PRINCIPI DI EPIDEMIOLOGIA

PRINCIPI DI EPIDEMIOLOGIA

1. Principi di Epidemiologia
Martino Trapani
Direzione Medica P.O. Garbagnate Milanese –ASST RHODENSE

2. FACOLTA’DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
Anno Accademico 2017-2018
CORSO DI IGIENE GENERALE E APPLICATA
METODOLOGIA EPIDEMIOLOGICA
Martino Trapani

3. «RAGIONAMENTO SULLA POPOLAZIONE»
Lostudiodeifenomeniriguardantiunapopolazione
Martino Trapani
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Epidemiologia
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMOSLOGOS
SOPRAPOPOLAZIONESTUDIO
L’epidemiologiaèilprincipalestrumentodella
SanitàPubblica.

4. L'epidemiologiaèladisciplinadellamedicinache
sioccupadellostudiodelladistribuzionee
frequenzadimalattiedieventidirilevanza
sanitarianellapopolazione,lelorocauseedi
fattoriadesseassociati,conilfinediattuarnela
prevenzione.
L'epidemiologiasiservedellastatistica,basataa
suavoltasullamatematicaedellademografia.
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Epidemiologia

5. L’epidemiologiacomedisciplinaautonomasisviluppa
inizialmentenelRegnoUnito.
Ilprimoepidemiologomodernovienericonosciutonel
medicoingleseJohnSnowilqualecondusseindagini
epidemiologichesulcoleraquandoancoranonera
conosciutol’agenteeziologico.
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Epidemiologia

6. Snowavevagiàassistitoaglieffettidelcolera,giuntosulle
IsolebritannichedalleIndieOrientaliconl’epidemiadel
1830cheavevafatto60milavittime.
Quandolamalattiasiripresento’nell’areametropolitanadi
Londranel1849enel1854,Snowavevagiàqualcheideae
conperfettostileipoteticodeduttivo,decisediverificarla.
Lavorandosuunamappadellacittà:
•riporto’ i numeri dell’epidemia nei diversi distretti;
•sovrappose allo schema quello degli approvvigionamenti
idrici;
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Epidemiologia

7. Tuttiicasierano
distribuitiattornoaduna
soladellenumerose
pompeerogatricidiacqua
potabiledellaCity.
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Epidemiologia -Il colera a Londra nel 1854
EpidemiadiColeraa
Londra
Mappadeicasiedelle
pomped’acqua
•AREEROSSO:DECESSI;
•CERCHIBLU:POMPEACQUA;

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Epidemiologia -Il colera a Londra nel 1854
Mappa dei casi e delle pompe d’acqua

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Epidemiologia -Il colera a Londra nel 1854
A quei tempi le forniture idriche della città erano affidate a
due compagnie, la Southwark & Vauxhall e la Lambeth.
Azienda di
distribuzione
acqua
n. Abitazioni
servite
n. Morti per colera
Southwark&
Wauxhall
400461263
Lambert2610798
Altre2564231422
"General Registar Office" -dati sul numero di abitazioni servite da una o l'altra delle società dell'acqua
Isuddettidati,insiemeadaltri,dimostravanoche'acqua
Southwark&Vauxhalleraunacausaimportantedella
malattia.

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Epidemiologia -Il colera a Londra nel 1854
Nonc’eradasbagliarsi,dovela
Lambertfornival’acquapotabilele
mortieranonettamenteinferiori.
OrdinandolachiusuradellaBroad
Streetpumpriuscìaporrefine
all’epidemiaeadidentificarel’acqua
stessacomepossibileveicolodi
trasmissione.
Icasieranoincentratiattornoalla
pompapubblicadiBroadStreet
Southwark& WauxhallAcqua uscita Tamigi
LambertAcqua ingresso Tamigi

11. E’unmetodofilosofico-matematico,basatosulconfronto
fragruppi,perlostudiodiproblemirelativiallasaluteche
puòessereapplicatoadunlargospettrodiproblemi:
•modalitàditrasmissionediunamalattia;
•individuazioneagenteeziologico;
•valutazioneefficacia,efficienza,appropriatezzausodiunfarmaco,un
vaccino,unservizio,unaattivitàassistenziale,unprovvedimento;
•individuazionegruppiarischio;
•valutazionedeibisognisanitari;
•individuazionedellepriorità;
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Epidemiologia

