Princípios da Assistência Ventilatória - UTI

1. Princípios da Assistência Princípios da Assistência
Ventilatória Invasiva - UTIVentilatória Invasiva - UTI
Pós-GraduaçãoPós-Graduação
SOBRATISOBRATI
UNIBRATIUNIBRATI

2. Terapia Intensiva – 1855 ( Florence Terapia Intensiva – 1855 ( Florence
NightingaleNightingale

3. A UTI – 1926: Walter DandyA UTI – 1926: Walter Dandy

4. O Ventilador: Phlip Drinker 1927O Ventilador: Phlip Drinker 1927

5. Iron Lung - DrinkerIron Lung - Drinker

6. 1930 - comercialização1930 - comercialização

7. Assistência VentilatóriaAssistência Ventilatória

8. Equipe InterdisciplinarEquipe Interdisciplinar

9. Edição 1930 – Quem salvar ? Irving S. Johnston, 25 ou a Edição 1930 – Quem salvar ? Irving S. Johnston, 25 ou a
mulher Jean McCullough, 30mulher Jean McCullough, 30 ? ?

10. A Crise da PoliomieliteA Crise da Poliomielite

11. A Intubação: Dwyer 1890 e Magill A Intubação: Dwyer 1890 e Magill
19161916

12. 1910 – Chevalier Jackson1910 – Chevalier Jackson

13. Ventiladores: 1906 Pulmotor e Ventiladores: 1906 Pulmotor e
Spiropulsatil 1934Spiropulsatil 1934

14. Mark – 7: Redução óbito de 70% para 10%.Mark – 7: Redução óbito de 70% para 10%.

15. A Lesão Pulmonar: 1967 Thomas A Lesão Pulmonar: 1967 Thomas
PettyPetty

16. Evolução dos Ventiladores Evolução dos Ventiladores
MecânicosMecânicos
1950 – Pulmão de Aço (IRON LUNG);1950 – Pulmão de Aço (IRON LUNG);
1960 – Ventiladores BIRD MARK – 7;1960 – Ventiladores BIRD MARK – 7;
1970 – Ventiladores Volumétrico – Benneti;1970 – Ventiladores Volumétrico – Benneti;
1980 – Ventiladores Microprocessados;1980 – Ventiladores Microprocessados;
1990 – Válvulas Mecatrônicas; 1990 – Válvulas Mecatrônicas;
2000 – Monitorização Ventilatória.2000 – Monitorização Ventilatória.

17. Objetivos da Assistência Objetivos da Assistência
VentilatóriaVentilatória
Manter Trocas GasosasManter Trocas Gasosas
Oxigenar os TecidosOxigenar os Tecidos

18. Índice Neuro - VentilatórioÍndice Neuro - Ventilatório

19. Estratégia VentilatóriaEstratégia Ventilatória
A melhor ventilação é aquela que estabelece a A melhor ventilação é aquela que estabelece a
proteção, ou seja, estabelecer níveis estratégicos proteção, ou seja, estabelecer níveis estratégicos
que protejam o pulmão a longo prazo "Estratégia que protejam o pulmão a longo prazo "Estratégia
Protetora“ Protetora“
(FERRARI – 2006). (FERRARI – 2006).

20. Efeitos do Ventilador MecânicoEfeitos do Ventilador Mecânico
Interrupção da Fisiologia Interrupção da Fisiologia
Ventilatória e Respiratória;Ventilatória e Respiratória;
Proporciona a manutenção Proporciona a manutenção
do Volume Corrente;do Volume Corrente;
Não efetua troca gasosa;Não efetua troca gasosa;

Incorretamente designado Incorretamente designado
Respirador. Respirador.

21. Categorias FuncionaisCategorias Funcionais
Normais ou Fisiológicos (AVC, PO, BCP); Normais ou Fisiológicos (AVC, PO, BCP);
Altas complacências (DPOC) Altas complacências (DPOC)
Altas Resistências (Mal Asmático, EAP) Altas Resistências (Mal Asmático, EAP)
Baixas complacências (SARA) Baixas complacências (SARA)
Mista Mista
FERRARI cols. – 2006.FERRARI cols. – 2006.

