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1. Anestésia Regional en Pediatría Here is where your presentation begins

2. Literatura Revisada

3. Historia La historia de la anestesia regional está íntimamente ligada al descubrimiento de las propiedades analgésicas de la cocaína en 1884 por Carl Koller. El primer reporte de anestesia espinal utilizando cocaína en niños fue hecho por August Karl Gustav Bier en 1898 El Dr . Meredith Campbell (Nueva York, NY) publicó el primer informe de la anestesia caudal pediátrica en 1933, con la procaína al 2% para los exámenes urológicos y de los procedimientos de menor importancia en muchachos 4 a 14 años de edad. El Dr. Gaston Labat comenzó a enseñar AR y escribió el libro : « Regional anaesthesia : Its techniques and clinical applications ».

4. HOY La anestesiología pediátrica nace con la misma práctica de la anestesia en adultos, luego de utilizar sustancias para mitigar el dolor en pacientes adultos, rápidamente llegaron los niños, es así como se utiliza para todo tipo de cirugía pediátrica la misma anestesia que para adultos, sin embargo esto trajo muchos problemas a los anestesiólogos de adultos, ya que las características fisiológicas y metodológicas, como también físicas eran distintas.  Don't forget ... Dr. Fernando Luis Tomiello

5. La anestesia regional , además de disminuir el riesgo potencial a la exposición del cerebro en desarrollo a los anestésicos inhalados , favorece la recuperación postoperatoria en el niño , en particular en aquéllos susceptibles a complicaciones respiratorias , como el neonato de pretérmino con enfermedad pulmonar y/o períodos de apnea, o aquéllos con malformaciones y/o cardiopatías congénitas Ventajas

6. Lo importante es la disminución del apoyo mecánico ventilatorio postoperatorio en niños y particularmente neonatos y lactantes sometidos a cirugía, debido a que la analgesia epidural mejora la eficiencia ventilatoria y el intercambio gaseoso, disminuyendo el riesgo de complicaciones pulmonares y permitiendo una extubación temprana, lo que evita el riesgo de barotrauma y con ello se acortan los días de hospitalización. Ventajas Función Respiratoria

7. La analgesia central o del neuroeje , produce bloqueo simpático torácico y lumbar y por ende, vasodilatación por abajo del sitio del bloqueo. Probablemente debido a la incompleta inervación simpática que tiene el niño menor de ocho años. La anestesia regional evita la necesidad de precarga de volúmenes importantes de líquidos o el uso de vasoconstrictores profilácticos . Otra de las razones a la que se puede atribuir esta excelente estabilidad es que el volumen sanguíneo en los vasos de capacitancia de los miembros inferiores es menor en este grupo de edad. La administración concomitante de anestesia general modifica este efecto. Ventajas Estabilidad Hemodinámica

8. Numerosos estudios han mostrado que las hormonas relacionadas con la respuesta al estrés (epinefrina, norepinefrina, cortisol, ACTH, prolactina ) así como los niveles en sangre de la glucosa son menores después de la anestesia epidural con retorno a niveles basales preoperatorios en 24 horas después de la cirugía, lo que no ocurre en el mismo intervalo de tiempo, cuando se administran opioides intravenosos . Los anestésicos locales y no así los opioides estimulan la actividad de los linfocitos T, mismos que juegan un papel importante , aunque inespecífico , en la mediación celular y en la inmunidad antitumoral. Ventajas Respuesta Hormonal ante el estrés Quirúrgico.

9. E l retorno temprano de la peristalsis y del tono muscular liso gastrointestinal han mostrado mayor benefi cio con la AR epidural que con la administración sistémica de opioides, ya que hay un retorno temprano de la peristalsis y mejoría de la perfusión esplácnica , más evidente en pacientes con enterocolitis necrosante y gastrosquisis . Ventajas Gastrointestinal.

