Procesamiento del dolor en anestesiologia

Vías de procesamiento del dolor

1. PROCESAMIENTO DEL DOLOR

2. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) actualizó su definición en 2020: “ El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial. ” Esta definición reconoce que: El dolor es subjetivo y multidimensional. No siempre requiere un daño físico observable. Tiene componentes sensoriales, emocionales, cognitivos y sociales. El dolor puede persistir sin una lesión aparente. DOLOR

3. EPIDEMIOLOGÍA

4. Prevalencia del dolor crónico en adultos se estima entre 20% y 33%. 1 de cada 5 adultos sufre de dolor persistente que afecta su funcionalidad y calidad de vida. Dolor crónico musculoesquelético es el tipo más común de dolor crónico. El dolor lumbar representa la principal causa de años vividos con discapacidad. El dolor crónico afecta más a mujeres, > 65 años y personas con bajo nivel socioeconómico. El dolor neuropático afecta aproximadamente al 7–10% de la población mundial. Se estima que entre el 25-30% de los adultos en México viven con dolor crónico. El dolor musculoesquelético (lumbalgia y cervicalgia) es el más frecuente. En consulta médica de primer nivel principal motivo de consulta. Mas del 50% de los adultos consumen medicamentos para dolor sin prescripción médica. PREVALENCIA

5. El dolor en sí no suele ser una causa directa de muerte. Dolor crónico Depresión y trastornos del sueño, que incrementan el riesgo de suicidio. Aislamiento social, deterioro funcional, inactividad física y enfermedades cardíacas. Uso crónico de opioides, asociado a sobredosis. Sobredosis por opioides A nivel global, los opioides causan aproximadamente 500,000 muertes por año. En EE.UU., más de 70,000 muertes anuales se atribuyen al uso de opioides. Dolor oncológico y cuidados paliativos Deteriora la calidad de vida. Acelera el deterioro funcional y anímico del paciente. Decisiones de eutanasia o suicidio médicamente asistido en países donde es legal. MORTALIDAD

6. ANATOMÍA

7. Aferentes primarios La señal del dolor agudo nociceptivo se propaga a través de neuronas sensitivas: Tienen sus cuerpos celulares (somas) situados en el ganglio dorsal de la raíz (GDR). Proyectan un axón hacia la periferia y otro hacia el asta dorsal de la médula espinal. ANATOMÍA PERIFÉRICA Tipo de fibra Mielina Velocidad Función principal C No <2 m/s Dolor lento, difuso y persistente (quemante, urente). A- δ Sí 10–40 m/s Dolor rápido, agudo y localizado (pinchazo). A- β Sí >40 m/s Tacto, presión y propiocepción.

8. Fibras C Pequeñas, desmielinizadas y de conducción lenta (menos de 2 m/s). Representan la mayoría de las fibras aferentes encontradas en la periferia. Fibras de alto umbral Son polimodales: responden a estímulos térmicos, mecánicos o químicos intensos. Tienen terminaciones nerviosas libres en la periferia. Estas terminaciones son activadas en respuesta a lesión tisular, inflamación o infección. Sensibles a mediadores inflamatorios (histamina, bradicinina, prostaglandinas, etc.). Existen algunas fibras C que no responden a estímulos mecánicos. Nociceptores silentes (MIA) solo responden a niveles muy altos de estimulación.

9. Fibras A- δ Pequeñas y de umbrales altos. Mielinizadas y más rápidas que las C. Velocidades de conducción entre 10 y 40 m/s. Actúan como nociceptores e intervienen en el «primer» dolor o «rápido». Las fibras C son responsables del dolor «secundario» o «lento». Participan en el dolor inmediato (“reflejo de retirada”). Algunas pueden reducir su umbral en estados de disfunción, participando en alodinia.