22. Composição do AparelhoComposição do Aparelho
Válvula Inspiratória e Válvula Inspiratória e
ExpiratóriaExpiratória
Respectivos CircuitosRespectivos Circuitos
Manômetros de Manômetros de
PressãoPressão
Monitor de Ventilação Monitor de Ventilação
IndependenteIndependente
Sistema de ajustes Sistema de ajustes
dos parâmetros dos parâmetros
ventilatóriosventilatórios

23. Sistema de FuncionamentoSistema de Funcionamento

24. Insuflação PulmonarInsuflação Pulmonar
Diferença entre dois pontosDiferença entre dois pontos

25. Equação Fundamental da VMEquação Fundamental da VM
EQUAÇÃO FUNDAMENTALEQUAÇÃO FUNDAMENTAL
PAW PAW = P = P RESISTIVARESISTIVA + P + P ELÁSTICAELÁSTICA
PAWPAW = = RESISTÊNCIA . FLUXO + VOLUME / COMPLAC.RESISTÊNCIA . FLUXO + VOLUME / COMPLAC.
PAW PAW = 8NL / R= 8NL / R
44
. FLUXO + V/C . FLUXO + V/C
1) EQUAÇÃO DE ROHEER = RESIST.= P RESISTIVA / FLUXO1) EQUAÇÃO DE ROHEER = RESIST.= P RESISTIVA / FLUXO
2) P ELÁSTICA= V / C2) P ELÁSTICA= V / C
3) RESIST.= 8NL / R3) RESIST.= 8NL / R
44
Tobin MJ.New York:Mc Graw,967,1994

26. Diâmetro do Tubo x ResistênciaDiâmetro do Tubo x Resistência
CRR,et al.Séries Clinicas Brasileiras de Medicina Intensiva.VM I ,
2000

27. Complacência DinâmicaComplacência Dinâmica
Impedância Total do Sistema
Respiratório
CD= VC / PRESSÃO PICO – PEEP TOTALCD= VC / PRESSÃO PICO – PEEP TOTAL
(NL= 50 A 80 ML/CMH20) (NL= 50 A 80 ML/CMH20)

28. Complacência EstáticaComplacência Estática
IMPEDÂNCIA DAS UNIDADES ALVEOLARES IMPEDÂNCIA DAS UNIDADES ALVEOLARES
FUNCIONANTESFUNCIONANTES
C EST. = VC / PRESSÃO PLATÔ – PEEP TOTAL C EST. = VC / PRESSÃO PLATÔ – PEEP TOTAL
(60 A 100 ML / CMH20)(60 A 100 ML / CMH20)

29. Alterações da Curva P x VAlterações da Curva P x V

30. Constante de TempoConstante de Tempo
TEMPO GASTO PARA ENCHER E OU ESVAZIAR O VOLUME DE TEMPO GASTO PARA ENCHER E OU ESVAZIAR O VOLUME DE
GÁS DOS ALVÉOLOSGÁS DOS ALVÉOLOS
CT= RAW X C ESTÁTICACT= RAW X C ESTÁTICA
S CM/L/S L/CMH20S CM/L/S L/CMH20
1 CT - 63% ALVEOLARES 0,4 seg. 1 CT - 63% ALVEOLARES 0,4 seg.
2 CT - 85% ALVEOLARES 0,8 seg.2 CT - 85% ALVEOLARES 0,8 seg.
3 CT - 95% ALVEOLARES 1,2 seg.3 CT - 95% ALVEOLARES 1,2 seg.

31. Tipos de CiclagemTipos de Ciclagem
 Volume : atinge o volume pré- determinadoVolume : atinge o volume pré- determinado
Pressão: atinge a pressão pré- determinadoPressão: atinge a pressão pré- determinado
Tempo: atinge o Tinsp. pré- determinadoTempo: atinge o Tinsp. pré- determinado
Fluxo: queda do fluxo em torno de 25%Fluxo: queda do fluxo em torno de 25%

