Pneumotórax

Apresentação feita ao Internato em Saúde da Mulher, da Uinversidade do Estado do Amazonas. Contém as mais recentes atualizações de diagnóstico e tratamento, optando por seguir principalmente a linha da British Thoracic Society (Sociedade Britânica de Pneumologia).

1. Definição Pneumotórax é o acúmulo de ar livre na cavidade pleural

2. Classificação De forma geral: Pneumotórax fechado Pneumotórax aberto Pneumotórax hipertensivo Quanto à origem: Pneumotórax Espontâneo Primário Secundário (a pneumopatias ) Pneumotórax Adquirido Neonatal Iatrogênico Barotrauma Traumatismo Figura 1. Atelectasia resultante da compressão por um pneumotórax

3. Etiologia Três caminhos: Fluxo de ar passa dos pulmões através da perfuração da pleura visceral Fluxo de ar passa do ar atmosférico através da perfuração da parede torácica e da pleura parietal ou, raramente, através de uma fístula esofágica ou perfuração de víscera abdominal Formação de gás através de microorganismos de um empiema na cavidade pleural (raro).

4. Etiologia Figura 2. Pneumotórax fechado (hipertensivo) produzido por um ferimento na parede torácica.

5. Etiologia Figura 3. Pneumotórax produzido pela ruptura da pleura visceral que funciona como “ check valve ”.

6. Diagnóstico História + Exame Físico + Radiologia 1. Anamnese: PSP – Paciente em repouso. Pneumotórax não tem relação causal com esforço físico. Dor torácica + Dispneia : principais sintomas Clínica não tem relação proporcional com tamanho do Ptx . 2. Exame Físico:  do Murmúrio vesicular  da expansibilidade local  do volume torácico ipsilateral Hiper-ressonância à percussão Cianose, taquicardia, taquipneia e hipotensão → Ptx Hipertensivo?

7. Diagnóstico História + Exame Físico + Radiologia 1. Radiologia: Raio-X de Tórax PA : modalidade mais usada. Guidelines : Separação das linhas pleurais (faixa de ar) Lâmina de ar no ângulo costofrênico Achados que sugerem: Hipertransparência (sem trama vascular) Desvio do mediastino ( Ptx . h ipertensivo) Tomografia Computadorizada: modalidade mais sensível – “Gold Standart ” Métodos de imagem permitem quantificar o tamanho do Ptx .

8. Figura 5. Hipertransparência à esquerda. Atelectasia de pulmão esquerdo.

9. Figura 6. Separação das linhas pleurais por faixa hipertransparente sem trama vascular.

10. Figura 7. Pneumotórax à esquerda. Observe a ponta do coração e o mediastino afastando-se do pneumotórax hipertensivo.

11. Figura 8. Área de hipertransparência em hemitórax direito com desvio mediastinal à esquerda

12. Figura 9. A , Desenvolvimento de um pequeno pneumotórax na parte inferior do pulmão direito . B , ( 30 minutos depois ) Observe a ponta do coração e o mediastino à esquerda do penumotórax . Note também o rebaixamento do hemidiafragma direito .

13. Figura 10. Medição da magnitude do pneumotórax

14. Tratamento Na prática: a) Etiologia; b) Magnitude; c) Condições clínicas “A avaliação clínica provavelmente desempenha papel mais importante na estratégia terapêutica” (British Thoracic Society , 2010 ) O tratamento a seguir é baseado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

15. Tratamento Pneumotórax Espontâneo Primário (PSP) Clínica Estável Instável S emelhante ao estável > 3 cm (DFT) Caráter emergencial O que observo O que devo fazer SSVV (N) e boa pO2 SSVV alterados e má pO2 Solicito Imagem Tamanho < 3 cm Tamanho > 3 cm Observação Analgésicos e Repouso Reavaliar em 4 – 6 horas Melhora clínica e radiológica é sinal de alta Internar por ≥ 24 horas Considerar Punção Aspirativa Drenagem Fechada de Tórax

16. Tratamento Pneumotórax Espontâneo Secundário e Adquirido O que devo fazer Solicito Imagem Tamanho < 1 cm Tamanho > 1 cm Pneumotórax laminar Follow-up Drenagem Fechada de Tórax

17. Drenagem Pleural Aspectos técnicos: Subtipo mais usado: Drenagem Fechada Tubular Simples Outras: Aspiração contínua e aberta Dreno: M ultifenestrado de plástico ou siliconizado C alibre variável Pig tail (9-12F): cateter maleável introduzido com auxílio de fio-guia através de pequena incisão na pele Local do dreno: Pneumotórax espontâneo: 2º EIC x LHC Coleções líquidas livres: 5º EIC x LAA Coleções septadas? Ver alternativas de tratamento.

18. Drenagem Pleural Técnica Cirúrgica para DFT com dreno tubular: Antissepsia e bloqueio anestésico Incisão 1,5 – 2,0 cm e hemostasia Divulsão romba com Kelly e exploração digital Introduzir dreno para cima e posteriormente Conectar dreno ao sistema e fixá-lo, na pele, com ponto em “U” Curativo oclusivo Verificar oscilação de coluna líquida

19. Drenagem Pleural

20. Drenagem Pleural Selo D’água Figura 11. Sistema de drenagem por selo d’água Manutenção e retirada: Veriificar débito do frasco Verificar se coluna líquida oscila Manter frasco ao nível inferior ao do tórax Retirar dreno se débito for < 75 ml/d com total expansibilidade pulmonar

21. Considerações Finais O pneumotórax é condição clínica frequente em emergências clínicas e cirúrgicas O aspecto clínico ainda desempenha essencial importância no estabelecimento da estratégia terapêutica Constitui sinal clássico a separação das pleuras visceral e parietal, evidenciado, não raramente, por um Raio-X simples O manejo adequado do pneumotórax depende de três fatores: a) etiologia; b) magnitude; c) condições clínicas O limite de 3 cm da cúpula pleural à caixa torácica é fator radiológico determinante à conduta, no ptx . Espontâneo Drenagem fechada tubular de tórax ainda constitui o processo terapêutico mais eficaz e seguro

22. Referências Bibliográficas ANDRADE FILHO, Laert Oliveira; CAMPOS, José Ribas Milanez de; HADDAD, Rui. Pneumotórax. Jornal brasileiro de pneumologia , São Paulo , v. 32, supl. 4, Aug . 2006 . Disponível em: <http :// dx.doi.org/10.1590/S1806-37132006000900008>. BAUMANN, Michael H. et. al. Management of spontaneous pneumothorax : na American Coleege pf Chest Physicians Delphi Consensus Statement . Chest , february 2001, Vol 119, No. 2. Disponível em:<http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1079496 >. MACDUFF, Andrew; ARNOLD, Anthony; HARVEY, John. Management of spontaneous pneumothorax : British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Disponível em: Thorax 2010; 56( Suppl 2): ii18-ii31. Disponível em: < doi:10.1136/thx.2010.136986>. PFLEGER, René. GORROCHATEGUI, Martin. Pneumothorax . Disponível em: < http:// radiopaedia.org/articles/pneumothorax>.