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Presentación de fiebre tifoidea

1. FIEBRE TIFOIDEA
ROTE: PEDIATRÍA
INTERNO: ALEXIS R. LEON
MELENDEZ

2. DEFINICIÓN
Fiebre Entérica, denominada mas comúnmente Fiebre Tifoidea
Enfermedad infectocontagiosacon compromiso sistémicoy de origen
enteral
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

3. DEFINICIÓN
Es una enfermedad general caracterizada por fiebrey dolor abdominal y
producida por la diseminación de S. typhio S. paratyphi.
Al principio se denominó fiebre tifoidea por su similitud clínica con el tifus.
Sin embargo, a principios del siglo xix, la fiebre tifoidea se definió como una
enfermedad singular desde el punto de vista anatomopatológicoy que se
distingue por la hipertrofia de las placas de Peyery de los ganglios
linfáticos mesentéricos.
Dada la localización anatómica de la infección, en 1869 se propuso el término
fiebre entérica para distinguir la fiebre tifoidea del tifus.
Sin embargo, hoy en día se utilizan ambostérminosde manera indistinta.
Harrison, Principios de Medicina Interna, 19°Ed. 2015

4. EPIDEMIOLOGIA
Harrison, Principios de Medicina Interna, 19°Ed. 2015

5. EPIDEMIOLOGIA
En 1989, en China y en el sureste asiático, aparecieron cepas de S. typhi
resistentes a múltiples fármacos (MDR, multidrug-resistant) y se han
diseminado de manera amplia; éstas contienen plásmidos que codifican la
resistenciaal cloranfenicol, la ampicilinay el trimetoprim, antibióticos
usados desde hace mucho para el tratamiento de la fiebre intestinal o
entérica.
Recientementesurgieron cepas de S. typhiy S. paratyphique producen
lactamasasβde espectroextendido, principalmente en la India y Nepal.
Harrison, Principios de Medicina Interna, 19°Ed. 2015

6. EPIDEMIOLOGIA
La resistencia a las quinolonasadquirida de forma cromosómica en S. Typhi
se ha descrito en varias partes de Asia y puede deberse al uso amplio e
indiscriminadode estos fármacos.
Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición

7. ETIOLOGÍA
Fiebre tifoidea
Salmonella Typhi
Fiebre paratfoidea
Salmonella ParatyphiA
Salmonella ParatyphiB (Schotmuelleri)
Salmonella ParatyphiC (Hirscfeldi)
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

8. MODO DE TRANSMISIÓN

9. INGESTIÓN DE ALIMENTOS O AGUA CONTAMINADA POR HECES HUMANAS DE
PORTADORES O ENFERMOS
Brotes por agua contaminada debido a saneamiento deficiente
Transmisión fecal-oral directa por mala higiene personal
Ingestiónde alimentos
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

10. TRANSMISIÓN CONGÉNITA
Por infeccióntransplacentariadel feto de una madrecon bacteremia
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

11. TRANSMISIÓN INTRAPARTO
Por vía fecal-orala partir de una madreportadora
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

12. PORTADOR CRÓNICO
Individuoque excreta S. Typhitres meses después de la infeccióno mas
tarde, suelen ser eliminadores al cabo de un año.
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13. ETIOPATOGENIA

14. Los experimentos con voluntarios humanos han establecido que la dosis
infecciosa es de unos 10
5
-10
9
microorganismos.
Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición

15. Tras la ingestiónse cree que las bacterias invadenel organismoa través de
la mucosaintestinalen el íleonterminal, posiblemente a través de células
especializadas que detectan antígenos, denominadas células M, situadas
sobre los tejidos linfoides asociados al intestino.
S. Typhiatraviesala mucosa intestinal tras adherirsea las microvellosidades
por un mecanismo intrincado en el que interviene la ondulación de la
membrana.
Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición

16. Después de atravesarla mucosaintestinal, S. Typhientra en el sistema
linfoidemesentéricoy después llega al torrente sanguíneoa través de los
linfáticos.
Esta BACTERIEMIA INICIAL suele ser asintomática y los hemocultivos suelen
ser negativosen esta fase de la enfermedad.
Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición

