Prerequisitos completo GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

1. ESCUELA DE MEDICINA GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA PRERREQUISITOS

2. ANATOMIA DE LA PELVIS Huesos Hueso coxal (ilion, isquion y pubis), sacro Articulaciones Articulación sacroilíaca, sínfisis del pubis, articulación lumbosacra, articulación sacrocoxígea y la articulación coxofemoral (o articulación de la cadera) Función Soporte de peso, permite la marcha, proporciona un entorno cómodo para el feto, otorgando características y acciones necesarias para el parto. 

3. HEALTHY PREGNANCY Pelvis mayor o parte superior:  compuesta por la parte superior del hueso sacro , parte superior de la rama pubiana y fosas ilíacas . Pelvis menor o parte inferior:   formada por el resto del hueso sacro y cóccix , cuerpo del pubis y ramas isquiopubianas . VITAMINS Saturn is composed of hydrogen and helium WEIGHT CONTROL Jupiter is the biggest planet of them all MEDICAL CONTROL Earth is the third planet from the Sun

4. Ligamentos de la pelvis  L. inguinal  L de cooper L. lacunar  L. iliopectino L. sacrociático   L sacrociático menor   L. sacro   iliacos   L. sacro espinoso Pared lateral Cincha pre-coccígea Cincha  coccígea

5. DIAMETROS DE LA PELVIS Estrecho superior 

6. La utilidad de los rayos “X” como prueba diagnóstica en obstetricia ha sido siempre limitada. Aunque su utilización fue máxima como técnica diagnóstica de la desproporción cefalopélvica ( radiopelvimetría ), posteriormente se comprobó que dado que durante el trabajo de parto, tanto la pelvis como la presentación fetal pueden modificar sus dimensiones, la eficacia diagnóstica de la prueba era muy baja y por ello se ha dejado prácticamente de hacer. 

7. TIPOS DE PELVIS Pelvis ginecoide .  Es el tipo de pelvis que se considera más apto para el trabajo de parto .  Diámetro anteroposterior de dimensiones similares al transverso Sacro sin rectificaciones , paredes laterales rectas , espinas ciáticas poco prominentes   Ángulo subpúbico mayor de 90°. Pelvis androide .   El diámetro anteroposterior es menor al transverso El sacro y el ángulo sacro presentan inclinación anterior Las espinas ciáticas son prominentes y cerradas El ángulo subpúbico es agudo .

8. TIPOS DE PELVIS Pelvis antropoide .   Estrecha transversalmente .  En su estrecho superior, el diámetro anteroposterior es mayor que el   transverso .  Las escotaduras ciáticas son grandes y el sacro estrecho , pelvis larga . Las paredes laterales de la pelvis son paralelas .  Las espinas ciáticas no son prominentes , el ángulo subpúbico es normal o algo reducido . Pelvis platipeloide .   El diámetro anteroposterior es menor al transverso , el sacro y el ángulo sacro presentan inclinación anterior. Las espinas ciáticas son prominentes y cerradas El ángulo subpúbico es agudo .

9. PLANOS DE HODGE 

10. Screening Prenatal Trisomias 21, 18, 13  Monosomias 47X   Triploidias 47XXY  Primer trimestre Bioquímica Medición   ecográfica Marcadores   Epidemiológicos   Ecográficos   Bioquímicos Translucencia nucal Segundo  trimestre Combinado Anomalías fetales y defectos en   el TN.

11. ¿Qué permite el screening prenatal? Identificar un  aumento en la probabilidad de presentar anormalidades genéticas     Ventajas La identificación temprana ayudará a una toma de decisiones correcta.

12. Marcadores bioquímicos En sangre materna. Marcadores bioquímicos y ecográficos Marcadores ecográficos Rasgos fetales a través de e cografía

13. Técnicas de tamizaje Pruebas bioquímicas:   -Fracción ß libre de la gonadotropina coriónica (fß-HCG). -Proteína plasmática asociada al embarazo (PAPP-A)   Tamizaje en el primer trimestre Ultrasonido abdominal Evalúa el riesgo de presentar Síndrome de Down. Entre las semanas 10° y 14° de gestación. Translucencia nucal

14. Screening Prenatal durante el primer trimestre Desbalance en el número de copias de los cromosomas. Síndrome de Down Causa más frecuente Aneuploidías

15. Riesgo en el Screening Prenatal durante el primer trimestre Estudio de células en sangre materna A DN fetal extracelular de la placenta Técnicas invasivas Amniocentesis Biopsia de vellosidades coriónicas T écnicas no invasivas

16. Marcador epidemiológico Antecedentes de cromosomopatía Edad de la madre Hábitos de la madre (tóxicos) Enfermedades crónicas (diabetes)

17. Marcador bioquímico Screening Prenatal durante el segundo trimestre Son marcadores bioquímicos del  ii  trimestre: – Alfafetoproteína (AFP), disminuida en la trisomía 21. – fß -HCG, aumentada en la trisomía 21. – Estriol no conjugado (uE3), disminuido en la trisomía 21. – Inhibina A, aumentada en la trisomía 21.