12. Inepidemiologiaunapopolazionevienedefinitadaalcune
caratteristichechetuttiisuoimembrihannoincomune.Peresempio:
•Geografiche(“tuttiiresidentiinItalianel2018"oppure“tuttiiresidenti
nell’ATSdiMilano”,ecc.);
•Occupazionali(“tutti gli operai di una fabbrica" “tutti gli operai edili
della Lombardia”, ecc.);
•Basate su un’assistenza particolare ("pazienti di una lista di medici di
famiglia", "residenti in una residenza assistita”, ecc. );
•Diagnostiche(“tutte le persone in Milano che hanno avuto nel 2018 un
attacco epilettico ").
Perquestiampiambitipossonoancheesserespecificateappropriate
restrizioni,peres.sesso,classedietà,livellodiistruzione,classe
sociale…
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Epidemiologia

13. Scopodell’epidemiologianonèsoloquellodirispondere
alledomande:“chihaunproblemadisalute?”,“quandolo
haavuto?”,“incheluogosièmanifestato?”
ma anche
“perché si è verificato?”
Lostudiodelcomelemalattiehannoluogoin
differentigruppidipersoneedelperché.
L’informazioneepidemiologicaèusataperpianificaree
valutarestrategie,perpreveniremalattieecomeguidaalla
gestionedipazientiincuilamalattiaègiàsviluppata.
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Epidemiologia

14. Essaèunostrumentodelmetodoscientificoesi
avvaledellamatematica.
Sioccupadeimodiincuiunarealtàfenomenica
puòesseresintetizzataequindicompresa
(descrittiattraversoformulematematiche).
Conilterminestatistica,nellinguaggiodituttii
giorni,siindicanoanchesemplicementeirisultati
numerici(lestatisticherichiamateneitelegiornali).
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Statistica

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Epidemiologia -Obiettivi
Epidemiologia
descrittiva
Osservaifenomeninaturalielimisuraconmetodi
validieriproducibili.(Descriverestatidisaluteedimalattia
nellapopolazione).
Epidemiologia
analitica
Sviluppa ipotesi sulle “cause” dei fenomeni osservati
e saggia tali ipotesi per mezzo di tecniche analitiche.
(Individuare determinanti di salute e di malattia).
Epidemiologia
sperimentale
Misural’efficaciadell’interventosulle“cause”
sospettedeifenomeniinstudio.(Valutarel’efficaciadegli
interventisanitari-preventiviocurativi).
Nellaricercaepidemiologica,datalaparticolarenaturadeifenomeniin
studio,cioèladistribuzioneeideterminantidimalattianella
popolazioneoingruppidipopolazione,illaboratorio
dell’epidemiologoèlacomunità.

16. Descriveeventisanitaricomemalattie,causedimorte
elapresenzadifattoridirischiocomeadesempioil
fumoditabacco.
Èquestalabrancacheutilizzaleinformazioniditipo
demograficoeglistrumentistatisticidettimisuredi
frequenza,come:
•Incidenza;
•Tassigrezziespecifici;
•Prevalenze;
•Rapporti;
•.Martino Trapani
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EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA

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EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA
VANTAGGISVANTAGGI
Datigiàraccolti,facilmenteaccessibilie
spessogiàelaborati
Datiindividualiquasimaidisponibili
Inpaesiconvalidisistemidiraccolta
centralisonomoltoattendibili(ricoveri
ospedalieriesoprattuttoidatidi
mortalità)
Datispessodisponibiliinritardo
L’usodiclassificazionistandardfacilitai
confrontianchealivellointernazionale
Usodiclassificazionistandardspesso
superateotroppogrossolane
RISPONDE A TRE QUESITI:
•Chi è interessato dal fenomeno di massa?
•Quando si manifesta il fenomeno di massa?
•Dove si produce il fenomeno di massa?