17. La bacteria transmitida por la sangre se diseminapor todoel organismoy se
cree que coloniza los órganos del sistema reticuloendotelial, donde puede
replicarseen el interior de los macrófagos.
Después de un período de replicaciónbacteriana S. Typhivuelvea
diseminarsepor la sangre, provocando una BACTERIEMIA SECUNDARIA , lo
que coincide con la apariciónde SÍNTOMAS CLÍNICOS y marca el final del
período de incubación
Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición

18. DIAGNOSTICO

19. CLÍNICA
Periodo de incubación 7-14 días (3 a30) dependiendo de la magnitud del
inoculo
Las manifestaciones clínicas dependen de la edad
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

20. Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición

21. ESCOLAR Y ADOLESCENTE
PRIMERA SEMANA
Comienzo insidioso(2do a 3er día) fiebre, malestar, anorexia,
mialgias, cefalea, palidez, dolor abdominal.
Diarrea(consistencia de puré) al inicio, luego estreñimiento
Tosy epistaxis
Letargia
Fiebre: asciende en escalera, se hace continuay en una
semana llega a 40°C
Nauseasy vómitospoco frecuentes. Sugieren complicación
(sobre todo si aparecen en el 2do o 3ra semana)
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22. ESCOLAR Y ADOLESCENTE
SEGUNDA Y TERCERA SEMANA
Fiebreelevada, continua
Mayor intensidad de fatiga, anorexia, tos
Letargia, desorientación. Puede haber delirioy estupor
Bradicardiarelativa
Hepatomegalia, esplenomegalia
Distención abdominalcon dolor difuso a la palpación
Roseolatífica (en el 50% hacia el 7 a 10 día)
Lengua saburral con la punta y/o bordes rojos
Auscultacióndel torax: roncusy estertores dispersos
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

23. LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS (<5AÑOS)
En este grupo es rarala fiebre tifoidea
Inicioleve (dificulta el diagnostico)
Fiebre ligera
Malestar
Diarrea(mas frecuente)
Signosy síntomas de vías respiratorias inferiores
Puede haber clínica de sepsis
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

24. RECIÉN NACIDOS
Inicio habitual en los 3 días siguientes al parto
Vómitos, diarrea, distensión abdominal
Temperatura variable que puede llegar a 40.5°C
Convulsiones
Hepatomegalia, ictericia, anorexia, perdida de peso muy llamativa
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

25. LABORATORIO

26. CULTIVO
Hemocultivo:
(+) en el 70 a 90% en la 1ra semana
(+) en el 30 a 40% en la 3ra semana
Mielocultivo:
(+) en el 85 a 90% en la 1ra semana
Coprocultivo:
(+) en la 2da a 3ra semana (tomar en cuenta estado de portador)
Urocultivo:
(+) en la 2da semana
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

27. SEROLOGÍA
Reacción de Widal: solicitar a partir de la 2da
semana
Mide anticuerpos contra Ag. O y H
Títulos O: 1/320 o mayor
De valor limitado por que tiene muchos falsos (+)
y (-)
Reacción de Luis Castañeda*, mayor a 90% a
partir del 5to día
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015
*Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.

28. HEMOGRAMA
Anemia normocitica, normocromica
Leucopeniaen general no menor de 2500/mm
Neutrofiliacon desvió izquierdo
Aneosinofilia
Trombocitopenia
Leucocitosisen abscesos piógenos (20000-25000/mm)
VESaumentada
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

29. PROTEÍNA C REACTIVA
Mayor a 40mg/dl
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

30. ELISA
Para porinasespecificas de S. Typhi
Detecta IgG
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

31. OTROS EXÁMENES
Pruebas de función hepática, FRECUENTEMENTE
ALTERADAS
Proteinuria, frecuente
Leucocitosy sangre en heces, frecuente
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

32. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

33. EN ETAPAS INICIALES
Se la conoce como la gran simuladora por lo que se debe diferenciar de
muchas entidades*
Gastroenteritis
Síndrome viral
Bronquitis, Bronconeumonía
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015
*Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.

