Prometheus. Texto y Atlas de Anatomia Tomo 3.pdf

Prometheus.

1. Tomo 3Cabeza, cuello y neuroanatomía
Michael SchünkeErik Schulte UdoSchumacherIlustrado por:Markus VollKarl Wesker
PROMETHEUS
Textoy AtlasdeAnatomía
Tomo 35.ª edición
SchünkeSchulteSchumacherVollWesker
PROMETHEUS
Textoy AtlasdeAnatomía
5.ª edición
Cabeza, cuello y neuroanatomía

2. PROMETHEUS
Texto y Atlas de Anatomía
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4. BUENOS AIRES - BOGOTÁ - MADRID - MÉXICOwww.medicapanamericana.com
Michael SchünkeErik SchulteUdo SchumacherIlustrado porMarkus VollKarl Wesker5ª edición, mejorada y ampliada1.801 ilustraciones123 tablas
PROMETHEUS
Texto y Atlas de Anatomía
Cabeza, cuelloy neuroanatomíaTomo 3
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5. ISBN: 978-84-9110-625-8 (Versión impresa + Versión digital) ISBN: 978-84-9110-628-9 (Versión digital)ISBN: 978-84-9110-972-3 (Obra completa)
Los editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los poseedores del copyright del material fuente utilizado. Si inadvertidamente hubieran omitido alguno, con gusto harán los arreglos necesarios en la primera oportunidad que se les presente para tal fin.Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante. Tenga en cuenta que copiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales. Las ciencias de lasalud están en permanentecambio. A medida quelas nuevas investigaciones yla experiencia clínica amplíannuestro conocimiento, se requierenmodifi- caciones enlas modalidadesterapéuticas yen lostratamientos farmacológicos.Los autoresde estaobra hanverificado todala informacióncon fuentesconfiables para asegurarse de que esta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, envista de la posibilidad de un error humano o de cambiosenlascienciasdelasalud,nilos autores, nilaeditorial ocualquierotrapersona implicada enlapreparación olapublicacióndeestetrabajo, garantizan quela totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores u omisionespor los resultados obtenidos del uso de esta información. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular,se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean adminis-trar para cerciorarse de que la información contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia con relación a fármacos nuevos o de uso infrecuente.
ARGENTINA Marcelo T. de Alvear 2145 (C 1122 AAG) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Tel.: [phone] / Fax: [phone] e-mail: [email protected] Carrera 7a A. N.º 69-19 - Bogotá DC - Colombia. Tel.: [phone] / Fax: [phone] e-mail: [email protected]
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Título del original en alemán: Prometheus. LernAtlasder Anatomie, Volume 3: Kopf, Hals und Neuroanatomie, 5ª edición, de Michael Schünke / Erik Schulte / Udo Schumacher, con ilustraciones de Markus Voll y Karl H. Wesker. © 2018 Georg Thieme Verlag KG,Stuttgart,Alemania. Traducción de Editorial Médica Panamericana. Versión española de la 5ª edición efectuada por Alexandra Mandry, basada en la traducción de Ana Heimann, Alex Merí Vived y Gema Perramón Serra.Profesor Michael Schünke Dr. en Medicina y en Ciencias Naturales Instituto Anatómico de la Universidad Christian-Albrechts de Kiel Otto-Hahn-Platz 8 24118 Kiel Profesor Erik Schulte Dr. en Medicina Medicina Universitaria de la Universidad Johannes Gutenberg de Mainz Instituto de Anatomía funcional y clínica 55099 Mainz
lª Edición, Mayo 2006 2ª Edición, Septiembre 2010 3ª Edición, Julio 2014 5ª Edición, Julio 2021
Profesor Udo Schumacher Dr. en Medicina,FCR Path, FSB, DSC Clínica Universitaria de Hamburgo-Eppendorf Instituto para la Anatomía 11 Morfología experimental MartinistraBe 52 20246 Hamburg Gráficos Markus Voll, Munich (página web: www.markus-voll.de)Karl Wesker, Berlin (página web: www.karlwesker.de)
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6. ¿Por quéPROMETHEUS?
En la mitología griegaPrometeoerael hijodelosdiosesque creabaseresasu gusto y medida,conloqueencendiólaira de sudios padre, Zeus. Segúncuentala leyenda, Zeus tuvo que soportar ver cómo Prometeo proporcionaba el fuego y la luz a los hombres en el sentido más amplio del término. En griego,Prometheus también significa«el pensador previsor»,de formaquenuestro atlas ha tenido que buscar nuevos caminos para hacer honor a su nom-bre. Estos nuevos caminos ya se iniciaron durante la concepción de este libro, y se han fundamentado en muchas encuestas y entrevistas realizadas por laedi- torial a estudiantes ydocentesdeunimportanteabanicodepaísesy lenguas. La cuestión planteadainicialmente era cómo debería serel atlas de anatomía ideal, ideal para aquellos estudiantes que deben utilizar el atlas para estudiar, para asimilar loscontenidosdelaasignaturadeanatomía en untiempolimitado (integrado por unplan de estudios) yparaadquiriruna serie de conocimientos sólidos de forma permanente. Los alumnosmás novatosreconocenenseguidacuán necesarioesdisponer debuenosconocimientosenanatomíaparapoderllevaracabounaprácticamédica cualificada, yestereconocimiento adquiere mayorimportanciaa medida queelalumno avanza en sus estudios. Es igualmente indiscutible que la anatomía, y especialmente la anatomía macroscópica, es la asignatura que mayor dificultad plantea paraorientarse entre unaenormecantidad de nombresy datos. Estoes todavía más importante cuandose empieza a enseñar y aaprender la anatomía al principio de los estudios, en un momento en que el estudiante todavía no tiene suficiente experiencia en técnicas de aprendizaje, cuando todavía no es capaz de distinguir lo imprescindible de lo menos importante y cuando todavía no leesposible establecer asociaciones conotrasmaterias como, porejemplo,la fisiología.Dadas estas circunstancias, para la concepción del atlas, ha representado un objetivo central el hecho de plantear «un entorno de aprendizaje» bien estruc- turado parael estudiante. Unaestructura de aprendizajeque tenga encuenta las dificultades nombradas yque exponga los contenidos deforma clara y com- prensible. Para conseguireste objetivo, se harealizado primero una seleccióncuidadosa de los temas en la que ha primado mucho más el hecho de que un tema ayudaraa comprender lasbases de laanatomía o que pudieraservir para relacionar posteriormente los conocimientos con la práctica clínica del futuro médico, antes que el criterio de totalidad. Evidentemente, también hemos tenido encuenta laimportancia de algunosconceptos paralosexámenes. Dela consideración de todos estos criterios se ha obtenido la ponderación de cada uno de los temas.Otro de los objetivos perseguidos ha sido proporcionar a los estudiantes algo más que simplesimágenes oimágenes conbreves comentarios. Nuestroobje-tivo ha sido el de ofrecer textos explicativos estrechamente relacionados con las imágenes.Aunqueaveces«lasimágeneshablanporsímismas»,eltextoque las acompaña proporciona unacomprensión adicional por sus aclaraciones,con relaciones clínicas y mucha más información. De esta forma, el lector es guiado
a través de las imágenes pasoa paso para alcanzar la comprensión profundade contextos más complejos. Se ha seguido el lema «de lo más sencillo a lo más complicado». Ha sidode granayuda elhecho deque laanatomía macroscópicaesté consi-derada –puede que exceptuando algunos hallazgos neurológicos– como una materia delimitada. La aparición de algo realmente nuevo enlos contenidos es excepcional. La regla en este ámbito es una serie de conocimientos especiali- zados bien delimitadosquepueden adquirir más o menosrelevanciaenfunción del desarrollode la clínica.Laanatomía seccional, porejemplo, es conocidapor los anatomistas desde hace más de 80 años,aunque apenas se ha utilizado. Este ámbito de la anatomíaha vivido unauténtico renacimiento con laaparición de las nuevas técnicas dediagnóstico por imagen, comola TC o la RM,puesto que las imágenes obtenidas porestos procedimientos son imposibles de interpre- tar si no seposeen profundos conocimientos de anatomía seccional.Así pues, la anatomía nopodía sernueva enel sentido másinnovador dela palabra, pero el tratamientodidáctico de lostemas sí podíaserlo y adaptarsea los tiemposmodernos.Así quedó fijada la forma de proceder para la redacción del texto y atlas de anatomía: se plantea un tema y éste se completa con imágenes, leyendas y tablas; seintroducen, además, referenciasa otros temasque también son tratados en el libro.Puestoque el primer paso ha sido la redaccióndel tema, y no una imagen o una preparación, se han tenido que producir y concebirdesde cero todas las imágenes, tarea que nos ha llevado ocho años. El cri- terio de selección de las imágenes noera una simple reproducción de una preparación enunarelaciónde1:1, sino quesehabuscadoque las imáge- nes proporcionenpor ellasmismas algúnhallazgo anatómicocon aplicación didáctica yútilpara elaprendizaje,que sirvaparafacilitar eltrabajodel es- tudiante en el momento de enfrentarsecon el complejo contenido de las imá-genes. Con PROMETHEUShemos perseguidoel objetivo deconseguir crearun atlas práctico de anatomía que sirva de ayuda y de guía didáctica a los estudiantesen el estudiodela asignatura deanatomía,unaobra que estimulelafascinación por esta materia tan interesante, una obra que pueda proporcionar confianza, que sirva de guía de aprendizaje y que represente una fuente de información fiable para los estudiantes experimentados y una obra de referencia para el médico. «Si quieres alcanzar loposible, debes intentar lo imposible» (RabindranathTagore).Michael Schünke, Erik Schulte, Udo Schumacher,Markus Voll y Karl WeskerKiel, Mainz, Hamburgo, Múnich y Berlín, agosto de 2005
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8. En primer lugar, a nuestras familias, a las que dedicamos PROMETHEUS. Desde que salió el primer tomo de PROMETHEUS en2005, recibimos numero- sas indicaciones ypropuestas de complementación.Queremos aprovechar esta página para expresarnuestroagradecimientoatodosaquellos que en el trans- curso de losaños colaboraron dealguna manerapara mejorar elPROMETHEUS. En particular ellosson: la Sra.Dra. en CienciasNaturales Kirsten Hattermann,la Sra. Dra.med. dent. RunhildLucius,la Sra. Prof.Dra. Renate Lüllmann-Rauch,el Sr. Prof. Dr. JobstSievers, el Sr. Dr. med.dent. Ali Therany, elSr.Prof. Dr.Thilo Wedel (todos del Instituto deAnatomía de la Universidad Christian Albrecht de Kiel),aligualqueelSr. Dr. med. dent.ChristianFriedrichs(Consultorio de mantenimiento dental y endodoncia, Kiel), el Sr. Prof. Dr.Reinhart Gossrau (Instituto de Anatomía,Charité Berlín), elSr.Prof.Dr.PaulPeter Lunkenheimer (Universidad westfálica de Wilhelms, Münster), el Sr. docente privado Dr. Tho- mas Müller (Institutode anatomíafuncional y clínicade laUniversidad de Johan- nes Gutenberg, Mainz),Sr.Dr.Kai-Hinrich Olms, Cirugía delpie Bad Schwartau, Sr. Dipl. física cand. med. DanielPaech(DepartamentodeNeurorradiologíadel Hospital Universitario deHeidelberg), elSr. Dr.Thilo Schwalenberg (Clínica de Urología dela Clínica Universitariade Leipzig); la Sra.Prof. Dra. em.Katharina Spanel-Borowski(Universidad de Leipzig), el Sr. Prof. Dr. Christoph Viebahn(Universidad Georg-August, Göttingen).Por el laborioso trabajo de corrección agradecemos a la Sra. Gabriele Schünke, bióloga, alDr.med.Jakob Fay, y alas Sras. cand.med. ClaudiaDücker,Simin Rassouli, Heike Teichmann, Susanne Tippmann y a la Sra.cand.med.dent.Sylvia Zilles.Queremos agradecerademása laDra. JuliaJörns-Kuhnke sucolabora-ción en la rotulación. Un agradecimiento muyespecial anuestros dos diseñadores,Stephanie Gayy BertSender. Su capacidad para organizar imágenes y texto detal manera que cada página doble sea simplementeun «asunto claro» constituyeuna contribu-ción decisiva a la calidad didáctica y visual de nuestro atlas de anatomía. PROMETHEUS no sehubiera realizadosin la editorial.Dado quesiempre son las personas, y no lasinstituciones, las que hacenposible un proyectode este tipo, nuestro especialagradecimiento alas personas queporparte de la editorial han realizado su seguimiento. «Hacer posible lo imposible» es lo queha conseguido el Dr. Jürgen Lüthje, coordinador deproducción delaEditorial Thieme.Nosólo haconseguidoaunar de formalógica los deseos de losautores y losdiseñadores gráficoscon las obligaciones de acomodarse a la realidad. Duranteaños de trabajoconjunto ha mantenido a cincopersonas unidas aun proyectocuyo objetivo conocíamosde buen principio, perocuyaverdaderadimensiónsenoshizo patente en el curso del trabajo. En buena parte es méritosuyo que el deseo conjunto de alcanzar dicho objetivonunca se apagara,a pesar detodos los obstáculos quedebieron superarse. Unapaciencia admirabley su capacidadde compensacióntambién en situaciones problemáticas han caracterizadolas numerosas conversaciones mantenidas conél. Por ello, nuestro más sincero y profundo agradecimiento,
una vezmás esteaño,en elqueel Dr. JürgenLüthjese jubila.Ydamos labienve- nida asu sucesor, elDr.Jochen Neuberger, quese hizocargode PROMETHEUS con gran compromiso y que continuarágestionándolo y desarrollándolo junto con el equipo anterior. La Sra. Sabine Bartl fue, enel mejor sentido dela palabra, la piedra detoquepara los autores. Como persona dedicada a las ciencias filosóficas, no médicas, ha leídotodoslos textosy los haanalizadoen relaciónconlas imágenes,afin de comprobarsipara un estudiantedemedicina que aúnnoesmédico la lógica de las representacionesresulta evidente.Saltos depensamientoque forzosa- mentedebieronintroducirse,al verlosautoresun temadesde una perspec- tiva distinta,fueron rápidamente detectados,yla reelaboración deltextofue apoyada con numerosaspropuestas. Araíz desussugerencias tambiénse han replanteadoalgunostemas. Nosólolos autoresle deben suagradecimiento, también el lectorseaprovecha de su talento didácticoalabrírseleun contenido de forma clara. El Sr. Martin Spencker, director de edición de la colección médica de laEdi- torial Thieme,fueporparte delaeditorialel máximoresponsable,la últimainstancia en la colaboración entre la editorial, por una parte, y los autores y los diseñadores gráficos,por otra. El proyecto ledebemuchoasu capacidad de tomar decisionesdeforma rápida y pococonvencionalante problemas eimpre- cisiones. Su espíritu abierto frente a todas las cuestionesque le plantearonlos autores y los diseñadores gráficos, su transparencia y honestidad en todas las discusiones,otorgaron al proyectodeforma constante renovadasfuerzas y condicionesclaras parauna cooperación abierta yamigable. Tambiénaél ledebemos nuestro agradecimiento. El trabajoconjunto con todos loscolaboradores de laEditorial Thieme fue siempre, sin excepción,en todomomentoagradable yamistoso.Porrazones de espacio, no nos es posible enumerar a cada una delas personasque han intervenido dealguna manera en la realización de PROMETHEUS. Nos limita-mos a mencionar a algunos colaboradores que han estado más estrechamente unidos aeste libro. Enesta relación, nuestroagradecimiento a Antje Bühlque, como ayudantedeproducción, estuvoahídesde elprincipiocomo un«buen espíritu en la sombra», efectuando numerosos trabajos,como, por ejemplo, las repetidas revisiones delas correcciones dela maquetación y lacolaboración en las rotulaciones; a Yvonne Straßburg, Michael Zepf yLaura Diemand, quienes se aseguraron deque PROMETHEUS se imprimieraa tiempo, encuadernado y respaldado conel mejor de fabricacióndurantetodo sudesarrollo;a know-how Susanne Daughtermann-Wenzel yAnja Jahn, porel apoyo antelas preguntas téc-nicas sobre la ilustración; a Julia Fersch, quien se aseguró que PROMETHEUS también sea accesible a través de eRef,y a Almut Leopoldpor el excelente registro; a Marie-Luise Kürschnery Nina Jentschke porel atractivo diseñode la cubierta, y alDr.ThomasKrimmer,Liesa Arendt,Birgit Carlsen, Stephanie Eil- mann yAnne Döbler, representantesde todos losque seocupano hanocupado del trabajo de mercadotecnia, venta y promoción de PROMETHEUS.Los autores en agosto de 2018
Agradecimientos a la versión alemana original...
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9. La gente detrás de PROMETHEUS
Unaobracomo PROMETHEUS solopuede surgir silas personasinvolucradas trabajan codo a codo. Solo el vivo intercambio entrelos profesoresdeanatomía Michael Schünke, ErikSchulte y UdoSchumacher,porun lado, y losilustradores anatómicos Markus Voll y KarlWesker, por el otro,ha conducido a la obracon-junta didáctica y artística que ahora tiene frente a usted.
Crear unidades de aprendizajequese ocupen de forma coherente con untema en dos páginas opuestas yaes un desafío especial en sí mismo.Los autores deben seleccionar el contenido conprecisión, compilarloy proporcionarleyen- das explicativas.La formaen quese presentaeste contenidoen elatlas, cuán atractivo ymemorable resulteser, dependeengran medida delas imágenes:
Profesor Michael SchünkeDr. en Medicina y en Ciencias Naturales
Instituto de Anatomía de la Universidad de Kiel. Estudios de Biología y Medicina en Tübingen y Kiel.Docencia intensiva de estudiantes de medicina y kinesiología.
Profesor Erik SchulteDr. en Medicina
Instituto de Anatomía funcional y clínicade la Universidad de Mainz.Estudios de Medicina en Freiburg. Docencia intensiva de estudiantesde medicina.Premio a la excelencia en la docencia.
Profesor Udo SchumacherDr. en Medicina
Instituto de Anatomía de la Universidadde Hamburg.Estudios de Medicina en Kiel y Profesor visitante durante un año en el InsitutoWistar de Anatomía y Biología, Filadelfia.Docencia intensiva de estudiantes, kinesiólogos y candidatos al títulode especialista (FRCS). Estancia de varios años en Southampton,donde adquirió experiencias en enseñanza interdisciplinaria e integrada.
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10. Markus Voll
Ilustrador y diseñador gráfico.Formación gráfica en el Colegio Blocher para diseño en Munich.Estudios de Medicina en la LMU de Munich.Lleva 25 años activo como ilustrador científico para numerosos proyectos literarios.
Karl Wesker
Pintor y artista gráfico en Berlín. Aprendizaje como grabador de clichésy litógrafo.Estudios de Comunicación Visual en la Universidad de Ciencias Aplicadas de Münster y la Universidad de las Artes de Berlín,así como estudios de arte en la TU de Berlín. Activo realizando trabajos en pinturay gráficos científicos durante más de 30 años, incluidos proyectos de libros para anatomía.
en elPROMETHEUShayalrededorde 5.000! Paradibujarlas,MarkusVoll y KarlWesker reunieron décadas de experiencia en ilustración anatómica, visitaron colecciones anatómicas,estudiaron especímenes yleyeron a fondoobras anti-guas y nuevas de anatomía. El PROMETHEUS fue creado sobre esta base. Le guía paso apasoatravésdelaanatomía y le muestra el importante papel quejuega la anatomía en la actividad práctica posterior. Los autores le dieron gran
importancia aesto.Yasea unacirugía intestinal poruntumor, una punciónde la membrana timpánica por una otitis media o la revisión de una mujer embara-zada, ningún médico es un buen médico sin anatomía. PROMETHEUS nopuedeevitarle el estudio, perolohace más atractivo.Autoresy artistas gráficos lo avalan.
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11. Nota de traducción
Se ha mantenido la denominación tradicional de «ganglio linfático» para el término en latín debido fundamentalmente a su amplia utilización en la nodus lymphoideus, actualidad. En otros ámbitos se prefiere «nodo linfático», la traducción literal al español del nombre en latín de la TerminologíaAnatómica.
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12. XI
1Visión de conjunto
1.1Regiones y puntos óseos palpables 2................................ 1.2Visión de conjunto de la cabeza y del cuello y fascias del cuello4....... 1.3Anatomía clínica 6................................................. 1.4Embriología de la cara 8............................................ 1.5Embriología del cuello 10............................................ 2Huesos, ligamentos y articulaciones
2.1Cráneo, visión lateral 12............................................. 2.2Cráneo, visión frontal 14............................................. 2.3Cráneo y suturas craneales, visión dorsal 16........................... 2.4Calvaria, visión externa e interna 18.................................. 2.5Base externa del cráneo 20.......................................... 2.6Base interna del cráneo 22.......................................... 2.7Hueso occipital y hueso etmoides 24.................................. 2.8Hueso frontal y hueso parietal 26..................................... 2.9Hueso temporal 28................................................. 2.10Maxilar 30......................................................... 2.11Hueso cigomático, hueso nasal, vómer y hueso palatino32.............. 2.12Hueso esfenoides 34................................................ 2.13Cavidad ocular (órbita): Huesos y orificios para las vías de conducción36 2.14Órbitas y estructuras vecinas 38...................................... 2.15Nariz: Esqueleto nasal 40............................................ 2.16Nariz: Senos paranasales 42......................................... 2.17Paladar duro 44..................................................... 2.18Mandíbula y hueso hioides 46........................................ 2.19Dientes 48in situ................................................... 2.20Terminología,esquema y características de los dientes50.............. 2.21Posición de los dientes en la dentadura: Orientación en la cara y oclusión de los dientes 52..................... 2.22Morfología de los dientes permanentes 54............................ 2.23Aparato de sostén del diente (periodonto) 56......................... 2.24Dientes de leche (dientes deciduos) 58............................... 2.25Desarrollo dentario (odontogénesis) 60.............................. 2.26Diagnóstico radiológico de los dientes 62............................. 2.27Anestesia local de los dientes 64..................................... 2.28Articulación temporomandibular 66................................... 2.29Biomecánica de la articulación temporomandibular 68.................. 2.30Huesos de la columna vertebral cervical 70............................ 2.31Complejo ligamentario de la columna vertebral cervical72.............. 2.32Articulaciones superior e inferior de la cabeza 74...................... 2.33Articulaciones uncovertebrales 76....................................
3Sistemática de la musculatura
3.1Musculatura de la mímica: Visión general 78........................... 3.2Musculatura de la mímica: Función 80................................. 3.3Músculos masticadores: Visión general y músculos superficiales82...... 3.4Músculos masticadores: Músculos profundos 84....................... 3.5Origen e inserción de los músculos en el cráneo 86.................... 3.6Músculos del cuello: Visión general y músculos superficiales88......... 3.7Músculos del cuello: Músculos supra- e infrahioideos90................ 3.8Músculos del cuello: Músculos prevertebrales y laterales (profundos) del cuello 92................................. 4Sistemática de las vías de conducción
4.1Sistemática del suministro arterial de la cabeza y del cuello94.......... 4.2Sistemática de las ramas de la A. carótida externa96................... 4.3Ramas anteriores, posteriores y medial de la A. carótida externa98...... 4.4Ramas finales de la A. carótida externa 100............................. 4.5Ramas de la A. carótida interna, que proveen a estructurasextracerebrales 102.................................................. 4.6Venas superficiales de la cabeza y del cuello 104........................ 4.7Venas profundas y posteriores de la cabeza 106......................... 4.8Venas del cuello 108................................................. 4.9Grupos de ganglios linfáticos de la cabeza y cuello110................... 4.10Nervios craneales, visión general 112.................................. 4.11Núcleos de los nervios craneales y ganglios asociados114............... 4.12Nervio olfatorio (I) y Nervio óptico (II) 116............................. 4.13Nervios de los músculos oculares: N. oculomotor (III),N. troclear (IV) y N. abducens (VI) 118................................. 4.14Nervio trigémino (V): Regiones nucleares y de inervación120............ 4.15Nervio trigémino (V): Curso de sus tres ramos principales122........... 4.16Nervio facial (VII): Zonas nucleares y de inervación, así como fibras visceroeferentes 124..................................

4.17Nervio facial (VII): Curso por la porción petrosa del H. temporal; fibras parasimpáticas visceroeferentes y visceroaferentes126........... 4.18Nervio vestibulococlear (VIII) 128..................................... 4.19Nervio glosofaríngeo (IX) 130......................................... 4.20Nervio vago (X) 132.................................................. 4.21Nervio accesorio (XI) y Nervio hipogloso (XII) 134...................... 4.22Sinopsis de los puntos de paso de las vías de conducciónen la base del cráneo 136............................................. 4.23Visión general del sistema nervioso en el cuello e inervaciónmediante las ramos nerviosos espinales 138............................ 4.24Nervios craneales y sistema nervioso vegetativo en el cuello140..........
ÍndiceACabeza y cuello
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13. XII
Índice
5Órganos y sus vías de conducción
5.1Oído: Visión general y suministro arterial del oído externo142........... 5.2Oído externo: Oreja, conducto auditivo externo y membrana timpánica 144............................................ 5.3Oído medio: Cavidad timpánica y trompa auditiva 146.................... 5.4Oído medio: Cadena de huesecillos del oído 148........................ 5.5Oído interno: Visión general 150....................................... 5.6Oído interno: Órgano auditivo 152..................................... 5.7Oído interno: Órgano del equilibrio 154................................ 5.8Suministro arterial de la porción petrosa del hueso temporal156......... 5.9Ojo: Región orbitaria, párpados y conjuntiva 158......................... 5.10Aparato lagrimal 160................................................. 5.11Globo ocular 162.................................................... 5.12Medios refractantes del ojo: Lente (cristalino) y córnea164............. 5.13Iris y ángulo iridocorneal 166......................................... 5.14Retina 168.......................................................... 5.15Suministro arterial del globo ocular 170................................ 5.16Músculos extrínsecos del globo ocular 172............................. 5.17División y vías de conducción de la órbita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174 5.18Topografíade la órbita 176........................................... 5.19Topografíadel seno cavernoso 178.................................... 5.20Nariz: Visión general y relieve mucoso 180.............................. 5.21Vascularización e inervación de la cavidad nasal182..................... 5.22Histología y anatomía clínica de las cavidades nasales184................ 5.23Cavidad bucal: Visión general; paladar duro y paladar blando186.......... 5.24Lengua: Músculos y mucosa 188....................................... 5.25Lengua: Vías de conducción y drenaje linfático 190...................... 5.26Topografíade la cavidad oral abierta 192............................... 5.27Suelo de la boca (diafragma de la boca) 194............................ 5.28El tejido linfático del anillo faríngeo 196................................ 5.29Faringe: Músculos 198................................................ 5.30Faringe: Relieve de la mucosa y uniones con la base del cráneo200....... 5.31Faringe: Topografíae inervación 202................................... 5.32Faringe: Espacio perifaríngeo y su significado clínico204................. 5.33Faringe: Vías de conducción en el espacio perifaríngeo (capasuperficial) 206................................................ 5.34Faringe: Vías de conducción en el espacio perifaríngeo (capa profunda) 208................................................. 5.35Glándulas salivares de la cabeza 210................................... 5.36Laringe: Localización, forma y cartílagos laríngeos. . . . . . . . . . . . . . . . . . .212 5.37Laringe: Relieve interno y sistemática de las vías de conducción214...... 5.38Laringe: Músculos 216................................................ 5.39Laringe: Topografíay anatomía clínica 218.............................. 5.40Intubación endotraqueal 220.......................................... 5.41Glándula tiroides y glándulas paratiroides 222.......................... 5.42Topografíae imágenes de la glándula tiroides 224.......................
6 Topografía
6.1Región facial anterior 226............................................. 6.2Visión ventral del cuello: Capas superficiales 228........................ 6.3Visión ventral del cuello: Capas profundas 230.......................... 6.4Capa superficial lateral de la cabeza 232................................ 6.5Capas media y profunda laterales de la cabeza 234...................... 6.6Fosa infratemporal 236............................................... 6.7Fosa pterigopalatina 238.............................................. 6.8Triángulo cervical lateral 240.......................................... 6.9Zona de transición hacia el orificio superior del tórax, triángulo carotídeo y región lateral profunda del cuello242.............. 6.10Región posterior del cuello y región occipital 244....................... 7Anatomía seccional


7.1Cortes frontales: A la altura del borde orbitario anterior y del espacio retroocular 246......................................... 7.2Cortes frontales: A la altura del vértice de la pirámide orbitaria y de la hipófisis 248.................................................. 7.3Cortes horizontales: A la altura de la órbita, pisos superior y medio250.... 7.4Cortes horizontales: A la altura del seno esfenoidal y del cornete nasal medio 252......................................... 7.5Cortes horizontales: A la altura de la nasofaringe y de la articulación atlantoaxoidea media 254........................... 7.6Cortes horizontales a nivel de los cuerpos vertebrales de C V-VI 256...... 7.7Cortes horizontales a nivel de la zona de transición de TII/I hacia CVI/VII 258............................................. 7.8Cortes sagitales: Corte sagital y medio por el tabique nasal y a la altura de la pared orbitaria medial 260............................ 7.9Cortes sagitales: A la altura del tercio interno y del centro de la órbita 262...........................................
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14. XIII
Índice
BNeuroanatomía
1Introducción a la neuroanatomía
1.1División y funciones básicas del sistema nervioso266................... 1.2Células, transmisión de la señal y estructura morfológica del sistema nervioso 268.............................................

1.3Visión general del sistema nervioso en conjunto: Morfologíayorientaciónespacial.................................. 270 1.4Desarrollo embrionario del sistema nervioso 272....................... 1. 5Sistema nervioso 274in situ.......................................... 1.6Visión general de todo el cerebro: Telencéfalo y diencéfalo276........... 1.7Visión general del encéfalo: Tronco del encéfalo y cerebelo278.......... 1.8Visión general de la médula espinal 280................................ 1.9Irrigación sanguínea del encéfalo y la médula espinal282................ 1.10Somatosensibilidad 284.............................................. 1.11Somatomotricidad 286............................................... 1.12Órganos de los sentidos 288.......................................... 1.13Principiosde la evaluación neurológica 290............................ 2Histología de las células nerviosas y gliales
2.1La neurona y sus sinapsis 292......................................... 2.2Neuroglia y mielina 294............................................... 3Sistema nervioso vegetativo
3.1Organización del simpático y del parasimpático 296..................... 3.2Efecto del sistema nervioso vegetativo sobre cada uno de los órganosy sinapsis centrales del simpático 298.................................. 3.3Parasimpático: Visión de conjunto y sinapsis 300........................ 3.4Dolor visceral 302................................................... 3.5Sistema nervioso entérico 304........................................ 4Meninges craneales y medulares
4.1Meninges 306....................................................... 4.2Meninges y septos durales 308........................................ 4.3Meninges craneales y meninges espinales y sus espacios310............ 5Espacios de circulación del líquido cefalorraquídeo
5.1Visión general 312................................................... 5.2Circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR) y cisternas314............ 5.3Órganos circunventriculares y barreras de tejido del encéfalo316........ 5.4Proyección sobre el cráneo de los espacios de circulación del líquido cefalorraquídeo y de otras estructuras cerebrales importantes318.......
6 Telencéfalo
6.1Desarrollo y estructura externa 320................................... 6.2.Giros y surcos del telencéfalo: Superficie convexa del cerebro y base del telencéfalo 322............................................ 6.3Giros y surcos del telencéfalo: Superficie medial del cerebro e ínsula324.. 6.4Estructura histológica y organización funcional del córtex cerebral326.... 6.5Áreas corticales del neocórtex 328.................................... 6.6Allocórtex: Visión general 330......................................... 6.7Allocórtex: Hipocampo y cuerpo amigdalino 332......................... 6.8Sustancia blanca 334................................................. 6.9Núcleos basales 336................................................. 7 Diencéfalo
7.1Visión general y desarrollo 338........................................ 7.2Estructuraexterna 340............................................... 7.3Estructura interna del diencéfalo: División por niveles y serie de cortes 342................................................. 7.4Tálamo: Núcleos 344................................................. 7.5Tálamo: Proyecciones de los núcleos talámicos 346...................... 7.6 Hipotálamo 348...................................................... 7.7Glándula pituitaria (hipófisis) 350..................................... 7.8Epitálamo y subtálamo 352............................................ 8Tronco del encéfalo
8.1División y estructura externa 354...................................... 8.2Núcleos de los nervios craneales, Núcleo rojo y sustancia negra356...... 8.3Formación reticular 358.............................................. 8.4Vías ascendentes y descendentes 360.................................. 8.5Cortes transversales del tronco del encéfalo: Mesencéfalo y puente362... 8.6Cortes transversales del tronco del encéfalo: Bulbo raquídeo364......... 9 Cerebelo
9.1Estructuraexterna 366............................................... 9.2Estructura interna 368............................................... 9.3Pedúnculos y vías cerebelosas 370..................................... 9.4Anatomía funcional simplificada y lesiones del cerebelo372.............. 10Vasos sanguíneos del encéfalo
10.1Irrigación arterial y círculo arterial cerebral 374........................ 10.2Recorrido superficial de las arterias cerebrales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .376 10.3Territoriosde irrigación de las tres grandes arterias del cerebro (Arterias cerebrales anterior,media y posterior) 378.................... 10.4Arterias del tronco del encéfalo y del cerebelo 380...................... 10.5Senos venosos de la duramadre: Localización y estructura382............ 10.6Senos venosos de la duramadre: Afluencias y vías de drenaje adicionales 384...................................................... 10.7Venas superficiales y profundas del encéfalo 386........................

10.8Venas profundas del encéfalo: Venas del tronco del encéfalo y del cerebelo 388................................................... 10.9Hemorragias intracraneales 390....................................... 10.10Trastornos circulatorios cerebrales 392................................
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15. XIV
Índice
11Médula espinal y sus vasos sanguíneos
11.1Visión de conjunto: Estructura segmentaria de la médula espinal394...... 11.2Visión general: División segmentaria de la médula espinal396............ 11.3Sustancia gris: División interna 398.................................... 11.4Sustancia gris: Arco reflejo y aparato propio de la médula espinal400..... 11.5Vías ascendentes del cordón anterior: Tractoespinotalámico 402......... 11.6Vías ascendentes del cordón posterior: Fascículo grácily fascículo cuneiforme 404............................................ 11.7Vías ascendentes del cordón lateral: Tractosespinocerebelosos406...... 11.8Vías descendentes: Tractoscorticoespinales anterior y lateral408........ 11.9Vías descendentes: Vías extrapiramidales y vías vegetativas410...........

11.10Esquemade los sistemas de vías ascendentes y descendentes de la médula espinal 412............................................. 11.11Vascularizaciónarterial 414........................................... 11.12Drenajevenoso 416.................................................. 11.13 Topografía 418....................................................... 12Anatomía seccional del encéfalo
12.1Cortes frontales I y II 420............................................. 12.2Cortes frontales III y IV 422........................................... 12.3Cortes frontales V y VI 424............................................ 12.4Cortes frontales VII y VIII 426......................................... 12.5Cortes frontales IX y X 428............................................ 12.6Cortes frontales XI y XII 430.......................................... 12.7Cortes horizontales I y II 432.......................................... 12.8Cortes horizontales III y IV 434........................................ 12.9Cortes horizontales V y VI 436......................................... 12.10Cortessagitales I-III 438............................................. 12.11Cortessagitales IV-VI 440............................................. 12.12Cortessagitales VII y VIII 442.........................................
13Sistemas funcionales y relaciones clínicas
13.1Sistema sensitivo: Esquema de los sistemas de vías444................. 13.2Sistema sensitivo: Principios del procesamiento de los estímulos446..... 13.3Sistema sensitivo: Lesiones 448....................................... 13.4Sistema sensitivo: Dolor 450.......................................... 13.5Vías dolorosas de la cabeza y sistema central de inhibición del dolor452.. 13.6Sistema motor: Visión general y principios 454.......................... 13.7Sistema motor: Vía piramidal (tracto piramidal) 456..................... 13.8Sistema motor: Núcleos motores 458.................................. 13.9Sistema motor: Sistema motor extrapiramidal y lesionesdel sistema motor 460................................................ 13.10Lesionesradiculares: Visión general y lesiones sensitivas462............ 13.11Lesionesradiculares: Lesiones motoras 464............................ 13.12Lesióndel plexo braquial 466......................................... 13.13Lesióndel plexo lumbosacro 468......................................

13.14Lesionesde la médula espinal y de los nervios periféricos:Pérdidas sensitivas 470...............................................

13.15Lesionesde la médula espinal y de los nervios periféricos: Pérdidas motoras 472................................................ 13.16Determinaciónde la altura de una lesión espinal 474.................... 13.17Sistemavisual: Porción genicular 476.................................. 13.18Sistemavisual: Lesiones de la porción genicular y proyecciones no geniculares 478................................................... 13.19Sistemavisual: Reflejos 480........................................... 13.20Sistemavisual: Coordinación de los movimientos oculares482........... 13.21Víaauditiva 484...................................................... 13.22Sistemavestibular 486............................................... 13.23Sentidodel gusto 488................................................ 13.24Sentidoolfatorio 490................................................. 13.25Sistemalímbico 492.................................................. 13.26Divisióndel córtex, áreas de asociación 494............................ 13.27Dominanciade los hemisferios 496.................................... 13.28Correlaciónentre los síntomas clínicos y los hallazgos neuroanatómicos 498...................................
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16. XV
Índice
Bibliografía 557............................................................. Indice analítico 559......................................................... 1 Glosario
1.1Sustancia gris 502................................................... 1.2Sustancia blanca 504................................................. 1.3Sensibilidad y motricidad: Visión de conjunto de la médula espinal y de las vías medulares 506........................................... 2 Sinopsis
2.1Vías sensitivas en la médula espinal 508................................ 2.2Vías motoras de la médula espinal 510................................. 2.3Vía sensitiva del trigémino 512........................................ 2.4Víaauditiva 514...................................................... 2.5Víagustativa 516..................................................... 2.6Vía olfatoria 518..................................................... 2.7Control de los núcleos motores de los nervios craneales520............. 2.8Control de la motricidad ocular 522.................................... 2.9Vías en el tronco del encéfalo 524..................................... 2.10Proyecciones de la retina 526......................................... 2.11Ganglios vegetativos y sensitivos de la cabeza 528....................... 2.12Sinapsis de la motricidad 530......................................... 2.13Sinapsis del cerebelo 532............................................. 2.14Áreas corticales funcionales 534...................................... 2.15Vías de asociación y de proyección 536................................. 2.16Oliva superior e inferior y los cuatro lemniscos538..................... 2.17Sinapsis izquierda-derecha en el SNC: Comisuras y cruzamientos540..... 2.18Núcleos en el diencéfalo y regiones de núcleos del tálamo542........... 2.19Núcleos de los nervios craneales y núcleos vegetativos544.............. 2.20Vías de conducción de la nariz 546..................................... 2.21Vasos de la órbita 548................................................ 2.22Nervios de la órbita 550.............................................. 2.23Laringe 552......................................................... 2.24Glándula tiroides 553................................................ 2.25Faringe 554.........................................................
CSNC: Glosario
y sinopsis
Anexo
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17. ACabeza y cuello
1Visión de conjunto 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Huesos, ligamentos y articulaciones 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Sistemática de la musculatura 78 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Sistemática de las vías de conducción 94 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Órganos y sus vías de conducción 142 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Topografía 226 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Anatomía seccional 246 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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18. 01 Cabeza y cuello (1-16).indd1 9/6/2115:34

19. 2
Cabeza y cuello1Visión de conjunto1.1 Regiones y puntos óseos palpables
Región parietal
Región parietal
Región frontalRegión orbitaria
Región nasalRegión infraorbitariaRegión labialRegión mentonianaTriángulo submandibularTriángulo submentonianoTriángulo carotídeoTriángulo muscular (omotraqueal)Región esternocleidomastoideaFosayugularFosa supraclavicularmenorFosa supraclavicularmayorRegión cervicallateral
Región cervicalposteriorRegión de la mejillaFosa retromandibularRegión parotidomaseterinaRegión mastoideaRegión auricular
Región cigomáticaRegión temporal
Región temporalRegión auricular
Vértebra prominente
Región cervical posterior
Región mastoideaRegión occipital
Región infratemporal
ARegiones de la cabeza y del cuelloVisión ventral derecha.
BRegiones de la cabeza y del cuelloVisión dorsal derecha.
CRegiones de la cabeza y del cuello
Regiones de la cabeza Regiones del cuello•  Región frontal•  Región parietal•  Región occipital•  Región temporal•  Región auricular•  Región mastoidea•  Región facial –Región orbitaria –Región infraorbitaria –Región de la mejilla –Región parotidomaseterina –Región cigomática –Región nasal –Región labial –Región mentoniana
•  Región cervical anterior –Triángulo submandibular –Triángulo carotídeo –Triángulo muscular(omotraqueal) –Triángulo submentoniano•  Región esternocleidomastoidea –Fosa supraclavicular menor•  Región cervical lateral –Triángulo omoclavicular(Fosa supraclavicular mayor)•  Región cervical posterior Las regiones de la cabeza y del cuello también tienen importancia clínica,puesto que muchas lesiones cutáneas en ambas regiones pueden ser re- conocidas a simple vista, y su localización debe ser descrita con exactitud. Estoseráespecialmenteimportante cuandoelpacientesufrauncarcinoma cutáneo,puestoque lalinfa,a travésde lacualel tumorpuedediseminarsuscélulas, drenará hacia distintas estaciones de ganglios linfáticos en función de su localización.
Región cervicalanterior
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20. 3
1Visión de conjuntoCabeza y cuello
a
a
b
b
DRegiones del cuello marcadas en una preparación musculara bVisión ventral con la cabeza situada en ligera flexión dorsal; Visión izquierda.Puesto que los músculos representados aquí son fácilmente visibles y palpa-bles, son especialmente adecuados como puntos de orientación para la división topográfica del cuello.
EPuntos óseos palpables en la cabeza y en el cuelloa bVisión frontal; Visión dorsal.
Triángulo submandibularM. digástrico, vientre anterior MandíbulaM. digástrico, vientre anterior
M. digástrico, vientre posteriorM. esternocleido-mastoideo
M. esternohioideoTriángulo carotídeoTriángulo submentonianoM. esternocleido-mastoideo
M. trapecio
H. frontalEscotadura frontal
Escotadura tiroidea superiorProminencia laríngeaCartílago cricoidesClavículaArt. esterno-clavicularManubrio del esternón
Cuerpo delH. hioidesProtuberancia mentoniana
Escotadura supraorbitariaH. nasal
Sutura sagital
H. parietalSutura lambdoideaH. temporalApóf. mastoidesÁngulo de la mandíbula
Escápula, ángulo superiorVértebra prominente
Apófs. espinosasAtlas,Apof. tranversa
Protuberancia occipital externaH. occipitalArco cigomáticoForamen infraorbitarioMaxilarÁngulo de la mandíbulaForamen mentoniano
Fosa supraclavicular menorRegión cervical lateral,triángulo cervical posterior,triángulo lateral del cuello
Región cervical lateralRegión cervical posterior
ClavículaFosa supraclavicular menor
Triángulo carotídeoH. hioidesTriángulosubmentoniano
Laringe
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21. 4
Cabeza y cuello1Visión de conjunto1.2 Visión de conjunto de la cabeza y del cuello y fascias del cuello
La cabezay elcuello constituyenuna unidadfuncional yanatómica, enla queel cuello une la cabeza con el tronco. Como estructura de unión, el cuello contie- ne gran cantidad de víasde conducción, alas quelas vísceras delcuello están,por decirlo así, adosadas. Mientras que en la región de la cabeza, a parte de las fascias de los órganos (por ej. la que envuelve la glándula parótida), no existen fascias generales, las del cuello lo dividen en diferentes espacios. Se ha antepuesto su presentación a la de los órganos y de las vías de conducción, puesto que en los capítulos siguientes nos referiremos frecuentemente a la localización de las distintas estructuras entre dichas fascias. Protuberancia occipital externaVértice de la Apóf. mastoides
Apóf. espinosa de la 7ª vértebra cervicalAcromionEscotadura yugular del esternón
Fascia cervical,hoja superficial Fascia cervical,hoja pretraquealFascia visceral
Vaina carotídea
Fascia cervical,hoja prevertebral
Clavícula Borde inferiorde la mandíbula
AEstructura del capítulo de la cabeza y del cuello
BFascia cervicalDiferenciamos una fascia muscular con tres hojas, una fascia de las vías de conducción y una fascia visceral:
CDelimitación de la superficie del cuelloVisión izquierda. La superficie del cuello viene delimitada por las estructuras palpables siguientes:•   Cranealmente: borde inferior de la mandíbula, punta de la apófisis mastoi-des y protuberancia occipital externa;•   Caudalmente: espacio supraesternal, clavícula, acromion y apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical.
Visión de conjunto •Regiones y puntos óseos palpables •Visión de conjunto de la cabeza y del cuello y fascias del cuello •Anatomía clínica de la cabeza y del cuello •Embriología de la cara •Embriología del cuello Huesos •Huesos del cráneo• Dientes •Columna vertebral cervical •Aparato ligamentario• Articulaciones Musculatura •Musculatura de la mímica •Musculatura de la masticación •Musculatura del cuelloSistemática de las vías deconducción• Arterias• Venas •Estaciones de ganglios linfáticos• NerviosÓrganos y sus vías de conducción• Oído• Ojo• Nariz •Cavidad bucal• Faringe •Glándulas salivares de la cabeza• Laringe •Tiroides y paratiroidesAnatomía topográfica •Región anterior de la cara •Cuello desde ventral, capas superficiales •Cuello desde ventral, capas profundas •Capa superficial de la parte lateral de la cabeza •Capa media y profunda de la parte lateral de la cabeza •Fosa infratemporal •Fosa pterigopalatina •Triángulo cervical lateral •Zona de transición hacia la apertura superior del tórax,triángulo carotídeo y región lateral profunda del cuello •Región cervical posterior y región occipital •Anatomía seccional de la cabeza y del cuello
1.Hoja superficial: envuelve el conjunto del cuello y colinda con la parte externa de los Mm. trapecio y elevador de la escápula, envuelve el M. esternocleido-mastoideo. 2.Hoja pretraqueal: envuelve los Mm. infrahioideos. 3.Hoja prevertebral: envuelve los Mm. escalenos, la musculatura prevertebral y la musculatura autóctona de la espalda. 4.Vaina carotídea: envuelve el paquete vasculonervioso. 5.Fascia visceral: envuelve la laringe, la tráquea, la faringe, el esófago y la glándulatiroides.
DSituación de las fascias del cuello: corte transversal a la altura de la 5ª vértebra cervicalLa mejor manera de orientarse respecto a la extensión y localización de las diferentes fascias del cuello es observar un corte transversal:•  La se divide en tres hojas:fascia muscular –Hoja superficial (naranja),–Hoja pretraqueal (verde) y–Hoja prevertebral (violeta). •   Existe además una vaina carotídea (azulfascia de lasvías de conducción:claro) y•  Una (azul oscuro).fascia visceral
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22. 5
1Visión de conjuntoCabeza y cuello
ESituación de las fascias del cuello aVisión ventral. El músculo cutáneo del cuello o platisma está situado por encima (epifascial) dela fascia superficial del cuello,y ha sido retiradoa la altura del borde inferior de la mandíbula. Las fascias del cuello forman una hoja detejido conjuntivoalrededor dela musculatura,de lasvías decon-ducción y de las vísceras del cuello (para ver detalle de la subdivisión, v. B). De estaforma, subdividenel cuelloen diferentesespacios, algunosde loscuales están abiertos en su parte craneal y en su parte caudal, puesto que por ellos discurren las vías de conducción. Ladela fascia hoja superficial cervical, fenestrada ensuparte media izquierda,cubre la hoja media,lahoja pretraqueal. Por debajo de la hoja pretraqueal se puede ver la fascia visce- ral a través de la ventana. Lasvíasde conducción están revestidas por otra fascia, la .Enla parte dorsal izquierda se puedeverla hoja vaina carotídeaprofunda, la . Estos tubos de tejido conjuntivo del cuello, hoja prevertebraldelimitados por las fascias, poseen gran importancia clínica, puesto que con-
forman algunas estructuras de conducción por las que pueden diseminarse posibles inflamaciones, aunque también es posible (como mínimo inicial- mente) que la inflamaciónquedelimitada a un espacio de tejido conjuntivodeterminado. bVisiónizquierda.Corte sagital y medio: en esta representación se pue- de reconocer que la hoja profunda dela fascia delcuello, la hojaprever- tebral, reposa directamente sobrela parte media de la columnavertebral y está dividida. En una tuberculosis ósea de la columna vertebral cervical, por ej., puede ocurrir quese forme un absceso congestivo a lo largo de la fascia(tambiéndenominadahendidurapeligrosaoabscesoretrofarín- geo). En su partelateraly dorsal, esta fascia envuelve musculatura(v. D). La vainacarotídea,situadamás lateralmente, noesvisibleen este cortemedio.
Mandíbula
M. esternocleidomastoideoVaina carotídeaHoja pretraquealHoja prevertebralM. trapecioClavícula
Lig. nucalMédula espinalHoja pervertebral
La denominada «hendidura peligrosa»
Fascia visceral
Hoja superficialHoja pretraquealFascia visceral
M. esternohioideoHoja superficialGlándula parótida
a
b
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23. 6
Cabeza y cuello1Visión de conjunto1.3 Anatomía clínica
ALíneas de retracción cutáneao de tensión en la cabezaVisión anterior oblicua.La piel y la región subcutánea están sometidas a tensión, razón por la quela presión sobre lapiel con una pequeña aguja redondeada provoca la formación deuna pequeña hendiduralongitudinal en la misma.Esta línea deseparación aparece en función de las líneasde tensión presentes en laregión sobre la que se ha pinchado. Por lo tanto, para garantizar la rápida curación de una herida, así como su discreta cicatrización, los cortes efectua- dos enlaregión dela cabezadeberán considerarse siguiendo estas líneas de tensión. Estaslíneas de orientación para realizar cortes son especialmente importantes en la región de la cabeza,puesto que aquí las cicatrices son especialmente visibles.
BProyección en la cabeza de las estructuras con relevancia clínicaVisión frontal () y oblicua derecha ().ayb c aPuntos de salida de los ramos sensitivosdel N. trigémino: son importantes para elexamen clínico de lasensibilidad de lacabeza. Cuando la presióncon las yemas de los dedos sobre estospuntos de salida provoca dolor, significa que el ramo del trigémino correspondiente está irritado. bÁreas cutáneasencima de los senos paranasales:sonsensiblesal dolor(por presión) cuando existe inflamación de los senos paranasales, muy frecuente.
cGrupos de ganglios linfáticos de drenaje en la zona de transición entre la cabeza y el cuello.Aquíse señalan los más importantes entre ellas.Cuando los ganglios linfáticos estánaumentados de tamaño, significa queexiste una inflamación o un tumor dentro de lazona de influencia de dicho ganglio. Por esto es importante efectuar la palpación de estos grupos linfáticos en el transcurso de la exploración clínica de la cabeza.
Senos frontalesPreauricularesRetroauricularesNucales, occipitalesCervicales profundosSupraclavicularesSubmandibularesSubmentonianosSenos maxilares
a b c
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24. 7
1Visión de conjuntoCabeza y cuello
CCorrespondencias entre las estructuras que revisten importancia anatómica y las regiones topográficas y zonasdel cuello (según Anschütz)aVisión oblicua derecha; bVisión dorsal iz-quierda. Determinadas estructuras profundas del cuello se proyectan en diferentesregionesdel mismo,
de modoque,inversamente,los cambios pato- lógicos observadosen una regióndeterminada pueden proporcionarnos información sobre laestructura anatómica subyacente. En este senti- do, y amodode ejemplo,lostumoresdel glomuscarotídeo se encuentran localizados en el trián- gulocarotídeo.
DTortícolis muscular izquierda(según Anschütz)La tortícolis y el bocio (v. ) son ejemplos de pa-Etologías del cuello que pueden ser inspeccionadas a simple vista(diagnósticovisual).Enlatortícolismuscular, el M. esternocleidomastoideo está acor- tado, normalmente debido a unamala postura intra- uterina. Este acortamiento hace que los afectados mantengan la cabeza enposición deinclinación hacia el lado afectado y ligeramente rotado hacia el lado contrario. Sinose trata (fisioterapiao cirugía), provocará, de forma secundaria,el crecimiento asi- métrico de lacolumna vertebraly del esqueletode la cara. Laasimetría de la cara semanifiesta, entre otros, por la convergencia de los planos de la cara en el lado afectado (v. líneas).
EBocio retroesternal (según Hegglin)Un bocio que se extiende desde los lóbulos inferio-res (v. pág. 224) de la glándula tiroides puede llegar hasta laapertura superiordel tóraxy comprimir allílas venas del cuello. Como consecuencia se produ- cirá una estasis venosa, con dilatación venosa en la cabeza yen el cuello(denominada cuello conges-tionado).
FValoración de la presión venosa central en el cuello en posición semitendida Normalmente, las venasdel cuelloestáncolapsa-das en posición de sedestación, pero si existe una insuficiencia del corazón derecho, la sangre se acu-mula antes de llegar a él, lo que provoca una acumu- lación de sangre enlas Vv. yugulares. El nivelde la congestión se puedeidentificar medianteel pulso de la V. yugular externa (será el denominado pulso venoso, finalde lamarcaazul superior),cuanto más superior estésituado estepunto, mássangre ten-dremos acumulada, de modo que, con la fijación de dicho punto,podremosdeterminarlagravedaddela insuficiencia del corazón derecho.
Región cervical anterior •Triángulo submandibular –Ganglios linfáticos submandibulares –Glándula submandibular –N. hipogloso –Glándula parótida (dorsal) •Triángulo carotídeo –Bifurcación carotídea –Glomus carotídeo –N. hipogloso •Triángulo muscular –Glándula tiroides– Laringe– Tráquea– Esófago •Triángulo submentoniano –Ganglios linfáticos submentonianosRegión esternocleidomastoidea •M. esternocleidomastoideo •A. carótida •V.yugular interna •N. vago •Ganglios linfáticos yugularesRegión cervical lateral •Ganglios linfáticos laterales •N. accesorio •Plexo cervical •Plexo braquial
Triángulo submandibularTriángulo submentonianoTriángulo carotídeoTriángulo muscular; triángulo omotraqueal
Fosa supraclavicular menorTriángulo omoclavicular; fosa supraclavicular mayorRegión cervical lateral, triángulo cervical posterior; triángulo lateral del cuello
Región cervical posterior; Región posterior del cuelloRegión esternocleidomastoidea
Región cervical anterior
a
b
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25. 8
Cabeza y cuello1Visión de conjunto1.4 Embriología de la cara
Placoda olfatoriaRodete del maxilar
Rodete del maxilar
Rodete de la mandíbula
Rodete de la mandíbula
Apófisis frontalOjo
OjoOjo
Surco lagrimonasal
Surco lagrimonasalFiltrumSurco lagrimonasal
Estomodeo
Estomodeo
Placa olfatoriaPlaca nasal lateral
Placa nasal lateral
Placa nasal medial
Placa nasal medial
Apófisis frontalOjoSurco lagrimonasala b
c d ARodetes faciales y su fusión (según Sadler) Visión frontal. Para comprenderla formación de la hendiduralabialmaxilar- - palatina (),degranimportanciaclínica,sedebeconocereldesarrollodela ccara. aEmbrión de 5semanas. El ectodermo superficialdel primer arco faríngeo se ha replegado formando el estomodeo, que mástardesefusionaráalepitelioendodérmico de la cavidad bucal. El contorno de la cara se forma de rodetes faciales, cuyo tejido proveníadel primer arco faríngeo odel mesenquima de la crestaneural.Caudales al estomodeoencontramos los rodetes dela man-
díbula, y lateralmente los rodetes del maxilaryadosadas a ellos, las placas nasales lateralymedial. Lasdos placasnasales medialesdelimitan conla apófisis frontal. bEn el embrión de6 semanas, mediante la formaciónde surcos, las placas nasales se separan del rodete del maxilar. cEn un embrión desiete semanas, las placas nasalesmediales están fusiona- das entreellas en lalínea mediay en susbordes lateralescon los rodetesdel maxilar.dEn un embrión de 10 semanas, los movimientos de migración han finalizado.
BDerivados de los rodetes faciales (según Sadler) Rodete facial DerivadosApófisis frontal Apófisis del maxilarPlaca nasal medial Placa nasal lateralApófisis de la mandíbula
Frente, raíz de la nariz, placas nasales medialy lateralMejillas, porciones laterales del labio superiorDepresión infranasal, punta de la nariz y dorso de la narizAlas de la narizLabio inferior
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26. 9
1Visión de conjuntoCabeza y cuello
CSegmento intermaxilar (según Sadler)aybVisión caudal del paladar.aEn la profundidad, las placas nasales mediales forman tejido óseo que se fusiona en la líneamedia y formahueso autónomo ensu desarrollo, elhueso intermaxilar.
bLa depresión infranasal (filtrum)dellabio superior también se forma del te- jido delaplacanasalmedial,igual que elhuesointermaxilar, consuscuatro dientes incisivos. El hueso del paladar primariose fusiona con el huesode las placas del paladar de los rodetes del maxilar, y en el adulto ya no consti-tuye un hueso autónomo.
DFormación de hendiduras en la región de la cara (según Sadler)a-fVisión caudal y ventral. aEstadonormal. Los huesos de las placas del paladar de los rodetes del maxilar están fusionados con los del paladarprimariodela placa nasal me- dial. Elepitelio superficial dela caraformaun tejidocerrado alrededor dela boca y de los orificios nasales. bQueilosquisis (labio fisurado).Si el tejido del labio superior izquierdono se fusiona, se forma una hendidura labial izquierda que llega hasta la nariz (labio leporino).
cQueilognatosquisis. Sila parte izquierda del maxilartambién participa en la formación de la hendidura, entonces se forma una hendidura labio-maxilar a la izquierda. dTambién sepuedeformarunahendidurabilateralmente: hendidura labio-maxilar bilateral. ePalatosquisis (paladar hendido).Si las dos placas palatinasde los dos rodetes del maxilar no se fusionan entreellas, se forma una hendidurapa-latina aislada. fQueilognatopalatosquisis. Las tres formas de hendiduras pueden pre- sentarse combinadas entreellas:hendidura labiomaxilarpalatina unilateral.- -
H. incisivo
Apófs. maxilaresdel cornete inferior
H. incisivo con 4 dientes incisivosFiltrum
Paladar primario
Paladar primarioForamen incisivo
Placa del paladar
Orificio nasalHendidura labialLabio superiorMaxilar Hendidura labio-maxilar
FiltrumPaladar primario
Hendidura labio-maxilar, a ambos lados Fisura del paladar duro Hendidura labio-maxilar-palatina
Úvula
Fisura del paladarduro fusionadaa
a b c
fed
b
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27. 10
Cabeza y cuello1Visión de conjunto1.5 Embriología del cuello
AEsquema del arco branquial en un pez lanceta(según Romer, Parsons y Frick) Visión izquierda. En el pez lanceta, cuyoesquema representamos aquí a modo de ejemplo para los cordados (a losque pertenecen también los animales ver- tebrados), envía lasangre(venosa)haciaunaaortaventralendireccióncra- neal. De ella salen,a ambos lados, las arteriasdel arco branquial en dirección dorsal. Enestas branquias searterializa la sangre venosa.Las arteriasbran-quiales forman pues un arco arterial par segmentario (comp. con el segmento del tóraxenelhombre). Durante eldesarrolloembrionario,en el hombre,seforma una red vascular parecida. Pero, puesto que en los hombres no se for-man branquias, hablaremos de arco faríngeo y no de arco branquial. Los arcos faríngeos contienen lasarterias del arcobranquial en sunúcleo conectivo. Algunas deformaciones relativamentefrecuentes delcuellosonatribuidas adeformaciones de estas estructuras (v. ).G
BArco faríngeo y surcos faríngeos en un embrión de cuatro semanas (según Sadler) Visión izquierda. Se puedenreconocer los cuatro arcos faríngeosexistentes en elser humano,separados porlos surcos faríngeos.Los cartílagosde los cuatro arcos faríngeos estánmarcados con cuatro colores distintos.A medida que avanza el desarrollo,estos migran –al igual queotros tejidos de los arcos faríngeos–para formar diferentes elementos ligamentarios y esqueléticos en el adulto (v. ).C
COrigen del esqueleto y de los músculos del arco faríngeo en los adultos (según Sadler) Visión izquierda. Ademásde las basescartilaginosas del esqueleto(v. leyen-da), a los músculos y los nervios que los inervan, y en función de su origen embrionario, también les corresponde un arco faríngeodeterminado. Del 1
er
arco faríngeo provienen la musculatura de la masticación y el M. milohioideo, el vientre anteriordel M.digástrico,elM. tensordel velodelpaladar yelM. tensor del tímpano. Del 2º arco faríngeo se forman la musculatura de la mímica, el vientreposterior delM.digástrico,el M.estilohioideoy elM.estapedio.Del

3
er
arco faríngeo procededel velo elM. estilofaríngeo. Delúltimo provienen el M. cricotiroideo, el M. elevador del vetodel paladar, los Mm. constrictores de la faringeyla musculaturaintrínseca delalaringe. Estaderivación embrionariade los músculos explica también su inervación (v. ).D
DInervación de los arcos faríngeos Visión izquierda. A cada arco faríngeo le corresponde un nervio craneal: 1
er
arco faríngeo N. trigémino (V) (N. mandibular) 2ºarco faríngeo N. facial (VII) 3
er
arco faríngeo N. glosofaríngeo (IX) 4ºy6ºarcosfaríngeos N. vago (X)(N. laríngeosuperior yrecurrente)
Arco branquial
Aorta ventral
Proceso maxilar