18. Los exámenes de cribado en el segundo trimestre permiten: Enfermedad tiroidea Toxoplasmosis hepatitis C Citomegalovirus (CMV) Enfermedad de Tay -Sachs síndrome del X frágil. Tuberculosis enfermedad de Canavan

19. Indicaciones Puede realizarse de manera secuencial (de 1ra elección) Con analítica en la semana 8-10 Con datos ecográficos en la semana 11, 13+6 Se practica rutinariamente a todas las embarazadas, para evitar someteralas a pruebas invasivas

20. Indicaciones Translucencia nucal Visualización de la piel fetal separada de la columna y del amnios Imagen fetal aumentada ocupando al menos 75% de la pantalla Corte sagital del feto Medición de longitud cefalocaudal (LCC)

21. Bibliografía 1. Guía de práctica clínica: Diagnóstico prenatal de los defectos congénitos. Cribado de anomalías cromosómicas. Diagn prenat [Internet]. 2016 [citado el 24 de octubre de 2022];24(2):57–72. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-diagnostico-prenatal-327-articulo-guia-practica-clinica-diagnostico-prenatal-S2173412712001059 2. Naranjo I, Naranjo A, Maldonado K. Pruebas combinadas de screening prenatal para el diagnóstico de cromosopatías : utilidad e indicaciones. Vol. 10. Revistas ESPOCH; julio de 2019.

22. ESQUEMA DE INMUNIZACIONES DURANTE EL EMBARAZO Recomendado Tétanos/difteria Dos dosis si no se vacunó antes Influenza (inactivada) El embarazo es el momento ideal Solo en situaciones especiales Tdap (toxoides tetánico y diftérico y vacuna antitosferínica acelular) Durante los brotes epidémicos (ideal: entre las 27 y 36 semanas de gestación) Hepatitis B Si no completó el esquema y si hay situación de alto riesgo (más de un compañero sexual en los 6 meses anteriores, ETS, drogas inyectadas, pareja positiva para AgHBs ) Hepatitis A Durante los brotes epidémicos Fiebre amarilla Antes de viajar a zonas endémicas con brote actual, previo análisis de la relación beneficio/riesgo Poliomielitis ( inactivada ) Antes de viajar a zonas endémicas con brote actual Poliomielitis (oral) Rabia Tras exposición de alto riesgo Meningococo (conjugada) Durante los brotes epidémicos Meningococo ( polisacáridos , MPSV4) Contraindicado Rubéola, sarampión, parotiditis No en el embarazo, momento ideal es en el preembarazo , pero se puede dar en el puerperio si no se vacunó antes del embarazo Virus del papiloma humano (VPH) No en el embarazo, momento ideal es en el preembarazo, 

23. VACUNACIÓN CONTRA LA INFLUENZA DURANTE EL EMBARAZO Contraindicaciones R eacción anfiláctica confirmada con una dosis anterior o   reacción a cualquier componente . Si hay síntomas graves de asma (nivel 4 o superior) o sibilancias Cronograma y esquema En cualquier momento del embarazo. Deben transcurrir al menos dos semanas tras haber recibido la vacuna contra la influenza para que la madre quede protegida . Seguridad de la vacuna N o produce daño fetal en las embarazadas Vacunas inactivadas E laboradas con virus purificados. Tres tipos: virus entero, virus dividido o subunidades de virus. Contiene 15 μg de cada antígeno por dosis de 0,5 ml de las tres cepas del virus. Vía IM en el brazo

24. Toxoide tetánico Cronogramas y esquemas VACUNAS ANTITETÁNICAS DURANTE EL EMBARAZO A ntitoxina protectora. P asa de la madre inmunizada al feto, y previene el tétanos neonatal (TNN ). 3 TIPOS • Toxoide tetánico (TT). • Toxoides tetánico y toxoide diftérico en bajas dosis para adultos ( Td ). • Toxoides tetánico y diftérico para adultos con vacuna antitosferínica acelular ( Tdap ). Td1: En el primer contacto o lo antes posible en el embarazo Td2: Al menos cuatro semanas después de la primera dosis . Td3 Entre 6 y 12 meses después de la segunda dosis o en el siguiente embarazo Td4 Entre 1 y 5 años después de tercera dosis o en el siguiente embarazo Td5 Entre 1 y 10 años después de la cuarta dosis o en el siguiente embarazo Madres si no se vacunaron contra el tétanos o se vacunaron de forma inadecuada.