34. ESTADIOS POSTERIORES
Sepsispor otros gérmenes
Infecciones por microorganismos intracelulares: TB, brucelosis, tularemia,
leptospirosis, rikettsiosis, etc.
Infecciones virales: mononucleosis, hepatitis anicterica
Tumores malignos: leucemia, linfomas
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

35. COMPLICACIONES

36. Hemorragia intestinal
Perforación intestinal
Miocarditis toxica
Hepatitisy colecistitis
Sepsis
Pancreatitis
Neumonía
Neurológicas: meningitis, hipertensión
intracraneal, trombosis cerebral, ataxia
cerebelosaaguda, corea, afasia, sordera,
psicosis, mielitis transversa
Necrosis mortal de la medula ósea
Pielonefritis
Síndrome nefrótico
Parotiditis
Orquitis
Linfadenitissupurativa
Osteomielitis
Artritis séptica
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

37. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

38. Imposibilidad de recibir terapia ambulatoria
Estado tífico
Sospecha de perforación y/o enterorragia
Complicaciones
Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.

39. TRATAMIENTO

40. TRATAMIENTO GENERAL
Si existen vómitoso diarrease controlara el estado
hidroelectrolíticoadministrándose solucionesadecuadas
por VO y EV
Se recomienda reposohasta cederla fiebre
Dietablandaricaen proteínasy se evitaran laxantes y
enemas por riesgo de desencadenar perforación intestinal
Texto de la catedra de Pediatría, UMSA 7ma Edición, 2016

41. TRATAMIENTO ESPECIFICO
Cloranfenicol
50mg/kg/diaVO o 75mg/kg/diaIV en 4 a 6 dosis
No previene las complicaciones ni evita recaídas ni el estado de portador
Cotrimoxazol
50/10mg/kg/diaVO en 2 dosis
Con estos fármacos debe ser por 14 días o 5 a 7 días mas después de la
desaparición de la fiebre
Existen informes de tasas crecientes de resistencia
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

42. Para el tratamiento ambulatorio y hospitalario de niños, con fiebre tifoidea (casos
aislados, casos fuera de brote epidémico o cuando el germen sea sensible con base
al patrón de susceptibilidad de S. typhi) se recomiendan los siguientes
antimicrobianos como fármacos de primera línea:
1. Ciprofloxacina:
Niños: 15 a 20 mg/Kg/día VO c/12 h por 7 días
2. Cefixima:
Niños: 15 a 20 mg/Kg/día VO c/12 h por 14 días
3. Cloranfenicol:
Niños: 50 a 75 mg/kg/día VO c/6 h por 14 días (no exceder 3 g)
Guía de Referencia Rápida, Diagnóstico y Tratamiento para la Fiebre Tifoidea, Gobierno federal, Estados Unidos Mexicanos

43. Guía de Referencia Rápida, Diagnóstico y Tratamiento para la Fiebre Tifoidea, Gobierno federal, Estados Unidos Mexicanos
Cuando no es posible utilizar los fármacos de primera línea las alternativasson:
1. Ampicilina:
Niños: 50 a 100 mg/Kg/día VO c/6 h por 14 días
2. Amoxicilina:
Niños: 50 a 100 mg/Kg/día VO c/6 h por 14 días
3. Trimetroprim–Sulfametoxazol:
Niños: 4 a 10 mg/Kg/día (en base a trimetroprim) VO c/12 h por 14 días

44. CEPAS RESISTENTES
Cefixima
20mg/kg/diaVO en 2 dosis durante 8 días
Cefotaxima
100mg/kg/diaIV en 3-4 dosis
Ceftriaxona
50-100mg/kg/diaIV en 2 dosis por 5 días
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

45. FLUOROQUINOLONAS
Ofloxacin
15mg/kg/diaVO por 2 días
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

46. Las CEFALOSPORINASde tercera generación están indicadas en los siguientes
casos:
Falla al tratamiento ambulatorio inicial
Resistencia a fármacos de primera línea
Imposibilidad para administrar los antimicrobianos por vía oral
Fiebre tifoidea complicada
Recaída de la enfermedad
Guía de Referencia Rápida, Diagnóstico y Tratamiento para la Fiebre Tifoidea, Gobierno federal, Estados Unidos Mexicanos