1
er
arco faríngeo (arco mandibular)2º
arco faríngeo
(arco hioideo)3
er
arco faríngeo Prominencia cardíaca4º y 6º arcos faríngeos
1ª hendidura faríngeaCartílago de Reichert
Cartílago mandibular (de Meckel)Ganglio del N. trigéminoN. oftálmicoN. maxilarN. mandibular
N. facial
V
VII IX
X
N. glosofaríngeoN. vago
Cartílago mandibular (de Meckel)Asta menorCuerpo del H. hioides Cartílagos traqueales Cartílago cricoidesCartílago tiroidesAsta mayorLig. estilohioideoApof. estiloidesEstriboYunqueMartillo
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28. 11
1Visión de conjuntoCabeza y cuello
EEstructura interna de los arcos faríngeos (según Sadler) Visión ventral; para verel plano de corte, v. . Externamente, losarcos faríngeos Bestán cubiertos por el ectodermo, internamente por el endodermo. El interior de unarcofaríngeo estáformado porla arteriadelarco faríngeo,el nerviodel arco faríngeo y elcartílago del arco faríngeo. Estasestructuras están envueltas por tejido mesodérmico y musculatura. Los pliegues externos se denominan hendiduras faríngeas, los internos bolsasfaríngeas. Las bolsasfaríngeas están revestidas porendodermo, delque sedesarrollan, entreotros, lasglándulas del cuello. Duranteeste proceso, las estructuras glandularesse desplazan, en parte, considerablemente.
FMovimientos de migración de los tejidos de los arcos faríngeos (según Sadler) Visión frontal.Durante eldesarrollo, elepitelio del quese formarála glándulatiroides migra desde su localización originaria, en la línea media de la base de la lengua, hasta la altura del primer cartílago traqueal, donde se encuentra la glándula tiroides a partir del momento del nacimiento. En la base de la len-gua queda el foramen ciego como rudimento, del que se ha gemado el tejido tiroideo. Lasparatiroidesse originandel4ºfaríngeo(arcosuperior)ydelarco
3
er
arco faríngeo (arco inferior), el timo se origina también del 3
er arco faríngeo. El cuerpoultimobranquial, cuyas células emigranhacia la glándulatiroides para formar allí las células C formadoras de calcitonina o las células parafoliculares, se originadel 5ºarcofaríngeo. Estearcoes elúltimoen desarrollarseynor-
malmente es considerado comoun segmento del 4º arco faríngeo.Del 1
er surco faríngeo se desarrolla el conducto auditivoexterno, de la 1ª faríngea, labolsa cavidad timpánica y la trompa auditiva, y de la 2ª la amígdala (tonsila) palatina.
GLocalización de los quistes cervicales y de las fístulas aQuistes cervicales medios;b cFístulas cervicales medias; Fístulascervi-cales laterales y quistes. Los quistes cervicales medios y las fístulasb(ay)son restos del con- ducto tirogloso. Sino involuciona completamente, puedenpermaneceralgunas cavidades llenas de mucosa(quistes).Dichascavidadessemanifiestancomoabultamientos consistentes y elásticos en el cuello.
Los quistes cervicales lateralesy lasfístulas seoriginan derestos de segmentos delosconductosdelsenocervical,quese forma duranteelde- sarrollo como consecuencia delos movimientos migratorios. Si permanecen algunos restos revestidosde epitelio, sepueden presentar () quistes(de-c recha) o fístulas (izquierda). Una fístula completaforma una unión entre la superficie del cuello y la cavidadfaríngea, pero una fístula incompleta termina ciega. Estípicalalocalizacióndelasaperturasdelasfístulascervicaleslatera-les en el borde anterior del M. esternocleidomastoideo.
Arteria del arco faríngeoEndodermoCavidad timpánicaConducto auditivo externoTonsila palatinaGlándula paratiroides, par superiorGlándula paratiroides, par inferiorCuerpo ultimobranquialTimo
Glándula tiroides
Foramen ciegoTrompa de Eustaquio
1
er
arco faríngeo2º arco faríngeo3
er
arco faríngeo4º arco faríngeoEctodermoLaringeMesénquima
Foramen ciego Foramen ciegoConducto tirogloso
H. hioides
H. hioidesQuiste cervical lateralBifurcación carotídea
Trayecto fistuloso
H. hioides Cartílago tiroides Cartílago tiroides
Glándula tiroides Glándula tiroides
Glándula tiroides
Tráquea Tráquea TráqueaM. esternocleido- mastoideoLóbulo piramidalLóbulo piramidal
Hendidura faríngeaBolsa faríngeaCartílago del arco faríngeoN. del arco faríngeo
a b c
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29. 12
Cabeza y cuello2.1 Cráneo, visión lateral
ACráneo, visión lateral (norma lateral) Visión izquierda. Esta visión ha sido elegida como introducción a la región del cráneo porque permitereconocer la mayoría de los huesos craneales (queen Bse han marcado en distintos colores). Cada uno de los huesos con sus puntos más destacados, así comolas suturas y aberturas se comenta en las unidadesde aprendizaje siguientes.En esta unidad, sepretende dar una visión
general delas estructuras lateralesmás importantes del cráneo.El capítu- lo se haestructurado de tal manera que nos familiaricemos primerocon los nombresde loshuesos antes depasar a estudiarsus detalles ylasrelaciones de estosentre sí. Losdientes seexplican en unidades de aprendizajepropias (v. págs. 48y ss.).
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30. 13
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
H. temporal,porción escamosa H. frontal H. parietal
H. esfenoides, ala mayorH. etmoidesH. lagrimalH. nasalH. cigomáticoMaxilarMandíbulaH. occipitalH. temporal, porción petrosaH. temporal, porción timpánica BHuesos del cráneo, visión lateral Visión izquierda.Loshuesos se handestacadoen distintos coloresparaver con claridad su extensión y delimitación. CHuesos del neurocráneo (gris) y viscerocráneo (naranja)Visión izquierda. El cráneo forma una cápsula ósea alrededor del encéfalo, de los órganossensorialesy delasvíscerascraneales.Elcrecimiento delneuro- cráneo sobre el viscerocráneoes típico de los primatesy una consecuencia directa del aumento de crecimiento encefálico. EHuesos del neurocráneo y del viscerocráneo
FHuesos del desmocráneo y del condrocráneo
Neurocráneo Viscerocráneo (gris) (naranja) •H. frontal •H. esfenoides (excepto la Apóf. pterigoides) •H. temporal (porción escamosa, porción petrosa) •H. parietal •H. occipital •H. etmoides (lámina cribosa) •Huesecillos del oído
•H. nasal •H. lagrimal •H. etmoides (excepto la lámina cribosa) •H. esfenoides (Apóf. pterigoides)• Maxilar •H. cigomático •H. temporal (porción timpánica, Apóf. estiloides)• Mandíbula• Vómer •Cornete nasal inferior •H. palatino •H. hioides (v. pág. 47)
Desmocráneo Condrocráneo (gris) (azul) •H. nasal •H. lagrimal• Maxilar• Mandíbula •H. cigomático •H. frontal •H. parietal •H. occipital (parte superiorde la escama) •H. temporal (porción escamosa, porción timpánica) •H. palatino• Vómer
•H. etmoides •H. esfenoides (excepto la lámina medial de la Apóf. pterigoides) •H. temporal (porción petrosa,Apóf. estiloides) •H. occipital (excepto la partesuperior de la escama) •Cornete nasal inferior •H. hioides (v. pág. 47) •Huesecillos del oído
DOsificación de los huesos del cráneo Visión izquierda. Loshuesosdelcráneoseformanodirectamentedeltejidoconectivo mesenquimatoso (osificación intramembranosa o desmal, gris) o indirectamente por la transformación de un modelo cartilaginoso (osifica- ción endocondral, azul). Partes de osificación intramembranosay endocondral (desmocráneo, condrocráneo) pueden fundirse en un hueso unitario (por ejemplo, H. occipital, H. temporal y H. esfenoides). De los huesos largos,la clavícula seosificade formaintramembranosa. Enuntrastorno delproceso de osificación quedan afectadoselcráneoylaclavícula:intramembranosa disos-tosis cleidocraneal.
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31. 14
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones 2.2 Cráneo,visión frontal
ACráneo, visión frontal (norma facial) Esta visión permite apreciar claramente la extensióndelcráneo facial (visce- rocráneo) (referente a cadahueso, v. ).El marcoóseode la nasalB cavidad (apertura piriforme) representa en el cráneo el inicio del tracto respiratorio. La cavidadnasal, aligual que lascavidades orbitarias,sirve asimismo parala recepción de órganossensoriales (mucosa olfatoria).Referente a los senos paranasales, v. . En esta visión frontaltambién se pueden apreciar lostres C
orificios clínicamente importantes, de los quesalen los ramos nerviosos que inervan lacarasensitivamente: foramen supraorbitario,forameninfraorbitarioy foramen mentoniano (v. págs. 123 y 227).Observe: Ante la sospecha de fracturas mediofaciales (sobre todo Le Fort I yII) se debería realizar, entre otras cosas,una palpación intraoral dela cresta cigomática-alveolar (eventualmenteescalonamiento y movilidadmodificadadel maxilar contra el cráneo en las fracturas dislocadas del H. cigomático).
H. frontalEscotadura frontalBorde supraorbitarioH. parietalForamen supraorbitarioH. esfenoides, ala mayorH. nasalH. esfenoides,
ala menor
H. temporalÓrbitaH. etmoides, lámina
perpendicular
H. esfenoides,ala mayorBorde
infraorbitario
H. cigomáticoOrificio piriforme
Cornete nasal inferior
Cornete nasal medio
Vómer
MaxilarForamen infraorbitarioEspina nasal anteriorDientes
Mandíbula
Foramen
mentoniano
Cresta cigomática-alveolar
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32. 15
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
H. parietalH. frontal
H. nasalH. etmoidal, cornete nasal medioCornete nasal inferiorMandíbula
H. esfenoides, ala mayorH. temporalH. esfenoides, ala mayorH. cigomáticoMaxilar
Pilar frontonasalPilar cigomático horizontalPilar cigomático vertical
Pilar frontonasalPilar cigomático verticalPilar cigomático horizontal
Seno frontalCeldillas etmoidalesSeno esfenoidalSeno maxilarCavidad nasal
a
b I II III
BHuesos del cráneo, visión frontal CSenos paranasales: reducción del peso por su construcción en forma de armazón Visión frontal. Enel cráneo facial, algunoshuesosestán neumatizados,es de-cir, contienen cavidades llenas de aire que significan un ahorro de peso. Estas cavidades se llaman senosparanasales. Poseen unacceso a las cavidadesna- sales y,al igual queestas, estánrecubiertas deepitelio respiratoriociliar. Son frecuentes las inflamaciones de los senosparanasales, con las consecuentes molestias. Dadoqueen estasinflamaciones eldolor seproyecta parcialmente sobre la superficie cutánea, deben conocerse las proyeccionesde las cavidades sobre el cráneo.
DPrincipales líneas de fuerza (azul) del cráneo facial a bVisión frontal;Visión lateral. La«contraposición»mecánicaalossenos paranasales neumatizados (v. ) loestablecen los engrosamientos (pilares) C de la sustanciaóseadel cráneo facial que enmarcanparcialmentesus cavi- dades. Dichos engrosamientosse forman enlas principales líneasde fuerza como reacción a la carga mecánica (por ejemplo, presión de masticación). Para hacernos unaidea, puede compararselaconstrucciónenformademarcodel cráneo facial con la estructura de unacasa: los senos paranasales correspon- derían a lashabitaciones, ylosengrosamientos (alolargode lasprincipaleslíneas de fuerza) a los pilares.
ELíneas de fractura facial central, división según Le Fort A causa dela construcciónenformade armazón,enlaregión facialcentralresultan unas líneas de fractura típicas (Le Fort I, II, III). Le Fort I:lalínea de fracturaatraviesa el maxilarpor encima del paladarduro: avulsión delmaxilarconlesióndelaintegridaddel seno maxilar:lallamadafractura transversa inferior. Le Fort II:la línea de fractura atraviesa la raíz nasal, loshuesos etmoides, maxilares y cigomáticos. En esta llamada sedestruyela inte-fracturapiramidalgridad de la cavidad orbitaria. Le FortIII:el cráneo facial queda arrancado de la base craneal. La línea de fractura principal pasa por las órbitas, ypueden estar asimismo afectados los huesos etmoides, lossenosfrontales, lossenos esfenoidalesylos huesosci-gomáticos.
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33. 16
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones2.3 Cráneo y suturas craneales, visión dorsal
ACráneo, visión dorsal (norma occipital) El huesooccipital, predominante enesta visión,limita conlos huesosparietales a los que está unido mediante la sutura lambdoidea. Las suturas son una forma especial de sindesmosis (uniones ligamentarias que osifican con la edad, v. ). FEn su superficie externa, el H. occipital es modelado por inserciones muscu-
lares: las líneas nucalesinferior, superior y suprema.Un punto de referencia topográfico-anatómico lo representa la puede protuberancia occipital externa: palparse en la parte posterior del cráneo.El foramen mastoideo es un puntode paso de una vena (v. pág. 19).
Sutura sagital
Plano occipital
Línea nucal supremaLínea nucal superiorLínea nucal inferiorVómerCóndilo occipitalH. palatinoForamen mandibularMaxilar, Apóf. palatinaMandíbula DientesForamen incisivoH. esfenoides, Apóf. pterigoides H. temporal, Apóf.estiloides H. temporal, Apóf.mastoidesForamen mastoideoProtuberancia occipital externa H. temporal,porción petrosa
H. temporal,porción escamosa
Sutura lambdoidea
H. parietal
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34. 2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
17
H. parietalH. temporal,porción escamosaH. temporal,porción petrosaH. esfenoides
H. occipitalVómerH. palatinoMandíbulaMaxilar a b c d
Fontanela anteriorSutura coronalFontanelaesfenoidalSutura esfenoescamosaFontanelaposteriorSuturalambdoideaFontanela mastoideaSutura sagitalFontanelaposteriorFontanelaanteriorSutura frontalSutura coronal
aa b
b
BHuesos del cráneo, visión dorsal Observe: El H. temporal por su desarrolloorganogénicoestácompuestodedoshuesos, la porción escamosa y la porción petrosa (v. pág. 28).
CCráneo de un recién nacido a bVisión izquierda;Visión superior.Los huesos craneales planos aquí representados deben crecer con el encéfalo, de modoque no seunen óseamente hasta muchomás tarde (v. ).En el re-F cién nacido aparecen zonas entre los huesoscraneales en crecimiento que ni siquiera están cubiertas de hueso: las fontanelas (= fontículo). Su cierre se efectúa en momentosdistintos (fontanela posterior: 3
er
mes de vida; fontane- la esfenoidal: 6º mesde vida; fontanelamastoidea: 18º mes devida; fontanela anterior: 36ºmes de vida).La es un puntode referenciafontanela posterior de laposicióndela cabezadelniñodurante elparto,la esfontanela anteriorun posible punto de punción para la extracción de líquido cefalorraquídeo en lactantes (por ejemplo, en sospecha de meningitis).
DDeformidades craneales por cierre prematuro de suturasEl cierre prematuro de suturas puede originar unas deformidades craneales características querepresentan variantesa lanorma carentesde valorpatoló- gico. Las suturas quepueden cerrarse prematuramente y determinardistintas formas craneales son las siguientes:aSutura sagital (escafocéfalo),bSutura coronal (oxicéfalo),cSutura frontal (trigonocéfalo),dFusión asimétrica de una sutura, mayormente la sutura coronal (plagio-céfalo).
EHidrocéfalo y microcéfalo aMorfología craneal característica de. Si por aumento dellíquido hidrocéfalo cefalorraquídeo («líquido encefálico») el encéfalo aumenta devolumen an- tes de la osificación delas suturas (hidrocéfalo), el neurocráneoafectado se agranda mientras el viscerocráneo permanece invariable.bEl cierre prematuro de suturas origina un microcéfalo. Observe el neurocráneo pequeño en comparación con las grandes órbitas.
FEdad de osificación de las suturas principales Sutura Edad de osificaciónSutura frontalSutura sagitalSutura coronalSutura lambdoidea
Infancia 20-30 años de edad30-40 años de edad40-50 años de edad
Sutura escamosa
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35. 18
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones2.4 Calvaria, visión externa e interna
H. frontal
Sutura coronal H. parietal H. frontalCresta frontalSeno frontal
Surco del senosagital superiorSutura sagital
Sutura lambdoideaSurcos arteriososH. parietalFositasgranulares
Surco del senosagital superiorForamenparietal
H. occipitalForamen parietala
b ACalvaria, visión externa (a) e interna (b) La visión externa de la bóveda delcráneo(calvaria), a diferencia de su visión interna (v. ), es relativamentelisa. Está formada porel H. frontal, loshuesos b parietales yelH. occipital, unidosentre sí mediante lassuturas coronal, sagital y lambdoidea.La superficieexternalisase veinterrumpidapor elforamenpa- rietal, porel que discurrela V. emisariaparietal (v. ).Por el contrariosu parteFinterna, excepto el foramen parietal, presenta varios surcos y recesos: •las fositas granulares (pequeños recesos de labóvedacraneal que surgen por expansión de la aracnoides que recubre el encéfalo), •el surco del seno sagital superior (unsurco a lo largo del cual pasa el con-ducto venoso del mismo nombre),
•los surcos arteriales (por los que discurren las arteriasde la duramadre como, por ejemplo, la A. meníngea media, que aporta sangre a la mayor parte de la duramadre y a los huesos encima de esta), y •la cresta frontal (una cresta ósea ala que se adhiere la hoz del cerebro, de tejido conectivo, v. pág. 308).En el H. frontal, visión interna, se aprecian además los senos frontales.
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36. 19
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
H. frontal
H. occipital
H. parietal
Vv. diploicasEpicráneoV. emisaria
Lámina externaDiploeLámina internaSeno de la duramadre
Seno sagital superior
Senotransverso
V. emisariaparietal
Confluenciade los senosV. emisariaoccipitalV. emisariamastoideaV. emisariacondilarSenosigmoideoPlexo venosovertebralexterno
V. diploicafrontalV. diploicatemporalanteriorV. diploicatemporalposteriorV. diploicaoccipital
BHuesos de la calvaria, visión superior externa (norma vertical)CEpicráneo y calvaria Observe laconstitución entres capasde lacalvaria: láminaexterna, diploey lámina interna. El diploeposee una constituciónesponjosa y contienemédula ósea roja(¡he- matopoyética!). En un plasmocitoma(degeneración malignade determinados leucocitos) numerosos pequeños nidos de células tumorales pueden destruir las trabéculasóseas delentorno,demodo queenuna radiografíadelabóveda craneal aparecen múltiples zonas claras en elhueso (como en una herida por perdigonada). A través de la calvaria puedenpasar venas que establecen una conexión entre los conductos venosos del encéfaloydelepicráneo,las Vv.emi-sarias (v. ; referente a las Vv. diploicas, v. ). F E
DFragilidad de la calvaria en una lesión traumáticaLa lámina interna es especialmente frágil ante una lesión traumática, de for- ma que incluso con lalámina externa intacta puede estar astillada (¡control radiográfico!). Por ello, también se la denomina membrana vítrea (lámina vítrea).
EVenas diploicas de la calvaria Las venas diploicasestánen laesponjosa (=diploe)de loshuesoscraneales y sonvisibles después deseparar la lámina externade labóveda delcráneo (=calota). A través de emisarias están en contacto conlos conductos venosos de la duramadre (senode la duramadre) y lasvenas del epicráneo externo: ¡peligro de extensión de infecciones!
FVenas emisarias en la parte posterior del cráneo Las emisarias representan un contacto directo entrelas vías sanguíneas de la duramadre (senode la duramadre) ylas venas extracraneales.Discurren a tra- vés de orificios craneales preformados como elforamen parietal y el foramen mastoideo. Por esto, las Vv. emisarias tienen interés clínico, pues a lo largo de las emisarias puedenavanzarbacterias desdeel epicráneoalinterior hastaladuramadre, y causar una meningitis.
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37. 20
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones 2.5 Baseexternadel cráneo
Dientes
H. palatinoCornete nasal inferiorVómer
Foramen magno
H. occipital
Maxilar
H. cigomáticoH. frontalH. esfenoidesH. temporal,Apóf. cigomáticaH. temporal,porción escamosaH. temporal,porción timpánicaH. temporal,porción petrosa
H. parietal
ConductocarotídeoH. temporal,porción petrosaA. carótida internaForamen lacerumSenoesfenoidalFibrascartilaginosas
Seno cavernosoFosa craneal media
AHuesos de la base externa del cráneo Visión caudal. La base del cráneoestá compuesta por un mosaico de distintos huesos, cuyasformas y posicionesdeberemos conocerpreviamente antes deestudiar sus detalles.
BRelación topográfica del foramen lacerum respecto al conducto carotídeo y la A. carótida interna Visión izquierda.El foramen lacerumes un orificioartificial que enel servivo queda cerradopor unaplaca defibras cartilaginosas; porlo tanto,solo esapre- ciable en un cráneo óseo preparado. Elforamen lacerumestá enestrecha rela- ción topográfica con elconductocarotídeoyla A. carótida interna contenida en este. Por dicho foramen también discurren los Nn. petrosos mayor y profundo (v.págs. 127, 131 y 136).
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38. 21
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
Foramen incisivo
Sutura palatina transversaH. palatinoForamen palatinomayorForamen palatinomenorVómerApóf. pterigoides,lámina medialApóf. pterigoides,lámina lateral
Maxilar, Apóf. cigomáticaCoanaH. cigomático,cara temporalFisura orbitariasuperiorArco cigomáticoH. temporalTubérculo faríngeoFosa mandibularApóf. estiloidesCóndilo occipitalApóf. mastoidesIncisura mastoideaConducto condilarForamen mastoideo
H. parietalH. occipitalProtuberancia occipital externa
Foramen ovalFormen espinosoForamen lacerumConducto carotídeoForamen yugularForamenestilomastoideoConducto delN. hipoglosoForamen magno
Línea nucal inferior
Línea nucal superiorLínea nucal suprema
Maxilar,Apóf. palatinaSutura palatinamediaDientes
CBase del cráneoVisión externa. Las estructuras más importantes de la base del cráneo vistas desde abajo están aquí mencionadas. Tienen especial importancia los orificios por los que pasannervios yvasos. En trastornosdel crecimientoóseo, dichos orificios puedenquedardemasiadopequeñosy estrechos, comprimiendo las estructuras quepasan a través.Si por un trastornode este tipoel conducto óptico crecierade modoinsuficiente, quedaríadañado elN. óptico,causando escotomas. En estaslesiones, la sintomática serige por el orificio afectado. Todas las estructuras aquímencionadas se detallanmás adelante en unidadesde aprendizaje.
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39. 22
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones 2.6 Base interna delcráneo
H. frontal H. etmoides
H. temporal,porciónescamosaYugoesfenoidalDorso de la sillaForamenmagno
Pilar frontonasalTravesañotransverso anteriorPilar cigomáticoverticalPilar cigomáticohorizontal
Travesañotransverso posterior
PilarpterigoideoTravesaño longitudinal medio
Fosa cranealposterior
Fosa cranealanterior Ala menordel H. esfenoidesFosa cranealmediaBorde superior dela porción petrosa
Fosa cranealanterior Fosa craneal
media
Foramenmagno
Fosa cranealposterior
H. temporal,porción petrosaH. parietal
H. esfenoides
H. occipitala
a
b
b
AHuesos de la base interna del cráneo Para unavisión general debemosfamiliarizarnos primero conlos huesos mar-cados en distintos colores.
BFosas craneales en la base del cráneo a bVisión interna;Corte sagital y medio. La base internadel cráneo noes plana, sinoque presentatresfosasconsecutivamente descendentes:lasfosas craneales anterior, mediayposterior. Su profundidadse incrementadesde frontalhacia occipital,disposición escaladaespecialmente bienvisible enb.Los límites de las tres fosas son las siguientes: •anterior-media: alas menores del H. esfenoides, yugo esfenoidal, •media-posterior: borde superior de la porción petrosa, dorso de la silla.
CBase del cráneo, principales líneas de fuerza y frecuentes líneas de fractura a bPrincipales líneas de fuerza;Frecuentes líneas de fractura (visión inter- na). A raízde la carga mecánica (entreotros, también por presiónde mastica- ción), loshuesos estánreforzados alo largo deestas líneasde fuerzaprincipa- les (compárese con elrepartode fuerzas de la visión frontal,pág.15).Las líneas defractura aparecenfrecuentemente enlosespacios intermediosno reforzados, porlo que aquípresentamos lastípicas, las fracturasmás frecuen-tes de la base del cráneo. Un fenómeno análogo de típicas líneas de fractura se da en las fracturasfaciales centrales (compáresecon laslíneas de fracturacraneales frontales de Le Fort, pág. 15).
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40. 23
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
CrestafrontalSenofrontalLáminacribosa
Conducto ópticoApóf. clinoides anteriorForamen redondo mayor (cubierto parcialmente)Foramen ovalForamen espinosoSurco arterialForamen lacerum
H. etmoides, crista galliH. frontalH. esfenoides, ala menorH. esfenoides, ala mayor
Apóf. clinoides posterior
Orificio auditivo internoForamen yugularForamen magnoFosa cerebelosa
Fosa cerebral
H. esfenoides,fosa hipofisaria
H. temporal,porción petrosa
Surco del seno transverso
ClivusConducto del N. hipoglosoSurco del senosigmoideo
DBase interna del cráneoCompare los orificios de la base del cráneo en una visión interna con los ori- ficios delabasedelcráneoen una visiónexterna(v.pág.21).Dichosorificios no siempresecorresponden, yaque algunasvíasde conduccióndespués desu paso por estos hacen un acodamientoy presentan un recorrido interóseo más largo. Un ejemplo es el orificio auditivo interno por el que, entre otros, pasa el N. facial desde el interior del cráneo hacia el hueso petroso (porción petrosa del H. temporal), mientrasque la mayoríade sus víasde conducción abandonan el huesopetroso porla parteexternadel cráneoa travésdel foramenestilo-mastoideo (detalles, v. págs. 126, 137 y 151).
En cuantoal aprendizaje delosdistintos orificios, esteseorientará según la ubicación los orificios en las fosas cranealesanterior, media o posterior. Para la división de las fosas craneales, v. . La láminacribosa del H. etmoides une la B cavidad nasalcon lafosa anteriordel cráneo; porsus orificiospasan lasfibras olfatorias (v. pág. 182).Observe: A raíz del adelgazamiento de su lámina ósea, en caso de accidente, este es un punto en el que se originan fácilmente fracturas con fisuras de la duramadre. El líquido cefalorraquídeo pasa hacia la nariz: ¡peligro de meningi- tis, dado que las bacterias pueden emigrara su vez de la nariz no estéril hacia el líquido estéril!
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41. 24
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulacionesHueso occipital y hueso etmoides2.7
Escama occipital
Foramen magnoConducto condíleoApóf. yugular
Conducto del N. hipogloso
Porción basilarTubérculo faríngeoCóndilo occipital
Porción lateral Línea nucalinferior
Línea nucal supremaProtuberancia occipital externaLínea nucal superior
Cresta occipital externa
Conducto condíleoForamen magnoConducto del N. hipogloso
Eminencia cruciforme
Surco del seno sagital superiorSurco del seno transverso
Conducto condíleoApóf. yugularPorción lateralPorción basilarForamen magno
b
ca
AEncaje del H. occipital en la base del cráneoObserve la conexión con los huesos vecinos.El H. occipital se funde durante la pubertad con el H. esfenoides formando el llamado H. tribasilar.
BHueso occipital aislado aVisióncaudal. Se reconocela porción basilar, cuya parte anteriorse pre-

senta unida al H.esfenoides. El conducto condilar finaliza detrás dela Apóf. articular, mientras el conductodelN. hipogloso discurre por debajode la Apóf. articular. El primerocontiene laV. emisariacondílea, quecomienzaen elseno sigmoideo y finaliza en el plexo venoso vertebral (emisarias, v. pág. 19), y el último contiene,además deun plexo venoso,el N.hipogloso (nervio craneal XII). El tubérculo faríngeo es un puntode inserción para la musculatura fa- ríngea, mientras la protuberancia occipital externa representaun punto óseopalpable en la parte posterior del cráneo.
bVisiónizquierda. En esta visión se aprecia claramente laexpansión de la escama occipital situada porencima del foramen magno. Elorificio interno del conducto condilary del conductodel N. hipoglososon visibles, así como la Apóf. yugular, queparticipa en laconstitución del foramenyugular (v. pág. 21). Esta apófisis corresponde a la Apóf. transversa de una vértebra. cVisión del relieve craneal interno. Aquí se reconocen los surcos para los conductossanguíneos delencéfalo, los senosdurales. Laeminencia cru- ciforme se forma por la confluencia de los senos. En este hueso puede verse que, encasosconcretos, elseno sagitalsuperiorse drenapreferentemente a travésdel senotransverso izquierdo. Sinembargo, engeneral desemboca por partes iguales en ambos senos transversos (v. pág.384).
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42. 25
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
CEncaje del H. etmoides en la base interna del cráneoVisión craneal. La porción craneal del H. etmoides forma una parte de la fosa craneal anterior, sus porciones caudales forman partes de las cavidadesnasa-les principales. Sus huesos vecinos son el H. frontal y el H. esfenoides.
DEncaje del H. etmoides en el cráneo facialVisión frontal. El H. etmoides es el hueso central de las cavidades nasales.
EHueso etmoides aislado aVisión craneal. Aquíse reconoce la Apóf.crista galli, quesirve de punto de adherencia de lahoz del cerebro (v. pág. 308), así comola lámina cribosa horizontal. Contiene orificios por los que discurrenlosnervios olfatorios desde la cavidad nasal haciala fosa craneal anterior. A causa deestos fo-rámenes, la lámina cribosa resulta mecánicamente débil y se fractura con facilidad enun traumatismo. Clínicamentese reconoceuna fractura deeste tipo por el goteodel líquido cefalorraquídeoa través dela nariz. ¡Elpaciente se queja de resfriado! bVisiónfrontal. Se puede ver la línea estructural media (láminaper- pendicular = en formapendular como en un relojantiguo) quesepara ambas cavidades nasales. También se veel cornetenasal medio, que es una parte del H. etmoides (solo el cornete inferior es un hueso propio),y
las celdillasetmoidalesque se extienden aambos lados del cornete nasalmedio. cVisión izquierda. Se ve la láminaperpendicular y lasceldillas etmoidalesanteriores. La órbita está separada de las celdillas etmoidales por una del-gada lámina ósea, la lámina orbitaria. dVisióndorsal. Solo en estavisión seapreciala Apóf.unciforme quein situ está casicompletamente tapada porel cornete nasalmedio. Cierra par- cialmente la entradaal seno maxilar, elhiato semilunar, y es unpunto de orientación importante en la cirugía endoscópica de la cavidad maxilar. La estrecha fosa entre la bulla etmoidaly la Apóf. unciforme se denomina in- fundíbulo etmoidal. En este «embudo» desembocan elseno frontal, el seno maxilar ylas celdillas etmoidalesanteriores. Enla terminación dorsaldel H.etmoides se encuentra el cornete nasal superior.
Apóf. crista galliApóf. crista galli
Celdillas etmoidalesCeldillas etmoidalesMeato nasal superiorLámina perpendicularCornete nasal medio
Lámina perpendicular
Lámina cribosa Lámina orbitariaLámina orbitaria
Foramen etmoidal anterior
Foramen
etmoidal posteriorLámina orbitaria
Cornete nasal medioCornete nasal medioLámina perpendicularIndundíbulo etmoidalCornete nasal superior
Apóf. crista galli
Apóf. crista galli
Bulla etmoidalApóf. unciformeLámina perpendicular
Celdillas etmoidales
a
c d
b
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43. 26
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones2.8 Hueso frontal y hueso parietal
AHueso frontalaVisión anterior (cara externa), binferior (cara orbitaria) y posterior (cara interna).c El forma labaseósea de labóvedahuesofrontal anterior del cráneo (para la posición enel cráneo, v.págs. 14y 34).Se desarrollaapartir dedos huesos que sefusionan enla líneamedia. Enlos adolescen- tes, todavía se puedever la línea divisoria entre los dos huesos (sutura frontal); enlos adultos suele estar osificada, de modo que ya no hay sutura. ElH.frontal se divide en: •Escama frontal, base ósea de la frente, •dos porcionesorbitarias horizontales(parte principalde labaseóseadeltechode la órbita)y •la porción nasal, ubicada en medio (porcióndel esqueleto nasal craneal).En la escama frontal se distinguen una cara externa y una cara interna, que representan una parte de la fosa craneal anterior. EnelH.frontal lossenos frontales, situados de forma par y divididos por un tabique óseo, y que forman una partedel techo dela órbita, son clíni-camente importantes, pues desde ahí se pueden propagar infecciones (v. ). Lasfracturas también C jueganun papel. Generalmente se producen por accidentes de trabajo ode tráfico, cuando lafuerza impacta desdefrontal(p. ej., enunacolisión trasera, el cráneo golpea contra el parabrisas). La conse- cuencia es unafracturafrontobasal o de labasedel cráneo anterior. Seclasifican,según Escher, depen- diendo delaregión anatómicamente afectada(v.B).
a
Escamafrontal
Arcosuperciliar
Bordesupraorbitario
GlabelaCaratemporal
Escotadurafrontal
ForamensupraorbitarioPorción orbitariaPorciónnasal
b
EspinanasalBordenasal
EscotaduraetmoidalPorciónorbitariaBordeesfenoidal
Apóf.cigomática
c
Borde
parietal
Surco del senosagital superior
CrestafrontalPorciónorbitaria
Fo ramenciegoEscotaduraetmoidalApóf.cigomática
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44. 27
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
BClasificación de las fracturas frontobasales según Escher aTipoI: fracturafrontobasalalta;lafuerzaimpactasobrelapartesuperiorde la escama frontal.Laslíneas de fractura correndesdearriba hacia los senosfrontales. bTipoII: fractura frontobasal media;lafuerza que impactaenla región dela frente y raíz nasal produce una fracturade impresión del seno frontal,del H. esfenoidesyeventualmentedelsenoesfenoidal.Siladuramadretambién se desgarra,el líquidocefalorraquídeo fluye através dela nariz (rinolicuorrea; peligro de infección bacteriana ascendente con meningitis).
DHueso parietal aH.parietal derecho, visión lateral (cara externa); H. parietal derecho,bvisión medial (cara interna). Ambos huesos parietales forman laporción media dela bóvedacraneal con su parte másalta,el vértice.El H.parietalse divideen unacaraexterna yuna cara
cTipoIII: fractura frontobasalbaja; fuerza deimpacto centraldesde ade- lante. Laregiónfacial central es arrancada dela base del cráneo, pasando a corresponder a las fracturas verticaleso transversales de la región facial central (Le Fort III, v. pág. 15). dTipoIV: fracturasorbitariaslaterales; fuerzadeimpacto frontalylateral.Se ven afectados el seno frontal y el techo de la órbita.
interna. En la cara interna se reconoceel surco de la A. meníngea media. LaA.meníngea media juega un papel importante en relación con los hematomas epidurales (v. pág. 390).
CBases anatómicas de las complicaciones de una infección bacteriana de los senos frontalesVisión craneal sobre el seno frontal abierto. Debido a la proximidad del seno frontal (como partedel H. frontal) al cerebro,las infecciones del senofrontal pueden extendersefácilmenteaestructurasvitales.Elpropiosenofrontalse puede llenarde pus (empiema)(1); elpus puede atravesar el hueso hacia la duramadre (absceso epidural) (2).Si la duramadre es atravesada, seproduce una meningitis(3). Si estainfección llegaal cerebro, laconsecuencia esla for- mación deunabsceso(4).Lainvasión delsenosagital superiorconducealatrombosis del seno venoso (5).
a b c d
32
45
1
ba
Surcodelsenosagital superior
BordeoccipitalBordeoccipital SurcodelsenosigmoideoSurco de la A. meníngea media
Borde sagital
Bordefrontal
BordeescamosoLínea temporalinferior
Línea temporalsuperior Foramenparietal
Borde sagital
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45. 28
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones2.9 Hueso temporal
H. parietalH. temporalH. occipital
Porción escamosa
Fosa mandibularPorción escamosa
Porción petrosaPorción petrosaPorción timpánica
Apóf. estiloidesPorción timpánica
H. esfenoides,ala mayorH. cigomático
a b
APosición del H. temporal en el cráneo Visión izquierda. ElH. temporalesun huesoimportantede labasedel cráneo. Forma la cápsula para los órganos auditivo y del equilibrio, además delace-tábulo para la mandíbula. Para ver también la importancia clínica de su cons-titución (v. ).BObserve los huesos circundantes.
BPrimordios óseos del H. temporal izquierdo a bVisión izquierda;Visión caudal. El H.temporalsedesarrolla apartirdetres primordiosquesefunden enunsolo hueso. Se distinguen las porciones siguientes: •Porción escamosa (verde oliva claro) con el acetábulo de la Art. de la man-díbula,
•Porción petrosa (verdeoliva oscuro), quecontiene los órganos auditivoy del equilibrio, y •Porción timpánica (azul turquesa), que forma gran parte del conducto audi-tivo externo. Observe: LaApóf. estiloides,queporsu posiciónpodríaconsiderarse errónea-mente parte de la porción timpánica, es por su desarrollo parte de la porción petrosa. CProyección de las estructuras clínicamente importantes sobre el H. temporal izquierdo Visiónlateral, membrana timpánica representada transparente. Dado que en la porciónpetrosa del H.temporalsesitúan los oídosmedioeinterno asícomo la membrana timpánica, el conocimiento desu anatomía es de gran importancia clínicaparalacirugía ótica.LaporciónpetrosadelH.temporal formaenla par-te interna del cráneo importantes puntos de paso total o parcialmente (v. D) paralasestructurassiguientes: N. facial,A.carótidainternayV.yugularinterna. Porla cavidad timpánicasituadadetrás de la membranatimpánicadiscurreun fino nervio, la cuerda del tímpano. Surge del N. facial, que peligra durante unaintervención quirúrgica (v. , pág. 126). La Apóf. mastoides de la porción petroA - sa delH. temporal forma con sus celdas llenas deaire las celdillas mastoideas, cuyotamaño individual varíaenormemente.Dado que las celdas estánconec-tadas al oído medio, y este por la trompa auditiva a su vez conectado a la nasofa- ringe, lasbacterias podrían pasara través de la nasofaringe aÆtrompa audi- tivaÆoído medioÆceldillasmastoideas al interior del cráneo yallí originar unameningitis.
Cuerda del tímpanoN. facialCeldillas mastoideas
Membrana timpánicaTrompa auditivaA. carótida internaV. yugular internaApóf. mastoides
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46. 29
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
DH. temporal izquierdo aVisiónlateral. Se hanmencionado las estructuras más importantes del H. temporal. Através del foramen mastoideo(v. como apertura externa en ay apertura interna en ) discurre unaemisaria (referente a las Vv. emisa-c rias, v.pág.19)por la partemedial de lafisura petrotimpánica, lacuerda del tímpano (v. pág. 149).Sin embargo, es en eltranscurso de la vida cuandose desarrolla la Apóf. mastoides por tracción delM. esternocleidomastoideo, presentándose internamente neumatizada (v. ).C bVisión caudal. En esta visión seaprecia claramente el acetábulo aplanado de laArt. delamandíbula, lafosa mandibular.Por elforamen estilomastoideo
sale el N.facial de la base delcráneo. En la fosayugular se adhiere elinicio de la V. yugular interna, y la A. carótidainterna llega por el conducto carotídeo al interior del cráneo. cVisiónmedial. Se puede reconocer la aperturainterna del foramen mas- toideo, asícomo el orificioauditivo interno.Por él pasan,entre otros, elN. facial y elN. vestibulococlear haciala porción petrosa delH. temporal. Laparte aquí representada, también llamada (vértice de la pirámide petrosa porción petrosa), se sitúa en la parte interna de la base del cráneo.
Cara temporal
Apóf. cigomática
Conducto carotídeo
Apóf. estiloides
Fosa yugularForamen estilomastoideo
Tubérculo articularFosa mandibular
Fisura petrotimpánicaOrificio auditivo externoApóf. mastoidesEscotadura mastoideaForamen mastoideo
Orificio auditivo externoForamen mastoideoConducto auditivo externoFisura tímpano-mastoidea
Pirámide petrosaApóf. cigomática
Vértice de la porción petrosaOrificio auditivo internoApóf. estiloidesSurco del seno sigmoideo
Foramen mastoideo
Apóf. mastoidesApóf. estiloidesFisura petrotimpánicaFosa mandibularTubérculo articular
Apóf. cigomática
Surco arterioso
a
b
c
Fisura tímpano-escamosa
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47. 30
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones2.10 Maxilar
AUbicación de los dos maxilaresen el cráneo Visión frontal. Los dos maxilares determinanmediante su estructura la forma de la cara. Con- tienen la fila superiorde los dientes y conducenla presión dela masticación, mediante los pilaresde los arcos frontal ycigomático, hacia el encefalocrá-neo. Debido a su posición central, participan en la estructura de las paredes de las cavidadesorbitaria(v. pág. 36) y nasal (v. pág. 40), así como del pala- dar (v. pág. 44 f). El seno maxilar, que yace en el maxilar, es unodelosprincipalessenosparanasales(v.págs. 41 f y 184).
BMaxilar aislado Visión lateral()ymedial()conelsenomaxilara babierto.
Apóf. frontalCara orbitaria
Cuerpo del maxilarForameninfraorbitarioEspina nasalanteriorSuturaintermaxilar
Apófs. alveolares
Bordeinfraorbitario
b
Apóf.frontal
SurcolagrimalCaranasal
Espina nasalanteriorConductoincisivo Surcopalatinomayor
Senomaxilar
Bordelagrimal
Apóf.alveolar
a
Apóf.frontalBordelagrimal
Forameninfraorbitario
Surcoinfraorbitario
Apóf.cigomática
Tuberosidaddel maxilar
Forámenesalveolares
Apófs.alveolaresFosa canina
Espina nasalanterior
Bordeinfraorbitario
Cuerpodel maxilar
Carainfratemporal
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48. 31
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
CQuistes odontógenos del maxilar Visiónanteriorde unseno maxilar derecho. Las raíces delosdientesdelmaxilar protruyen haciaelseno maxilar. Estarelaciónanatómicaes clínicamenteimpor- tante, yaque losdolores quese proyectan enel maxilarpueden provenirde los dientes. Demodoinverso,inflamacionesdelseno maxilar sepuedenpropagarhacia los dientes del maxilar. aLos seoriginan enel vértice dela raízde un diente.quistesradiculares La inflamacióncrónicadela raíz dentariaconducealaformación de unquiste en el seno maxilar.
DResecciones del maxilar Los tumoresdelsenomaxilar sepuedenresecarquirúrgicamente.Según laubi- cación y extensión de los tumores,varía la radicalidad de la operación. Se dife- rencian laresección parcialdelmaxilar (),laresección total()y laresección a btotal con excisión de la órbita y de su contenido (exenteración orbitaria) ().c
EAcceso quirúrgico al seno maxilar Para poderresecar quirúrgicamente untumordel seno maxilar,seelige frecuen- temente elaccesoatravés delvestíbulodelacavidad oral.Paraello,semueveel labio superiorcon unaespátulaa unladoy luegose eliminalapared anteriordel seno maxilar. De este modo se expone el seno maxilar. Esta operación luego se puede ampliareventualmente haciaregiones vecinas(H.etmoides, órbita,seno esfenoidal, entre otras).En lassinusitiscrónicas seeligeel accesoendonasal(v. , pág. 25, y , pág. 43).Ed F
bLosquistesfoliculares se originan por ampliación de los sacos dentarios a nivel de la corona de un diente discapacitado en su erupción (p. ej., muela de juicio). Por lotanto,anteuna inflamacióndelsenomaxilar, sedebepensarclínicamente siempre enunacausaanivel delosdientes.Enconsecuencia,lasenfermedades del seno maxilarpueden requeriruna estrechacolaboración entrelos médicosotorrinolaringólogos y los odontólogos.
a b
abc
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49. 32
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulacionesHueso cigomático, hueso nasal, vómer y hueso palatino2.11
a
b
Apóf. temporal
Cara orbitaria
Foramen
cigomático -facial
Foramencigomático -orbitarioApóf. frontal
Apóf. frontal
Foramencigomático -orbitario
Apóf.temporalForamencigomático -temporal AHueso cigomáticoaVisión lateral izquierda (cara lateral) y bmedial (cara temporal). El H.cigomáticoforma unpuenteentre laparedlateral delcráneoy lacara.Esla base ósea dela mejilla y, por lotanto, frecuentemente otorga laforma a la cara enlas personas delgadas.En elH. cigomático se diferencian las caraslateral, orbitaria y temporal. El foramen cigomático-orbitario en la cara orbitariarepresenta el ingreso al conductocigomático.Dentro delH. cigomático se divide endos canales, queterminan en los forámenes cigomático-facial y cigomático-temporal. Al con- ductocigomáticoingresa elramo homónimo del N. maxilar, que sedivide enambos canales.
BFracturas del H. cigomáticoVisión lateral () y frontal ().a b Las fracturasdel H. cigomático sonrelativamente frecuentesdespués deun traumatismo cerradodela regiónlateralmedia delacara. Amenudoel huesose quiebra encadauno delostres puntosdeconexión consusdos huesosvecinos. Como consecuenciadel edema departesblandas, muchas veceslas fracturas del H. cigomático pasan desapercibidas. Enconsecuencia, después de un trauma- tismo cerradosiemprese debecomprobarsi hayunafractura delH.cigomático. Esto se realiza comparando ambos lados (formade las mejillas, motilidad del globo ocular)y mediantepruebas desensibilidad (delN.cigomático,quecorrepor el conducto óseo, y también puede estar lesionado).
CHueso nasal Ambos huesosnasalesforman la baseóseadeldorsodela nariz.Susbordes superiores estánconectados con elH. frontal, ysus bordeslaterales, con elmaxi-lar. El borde inferior es parte de la apertura piriforme (v. pág. 14). Las fracturas del H. nasal son frecuentes y a menudo requieren una reposición.
DPrincipio de la reposición de las fracturas del H. nasal En el traumatismo frontal, la reposiciónse realiza por dentro con una espátula (a), y en el traumatismo lateral, desde fuera y de modo manual ().b
a b
H. nasalForamennasal
a b
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50. 33
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
Aladel vómer
Crestadel vómer
Surcodel vómerPorción cuneiformedel vómer
E Vómer Visión lateral derecha. El vómerforma,juntoalalámina perpendicular delH. etmoides, la base ósea del tabique nasal (v. pág. 14). En su borde superior se forman dos alas (alasdel vómer), queestablecen la conexióncon el cuerpodel H. esfenoides. Como estructura de la líneamedia, participa dela división entreambas aperturas nasales posteriores (coanas) (v. págs. 44 y 185).
FCorrección del tabique nasal Visión craneal. Los tabiques nasales torcidosson una causa frecuente de obs- trucción delarespiración nasal.Enla correcciónquirúrgicase extraeenciertas circunstancias el tabique nasal, se endereza y luego se reimplanta.
GHueso palatinoaVisión lateral, b cmedial y dorsal del H. palatino. El H.palatino está formadopor una láminahorizontal yuna láminavertical. Laláminahorizontal es el límite posterior del paladar duro (v.pág. 41) y la láminaperpendicular es la parte de la cavidad nasal lateral, situada pordelante de la lámina medial de la Apóf. pterigoides. El H. palatino complementa al maxilar desde occipital y separa –aligualqueeste–lacavidadoraldelacavi-dad nasal.
a
Apóf. orbitariaEscotaduraesfenopalatinaApóf. esfenoidal
Apóf. piramidalSurco palatino mayor
Cara maxilarde la láminaperpendicular
b
Apóf. orbitaria
Apóf. esfenoidal
Apóf.piramidal
Cara nasalde la láminaperpendicularCrestade la conchaCaranasalEspina nasal
posterior
LáminahorizontalFo r amenpalatino mayor
Escotaduraesfenopalatina
c Apóf. piramidal
Escotaduraesfenopalatina
CaranasalCresta nasalLáminahorizontalCarapalat ina
Lámina
perpendicular
Surco palatino mayor
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51. 34
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones2.12 Hueso esfenoides
H. palatino H. frontal
H. frontalH. esfenoides, ala mayor
Apóf. pterigoidesH. temporal
H. esfenoidesH. esfenoides H. occipital H. occipitalVómer H. parietal
H. parietal
H. temporal
H. temporal
a b
c
APosición del H. esfenoides en el cráneoEl H. esfenoides es el hueso de constitución más compleja del cuerpo humano. Se requiere por lotantodistintasvisionespara poder reconocer bien las diver-sas estructuras (v. ):B aPosición en la base externa del cráneo.ElH. esfenoidesformajun- to con el H. occipital la líneaportantemedial de la estructura de la base craneal. bPosición en labase interna delcráneo.El H.esfenoidesformael límite entrelafosa cranealanterior ymedia. Sereconocen conclaridad lospuntos de paso para nervios y vasos (detalles, v. ).B cPosición en el lado izquierdo del cráneo.Por encima del arco cigo- mático se reconocen partesdel ala mayor, por debajodel arco cigomáticopartes de la Apóf. pterigoides.Observe los huesos colindantes.
BHueso esfenoides aislado aVisión inferior; Areferente a la posición compárese con in situ . Se re- conocen lasláminas medial ylateral dela Apóf. pterigoides.Entre ambas se encuentra lafosapterigoidea,dondesesitúaelM.pterigoideomedial.El foramen espinoso y el foramen redondo mayor conectan la fosa craneal media con la base externa del cráneo. bVisiónfrontal. Enestavisión secomprendeespecialmente bien porquéel H. esfenoides se llamaba originariamente(= hueso enforma Os sphecoidale de avispa)antes de queuna trascripción erróneallevara a ladenominación actual ( = hueso cuneiforme).Lasentradas a amboslados de Ossphenoidalela cavidad (apertura del seno esfenoidal) parecen los ojos de la avispa, entre las patasde esta (lasApóf. pterigoidesdel H. esfenoides)se ven lasfosas pterigoideas. Sereconoce lafisura orbitariasuperior queconecta lafosa
craneal media con la órbita. Ambos senos esfenoidales están internamente separados entre sí mediante un tabique (v. pág. 43). cVisión superior. Enesta visiónsereconoce lasilla turca, encuyo centrose encuentra lafosa hipofisariaparalahipófisis. Delavisión delafosacraneal central se aprecian los forámenes espinoso, oval y redondo mayor. dVisión posterior.Lafisuraorbitariasuperior seapreciaespecialmente bien enesta visión,mientrasel conductoóptico estácasi completamente tapado por la Apóf. clinoides anterior. El foramen redondo mayor conecta la fosa craneal media conla base externa del cráneo (elforamenespino- soaquí nopuede verse, v.).Dadoquelos huesosesfenoidesy occipitala se funden en uno durante la pubertad (= hueso tribasilar), no aparece sutura alguna entre ambos;las trabéculas esponjosas aparecen libres yporosas.
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52. 35
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
Ala menorCresta esfenoidalOrificio del seno esfenoidalAla mayorForamen redondo mayorLámina medialLámina lateralForamen ovalForamen espinosoFosa pterigoideaCuerpoFisura orbitaria superiorGancho pterigoideo
Cara temporalAla mayorApóf. pterigoides
a
b
c
d
Cresta esfenoidalOrificio del seno esfenoidalAla menor
Ala menor
Ala menorApóf. clinoides posterior
Conducto
óptico
Yugo esfenoidalFisura orbitaria superior
Cara orbitariaCara temporalForamen redondo mayor
Apóf. pterigoidesLámina medialLámina lateralGancho pterigoideoFosa pterigoidea
Conducto pterigoideo
Fisura orbitaria superior
Ala mayorForamen redondo mayorApóf. clinoides anteriorApóf. clinoides posteriorConducto óptico
Fosa hipofisariaSilla turcaForamen espinosoForamen oval
Fisura orbitaria superiorAla mayor, cara cerebralForamen redondo mayorHueso trabecular esponjosoLámina medialLámina lateralDorso de la sillaFosa pterigoideaConducto pterigoideo
Apóf. clinoides anterior
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53. 36
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones 2.13 Cavidad ocular(órbita):Huesos y orificios para las vías de conducción
H. frontalH. esfenoides, ala menorH. esfenoides, ala mayorH. cigomático
H. etmoidesH. esfenoidesH. palatino
H. frontalH. cigomáticoH. maxilar
H. frontalH. nasalH. lagrimalMaxilar
H. esfenoides,ala menorH. esfenoides,ala mayor
H. palatino,Apóf. piramidal
H. etmoidesH. lagrimalMaxilar
a
b
c AHuesos de la cavidad ocular (órbita)derecha Visión frontal (), lateral ()y medial (); se hasu-a b cprimido la pared orbitaria lateral y medial en .byc La cavidadocular estácompuesta por sietehuesos distintos (aquímarcados encolores):H.frontal, H. cigomático, maxilar, H.etmoides yH. esfenoides
(v. ), así como el H. lagrimal y el H.palatino solo aycvisibles en una visión medial (v. ). bEsta unidad de aprendizaje trata la constitución ósea de cada órbita, y la unidad de aprendizaje si-guiente, las relaciones de vecindad entre ambas órbitas.
BOrificios para las vías de conducciónde la órbitaObserve: El foramen supraorbitario también tiene relevancia clínica, dadoque enel examen rutinarioes este el punto en que se presiona con el pulgar el borde orbitario paracontrolar la percepción desensibilidad/dolor que es transmitida por el N. su- praorbitario. El N. supraorbitario es un ramo finaldel 1
er
ramo del N. trigémino (nervio craneal V, v.pág. 122). En caso de dolor en la zona del trigémi- no, puede haber eneste punto una mayor sensibi-lidad a la presión.
Punto de pasoVía de conducciónConducto ópticoFisura orbitaria superior
Fisura orbitaria inferior
Foramen etmoidal anteriorForamen etmoidal posteriorConducto infraorbitarioForamen supraorbitarioEscotadura frontalForamen cigomático-orbitarioConducto nasolagrimal
•N. óptico (NC II) •A. oftálmica •N. oculomotor (NC III) •N. troclear (NC IV) •N. oftálmico (NC V
1
) –N. lagrimal –N. frontal –N. nasociliar •N. abducens (NC VI) •V.oftálmica superior •N. infraorbitario (del NC V
2
) •N. cigomático (del NC V
2
) •Rr. orbitarios (del NC V
2
) •A. infraorbitaria •V.oftálmica inferior •A., V.y N. etmoidal anterior
•A., V.y N. etmoidal posterior
•N. infraorbitario (del NC V
2
) •A. infraorbitaria •N. supraorbitario(R.lateral) •A. supraorbitaria •N. supraorbitario(R. medial) •A. supratroclear •N. cigomático (del NC V
2
)
•Conducto nasolagrimal
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54. 37
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
Escotadura frontal
Conducto ópticoH. nasal
H. lagrimal
H. lagrimal
Foramen etmoidalposteriorForamensupraorbitarioH. frontal,porción orbitariaForamencigomático-orbitarioFisura orbitariasuperiorFisura orbitariainferiorSurcoinfraorbitarioMaxilar,cara orbitariaForameninfraorbitario
H. cigomático
Foramen etmoidalanterior
Maxilar,Apóf. frontalH. etmoides,lámina orbitaria
H. frontal,cara orbitariaMaxilar,Apóf. frontalForamen etmoidalanteriorForamen etmoidalposteriorH. etmoidesConducto ópticoFisura orbitariasuperiorForamen redondo mayorFisura orbitariainferior
Cresta lagrimalanterior (Maxilar)
Maxilar,cara orbitariaConductoinfraorbitarioForameninfraorbitarioSenomaxilarHiatomaxilarFosapterigopalatinaH. frontal,cara orbitariaFisura orbitariasuperiorSeno frontalH. cigomático,cara orbitariaMaxilar,cara orbitariaConductoinfraorbitarioFisura orbitariainferior
H. esfenoides,ala menorH. esfenoides,ala mayor
SenomaxilarH. palatino,Apóf. piramidal
Foramencigomático-orbitario
Fosa del sacolagrimal (con el orificio para el conductonasolagrimal)
Cresta lagrimalposterior(H. lagrimal)
a
c
b COrificios para las vías de conducción de la órbita derechaVisión frontal (), lateral () y medial (); en a b cbycse ha suprimido la pared orbitaria lateral y medial. Pueden reconocerse lossiguientes puntos de pasos para las vías de conducción (v. ): conducto óptico () fisuras orbitarias B a, b superior e inferior (); forámenes etmoidales anterior yposterior (a-c a, c); surco infraorbitario (); conductoinfraorbitario(); foramen infraorbitario a b,c(a, b); foramen supraorbitario y escotadura frontal (); foramen cigomático-aorbitario ().c En se reconoceel orificio delconducto nasolagrimal por elque el líquido blagrimal es desviado al conducto nasal inferior. (v. pág. 42). En una visiónlateral(b) seapreciaclaramente la forma de embudodela ór- bita. Presentauna especie de«acetábulo» enel quese mueve elglobo ocular. Por la fisura orbitaria inferior se llega a la fosa pterigopalatina. Limita con lapared posterior del seno maxilar; en esta se encuentra el ganglio pterigopala- tino,un puntode relevodel parasimpático (v.págs. 239y127). Conla cavidad maxilar al descubierto, se reconoce arriba situado el orificiopor el que que-dan conectadas bajo el cornete nasal medio la cavidad maxilar y la cavidad nasal.
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55. 38
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones2.14 Órbitas y estructuras vecinas
Senofrontal H. parietal H. frontalH. esfenoides,ala menorH. esfenoides,ala mayorH. cigomáticoSeno maxilarVómer
H. temporalCeldillas etmoidalesFisura orbitariasuperior (conducea la fosa cranealmedia)Cornete nasal inferior
H. etmoides,láminaperpendicularFisura orbitaria superiorCornete nasal superiorFisura orbitaria inferiorSuelo de la órbitaCornete nasal medioCornete nasal inferior
H. frontal, cara orbitariaH. esfenoides, ala menorConducto óptico
H. esfenoides, ala mayor, cara orbitaria H. cigomático,cara orbitariaConducto infraorbitarioSeno maxilarVómer
H. etmoideslámina orbitaria(lámina papirácea)
Apófisis crista galliH. etmoidesSenofrontal
Apóf. palatinadel maxilar
Fosa cranealanteriorH. etmoides
AHuesos de las órbitas y cavidades colin-dantes Los huesos ya conocidosycoloreados que confor- man laórbita delimitan parcialmente cavidades.Se pueden apreciar las estructuras colindantes si-guientes: •Fosa craneal anterior, •Seno frontal, •Fosa craneal media,
•Celdillas etmoidales* y •Seno maxilar.Procesos patológicos originados en la órbita pue- den propagarse a estascavidades o, a la inversa,de estas hacia la órbita. *La Terminología Anatómica ha suprimido el con-cepto «seno etmoidal» comúnmente empleado.
BRelaciones clínicas importantes entre las órbitas y las estructuras vecinas
Posición respecto a la órbita Estructuras vecinasCaudalCraneal
Medial
•Seno maxilar •Seno frontal •Fosa craneal anterior con el lóbulo frontal del cerebro •Celdillas etmoidalesEstructuras situadas más profundamente y que presentan un interés clínico topográfico: •Seno esfenoidal •Fosa craneal media •Quiasma óptico• Hipófisis •Seno cavernoso •Fosa pterigopalatina
CÓrbitas y estructuras vecinas Corte frontal a laalturadeambasórbitas,visiónfrontal.Lasparedesentre la órbita y lasceldillas etmoidales (0,3 mm,lámina papirácea) y elseno maxilar (0,5 mm, suelo orbitario) son muydelgadas; por ello, en ambos puntos pueden darse frecuentes fracturas,además, tumorese inflamaciones queallí se origi-
nen pueden propagarse fácilmente a estructuras vecinas.Porla fisura orbitaria superior se llega a la fosa craneal media, con lo que las estructuras aquí sin representar, seno esfenoidal, hipófisis y quiasma óptico también se encuentran en las inmediaciones de la órbita.
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56. 39
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
Ala mayor,cara temporalH. frontal,Apóf. cigomáticaH. temporal,porción escamosa
SuturaesfenoescamosaH. etmoidesForamenesfenopalatinoH. cigomáticoTuberosidaddel maxilar
Fisura orbitariainferiorForamenredondo mayor
Foramenpalatino mayorFisura orbitariainferiorCara temporalCrestainfratemporalLámina lateral,Apóf. pterigoidesForamenespinoso
Foramenpalatino menorCoanaH. palatino,Apóf. piramidalLámina medial,Apóf. pterigoidesForamenoval
ConductopterigoideoFosa pterigopalatina
Foramen esfenopalatinoConducto palatino mayor
Ganchopterigoideo
FosapterigopalatinaLámina lateral,Apóf. pterigoides
Sección v. E
DRepresentación detallada de la fosa pterigopalatina Visión lateral. La fosapterigopalatina es un puntocrucial entre la fosa craneal media, la órbita y la na- riz. Por ella discurren numerosos nervios yvasos para abastecer dichas estructuras. La fosa pterigo-palatina pasa lateralmente y sin clara delimitación a la fosa infratemporal. El acceso lateral hacialafosapterigopalatina a través de la fosa infratemporal que aquíse muestraes lautilizada en intervencio- nes de tumores enesta región (por ejemplo, fibro-ma nasofaríngeo).
ERelaciones de la fosa pterigopalatina izquierda y las estructuras circundantesSección de . La fosa pterigopalatina contiene D entre otros el gangliopterigopalatino (v. págs. 239 y 127),un puntoimportante derelevo delparasim-pático.Observe las vías de conexión que llevan a la fosa pterigopalatina o parten de esta.
FEstructuras vecinas de la fosa pterigopalatina derecha en la base craneal derecha Visión caudal.Elacceso haciala fosapterigopalati-na desde la base del cráneo está marcado con una flecha. La fosamisma (no visible enesta represen-tación) se sitúa lateral a la lámina lateral de la Apóf. pterigoides del H. esfenoides. Referente a las delimitaciones de la fosapterigopa- latina así comolas víasde acceso yvías de conduc-ción, v. pág. 238 f.
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57. 40
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones2.15 Nariz:Esqueleto nasal
GlabelaH. nasalApóf. frontaldel maxilarAla de la narizCavidad nasalCartílago del tabique nasalEspina nasalanteriorCartílagoalar mayorCartílagos alaresmenores
H. etmoides, cornete nasalsuperiorH. etmoides, cornete nasalmedio
H. esfenoides
H. etmoidesH. esfenoides
Vómer
H. palatinoMaxilar
Cartílagoalar mayor
Cartílago del tabique nasalH. nasalH. frontal
H. palatinoMaxilar
Cornete nasalinferior
H. lagrimalH. nasalH. frontal
Cartílagoalar mayor,pilar lateralCartílagoalar mayor,pilar medial
Cartílago del tabique nasal,Apóf. lateral
AEsqueleto externo de la nariz Visión izquierda.Elesqueleto de lanariz está compuestoporhuesos, cartílago y tejido conectivo. Su porción craneal es ósea y por ello frecuentemente afec- tada enfracturas facialescentrales, mientras quela porcióncaudal distal es cartilaginosa, más elásticay queda menos afectada. Laporción caudal proximal de las alas nasalesestá compuesta detejido conectivo enque hay incorporados pequeños trozos de cartílago. Laplaca cartilaginosa de la Apóf.lateral forma una placa alar abducidadeltabique(septo)nasal sin constituir un trozo de car-tílago propio.
BCartílago nasal

Visión inferior. En el cartílago alar mayor se distinguen unos pilares medial y lateral. Seaprecian losdos orificiosnasales (narinas) comoentradas a ambas cavidadesnasales.Estasestán separadas medianteeltabique(sep- to) nasal cuya parte inferior cartilaginosa resultavisible. En estaunidad deaprendizaje se describe primero la constitución parietal de una cavidad na- sal. Surelación conlos senosparanasaleses tratadaenla unidaddeapren-dizaje siguiente.
CParedes óseas de la cavidad nasal

aNariz derecha, visión izquierda; se retiró eltabique nasal para posibilitar lavisión de la cavidad nasal. Corte paramediano, visión izquierda.bLa cavidad nasal tiene cuatro paredes: •el techo (H. nasal, H. frontal y H. etmoides), •el piso (Maxilar y H. palatino), •la pared lateral con el Maxilar, H. nasal, H. lagrimal, H. etmoides, H. palatino y cornete nasal inferior,
•la paredmedial (tabiquenasal, v. ),formada porcartílago ylos huesos byEsiguientes: H. nasal, H. etmoides, Vómer, H. esfenoides, H. palatino y Maxilar. Los últimos tressolo participandel tabique nasalmediante pequeñashor-quillas cartilaginosas. La cavidadnasal está delimitadaatrás yensu segmentosuperior por elH. esfe- noides. De lostres cornetes, soloel cornete nasalinferior es un huesopropio; los otros dos son componentes del H. etmoides.
a b
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58. 41
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
Fosa cranealanteriorLáminacribosa
Láminacribosa
Maxilar,Apóf. palatinaCavidad oral
Fosa cranealanterior
Cornetenasal medio,H. etmoidesMeato nasalinferiorMaxilar, Apóf. palatina
Meato nasalsuperiorAla menor
Seno esfenoidalFosa hipofisariaCresta esfenoidalVómerCoanaApóf. posteriorH. palatino, lámina horizontal
Coana
Apóf. crista galliSeno frontalH. nasal
Fosa craneal mediaFosa hipofisariaSeno esfenoidalCornete nasal superior, H. etmoidesH. esfenoides, cuerpo
Cornete nasal inferior
Conducto incisivoCresta nasalCartílago alar mayor, pilar medialCartílago del tabique nasalH. etmoides, lámina perpendicular
Meato nasal medio
Orificio piriforme
Apóf. frontal del maxilarH. lagrimalH. nasal
Apóf. crista galliH. frontalSeno frontal
Apóf. pterigoides, lámina medial
Apóf. pterigoides, lámina lateralH. palatino, lámina horizontal DCavidad nasal con representación del flujo aéreo a través de los tres conductos nasales Visión izquierda.Elairepenetraporlaapertura piriformehacialacavidadnasal ósea y pasa por los tres conductos nasales, los meatos nasales superior, medio einferior, hacialascoanasenlanasofaringe.Lostresconductosnasales están separados mediante los tres cornetes nasalessuperior, medio e inferior.
ETabique nasal Corteparamediano, visiónizquierda. Se ha suprimido laparedlateral iz- quierda de la cavidad nasal con los huesos colindantes. El tabique (septo) nasal está compuesto por una porción anterior, cartilaginosa, el cartílago deltabique nasal, yunaporciónposterior,ósea (v.).La Apóf. posteriorCb del septo cartilaginoso crece profundamente dentro de la porción ósea. Se presentan frecuentes variantes del tabique nasal que pueden afectar la porcióncartilaginosa y/o ósea.Si esta desviación del tabiquenasal fueratan extensa que causara trastornos respiratorios, puede ser corregida qui-rúrgicamente.
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59. 42
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones2.16 Nariz:Senos paranasales
SenofrontalCeldillasetmoidales
Seno
maxilar
Senomaxilar
Fosa cranealanteriorLáminacribosa
H. palatino,lámina horizontalLínea de seccióndel cornete nasalinferiorCavidad oralMaxilar, Apóf. palatinaDesembocadura del conducto nasolagrimal
Apóf. frontaldel maxilarApóf. unciformeH. lagrimalBulla etmoidalH. nasalH. frontalApóf. crista galliSeno frontal
Hiato maxilar
Entrada a las celdillasetmoidales posterioresLínea de sección del cornete nasal superior,H. etmoidesFosa hipofisariaSeno esfenoidal
H. esfenoides, cuerpo
Apóf. pterigoides,lámina medialLínea de sección del cornete nasal medio, H. etmoides
Foramen esfenopalatino
Senoesfenoidal
20 años12 años8 años4 años1 año 1año4 años8 años12 años 20años > 60 añosa
a
b
b
AProyección de los senos paranasales sobre el cráneo a bVisión frontal;Visión izquierda.Los senos paranasales son cavidades huecas llenas de aire (¡forma de cons- trucción ligera delcráneo!). Dado que aquíse pueden originar inflamaciones que eventualmentecausan dolorpor encimadel senoafectado (porejemplo, cefalea frontal en una inflamación del senofrontal), elconocimiento dela posi-ción de los senos puede ser orientativo para el diagnóstico. Observe: La denominación«celdillas etmoidales» hasustituido la denominaciónanterior «senos etmoidales» (= senos paranasales).
BNeumatización de los senos maxilar y frontal Visión frontal. Los senosmaxilar y frontal se desarrollanen el transcurso de la vida durante elperiododecrecimientocraneal(neumatización);lasceldillas(senos) etmoidales, en cambio, ya están neumatizadas desde el momento del nacimiento. Enniños, las inflamacionesdelos senos paranasalesafectanes-pecialmente las celdillas etmoidales (sinusitis etmoidales), (peligro de traspa-sar la órbita: ojo enrojecido y cerrado por hinchazón, v. ).D
CPared lateral de la cavidad nasal derecha abyVisión izquierda;se hansuprimido loscornetes nasalespara hacervisi- bles lasdesembocaduras del conducto nasolagrimaly de lossenos paranasales en la cavidad nasal principal (v. las flechas de colores en : roja: conducto b nasolagrimal; amarilla: seno frontal;naranja: seno maxilar; verde: celdillas et- moidales anteriores y posteriores; azul: seno esfenoidal;respecto a las vías de drenaje, compárese también con ). Junto a los orificios de los senos parana-Esales, en la cavidad nasal principal también resulta visible la estrecha relación topográfica entre la cavidad nasal, la fosa craneal anterior y la cavidad bucal.
SenofrontalCeldillasetmoidales
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60. 43
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
Apóf. cristagalliSenofrontal H. etmoides,láminaperpendicularMeato nasal
superior
Cavidad nasalTabiquenasalSenomaxilarTabique
ÓrbitaSeno frontalCavidad nasalprincipalCornete nasalmedioTabique nasalCornete nasalinferior
Celdillasetmoidales
Seno maxilar
SenocavernosoSenoesfenoidalHipófisisdel cerebroA. carótidainterna
Pliegues de la mucosa del cornete nasal medio
Fosa cranealanteriorH. etmoides,lámina orbitariaCornete nasalsuperiorBulla etmoidalCornete nasalmedioMeato nasalinferiorCornete nasalinferior
ÓrbitaMeato nasalmedioOrificio del seno maxilarApóf. unciformeSeno maxilarApóf. palatinadel maxilarVómer
Láminacribosa
DEstructura ósea de las cavidades nasalesaVisión frontal; Corte transversal conservando la mucosa, visión craneal.b La estructura central delos senos paranasales esel H. etmoides (rojo).Su lá- mina cribosa forma una partede la base anterior del cráneo. Alrededor del H. etmoidesseagrupanlos senos frontaly maxilar. En la cavidad nasalse aprecian los conductoso meatos nasales inferior, medioy superior,delimitadospor los cornetesnasales delmismonombre. En elmeatonasalmedio, lateral al corne- te nasal medio, desemboca el orificio óseo delseno maxilar. Debajo del cornete nasal medio ycranealal orificio del seno maxilar se encuentra la mayor celda etmoidal, labulla etmoidal. En el borde anterior de su límite óseo seencuentra un gancho óseo, la Apóf. unciforme, estableciendo el límite anterior de entra-da al seno maxilar. La pared lateral del etmoides hacia la órbita es la lámina
orbitaria(=láminapapirácea) del grosorde un papel: peligro de traspaso de inflamaciones y tumores en ambas direcciones. Observe: El punto más profundodel seno maxilar está ubicado a nivel delas raíces delosmolaresdelmaxilar(enel30%deloshombreshayunadistancia menor a 1 mm entre el senomaxilar y la raíz bucal). Las infecciones periapicales a este nivel pueden por lo tanto irrumpir hasta el piso del seno. La apertura del seno maxilar durante la extracción de un molar superior es muy probable.En el corte transversal (b) se puede reconocer que la hipófisis, que está ubicada por detrásdel senoesfenoidal enla fosa hipofisaria(v. C), es accesiblea través de lacavidad nasaly por lotanto bienoperable porvía transnasal.En elrelieve mucoso que se dejó aquí se puedever cuan estrecha es en general la cavidad na-sal y lo rápido que puede ocluirse como consecuencia de una inflamación (v. ).E
FUnidad osteomeatal de la nariz izquierda Corte frontal. Cuando lamucosa (epitelio respira- torio ciliar) de lasceldillas etmoidales (verde)se hincha porunainflamación, bloqueael flujosecre- tor (v. flechas) de los senos frontal(amarillo) y maxilar (ocre) enla unidadosteomeatal (roja).Por el bloqueodel flujosecretor, también permanecen gérmenes enlos otrossenos, causandotambién allí
sinusitis. Aunqueelorigendela afección se sitúe anatómicamente enlas celdillasetmoidales, los síntomas de la inflamación se hacen patentesen los senos frontal y maxilar. En el caso de una sinu- sitis crónica, seintenta medianteel vaciadode esta estrechez anatómica reestablecerel flujo secretor y curar por completo la afección, lo que en muchos casos resulta exitoso.
EDesembocaduras del conducto nasola-grimal y de los senos paranasales
Meato nasal
Estructuras que en él desembocanInferiorMedio
SuperiorRecesoesfenoetmoidal
•Conducto nasolagrimal •Seno frontal •Seno maxilar •Celdillas etmoidalesanteriores •Celdillas etmoidalesposteriores •Seno esfenoidal
a bMolar maxilar
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61. 44
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones2.17 Paladar duro
H. esfenoides
Coanas
CoanaH. esfenoidesH. palatino, Apóf. piramidal
H. esfenoides
MaxilarSeno maxilarH. palatino
Maxilar
Maxilar
H. palatino
H. palatino
Vómer
VómerCornete nasal medio
a
b
c
AEncaje del paladarduro en labase cra-nealVisión caudal.
BHuesos del paladar duro aVisión craneal. El paladar duro es una placa ósea horizontalqueestá formadaporpartes maxilares y partes del H. palatino. Separa las cavidades nasaly bucal. En estavisión se apreciael suelo de la cavidad nasal, en cuya parte infe- rior se sitúa lacavidad bucal. La porción craneal del maxilar se ha suprimido. Dorsal alH.palatinose sitúa el H. esfenoides. bVisión caudal. En elborde posteriordel pa- ladar duro comienzan las coanas,los orificios posteriores de la cavidad nasal. cPaladar duro y cavidadnasal, visión dor- sal oblicua. En estavisiónse apreciala estre-cha relación entre las cavidades bucal y nasal.Observe el encaje de la Apóf. piramidal del H. pa- latino en lalámina lateral de la Apóf.pterigoides del H. esfenoides.
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62. 45
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
CPaladar duro aVisióncraneal, con laporción cranealdel maxilar suprimido, y visión del suelo dela cavi- dad nasal(= porcióncraneal delpaladar duro).El paladar duro separa la cavidad oral de las ca- vidades nasales. El pequeño conducto decone-xión entre ambas cavidades, el conducto incisivo aquí visible a ambos lados, se funde enel hueso de talmanera que ensu parteinferior solo seaprecia el foramen incisivo (v. ).b bVisión caudal. Observe la conexiónentre la cavidadnasal (cuyo suelo está formado por el paladar duro) y la na-sofaringe, las coanas.Ambas apófisis horizontales del maxilar, las Apóf. palatinas, durante el desarrollo crecen unahacia otra hasta fundirse en la sutura palatina media. Si no seefectúa dichafusión, se forma una fisura del paladar. La línea que delimita la malformación de fisuras anteriores (fisura labial [maxilar]) y posteriores (fisura palatina) esel foramen incisivo. Las fisuras también pueden aparecer en una combinación de fisura labial-maxilar-palatina. cVisión dorsal oblicua, con laparte posterior del H. esfenoides a la altura del cuerpo óseo su-primido; visión de ambas cavidades esfenoidales separadas por un tabique (septo). Se aprecia la estrecha relación topográfica entre lacavidad nasal y el paladar duro. Cuando elpaladar duro permanece sin cerrar por una malformación de fisura (v. ), la consecuenciaes que parte b de laleche que sesucciona pasa a lanariz y no es deglutida. Este defecto debe solventarse de inmediato despuésdelnacimientocon unplacapara evitar trastornos del crecimiento.
Conducto incisivo Seno maxilarApóf. palatina del maxilarSutura palatina transversaConducto palatino mayorApóf. pterigoides, lámina medial
Conducto incisivo
Sutura palatina transversaForamen palatino mayorFisura orbitaria inferiorApóf. piramidalCoanaEspina nasal posterior
Orificio del seno esfenoidalFosa pterigoideaFisura orbitaria inferiorCoanaH. palatinoSutura palatina mediaForamen incisivo
Espina nasal posterior
Espina nasal anteriorCresta nasal
H. palatino, lámina perpendicular H. palatino,Apóf. piramidalApóf. pterigoides, lámina lateral
Apóf. palatina del maxilarSutura palatina mediaForamen palatino menorApóf. pterigoides, lámina medialFosa pterigoideaApóf. pterigoides, lámina lateral
Fisura orbitaria superiorCornete nasal medioVómerCornete nasal inferiorApóf. pterigoides, lámina lateralApóf. pterigoides, lámina medial Apóf. palatinadel maxilar
Foramen ovalVómerConducto pterigoideo
a
b
c
Apóf. clinoides anteriorSepto del seno esfenoidalConducto óptico
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63. 46
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones2.18 Mandíbula y hueso hioides
A Mandíbula aVisiónfrontal. La mandíbula está unida al viscerocráneo mediante la Art. temporomandibular, en cuyo acetábulo articularse puede ver la cabeza de la mandíbula. Esta se sitúa enel extremo de una ramade la mandíbula que pasa por el ángulo al cuerpo de la mandíbula. Los dientes están dispuestos enlas porcionesalveolares. Estapartedelamandíbula enelcurso de la vida estámuy sujeta agrandescambios por el desarrollodentario (v.B). Por el foramen mentoniano sale el ramo del mismo nombre del N. trigémi- noque discurre por su conducto óseo. La localización de este orificioes importante en la exploración clínica,pues es el punto en que se examina lasensibilidad a la presión del nervio (por ejemplo,en neuralgiasdel tri- gémino, v. pág.123).
bVisión dorsal. En esta visiónse aprecia especialmente bien el foramen mandibular. Por este orificio pasa el N. alveolar inferior, que inerva sensitiva- mente los dientes dela mandíbula. Su ramo final sale porel foramen mento- niano. Ambos forámenes están unidos entre síporel conducto mandibular que discurre por la mandíbula. cVisión dorsal oblicua. Se ven claramente la Apóf. coronoides, laApóf. condilar y laescotadura mandibular situadaentremedio. La primeraapófisis sirve de inserción muscular, yla última soportala cabezamandibular conla cara articular. La fositapterigoidea sirve a partesdel M. pterigoideo lateral como superficie de inserción muscular.
Cabeza de la mandíbulaApóf. condilarApóf. coronoidesRama de la mandíbula
Eminencias alveolaresCuerpo de la mandíbula
Cabeza de la mandíbulaFosa pterigoidea
Rama de la mandíbula
Ángulo de la mandíbulaLínea oblicuaForamen mentonianoProtuberancia mentoniana
Porción alveolar de la mandíbula
Surco milohioideoForamen mandibular
Apóf. coronoidesApóf. condilar
Tubérculos mentonianosEscotadura mandibular
Foramen mentoniano
Porción alveolar de la mandíbulaApóf. coronoidesForamen mandibular
Cabeza de la mandíbula
Línea milohioidea
Línea oblicua
a
c
b
Espina mentoniana superiorFosita sublingual
Fosita submandibular
Espina mentoniana inferiorFosa digástrica
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64. 47
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
BCambios de la mandíbula según la edadLa estructura de la mandíbula está muy marcada por las porciones alveolares de losdientes. Dado queelángulo mandibular seadaptaa los cambiosdela porción alveolar, varía también el ángulo en función del estadodentario especí- fico correspondiente a la edad. En unneonato el ángulo es de unos 150º, en un adulto entre 120 y 130º, y en un anciano sin dientes de nuevo 140º. aEn un neonato, la mandíbula sepresenta sin dientes, ylaporción alveolar aun no existe. bEn la infancia, la mandíbula presenta dientes de leche, laporciónalveolar solo estálevementedispuesta,pueslos dientes de lecheen comparación con los de un adulto son muy pequeños.
cEn la edad adulta,la mandíbula presenta dientes permanentesyla por-ción alveolar está plenamente formada. dEn la vejez,la mandíbula estásin dientes. Cuandoya no haydientes, la porción alveolar involuciona. Observe: Acausa de lainvolución dela porción alveolarse desplazala posición del foramenmentoniano(normalmente debajo del2ºpremolar, v. ).Estodebe ctenerse en cuenta en la preparación anatómica del N. mentoniano.
CHueso hioides a b cVisión ventral;Visión dorsal; Visiónoblicua izquierda. El H. hioidesse presenta encajadoen una cadenaósea entreel suelo dela bocay la laringe (v.pág.189).Sinembargo, la TerminologíaAnatómicaloconsidera unhueso del cráneo.El astamayor yel cuerpo óseodel hioidesse puedenpalpar enelcuello. El desplazamiento del H. hioides es palpable durante la deglución.
a
a b
c
b
c
d
Asta menor
Asta menor
Asta menor Asta mayor Asta mayor
Asta mayor
Cuerpo Cuerpo
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65. 48
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones 2.19 Dientesin situ
a
ACaracterísticas de los dientes Los dientes actuales delhombre sonel resultado deunlargo desarrollohistóricoontogénicode los animales vertebrados. Comienza con los pecesy se continúa con los anfibios y reptiles hasta llegar a los mamíferos, alos que tambiénpertenece el hombre. La dentadura típicade los mamíferos es: •Heterodonta = cuatro formas distintas de dientes (incisivos, caninos, premolares y mola-res), •Difiodonta = dos generaciones consecutivas de dientes (dientes deciduos ypermanentes)y •Tecodonta =anclaje elásticoa travésde un aparatodesosténdentarioenlos alvéolosdel maxilar yla mandíbula. Observe:En elhombrela difiodoncia solose re-fiere a los dientes de leche (1ª generación denta- ria) ya losdientesque lossustituyen (2ªgenera- ción dentaria). Los molares1º, 2º y 3º, que erup- cionan detrás de los dientes de leche son según suscaracterísticas monofiodontos,ya queno tie-nen precursores.
BDientes permanentes de un adulto a Maxilar.Visión caudal, que permite ver las superficies de masticación de los dientes. bMandíbula.Visióncraneal; lamitadderecha de la imagen muestra respectivamente una vista de las prolongaciones alveolares del maxilar y dela mandíbula después de retirar los dientes. En ladentadurahumanael maxilar yla mandíbula contienencada uno 16 dientes, desarrollados bi- lateralmenteysimétricos,yqueestánadaptados a lasdiferentesfuncionesmasticatoriasen cada segmentorespectivo. Encada mitad del maxilar y de la mandíbula encontramoslos dientes frontalesy laterales siguientes: •Dientesfrontales: dos dientes incisivos y undiente canino; •Dienteslaterales: dos dientes premolares ytres dientes molares. Observe:Mientras que losdientes frontales aga- rran y fragmentan cadabocado,los dientes late- rales realizan la verdadera actividad masticatoria, esto es desmenuzar ytriturar lasporcionesde ali-mento. Despuésde eliminarlos dientes (v. la mitad dere- cha correspondientede cada imagen) se pueden ver los alvéolos dentarios,en donde asientan losdientes con sus raíces. Sobre todo a nivel de los dientes frontales, las raíces dentarias se arquean en parte fuertemente en direcciónvestibular den-tro de los alvéolos de los huesos maxilar y mandi-bular, por lo que se vuelven palpables como emi- nencias alveolares.En estos sitios el hueso com- pacto esextremadamente fino (aproximadamente 0,1mm).Losalvéolosdedosdientes vecinos están separadosentre sí por septos interalveolares y los alvéolos de los dientes multirradiculares por sep- tos interradiculares (estructuradelhuesoalveolar,v. pág. 57).
Dientes molares
Dientes premolares
Diente caninoDientes incisivosFosa incisivaEminencias alveolaresSutura incisivaSutura palatina medianaSeptos interalveolaresSeptos interradicularesSutura palatina transversa
Dientes molaresDientes premolares
Diente caninoDientes incisivos
Alvéolos dentarios con la lámina cribiforme
Septo interradicular
Septo interalveolar
TrígonoretromolarApóf. coronoides
Cabeza de la mandíbulaa
b
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66. 49
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
DHistología de un dienteComo ejemplo se ha representado un diente incisivo de la mandíbula. En la pre- sente imagen figuran tantolas sustancias duras (esmalte,dentina, cemento) como partes blandas (pulpa dental).
EsmalteDentinaCavidad pulpar; pulpa dental
EncíaSurco gingival
Corona
M3M2M1P2P1CI2 I1
Cuello
Raíz
Hueso alveolarConducto radicularCementoVértice de la raíz del diente
Diente
maxilar
Número
de cúspides
Número
de raíces
Número de conductos radiculares I1 (11/21)*Cantocortante 1 1 I2 (12/22) Cantocortante 1 1 C(13/23) 1 (vértice masticatorio)1 1 P1 (14/24) 2 2 (aprox. 60%)1 (aprox. 40%)3 (raro)2 (aprox. 80%)1 (aprox. 20%)3 (raro) P2 (15/25) 2 1 (aprox. 90%)2 (aprox. 10%)1 (aprox. 60%)2 (aprox. 40%)M1 (16/26) 4 (sin el tubérculo de Ca-rabelli = tubérculo acce-sorio en el tubérculo me-siopalatino) 3 3 (aprox. 45%)4 (aprox. 55%) M2 (17/27)4 3 3(aprox. 55%)4 (aprox. 45%)M3 (18/28) generalmente 3 (ex-traordinariamente in-constante en su forma)raíces frecuen-temente fusio- nadas(den. Raízpivotante)irregular
Diente de la
mandíbula
Número
de cúspides
Número
de raíces
Número de conductos radiculares I1 (31/41) Cantocortante 1 1 (aprox. 70%)2 (aprox. 30%)3 (raro) I2 (32/42) Cantocortante 1 1 (aprox. 70%)2 (aprox. 30%) C(33/43) Vértice masticatorio 1 (aprox. 80%)2 (aprox. 20%) P1 (34/44) 2 (75%)3 (25%) 1 1 (aprox. 75%)2 (aprox. 25%)3 (raro) P2 (35/45) 3 (cúspide lingual generalmente bifurcada) 1 1 (aprox. 95%)2 (aprox. 5%)3 (raro) M1 (36/46)5 2 3(aprox. 75%)2 (aprox. 25%)4 (raro) M2 (37/47)4 2 3(aprox. 70%)2 (aprox. 30%)4 (raro)M3 (38/48) generalmente 4 (muyvariable)generalmente 2 (muyvariable)irregular* Para la caracterización de los dientes con dos cifras decimales v. , pág. 50.D
CFormas dentarias en la dentadura permanente La dentadura de unadulto contiene tanto en el maxilar comoen la mandíbula, 8 dientes de forma diferente respectivamente. Estos están ordenadosuno atrásde otro,sin dejar espacios,desde el medio dela mandíbulao el maxilaren dirección lateral y posterior: •Dienteincisivo medial (I1) •Dienteincisivo lateral (I2) •Dientecanino (C) •Primerdiente premolar (P1) •Segundodiente premolar (P2) •Primerdiente molar(M1) •Segundodiente molar (M2) •Tercer diente molar, muela de juicio (M3) Observe:Losmolaressonlosdientes másgrandesdelhombre.Presentan cúspides y fosas muy pronunciadas. El primer molar tiene frecuentementeuna cúspide adicional, el tubérculo de Carabelli (comp. con ). Para ver la es-E tructurade las superficies masticatorias comp. también con pág. 51.
ENúmero decúspides, raícesy conductos radiculares de losdientes permanentes del maxilar y de la mandíbula Los datos acerca delas frecuenciasestán resumidos según Lehmann ycol. (2009) yStrup y col. (2003). El sitio de división de las raícesse denominabifurcación cuando son dos raíces y trifurcación cuando son tres raíces.
03 Cabeza y cuello (44-93).indd49 9/6/2115:39

