PPT Journal Reading penggunaan obat nyeri selama kehamilan

JR

1. Penggunaan Obat Nyeri Selama Kehamilan Oleh: Pembimbing: JOURNAL READING PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2025 Rebecca A. Nunge , Anthony M. Kendle, Sura Alwan Departemen Obstetri & Ginekologi , Universitas South Florida, Tampa, FL, Amerika Serikat Departemen Genetika Medis , Universitas British Columbia, Vancouver, BC, Kanada

2. Abstrak

3. Merangkum pilihan pengobatan nyeri pada kehamilan dan meninjau literatur yang tersedia mengenai keamanan dan risikonya Manajemen nyeri pada kehamilan perlu disesuaikan dengan keseimbangan antara kebutuhan ibu dan risiko terhadap perkembangan janin . ABSTRAK Metode Penelitian Narrative Review Mengambil data dari publikasi sebelumnya  Cohort studies, Case-Control, Registry, Case Reports, dan lain sebagainya . Tujuan penulisan NSAID Acetaminophen Steroid Opioid Gabapentinoid Muscle relaxant. Jenis antinyeri

4. Pendahuluan

5. Dampak k lini s jika rasa nyeri tidak teratasi Nyeri dalam kehamilan Nyeri yang paling umum terjadi : Low Back Pain, Pelvic Girdle Pain (25-90%) Menurunkan kualitas hidup ibu hamil . Memicu insomnia, depresi , ansietas , hipertensi . Meningkatkan penggunaan cuti sakit . Risiko disabilitas dan gangguan outcome kehamilan . Perubahan fisiologis Biomekanik Hormonal Retensi cairan gangguan muskuloskeletal & neuropati

6. Uji klinis kehamilan jarang dilaksanakan  data efektivitas dan keamanan obat terbatas . Data terbatas dari studi hewan → sering tidak dipublikasikan . Tantangan Farmakoterapi Tujuan Publikasi Meninjau opsi farmakologis untuk manajemen nyeri pada kehamilan . Menyajikan literatur terkait keamanan dan risiko perkembangan janin. Memberikan referensi berbasis bukti untuk klinisi. Mendukung shared decision-making antara tenaga kesehatan & pasien. Sistem pelaporan efek samping obat pada fase pascapemasaran terbatas Evaluasi potensi teratogenik memerlukan pendekatan multidimensi

7. DISKUSI

8. NON-STEROID ANTIINFLAMMATORY DRUGS (NSAID) IBUPROFEN ASPIRIN INDOMETHACIN KETOROLAC Mekanisme : Inhibisi COX-2  ↓ prostaglandin  mengganggu implantasi  meningkatkan risiko keguguran . Trimester 1 Risiko abortus spontan dan kelainan kongenital tertentu . Trimester 3 Risiko P remature C losure D uctus A rteriosus → O ligohidramnion, gagal ginjal neonatal. Studi Quebec (4.705 wanita ) → Risiko meningkat (OR 2,19; 95% CI 1,61–2,96). Studi German Embryotox (1.117 wanita ) → Tidak ada peningkatan risiko . Studi Israel (2.732 wanita ) → Tidak ada peningkatan risiko , termasuk COX-2 inhibitor. HASIL STUDI

9. NON-STEROID ANTIINFLAMMATORY DRUGS (NSAID) IBUPROFEN ASPIRIN INDOMETHACIN KETOROLAC Mekanisme : Inhibisi COX-1 dan COX-2  ↓ prostaglandin dan tromboksan Efek  analgesik , antiinflamasi , antiplatelet Aspirin dosis rendah (50–150 mg) ↓ risiko stillbirth, prematuritas , abortus spontan , FGR. Bermanfaat untuk pencegahan preeklampsia . Rekomendasi USPSTF: 81 mg/ hari mulai usia 12 minggu pada ibu risiko tinggi . Umumnya tidak meningkatkan risiko kelainan kongenital mayor. Beberapa studi ↑ gastroskisis ( disrupsi vaskular janin ). Dosis tinggi trimester akhir → risiko penutupan dini duktus arteriosus ( tidak berlaku pada dosis rendah ). Risiko hematologis  ↑ perdarahan ibu & neonatus (intrapartum, postpartum, neonatal ICH).