10. Fibras A- β Grandes, mielinizadas y con velocidades de conducción más rápidas más de 40 m/s. Fibras aferentes de bajo umbral. Se activan en respuesta a estimulación mecánica de bajo umbral (tacto y presión). No suelen transmitir dolor, pero pueden participar en dolor neuropático o alodinia. Esto puede ocurrir en escenarios donde existe una lesión del nervio. Tienen terminaciones especializadas (corpúsculo de Pacini, Meissner, etc.). Alodinia “Estímulo de baja intensidad táctil o térmico que produce una situación de dolor”.

11. Aferentes somáticos y viscerales La localización de los aferentes periféricos se relaciona con el tipo de sensación dolorosa. Proyecciones periféricas de los axones aferentes se encuentran a largo de todo el cuerpo. Somáticos : piel, músculos, articulaciones. Viscerales : órganos internos. Característica Aferentes Somáticos Aferentes Viscerales Ubicación Piel, músculos, articulaciones Órganos internos (vísceras) Cantidad relativa Numerosos Menos del 10% del total aferente Separación funcional Nociceptivos y no nociceptivos Poca diferenciación Umbral de activación Varía (alto y bajo) Aferentes de alto umbral Presencia de MIA Menor Alta prevalencia de MIA Discriminación sensorial Precisa Difusa y pobremente localizada

12. NEURONAS DE PRIMER ORDEN: PROYECCIONES A LA MÉDULA ESPINAL DORSAL Señal nociceptiva desde la periferia → Ganglio Dorsal de la Raíz (GDR) → Asta dorsal de la médula. El ingreso se da por la zona de entrada de la raíz dorsal (DREZ). Aferentes pequeños (fibras C y A- δ): ingresan lateralmente. Aferentes grandes (fibras A- β): ingresan medialmente. Entran en el asta dorsal como fascículos que dan lugar al nervio raquídeo.  ANATOMÍA CENTRAL Tipo de fibra Mielinización Proyección en el asta dorsal Láminas de Rexed C No Capas superficiales (dolor difuso) I, II (sustancia gelatinosa), X A- δ Sí Superficial y media (dolor agudo) I, II, V A- β Sí (gruesa) Profundas (tacto, presión) IV, V, VI (núcleo proprius)

13. NEURONAS DE SEGUNDO ORDEN: ANATOMÍA DEL ASTA DORSAL Y ORGANIZACIÓN FUNCIONAL El asta dorsal constituida por neuronas de segundo orden. Envian sus proyecciones hasta los tractos ascendentes espinales. Transmiten la información sensorial hasta el tronco cerebral y el córtex. Clasificación por características funcionales y localización dentro del asta dorsal.  Función: procesar y transmitir señales nociceptivas hacia los tractos ascendentes. Lámina Estructura Aferentes Función principal I Zona marginal Fibras C y A- δ Neuronas nociceptivas específicas II Sustancia gelatinosa Fibras C y A- δ Interneuronas excitatorias e inhibitorias III-VI Núcleo proprius Fibras A- β y colaterales A- δ/ C Neuronas WDR X Canal central Aferentes viscerales y somáticos Procesamiento visceral y mecánico nocivo

14. Zona marginal o lámina I de Rexed Terminan fibras C y las fibras A- δ . Neuronas responden de forma selectiva a estímulos de alto umbral. Mandan proyecciones hacia los tractos espinales localizados en la sección ventrolateral. Envían axones cruzados al tracto espinotalámico contralateral . Transmiten dolor agudo, térmico o mecánico intensos. Estas proyecciones también se conocen como parte del sistema intersegmental. Sustancia gelatinosa o lámina II de Rexed Terminan fibras C y fibras A- δ. S e localizan muchas interneuronas locales. Desde las más superficiales del asta dorsal hasta las más profundas de los núcleos proprius. Estas interneuronas se clasifican como excitatorias (GABA) o inhibitorias (glutamato). Sirven para regular de forma local la excitabilidad de las neuronas del asta dorsal.