25. VACUNAS ANTITOSFERINA DURANTE EL EMBARAZO

26. VACUNAS ANTIHEPATÍTICAS B DURANTE EL EMBARAZO

27. Bibliografía 1. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Guía de campo sobre la inmunización materna y neonatal para Latinoamérica y el Caribe. Washington, DC. 2017 2. Contardo MV. Vacunación de la embarazada. Revista Médica Clínica Las Condes. 2020 May 1;31(3):280-6.

28. Cristhy Baños ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO FACULTAD DE SALUD PÚBLICA ESCUELA DE MEDICINA GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA PRERREQUISITOS TEMA 4:  Fundamentación teórica, usos e indicaciones de la monitorización fetal electrónica. Dr. Iván Naranjo

29. ¿Qué es monitoreo fetal? CONCEPTOS BÁSICOS También conocido como cardiotocografía Kardia : corazón Tokos : trabajo de parto Verifica el bienestar fetal Registro continuo y simultáneo de: FC fetal Movimientos fetales Actividad uterina Indicaciones Falta de evidencia de su uso en embarazos de bajo riesgo, aumenta tasa de cesáreas en 20% pero se  realiza monitoreo fetal en 96-100%. Monitoreo de admisión es de uso generalizado Baja especificidad limita su utilidad clínica Tipos Monitoreo fetal anteparto Monitoreo fetal intraparto

30. No es claro si debe utilizarse en mujeres sin riesgo de hipoxia, si es efectiva para predecir hipoxia intraparto o si ofrece beneficios sobre la morbilidad materna o morbimortalidad fetal. Uso en embarazos con riesgo de muerte fetal ante o intra parto como en los casos de la tabla 1. Se ha observado que cerca de la mitad de los registros sospechosos o no tranquilizadores el feto se encuentra en normalidad metabólica. Indicaciones

31. Parámetros a valorar: anteparto 1. Línea de base Promedio entre el pico superior e inferior en 10 min. FCF normal entre 110-160 lpm Taquicardia >160 lpm Bradicardia <110 lpm 2. Variabilidad de la FCF Diferencia entre el pico superior e inferior Normal entre 5-25 lpm Aumentada >25 lpm Reducida <5 lpm 3. Aceleraciones Aumentos abruptos en la FCF, más de 15 lpm de amplitud y dura más de 15 s pero menos de 10 minutos.

32. Parámetros a valorar 4. Desaceleraciones Episodios transitorios en que la FCF está por debajo de 15 lpm con duración mayor de 15 s. Nadir: pico más bajo de la desaceleración Acmé: punto más alto de las contracciones Disminución: tiempo desde el inicio de la desaceleración hasta el nadir Gradual: ≥30 s Brusca: <30 s Decalaje: tiempo entre el acné y nadir Tipos de desaceleraciones Desaceleración temprana o DIP1 Disminución gradual y recuperación de la FCF. Nadir y acmé suceden al mismo tiempo, decalaje <18. Por compresión de la cabeza fetal. Desaceleración tardías o DIP2 Disminución gradual. Nadir después del acmé, decalaje ≥18. Por hipoxia Desaceleración variable Disminución brusca. Por compresión del cordón umbilical.

33. Todos los parámetros están bien: patrón reactivo No está claro: patrón no concluyente No está bien ningún parámetros: patrón no reactivo Si existe un patrón no concluyente o no reactivo, realizar la prueba de POSSE. Prueba de POSSE Conocida también como prueba de oxitocina. Prueba de tolerancia del feto a las contracciones uterinas Simula el trabajo de parto En la prueba de POSSE se recomienda evaluar cada 15 minutos, la dosis al doble hasta conseguir el objetivo de 3 contracciones en 10 minutos de una duración mínima de 45 s. 2mU/mi  4 gotas  12 ml/h primero 4mU/mi  8 gotas  24 ml/h 8mU/mi  16 gotas  48 ml/h Negativa: sin desaceleraciones tardías o variables. Positiva: desaceleraciones tardías luego del 50% o más de las contracciones (aun cuando la frecuencia de las contracciones es menor de 3 en 10 minutos) Sospechosa: desaceleraciones tardías intermitentes o desaceleraciones variables significativas

34. Parámetros a valorar: intraparto Categoría I Todos los parámetros normales. Línea de base: 110-160 Variabilidad moderada: 6-25 Presencia o ausencia de aceleraciones Presencia o ausencia de desaceleraciones tempranas Ausencia de desaceleraciones tardías o variables Categoría II Parte del monitoreo está bien y otra mal. Categoría III Ningún parámetro adecuado. Variabilidad de la línea base ausente y uno de los siguientes: Desaceleraciones tardías recurrentes Desaceleraciones variables recurrentes Bradicardia Patrón sinusoidal Valora los mismo 5 parámetros que en el monitoreo anteparto

35. Referencias bibliográficas [1] Paula Camila Godoy Villamil, Catalina Acuña Pradilla, Angela Patricia Caicedo Goyeneche, Dannia Rosas Pabón, Stephanie Patricia Paba Rojas. Monitoreo fetal: principios fisiopatológicos y actualizaciones. Archivos de Ginecología y Obstetricia 2022:47–70. [2] Hospital Universitario Donostia. Guía de monitorización electrónica fetal intraparto. Komunikazlo Unitatea ; 2013.