47. Cefotaxima:
Niños: 40 a 80 mg/Kg/día IV c/8 h por 14 a 21 días
Ceftriaxona:
Niños: 50 a 75 mg/Kg/día IV o IM c/12 a 24 h por 14 a 21 días
Guía de Referencia Rápida, Diagnóstico y Tratamiento para la Fiebre Tifoidea, Gobierno federal, Estados Unidos Mexicanos

48. ERRADICACIÓN DEL ESTADO DE PORTADOR CICLO DE 4 A 6
SEMANAS (80% DE CURACIÓN)
Dosis altas de:
Ampicilina o Amoxicilina + probenecid
Cotrimoxazol
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

49. PARA EL TRATAMIENTO DE ERRADICACIÓN DEL ESTADO DE
PORTADOR
1. Ciprofloxacina:
Niños: 15 a 20 mg/Kg/día VO c/12 h por 28 días
2. Amoxicilina:
Niños: 100 mg/Kg/día VO c/6 h por 6 semanas
3. Trimetoprim–Sulfametoxazol(TMP/SMZ):
Niños: 4 a 10 mg/Kg/día (TMP) VO c/12 h por 6 semanas
4. Ampicilina:
Niños: 100 mg/Kg/día VO c/6 h por 6 semanas
Guía de Referencia Rápida, Diagnóstico y Tratamiento para la Fiebre Tifoidea, Gobierno federal, Estados Unidos Mexicanos

50. Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición

51. EN CASOS DE SHOCK O TOXEMIA PROFUNDA
Embotamiento, estupor
Dexametasona
Dosis inicial: 3mg/kg
Luego: 1mg/kg cada 6 horas, por 48 horas
No aumenta la incidencia de complicaciones si el tratamiento antibiótico es
adecuado
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

52. TRATAMIENTO DE SOSTÉN
Reposo
Alimentación completa
Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico
Ante hemorragiaintensa y grave, TRANSFUSIÓN DE SANGRE
Ante perforación intestinal, CIRUGÍAy antibióticosde amplio espectro
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

53. VACUNAS

54. PARENTERAL (GÉRMENES INACTIVADOS)
Eficacia del 51 al 76%
Para niños a partir de los 6 meses
Dosis:
2 dosis por VSC, separados por 4 semanas o mas
Niños de 6 meses a 10 años: 0.25ml
Niños de 10 años y mayores: 0.5ml
Efectos adversos: fiebre, reacciones locales, cefalea
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

55. ORAL (GÉRMENES VIVOS ATENUADOS DE LA CEPA TY21A)
Eficacia del 67 al 82%
No se recomienda en menores de 6 años
Contraindicacionesen personas son síndromes de inmunodeficiencia
Dosis:
4 capsulas (con revestimiento entérico) en días alternos
Efectos adversos raros
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

56. VACUNA DEL POLISACÁRIDOS CAPSULAR VI
A partir de los 2 años
Dosis: 1 dosis IM
Dosis de recuerdo cada 2 años
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

57. CRITERIOS DE ALTA

58. Remisiónde síntomas generales
48 HORAS SIN FIEBRE
Condiciones familiaresque permitan completarel tratamiento en domicilio
Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.

59. PREVENCIÓN

60. Dotación de servicios básicos (agua potable y alcantarillado)
Educación sanitaria a la población(manejo de alimentos)
Implementación y refuerzo de las medidas básicas como LAVADO DE
MANOSantes y después de prepararlos alimentosy comer
Vacunaa mayoresde 2 años: TyphiVi vía SC/IM cada 4 años (no es rutinario)
Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.

61. Gracias…

62. BIBLIOGRAFÍA
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015
Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición
Texto de la catedra de Pediatría, UMSA 7ma Edición, 2016
Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja
Nacional de Salud.
Guía de Referencia Rápida, Diagnóstico y Tratamiento para la Fiebre Tifoidea, Gobierno
federal, Estados Unidos Mexicanos
Harrison, Principios de Medicina Interna, 19°Ed. 2015