15. N úcleo proprius (láminas III, IV, V y VI) T erminan los aferentes primarios grandes mielinizados (fibras A- β ) . N euronas con gran soma que mandan sus dendritas hacia arriba las láminas superiores. R eciben un input convergente de alto y bajo umbral. L es permite responder a umbrales bajos. En consecuencia, estas células se denominan neuronas WDR ( Wide Dynamic Range). Convergencia de señales viscerales y somáticas → dolor referido . Pueden activarse por repetición de estímulos de baja frecuencia → wind-up. C anal central (lámina X) E s la capa más profunda del asta dorsal. En esta localización se produce un input de gran cantidad de aferentes viscerales. T erminan aferentes somáticos más pequeños (fibras C y fibras A- δ ). Señales recibidas con alto umbral de temperatura y una estimulación mecánica nóxica.

16. Neuronas WDR Conocidas como neuronas de modalidad convergente. Son modalidad convergente: integran estímulos térmicos, táctiles, mecánicos y viscerales. Aferentes somáticos y viscerales provocan dolor referido (convergencia viscerosomática). Responsables del dolor referido y de la expansión del campo receptivo. Pueden ser estimuladas para existir en un estado de descarga continua. Mendell y Wall denominaron esta descarga continua wind-up en 1965. Wind-up = sensibilización central.

17. NEURONAS DE TERCER ORDEN: T RACTOS ESPINALES ASCENDENTES Y DESCENDENTES T ransmiten la información dolorosa desde el tronco encefálico y el tálamo. Hasta diversas regiones del córtex cerebral. Su activación ocurre a través de múltiples tractos ascendentes. Organizan el procesamiento discriminativo, afectivo y autonómico del dolor. Ascendentes por tractos Espinotalámico: dolor discriminativo (tálamo → corteza somatosensorial). Espinoparabraquial: dolor afectivo (→ amígdala e ínsula). Espinorreticulotalámico: atención y alerta al dolor. Espinomesencefálico: inhibición descendente (→ SGPA).

18. Tracto ascendente Región destino inicial Función principal Espinotalámico Tálamo (núcleos VMpo, MD, VB) Dolor discriminativo y afectivo Espinoparabraquial Núcleo parabraquial (puente) Dolor afectivo: hacia la amígdala Espinorreticulotalámico Formación reticular → tálamo Alerta, modulación del estado de vigilia Espinomesencefálico SGPA, mesencéfalo Inhibición descendente, Columna dorsal lemniscal Bulbo → tálamo Tacto y propiocepción

19. Destinos y funciones de las neuronas de tercer orden Tálamo Núcleo ventrobasal (VB): Recibe proyecciones WDR de la lámina V. Transmite información precisa sobre localización e intensidad del dolor. Se proyecta al córtex somatosensorial → percepción somatotópica. Núcleo VMpo (ventromedial posterior) y núcleo medio dorsal: Reciben fibras de neuronas de alto umbral (lámina I). Se proyectan a la ínsula y al córtex cingulado anterior. Procesan el componente emocional/afectivo del dolor (sufrimiento, malestar). Corteza cerebral Somatosensorial (S1 y S2): precisión discriminativa del dolor. Ínsula: interpretación emocional, intensidad subjetiva. Cingulado anterior: sufrimiento, motivación al escape. Amígdala: memoria emocional del dolor, miedo condicionado.

20. Otras proyecciones ascendentes importantes Tracto espinoparabraquial Termina en el núcleo parabraquial. Proyecta a la amígdala e ínsula. Implicado en la respuesta afectiva del dolor. Lesiones en esta vía → disociación entre dolor y sufrimiento emocional. Tracto espinorreticulotalámico Asciende por la formación reticular (bulbo raquídeo). Luego al núcleo intralaminar del tálamo. Participa en la alerta, atención al dolor y estado de conciencia. Conectado al sistema reticular activador ascendente. Tracto espinomesencefálico Termina en la sustancia gris periacueductal (SGPA) y el mesencéfalo. Modula la respuesta autonómica y defensiva al dolor. Activa vías inhibitorias descendentes → control del dolor (analgesia endógena).

21. Tractos descendentes: modulación del dolor Vía bulboespinal (inhibición descendente) Inicia en: SGPA y núcleo del rafe magnus. Libera: serotonina (5-HT), noradrenalina Actúa sobre las neuronas del asta dorsal, inhibiendo la transmisión del dolor. Modulación positiva En ciertos contextos, los tractos descendentes pueden facilitar el dolor (dolor crónico, sensibilización central). Esta facilitación se da por activación sostenida de receptores serotoninérgicos excitatorios en neuronas WDR.