36. Fisiología  de las  contracciones   uterinas

37. Características de la contracción   Tono basal Es la presión intrauterina existente en un útero en reposo. Normal:  8 y 12 mmHg . Duración Va desde el inicio hasta el término de la contracción con respecto a la línea basal. Normal: 45-60 segundos.  Intensidad Es la fuerza con la que se contrae el músculo uterino sobre el tono basal. Normal: 30-60 mmHg . Frecuencia  El número de contracciones que se presenta en 10 minutos. Normal: 3-5. Actividad uterina Es el producto de la frecuencia multiplicado la duración,  durante el trabajo de parto y es expresada en Unidades de Montevideo (UM). Normal: 90-250 UM.

38. Como está constituido la fibra muscular

39. Cambios necesarios para producir las contracciones  Da

40. Contracción   uterina   Complejo de calcio + calmodulina  Activa la cinasa de la cadena ligera de la miosina. Incorpora un ion de fósforo provocando un complejo actina miosina fosforilado. La fosfatasa de cadena ligera de miosina  Va prevenir  que se fosforile y de esa manera no se pueda formar: Complejo actina-miosina Relajación    Los niveles de calcio permiten una mayor o menor interacción de complejo actina miosina. Además, el calcio intracelular debe aumentar al menos 10 veces para completar una contracción uterina .  Oxitocina Prostaglandinas Introducen el calcio + calcio intracelular 

41. Receptores uterinos  

42. Variaciones contráctiles durante la gestación

43. La conducción del trabajo de parto es el proceso por el que se estimula el útero para aumentar la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones, se ha realizado utilizando una infusión de oxitocina intravenosa.  Se lo ha usado frecuentemente para tratar un trabajo de parto prolongado.  Organización Mundial de la Salud.  Recomendaciones  de la OMS para la  conducción  del  trabajo  de  parto  [Internet]. Geneva: Organización Mundial de la Salud; 2015 [ citado  30 de  octubre  de 2022]. 57 p. Disponible  en : https://apps.who.int/iris/handle/10665/179906   Jp A., Ma V. Protocolo clínico para inducción del trabajo de parto : propuesta de consenso . Ginecol Obstet México. 2017;11 .  Aplicación clínica  Al  misoprostol se usa para la inducción del trabajo de parto, es el protocolo más común en todo el mundo y que tiene la capacidad de cubrir la fase de inducción y conducción.

44. 1.            Fisiología del trabajo de parto . Williams. Obstetricia , 24e. AccessMedicina . McGraw Hill Medical [Internet]. [ citado 30 de octubre de 2022]. Disponible en : https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1525&sectionid=100458658   2.            Quinga L., Zaquinaula S. Ingesta de aguas tradicionales con principios oxitócicos en la taquisistolia y sufrimiento fetal agudo en mujeres con embarazo a término que ingresan por el servicio de emergencia del hospital básico pelileo durante el periodo mayo- agosto 2012. :131.  3.            Organización Mundial de la Salud.  Recomendaciones  de la OMS para la  conducción  del  trabajo  de  parto  [Internet]. Geneva: Organización Mundial de la Salud; 2015 [ citado  30 de  octubre  de 2022]. 57 p. Disponible  en : https://apps.who.int/iris/handle/10665/179906  4.            Altamirano J.,  Cacharrón  L., Hernandez G., Altamirano V.  Antagonistas  de  los   receptores  alfa  adrenérgicos   bloqueantes   selectivos  alfa 1  adrenérgicos . :4. 5.            Jp A., Ma V. Protocolo clínico para inducción del trabajo de parto : propuesta de consenso . Ginecol Obstet México. 2017;11.  Bibliografía

45. Gillen-Goldstein J,  MacKenzie  AP,  Funai  EF. Assessment of fetal lung maturity.  UpToDate  [Internet]. 2021 [citado 25 de octubre de 2022]; Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/assessment-of-fetal-lung-maturity search =assessment%20of%20fetal%20lung&source= search_result&selectedTitle =1~150&usage_type= default&display_rank =1

46. Gillen-Goldstein J,  MacKenzie  AP,  Funai  EF. Assessment of fetal lung maturity.  UpToDate  [Internet]. 2021 [citado 3 de enero de 2022]; Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/assessment-of-fetal-lung-maturity?search=assessment%20of%20fetal%20lung&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

