PROJETO INTEGRADOR - AVALIAÇÃO BÁSICA- ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA].pdf

______________________ Qual (is)?
_______________________________________________________________
_________________ - Fez o pré-natal? (S) (N) Porque?
____________________________________________________ - A criança
teve algum problema? (S) (N) Qual
(is)?___________________________________________________________
_____________________
_______________________________________________________________
_________________________
_______________________________________________________________
_________________________ b) Circunstanciais Sócio – culturais - Horário
de trabalho dos pais:
___________________________________________________________ -
Com quem a criança fica?
_____________________________________________________________ -
Rotina semanal:
_______________________________________________________________
_________________________
_______________________________________________________________
_________________________
_______________________________________________________________
_________________________ 4 – DESENVOLVIMENTO 1. Físico a)
Somáticos -
Sono:__________________________________________________________
________________________ - Doença:
_______________________________________________________________
________________ - Audição:
_______________________________________________________________
_______________ - Visão:
_______________________________________________________________
__________________ -
Alergia(s):______________________________________________________
________________________ - Cirurgia(s) e Data(s):
_______________________________________________________________
____ - Internação(es):
_______________________________________________________________
__________ - Medicamento:
_______________________________________________________________
__________ - Amamentou: ____________________________ Até quando?
________________________________ - O que come atualmente?
______________________________________________________________ -
Engasgava com facilidade?
_____________________________________________________________ -
Refluxo gastroesofágico?
______________________________________________________________ -
Usou mamadeira? ________________________ Quando começou a usar?
___________________ - Por quanto tempo?
_______________________________________________________________
____ - Quando mudou de alimentos líquidos para pastosos?
____________________________________ - pastosos para sólidos?
_______________________________________________________________
_ - Febre?
_______________________________________________________________
________________ - Desmaios?
_______________________________________________________________
____________ - Convulsões?
_______________________________________________________________
___________ - Outros problemas?
_______________________________________________________________
____ b) Motor - Sustentou a cabeça:
_______________________________________________________________
___ - Sentou com apoio: ____________

1. PROJETO INTEGRADOR - AVALIAÇÃO BÁSICA- ANAMNESE
FONOAUDIOLÓGICA
Ficha de Anamnese 1 - IDENTIFICAÇÃO Nome:
_______________________________________________________________
___________________ Data de Nascimento: ___/___/_____ Idade:
_____________ Estado civil:
________________________________________ Sexo:
____________________________ Naturalidade:
_______________________________________ Nacionalidade:
____________________ Nome da Escola:
_______________________________________________________________
_________ Período que estuda:
_______________________________________________________________
______ FILIAÇÃO: Nome do pai:
_______________________________________________________
Idade:_____________ Profissão:
_______________________________________________________________

2. _______________ Escolaridade:
_______________________________________________________________
____________ Nome da mãe:
_____________________________________________________ Idade:
_____________ Profissão:
_______________________________________________________________
_______________ Escolaridade:
_______________________________________________________________
____________ Nome dos irmãos:
_______________________________________________________________
____ Idade:____________
_______________________________________________________________
____ Idade:____________
_______________________________________________________________
____ Idade:____________ ENDEREÇO: Rua:
____________________________________________________ n°
___________________________ Cidade:
________________________________________________ Estado:
_______________________ CEP: ___________ - _____ Telefones: (__)
_______________ / ( )_________________ Responsável/ Informante:
_______________________________________________________________
_ Encaminhado
por:____________________________________________________________
___________ Aluna (o) responsável:
_______________________________________________________________
_____ Data da anamnese:
_______________________________________________________________
______ Supervisora:
_______________________________________________________________
_____________ 2 - QUEIXA E DURAÇÃO
_______________________________________________________________
_________________________
_______________________________________________________________
_________________________
_______________________________________________________________
_________________________
_______________________________________________________________
_________________________
_______________________________________________________________
_________________________ 3 - ANTECEDENTES a) Constitucionais
Gestação:_______________________________________________________
_______________________ Tipo de parto: ____________________
Intercorrências _____________________________________ - Fez uso de
algum medicamento? (S) (N) Sob orientação médica?