22. Proyecciones del sistema lemniscal medial Transportan señales táctiles y propioceptivas no nociceptivas. Fibras A- β → núcleos de columna dorsal en el bulbo → lemnisco medial → tálamo → corteza. Este sistema puede transmitir dolor por reorganización de las conexiones. Las neuronas de tercer orden son esenciales para integrar la señal nociceptiva en múltiples niveles cerebrales, permitiendo no solo sentir el dolor, sino también interpretarlo, reaccionar emocionalmente y aprender de él.

23. PROCESAMIENTO DE DOLOR

24. Es la conversión de un estímulo nocivo (químico, térmico o mecánico) en una señal eléctrica en las terminaciones nerviosas periféricas. Ocurre En los nociceptores, que son terminaciones nerviosas libres ubicadas en la piel, músculos, vísceras, articulaciones y periostio. Tipos de estímulos Mecánicos: presión intensa, estiramiento. Térmicos: temperaturas extremas. Químicos: sustancias liberadas en el sitio de lesión (bradicinina, histamina, serotonina). Proceso Estas sustancias activan canales iónicos (por ejemplo, TRPV1, ASIC, Na⁺, Ca²⁺). Se genera un potencial de acción que se propagará por las fibras nerviosas aferentes. Fibras involucradas Fibras A δ ( delta): mielinizadas, transmiten dolor rápido, agudo y localizado. Fibras C: amielínicas, transmiten dolor lento, difuso y persistente. TRANSDUCCIÓN

25. Es el proceso por el cual la señal eléctrica generada en la periferia se conduce hacia el sistema nervioso central (SNC) para su procesamiento. Trayecto: Primera neurona: Desde la periferia hasta el asta dorsal de la médula espinal. Cuerpo en el ganglio de la raíz dorsal. Axón entra al asta dorsal de la médula espinal (láminas de Rexed I y II). Libera neurotransmisores como glutamato y sustancia P. Segunda neurona: Desde la médula espinal hasta el tálamo (tracto espinotalámico). Neuronas en el asta dorsal hacen sinapsis y cruzan la línea media (decusación espinal). Ascienden por el tracto espinotalámico lateral hasta el tálamo. Tercera neurona: Desde el tálamo hasta la corteza cerebral somatosensorial. Neurotransmisores involucrados Glutamato (excitador) Sustancia P Aspartato TRANSMISIÓN

26. Es el proceso por el cual se amplifica o inhibe la señal dolorosa a nivel de la médula espinal o del encéfalo. Niveles: asta dorsal de la médula espinal, tronco encefálico y corteza cerebral. Mecanismos Inhibición descendente desde el tallo cerebral (vía serotonina, norepinefrina). Inician en el corte prefrontal, hipotálamo, amígdala, SGPA y núcleo magno del rafe. Liberan serotonina (5-HT) y noradrenalina, que activan interneuronas inhibitorias. Intervención de interneuronas inhibitorias (liberan endorfinas, encefalinas, GABA). Interneuronas inhibitorias ubicadas en el asta dorsal. Liberan GABA, glicina, encefalinas y endorfinas. Inhiben la transmisión sináptica del dolor. MODULACIÓN

27. Es la experiencia consciente del dolor. Ocurre cuando la señal llega a estructuras superiores del cerebro y es interpretada. Puede variar según factores emocionales, culturales, psicológicos y contextuales. Estructuras involucradas: Corteza somatosensorial: localización e intensidad del dolor. Corteza insular y cíngulo anterior: aspectos emocionales y afectivos. Sistema límbico: modulación emocional. Prefrontal: evaluación cognitiva del dolor. Factores que afectan la percepción: Estado emocional (ansiedad, depresión). Atención o distracción. Experiencias previas. Expectativas culturales o personales. PERCEPCIÓN

28. GRACIAS