10. NON-STEROID ANTIINFLAMMATORY DRUGS (NSAID) IBUPROFEN ASPIRIN INDOMETHACIN KETOROLAC Mekanisme : Inhibitor non- selektif COX-1 & COX-2 → ↓ prostaglandin E₂ → ↓ relaksasi otot polos. Efek Neonatal (Meta- analisis ) ↑ Periventricular leukomalacia (OR 2,0). ↑ Necrotizing enterocolitis (OR 2,2). Data bervariasi : IVH & BPD. Tidak ↑ risiko PDA, RDS, atau mortalitas Trimester 1 Dosis terapeutik → risiko teratogenik rendah , data masih terbatas . Trimester 3 Penutupan dini duktus arteriosus → hipertensi pulmonal persisten . Risiko penutupan : <32 mg (5–10%), 32 mg (50%), 34 mg (~100%). Perlu monitoring echo bila diberikan pada trimester lanjut . Efek Ginjal & Cairan Amnion ↓ output urin janin → oligohidramnion ( reversibel ). Risiko disfungsi ginjal persisten jika diberikan pada akhir kehamilan .

11. NON-STEROID ANTIINFLAMMATORY DRUGS (NSAID) IBUPROFEN ASPIRIN INDOMETHACIN KETOROLAC Mekanisme : Inhibitor prostaglandin sintase ( antiinflamasi + analgesik ) Efek kehamilan Tidak ada bukti epidemiologi kelainan kongenital Studi kecil : aman pada persalinan & pasca-sectio . Tidak ada efek pada APGAR atau duktus arteriosus. Farmakokinetik  kadar obat dapat menembus sirkulasi janin (4–25%). Risiko hematologis : gangguan agregasi trombosit → hati-hati bila ada risiko koagulopati /neonatal bleeding.

12. NON-STEROID ANTIINFLAMMATORY DRUGS (NSAID)

13. ANALGESIK ACETAMINOPHEN  a nalgesik-antipiretik yang paling sering digunakan selama kehamilan HASIL STUDI penggunaan acetaminophen pada trimester pertama kehamilan dalam dosis terapeutik reguler dianggap aman dan tidak menimbulkan risiko teratogenik pada janin . Penelitian lain menunjukkan sedikit peningkatan risiko cryptorchidism pada janin laki-laki bila digunakan pada trimester 1–2 ( tergantung dosis ). Overdosis  hepatotoksisitas dan nefrotoksisitas janin . Neurodevelopmental outcomes : beberapa studi melaporkan hubungan dengan ADHD, autisme , gangguan kognitif bukti bias, studi terbaru menekankan faktor hereditas.

14. STEROID PREDNISONE DEXAMETHASONE Mekanisme : antiinflamasi → prodrug (prednisone → prednisolone). Prednisone diaktifkan di hati menjadi prednisolone, namun pada kehamilan , enzim 11 β- HSD plasenta menginaktivasi prednisolone → membatasi paparan janin . National Birth Defects Prevention Study (1997–2002)  risiko signifikan cleft lip ± cleft palate (trimester 1) Studi Spanyol  risiko signifikan nonsyndromic cleft lip (OR 6,55; CI 1,44–29,76). HASIL STUDI Efek obstetri /neonatal: BBLR ( lebih terkait kondisi maternal daripada efek obat langsung ). Kasus jarang : insufisiensi adrenal & imunosupresi neonatal. Tidak ada bukti dampak jangka panjang pada tumbuh kembang .

15. STEROID PREDNISONE DEXAMETHASONE Mekanisme : menekan migrasi neutrofil , mengurangi produksi mediator inflamasi , dan menurunkan permeabilitas kapiler → menekan inflamasi , nyeri , dan edema . Manfaat prematuritas  menurunkan risiko IVH, CP, ROP, NEC, hiperbilirubinemia , PDA. Indikasi obstetri : Pencegahan virilisasi (CAH). Maturasi paru janin (trimester II/III) Efek pertumbuhan janin (Studi 961 bayi ) : penurunan kecil berat lahir (12–161 g tergantung usia kehamilan ). T idak ada dampak signifikan pada pertumbuhan fisik atau perkembangan neurokognitif . HASIL STUDI

16. OPIOID TRAMADOL CODEIN Mekanisme : opioid agonis ( μ- reseptor ) di SSP + SNRI-like. Potensi opioid  1 mg tramadol ≈ 0,1 MME. Tramadol digunakan untuk nyeri sedang hingga berat, tetapi data pada kehamilan masih terbatas. Risiko abortus tidak meningkat, tetapi bayi berisiko mengalami NOWS HASIL STUDI HYDROCODONE METHADONE Studi besar (Danish Registry, n=3796) → tidak ada peningkatan risiko mayor Swedish Registry (n=1751) → ↑ risiko defek kardiovaskular (OR 1,56) & clubfoot (OR 3,63) Ontario cohort (n=781) → ↑ risiko anomali mayor ( aRR 1,94), meliputi ASD, neoplasma , anomali GI & urinarius Data terbatas  sebagian studi temukan asosiasi dengan anomali spesifik , tetapi risiko absolut kecil . Risiko neonatal withdrawal perlu diwaspadai .