67. 50
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones2.20 Terminología, esquema y características de los dientes
47
46
45
44
43 42 41
37363534333231
2726252423222117
16
15
14 13
12 11
18 2848 38
Denominación Significado mesial en elarcodentalorientadohacialalíneamediamaxilar o mandibular distal orientado hacia el final del arco dental oral orientado hacia la cavidad bucal facial orientado hacia el lado de la cara lingual orientado hacia la lengua (soloen los dientes dela mandíbula) labial orientadohacia ellabio bucal orientadohacia la mejilla palatina orientado haciael paladar(solo enlos dientes del maxilar) vestibular orientado hacia elvestíbulobucalproximal entre dos coronas dentalesincisal orientado hacia el canto cortante oclusal ubicadosobre la superficiede masticación cervical orientado haciael cuellodel diente coronal orientado en direcciónala corona apical en dirección a laraíz dental pulpal en dirección a lapulpa dental ADenominación de las direcciones en lacavidadbucal
CDenominaciones de lasdireccionesenelarcodentaly en eldiente aEn el arco dental: Visióncranealdela R.mandibularderecha;b En el diente:primer molar derecho inferior (diente 46). Visión bucal, distal y oclusal. DFórmula dentaria de ladentadurapermanenteLa identificación de cada diente mediante una ci- fra de dosdígitos permite una fácil incorporación de información enunbancode datos.La cifra de dos dígitos como, por ejemplo 11 o 21, no es leída comonúmerocompletosino desglosado,uno-uno, dos-uno,etc. Tiempo atrás, a losdientes selesde- nominaba según una división en cuadrantes, lo que resultainadecuadoen épocabinaria.Se dividenel maxilarylamandíbulaencuatro cuadrantesque seenumeran siguiendo el sentido del reloj (v. la pri- mera cifra del esquema de arriba). Los dientes de cada cuadrante se enumeran de forma ascendentedesde delante hacia atrás (v. la segunda cifra del esquema), de manera que «11» significa el primer diente del primercuadrante.
BDenominaciones anatómicas enel diente
PalatinaLingual
Distal
a
bVestibular/Bucal
Vestibular/Labial
1
er
cuadrante 2º cuadrante
4º cuadrante 3
er
cuadrante
Distal
Labial
BucalOralVestibularLabial
Mesial
Mesial
MesialDistal
Bucal Lingual
Coronal apicalCervical
Distal proximal
Mesial proximal
Oclusal
Oral/Lingual
Oral/Lingual
03 Cabeza y cuello (44-93).indd50 9/6/2115:39

68. 51
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
Raíz
Corona
Canto de corte
Canto de corte
Distal
VestibularDistal
OralDistal
a
b
c
Mesial
Mesial
Mesialr = radio de curvaturar
r
Eje del diente
Medio del maxilar
ECaracterísticas dentarias comunes Ya en1870 describió determina-Felix Mühlreiter das características delos dientes, queson comu- nes para todos los dientes y queconsu ayuda nos permiten asignar dientes iguales a la mitadderecha o izquierda de lamandíbula o del maxilar respecti-vamente: aCaracterística de laraíz:se valoramirandoal diente desde vestibular. Hace referencia a la dirección delcurso delaraíz dentaria. Estaúl-tima está torcida hacia distal, o sea que se aleja ligeramente del eje dental hacia distal. bCaracterística del ángulo: también se valora desde vestibularyestáespecialmente desarro-llado en los dientes incisivos. En este caso el án- gulo, formado entre el canto de cortey las caras

laterales de lacorona, es más pequeño anivelmesial que distal. cCaracterísticasde curvatura y de masa: se observa desde incisal y oclusal. Eneste caso se reconoceque el radio decurvatura de lasu- perficie proximal (= lasuperficie de la corona orientada haciael dientevecino) de losdientes es mayor en dirección mesialque distal, o sea que los dientes son notablemente más volumi-nosos en dirección mesial.Otras características de diferenciación son la línea del cuellodental(curso de la línea entreesmalte y cemento),el (ecuador ecuador de la corona anatómico), el (es-punto de fuga de la coronapecialmente marcado en los dientes de la mandí-bula), y el corte transversal de la raíz.
FEstructura de la superficie de mastica-ción de los dientes laterales aComponentes de la superficiedemasticación tomando como ejemploel premolar superior derecho (P1 o diente 14). Visión oclusal; bNomenclatura de las cúspidesdel primero molar superior (M1) del maxilar derecho (diente 16). Visión caudal; cNomenclatura de lascúspides delprimer molarin- ferior (M1)de la mandíbuladerecha (diente46).Visión craneal. Con excepcióndelosdosdientesincisivossupe- riores e inferiores, lassuperficies de masticación de la dentadura permanentedel hombre tienen hasta 5 cúspides dentarias. Mientras que los dien- tes caninos presentan un cantocortante dividido con la forma de una puntade masticación y por lo tanto tienen los una sola cúspide, dientes laterales (dientes premolaresymolares)presentan sinex- cepción superficies de masticacióncon dos omás
cúspides (v. pág. 53).Específicamente se diferen-cian las puntas, pendientes, depresiones (fosas), fisuras y lascrestasmarginales de las cúspides (a). Las fisurasseparan lascúspides dentarias en- tre sí, en forma defisuras longitudinales o trans- versas. Enlos sitiosde cruceo bifurcación hayde-presiones que son consideradas los sitios predi- lectos para lascaries.Dentro de las cúspides de una superficiede masticaciónsediferencian las cúspides desoporteylasquenosondesoporte(v. pág. 53). Las cúspides accesorias, los den. tu- bérculos anómalos no son raros (porejemplo, el tubérculo de Carabelli enla cúspide mesiopalatina del primer molar superior).Observe: Mientras que la superficie de masticación anatómica está delimitada porambos filetesypor la cresta de la cúspide, la superficie de masticación funcional se extiende hasta las superficies exter- nas (pendientes externas delas cúspides) de las cúspides de soporte.
aa1<2a1a2
v. av. b
Pendiente central de la cúspideBucalPendiente lateral de la cúspideFileteFisuratransversaa
b
c
Pendiente periférica de la cúspidePunta de la cúspideFosaFileteFisura longitudinalPunta de la cúspide
Cúspide distopalatina
Cúspide mesiolingualFosa centralCúspide distolingual
Tubérculo de CarabelliCúspide mesiopalatina
PalatinaFosa mesial
Fosa distalFosa distal
Fosa mesial
Cúspide mesiobucalFosa centralCúspide distobucal
Cúspide distalv. cCúspide distobucalCúspide mesiobucal
03 Cabeza y cuello (44-93).indd51 21/6/2116:44

69. 52
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones2.21 Posición de los dientes en la dentadura: Orientación en la cara y oclusión de los dientes
CArcos dentales superior e inferiorLos dientes del maxilar y de la mandíbula están ordenados en forma de un arco dental superior e inferior respectivamente. Estos arcos dentales están defini- dos como líneas de conexión entre loscantosde corte de los dientes incisivos, los vértices de las coronas de loscaninos y las cúspides bucales de los premo- lares y molares.Con esto, el arcodental superior describe unamediaelipse en el maxilar, elarco dentalinferior unaparábola enla mandíbula.Como conse- cuencia delas diferentes formasde losarcos dentales, losdientes maxilares frontales laterales ysobresalenpordelante de los dientes correspondientes dela mandíbula y cubren por lo tanto sus cantos de corte como también sus cús-pides bucales. Observe: Los dientes queforman el arco dental solo contactan entresí de manera puntiforme debido a sussuperficies proximales arqueadas convexas (den. puntos de contactoy/o contactos proximales). Los puntos de contactose sitúan habitualmente en eltercio superior de la corona,y sirven de sostén in-terdental y estabilización de dos dientes vecinos (v. ).B
ALíneas de referencia oclusales y planos en la cara Para determinarlaposicióndelosdientesenelmaxilarolamandíbulayparaorientarlos en la cara son de utilidad las líneas de ayuda siguientes: •Horizontal de Frankfurt= línea decomunicación entreelborde superior del orificio auditivo externo y el punto más bajo del borde óseo de la órbita. •Plano de Camper= según Camper(1792), línea de comunicación entre el borde inferiordel orificio auditivo externoyla espina nasalanterior.En la definición clínica actual este plano corresponde al plano entre los dos pun- tos de partes blandas dorsales (trago izquierdo y derecho) y el puntosub-nasal anterior. •Plano oclusal (planodemasticación)= correa través delpunto inci- sal (v. ) y delpunto más alto de lascúspides distobucales (v. ) de los se-BBgundos molares mandibulares izquierdo y derecho. Observe:Mientras que el plano de Camper yla horizontalde Frankfurt for- man un ángulo de 10-15º, el plano de Camper y el plano oclusal son paralelos entresí.
BPlano oclusal (plano de masticación) abPlano de masticación, visiónanterior izquierda y superior; Plano demas-ticación, visión vestibular. El planooclusalse estableceen la mandíbula dentadamediante los trespun-tos siguientes: •Punto incisal (puntode contacto entrelos cantosde corte delos dosincisi-vos mediales inferiores), •Vértice (ápex) delacúspide distobucal del segundomolarmandibular dere-cho (diente 47), •Vértice delacúspidedistobucaldel segundo molarmandibularizquierdo(diente 37).Con ello el plano de masticación se extiende a la altura de la línea de cierre de los labios, y paralelo al plano de Camper (v. ).A
DCurva de oclusión sagital y transversal abCurva deoclusiónsagital(den.curva de Spee). Visiónvestibular; Curva de oclusión transversal (den. curva de Wilson). Visión distal. Si se observan losvértices(ápex) de las cúspides de lafila dentaria mandibular desde vestibular, lalíneadeconexión delascúspidesbucalesformaunacurva de convexidad inferior, cuyo punto más bajo está situado enlaregión del pri- mer molar. Según Spee (1870) esta curva contacta con lasuperficie anterior de la cabeza de laArt.temporomandibular; su centro tiene que estarubicadoen el medio dela órbita.El trayecto dela curva deoclusión transversal seorigina dado que lascúspides linguales delos dientes mandibulareslaterales son más bajas que las cúspides bucales.Observe: Tanto la curva de oclusión sagital como también la transversal son de importancia para la confección de dientes artificiales.
Orificio auditivo externo10-15ºEspina nasal anteriorPlano oclusal (plano de masticación)Plano de CamperHorizontal de FrankfurtBorde orbitarioArco dental superior
Arco dental inferior
Plano oclusal (plano de masticación)Cúspide distobucal del 2º molar mandibularDiente incisivo medial superiorPlano oclusal (plano de masticación)Punto incisalDiente incisivo medial inferior
a
abb
Curva de SpeeCurva deWilson
Cúspide lingualPrimer molar
Cúspide bucal
Primer molar
03 Cabeza y cuello (44-93).indd52 21/6/2116:45

70. 53
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
8,59,010,07,0 7,0 7,56,58,5
10,010,511,07,07,07,0
5,5 5,6 GPosición de los dientes en el engranaje dentario habitual en detalle a bPosición de oclusión de los dientes incisivossuperiores e inferiores; Es- quema de la posición de losdientes en el maxilar y la mandíbula(según Schu- macher). Está señaladoel anchomesiodistal medio delos dientesen milí- metros (segúnCarlssonycol.); Engranaje dentariohabitual,visióndistal;cdCorte de .c aEn la sereconoce bienla den. representación lateral sobremordidade los dientes incisivos(v. ). En esta los contactos de oclusión de los in-F cisivos inferiores estánsituados contra lassuperficies palatinas delos inci-sivos superiores, y los ejes de los incisivos superiores e inferiores forman entre sí un ángulo de 135º (ángulo interincisal). bEn –conexcepción de dos dientes (primer incisivoinferior,dirección sagital tercer molar superior)–, cada diente contacta con dos dientes de su maxilar opuesto: los antagonistasprincipaly accesorio (= oclusiónde uno contra dos dientes en laregión posterior de losdientes laterales, comp.
EDefinición de los diferentes tipos de oclusión Bajo oclusión se entiende cualquier tipo de contacto entrelos dientes del maxilar y de la mandíbula. En detalle se diferencian: •Oclusiónestática = contactos dentales,queseproducensin los movi-mientos de la mandíbula, •Oclusióndinámica = contactos dentales, queseoriginancomoconse- cuencia de un movimiento de la mandíbula(denominación antigua«articula-ción»), •Oclusiónhabitual= oclusión estáticaadoptada por costumbre,que se adopta en elcierre no forzadodel maxilar (denominaciónantigua «posición final de la mordida»). Bajo seentiende la unión de los dientes del intercuspidaciónmáxima maxilar yde lamandíbulabajocontacto puntualmúltiplemáximo, oseaanteel engranaje completo(de todoslos lados)y regularde lascúspides ylas fisuras. FOclusión delaslíneas dentarias en el engranajedentariohabituala bVisión anterior; Visión vestibular. En el engranaje dentariohabitual,en posición de oclusión de las filasdentarias,se reconocen dos fenómenos. •Puesto quelosdosarcosdentalessondedistintotamaño,loscantosdecorte de losdientesfrontales superiores seextiendensobre los cantosdecortede los dientes frontales inferiores por aproximadamente 3-4 mm en direc- ción vestibular (v. ). La extensión de las cúspides bucales de los dientesbyGa maxilares sobrelas cúspides bucalesdelos dientesmandibularesen direcciónvestibular tiene la misma causa, aquí sin embargo no se hace visible, v. Gc yd).•Puesto que el diente incisivo medial superior es más ancho que el medial inferior, seproduceun desplazamiento mesiodistal,que se continúaa nivelde los dientes laterales (v. ).byGb
conF). Con esto el vértice del diente canino superior seencuentra entre eldiente canino inferior y el premolar inferior siguiente, la cúspide mesiobucal del primermolar superiormuestra endirección dela fisuramesiobucal delpri- mer molar inferior. Estaposición delos dientesse denomina mordidaneutral. c ydEn las cúspidesbucales de los dientes maxilares se dirección transversal extienden en el engranaje dentario habitual sobre las cúspides bucales de los dientesmandibulareshaciavestibular. Las cúspidesquese introducen en las fisuras desus antagonistas sedenominan cúspidesde sostén ofunciona- les y, adiferenciadelas cúspidesquenosonde sostén,sonmásbienredon- deadas. Conesto lascúspidesde sosténdel maxilarson cúspidespalatinas, y las cúspides de la mandíbula en cambio son cúspides bucales. Observe: Lafunción delassuperficies demasticación enlaregión delosdientes laterales es principalmente el desmenuzamiento yaplastamiento del alimento entre las cúspides y las fosas antagonistasde los dientes. Las fisuras sirven de surcos dedrenaje paraelalimento aplastadoysimultáneamente leotorganlibertad de movimiento a las cúspides para los movimientos de trituración.
Antagonista accesorioAntagonista principala
c
da
b
b
Ángulo interincisal = 135º3,5 mm
Maxilar
MandíbulaVestíbulo bucal
Corte v. dMaxilarVestibularCúspide de sosténMandíbulaOralCúspide de sostén
03 Cabeza y cuello (44-93).indd53 21/6/2116:46
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71. 54
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones2.22 Morfología de los dientes permanentes
18
17
16
151413
12
11
AMorfología de los dientes permanentes del maxilar y de la mandíbula aMaxilar derecho(1
er
cuadrante), visión oclusal;Mandíbula derecha (4º cua-bdrante), visión oclusal. (Dientes aisladosen diferentes visiones; parala numeración decada diente en particular comp. con la fórmula dentaria, p. 50.) Dientesincisivos: por sufunción decortar pedazosde alimento,los dientes incisivos poseenunacoronadecantocortante(formadecincelodepala).Ade-
más determinan decisivamente la apariencia estética de la región de la boca. Por regla generaltodoslos dientes incisivosson . El incisivomedialunirradiculares superior es elmás grande,el incisivo medialinferior el máspequeño. Las ca- ras palatinas de losdosincisivos superiores presentan dos ribetes respectiva- mente, entre estos se encuentraen el incisivo medial un tubérculo dentario yen el incisivo lateral una pequeña entrante (foramenciego). Características simi-lares están menos notoriamente desarrolladas en los dos incisivos inferiores. Dientescaninos:los dientes caninos sonlos dientes más constantesen cuanto a su forma. Su característica común es el canto de corte dividido, que
Bucal DistalPalatina LabialDistalPalatina LabialDistalPalatina Labial

1
er
diente incisivo
Oclusal
Distal Palatina
Bucal Distal Palatina
Bucal
Bucal
Distal
Distal
Palatina
Palatina
Bucal Distal Palatina
2º diente incisivoDiente canino1
er
diente premolar
2º diente premolar
1
er
diente molar
2º diente molar

3
er
diente molar
a
03 Cabeza y cuello (44-93).indd54 9/6/2115:39

72. 55
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
48
47
46
45
444342 41
forma un vértice masticatorio. Loscaninos son porregla generalunirradicula- res conuna raíz relativamentelarga y apoyancon su funcióna los dientesincisi-vos (en los mamíferos frecuentemente desarrollados como colmillos). Mientras que las caraslabiales presentan dosfacetas, la caraoral presenta dos ribetes laterales bien marcados, un ribete medialy un tubérculo dentario. Las características de la curvatura y de las raíces están bien desarrolladas. Dientespremolares:las características comunes delos premolares son una cara oclusal bicúspide dondelas cúspides están ordenadas de manera ves-tibulooral. Con excepción del primer premolar superior son unirradiculares.
Los dientes premolares representan una forma de transición entre los dien- tes incisivos ylos dientes molares y poseencúspides y fisuras, señalde que se prioriza la función de moler el alimento con respecto a cortarlo. Dientesmolares: son los dientes más grandes de la dentadura permanente y tienenuna caraoclusal conmúltiples cúspides. Los tie-molares delmaxilar nen tres raícesmolaresdela mandíbula dos, ylos tienen porreglageneralpara apuntalar lafuerte presiónde lamasticación. Solo lasraíces deltercer molar (muelas de juicio que erupcionan después delos 16 años o más tarde, sies que lo hacen)frecuentemente se fusionanen una raízpivotante (v. , pág. 49).E
Bucal Distal Lingual
Bucal Distal Lingual
Bucal Distal Lingual
Bucal Distal Lingual
Labial Distal Lingual
Labial Distal Lingual LabialDistalLingualLabial DistalLingualb
Oclusal
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73. 56
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones2.23 Aparato de sostén del diente (periodonto)
BEncía (gingiva) aVisión generaldelaencía; bEpiteliodelsurcogingival. aLa perte-encía (periodonto marginal) nece a lamucosa bucal yse extiende desdeel borde gingival hasta lel límite mucogingival. Allí el epiteliogingivalrosa pálido ygeneralmente brillante (epitelioplanoestratificado, general- mente paraqueratinizado)secontinúa conel epitelio alveolar,notablementemásrojo (epite- lio planoestratificadonoqueratinizado).Clíni-camente se diferencian dos segmentos: •laencíalibre(de1a 2mmdeancho) =replie-gue de la encía que rodea el cuello del diente como unmaguitoyquesefijaalesmalte cervi- cal a través delepiteliodel surco gingival (b). La ranura de aproximadamente 0,5-1 mm de profundidadque rodeaal diente (surcogin-gival) forma con su piso el cierre del epitelio del surco gingival (v. );b •la encía fija (de 3 a7mmde ancho): comienza a la altura del surco gingival y se extiendehasta el límite mucogingival. Como no es des-plazable y está fijada, tanto a nivel del cuello del diente comoa nivel del hueso alveolar, mediante fibrasde colágenode trayectohori- zontal(fibras dentogingivales yalveologingi- vales),la encíaa este nivel frecuentementetiene aspecto moteado.
AComponentes y funciones del aparato de sostén del diente (periodonto) La fijación delos dientes en el maxilaryen la man- díbula no es ósea, sino que es unaforma especial de sindesmosis, la den.gonfosis (sindesmosis den-toalveolar). Como unidad funcional todas las es- tructuras que fijanel diente a los alvéolos de los huesos maxilarymandibular, forman parte delapa-rato de sostén del diente: •la encía, •el cemento, •el desmodonto y •el hueso alveolar.Las esenciales del periodonto son:funciones •el anclaje del diente a los alvéolos y la transfor- mación delapresiónde masticación enfuerzasde tracción, •la mediación de la percepción del dolor y regu-lación de la presión de masticación a través de fibras nerviosas y terminaciones sensitivas, •defensa ante infecciones mediante la separa- ción eficiente entre los medios de lacavidad bu- cal y dela raíz dentaria,y un grannúmero de cé-lulas de defensa, •metabolismo rápidoycapacidadelevada derege- neración (adaptaciónfrenteacambiosfuncionales y topográficos porejemplo, cambios de posición de los dientes producidospormedidasde ortodon-cia) gracias a una muy buena irrigación sanguínea.
bEl está fijado con epitelio del surco gingival sulámina basal interna(superficial) y através

de hemidesmosomas al esmalte, y se encarga así dequehallaunacontinuidadcompletaentrela mucosa de la cavidad bucal y la superficie del diente. De apical a coronal se hacecada vez más ancho. Laláminabasalexterna (profunda)forma el límite conel tejidoconectivo gingivaly secon- tinúa con la lámina basal del epiteliodel surco oral. El epitelio del surco gingival se diferencia en varios aspectos del resto de losepitelios de la cavidad oral: •estáformado solo pordoscapas: lacapabasal y la capa suprabasal, •en su base faltan las papilas detejido conectivo, •su recambio celular es elevado(renovación cada 4-6días): mientrasque lascélulas basa- les cúbicasson responsablesdelareposición celular, las células hijas se diferencian acélu-
las aplanadas, que estánordenadas paralelas a la superficie dentaria. En su caminohacia el surco gingival,en dondefinalmenteson recha- zadas,estasforman continuamentenuevos hemidesmosomas paralascapascelularesadyacentes al esmalte, mientras que los vie-jos hemidesmosomas son disueltos; •posee una inmunidad especial (granulocitos neutrófilos atraviesan continuamente el epi-telio del surco gingival). Observe: La indemnidad delepitelio delsurco gingi-val es una condición necesaria para la salud de todo el aparatodesostén del diente.Si,como consecuen- cia deunacolonización bacteriana,se produceuna reacción inflamatoria en el cuello del diente(for- mación típica de placas por mala higienebucal), el epitelio delsurcogingivalpierde su fijaciónaldiente y se forman bolsas gingivales a niveldelsurcogingi-val (enfermedad periodontal).
Esmalte
Cavidad pulparBorde gingivalEpitelio del surco gingivalHueso alveolarDesmodontoCementoDentinaConducto radicularLámina cribiforme Esponjosa Hueso compacto
v. b
Fibras alveologingivalesFibras dentogingivalesMucosa alveolarLímite mucogingivalSurco gingivalEncía fijaEncía librePapila interdental
EsmalteDentinaEpitelio del surco gingivalCementoEsmalteHemi-desmosomasLámina raraLámina densaLámina basal interna con las láminas rara y densa
a
b Capa suprabasal
Surco gingivalEpitelio del surco oralEpitelio de la encía oralPapilas de tejido conectivoTejido conectivo gingivalGranulocitos neutrófilosCapa basalLámina basal externa
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74. 57
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello

I1
I2 C
P1
P2
M1 M2M3
C Desmodonto El es un tejido conectivobien vascularizado, rico en células y fibras, desmodonto que llena el espacio de aproximadamente 200μmde ancho entre el cemento ra- dicular y la cara interna del hueso alveolar. Dispone de un sistema complicadode fibras de colágeno (haces de fibras cementoalveolares y dentoalveolares), a través delascuáleseldienteestásuspendidoelásticamentedentrodelalvéolo. Estas fibras de colágeno, también denominadasfibras de Sharpey, estánancla- das tanto en el cemento como tambiénen el hueso alveolar. Corren en distintas direcciones (v. D) para actuar encontra detodos los movimientosdel diente (por ejemplo,presión axial,movimientosde inclinaciónlaterales yde torsión) y poder exigir constantementelatracción de los haces de fibras.Esterequeri-miento de tracción, que durante la masticación es permanente, ejerce un estí- mulo sobreelhuesoylasfibras de colágeno, quellevaasuregeneraciónper- manente. Los responsablesdel recambio elevado de fibrasde colágeno en el desmodonto son además los fibroblastos hiperactivos, cuyasíntesis de colágeno (dependiente de vitamina C)es cuatro veces más rápida quela que se desarro- lla por ejemplo enla piel (es poresto que por ejemplo, antela carencia de vi- tamina Cseproduce una pérdidanotoria de fibras dentrode pocos meses). El significado de esta exigenciafuncional de la masticación paralos huesos se hace también evidentecuandoenunmaxilar/mandíbulaedéntulo se atrofianpocoapoco completamente las apófisis alveolares. (Tinción: H. E., aumento x 75)
EEstructura del hueso alveolaraMitad derecha de una mandíbula humana, visión oral (el huesocompacto se retiró aamboslados); bycCortes horizontales através de unamandí- bula humanaa la alturadelos alvéolos dentales, con ()ysin()raícesdentarias.Visióncranealb c (según los preparados dela colección anatómica de la Universidad de Kiel). Las apófisisalveolaresdel maxilar y dela man- díbula tienenlaestructuradeunhuesolaminar, con un hueso compacto interno (lingual/palatino), un hueso compacto externo (vestiblar/bucal) y el hueso esponjoso situado entremedio. Además con-tienen el hueso alveolar, que forma parte del apa-rato de sostén del diente, y participa en la cons- trucción de los alvéolosdentales. Los alvéolos den-tales se asemejan a una taza, cuyas paredes óseas presentan un sinnúmero de orificios(láminacri-biforme) y a las que se irradian desde afuera tra- béculas de hueso esponjoso. A travésde estos ori- ficios pasanvasossanguíneosylinfáticoshacialahendidura desmodontal, formando un entramado denso alrededor de la raíz del diente.
DTrayecto de las fibras de colágeno en el desmodonto y en la encía ayb cCortes longitudinal y horizontal a través deldiente; Trayecto esquemá-tico de las fibras en la encía.Mientras que los haces de fibras cementoalveolares (fibras dentoalveolares) corren en sumayoría en dirección oblicuadescendentepor el desmodonto (a), el aparato fibroso supraalveolar está formado predominantemente por ha-ces de trayecto circular ().c
Cervical
Hueso alveolarVasos sanguíneos
Apical
Fibras cementoalveolares (= fibras de Sharpey)Dentina con conductillosCemento acelular-fibrilarHendidura desmodontalPlano de corte de b
EncíaFibras dentoalveolaresPared alveolarDesmodontoCementoa
c
cb
a
b
Fibras interdentales decusadasPapila interdentalFibras circulares
Raíz mesial de M2Raíz distal de M2Lámina cribiforme
Conductos radiculares Mesial Distal LingualHendidura desmodontal
BucalAlvéolos dentalesApóf. coronoidesFosa pterigoidea
Cabeza de la mandíbula
Septo interradicularLíngula de la mandíbulaForamen mandibularPlano de corte de bycÁngulo de la mandíbulaConducto mandibularTrabéculas de hueso esponjosoHueso compactoRaíz del diente
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75. 58
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones 2.24 Dientesde leche(dientesdeciduos)
a b c d e
Recién nacido
6 meses
1 año
2
1
/años
2
4 años
6 años
8 años
10 años
12 años
ADientes deciduos del maxilar y de la mandíbulaLa dentadura decidua consta de solo 20 dientes. Se distingue:adiente incisivo medial (diente incisivo I),bdiente incisivo lateral (diente incisivo II),cdiente canino,ddiente molar I yediente molar II.Para distinguirlos de los dientes permanentes, la numeración de los dientes deciduos en lafórmula dentaria (v. ) comienzacon la cifra 5 envez de 1, esDdecir, la mitad derecha del maxilar recibe la cifra 5, etcétera. BValores medios del momento de dentición (según Rauber/Kopsch) La erupción de losdientes deciduos se denomina 1ªdentición, y la delos dien- tes permanentes, 2ªdentición. En la últimahilera se indica lanumeración en relación al orden de erupción. Ejemplo: en la 2ªdentición, el molar anterior (diente) es el primero en salir («1
er
molar permanente»). Observe: Los dientes deciduos se enumeran connúmerosromanos,losdientes permanentes, con números arábigos.
1ª Dentición Diente Dentición OrdenIIIIIIIVV
6º-8º mes8º-12º mes15º-20º mes12º-16º mes20º-40º mes
1243 «1
er
molar deciduo»5 «2º molar deciduo» 2ª Dentición Diente Dentición Orden12345678
6º-9º año7º-10º año9º-14º año9º-13º año11º-14º año6º-8º año10º-14º año16º-30º año
23546

1«1
er
molar permanente»7«2º molar permanente» 8«3
er
molar permanente»,«muela del juicio»
CDentición de dientes deciduos y permanentes (según Meyer) La dentición se muestra en el ejemplodel maxilar izquierdo(dientes deciduos en negro, dientes permanentes en rojo). El conocimiento de la dentición tie- nen importancia clínica, dado que porella en niños se puede diagnosticar unretraso del crecimiento.
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76. 59
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
DFórmula dentaria de la dentadura decidua
EDientes deciduos ydisposicióndelos dientes permanentes en el maxilaryenla mandíbula de un niño de seis años ab cdyVisión frontal;yVisión izquierda. Se ha suprimido lalaminilla ósea sobrelas raíces delos dientes de leche para mostrar la disposición de los dientes permanentes (azulados).Se ha escogido esta edad porque en este punto ya han salido todoslos dientes deciduos*y aún están todos presentes; simultáneamente comienzaa salir el molar anterior como primer molar permanente(v. ).C* deciduo = caduco
55

85
84 8382 81 71 72 73 74
75
54 53 52 51 61 62 63 64
65
Foramen infraorbitarioEspina nasal anterior
Sutura intermaxilarDiente molar IIDiente molar IDiente caninoDiente incisivo IIDiente incisivo 1Diente incisivo 2Diente caninoDiente premolar 1Diente premolar 2
a
b
c
d
Diente incisivo IDiente incisivo IIDiente caninoDiente
molar I
Diente molar IIDiente molar 1Diente molar 2Diente premolar 2Diente premolar 1Diente caninoDiente incisivo 2Diente incisivo 1Foramen mentoniano
Diente molar 2Diente premolar 2
Diente premolar 1Diente premolar 2
Diente molar 1
Diente molar 2
Diente molar 1Diente molar IDiente molar II
Diente molar IIDiente molar IDiente canino
Diente canino
Diente incisivo II
Diente incisivo IDiente incisivo IIDiente incisivo 1Diente incisivo 2
Diente premolar 1Diente incisivo 2Diente canino
Diente canino
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77. 60
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones 2.25Desarrollo dentario (odontogénesis)
APrimordio temprano de la mandíbula de un embrión humano (según Schumacher y Schmidt) Visión de una mandíbula a comienzos de la séptima semana embrionaria (el cortecoronal está situado a la altura de las cubiertas de esmalte de los segundos mo- lares deciduos). Laprimera señal (demostrable morfológicamente)del inicio del desarrollo dentario son losengrosamientos localizados del epitelio. Estoscorrenen forma de herradura, paralelos a los bordes de los labios (den. rodetes denta- rios odontógenos), y crecenen el embriónhumano de cinco semanasen dirección al mesénquima de los primordios del H.maxilar y de la mandíbula (comp. conBa). Con esto aumenta elespesordelbordelibredeestosden.rodetesdentariosgene- rales aambos lados,de mesialhacia distal,progresivamente hastaformar cincoye- mas epiteliales o dentales,correspondientes a los diez dientes de lechedel maxi- lar ydelamandíbularespectivamente.Cadaunadeestasyemasepitelialescrece durante eldesarrollo posteriorhasta formar losórganos delesmalte, que primero tienen forma de capuchón y luego de campana (comp. con Bb yc).
BDesarrollo temprano de los dientes y formación del germen dentario a b cEstadio tempranode capuchón;Estadio tardíode capuchón;Estadio de campana (según Weiss). El desarrollo temprano de los dientes de leche comienza en el hombreen la quinta semanaembrionaria yseprolonga hastala formacióndel esmalte,la den-tina y el cemento aproximadamente tres meses (15ª-19ª semana embrionaria). Estadio tempranode capuchón:por la proliferación celular intensiva del epi- telio odontógenose originan ensitios circunscriptosacúmuloscelulares enforma de yemas o capuchones.Se profundizan, crecientemente cóncavos, del ladoque seaparta del epitelio y crecen así (desde el borde) alrededor del mesénquima (v. C).Estadio tardío de capuchón: •En el órgano del esmalte hay que diferenciar el epitelio externo einterno del esmalte pulpadelesmalte,y la que estásituadaentremedio.Lascélulas delepitelio interno del esmalte adoptan a nivel de la abollonadura basal (sobre todo a nivel del nódulo del esmalte) crecientemente una forma columnar, a nivel del epitelio externo del esmaltese vuelven cada vez más planas. Enla pulpa del esmaltelas células seseparan cada vezmás entre sí comoconse-cuencia de la producción creciente de matriz extracelular. •A partir del rodete dentariogeneral del borde libre palatino(H.maxilar) y lingual (mandíbula) se desarrolla el den. rodetede los dientes de sustitu-ción, del que luego se originan los dientes permanentes de la segunda den-tición (den. «dientes de sustitución»).Observe: Los dientes permanentes ubicados en dirección distal a la dentadura decidua (dientes molaresdela dentadura permanente) se originanporprolon-gación distal del rodete dentario general.
Estadio de campana: •La es cada vez másvoluminosa y sedivide en unapulpa del esmalte capa re- ticular capa intermediamás laxa y una más densa, adyacente al epitelio in-terno del esmalte. •El tejido mesenquimático, que está rodeado por el órgano del esmalte, se condensa y forma la Los vasos sanguíneos y las fibras nervio-papila dental. sas crecen hacia la papila dental. Aquí se formará luego la pulpa del diente. •Inducidas por la papiladental, lascélulasdel epiteliointerno deladentina se transformanencélulasprecursorasde ameloblastos (= preameloblas- tos). Bajosu influencia lascélulas mesenquimáticas directamentevecinas, se ordenan formando unaunión de tipo epitelial, losfuturos formadores de dentina ( ).preodontoblastos •La entre los preameloblastos y los preodontoblastos, se membrana basal, espesa formando la La membrana basal del epite-membrana preformativa. lio internodel esmalte secontinúa aniveldelasa cervical conla membrana basal del epitelio externo del esmalte, y cubre así la totalidad de la super- ficie delórganodel esmalte.Su nutriciónestáasegurada porloscapilares que están por fuera, en la membrana basal. •Laconexióncon elrodetedentario generalestácada vezmásagujereada yse disuelve completamente, excepto por algunos restos (cuerpos de Serres). •La campana del esmalte y la papila dental son rodeadas por un tejido me- senquimático laxo, que bajo laexpansión del germen dentario en creci- miento, se densifica formandoun a partirdel cuál luego folículo dentario, se desarrolla el aparato de sostén del diente (v. ).E Poco antes deque comiencelaformación delesmalte,la dentinayel cemento (sustancias «duras» deldiente)(comp. con D), elgermendentario está enton- ces formadopor el órganodel esmalte con formade campana, lapapila dental yelfolículo dentario.
Pared labialSurco labialPrimordios de los dientes
Primordio lingualEpitelio de la cavidad bucalPrimordio de la mandíbulaCartílago de MeckelMusculatura de la lengua
Rodete dentario odontogénico
Primordio de los dientes (v. )BbEpitelio odontogénicoMesénquimaa
b c
Epitelio de la cavidad bucalLamina basalRodete dentario generalEstadio temprano de capuchón
Lámina basalNódulo del esmalteFormación de la papila dental
Rodete dentario generalRodete de los dientes de sustituciónEpitelio externo del esmaltePulpa del esmalteEpitelio interno del esmalteÓrgano del esmalte
CapilaresCapa reticular de la pulpa del esmalteCapa intermedia de la pulpa del esmalteEpitelio interno del esmalte (células precursoras de los preameloblastos)Papila dental
Membrana basalRestos del rodete dentario general (cuerpos de Serres)Epitelio externo del esmaltePreodontoblastosMembrana preformativaVasos sanguíneos y nerviosAsa cervical
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78. 61
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
CInteracciones entre el epitelio y el mesénquima (según Schroeder) El desarrollo de los dientes de lechees el resultado de la interacción entre el

ectodermo superficial (epiteliode la cavidad bucalprimitiva= estomodeo) y el mesénquima subyacente (del rodete neural craneal). Esta interacción conduce ala formación de uniones celulares altamente especializadas, los odonto- y amelo- blastos. Estosasuvez provocan,através defactoresde crecimientoyde diferen- ciación secretados porvía paracrina (porejemplo, la proteína morfogénicaósea – BMP = –, los factoresde crecimientode fibroblastosbone morphogenetic proteins–FGF = – y la proteína Sonic hedgehog –SHh–), la secre-fibroblast growth factorsción de las sustancias dentarias predentina y la matriz del esmalte (v. D).

Observe: Los factores de crecimiento y dediferenciación se concentran en losden. nódulos del esmalte (v. ), los engrosamientos puntuales del rodete den-Bb tario que representan elprimordiodecadauno de los dientes deciduos respec- tivamente. Los nódulos delesmalte tienen con esto una función deseñalpara el desarrollo dentario individual (por ejemplo, para laforma de la corona y el número de cúspidesde lacorona), yseasemejan así porejemplo, alos rodeteslateralesectodérmicos, que regulan el crecimiento de las yemas de las extremidades.
EFormación de la raíz del diente y diferenciación del folículo dentario La formación de la raíz del dientecomienza cuando el esmalte yla dentina de la corona están sustancialmente desarrollados, y seorganiza a lo largo de la vaina epitelial radicular (vaina de Hertwig). Estacrece como unepitelio de dos capas (el epitelio externo einterno del esmalte están situados directamente unoencima del otro, faltala pulpa delesmalte)desdeel asacervical,en la región delfuturocuello dentario,hacia apical.Enlos dientesmultirradiculares se forman tubos epitelialespor ramificaciones epiteliales.La vainaradicular induce en la papila dentalvecina la diferenciación de los odontoblastos, que inician la síntesisde ladentinade laraízdel diente.Lacavidad delapulpa que se origina con esto, seachica cada vez más endirección apical, y se originanuno o más para laentrada ysalidade vasosynervios. Porla conductosradiculares disolución progresivade lavainaepitelial radicular(decervical haciaapical),las células mesenquimáticasdel folículodentario entranencontacto conladentina radicular y comienzan con la formación del cemento (lámina cementoblástica). Más en laperiferia,ladentina radicular induce, en elmesénquimalimitante del folículo dentario, a las láminasperiodontoblástica (futuro desmodonto) yosteoblástica (futuro hueso alveolar).
DFormación del esmalte, la dentina y el cemento a nivel de la corona del dienteLa formación de estas sustancias a nivel de la corona del diente es –similar al desarrollo temprano– el resultadode una cadena de procesosde inducción recíprocos (v. -). Bajo la influencia de una membrana basalque se espesa Bac (membrana preformativa,v. ),lospreodontoblastosse diferencianaBc odon-toblastos dentina (pre-y comienzan con la síntesis de la matriz orgánica de la dentina), que es depositada en dirección ala membrana basal. Esto a su vez induce la diferenciación de los preameloblastos a Es-ameloblastos secretorios. tos comienzan con laliberación delamatriz orgánicadelesmalte, nibien se encuentra mineralizadalaprimera capadepredentina.Comoconsecuenciade la disgregación dela membrana basal, elesmaltey ladentina se sitúan direc-tamente una al lado de la otra, con lo cual el depósito siempre comienza a ni-vel incisal y oclusal y se extiende progresivamente en dirección al cuello del diente. Con laformación progresiva delesmalte y ladentina, los odontoblastos y ameloblastos se alejan entre sí en dirección opuesta. En esto los ameloblas-tos secretan prismas de esmalte de forma columnar, que luego se mineralizan y crecende manera aposicional,desde ellímite entre ladentina y elesmalte, contra la superficie. De esta manera los ameloblastos son desplazados cada vez más haciaafuera yluego sucumbendurante laerupción deldiente. Espor esto que la dentina esacelular y nose puede reproducir. Los odontoblastostam- bién retrocedenamedida queseincrementalaformacióndeladentina,dejan sin embargouna delgada prolongación(prolongación delodontoblasto o «fibra de Tomes»)enunconductillo de ladentina,que atraviesa todalacapa de den- tina. Los odontoblastospostmitóticos están situados con sucuerpo celular en el límiteentrela pulpayladentina,ypuedenformarnuevadentinadeporvida (dentina secundaria y terciaria). Observe: Mientrasquelaformación de lacoronaenlos dientes deciduoscon- cluye entre el 2ºy6º mes de vida, la formación delaraíz del diente de la primera dentición finaliza 2-3 años después de su erupción.
PredentinaOdontoblastosPulpa del esmalte
Epitelio externo del esmalteAsa cervical
AmeloblastosEsmalte
Pulpa dental
Dentina mineralizadaProlongación del odontoblasto (fibra deTomes)
Folículo dentario
Mesénquima = rodete neural cranealMesénquima dentario determinado
Papila dental
Epitelio odontógenoRodete dentario
Epitelio interno del esmaltePreameloblastos
AmeloblastosMatriz del esmalte
Yema dentaria/capuchón dentarioCampana dentaria con epitelio interno y externo del esmaltePreodontoblastosOdontoblastosPredentinaDentina mineralizada
Epitelio= epitelio de la cavidad bucalInducción recíproca
Base de la célulaVérticeAmeloblastos
Formación de cementoCélulas mesenquimáticas diferenciadas (cementoblastos)Lámina osteoblásticaLámina periodontoblásticaLámina cementoblásticaFolículo dentario
EsmalteDentinaPredentinaOdontoblastosPapila dentalDiferenciación de odontoblastosDentina radicularVaina epitelial radicular (= vaina de Hertwig)
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79. 62
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones2.26 Diagnóstico radiológico de los dientes
Tabique nasal ÓrbitaSeno maxilar Tubérculo articularFosa mandibularApóf. condilar28
38Ángulo de la mandíbulaConducto mandibularSujeción de la máquina radiográfica414243 44454647
48 (Tercer molar, muela del juicio)
18
A Ortopantomografía La ortopantomografía es una representacióngeneralqueproporcionaaprime- ra vista lasituación delas articulaciones,de lascavidades y delos huesosmaxi-lar y mandíbula, así como del estado dentario (lesiones por caries, situación de las muelas del juicio). Se basa enelprincipio de la exploración por capas, es decir, mientras se efectúa laradiografía,elfocoyla película giran alrededor de las superficies dentalesy no sereflejan las estructuras circundantes.Según la forma del hueso,la superficie representada enlaortopantomografía puede re- sultar parabólica. Enla dentadura aquí representada seaconseja la extracción de las cuatro muelasdel juicio, dado que estas obien no han salido completa- mente (18, 28 y38) o están dispuestas transversalmente(48) y por ello nohan podido salir. Si porla ortopantomografía sesospecha de unacaries o de un proceso en laraíz dentaria,se efectúan radiografíasindividuales dela región
afectada para poder establecer gracias a unamayor resolución un diagnóstico más exacto (v. ).C-HAdemás de la técnica convencional (análoga), que utiliza como receptor de la ima- gen unapelícula radiográfica,hoy endíase utilizacrecientemente latécnica radio- lógica digital en la cuál los rayos X son absorbidos por un sensor y transformados en señales digitales, visibles en la pantalla del ordenador. Una ventaja esencial de esta técnica es la reducción de la carga de radiaciones ionizantes recibidas debidoa los menores tiempos de irradiación y la transmisión más fácil de los datos.(Agradecemos al Prof. Dr. med. dent. U. J. Rother, director der Poliklinik für Röntgendiagnostik des Zentrums fürZahn-,Mund-undKieferheilkunde des UKEs habernos cedido la radiografía). Observe: Los dientesincisivos superioresson más anchosque losinferiores. Esto lleva a la oclusión de protuberancias y hendiduras (v. pág. 53).
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80. 63
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
BRadiografías individualesLas radiografías individuales son imágenes radiográficas detalladas de un diente ysus dientes vecinos.Por reglageneral serealizan radiografías orto-radiales, en las que el rayo X incide de manera perpendicular sobre la tangente del arco dental, o sea (fuertemente simplificado) en línea recta desde afuera hacia eldiente.En la radiografíapor lo tantosepueden ver todaslasestructu-ras, que están en el camino de los rayos, situadas por lo que una atrás de otra se superponen. Entonces por ejemplo, enlos dientes multirradiculares, no se pueden evaluar con seguridad los conductos radiculares individuales (v.C). Esto solo se logra mediante las den. en las que el rayo radiografías excéntricas, X incide sobre la tangente del arcodentalcon un ángulo determinado, de modo
CFrente de la mandíbula, dientes 32-42 También los dientes unirradiculares, comolos dientes incisivosaquí representados,tienen en 1/3 de los casos Estosema-dos conductosradiculares. nifiesta en la radiografía orthoradial en forma de un corte transversalde laraíz dentariacon formade anteojo, yunadoblehendiduraparodontal(v. fle-chas). Mediante la radiografía orthoradial no se puede determinarcon seguridad sirealmente exis-ten dos conductos radiculares (v. ).B
DFrente del H. maxilar, dientes 12-22Imágenes radiolúcidas, como la que se muestra aquí en el diente 21 distal, pueden representar ca- ries, cavidades abiertas o –como en estecaso– un material de empaste radiolúcidoviejo. El materialque se encuentra por debajo del empaste es ligera-mente radioopaco.
EDientes laterales de la mandíbula, dientes 44-47Las radioopacidades de densidad metálica, como las quese venanivel dela coronadelos dientes 46 y47,pueden sercausadas porempastes metáli- cos, coronas,amalgamasocerámicasmodernasde óxido de cinc.
FDientes laterales del H. maxilar, dientes 14-17 En la regióndelosdientes lateralesdelmaxilar se produce confrecuenciala superposiciónde los dientes con el arcocigomático, aquí reconocible en el borde superior izquierdo. A este nivel las raíces de los molares están representadas con menoscla-ridad.
GDientes laterales del H. maxilar con hallazgo patológico, dientes 24-27 Luego de una infección del sistema del conductoradicular y la extensión de la misma hacia el hueso periapical se puededesarrollaruna fístula. Para determinarelsitio precisodel proceso inflamatorio, aquí se introdujo unlápiz radicular de Guttapercha desde afuera haciael interiordela fístulayse rea- lizó laradiografía.Alrededordela raízdistobucaldel diente 26 se reconoceuna radiolucidez como signo de lainflamaciónpronunciada.El diente27estápro-visto de una corona.
HRadiografía interproximal o de aletamordida para el diagnóstico de las caries Caries masivas en eldiente 46 distal. Caries del es- malte y enparte caries incipientesde la dentinaen los puntosdecontactodecasitodoslosdientes. Los puntos decontacto representan,además delas caras oclusales, los sitios típicos de predilección de las caries. Enlos lúmenes de lacavidad pulpar se reconocen en parte dentículos.
que las estructuras que se encuentran una detrás de otra se pueden diferen- ciar claramente entresí. Una forma especialderadiografía individual esladen. radiografía interproximal o de aleta mordida (v. H) en la que no se realiza la radiografía de todo el diente sino solodelaregión delacorona.Comolape- lícula radiográfica está provista de una aletasobre la que muerde elpaciente, se pueden ver simultáneamente los con dientes delmaxilar y de la mandíbula, lo cualsepuedendiagnosticartambiénlascaries ocultas porejemplo,debajode un empaste dentario o sobre las superficies de contacto. (Agradecemos al Sr. Dr. med. dent. ChristianFriedrichs, Consultorio de mantenimiento dental y endodoncia, Kiel, por cederlas radiografías de estapágina.)
Cavidad
Radioopacidad de densidad metálica
Arco cigomáticoLápiz radicularRadiolucidez periapical DentículoCaries de la dentina
Caries profunda Caries del esmalte
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81. 64
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones2.27 Anestesia local de los dientes
Nervio Territorio de inervaciónSitio de inyecciónVolumenMaxilar N. infraorbitarioApófisis alveolar, mucosa vestibular y dientes fronta-les del maxilar, labio supe-rior, nariz lateral y mejilla anterior
Foramen infraorbitario1-1,5 ml
N. nasopalatinoMucosa del paladar a nivel de los incisivos Foramen incisivo0,1-0,2 mlN. palatino mayorMucosa del paladar hasta la región de los dientes cani-nos mayor del lado corres-pondienteForamen palatino0,3-0,5 ml
Nn. alveolares maxilares posterioresApófisis alveolar, mucosa vestibular y dientes de la re-gión molarTuberosidad del maxilar1-1,8 ml
MandíbulaN. alveolar inferiorApófisis alveolar, mucosa lin-gual y los dientes de la mitad mandibular correspondiente, mucosa vestibular de los dientes frontales
Foramen mandibular1,5-2 ml
N. bucal Mucosa vestibular de la región molarBorde anterior de la rama ascendente de la mandíbula0,5 ml
N. mentonianoMucosa vestibular de laregión de los dientes frontalesForamen mentoniano0,5-1 ml
ABases anatómicas y técnica de la anestesia localPara la anestesia local de los tratamientos odontológicos son esenciales los co- nocimientos detallados dela anatomía topográficade la regiónde la cabezay del cuello. Un significado especial tiene en relación a esto el trayecto del N. trigé-mino. Este inerva, como nervio craneal más grande y predominantemente sen-sitivo, las partes de soporte dentario del H. maxilar y de la mandíbula (hueso alveolar, dientes y encía). Además son imprescindibles sobre todo los conoci-mientos topográficos de las estructuras óseas de referencia, ya que estas jue-gan un papel considerablemente más importante que las partes blandas, espe- cialmente parala orientación.Enelcontextodelaanestesialocal odontológicase aplican sobre todo las (v. más ade-anestesias por infiltración y de conducción lante). Las soluciones para laanestesia local contienen además un vasocons- trictor (por ejemplo,adrenalina),queprolonga eltiempode accióndelanesté-sico local, evita concentraciones plasmáticas tóxicas y reduce el sangrado local. Para descartarla inyecciónintravascular accidental,se debeaspirar encada anestesia porinfiltraciónodeconducción.Losefectosadversosmásrelevan-tes en la punción accidental de un vaso son sobre todo las reacciones cardio-vasculares y anafilácticas.
BPrincipio de la anestesia por infiltraciónaTécnica de inyección en el paciente; Representación esquemática con bpérdida de la sensibilidad. La anestesia utilizada con mayor frecuencia enla odontología es la anestesia por infiltración (procedimientopráctico, v. ). Esta sirvesobre todo para losCtratamientos del maxilar, ya que la estructura ósea predominantemente espon- josa del H.maxilar, consuhuesocompactoextremadamentefino,permitela difusión de la sustancia activa a travésdelhuesohacia elvérticedelosdien-tes. En la anestesia por infiltración se bañan y así se bloquean con la solución del anestésico local las terminaciones nerviosas queinervansensitivamenteel área atratar. Laaplicación serealizaporregla generalanivelsubperióstico enla región apical del diente a tratar. Observe: A causa de laestructura ósea cortical notoriamente más densa de la mandíbula, la difusión(sobre todo dela región molar)está fuertemente redu- cida. Por esta razónen los tratamientosde los dientesmandibulares se empleaespecialmente la anestesia de conducción (v. ).DyE
CProcedimiento práctico de la anestesia por infiltración (según Daubländer en van Aken y Wulf)
DAnestesias de conducción empleadas con frecuencia en la medicina de los dientes, la boca, el maxilar y la mandíbula (territorios de inervación de cada nervio y representación de los sitios de inyección respectivos)(de Daubländer M. Lokalanästhesie in der Zahn- , Mund- und Kieferheilkunde. En van Aken H, Wulf H. Lokalanästhesie,Regionalanästhesie, Regionale Sch-merztherapie. 3ª edición, Stuttgart: Thieme; 2010) El objetivodelaanestesiadeconducciónessuprimir de manerareversible y completa unnervio periférico sensitivo.En esto esdecisiva la colocación exacta de un volumen suficiente en formade un depósito, en relación topográ-fica estrecha con el nervio correspondiente por ejemplo, antes de su ingreso o después de su salida de un conducto óseo.
•Exponerel sitio de inyección apartando y tensando las partes blandas •Penetraciónde la mucosa a nivel del repliegue próximo al vértice •Orientarla cánula en dirección al hueso •Progresarla cánula hasta contactar con el hueso, paralelo al eje dentario y en un án-gulo de aproximadamente 30º con la superficie ósea• Aspiración •Inyecciónlenta de la solución del anestésico local (1 ml / 30 s) en contacto con el hueso •Retirarla jeringa y la aguja de la cavidad bucal •Esperarla llegada del anestésico bajo observación del paciente
a
b
Rr. alveolares superiores (del N. maxilar)
03 Cabeza y cuello (44-93).indd64 9/6/2115:39

82. 65
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
ESitios deinyección delasanestesias deconducción típicasen el maxilar y la mandíbula(Fotografías deDaubländerM. Lokalanästhesie in der Zahn-, Mund-undKieferheilkunde. Envan AkenH,Wulf H.Lokalanästhe- sie, Regionalanästhesie, Regionale Schmerztherapie. 3ª edición,Stuttgart:Thieme; 2010)a Foramen palatino mayor (N. palatino mayor) Indicación: tratamientodoloroso a nivelde lamucosa palatina ydel huesoa nivel de los molares y premolares de una mitad del maxilar. Procedimiento: elanestésico local se tiene que aplicar lo más cerca posi- ble alforamen palatinomayor (enlos niñosen direcciónpalatina alprimer molar, en losadultos másdistal ala altura del2º -3
r
molar).Con laboca am-pliamente abierta y la cabeza reclinada se introduce la aguja –desde la re- gión premolardellado contralateral–enunángulode45º conlasuperficiedel paladar hasta contactar con el hueso. Cave: si la inyección se realiza demasiado distal, se produce la anestesia del paladar blandoipsilateral, quees percibidapor el pacientecomo unasensa-ción desagradable (¡molestias en la deglución!). bForamen incisivo (N. nasopalatino) Indicación: tratamiento doloroso a nivel del tercio anterior del paladar (hasta los dientes caninos izquierdo y derecho). Procedimiento: con labocaampliamente abiertay la cabeza reclinada se introduce laaguja–desdelateral–directamenteal lado delapapilaincisiva (relieve mucoso sobre elforamen incisivo) aproximadamente 1cm en di-
rección palatina del borde gingival de los dientes incisivos, y se la progresa hacia medial-distal. Cave: la mucosa recia requiere una elevada presión de aplicación.c Foramen mandibular (N. alveolar inferior) Indicación: tratamientodolorosoa nivel delosdientes mandibulares yde la mucosa bucal (mesial al foramen mentoniano). Procedimiento: con la bocaampliamente abierta sepalpa con eldedo índice del tratante–situado sobre la filadentaria– el borde anteriorde la rama ascendente de lamandíbula. La aguja se introduce –desde la re-gión premolar del lado contralateral– aproximadamente 1 cm por arriba del plano oclusal y lateral al pliegue pterigomandibular, y alcanza despuésde aproximadamente 2,5 cm (craneal a la língula de la mandíbula) el foramen mandibular. Cave: enlosniños elforamenmandibularestásituadoa laalturadelplanode masticación.
a
b
c
N. palatino mayorForamen palatino mayor
N. nasopalatinoForamen incisivo
Rama ascendente de la mandíbulaN. alveolar inferior
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83. 66
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones2.28 Articulación temporomandibular
ACavidad articular (Fosa mandibular) de la Art. temporomandi-bular en la base externa del cráneo Visión inferior. Enla Art. temporomandibularse articula lacabeza de la man-díbula con la cavidad aquí representada, la fosa mandibular. Es una parte de la porción escamosa del H.temporal.En la parte anterior de lafosamandibular está eltubérculoarticular.Dadoquelacabezaarticular(v.)esbastantemásB pequeña quelacavidad articular, seasegura unamovilidad suficientede laca-
BCabeza de la mandíbula de la Art. temporomandibular derecha Visión frontal () ydorsal (). Lacabeza articular de lamandíbula, la cabeza a b mandibular, no solo esmuchomenor que la cavidad articular, sino que presentauna forma cilíndrica. Esta forma incrementa su movilidad al permitir la rotación alrededor de un eje vertical.
CArt. temporomandibular izquierda con el aparato ligamentario Visión lateral. La Art.temporomandibular está rodeada de una cápsularelati-vamente laxa (¡peligro de luxación!), que dorsalmente llega hasta la fisura pe- trotimpánica (v. ). Está asegurada por tres ligamentos. En estavisión lateral A se reconoceel ligamentomás recio,el Lig.lateral, situadosobre lacápsula yentretejida con esta, así como el Lig. estilomandibular, algo más débil.
beza. A diferencia deotras caras articulares, la fosamandibular se presenta recubierta de cartílago fibroso en vezde cartílago hialino. Por ello no resulta tan fácil de delimitaren elcráneo, contrariamente alo quesuele serhabitual en unaarticulación.Detrásdel acetábulodelaArt. temporomandibularsesi-túa el conducto auditivo externo. Esta proximidad explica por qué en casos de incidencia violenta sobre lamandíbula se pueden producir dañosdel conducto auditivo.
Apóf. cigomática del H. temporalFisura petrotimpánicaApóf. estiloidesApóf. mastoides
Cabeza de la mandibulaFosa pterigoideaApóf. coronoidesCuello de la mandíbula
a b
Cuello de la mandíbula Lig. lateral
Lig. estilomandibular
Cápsula articular
Língula de la mandíbulaForamen mandibularSurco milohioideo
Tubérculo articularEspina del H. esfenoidesFosa mandibularOrificio auditivo externo
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84. 67
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
DArt. temporomandibular derecha con el aparato ligamentario Visión medial. En una visión medialse aprecia adicionalmente el Lig. esfeno- mandibular, que se extiendedesde la espina delH. esfenoides (v. ) hasta laAcara interna de la rama de la mandíbula. EArt. temporomandibular izquierda, abierta Visión lateral.La cápsuladiscurre dorsalmentehasta la fisurapetrotimpánica, aquí sinrepresentar. Entrelacabezayelacetábulopuedeverseeldiscoarticu-lar, unido a la cápsula por todos sus lados.
FHistología de la Art. temporomandibular Corte laterala travésdela porciónlateral deunaarticulación temporomandibu-lar humana, visión lateral (tinción: Azan, grosor de corte 10 μm). Eldisco articulardivide ala Art.temporomandibular endos compartimentosarticulares completamente separados: un compartimento craneal «disco-temporal» y un compartimento caudal «discomandibular». En el disco articu- lar diferenciamos un segmentoanterior avascular,delsegmentoposteriorvascular rico en fibras de colágeno. Mientras que el segmento anterior pre- sentaen su totalidad una formabicóncava con un ligamento anterior yun li-gamento posterior y una zona intermedia, el segmento posterior se divide en
dos hojas (den. zona bilaminar). La hoja superior contiene fibras elásticas y se inserta a nivel dela fisura petroescamosa,la hoja inferior rodea al cuello de la mandíbula. Entre ambas hojas está la den. almohadillaretroarticular. La totalidad de la cápsula articular está débilmente formada y está reforzada lateral ymedialmente por ligamentos colaterales(v.) (norepresentado enCla figura). Observe: Mientras que la cabeza inferior delM. pterigoideo lateral se inserta en laApóf. condilar (cuellode la mandíbula), lacabeza superior delmúsculo se extiende haciael ligamento anteriordel disco articular(no representado en la figura).
Apóf. pterigoides, lámina lateralTubérculo articular
Disco articularCápsula articularCabeza de la mandíbulaLig.estilomandibular
Lig. pterigo-espinosoEscotadura de la mandíbulaLig. esfeno-mandibularLig. estilomandibularApóf. pterigoides, lámina medial
Tubérculo articularLigamento posteriorZona intermediaLigamento anteriorZona bilaminarDisco articular
M. pterigoideo lateral (cabeza inferior)
Fosa craneal mediaFosa mandibularCompartimento discotemporalCompartimento discomandibularAlmohadilla retroarticularCápsula articularCabeza de la mandíbulaConducto auditivo externo
Glándula parótida
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85. APosibilidades de movimiento en la Art. temporomandibular, mandíbulaVisión superior. La mayoría de movimientos en la Art. temporomandibular son movimientos combinados. Se pueden reducir a tres movimientos básicos: •Movimiento de rotación (movimiento de abrir y cerrar la boca), •Movimiento de traslación (movimiento de desplazamiento) y •Movimiento de trituración. aMovimiento derotación.En la rotación,elejearticularpasa transver-salmente por ambas cabezas mandibulares. Ambos ejes de movimiento interseccionan enunángulo que varíaencada individuo, siendode unos 150º (entre 110 y 180º). En estemovimiento, la articulación es una bisagra (abducción, descenso, y aducción, ascenso de la mandíbula). Un movimien-to de rotación de este tipo solo suele presentarse durmiendo, con la boca ligeramente entreabierta(ángulode abertura hastaunos15º, v. ). Encada Bb abertura debocaque supere los15º,el movimiento secombinacon una tras-lación (giro y desplazamiento).
bMovimiento de traslación.En estemovimiento, lamandíbula sedes-plaza hacia adelante y hacia atrás (protrusión y retrusión). Los ejes de este movimiento discurren paralelos alejemedio por el centro de lacabezade la mandíbula. cMovimiento de trituración en laArt. temporomandibular izquier- da. En este movimiento de trituraciónsedistingue entreelcóndiloen repo- so yel cóndilopendular.Elcóndiloen reposodellado izquierdoquetrabaja gira alrededordeuneje casivertical(asimismoun ejederotación)por la cabeza mandibular, mientras el cóndilo pendular del lado derecho queequi- libra oscila haciaadelante-dentro en sentido detraslación.La amplituddel movimiento pendular semide en gradosy se ledenomina ángulo de Bennet. Durante laoscilaciónde lamandíbulaseefectúaenelladoque trabajaunalaterotrusión, y en el lado que equilibra una mediotrusión. dMovimiento de trituración enla Art.temporomandibular dere-cha. Ahora la articulación que trabaja es la Art. temporomandibular derecha. El cóndilo en reposo del lado derecho gira alrededor del eje de rotación casi vertical, mientras el cóndilo izquierdo oscila hacia adelante y adentro: lado que equilibra.
Eje transversal por la cabeza de la mandíbula(eje de rotación) Cabeza dela mandíbula
Cóndilo en reposo
Ángulo de Bennet
Plano medio Eje de rotación Eje de rotaciónProtrusión
Retrusión
150º
Lado que trabaja (corresponde a la laterotrusión) Lado que trabaja Lado que equilibraLado que equilibra (corresponde a la mediotrusión)
Cóndilo pendular
a
c
b
d
68
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulacionesBiomecánica de la articulación temporomandibular2.29
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86. BMovimientos de la Art. temporomandibular Visión lateralizquierda.Ala izquierda seharepresentadocada vez laarticula- ción, incluyendo el disco, la cápsula yel M. pterigoideo lateral, a la derecha, un esquema mostrando el curso del eje. Músculo, cápsula y disco forman un sis- tema funcional unitario que trabajaconjuntamenteenelmovimientodeabriry cerrar la boca. aBocacerrada. En lasituacióndepartidacon la bocacerrada,lacabeza de la mandíbula descansa en la fosa mandibular del H. temporal.
bBoca abierta en ángulo hasta15º.Hastaestegradodeabducción,lacabeza de la mandíbula permanece en la fosa mandibular. cBoca abierta en mas de 15º.La cabeza dela mandíbula se desplazaha- cia adelantesobreeltubérculoarticular;estodesplazaventralmenteeleje articular que discurre por lacabeza mandibular. El disco articular es estirado hacia adelante porla porciónsuperior del M.pterigoideo lateral,la cabezade la mandíbula por su porción inferior.
M. pterigoideo lateral, porción superior
M. pterigoideo lateral, porción superior
M. pterigoideo lateral, porción superior
a
b
c
Tubérculo articularFosa mandibular
Fosa mandibular
Disco articular
Disco articular
Disco articular
Cabeza de la mandíbula
Cabeza de la mandíbula
Cápsula articular
Cápsula articular
Cápsula articular
M. pterigoideo lateral, porción inferior
M. pterigoideo lateral, porción inferior
M. pterigoideo lateral, porción inferior
Eje de rotación15º
> 15º
69
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
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87. 2.30 Huesos de la columna vertebral cervical
AColumna vertebral cervical, visión izquierda De las sietevértebras cervicales, lasdos superiores, atlasy axis, difierende la configuración generaldeunavértebra.Formanlasarticulacionesdelacabezaque se mencionan más adelante. En las cinco vértebras restantes se distinguen los elementos constructivos siguientes: •un cuerpo vertebral, •un arco vertebral, •una apófisis espinosa, •dos apófisis transversas y •cuatro apófisis articulares.Características propias de vértebras cervicales son las siguientes: •apófisis espinosas bifurcadas, •foramen transverso en las apófisis transversas, •gran foramen vertebral triangular y •articulaciones uncovertebrales (v. pág. 76 y ss.).
Tubérculo anteriorCarilla articular superior
Carilla articular anterior Carilla articularposteriorDiente del axisCarilla articular superior
Carilla articular superior
Carilla articularsuperior
Foramen transversoCuerpo vertebral
Carilla articular inferior
Carilla articularinferior
Carilla articularinferior
Carilla articular inferior
Arco vertebral
Tubérculo anteriorC I (atlas)C II (axis)Surco del n. espinal
Surco del n. espinal
Cuerpo vertebral
Cuerpo vertebral
Tubérculo anteriorTubérculo posterior
Apóf. transversa
Apóf. transversa
Apóf. transversa
Apóf. transversa
Apóf. transversa
Uncus del cuerpo vertebral (Apóf. unciforme)CVII (vértebra prominente)Foramen transversoForamen transverso
Foramen transverso
Foramen transverso
Apóf. espinosa
Apóf. espinosa
Apóf. espinosa
Apóf. espinosa
Arco posterior del atlas
Arco posterior del atlasTubérculo posteriorTubérculo posteriorSurco de la A. vertebral
Apóf. espinosa
Apóf. cigapofisariaApóf. articular inferior
Apóf. articular inferior
Cuerpo vertebral
Apóf. articular inferior
Apóf. articular superior
Apóf. articularsuperior
Apóf. articularsuperior
a1ª vértebra cervical (atlas)
b2ª vértebra cervical (axis)
c4ª vértebra cervical
d7ª vértebra cervical (vértebra prominente) BVértebras cervicales, visión izquierda70
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones
03 Cabeza y cuello (44-93).indd70 9/6/2115:39