47. Relación surfactante / albúmina Evalúa actividad del surfactante total.  La fluorescencia polarizada ( TDx -FLM II) mide la relación del surfactante / albúmina.  TDx -FLM II utiliza un analizador automático para cuantificar la unión competitiva de una sonda fluorescente tanto al surfactante como a la albúmina en una muestra de líquido amniótico. → 55 mg S/A Es una prueba rápida, simple y automatizada Amplio rango indeterminado Fantz CR, Powell C, Karon B, Parvin CA, Hankins K, Dayal M, et al. Assessment of the diagnostic accuracy of the TDx -FLM II to predict fetal lung maturity. Clin Chem. mayo de 2002;48(5):761-5. 

48. FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR LA INTERPRETACIÓN

49. FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR LA INTERPRETACIÓN Gillen-Goldstein J,  MacKenzie  AP,  Funai  EF. Assessment of fetal lung maturity.  UpToDate  [Internet]. 2021 [citado 25 de octubre de 2022]; Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/assessment-of-fetal-lung-maturity?search=assessment%20of%20fetal%20lung&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

50. PRUEBAS INCRUENTAS Huamán Guerrero M, Sosa Olavarría A. Madurez pulmonar fetal: evaluación ecográfica, ¿es confiable? Rev Peru Ginecol Obstet [Internet]. octubre de 2018 [citado 1 de noviembre de 2022];61(4):427-32. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S2304-51322015000400013&lng=es&nrm=iso&tlng=es

51. Bibliografía  Gillen-Goldstein J, MacKenzie AP, Funai EF. Assessment of fetal lung maturity . UpToDate [Internet]. 2021 [citado 25 de octubre de 2022]; Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/assessment-of-fetal-lungmaturity?search=assessment%20of%20fetal%20lung&source=search_result&selectedTitl e=1~150&usage_type= default&display_rank =1 Perez Rendon GK. Conteo De Cuerpos Lamelares Y Su Asociación Con Factores Clínicos En Prematuros Con Alto Riesgo De SDR [Internet]. [San Luis Potosí, México]: Universidad Autónoma de San Luis Potosí; 2018 [citado 25 de octubre 2022]. Disponible en: https://repositorioinstitucional.uaslp.mx/xmlui/bitstream/handle/i/7315/TesisE.FM.2018. Conteo.P%C3%A9rez.pdf?sequence=1&isAllowed=y Fantz CR, Powell C, Karon B, Parvin CA, Hankins K, Dayal M, et al. Assessment of the diagnostic accuracy of the TDx -FLM II to predict fetal lung maturity . Clin Chem . mayo de 2002;48(5):761-5. Huamán Guerrero M, Sosa Olavarría A. Madurez pulmonar fetal: evaluación ecográfica, ¿es confiable? Rev Peru Ginecol Obstet [Internet]. octubre de 2018 [citado 1 de noviembre de 2022];61(4):427-32. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S2304-51322015000400013&lng=es&nrm=iso&tlng=es

52. Más de 10% de los niños son prematuros  Un millón de niños al año fallecen como consecuencia directa de la prematuridad(principal causa de MI). Bianchi A, Blasina F, Borda K, Castillo E, De María M, Fiol V, et al. Glucocorticoides prenatales . Documento Uruguayo de Consenso.Arch Pediatr Urug [Internet].2018; Disponible en : http://www.scielo.edu.uy/pdf/adp/v89n3/16881249adp8903179.pdf

53. Hay una delgada interfase entre el contenido intravascular y el interior del alvéolo, que será ocupado por aire desde la primera respiración del recién nacido, completando la maduración funcional pulmonar con la producción de surfactante, que será responsable de romper la tensión superficial de la interfase aire-líquido en la pared alveolar y que es producido en los neumocitos tipo II, alrededor de las 37 semanas de gestación. INTRODUCCIÓN A LA MADURACIÓN PULMONAR FETAL Estado óptimo del feto en relación con su crecimiento físico y desarrollo funcional que le permite realizar la ventilación adecuada en la vida extrauterina.  El pulmón fetal es bioquímicamente maduro cuando tiene la capacidad de sintetizar y secretar hacia la luz alveolar los componentes del complejo surfactante en calidad y cantidad adecuadas.