18. Indagaecercarelazionicausa-effettotrafattoridi
rischioemalattie.
Es:l'epidemiologiaanaliticacercailnessotrailfattore
dirischio"fumodisigaretta"el'eventualeinsorgenza
dipatologielegataadesso(comecancroalpolmone,
enfisema,etc.)
Sipone,quindi,comeobiettivoquellodirisponderea
domandecome:
"chisièammalato?",
"fapartediunaqualchecategoriaarischio?",
"dove?","quando?","perché?"
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EPIDEMIOLOGIA ANALITICA

19. Valutal'efficaciadegliinterventisanitariadottatiin
seguitoaindaginiepidemiologiche.
Glistudiinepidemiologiasperimentalesipossono
effettuare:
•asingolocieco:soloivolontarinonsannodistarenel
gruppodeicontrolliodeglisperimentali;
•adoppiocieco:ancheilricercatorenonsachi
appartengaadungruppoechiadunaltro(losasolo
ilsupervisore);
•triplocieco:cisiaffidaadunricercatoreesterno.
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EPIDEMIOLOGIA SPERIMENTALE

20. Ilquadroglobaledelladistribuzionedellemalattieedi
problemidellasanitàriconosceduemodellidifferenti:
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EPIDEMIOLOGIA –Ambiti di Applicazione
PAESI VIA DI SVILUPPOPAESI SVILUPPATI
VITA MEDIA 60 ANNIVITA MEDIA 80 ANNI
MORTALITA’ INFANTILE
ALTA
MORTALITA’ INFANTILE BASSA
MALATTIE INFETTIVE
FREQUENTI
MALATTIE INFETTIVE (Epatite tipo B e AIDS) in
evoluzione per via del fenomeno migratorio
MALATTIE CRONICO DEGENERATIVE (Tumori e
Cardiovascolari)
L’epidemiologianonèrimastaindifferenteaquestocambiamentodella
medicinamodernaeaccantoaglistudisulleformeinfettive,sièdedicata
adindaginisuideterminantidellemalattiecroniche,suisistemidi
diagnosiprecoce,sugliinterventipreventiviattiadarginarealtritipidi
epidemie(malattiecardio-vascolari,tumori).

21. Bibliografia:
Testi:
•Barbuti, Fara, Giammamco et al. “IGIENE”, Monduzzi Editore
•Carlo Signorelli “Igiene Epidemiologia Sanità Pubblica”, Società Editrice Universo
•F. Auxilia, M. Pontello “Igiene e Sanità Pubblica”, Piccin
Risorse online:
www.who.int;www.cdc.org;www.istat.it;www.epicentro.iss.it
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22. Martino Trapani
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GRAZIE
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23. Tipi di Studi Epidemiologici
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24. FACOLTA’DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
Anno Accademico 2017-2018
CORSO DI IGIENE GENERALE E APPLICATA
METODOLOGIA EPIDEMIOLOGICA
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METODO EPIDEMIOLOGICO
Il metodo epidemiologico consiste nel :
1.Porreun’ipotesi.
2.Verificarlapermezzodiunaricerca
specifica.
3.Utilizzareleconclusioniperporrenuove
ipotesi.

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METODO EPIDEMIOLOGICO
Larealizzazionediquestometodosiavvale
dell’utilizzo,insuccessioneditretipidi
indaginedicomplessitàedefficacia
gradualmentecrescenti:
•DESCRITTIVE
•ANALITICHE
•SPERIMENTALI

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METODO EPIDEMIOLOGICO

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FATTORI CAUSUALE DI MALATTIA
E’unevento,unacondizione,unacaratteristicao
unacombinazionedituttiqueifattoriche
svolgonounruoloimportantenelprodurre
malattia.
•Fattoripredisponenti:età,sesso,suscettibilità.
•Fattoriattivanti:malnutrizione,povertà.
•Fattoriprecipitanti:esposizioneadagentepatogeno.
•Fattoririnforzanti:esposizioneripetuta,stress.