88. Arco posterior del atlasCarilla articular superior
Carilla articular anterior
Carilla articular inferior
Carilla articular inferior
Carilla articular inferior
Carilla articular superior
Carilla articular superior
Carilla articular superior
Cuerpo vertebral
Apóf. unciforme
Apóf. unciforme
Apóf. unciforme
Cuerpo vertebral
Cuerpo vertebral
Cuerpo vertebral
Cuerpo vertebral
Fosa odontoidea
Carilla articular superior
Apóf. transversa con el surcodel n. espinal
Pedículo del arco vertebralLámina del arco vertebral
Lámina del arco vertebral
Surcodel n. espinal
Surco deln. espinalSurco del n. espinal
Apóf. transversaDiente del axisDiente del axisForamen vertebral
Foramen vertebral
Foramen transverso
Foramen vertebral
Arco anterior del atlas
Arco vertebral
Foramen transversoForamen
transverso
Carilla articular inferior
Apóf. transversa
Apóf. espinosa
Apóf. espinosa
Apóf. espinosa
Apóf. espinosa
Apóf. espinosa
Apóf. transversa
Apóf. transversaApóf. transversa
Arco vertebralApóf. articular inferior
Apóf. articular superior
Apóf. articular inferior
Apóf. articular inferior
Apóf. articular superior
Apóf. transversaForamen transverso
Foramen transverso
Foramen transverso
Carilla articular anterior
Surco de la a. vertebralTubérculo posterior
Tubérculo anteriorTubérculo posterior
Tubérculo anterior
Tubérculo anterior
Tubérculo anterior
Tubérculo posterior
Tubérculo
anterior
Apóf. transversa
Arco anterior del atlasCarilla articular superior Masas lateralesdel atlas
a a1ª vértebracervical(atlas) 1ª vértebracervical(atlas)
b b2ª vértebracervical(axis) 2ª vértebracervical(axis)
c c4ª vértebracervical 4ª vértebracervical
d d7ª vértebracervical(vértebraprominente) 7ª vértebracervical(vértebraprominente) CVertebras cervicales, visión craneal DVertebras cervicales, visión ventral71
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
03 Cabeza y cuello (44-93).indd71 9/6/2115:39

89. 72
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones 2.31Complejo ligamentario de la columna vertebral cervical
ALigamentos de la columnaver-tebral cervicalaVisión dorsal;bVisión ventral, suprimida la base an-terior del cráneo (ligamentos de la parte superior de la columna verte- bral cervical,en especiallas articula- ciones delacabeza,v.pág.74).
BArticulaciones de la cabeza Sedenominanarticulacionesde la cabeza, por un lado, alas unionesarticulares entreel atlas(1ª vér-tebra cervical) y el H. occipital (Art. atlanto-occipi- tal), así como entre elatlasyel axis (2ªvértebra cervical)(Arts. atlantoaxoideas). Enconjunto, se diferencian seis articulaciones anatómicamente separadas que, sin embargo, están combinadas entre sí mecánicamente y deeste modo constitu-yen un conjunto funcional (v. pág. 74).
Articulación superior (Art. atlanto-occipital) Articulación par que une las carillas articularessu- periores, ovaladasyalgocóncavasdelatlas con loscóndilos del occípital, convexos.Articulación inferior (Arts. atlantoaxoideas) •Art. atlantoaxoidea lateral =articulaciónpar, que une las superficies articulares inferiores del atlas con las superficies articulares superioresdel axis.•Art. atlantoaxoidea media = articulación impar (con unaparteanteriory otra posterior)queune el diente delaxis, la fosa odotoideadel atlas y la superficie derecubrimiento cartilaginoso del Lig.transverso del atlas (v. pág. 74).
H. occipitalProtuberancia occipital externaMembrana atlanto-occipital posteriorAtlas (C I)Axis (C II)Lig. nucal
Apóf. espinosa
Vértebra prominente (CVII)
Línea nucal superiorLínea nucal inferiorApóf. mastoidesApóf. estiloidesApóf. transversasLigs. amarillosApóf. transversa Cápsulaarticular(Art. cigapofisaria)
Protuberancia occipital internaCresta occipital interna Art.atlanto-occipital (lig.atlanto-occipital lateral)Atlas (C I)
H. occipital, porción basilarMembrana atlanto-occipital anteriorApóf. transversaArt. atlantoaxoidea lateral (cápsula articular) Art. cigapofisaria(cápsula articular)Tubérculo posteriorTubérculo anterior
Vértebra prominente (CVII)
Axis (C II)Lig. longitudinal anteriorSurco del n. espinal
Disco intervertebralb
a
ab
Forámenes transversos
03 Cabeza y cuello (44-93).indd72 9/6/2115:40

90. 73
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
Silla turcaLig. del vértice
del diente
Conducto del n. hipoglosoMembrana tectoria
Protuberancia occipital externa
Seno esfenoidal H.occipital, porción basilarMembrana atlanto-occipital anteriorArco anterior del atlas (C I)Maxilar Fascículos longitudinales Arco posterior del atlas, tubérculo posterior Cápsulaarticularde la Art. cigapofisariaDisco intervertebralLig. longitudinal anteriorLig. longitudinal posterior Vértice del diente
Cisterna cerebelobulbarTubérculo posterior del arco posterior del atlasLig. nucal
Lig. supraespinosoMédula espinalEspacio subaracnoideo
Cuerpo del axis
Lig. longitudinal posteriorCuerpo vertebralDisco intervertebralVértebra prominente (7ª vértebra cervical)
Cuerpo vertebral CVII (vértebra prominente)
Diente del axis (C II) Lig. transversodel atlasMembrana atlanto-occipital posteriorLig. nucalLigs. amarillosArco vertebralForamen intervertebralApóf. espinosaLig. interespinosoLig. supraespinoso
DRadiografía de la columna vertebral cer-vical, visión lateral ETomografía porresonancia magnética (TRM)de lacolumna ver-tebral cervical Corte sagital y medio,visión izquierda, regulado a T-2 y secuenciaTSE (Vahlen- siecku. Reiser:MRT des Bewegungsapparates, 2ªedición,Stuttgart:Thieme;2001).
CComplejoligamentariodelaco- lumna vertebral cervical: liga-mento nucal Corte sagitalymedio,visiónizquierda. El Lig. nucal, situado en el planosagital, es una extensión del Lig. supraespinoso que seextiendedesdelavértebrapro-minente hasta la protuberancia occipital externa (v. ). (Sistema ligamentario de A las articulacionessuperior e inferiordela cabeza, v. pág.74).
03 Cabeza y cuello (44-93).indd73 9/6/2115:40

91. 74
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones2.32 Articulaciones superior e inferior de la cabeza
Línea nucal superiorLig. atlanto-occipital lateral
Lig. atlanto-occipital lateral Ligs. alares
Ligs. alaresDiente del axis, carilla articular posteriorAxis (C II), cuerpoDisco intervertebral
Protuberancia occipital externaProtuberancia occipital externa
Apóf. mastoidesMembrana atlanto-occipital posterior
Cresta occipital externaArt. atlanto-occipitalLig. nucalForamen magno H. temporalLig. atlanto-occipital lateral
H. occipitalCóndillo occipitalMembrana tectoria
Membrana tectoriaMembrana tectoria
Atlas (C I)Axis (C II)Apóf. transversaLigs. amarillosApóf. espinosa
Fascículos longitudinales
Fascículos longitudinales
Fascículos longitudinales Lig. del vérticedel diente
Lig. transversodel atlasLig. transverso del atlas
Lig. longitudinal posterior
Foramen transverso
Foramen intervertebral
Atlas (CI), masa lateralArco posterior del atlasArt. atlantoaxoidea lateralArco vertebral
Lig. cruciforme del atlasLig. cruciforme del atlasDisco intervertebralCuerpo vertebralApóf. transversa
Arco posterior del atlasMembrana tectoriaArco vertebralLig. longitudinal posterior
Lig. longitudinal posterior
Apóf. mastoidesApóf. estiloidesMembrana atlanto-occipital posteriorArt. cigapofisaria, cápsula articular
AComplejo ligamentario de las articulaciones de la cabezaCráneo y columna vertebral cervical superior, visión dorsalaLa membrana atlanto-occipital posterior, como un «Lig. amarillo» (v.pág.72) entre el atlas y el H. occipital,se extiendedesde elarco posteriordel atlasal borde posterior del foramen magno (a la derecha parcialmente suprimido). bAbierto elconductovertebraly suprimida lamédulaespinal,puedeverse en el límite anteriordel conducto vertebral y ala altura de las Arts. dela cabeza, la membrana tectoria, que es la prolongación ensanchada del Lig. longitudinal posterior.
cUna vez suprimida la membranatectoria,aparece el Lig.cruciforme del atlas. Consta deuna robusta ramahorizontal, el Lig. transversodel atlas, y otrarama más débil que discurreverticalmente,losfascículos longitu-dinales. dEl Lig. transverso del atlas y los fascículos longitudinales se han suprimido parcialmente.Sereconocenlos Ligs. alares,pares, que seextienden desde las superficies laterales del diente del axisa las respectivas superficies interiores delos cóndilos occipitales. ElLig. delvértice del dientedel axis, impar, discurre desde dicho vértice hastael bordeanteriordel foramenmagno.
a b
c d
03 Cabeza y cuello (44-93).indd74 9/6/2115:40

92. 75
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
Carilla articular superiorArt. atlantoaxoidea mediaTubérculo anterior Ligs. alaresLig. del vértice del diente
Lig. transversodel atlasDiente del axis
Diente del axisArt. atlantoaxoidea mediaTubérculo anterior del atlasAxis (C II), cuerpo
Foramen vertebral Arco posteriordel atlasApóf. espinosa (axis)Tubérculo posterior (atlas)
Membrana tectoria
Membrana tectoriaLig. transverso del atlasForamen
transverso
Apóf.transversaLig. intertransversoArco posterior del atlas
Lig. nucalApóf. espinosaMembrana atlanto-occipital posterior
Surco de la a. vertebral
Cápsula articular, Lig. atlanto-occipital lateral
Carilla articular superior, masa lateral del atlas
Art. atlantoaxoidea lateralApóf. transversaa
b
Arco anterior del atlasCarilla articular superiorLigs. alares
Ligs. alares
Membrana atlanto-occipital posteriorLig. del vértice del diente
Lig. del vértice del diente
Fascículos longitudinales
Fascículos longitudinales
Fascículos longitudinalesMasa lateral del atlasForamen transversoApóf. transversa
BComplejo ligamentario de la articulación atlantoaxoidea media Atlas y axis, visión craneal (lafosa odontoidea, un componente de la Art.atlan-toaxoidea media, no resulta visible al quedar oculta por la cápsula articular).
CComplejo ligamentario de las articulaciones de la cabeza(suprimida la cápsula articular) aColumna vertebral cervical superior, visión ventralcraneal (suprimida la cápsula articular);bAtlas y axis, visión dorsal craneal.
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93. 76
Cabeza y cuello2Huesos, ligamentos y articulaciones2.33 Articulaciones uncovertebrales
AArticulaciones uncovertebrales en un adulto jovenColumna vertebral cervical de un joven de 18 años, visión ventral. aEn las vértebras cervicales 3ª-7ª, las cubiertas craneales de los cuerpos vertebrales presentanlateralmente unas protuberancias(uncus o apófi- sis unciformes). Estascomienzana formarse en la infancia.Ala edad de 10 años,susbordesinclinadosen forma demedialunaentranprogresiva-

mente en contacto con la superficie inferior del cuerpo vertebral superior contiguo. Porello, se originanlateralmente enlas partes externasde los discos intervertebralesunashendiduras (lasllamadas Arts.uncovertebra-les, v. ).b
b4ª-7ª vértebras cervicales.Para unamejor ilustración delas Arts. uncoverte- brales, se ha efectuado un corte frontala nivel de los cuerpos de las vérte- bras cervicales 4ª, 5ª y6ª. Las Arts. uncovertebrales estánlateralmente limita-das por una estructura de tejido conectivo, una especie de cápsula articular, y se asemejanpor ello alas cavidades delas articulaciones verdaderas.Estos surcos o hendidurasdel disco intervertebral yafuerondescritos en 1858por el anatomista Hubert vonLuschka, quelasdenominó «Hemiarthroseslate- rales» (hemiarticulaciones laterales).Vio en ellas disposicionesrudimen- tarias que facilitan la movilidad de lacolumnavertebral cervical, y por esto ofrecen una ventaja funcional (según una preparaciónde la colección del Instituto Anatómico de la Universidad de Kiel).BRelación topográfica del nervio espinal y la arteria vertebral respecto alaapófisisunciformea4ª vértebra cervical con la médula espinal, raíces, Nn. espinales y Aa. vertebrales, visión craneal; bColumna vertebralcervicalcon laA. vertebral a ambosladosy la salida de Nn. espinales, visión ventral. Observe el curso delaA. vertebral por los forámenes transversos y el curso del N. espinal a la altura de los foráme- nes intervertebrales. Dadasu proxi-midad, tanto la arteria como el nervio pueden versecomprimidos por osteo- fitos que se originan en el contextode una uncoartrosis (v. ).D
Diente del axis
Art. atlantoaxoidea lateralApóf. unciforme
Apóf. unciformeApóf. transversaTubérculo posteriorTubérculo posteriorZona externa del anillo fribroso
Anillo fribrosoTubérculo anterior
Tubérculo anterior
Carilla articular inferiora
a
b
b
Apóf. espinosa
Foramen
vertebralRaíz dorsalRaíz ventralN. espinal
N. espinal (C 1)
N. espinal C 5N. espinal C 7
A. vertebral en el foramen transversoDiente del axisArt. atlanto-axoidea lateralAtlas (C I)Axis (C II)A. vertebralApóf. unciformeApóf. transversa N. espinal en el surcodel n. espinalCuerpo vertebral (CVII)Apóf. transversaApóf. unciformeCuerpo vertebralForamen transversoA. vertebralR. ventralGanglio espinal
Carilla articular superior
Médula espinalArco vertebral
Surco del n. espinal
Surco del n. espinalNúcleo pulposoDisco inter-vertebralCuerpo vertebral
Cuerpo vertebralHendidura (Art. uncovertebral)Axis (C II)
Atlas (C I)
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94. 77
2Huesos, ligamentos y articulacionesCabeza y cuello
CTransformacionesdegenerativas en la co-lumna vertebral cervical (uncoartrosis) Corte frontaldela columnavertebralcervical deunadulto de 35 años, visión ventral. Observe el curso delaA. vertebral a ambos lados de los cuerpos vertebrales. Con el desarrollo de las Arts.uncovertebrales a la edad de 10 años, se inicia tambiénla aparición de hendiduras en los discos intervertebrales. Con la edad avanzan hacia elcentro del disco interverte- bral, de manera que se originan finalmentesurcos transversales quesubdividen el discoen dospar- tes desimilar grosor. Estocausa unadegeneración progresiva, es decir, un aplanamiento de los discos

intervertebrales con la consecuente inestabilidadde los segmentos móviles (según una preparación de lacolección del InstitutoAnatómico de laUni-versidad de Kiel).
DUncoartrosis avanzada en las vértebras cervicales a b4ª vértebracervical, visióncraneal;4ª y 5ªvértebra cervical,visión lateral (según una preparación dela coleccióndel InstitutoAnatómico delaUniversi-dad de Kiel).En las Arts. uncovertebrales, aparecen variaciones degenerativas semejantes a las que pueden hallarse también enlasotrasarticulaciones, por ejemplo, osteofitos (que en los cuerpos vertebrales reciben el nombre de espondilo- tifos). Estas neoformacionesóseas sirvenparaincrementar lassuperficiesde absorción de cargay reducirasíla presiónsobrelas superficies.Laprogresiva
desestabilización delos respectivossegmentos móvilescausa simultáneamen- te la espondiloartrosisdelasArts.cigapofisariasylaconsecuenteformaciónde osteofitos. Su proximidad topográfica respecto al foramen intervertebral y la A. vertebral otorga a los osteofitos de las Arts. uncovertebrales una consi-derable importancia clínica (uncoartrosis). Se va produciendo un progresivo estrechamiento delforamen intervertebral,con unaprogresiva compresión del N. espinal y frecuentemente también dela A. vertebral (v. ). Al mismo C tiempo, el conductovertebral puede hallarse notablemente estrechadopor osteofitos(estenosis del conducto vertebral).
Diente del axis
Art. atlantoaxoidea lateralForamen transverso
Cuerpo vertebral (C II)
Atlas (C I)
A. vertebral
Apóf. unciformes
Apóf. unciforme Cuerpo vertebral
Cuerpo vertebralEscotadura vertebral superior
Apóf. articular
superiorArt. cigapofisariaOsteofitosForamen intervertebralApóf. espinosaSurco del n. espinalArt. uncovertebral
Osteofitos
Apóf. espinosaApóf. articular inferior
Carilla articular superiorForamen transverso
Cuerpo vertebral (CVII)
Art. uncovertebral
Discos intervertebrales con la formaciónde hendiduras horizontales
a b
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95. 78
Cabeza y cuello3Sistemática de la musculatura 3.1 Musculatura de la mímica:Visión general
AMusculatura de la mímica Visiónfrontal;lamitadderechamuestralacapa superficial,la mitadizquierda, lacapaprofunda.Los músculosde lamímicarepresentanla capa muscular superficial delazona facialy están individualmente muy diferenciados. Se originan directamentede la membrana ósea ode músculosvecinosa losque estánunidos,yse insertanbien aotros músculosde lamímica ose irradian directamente al tejidoconectivo cutáneo. Elesquemaclásico de división de la musculaturasomática restante según origen e inserciónnormalmente muy definida nose adapta bien a la musculaturade la mímica. Dado quelosmúscu- los de lamímica terminan directamente enel tejido adiposo subcutáneo y fal- ta lafascia corporalsuperficial enla zonafacial,se requiere especialcuidado
alefectuarunapreparación.Acausa de suinsercióncutánea,losmúsculosde la mímica son capaces de mover la piel facial (por ejemplo, formar arrugas, función que puede ser pasajeramente inhibida mediante el empleo de toxina botulínica) originandouna mímicadiferenciada. Más allá, también poseen una funciónprotectora(¡ojos!)yestánal serviciode laingestiónde alimentos (cerrarlabocadurantela deglución).Todos losmúsculosde lamímicaestán inervados por ramos del N.facial, mientras que losmúsculos masticadores(v.pág. 82) están inervados por fibras motoras del N. trigémino (el M. mase- terose dejaaquí como representante delos músculosmasticadores).Para poder aprenderla multitud demúsculosde forma sistemática,los agrupamossegún su posición (v. pág. 80).
Vientre frontal,M. occipitofrontalM. corrugador superciliarM. orbicular del ojo M. elevador del labio superiory del ala de la nariz M. elevadordel labio superiorM. cigomático menorM. cigomático mayor M. elevadordel ángulo de la bocaM. buccinadorM. masetero M. orbicularde la boca M. depresordel ángulo de la boca M. depresordel labio inferiorM. mentoniano
Galea aponeurótica
M. depresor superciliarM. prócer
M. nasalM. elevador del labio superiorM. cigomático menorM. cigomático mayorM. elevador del ángulo de la bocaM. risorioM. depresor del ángulo de la bocaPlatismaM. depresor del labio inferior
M. elevador del labio superior y del ala de la nariz
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96. 3Sistemática de la musculaturaCabeza y cuello
79
BMusculatura de la mímica Visión izquierda. En una visión lateral seaprecia especialmente bien la muscu-latura de la región de la oreja y del cuello. Un recio tendón, la galea aponeu-rótica (aponeurosis epicraneal), se tensa sobre la bóveda del cráneo y está laxamente unidaalperiostio.Losmúsculosdelabóveda craneal queallíse originan reciben ladenominación conjuntade M.epicraneano. Losdos vientres
musculares del M. occipitofrontal (vientreoccipital y vientre frontal) se reco- nocen claramente.El M. temporoparietal,cuya porciónposterior tambiénse llama M. auricular, se origina lateral a la galea aponeurótica. El M. elevador del ángulo de la boca–a diferencia de la representación izquierda–aquí no resulta visible al estar tapado por el M. elevador del labio superior situado sobre este.
Vientre frontal, M. occipitofrontalM. temporoparietalM. orbicular del ojoM. auricular anteriorM. nasal
M. elevador del labio superiorM. cigomático menorM. orbicular de la bocaM. cigomático mayorM. risorioM. depresor del labio inferiorM. mentoniano M. depresor del ángulo de la boca
PlatismaM. auricular posteriorVientre occipital, M. occipitofrontal
M. auricular superiorGalea aponeurótica
M. elevador del labio superior y del ala de la nariz
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97. 80
Cabeza y cuello3Sistemática de la musculatura 3.2Musculatura de la mímica:Func i ón
AMúsculos de la mímica de la hendidura palpebral y de la nariz aVisión frontal.El músculofuncionalmás importante esel M.orbiculardel ojo, que cierra lahendidura palpebral (reflejoprotector ante cuerpos ex- traños). Siestá caídocomo consecuencia deuna parálisisfacial (v.también D), conduce no solo alacarencia de su función protectora sino también a la hidropenia del ojo, al no poderproducirse suficiente líquido lagrimal. Se comprueba su función pidiendo al paciente que cierre sus ojos.
BMúsculos de la mímica de la boca a bVisiónfrontal,visión izquierda,cvisión izquierda, capa lateral profunda.El M. orbicular de la boca forma la base muscular de los labios y su contrac- ción cierra la hendidura labial. Se puede comprobar su función pidiendo al pacientequesilbe.Una parálisisfacialpuede llevara dificultadesparabeber, dado que el líquidodurante ladeglución vuelve a salir por la boca sin cerrar. ElM. buccinador se sitúa más profundamente y forma la base de la mejilla. Du-rante la masticación desplaza el alimento del vestíbulo bucal hacia las hileras dentales.
bEn esta preparación, el M. orbicular delojo ha sido sacado de la órbita iz- quierda hastasu borde medial yplegado nasalmente. Asíse puede reconocer su porción lagrimal(llamada M.de Horner). Seorigina esencialmente enla cresta lagrimal posterior. La funcióndeestaporciónmuscularse discute de forma contraria (ampliación del saco lagrimal o vaciado del saco lagrimal).
M. depresor superciliarM. corrugador superciliarM. orbicular del ojo, porción palpebral
M. orbicular del ojo, porción orbitaria
M. cigomático mayorM. cigomático mayorM. cigomático mayor
M. elevador del ángulo de la bocaM. buccinador M. orbicularde la bocaM. depresor del ángulo de la boca M. depresordel labio inferiorM. mentoniano M. depresordel labio inferiorM. depresor del ángulo de la bocaPlatismaM. risorioM. elevador del ángulo de la boca
M. elevador del labio superior
M. elevador del labio superior
M. elevador del ángulo de la boca
M. elevador del ángulo de la boca
M. buccinador
M. buccinador
M. depresor del ángulo de la boca
M. depresor del ángulo de la boca
M. depresor del labio inferior
M. depresor del labio inferior
M. mentoniano
M. mentoniano
M. cigomático menorM. cigomático menor
M. cigomático menor
M. elevadordel labio superiorM. cigomático menor
Cresta lagrimal anterior
M. orbicular del ojo, porción lagrimalCresta lagrimal posterior
M. nasalM. elevador del labio superior y del ala de la nariza
a
b
c
bb
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98. 81
3Sistemática de la musculaturaCabeza y cuello
CCambio de mímica y su significado en la contracción de los músculos de la mímica aLa contraccióndel M.orbicular delojo enla regióndel ánguloexterno delpárpado expresa preocupación;bLa contracción del M. corrugador superciliar con luz solar deslumbrante: «frente del pensador»;cLa contracción del M. nasal reduce el orificio nasal y otorga al semblante un aspecto alegre y divertido; dUna mayor contraccióndel M.elevadordel labiosuperiory delasalas nasa-les a ambos lados se entiende como señal de insatisfacción;eLa contracción del M. orbicular de la boca es señal de decisión;fLa contracción del M. buccinador señala satisfacción;gLa contracción del M. cigomático mayor produce sonrisa;hLa contracción del M. risorio indica la expresión facial de acción;iLa contracción del M. elevador del ángulo de la boca señala sensación de autovaloración;jLa contracción del M. depresor del ángulo de la boca señala tristeza; kLa contracción del M.depresor dellabio inferiorbaja el labioinferior yex-presa consistencia;lLa contracción del M. mentoniano expresa indecisión.
DLa musculatura de la mímicaLos distintos músculos de la mímica se aprenden con más facilidad si el es- tudio se efectúapor zonas. Clínicamente esimportante diferenciar entrelos músculos de la frente y de la hendidura palpebral y los restantes músculos de la mímica. Los músculos de la frente y de la hendidura palpebral están iner-vados por el R. facial superior, los demás músculos están inervados por otros ramos faciales. Enuna parálisis facial centralaún puede efectuarse elcierre de la hendidura palpebral, en una parálisis periférica ya no es posible (detalles v.pág. 125). Región Músculo ComentarioCúpula craneal M. epicraneanoconsta de: –M. occipitofrontal(consta de: •vientre frontal •vientre occipital) –M. temporoparietal
músculo de la cúpula cranealfrunce el ceño
sin función mímicaHendidura palpebral M. orbicular del ojose divide en: –porción orbitaria –porción palpebral –porción lagrimalM. corrugador superciliarM. depresor superciliar
músculo para el cierredel ojo
a)
cierre fuerte del párpadoreflejo de parpadeoactúa sobre el saco lagrimalfrunce las cejas
b)
músculo que baja las cejas Nariz M. prócerM. nasal
c)
M. elevador del labio superiory del ala de la narizM. depresor del septo nasal
frunce la raíz nasalestrecha el orificio nasaleleva el labio superior y el ala de la nariz
d)
estrecha el orificio nasal Boca M. orbicular de la bocaM. buccinadorM. cigomático mayorM. cigomático menorM. risorioM. elevador del labio superior M. elevador del ángulode la boca M. depresor del ángulode la bocaM. depresor del labio inferiorM. mentoniano
músculo que cierra la boca
e)
músculo de las mejillas (importante al comery beber)
f)
músculo mayor del arco cigomático
g)
músculo menor del arco cigomáticomúsculo de la risa
h)
eleva el labio superioreleva el ángulo de la boca
i)baja el ángulo de la boca
j) baja el labio inferior
k)
músculo del mentón
l) Oreja M. auricular anteriorM. auricular superiorM. auricular posteriormúsculo anterior de la orejamúsculo superior de la orejamúsculo posterior de la oreja Cuello Platisma músculo cutáneo del cuello
ba
c d
e f
g h
i j
k l
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99. 82
Cabeza y cuello3Sistemática de la musculatura 3.3 Músculos masticadores:Visión general y músculos superficiales
A2
Visión general de los Mm. masticadores En sentido estricto,se consideraque son cuatrolos músculosmasticadores: M. masetero, M. temporal, M. pterigoideo medial y M. pterigoideo lateral. La función primariade todos estos músculos esel cierre de laboca y los movi-mientos moledores de la mandíbula contra el maxilar. Todos elevan la mandíbu- la y cierranasí la boca.Los dos Mm.pterigoideos participan de formaadicional en movimientosdetrituración (referenteala función decadamúsculo, v.-AC).
AM. masetero, visión general
BM. temporal, visión general
CMm. pterigoideos medial y lateral, visión general
La aberturade laboca serealiza por lamusculatura suprahioideay lafuerza de gravedad. Losmúsculos maseteroypterigoideo medialforman un asamuscular en la que está colgada la mandíbula (v. pág. 84).Observe: Todos los músculos masticadores están inervados por el N. mandibu-lar (3
er
ramo del N. trigémino, nervio craneal V); los músculos de la mímica, en cambio, lo están por el N. facial.
M. maseteroOrigen:Inserción:Función:Inervación:
•Porción superficial: arco cigomático (los dos tercios ante-riores) •Porción profunda: arco cigomático (el tercio posterior)Tuberosidad maseterina en el ángulo de la mandíbula •eleva la mandíbula (cierre de la mandíbula = aducción) •adelanta la mandíbula (protrusión)N. maseterino, ramo del N. mandibular (3
er
ramo del N. trigémino)M. temporalOrigen:Inserción:Función:
Inervación:
Línea temporal inferior del plano temporal (fosa temporal)Vértice y superficie medial de la Apóf. coronoides de la mandíbula •levanta la mandíbula (aducción) con todas las fibras, pero especialmente las verticales •retira la mandíbula adelantada (retrusión) por fibras dorsales horizontales •contracción unilateral: movimiento de trituración (desplaza la cabeza de la mandíbula del lado que equilibra hacia adelante)Nn. temporales profundos, ramos del N. mandibular (3
er
ramo del N. trigémino)M. pterigoideo medialOrigen:Inserción:Función:Inervación:
Fosa pterigoidea y lámina lateral de la Apóf. pterigoidesSuperficie medial del ángulo de la mandíbula (tuberosidad pteri-goidea)Levanta la mandíbula (aducción)N. pterigoideo medial, ramo del N. mandibular (3
er
ramo del N. tri-gémino)M. pterigoideo lateralOrigen:
Inserción:Función:
Inervación:
•Porción superior: cresta infratemporal (ala mayor del H. esfe-noides) •Porción inferior: superficie externa de la lámina lateral de la Apóf. pterigoides •Porción superior: disco articular del maxilar •Porción inferior: Apóf. condilar de la mandíbula •Contracción bilateral: introduce el movimiento de abertura de la boca adelantado la mandíbula (protrusión) y desplaza el disco articular hacia ventral •Contracción unilateral: durante el movimiento de trituración desplaza la mandíbula hacia el lado contrarioN. pterigoideo lateral, ramo del N. mandibular (3
er
ramo del N. trigémino)
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100. 83
3Sistemática de la musculaturaCabeza y cuello
DMúsculos temporal y masetero Visión izquierda, capa superficial,a bcapa profunda; elM. maseteroyel arco cigomático estánparcialmente suprimidos. En se puede apreciar el b M.temporal en toda su extensión.Es el múscu- lo masticadormás potentey realiza aproximadamente la mitad deltrabajo masticador. El constade M. masetero una porciónsuperficial y una porciónprofunda. Los Mm. temporal y masete-ro son robustos elevadores de la man- díbula y, por lotanto,oclusores de la boca. En se puede ver una pequeña bparte del M. pterigoideo lateral.
H. parietal
M. masetero,porción profunda
Arco cigomático
Arco cigomático
H. frontal
M. temporal
M. temporal
Orificio auditivo externoApóf. mastoidesCápsula articular
Cápsula articular
Apóf. estiloidesLig. lateral
Lig. lateralM. pterigoideo lateralM. maseteroApóf. coronoides
M. masetero,porción superficiala
b
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101. 84
Cabeza y cuello3Sistemática de la musculatura 3.4 Músculos masticadores:Músculos profundos
AMúsculos pterigoideos lateral y medialVisión izquierda.aEn comparación con la representación de la unidad de aprendizaje anterior, aquí se han suprimido además la Apóf. coronoides de la mandíbula y la parte inferior del M. temporal, para hacer visible ambos Mm. pterigoideos.bEl M. temporal aquí está completamente suprimido y la porción inferior del M. pterigoideo lateralestá fenestrada. ElM. pterigoideo introducelateral el movimientode abertura dela boca que seproseguirá con losmúsculos
suprahioideos. La aberturade la Art.de la mandíbulapermite ver que fibras del M. pterigoideo lateralirradian hacia el disco articular. Este músculo es considerado músculo conductor delaArt. de la mandíbula. Dado queto- das sus partes(porción superior, porción inferior) participanen todos los movimientos, suefecto resulta máscomplejo queel de losmúsculos mas- ticadores restantes.El M. pterigoideodiscurre casiverticalal M.pte-medial rigoideo lateraly formaparte deun asamuscular queabarca lamandíbula (v. ).B
BAsa muscular de músculosmas-ticadores Visión dorsal oblicua. Estarepresenta- ción muestra claramenteel asa muscu- lar formada por el M. masetero yelM.pterigoideo , en que anida la medial mandíbula. Esta asa condicionala uni- dad funcionalde ambosmúsculosypo-sibilita así morder enérgicamente.
M. temporal M. pterigoideo lateral, porción superiorDisco articularM. pterigoideo lateral, porción inferiorM. pterigoideo medial Lámina lateralde la Apóf. pterigoides
M. pterigoideo lateral
M. pterigoideo medialM. masetero
Disco articularCabeza de la mandíbula, carilla articular
M. temporalM. pterigoideo lateral, porción superiorM. pterigoideo lateral, porción inferior M. masetero,porción profundaM. pterigoideo medial M. masetero,porción superficial
a b
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102. 85
3Sistemática de la musculaturaCabeza y cuello
CMúsculos masticadores,corte frontal a laaltura del senoesfe-noidal Visión dorsal.En esta representaciónseve especialmentebienla topografíadelos músculos masticadores y de las estructuras vecinas.
Seno sagital superiorHoz del cerebro
Duramadre cranealN. ópticoM. temporalM. pterigoideo lateral, porción superior M. masetero,porción profundaM. pterigoideo lateral, porción inferiorM. pterigoideo medial M. masetero,porción superficial
M. milohioideoM. digástrico, vientre anteriorM. geniohioideoPlatismaGlándula submandibular
MandíbulaLenguaCavidad oralGlándula parótidaNasofaringe
Seno esfenoidalCeldillas etmoidales
Lóbulo temporal
Lóbulo frontal
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103. 86
Cabeza y cuello3Sistemática de la musculatura3.5 Origen e inserción de los músculos en el cráneo
Musculatura de la mímica (N. facial, NC VII)M. occipitofrontal, vientre occipitalM. corrugador superciliarM. orbicular del ojo, Porción orbitariaPorción lagrimalM. elevador del labio superior y del ala de la narizM. cigomático mayorM. cigomático menorM. elevador del labio superiorM. elevador del ángulo de la bocaM. nasal, porción transversaPorción alarM. depresor del tabique nasalM. orbicular de la bocaM. buccinadorM. mentonianoM. orbicular de la boca, inserción mandibularM. depresor del labio inferiorM. depresor del ángulo de la bocaPlatisma
Músculos rotadores y erectoresde lacabeza(N. accesorio, NC XI)M.esternocleidomastoideoM. trapecio
Musculatura cervical, musculatura autóctona de la espalda (Rr. posterioresde los Nn. cervicales)M. semiespinoso de la cabeza M. oblicuo superiorde la cabeza M. recto posterior mayorde la cabeza M. recto posterior menorde la cabezaM. esplenio de la cabezaM. longísimo de la cabeza
Musculatura hioideaM. milohioideoM. geniohioideoM. digástrico, vientre anterior
a
b
M. pterigoideo lateral
M. pterigoideo medial
M. temporal
M. buccinador
M. geniogloso
AOrigen e inserción de los músculos en el cráneo a bVisión izquierda;Visión interna de lamitad derecha de la mandíbula;Visión de labase delccráneo.Se han marcado en color los puntos de origen (rojo) e inserción (azul) de los músculos.
Músculos masticadores (N. mandibular, NCV
3
)M. maseteroM. pterigoideo lateral(v. )bycM. temporalM. pterigoideo medial(v. )byc
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104. 87
3Sistemática de la musculaturaCabeza y cuello
Músculos masticadores (N. mandibular, NCV
3
)M. maseteroM. pterigoideo medialM. pterigoideo lateral M. temporal
Musculatura faríngea
(N. glosofaríngeo, NC IX y N. vago, NC X)M. tensor del velo del paladarM.elevadordelvelodelpaladarM. estilofaríngeo M. constrictor medio de la faringe(no representado)Musculatura prevertebral (Rr. anteriores de los Nn. cervicalesy Plexo cervical) M. recto lateralde la cabezaM. largo de la cabeza M. recto anteriorde la cabeza Músculos rotadores y erectoresde la cabezaM. esternocleidomastoideoM. trapecio
Musculatura de la lengua (N. hipogloso, NC XII)M. hiogloso (no representado)M. geniogloso (no representado)M. estilogloso
Musculatura cervical, musculatura autóctona de la espalda (Rr.posteriores de los Nn. cervicales)M. esplenio de la cabezaM. longísimo de la cabezaM. oblicuo superior de la cabezaM. recto posterior mayor de la cabezaM. recto posterior menor de la cabezaM. semiespinoso de la cabeza
M. estilohioideoM. digástrico, vientre posterior
c
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105. AClasificación sistemática de los grupos musculares del cuello Las unidades didácticas que presentamos a continuación siguen la clasificación siguiente para la representación de la musculatura. Los músculos han sido clasi- ficados en basea criterios de anatomía topográficadel cuello, es posible, pues, establecer clasificaciones enbase a otros criterios. Valorados desde elpunto de vista topográfico, los músculos de lanuca forman parte de la musculatura del cuello, pero funcionalmente pertenecen a lamusculatura autóctona de la espalda, aspectoen el queno profundizaremos. Lamusculatura de lasvísceras del cuello será presentada con las vísceras a pesar de ser, en parte, estriada.
Mm. superficiales del cuello• Platisma •M. esternocleidomastoideo •M. trapecio*Mm. suprahioideos •M. digástrico •M. geniohioideo •M. milohioideo •M. estilohioideoMm. infrahioideos •M. esternohioideo •M. esternotiroideo •M. tirohioideo •M. omohioideo
*No es propiamente un M. del cuello, está incluido en este cuadro por su significación topográfica.
Mm. prevertebrales (Mm. rectos profundos del cuello) •M. largo de la cabeza •M. largo del cuello •M. recto anterior de la cabeza •M. recto lateral de la cabezaMm. laterales (profundos) del cuello •M. escaleno anterior •M. escaleno medio •M. escaleno posteriorMm. de la nuca (Mm. autóctonos de la espalda) = M. erector de la columna •M. semiespinoso de la cabeza •M. semiespinoso del cuello •M. esplenio de la cabeza •M. esplenio del cuello •M. longísimo de la cabeza •M. iliocostal del cuello •Mm. suboccipitales
M. esternodeidomastoideo, cabeza clavicularM. estemocleidomastoideo, cabeza esternal BVisión general del M. esternocleidomastoideo
Origen:Inserción:Función:
Inervación:
•Cabeza esternal: manubrio del esternón •Cabeza clavicular: tercio medial de la clavículaApóf. mastoides y línea nucal superior •Unilateralmente:–flexión lateral de la cabeza ipsilateral –rotación contralateral de la cabeza •Bilateralmente:–extensión de la cabeza –músculo auxiliar de la respiración con el punto fijo en la cabezaN. accesorio (N. craneal XI) y Rr. directos del plexo cervical (C1-2)
Origen:
Inserción:Función:
Inervación:
Porción descendente: •H. occipital (línea nucal superior y protuberancia occipital externa) •A través del Lig. nucal en las Apóf. espinosas de todas las vértebras cervicalesPorción transversa:Aponeurosis a la altura de las Apóf. espinosas de la 1ª hasta la 4ª vértebras torácicasPorción ascendente:Apóf. espinosa de la 5ª a la 12ª vértebras torácicas •Tercio lateral de la clavícula (porción descendente) •Acromion (porción transversa) •Espina de la escápula (porción ascendente) •Porción descendente: –Eleva la escápula oblicuamente y la gira hacia fuera (sinérgi-camente con la porción inferior del M. serrato anterior) –Inclina la cabeza hacia el lado ipsilateral y la gira hacia el lado contralateral (con el punto fijo en la cintura escapular) •Porción transversa: desplaza la escápula hacia medial •Porción ascendente: conduce la escápula hacia caudal-medial (colabora en la acción rotatoria de la porción descendente) •Todo el músculo: fijación de la escápula en el tóraxN. accesorio (N. craneal XI) y plexo cervical (C2-4)
CVisión general del M. trapecio
88
Cabeza y cuello3Sistemática de la musculatura 3.6 Músculos del cuello:Visión general y músculos superficiales
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106. DMúsculo cutáneo del cuello (platisma) Visión izquierda.Elplatismaesunampliomúsculo cutáneo quese encuentra situadopor encima dela hoja superficial de la fascia del cuello (epifascial) y que nodispone defasciapropia (v.,sistemáA - tica). Este músculo se cuentaentre los músculos de la mímica y, como tal, es inervado también porel N. facial. Su extensión es variable de forma indivi- dual, pudiéndose extender desdela parteinferior de lacara hastala partesuperior del tórax. Como todoslos músculos dela mímica,no tienefascia pro-pia, lo que dificulta especialmente su preparación.
EMúsculos superficiales del cuello: M.es- ternocleidomastoideo yporción cervical del M. trapecio en una visión ventral En las tortícoliscongénitas,elM. esternocleido- mastoideo sufre unacortamiento y fibrosisunila-teral (v. , pág. 7).D
M. depresor del ángulo de la boca
Platisma
M. esteocleido- rnmastoideo
M. trapecio
M. trapecio
M. esternocleidomastoideo
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3Sistemática de la musculaturaCabeza y cuello
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107. 90
Cabeza y cuello3Sistemática de la musculatura
4 A2
3A234
3.7 Músculos delcuello:Músculos supra- e infrahioideos
AVisión general de la musculatura suprahioidea Músculos suprahioideos. BVisión general de la musculatura infrahioidea Músculos infrahioideos.
M. digástricoOrigen:Inserción:Función:Inervación:
•Vientre anterior: cuerpo de la mandíbula •Vientre posterior: medial a la Apóf. mastoides (escotadura mastoidea)Por un tendón intermedio, mediante un asa de tejido conjuntivo, en el cuerpo del hioides •Elevación del hioides (movimiento de deglución) •Colabora en la apertura de la mandíbulaVientre anterior: N. milohioideo (del N. mandibular del N. craneal V)Vientre posterior: N. facialM. geniohioideoOrigen:Inserción:Función:Inervación:
Cuerpo de la mandíbulaCuerpo del hioides •Lleva el hioides hacia delante (movimiento de deglución) •Colabora en la apertura de la mandíbulaRr. ventrales de los Nn. cervicales 1° y 2°M. milohioideoOrigen:Inserción:Función:
Inervación:
Cara interna de la mandíbula (línea milohioidea)En el cuerpo del hioides mediante un tendón de inserción situado medialmente (rafe milohioideo) •Tensa y eleva el suelo de la boca •Lleva el hioides hacia delante (movimiento de deglución) •Colabora en la apertura y el movimiento de lateropulsión (movi-miento de masticación) de la mandíbula N. milohioideo (del N. mandibular del N. craneal V)M estilohioideoOrigen:Inserción:Función:Inervación:
Apóf. estiloides del H. temporalEn el cuerpo del hioides con un tendón bifurcado . •Elevación del hioides (movimiento de deglución) •Colabora en la apertura de la mandíbulaN. facial (N. craneal VII)
M. esternohioideoOrigen:Inserción:Función:Inervación:
Cara posterior del manubrio del esternón y de la Art esterno-clavicularCuerpo del hioides •Desciende el hioides (fijación del hioides) •Desplaza la laringe y el hioides hacia caudal (fonación, fase final del acto de deglución)Asa cervical profunda* del plexo cervical (C1-3), además C4M. esternotiroideoOrigen:Inserción:Función:Inervación:
Cara posterior del manubrio del esternón Cartílago tiroides •Desciende la laringe y el hioides (fijación del hioides) •Desplaza la laringe y el hioides hacia caudal (fonación, fase final del acto de deglución)Asa cervical profunda del plexo cervical (Cl-3), además C4M. tirohioideoOrigen:Inserción:Función:Inervación:
Cartílago tiroides Cuerpo del hioides •Descenso y fijación del hioides •Elevación de la laringe al deglutirAsa cervical profunda del plexo cervical (C1-3, además C4)M. omohioideoOrigen:Inserción:Función:
Inervación:
Borde superior de la escápula Cuerpo del hioides •Descenso del hioides (fijación del hioides) •Desplazamiento de la laringe y del hioides hacia caudal (fona-ción, fase final del acto de deglución) •Tensa la fascia del cuello mediante su tendón intermedio y mantiene la V.yugular interna abierta Asa cervical profunda de plexo cervical (Cl-3), además C4
*El nombre de asa cervical superficial ya no aparece en las nomenclaturas anatómicas más nuevas, por eso cita al asa cervical profunda sencillamente como asa cervical. Pero como estos términos continúan utilizándose en la actualidad, también son utilizados en este atlas.
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108. 91
3Sistemática de la musculaturaCabeza y cuello
M. digástrico, vientre anterior
M. esternohioideoTendón intermedio del M. omohioideo
M. estilohioideo M. digástrico,vientre posterior
M. tirohioideoM. esternotiroideo


Apóf. coronoides
M. geniohioideo
Línea milohioidea
M. milohioideoRama de la mandíbula
Foramen mandibular Cabeza de la mandíbula
H. hioides (cuerpo) M. digástrico,vientre anteriorM. milohioideoRafe milohioideoH. hioidesM.tirohioideoCartilago tiroidesM. esternotiroideo
M. digástrico,vientre posteriorM. estilohioideoM.esternohioideo M. omohioideo,vientres superior e inferior
M. omohioideo, vientres superior e inferiorM. milohioideo
CMusculatura supra- e infrahioidea en una visión izquierda
EMusculatura suprahioidea:Músculos mi- lohioideo ygeniohioideoenunavisióndorsocraneal
DMusculatura supra- e infrahioidea en una visión ventral Se ha seccionado parte del M. esternohioideo del lado derecho.
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109. 92
Cabeza y cuello3Sistemática de la musculatura
A
2
34
A23
3.8 Músculos del cuello:Músculos prevertebrales y laterales (profundos) del cuello
AVisión general de los músculos prevertebrales BVisión general de los músculos laterales (profundos) del cuello
M. largo de la cabezaOrigen:Inserción:Función:Inervación:
Tubérculo anterior de las Apóf. transversas de la 3ª a la 6ª vérte-bras cervicalesPorción basilar del H. occipital •Unilateral: flexión lateral y ligera rotación ipsilateral de la cabeza •Bilateral: flexión ventral de la cabeza Ramos directos del plexo cervical (Cl-4)M. largo del cuelloOrigen:
Inserción:
Función:Inervación:
Porción recta (parte medial): cara anterior de los cuerpos verte-brales de la 5ª a la 7ª vértebras cervicales y de la 1ª a la 3ª vértebras torácicas •Porción oblicua superior: tubérculo anterior de las Apófs. transversas de la 3ª a la 5ª vértebras cervicales •Porción oblicua inferior: cara anterior de los cuerpos vertebra-les de la 1ª a la 3ª vértebras torácicasPorción recta: cara anterior de la 2ª a la 4ª vértebras cervicales •Porción oblicua superior: tubérculo anterior del atlas •Porción oblicua inferior: tubérculo anterior de las Apófs. trans-versas de la 5ª a la 6ª vértebras cervicales •Unilateral: flexión lateral y rotación ipsilateral de la columna vertebral cervical •Bilateral: flexión ventral de la columna vertebral cervicalRamos directos del plexo cervical (C2-4), así como ramos directos de C5 y C6M. recto anterior de la cabezaOrigen:Inserción:Función:Inervación:
Masa lateral del atlasPorción basilar del H. occipital •Unilateralmente: flexión lateral en la Art. atlanto-occipital •Bilateralmente: flexión ventral en la Art. atlanto-occipital R. ventral del 1
er
nervio cervicalM. recto lateral de la cabezaOrigen:Inserción:Función:Inervación:
Apóf. transversa del atlasPorción basilar del H. occipital (lateralmente a los cóndilos occi-pitales) •Unilateralmente: flexión lateral en la Art. atlanto-occipital •Bilateralmente: flexión ventral en la Art. atlanto-occipital R. ventral del 1
er
nervio cervical
Mm. escalenosOrigen:
Inserción:Función:
Inervación:
M. escaleno anterior: tubérculo anterior de las Apófs. trans-versas de la 3ª a la 6ª vértebras cervicalesM. escaleno medio: tubérculos posteriores de las Apófs. transversas de la 3ª a la 7ª vértebras cervicalesM. escaleno posterior: tubérculos posteriores de las Apófs. transversas de la 5ª a la 7ª vértebras cervicales •M. escaleno anterior: tubérculo del m. escaleno de la 1ª costilla •M. escaleno medio: lª costilla (detrás del surco de la A. subclavia) •M. escaleno posterior: superficie externa de la 2ª costilla •Punto móvil en las costillas: inspiración (elevación de las costi-llas superiores) •Punto fijo en las costillas: flexión lateral de la columna verte-bral cervical hacia el lado ipsilateral (durante la contracción unilateral) •Flexión ventral del cuello (durante la contracción bilateral)Ramos directos del plexo cervical y del plexo braquial (C3-6)
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110. 93
3Sistemática de la musculaturaCabeza y cuello
CMusculatura prevertebral y Músculos laterales (profundos) del cuello en una visión ventral Se han retirado partede los Mm.largo de la cabezay escaleno anterior enel lado izquierdo. LosMm.prevertebralesseextiendenentrelacolumnaverte- bral cervicalyel cráneo, teniendoenconsecuencia un efectosobre ambos. Los tres Mm. escalenos forman parte de los Mm. laterales (profundos) y se extienden entre la columna cervical y la caja torácica, lo que explica su acción como músculos auxiliares de la respiración. Entre los Mm. escaleno anterior y escaleno medio encontramos elhiato escalénico, una estructuratopográfica- mente importantea través dela cualdiscurren elplexo braquialy laA. subclavia.
M. recto anteriorde la cabeza
M. recto lateral de la cabezaM. largo de la cabezaAtlas
Porción oblicua superior
Porción oblicua inferior
M. escaleno medioM. escaleno medio
M. escaleno posteriorM. escaleno posteriorHiato escalénicoSurco para la A. subclaviaM. escaleno anterior
M. escaleno anterior
2ª costilla
1ª costillaTubérculo del m. escaleno anterior
Porción recta M. largo del cuello
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111. 94
Cabeza y cuello4Sistemática de las víasde conducción4.1 Sistemática del suministro arterial de la cabeza y del cuello
AArterias de la cabeza y del cuello, visión generalVisión izquierda. El suministro arterial de la cabeza ydel cuello se efectúa principalmente a tra- vés deambascarótidas,la A.carótidainterna ylaA.carótida externa.Seoriginan por división dela A. carótida comúnquesurge delarco aórtico y están unidas entre síporanastomosis (v. ).LaA. carótida internavasculariza esencialmen-D te –pero node formaexclusivalas estructurasintracraneales (encéfalo) yla –
A. carótidaexterna, elcuello yla cabeza.La A.carótida comúny laA. carótida interna no entregan ramaspara la región del cuello. ¡El cuellorecibe pues su suministro arterialporramasdelaA.carótida Laszonasdelcuelloexterna!próximas al tórax se irrigan adicionalmente por ramas de la A. subclavia. En labifurcación carotídease sitúa elcuerpo oglomus carotídeo(aquí sin representar) que registra la hipoxia yvariaciones del pH en la sangre, ambasimportantes para la regularización de la respiración.
Sistemática de las arterias de la cabeza y del cuello Ramas delaA.carótidaexternaRamas ventrales •A. tiroidea superior–R. infrahioidea–A. laríngea superior–R. cricotiroidea–R. esternocleidomastoidea–Rr. glandulares •A. lingual •A. facialRama medial •A. faríngea ascendenteRamas posteriores •A. occipital •A. auricular posteriorRamas finales •A. maxilar •A. temporal superficialRamas de la A. subclaviaA. torácica interna •Rr. mediastínicas •Rr. tímicas •A. pericardiofrénica •Rr. mamarias •Rr. intercostales anteriores •A. musculofrénica •A. epigástrica superiorA. vertebral •Rr. espinales •R. meníngea •Aa. espinales posteriores •A. espinal anterior•A. inferior posterior del cerebelo •A. basilar Troncotirocervical •A. tiroidea inferior (A. cervical ascendente) •A. transversa del cuello –R. superficial(A. cervical superficial) –R. profunda(A. dorsal de la escápula) •A. supraescapular Troncocostocervical •A. cervical profunda •A. intercostal suprema
A. temporal superficialA. labial superior
A. labial inferiorA. facial
A. lingualA. tiroidea superiorA. carótida externaA. carótida común
A. angular
A. auricular posteriorA. maxilarA. occipitalA. faringea ascendenteA. facialA. carótida internaBifurcación carotídea con el Cuerpo carotídeoA. vertebral
Tronco tirocervicalA. subclavia
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112. 95
4Sistemática de las víasde conducciónCabeza y cuello
BA. subclavia y sus ramas Visión ventral. La A. subclavia entrega unaserie de troncos arterialesquevascularizanlas estructuras de labase del cuelloy laregión de laapertura torá-cica superior. Tienen especial importancia el tron-co tirocervical con su A. transversa del cuello y el tronco costocervical (v. ).CObserve: El orden de las ramas puede ser variable. Después de salir de la apertura torácicasuperior, la A. subclavia prosigue por el hiato escalénico–entrelos Mm. escaleno anterior y medio, v. pág. 93hacia –el brazo. La surge dorsalmente dela A. subclaviaA. vertebral y sedirige por losforámenes transversos delas vértebras cervicales hacia craneal. Las dos Aa.ver- tebrales formanintracranealmente conambas Aa. carótidas internas anastomosis de granimportan-cia clínica para la irrigación del encéfalo.
CTronco tirocervical, tronco costocervical y sus ramasVisión derecha. El tronco tirocervical surge de la A. subclavia y se ramifica en A. tiroideainferior, A.transversadel cuelloy A.supraescapular. Abasteceesen- cialmente estructuras situadas laterales en la basedel cuello y presenta un desarrollo diversificado. El tronco costocervical surge dorsalmente de laA.subclavia a la altura del M. escaleno anterior. Se ramifica en A. cervical profunda y A. intercostal suprema. Sus vasos irrigan los músculos de la nuca y el primer espacio intercostal.
DCirculaciones colaterales en laregióndel cuello por estenosis de la A. carótida internaUn problema clínico frecuente es la arteriosclerosis en la región de la A. caróti-

da interna. El estrechamiento de la luzdel vaso (estenosis)causa un trastorno de irrigación delcerebro. Si elcierre vascular esrepentino, se produceuna apoplejía cerebral; si el cierre vascular delaA.carótida internasedesarrolla lentamente, la sangre fluye al cerebro poramplias colaterales. En las porciones próximas al cerebro, el flujo sanguíneo puede retornar (v. flechas). Mientras estas colaterales sean suficientes, no aparecerá clínicamente la estenosis.Las circulaciones colaterales más importantes son: •Colateral oftálmica:A.carótidaexternaA.facial A. angularA.oftál-Æ Æ Æmica sifón carotídeo;Æ•Anastomosis occipital: A. carótida externa A. occipital pequeñas arte-Æ Ærias meníngeas A. vertebral.Æ
A. basilarForamen transverso
A. vertebralA. cervical ascendenteA. tiroidea inferiorA. transversa del cuelloTronco tirocervicalA. supra-escapularHiato escalénicoTronco branquiocefálico
Rr. faríngeasA. vertebralA. cervical ascendenteA. transversa del cuelloA. supra-escapularTronco tirocervicalA. subclavia derechaA. cervical profundaA. intercostal
suprema
Tronco costocervical
A. torácica interna
A. temporal superficialVasos meníngeosA. occipitalA. vertebralA. carótida interna con estenosisA. carótida externaA. vertebral
A. oftálmicaA. angularSifón carótídeo
A. facialA. carótida común
Rr. esofágicasA. tiroidea inferior
A. carótida común izquierdaA. torácica internaA. subclavia izquierda
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113. 96
Cabeza y cuello4Sistemática de las víasde conducción4.2 Sistemática de las ramas de la A. carótida externa
AAa. carótidas común y externa y sus ramas en la regióndel cuelloVisión izquierda. La cabeza y el cuello reciben la irrigación arterial de la A. caró-tida común. Esta se origina a la derecha del tronco braquiocefálico, a la izquier- da directamentedel arco aórtico. Aproximadamentea la alturadel cuerpo ver- tebral CIV, laA. carótida comúnderecha, aligual quela izquierda, sedivide en la A. carótida interna y externa. LaA. carótida interna no da ramas a nivel del
cuello, sino que irriga al encéfalo yla órbita(para másdetalles, v. pág. 102 yss.). La A.carótida externa sedivideen múltiples ramasparael cuello ylacabeza (v.B). En la región del cuelloabastece esencialmente las estructurasventrales, incluidas las vísceras cervicales. Ambas Aa. carótidas se presentan envueltas por una fascia de tejido conectivo, la vaina carotídea (v. , pág. 4).B Observe: La vascularización delencéfalo ocurre exclusivamente a travésde las Aa. carótidas internas y las Aa. vertebrales.
R. infrahioideaA. laríngea superiorR. esternocleido-mastoideaR. cricotiroideaRr. glandulares
A. tiroidea ima
A. faríngea ascendente
A. carótida externaA. carótida internaA. tiroidea superiorSeno carotídeo
A. carótida común
A. subclavia
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114. 97
4Sistemática de las víasde conducciónCabeza y cuello
BRamas de la A. carótida externa a bVisión izquierda;visión frontal. Los cuatro grupos de la A.carótida externa se han representado de distintos colores (ramasanteriores en rojo, ramasmediales azules, ramasposteriores verdes, yramasterminales enocre). Entrelas ramasde laA. carótidaexterna (A. facial, roja)y ramasde la A.carótida interna(ramas finales dela A. oftál- mica, gris oscuro) aparecen anastomosis en laregión facial (). Referente a bramas extracerebrales de la A. carótida interna, v. pág. 102.
CRamas de la A. carótida externa: norma y variantes(según Lippert y Pabst) aPor norma (50%), las Aa.facial,lingualytiroidea superior salen por encima de la bifurcación de la A. carótida externa.b-fVariantes: bycSurgen de laA. tiroidea superior, a la altura de la bifurcación(20%) o de la A. carótida común (10%). d-fDos o tres ramificacionesforman conjuntamente troncos: tronco linguo-facial (18%), tronco tirolingual (2%) o tronco tirolinguofacial (1%).
DRamas dela A.carótida externa,visión general(subramificaciones v. en las unidades de aprendizaje siguientes) En las unidades de aprendizaje siguientes sedetallarán las arterias de la cabe- za siguiendo la división de esta tabla.Acontinuaciónseguirán lasramasdelaA.carótida interna y sus venas. Denominación de la ramaZonade abastecimientoRamas anteriores: •A. tiroidea superior •A. lingual •A. facial •laringe, glándula tiroides •suelo de la boca, lengua •región facial, superficialRama medial: •A. faríngea ascendente•faringe hasta la base del cráneoRamas posteriores: •A. occipital


•A. auricular posterior
•región occipital •región auricularRamas finales: •A. maxilar •A. temporal superficial •músculos masticadores, parte posterior interna del cráneo facial, meninges •región temporal, parte de la oreja
A. occipital,rama posterior
A. auricular posteriorA. occipitalA. facialA. carótida externaA. carótida internaA. vertebral
A. temporal superficialA. maxilarA. faríngea ascendenteA. lingualA. tiroidea superiorA. carótida comúnA. subclavia
A. facialA. carótida externa
a b c
d e f
A. carótida internaA. lingualA. tiroidea superior
a
b
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115. 98
Cabeza y cuello4Sistemática de las víasde conducción 4.3Ramas anteriores, posteriores y medialde la A. carótida externa
A. supratroclearA. dorsal de la narizA. angular
A. labial superior
A. labial inferior
A. submentonianaA. facialR. tonsilar
Rr. occipitalesA. temporal superficialR. descendenteA. auricular posteriorA. maxilarA. palatina ascendenteA. occipitalA. faríngea ascendenteA. lingualA. carótida internaA. carótida externaA. carótida común
R. auricularA. auricular posteriorA. timpánica posteriorR. parotídeaA. carótida externab
a
A. occipital
A. tiroidea superior AArteria facial, A. occipital y A. auricular posterior y sus ramas Visión izquierda.En la ,que formaparte de lasramas anteriores, seA. facialdistinguen ramas cervicales y faciales. Una clínicamente impor-rama cervical tante es la A.palatina ascendente, cuya R. tonsilar seliga en una tonsilectomía (amigdalectomía). De las ,lasAa.labialsuperior e inferior for-ramasfacialesman el círculo arterial de la boca. La rama final de la A. facial, la A. angular, se anastomosa conlaA.dorsaldelanariz.Eslaramafinal de laA.oftálmica,que surge de la A.carótida interna. Las extensas anastomosis arteriales quese aca- ban dedescribircausan fuertes sangradosenlas heridas delacara, pero simul- táneamente labuenairrigación producela buenacuraciónde estas.El pulso de laA. facial puedepalparse enelextremo anteriorde la inserciónmasetérica en lamandíbula. Las principalesramas de la son la A. auricular posterior A. timpánicaposteriory la R.parotídea. La A.timpánicaposterior, sinembargo, puede seralternativamente también unarama de laA. estilomastoidea(v. A,pág. 156, y , pág. 157).C
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116. 99
4Sistemática de las víasde conducciónCabeza y cuello
A. meníngea posteriorA. lingual profundaAmígdalapalatinaA. sublingual
Rr. linguales dorsales
A. faríngea ascendente
R. infrahioideaA. tiroidea superiorA. laríngea superiorR. cricotiroideaR. glandular anteriorA. tiroidea ima
A. faríngea ascendenteA. carótida externa
A. carótida internaA. occipital A. facial
Rr. faríngeasA. lingual
A. lingualR. suprahioideaA. carótida externaA. tiroidea superiorA. carótida externaA. carótida internaR. esternocleido- mastoideaR. glandular lateralA. carótida común
A. timpánica inferior
a b c d
BArteria tiroidea superior y A. faríngea ascendente y sus ramas Visión izquierda. LaA.tiroidea superiores, porreglageneral, laprimeraarte- ria que surge de la A. carótidaexterna. Forma parte de lasramas anteriores y provee a la laringeya la glándula tiroides, mientras que laA.faríngea ascenden-te, que en general surge después, se considera rama medial. Observe: La altura de la ramificación deun vasode laA. carótidaexterna noestá necesariamente en correlación con su curso.
COrigen de la A. faríngea ascendente: norma y variantes(según Lippert y Pabst) aPor norma (70%),la A.faríngea ascendente surgede laA. carótida externa.b-d Variantes: bSurge de la A. occipital(20%); cde la A. carótida interna (8%) ydde la A. facial (2%).
DArteria lingual y sus ramas Visión izquierda. La A.lingual es la segunda ramaanterior de la A. carótida ex-terna y es bastante gruesa al estar la lengua bien irrigada. Sus ramas proveen también a la faringe y a las tonsilas.
ERamas delaA. carótida externa ysu zona deabastecimiento: ramas anteriores, posteriores y medial,y las subramificacionesmás importantes Rama Zona de abastecimientoRamas anteriores: •A. tiroidea superior (v. )B –Rr. glandulares –A. laríngea superior –R. esternocleidomastoidea •A. lingual (v. )D –Rr. linguales dorsales –A. sublingual –A. lingual profunda •A. facial (v. )A –A. palatina ascendente –R. tonsilar –A. submentoniana –Aa. labiales –A. angular
•Glándula tiroides• Laringe •M. esternocleidomastoideo •Raíz de la lengua, epiglotis•Glándula sublingual, lengua, cavidad bucal, suelo de la boca•Lengua•Pared faríngea, velo del paladar, trompa auditiva•Tonsila palatina (¡rama principal!)•Suelo de la boca, glándula subman-dibular•Labios•Raíz de la narizRama medial: •A. faríngea ascendente (v. )B –Rr. faríngeas –A. timpánica inferior –A. meníngea posterior•Pared faríngea•Mucosa del oído medio•Duramadre, fosa craneal posteriorRamas posteriores: •A. occipital (v. )A –Rr. occipitales –R. descendente •A. auricular posterior (v. )A –A. estilomastoidea –A. timpánica posterior –R. auricular –R. occipital –R. parotídea
•Epicráneo, región occipital•Musculatura de la nuca•N. facial en el conducto facial•Cavidad timpánica•Lado posterior de la oreja•Región occipital•Glándula parótida
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117. 100
Cabeza y cuello4Sistemática de las víasde conducción4.4 Ramas finales de la A. carótida externa
A. esfenopalatinaAa. temporales profundasA. alveolar superior posteriorRr. pterigoideasA. meníngea mediaA. auricular profundaA. timpánica anteriorA. maxilarA. maseterinaA. bucal
A. alveolar inferiorR. milohioideaR. mentonianaa
b AArteria maxilar y sus ramasVisión izquierda. La A. maxilar es la más robusta de las dos ramas finales de la A. carótida externa. Su origen se sitúa en el planodetrás de la R. man- dibular (¡importante para su localizaciónenunapreparación!). En su recorrido se distinguen tres partes: •porción mandibular (azul), •porción pterigoidea (verde) y •porción pterigopalatina (amarilla). BAmbas ramas finales de la A. carótida externa con sus subramificaciones principales Rama Región de abastecimientoA. maxilar Porción mandibular: •A. alveolar inferior •A. meníngea media (v. )C •A. auricular profunda •A. timpánica anterior •Mandíbula con dientes, encías (la R. mentoniana es su rama final) •Calota; duramadre; fosas craneales anterior y media •Art. de la mandíbula, conducto auditivo externo •Cavidad timpánica Porción pterigoidea:•A. maseterina •Aa. temporales profundas •Rr. pterigoideas •A. bucal •M. masetero •M. temporal •Mm. pterigoideos •Mucosa bucal Porción pterigopalatina:•A. alveolar posterior superior •A. infraorbitaria •A. palatina descendente –A. palatina mayor –A. palatina menor •A. esfenopalatina –Aa. nasales posteriores laterales –Rr. septales posteriores
•Molares del maxilar, cavidad maxilar, encía •Alvéolos del maxilar •Paladar duro •Paladar blando, tonsila palatina, pared de la faringe •Pared lateral de la cavidad nasal, cornetes •Tabique nasal A. temporal superficial•A. transversa de la cara •Rr. frontal y parietal •A. cigomático-orbitaria •Partes faciales blandas debajo del arco cigomático •Epicráneo, frente/vértice •Pared orbitaria lateral
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118. 101
4Sistemática de las víasde conducciónCabeza y cuello
CDeterminadas ramas de la A. maxilar, de importancia clínica a b cA. meníngea media derecha;A. infraorbitaria izquierda;A. esfenopa-latina derecha con sus ramas que irrigan la cavidad nasal. La discurre porelforamenespinoso hacia lafosa cra-A. meníngea media neal media. Nosolo efectúa elsuministro arterialde lameninge (talcomo su nombre indica) sino también dela calota situada por encimade esta. Si por un traumatismocraneoencefálico se rompe,seforma un hematomaepidural (v.pág. 390). La es una rama de la A. maxilar y conello tam-A.infraorbitaria bién de la A. carótida mientras que la A. supraorbitaria (una rama de la externa, A. oftálmica)representa una ramafinal de laA. carótida Así se puedeninterna. presentar aquí anastomosis entre las zonas deirrigación de las Aa. carótidas externa e interna. En el casode fuertes hemorragias procedentes del espacio nasofaríngeo de ramas de la (una rama de la A. maxilar) A. esfenopalatina puede ser inclusonecesario efectuar una ligaduradeesta en lafosapterigopa-latina (v. , pág. 238) (v. , pág. 103, y , pág. 185).A C Gb
DArteria temporal superficial Visión izquierda. Especialmente en hombresan-cianos algo caquécticos, puede apreciarse el curso sinuoso de la R. frontal en la sien. La A. temporal superficial puedeestar afectadapor unaenferme- dad autoinmune , que(arteritis temporal de Horton) puede asegurarsepor biopsia delvaso.Las per- sonas afectadas, ensu mayoría hombresde edad avanzada, sufren fuertes neuralgias.
R. anastomótica con la A. lagrimal R. frontal R. parietal
R. petrosaA. meníngea mediaa
b
c
A. infraorbitariaA. esfenopalatinaA. del conducto pterigoideoA. palatina descendente
A. alveolar superior anterior Aa. nasalesposteriores lateralesRr. septales posteriores
A. esfeno-palatinaA. del conducto pterigoideoA. palatina descendenteA. palatina menor
R. parietalR. frontal
A. cigomático-orbitariaA. transversa de la cara
A. temporal media
A. temporal superficialA. maxilarA. carótida externa
A. palatina mayor
Rr. dentales
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119. 102
Cabeza y cuello4Sistemática de las víasde conducción 4.5 Ramas de la A. carótida interna,que proveen a estructuras extracerebrales
Porción cerebral
Porción cavernosaPorción petrosa
Porción cervical
a
b
ASubdivisión de la A. carótida interna y sus ramas, que proveen a estructuras extracerebrales de la cabeza aVisión medialde laA. carótida internaderecha en supaso porla basedel cráneo;bsegmentos anatómicos de la A. carótida interna y sus ramas. La A.carótidainterna efectúaen primerlugarel suministro arterialdel cerebro, perotambién de zonas extracerebrales de la cabeza.Se divide en cuatro partes: •porción cervical, •porción petrosa, •porción cavernosa y •porción cerebral. Las estructuras extracerebrales dela cabeza se abastecen mediante las porciones petrosa (zona petrosa del H.temporal) y cavernosa (enel ámbito del seno cavernoso). De ellas parten otras peque- ñas ramificaciones quesirven para el suministro sanguíneo localy que sesuelen denominarsegún su zona de abastecimiento.El conocimiento de estos detalles queda reservadoal especialista. Un papel importante lo juega la que surge A. oftálmica, de la porción cerebral (v. ).B
A. oftálmicaA. coroidea anteriorA. comunicante posteriorA. hipofisaria superiorR. basal del tentorio R. marginaldel tentorioA. hipofisaria inferior R. del gangliodel trigéminoPorción petrosa
Porción cervicalAa. carotido- timpánicasA. del conducto pterigoideo
R. del seno cavernosoR. meníngea
R. nervorumPorción cavernosa
Porción cerebral
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120. 103
4Sistemática de las víasde conducciónCabeza y cuello
A. supraorbitariaA. supratroclearA. palpebral medialA. etmoidal anteriorA. etmoidal posteriorA. oftálmicaA. carótida interna
Arco palpebral superiorA. palpebral lateralArco palpebral inferior
A. etmoidal posterior A. oftálmica
a
b
A. lagrimalA. ciliar posterior cortaA. ciliar posterior largaA. central de la retinaR. anastomótica
A. meníngea media
A. supraorbitariaA. supratroclearA. palpebral medial
A. dorsalde la nariz
A. esfeno- palatina
A. etmoidal anterior
Espacio de Kiesselbach A. maxilarA. carótida internaA. carótida externa
BArteria oftálmica a bVisión desde arribade la órbita derecha;vi- sión frontal delas ramas facialesde la A. oftálmicaderecha. Se reconoce el origen de la A. oftálmica de la A.ca- rótida interna.La A. oftálmicaefectúael aportesan- guíneo del mismogloboocular asícomo delases- tructuras dela órbita; susramas finales discurren hacia el párpado ypartesdelafrente (). Al mismo btiempo hay ramas finales (Aa. etmoidales anterior y posterior), que conducen lasangrealtabique nasal (v. ).CObserve: Las ramas de la A. palpebral lateral y de la A.supraorbitaria () se pueden anastomosar con lab R. frontal delaA. temporalsuperficial (¡flujodela A. carótida externa!) (v. pág. 97). Esta anastomosis puede representar,en casodearterioesclerosisde la A.carótidainterna, una fuentede abastecimiento sanguíneo.
CVascularización del tabique nasal Visión izquierda. Enla región deltabique nasal li- mitan entre sí lasáreas deabastecimiento de laA. carótida interna (Aa.etmoidales anterior y poste- rior, verde) yde laA. carótidaexterna(A. esfenopa- latina, amarilla).Enla zonaanteriordeltabiquese sitúa lared vasal del espaciode Kiesselbach (azul), del que provienela sangre enuna hemorragia nasal. Este espacio se nutrede ambas regionesvasales, por lo que segúnel origen de la hemorragiapuede ser necesario efectuar la ligadura de laA. esfeno- palatina/maxilar y/o delas Aa. etmoidales dela ór-bita.
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121. 104
Cabeza y cuello4Sistemática de las víasde conducción4.6 Venas superficiales de la cabeza y del cuello
V. oftálmica superior
V. temporal superficialV. maxilarV. occipitalV. auricular posteriorV. retromandibularV. tiroidea superiorV. yugular internaV. yugular externa
V. supraescapular
V. subclavia
V. angularV. oftálmica inferiorPlexo pterigoideo
V. facial
V. yugular anterior
V. braquiocefálica izquierda
V. submentoniana
AVenas superficiales de la cabeza y del cuello y su drenaje por la V. braquiocefálica Visión izquierda. La principal vena de lacabeza es la V. yugular interna, que drena la sangreprovenientedel interiordel cráneo(¡inclusivedel encéfalo!). Encerrada porla vaina carotídea,discurre desde el foramenyugular hastael ángulo venoso,dondese uneconlaV.subclavia paraformarlaV.braquiocefáli- ca. Grandes venas dela cabeza que drenan en la V. yugularinterna son la V. tem-poral superficial y la V. facial. Desde la región posterior del cráneo (V. occipital) y desde la regióndorsaldelcuello,la V. yugular externa drena la sangreatravés
de laV. subclavia,y desde laregión anteriory superficialdel cuelloeldrenaje se efectúa por la V. yugular anterior. Al margen de estasvenas situadas en la superficie, existen plexos venosos situados a mayorprofundidad (órbita, plexo pterigoideo, fosacranealmedia), quese describenenla unidadde aprendizajesiguiente. Observe: Lasvenas superficiales, especialmente enla zona dela V. angular, se relacionan con lasvenas profundas, con peligrode propagación de gérmenes(v.pág. 107).
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122. 105
4Sistemática de las víasde conducciónCabeza y cuello
V. angular
V. facialV. yugular anterior
V. braquiocefálica izquierda
V. temporal superficial
V. occipitalV. retromandibular
V. tiroidea superiorV. yugular internaV. yugular externa
V. supraescapularV. subclavia BPrincipales venas superficiales de la cabeza ydel cuello, visión general Visión izquierda. En esteesquema de ramificaciones solo sehan representado las venasprincipales. Comoen otrosmuchos puntosdel cuerpo,también enla región de la cabeza y del cuello, el curso y calibre de las venas presentan un cierto gradode variabilidad,a excepciónde losgrandes troncosvenosos. Las venas forman entre sí extensas anastomosis queparcialmente pueden alcanzar venas profundas (v. , plexo pterigoideo).A CDrenaje sanguíneo de las zonas de la cabeza y del cuello La sangre procedentedelaszonasdelacabezaydelcuello,enprincipio,es conducida a las tres venas yugulares:las Vv. yugulares interna, externay ante- rior. Eltamañoy curso deestas venas esvariable, siendo laV.yugular anterior lamás pequeña. Entre las Vv. yugulares externa e interna hay anastomosis avalvu- lares, lo que permite que la sangredelaA.yugularexternafluyaderegresoha- cia laA. yugular interna.Un reflujode estetipo tienegran importanciaclínica, ya que poreste caminolas bacteriasprocedentes de laepidermis cranealpueden emigrar hasta las meninges (detalles, v. pág. 107). El cuello se subdivide por numerosas hojas de la fascia cervical en espacios. Uno de estos espacios ce- rrados porfasciaslo forma lavaina carotídea, enlaque también seencuentrala V. yugular interna. Las dos venasyugulares restantes se sitúan superficialmentesin estar rodeadas por hoja alguna.
Vena Zona de drenajePosición respecto a las fascias del cuello (v. pág. 4) •V.yugular
interna
•Interior delcráneo (¡incluido el encéfalo!) •Dentro de la vaina carotídea •V.yugular
externa
•Cabeza (super-
ficial)
•Corre primero por arriba de la hoja superficial de la fascia del cuello (epifascial) y luego entre las hojas superficial y media de la fascia del cuello •V.yugular
anterior
•Cuello, partes de