3. ______________________ Qual (is)?
_______________________________________________________________
_________________ - Fez o pré-natal? (S) (N) Porque?
____________________________________________________ - A criança
teve algum problema? (S) (N) Qual
(is)?___________________________________________________________
_____________________
_______________________________________________________________
_________________________
_______________________________________________________________
_________________________ b) Circunstanciais Sócio – culturais - Horário
de trabalho dos pais:
___________________________________________________________ -
Com quem a criança fica?
_____________________________________________________________ -
Rotina semanal:
_______________________________________________________________
_________________________
_______________________________________________________________
_________________________
_______________________________________________________________
_________________________ 4 – DESENVOLVIMENTO 1. Físico a)
Somáticos -
Sono:__________________________________________________________
________________________ - Doença:
_______________________________________________________________
________________ - Audição:
_______________________________________________________________
_______________ - Visão:
_______________________________________________________________
__________________ -
Alergia(s):______________________________________________________
________________________ - Cirurgia(s) e Data(s):
_______________________________________________________________
____ - Internação(es):
_______________________________________________________________
__________ - Medicamento:
_______________________________________________________________
__________ - Amamentou: ____________________________ Até quando?
________________________________ - O que come atualmente?
______________________________________________________________ -
Engasgava com facilidade?
_____________________________________________________________ -
Refluxo gastroesofágico?

4. ______________________________________________________________ -
Usou mamadeira? ________________________ Quando começou a usar?
___________________ - Por quanto tempo?
_______________________________________________________________
____ - Quando mudou de alimentos líquidos para pastosos?
____________________________________ - pastosos para sólidos?
_______________________________________________________________
_ - Febre?
_______________________________________________________________
________________ - Desmaios?
_______________________________________________________________
____________ - Convulsões?
_______________________________________________________________
___________ - Outros problemas?
_______________________________________________________________
____ b) Motor - Sustentou a cabeça:
_______________________________________________________________
___ - Sentou com apoio: _____________________________ Sem apoio:
__________________________ - Engatinhou:
__________________________ Andou:
________________________________________ - Controle do esfincter
diurno: _____________________ Noturno:
____________________________ - Caia muito?
_________________________________ Esbarrava em tudo?
_____________________ - Fala: balbucio
________________________________ Quando?
_______________________________ c) Funções Neurovegetativas Sucção:
_______________________________________________________________
_________________ Mastigação:
_______________________________________________________________
____________ Deglutição:
_______________________________________________________________
_____________ Respiração:
_______________________________________________________________
_____________ Apresenta ruído? ______________________________
Esforço? _______________________________ - Canhoto ou Destro?
_______________________________________________________________
___ - Fez uso de: Chupeta ( ) Mamadeira ( ) Dedo ( ) Até quando?
______________________ - Outros Hábitos:
_______________________________________________________________
_______ d) Ideomotor - Toma banho sozinho?
_______________________________________________________________
__ - Come sozinho? ______________________________ Desde quando?
__________________________ O que utiliza?

5. ________________________________ Com que mão?
___________________________ - Joga bola?
_________________________________ Pula corda?
______________________________ - Escova os dentes sozinho?
____________________________________________________________ -
Veste-se sozinho?
_______________________________________________________________
_____ - Coloca os sapatos? ___________________________ Amarra o
tênis? ______________________ - Fecha o zíper?
_______________________________________________________________
_________ e) Ideatório - Tem iniciativa própria?
______________________________________________________________ -
Demonstra vontades?
______________________________________________________________ -
O que faz quando está sozinho?
_____________________________________________________ - Como
resolve problemas?
_____________________________________________________________ 2.
Sócio – cultural a) Interativo - Relacionamento com os pais:
__________________________________________________________ -
Relacionamento com os adultos:
_______________________________________________________ -
Relacionamento com outras crianças:
__________________________________________________ - Quem são
seus melhores amigos?
______________________________________________________ b)
Integrativo - Do que gosta?
_______________________________________________________________
_________
_______________________________________________________________
________________________ - É muito cobrado para falar certo?
_____________________________________________________ - Tem
iniciativa de comunicação?
________________________________________________________ -
Mantém diálogo?
_______________________________________________________________
______ - Tem contato com coisa que gosta?
____________________________________________________ - E que não
gosta?
_______________________________________________________________
______ - Tem bom desempenho escolar?
________________________________________________________ -
Quando entrou na escola?
_____________________________________________________________ -

6. Teve boa adaptação?
_______________________________________________________________
__ - Como é o seu
comportamento?_________________________________________________
_______ - Atende pelo nome?
_______________________________________________________________
____ Observações que considera importantes e não foram questionadas?
_______________________________________________________________
________________________
_______________________________________________________________
________________________
_______________________________________________________________
________________________
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________________________ Aluna (o) responsável Supervisora