10. COMPARACIÓN

11. Follow the link in the graph to modify its data and then paste the new one here. For more info, click here Adultos 2 ml/ krs de peso. Niños 4 ml/ krs de peso. Volumen del LCR Diferencias entre adultos y niños Líquido Cefaloraquídeo

12. FARMACODINÁMICA DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES Los ALs también bloquean los canales de potasio y calcio en concentraciones mayores que las necesarias para bloquear los canales de sodio. Los canales de K+ inician la repolarización en el nervio . En el miocardio, algunos canales de sodio, como los hERG (human éter-a- go - go ) son los responsables de las arritmias inducidas genéticamente, como son los síndromes de QT largo, QT corto y Brugada .

13. FARMACODINÁMICA DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES La mielinización comienza en el tercer trimestre del embarazo y es incompleta al nacimiento. Después progresa rápidamente y se completa entre los tres y cuatro años de edad . La mielina aísla las fibras y esta capa se encuentra interrumpida regularmente por los nódulos de Ranvier . L os lactantes requieren mayores dosis de ALs para el bloqueo espinal y su duración también es más corta . El factor más importante que explica este efecto, parece depender del número de nodos de Ranvier bloqueados

14. Diferencias entre adultos y niños Los nervios son más pequeños Los nervios están más cerca de los vasos Caracteristicas en niños Consecuencias clínicas Implicaciones en la anestésia Regional Mieleinización incompleta Mayor penetración de Anestésico local Preferir soluciones diluidas- Disminuye la Latencia Inmadurez enzimática Retarda metabolismo de aminoamidas Disminuir dosis de reinyección Neonatos: disminución de los niveles de alfa 1 glicoproteina Mayor fracción libre de Anestésico Local Mayor riesgo de Toxicidad Anestésicos Locales

15. La toxicidad cardíaca y neurológica está relacionada con concentraciones excesivas de anestésicos locales, estos se unen a las proteínas del plasma en más del 90%, principalmente a la albúmina . Los lactantes son más propensos que los adultos, debido a que los niveles de la proteína alfa-1-glico-proteína ácida (AAG), no alcanzan el nivel normal sino hasta el primer año de edad. TOXICIDAD DE LOS ANÉSTESICOS LOCALES

16. Las primeras manifestaciones de toxicidad de los LAST , que por sus siglas en inglés equivale a local anesthetic systemic toxicity son: H ormigueo facial. Inquietud. V értigo . T innitus . D ificultad para hablar . C onvulsiones tónico-clónicas. A lteraciones en la conducción ventricular . A largamiento del QRS. B radicardia. T orsade des pointes . T aquicardia helicoidal, seguidas de fibrilación ventricular o asistolia. TOXICIDAD DE LOS ANÉSTESICOS LOCALES

17. El tratamiento debe ser una intervención rápida con: O xigenación , V entilación asistida para corregir la hipoxemia e hipercarnia . C ompresiones cardíacas . Epinefrina y/o Desfibrilación. De acuerdo a las guías de la AHA (PALS) y The American Society for Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA ) que en este caso tiene las siguientes modificaciones: No utilizar vasopresina. No usar bloqueadores de calcio. No utilizar bloqueadores de receptores β adrenérgicos ( carbedilol , propanolol, atenolol , metoprolol , etcétera). En caso de arritmia ventricular se prefiere el uso de amiodarona . TOXICIDAD DE LOS ANÉSTESICOS LOCALES

18. ADYUVANTES Los más comúnmente usados son la epinefrina, clonidina y los opioides como el fentanyl y morfina y recientemente el tramadol . La clonidina puede causar en neonatos apnea, al igual que los opioides. En niños mayores de tres meses se recomienda para prolongar el efecto del AL utilizar dosis de 1-2 μg /k. Opioides: usados como adyuvantes epidurales después de los 6-9 meses de edad prolongan la duración del efecto analgésico de los ALs hasta por 24 horas. Fentanyl : opioide hidrofóbico ; en bolo la dosis comúnmente empleada por esta vía es de 1 μ/k. Morfina : opioide hidrofílico . La dosis epidural en bolo es de 25-30 μg /k y en infusión continua 1 μg /k -1/h-1.