la cabeza
•Atraviesa distalmente la fascia del cuello por encima de la lámina superficial (epifascial) en el borde posterior del M. esternocleido-mastoideo, para proseguir por encima de la hoja media (lámina pretraqueal)
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123. 106
Cabeza y cuello4Sistemática de las víasde conducción 4.7Venas profundas y posteriores de la cabeza
V. oftálmica superiorV. angular
V. facial profunda
V. facial
V. supratroclearV. oftálmica superiorV. lagrimalSeno cavernosoV. oftálmica inferior
V. facial
V. angularV. vorticosa
Vv. temporales profundas
Plexo pterigoideo
V. maxilarV. retromandibularV. palatina externaV. yugular interna AVenas profundas de la cabeza: plexo pterigoideo Visión izquierda.El plexopterigoideo esun plexo venososituado detrásde la R. mandibular entre losmúsculos masticadores. Mantiene extensas relacionescon venas vecinas.
BVenas profundas de la cabeza: órbita y fosa craneal media Visión izquierda. En la órbita existen dosgrandes troncos venosos, lasVv. oftálmicas superior einfe-rior. No discurren paralelas a las arterias. Las venas de la órbita drenan en gran parte al seno cavernoso. A través de la V. angular de la V. facial tambiénsub-siste una salida hacia el exterior. Dado que estas venas son avalvulares,las bacteriaspueden emigrardesde el exterior hacia el interior del seno caver- noso y causar unatrombosis deorigenbacteriano (v. y pág. 227).E
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124. 107
4Sistemática de las víasde conducciónCabeza y cuello
V. emisaria parietalSeno sagital superiorConfluencia de los senosSeno transversoSeno sigmoideoV. emisaria mastoideaV. emisaria condíleaV. yugular internaV. occipital
V. emisaria occipital
Plexo venoso del conducto del n. hipogloso
Plexo venoso alrededor del foramen magno
Plexo venoso vertebral externoSeno cavernosoV. oftálmica
superior
Seno petroso superiorSeno petroso inferiorSeno sigmoideoV. yugular internaV. retromandibularA. carótida externaA. carótida internaA. carótida comúnV. facialA. facial
A. oftálmicaA. angularV. angularPlexo pterigoideoVv. maxilares
CVenas de la parte posterior de la cabeza Visión dorsal.Lasvenas superficialesdela parte posterior de la cabeza tienena través de venas diploides acceso alos conductores venosos del cerebro, el seno. Estas venasse denominan Vv. emisarias ya travésde ellaslos gérmenes puedenacceder desde el exterior al interior del seno.
DResumen de las relaciones vasales de importancia clínica de la región facial En la regiónfacial, las arteriasque tienen importan-cia clínica son la A. facial con sus ramas y su rama final, laA.oftálmica, ademásdelaA.dorsal dela nariz, dadoque en fracturascentrofacialesla mayorhemorragia surge de ellas. En las venas, en cambio, tiene importancia clínica lapropagación de gérme- nes alendocráneo. En furúnculosdel labiosuperior o de la nariz, las bacterias puedenser transporta-das por la V. angular hasta el seno cavernoso (v. ).E
EAnastomosis venosas, quepueden ser la entrada a infecciones *De especial importancia clínica,dadoquepor propagación de una infección bacteriana de la zona facial hacia capasprofundasexiste el pe- ligro de una trombosisdel seno cavernoso (in- fección, que lleva a un derrame conobstrucción del seno); en otros lugares es menos frecuente observar una trombosis bacteriana.
Venas externas Venas de unión Seno venoso •V.angular •Vv. de la tonsila palatina •V.temporal superficial •V.occipital •V.occipital, V.auricular posterior •Plexo venoso vertebral externo
•V.oftálmica superior •Plexo pterigoideo / V.oftálmica inferior •V.emisaria parietal •V.emisaria occipital •V.emisaria mastoidea •V.emisaria condílea
•Seno cavernoso* •Seno cavernoso* •Seno sagital superior •Seno transverso,Confluencia de los senos •Seno sigmoideo •Seno sigmoideo
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125. 108
Cabeza y cuello4Sistemática de las víasde conducción 4.8 Venas delcuello
APrincipales troncos venosos del cuello Visión izquierda. Las tres Vv. yugulares conducen la sangre desde laregión delcuello yla cabezahacia la V. cava superior: •La V. yugular interna (situada dentro de la vaina carotídea) drenala sangredesdela cavidad in- tracraneal (encéfalo), lacara y laglándula tiroi-des hacia la V. subclavia; •La V. yugular externa (más pequeña que la V. yu-gular interna, situada por encima de la hoja su-perficial de la fascia del cuello, es decir epifas- cial, pero por debajo del platisma) desemboca
normalmente en la V. subclavia y drena superfi-cialmente la región de detrás de la oreja; •LaV. yugular anterior (lamás pequeña de lastres venas yugulares)seinicia pordebajo delH.hioides y desembocamayoritariamenteen la V. yugularex-terna. Drena la parte superficial de la pared ante- rior delcuello,aunque nosiempre laencontramos.De la confluencia de las Vv. yugular interna y subcla-via nace a ambos lados la V. braquiocefálica (v. D). Las venasde loslados derechoe izquierdopue- den comunicarsea través delarco venoso yugular (v.).D
BVenas principales del cuello, afluencia y sus anastomosis Además delas venasquecitamos acontinuaciónexiste un gran número de pequeñas venas que drenan la sangre deestructuras colindantes. Su formación es muy variable,motivo por el cual nose ha expuesto aquí. Las venas delcuello están unidasentre ellas me-diante extensas anastomosis que no se pueden ver aquí(enparte demasiadopequeñaspara ser representadas), de forma queincluso en caso de ligadura de una vena grande no seproduce la inte- rrupción del flujosanguíneo. Cuando haydos venas grandes que se juntan formando un ángulo de 90º entre sus disposiciones hablaremosde un ángulo venoso. Enelcuellodistinguimosentreelángulo venoso menor situadocranealmente (yugulofacial y elángulovenoso mayor situadocaudalmente (yu-gulosubclavio). El conducto torácico desemboca en este último (v. , pág. 242).AAfluencias de la V. cava superior •V.braquiocefálica derecha •V.braquiocefálica izquierdaAfluencias a la V. braqufocefálica •V.yugular interna •V.subclavia –V.yugular externa •Plexo tiroideo impar (normalmente en la V.braquiocefálica izquierda) •V.vertebral •Vv. torácicas internasAfluencias a la V. yugular interna •Senos de la duramadre •V.lingual •V.tiroidea superior •V.facial –V.angular (anastomosis con la V.oftálmica) –V.retromandibular –V.auricular posterior (a través de la V.retro-mandibular) –Vv. temporales superficiales (anastomosis con el plexo pterigoideo)Afluencias a la V. yugular externa •V.occipital
V. angular
V. occipitalV. auricular posteriorV. retromandibularÁngulo venoso yugulofacialV. yugular externaV. yugular interna
V. subclavia izquierdaVena braquiocefálica izquierdaÁngulo venoso yugulosubclavio
V. yugular anterior
V. facialV. lingual
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126. 109
4Sistemática de las víasde conducciónCabeza y cuello
Seno sagital superiorVv. temporales superficialesSeno sigmoideoV. retromandibularV. occipitalV. auricular posteriorVv. maxilaresV. cervical profundaV. yugular externaV. vertebral
V. subclavia
V. yugular externaV. yugular internaV. yugular anteriorArco venoso yugularV. transversa del cuelloV. braquiocefálica izquierdaV. cava superiorV. braquio- cefálica derecha
Plexo tiroideo impar
V. tiroidea media
V. tiroidea superior
V. facial
V. braquio- cefálica izquierda
Arco venoso yugularV. yugular internaV. yugular anterior
V. tiroidea superiorV. facialV. lingual
Plexo pterigoideo
Seno cavernosoV. angularV. oftálmica
CVenas del cuello y su relación con lasve-nas del cráneo y con los senos cerebra-les (senos de la duramadre) Visión izquierda. La sangrevenosaprocedentedel encéfalo esconducida hacialaV. yugular internaa través delos senosvenosos cerebrales dela dura-madre, los senos venosos durales. Al extirpar los ganglios linfáticosen la intervenciónde un tumor cerebral extenso , la ligadurade (neck disecction)la V. yugular interna debe efectuarse de forma uni-lateral, ya que si no se produce una estasis sanguí-nea cerebral mortal.
DVenas del cuello Visión ventral.Lamayoríadevenasdelcuelloson «vías de paso» que drenan la sangre procedente de la región dela cabeza. Carecen deválvulas y se encuentran por encimadel plano del corazóntanto en bipedestacióncomo en sedestación.En estas posiciones no están muyllenas y, por lo tanto, no son visibles.En la posición dedecúbito supino se llenan ypueden ser visiblesincluso en sujetossa- nos. Cuando estas venaspuedenvisualizarse incluso en bipedestación,nosindicanlaexistenciade una insuficiencia cardíaca derecha, en la que lasangrese acumula antes de la entrada al corazón derecho como síntoma visible de la insuficiente capacidad de bombeo delcorazónderecho.Puestoquelasgran- des venasdelcuelloseencuentran muycercadelco- razón, sepuede reconocer una insuficienciade este tipo enel cúmulode sangreen lasvenas yugulares observable LaV. yugular interna en bipedestación. es unavena grande queseencuentra muycercadel corazón yque estásituadajusto pordebajode lapiel. Este es el motivo por el que frecuentemente es usa- da para la colocación de un catéter venoso central en cuidados intensivos, esto permite infundir mayores cantidades de líquidodel quepodría infundirsea tra- vés de vías venosasmás periféricas. El arco venoso yugular unelas afluenciasvenosas deambos lados. Este arco debe serconsideradoal efectuar traqueo-tomías (¡riesgo de hemorragias!).
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127. 110
Cabeza y cuello4Sistemática de las víasde conducción
IIIVIII
IV
VIGanglio linfáticodelfiano
4.9 Grupos de ganglios linfáticos de la cabeza y cuello
Grupos de ganglios linfáticos de la cabeza y el cuello Distinguimosentre ganglioslinfáticosregionales ygruposde ganglioslinfáti- coscolectoresocisternas.Los ganglios linfáticosregionalesestán distribui- dos dentrode unórganoo región yson la primera estaciónde filtradopara dichoórgano oregión. Desde los ganglioslinfáticosregionales,la linfafluye hacia los ganglios linfáticos cisterna ocentrales, enlos quenormalmente se recogela linfa dediversasestacioneslinfáticasregionales.La linfa de laregión
de la cabeza y el cuello fluye desde sus ganglios linfáticos cisterna, losganglios linfáticos profundos del cuello, hacia el tronco yugular derecho o izquierdo, que son lostroncos linfáticos másgrandes situados siguiendo el recorrido de la V. yugular interna. A la derecha, el tronco yugular desemboca en el conducto linfático derecho, que termina en el ángulo venoso derecho. A la izquierda, el tronco yugularfinalizaen elconducto torácico,que finalizaa suvez enelángulo venoso izquierdo (comp. ).D
AGanglios linfáticos superficiales del cuello Visión derecha. El conocimiento de la localización de losganglios linfáticosenel cuelloes extremada- mente importante, pues suhinchazónrepresenta unhallazgo importante de la exploración médica. El en- grosamiento delos ganglios linfáticos delcuello es causado porinfecciones (generalmente losganglios linfáticos se encuentran hinchados y ) o tu-dolorosos mores (normalmentelos ganglios estánhinchados y no son dolorosos) delazonadeinfluenciade dichos ganglios. Los ganglioslinfáticos superficiales del cuello formanestaciones linfáticasregionales que drenan la linfa de una región u órgano determinado. Observe: Lalinfade lasvíaslinfáticassuperficiales de lacabezadrena hacia losganglios linfáticos cer-vicales cercanos a la cabeza.
BGanglios linfáticos profundos del cuello Visiónderecha.Losganglioslinfáticosprofundosdelcuellosonmayoritariamente ganglios linfáticoscolectores. Estos ganglios tienenmucha importancia clínica, puesto que en ellos sepueden almacenar metástasis de tumores de laregión de la cabeza ydel cuello (v. DyE). De especial relevanciaclínica son unoo más ganglios linfáticos delfianos, que yacen por debajo de la fascia del M. cricotiroi-deo. En ellos se pueden depositar tempranamente metástasis, por lo que este grupo se considera ganglio centinela en loscarcinomas de laringey tiroides. Elganglio delfiano se incluye en la palpación de la glándula tiroides. Normalmente es tan pequeño que no se puede palpar. Recién se puede palpar ante el aumento de tamaño patológico. En caso de quelas células tumorales los hayan invadido, se extirparán quirúrgicamente los ganglios afectadoso serán (neck disecction) localmente irradiados. Para poder sistematizar tales procedimientos se han agrupado los diferentes grupos de ganglios linfáticosprofundos según la clasi- ficación de la American Academy of Otolaryngology, Headand Neck Surgery en seis regiones (Robbins, 1991):IGanglios linfáticos submentonianos y submandibulares, II-IV Grupode ganglioslinfáticos lateralesprofundos siguiendoelrecorridode la V. yugular interna (ganglios yugulares laterales):–II Ganglios cervicales profundos (grupo lateral superior),–III Ganglios cervicales profundos (grupo lateral medio),–IV Ganglios cervicales profundos (grupo lateral inferior),VGanglios del triángulo cervical posterior, VI Ganglios cervicales anteriores (grupode ganglioslinfáticosanteriores del cuello).
Ganglios occipitalesGanglios infraauricularesGanglios parotídeos superficiales
Ganglios anteriores superficialesGanglios laterales superficiales
Ganglios parotídeos profundosGanglios mastoideos
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128. 111
4Sistemática de las víasde conducciónCabeza y cuello
CDirección del flujo linfático en el cuelloVisión derecha. Es imprescindible conocer la dirección del flujo linfático en la región del cuello ylacabeza para poder localizar el foco quehayapodido produ-cir la hinchazón de los ganglios linfáticos. Para localizarlo, se recorre inversa- mente el caminoque va desdeel ganglio linfáticohasta su área deafluencia. El dibujo muestra únicamente las direcciones principales del flujo.En el cuello, existen dos grandes cruces de vías linfáticas: •ángulo venoso yugulofacial, en el quela linfa es desviada desde una direc- ción horizontaloblicua procedente dela región dela cabeza haciavertical en el cuello; •espacio linfático centralen la baseizquierda del cuello(se denomina asídebido a que el conducto torácico, el tronco linfático principal, termina en el ángulo venosoizquierdo: ángulo venosoyugulosubclavio), enel que lalinfa de la región del cuello y de la cabeza confluye con la linfa procedente del resto del cuerpo. Si solamenteestán afectadoslos grupos deganglios linfáticosperiféricos sig- nifica que el proceso patológico está localizado.Si, en cambio, son losgrupos centrales los que sevenafectados (por ej., los de las zonasdeentrecruzamien-to), significa que la enfermedad está más avanzada. Los ganglios linfáticos de la región centralpueden ser extirpadosmediante una biopsiapreescalénica con finalidad diagnóstica.
DGanglios linfáticos del cuello como componentes de la circu-lación linfática sistémicaVisión ventral. Los ganglios linfáticos del cuello también pueden verse afecta- dos porprocesos patológicosquenotengan suorigenprimario enlaregiónde la cabeza y elcuello,puestoquela linfa de todo el cuerpo acabafluyendoenlos ángulos venososderecho e izquierdo (círculosrojos) localizados enla base del cuello. De estaforma, los ganglioslinfáticos del cuellopueden verse afectados de forma retrógrada. El finaliza en el ángulo venoso conducto linfático derecho derecho, a la derecha del espacio linfáticocentral; el desem-conducto torácico boca enelángulo venosoizquierdo, ala izquierdadel espaciolinfático central. Los ganglioslinfáticos pueden recibirafluencias craneales ycervicales, pero también pueden recibirafluencias de losganglios torácicos (mediastínicos y traqueobronquiales) y delos ganglios linfáticosabdominales y caudalesa través del conducto torácico, fenómeno que explica quela existencia de patologías en estos órganos pueda provocar hinchazón de los ganglios linfáticos del cuello. Observe: Antelapresenciade un cáncergástrico,selocalizan metástasis enel grupo de ganglios linfáticossupraclaviculares izquierdos, que estarán porello hinchados, esel denominadoganglio deVirchow. Los linfomas,como enferme-
dad sistémica,tambiénpodránafectardelamismaformaalosganglioslinfáticosdel cuello. EPalpación sistemática de los ganglios linfáticos del cuello La palpación sistemática delos ganglios linfáticosdel cuello es garantíapara detectar cualquier posibletumefacciónganglios durantela exploraciónclínica(comp. sobre importancia diagnóstica de los ganglios linfáticos del cuello):DaMuestra de forma general el orden en el que se debe llevar a cabo la pal- pación consecutivade cada unode los gruposde ganglios linfáticos;pal-b-e pación decada uno delosgrupos deganglioslinfáticos. Seempiezacon la palpa- ción de todoel gruposubmentoniano-submandibular (),incluyendo elángulo b mandibular (c) paracontinuar conla palpacióndel bordeanteriordelM.es-ternocleidomastoideo (). Finalmente, se palpan el grupo supraclavicular (d e)y el grupo que sigue el recorrido del N. accesorio, así como el grupo nucal ().f
OccipitalParotideo- auricular Facial
Submentonianos-submandibularesLaringo-tráqueo-tiroideosÁngulo venoso yugulosubclavio
Conducto torácico
a cc
bb
f
f
e
e
d
d
Conducto linfático derecho
AxilarSiguiendo el N. accesorio
Paralelo a laV. yugular interna
Ángulo venoso yugulofacialNucal
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129. 112
Cabeza y cuello4Sistemática de las víasde conducción 4.10 Nervioscraneales, visióngeneral
AElementos funcionales que constituyen los nervios craneales Existen12 paresde nervioscraneales,que seenumeran con cifras romanas siguiendo la secuencia con que surgen deltronco del encéfalo (v. estructura-ción topográfica). Observe: ElN. ópticoy elN.olfatorio ocupanuna posiciónespecial dentrodelos denominados nervios craneales. El N. óptico es una protrusión situada delante del encéfalo,rodeadapor meningesyque contienecélulas,que soloseencuen-tra en el SNC, ¡no en el SNP! Tracto y bulbo olfatorio (que junto al N. olfatorio forman la porción externa visible del sistema olfatorio)son, según esta defi- nición, igualmente componentes delSNC. El N. olfatorio (=conjunto de fibras olfatorias,queasuvez están compuestasporfibrasdelascélulasolfatorias) no pertenece alSNC, yaque las célulasolfatorias seoriginan dela placaolfatoria ectodermal, y no de la cresta neural.El origen embriológico del epiteliode la placa, sin embargo, justifica aquí también una posición especial. Al igualque los nervios espinales,los nervios cranealespueden contener tanto axones aferentescomo eferentes,que, como parte del sistema nerviosoani- mal, pueden capacitar alorganismo a afrontar su entorno o, (fibras somáticas)como parte del sistema nervioso vegetativo, pueden regular la vida interna del cuerpo (vísceras) .La combinaciónde estas fibras,llamadas (fibras viscerales) generales, decualidades diferenciadasposibilita cuatrocombinaciones quese presentansobre todoen losnervios espinales,pero que también se puedenencontrar en los nervios craneales (v. estructuración funcional):
BEstructuración topográfica y funcional de los nervios craneales
*Observe: Losnervios craneales confibras somatoeferentes parala inerva- ción delamusculatura estriadaposeeademás fibrassomatoaferentesque transmiten impulsos propioceptivos, por ejemplo, de los haces musculares (para una mayor comprensión de conjunto, aquí no figuran). En los nervios craneales, las fibrassensitivas y las fibras motoras entran ysalen del tronco del encéfalo en el mismo punto. Esto los diferencian de los nervios espinales, en los que las fibrassensitivas entran a la médula espinal por la raíz posterior, y las fibras motoras salen por la raíz anterior.
ProcedenciaNombre Cualidad funcionalde la fibraTelencéfaloDiencéfalo •N. olfatorio (I) •N. óptico (II) •visceroaferente especial •somatoaferente especial Mesencéfalo•N. oculomotor (III)* •N. troclear (IV)* •somatoeferente •visceroeferente (parasimpático)• somatoeferente Puente •N. trigémino (V) •N. abducens (VI)* •N. facial (VII)
•visceroeferente especial(1
er
arco faríngeo)• somatoaferente• somatoeferente •visceroeferente especial(2° arco faríngeo) •visceroaferente especial •visceroeferente (parasimpático)• somatoaferenteBulbo raquídeo •N. vestibulococlear (VIII) •N. glosofaríngeo (IX)
•N. vago (X)
•N. accesorio (XI)* •N. hipogloso (XII)*
•somatoaferente especial •visceroeferente especial(3
er
arco faríngeo) •visceroaferente especial •visceroeferente (parasimpático)• somatoaferente •visceroeferente especial(4° arco faríngeo) •visceroaferente especial •visceroeferente (parasimpático)• visceroaferente• somatoaferente •visceroeferente especial(5° arco faríngeo)• somatoeferente• somatoeferente
Aferencias somáticas generales (somatosensitivas)ÆLas fibras trasmiten por ejemplo impulsos de la piel y de los haces muscula-res de la musculatura estriadaAferencias viscerales generales (viscerosensitivas)ÆLas fibras transmiten por ejemplo impulsos de las vísceras y de los vasos sanguíneosEferencias viscerales generales (visceromotoras)ÆLas fibras (¡en nervios craneales exclusivamente fibras parasimpáticas!)inervan por ejemplo la musculatura lisa de las vísceras, los músculos ocula-res internos, el corazón y las glándulas salivaresEferencias somáticas generales (somatomotoras) ÆLas fibras inervan la musculatura estriadaAparte de ello, las fibras de los nervios craneales pueden poseer además cualida-des asociadas a determinadas estructuras de la cabeza:especiales Aferentes somáticas especiales:ÆLas fibras transmiten por ejemplo impulsos de la retina y del órgano auditivo y del equilibrioAferentes viscerales especiales:ÆLas fibras transmiten por ejemplo impulsos de las yemas gustativas de la lengua y de la mucosa olfatoriaEferentes viscerales especiales:ÆLas fibras inervan la musculatura estriada procedente de los arcos faríngeos (eferentes branquiógenos músculos branquiógenos)y
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130. 113
4Sistemática de las víasde conducciónCabeza y cuello
IN. olfatorioII
N. óptico
IIIN. oculomotor
IVN. troclear
VIN. abducens
VN. trigémino
VIIN. facial
VIIIN. vestibulococlear
IXN. glosofaríngeoXN. vagoXIN. accesorioXIIN. hipogloso
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131. 114
Cabeza y cuello4Sistemática de las víasde conducción4.11 Núcleos de los nervios craneales y ganglios asociados
ANúcleos de los nervios craneales III-XII, en visión general Correspondiendo con lasdiferentes cualidades delas fibras decada nervio craneal (v. , pág. 112),tambiénsepuedenorganizarsegún sus núcleos de ori-B gen yterminales.Así,porejemplo,dentrodelosnúcleosvisceroeferentesde los nervios craneales, se distingue entre núcleosvisceroeferentesgenerales o especiales. Según esta división, los núcleos que forman parte del sistema para-simpático pertenecen a núcleos visceroeferentes generales, y los núcleos ner- viosos de los arcosfaríngeos a núcleos visceroeferentes especiales.De modo análogo ocurre con los núcleos visceroaferentes: la porción inferior de los núcleos del tracto solitario forma parte de los visceroaferentes generales, su porción superioren cambio(¡fibras gustativas!)forma parte delos visceroafe-rentes especiales. También núcleos somatoaferentes pueden diferenciarse de este modo: la zona nuclear del N. trigémino es general, la región del N. vestibu-lococlear somatoaferente especial.
BDisposición de las columnasnuclearesdurante laembriogénesis (según Herrick) Corte transversalpor lamédula espinaly eltronco delencéfalo, visióncraneal. La organización funcionaldel troncodelencéfalo sedeterminapor laposición de losnúcleos delosnervios craneales, quese explicaporla migración em-brionaria de la población neuronal. aSituación inicial enla médula espinal; las neuronasmotoras (eferentes) se sitúan ventrales, las sensitivas (aferentes) dorsales (disposicióndorso-ventral). bEn una fase embrionariatemprana del desarrollodel tronco del encéfalo,las neuronas de la placa alar (núcleos terminales) migran lateralmente; las neuronas dela placa basal(núcleos deorigen)se desplazanhacia medial, loque conduce a una disposición mediolateral de las columnas nucleares. Las flechas indican los movimientos migratorios.cEn el tronco del encéfalo adulto se distinguen de medial a lateral cuatro columnas dispuestas longitudinalmente (unas columnas somatoeferente, visceroeferente, visceroaferentesomatoaferentey ),enlasquelosnúcleos con igualfunción están dispuestosuno encima de otro,es decir, en direc- ción craneocaudal(v. ).Dentrode la C columna nuclearsomato-yvisce- roaferente se distingueentre núcleosaferentes generales yespeciales. Del mismo modo, enla haynúcleos eferentescolumnanuclear visceroeferente generales (parasimpáticos) y especiales (branquiógenos). Solo lacolumna somatoeferente no se subdivide.
Núcleos de origen (con células de fibras eferentes, v. izquierda en )motoras; CNúcleos somatoeferentes (rojo) •Núcleo del n. oculomotor (III; músculos oculares) •Núcleo del n. troclear (IV; músculos oculares) •Núcleo del n. abducens (VI; músculos oculares) •Núcleo del n. hipogloso (XII; musculatura lingual) •Núcleo espinal del n. accesorio (XI, raíz espinal: musculatura del hombro)Núcleos visceroeferentes (azul claro y oscuro) •Núcleos pertenecientes al sistema parasimpático (azul claro): –Núcleo accesorio del n. oculomotor (III = N. oculomotor: M. esfínter de la pupila y M. ciliar) –Núcleo salivar superior (VII = N. facial: glándulas submandibular y sublin-gual) –Núcleo salivar inferior (IX = N. glosofaríngeo: glándula parótida) –Núcleo dorsal del n. vago (X: vísceras) •Núcleos pertenecientes a los nervios de los arcos faríngeos (azul oscuro) –Núcleo motor del n. trigémino (V: musculatura de masticación) –Núcleo ambiguo (IX = N. glosofaríngeo, X = N. vago, XI = N. accesorio [raíz craneal]: musculatura faríngea y laríngea) –Núcleo del n. facial (VII: musculatura facial)Núcleos terminales (en los que terminan las fibras aferentes, sensitivas; v. derecha en )BNúcleos somatoaferentes (amarillo) •Región nuclear del n. trigémino (V): –Núcleo mesencefálico del n. trigémino en el mesencéfalo (aferentes propio-ceptivos de la musculatura de masticación) –Núcleo principal (= pontino) del n. trigémino en el puente (contacto, vibra-ción, posición articular) –Núcleo espinal del n. trigémino (hasta la médula espinal; en la cabeza, sensibilidad al dolor y a la temperatura) •Región nuclear del n. vestibulococlear (VIII), porción vestibular (sentido del equilibrio): –Núcleo vestibular superior –Núcleo vestibular lateral –Núcleo vestibular medial –Núcleo vestibular inferior •Región nuclear del n. vestibulococlear (VIII), porción coclear (capacidad audi-tiva): –Núcleo coclear posterior –Núcleo coclear anteriorNúcleos visceroaferentes (verde claro y oscuro) •Núcleos del tracto solitario, porción inferior (fibras aferentes generales de los nervios craneales IX, X) (verde oscuro) •Núcleos del tracto solitario, porción superior (fibras aferentes especiales [fibras gustativas] de VII, IX, X) (verde claro)
Dorsal
Ventral
Medial Lateral
SomatosensitivoPlaca del techoPlaca alarConducto centralPlaca basalPlaca del sueloa
b
c
ViscerosensitivoVisceromotorSomatomotor
Columna nuclear somatoaferenteSuelo del IV ventrículo (fosa romboidea)Columna nuclear somatoeferente
Núcleo del tracto solitario, porción superior (visceroaferente especial, fibras gustativas)Núcleo del tracto solitario, porción inferior (visceroaferente general)Núcleo vestibular y coclear (somatoaferente especial)Núcleo espinal del n. trigémino (somatoaferente general)N. vagoOliva
Núcleo ambiguo (visceroeferente especial/branquioeferente)
Núcleo del n. hipogloso(somatoeferente general)
Núcleo dorsal del n. vago (visceroeferente general/parasimpático)
N. hipogloso
Columna nuclear visceroaferenteColumna nuclear visceroeferente
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132. 115
4Sistemática de las víasde conducciónCabeza y cuello
Núcleo del
n. oculomotor
Núcleo oculomotor accesorioNúcleo mesencefálico del n. trigémino Núcleo principaldel n. trigéminoNúcleos vestibularesNúcleos coclearesNúcleo espinal del n. trigéminoNúcleo del tracto solitario
Núcleo del n. oculomotor
Núcleo principal (= pontino) del n. trigéminoNúcleo del n. facialNúcleo salivar superiorNúcleo salivar inferiorNúcleo ambiguoNúcleo espinal del N. trigéminoNúcleo espinal del N. accesorio
Núcleo oculomotor accesorioNúcleo del n. troclearNúcleo mesencefálico del n. trigémino Núcleo motordel n. trigéminoNúcleo del n. abducensNúcleo dorsal del n. vagoNúcleo del n. hipoglosoNúcleo del tracto solitario
Núcleo del n. troclearNúcleo motor del n. trigéminoNúcleo del n. abducensNúcleo del n. facialNúcleo salivar superiorNúcleo salivar inferiorNúcleo ambiguoNúcleo dorsal del n. vagoNúcleo del n. hipoglosoNúcleo espinal del n. accesorio
Núcleos somatoaferentes generalesNúcleos visceroaferentes generalesNúcleos somatoeferentes generalesNúcleos visceroeferentes generalesNúcleos somatoaferentes especialesNúcleos visceroaferentes especialesNúcleos visceroeferentes especiales
CPosición de los núcleos de los nervioscraneales III-XII en el tronco del encéfaloaVisión dorsal (el cerebelo está suprimido); bCorte sagital y medio, visión izquierda. A excepciónde losnervios cranealesIy II,que son divertículos avanzadosdel cerebroy,por lo tanto, no sonnervios craneales verdaderos,todos lospa- res de nervioscraneales poseen zonasnucleares en el tronco del encéfalo. Se han representado
aquí con las vías hacia yprovenientesde estas zonas nucleares. Laordenación delos núcleos de nervios cranealesse comprendemás fácilmentesi se efectúala división funcionalpor columnas nu- cleares (v.). En el lado izquierdo,enB aestán representados los aquí se origi-núcleos de origen; nan lasfibras .En ellado derecho,están eferentes representados los núcleosterminales, en los queterminan las fibras aferentes.
DGanglios conectados anervios craneales Existen básicamente dostipos de ganglios: lossen-sitivos (sensoriales) y los vegetativos (parasimpá- ticos). Los seasemejan agangliossensitivos los gangliosespinalesde la raízdorsalde la mé- dula espinal.Contienenelpericarion de lascélulas nerviosas (= neuronaaferente pseudounipolares primaria). Suprolongaciónperiféricavienedeun receptor, suprolongacióncentralfinaliza en elSNC. En los ganglios sensitivos no se efectúa re- levo alguno. Los son sin gangliosvegetativosexcepción parasimpáticos. Contienen el pericarion de las células nerviosas(=2ªneurona multipolareseferente). A diferencia de los ganglios sensitivos, aquí sí se realiza un relevo de fibras parasimpáticas procedentes del tronco del encéfalo (=1ªneurona eferente oneurona ) sobreel perica-preganglionarrion de la 2ª neurona eferente (o neurona postgan- glionar) cuyas fibrasvan hasta elórgano de destino.
Nervios
craneales
Ganglios
sensitivos
Ganglios vegetativosN. oculomotor
(III)
• GangliociliarN. trigémino
(V)
•Ganglio deltrigémino N. facial (VII)• Ganglio
geniculado
• Gangliopterigo-palatino• Gangliosubman-dibularN. vestibulo-


coclear (VIII)
•Ganglioespiral• GangliovestibularN. gloso-
faríngeo (IX)
• Gangliosuperior• Ganglioinferior (petroso)• Ganglioótico
N. vago (X)• Gangliosuperior (yugular)• Ganglioinferior (nodoso)
• Gangliosprevertebra-les e intra-murales
a
b
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133. 116
Cabeza y cuello4Sistemática de las víasde conducción4.12 Nervio olfatorio (I) y Nervio óptico (II)
Bulbo olfatorioTracto olfatorioÁrea prepiriforme*Cuerpo amigdalino*
Estría olfatoria medialEstría olfatoria lateral
Sustancia perforada anteriorGiro semilunarGiro ambiens
Bulbo olfatorio Tracto olfatorioLámina cribosaCornete nasal superiorSeno frontalNervios olfatoriosTabique nasal
ABulbo y tracto olfatorios en la cara basal del lóbulo frontaldel cerebro Los axonessinvaina demielina delas célulasbipolares olfatoriasubicadas en la mucosaolfatoriaforman aproximadamente20fibras olfatorias.Estasse resu-men como N. olfatorio y corren por la lámina cribosa del H. etmoides hacia el bulbo olfatorioenlafosa craneal anterior (v.). El bulboesunaampliaciónB con forma de pistón en elextremo frontal del tracto olfatorio. Mientras queel bulbo olfatorioposee unaestructuracortical (alocórtex,paleocórtex especial), el tracto olfatoriotienela estructurade una vía ycontiene glíaespecífica del SNC (p. ej., oligodendrocitos, microglía). Bulbo y tracto olfatorioestán rodea- dos pormeninges y componentesdel SNC.ElN. olfatorio,en cambio, seorigina de la placa olfatoria ectodermaly por lotanto nopertenece al SNC.Previo asu entrada en el telencéfalo, el tracto olfatorio se divide en dos estrías olfatorias, medial ylateral. Muchosdelosaxones procedentesdel tracto olfatorioterminan directamente (sin cambio de conexión en un núcleo)en lacorteza en el área
prepiriforme o en el cuerpo amigdalino. PorelN.olfatoriose transmite la infor-mación olfatoria procedente de la mucosa olfatoria, un área de unos 2-4 cm
2
del techo de la cavidadnasal (cornete superior y tabique, v. ). La1ª neurona de la Bvía olfatoria es la célula olfatoria bipolar de la región olfatoria. Observe: Lesiones de la lámina cribosa pueden causar daños en el envoltorio meníngeo yenlosnerviosolfatorios:trastornosolfatoriosyflujodelíquidocefa- lorraquídeo procedente de la nariz (¡«resfriado» después de untraumatismo craneoencefálico!). Existe peligro de una infección bacterianaascendente con meningitis. Las células olfatorias se pueden dividir durante toda su vida. Funcionalmente son células sensoriales primarias; sin embargo, como poseen un axón propio,también son neuronas. Las células olfatorias son, por lo tanto, un ejemplo de neuronas con capacidad de división de por vida. *Las estructuras nose sitúan en lasuperficie basal del encéfalo, sino a más profundidad.
BExtensión de la mucosa olfatoria(región olfatoria*) Visiónizquierda de una partedel tabiquenasal y de lapared lateral derecha de lacavidad nasal. Los nervios olfatorios sobre el tabique y sobre el cornete nasal superior muestran la extensión de laregión olfatoria(2-4cm
2
). Los delgadosner- viosolfatoriosamielínicos discurren através de lalámina cribosa del H. etmoides (v. pág. 25) al inte- riordel cráneo hasta el bulbo olfatorio (v. tambiénpágs.182, 330 y 490). *Enlanuevanomenclaturalaregión olfatoria sedesignacomo porción olfatoria de la mucosa nasal.
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134. 117
4Sistemática de las víasde conducciónCabeza y cuello
N. óptico
Quiasma ópticoTracto ópticoCuerpo geniculado lateralCuerpo geniculado medialRadiación óptica
a b
Tracto óptico
N. ópticoQuiasma óptico
Cuerpo geniculado lateral Tálamo
MesencéfaloPolo occipital
N. oftálmico (V
1
)N. ópticoQuiasma ópticoTracto ópticoConducto óptico
COjo, N. óptico, quiasma óptico y tracto óptico a bVisión de la base encefálica;visión laterodorsal sobre el lado izquierdo del tronco del encéfalo. Se ha representadola conexión del tracto óptico con el cuerpo geniculado lateral.El N. óptico –al igual que el N. olfatorio– tampoco es un nervio sino un divertícu- lo delcerebro, enestecaso, deldiencéfalo.Comoparte delSNC,sepresenta envuelto en meninges (aquísuprimidas)y contiene células específicas del SNC (v. ); sus aferentes terminan en el cuerpo geniculado deldiencéfalo, por lo Aque falta –al igual que en el N. olfatorio– el típico núcleo del nervio craneal.
Observe: Dadoque elN. ópticoes parte delcerebro, laexploración clínicacon oftalmoscopio permite inspeccionar de forma directa partedelcerebro.Esto es importantepara el diagnósticode muchas afeccionesneurológicas (refe-rente al oftalmoscopio, v. pág. 171). El N. óptico discurre desde el globoocular en la órbita por el conducto óptico hasta la fosa craneal media (v. ). Es una parteimportante de la vía óptica, de D la que aquí vemos el ojo, el N. óptico, el quiasma óptico y eltracto óptico. Este último se irradia hacia el cuerpo geniculado lateral (v. también ). b
DCurso del N. óptico en la órbita derecha Visión lateral.ElN. ópticopasaporel conducto óptico delafosa cranealmedia hastalaórbita. Enel tejido adiposo orbitario (aquí suprimido) entra desde dorsal en el globo ocular. Los demás nervios craneales entran enla órbitapor la fisuraorbitaria superior (aquísolo V
1
como representante deto-dos los demás nervios craneales).
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135. 118
Cabeza y cuello4Sistemática de las víasde conducción 4.13 Nervios de los músculos oculares: N. oculomotor (III),N. troclear (IV) y N. abducens (VI)
Acueducto del mesencéfaloN. oculomotor Núcleo accesoriodel n. oculomotorNúcleo del n. oculomotor
Bulbo raquídeo
Pies pedunculares cerebrales del mesencéfaloN. troclearNúcleo del n. troclearPuenteN. abducensNúcleo del n. abducens
Sustancia gris centralNúcleo rojoSustancia negra
TechoNúcleo accesorio del n. oculomotorNúcleo del n. oculomotorPilar del cerebro
ASalida del tronco delencéfalo de los nervios de los músculosoculares Visión ventral. Lostres nerviosdelosmúsculos ocularessurgendeltronco del encéfalo. Los núcleos del N. oculomotor ydel N. troclearse sitúan en elmesencéfalo, el núcleo del N. abducens se sitúa en el puente. Observe: ElN. oculomotor (III)esel único nervioocularque contiene fibrassomato- y visceroeferentes e inerva varios músculos oculares externos (v. ).C BNervio oculomotor (III), visión general
CTopografía del núcleo oculomotor Corte transversalporel troncodel encéfaloa laaltura delnúcleo oculomotor.Visión craneal. Observe: Es posibledelimitarel complejonuclear visceroeferenteparasimpá- tico (núcleoaccesorio del n.oculomotor= núcleo deEdinger-Westphal)delcomplejo nuclear somatoeferente (núcleo del n. oculomotor). DNervio troclear (IV), visión general
ENervio abducens (VI), visión general
El N. oculomotor contiene fibras somatoeferentes yvisceroeferentes.Puntos que atraviesa: sale ventral del mesencéfalo (= último piso del tronco del encéfalo, v. págs. 354 y 356) y llega por la fisura orbitaria superior a la órbita.Región nuclear y de inervación, ganglios:•somatoeferentes: eferentes de una región nuclear compleja (núcleo del n. ocu-lomotor) en el mesencéfalo (v. ) que inervan:C –M. elevador del párpado superior (actúa sobre el párpado superior), –Mm. rectos superior, medial e inferior así como el M. oblicuo inferior(= Mm. oculares externos que actúan todos sobre el globo ocular);•visceroeferentes: eferentes preganglionares parasimpáticos del núcleo acce-sorio del n. oculomotor (núcleo de Edinger-Westphal) que en el ganglio ciliar efectúan un cambio de conexión a fibras postganglionares y actúan sobre los músculos oculares internos siguientes: –M. esfínter de la pupila y –M. ciliar.Consecuencias de la lesión del nervio: según la dimensión de la lesión, aparece una paresia oculomotora completa o aislada. •Consecuencias de una paresia oculomotora completa (parálisis de los músculos oculares externos internos así como del elevador del párpado):e –ptosis (el párpado cae), –el ojo afectado presenta estrabismo hacia el lado inferior externo, –visión doble (por lo tanto la ptosis es incompleta), –midriasis (pupila dilatada, dado que el esfínter de la pupila está parético), –falta de acomodación (M. ciliar está parético). •Consecuencias de una paresia oculomotora aislada (parálisis de los músculos oculares externos internos): en correspondencia, o bien reducción pupilomo-otora o una reducción de la movilidad del globo ocular.
El N. troclear contiene solo fibras somatoeferentes.Puntos que atraviesa: pasa por la fisura orbitaria superior hacia la órbita.Particularidades: •Es el único nervio craneal en el que todas las fibras cruzan hacia el lado contra-rio (v. ). Por ello, en una lesión del núcleo o de las fibras nerviosas inmediatas Aal núcleo, es decir, antes del cruce sobre la línea media, la consecuencia es una paresia oculomotora del lado contrario a la lesión (paresia contralateral); en una lesión del nervio después del cruce sobre la línea media habrá una paresia oculomotora del mismo lado (paresia ipsilateral); •es el único nervio craneal que surge desde del tronco del encéfalo;dorsal •de los tres nervios craneales, es el que presenta el curso más largo.intradural Región nuclear y de inervación:El núcleo troclear se sitúa en el mesencéfa-lo. Sus eferentes inervan músculo de forma motora, el M. oblicuo superior.un Consecuencias de la lesión del nervio: •El ojo afectado está más elevado y hacia adentro, dado que el M. oblicuo inferior (responsable de la elevación y abducción) recibe una sobrecarga por falta de actuación del M. oblicuo superior; •Visión doble.
El N. abducens solo contiene fibras somatoeferentes. Puntos que atraviesa:después de un largo recorrido pasa por la extradural fisura orbitaria superior hasta la órbita.Región nuclear y de inervación: •El núcleo del n. abducens se sitúa en el puente (= piso medio del tronco del encéfalo) y sus fibras salen del borde inferior del puente. •Sus eferentes inervan de forma somatomotora un único músculo, el M. recto lateral. Consecuencias en lesión del nervio: •El ojo afectado está orientado hacia dentro; •Visión doble.
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136. 119
4Sistemática de las víasde conducciónCabeza y cuello
M. recto superior
M. oblicuo superior
M. recto lateral (cortado)
M. oblicuo inferiorM. recto inferiorM. recto medialM. recto lateralN. frontal M. elevadordel párpado superiorM. recto superiorN. lagrimalN. frontalN. troclearN. ópticoM. recto medialN. oculomotorM. recto inferiorM. oblicuo inferiorN. abducensM. recto lateral
M. oblicuo superior
V. oftálmica superiorM. recto superior M. elevadordel párpado superiorM. oblicuo superiorM. recto medialM. recto inferiorN. troclearN. oculomotorN. óptico
Glándula lagrimalM. recto lateralN. abducens
N. troclearN. abducens
a
b c
N. oculomotorAnillo tendinoso común
Ganglio ciliar M. elevadordel párpado superior
FCurso de los nervios de los músculos oculares aVisión lateraldela órbita derecha;visióncranealdela órbita derechababierta; visión frontal de la órbita derecha. Los tres nervios craneales discu-c rren desdeel troncodel encéfalo porla fisuraorbitaria superioral interiorde la órbita. Los Nn. oculomotores yabducens pasan a través del anillo tendinoso común delos músculosoculares externos,mientras que elN. troclearpasa porfuera del anillo tendinoso. El es el que presenta el curso N. abducens extradural más largo. Porello, la paresia producidaporN. abducens tambiénpuedeapare- cer por hemorragias meníngeas y subaracnoideas oincluso de modo pasajero después de una punción lumbar, cuando la presión del líquido cefalorraquí-
deo desciende demasiado haciendo que el nervio, por descenso del tronco del encéfalo, esté «bajo tensión». El inerva de forma parasimpática N. oculomotor músculos ocularesinternos (relevode las fibras parasimpáticas enel ganglio ciliar), asícomo la mayoríade los músculosoculares externos yal elevador del párpado superior. Lasparesias oculomotoraspuedenporlo tantosercompletas o aisladas (v.). Dado que las fibrasparasimpáticaspara las pupilasdespués B de salir deltroncodel encéfalo se sitúandirectamentebajo el epineuro, sonlas primeras en sufrir frecuentes lesiones por presión entraumatismos, tumores o aneurismas.
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137. 120
Cabeza y cuello4Sistemática de las víasde conducción 4.14 Nervio trigémino (V):Regiones nucleares y de inervación
N. oftálmicoGanglio del trigéminoN. maxilarN. mandibularN. trigéminoNúcleo motor del n. trigéminoNúcleo principal (pontino) del n. trigéminoNúcleo espinal del n. trigémino
a
b
Núcleo mesencefálico del n. trigéminoNúcleo principal (pontino) del n. trigéminoNúcleo motor del n. trigéminoN. trigémino
IV ventrículoPuente
Núcleo mesencefálico del n. trigémino
ARegiones nucleares y salida del N. trigémino del puente aVisión ventral. Lasgrandesregiones nucleares sensitivas delN.trigémino se extienden por todo el tronco del encéfaloy llegan caudalmente hasta la mé- dula espinal. La (porción mayor) delN. trigémino formapues raíz sensitiva la porciónprincipalde lasfibras; la (porciónmenor) laforman raízmotora las fibras dela pequeña regiónnuclear motora situada enel puente (= nú- cleo motor del n. trigémino). Inervanla musculatura masticadora (v.). Se Bdistinguen las regiones nucleares siguientes:somatoaferentes •Núcleo mesencefálico n. trigémino: del fibras propioceptivas delos múscu-los masticadores. Característica: las células nerviosas de este núcleo son células ganglionares pseudounipolares desplazadas hacia el cerebro; •Núcleo principal(pontino) n. trigémino: del principalmentesensación decontacto y percepción cutánea;•Núcleo espinal N. trigémino: del sensación de dolor y de temperatura, pero también decontacto.Una lesiónmuy delimitadaen laregión delnúcleo es- pinal del n.trigémino conduce a trastornossensitivoscaracterísticos enla región facial (v. ).DbCorte transverso por el puente a la altura de la salida del N. trigémino, visión craneal (idealizado: los tres núcleos no se sitúan en el mismo plano).
BNervio trigémino (V), visión general
El N.trigémino contienemayormente fibrassomatoaferentes yuna pequeñacanti-dad de fibras visceroeferentes especiales. Es gran nervio sensitivo de la región el de la cabeza y consta de tres (tri = tres) ramosprincipales con los siguientespuntos de salida de la fosa craneal media:•N. oftálmico (V
1
): a través de la fisura orbitaria superior al interior de la órbita;•N. maxilar (V
2
): por el foramen redondo mayor a la fosa pterigopalatina;•N. mandibular (V
3
): por el foramen oval hasta el lado inferior de la base craneal.Regiones nucleares y de inervación: •visceroeferentes especiales: eferentes procedentes delnúcleomotordeln.trigé-mino discurren con el N. mandibular (V
3
, ¡único ramo que contiene fibras moto-ras!) hasta: –los músculos masticadores(Mm. temporal, masetero, pterigoideosmedial y lateral), –la musculaturadelsuelo dela boca:M.milohioideo yvientre anteriordelM.di-gástrico, –el músculo del oído medio: M. tensor del tímpano y –el músculo faríngeo: M. tensor del velo del paladar. •somatoaferentes: enelgangliodel trigémino seencuentrancélulasganglionares pseudounipolares, cuyasfibras vanhastalos núcleostrigéminossen-centrales sitivos (v.); sus fibras inervanlapieldela cara, gran parte de la Aa periféricas mucosa delespacio nasofaríngeoylos dostercios anterioresdela lengua(v.).C•«prestación visceroeferente»: algunos nervios craneales posicionan sus fibras visceroeferentes en ramos y subramos del N. trigémino,utilizándolo como es-tructura de conducción. –el N.lagrimal (ramode V
1
)conduce fibrasparasimpáticas delN. facialpor el N. cigomático (ramo de V
2
) a la glándula lagrimal, –el N. auriculotemporal (ramo de V
3
) conducefibras parasimpáticasdel N.glosofaríngeo a la glándula parótida, –el N. lingual (ramo de V
3
) conduce fibras parasimpáticas del N. facial por la cuerda del tímpano hasta las glándulas submandibular y sublingual; •«prestación visceroaferente»: el N. lingual(ramo deV
3
) porta fibras gustativas del N. facial (cuerda del tímpano) para los dos tercios anteriores de la lengua.

Organogénicamente el N. trigémino es el nervio del 1
er
arco faríngeo.Consecuencias en lesión del nervio: La zona de inervación de los tres grandes ramos tiene importanciaclínica. Trastor-nos o carencias de sensibilidad pueden surgir por las causas siguientes: •Carencia de sensibilidad después de una lesión del nervio por traumatismos,

•zóster oftálmico (afección cutánea en la zona de inervación del la 1
er
ramo del N. trigémino con virus varicélicos; erisipela facial), •neuralgia del trigémino.El N. trigémino (al igual que el N. facial, v. pág. 124) participa con sus fibras afe- rentesenel reflejo corneal (= en contacto con la córnea se cierran los párpados) (v. pág. 479, ).C
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138. 121
4Sistemática de las víasde conducciónCabeza y cuello
N. oftálmico (V)
1
Ganglio del trigéminoN. maxilar (V
2
)
N. mandibular (V
3
)
a
ab
d e
b c
Núcleo mesencefálico del n. trigémino
Núcleo principal del n. trigémino
Núcleo espinal del n. trigéminoLíneas de Sölder
CCurso del N. trigémino y zonas de inervación aVisión izquierda.Se hanrepresentadolos tresramos principales ysus ramosterminales clínicamente importantes. Tanto la piel de lacara () comola mucosa dela cavidad nasofaríngea() están b c inervadas por lostres ramos del N. trigémino.Los dos tercios anterioresde la lengua () están inervados sensitivamente (sensación al contacto, percepción d de dolory de temperatura,pero nosensación gustativa) porel N.lingual, el 3
er
ramo del N. mandibular (V
3
). Lasfibrasgustativasdelacuerda deltímpano se adosanal N.lingual (proveedor delservicio). Lamusculatura de lamasti-
cación está inervada porlaraízmotoradelN.trigémino,posicionadasobreel N.mandibular ().e Observe: Lasfibras eferentes discurren exclusivamenteen el N.mandibular. En una esdecir,lesión de unramoprincipaldelN. lesiónperiféricadelN.trigémino, trigémino (N.oftálmicoV
1
,N.maxilar VoN.mandibularV)despuésde susalida
2 3
del núcleo,segúnel ramolesionado,aparecentrastornosdelasensibilidaden las respectivas zonas de inervación (v. b); véase ladiferenciarespectoa una lesión central del N.trigémino, en que la carenciade sensibilidad se manifiestade forma más bien circular (v. ).D
DLesión central del N. trigémino aNúcleo espinal del n. trigémino organizado somatotópicamente; báreas faciales afectadas por trastornos de la sensibilidad(dolor, tempera- tura)a causa dela destrucciónde determinadaszonas nucleares espinales del N. trigémino.Las áreas faciales carentes de sensibilidad siguen las llamadaslíneasde Sölder. Corresponden ala zona nucleardelN. trigéminoque estálesionada (v.zonas marcadas en color).
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139. 122
Cabeza y cuello4Sistemática de las víasde conducción 4.15 Nervio trigémino(V):Curso de sus tres ramos principales
Glándula lagrimalN. supraorbitarioN. supratroclearN. lagrimalN. infratroclearNn. ciliares largosNn. ciliares cortosGanglio ciliar R. comunicantecon el N. cigomático
N. etmoidal anteriorN. etmoidal posteriorN. frontalFisura orbitaria superiorN. nasociliarR. meníngeo recurrenteN. oftálmicoRaíz nasociliarGanglio del trigémino

ARamificación del N. oftálmico(= 1ramo delN. trigémino,V
er
1
)enla zona de la órbita