32. Classificação – Fase do DisparoClassificação – Fase do Disparo
1 - TEMPO1 - TEMPO - - TE = (60 / FREQUÊNCIA) TE = (60 / FREQUÊNCIA)
2 – PRESSÃO 2 – PRESSÃO - - GRADUADA EM CMHGRADUADA EM CMH
2200
- ESCALA – 0.5 à – 20 CMH- ESCALA – 0.5 à – 20 CMH
2200

3 - FLUXO3 - FLUXO - AJUSTE MAIS SENSÍVEL DO VENTILADOR - AJUSTE MAIS SENSÍVEL DO VENTILADOR
- GRADUADA EM L / MIN- GRADUADA EM L / MIN
 SENSIBILIDADE SENSIBILIDADE  ESFORÇO INSP. ESFORÇO INSP.  TRABALHO INSP.TRABALHO INSP.

33. Modos VentilatóriosModos Ventilatórios
´´A primeira escolha deve ser sempre o ´´A primeira escolha deve ser sempre o
modo ser ventilado, mantendo-se modo ser ventilado, mantendo-se
restrições de volumes ou pressões´´...restrições de volumes ou pressões´´...
(FERRARI, 2006). (FERRARI, 2006).

34. Mecanismo de Lesão AlveólarMecanismo de Lesão Alveólar
``A distensão alveolar rápida e abrupta é ``A distensão alveolar rápida e abrupta é
fator predominante na lesão alveolar, modos fator predominante na lesão alveolar, modos
pressóricos devem ser evitados, mantendo-pressóricos devem ser evitados, mantendo-
se ventilações com aporte volumétrico se ventilações com aporte volumétrico
quando possível``... (FERRARI – 2006). quando possível``... (FERRARI – 2006).

35. Modalidades Modalidades
VentilatóriasVentilatórias

36. Ventilação Mecânica Controlada Ventilação Mecânica Controlada
(CMV)(CMV)
O ventilador disponibiliza de ciclos O ventilador disponibiliza de ciclos
controlados baseados na Frequência controlados baseados na Frequência
Respiratória programadaRespiratória programada
Independente do esforço inspiratório do pacienteIndependente do esforço inspiratório do paciente
Disparo a tempoDisparo a tempo
Desvantagem: assincroniaDesvantagem: assincronia

37. Modalidade ControladaModalidade Controlada

38. Ventilação Mecânica AssistidaVentilação Mecânica Assistida
O ventilador assiste cada ventilação O ventilador assiste cada ventilação
espontânea;espontânea;
Necessita do esforço do paciente e Necessita do esforço do paciente e
sensibilidade ativada (Pressão ou sensibilidade ativada (Pressão ou
Fluxo)Fluxo)
Desvantagem: Back upDesvantagem: Back up
AssincronismoAssincronismo

39. Ventilação Mandatória Ventilação Mandatória
Intermitente Sincronizada (SIMV)Intermitente Sincronizada (SIMV)
 Permite Ciclos Controlados, Assistidos e Permite Ciclos Controlados, Assistidos e

Espontâneos;Espontâneos;
DisparoDisparo
Vantagem: ausência de assincronismoVantagem: ausência de assincronismo
Pode ser utilizada a Pressão Suporte nas Pode ser utilizada a Pressão Suporte nas
espontâneas.espontâneas.

40. SIMVSIMV
Em intervalos regulares o ventilador libera um Em intervalos regulares o ventilador libera um
volume ou uma pressão previamente determinados. volume ou uma pressão previamente determinados.
Fora destes ciclos o paciente ventila através do Fora destes ciclos o paciente ventila através do
circuito do ventilador.circuito do ventilador.

41. Resumo das Modalidades e ModosResumo das Modalidades e Modos
Controladas: Controladas:
VCV (Ventilação Controlada a Volume) VCV (Ventilação Controlada a Volume)
PCV (Ventilação Controlada a Pressão) PCV (Ventilação Controlada a Pressão)
Assistidas: Assistidas:
SIMV (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada) SIMV (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada)
Volume ( SIMV/V) ou Pressão (SIMV/P).Volume ( SIMV/V) ou Pressão (SIMV/P).
PSV (Ventilação com Pressão Suporte). PSV (Ventilação com Pressão Suporte).
Todas outras modalidade derivam da A/C. Todas outras modalidade derivam da A/C.