19. MEDIDAS GENERALES PARA LA UTILIZACIÓN SEGURA DE LA ANESTESIA REGIONAL( Conocer la anatomía y las referencias anatómicas. Establecer una vía endovenosa previa al bloqueo. Medicación preoperatoria (sin atropina) en niños mayores de seis meses de edad. Monitorización adecuada. Mantenimiento de la temperatura corporal. Equipo anestésico para resolver cualquier emergencia que se presente y específi co para analgesia regional pediátrica como agujas hipodérmicas cortas y sobre todo de bisel corto, Tuohy para caudal y/o lumbar-torácico, así como catéteres radiopacos . Técnica estéril estricta. Tunelizar el catéter cuando se elige la técnica continua.

20. Riesgo de aspiración de contenido gástrico. Cirugía abdominal, urológica y de miembros inferiores, electiva y/o urgente . Esta misma clase de cirugía en pacientes con vía aérea difícil y/o traumatismo cráneo-encefálico. Patología pulmonar aguda o crónica (p ej. broncodisplasia ). Manejo del dolor agudo postoperatorio o crónico. Indicaciones

21. Anomalías anatómicas. Obesidad. Infección en el sitio del bloqueo, o contiguo al mismo. Paciente anticoagulado o con coagulopatía . Valoración o preparación inadecuada del paciente. Rechazo al procedimiento. Contrandicaciones

22. Tipos de Bloqueos CENTRAL Peridural, espisdural, extradural, Raquídea, espinal e intradural PERIFÉRICO Miembro superior: plexo braquial Miembro inferior: plexo Lumbar y sacro

23. La analgesia epidural , incluido el abordaje caudal , ha sido el pilar del manejo del dolor postoperatorio en esta población . Actualmente está indicado en: C irugía torácica abierta, A bdominal mayor Columna . El riesgo de complicaciones graves es de 1:10.000 en epidurales y 0,2:10.000 en caudales. Deben tenerse en mente las características anatómicas de los niños para evitar punciones accidentales de estructuras importantes Bloqueo Epidural

24. Todos los bloqueos de nervios periféricos realizados en adultos pueden realizarse en niños. Es crucial definir si el bloqueo se va a realizar bajo sedación o anestesia general. Debe considerarse el tiempo de ayuno, teniendo en cuenta que los niños traumatizados son considerados como estómago lleno. Si existe sospecha de lesión neurológica , debe documentarse con el examen físico previo a la realización del bloqueo. La cuantificación de daño neurológico puede ser valorada tempranamente en el postoperatorio utilizando concentraciones bajas de anestésicos locales. La presencia de infección tampoco es contraindicación absoluta , y el bloqueo puede realizarse en un sitio alejado del área quirúrgica. Bloqueo de Nervios Periféricos

25. Bloqueo de Nervios Periféricos con Ecógrafo Es importante adoptar posición cómoda, con el ecógrafo en frente del operador. Las estructuras anatómicas en niños son superficiales y se recomienda utilizar sonda lineal de alta frecuencia (> 13 MHz). Es deseable utilizar agujas ecogénicas de calibre 22-24 G de punta roma y con línea separada de inyección.

26. Bloqueo de el Miembro Superior Bloqueo interescalénico . Útil para procedimientos de hombro y fracturas subcapitales del húmero. Se precisa la anatomía de las raíces de C5 a C7 dentro del surco interescalénico . Puede realizarse por dentro o fuera del plano . La localización superficial de estas estructuras requiere manipulación cuidadosa de la aguja. El volumen y concentración del anestésico Local depende del paciente y del procedimiento Los siguientes abordajes son los más usados para el plexo braquial mediante guía ultrasonográfica . Se ilustra la anatomía de la raíces nerviosas de C5, C6 y C7, laterales al músculo esternocleidomastoideo (ECM) dentro del surco interescalénico (músculo escaleno anterior EA y escaleno medio EM).

27. Bloqueo de el Miembro Superior Supraclavicular Este bloqueo ha sido controversial por la proximidad a la arteria subclavia y pleura. Con el ultrasonido se ha incrementado su uso. Se recomienda realizarlo por dentro del plano de lateral a medial. Indicado en procedimientos debajo del nivel medio humeral. Comparado con el abordaje infraclavicular , tiene menor latencia y mayor Los siguientes abordajes son los más usados para el plexo braquial mediante guía ultrasonográfica . Se muestran las relaciones de los troncos y sus divisiones de la arteria subclavia (AS), pulmón y primera costilla (PC ). Escaleno medio (EM); escaleno anterior (EA).