54. Cuando hablamos de madurez pulmonar nos referimos al grado de preparación del pulmón para respirar sin ayuda al nacer, lo cual depende en gran medida del surfactante en los alveolos

55. Compuesto formado por fosfolípidos y proteínas, cuya función es disminuir la tensión superficial en el alvéolo, evitando su colapso y facilitando la expansión pulmonar del RN. Su composición varía con la edad gestacional: En estado maduro contiene aproximadamente: 80% de fosfolípidos 10% de proteínas 10% de lípidos neutros (fundamentalmente colesterol) SURFACTANTE Huamán Guerrero M, Sosa Olavarría A. Madurez pulmonar fetal:evaluación ecográfica ,¿es confiable ? Rev peru ginecolobstet [Internet]. 2015 ;61(4):427–32. Disponible en:http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-51322015000400013

56. COMPONENTES Huamán Guerrero M, Sosa Olavarría A. Madurez pulmonar fetal:evaluación ecográfica ,¿es confiable ? Rev peru ginecolobstet [Internet]. 2015 ;61(4):427–32. Disponible en:http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-51322015000400013

57. La esfingomielina mantiene su producción de modo constante a través de la gestación, lo cual justifica la utilización del índice lecitina/esfingomielina como predictor de madurez pulmonar. El fosfatidilglicerol se encuentra en mínimas cantidades antes de las 34 semanas; después de las 36 semanas aumenta marcadamente, alcanzando un máximo entre las 38 y 40 semanas  Por lo que su presencia en el líquido amniótico es también un reflejo de la madurez del pulmón fetal. Huamán Guerrero M, Sosa Olavarría A. Madurez pulmonar fetal:evaluación ecográfica ,¿es confiable ? Rev peru ginecolobstet [Internet]. 2015 ;61(4):427–32. Disponible en:http ://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-51322015000400013

58. GLUCOCORTICOIDES ANTENATALES Disminuyen la morbimortalidad,  reduciendo días de internación y costos en salud. La OMS recomienda para disminuir la mortalidad de los pretérminos y morbilidades frecuentes del recién  nacido pretérmino y término precoz Disminuye la tasa de ingresos a   cuidados intensivos por SDR

59. Dexametasona y betametasona son dos glucocorticoides utilizados para la inducción de la maduración pulmonar fetal. Ambos comparten el mecanismo de acción y los efectos farmacológicos. Las pautas con las que se ha demostrado esta disminución de la morbi -mortalidad son : Perfil Farmacológico de los glucocorticoides Betametasona intramuscular (12mg/24horas, 2dosis) Dexametasona intramuscular (6mg/12horas, 4dosis) El detalle del uso de glucocorticoides se debe al incremento del volumen y la distensibilidad del pulmón y el aumento de la producción de surfactante en los alvéolos Hidrocortisona 500mg IV cada12 horas, 4  dosis

60. Ministerio de Salud Pública. Recién nacido con dificultad para respirar. Guía de Práctica Clínica (GPC). Primera edición. Quito. 2015. Disponible en http://salud.gob.ec

61. Ministerio de Salud Pública. Recién nacido con dificultad para respirar. Guía de Práctica Clínica (GPC). Primera edición. Quito. 2015. Disponible en http://salud.gob.ec

62. PERFIL FARMACOLÓGICO DE LOS CLUCOCORTICOIDES Acevedo S, Martínez N, Gallardo J, Velázquez B, Camarena D, Copado D,etal . Efectos de los esteroides como inductores de maduración pulmonar en restricción del crecimiento intrauterino . Revisión sistemática . Perinatol Reprod Hum[Internet].2018 ;32(3):118–26

63. Acevedo S, Martínez N, Gallardo J, Velázquez B, Camarena D, Copado D,etal . Efectos de los esteroides como inductores de maduración pulmonar en restricción del crecimiento intrauterino . Revisión sistemática . Perinatol Reprod Hum[Internet].2018 ;32(3):118–26

64. Usos de los Glucocorticoides Administrar GC frente al riesgo de nacimiento en los próximos 7 días, independiente de la patología obstétrica o materna subyacente 24 – 34 semanas Entre las 23 y 23 6/7 semanas se evaluará según límite de  periviabilidad Entre las 34 y 36 6/7 semanas si no ha recibido previamente (sin tocolíticos para asegurar administración de dosis completa) Administrar GC previo a una cesárea electiva Sin inicio de trabajo de parto hasta las 38 6/7 semanas. Intervalo de ultima dosis hasta la cesárea >= a 12 h Repetir serie de GC En caso de repetición de amenaza de parto pretérmino luego de 14 días posteriores a la primera serie (si el riesgo es inminente y <34 semanas) En RCIU, embarazos múltiples, infecciones congénitas y tuberculosis Administrar GC frente al riesgo de nacimiento en los próximos 7 días. No hacerlo si no hay riesgo Bianchi A.,  Blasina F., Borda K., Castillo E., De María M., Fiol V. (2018). Glucocorticoides prenatales. Documento Uruguayo de Consenso. Recuperado de: http://www.scielo.edu.uy/pdf/adp/v89n3/1688-1249-adp-89-03-179.pdf