17. OPIOID TRAMADOL CODEIN Mekanisme : opioid agonis lemah , dimetabolisme CYP2D6 → morphine 1 mg codeine ≈ 0,15 MME HASIL STUDI Kongenital Malformasi (Trimester 1) Data besar (3.516 & 10.960 kehamilan )  tidak meningkat . National Birth Defects Prevention Study  ↑ risiko spesifik (VSD, AVSD, HLHS, spina bifida). Studi lain: tidak menemukan asosiasi NTD yang signifikan . Kelahiran Preterm dan stillbirth Preterm birth: ↑ risiko (20–30%) Stillbirth : 1 studi positif (OR 1,6), lainnya negatif . HYDROCODONE METHADONE

18. OPIOID TRAMADOL CODEIN Mekanisme : opioid agonis semi- sintetik , prodrug  hydromorphone aktif ( lebih poten ). Potensi opioid  1 mg hydrocodone ≈ 1 MME. Bukti masih inkonsisten ; sebagian besar studi menunjukkan tidak ada risiko mayor, tapi ada beberapa asosiasi dengan malformasi spesifik → interpretasi hati-hati (bias recall & confounding). HASIL STUDI HYDROCODONE METHADONE Studi populasi  tren peningkatan risiko preterm birth, aOR = 1,6 (95% CI 1,0–2,6), tidak signifikan . ↑ risiko non-live birth (3,9% vs 1,0%) pada penggunaan jangka pendek . Kongenital Malformasi  ada asosiasi dengan defek jantung , oral cleft, NTD, gastroschisis

19. OPIOID TRAMADOL CODEIN Mekanisme : opioid agonis kerja Panjang, indikasi pada nyeri kronik dan OUD Potensi opioid  1 mg hydrocodone ≈ 1 MME. HASIL STUDI HYDROCODONE METHADONE Retrospektif cohort – Australia Barat Methadone → ↑ 2x risiko malformasi kongenital (10,6 vs 4,4) per 100 kelahiran . Pierre Robin Sequence (PRS): European Surveillance of Congenital Anomalies  peningkatan signifikan ( aOR = 12,3 (95% CI 5,7–26,8).

20. GABAPENTINOID GABAPENTIN PREGABALIN Mekanisme : analog kimia GABA  ↓ pelepasan neurotransmiter eksitatori . Indikasi penggunaan pada kehamilan : Antiepilepsi . Nyeri neuropatik . Fibromyalgia. Restless leg syndrome. Dosis umum gabapentin: 300–1200 mg, oral, 3x/hari. HASIL STUDI Risiko Obstetri Studi populasi (n=4642 kehamilan terpapar ) Preterm birth: RR = 1,22 (95% CI 1,09–1,36). Small-for-gestational-age (SGA): RR = 1,32 (95% CI 1,08–1,60). Risiko Neonatal ↑ NICU admission potensi withdrawal terutama bila dikombinasi opioid.

21. GABAPENTINOID GABAPENTIN PREGABALIN Mekanisme : Ikat kanal Ca+ presinaptik  ↓ neurotransmitter Indikasi penggunaan pada kehamilan : Epilepsi Nyeri neuropatik . Kondisi psikiatri Dosis umum pregabalin : 50 - 300 /hari. HASIL STUDI Risiko Kehamilan Studi Eropa : ↑ risiko malformasi mayor. Koarktasi aorta (OR 5.8). Defek mayor (OR 3.0, termasuk CNS anomalies).

22. MUSCLE RELAXANT CYCLOBENZAPRINE BACLOFEN Mekanisme : Agonis GABA-B  ↓ transmisi neuromuskular Risiko  gangguan kongenital ( anensefali , omfalokel , ginjal ganda NAS pasca lahir cukup konsisten : kejang & hipertonisitas → sesuai mekanisme withdrawal. Data sedikit  hasil tidak konklusif Mekanisme : struktur hampir sama dengan TCA  bekerja di CNS menekan spasme otot Risiko  Cleft lip/palate, atresia anorectal, anomali jantung , ductal closure premature

23. Kesimpulan

24. Utamakan terapi non-farmakologi s fisioterapi akupunktur Yoga Mengurangi nyeri tanpa risiko paparan obat pada janin. Ringan -sedang Penggunaan obat diperlukan. Prinsip: dosis efektif terendah. Pilih obat dengan profil keamanan terbaik pada kehamilan. Berat

25. Obat pilihan pertama  Parasetamol: relatif aman bila sesuai dosis. NSAIDs: boleh di awal kehamilan , hindari pada trimester III (risiko ductus arteriosus & ginjal janin). Opioid: hanya untuk nyeri sangat berat, risiko ketergantungan & withdrawal neonatal → butuh pemantauan ketat. KESIMPULAN