Visión lateral dela órbitaderecha parcialmenteabierta. El1
er
ramo deeste ner- vio es el retrógrado,queinervasensitivamenteladura-R. meníngeo recurrente, madre. La masa de las fibras del N. oftálmico discurren por la fisura orbitaria superior desde la fosa cranealmediaala órbita. El N. oftálmico se divide entres grandes ramos, cuyos nombres nos indican suszonasdeinervación:N. lagrimal, N. frontal y N. nasociliar.
Observe: parasimpáticasEl N. lagrimal recibe fibras secretomotoraspostgan- glionares del N. cigomático (ramo del N. maxilar, V
2
; v. ) a través deun B ramo comunicante quellegaa laglándula lagrimal(«prestaciónvisceroeferente»). A los Nn. ciliares largos que surgen delN. nasociliar, se les posicionan fibras sim- páticas que vanal M. dilatador dela pupila. Reciben ademásfibras aferentes del reflejo corneal. En la raíz nasociliar discurren fibras sensitivas procedentes del globo ocular a través del ganglio ciliar hasta el N. nasociliar.
BRamificación del N. maxilar (= 2º ramodel N. trigémino, V
2
)enla región maxilar Visión lateral del seno maxilar derecho, parcialmenteabierto; el arco ci- gomático está suprimido. ElN. maxilar, después de entregar unR. meníngeo, sale de la fosa craneal media através del foramen redondo mayora la fosa pterigoidea, donde se divide en: •N. cigomático, •Rr. ganglionares sobredel ganglio pterigopalatino(raíz sensitiva delos gan-glios pterigopalatinos) y •N. infraorbitario. El N.cigomáticopasa atravésdela fisura orbitariainferioral interiorde la órbita.Sus dos ramosterminales R.cigomático-facial y R.cigomático-temporal
(aquí no pueden verse)inervan sensitivamente la piel por el arco cigomático y la sien. Fibras parasimpáticas postganglionares del ganglio pterigopalatino discurrena travésdel R. comunicanteal N. lagrimal (v. pág. 127). Las fibras preganglionares procedeninicialmente delN. facial. ElN.infraorbitario tambiénpasa por lafisuraorbitaria inferior alinteriorde la órbita,dondeen- tra en el conducto infraorbitario. Sus finos ramos terminales inervan la piel situadaentre elpárpado inferior yel labiosuperior. Sus restantes ramoster- minalesforman elplexo dentario superior donde inervan sensitivamentelosdientes del maxilar: •los Rr. alveolares superiores anteriores van hacia los dientes incisivos, •lo R. alveolar superior medio hacia los premolares y •los Rr. alveolares superiores posteriores hacia los molares.
N. cigomáticoN. infraorbitarioN. alveolar superior medioRr. alveolares superiores anteriores
Foramen redondo mayorN. maxilarGanglio del trigéminoR. meníngeoRr. ganglionares hacia el ganglio pterigopalatinoGanglio pterigopalatino Nn. alveolaressuperiores posterioresFisura orbitaria inferior
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140. 123
4Sistemática de las víasde conducciónCabeza y cuello
N. auriculotemporalGanglio del n. trigéminoN. mandibularForamen ovalA. meníngea mediaNn. temporales profundosForamen infraorbitarioM. pterigoideo lateralN. bucalNn. pterigoideos
Conducto mandibularRr. dentarios inferioresN. mentonianoForamen mentoniano
R. meníngeo
N. maseterino
M. pterigoideo medialN. lingual M. masetero N. alveolar inferior
V
1
V
2
V
3
CRamificación delN.mandibular(=3ramo del N.trigémino,V
er
3
)en la región de la mandíbula Visión derecha de la mandíbulaparcialmente abierta, arcocigomático suprimi- do. ElN.mandibularmixtoaferente-eferentesale a travésdelforamenovalde la fosa cranealmedia hacia la fosa infratemporal dela base craneal externa. Su R. meníngeoregresa de nuevoa la fosacraneal media parainervar sensitiva- mente la duramadre. Sus son:ramossensitivos •N. auriculotemporal, •N. lingual, •N. alveolar inferior (adicionalmente fibras motoras, v. abajo) y •N. bucal. Los ramos del N.auriculotemporal inervan la piel dela sien, el conducto audi- tivo externo y lamembrana timpánica. El inerva sensitivamente los N.lingual dos tercios anteriores de la lengua, las fibras gustativas de la cuerda timpánica (ramo facial) se le posicionan encima (prestaciónaquí sin representar). Las
fibras del pasan a la mandíbula por el foramen aferentes N. alveolar inferior mandibular, donde entreganen el conducto mandibularlos Rr. dentarios infe- riores para los dientes de la mandíbula.El ramo terminal, el N. mentoniano, inerva lapiel delmentón, dellabio inferior ydel cuerpode lamandíbula. Lasfi- bras , ramificaciones del N. alveolar inferior, inervan el M.milohioideoeferentesy el vientre anterior del M. digástrico (aquí sin representar). El pasa a N. bucal través del M. buccinador hasta lamucosa bucal a la que inerva sensitivamente. Los solo dejan el tronco principal delnervioinmediatamenteramos motores después del R. meníngeo. Son las siguientes: •N. maseterino (M. masetero), •Nn. temporales profundos (M. temporal), •Nn. pterigoideos (Mm. pterigoideos), •N. del músculo tensor del tímpano (M. tensor del tímpano) y •N. del músculotensor del velodel paladar (M.tensor del velodel paladar) (aquí sin representar; para eso, v. , pág. 237).C
DExamen clínico funcional del N. trigéminoEn la exploración corporal se examina por separado cada uno de los tres ramos principales. Paraellose presionaconundedosobrelospuntosdeemergencia de los nervios comprobando la sensibilidad (percepciónde dolor). Estos pun-tos de salida de los nervios son para • V
1
: foramen supraorbitario o escotadura supraorbitaria,• V
2
: foramen infraorbitario y• V
3
: foramen mentoniano.
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141. 124
Cabeza y cuello4Sistemática de las víasde conducción 4.16 Nervio facial (VII):Zonas nucleares y de inervación, así como fibras visceroeferentes
PuenteNúcleo del n. abducensNúcleo salivar superiorNúcleo del n. facialN. intermedioGanglio geniculadoForamen estilomastoideoa
b
Núcleo del tracto solitario
Núcleo del n. abducensNúcleo del tracto solitarioNúcleo salivar superiorNúcleo del n. facial
Rodilla internadel n. facial
AZonas nucleares y ramos principales del N. facial aVisión ventral del tronco del encéfalo. ElN. facial sale del puente cau- dal; bcorte transversal del puentea la alturade la rodillainterna del N.facial. Observe quelasdistintascualidades defibrascorrespondena unaregiónnu-clear especializada. El núcleoprincipal del N.facial es el . Envíasus axones núcleo deln. facial visceroeferentes especiales, que inervan la musculatura delamímica, primero en dirección dorsal alrededordel núcleo abducens, dondeforman la llamada rodilla interna del N. facial. Luego prosiguenen dirección ventral hasta salir por elborde inferior delpuente. El contiene las núcleo salivarsuperior neuronas preganglionares Junto con las fibras parasimpáticas visceromotoras. viscerosensitivas (= fibrasgustativas)delnúcleo del tractosolitario(porción superior) salen del puente como N. intermedioyse posicionan junto a las fi-bras procedentes del núcleo principal.visceromotoras
BNervio facial (VII), visión general
El N. facial contiene sobre todo fibras (branquiógenas) visceroeferentes especiales procedentes del núcleo del n. facialpara inervar la musculatura estriada de la mí- mica. Las restantes fibrasvisceroeferentes (parasimpáticas) delnúcleo salivarsuperior se agrupan con las fibras (gustativas) del núcleo solitario visceroaferentes formando el posicionándosejuntoalasfibras visceroeferentespro-N.intermedio, cedentes del núcleo del n. facial. Puntos de paso:El N. facial sale del ángulo pontocerebelosoentre el puente y la oliva, pasa a travésdel orificio auditivo interno haciala porción petrosa delH. temporal, donde se ramifica del modo siguiente: •las fibras visceroeferentes especiales pasana través del foramen estilomastoi- deo porla base delcráneo hacia elexterior formando elplexo intraparotídeo (v.Cexcepción: N. estapedio); •las fibras parasimpáticas visceroeferentes y visceroaferentes pasan a través de la fisura petrotimpánica hacia elexterior,hacia la base del cráneo (v. , pág. 126). A Aun durante su trayecto por la porción petrosa del H. temporal, el N. facial seramifica en N. petroso mayor, N. estapedio y cuerda del tímpano.Regiones nucleares y de inervación, ganglios: •visceroeferentes especiales: eferentes procedentesdel núcleo del n. facial que inervan: –la musculatura de la mímica, inclusive el M. buccinador, el M. occipital y el platisma (músculo cutáneo del cuello, v. ),C –M. estilohioideo, –M. digástrico, vientre posterior y –M. estapedio (N. estapedio);•visceroeferentes (parasimpáticos): fibras preganglionares parasimpáticas pro- cedentes del núcleo salivar superior que enel ganglio pterigopalatinoyenelganglio submandibular cambian a fibras postganglionares que inervan: –glándula lagrimal, –pequeñas glándulas de la mucosa nasal y del paladar duro y blando, –glándula submandibular, –glándula sublingual y –pequeñas glándulas salivares del dorso de la lengua; •visceroaferentes especiales: en el núcleo del tracto solitario terminan fibras centrales de células ganglionarespseudounipolaresprocedentesdel ganglio geniculado(corresponde a un ganglio espinal) cuyas apófisis periféricas for-man la cuerda del tímpano (fibras gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua);•«prestación somatoaferente»: algunas fibras sensitivas que inervan una pequeña zona cutáneadetrás dela oreja,la conchaauriculary lapiel delconducto auditivo así como lasuperficieexternadelamembranatimpánica,seposicionanjunto al N. facialpara llegar a travésdel hasta elgrupo nuclear del ganglio geniculado N.trigémino; su recorrido exacto es desconocido.Organogénicamente el N. facial es el nervio del 2º arco faríngeo. Consecuencias deuna lesióndel nervio:en una lesiónperiférica del N. facial correspondiendo ala masaprincipal desus fibras, seimpone laausencia demovi- miento dela musculatura dela mímicade la mitadfacial afectada(v. ). Dadoque el DN. facial posee una cantidad variable de fibras que abandonan el tronco principal del nervio en distintospuntos, en casode una paresiafacial puede darseclínicamente una imagen más sutil con trastornos adicionales del sentido del gusto, además de trastornos de la secreción lagrimal y salivar (v. , pág. 126).B
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142. 125
4Sistemática de las víasde conducciónCabeza y cuello
Rr. temporales
N. auricular posteriorN. facialR. digástricoR. cervicalR. marginal mandibular
Rr. cigomáticos
Rr. bucales
Giro precentral
Núcleo del N. facialN. facial
Fibras cortico-nucleares
a
b
c
CDesdoblamiento de los ramos facialesparalamusculaturadela mímica Observe las distintas cualidades de fibras, delas que a continuación se comen- tan casiexclusivamentelasvisceroeferentes (branquiógenas) de lamuscu-latura de la mímica (referente a las demás cualidades de fibras, v. pág. 126). El (hacia el M. estapedio)aún dentro de la porción petrosa delN. estapedio temporal surgedelN. facial ysolose menciona aquí porquetambiénposeefibras visceroeferentes (referente a su recorrido, v. pág. 126). El N.facial después de salirdela porciónpetrosadeltemporalporelforamenestilomastoideo, se ramifica primero en N. auricular posterior,que inerva los músculos poste- riores de la orejay el vientreposterior del M.occipitofrontal de modovisceroe-ferente. Por él discurren además las fibras somatosensitivas de la zona del oído externo, cuyas células nerviosas pseudounipolares están situadas en el ganglio
geniculado (v. pág. 126). La masa de las restantes fibras visceroeferentes del N. facial, unavezabandonadala porción petrosadel temporal,forman en laglándula parótida el con los ramossiguientes para lamuscula-plexointraparotídeo tura de la mímica: Rr. temporales, Rr. cigomáticos, Rr. bucales y R. marginalde la mandíbula. Estosramosfaciales sedeben protegeren unaoperación detumor parotídeo benigno para conservar la eficacia funcionalde la musculatura de la mímica. Existenademás ramos máspequeños comoelR.digástricohacia el vientre posteriordel M. digástrico yel R. estilohioideohacia el M. estilohioideo (aquí sin representar).El ramo caudal más alejadodel plexo intraparotídeo es el (= R.cervical). Formauna anastomosis(en la nomenclaturaR. del cuello anterior, denominada ) conel N.transverso de cuello,un asacervicalsuperficialramo ventral del nervio espinal C3.
DParálisis facial central y periférica aEn el núcleo del n. facial sesitúanlos pericariones de la 2ª neurona moto-ra, cuyos axones visceroeferentes especiales discurren con el N. facial hacia la musculatura dela mímicaipsilateral.Elnúcleo deln.facialestá inervado
centralmente porla 1ªneuronamotora,cuyos pericarionessesitúan enlacor- teza somatomotoraprimaria (= giroprecentral)(curso de losaxonesen las fibras corticonucleares).Observe: El núcleo del n. facial podría decirse que está «dividido en dos»: su parte superior inerva lamusculatura frontal y ocular (Rr. temporales), su parteinferior, la musculatura de la mímica de la parte inferior de la cara. La parte superior del núcleo facial recibe una inervaciónbilateral, la inferior una inerva-ción exclusivamente contralateral a través de la 1ª neurona motora. Consecuencias clínicas (): enuna byc parálisis central (supranuclear) (carencia de la 1ª neurona motora, en este caso, del lado izquierdo, v. ) está bparalizada la musculatura mímica contralateral de la mitad inferior de la cara, sin embargo, la musculatura frontal y ocularcontralateral están intactas: el án-gulo bucal del paciente cuelga a la derecha (¡contralateral!) pero es posible fruncir el ceño y cerrar los ojos en ambos lados; la articulación se encuen- tra mermada. Enuna (carenciade laparálisis periférica (infranuclear) 2ª neurona motora, eneste casodel ladoderecho, v. )toda lamusculatura dec la mímica se encuentra ipsilateralmenteparalizada: la arruga frontal desapare- ce, elángulode labocacuelga, la articulaciónestámermada, elcierrepalpebral es incompleto con fenómenode Bell positivo (= enel intento de cerrar los ojos, la esclerótica se hace visible–el globo ocular gira fisiológicamente hacia arriba–) yfalta elreflejo decierre palpebral.Según elpunto dela lesiónpue- den aparecer otras carencias adicionales como, porejemplo, una secreción la- grimal y salivar reducida o la pérdida del gusto en los
2
/
3anteriores de la lengua.
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143. 126
Cabeza y cuello4Sistemática de las víasde conducción 4.17 Nervio facial (VII): Curso por la porción petrosa del H. temporal; fibrasparasimpáticasvisceroeferentes y visceroaferentes
ADesdoblamiento del N. facial en la por-ción petrosa del H. temporal Visión lateral de la porción petrosa derecha.El N.facial,junto conelN.vestibulococlear (NCVII, aquí sin representar) entra através del orificio auditivo (sin representar)alinterior dela porción petrosa y forma poco después la rodillafacial ex-terna, donde se sitúa el ganglio geniculado. La masa principal de las fibras visceroeferentes hacia la musculatura de lamímica pasa porla porción pe- trosa y la abandonaporelforamenestilomastoideo(v. pág. 125). Entre el ganglio geniculado y el fora- men estilomastoideo discurre elN. facial,trayecto del que parten tres ramos nerviosos: •Directamente juntoalgangliogeniculado parte el , parasimpático. Abando-N. petrosomayor na lapirámide petrosa deltemporal por lacara anterior, porelhiato delconductodeln. petro- so y prosigue através del foramen lacerum (sin representar) porelconducto pterigoideo(v. C)hasta el ganglio pterigopalatino. •La siguiente ramificaciónes el N.estapedio para el músculo del mismo nombre. •Por encimadel foramenestilomastoideo surge la que contiene fibras cuerda del tímpano gustativas así como fibras parasimpáticaspre-ganglionares; discurre por la cavidad timpánica y la fisura petrotimpánica, uniéndoseluego al N.lingual.
BEsquema de ramificación delN. facial en laporción petrosa y su importancia diagnósticaenfracturas delaporción petrosa delH. temporal Según lossíntomascaracterísticossepuedededucir el lugardelalesiónenlaporción petrosa del H. temporal. Observe: Solo se describenlos síntomas principales del correspondientelugar de lesión. La diversidad sintomática se reduce cuanto más periférica sea la lesión del nervio en la porción petrosa. 1. En este lugarde lesiónestán afectados tanto elN. facial como elN. coclear y el N. vestibular; por ello además de una paresia facial motora periférica sepresentauna dificultadauditiva(sordera)ylacarenciadel laberinto(vértigo).2. Además de una paresia facial motora periférica aparecen trastornos de percepción gustativa (cuerda del tímpano) y de secreción lagrimal y salivar. 3. Además delaparálisismotoraaparecen trastornos de secreciónsalivar y percepción gustativa. La hiperacusia por carencia del M. estapedio no tiene importancia clínica.4. Además de la parálisis motora periférica hay trastornos gustativos y de se-creción salivar.5. En una lesión a esta altura aparece exclusivamente una parálisis facial mo-tora periférica.
N. estapedioN. facialGanglio geniculado N. trigéminoHiato del conducto para el n. petroso
mayor
Ganglio del trigéminoN. oftálmicoN. maxilarN. mandibularN. petroso mayor
Cavidad timpánicaFisura petrotimpánicaForamen estilomastoideoM. estilohioideoM. digástrico, vientre posterior
N. lingualCuerda del tímpanoGanglio pterigo- palatino
N. auricular posteriorConducto del N. facial
Orificio auditivo interno12
34
5
N. petroso mayorN. estapedioCuerda del tímpano
Foramen estilomastoideoN. auricular posterior
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144. 127
4Sistemática de las víasde conducciónCabeza y cuello
Glándula lagrimal
R. comunicantecon el N. cigomático
N. maxilarN. oftálmico
N. lagrimal
N. mandibular
Fibras simpáticas
Glándula sublingual
Ganglio pterigo-palatinoGlándulas nasales
N. cigo- mático
Ganglio del trigéminoN. petroso profundoN. trigémino
A. carótida interna con el plexo carotídeo internoGanglio geniculadoNúcleo salivar superiorN. facialN. petroso mayorNúcleo del tracto solitarioConducto pterigoideo con el N. del conducto pterigoideoForamen estilomastoideoN. lingualCuerda del tímpanoGanglio submandibularRr. glandularesGlándula submandibular CFibras parasimpáticas visceroeferentes y visceroaferentes(fibras gustativas) del N. facialLas neuronas visceroeferentes parasimpáticas preganglionares surgen del núcleo salivar superior. Susaxones salen/entran conjuntamentecon los axo- nes visceroaferentescomo N.intermedio delpuente yse posicionanjunto a fibras visceroeferentesprocedentes del núcleoprincipal (núcleodeln. facial).Discurren primero por el N. petroso mayor antes de unirse en el conducto pte- rigoideo a (= N. petrosoprofundo) forman-fibrassimpáticas preganglionares do el N. del conducto pterigoideo. ElN. del conducto pterigoideo, que ahora contiene fibras parasimpáticasy simpáticas, va algangliopterigopalatino donde solo las fibras parasimpáticas hacen relevo con la glándula lagrimal y glándulas nasales;lasfibrassimpáticasyahan efectuado elrelevoeneltronco
simpático. Las fibras parala glándulalagrimal se posicionanpostganglionares junto alN.maxilarysedirigen (a travésdelR.comunicanteconelN.cigomáti- co) a laglándula lagrimal. Losaxones (fibras gustativas)para visceroaferentes los dos tercios anterioresde la lenguadiscurren por lacuerda del tímpano.Los pericariones correspondientes dela neurona gustativa aferente pseudounipo- lar, quecorresponden aunganglio espinal,sesitúanen elganglio genicu- lado. Por la cuerda del tímpanodiscurren además las fibras preganglionares visceroeferentes parasimpáticas parala glándula submandibular, laglándula sublingual ylaspequeñasglándulas salivalesdelosdos terciosanterioresdela lengua. Estas fibras se posicionan junto al N. lingual (V
3
); efectúan el relevo en el Rr glandularesse dirigenluego hacialas res-gangliosubmandibular;pectivas glándulas.
DNervios petrosos
N. petroso mayorN. petroso profundoRamo preganglionar parasimpático del NC VII hacia el ganglio pterigopalatino (glándula lagrimal, glándulas nasales)Ramo postganglionar simpático procedente del plexo carotí-deo interno, que se une al N. petroso mayor formando el N. del conducto pterigoideo, que luego se dirige hacia el ganglio pterigopalatino y presenta la misma zona de inervación que el N. petroso mayor (v. )C
N. petroso menorRamopreganglionar parasimpático del NC IX hacia el ganglio ótico (parótida, glándulas bucales y labiales, v. pág. 131)
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145. 128
Cabeza y cuello4Sistemática de las víasde conducción4.18 Nervio vestibulococlear (VIII)
Núcleo vestibular medialNúcleo vestibular superiorNúcleo vestibular lateral
Núcleo coclear posteriorNúcleo coclear anterior
a
b
Ángulo pontocerebelosoNeurinoma acústico (Schwannoma vestibular)
AZonas nucleares del N. vestibulococlear (VIII)Cortes transversales del bulbo raquídeo. aNúcleosvestibulares.Sedistinguen lossiguientes complejos nucleares: •Núcleo vestibular superior (de Bechterew), •Núcleo vestibular lateral (de Deiters), •Núcleo vestibular medial (de Schwalbe) y •Núcleo vestibular inferior (de Roller). Observe: Elnúcleovestibularinferiornoestá seccionadoaestaaltura(v. laposición de los nervios craneales en el tronco del encéfalo, pág. 356).La mayoría de los axones procedentes del ganglio vestibular terminan en estas cuatro regiones nucleares, pero una pequeñaparte se dirige a través del pedúnculocerebelosoinferior directamente alcerebelo(v. ).LosEa núcleos vestibulares se sitúan en el suelo dela fosa romboideaformando protuberancias (v. , pág. 355). Referente a la conexión central v. .Eb Ea bNúcleos cocleares. Se distinguen dos complejos nucleares: •Núcleo coclear anterior y •Núcleo coclear posterior. Ambos núcleos se sitúanlaterales y dorsales respecto a los núcleosvestibu-lares (v., pág. 356); referente a la conexión central, v. .Aa Eb
BNervio vestibulococlear (VIII), visión general
CNeurinoma acústico en el ángulo pontocerebeloso El neurinomaacústico, que enestarepresentación selocalizaen elángulopon- tocerebeloso izquierdo,parte dela porción vestibulardel NCVIII y seorigina por un tumor benigno de las células de Schwann. Por este motivo, se debería denominar «schwannoma vestibular» en vez de neurinoma acústico. Los neuri- nomas acústicos crecen desplazando el entorno yconducen a una lenta y pro- gresiva dificultad auditiva e inseguridad en ladeambulación. Grandes tumores, como el aquírepresentado, pueden producir un aumento de presióncefalorra-quídea (síntoma: vómitos).
El N. vestibulococlear es un nervio (sensitivo) , que pre-somatoaferente especialsenta dos partes anatómicas funcionales: •la que transmite informaciones procedentes del órgano del raíz vestibular equilibrio, y •la que transmite informaciones del conducto auditivo.raíz coclear Ambas raíces están conjuntamente recubiertas por un envoltorio de tejido co-nectivo; discurren desde el oído interno por el conducto auditivo interno hacia el ángulo pontocerebeloso para penetrar allí en el cerebro.Zonas nucleares y de inervación, ganglios:•Raíz vestibular: ganglio vestibular en el se encuentran células ganglionares bipolares, cuyas prolongaciones centrales se dirigen hacia los núcleos vesti-bulares (cuatro zonas nucleares) en el suelo de la fosa romboidea del bulbo raquídeo; las apófisis periféricas comienzan junto a las células sensitivas del órgano del laberinto, del sáculo y del utrículo.•Raíz coclear: ganglio espiral en el se encuentran células ganglionares bipolares, cuyas prolongaciones centrales se dirigen hacia los dos núcleos cocleares, la-teralmente a los núcleos vestibulares, en la fosa romboidea; las prolongaciones periféricas comienzan junto a las células cilidadas del órgano de Corti.En una exploración corporal completa del paciente se deberá examinar la función de ambas partes nerviosas (¡pruebas auditivas y de equilibrio!). Carencias de la raíz vestibular causan vértigo, carencias de la raíz coclear, hipoacusia (incluso sordera).
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146. 129
4Sistemática de las víasde conducciónCabeza y cuello
N. ampular lateralN. ampular anteriorN. utricular
Ganglio vestibular, porción superiorRaíz vestibularRaíz coclearGanglio vestibular, porción inferiorN. sacular
Ganglios espiralesN. ampular posterior
Flóculo del cerebeloNúcleo coclear anteriorNúcleo coclear posterior
Raíz coclear Cóclea con los ganglios espiralesN. vestibulococlear
Fibras directas hacia el cerebelo
N. vestibulococlearRaíz vestibularGanglio vestibularConductos semi- circularesa b
Núcleo vestibular superiorNúcleo vestibular medialNúcleo vestibular lateralNúcleo vestibular inferior
DGanglio vestibular y ganglio coclear La raízvestibular y laraíz coclear existenaun en laporción petrosadelH. temporal como estructuras separadas.
ERegiones nucleares del N.vestibulococlearen el tronco del en-céfaloVisión ventral del bulbo raquídeo y del puente. El oído interno y sus conexiones con los núcleos están representados de forma esquemática. aPorciónvestibular: en el ganglio vestibularse encuentran células sensiti- vas bipolares, cuyas prolongaciones periféricas sedirigen hacia los conduc- tos semicirculares del laberinto, el sáculo yelutrículo.Susaxones discurren como raíz vestibular hasta los cuatro núcleos vestibulares en el suelo de la fosa romboidea (referente a otras conexiones, v. pág. 486). El órgano vesti-
bular sirve para la orientación espacial. La lesión aguda del órgano vestibular se manifiesta clínicamente como vértigo. bPorcióncoclear: los gangliosespiralesformanuna cinta celularnerviosa que en sutrayecto se adaptaa la parteósea central del caracol(cóclea). Contiene células sensitivas bipolares, cuyas prolongaciones periféricasvanhacia las células ciliares del órgano de Corti. Sus prolongaciones centrales se unena la raízcoclearen elsuelodel conductoauditivointerno y sedirigen hacia las dos zonas nucleares, laterales ydorsales a la región nuclear vesti-bular. Referente a otras conexiones nucleares, v. pág. 484.
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147. 130
Cabeza y cuello4Sistemática de las víasde conducción4.19 Nervio glosofaríngeo (IX)
Núcleo salivar inferior
Núcleo del tracto solitario, porción superiorNúcleo salivar inferiorNúcleo ambiguoN. glosofaríngeoNúcleo del tracto solitario, porción inferiorb
a
a b
c d
e f
Núcleo ambiguoNúcleo del tracto solitario (zona nuclear para fibras gustativas)Núcleo del tracto solitarioForamen yugularN. timpánicoGanglio inferior R. parael M. estilofaríngeoRr. faríngeosR. del seno carotídeo Núcleo espinaldel n. trigémino
Ganglio superior
ARegiones nucleares del N. glosofaríngeo a bBulbo raquídeo, visión ventral;corte transversal por elbulbo raquídeo a la altura de la salida del N. glosofaríngeo; la región nuclear del N. trigémino está aquí sin representar para una mejor visión de conjunto (detalles de las regiones nucleares, v. ).B BNervio glosofaríngeo (IX), visión general
El N. glosofaríngeo contiene tanto fibras visceroeferentes generales y especiales como fibras viscero- y somatoaferentes. Puntos de paso:sale del bulbo raquídeo y abandona el interior del cráneo por el foramen yugular. Regiones nucleares y de inervación,ganglios:•visceroeferentes especiales (branquiógenos): el núcleo ambiguo envía sus eferentes hacia los músculos constrictores de la faringe (Rr. faríngeos que junto con el N.vago forman el plexo faríngeo) y hacia los Mm. estilofaríngeo, palatofaríngeo y salpingofaríngeo, (v. );C•visceroeferentes generales (parasimpáticos): el núcleo salivar inferior envía sus eferentes parasimpáticas preganglionares hacia el donde ganglio ótico, cambian a fibras postganglionares, dirigiéndose luego hasta la glándula parótida y las glándulas bucales y labiales (v. );ayE•somatoaferentes: en el núcleo espinal del N. trigémino terminan las prolon-gaciones centrales de células ganglionares pseudounipolares, situadas en el ganglio superior intracraneal oenelganglio inferior extracraneal del N. gloso-faríngeo. Las prolongaciones periféricas de estas células proceden de: –tercio posterior de la lengua, paladar blando, mucosa faríngea y tonsilas (afe-rentes del reflejo de emesis), v. ;byc –mucosa de la cavidad timpánica y trompa auditiva (plexo timpánico), v. ;d –piel del oído externo y del conducto auditivo (límite poco claro de la zona de inervación del N. vago) así como de la superficie interna de la membrana timpánica (parte del plexo timpánico);•visceroaferentes especiales: en el núcleo del tracto solitario, porción superior, terminan las prolongaciones centrales de células ganglionares pseudounipo-lares procedentes del ganglio inferior, cuyas fibras periféricas proceden del tercio posterior de la lengua (fibras gustativas) (v. );e•visceroaferentes: en el núcleo del tracto solitario, porción inferior, terminan fibras sensitivas de: –quimiorreceptores del cuerpo carotídeo y –presorreceptores del seno carotídeo (v. ).f

Organogénicamente el N. glosofaríngeo es el nervio del 3
er
arco faríngeo.Lesiones aisladas del N. glosofaríngeo son raras y aparecen normalmente en combinación con lesiones de los NC X y XI (N. vago y N. accesorio, porción cra-neal), dado que los tres salen conjuntamente del foramen yugular y se lesionan a la vez en fracturas de la base del cráneo.
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148. 1 31
4Sistemática de las víasde conducciónCabeza y cuello
Rr. lingualesRr. tonsilares N. timpánico Ganglio
superiorGanglio inferiorN. glosofaríngeoN. vago R. para elm. estilofaríngeo N. glosofaríngeo,R. del seno carotídeo N. glosofaríngeo,Rr. faríngeos N. vago,R. del seno carotídeo N. vago,Rr. faríngeosCuerpo carotídeoSeno carotídeo
Plexo faríngeo
N. petroso menor
Plexo carotídeoCanalículo timpánico con el N. timpánicoGanglio superiorGanglio inferiorPlexo timpánico
N. glosofaríngeoN. timpánicoN. trigéminoN. mandibularPlexo timpánicoN. petroso menorGanglio óticoN. auriculo-temporalGlándula parótida Fibras parasimpáticaspostganglionares (discurren durante un breve trayecto con el N. auriculotemporal)
N. glosofaríngeo
R. tubáricoN. carotido-timpánico
CDesdoblamiento delN. gloso- faríngeo fuera de labase cra-nealVisión izquierda.Observe la estrecha relación entre el N. glosofaríngeo y el N. vago (X); el seno carotídeoestáinervadoporam-bos nervios.Los ramos principales del nervio cra-neal IX aquí representados son: •Rr. faríngeos: 3-4 ramos para el ple-xo faríngeo; •R. del m. estilofaríngeo: para el músculo del mismo nombre; •R. delseno carotídeo:para el senocarotídeo y el cuerpo carotídeo; •Rr. tonsilares: ramos parala mucosa de la tonsila palatina y su entorno, y• Rr.linguales:fibrassomatosensitivasy fibras gustativas para el tercio pos-terior de la lengua.
DDesdoblamiento del N. glosofaríngeo en la cavidad timpánicaVisión frontal izquierda. El N. timpánico, que discurre en el conductillo tim- pánico porla cavidadtimpánica, es el1
er
ramo delN. glosofaríngeo ycontie- ne fibras (parasimpáticas) visceroeferentes para la glándulaparótiday fibras somatoaferentes parala cavidad timpánicay la trompa auditiva.Junto con las fibras simpáticas procedentesdel plexo carotídeo (atravésdel N. carotidotim- pánico) formael plexo timpánico.Las fibrasparasimpáticas discurren comoN.petroso menor hacia el ganglio ótico (v. pág. 237), donde hacen relevo y pro-siguen hasta la glándula parótida.
EFibras (parasimpáticas) visceroeferentes del N. glosofaríngeo Las fibras preganglionares parasimpáticasdel núcleo salivar inferiorsalen junto conel N. glosofaríngeo delbulbo raquídeoy se ramificancomo N. timpá- nico inmediatamente después de susalida dela base delcráneo. Enla cavidad timpánica, el N. timpánico se ramifica en el plexo timpánico (v. , pág. 146)B al que se unen fibras simpáticas postganglionares procedentes del plexo dela A. meníngea media (aquí sin representar). Del plexo timpánico surge el N. petroso menor,que entraen la fosa creanealmedia a travésdel hiato del conductopetroso menor.Situadobajo la duramadre,discurre porelforamen lacerum hasta el ganglio ótico. Las fibras penetran por anastomosis en el N. auriculotemporalyllegan porotra anastomosishasta elN. facial,através decuyos ramos se distribuyen fibras vegetativas en la glándula parótida.
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149. 132
Cabeza y cuello4Sistemática de las víasde conducción4.20 Nervio vago (X)
Núcleo dorsal del n. vagoNúcleo ambiguoNúcleo del tracto solitario (regiones nucleares para fibras gustativas)Núcleo del tracto solitarioGanglio superior del n. vagoGanglio inferior del n. vagoR. faríngeoN. laríngeo superiora
b
Foramen yugularNúcleo espinal del n. trigémino Núcleo dorsaldel n. vagoNúcleo del tracto solitario, porción superiorNúcleo del tracto solitario, porción inferiorNúcleo espinal del n. trigéminoNúcleo ambiguoOliva ARegión nuclear del N. vagoaBulbo raquídeo, visión ventral. Salida del N. vago del bulbo raquídeo.bCorte transversal por el bulbo raquídeo a la altura de la oliva superior.Observe las distintas regiones nucleares del N. vago y su función.El contiene fibras (branquiógenas) para los núcleo ambiguo visceroeferentes Nn. laríngeos superior e inferior. Está estructurado deforma somatotópica: la neurona para el N.laríngeo se sitúa craneal, para elN. laríngeo superior infe- rior, núcleodorsal deln. vagocaudal.El se sitúaen elsuelo dela fosaromboi- dea y contiene las neuronas preganglionares parasimpáticasvisceroeferentes. En el terminan fibrassomatoaferentes cuyas núcleo espinal deln. trigéminocélulas ganglionares pseudounipolares se sitúan en el ganglio superior del N. vago. Utilizan el N. vago solo como trayecto en tránsito. En el núcleo del trac- to solitario terminan las prolongaciones centrales delas células ganglionares pseudounipolares procedentes delganglio inferior: son fibras gustativasy vis-ceroaferentes.
BNervio vago (X), visión general
El N. vago contiene fibrasvisceroeferentes generales y especiales así como fibras viscero- y somatoaferentes y posee la mayor región de inervación de todos los ner- vios craneales (vago =vagabundo). Se distinguen las porcionescraneal, cervical, to- rácica y abdominal. Aquí semencionan esencialmente la porción craneal ycervical. Referente a las porciones torácica y abdominal, v. Prometheus, Órganos internos. Punto de salida:elN. vago sale del bulbo raquídeo y abandona elinterior del cráneo por el foramen yugular.Regiones nucleares y de inervación, ganglios: •visceroeferentes especiales(branquiógenos): eferentesprocedentes delnúcleo ambiguo inervan: –la musculatura faríngea(R. faríngeo;junto con elN. glosofaríngeoforma el plexo faríngeo),músculos del paladarblando (M. elevadordel velodel pala-dar, M. de la úvula); –todos los músculosde la laringe: elN. laríngeo superioral M. cricotiroideo; el N. laríngeoinferior inervalos restantesmúsculos laríngeos (referente al origen de las fibras, v. pág. 134);•visceroeferentes generales parasimpáticos, ( v. Dg): eferentes parasimpáticos preganglionares del núcleodorsaldeln.vagoenlosgangliosprevertebraleso intramurales cambiana fibraspostganglionares que inervanla musculaturalisay las glándulas de: –vísceras torácicas y –vísceras abdominaleshastalaflexuracólicaizquierda(puntodeCannon-Böhm);•somatoaferentes: en el núcleo espinal del n. trigémino terminan las prolongacio- nes centralesdecélulas ganglionarespseudounipolares,localizadas enelgan-glio superior (yugular) del N. vago. Las fibras periféricas proceden de: –las meninges de la fosa craneal posterior (R. meníngeo, v. ),Df –una pequeña zona cutánea detrás de la oreja (v. ) y del conducto auditivo ex-Dbterno (R. auricular, v. ). El R. auricular es el único ramo cutáneo del N. vago;Dc •visceroaferente especial: en el núcleodel tracto solitario, porción superior, ter- minan prolongacionescentrales decélulas ganglionarespseudounipolares pro-cedentes del ganglio inferior, cuyas prolongaciones periféricas inervan las yemas gustativas de la epiglotis (v. );Dd •visceroaferentes generales: los pericariones deestas aferencias se sitúan igualmente enel ganglioinferior;las fibras centralesterminan enla porción inferior delnúcleo del tractosolitario, y lasfibras periféricasinervan las áreassiguientes: –mucosa de la faringe caudal en transición con el esófago (v. ),Da –mucosa faríngea por encima (N. laríngeo superior) y pordebajo (N.laríngeo inferior) de la hendidura glótica (v. ),Da –receptores de presión en el arco aórtico (v. ),De –quimiorreceptores en el cuerpo aórtico (v. ) yDe –vísceras torácicas y abdominales (v. ). DgOrganogénicamente el N. vago es el nervio del 4º y 5º arco faríngeo.Clínicamente tiene gran importancia el que inerva de N. laríngeo recurrente, forma visceromotorael únicoabridor dela hendiduraglótica (M.cricoaritenoideo posterior): su lesión unilateral provoca afonía, su lesión bilateral, disnea.
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150. 133
4Sistemática de las víasde conducciónCabeza y cuello
Rr. faríngeos
Rr. faríngeos
N. laríngeo superior
N. laríngeo superior
R. interno
R. interno
R. externo
R. externo
N. vagoN. vago
Arco aórticoN. laríngeo recurrente
M. cricotiroideo
M. cricotiroideoN. laríngeo recurrente derecho
A. subclaviaTronco braquiocefálico
Rr. cardíacos cervicales
a
ab c
d e f g
b
N. laríngeo recurrente izquierdo
CRamos del N. vago (X) en la zona cervical aEl N.Vago entrega cuatroramos enla zonacervical: Rr.faríngeos,N.laríngeo superior, N. laríngeo recurrente y Rr. cardíacos cervicales. El N. laríngeorecurrentetiene especialimportancia clínicadebidoa sure-corrido. Puede lesionarse por: –un aneurisma aórtico, dadoque a la derecharodea la A. subclavia ya la izquierda rodea el arco aórtico; –metástasis en ganglioslinfáticosde un carcinoma bronquial,dadoque a la izquierda discurre cerca del bronquio principal izquierdo; –operación delatiroides, dadoque dorsolateralmentediscurrecerca dela tiroides. En cadacaso, una lesióndel N.laríngeo recurrente (paresiarecurrencial), aunque sea unilateral,produce afonía, dadoque inerva deforma visceromo-tora el único músculo de la hendidura glótica, el M. cricoaritenoideo pos- terior. Siel nerviose lesiona bilateralmente,puede provocardisnea al nopoderse abrir la hendidura glótica. bEl N. laríngeo superiorinerva con su R. externoexclusivamente al M. cri-cotiroideo, con su R. interno exclusivamente a la mucosa por arriba de la hendidura glótica.
DZonas de inervación sensitiva y visceromotora del N. vago (X)
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151. 134
Cabeza y cuello4Sistemática de las víasde conducción 4.21Nervio accesorio (XI) y Nervio hipogloso (XII)
Fibras cortico-nuclearesNúcleo ambiguoForamen magno
Núcleo espinal del n. accesorio
a
b
Raíz espinalRaíz craneal
Foramen yugularN. vagoR. interno con el N. laríngeo recurrente hacia los músculosde la laringe N. accesorio,R. externo
M. esternocleido-mastoideoM. trapecio
ARegión nuclear y curso del N. accesorio Visióndorsal del tronco del encéfalo (cerebelo suprimido). Lamusculatura seha representado desde la derecha por motivos didácticos; detallesen C.
BLesión del N. accesorio (derecha) aParálisis o carenciadel M. trapecio, visióndor- sal. El resultado es una posición másbaja del lado derecho afectado. bParálisis olesión del M.esternocleidomas- toideo, visiónanterior derecha.El pacientesolo puede mover la cabeza con dificultad yresisten-cia hacia el lado contrario.
CNervio accesorio (XI), visión general
El N. accesorio es una independiente parte del N.vago (X) quecontienen tanto fibrasvisceroefe- rentes como somatoeferentes y dos raíces (raízcra-neal y raíz espinal). Puntos de paso: La raízespinalprocedentede la médulaespinal discurre cranealmentepor el foramen magno al interior delcráneo, donde se le posiciona la raízcraneal delbulbo raquídeo.Ambas raíces abandonan conjuntamente el interior del crá- neo por el foramen yugular. Enelmismo foramen yu-gular, fibras de la raíz craneal parten hacia el N. vago (R. interno).La parteespinal se dirigeen formadeR. externo del N. accesorio a la nuca.Zona nuclear y de inervación: •Raíz craneal:las fibras visceroeferentes especia- les del N. accesorio, procedentes dela porción caudal del se posicionan junto al núcleo ambiguo, N. vago y discurren con el N. laríngeo recurrente. Inervan todos los músculoslaríngeosexcepto el M. cricotiroideo. •Raíz espinal: núcleo espinal del n. accesorioel forma unaestrechacolumna nuclearenelasta anterior de lamédula espinal ala altura de C2-5/6. Después de salir de la médula espinal, sus fibras somatoeferentesen forma deR. exter-no del N. accesorio inervan el M. trapecio y el M.esternocleidomastoideo.Consecuencias de la lesión del nervio:En una lesión unilateral aparecen las carencias si-guientes:•Carencia del M. trapecio: el hombro se posicio- na más bajo y hay dificultaden levantar el brazo (el M.trapecio asiste al M. serrato anterior en la elevación delbrazo porencima de90º.La parte del N.accesorio que inervaelM. trapecio peligra en intervencionesdelcuello(porejemplo, biop- sia de ganglioslinfáticos). Dado queel músculo en sus porciones inferioresestáademásinervado por los segmentosC2-C4, encaso delesión del N. accesoriola carencia del M.trapecio no escompleta. •M. esternocleidomastoideo:cuello torcido; el músculo se inervaexclusivamente porel N. acce-sorio, de modo que de una lesión del nervio resulta una parálisis laxa. En caso delesiónbilateralhaydificultad en mantener la cabeza erguida.
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152. 135
4Sistemática de las víasde conducciónCabeza y cuello
DRegión nuclear del N. hipoglosoaCorte transversal por el bulbo raquídeo a la altu- ra delaolivacon sección parcialdelnúcleodel n. hipogloso. Se reconoce la posición del núcleo del n. hipogloso cerca, bajo la fosa romboidea, cuyo suelo abulta hacia el triángulo hipogloso. A causa de su posición paramediana –en casode
una lesión algo más extendida por su región nu- clear– pueden quedarafectadosnúcleos de am-bos lados, de forma que clínicamente estamos ante una lesión nuclear bilateral. bVisión ventral.Las neuronassituadas enesta columna nuclear corresponden a las motoneu-ronas-ade la médula espinal.
ENervio hipogloso (XII), visión general
FRegión de inervación del N. hipoglosoacurso central y periférico;bfunción del M. geniogloso; cdesplazamiento de la lengua hacia ellado para-lizado. El núcleohipogloso recibe susaferentes princi- pales supranucleares (= centrales) a través delas fibras corticonucleares del lado contrario. En una lesión nuclear operiférica unilateral del N.hipoglo- so, al sacar la lengua cae haciaellado de la lesión (c) a causa de la predominancia delM. geniogloso sano. Si están afectadosambos núcleos,lalengua se sitúa laxa en la cavidad bucal.
El N. hipogloso es un nervio somatoeferente para la musculatura lingual. Región nuclear y punto de paso: El núcleodel n. hipoglososituadoenelsuelodelafosaromboi- dea envíasus fibrassomatoeferentes procedentes del bulboraquídeo.Abandonan elinteriordel cráneopor el conducto del n. hipogloso y descienden lateral al N. vago. El N. hipogloso discurre luego porencima del H. hioides hacia la raíz de la lengua, donde sus fibras se reparten. Regióndeinervación: elN. hipogloso inerva todos los músculosintrínsecos y extrínsecos dela lengua (excepción: M. palatogloso, NC IX). No se le considera un nervio craneal propiamente dicho, sino como una raíz anterior «anulada». Las fibras ventra- les de C1y C2se posicionan juntoal N. hipoglosocomo estructuras de conducción, pero lo abandonan de nuevo pronto, formandoentonces la raíz superior del asa cervical (profunda).Consecuencias de lesiones del nervio: •Parálisis central(supranuclear) del hipogloso:la lengua cae hacia el lado contrario de la lesión; •Parálisis nuclearo periférica:la lengua caehacia el ladode lalesión a causade lapreponderanciade la musculatura sana del lado no afectado.
Trígono del n. hipogloso
N. hipogloso
Conducto del n. hipogloso
Núcleo del n. hipoglosoForamen magnoN. espinal C1Núcleo del n. hipogloso
Giro precentral M. genioglosoizquierdo y derechoM. geniogloso parético
LenguaM. estiloglosoFibras cortico-nucleares
N. vago
C1Núcleo del n. hipogloso
Conducto
del n. hipoglosoN. hipoglosoM. hioglosoM. geniogloso
a
a
b c
bOliva
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153. 136
Cabeza y cuello4Sistemática de las víasde conducción
4
5
A
2
6
AA2
2
2
5
43
3
3
54
2c2a2b
4.22 Sinopsis de los puntos de paso de las vías de conducción en labase delcráneo
Fosa craneal anterior Fosa craneal media
Fosa craneal posterior
Fosa craneal media
Fosa craneal posterior
Foramen etmoidal anterior •N., A. yV. etmoidal anteriorÆÓrbitaForamen redondo mayor •N. maxilar (V
2
)
Foramen yugular
1N. glosofaríngeo
2N. vago (X)
3Seno petroso inferior
4N. accesorio (XI)
5A. meníngea posterior
6V. yugular interna
Foramen oval •N. mandibular (V
3
) •A. pterigomeníngea •Plexo venoso del foramen ovalConducto carotídeo •A. carótida interna •Plexo carotídeo interno (simp.) •Plexo venoso carotídeo interno
Foramen espinoso •A. meníngea media •R. meníngeo del n. mandibular (V
3
)Fisura esfenopetrosa •N. petroso menor (parasimp., de IX)
Foramen magno •v. página derechaConducto del n. hipogloso •N. hipogloso (XII) •Plexo venoso del conducto del n. hipoglosoConducto condíleo •V. emisaria condílea (inconstante)Foramen mastoideo •V. emisaria mastoidea •R. mastoidea de la A. occipital
Foramen lacerum(tapado por la A. carótida interna) •N. petroso profundo (simp.) •N. petroso mayor (parasimp. deVII)
Conducto óptico •N. óptico (II) •A. oftálmicaÆÓrbita
Orificio y conducto auditivo interno •A. yVv. del laberinto
1N. facial (con el N. intermedio)(VII)
2N. vestibulococlear (VIII)ÆConducto del N. facial, oído interno
Hiato del conducto para el n. petroso menor•N. petroso menor (parasimpático, de IX) •A. timpánica superiorÆCavidad timpánicaHiato del conducto para el n. petroso mayor•N. petroso mayor (parasimpático, deVII) •A. yV. estilomastoideaÆConducto del N. facial
Fisura orbitaria superior
1V. oftámica superior
2N. oftálmico (V)
1
2a N. lagrimal2b N. frontal2c N. nasociliar
3N. abducens (VI)
4N. oculomotor (III)
5N. troclear (IV)ÆÓrbita
Lámina cribosa •Nn. olfatorios •N., A. yV. etmoidal anteriorÆCavidad nasal
Orificios entre la base craneal interna y otros espacios:Orificios entre la base craneal interna y externa:
Fosa craneal anterior
Fosa craneal posterior
Fosa craneal media
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154. 137
4Sistemática de las víasde conducciónCabeza y cuello
4
6
6
AA22
5
5
3
3
4
Foramen redondo mayor(aquí no resulta visible, al estar situado en la fosa pterigopalatina) •N. maxilar (V
2
)Fosa incisiva con los forámenes incisivos •N. nasopalatino (deV
2
) •A. nasopalatinaÆCavidad nasalForamen palatino mayor •N. palatino mayor •A. palatina mayorÆFosa pterigopalatinaForámenes palatinos menores •Nn. palatinos menores •Aa. palatinas menoresÆFosa pterigopalatina
Fisurapetrotimpánica •A. timpánica anterior •Cuerda del tímpano (parasimp. y sensorial,de VII)ÆCavidad timpánicaCanalículo timpánico •N. timpánico(parasimp. y sensitivo, de IX) •A. timpánica inferiorÆCavidad timpánicaForamen estilomastoideo •N. facial (VII) •A. yV. estilomastoideaÆConducto del n. facial
Foramen oval •N. mandibular (V
3
) •A. pterigomeníngea •Plexo venoso del foramen ovalForamen espinoso •A. meníngea media •R. meníngeo del N. mandibular (V
3
)Fisura esfenopetrosa •N. petroso menor (parasimp., de IX)
Conducto condíleo •V. emisaria condílea (incostante)
Foramen lacerum •N. petroso profundo (simp.) •N. petroso mayor (parasimp., deVII)Conducto carotídeo •A. carótida interna •Plexo carotídeo interno (simp.) •Plexo venoso carotídeo internoConducto del n. hipogloso •N. hipogloso (XII)•Plexovenosodelconductodeln.hipogloso
Foramen mastoideo •V. emisaria mastoidea •R. mastoidea de la A. occipital
Foramen magno
1A. espinal anterior
2Aa. vertebrales
3Médula espinal
4Raíz espinal del n. accesorio (XI)
5Aa.espinales posteriores
6V. espinal
Conducto yugular
1N. glosofaríngeo (IX)
2N. vago (X)
3Seno petroso inferior
4A. meníngea posterior
5N. accesorio (XI)
6V. yugular interna
Orificios entre la base craneal externa e interna: Orificios entre la base craneal externay otros espacios:
APuntos de paso de nervios y vasos en la base del cráneoPágina izquierda: base craneal interna; página dere-cha: base craneal externa.(simp. = simpático; parasimp. = parasimpático)
Conducto pterigoideo •N. petroso mayor (parasimp., deVII) •N. petroso profundo (simp.) •A. yV. del conducto pterigoideoÆFosa pterigopalatina
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155. 138
Cabeza y cuello4Sistemática de las víasde conducción 4.23 Visión general del sistema nervioso en el cuello e inervación mediantelos ramosnerviosos espinales
AVisión general del sistema nervioso en el cuello En el cuello se encuentranlas siguientes estructu-ras del sistema nervioso periférico: Nn. espinales, Nn. craneales yNn. delsistema nerviosoautónomo. Esta tabla resumelas estructuras más importantes en el mismo ordenque las unidades didácticas que exponemos a continuación.
BInervación motora y sensitivaenla re-gión de la nuca Visión dorsal;Ramos delnervio espinalen laanuca; áreas de inervación segmentaria.b La mayor parte delainervación, tanto motora como sensitiva, de la región de la nuca corre a cargo de los ramos delos nerviosespinales de losdorsales segmentos medulares C1-3: •N. suboccipital (C1), •N. occipital mayor (C2) y •N. occipital tercero (C3).
Observe surecorrido epifasciala laizquierda (a). Lateralmente, seextienden unos nerviosprove-nientes de los ramos de los nervios espi-ventrales nales del plexo cervical, que se dirigen a la región de la nuca: •N. occipital menor y •N. auricular mayor. Observe: El ramo dorsaldel 1
er
nervio espinal (N. suboccipital) espuramente motora(v.), estojus-atifica la inexistencia de un dermatoma C1.
Los que inervan el cuello provienen Nn.espinalesde los segmentos medulares C1-4. Distinguimos en-tre Rr. dorsales y Rr. ventrales: •Los Rr. dorsales de los nerviosespinales pro- venientes de los segmentosmeduales C1-3 (N. suboccipital, N.occipital mayory tercero) son responsables de lainervación motora de los músculos autóctonosde lanucay dela inervaciónsensitiva de los dermatomas C2 y C3 en la nuca y en la región occipital (v. ).B •Los Rr. ventralesde losNn. espinalesprovenien- tes de lossegmentosmedularesC1-4 son respon-sables de la inervación motora de los músculos profundos del cuello (ramos cortos directosde los ramos ventrales) y se unenen el cuello con el plexo cervical (v. ), que inerva la piel ylamuscu-C latura delacaraanteriorylateral del cuello(todomenos la nuca). Los siguientes localizados en el Nn.craneales, cuello, provienen del tronco del encéfalo: •N. glosofaríngeo (IX), •N. vago (X), •N. accesorio (XI), •N. hipogloso (XII). Son responsables dela inervación motoray sensitiva de la faringey laringe (IX,X), de lainervación moto-ra del M. trapecio y del M. esternocleidomastoideo (XI), de la musculatura de la lengua (XII)y del suelo de la boca. El formapartedelsistematroncosimpáticonervioso autónomo y sus tres ganglios discurren pegados a la columna vertebralcervical. Las fibras postganglionares seextienden juntamente con lascarótidas hacia su zona de inervación en la región de la cabeza y el cuello.El , como parte integrante también parasimpáticodel sistema nervioso autónomo, está representado en el cuellopor el N. vago,que es al mismotiempo un nervio craneal.
N. occipital menorN. suboccipitalN. auricular mayorN. occipital mayorN. occipital terceroNn. supraclaviculares
N. oftálmico
a
b
C2
C3C4
N. espinal C5, R. dorsal
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156. 139
4Sistemática de las víasde conducciónCabeza y cuello
N. hipogloso
N. hipogloso
M. geniohioideoM. tirohioideoM. omohioideoM. esternohioideoM. esternotiroideoMusculatura infrahioidea
N. frénico
R. pericárdico
N. frénicoM. escaleno anteriorM. escaleno medio
Asa cervical profunda, raíz inferior
C1
C1C 2C 3C 4
C2
C 3C 4C 5
Asa cervical profunda, raíz superiorAsa cervical profunda, raíz inferiora b
c
N. frénico
N. occipital menorN. occipital menor
N. auricular mayorN. auricular mayor
N. transverso del cuello N. transversodel cuello
Nn. supraclavicularesNn. supraclaviculares
Al plexo braquial CInervación motora ysensitiva de laparte anterior ylateral del cuello La parte anteriorylateral del cuello es inervadaexclusivamentepor ramos ven-trales de los nervios espinales cervicales C1-4, contrariamente a lo que ocurre en la nucay en la regiónoccipital.Estos ramos envíanporun lado ramoscortos a los músculos profundosdel cuello(v. ), yporel otroforman ramosque c forman unplexo nervioso,el plexocervical. Esteestá formadopor unaporción sensitiva yuna porciónmotora parala inervación dela piely lamusculatura delcuello. aEsquema de laramificación delplexo cervical(visión izquierda): las fibras motoras procedentes de C1-3 forman el asa cervical profunda*. Estas fibrasinervan la musculaturainfrahioidea (v. ). Lasfibras de C1 sec adosan al N.hipoglosotransitoriamente y sin efectuarintercambiode fibras, antes de continuar separadamente como del asa cervical (pro-raíz superiorfunda) para inervar los Mm. omohioideo, esternotiroideo y esternohioideo. Solamente lasfibras para elM. tirohioideo yel M. geniohioideocontinúan su recorrido con elN. hipogloso. Laotra parte de lasfibras de C2 forman, conjuntamente con las fibras de C3, ladel asa cervical (profun-raíz inferior da). Lamasa principal delas fibras deC4 desciende conel N.frénico hacia el diafragma (v. ).D bInervación sensitivade laparte anteriory lateral delcuello (visión izquierda).En el (tambiéndenominado puntode punto nervioso Erb, localizadoaproximadamente en elpunto medio del bordeposterior del M.esternocleidomastoideo) se bifurcan los siguientes nervios del plexo cervical para la inervaciónsensitivade la parte anterior y lateraldelcuello (porción sensitiva del plexo cervical): •N. occipital menor, •N. auricular mayor con R. anterior y R. posterior, •N. transverso del cuello y •Nn. supraclaviculares. Estos nervioscorrentodo elcaminoa nivelepifascial(también porencimade la porción descendente delM. trapecio,que aquíestá representadasin fasciapor razones sinópticas)yatraviesancomo únicomúsculoalplatisma,libre defascia.
cInervación motora dela parte anterior ylateral del cuello:la ma- yor partedelamusculaturadela región anteriorylateraldelcuelloesiner- vada por los ramos ventrales de losnervios espinales. Susfibras motoras seextienden, o bien directamente como fibras cortas de los ramos ventrales para inervar los músculos profundos del cuello,o bien formando la raíz mo-tora (porción motora) del plexo cervical. *El asa cervical(profunda) esellazo nerviosodelplexo cervicalrepresenta-do aquí. Compárese con el asa cervical superficial, que forma una anastomo-sis entre el N. transverso del cuello y la R. cervical del N. facial (v. pág. 241). DNervio frénico Visión ventral. El N.frénicoseorigina principalmente del segmento C4 yesel responsable dela inervación motoradel diafragma,músculo «emigrado»del cuello quese hallevado suinervación con él.El N.frénico seextiende desde sus raíces espinales ventrales hacia («C3, 4 and 5 keepthe diaphragm alive») el M.escalenoanteriorhacia caudal,atravesandolaapertura superiordeltó- rax, para dirigirseal diafragma. Cuando enunaccidente se lesionaelsegmento medular C4 (raíz principal del N. frénico)enamboslados, elpacientemuerecasi siempre asfixiado en el lugar del accidente debido a la pérdida de funcio-namiento del principal músculo de la respiración.
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157. 140
Cabeza y cuello4Sistemática de las víasde conducción
Tonsilapalanati
GlomuscarotídeoSenocarotídeo
R. para elM. estilofaríngeoN. glosofaríngeo,R. para el seno carotídeo
N. glosofaríngeo
N. glosofaríngeo,Rr. faríngeos
Ganiglo inferiorGanglio superior
N. vago
N. vago,Rr. faríngeosPlexofaríngeo
4.24 Nervios craneales y sistema nervioso vegetativo en el cuello
ANervio glosofaríngeo Visión izquierda.El N. glosofaríngeo(IX nervio craneal) contiene las fibrasmotoras para el M. constrictor de la faringey para el M. estilofaríngeo, y las fibras sensitivas parala mucosa faríngea, las tonsilas yeltercio posteriorde lalengua,inclu- yendo las fibras gustativas. Formaanastomosis con el troncosimpático ycon elN. vagopara garantizar la inervación autónoma de la región queinerva. El ramo carotídeo se extiende desde el ganglio infe- rior hasta el punto de bifurcacióndela A. carótida común. Los impulsos de los mecano- ylos quimio-rreceptores en el cuerpo carotídeo son conducidos hacia el bulbo raquídeo y hacia los núcleos dorsales del N.vago (regulaciónde lapresión sanguíneay dela frecuencia cardíaca).
BNervio hipogloso con el asa cervical Visión izquierda. El N. hipogloso (XII nerviocra- neal) espuramente somatomotor einerva la mus- culatura de la lengua. Seextiende formando un arco, el arco del nervio hipogloso, de craneal dorsal hacia caudalventral pasandopor elborde posterior del suelo de la boca para dirigirseala lengua, que recibe suinervación motora.Mientras quetodas las fibras para la musculatura de la lenguaprovienen del N. hipogloso, lasfibras que lo acompañan deC1 y C2 inervan el M. tirohioideo y el M. geniohioideo.
M. hioglosoArco del n. hipoglosoM. estilofaríngeoM. estiloglosoN. hipogloso Ramo ventralde C1C1C2C3R. tirohioideo
M. esternotiroideoM. esternohioideoM. omohioideo
M. tirohioideo
M. geniohioideoM. genioglosoN. lingual
Asa cervical profunda, raíz inferiorM. constrictor inferior de la faringe
Asa cervical profunda, raíz superior
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158. 141
4Sistemática de las víasde conducciónCabeza y cuello
N. accesorio,R. externo
M. trapecio
N. glosofaríngeo
R. auricular
Ganglio superior del n. vagoGanglio cervical superiorRr. interganglionaresGanglio cervical medioGanglio estrellado
Plexo cardíaco
Ganglio inferior del n. vagoN. vagoN. laríngeo superior, R. internoN. laríngeo superior, R. externoN. laríngeo recurrente
N. laríngeo recurrente
R. faríngeoN. laríngeo superior
A. subclavia derechaArco aórtico
a b
Ganglio superiorGanglio inferior
M. esternocleidomastoideo CNervio accesorio en el cuelloVisión izquierda. El N. accesorio (XI N. craneal) es puramente motor. Se ex- tiende desde dorsal hacia el M. esternocleidomastoideo, otras fibrascontinúan hacia el M. trapecio. Al efectuar una biopsia de los ganglios linfáticos profundos (preescalénica) sepuedelesionarelN. accesorio enelcuello.Estotendrá como consecuenciabien laelevacióndel borde medialde laescápula(escá-pula alada), y con ella la incapacidad de elevar el brazo por encima de los 90º (si sehanvistoafectadas las fibrasparaelM. trapecio), olaadopciónde una postura torcida del cuello (cuando se han afectado las fibras para el M. ester-nocleidomastoideo).
DNervio vago en el cuello y cadena simpática del cuelloaVisión ventral. El N. vago (X nervio craneal) contiene las fibras del segmento craneal del parasimpático(parte delsistemanerviosoautónomo) parael cuello, el tórax y parte de lacavidadabdominal. Se extiende atravesando la vaina carotídeadel cuello (paraver topografía, v. pág.242). Para lainervación de la región del cuello y la cabeza salen tan solo unos pocos ramos: •R. auricular, un ramo sensitivoque inerva la superficie posterior dela oreja y del conducto auditivo externo; •R. faríngeo, fibrasmotoras para lainervación de lamusculatura de la faringey del paladar blando; •N. laríngeosuperior, un nerviosensitivo ysomatomotormixto parala iner- vación delamusculaturadelalaringe (M. cricotiroideo)ydelamucosaquela rodea;
•N. laríngeo recurrente, que inerva los músculos somatomotores delala- ringe ylamucosaquelosenvuelve (v.pág.218).El N.laríngeorecurrente se extiende a laderechaalrededordela A. subclavia y a la izquierdaalr-dedor del arco aórtico.bVisión anterior. El tronco simpático del cuello forma parte del simpático y termina unos2 cmpor debajode la basedel cráneo.Está formadopor una cadena deganglios simpáticos cuyosaxones postganglionaresvan dirigidos a la región de la cabeza. Dichos axones forman los ramos interganglionares, la mayoría de las cuales terminan enun plexo alrededor de la A. carótida externa, con la quecontinúan surecorridohasta lacabeza.El gangliomás

