PRESENTACION ENDOCARDITIS INFECCIOSA.pptx

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

1. ENDOCARDITIS INFECCIOSA ALAN G. CHOQUE LOPEZ RESIDENCIA CARDIOLOGIA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

2. CONTENIDO EI: con Hemocultivos negativos: Manifestaciones clínicas, causas, microorganismos implicados. EI Asociada a dispositivos implantables – Infección del bolsillo. EI en situaciones especiales: Válvulas protésicas, cavidades derechas, nosocomiales, HIV-ADIV .

3. EI CON HEMOCULTIVOS NEGATIVOS No crecimiento MO causal mediante métodos habituales de HC. Frecuencia muy variable.

4. Causas Tto antibiótico previo. Cultivos tomados luego de mas de 3 meses de infección. Insuficiencia Renal. Endocarditis Mural. Microorganismos mas exigentes (HACEK, Brucella, estreptococos y Hongos). HC constantemente negativos en EI, ante infecciones de MO intracelulares (5% casos)

5. Endocarditis Infecciosa de Whipple Tto empírico, éxito a largo plazo (>1 año). (Doxiciclina 200 mg/24 hs). SNC: añadir Sulfadiazina (1,5g/6 hs) VO. Tto alternativo: Ceftriaxona (2g/24 hs) IV por 2-4 semanas Penicilina G (2 millones U/4 hs) y Estreptomicina (1g/24 hs) IV por 2-4 semanas, S eguidas de Cotrimoxazol (800 mg/12 hs) VO. Trimetropim: No es activo.

6. Hongos Mas frecuente EVP, ADVP y pacientes inmunodeficientes. Candida y Aspergillus. Mortalidad (>50%), tto combinación y bajo punto corte indicación cirugía. Voriconazol. + Equinocandina o Anfotericina B. Tto supresor a largo plazo con azoles orales (Fluconazol o Voriconazol), incluso de por vida.

7. EI ASOCIADA A DISPOSITIVOS IMPLANTABLES-INF BOLSILLO Evidencia de infección en el DECI y signos clínicos en el reservorio y/o hallazgos en pruebas de imagen. Las infecciones localizadas pueden ser superficiales a la incisión o aisladas del reservorio.

8. FSPT y Microbiología La infección local: Flora bacteriana piel se introduce en el reservorio en la incisión. ECN infección crónica . MO bacteriemia: S. Aureus y ECN. Otros: Enterococcus spp, streptococcus beta hemolíticos, C utibacterium acnes y Corynebacterium. Menos frecuentes: P. Aeruginosa, S erratia marcescens . Excepcionales Candida y Aspergillus.

9. Factores de Riesgo Relacionadas: Con el paciente, procedimiento o con el dispositivo. PADIT (procedimiento previo en la misma bolsa, edad, función renal deprimida, inmunodepresión, tipo de procedimiento). Riesgo de infección.

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11. Profilaxis Depende: Planificación adecuada. ATB preoperatoria. C orrección de factores de riesgo modificables. E ntorno y técnica quirúrgica higiénica. Medidas adicionales en caso de alto riesgo. Seguimiento posoperatorio adecuado. Posponer procedimiento en caso de fiebre o signos de infección y evitar el implante temporal de MCP . Tx estándar hora previa a la incisión: Flucloxacilina (1-2 g IV) + Cefazolina (1-2 g IV). Vancomicina (1-2 g durante 60-90 minutos) alergia a cefalosporinas. M alla recubierta de ATB, libera localmente Minociclina y Rifampicina durante 7 dias y se reabsorbe en 9 semanas. Reduce significativamente incidencia de infección de DECI en pacientes de alto riesgo. (WRAP-IT)

12. Diagnóstico Fiebre, escalofríos, y eventos embolicos. Probabilidad de HC (+) depende: T ipo MO D uración bacteriemia. Sospechar bacteriemia por S. Aureus.

13. ETT y ETE. Alta sospecha repetir a los 5-7 dias.

14. Rx o TC Tórax evaluar complicaciones pulmonares .

15. FDG PET/TC buena sensibilidad y especificidad, útil en EI DECI sin signos de infección del reservorio. Con cautela implante <6 semanas. SUV > 3,7 .

16. Terapia Antimicrobiana Extracción temprana y completa de todos los complementos con ATB empírico contra SAMR y BGN. No retirada, ATB IV por 4-6 semanas con seguimiento tras interrupción o VO a largo plazo.

17. Extracción del Dispositivo VP Izq. e infección DECI: retirada completa + ATB 4-6 semanas. Prevenir infección válvula izquierda. Extracción completa: T iempo que lleva el implante, dependencia del MCP, fragilidad del paciente y otras comorbilidades. Sin retraso, pronta actuación mejores resultados. Preferible percutánea. Vegetaciones grandes aspirar percutáneamente antes de la extracción de los electrodos para reducir el riesgo de embolización. Extracción Qx en vegetaciones >20 mm o la aspiración no disponible o haya fracasado. Extremo del electrodo debe cultivarse.