28. Bloqueo de el Miembro Superior Infraclavicular Es una alternativa al abordaje descrito anteriormente y se recomienda cuando la visión ultrasonográfica de este es mejor a la del abordaje supraclavicular . Técnicas por fuera o dentro del plano proveen adecuados resultados. Los siguientes abordajes son los más usados para el plexo braquial mediante guía ultrasonográfica . Se muestran los fascículos (L: lateral; P: posterior y M: medial ) y su relación con la arteria axilar (AA) y la vena axilar (VA).

29. Bloqueo de el Miembro Superior Axilar A pesar de ser popular en adultos, en niños se prefieren abordajes periclaviculares porque evitan la abducción de un miembro superior lesionado y porque en muchos casos la visualización de estructuras tan superficiales es difícil. Indicado en cirugías de antebrazo y mano. Se recomienda utilizar técnicas por dentro del plano. Los siguientes abordajes son los más usados para el plexo braquial mediante guía ultrasonográfica . Se muestra la arteria axilar (AA) en relación con los nervios músculos cutáneos (NMC), nervio mediano (NM), nervio cubital (NC) y nervio radial (NR), músculo córaco -braquial (MCB ), y vena axilar (VA).

30. Bloqueo de el Miembro Superior Axilar A pesar de ser popular en adultos, en niños se prefieren abordajes periclaviculares porque evitan la abducción de un miembro superior lesionado y porque en muchos casos la visualización de estructuras tan superficiales es difícil. Indicado en cirugías de antebrazo y mano. Se recomienda utilizar técnicas por dentro del plano. Los siguientes abordajes son los más usados para el plexo braquial mediante guía ultrasonográfica . Se muestra la arteria axilar (AA) en relación con los nervios músculos cutáneos (NMC), nervio mediano (NM), nervio cubital (NC) y nervio radial (NR), músculo córaco -braquial (MCB ), y vena axilar (VA).

31. Bloqueo de el Miembro Inferior Bloqueo Femoral. Útil en osteosíntesis de fracturas de fémur, artroscopias y reconstrucción de ligamentos en rodilla, entre otros. Para realizarlo , se coloca la sonda en pliegue femoral, localizando la arteria femoral. Se recomienda insertar la aguja dentro del plano e ingresar de lateral a posteromedial . Es importante advertir a los padres evitar que el niño se levante solo hasta que haya resolución del bloqueo. La mayoría de procedimientos en miembro inferior pueden beneficiarse de técnicas regionales, aunque frecuentemente requieren del bloqueo de al menos 2 nervios . Se muestra el nervio femoral (NF) y su relación con la arteria femoral (AF) y vena femoral (VF), fascia lata (FL ), fascia ilíaca (FI), y músculo iliopsoas (MIAS).

32. Bloqueo de el Miembro Inferior Bloqueo del Nervio cutáneo femoral lateral Útil para toma de injertos o biopsias de la zona de inervación, prevenir dolor por torniquete y como complemento en cirugías de rodilla. Se recomienda identificar el nervio y vasos femorales y seguir la fascia iliaca lateralmente, hacia la espina iliaca antero superior , hasta localizar una estructura redonda hiperecogénica . Abordajes por fuera y dentro del plano pueden ser utilizados La mayoría de procedimientos en miembro inferior pueden beneficiarse de técnicas regionales, aunque frecuentemente requieren del bloqueo de al menos 2 nervios . Se muestra el NFCL y sus relaciones anatómicas. Fascia lata (FL ).