inferior del cuello puede fusionarse con el 1
er
ganglio torácico formando el ganglio cervicotorácico (estrellado).
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159. 142
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.1 Oído: Visión general y suministro arterial deloído externo
AÓrganos auditivo y del equilibrio in situ a bCorte frontal del oído derecho, visión ventral;diferentes partes del ór- gano auditivo: oídoexterno (amarillo), oído medio(azulturquesa) y oídointer-no (verde). Enla profundidadde laporción petrosadelH. temporalse sitúanlos órga- nos auditivo y del equilibrio. En el se distingue el oídoórgano auditivo externo, el oído medio y el oídointerno. Las ondas sonoras son captadas en primer lugar por el oídoexterno (oreja = aurícula, v. B)y, por el conducto auditivo externo, conducidasa la membrana timpánica, la frontera con el oído medio. Las ondas sonoras hacen vibrar mecánicamentela membrana timpánica, ondas queson transmitidaspor la cadena de huesecillosdel oído medio sobre laventana oval, la frontera con el oído interno (v. pág.146). Las ondas dela membranadela ventanaoval hacenvibrar unacolumna líquida en eloído interno, que asu vez pone enmovimientocélulas receptoras (v.pág.153). La transformación de ondas sonoras en impulsos eléctricos se efectúa pues en el oído interno,el órgano auditivo propiamente dicho. El oído externo y medio se denominan porello aparato de transmisión sonora. Es importantehacer la diferencia entreoído externo, medio e interno, pues lacausa de unahipoacusia puedeencontrarse en cualquierade estas tres zonas, lo querequerirá tratamientos diferenciados. En el órgano del equi- libriosituado en eloídointernose diferencianconductossemicirculares pa- rala percepción dela aceleración de giro además del sáculoutrículo y del para la percepción de la aceleración lineal. Afecciones del órganodel equilibrioconducen al vértigo.
Conducto semicircular posteriorConducto semicircular lateralConducto semicircular anteriorVestíbuloN. vestibularN. coclearCócleaMartillo, cabezaPorción petrosa del H. temporalEstriboM. tensor del tímpanoTrompa auditivaCavidad timpánicaMembrana timpánicaYunque
Conducto auditivo externoa
b
Apóf. estiloides
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160. 143
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
Ramas del antihélix
A. temporal superficial
Aa. auriculares anteriores
A. auricular posterior
M. mayordel hélix
M. auricular superior
Rr. perforantesAnastomosis arqueadas
A. carótida externa
M. auricular posterior
A. auricular posterior
M. auricular posteriorM. del antitrago
M. auricular superiorM. auricular anteriorConducto auditivo externo
a
a
b
b
M. menordel hélixConducto auditivo externoM. del trago
M. oblicuode la oreja M. transversode la orejaInserción del M. auricular posterior
A. carótida externa
Fosa triangularCymba de la conchaConducto auditivo externoTragoEscotadura intertrágicaAntitrago
Escafa
Hélix
Rr. perforantesAntihélixConcha
auricular
Lóbulo de la oreja BOreja derechaLa oreja incluye un cartílago auricular (v. ), formando de esta manera un em-Cbudo de ondas sonoras.
CCartílago y músculos auriculares a bVisión lateraldela caraexterna;visión medialde lacara posteriorde laoreja derecha. La piel (¡aquí suprimida!) se sitúa muyadherida al cartílago auricular elástico (aquí representado en azul grisáceo). Los músculosdelaoreja formanparte de la musculaturade lamímicay estáninervadospor elN.facial. Enlasperso-nas se presentan muy involucionados y afuncionales.
DSuministro arterial de la oreja derechaVisión lateral () y dorsal ().a b Las partesproximalesy medialesdelacaraanterior delaoreja,situadala- teralmente, recibenel suministro arterialdelas Aa.auricularesanteriores, que surgen dela A. temporalsuperficial (v. pág.101). Laspartes restantes dela oreja lo hacen por ramas de laA. auricular posterior, una rama de la A. caró- tida externa.Haybuenas anastomosisentrelosvasos,porlo queelaportede sangre enintervenciones de laoreja esrelativamente pocoproblemático. El buen riego sanguíneo de la oreja contribuye a la regulación de la temperatura: a causa deesta buena irrigación,por acercamiento delos vasos hacia lapiel se puede escapar calora travésdela superficiecutánea.Dado quefaltaun tejido adiposo aislante,pueden producirsecongelaciones especialmente enel tercio superior dela oreja. Eldrenaje linfáticoy lainervación dela orejase mencionanen la unidad de aprendizaje siguiente.
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161. 144
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción 5.2 Oído externo: Oreja, conducto auditivoexterno y membrana timpánica
AOreja y conducto auditivo externo Oreja derecha, visiónlateral oblicua. Labase car- tilaginosa de la orejay su suministro arterial ya se han comentadoenlaunidaddeaprendizajeante- rior. El drenaje linfático de la oreja seefectúapor tres territorios,pero todos ellosdrenandirecta o indirectamente a través delos ganglios linfáticos cervicales laterales alo largo dela V. yugular inter- na. El territorioinferior drenadirectamente en los ganglios cervicales laterales,el territorio anterior lo hacepreviamentepor los gangliosparotídeos, el posterior, previamente por las estaciones linfáticas de los ganglios mastoideos.
BInervación sensitiva de la orejaOreja derecha, visión lateral () y dorsal (). La inervación de la región auri-a bcular es compleja, dado que se sitúa en la frontera organogénica entre nervios faríngeos (nervios craneales) y ramosdel plexocervical. Los nervioscra-neales que participan en la inervación son: •N. trigémino (V),•N. facial (VII; no se ha determinado con claridad qué área cutánea inerva sensitivamente), •N. glosofaríngeo (IX) y N. vago (X).De los participan:ramos del plexo cervical
•N. occipital menor (C2) y •N. auricular mayor (C2, C3). Observe: A causa de la participacióndel N. vago (R. auricular, v. págs. 132 y 141) en lainervación delconducto auditivoexterno, durantela limpiezamecánica de este (opor introduccióndeunembudo óticooenel lavadodelconduc- to auditivo)pueden aparecer tosy náuseas. El R.auricular del N.vago llega al oído externo o al conductoauditivo externo porel conductillomastoideo y una hendidura entre laApóf. mastoidesyla porcióntimpánica(fisura timpanomas-toidea, v. pág. 29). Las fibras sensitivas del N. glosofaríngeo discurren por el R. comunicante del N. vago hasta el conducto auditivo externo.
Territorio anteriorTerritorio posteriorConducto auditivo externoGanglios mastoideos(retroauriculares)
Territorio inferiorV. yugular internaGanglios cervicales laterales
a b
Ganglios parotídeos superficialesFascia parotídea
N. trigémino,N. auriculo- temporal N. trigémino,N. auriculotemporal
N. vagoy N. glosofaríngeoN. facial
N. vagoy N. glosofaríngeoN. facial
Plexo cervical, Nn. occipital menory auricular mayor Plexo cervical, Nn. occipital menory auricular mayor
Ganglios parotídeos profundosGlándula parótida
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162. 145
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
IIIIIIIV
CConducto auditivo externo, membrana y cavidad timpánicas Oreja derecha, cortefrontal;visión ventral.Lamembranatimpánica (v.de-E) limita el conducto auditivo externo respectoa la cavidad timpánica, ya perte- neciente al oído medio (v. pág. 146). El conducto auditivoexterno curvado en forma de«S»(v. )tieneunalongitud deunos3cm yundiámetro mediodeD 0,6cm.Ensuporcióninicial, la paredestáreforzadapor un cartílagoelásti- co (conductoauditivoexternocartilaginoso),ensuporcióninterna la pared ósea estáformadaporlaporcióntimpánica del H.temporal(conductoauditivo
externo óseo). Especialmente en la porción cartilaginosa, el conducto auditivo externo presentanumerosas glándulas sebáceas yceruminosas bajo elepitelio escamoso poliestratificado queratinizado. Las glándulas ceruminosas producen una secreción fluidaque juntoconel seboycélulas epitelialesexpulsadasfor- man el cerumen. Sirve de protección (antepenetracióndecuerposextraños)y evita que el epitelioseseque.Poresponjamiento (agua en el conducto auditivo externo después de nadar) el conducto auditivo puede obturarse (tapón de ce-rumen). La consecuencia es una hipoacusia pasajera.
DCurvatura del conducto auditivo externoOreja derecha, visión frontal (y horizontal ().a) b Sobre todoen la porción cartilaginosa,el conducto auditivoexterno se presenta curvado. El conocimientode esta curvaturaes muy significativaen el consulto- rio: en lainspecciónde la membrana timpánicaconla ayuda de un otoscopiose debe estirarla oreja haciaatrásy arriba,paraestirar asílaporción cartilaginosa del conducto auditivo, posicionándolo recto y poder introducir el embudo del otoscopio ().c Observe la proximidad de la pared anteriorcartilaginosa del conducto auditivo externo y la Art. de la mandíbula. Si se introduce, por ejemplo, el dedo meñique en la parte másexterna del conducto auditivo, sepueden notar los movimien-tos de la cabeza de la mandíbula.
EMembrana timpánica Membrana timpánicaderecha,visión externa.La membranatimpánica sana presenta un color grisperla, es ovalada y tieneuna superficie central de unos 75 mm
2
. Se distingue una pequeña (membrana de Shrapnell) y porciónflácida una gran queen el centro está encogida en formade embudo, el porción tensa ombligo de lamembrana timpánica. El ombligoforma el extremo inferiordel manubrio delmartillo,una acreciónenlaparteinternadelamembranatimpá- nica. Brillaenforma deestría clara(estría delmartillo) através dela porción tensa. La membranatimpánica sedivideencuatro cuadrantes.Estadivisión resulta a lo largo de la estríadel martilloy sucorrespondiente vertical(el pun- to deintersección esel ombligo).Tiene importanciaclínica dadoque sirvede descripción en la localización decambios patológicos. Referente a lafunción de la membranatimpánica,v.págs.142y148.Enunamembrana timpánica normal,la luz incidente forma un reflejo triangular, cuya posición nos permite sacar conclusiones sobre la tensión de la membrana.
MartilloGlándulas sebáceas y ceruminosasConducto auditivo externo óseoConducto auditivo externo cartilaginoso
YunqueLig. lateral del martilloEstriboManubrio del martilloMembrana timpánica
Cabeza de la mandíbula
Membrana timpánicaEscotadura timpánicaPorción flácidaEstría anterior de la membrana timpánicaPorción tensaEstría del martilloReflejo de la luz
Prominencia del martilloEstría posterior de la membrana timpánicaYunqueEstriboOmbligoH. timpánicoa
b c
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163. 146
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción 5.3 Oído medio:Cavidad timpánica y trompa auditiva
AExtensión y conexiones del oído medio Porción petrosa del H. temporalderecho, visión craneal. El oído medio (azul turquesa) se sitúa en la porción petrosa entreel oído externo (amarillo) y eloído interno (verde).En la cavidadtimpánica del oído medio se encuentrauna cadena de peque- ños huesecillos, de los que aquí resultanvisibles el martillo yel yunque. Lacavidad timpánica pre- senta ventralmente a través de la trompaauditiva una conexión con la faringe, y dorsalmentecon las celdillas mastoideas.Gérmenesprocedentesdela faringe puedenporellopropagarsehastalascel- dillas mastoideas y causarallí graves inflamaciones (v. ).C
BParedes de la cavidad timpánica Visión ventral,la pared ventralestá suprimida. Lacavidad timpánica es unespa-cio ligeramente oblicuo con seis paredes: •pared lateral (pared membranosa): limita con eloído externo, está en gran parte formada por la membrana timpánica; •pared medial (paredlaberíntica):limita conel oídointerno;especialmente llamativo eselabovedamiento (promontorio)de labase delconducto espi-ral de la cóclea (caracol);
•pared inferior (paredyugular): forma elsuelo de lacavidad timpánica ylimitacon el bulbo de la V. yugular; •pared posterior (pared mastoidea):limita con las celdillas mastoideasde la Apóf. mastoides a las que se llega por la entrada al antro mastoideo;•pared superior (pared tegmentaria): forma el techo de la cavidad timpá-nica; •pared anterior (paredcarotídea, aquí suprimida):contiene la entrada ala trompa auditiva y limita con el conducto carotídeo.
Cavidad timpánicaTrompa auditivaA. carótida internaCócleaN. facialN. coclearN. vestibularVestíbuloAcueducto coclearSaco endolinfáticoConducto semicircular posterior
MartilloYunqueConducto semicircular anteriorConducto auditivo externoConducto semicircular lateralCeldillas mastoideasOrejaSeno sigmoideo
N. petroso menorEntrada y antro mastoideoMartilloYunqueCuerda del tímpanoM. tensor del tímpanoInserción del M. estapedioMembrana timpánicaConducto auditivo externo
N. facialProminencia del conducto semicircular lateralProminencia del conducto facialEstriboPromontorioPlexo timpánicoN. timpánico
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164. 147
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
CCavidad timpánica: relaciones de vecindad clínicamenteimpor-tantesCorte sagital oblicuo; visión lateral de la pared laberíntica, v. B.Las relaciones de vecindadson clínicamenteimportantes, sobretodo engraves inflamaciones supurantes del oído medio(otitis media), dado que los gérmenespueden pro- pagarse a regiones vecinas, porejemplo, através dela paredtegmentaria hacia arriba, a lafosa craneal media (meningitis,abscesos craneales sobre todo del
lóbulo temporal); a travésde los espacios neumáticos hastala Apóf. mastoides (mastoiditis) al seno sigmoideo (trombosis del seno); a través de las células neumatizadas del vértice piramidal al espacio subaracnoideoconconsecuencia de una parálisis del abducens, irritación del N. trigémino además de trastornos de lavisión(síndromedeGradenigo)y al conductofacialconconsecuenciadeuna paresia facial.
DTrompa auditivaVisión medial de la mitad derecha de la cabeza. La trompa establece una co-nexión abierta entre el oído medio y la faringe. Está formada por una porción ósea (1/3)yuna porción cartilaginosa(2/3). La porciónóseaestá en laporciónpetrosa del temporal, la porción cartilaginosa continúa hasta la faringe abrién- dose en forma de trompeta. Presenta ungancho enel quese insertauna lámina membranosa queaumenta haciala faringe.Encima de estegancho seencuen- tra unorificio permanente,el llamado garantizaunaconducto deseguridad: constante aireación del oído medio. Aparte, la trompa auditiva se abre en cada acto de deglución.Graciasaestaaireación, lapresióndeloídomedio seiguala a la presión del entorno. Es esencialpara la normal movilidad de la membrana timpánica, sin laque habríauna hipoacusia.La aperturade latrompa auditivase
efectúa por los músculos del velo delpaladar (Mm. tensor y elevadordel velo del paladar)yel M.salpingofaríngeo,unapartedelM. constrictorsuperiorde la faringe. Las fibrasdel M.tensor del velodel paladar, quesurgen de lalámi-na membranosa, juegan un papel importante: cuando el M. tensor del velo del paladar tensa elvelo palatino durante ladeglución,sus fibrasestiran simultá- neamente la lámina membranosaabriendo así las trompas auditivas.La trompa auditiva por dentroestá recubierta de epiteliorespiratorio ciliar, cuyos cilios se mueven en direccióna la faringe, manteniendo así posiblesgérmenes aleja- dos de la cavidadtimpánicadeloídomedio. Cuando fracasa este mecanismo de protección, los gérmenes pueden viajar hacia arriba y provocar una inflamación supurante del oído medio (v. ).C
Conducto semicircular anteriorPared tegmentariaGanglio geniculadoN. facialProceso cocleariformeN. petroso mayorN. petroso menor
A. carótida internaTrompa auditivaPlexo carotídeo internoPared carotídeaPared yugularN. timpánico
A. carótida internaTrompa auditiva, porción óseaMembrana timpánicaTonsila faríngeaM. elevador del velo del paladar Trompa auditiva,porción cartilaginosa Orificio faríngeode la trompa auditiva Trompa auditiva,lámina membranosaM. salpingofaríngeoM. tensor del velo del paladar
Seno esfenoidalMeato nasal superiorMeato nasal medioMeato nasal inferior
V. yugular internaPlexo timpánicoFosita de la ventana redondaN. facial
Conducto semicircular posteriorConducto semicircular lateralVentana ovalConducto del n. facialSeno sigmoideoPared laberínticaPared mastoideaCeldillas mastoideasCuerda del tímpano
Conducto para el M. tensor del tímpano
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165. 148
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción 5.4 Oído medio: Cadena dehuesecillos deloído
AHuesecillos del oídoSe han representado los huesecillos del oído izquierdo. Tres pequeños huesos dispuestos uno detrás de otro forman lacadena de huesecillos del oído (refe- rente a su función, v. Establecen una conexión articular entre la membrana B).timpánica y la ventana oval. Constan de:• martillo,•yunque y•estribo.aybmartillo: visión posterior y anterior;cydyunque: visión medial, anterior y lateral; eyfestribo: visión superior y medial; gcadenade huesecillos del oído en visión medial.Observe la conexión articular entre el martillo y el yunque (Art. incudomaleo-lar) así como entre el yunque y el estribo (Art. incudoestapedial).
BFunción de la cadena de huesecillos del oídoVisión frontal. aOndas sonoras,esdecir,oscilacionesperiódicasdelapresióndelaire,ha- cen vibrarlamembranatimpánica. A travésdelacadena de huesecillosdel oído estasvibraciones dela membranatimpánica y, porlo tanto,las ondassonoras son transmitidas por la ventana oval a un medio acuoso (perilinfa). Mientras laresistenciade las ondasporel aire esreducida,en la perilinfaes alta. Poresto, es necesariauna amplificaciónde las ondassonoras (llamada transformación dela impedancia). Seobtiene unaamplificación de 17veces más mediante la diferencia de áreas (relaciónentreeláreadelamembrana timpánica yel áreade la ventanaoval) ademásde unaamplificación (1,3ve- ces) por el efecto de manubrio dela cadena de huesecillos. Así se consigue una amplificacióntotaldela presiónsonorade22 vecesmás.Cuandofalla la transformación de la presión sonora desde la membrana timpánica a la base delestribo,apareceunasordera de conducción (pérdidaauditiva de unos 20 dB). bycPor lapresiónsonora sobrela membranatimpánica,se desplazalaca- dena dehuesecillos del oído. Estoprovoca un movimientode inclinación del estribo (posición normal, posición inclinada). El movimiento del estribo b c produce entoncesunmovimiento ondulardela columnalíquidaenel oídointerno.dLa consecuencia de los movimientos de la cadena de huesecillos del oído son movimientos pendulares (el eje del movimiento se ha marcado con una línea intermitente, la dirección del movimiento conflechas). La movilidad de la cadena de huesecillos del oído está influida por dos músculos: M. tensor del tímpano y M. estapedio (v. ).C
Carilla articular para el yunqueCabeza del martilloMartilloYunque
Membrana timpánica
Apóf. piramidal Ventana ovalcon el Lig. anular del estriboTendón del estribo
EstriboVentana oval con elLig. anular del estriboCavidad timpánica
Cuello del martilloApóf. lateralApóf. anteriorCuerpo del yunqueRama cortaRama larga
Cuello del estriboRama anterior
Cabeza del estriboRama posterior
Base del estriboRama corta
MartilloEje del movimiento
YunqueVentana ovalEstriboCuerpo del yunqueArt. incudoestapedialRama posteriorBase del estribo
Art. incudomaleolarCabeza del martilloCuello del martilloApóf. anteriorManubrio del martilloRama anterior
Cuello del martilloApóf. lateralaab
b cc
ef
g
d
d
Manubrio del martillo
Carilla articular para el martillo
Apóf. lenticular
Cuerpo del yunqueRama corta
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166. 149
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
CCadena de huesecillos del oído en la cavidad timpánica Visión lateral del oído derecho. Se hacenvisibles las articulacionesy el aparato ligamentario. Además,sereconocen los dosmúsculos del oído medio,el M. es- tapedio y el M. tensor del tímpano.El (inervación: R. estapedio del M.estapedio N. facial) seinsertaen el estribo. Sucontracciónprovoca la rigidez delacadena de huesecillos,lo quedisminuyela transmisión sonorahacia eloídointerno. Esta función de filtro es especialmente importante en sonidos agudos («filtro de tonosaltos»). Si emitimosun sonido porunasonda situadaen el oídoexter-
no, lavariación delaimpedancia(amplificación delasondas sonoras)permitemedir la función de este músculo (examen del reflejo estapédico). El M. tensor del tímpano(inervación: N.delmúsculo tensordel tímpano, V3)cuando secon- trae tensalamembranatimpánica y tambiéndisminuyelatransmisión sonora.Ambos músculos se contraen de forma refleja ante estímulos sonoros altos.Observe: La cuerda timpánica, que contiene fibras gustativas para los
2
/anterio-
3
res de la lengua, discurre a través del oído medio sin protección ósea alguna (peligro de dañarla en operaciones).
DRecubrimiento mucoso de la cavidad timpánica Visión posterior externa(la membrana timpánicase encuentra parcialmente suprimida). Lacavidadtimpánicaylasestructurassituadasenesta(cadenade huesecillos del oído, tendonesmusculares, nervios) se encuentranrecubier- tas de una mucosaque formapliegues y recesosalrededor delas estructuras que abarca. El epitelioesmayoritariamentedeunasolacapaeisoprismático,pero también hay áreas de epitelio ciliar y células caliciformes. Dado que la cavidad timpánicatieneatravésdelas trompas auditivasaccesodirectoalairerespirado, también se la considera una cavidad paranasal especializada. De for- ma similar que enlas cavidades paranasales, en lazona de la cavidad timpánicaaparecen con frecuencia infecciones (otitis media).
EPisos de la cavidad timpánica de importancia clínica La cavidad timpánica sedivideen tres pisos según la posicióndeun determi-nado tramo en relación a la membrana timpánica: •epitímpano (receso epitimpánico, cúpula, ático) por encimadelamembranatimpánica;•mesotímpano, a la altura de la membrana timpánica;•hipotímpano (receso hipotimpánico), por debajo de la membrana timpánica. El epitímpano está conectadocon lasceldillasmastoideas, elhipotímpanolo está con la trompa auditiva.
Lig. posterior del yunqueYunque Lig. superior del yunquey Lig. superior del martilloArt. incudomaleolarLig. anular del estriboMembrana estapedialArt. incudoestapedialApóf. piramidalM. estapedioA. estilomastoideaN. facial
Martillo Tendón del M. tensordel tímpanoM. tensor del tímpanoA. carótida internaFisura petrotimpánicaLig. anterior del martilloCuerda del tímpanoA. timpánica anterior Apóf. anteriordel martilloMembrana timpánicaCuerda del tímpanoA. timpánica posterior
Yunque Epitímpano Estribo
Tendón del M. tensor del tímpanoMesotímpanoHipotímpanoTrompa auditiva
YunqueMartilloConducto auditivo externoMembrana timpánica
Pliegue maleolar superiorMartillo Lig. lateraldel martilloReceso de la membrana timpánica superiorProminencia del martilloMembrana timpánica
Cuerda del tímpanoTendón estapédicoEstría del martilloOmbligo
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167. 150
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.5 Oído interno: Visión general
AEsquema del oído interno El oído interno se sitúa en elinterior de la porción petrosa del H. temporal (v. y contienelosórganosauditivoydelequilibrio(v.pág.146).ConstadeB) un rodeado porun sistema hueco análogamente for-laberinto membranoso, mado, el Al pertenece el laberinto coclear laberinto óseo. órgano auditivo con suconducto membranoso espiral que forma juntocon (conducto coclear), su envoltorioóseola Contieneel epiteliosensitivo delórgano auditivocóclea. (órgano deCorti). Al pertenece ellaberinto vestibular órganodel equilibrio con los tres conductos así como un semicirculares sáculoyunutrículo, de los que cada uno contiene epitelio sensitivo. Mientras los arcos semicirculares se presentan cada unoindividualmente rodeado por elenvoltorioóseo (conduc- tos semicirculares), elutrículo y elsáculo están conjuntamenteen una cápsula ósea, el El espacio hueco del laberintoóseoestárellenodeperilinfavestíbulo. (espacio perilinfático,beis), cuyacomposición correspondea un ultrafiltrado de lasangre. El espacio perilinfáticoestá unido alespacio subaracnoideo por el acueducto coclear (= conducto perilinfático); finaliza en la cara posterior de la porción petrosa por debajodel orificio auditivo interno. Ellaberinto membra-noso está «nadando» por decirlo de alguna manera en el laberinto óseo, al que está laxamente unido por fibras detejido conectivo. Está relleno de endolinfa (espacio endolinfático, azul verdoso), cuya composición iónica corresponde a ladel interiorcelular.Elespacio endolinfático delos órganosauditivoy de equilibrio se comunican entresí porel por elacueduc-conducto reuniens,yto vestibular con el sáculo endolinfático, una bolsa (conducto endolinfático) epidural situadajunto a la caraposterior de laporción petrosa, en quese re-absorbe la endolinfa.
BProyección del oído interno sobre el cráneo óseo aVisión cranealde la porciónpetrosa del H.temporal; bvisión lateralderecha de la porción escamosa del H. temporal. El vértice de laespiral (cóclea) estáorientado hacia lateraly adelante, nohacia arriba, como podría pensarse intuitivamente. Los conductosóseos arqueados (conductos semicirculares) están dispuestos en un ángulo de 45° respecto a los planos principales de la cabeza (frontal, horizontal, sagital) (importante para la orientacióncuando sevisualizan tomografíascomputadas de cortesfi-nos de la porción petrosa). Observe: La posición de los conductos semicircularestiene importancia clínica al efectuar el control térmico funcionaldel aparato vestibular. El conducto se- micircular lateral (horizontal) está 30° inclinado hacia adelante (v. b).Cuando se levanta 30° la cabeza del paciente que está en posición (!), decúbito supino el conductosemicircularhorizontal seencuentravertical. Dadoqueloslíqui- dos calientes ascienden, mediante el lavado delconducto auditivo con agua ca- liente (44°) o más fría (30°)(enrelación a la temperatura corporal normal) se puede originaruna corrientetérmicaen laendolinfa delconducto semicircular que puede provocar un nistagmo vestibular (movimientosoculares bruscos, reflejo vestíbulo-ocular). Dado que los movimientos decabeza siempre exci- tan ambosaparatos vestibulares, elexamen térmicoes elúnico métodopara controlar los aparatos vestibulares (importante en vértigo de separadamente origen incierto).
Conducto semicircular lateralConducto semicircular posteriorConducto semicircular anteriorOrificio auditivo internoH. temporal, porción petrosa
N. facial, N. vestibulococleara
b
Conducto semicircular posteriorConducto semicircular anterior
90°45°
45°CócleaConducto semicircular anteriorConducto semicircular lateralConducto semicircular posterior
H. temporal, porción escamosaVestíbuloCócleaPlano horizontal de FrankfurtConducto semicircular lateralOrificio auditivo externoApóf. mastoides
30º
Conducto semicircular anterior (óseo)Duramadre cranealSaco endolinfáticoCrestas ampularesAcueducto vestibularUtrículoMácula del utrículoMácula del sáculoSáculoCóclea
Conducto coclearRampa vestibularHelicotremaRampa timpánica
Ventana ovalEstriboVentanaredondaConducto reuniensAcueducto coclear
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168. 151
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
CInervación del laberinto membranoso Oído derecho,visión frontal.Los de losórganos recep-impulsosaferentes tores del utrículo, del sáculo y delosconductos semicirculares (es decir, del órgano del equilibrio)se transmiten primero a través de prolongaciones dendríticas (periféricas) al bipartito (porción superior e ganglio vestibular inferior), quecontiene lospericariones delasneuronas aferentes(célulasganglionares bipolares). Sus prolongaciones centrales forman el N. vestibular, que discurre junto conel por el conducto auditivointerno y el ángulo N. coclear pontocerebeloso al tronco del encéfalo.
Los de los órganos receptores dela cóclea (es decir, impulsos aferentes del se transmitenprimero através de apófisisdendríticas órgano auditivo) (periféricas) a los quecontienenlospericarionesdelas cé-ganglios espirales, lulas ganglionares bipolares. Se sitúan en elnúcleo óseo central de la cóclea (modiolo). Sus apófisis centrales forman el N. coclear, que se une al N. vestibu-lar formando el N. vestibulococlear. Observe también elN. facial, parcialmente seccionado, consus fibras parasim-páticas (N. intermedio) en el interior del conducto auditivo (v. ).D
DEntrada y salida de nervios craneales del conducto auditivo in-terno derecho Visión oblicuadorsal sobreelfondo delconducto auditivointerno. Elconducto auditivo interno,de aproximadamente 1cm de longitud,comienza con elorifi-cio auditivo interno en la pared posterior de la porción petrosa del H. temporal. Contiene:•el N. vestibulococlear con sus porciones coclear y vestibular, •el N.facial notablementemás delgado consus fibrasparasimpáticas (N.in-termedio) y•la A. y V. del laberinto (sin representar). La granproximidaddelN.vestibulococlear y el N.facial en el conductoóseo hace queen casode untumordel N.vestibulococlear(llamado neurinoma acústico) por compresión del N. facial puedan producirse parálisis faciales periféricas (v. pág. 125). Los neurinomas acústicos son tumores benignos que parten de las células de Schwann de las fibras vestibulares, por lo que deberían denominarse correctamente (v. pág. 128). El creci-Schwannomas vestibulares miento tumoral comienza siempreen el conducto auditivo interno y amedida que crecepuedeextenderse endirección alángulo pontocerebeloso,por ellola denominación frecuente de Un trastor-«tumor del ángulo pontocerebeloso». no funcional agudo unilateral deloído interno con hipoacusia (sordera aguda) y frecuentementeacompañada de acúfenosse suele relacionarcon una géne- sis vascular (vasoespasmo dela A. del laberinto conel consiguiente trastorno circulatorio).
Conducto semicircular anteriorN. ampular anteriorGanglio vestibular, porción superiorN.vestibularN. facialGanglio vestibular, porción inferiorR. comunicante coclearN. intermedioN. coclearN. sacularN. ampular posteriorModiolo Ganglio espiralde la cóclea
Ventana redonda
Ganglio geniculadoN. petroso mayorCresta transversaN. facialN. intermedio
A. carótida interna
N. vestibularN. utrículo- ampular N. sáculoampularN. ampular posteriorN. coclear
Ventana ovalAmpolla posterior
Acueducto vestibularDuramadreSaco endolinfáticoN. ampular lateralRama comúnN. utricularConducto semicircular lateralConducto semicircular posterior
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169. 152
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.6 Oído interno: Órgano auditivo
ASituación y estructura de la cóclea aCorte transversal porlacócleaenlaporción petrosa delH.temporal;blos tres pisos del con-ducto coclear; cun giro helicoidal con órgano au-ditivo. El conducto óseo espiralde la cóclea en el adultotiene una longitud de 30-35 mm. Gira aproxima- damente 2 ½ veces alrededor desu eje óseo,el modiolo, perforado por ramificaciones de espacios huecos yque contieneel ganglioespiral (pericario- nes de neuronas aferentes). La basecoclear está orientada haciael conducto auditivointerno (a). Un corte transversal por el conducto coclear mues-tra tres compartimentos membranosos, dispuestos en forma de pisos (): arriba y abajo con un espacio brelleno de perilinfa, la y la rampa vestibular rampa timpánica, además del conducto coclear relleno de endolinfa en el centro.Mientras los espacios perilinfáticos en el vértice coclear están conecta-dos entre sí a través del orificio helicoidal (heli- cotrema), elespacio endolinfáticoterminaen un vértice ciego. El conductococlear, que en un corte transversal se muestra triangular, está separado de la rampa vestibular por la membrana de Reissner y
de la rampa timpánica por la membrana basilar. La membrana basilar se originaen una protuberan- cia óseadel modiolo(lámina óseaespiral) yse ensancha de forma progresiva desde la basehas- ta el vértice coclear. Las altas frecuencias(hasta 20.000Hz) son percibidas enlas franjas estrechas de lamembrana basilar ylas bajasfrecuencias (hasta 200Hz) enlas franjas anchas(tonotopía); expresándolo de forma más sencilla, podría de-cirse, ¡que las diferentes frecuencias (tonos) son registradas endistintoslugares(topos)!Lamem- brana basilary la láminaespiral óseaforman por lo tanto el suelo del conductococlear sobreel que está situado el órgano auditivopropiamente dicho, el órganode Corti. Estáconstituido porun sistema de células sensitivas y de sostén sobre las que se encuentra la una formación de membrana tectoria, galerías libre de células. Las células sensitivas(cé- lulas ciliaresinternas y externas)son las recepto-
ras del órgano deCorti () y poseenapicalmente cunos 50-100 estereocilios. En su lado basal forman sinapsis con las terminacionesde neuronas afe- rentes y eferentes. Son capaces de transformarla energía mecánica enpotencial eléctrico (v. abajo). En la sección aumentada de un giro coclear heli- coidal (), tambiénse puede apreciarla c estría vascular, un epitelio muy vascularizado en el que se origina la endolinfa. Con esta endolinfa está relleno el laberintomembranoso (aquí el conduc-to coclear, una parte de este laberinto). El órgano de Corti descansa sobre lamembrana basilar. En él seefectúa latransformación delas vibracionesde la onda viajera en impulsos eléctricos que el N. coclear conduce al encéfalo. La célula principal de transducción de la señales lacélula ciliar interna. Transforma la onda sonora,que llegaatravés dela membrana basal, en impulsos querecoge el gan-glio coclear, que a su vez los transmite.
ModioloN. petroso
mayor
N. petroso menorHelicotremaCócleaLimbo de la lámina espiralN. coclearGanglio espiralLámina espiral ósea
Limbo espiral
Membrana de ReissnerLig. espiralEstría vascularMembrana tectoriaCélulas ciliares externasMembrana basilarPared ósea
Espacio de Nuel
Surco espiral
interno
Túnel de Corti
Célula ciliar interna
Rampa vestibular
Rampa timpánica
Conducto coclearLámina espiral óseaGanglio espiral
Rampa vestibularMembrana de ReissnerConducto coclear
Estría vascularMembrana tectoriaLig. espiralÓrgano de CortiMembrana basilarRampa timpánica
N. coclearN. facialN. vestibularConducto auditivo interno
Ganglio geniculadoCavidad timpánicaCuerda del tímpano
Conductos semicircularesH. petrosoab
c
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170. 153
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
BAcción conjunta del oído medio e internoen la percepción audi-tiva aTransmisión de ondassonoras del oído medioaloído interno: las ondas sonoras son recogidas por lamembrana timpánica y conducidas a laventanaoval por la cadenadehuesecillosdeloído.(ventanavestibular)Esta membrana empieza a vibrar por presión sonora, vibraciones que son transmitidas porla perilinfaa la membranabasal del oídointerno (v.). La bventana redonda sirve para compensar la presión.(ventana coclear)
bFormación de laonda viajera enla cóclea: laonda sonora se inicia en laventana oval (ventanavestibular), sube por larampa vestibular hasta el vérticecoclear («onda viajera»).La amplitudde la ondaviajera aumenta durante su curso dependiendo de la frecuencia de la onda sonora, y alcanza en determinadoslugares suamplitud máxima(aquí representado deforma exagerada). En este punto se excitan los receptores de los órganos de Corti, es aquídondetienelugarlatransduccióndeseñal.Paracomprender este proceso sedebeconocerprimerolaconstitucióndelórgano de Corti(=órgano auditivo en sentido estricto) que se aprecia en el esquema siguiente.
CÓrgano deCortien reposo (a)ydurante la aparición deuna onda viajera (b)La onda viajera se origina por las vibraciones de la ventana oval (v. En cada Bb). lugar típicoparaunadeterminadafrecuenciaresultaundesplazamientomáxi- mo delas membranasbasilarytectoria; aquíseoriginan movimientosdetijera delasdosmembranasunacontraotra. Medianteestosmovimientosdetijera,
los estereociliosde lascélulas ciliaresse doblan.Las célulasciliares externas varían sulongitudactivamente yrefuerzanasílocalmentelaonda viajera.Esto a su vez hace que los estereocilios delas células ciliares se dobleny internas liberen glutamatoprocedente desus polosbasales. Esto provocaen lasfibras nerviosas aferentes unpotencial excitatorio quees transmitido alencéfalo (detalles, v. libros de texto de fisiología).
Martillo Yunque
EstriboEstribo
Ventana redondaMembrana basilarRampa timpánica
Célula ciliar internaLámina tectoriaFlexión de los estereocilios
Desplazamiento
Estereocilios
Fibras nerviosas auditivas aferentesCélula ciliar externaLámina basala b
Ventana ovalRampa vestibularPropagación de la ondaLig. anular del estriboVentana ovalVentana redondaMembrana basilarMembrana timpánicaa b
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171. 154
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción 5.7 Oídointerno:Órgano del equilibrio
AConstitución del órgano vestibularEl órgano vestibular consta de tres conductos arqueados membranosos (conductos semicircu-lares) que presentan en su ensanchamiento (ampolla) crestassensitivas (crestasde laampo- lla), además del sáculo y del utrículocon sus má- culas (máculadelsáculo,máculadelutrículo;re- ferente alaposición en laporciónpetrosa, v. B, pág. 150). Losórganossensitivos enlos conductos semicirculares reaccionanalincremento de giro, los órganos maculares queestán posicionados casi vertical u horizontalmente reaccionan ala acelera- ción lineal horizontal (mácula delutrículo) o verti-cal (mácula del sáculo) en sentido de la fuerza de gravedad. BConstitución delaampollaycresta de laampolla Corte transversal por laampolla del conducto se- micircular. Cadaconductosemicircularposee en su terminación unaampliación (ampolla), en laque hay transversalmente dispuesta unafranja de teji-do conectivo y epitelio sensitivo (cresta de la am- polla). Sobre la cresta de la ampollase encuentra una cúpulaen formade galeríasujeta altecho de la ampolla. Las células sensitivas de lacresta de la ampolla (unas 7.000células) presentancada unaen su poloapicalunlargocinocilioyunos80estereo- cilios algo máscortos,conlosquepenetranenla cúpula. En movimientosgiratoriosde lacabeza, en el planodelcorrespondienteconductosemicircu- lar y porla laxitud de lasendolinfas, se origina undesplazamiento de la cúpula, que a su vez produce el doblamiento de losestereocilios. Según la direc-ción de la inclinación de los cilios, las células sensi-tivas se despolarizan (excitación) o hiperpolarizan (inhibición) (detalles, v. ).E CConstitución de la mácula estática(= máculas del sáculo y del utrículo) Dentro del recubrimientoepitelialdel sáculoy delutrículo, se encuentra un área ovalada en la que hay dispuestascélulas sensitivasy desostén, de un diámetro aproximadode 2 mm.De modo similar a las células sensitivas de la crestade la ampolla, las células sensitivas de los órganos maculares poseen apicalmente numerosos cilioscon los que penetran en una llamada membrana estatolítica (otolítica). Esta consta, similar a la cúpula, de una capa coloide en cuyasuperficieseinsertanademás cristales de carbonatodecalcio (estatolitosu oto-litos). A causa de este elevado peso específico, la incidencia deun incremento lineal haceque estos estatolitos estiren lamasa coloide, lo quecausa de nuevo una flexión delos cilios. Dependiendo de la dirección de loscilios enlos distintos campos,un movimiento puede provocar o la depolarización olahiperpolarización de células sensitivas.
Conducto semicircular anterior (óseo)Conducto semicircular anterior (membranoso)Cresta ampular con el N. ampular lateralSaco endolinfáticoConducto semicircular lateralConducto semicircular posteriorConducto endolinfáticoCresta ampular con el N. ampular posterior
Cresta ampular con el N. ampular anterior Ganglio vestibular, porción superiorGanglio vestibular, porción inferiorUtrículoMácula del utrículo con el N. utricularMácula del sáculo con el N. sacularSáculo
AmpollaCúpulaCilio de la célula sensitivaCélula de sosténCélula sensitiva
Estatolitos Estereocilios dela célula ciliar tipo II Estereocilios dela célula ciliar tipo ICélula ciliar tipo IICélula ciliar tipo IMembrana propiaFibras nerviosas aferentesCélula de sostén
Conducto semicircular
Cresta ampular
Membrana estatolítica
Conducto reuniens
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172. 155
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
DTransformación excitatoriaen lascélulas sensitivas vestibu-laresLas células sensitivas de la mácula estática y de la cresta de la ampolla presen- tan en su superficieapical un largocinocilio y unos80 estereocilios dediversas longitudes y dispuestos enforma de órgano. Por esta ordenación ciliarsegún su longitud, las célulassensitivas se diferencian polarmente. Enreposo, los cilios estánrectos; cuandolos ciliosse desvían endirección alcinocilio, lascé- lulas se despolarizan, la frecuencia del potencialde acción (impulso) aumenta (derecha); cuando losestereocilios se apartan delcinocilio, la célula sehiper- polariza y disminuye la frecuencia del impulso(izquierda). De esta manera, el polo basal de lacélula sensitiva libera el neurotransmisor glutamato, con lo que se regula la activación de las fibras nerviosas aferentes (la despolari-zación conduce a la liberación del glutamato, la hiperpolarización inhibe esta liberación). El sistemanerviosocentral recibeasí lainformaciónacerca deladirección y la amplitud de un movimiento o el cambio de posición.
EDiferentes orientaciones de los estereocilios en el aparato ves-tibular (cresta de la ampolla y mácula estática) Dado queelestímuloenlascélulas sensitivas pordesviacióndelosestereoci- lios del ohacia el cinocilio causa la transducción de laseñal,los cilios deben tener una disposición espacial diferenciada para queencadamovimientoo giro de la cabeza en el espacio se exciten o inhiban determinados receptores. En la disposición ciliar aquí representada, se aprecia quea cada direcciónen el espacio lecorresponde unárea receptorade máxima percepción.Las flechas marcan la polarizaciónde los cilios,es decir, la puntade la flecha siempreindi-ca la dirección del cinocilio. Observe que las células sensitivas en lasáreassensitivasdelutrículo y del sácu-lo están dispuestas en dirección contraria.
FAcción conjuntadelos conductossemicirculares contralateralesen un giro de cabezaEn un giro de cabeza hacia la derecha (flecha roja), la endolinfa fluye hacia la izquierda a causade la laxitud desu masa (flecha azul continua),tomando la cabeza comopunto dereferencia.Porla disposicióndelosestereocilios, los órganos de los conductos semicirculares de la derecha y de laizquierda se estimulancontrariamente. Aladerecha hay undesvío delosestereocilios en dirección al cinocilio (flecha discontinua; consecuencia: hay un aumento de lafrecuencia delimpulso), a laizquierda, en cambio, losestereocilios se apartan delcinocilio (línea discontinua;consecuencia: se reducela frecuencia del impulso).Esta disposición sirvepara aumentar el contrasteexcitatorio y para aumentar la percepción,es decir, la diferencia entre la disminuciónde la frecuencia del impulso porunlado y el aumento de lafrecuenciadel impulso por otro que tiene como consecuencia queelestímuloseapercibido con mayor intensidad.
Estereocilios
CinocilioCélula sensitiva
Ampolla membranosa anteriorAmpolla membranosa lateral
Ampolla membranosa posteriorConducto coclear
Mácula del utrículoMácula del sáculo
TiempoFibras nerviosas aferentes
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173. 156
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.8 Suministro arterial de la porción petrosa del hueso temporal
AOrigen delas principales arteriasde lacavidad timpánica A excepción delas Aa. carotidotimpánicas(ramas de laA.carótida interna,porciónpetrosa), todos los vasos parael suministro arterialde la cavidad timpánica provienen de laA. carótida externa. Los vasos se anastomosan frecuentementeentre sí yalcanzan por ejemplo los huesecillos del oído so- bre los pliegues mucosos. Dentro de loshueseci-llos discurren vasos intraóseos.
BArterias de la cavidad timpánica y de las celdillas mastoideas Porción petrosa derecha, visiónlateral oblicua. Sehan suprimido el martillo, el yunquey partes de lacuerda timpánica yla A. timpánica anteriorque corre junto a esta última.
Arterias Origen Zona abastecida Aa. carotidotimpánicasA. carótida internaTrompa y pared anterior de la cavidad timpánica A. estilomastoideaA. auricular posteriorParedposterior de la cavidad timpánica, celdillasmastoideas, M. estapedio, estribo A. timpánica inferiorA. faríngea ascendenteSuelo de la cavidad timpánica, promontorio A. auricular profundaA. maxilar Membrana timpánica, suelo de la cavidad timpánica A. timpánica posteriorA. estilomastoidea (alternativamente: A. auricular posterior,v. A,b, pág. 98)Cuerda timpánica, membrana timpánica, martillo
A. timpánica superiorA.meníngea media M.tensor del tímpano, techo de la cavidad timpánica, estribo A. timpánica anteriorA. maxilar Membrana timpánica, antro mastoideo, martillo, yunque
A. laberínticaN. facialR. petrosoN. petroso mayorA. timpánica superiorN. petroso menorA. carótida interna
Trompa auditiva M. tensordel tímpanoAa. carotidotimpánicasA. timpánica inferiorA. auricular profundaR. timpánica posteriorA. mastoidea
R. descendente de la A. petrosa superficialA. crural anteriorA. crural posteriorA. estilomastoidea, R. timpánica posteriorR. para el M. estapedio (R. estapedia)A. estilomastoideaN. facial
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174. 157
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
CVasos sanguíneosdelacadenadehuesecillosdeloídoydelamembrana timpánicaVisión medial de la membrana timpánica derecha. El principal suministro de esta zonase efectúapor la A.timpánica anterior. Enuna inflamaciónde la membrana timpánica, las arterias pueden aumentar bastante, de manera quesu cursoporla membranapuederesultarvisiblecomo aquí se harepre-sentado.
DSuministro arterial del laberinto Visión frontalderecha. El suministroarterial detodo ellaberinto se efectúa por la A. laberíntica, unarama de laA. cerebelosaanteroinferior. En ocasiones surge directamente de la A. basilar.
Techo del tímpanoAntro mastoideo
N. facialR. estapediaEstriboCuerda del tímpanoA. timpánica posteriorA. estilomastoidea
YunqueA. timpánica superior
M. tensor del tímpanoA. timpánica anteriorManubrio del martilloTrompa auditiva
Membrana timpánica
A. vestibular
N. vestibularN. facialA. yVv. laberínticas
N. intermedioN. coclearA. coclear común
A. vestibulo coclearA. coclear propia
V. del acueducto coclearV. de la ventana redonda
V. del acueducto vestibular
Ganglio vestibular
A. auricular profundaA. timpánica inferior
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175. 158
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.9 Ojo: Región orbitaria, párpados y conjuntiva
AVías de conducción superficiales y pro-fundas de la región orbitariaOjo derecho, visión frontal.aCapa superficial (en el lado derecho: represen-tación del tabique (septo) orbitario después de suprimir el M. orbicular del ojo); capa profunda b (representación de las estructurasen la zona ante-rior de la órbita después de suprimir parcialmente el septo orbitario). En estaregión sesolapanlas zonasde irrigaciónde la A. carótida(vaso procedentede la órbita:interna A. supraorbitaria) y de la A. carótida (A. in-externa fraorbitaria, A. facial).Dado que laanastomosis en- tre laV. angular(extracraneal) ylas Vv.oftálmicas superiores (intracraneales) puede ser una puerta de entrada a gérmenes hacia el seno cavernoso (peligro de trombosinusitis, meningitis), en casos de, por ejemplo,infeccionesextendidas porla región facialexternaes necesarioefectuarsu li-gadura en la región orbitaria (v. , pág. 227).DObserve el paso de los Nn. supra- e infraorbitarios (V
I
, V
2
)porlosforámenesdelmismonombre;en estos puntos desalida delnervio se compruebala sensibilidad de estos dos ramos trigeminales.
A. y N.supraorbitarioSepto orbitarioA.yV.
dorsal de la nariz
M. depresor superciliarM. orbicular del ojo, porción palpebralM. orbicular del ojo, porción orbitaria
M. elevador del labio superiory del ala de la narizM. nasalLig. palpebral medialA. yV.angular A. yV.facialN.yA.infraorbitaria
M. elevadordel párpado superiorA.yN.supraorbitario N. supratroclearM. oblicuo superior
A. facialN.yA.infraorbitariaTarso inferior
TrócleaM. tarsal superiorSepto orbitarioGlándula lagrimal, porción orbitariaGlándula lagrimal, porción palpebralLig. palpebral lateralTarso superior
N.infratroclearV. oftálmica superiorSaco lagrimal A. yV. dorsalde la narizA. yV. angular
a
b
M. prócer
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176. 159
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
BAnatomía de superficie del ojo Ojo derecho. Visión frontal. Lasmedidas indican laamplitud normalde la hen- didura palpebral. Estas medidas se deben conocerpuesexistenuna seriede patologías en queestas medidassemodifican como,porejemplo, unaumento en caso de una paresia facial periféricao un estrechamiento en caso de ptosis (párpado caído) como consecuencia de una paresia oculomotora.
CConstitución de los párpados y de la conjuntiva a bCorte sagitalporla cavidad orbitariaanterior;localización de lacon-juntiva. En el párpado se diferenciaclínicamente unahoja externa yotra interna,con los elementos constitutivos siguientes: •Hoja externa: piel palpebral; glándulas sudoríparas; glándulas ciliares (= glándulas sudoríparaso glándulas deMollmodificadas) yglándulassebá- ceas, así como losmúsculos M. orbicular del ojoy M. elevador del estriados párpado (solo superior), inervados por el N. facial y el N. oculomotor. •Hoja interna: tarso,Mm. tarsalessuperiore inferior(tambiéndenominados M. tarsal de Müller; inervados por el simpático), conjuntiva tarsal o lisos, palpebral y glándulas tarsales (glándulas sebáceas oglándulade Meibomio).El regular (20-30 veces por minuto) asegura que el ojo no se seque parpadeo (reparto regularde líquidolagrimal ysecreciones, v. pág.155). Estímulosme- cánicos (porejemplo, granos de arena)desencadenan el reflejode cierre pal-pebral que asimismo sirve de protección a la córnea y a la conjuntiva. La túnica
conjuntiva (llamada conjuntiva) es una fina ybrillante capa mucosa que se subdivide en conjuntiva tarsal opalpebral fondo de saco conjun-(v. arriba), tival conjuntivaocular. y Laconjuntivaocular delimita conla superficiedela córnea. Conjuntamente forman el que sobre todo asegura saco conjuntival lo siguiente: •la movilidad del globo ocular, •el movimiento indoloroy libre entrelas capas mucosasde la conjuntivatarsal y ocular (lubricante: líquido lagrimal) y •la protecciónante agentes patógenos(acumulación delinfocitosen elfondo de saco conjuntival).El saco conjuntival forma un fondo de saco conjuntival superior e inferior, en los que se pueden introducir medicamentos en gotas.Las inflamaciones conjunti- vales son frecuentes yprovocantalensanchamientode vasos conjuntivales que aparece un «ojo enrojecido». A la inversa, una carencia de eritrocitos (anemia) en la conjuntiva hace que los vasos sanguíneos se hagan menos manifiestos. Por ello en cada exploración clínica se debe examinar siempre la conjuntiva.
a b
Comisura lateral
de los párpados
CejaPárpado superior3 mmComisura medial de los párpadosPárpado inferior M. elevadordel párpado superior
Fondo de saco conjuntival superiorConjuntiva ocularConjuntiva palpebralConjuntiva del fondo de sacoFondo de saco conjuntival inferior
Septo orbitarioM. orbicular del ojo, porción orbitaria
Párpado superior
Glándulas de Zeis y de MollPárpado inferior
M. recto superiorFondo de saco conjuntival superiorM. tarsal superiorTarso superior con glándulas tarsales (glándula de Meibomio)Len teCórneaIrisCuerpo ciliarTarso inferiorRetinaEscleróticaM. tarsal inferiorM. orbicular del ojo, porción orbitariaN. infraorbitario
28-30 mmAmplitud de la hendidura palpebralTecho orbitario Periórbita
9 mm (6-10)2 mm
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177. 160
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción 5.10Aparato lagrimal
AAparato lagrimal Ojo derecho,visiónfrontal; eltabique (septo)orbitario está parcialmentesupri- mido yel tendóndeinserción delM. elevadordelpárpado superior,seccionado. La glándula lagrimal,del tamaño de una avellana, se sitúa enla fosa dela glándula lagrimaldelH. frontal yforma la mayor partedel líquido lagrimal. Exis- ten ademáspequeñas glándulas lagrimales accesorias (glándulasde Krause o de Wolfring). El tendón del M. elevador del párpado subdivide la glándula lagri-mal, que normalmente no resulta visible, en una porción orbitaria (2/3) y una porción palpebral simpáticas (1/3). Las fibras para la inervación dela glándula
lagrimal proceden delganglio cervical superior y llegana través de lasarterias hasta la glándula lagrimal; la inervación es compleja (v. pág. 127). parasimpática Para comprender el , se debeseguir el flujo lagrimal desde aparato lagrimalla parte superior temporal (o lateral) oblicuamente hasta la parte inferior nasal (o medial): el líquido lagrimal llega a través de los puntos lagrimales (superior e inferior) alosconductillos lagrimales (superiore inferior) ydeallíalsacolagrimal. conducto nasolagrimal Finalmente se drena por el debajo del cornete nasal inferior. Cuando el orificio del conductonasolagrimal se encuentra obtu-rado (por ejemplo, por un resfriado), lagrimean los ojos.
M. elevadordel párpado superiorSepto orbitarioGlándula lagrimal, porción orbitariaGlándula lagrimal, porción palpebralPárpado superiorPárpado inferior
Carúncula lagrimalCanalículos lagrimales superior e inferiorLig. palpebral medialSaco lagrimal Punto lagrimalsuperior e inferiorConducto nasolagrimal
Cornete nasal inferiorForamen infraorbitario
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178. 161
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
BReparto de las células caliciformes por la conjuntiva(según Calabria y Rolando) Las células caliciformesson células secretorasde mucosidad queforman par- te de unepitelio de revestimiento. Susecreción (mucinas) son unelemento constituyente importante del líquido lagrimal (v. ). Las mucinas, además de Clas células caliciformes, son secretadas por la glándula lagrimal.
CConstitución de la película lagrimal (según Lang) La películalagrimalesunlíquidocomplejo con variascapasmorfológicamente definidas, cada uno de cuyoscomponentes está formado por distintas glándu-las. La capa lípida externa impide la rápida evaporación de la película lagrimal.
DPropulsión mecánica del líquido lagrimal La contraccióndelM.orbicularduranteelcierrepalpebralvadesdetemporal hacia nasal. La contracción es controlada porel N. facial. Contracciones sucesi-vas presionan el líquido en dirección a las vías lagrimales. Observe: En una parálisisfacial no se efectúael cierre palpebral y seseca elojo.
EObstáculos en las vías lagrimales (según Lang) Obstáculos en las vías lagrimales puedenserlocalizadosmedianteunlíquido especial. Paraelloesnecesario conocer laanatomíadelaparato lagrimal ylasvías de salida normales del líquido lagrimal (v. ).AaNingún obstáculo para el flujo de salida (v. ).A bcyEstenosis en el conductillo lagrimal inferior ocomún: a partir del punto de bloqueo hay un reflujo del líquidolagrimal, en el l
er
caso a través del con-ductillo lagrimal inferior, en el 2° caso por el conductillo lagrimal superior. dEstenosis debajo delsacolagrimal(=estenosisinfrasacal):ellíquidore- gresa después de cierto tiempo (llenado delsaco lagrimal) por el conducti-llo lagrimal superior y suele hacerlo de forma supurante y gelatinosa.
Células caliciformesTemporal Nasal
Saco lagrimalM. orbicular del ojo
Sonda de limpieza
Capa lípidaaprox. 0,1 µmGlándulas de Meibomio
Capa acuosa
aprox. 8 µm
Glándula lagrimal
Células caliciformesde la conjuntiva
Líquido limpiador, iguala irregularidadesde la superficie Capa de mucinaaprox. 0,8 µmEstabiliza la película lagrimal con su consistencia gelatinosa
Impide la evaporación rápidaa
c d
b
Canalículo lagrimal inferior
Canalículo lagrimal comúnSaco lagrimal
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179. 162
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.11 Globo ocular
ACorte horizontal del globo ocularOjo derecho, visión craneal. La mayor parte del globo ocular está formada por tres capas queson, desdeafuerahacia adentro:laesclerótica (esclera),laco-roides y la retina. Enlas partesanteriores delglobo ocular, sin embargo,esta constituciónva- ría. La capaexternadel globoocular (capa fibrosa del globo ocular) está formadaporla córnea (porción anteriorde la capa fibrosa). Se curva como «ventana del ojo» como el vidrio de un reloj sobre las estructurassi- tuadasdebajo.En ellimbo dela córnease convierteen esclerótica (es- clera), menos curvada, que forma la porción posterior de la capa fibrosa. En esta reciacapa fibrosa se insertan todoslosmúsculosoculares externos. En laparte anteriordelojo, en elánguloiridocorneal, laesclerótica forma una trabécula a la que se une el conducto de Schlemm (referente a la trabécula, v.pág.167). En el extremo dorsal se encuentra la lámina cribosa por la que atraviesan los axones delN.ocular. Debajo de la esclerótica estálacapa vascular del globo ocular úveao . La parte anteriordelojoestáformada
por tres porciones: el iris, el cuerpo ciliar y la coroides, presentándose la coroides (v. abajo)alrededordetodo elglobo ocular. Elirisprotege contra elexceso de luz(v. pág. 167)y cubre la lente. Su raíz pasaa sercuerpo ciliar, en el que se encuentra el M. ciliar responsablede la acomodación (variación de la potencia refractaria de la lente, v.pág.165). El epitelio sobreel cuer- po ciliar produce el líquido de la cámara. En la ora serrata, el cuerpo ciliar (v.abajo) se convierte en la , la capa central del globo ocular. Escoroides la región más vascularizada del cuerpoy sirve para regular la temperatura del globo ocular y para nutrir las capas externas de la retina.La capa más interna del globoocular(capa interna delglobo ocular)estáformada por laretina quecontienecélulasfotosensibles (capa nerviosa)y elepitelio pigmentado (capa pigmentaria), en la porciónanterior tanto del epitelio pig-mentado del cuerpo ciliar como del epitelio del iris. La fóvea central situada a 4 mm de temporal es el punto demáxima visión. Es el punto enel que se focaliza normalmente la luzincidente. El interiordel globo ocular lo llena el cuerpovítreo (v. ).C
Iris Lente CórneaCámara anterior del ojoÁngulo iridocornealLimbo de la córneaCuerpo ciliar, M. ciliarFibras zonularesOra serrata
Cuerpo vítreoM. recto lateral
RetinaCoroidesEsclerótica
Cámara posterior del ojoConducto de SchlemmEpitelio pigmentado del cuerpo ciliarConjuntiva del ojoFosa hialoidea
M. recto medial
Papila del N. ópticoLámina cribosaA. central de la retinaFóvea centralN. óptico
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180. 163
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
BPuntos y líneas de orientación en el ojoLa línea del mayor contorno del globo ocular se denomina y la línea ecuador vertical correspondiente meridiano. CCuerpo vítreo (según Lang) Ojoderecho, cortehorizontal,visióncraneal; lospuntosenlos queelcuerpovítreo está sujeto a otras estructuras del ojo están representadas en rojo, los espacios colindantes lo están en verde. Elcuerpovítreo estabiliza el globo ocu- lar eimpide un desprendimientode retina.Está formado porun 98%de agua y un 2% de ácido hialurónicoy colágenos, y no presentani nervios ni vasos. Elcon- ducto de Cloquet es una reliquia embriológica.Enafeccionespuedesuprimirse quirúrgicamente el cuerpo vítreo(vitrectomía); el espacio hueco resultante a continuación se llena con una solución salina fisiológica.
DRefracción de laluzenunojo sano(emétrope)yenunoafec-tadoRayos paralelos provenientes del infinito (visión de lejos) se desvían a través de la córnea y de la lente de tal manera que su foco se sitúa sobre la retina. •Visión corta(miopía, azul): elglobo ocularesmuy largo,los rayos convergendelante de la retina. •Visión larga(hipermetropía,rojo): el globoocular es muycorto,los conver-gen de la retina.detrás Además de las anomalías del globo ocularaquí representadas, la visión corta y lavisiónlargatambién puedenestarcondicionadaspor otrascausasmenos frecuentes como, por ejemplo, anomalías de refracción de la lente.
EEje orbitario y eje óptico Visión craneal de ambos ojos; sehan representado los Mm.rectos medial, la-teral y superior así como el M. oblicuo superior. El eje óptico difiere del eje orbitario en 23°. Por ello el punto de máxima visión se sitúa en la fóvea central, lateral al punto ciego (papila del nervio óptico, v. ).A
Punto de adherencia en la ora serrata (base Salzmanndel cuerpo vítreo) Punto de adherenciaen la cápsula posterior de la lente (Lig. deWieger)Espacio de HannoverEspacio de GarnierEspacio de PetitEspacio de BergerCanal de Cloquet
N. óptico
Córnea
Meridiano
Ecuador
N. óptico
Hipermetropía Ojo sano,emetropíaMiopíaGlobo ocular
23°
M. oblicuo superior
M. recto superiorM. recto medialM. recto lateralEje ópticoEjes orbitarios
RetinaLen teCórnea
Rayos luminosos incidentes
Cuerpo vítreoAdherencia en la papila del N. óptico(anillo de Martegiani)
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181. 164
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción 5.12 Medios refractantes del ojo:Lente (cristalino) y córnea
AVisión general: encaje de lalente (cris-talino) y la córnea en el globo ocular Corte histológico de lacórnea y dela lente ysu apa- rato desujeción.Lalentenormalmentecristalina de un grosor desolo 4 mm se sitúa laxa enla fosa hialoidea del cuerpovítreo (v. pág.162). A travésde fibras muy finas (fibras zonulares) se encuentra unida al M. ciliar, por cuya contracción varía la for- ma y, en consecuencia,la distancia focal de lalente (referente a la constitucióndel cuerpo ciliar, v. B). El ojo es puesuna estructura dinámica que varía de forma durante lavisión (v. Delante de lalente Cb). se sitúalacámara anteriordelojo,entreelirisyel epitelio anteriordelalentesesitúa la cámarapos- terior del ojo (v. pág. 166). Lalente, al igual que elcuerpo vítreo, no contiene ni nervios ni vasos, sino que está constituida por célulasepiteliales alarga-das, las fibras de la lente.
BLa lente y su aparato de sujeción,el cuerpo ciliar Visión dorsal. El gradode curvatura de lalente se regula por la musculatura del cuerpo ciliar (v. Cb). El se sitúa entre la ora serrata y la cuerpo ciliar raíz del iris, y consta de unaparte plana y una parte plegada. Dentro de la parte plegada se encuentran unas 70-80apófisis ciliares, enforma de rodetes y dispuestas radialmente, que vistasdesde dorsal se asemejan a unacorona radial alrededor de lalente. Las apófisis ciliares poseen capilares de luz amplia; suepiteliosecretaellíquido de la cámara (v. pág. 167). Desde las apófisis ciliares (lámina basal) parten unasfibras muy finas(fibras zonu- lares) hasta elecuador de lalente y formancon sus espacios intersticiales el aparato de sujeción de la lente Lamayorparte del cuerpo (zonaciliar). ciliar está tomado por el M. ciliar,de musculatura lisa con estrías de fibras meridionales, radiales y circulares. Este músculo seorigina principalmente del espolónescleral(anillo derefuerzodela es-
clerótica justo debajo del conducto de Schlemm) y se dirigeentre otros hasta lamembrana de Bruch de la coroides ylacara interna de la esclerótica (v. libros de texto de anatomía microscópica). En una contracción, el M. ciliar estira la coroides hacia
adelante y,en consecuencia,relajalasfibras zonu-lares. A raíz de ello, gracias a su propia elasticidad, la lentepuedeadoptar suformamás curvadaylaxa necesaria para la visión a corta distancia(v. Cb). Este mecanismo es el principio de la acomodación.
Córnea
Iris
M. ciliarEspolón escleralCámara posterior del ojoCámara anterior del ojo
Esclerótica
Trabécula
Len teIrisCuerpo ciliar, porción plegadaCuerpo ciliar, porción plana
EscleróticaCoroidesRetina, porción ópticaOra serrataM. ciliarApófs. ciliares Fibras zonulares
Epitelio del cuerpo ciliarFibras zonularesLen tePorción plegadaPorción planaCuerpo ciliar
Conjuntiva ocularConducto de Schlemm
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182. 165
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
CLíneas de referencia y dinámica de la lente aLas principaleslíneas dereferencia dela lente:en lalente se dis-tinguen los la línea de conexión entre ambos po-polos anterior yposterior, los asícomo el La lentees biconvexa ypresenta detrás una (eje) ecuador.curvatura más pronunciada (radio de curvatura de 6 mm) que delante (radio de curvatura de 10 mm). Sirve para la graduación precisa de los rayos lumí- nicos yposee según elgrado de acomodación unapotencia refringente de 10-20 dioptrías. Lacórnea posee con 43dioptrías una potencia refringentesustancialmente mayor.
bRefracción de la luz y dinámica de la lente: •Mitad superiordela imagen: acomodacióndel ojo alavisión lejana. Rayosparalelos provenientes del infinito inciden en el ojo, la lente está apla-nada. •Mitad inferior de la imagen: acomodación a la (en objetos a visión cercana menos de 5 m del ojo). La lente se curva a fin de fijar el objeto (v. B). Esto se produce mediante lacontraccióndel M. ciliar (inervación parasimpática por el N. oculomotor) que hace que se relajen las fibras zonulares y la lente adquiera gracias a su elasticidad propia una forma más redondeada.
DCrecimiento y zonas lenticulares (según Lang)a bVisión frontal; visión lateral. Lalente crece durante toda la viday deforma inversa que otrasformacionesepiteliales, de manera que las células más jóvenes siempre se encuentran en la superficie y las más antiguas en el centro de la lente. Por la constante multiplicación de células epiteliales encerradas en la cápsula lenticular, el tejido dela lentese densifica permanentemente. La lámparade hendidurapermite apreciar zonas de distinta densidad celular (llamadas zonas lenti- culares). La zona de mayor densidad, el núcleo embrionario, es la zona más interna.Durante elcrecimiento queda rodeado por elnúcleofetal.Después del nacimiento se forma el núcleo infantil y finalmente el núcleo adulto (a partir de los30años). Estadivisión en zonas es labasedelaclasificación morfológica de cataratas, uncambioestructural delalente queaparece en lavejezdemodo más o menos fisiológico,por loque esmuy frecuente: ¡el 10% de las personas de 80 años sufren de cataratas! Se habla entonces, por ejemplo,de catarata nuclear.
EConstitución de la córneaLa córnea está externamente recubierta de epitelio escamoso poliestratifica- do ysinqueratinizar,cuya láminabasallimitacon laláminalimitanteanterior (membrana de Bowman). Lasustanciapropia,elllamadoestroma,constituyeel 90% del grosor de la córnea y limita hacia adentro con la lámina limitante posterior (membrana de Descemet). Debajo se sitúa el endotelio de la córnea, de unasola capa. Lacórnea estáinervada(reflejos corneales)pero no vascula- rizada, lo quees un privilegioinmunológico: el transplantede córnea se puede efectuar sinninguna consideración alas reacciones derechazo inmunológica-mente condicionadas.
Ecuador Rayos lumínicos que se acomodanen una visión lejana
Rayos lumínicos que se acomodanen una visión cercana M. ciliar contraido,fibras zonulares relajadas, lente curvada
Len te
M. ciliar relajado,fibras zonulares tensas, lente aplanada
Polo posterior
Cápsula de la lente
Polo anterior
a
a
b
b
Eje
Núcleo embrionarioMembrana basalMembrana de Bowman
Estroma
Membrana de DescemetEndotelio
Núcleo fetal Epitelio escamoso poliestratificadosin queratinizar
Corteza de la lenteEpitelio de la lenteCápsula de la lente
Visión externade la cápsula de la lente
Núcleo
infantil
Núcleo adulto
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183. 166
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.13 Iris y ángulo iridocorneal
APosición del iris así como de las cámaras anterior y posterior Corte horizontal de laporción anterior del ojo, visión craneal.El iris con la co- roides y elcuerpo ciliaren su bordeexterior formaparte de lacapa vascular (úvea). Enél seforman lospigmentos quedeterminan nuestrocolor deojos (v. ). El iris forma delante de la lente un diafragma estenopeico con una aper-D tura central, la pupila. Esta apertura (diámetro1-8mm)seestrechaporlacon- tracción del M. esfínterde la pupila(inervación por elN. ocu-parasimpática
lomotor) ysedilata por lacontracción del M.dilatadorde la pupila(inervaciónsimpática por el plexo carotídeo interno). El iris y la lente juntas separan la cámara anterior de la cámara posterior delojo. La cámaraposterior se sitúaen la parteposterior del iris. Detráslimita con elcuerpo vítreo, en elcentro con la lente y lateralmentecon elcuerpociliar. Lacámaraanterior limitadelantecon la córnea, detrás con el iris y la lente.
BDilatación de la pupila aDilataciónnormal de lapupila; bestrechamientomáximo (miosis); dilatación máxima (midriasis). La dilatación de la pupila se regula con laayuda de los dos músculosoculares, el M. esfínter dela pu- pila y elM.dilatadorde la pupila (v. ):elM.esfín-Dter de la pupila, inervado de forma parasimpática, estrecha la pupila, y el M. dilatador de la pupila, inervado deforma simpática, la dilata.La dilatación se regula normalmente por la incidencia lumínica
y sirvesobre todopara mejorarla definición dela imagen. En una persona sana las pupilas se pre- sentan circularesy del mismotamaño (dilatación normal 3-5 mm). Por causas diversas, ladilatación de las pupilas puedeoscilarentre8mm (= midria- sis) y 1,5 mm (= miosis). Diferenciaslaterales de más de 1 mmsedenominan anisocorias. Referente a los reflejosde las pupilas,por ejemplo, reacción lumínica consensuada, movimiento convergente, v.pág. 480.
CCausas de miosis y midriasis(según Füeßl y Middecke)Miosis MidriasisLuz Oscuridad Sueño, cansancio Dolores, excitación psíquicaMiótica (parasimpatomimética, por ejemplo, pilocarpi-na, y simpaticolíticos)Midriática (parasimpatolítica, por ejemplo, atropina, y simpatomimética, por ejemplo,adrenalina) Síndrome de HornerParesia oculomotora Abuso de morfina Migraña, glaucomaLesión pontina,
meningitis
Lesión del mesencéfaloNarcosis Cocaína
M. ciliarÁngulo iridocorneal
Cámara anterior del ojo
Córnea Iris
M. esfínterde la pupilaM. dilatador de la pupilaConducto de SchlemmConjuntiva ocular
EscleróticaFibras zonularesLen tePupilaCámara posterior del ojoCuerpo ciliar
a b c
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184. 167
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
DEstructura del iris El armazón básicodel iris está formadopor el es- troma vascularizado y,ensuparteposterior, dos capas de epitelio pigmentado. Enel estromalaxo y ricoen colágenoshay unascoronas arterialesexterna e interna (círculos arteriales mayor y me- nor del iris),unidas entre sí por pequeñasarterias anastomosantes. Cercadela pupilaytambiénenelestroma se encuentra el músculo circular, el M. es-fínter de la pupila. Sin embargo, el M. dilatador de la pupila,dispuesto deforma radial,no estáen elestroma sino que se encuentra representado por numerosas miofibrillas (mioepitelio) en el epitelio del iris.En elestroma del irishay entremezcladas células pigmentadasde tejido conectivo(melanoci- tos). Lacantidadde melanocitosy el contenido de melanina determinan nuestro colorde ojos. Cuan- do hay unafuerte pigmentación del estroma, eliris muestra una coloración marrón, en cambio cuando predomina el contenidode melaninaen el epitelio,el iris adopta una coloración azulada.
EDrenaje normal del humor acuosoEl humor acuoso (aprox. 0,3 ml por ojo) codetermina la presión interna del ojo (v. ). Se produce en el epitelio ciliar sin pigmentar de las apófisis ciliares en F la zonade la del ojo(unos 0,15 ml/h),y llegaa la cámaraposterior cámaraan- terior del ojo por la pupila.Atravésdelashendidurasdelatrabécula(espacios de Fontana) en elángulo iridocorneal, se filtra hastael conducto de Schlemm (seno venoso esclerótico) y desde allí continúahasta las venas epiescleales. El humor acuoso que se drena, acausa del gradiente de presión (presión ocular interna: 15 mmHg; presiónde lasvenas epiesclerales:9 mmHg) fluyeen direc- ción alángulo iridocorneal, perodespuésde superarunaresistencia fisiológicaen dos puntos: •la (entre iris y lente) yresistencia pupilar •la (estrechas hendiduras en la trabécula).resistencia trabecular Aproximadamente el 85%delhumor acuosofluye porlatrabécula alconducto de Schlemm, y soloun 15%llega a travésdel sistemade vasosuveoesclerales hasta las venas coroideas del ojo (drenaje uveoescleral).
FTrastornos en el drenaje del humor acuoso y glaucoma Para un sistema ópticoen funcionamiento se necesita la normal presiónocular interna de un adulto (15 mm Hg), pues entre otras cosas procura la curvatura lisa de la superficie de la córneay presiona las células fotorreceptoras contra el epiteliopigmentado. Enun (también llamada glaucoma, catarata«verde» a diferencia dela catarata«gris»=catarata, v, ,pág. 165)estapresiónestá au-Dmentada, de manera que el N. óptico se encuentra pinzado en la lámina cribosa, es decir, allí donde abandona el globo ocular a través de la esclerótica. Este pinzamiento llevafinalmente a laceguera.La causadeeste aumentodepresión es un impedimento que trastorna el flujo normaldel humor acuoso,de manera que nopuedesuperarse ola resistenciapupilar ola resistenciatrabecular (v.E). Las consecuencias son, o •un (),enelque elánguloiridocorneal estáglaucomadebloqueopupilar acerrado por tejido del iris (el humor acuoso no puede fluir hacia la cámara anterior por bloqueo de la pupila y empuja partes del iris hacia arriba, blo-queando el ángulo iridocorneal), o •un (),en que el ánguloiridocorneal permane-glaucoma deángulo abierto b ce abierto,pero quedatrastornado el drenajepor latrabécula (lalínea rojamarca el punto de bloqueo del flujo).La forma más frecuente (aprox. el 90% de los glaucomas) es el glaucoma pri- mario crónico de ángulo abierto(), que suele aparecer mása partir de los b 40años.Eneltratamiento se intentaen primer lugarmejorarel flujo desalida (por ejemplo,conparasimpatomiméticos que producenla contracción perma- nente delM. ciliar ydel M. esfínter dela pupila)o reducirla producciónde humor acuoso.
M. dilatadorde la pupila M. esfínterde la pupila
Círculo arterial menor del irisEstroma del irisCírculo arterial mayor del iris
Cámara anterior del ojoCórneaTrabécula con espacio de FontanaConducto de SchlemmConjuntivaEspolón escleralVena epiescleralEscleróticaFibras zonularesCuerpo
ciliar
Ángulo iridocornealCámara posterior
del ojo
Iris Len te
a b
Dos capasde epitelio pigmentado del iris
Córnea
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185. 168
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.14 R etina
AVisión general de la retinaLa retina es la 3
a
capa del globo ocular que le revis- te por dentro. Constade una parte fotosensible, la porción ópticade laretinay unaparte máspequeñainsensible a la luz, la porción ciega de la retina. La porción óptica,aquírepresentada enamarillo,pre- senta en determinados puntos grosoresdiversos; se sitúa sobre el epitelio pigmentado de la úvea y se encuentrapresionado contraeste porla presión interna delojo.La porciónóptica,despuésdeun borde serrado,laora serrata,cambia aporcióncie- ga (v. El puntode laretina de visiónmás agudaB).es la una pequeña fosa en fóvea central de la retina, el centro dela mancha amarilla (mácula lútea).En este punto,la porciónóptica dela retinase presen-ta muy delgada, sin embargo, en el punto de entrada del N.óptico porla láminacribosa semuestra muygruesa.
BPorciones de la retina En lacara posterior del irisse encuentra unepitelio de capasque contiene dos pigmentos, la porción iridiana de la retina. Junto a esta se sitúa la porción ciliar, asimismo formadapor unepitelio decapas (unade ellascontiene pigmen-dos tos) que recubre la caraposterior del cuerpo ciliar.Las porciones iridiana y
ciliar dela retinaforman conjuntamentela unaparte porción ciegade laretina, insensible ala luz(v. A). La porciónciega en elborde serrado,ora serrata,se convierte en Como consecuencia del porción óptica fotosensible de la retina. desarrollo embrionariodelcuencoocular,en la porción ópticase distinguen dos capas: •una capa externa, hacia la esclerótica, laun epitelio pig-capa pigmentaria, mentario de una sola capa (v. ) yCa •una capa interna,hacia elcuerpovítreo, la unsistemade cé-capanerviosa, lulas receptoras, interneuronas y células ganglionares (v. ).Cb
Porción ciegade la retinaPorción óptica de la retina
Mácula lútea
EscleróticaÚveaFóvea central de la retina
N. óptico
Papila delN. óptico
Ora serrata
Córnea
Conjuntiva ocular
Cuerpo ciliar
Ora serrata
Iris
Porción iridianade la retina
Porción ópticade la retina
Porción ciliar de la retina Porción ciegade la retinaCapa nerviosaCapa pigmentariaEsclerótica
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186. 169
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
CConstitución de la retina aEsquema de lasprimeras tresneuronas de proyecciónde la víaóptica y susconexiones; las diez capas de la retina.b La luz, antes de incidir sobre laspartes fotosensibles de los receptores, debe penetrar previamenteen todaslas capasinternas (inversión dela retina),los potenciales de acción, por el contrario, vanhacia la luz incidente, de afuera ha- cia adentro. Dentrode laretina estánlas primerastres neuronasde proyecciónde la vía óptica. De afuera hacia adentro (son:a) •1ª neurona: células fotorreceptoras (bastones y conos)son células sensiti- vas fotosensibles, que transforman estímulos lumínicos enseñales electro-químicas. Se distinguen dos tipos de denominados según la fotorreceptores forma del segmento receptor: bastones y conos. Existen 100-125 millones de bastones responsables de la visión en penumbra y la visión nocturna, y solo 6-7 millonesdeconos.Existenconosparalapercepcióndelrojo,delverdey del azul. • 2
a
neurona: células bipolares que reciben señales delosfotorreceptoresy las transmiten a las células ganglionares. • 3
a
neurona: células ganglionares, cuyas neuritas se unenjunto a la papila del nervio óptico en N. óptico, dirigiéndose luegoendirecciónalcuerpogenicu-lado lateral (hacia la 4
a
neurona).
Además de esta conexiónvertical, células horizontales llamadas amacrinas es- tablecen como conexiones laterales. Deestamanera,las infor-interneuronas maciones entregadas porlas células receptoras ya seelaboran y agrupan en la retina (convergencia delaseñal).Comorepresentantedelascélulasgliales,las atraviesan la capa nerviosa radialmente desde dentro hacia células de Müller la capa limitante externa(capa limitanteinternay externa)yforman deeste modo un armazón parala neurona. Hacia afuera siguela capa de epitelio pig- mentario, que con su membrana basal sesitúa firmemente sobre la membrana de Bruch (que contiene fibras elásticas yfibrillas colágenas) haciendo posible el intercambiometabólicoentrela coroides colindante (coriocapilares)y las células fotorreceptoras. Observe: los fotorreceptoressolo se sitúancon sussegmentos externos juntoal epitelio pigmentario, pero no presentan estructuras de adherencia. Esta es la causa anatómica para la posibilidad de que la retina se desprenda del epitelio pigmentario (llamadodesprendimiento deretina; si nose actúa,provoca ce- guera). La imagen histológicade la retina(permite apreciartradicionalmen-b) te diez capas que sonparte de las tres neuronas(por ejemplo, núcleo o apófisiscelulares) y que en una capa se presentan a la misma altura.
DPapila del N. óptico («punto ciego») y lámina cribosa Los axones (neuritas) amielínicos de las célulasganglionaresópticas (aprox. 1 millón de axones porojo) se dirigena un puntode agrupamiento enla zona del polo ocularposterior (papila del N.óptico),donde se unenenel N. ópticoy abandonan laretina a travésde laesclerótica agujereadacomo untamiz (láminacribosa) en dirección al cuerpo geniculado lateral.Observe que la A. central de la retina (v. pág. 171) penetra en este punto, y vea capas envolventesdel N. óptico.Dado queel N.óptico es unaprotuberancia del mesencéfalo,aligual queeste estárecubierto detodas lasmeninges (du-ramadre, aracnoides y piamadre) y rodeado de un espacio subaracnoideo lleno de líquido cefalorraquídeo,espaciocomunicanteconlosdelencéfaloydelamédula espinal.
EMácula lútea y fóvea centralTemporal a la papila del N. óptico se encuentra la mácula lútea. En su centro se sitúaunahondamientoenforma de embudo, lafóvea central, el puntode visión más aguda (diámetro unos 1,5 mm). En este punto, las capas internasde la retina se encuentran desplazadas hacia el borde del embudo, de manera que las células fotorreceptoras (exclusivamente conos sin bastones) están direc- tamente expuestasala luz.Así sereduce deforma notablela dispersiónde laluz incidente.
Capa limitante
interna
9.Capa de fibras nerviosas 8.Núcleos celulares de las células ganglionares 7.Capa plexiforme interna 6.Capa nuclear de las células bipolares (capa interna de Körner) 5.Capa plexiforme externa 4.Núcleos celularesde los fotorreceptores 3.Capa limitante externa 2.Apófisis de las células fotorreceptoras 1.Epitelio pigmentarioCoroidesMembrana de Bruch
3ª neurona(células ganglionares)Células amacrinas 2ª neurona(células bipolares)Célula horizontal1ª neurona (fotorreceptores)Capa limitante externaEpitelio pigmentario
Papila delN. ópticoCélulas ganglionaresCapa nuclear interna de la retinaCapa nuclear externa de la retinaEpitelio pigmentarioCoriocapilarMembrana de BruchVaso sanguíneo
Fóvea centralLámina cribosaA. central de la retinaDuramadre cranealEspacio subaracnoideo
CoroidesCélulas de Müller
Excitación
a b
Luz incidente Vasos sanguíneos10.Capa limitante interna
Membranade Bruch
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187. 170
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción 5.15Suministro arterial del globo ocular
ASuministro arterial del globo ocular Corte horizontal porel ojoderechoa laalturadel N.óptico,visión craneal.Las arterias del globo ocular provienen todas dela A. una rama terminaloftálmica, de laA.carótida interna (v.pág.103).Para el suministroarterialdelgloboocu-lar, entrega las ramas siguientes: •A. central para la retina (v. ),B •Aa. ciliares posteriores cortas para la coroides,
•Aa. ciliaresposteriores largas parael cuerpo ciliary el iris,para elsuminis- tro delasdoscoronas vasales(círculosarterialesmenor ymayordeliris) (v. , pág. 167) yD •Aa. ciliaresanteriores,provenientesdelosvasosdelosmúsculosoculares rectos y que se anastomosan con los vasos ciliares posteriores. Junto a la V. central de la retina hay unas 4-8 venas vorticosas que drenan la sangre del globo ocular.Penetranen la esclerótica detrás del ecuador ydesem-bocan en la V. oftálmica superior o inferior.
Córnea
IrisLen te
Retina
Aa. ciliaresposteriores largas Círculo arterialde Zinn-Haller
Círculo arterial mayor del iris
Círculo arterial menor del iris Seno venosode la esclerótica
A. conjuntival anterior
Aa. ciliares anteriores
Esclerótica
V. vorticosa
A. yV. central de la retinaN. óptico
Aa. ciliares posteriores cortasRed vascular pial
Coroides (lámina coroidocapilar)
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188. 171
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
BSuministro arterialdelN. ópticoydisco ópticoVisión lateral. La primera rama de la A. oftálmica es la A. central de la retina, que surge aproxima- damente 1cm detrásdel globoocular desde abajo hasta el N. ópticoyque después de entregar algu- nas ramas prosigue con este hastala retina. De la A. ciliarposteriortambiénsurgen pequeñas ramas para elN.óptico.Eldiscoóptico recibe elsuminis- tro arterial del círculo arterial (de Zinn= corona vasal deZinn-Haller). Esta coronavasalse forma por anastomosis deramas laterales delas Aa. cilia-res posteriores cortas y la A. central de la retina.
CEndoscopia del fondo de ojo con el oftalmoscopio(espejo ocular) aTécnica de exploración (oftalmoscopia directa);fondo deojo norb - mal. Con ayuda de la oftalmoscopia directa se pueden apreciar y valorar directamente, con un aumento de 16 veces, las estructuras del fondo de ojosiguientes: •el estado de la retina, •los vasos (importante sobre todo la A. central de la retina), •la papila (disco)del N.óptico(=punto desalidadelN. ópticodelgloboocular) y •la mácula lútea con la fóvea central.A causa de la transparencia de la retina, el color del fondo de ojo se deter- mina esencialmente por el epitelio pigmentario ylosvasosde lacoroides:en personas blancas presentauncolorrojoclaro regular, en personas de pieloscura, un color más marronáceo. En un desprendimiento de retina patoló-
gico se pierdetransparenciay la retina aparece blanco-amarillenta.Losvasos propios de la retina (A. y V. central de la retina) se pueden distinguir por su color y grosor: las arterias presentan un color rojo claroy un diámetro menor que las venas. Las variaciones vasales (por ejemplo, estenosis, engrosamiento parietal, microaneurismas)comoaparecen,por ejemplo, endiabetesmellitus (retinopatía diabética)oenhipertensiónarterial,yasepueden diagnosticar así anticipadamente. La presentanormalmente un borde papiladel N. óptico marcado decolor amarillo-anaranjado yunhundimiento central(excavacióndel disco). En la papila aparecen cambios, por ejemplo, cuando hay un aumento de lapresiónencefálica(líquidocefalorraquídeo) (estasis papilar conborde desdibujado). Observando lasituadaa unos 3-4mm temporal a lamácula lútea papila, llamalaatención verquenumerosasramasdela A.centraldelaretina se dirigen de forma radial hacia la mácula, pero sin alcanzar su centro, lafosa central (el suministro arterialde la fosa se realiza desde lacoroides). Cambios patológicos de la máculalúteaaparecen en forma de la llamadadegeneraciónmacular (afección frecuente a cierta edad), que puede llevar progresivamente a la ceguera.
Vasos parael N. ópticoAa. ciliares posteriores largasAa. ciliares posteriores cortas Círculo arterialde Zinn-Haller A. centralde la retinaA. ciliar posteriorA. oftálmica
Nasal T emporal
Fóvea central
Mácula lútea
Excavación del discoPapila del N. óptico (mácula ciega)Punto de entrada y salida de la A. yV. central de la retina Rama de laV. centralde la retina
a bRama de la A. central de la retina
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189. 172
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.16 Músculos extrínsecos del globo ocular
APosición de los músculos extrínsecos del globo ocular Ojo derecho, visión craneal () y frontal ().a b El movimiento del globo ocular se realiza mediante cuatro músculos rectos (Mm. rectos superior, inferior, medial y lateral) y dos músculos oblicuos (Mm. oblicuossuperior einferior) (referentea lainervación yladirección delmo- vimiento,v. ).A excepción delM. oblicuo inferior (que seorigina enelByD borde medial dela órbita), todoslos restantes músculos oculares externos surgen de un anillo tendinoso alrededor de conducto óptico (anillo tendinoso común).Todoslosmúsculos ocularesextrínsecos se insertanenlaesclerótica(esclera); sin embargo, el tendón de inserción del M. oblicuo superior discu-
rre previamente por una trócleatendinosa sujeta al borde superior interno de la órbita, y retornaen ángulo agudo haciaatrás para insertarse en el lado temporalde lacara superiordel globoocular. Parapoderdirigir ambos ojos sobre el objeto de visión es necesaria la eficacia funcional de cada unode los seis músculos oculares y su perfecta coordinación. La función del encéfalo es procesardetal manera las dos imágenes percibidas por la retina, que resulte unaimpresiónópticabinocular.En casodeuntrastornodeeste proceso,por ejemplo,por laparálisisde un músculo ocular (v. se llegaa la percepciónE), deimágenesdobles (diplopia),es decir,el ejeóptico de unojo varíade la posiciónnormal.
BInervación de los músculos extrínsecos del globo ocular Ojo derecho, visión lateral; seha suprimido la pared temporal de la órbita. Aexcepción delM.oblicuo superior(N. troclear)ydel M.recto lateral(N.abdu- cens), todos los músculosoculares restantes están inervadospor el N. oculo- motor. Su R. superior inervaal M. recto superior, al igual que alM. elevador del párpadosuperior, queno formaparte delos músculosextrínsecosdel globo
ocular. Su R.inferior inerva al M.recto inferior, al M.rectomedial y alM. oblicuo inferior.Despuésdesusalida deltroncodel encéfalo, los tresnervioscraneales discurren primeroporel senocavernoso(paredlateral,v. pág.176,), dondeA se encuentranen inmediatavecindadcon laA. carótidainterna.Desde allíprosi- guen por la fisura orbitaria superior (v. pág. 176, )al interior de la órbita hastaBlos músculos que inervan.
M. oblicuo inferior M. recto superiorM. oblicuo superior
M. recto medial
Tendón del M. oblicuo superiorTróclea
M. recto lateralM. recto inferiorM. oblicuo inferior
M. oblicuo superiorM. recto inferiorM. recto medialAnillo tendinoso comúnN. ópticoa b
M. recto superior
M. recto lateral
Anillo tendinoso comúnN. oculomotorN. troclearA. carótida internaN. abducens
M. elevadordel párpado superiorM. recto superiorM. recto lateralM. oblicuo inferiorM. recto inferiorFisura orbitaria inferiorFisura orbitaria superior
Clivus H. esfenoides
Seno maxilar
M. elevador del párpado superior
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190. 173
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
Músculo Función principal Función accesoria InervaciónMotores horizontales •M. recto lateral
•M. recto medial
• Abducción
• Aducción
• Ninguna


• Ninguna
•N. abducens (VI) •N. oculomotor (III), R. inferiorMotores verticalesrectos •M. recto inferior
•M. recto superior
• Depresión


• Elevación
•Rotación externa y aducción


•Rotación interna y aducción
•N. oculomotor (III), R. inferior •N. oculomotor (III), R. superiorMotores verticalesoblicuos •M. oblicuo inferior


•M. oblicuo superior
•Rotaciónexterna (excicloducción)


