Presentación de caso clínico - Paciente Con Herida por Arma de Fuego

Presentación de Caso Clínico para discusión
Paciente Politraumatizado: Herida por Arma de Fuego
II Curso de Actualización en el Manejo Quirúrgico del Paciente Politraumatizado
Barcelona, 26 de Noviembre 2013

1. II Curso de Actualización en el Tratamiento Quirúrgico de Pacientes Politraumatizados PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO No. 2 - Jorge Vásquez Del Aguila Médico Interno Residente de 5to. Año Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario Vall d’ Hebron Barcelona, 26 de Noviembre 2013

2. Filiación Varón Edad: 21 años. Antecedentes patológicos: Consumidor habitual de cocaína Fumador de 10 cig /día NO intervenciones quirúrgicas previas.

3. Mecanismo de trauma Encontrado en campo de fútbol inconsciente. Herida de arma de fuego abdominal (escopeta de perdigones). Traído por el SEM en condiciones de inestabilidad hemodinámica.

4. VALORACIÓN PRIMARIA A: Vía aérea permeable Sat . 94% con ventimask al 50%. B: FR 32 por minuto. Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. C: FC 180 lpm . TAS 70 mmHg. Tonos cardiacos conservados. Pulsos perféricos débiles. S angrado activo a nivel de herida en pared abdominal.

5. D: Glasgow 13. Impotencia funcional en extremidad inferior derecha.

6. E: Solución de continuidad en mesogastrio , región paraumbilical derecha, de aproximadamente 5cm, con tatuaje de pólvora perilesional . Evisceración del paquete intestinal. Sangrado de características venosas por dicho agujero.

7. PREGUNTA 1: Ante este escenario, ¿CUÁL SERÍA SU ACTITUD? Colocar más vías periféricas, infusión de 2L de SF y valorar respuesta. Realizar tomografía urgente para descartar lesión vascular asociada. Laparotomía urgente.

8. Reanimación: Se realizó: IOT para protección de la vía aérea. Vías periféricas de calibre grueso. Infusión de suero fisiológico. Se solicita transfusión urgente de sangre O negativo. Se decide intervención quirúrgica urgente.

9. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: Hallazgos: Herida de arma de fuego en abdomen, línea media infraumbilical . Estallido de músculo recto abdominal derecho infraumbilical . Múltiples perforaciones en intestino delgado con secciones completas de múltiples asas de ileon .

10. Intervención quirúrgica: HALLAZGOS (Continuación): Sección completa de vena y arteria iliaca derecha distal a la bifurcación de la hipogástrica hasta el ligamento inguinal. Sección de arteria, vena y nervio obturatriz . Sangrado por hemorroidales medias y vasos vesicales laterales derechos, por vasos espermáticos y per- ideferentes . Integridad del uréter derecho Perdigones en pelvis alojados en espacio pararrectal . No perforación de recto.

11. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: Control temporal de la hemorragia: Laparotomía media supra e infraumbilical Empaquetamiento por cuadrantes. Ligadura de arteria y venas iliacas derechas proximalmente por encima de hipogástricas y distalmente a nivel de ligamento inguinal. Taponamiento en hemipelvis derecha por sangrado de la masa del psoas lesionada.

12. Control de la infección Resección segmentaria con grapadora lineal de 50cm de ileon a 10cm de válvula ileocecal y 40cm en yeyuno – ileon proximal. Sutura de perforaciones puntiformes en múltiples segmentos.

13. Valoración intraoperatoria de Cirugía Vascular Realización de bypass fémoro -femoral extranatómico prepúbico con vena safena derecha (arterial) e izquierda (venosa). Control de hemostasia y de la permeabilidad del bypass.

14. Cierre temporal con bolsa de Bogotá.

15. Balance final Datos del pre e intraoperatorio : Inestabilidad hemodinámica con NA a 20mL/h. 22 CCHH, 12 UPFC, 4 pools de plaquetas, 3g de fibrinógeno, 1200U de complejo protrombínico . Hiperpotasemia de 7,15 Tº 34ºC Tiempo de Cirugía: Cirugía General : 1 hora, 15 minutos Cirugía Vascular: 3 horas, 50 minutos.

16. PREGUNTA 2 Con respecto a la intervención quirúrgica... ¿Qué habría hecho diferente?

17. POSTOPERATORIO INMEDIATO Descenso progresivo de Noradreanlina . Estabilidad del hematocrito y mejoría de la coagulación. Retirada del packing a las 36 horas, reconstruyéndose el tránsito intestinal y cerrándose la pared .

18. POSTOPERATORIO Trombosis del bypass fémoro – femoral venoso. Impotencia funcional en MID. Pérdida de la sensibilidad en talón derecho. Rabdomiolisis que requirió de hidratación, alcalinización de la orina y hemofiltración . Absceso en pared abdominal inferior de 11 x 15cm que se drena percutáneamente. Alta a centro de rehabilitación a las 3 semanas.

19. Para recordar… TECNICAS DE CONTROL DE DAÑOS EN CIRUGIA VASCULAR 4 opciones: Sutura directa Injerto Ligadura y bypass posterior Shunt o cortocircuito externo

20. Manual DSTC: “La reparación de un vaso lesionado y en particular la colocación de un injerto debe intentarse sólo por especialistas capacitados y sólo en extremidades donde la viabilidad de los tejidos no esté en dud a. El by pass extranatómico NO tiene cabida en la cirugía de control de daños” Kenneth D. Boffard . Manejo Quirúrgico del Paciente Politraumatizado (DSTC).2da. Edición. Fundamentos.IATSIC y Editorial Médica Panamericana. Enero 2010. Pg. 154. PREGUNTA 3. ¿ESTÁ DE ACUERDO CON LO ANTERIOR?