65. Según el ministerio de Salud pública del Ecuador, mediante la guía de práctica clínica del recién nacido prematuro que fue normatizada en el año 2015, específica acerca de los usos de corticoides en el embarazo Ministerio de Salud Pública. Recién nacido con dificultad para respirar. Guía de Práctica Clínica (GPC). Primera edición. Quito. 2015. Disponible en http://salud.gob.ec

66. Según la guía de práctica clínica de parto prematuro para la atención del recién nacido prematuro, en su planteamiento a la pregunta ¿Cuál es la semana gestacional más adecuada para la aplicación de esteroides a fin de disminuir el riesgo de distrés respiratorio?, específica que: Domingo S, Dominicana R. Guía de práctica clínica para la atención del recién nacido prematuro guía de práctica clínica para la atención del recién nacido prematuro [Internet].Paho.org. .Disponible en :https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49451/9789945591668-spa.pdf

67. Para las mujeres con síntomas de trabajo de parto prematuro, la dilatación cervical debe ser ≥3cm o el borramiento ≥75% antes del tratamiento, y la tocólisis no debe usarse para retrasar el parto para completar el ciclo de esteroides.  Para las mujeres con posibles indicaciones médicas/obstétricas para un parto prematuro, no se debe administrar ACS hasta que se haya elaborado un plan definitivo para el parto. USO DE GC EN PRETÉRMINOS TARDÍOS Y TÉRMINOS PRECOCES UpToDate. Antenatal corticosteroid therapy for reduction of neonatal respiratory morbidity and mortality from preterm delivery ASA Monitor[Internet].2021;85(10):23–23.

68. La administración de ACS no debe administrarse a pacientes con corioamnionitis. El parto prematuro indicado médicamente/obstétricamente no debe posponerse para la administración de ACS. No se debe administrar ACS si la paciente ya ha recibido un curso y los recién nacidos deben ser monitoreados por hipoglucemia. 2. Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists , ACOG) UpToDate. Antenatal corticosteroid therapy for reduction of neonatal respiratory morbidity and mortality from preterm delivery ASA Monitor[Internet].2021;85(10):23–23.

69. UpToDate. Antenatal corticosteroid therapy for reduction of neonatal respiratory morbidity and mortality from preterm delivery ASA Monitor [Internet]. 2021

70. - La maduración pulmonar fetal rutinaria(sin clínica de APP) en algunas patologías es cuestionada. Frente al riesgo de nacimiento en los próximos siete días, en embarazos de pretérmino, independiente de la patología subyacente, es clara la recomendación de su uso La OMS 2015 recomienda el uso de corticoides en fetos con restricción de crecimiento intrauterino (RCIU), así como en los estados hipertensivos del embarazo con riesgo inminente de parto prematuro. Pero la evidencia actual es debatida en diferentes patologías. - También es discutida la maduración pulmonar fetal de manera sistemática en embarazos múltiples, ya que este tipo de embarazos por lo general se excluyen de los estudios controlados, existiendo datos en estudios observacionales, algunos con resultados beneficiosos y otros no. Uso de GC en embarazadas con patología obstétricas concomitante y embarazo múltiples Bianchi A.,  Blasina F., Borda K., Castillo E., De María M., Fiol V. (2018). Glucocorticoides prenatales. Documento Uruguayo de Consenso. Recuperado de: http://www.scielo.edu.uy/pdf/adp/v89n3/1688-1249-adp-89-03-179.pdf

71. Dados los efectos inmunosupresores de los GCC, su efecto teórico de activar infecciones latentes hace cuestionar su seguridad en ciertas infecciones. En el caso de la corioamnionitis es frecuentemente citada como una contraindicación para los GC prenatales y sus signos clínicos son frecuentemente criterios de exclusión de los ensayos clínicos, lo que lleva a una falta de información. Un metaanálisis de siete estudios (1.400 pacientes) evidenció una reducción en la mortalidad neonatal, del distrés respiratorio, y de la hemorragia intraventricular. Uso de GC en infecciones Bianchi A.,  Blasina F., Borda K., Castillo E., De María M., Fiol V. (2018). Glucocorticoides prenatales. Documento Uruguayo de Consenso. Recuperado de: http://www.scielo.edu.uy/pdf/adp/v89n3/1688-1249-adp-89-03-179.pdf

72. Controversias del uso de corticoides ADMINISTRACIÓN AGUDA Cuadros psicóticos   Hiperglucemia ADMINISTRACIÓN CRÓNICA Hipercortisolismo  iatrogénico que predispone a: Obesidad central Intolerancia a la glucosa Infecciones Cataratas Osteoporosis Pérdida de masa muscular Aumento de la PA Suspensión brusca Insuficiencia adrenal aguda Bianchi A.,  Blasina F., Borda K., Castillo E., De María M., Fiol V. (2018). Glucocorticoides prenatales. Documento Uruguayo de Consenso. Recuperado de: http://www.scielo.edu.uy/pdf/adp/v89n3/1688-1249-adp-89-03-179.pdf