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CLASSIFICAZIONE DEGLI STUDI
EPIDEMIOLOGICI

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STUDI EPIDEMIOLOGICI

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STUDI DESCRITTIVI

32. Martino Trapani
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STUDI EPIDEMIOLOGICI -OSSERVAZIONALI
SELEZIONE DELLA POPOLAZIONE IN
STUDIO
in base a
ESPOSIZIONE
in base a
MALATTIA o EFFETTO
VALUTAZIONE ESPOSIZIONEINDIVIDUAZIONE NUOVI CASI
PRECEDENTE
L’INIZIO DELLO
STUDIO
AL MOMENTO
DELLO STUDIO
STUDIO
COORTE
STUDIO
TRASVERSALESTUDIO
CASO-CONTROLLO

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STUDI EPIDEMIOLOGICI OSSERVAZIONALI
Exp
Mal
TRASVERSALI
ExpMal
COORTE
ExpMal
CASO-CONTROLLO
TEMPO
Direzionalitàdei tre studi osservazionali

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SCHEMA GENERALE STUDI EPIDEMIOLOGICI -
OSSERVAZIONALI
esposti non esposti
esposti
malati
sani
non esposti
malati
sani

35. Martino Trapani
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STUDI EPIDEMIOLOGICI -OSSERVAZIONALI
Applicazioni di diversi disegni di studio osservazionale
DescrittivoTrasversaleCaso-controlloDi coorte
Indagine di malattia rara++++–+++++–
Indagine di causa rara++––+++++
Valutazione degli effetti
multipli di una causa+++–+++++
Studio di esposizioni e di
determinanti multipli+++++++++++
Misure della relazione
temporale++–++++++
+ indica il grado di appropriatezza;
–non appropriato;

36. Martino Trapani
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STUDI DESCRITTIVI
Rivelanolafrequenzaedistribuzionespazialedieventisanitariin
popolazioniogruppidiindividui(mortalità,morbosità,natalità,ecc.).
OBIETTIVIPRINCIPALI
•Fornireunquadrodelladistribuzionedellemalattieinesameinzone
geograficheoindiversecategoriedipopolazione;
•Dareindicazionisull’andamentoneltempodellemalattieinesame.
VANTAGGISVANTAGGI
Usodatirilevatidiroutine,perlopiù
disponibili;
Disolitomancanzadiipotesi
specifiche;
Buonacompletezzadellarilevazione
perdatimortalitàericoveriospedalieri;
Datiindividualinondisponibili;
Usodiclassificazionistandard,con
facilitàdiconfrontiinternazionali;
Taloramancanzadidenominatori(es.
immigrati);
Forniscono informazioni essenziali per
la programmazione delle strutture
sanitarie
Datidisponibiliinritardo;

37. Glistuditrasversali(odiprevalenza)sono
studichesibasanosull'osservazionediun
fenomenoodiuneventoclinicoinun
determinatoperiododitempo.
Neglistudidiquestotipononsifaaltroche
prenderedeicampionidipopolazionee
rilevarelaprevalenzadiunadeterminata
malattia.
Lostudiotrasversaleèdunqueunostudioin
cuiladimensionetempoèassente.
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STUDI TRASVERSALI O PREVALENZA
(Analitici)

38. Martino Trapani
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STUDI TRASVERSALI O PREVALENZA
(Analitici)

39. OBIETTIVIPRINCIPALI:
•Descrivereilcaricodimalattieinunacomunità,ascopodi
pianificazionesanitaria;
•Ottenereinformazionisugliatteggiamentidellapopolazionenei
confrontideiservizisanitari,suibisognidiassistenzapercepiti,
sull’utilizzodeiservizisanitaristessi;
•Descrivereladistribuzionediunavariabilefisiologicainuna
comunità;
•Analizzarel’associazionediunfattoreconunamalattia(spesso
primafasediunostudiolongitudinale);
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STUDI TRASVERSALI O PREVALENZA
(Analitici)

40. Martino Trapani
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STUDI TRASVERSALI O PREVALENZA
(Analitici)
VANTAGGISVANTAGGI
Possibilitàdisceltadella
popolazione,deimetodidi
rilevazione,deicriteri
diagnostici
Nonadattopercondizionimoltorareodi
cortadurata
Relativamentepococostosiedi
brevedurata
Proporzionedinonpartecipazionetalora
elevata
Seilcampionamentoècorretto,
irisultatisonogeneralizzabilia
tuttalapopolazione
Seusodisolaintervista,datisullediagnosi
pocoattendibili
offronorisultatiimmediatiNonfornisceindicazionisull’incidenzama
solosullaprevalenzapercuiselamalattiaè
dibrevedurataoportaall’allontanamentodal
gruppoesaminatoohalungoperiododi
latenzapuòdarluogoaconclusionierronee