42. Modalidades ConvencionaisModalidades Convencionais

43. Como ajustar os Parâmetros Como ajustar os Parâmetros
Ventilatórios em UTI ?Ventilatórios em UTI ?

44. FIOFIO
22 - Fração Inspirada de Oxigênio - Fração Inspirada de Oxigênio
SpO
2
> 90% - Consenso Nacional - VM
PaO
2
estimada
Admissão do paciente crítico
100%

45. Curva de Dissociação da Curva de Dissociação da
HemoglobinaHemoglobina
Saturação > 96% -Saturação > 96% -
Indivíduos Jovens;Indivíduos Jovens;
Idosos de acordo Idosos de acordo
com a PaO2 Ideal;com a PaO2 Ideal;

46. Oferta e Consumo de OxigênioOferta e Consumo de Oxigênio
FIO2: não baixar FIO2: não baixar
< 40% em VMI< 40% em VMI
FIO2 > 60% - FIO2 > 60% -
Toxicidade pela Toxicidade pela
absorção de absorção de
Nitrogênio > 24HsNitrogênio > 24Hs

47. Volume CorrenteVolume Corrente
Conhecimento da Doença de Base Conhecimento da Doença de Base
Rotina – 7 A 8 ml / kg de pesoRotina – 7 A 8 ml / kg de peso
SARA- entre 4 E 6 ml / kg de pesoSARA- entre 4 E 6 ml / kg de peso
DPOC – entre 5 e 8 ml / kg de pesoDPOC – entre 5 e 8 ml / kg de peso

48. ALTOS VOLUMESALTOS VOLUMES

Hiperdistensão alveolarHiperdistensão alveolar

Estiramento cíclico ” abrir e fechar ”Estiramento cíclico ” abrir e fechar ”
 
Edema pulmonar Alter. surfactanteEdema pulmonar Alter. surfactante
 
Alt. difusão Colapso alveolar - shuntAlt. difusão Colapso alveolar - shunt
 
HipoxemiaHipoxemia

LESÃO DO TECIDO PULMONARLESÃO DO TECIDO PULMONAR
AM J RESPIR CRIT CARE MED- 1998AM J RESPIR CRIT CARE MED- 1998

49. Preferencialmente Modo Preferencialmente Modo
Volumétrico - ProtetorVolumétrico - Protetor

50. Pressão Inspiratória (Limite)Pressão Inspiratória (Limite)
No modo pressórico, manter No modo pressórico, manter
níveis que proporcionem a níveis que proporcionem a
manutenção do Volume manutenção do Volume
Minuto maior que 5 a 6 l Minuto maior que 5 a 6 l
/minuto, na dependência do /minuto, na dependência do
peso, com níveis médios de peso, com níveis médios de
pico em torno de 22 a 25 pico em torno de 22 a 25
cm/H2O (FERRARI, 2006).cm/H2O (FERRARI, 2006).
Pressão ajustada de acordo Pressão ajustada de acordo
com o VC – esperadocom o VC – esperado
7 a 8 ml/kg7 a 8 ml/kg

51. Quanto usar de PEEP ?Quanto usar de PEEP ?
PEEP= 5 PEEP= 5 CM HCM H
22OO- impede colabamento alveolar- impede colabamento alveolar
PEEP > 8 PEEP > 8 CM HCM H
220 0 – melhora oxigenação– melhora oxigenação
PEEP > 12 CM HPEEP > 12 CM H
220- repercussões hemodinâmicas0- repercussões hemodinâmicas


52. Auto PEEPAuto PEEP
“ “ PRESSÃO RESIDUAL QUE PERMANECE NOS ALVÉOLOS APÓS PRESSÃO RESIDUAL QUE PERMANECE NOS ALVÉOLOS APÓS
EXPIRAÇÃO INCOMPLETA ” (TOBIN –1991)EXPIRAÇÃO INCOMPLETA ” (TOBIN –1991)
CAUSAS:CAUSAS:  VC VC  FR FR TE E COLAPSO TE E COLAPSO
DINÂMICO DA VIAS AÉREASDINÂMICO DA VIAS AÉREAS
MONITORARMONITORAR:: OCLUIR A VÁLVULA EXP. NO FINAL DA OCLUIR A VÁLVULA EXP. NO FINAL DA
EXP.EXP.
COMBATERCOMBATER:: PEEP EXTRÍNSECO 85% DO AUTO PEEP EXTRÍNSECO 85% DO AUTO
PEEPPEEP

53. Monitorização da Auto PEEPMonitorização da Auto PEEP
Oclusão da válvula expiratóriaOclusão da válvula expiratória
Zerar PEEP e ciclo manual – final da exp.Zerar PEEP e ciclo manual – final da exp.