73. CONTROVERSIAS ACTUALES Estudios recientes en humanos sugieren que los trastornos emocionales y conductuales son más comunes entre los niños expuestos a sGC que entre los niños no expuestos , pero la literatura es escasa y controvertida .  La exposición prenatal a sGC puede alterar el procesamiento emocional en los bebés . El procesamiento emocional atípico , a su vez , puede ser un predictor de problemas emocionales más adelante en el desarrollo .  Kataja, E. L., Rodrigues, A. J., Scheinin , N. M., Nolvi, S., Korja , R., Häikiö , T., Ekholm, E., Sousa, N., Karlsson, L., & Karlsson, H. (2021). Prenatal Glucocorticoid-Exposed Infants Do Not Show an Age-Typical Fear Bias at 8 Months of Age - Preliminary Findings From the FinnBrain Birth Cohort Study.  Frontiers in psychology ,  12 , 655654. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2021.655654

74. Un metanálisis de 30 estudios observacionales publicados entre 2000 y 2021 que incluyeron a más de 1,25 millones de niños que tenían al menos un año de edad cuando se evaluaron los resultados informó las siguientes asociaciones entre la exposición a un ciclo único de corticosteroides prenatales prematuros y resultado del  desarrollo neurológico: DAÑOS NEUROLÓGICOS Niños  con  parto   extremadamente   prematuro :  ries -go  reducido   de    deterioro  del  desarrollo   neurológi -co. Niños con parto prematuro tardío : mayor riesgo de  investigación por trastornos neurocognitivos Niños   nacidos  a  término : >  riesgo  de  trastornos       mentales o del comportamiento y trastornos   neurocognitivos comprobados o sospechados

75. Bibliografía Acevedo Gallegos S, Martínez  MenjivarNA ,  Gallardo   GaonaJM , Velázquez Torres B, Camarena Cabrera DM, Copado Mendoza DY, et al. Efectos de los esteroides como inductores de maduración pulmonar en restricción del crecimiento intrauterino. Revisión sistemática.  Perinatol ReprodHum  [Internet]. 2018 [citado el 25 de octubre de 2022];32(3):118–26. Disponible en:  https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0187533718300864token=772823EF54F79D315E5D6BF96C4A15DEBD471C9916581D160F04A6F713D274DA5682F5CD7D06CFF5D369A38574C0545E&originRegion=us-east1&originCreation=202207100006102. Bianchi A.,  Blasina  F., Borda K., Castillo E., De María M., Fiol V. (2018). Glucocorticoides prenatales. Documento Uruguayo de Consenso. Recuperado de:  http://www.scielo.edu.uy/pdf/adp/v8 9n3/1688-1249-adp-89-03-179.pdf  HuamánGuerrero M, Sosa  OlavarríaA .  Madurezpulmonarfetal :  evaluaciónecográfica , ¿es confiable?  Rev   peruginecolobstet [Internet]. 2015 [citado el 25 de octubre de 2022];61(4):427–32. Disponible en:  http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-513220150004000133 . Kataja , E. L.,  Rodrigues , A. J.,  Scheinin , N. M.,  Nolvi , S.,  Korja , R.,  Häikiö , T.,  Ekholm , E., Sousa, N.,  Karlsson , L., &  Karlsson , H. (2021). Prenatal  Glucocorticoid-Exposed   Infants  Do  Not  Show  an  Age- Typical   Fear   Bias  at 8  Months   of  Age -  Preliminary   Findings   From   the   FinnBrain   Birth   Cohort   Study .  Frontiers  in  psychology , 12, 655654. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2021.655654 Domingo S, Dominicana R. Guía de práctica clínica para la atención del recién nacido prematuro [Internet]. Paho.org. [citado el 25 de octubre de 2022]. Disponible en: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49451/9789945591668-spa.pdf  Ministerio de Salud Pública. Recién nacido con dificultad para respirar. Guía de Práctica Clínica (GPC). Primera edición. Quito. 2015. Disponible en http://salud.gob.ec UpToDate. Antenatal corticosteroid therapy for reduction of neonatal respiratory morbidity and mortality from preterm delivery ASA Monitor [Internet]. 2021 [citado el 25 de octubre de 2022];85(10):23–23. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/antenatal-corticosteroid-therapy-for-reduction-of-neonatal-respiratorymorbidity-and-mortality-from-pretermdelivery?search=evidencia%20del%20uso%20de%20glucocorticoides%20prenatales&source=search_result&sele ctedTitle =1~150&usage_type= default&display_rank =