18. Reimplante del Dispositivo Evaluar detenidamente indicación de reimplante y no se debe reimplantar ningún elemento de DECI retirado. Riesgo alto MSC, uso desfibrilador externo como puente hasta el reimplante. Retraso del reimplante, MCP epicardico antes de la extracción del electrodo, > riesgo de reintervención dispositivo. Dispositivos alternativos: MCP sin electrodos o DAI SC, siempre que el riesgo de una nueva infección sea alta.

19. EI EN SITUACIONES ESPECIALES Válvulas protésicas Cavidades derechas Nosocomiales HIV-ADIV

20. Válvulas Protésicas (EVP) Forma mas grave endocarditis (20-30%). Mas frecuente tras reemplazo Qx bioprótesis. Pronostico: Peri operatorio – Patógeno. Perioperatorio: S. Aureus (VP), Staphylococcus epidermidis (VBP) o Gram (-), y hongos . Mycobacterium chimaera: Poco común infección nosocomial, por contaminación del sistema de intercambio de calor empleado en la derivación cardiopulmonar. Muchos meses después de la cirugía inicial, identificación compleja, alta mortalidad.

21. Diagnóstico Más difícil en la EVP que en la EVN. P resentación clínica atípica: POP temprano, la fiebre y síndromes inflamatorios son frecuentes sin observarse alteraciones macroscópicas de la prótesis. La fiebre persistente, despertar la sospecha de EVP . Ante la sospecha >> ETE: Una nueva fuga periprotésica requiere urgente de otras pruebas de imagen. F-FDG-PET/TC , mejoran la precisión Dx .

22. Pronostico y tratamiento T asa alta de mortalidad hospitalaria (20-40%). Supervivencia reducida a largo plazo. Los factores mal pronóstico: edad avanzada, DM, infecciones relacionadas con procedimientos médicos y EVP temprana. L as infecciones estafilocócicas o fúngicas parecen ser más agresivas. Los MO causantes más comunes son estafilococos y cutibacterias, o especies similares. EVP tardía no complicada ni estafilocócica puede tratarse conservadora.

23. Factor de riesgo más importante recurrencia de la endocarditis y la mortalidad es denegar la cirugía cuando existe una indicación obvia . M ejor opción de tratamiento cuando disfunción de la válvula o IC. Recomendado para riesgo alto .

24. Cavidades Derechas 5-10% EI. Factores de Riesgo: Cardiopatía congénita, portadores catéteres permanentes o DECI (peor pronostico), inmunodeficientes y ADIV (>). Staphylococcus Aureus. V Tricuspidea . Extensión a estructuras izquierdas.

25. Diagnóstico Fiebre, bacteriemia, trastornos pulmonares (tos, dolor torácico o hemoptisis). ETT: Vegetaciones V Tricuspidea. ETE: V Pulmonar, catéteres venosos permanentes o DECI. (FDG PET) Abscesos perivalvulares e invasión estructuras cercanas es infrecuente. TC: Enfermedad pulmonar concomitante (infartos y abscesos).

26. Pronóstico Mas benigna. Tx farmacológico 90%. Cirugía 10%. Asociada a DECI, peor pronostico. Inmunodeficientes: infecciones fúngicas pronostico mucho mas desfavorable.

27. Terapia Antimicrobiana S. Aureus (ADVP). Candida Albicans (Inmunodeficientes). Tx empírico: MO sospechado, tipo droga, disolvente empleado ADVP, localización infección. Tx S. Aureus en cualquier caso. Tx inicial: PNC resistente penicilinasa, vancomicina o daptomicina + Gentamicina.

28. MO aislados, ajustar Tx, 2 semanas. Oxacilina sin Gentamicina es eficaz: S. Aureus sensible a meticilina (MSSA). Buena respuesta clínica y microbiológica (>96 h). Vegetación <20 mm. Ausencia focos infección metastásica o empiema y complicaciones cardiacas o extracardiacas, ausencia de válvula protésica o infección válvula izquierda y ausencia de inmunodeficiencia grave.

29. Cuando no se pueda administrar TX IV, S. Aureus de los ADVP: Ciprofloxacino VO (750 mg BID) + Rifampicina (300 mg BID). (sensibilidad, no complicado, buena adherencia). No S. Aureus, el Tx ADVP no es diferente a lo de otros pacientes.

30. Nosocomiales A partir 48 hs de internación o luego procedimiento IH en las ultimas 4 sem (5-29%). Factores Predisponentes: Catéteres EV, shunts VA, alimentación parenteral, Cx o internación UCI. Mas añosos y mujeres. Staphylococcus spp (piel), Enterococcus spp (tracto urinario), bacilos Gram-negativos (infección asociada a catéteres, vías aéreas, etc.).

31. HIV Vulnerables, mas añosos, relación ADIV. < incidencia últimos años. Staphylococcus Aureus, Streptococcus spp, BGN, Enterococcus. Adquirida en la comunidad, forma mas habitual. Mortalidad 5,5 x 100000 pacientes año. Tratamiento Quirúrgico.

32. Adictos a Drogas IV Inyecciones IV repetidas, partículas contaminadas lleguen a la válvula tricuspidea y cámaras derechas (izquierdas, peor pronostico). Tasa mas elevada a HIV-Hepatitis B. Tasas de mortalidad mas bajas. La mayoría pueden tratarse ATB. Incremento tasas recurrencia, en los primeros 6 meses tras la cirugía.

33. GRACIAS