41. Glistudicaso-controllohannoloscopodiconfermareil
sospettocheundeterminatofattoredirischiopossa
essereassociatoadunadeterminatapatologia.
Valutazionedell’esposizioneaunoopiùfattoridirischioin
duegruppi:
•quellimalati(icasi);
•quellinonmalati(icontrolli);
Lamisuraèl’Oddsratio(OR)
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STUDI CASO CONTROLLO O RETROSPETTIVI
(Analitici)

42. Nellostudiocaso-controllosiconsideranosempre
duegruppidisoggetti:
1.Malatioaffettidallaparticolarecondizionein
studio(CASI);
2.Soggettiaventilestessecaratteristichedei
primi,daiqualidifferisconosolopernonessere
statiaffettidallamalattia(CONTROLLI);
L’attendibilitàdeirisultatidipendeprincipalmente
dallacorrettaselezionedeicasiedeicontrolli
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STUDI CASO CONTROLLO O RETROSPETTIVI
(Analitici)

43. Rilevazioneprospetticadidatidaduegruppiparagonabili,dicuiuno
conunacertamalattiaoesito,edunosenza
OBIETTIVI
Esplorazioneinizialedipossibilifattoridirischio,inparticolareper
condizionipatologicherare
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STUDI CASO CONTROLLO O RETROSPETTIVI
(Analitici)
VANTAGGISVANTAGGI
Organizzazionesemplice,rapidi,poco
costosi
Nonpermettonodicalcolareirischiassoluti
masoloquellirelativi
Permettonodiindagare
contemporaneamentesupiùfattori
possibili
Grandefacilitàdidistorsione
Permettonodisaggiarerapidamente
nuoveipotesi
Possonoessereutilizzatipermalattie
rare
E’facilemantenereneltempolemodalità
dirilevazione

44. •unisceivantaggidellostudiodiprevalenzacon
quellodiunostudioacoorte.
•permettediottenereinformazionisiariguardo
allaprevalenzache,attraversoilconfrontotra
primoesecondocampionamento,all’incidenza
dellamalattia;
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STUDI CASO CONTROLLO O RETROSPETTIVI
(Analitici)

45. Martino Trapani
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STUDI CASO CONTROLLO O RETROSPETTIVI
(Analitici)

46. Martino Trapani
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STUDI CASO CONTROLLO O RETROSPETTIVI
(Analitici)
Laseguentetabellasiriferisceaunostudiocasocontrollo
condottoalfinedivalutarel'associazionetrafumodi
sigarettaetumorealpolmone.

47. Martino Trapani
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STUDI CASO CONTROLLO O RETROSPETTIVI
(Analitici)
2018
2017
2016
2015
Gruppo A
(Casi)
Gruppo B
(Controlli)
FREQUENZA DI ESPOSIZIONE AL FATTORE DI RISCHIO

48. Gruppidiespostienonespostiaunoopiùfattoridirischio
vengonoseguitineltempopervalutarel’incidenzadi
malattiaodimortalitàdiunaopiùmalattie
(misura=RR)
Ilgruppodellepersonedastudiare(coorte)sonoselezionate
infunzionedellecaratteristichepresentiprimadella
comparsadellamalattiainstudio(esposizione);
Lacoortevieneosservataperunperiododitempoalfinedi
determinarelafrequenzadellamalattiainstudio;
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STUDIO DI COORTE o Prospettivi

49. Unacoorteèungruppodipersonechevivonoun’esperienza
comunenell’arcodiuntempodefinito;
Ilpuntodipartenzasonogruppidiindividuiclassificaticome
espostienonesposti;
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STUDIO DI COORTE o Prospettivi

50. Martino Trapani
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STUDIO PROSPETTIVO O DI COORTE
(Osservazionali Analitici)
2018
2017
2016
2015
Gruppo A esposto
al fattore di rischio
GruppoB
controllo
INCIDENZADELLAPATOLOGIA