54. Efeitos da PEEPEfeitos da PEEP
 PI  CRF  VENTILAÇÃO  SHUNT
 COMPLACÊNCIA  PA02  SAT O2
 TRABALHO RESP.  HIPOXEMIA
 EDEMA - REDISTRIBUIÇÃO DE LÍQUIDOS

55. Frequência RespiratóriaFrequência Respiratória
Ajustada de acordo Ajustada de acordo
com a doença de base e com a doença de base e
interação do pacienteinteração do paciente
FR – manter a relação FR – manter a relação
I : E de 1: 2I : E de 1: 2
Usar de 12 a 16 em Usar de 12 a 16 em
geralgeral
Desenvolvimento de Desenvolvimento de
Auto- PEEPAuto- PEEP
Monitorizar a PaCO2 Monitorizar a PaCO2
pela gasometriapela gasometria

56. Relação Inspiração / Expiração Relação Inspiração / Expiração
I : EI : E
Ventilação Espontânea – 1 : 1,5 – 1 : 2Ventilação Espontânea – 1 : 1,5 – 1 : 2

57. FluxoFluxo
Velocidade com que determinado volume de gás é Velocidade com que determinado volume de gás é
movimentado em um período de tempomovimentado em um período de tempo
Modo pressórico
Livre e DecrescenteLivre e Decrescente

58. 1 2 3 4 5 6
SEC
V
.
LPM
120
120
Curva Fluxo - tempo
INSP
EXP

59. 1 2 3 4 5 6
SEC
V
.
LPM
120
120
EXH
INSP
Inspiration
Curva Fluxo - tempo

60. 1 2 3 4 5 6
SEC
V
.
LPM
120
120
EXH
Curva – fluxo - volume
Insp. Pause
Expiration
INSP

61. SensibilidadeSensibilidade
 Utilizada na Utilizada na
modalidade A/C, SIMV, modalidade A/C, SIMV,
PSV;PSV;
Esforço do paciente Esforço do paciente
para deflagrar o para deflagrar o
ventilador;ventilador;
Pode ser a Pressão ou Pode ser a Pressão ou
Fluxo;Fluxo;
Pressão: - 0,5 a – 2,0 Pressão: - 0,5 a – 2,0
cmH2OcmH2O
Fluxo: 04 a 06 l/min Fluxo: 04 a 06 l/min
(+ sensível)(+ sensível)

62. Pressão SuportePressão Suporte
Responsável por vencer a Responsável por vencer a
resistência do circuito resistência do circuito
durante a ventilação durante a ventilação
espontânea;espontânea;
VC, Fluxo, TI e FR são livres VC, Fluxo, TI e FR são livres
de acordo com o esforço de acordo com o esforço
inspiratório;inspiratório;
Pressões Suporte de 5 a 10 Pressões Suporte de 5 a 10
cmH2O – vencem a cmH2O – vencem a
resistência do circuito;resistência do circuito;

De 10 a 20 cmH2O diminuem De 10 a 20 cmH2O diminuem
o esforço muscular espont.o esforço muscular espont.

63. Relatório do Segundo Consenso Relatório do Segundo Consenso
de Ventilação Mecânicade Ventilação Mecânica
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Colunas 3D 1
Colunas 3D 2
Colunas 3D 3
Relatório II consenso de Ventilação Mecânica 2002

64. Parâmetros Parâmetros AAtualmente tualmente UUtilizadostilizados
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Colunas 3D 1
Colunas 3D 2
FIO
2
VC FRPEEP P. PicoP.Platô
Emergency Medicine Reports 0746-2506 March 2005 v26 p.63