33. Bloqueo de el Miembro Inferior Bloqueo del Nervio obturador Recomendado como complemento a la analgesia de un bloqueo femoral en cirugías de rodilla. Los reportes de la literatura del bloqueo del nervio obturador en pediatría son escasos. Para realizarlo, se identifica la AF en pliegue inguinal, la sonda se avanza medialmente en dirección a la sínfisis púbica , hasta identificar los 3 músculos aductores. Las 2 ramas del Nervio Obturador se encuentran superficial y profunda al aductor corto . Se puede utilizar abordajes por fuera o dentro del plano24 Se muestra el NO antes de dividirse en relación con los músculos aductores. Aductor largo (AL), aductor corto (AC ), aductor magno (AM), y músculo pectíneo (MP).

34. Bloqueo de el Miembro Inferior Bloqueo del Nervio safeno Puede usarse como complemento al bloqueo del nervio ciático en cirugías de pie y tobillo. El bloqueo selectivo del Nervio Safeno evita debilidad del cuádriceps femoral. Para el abordaje subsartorial , el niño se coloca con ligera rotación externa de cadera y flexión de rodilla. Se localiza la arteria Femoral a nivel medio del muslo. Se avanza en dirección caudal hasta observar separacion de arteria y nervio. La aguja entra en dirección antero posterior, entre en vasto medial y sartorio. Se muestra el NS en relación con la arteria femoral (AF) y al músculo sartorio (MS) en el tercio distal del muslo.

35. Bloqueo de el Miembro Inferior Bloqueo del nervio ciático poplíteo Útil en cirugías de tibia, peroné, parte posterior de rodilla, tobillo y pie. La expansión del anestésico local alrededor del nervio es un parámetro importante de rápido inicio del bloqueo. Se pueden utilizar abordajes por dentro o fuera del plano. Se muestra el NCP al momento de la unión de sus 2 componentes : nervio tibial (NT) y nervio peronéo común (NPC ). Arteria poplítea (AP).

36. Bloqueo de el Miembro Inferior Bloqueo del nervio ciático poplíteo Útil en cirugías de tibia, peroné, parte posterior de rodilla, tobillo y pie. La expansión del anestésico local alrededor del nervio es un parámetro importante de rápido inicio del bloqueo. Se pueden utilizar abordajes por dentro o fuera del plano. Se muestra el NCP al momento de la unión de sus 2 componentes : nervio tibial (NT) y nervio peronéo común (NPC ). Arteria poplítea (AP).

37. Bloqueo de la Pared Abdominal Bloqueo transverso del abdomen. Este bloqueo fue descrito por Rafi , como técnica a ciegas y aunque fue utilizada durante años , el ultrasonido ha difundido más su utilización. La pared abdominal está inervada por ramas anteriores de T6 a L1, que viajan entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. Las indicaciones son cirugías de pared abdominal, urología. Tiene mayor duración y mejor calidad de analgesia que la infiltración de herida quirúrgica en nin ˜ os entre 2-8 añs . Por ser bloqueo analgésico, se recomiendan AL de larga duración y a bajas concentraciones. Los bloqueos neuroaxiales en niños han sido utilizados como técnicas analgésicas con excelentes resultados, tienen efectos secundarios no deseables.

38. Bloqueo de la Pared Abdominal Bloqueo ilioinguinal e iliohipogástrico Utilizado para procedimientos de región inguinal y urológicos. Ha mostrado ser equivalente al bloqueo caudal, con reportes que incluyen mayor duración de analgesia y menos analgésicos de rescate. Por muchos años se realizó con marcas anatómicas, pero estudios reportan que solo en 14% de los casos el AL queda en el sitio correcto Los bloqueos neuroaxiales en niños han sido utilizados como técnicas analgésicas con excelentes resultados, tienen efectos secundarios no deseables.

39. Bloqueo de la Pared Abdominal Bloqueo vaina de los rectosespinales Su utilización en niños fue descrita por Ferguson Courreges para herniorrafias umbilicales, píloro- miotomías , e incisiones en línea media abdominal . Las raíces nerviosas corren entre la vaina posterior formada por la fascia de los músculos oblicuo interno y transverso. El ultrasonido ha incrementado el uso de este bloqueo por su facilidad y efectividad. Los bloqueos neuroaxiales en niños han sido utilizados como técnicas analgésicas con excelentes resultados, tienen efectos secundarios no deseables.

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