51. •Glistudiprospettivisonosuperioriaquelliretrospettivi
perchémenosoggettiad«errorisistematici»,inquanto
essinondipendonodadatiraccoltiinprecedenza.
•ilricercatoreèingradodivalutarepersonalmentela
qualitàdeidatiraccolti,soprattuttoperquantoriguarda
l'esposizione,cosacheinveceèsempreunpo'aleatoria
neglistudiretrospettivi.
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STUDIO PROSPETTIVO O DI COORTE
(Osservazionali Analitici)

52. Obiettivi:
•calcolare i tassi di incidenza nei gruppi esposti.
•analisi differenziale per livelli e durata delle esposizioni
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STUDIO PROSPETTIVO O DI COORTE
(Osservazionali Analitici)
VANTAGGISVANTAGGI
Valutazioneattendibiledeicasidinuova
malattia;
Costosi
possibilitàdiottenerestimesugli
eventualiaumentidelrischioe
calcolarel’incidenza
richiedononotevoleorganizzazionee
standardizzazionenellarealizzazione
delprogetto
perlariduzionedellefontidi
distorsione;
dilungadurata
possibilitàdidescrivereinmodo
completociòcheaccadein
conseguenzadell’esposizione
difficilemantenerecostantineltempole
modalitàdirilevazione
Nonutilizzabilipermalattierare

53. Martino Trapani
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Esempio STUDIO PROSPETTIVO O DI
COORTE

54. Martino Trapani
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STUDI SPERIMENTALI
Lostudiosperimentaleèun’indagine,chepuòessere
condottasiaincampocheinlaboratorio,epermettedi
confrontare2opiùgruppidiindividuiriguardoall’esitodi
trattamentidiversi.
Obiettivi:
•sivalutal’efficaciadiduestudiopiùtrattamentisperimentalisu
malati-clinicaltrial;
•sivalutal’efficaciadiuninterventodiprevenzioneodirimozionedi
fattoridirischiosuungruppodipopolazionesana-fieldtrial;
•sivalutal’efficaciadiuninterventodiprevenzioneodirimozionedi
fattoridirischiosuinterepopolazioni-communitytrial;

55. Martino Trapani
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Principali tipi di STUDI SPERIMENTALI
Tipi di
sperimentazioneOggettoArea di
interesseEsempi
TerapeuticaMalatoClinicaProtocolli di
chemioterapia del
cancro
Preventiva
Soggetto in
fase preclinica
Soggetto con
fattori di
rischio
Soggetto sano
Prevenzione
secondaria e
primaria
Terapia anti-
ipertensiva per la
prevenzione
dell’ictus,
vaccinazione

56. Martino Trapani
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STUDI SPERIMENTALI

57. Martino Trapani
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STUDI SPERIMENTALI
VANTAGGISVANTAGGI
èlostudiopereccellenza,
metodologicamentecorrettosiaperla
distribuzionecasualedeifattorinon
noti,cheperlapossibilitàdicondurlo
incieco;
applicazionilimitatesull’uomoper
problemietici
vieneeliminatoilcondizionamento
psicologicodipazientee
sperimentatore
dinonsempliceorganizzazionee
costosi
sipuòapplicareilconcettodi
inferenzastatistica

58. Martino Trapani
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SPERIMENTAZIONE DI UN FARMACO
Fasidiunasperimentazionediunfarmacoodiunnuovo
trattamento
FASEI(volontarisani)
FASEII(volontarimalati)
FASEIII(Sperimentazioneclinichecontrollate)
FASEIV(Sorveglianzapostregistrazione)

59. Rappresentativo della popolazione
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CAMPIONE
Omogeneo:leunitàstatistichedevonoessereilpiù
omogeneetraloro(campionamentostratificato:sesso,
età,professione,ecc.)
Sufficientementenumeroso:piùèaltoilgradodi
variabilità,piùdeveesserenumeroso
Sceltoacaso

60. Bibliografia:
Testi:
•Barbuti, Fara, Giammamco et al. “IGIENE”, Monduzzi Editore
•Carlo Signorelli “Igiene Epidemiologia Sanità Pubblica”, Società Editrice Universo
•F. Auxilia, M. Pontello “Igiene e Sanità Pubblica”, Piccin
Risorse online:
www.who.int;www.cdc.org;www.istat.it;www.epicentro.iss.it
Martino Trapani
Direzione Medica P.O. Garbagnate Milanese –ASST RHODENSE

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Martino Trapani
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