•Rotación interna (incicloducción)
•Elevación y abducción


•Depresión y abducción
•N. oculomotor (III), R. inferior •N. troclear (IV)
c da b e f g hEje óptico
Eje sagital (rotacióninterna/externa)Ejehorizontal(elevación/depresión)Eje longitudinal(abducción/aducción)
Eje orbitario
CEjes del globo ocular, así como función e inervación de los músculos extrínsecos del globo ocular Ojo derecho en cada caso. Excepto en a, visióncraneal,el eje longitudinal en b-h solo se ve como un punto. aybLos movimientosocularesse producen alrededordetresejes ubicados en ángulo recto entre sí. En la mirada al frente el ojo estáligeramente girado hacia medial en la órbita, es decir, que el eje de la órbita no coincide con el eje ópticoyestá rotado hacialateral aproximadamente 23°.Parapoder eva-luar aisladamente la movilidad de cada músculo ocular, se debe llevar el ojo hacia una determinada dirección diagnóstica de la mirada (v. ).Ec-h Dos de los seis músculos extrínsecos del globo ocular se combinan de a pares respectivamente, véase el cuadro. Los dos son, en la totalidad del campo visual, motores verticales rectos los elevadores ydepresores másimportantes yfuertes, respectivamente. Estas funcionesprincipales son más marcadas en la abducciónque en la
aducción (la dirección de tracción del músculo corresponde al eje orbita- rio, v. ).Ambosmúsculos también tienenfuncionesaccesorias:elb M.recto superiorrota hacia dentro (=incicloducción), yel M.recto inferior,hacia fuera (= excicloducción).Además, ambos tienen unligero efecto de aduc- ción. Cabe destacar que ambas funciones accesoriasson más fuertes en aducción y disminuyen desde la posición primaria hacia la de abducción. Motores verticales oblicuos: lafunción principaldelM. oblicuosuperior es la incicloducción, que es más marcada en abducción. La función accesoria principal es la depresión, que a diferenciade la incicloducción, es más mar- cada en la aducción. La función principal del M. oblicuo inferior es laexci- cloducción, ylafunción accesoria,laelevación.AligualqueenelM.oblicuo superior, lafunción principal esmás fuerteen abduccióny lafunción acce- soria es másfuerte en aducción.Ambos músculos oblicuostambién poseen una ligera función de abducción.
M. oblicuoinferiorM. oblicuoinferiorM. recto superiorRotación internaRotación externaM. rectolateralM. rectomedialM. oblicuosuperiorAbducción Ab ducción
ElevaciónDepresiónAducciónM. recto inferiorM. rectolateralM. oblicuosuperior
DAcción de los músculos extrínsecos del globo ocular sobre el globo ocular en posición primaria En posición primaria, esto es, con la mirada al frente, se encuentra la función mixtamáxima de todos losmúsculos oculares,es decir, que selle- van a cabo todas las funciones principalesy acce- sorias; sin embargo, ninguna de sus funciones en su máxima expresión(flechasrojas:acción lineal;flechas negras: acción rotatoria).
Mirada hacia la izquierda abajo
Mirada hacia la izquierda
Mirada hacia la izquierda arriba
Mirada hacia la derecha abajo
Mirada hacia la derecha
Mirada hacia la derecha arriba
EPosiciones oculares en las seis direcciones diagnósticas de la mirada (esquema según Hering) Están representadaslasdirecciones delamirada enlasque seevalúala función aislada de los músculoso–en el caso de una parálisis– lapérdidade función es más notoria (aumento de las imágenes dobles).Observe: La acción rotatoria no se puede identificar sin otros métodos de eva-luación.
FParálisis del N. oculomotor En la parálisis completa del N. oculomotordejan de funcionartanto los múscu- los extrínsecosdel globoocular, Mm.recto superior, medialy oblicuoinfe- rior (v.), como tambiénlos músculos intrínsecos del globoocular, M. ciliar y C M.esfínter de la pupila, asícomo elmúsculoelevador del párpado,inervados porel componenete parasimpático del N. oculomotor.Consecuentemente, la motilidad delgloboocular ydelapupila estánalteradas:elglobo ocularcompro-metido se desvía hacia lateral y abajo, la pupila está dilatada (midriasis: pérdida de función del M.ciliar) y el párpado está máso menos cerrado (ptosis) como consecuencia de la pérdida de funcióndel M. elevador delpárpado superior.Cuando la ptosis es completa, como se representa aquí, el paciente no tiene imágenes dobles, ya que solo puede ver por un ojo. Parala parálisis interna y externa del N.oculomotor,enla que solo están paralizadoslosmúsculosintrín-secos o extrínsecos del globo ocular, respectivamente, v. pág. 118.
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191. 174
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción 5.17 División y vías de conducciónde la órbita
Espacio epiescleralVaina del globo ocular (Cápsula deTenon) M. elevadordel párpado superiorM. recto superiorN. óptico con la vaina duralM. recto inferior
EscleróticaSeno maxilarSuelo de la órbita
Techo óseo de la órbitaPeriórbitaCuerpo adiposo de la órbita
Globo ocular
Septo orbitarioM. oblicuo inferiorN. infraorbitario ADivisión de la órbita en un piso superior, medio e inferior Corte sagitalde laórbita derecha,visiónmedial. Enlacavidad orbitariare- cubierta deperiostio(periórbita), encajadosenuntejidoadiposo protector (cuerpo adiposo de la órbita), sesitúan: el globo ocular, el N. óptico,la glán- dula lagrimal(eneste planodesecciónsinseccionar),los músculosoculares extrínsecos ylas vías deconducción. Haciaadelante eltejido adiposo queda delimitado porel tabique(septo) orbitario,hacia el globoocular, poruna vai- na deslizantede tejido conectivo(vaina del globo ocular= cápsula deTenon).
Entre la vaina delglobo ocular yla esclerótica hay unapequeña hendidura, el espacio epiescleral. Topográficamente se divide la cavidadocular en tres pisos:•piso superior: entre el techo orbitario y el M. recto superior,•piso medio: entre el M. recto superior y el M. recto inferior y•piso inferior: entre el M. recto inferior y el suelo orbitario.Referente al contenido de cada piso, v. .B BLos tres pisos orbitarios y sus principales vías de conducción En el piso superior predomina la glándula lacrimal, y en el medio, el globo ocu- lar como punto de referencia. Referente ala entrada de las vías de conducción en la órbita, v. pág. 36. Piso Contenido Estructura superior Piso superior •N. lagrimal •A. lagrimal •V.lagrimal •N. frontal •Nn. supraorbitario y supratroclear •A. supraorbitaria •V.supraorbitaria •N. troclear •N. infratroclear
•Ramo del N. oftálmico (V
1
) •Rama de la A. oftálmica (de la A. carótida interna) •Se dirige a la V.oftálmica superior •Ramo del N. oftálmico (V
1
) •Ramos terminales del N. frontal •Rama terminal de la A. oftálmica •Se une con las Vv. supratrocleares en V. angular •Núcleo del N. troclear en el mesencéfalo •R. del N. nasociliar (R. del N. oftálmico [V1]) Piso medio •A. oftálmica •A. central de la retina •Aa. ciliares posteriores •N. nasociliar •N. abducens •N. oculomotor, R. superior •N. óptico •Nn. ciliares cortos •Ganglio ciliar •Raíz parasimpática •Raíz simpática •Raíz nasociliar •V.oftálmica superior
•Rama de la A. carótida interna •Rama de la A. oftálmica •Ramos de la A. oftálmica •Rama del N. oftálmico (V
1
) •Núcleo del n. abducens en el puente •Núcleo del n. oculomotor en el mesencéfalo• Diencéfalo •Fibras vegetativas postganglionares hacia el globo ocular •Ganglio parasimpático para los Mm. ciliar y esfínter de la pupila •Fibras vegetativas preganglionares del N. oculomotor •Fibras postganglionares del ganglio cervical superior •Fibras sensitivas del globo ocular por el ganglio ciliar hacia el N. nasociliar •Se dirige al seno cavernoso Piso inferior •N. oculomotor, R. inferior •V.oftálmica inferior •N. infraorbitario •A. infraorbitaria •Núcleo del N. oculomotor en el mesencéfalo •Se dirige al seno cavernoso •Ramo del N. maxilar (V
2
) •Rama terminal de la A. maxilar (A carótida externa)
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192. 175
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
CRamas de la A. oftálmicaÓrbita derecha, visión craneal; el conducto óptico y el techo orbitario están fenestrados. La A. oftálmica es una ramade la A.carótida interna; discurrebajo el N. óptico porel conducto óptico hasta laórbita, donde efectúa el suministroarterial de las estructuras allí situadas, también las del globo ocular.
DVenas de la órbitaÓrbita derecha, visión lateral; se ha suprimido la pared orbitaria lateral y fenes- trado elsenomaxilar. Las venasde la órbitatienenuna conexión conlasvenas faciales superficialesy profundas,tambiéncon el senocavernoso (¡propaga-ción de gérmenes!).
EInervación de la órbita Órbitaderecha, visión lateral; se hasuprimido lapared ósea temporal.Son cuatrolosnervios cranealesqueefectúanlainervación motora,sensitiva yvegetativa de la órbita: el N. oculomotor (III), el N. troclear (IV), el N. ab- ducens(VI)y elN.oftálmico (V
1
). ElN.oculomotorcontiene ademásfibras parasimpáticas preganglionares hacia el ganglio ciliar. Las fibrassimpáticas postganglionares llegan porel plexo carotídeo interno u oftálmico alinteriorde la órbita.
A. dorsal de la narizA. supratroclear
Seno cavernosoV. lagrimalV. oftálmica superiorV. supratroclear V. dorsalde la narizV. angular
V. facialV. oftálmica inferiorV. oftámica
A. palpebral medialAa. ciliares posteriores cortasA. etmoidal anteriorA. central de la retinaA. etmoidal posteriorN. ópticoA. carótida interna
A. supraorbitariaAa. ciliares posteriores largasA. lagrimal
R. anastomóticaA. meníngea mediaA. oftálmica
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193. 176
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.18 Topografía de la órbita
ATopografía de la órbita derecha: contenido del piso superiorVisión craneal.aSe ha eliminado el techo óseo de la órbita. Peri- órbita parcialmente fenestrada.Preparacióndel contenido orbitario mediante laeliminación cui-dadosa del tejido adiposo retrobulbar.bSe ha eliminado completamente la periórbita de todoeltecho orbitariodel tejidoadiposo retro-bulbar. Observe en el recorridodel N. frontal sobre ela M.elevadordel párpado superior. El N. frontal es el primer nervio quese ve desde arriba después de abrir la periórbita.
BTopografía de la órbita derecha: contenido del piso medio Visión craneal.ElM.elevadordelpárpadosuperiory el M.rectosuperior están seccionadosy levantados (el tejido adiposo está completamente suprimido). Se puede ver directamente el N. óptico. Observe el ganglio ciliar, de un tamaño aproximado de 2mm, situadolateral alN. ópticoy unos2 cm detrás del globo ocular. En él se efectúa el cambio deconexiónde lasfibrasparasimpáticaspara los músculos oculares intrínsecos(M. ciliar yM. esfín- ter de la pupila). Las fibras simpáticasposganglio-nares para el M. dilatador de la pupila también dis-curren a través del ganglio.
a
A. oftálmicaA. carótida internaN. oculomotorN. abducens
N. troclear
Periórbita(= periostio de la órbita)
Tejido adiposoorbitario
N. supra-orbitarioR. lateralR. medial
N. trigémino,porción mayorN. trigémino,porción menorGanglio del N. trigémino
Seno cavernoso
Quiasma óptico
N. frontal
Fosa cranealmedia
Fosa cranealanterior
bN. abducens
M. elevador del párpadosuperiorGlándula lagrimalA. y Nlagrimal.
V. oftálmicasuperiorN. troclear
M. recto superiorN. frontal
Lámina cribosa
A. supratroclear
A. supraorbitaria
TrócleaN. infratroclear
N. nasociliar
A. y Netmoidal.posterior
A. y Netmoidal.anteriorN. supra-orbitarioR. lateralR. medialN. supratroclear
M. elevador del párpado superiorM. recto medialM. recto superiorGlándula lagrimal
Ganiglo ciliar
A. y Nlagrimal.V. oftálmicainferiorM. recto lateral
N. abducens
Globo ocular
M. oblicuo superior
N. óptico
V. oftálmicasuperiorN. nasociliarNn. ciliares cortosAa. ciliaresposteriores cortasN. oculomotor
N. troclear
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194. 177
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
CPared posterior de la órbita: anillo tendinoso común y puntos de entrada de las vías de conducción por el conducto óptico y la fisura orbitaria superior Órbitaderecha, visión anterior;se hasuprimido gran parte del contenidoorbitario. El N. óptico yla A. oftálmica llegan por el conducto ópticoa la cavi-dad ocular. De las vías de conducción que llegan a la cavidad oculara través dela fisura orbitariasuperior, algunas lo hacendiscurriendodentro yotras fueradel anillo tendinoso común: •dentro:R. superiory R.inferior del N.oculomotor, N. abducens y N. nasociliar; •fuera:Vv. oftálmicassuperior e inferior,N. frontal, N. lagrimal y N. troclear.
DÓrbita derecha desde lateral Visión lateral.Sehan eliminado: la paredlateral de la órbitahasta la fisuraorbita-ria inferior (v. el navegador), porciones laterales del techo de la órbita, el tejido adiposoretrobulbary los dostercios anteriores del M. elevadordel párpado superior; se haseccionado elM. recto lateral.Así se dejabien preparado todo el contenidoorbitario, sobre todo el ganglio ciliar y el R. comunicante para el N.cigomático (fibrasparasimpáticasdel gangliopterigopalatinoparala glándula
lagrimal). Si ademásse elimina el ala mayordel hueso esfenoides, tambiénse puede ver el ganglio trigeminal y el seno cavernoso abierto. Observe en lacara orbitariamás alejadadel huesocigomático los puntos de pasoparalosRr. cigomático-faciales y cigomático-temporales, los ramos ter- minales sensitivos del N. cigomático para la piel sobre el arco cigomático y laregión temporal.
V. oftálmicasuperiorN. oculomotor,R. superiorM. rectolateralN. nasociliar
Fisura orbitariainferiorN. abducens V. oftálmicainferior
N. oculomotor,R. inferior
Fisura orbitariasuperiorA. oftálmicaAnillo tendinosocomún
M. oblicuosuperiorN. óptico
M. elevadordel párpado superior
N. troclear
N. frontalN. lagrimal
M. rectosuperior
M. rectoinferior
M. rectomedial
Fisura orbitariasuperior
N. abducens N.troclear
A. supratroclearN. lagrimal N. frontal
Gangliociliar
N. oculomotor
N. maxilarN. mandibular N. cigomático
N. cigomático -temporalN. cigomático -facial
N. infraorbitarioGanglio pterigopalatinoGangliotrigeminal
N. oftálmico
A. carótida internacon el plexo carotídeo internoN. troclear
N. trigémino
N. infratroclearGlándula lagrimalR. comunicantecon el N. cigomático
Forameninfraorbitario
N. supratroclear
N. supra-orbitarioR. medialR. lateralTróclea
M. rectolateral
M. elevadordel párpado superior
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195. 178
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducciónTopografía del seno cavernoso5.19
ARecorrido de los nervios craneales que corren hacia la órbita por el seno cavernoso Silla turca con el seno cavernoso dellado derecho parcialmente abierto, visión craneal. Ambosganglios trigeminales estándescubiertos, el ganglio derecho además estádesplazado endirecciónlateral (deeste modo,aperturadel cavum trigeminal =cavumdeMeckel),parademostrarel seno cavernoso abiertoconlaA. carótida interna (porción cavernosa) que transcurre por el seno. Observe el N. abducens,quetambiéntranscurreporelsenocavernosoy, de hecho, en inmediato vecindario ala A.carótida interna. Todos los otros ner- vios quetranscurren por aquí(N. oculomotor, N. troclear,al igual quelos tres ramos terminales del N.trigémino) corren porla pared lateralde la duramadre BCorte frontal a través del seno cavernosoa la altura de la hipófisisVisión rostral. Observe lasestructurasque recorren la paredlaterale intracavernosa, res-pectivamente.
del senohacia rostraly caudal, respectivamente.En el aneurisma carotídeo intracavernoso está afectado con mayor frecuencia el,a menudo N. abducensaisladamente. El aneurisma que consume espacio comprime el nervio, ocasio-nando así la pérdida de su función. Es por eso que, ante una parálisis aislada del N. abducens deaparición súbita, siempre se debe teneren cuenta comoposible causa un aneurisma de la carótida interna (compárese con D). Una parálisis aislada del N.troclear, en cambio, es muy rara.El está másN. troclear bien afectado, p. ej., enel marco de una trombosis del senocavernoso, que co afecta entonces atodos los nerviosque recorren elseno cavernoso, a menudotambién los dos primeros ramos del N. trigémino.
Senocavernoso
Infundíbulo
N.óptico
A.carótidainterna
N. oculomotorN. troclearN. trigémino(porción menor)
Fosa cranealmediaN. trigémino(porción mayor)
N. facialN. abducensClivusN. trigémino
GangliotrigeminalCavumtrigeminal
N. mandibularNmaxil.arN.troclearN. oculomotor
N. oftálmico
N. ópticoA. carótida internaN. oculomotorN. troclearNabducens.N. oftálmico
N. maxilarSeno cavernoso Senoesfenoidal
Hipófisis
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196. 179
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
CTopografía del recorrido extraduraldel N. abducens sobre el clivus y en el seno cavernoso izquierdo abiertoVisión desde la izquierda. Observe el largo recorrido extradural delN. abdu-cens, desde su paso por la duramadre en el ter- cio craneal delclivus (antesen su segmentosub- aracnoideo a la alturade lacisterna del puente),a través del denominado «puente del N. abducens» (debajo del ligamento de Gruber por el canal de Dorellos), a laalturade lapunta delapirámide de la porción petrosa (pasaje desde la fosa craneal posterior hasta la media), y continuando a través del senocavernoso encontiguidad inmediatacon la A.carótidainterna,parafinalmente llegar atravésde la fisura orbitaria superior a la órbita.
DParálisis del N. troclear y abducens aParálisis delN.troclear derecho;bparálisisdelN. abducensderecho(direc- ción de la miradaal frente, respectivamente); posición compensatoria dela c cabeza en laparálisis delN. abducensderecho; daneurisma intracavernoso de la A.carótidainterna situado pordebajo de lasApóf.clinoides con compresióndel N. abducens. Las parálisisdelos músculos ocularespuedenoriginarse comoconsecuencia de una lesiónen elterritorionuclear oen eltrayectodel nerviocraneal correspon-diente, o en el propio músculo ocular (v. pág. 173). Las consecuencias son una malposición –típica según el músculo que dejade funcionar– del ojo afectado y laaparición de imágenes dobles, queel afectado trata de evitar mediante la modificación dela posturade la cabeza. Así,p.ej., antela pérdida de función del N.abducens (las parálisisdel N. abducensson, con el47% delos casos, la
alteración de la motilidad ocular periférica-neurogénica más frecuente), el ojo afectado por la pérdida de función aisladadel M. rectolateralse desvía yaen posición primariaenmayoro menormedidahaciamedial(estrabismo paralítico convergente). Con esto la inquietantepercepción de imagendoble induceuna posición compensatoria de lacabeza(), es decir, una posición de la cabezaenc la quelasimágenes dobles noocurreno apenas seproducen:el paciente girala cabeza en direcciónlateral hacia el ladodelmúsculo afectado (unaposiciónen la queel músculo paréticodetodas formascarecede función).Losaneurismas intracavernosos delaA.carótidainternapuedenyacertantoporarribacomopor debajo de lasApóf. clinoides,antelo cualespecialmentelos aneurismasinfra-clinoideos () muestran una dinámica ocupante de espacio lenta, conduciendo dasí a una compresión aislada del N. abducens.
Apóf. clinoidesposterior
Apóf. clinoidesanteriorA. carótida internaA. oftálmica
Fosahipofisaria
Sifón carotídeo
N. oculomotor
N. oftálmicoN. troclear
N. maxilarGangliotrigeminal
Lig. de Gruber
N. trigéminoNabducens.
Canal de DorellosClivus
d
Apóf. clinoidesanterior
Aneurisma
infraclinoideode la A. carótidainternaN. troclearN. trigémino
Nabducens.Lig. de GruberN. oculomotorApóf. clinoidesposterior
a
b
c
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197. 180
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.20 Nariz: Visión general y relieve mucoso
AVisión general de las cavidades nasales a bCorte frontal, visión frontal;corte horizontal, visión craneal. La constitución ósea de la nariz sepresuponeconocida(sobre todolosorifi- cios de los distintos conductos debajo delos cornetes nasales, v. pág. 42 y ss.). Las cavidades nasales ylossenos paranasales están dispuestas de formapar.Las cavidades nasales, separadas por el tabique (septo) nasal, presentan una estructura casi triangular. Bajola basedeltriángulose encuentralacavidadbucal. De los senos paranasales, se ven aquí los siguientes: •seno frontal,
•seno etmoidal*(celdillas etmoidales;latotalidadde celdillasformael senoetmoidal), •seno maxilar y •seno esfenoidal. Todas estas cavidades están internamente recubiertas deepitelio respiratorio ciliado (v. pág. 184). *La denominación «seno etmoidal» ya no se emplea en la nomenclatura ac-tual, aunque el término en la práctica sigue muy extendido.
Apóf. crista galliCeldillas etmoidalesM. recto lateralBulla etmoidal Lámina perpendiculardel H. etmoidesN. infraorbitarioSeno maxilarCornete nasal inferiorMeato nasal inferiorApóf. alveolar
ÓrbitaCuerpo vítreoEscleróticaCornete nasal medioMaxilarCartílago del tabique nasalVómerApóf. palatina del maxilar
Celdillas etmoidales anterioresLámina perpendicular del H. etmoidesLen teCuerpo vítreoÓrbitaN. ópticoM. temporalA. carótida internaDorso de la silla
M. recto medialM. recto lateralCeldillas etmoidales posterioresSeno esfenoidalTelencéfalo, Lóbulo temporal
Lenguaa
b
Cavidad oral
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198. 181
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
BMucosa de la cavidad nasalaMucosa del tabique nasal, corte sagital parame- diano, visiónizquierda;mucosadela paredna-b sal lateral derecha, visión izquierda;visión dela ccavidad nasal a través de las coanas, visión dorsal.Mientras la pared medial de la cavidad nasal es lisa, laparedlateral sepresenta plegadaporlos tres cornetes (cornete nasal superior, medio e inferior). Deesta maneraaumenta lasuperficie, con lo que sepuede calentar y humedecer mejor el aire quese inspira (v. pág184). En se recono-bce parte del seno esfenoidal. Las coanas (v. ) son c los orificiosposterioresde lacavidad nasalhaciala nasofaringe. Topográficamente se aprecia la estre-cha relación entre las coanas, la trompa auditiva y la tonsila faríngea (v. pág. 197).
Seno esfenoidalFosa hipofisariaDorso de la sillaClivusTonsila faríngeaCoanaTorus tubárico Orificio faríngeode la trompa auditivaDiente del axis Paladar blando,septo palatinoSeno esfenoidal
Meato nasal inferior
Tonsila faríngeaPorción basilar del H. occipital
Coana (denominado orificio nasal posterior)Arco palatofaríngeoÚvula
EpiglotisBase de la lengua con la tonsila lingual
Velo del paladar
Cornete nasal inferiorVómerCornete nasal medio
Cornete nasal superiorCornete nasal medioTonsila faríngeaPliegue salpingofaríngeo
Paladar duroLabio superior
Vestíbulo nasalLimen nasalCornete nasal inferiorMeato nasal medioMeato nasal superiorReceso esfenoetmoidal
Maxilar
Tabique nasal
Seno frontal
a
b
c
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199. 182
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción
A. etmoidalanteriorRr. septalesanterioresRr. nasalesmedialesEspacio deKiesselbahic
Rr. nasales posterioressuperiores mediales
N. nasopalatinoN. incisivo
Rr. septalesposteriores
CoanaTorus tubárico
SenoesfenoidalNervios olfatorios
LaminacrroibsaBulbusolfactorius
5.21 Vascularización e inervación de la cavidad nasal
AVasos y nervios del tabique nasal, suprimida la mucosaCorte sagital paramediano, visión izquierda. En el tabique nasal tiene especial interés clínico el suministro arterial a causade las hemorragias nasales (v. ).C
BVasos y nervios de la pared nasal lateral derecha Visión izquierda. Elganglio pterigopalatino, unaestación importante parael re- levo delparasimpático (v. págs.127 y 239),queda visible graciasa laresección parcial del esfenoides. Las fibras nerviosas que surgen del ganglio se dirigen hacia las glándulas nasales menores de los cornetes. Penetran dorsalmente en
ellos junto con los vasos. En la zonadel cornete superior,los nervios olfato- rios pasan através de lalámina cribosa haciala mucosa olfatoria. Elsuministro arterial vienecranealmente porlas dosAa. etmoidalesprovenientes dela A. oftálmica, y desde dorsalpor las Aa. nasales posteriores laterales provenientesde la A. esfenopalatina.
Bulbo olfatorioCornete nasal superior
ÚvulaA. palatina mayor, N. palatino mayor
Cornete nasal inferior
Rr. nasales posteriores inferiores, Aa. nasales posteriores laterales
Cornete nasal medioA. etmoidal anterior
Nervios olfatorios, A. etmoidal posterior
Ganglio pterigopalatinoA. palatina descendente, N. palatino mayor y Nn. palatinos menores
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200. 183
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
En las representaciones que vienen a continuación,se presenta la sistemática del suministro de la ca- vidad nasal. De formasimilar que en la preparaciónanatómica, se describe primero el tabique (septo) y luego la pared lateral. CArterias del tabique nasal Visión izquierda. Los vasos del tabique provienen del flujo delas Aa.carótidas externa einterna. En la zona anterior deltabique se presenta una zona muy vascularizada, elespacio de Kiesselbach(real- zado encolor),que se nutredeambas zonas de flujo. Este sueleser el origende las hemorragiasnasales.
DNervios del tabique nasal Visión izquierda.La inervaciónsensitiva resulta de los ramos del N.trigémino (V); en la zona antero-superior del tabique, por ramos del N. oftálmico (V
1
), en las porciones restantes,por ramos del N. maxilar (V
2
). Lazonade lamucosa olfatoria está inervada deformasensitivaespecialporelN.ol-fatorio (I).
EArterias de la pared nasal lateral derechaVisión izquierda.Observe el sumistro arterial proveniente del flujo de la A. carótida interna (des-de craneal) y de la A. carótida externa (desde dorsal). FNervios de la pared nasal lateral derecha Visión izquierda. La inervación sensitiva resulta delosramos del N. oftálmi- co (V
1
) y del N. maxilar (V). La mucosaolfatoriase inerva de forma sensitiva
2
especial del N. olfatorio (I).
A. etmoidal posterior A. oftálmicaA. esfenopalatina
Rr. septales posteriores
Seno frontal Lámina cribosadel H. etmoidesBulbo olfatorio
Apóf. cigomáticaN. nasopalatino
A. oftálmica
Seno
esfenoidalRr. nasales posteriores superiores lateralesGanglio pterigo-palatinoRr. nasales posteriores inferioresNn. palatinos menoresN. palatino mayorCornete nasal inferiorRr. nasales internasRr. nasales laterales
R. nasal externa
N. etmoidal anteriorLámina cribosaCornete nasal medio
A. esfeno-palatinaA. palatina descendenteA. maxilarA. carótida internaA. carótida externaAa. nasales posteriores lateralesA. palatina mayor
A. etmoidal anteriorA. etmoidal posteriorMaxilarVómerRr. nasales posteriores superiores mediales (N. maxilar)
Cartílago del tabique nasal
Lámina perpendicular del H. etmoides
Rr. nasales medialesNervios olfatoriosN. etmoidal anterior (N. oftálmico)Seno esfenoidalN. maxilarN. oftálmicoGanglio del trigéminoN. madibularGanglio pterigopalatino en la fosa pterigopalatinaForamen esfenopalatino
Espacio de Kiesselbach
Rr. septales anteriores
A. etmoidal anteriorA. maxilarA. carótida internaA. carótida externa
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201. 184
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.22 Histología y anatomía clínica de las cavidades nasales
AHistología de la mucosa nasal El epiteliorespiratoriode distintas hileraspresenta ensu superficiecélulas ciliaresy células caliciformes, que secretan su mucosa en una capa acuosa sobrela superficieepitelial.Glándulasserosasyseromucosas,que, además de las célulascaliciformes, liberansu secreción ala superficie epitelial,están ubicadasen el tejido conectivo. Elflujo líquido producido porlos cilios(v.B yC) es un importanteelemento de defensa inespecífica. Cuando setrastorna elritmociliar, lospacientes suelensufrir constantesy repetidasinfeccionesdel tracto respiratorio.
CDirección del ritmo ciliar y del flujo líquido en el seno maxilar derecho y en el seno frontal Corte frontal esquemático del seno maxilar derecho () y seno frontal (a b), visión frontal;referente alaposición delos senos,v. .Gracias alritmociliar seB produce un flujo líquido en los senos paranasales,que siempre fluye en direc- ción alorificio.Através deesteseechanhacia elexteriorpartículascaptadasen la mucosaygérmenes.Si acausadeunahinchazón mucosasecerraraelorificio, puede producirseuna inflamación delseno paranasalafectado (sinusitis).Esto sueleocurrirespecialmente en la zona osteomeataldelseno maxilar-orificioetmoidal (v. págs. 42 y ss.) (según Stammberger y Hawke).
DCondiciones funcionales de la mucosa en la cavidad nasal Corte frontal, visión anterior. Lamucosa nasaltiene como función calentar y humedecer el aire inspirado. Con esta finalidadse presenta bien vascularizada (v. págs.101y 103)ymuy hinchada (izquierda). Sinembargo,lasmucosas latera- les noestán simultáneamente hinchadas,sinoque presentan unritmo de 6 horas para hincharseydeshincharse(aladerecha, mucosa enestadodeshinchado).Para una mejor exploración, se puede tratar previamente la mucosa con medi- camentos para deshincharlay tenerla tandelgada como enla parte derecha dela ilustración.
EProtección de la mucosa olfatoria en las cirugías del senoesfenoidalaVisión endoscópica de la mucosa olfatoria (de Harvey R. y col. The Olfactory Strip andIts Preservation inEndoscopicPituitary Surgery MaintainsSmell and Sinonasal Functionin: NeurolSurg B2015; 76(06):464-470; parael ángulode visión con el endoscopio, v. );Fbpared lateral de la cavidad nasal, visión izquierda.La mucosa olfatoria es la región más clara (ya que está menos vascularizada) (flecha; *cornetesuperior; # cornetemedioen ). Estaregión se debeproteger a en lascirugíasdel seno esfenoidal.Elárea de lamucosaque yace pordebajode la mucosa olfatoria se puede transplantar como colgajo mucoso.
BFlujo secretor normal de los senos paranasales Visión izquierda.Elritmo ciliartransporta elflujo líquidoa travésde loscilios hacia el exterior (v. ). La mayor parte de la secreción llega por las coanas a la Cnasofaringe y es deglutida.
Varias hilerasde epitelio ciliado(«epitelio respiratorio»)Lámina propiade tejido conectivoCélulas caliciformesCélulas epitelialescon cinocilios
SenomaxilarNasofaringe
Coanas
SenoesfenoidalSenoetmoidalSenofrontal
a
Pared medial del senomaxilar
Orificio
b
InfundíbuloetmoidalOrificio
Pared posterior del senofrontal
Cornete
nasal medioHiato semilunarApóf. unciformeSeno maxilarCornete nasalinferior con mucosanasal deshinchadaMucosa del cornete nasalinferior hinchada
Tabique nasal,vómer
a
b
Colgajomucoso*#
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202. 185
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
FEndoscopia del seno maxilar Visión frontal. El seno maxilar no permite un acceso directo para su inspección, por loquedebeserexaminadocon un endoscopio.Parallegaralsenomaxilar,se debe perforar primero la fina pared ósea del cornete nasal inferior con un trocar, y a continuaciónintroducir elendoscopiopor laaperturaresultante. Lainclinación y el giro del endoscopio permiten inspeccionar la mucosa.
I
a
b
II
Trocar
b
Espacio de Kiesselbach
Aa. etmoidales anterior y posteriorA. oftálmica
A. esfeno-palatinaA. maxilarA. carótida internaA. carótida externa
a
Aa. etmoidales anterior y posteriorÓrbitaForamen infraorbitarioA. facialA. angularA. dorsal de la narizA. oftálmica
Tonsila faríngea
ÚvulaBase de la lenguaOrificio faríngeo de la trompa auditivaCoanaCornete nasal medioPared posterior del tabiqueCornete nasal inferiorVelo del paladar
Endoscopio
GRinoscopia anterior y posterior aLa sirve para inspeccionarlacavidadnasal.Parapoder rinoscopiaanterior apreciar totalmentesusporcionesanteriores, es necesarioadoptardosposi-ciones distintas (I, II). bLa permite elaccesoalascoanasylatonsilafaríngea rinoscopiaposterior para suexploraciónclínica. Mediante la inclinación yel giro del espejo se obtiene una imagen compuesta de las estructuras. Hoy en día el espejo sesuele sustituir por un endoscopio.
HPuntos de ligadura arterial en fuertes hemorragias nasales En casosdefuertes hemorragiasnasales, cuandofracasael taponamientonor- mal, puedellegar a sernecesario efectuar laligadura de ungran vasoarterial. Es posible ligar las siguientes arterias:• enelsangradonasalanterior,ligaduradelaA.etmoidalanterioroposterior(a), •en el sangradonasalposterior, ligaduradelaA.esfenopalatinaodelaA.maxi-lar (),b •en casos muy graves, ligadura de la A. carótida externa ().b
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203. 186
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción 5.23 Cavidad bucal:Visión general; paladar duro y paladar blando
ALabios y surcos labiales Visión frontal.Los labios superior einferior pasan deuno a otro enel ángulo de laboca. Por el orificiode la bocase accede a lacavidad bucal. Cambiosen los labiosnos puedenproporcionarimportantes indicios diagnósticos:labios azules (cianosis) indican unaafección cardíaca y/o pulmonar, mientras que pliegues nasolabiales pronunciadospueden indicarunaafeccióncrónica deltracto digestivo.
BCavidad bucalVisión ventral. Las dos líneas dentales con las apófisis alveolares del maxilar y de la mandíbula dividen la cavidad de la boca (v. ) en:C •Vestíbulo bucal: vestíbulo entreloslabios, las mejillasylas líneasde dientes, •Cavidad bucal propiamentedicha: cavidadbucal en sentidoestricto (dentro de las líneas dentales, delimita hacia atrás con el arco palatogloso), •Fauces: faringe (delimita con el arco palatofaríngeo). Las faucespasan porel istmode lasfauces ala faringe.Lacavidad bucalse presenta recubierta por epitelio escamoso poliestratificado y sin queratinizar, humedecida porlasecreciónde las glándulassalivares(v.pág.211).Un carci- noma epitelial delacavidad bucal se originafrecuentementeen fumadores que además a menudo ingieren alcohol altamente concentrado.
CEstructuración y límites de la cavidad bucal Corte sagitalymedio, visiónizquierda. Lamusculaturadel suelode labocay de la lengua situada encimadelimitancaudalmentelacavidadbucalpropiamentedicha. Su techo está formado en sus dos tercios anteriores por el paladar duro, y en el tercio posterior por elpaladarblando y el velo del paladar (v. ); la úvula Fpalatina forma el final hacia la faringe. El epitelio escamoso poliestratificado y queratinizado de la pielse convierte enla zonalabial enepitelio escamoso poliestratificado sin queratinizar propio de la cavidad bucal. Por encima de la cavidad bucalsesitúa lacavidadnasal, ydetrás,la faringe;ensu porciónmedia,la orofaringe, se cruzan las vías respiratoria y digestiva ().b
Surco nasolabialLabio superior
Labio superior Frenillo del labio superiorPaladar duroPaladar blandoÚvulaTonsila palatinaDorso de la lenguaFrenillo del labio inferiorLabio inferior
Paladar blando Vía respiratoriaVía digestiva
NasofaringeOrofaringeLaringofaringe
Cavidad oral propiamente dichaLabio superiorLabio inferiorLenguaMandíbulaMusculatura del suelo de la bocaa b
Úvula palatinaIstmo de las faucesH. hioidesEpiglotis
Vestíbulo bucalArco palatoglosoArco palatofaríngeoIstmo de las faucesCavidad bucal propiamente dichaVestíbulo bucal
Orificio de la bocaLabio inferiorÁngulo de la boca
Tabique
nasal
Paladar duroTorus tubárico
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204. 187
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
M. de la úvula
Velodel paladar
Trompa auditiva,porción cartilaginosaM. elevadordel velo del paladar
M. tensordel velo del paladarÚvula palatina
GanchopterigoideoAponeurosispalanati
Paladarduro
DVías de conducción del paladar duro Visión caudal.Las vías deconduccióndel paladarduro (referente a la anatomía ósea, v. pág. 44) lle- gan desdecraneala travésde losforámenespalati- nos mayor y menor hasta la cavidadbucal. Los ner-vios son ramos terminales del N. maxilar (V
2
), las arterias procedendelflujo dela A.maxilar (ambassin representar).
EZonas de inervación sensitiva de la mu- cosa palatina, del labiosuperior,delasmejillas y de las encíasVisión caudal.Observe que la inervación sensitiva de la zona re-presentada se efectúa por distintos ramos del N. trigémino (N. bucal procedente del N. mandibular, todos los ramos restantes del N. maxilar, V
2
).
FMusculatura del paladar blando Visión caudal.Elvelo delpaladar formaellímite posterior de la cavidad bucal y la orofaringe. En la línea media, los músculosse irradian en la aponeu-rosis palatina; forman la base de tejido conectivo para el velo del paladar. Se reconoce el M. tensor del velo del paladar, el M. elevador del velo del pala- dar y el M. de la úvula.Mientras el M. tensor del velo del paladar lo tensa al mismo tiempo que abre la entrada a la trompaauditiva, el M. elevador delvelo del paladar lo levantahasta una posición horizontal. A excepción del M. de la úvula, los dos músculos restantes participanen la constitución dela pared lateral de la faringe.
Anastomosis con las Rr. septales posteriores de la A. maxilarN. nasopalatinoSutura palatina mediaN. palatino mayorNn. palatinos menoresGancho pterigoideoLámina medial
Lámina lateral
Apóf. pterigoides
Foramen incisivoA. palatina mayorForamen palatino mayorForamen palatino menorAa. palatinas menoresVómer
N. infraorbitario, Rr. labiales superiores
N. infraorbitario, Rr. alveolares superiores posterioresN. bucal
N. nasopalatino
N. palatino mayor
Nn. palatinos menores
N. infraorbitario, Rr. alveolares superiores anteriores, R. alveolar superior media
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205. 188
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción 5.24Lengua: Músculos ymucosa
ARelieve de la mucosa de la lengua Visión craneal.Mientraslascaracterísticasmotorasde la lenguatienenimpor- tancia funcionalparamasticar, deglutiryhablar, lasfuncionessensitivassirven para lapercepción delgusto ypara los contactossexuales. Paralas funciones motoras de la lenguaseha desarrollado un robusto cuerpo muscular(v.Ca). Su superficie(dorso de lalengua) se presentarecubierta por unamucosa re- gional fuertementeespecializada, lacapa mucosade lalengua. Eldorso dela lengua (esdecir, lasuperficie dela lengua)se dividede ventrala dorsalen vértice, cuerpo y raíz. El surcoen forma de«V» del dorsode la lengua(surco terminal)la subdivide además en una porción anterior (presurcal) y posterior (postsurcal), ocupan- do laporción anterior dostercios de lalengua y laporción posteriorun tercio de esta. El vértice de la «V» forma el foramen ciego (¡primordio tiroideo!). Esta división embriológicamente condicionada, tiene como consecuencia diferente inervación delas dosporciones (v. pág.191). Lamucosa de laporción anteriorse pliega en distintas papilas (v. ), en el tejido conectivo entre la superficie B mucosa y la musculatura se encuentran numerosas pequeñas glándulassaliva-res. Dado que en ocasiones pueden ser origen de tumores (mayormente ma-lignos), se deben conocer. Las glándulas serosasde la zonade las yemas gustativas(v. -) tambiénse Bbe denominan por lasecreción de estas glándulas,glándulas lavativasde Ebner: las yemas gustativas se lavan constantemente.
BPapilas linguales aRepresentación, en formade bloque, delas papilas linguales;b-e tiposde papilas. Morfológicamente se distinguen cuatro tipos de papilas: bpapila circunvalada:circundada poruna paredanular, contienenumerosas yemas gustativas;
cpapila fungiforme, situada en el borde de la lengua (mecano- y termorrecep-tores, también yemas gustativas);dpapila filiforme, sirve para la percepción táctil;epapila foliada: situada en el borde posterior, contiene numerosas yemas gus-tativas.
Arco palatofaríngeo EpiglotisTonsila lingual
Raíz de la lenguaDorso de la lenguaCuerpo de la lengua
Vértice de la lengua
Papilas filiformesPapilas circunvaladasPapilas fungiformesEspitelio escamoso poliestratificado sin queratinizarAponeurosis lingualMm. de la lenguaPared papilarPapilaSurco papilar
Glándulas serosas (de Ebner)
Papilas foliadas
Glándula serosa
Yemas gustativasCúspide papilar (parcialmente con epitelio queratinizado)Zócalo de tejido conectivocde
ba
Conducto de salida de una glándula
Vértices papilares con epitelio queratinizado
Yemas gustativasConducto de salida de una glándula serosa
Foramen ciegoTonsila palatinaArco palatoglosoSurco terminalSección v. BaSurco medio
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206. 189
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
a
Dorso de la lengua
M. geniogloso geniohioideoM. H. hioides
M. hioglosoM. estilogloso
Apóf. estiloidesM. palatoglosoTonsilapalatina
Mandíbula
Vérticede la lengua
CMúsculos de la lengua Visión izquierda(), cortefrontal vistodesdea delante (). Se distingueentre músculos extrínse-b cos e intrínsecos de la lengua. Losmúsculos extrín- secos seinsertanen determinados puntos óseos, mientrasquelos intrínsecos no tienen referencia de elementosóseos. Losmúsculosextrínsecosdela lengua son los siguientes: •M. geniogloso, •M. hiogloso y •M. estilogloso.Los de la lengua son:músculos intrínsecos •M. longitudinal superior, •M. longitudinal inferior, •M. transverso de la lengua y •M. vertical de la lengua.Los músculos extrínsecos mueven la lengua en su conjuntoy los intrínsecos la deforman. Todos losmúsculos verdaderos de la lengua aquí nombrados están inervados por elN. hipogloso (NC XII). El M.palatogloso (v. ) actúa sobrela lengua, peroes aun músculo del paladar o de la faringe; cuenta como músculo delpaladar blandoy delistmo delasfauces, pero nocomomúsculo lingual.Porlo tanto,tambiéntoma su inervación original del N. glosofaríngeo.
DParesia unilateral del hipogloso Movimiento delalenguaal sacarla: acon elN.hipoglosointacto,ycon elN.bhipogloso dañado.Cuando el N. hipogloso está unilateralmente dañado, el M. geniogloso se pre-senta parésico en el lado afectado. El M. geniogloso sano e inervado del lado contrario resulta tan dominante que sobrepasa lalínea media e invade el lado afectado. La lengua al ser sacada cae hacia el lado parésico.
a bb
Aponeurosis lingual Capa mucosade la lengua
M. verticalde la lengua M. transversode la lengua
Glándula sublingualM. milohioideo
M. geniohioideo
Vértice de la lengua
M. geniogloso parésico del lado afectado
M. longitudinal superiorSepto lingualM. longitudinal inferiorM. hioglosoM. geniogloso
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207. 190
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.25 Lengua: Vías de conducción y drenaje linfático
AVías de conducción de la lengua a bVisión izquierda;visióndela superficieinfe-rior de la lengua. La lengua recibe su suministro arterial porla A.lin- gual (de la A.carótida interna),que sedivide en ramas terminales A. profundade la lengua y A. su- blingual. Paralela a esta suele discurrir laV. lingual. Efectúa su drenajeen la V. yugularinterna. La iner-vación de la mucosa lingual se realiza por sensitiva el un ramo del N.mandibular(VN.lingual,
3
). Se le posicionan fibras procedentes dela cuerdatimpá-nica del N. facial (VII), que llevan fibras aferentes gustativas para los dostercios anteriores de la len- gua. La cuerdadel tímpanocontiene además fibras visceromotoras preganglionares parasimpáticas para el gangliosubmandibular, en que lasfibras parasimpáticas para lasglándulas submandibular y sublingual efectúan el relevode pre- apostgan- glionar (v. pág. 127). Lainervación somatomotora del M. palatogloso se realiza por elN.glosofaríngeo (IX), y la inervación de la musculatura lingual res-tante, por el N. hipogloso (XII).
A. lingual profunda
N. lingual
Apóf. estiloides
N. glosofaríngeo
Ganglio submandibularN. hipoglosoA. yV. lingualH. hioides
Vértice de la lengua
Frenillo lingualPliegue sublingualCarúncula sublingual
Glándula lingual anterior
A. yV. lingual profundaN. lingualConducto submandibular
A. sublingualA. yV. submentoniana
Mandíbula
a
b
M. palatogloso
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208. 191
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
BInervación sensitiva (mitad izquierda) y sensorial (fibrasgusta-tivas) (mitad derecha) de la lengua Visión ventral. La inervación (porejemplo, percepcióndesomatosensitiva contacto, de dolor, de temperatura) se efectúa por tres ramosde nervios cra- neales, cuyas zonas de inervación de lalengua van ordenadas de delante hacia atrás: •N. lingual (V
3
), •N. glosofaríngeo (IX) y •N. vago (X).
Las fibras gustativas sensoriales a su vez son conducidas por tres nervios cra- neales: VII (N.facial) (cuerda del tímpano), IX (N. glosofaríngeo)y X (N.vago).Si en los dos tercios anteriores de la lengua se presenta un trastorno gustati-vo, significa que el N. facial se encuentra dañado, si hay un trastorno de per-cepción de contacto, de dolor o de temperatura, está dañado el N. trigémino (v.págs.121 y127).
CDrenaje linfático de la lengua y del suelo de la bocaVisión izquierda () y frontal ().a bEl drenaje linfático de la lengua y del suelo de la boca se efectúa por estaciones linfáticas submandibularesy submentonianas,yfinalmente porganglios linfá- ticos a lo largo de laV. yugular interna (,ganglios linfáticos yugulares). Dado a
que la linfa fluye tanto homolateralmente comopor el lado contrario (), célu-blas tumorales de esta zona se pueden extender mucho (por ejemplo, aparecen metástasis decarcinomasde epitelioescamoso, sobretododel bordelateralde la lengua, frecuentemente en el lado contrario).
Gusto Somatosensitivo
N. vago
N. glosofaríngeo
N. vago (X)
N. glosofaríngeo (IX)
Ganglios cervicales profundosV. lingualÁngulo venoso yugulofacial
V. yugular internaGanglios linfáticos yugulares
Ganglios submentonianos
a b
Ganglios submandibulares
N. lingual(N. trigémino,V
3
)N. facial (cuerda del tímpano)
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209. 192
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducciónTopografía de la cavidad oral abierta5 .26
a b
Paladar blandoArco palatogloso
ArcopalatofaríngeoÚvula
Tonsila palatina
Lengua
Pliegue pterigomandibularVestíbulo bucal
Cabezade la mandíbulaApóf.coronoidesApóf.estiloidesApóf.mastoidesGancho de la Apóf. pterigoides
Fosaretromolar
Cóndilodel H. occipitalForamenmagno
Ángulode la mandíbula
ARelaciones de la mucosa con el esqueleto óseo de la mandíbula y del maxilarVisión ventral con apertura máxima de la boca. La yuxtaposición muestra por donde correnlas estructurasóseas (b) por debajo de la mucosa de la cavidadoral(a).Aquísepuedever, másallá delistmode lasfauces, lapared posteriorde lafaringe.En direcciónventral al límite lateral del istmo de las fauces, es decir, por delante del arco palatofa- ríngeo, arco palatogloso yla tonsila palatina que yace entremedio,se puede ver bien a ambos lados el pliegue pterigomandibular, un pliegue mucoso arqueado que correen dirección medial.Esta elevación enforma decuentasdelimita en direccióndorsal al vestíbulode la cavidad oral. Corre desdela fosaretro- molar dela mandíbula (detrás del últimomolar,parte del trígono retromolar, v.pág.48) endirecciónalpaladardurohacia elganchodelaApóf. pterigoides. Labase del pliegue pterigomandibular es una franja tendinosa bien formada (rafe pterigomandibular) entre la fosayelganchode la Apóf. pterigoides. En este se insertan tantolosconstrictoressuperioresdelafaringe(porciónbucofaríngea) como también elM. buccinador, eldenominado músculo delos trompetistas otocadores de instrumentos de viento. El pliegue pterigomandibular también se denomina «plieguefaríngeo».Essobre todo unpuntodeorientaciónimportante en la anestesia regional del N. alveolar inferior (v.B,b). En la sala de prepa- ración casi nuncase puede ver de este modo la cavidad oral completamente abierta, yaquelosdonantes generalmente sonfijadosconlaboca cerrada, porlo
que la lengua ocupaen mayor omenor medida completamentela cavidad bucal. Además,a menudo hay pocosdientes oninguno. Lacavidad bucal se prepara entonces generalmente en una mitad de la cabeza seccionada a nivel sagital mediano. Por lo tanto,falta la visión general sobre todala cavidad oral abierta. En larealidadclínica, lainspección dela cavidadoral abiertay delanillo farín- geo corresponde, sinembargo,alalcancemínimo del examen físico (labios,mucosa de la cavidad oral, lengua, tonsilas palatinas y faringe, al igual que los dientes y encías). Como la cavidad oral refleja las costumbres (p. ej., si alguien fuma), aporta información sobre el cuidado corporal (estado de los dientes), así como sobre enfermedades de los órganos internos (p. ej., la denominada lengua laqueada=glositisatrófica =atrofiadelaspapilas lingualesenlaanemia ferropénica o enla enfermedad deCrohn) y dela propia cavidadoral. Es asíque cada irregularidaddela mucosa(leucoplaquia,nódulos, ulceración)siemprese debería revisaryanalizarbajosospechademalignidad.Ademásdelainspección, la palpaciónjuegaunpapelimportanteparaaccederainformación,comop.ej.la consistencia yextensiónde lasirregularidadesy cambiosdecoloración dentro de lamucosa dela cavidadoral. Los hallazgosa niveldel suelode laboca o de la mejillase palpan deforma bimanual desdedentro y fuerasimultáneamente (v.pág.211). Finalmente, los conocimientos topográficos de la cavidad oral abierta son una condición previa importante, p.ej.,para las anestesias regiona-les en los tratamientos odontológicos.
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210. 193
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
BRecorrido de los Nn. alveolar inferior, lingual y milohioideo a nivel de la rama mandibular medial(espacio pterigomandibular) a-d Visión lateralventral sobre las distintascapas de lamandíbula.En estas vistas yacen lasvías de conducción, músculos y elpliegue pterigomandibular de manera distinta que en la visiónventral (v. ). Como uno se aproxima alAN.alveolar inferior, anestesiado con mayor frecuencia, siempre desde la región premaleolar del lado contrario, esta visión lateral es extremadamente impor- tante parala orientación. La mandíbulase encuentra aquíen el foco, yaque por ahí transcurren, ademásdel N. alveolar inferior, los Nn. lingual y milohioideo, que también se pueden lesionar ligeramente en un acceso inadecuado. Las diferentes capastransmiten ademásuna impresiónacerca dela extensióndel espacio pterigomandibular. aVisión sobrelamucosa de lacavidadoral a niveldelpliegue pterigomandibular del lado derecho; bSeha eliminado completamentela mucosade la cavidad
oral, exponidendoel rafe pterigomandibular;M. buccinadorfenestradoy ple-c gado, visiónlibre sobreelM. pterigoideomedial yelespacio pterigomandibular, por donde transcurren tanto el N. alveolar inferior como también el N. lingual y el N.milohioideo; Se haeliminado y fenestrado,respectivamente, lapiel de d la mejilla:sereconoce elLig.esfenomandibular. Estecorreporlacarainterna de la rama de lamandíbula, desde la espina del H. esfenoides hasta la língula del foramenmandibular, y cubrealN. alveolarinferiorinmediatamente antesde su ingresoalforamen mandibular. Despuésdefenestrarel ligamento distalsepuede reconocer, a la altura de la língula, la división del N. milohioideo. Observe: Laslesionesdel N. lingualpueden aparecer tanto enlas lesiones dela cara como también en los tratamientos odontológicos(p. ej., en la extracción quirúrgica de las muelas de juicio inferiores, anestesia regional del N. alveolar inferior).
ba
c d
Nn. palatinosmenoresGancho de la Apóf. pterigoides
M. de la úvulaM. palatofaríngeo
RafepterigomandibularM. palatoglosoM. buccinador
M. constrictorsuperior de la faringe(porción bucofaríngea)
N. palatinomayor
Plieguepterigomandibular
N. lingualM. pterigoideomedialN. bucal
N. lingual
N. milohioideo
Lig. esfenomandibular
R. mandibularN. alveolar inferiorM. masetero
M. temporalM. pterigoideolateral
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211. 194
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.27 Suelo de la boca (diafragma de la boca)
AMusculatura del suelo de la bocaVisión desde arriba () e izquierda ().a b La plataforma muscular quese extiende entrelas dos ramas dela mandíbula (Rr. mandibulares) forma el suelo de la boca (diafragma delaboca).Estácom-puesta por cuatro músculos situados por encima del H. hioides, por lo que se agrupan como musculatura suprahioidea (para más detalles, v. , pág. 90):A 1.M. milohioideo: losmúsculos aambosladossefunden enunrafemedio (tapado por el M. geniohioideo).
2.M. geniohioideo: refuerza el suelo de la boca en el centro. 3.M. digástrico: suvientreanterior sesitúaen laregión delsuelodela boca,su vientre posterior se origina en la Apóf. mastoides. 4.M. estilohioideo: se origina en la Apóf. estiloides; su tendón dividido rodea el tendón intermedio del M. digástrico. Los cuatro músculosparticipan activamente enla apertura dela boca, yen la deglución elevan el H. hioides en dirección craneal y ventral.
R. mandibular M. milohioideo
Mandíbula
Línea milohioidea
M. hiogloso
Apóf. estiloidesApóf. mastoidesM. digástrico, vientre posteriorM. estilohioideoM. digástrico, tendón intermedioLazo de tejido conectivoH. hioidesMm. infrahioideosM. digástrico, vientre anterior
M. milohioideoM. hiogloso
a
b
H. hioides
M. geniohioideoÁngulo de la mandíbula
Cabeza de la mandíbula
Apóf. coronoides
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212. 195
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
BInervación de la musculatura del suelo de la boca aVisión izquierda (sobre la mitad derecha dela mandíbula desdeme- dial); bcorte sagital por laporciónpetrosadelH. temporal derecho, a la altu- ra de la Apóf. mastoidesy de las celdillas mastoideasen visión medial;cvisiónizquierda. La inervación de lamusculatura del suelode la boca escompleja (diferentes derivados de los arcos faríngeos) y se realiza por tres nervios distintos:
aLos derivados del arco mandibular (M. milohioideo,vientreanterior del M. digástrico) son inervados por el N. milohioideo, un ramo del N. mandibular (V
3
); bLos derivados del2º arco faríngeo(vientre posterior delM. digástrico, M.estilohioideo) están inervados por el N. facial; cEl M.geniohioideo,somático,estáinervadopor Rr. ventrales del1
er
y2ºner-vio cervical, que se han posicionado junto al N. hipogloso.
N. mandibularN. alveolar inferiorCuerda del tímpanoN. lingual N. mandibular,N. milohioideoGanglio submandibular
M. digástrico, vientre anterior
N. lingualN. hipogloso (XII)
M. milohioideo
M. geniohioideo
Plexo timpánicoN. trigémino
R. geniohioideo (C1 y C2)Asa cervical profunda, Raíz superiorAsa cervical profunda, raíz inferiorGanglio del trigéminoGanglio geniculadoN. mandibularCuerda del tímpanoN. lingualN. glosofaríngeoM. estilohioideo N. facial,R. estilohioideo
Celdillas mastoideasN. facialForamen estilomastoideoApóf. mastoides M. digástrico,vientre posterior N. facial,R. digástrico
a
c
b
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213. 196
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.28 El tejido linfático del anillo faríngeo
AAnillo faríngeo de Waldeyer Visión dorsal de la faringe abierta. Enesta visión seaprecian todos los componentes del anillo faríngeo. Está formado por tejido linfático inmunocompeten-te (tonsilas y folículos linfáticos). Las tonsilas (amígdalas), a modo de «guardianes inmunológi-cos», circundan las salidas de las cavidades bucal y nasal hacia la faringe; los folículos linfáticos se reparten de forma desigual por todo el epitelio. Se distinguen las estructuras siguientes: •la tonsila impar (tonsila faríngea)en el techo faríngeo, •la tonsila par (tonsilas palatinas), •la tonsila lingual, •la tonsila tubárica,par, que se puedeconsiderar prolongación lateral de la tonsila faríngea, y •las bandas laterales, pares (pliegues salpingofa-ríngeos).
BTonsila palatina: posición y engrosamiento patológicoVisión frontal de la cavidad bucal. aLas tonsilaspalatinas se sitúana ambosladosde unaensenada plana, lafosa tonsilar, entre los arcos palatogloso y palatofaríngeo.
bcyEn una exploraciónclínica se luxala tonsila palatina fueradel arco pa- latino conlaayudadeunaespátula,mientrasconotraespátulasepresiona la lenguahaciaabajo.Unaumentonotabledelastonsilas(causadoporuna inflamación víricaobacteriana,porejemplo,tonsilitis[amigdalitis])puede estrechar de tal manera la salida dela cavidad bucal que cause trastornos de la deglución.
Techo de la faringe
Tonsila tubárica
ÚvulaTonsila palatinaTonsila lingualEpiglotis
Arco palatogloso
Fosa
tonsilarTonsila palatinaArco palatoglosoTonsila palatina engrosadaArco palatofaríngeoTonsila palatina
a
b c
Velo del paladar, paladar blandoFosa tonsilarÚvula
Tonsila faríngeaCornetes nasalesVelo del paladarTejido linfático de las bandas laterales (pliegue salpingofaríngeo)
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214. 197
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
CTonsila faríngea: posición y engrosamiento patológicoCorte sagital por el techo faríngeo. aEsta tonsila imparse sitúa enel techo dela faringe y puedevisualizarse con ayuda deunarinoscopia posterior(v. pág.185). Semuestraespecialmente bien desarrollada en la primera infancia, involucionando luego al comienzo de la edad escolar.
bUna tonsila aumentada es típica en edad preescolar (por infecciones cró-nicas recidivantes del espacio nasofaríngeo, a esta edad se presenta con frecuencia una reacción inmunológica excesivaen eltejido linfático: ade-noides, «pólipos»). La tonsila engrosada bloquea las coanas, impidiendo la respiración nasal y obligando arespirarporla boca. Por ello, los niños tienen la bocaconstantemente abierta.Unprofesional experimentadopodría dedu-cir de inmediato una tonsila aumentada.
DHistología del tejido linfático de la cavidad bucal y la faringe A causa de laestrecha relación anatómica entre epitelioy tejido linfático, al tejido linfático del anillo faríngeo se le denomina tejido linfoepitelial. aTejidolinfoepitelial. En la capa propia de todas lasmucosas aparece te- jido linfático repartido tantode forma organizadacomo difusa, hablándose de mucosa asociada a tejido linfático (MALT). El epitelio se esponja y en sus grietas seencuentranlinfocitos ymacrófagos. Ademásdelas tonsilasbien definidas pueden aparecer pequeñasagrupaciones de folículos linfáticos en las bandas laterales (pliegues salpingofaríngeos). Estos pliegues discurren
casi verticalmente desde la pared lateral hasta la pared posterior de la oro– y nasofaringe. bConstitución de la tonsila faríngea. El aumentode la superficiese produce por protuberancia de la mucosa (principiodel peine).El epiteliode recubrimiento es un epitelio respiratorio ciliar. cConstitución de la tonsila palatina. En latonsila palatina, elaumen- tode lasuperficiese produce porhundimiento de lasuperficiemucosa (principio de la nasa[utensilio de pesca]; ¡la superficie activa se amplia hasta 300cm
2
!). El epitelio de recubrimientoes un epitelio poliestratifi-cado escamoso y sin queratinizar.
Coana
CoanaTonsila faríngea
Tonsila faríngea engrosada
Tabique nasalTorus tubárico
Velo del paladarÚvula
a b c
ba
EpitelioCriptasFolículo secundario
Restos de células epiteliales exfoliadasFolículo secundarioFolículo linfático
Cápsula de tejido conectivo
Linfocitos y macrófagos CriptasEpitelio respiratorio Epitelio escamoso poliestratificadosin queratinizar
Diente del axisPliegue salpingofaríngeo
Orificio tubárico (orificio faríngeo de la trompa auditiva)
Techo de la faringe
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215. 198
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.29 Faringe: Músculos
AMúsculos de la faringe. Visión izquierda aVisión generaldela musculaturadela faringe. Visión lateral izquierda.La faringe es untubo muscularcuya musculaturade disposi- ción transversalse fijaa labase del cráneoy des- ciende hasta el esófago, a la alturadel cartílago cricoides (pordelante dela 6ªvértebra cervical). A pesardeque la faringetieneexternamenteel aspecto de untubomuscular continuo, interna- mente la dividimos en tres niveles (v. pág.202). La faringeestáformadapor los músculoscons- trictores delafaringe(vermásinformaciónenb) y por los de la faringe, relativamente elevadoresdébiles. bClasificación de los músculos constric- tores delafaringe.La túnicamuscular de la faringe está formada a ambos lados por tres músculos constrictores,losMm.constrictores superior, medio e inferior de la faringe. En ellos diferenciaremos diversas partes.
M. tensor del velodel paladar M. elevador del velodel paladar
M. constrictor superiorde la faringeM. estilohioideoM. estilogloso M. digástrico,vientre posteriorM. estilofaríngeoM. hioglosoM. constrictor medio de la faringe
M. constrictor inferior de la faringe
Porción rectaPorción oblicua
EsófagoM. tensor del velo del paladarRafe pterigomandibular
Porción pterigofaríngea
Porción condrofaríngeaPorción ceratofaríngeaPorción tirofaríngeaPorción cricofaríngeaEsófago
H. hioides
Tráquea
Porción bucofaríngeaPorción milofaríngeaM. constrictor superior de la faringe
M. constrictor medio de la faringe
M. constrictor inferior de la faringe
Porción glosofaríngea
M. elevador del velo del paladar
M. buccinadorRafe pterigomandibular
M. milohioideo
M. digástrico, vientre anteriorM. esternohioideoM. tirohioideo
a
b
M. cricotiroideo
Porción rectaPorción oblicuaM. cricotiroideo
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216. 199
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
BMúsculos de la faringe. Visión dorsal.Podemos ver que los tres músculos constrictores de la faringe están dis- puestos uno encima del otro a modode tejas. Enelmedio seunen dorsalmen- te enun cordónde tejidoconectivo, el rafe faríngeo.
CFascia faringobasilar en la base del cráneoVisión caudal. La musculatura de la faringe se origina en la base del cráneo, de una capa de tejido conectivo engrosada, la fascia faringobasilar. Aquí, sus pun- tos deinserción están proyectadosen la basedel cráneo yrepresentados por la líneadecolor rojo oscuro.La superficie enformade U, rodeadaporfascia y musculatura, forma parte del techo óseo de la faringe (rojo claro).
DZona de transición de la musculatura faringoesofágicayforma-ción del divertículo de Zenker a bVisión dorsal;Visión izquierda. La porcióncricofaríngea del M.constrictor inferiorde la faringese dividea su vez en unaporción oblicua y una porción fundiforme(músculo de Killian). Entre ambas partes del músculo encontramos el , muscularmente triángulo de Killian débil. En el bordeinferiorde la porción fundiforme, las fibrasmuscularesse encorvan en forma de«V» hacia caudal formando el denominado triángulode Laimer. Debido a la debilidad muscular deltriángulo de Killian, la mucosa de la hipofaringe se puedeabombar haciafuera quedando porencima de laporción fundiforme del M.cricofaringeo (). algunosautores equiparan losbObserve: triángulos de Killian y de Laimer.Una posible consecuencia de este abombamiento es la formación del divertícu- lo deZenker,unaevaginaciónenla que sealmacenanrestosdealimentos,que a suvez engrosan dichaevaginación (¡riesgode bloqueo dela luz delesófago por presión del sacodel divertículodesde fuera!). Elvómito derestos deali- mentos almacenados (regurgitación) podrá serunaindicación diagnóstica. El divertículo de Zenker aparece en edad media o avanzada. En pacientes mayores candidatos a serintervenidos quirúrgicamente, se separalaporción fundifor-me del M. constrictor inferior de la faringe por endoscopia. Observe: Puesto queel divertículo deZenker, como divertículo hipofaringeo, queda situado en la zona de transiciónhacia el esófago, es denominado diver- tículo faringoesofágico (la denominación dedivertículo esofágico tan frecuen-temente usada es errónea).
Fascia faringobasilarM. constrictor superior de la faringeM. digástrico, vientre posteriorM. estilohioideoM. estilofaríngeoH. hioides, asta mayor Rafe faríngeo
Triángulo de KillianTriángulo de LaimerEsófagoa
b
Fascículo muscular accesorio M. masetero,porción profunda M. masetero,porción superficialM. pterigoideo medial
Porción oblicua
VómerForamen ovalForamen lacerumPorción basilar del H. occipital
Lámina medial de la Apóf. pterigoidesConducto carotídeo
Porción fundiformePorción fundiformeDivertículo de Zenker
Porción cricofaríngea
M. constrictor medio de la faringeM. constrictor inferior de la faringe
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217. 200
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.30 Faringe: Relieve de la mucosa y uniones con la base del cráneo
ARelieve de la mucosa faríngea Visión dorsal.La paredmuscular posteriorde lafaringe estácerrada dorsal- mente. Parapoder representarel relieve desu mucosa,se ha abiertoaquí en su partemedia yse hadoblado hacialos laterales.Enla parteventral sepueden ver tres aperturas del tubo muscular:
•hacia la cavidad nasal (coanas), •hacia la cavidad bucal (istmo de las fauces) y •hacia la entrada de la laringe (laríngeo)aditus Correspondientemente, dividiremosla faringe enunaporción nasal, unapor-ción oral y una porción laríngea (v. pág. 202). BRinoscopia posteriorCon la ayuda de una rinoscopia posterior podemos observar la cavidad naso-faríngea.aColocación del depresor lingual y del espejo. Para poder observar la cavi- dad nasofaríngea en su totalidad (v. ), deberemos girardiversas veces el bespejo. bImagen creada con la superposiciónde lasimágenes reflejadasen elespejo durante la rinoscopia posterior. Se puede reconocer la apertura de las trom-pas y la tonsila faríngea (v. pág. 196).
Seno sigmoideoCornete nasal medioTabique nasalCornete nasal inferiorPliegue salpingofaríngeoVelo del paladarÚvula palatinaArco palatofaríngeoRaiz de la lenguaEpiglotis Receso piriforme
Tonsila faríngeaCoanaM. estilohioideoM. digástrico, vientre posteriorM. maseteroIstmo de las faucesM. pterigoideo medialPliege ariepiglóticoAditus laríngeoTubérculo cuneiformeTubérculo corniculadoBorde del corteGlándula tiroides
Úvulaa b
Tonsila faríngea
Tabique nasal
Orificio de la trompa auditiva
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218. 201
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
M. tensor del velo del paladarM. elevador del velo del paladar
M. estilohioideoApóf. estiloides
M. salpingofaríngeoM. palatofaríngeo
M. estilofaríngeo
M. aritenoideo oblicuo
Mm. elevadores de la faringe
M. digástricoM. maseteroM. de la úvulaM. pterigoideo medialÁngulo de la mandíbulaM. constrictor medio de la faringe
M. constrictor superior dela faringe
M. aritenoideo transversoM. cricoaritenoideo posterior
Musculatura anular del esófago
Tonsila faríngeaM. elevador del velo del paladarM. salpingofaríngeoM. constrictor superior de la faringeM. de la úvula M. palatofaríngeo
Porción cartilaginosa de la trompa auditivaOrificio de la trompa auditiva M. tensor del velodel paladarLámina medial de la Apóf. pterigoidesGancho pterigoideo
CMusculatura de la faringeVisión dorsal. A diferencia de , en esta imagen se A ha retirado la mucosa de forma quese pueda ver la disposicióndelas fibrasmusculares.Los Mm.elevadores de la faringe están formados por tres músculos: •M. salpingofaríngeo, •M. palatofaríngeo y •M. estilofaríngeo. Los tres músculosestán inervados porel N. gloso- faríngeo (N.cranealIX).Funcionalmente, forman un grupo que contribuye a acortar lafaringe,tan- to en el actode deglución comoen el cierre dela epiglotis.
DMúsculos del velo delpaladar y de la trompa auditiva Visión dorsal;se haserradoel huesoesfenoides dorsalmente ala apertura delas coanasen elpla- no frontal;en el ladoderecho se hanresecado los Mm. elevadordel velo delpaladar,salpingofaríngeo, palatofaríngeo yconstrictor superiorde lafaringe. Se han representado aquí para facilitar la compren- sión de labase muscular dela formación de lamu-cosa en la rinoscopia posterior (v.).B
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219. 202
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.31 Faringe: Topografía e inervación
ACorte sagital y medio Visión izquierda.Se pueden reconocerel tabique nasal,la cavidad bucal,la faringe, la tráquea y el esófago. Enlazona de transición entre la nariz ylaca- vidad bucal, en la faringe, se encuentranlas tonsilas del anillo linfoide,que desempeñan un papelmuy importante enla identificación precozy defensa ante la presencia deagentes patógenos (en la existencia de grandesinflama-ciones se propagan al espacio perifaríngeo, v. pág. 204). Las dividiremos en ton-silas faríngeas (amígdala faríngea impar, localizada en el techo de la faringe), tonsilas palatinas (amígdalas palatinaspares, localizadas entre ambos arcos del paladar)y (amígdalas lingualespares, localizadasen la tonsilas linguales base de la lengua). Además, existe tambiénel tejido linfoide localizado alrede- dor delaentradatubárica (tonsila tubárica),quesecontinúa caudalmente enlos denominados cordones laterales. La trompaauditiva establecela comunicacióncon eloído medioy esrespon-sable de la compensación de la presión atmosférica en el oído medio. La hin- chazón de laregión deaperturatubárica(tonsila tubárica),queseproduce por una simpleinflamación, cierra dichaapertura, fenómeno queacarrea la imposibilidad de realizarun equilibrado depresiones en elinterior del oídomedio (es el denominado trastorno de aireación tubárica). Cuando se dan es- tas condiciones, lamembrana del tímpano yanopuede moverse tanto,poresto el paciente sufre una ligera pérdida de audición. Otra posible causa responsa- ble dela oclusióntubáricapuedeser elaumentode lastonsilasfaríngeas,que también cerrará la luz del tubo (sonlospóliposque presentanalgunosniñosen edad escolar).
BDivisión en niveles de la cavidad faríngea Visión izquierda. Dividimos lacavidad faríngeaen nasofaringe,orofaringe la-y ringofaringe. Laparte superior deltracto respiratorioy lainferior del tracto digestivo secruzan enla orofaringe.Es habitual eluso delos siguientessinóni-mos para designar los tres niveles de la faringe: Nivel superiorPorción nasal de
la faringe
Nasofaringe Epifaringe Nivel medio Porción oral de
la faringe
Orofaringe Mesofaringe Nivel inferiorPorción laríngea
de la faringe
Laringofaringe Hipofaringe
Torus tubárico con tejido linfático(tonsila tubárica)Tonsila faríngea
Coana derechaPaladar blandoÚvula palatinaArco palatoglosoCuerpo de la lenguaM. geniohioideoH. hioidesLig. tirohioideoPliegue vestibularPliegue vocal
Glándula tiroides
«Cordón lateral»AtlasDiente del axisTonsila palatinaTonsila lingual
Epiglotis
Cartílago cricoides
NasofaringeOrofaringeLaringofaringe
Orificio faríngeo de la trompa auditiva
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220. 203
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
Paladar blandoAlmohadilla de Passavant (contracción del M. constrictorsuperior de la faringe)Paladar blando
Suelo de la boca
Suelo de la boca H. hioides H. hioides M. tirohioideo M. tirohioideoa b
Cartílago epiglóticoCartílago epiglóticoCartílago tiroidesCartílago tiroidesCartílago cricoidesCartílago cricoides
Hacia el tálamo y córtex (lemnisco medial)Tracto corticonuclearNúcleo del tracto mesencefálico del n. trigéminoNúcleo sensitivo principal del n. trigéminoSensibilidad (dolor, temperatura, tacto)Desde el oído (N. timpánico)SensibilidadGusto
Núcleo del tracto solitarioNúcleo ambiguoGanglio superiorGanglio inferior
M. estilofaringeo
MotorExteroceptivoEnteroceptivo
Núcleo del tracto espinal del n. trigémino
M. constrictorde la faringe
NasofaringeOrofaringeLaringofaringe
CAnatomía del acto de deglución En eladulto, lalaringe, comocomponente del tractorespiratorio, estásituada antes de la entrada al tracto digestivo (). Por esto durante el acto de deglución a (b) se cierrabrevemente el tracto respiratorio,paraevitar quelos alimentos entren a la tráquea. El acto de deglución empieza de forma arbitraria. En él se pueden diferenciar tres fases: 1.inicio voluntario del acto de deglución, 2.cierre reflejo del tracto respiratorio y
3.transporte reflejo de nutrientes por la faringe y por el esófago.En la 2ª fase, la laringe es levantada gracias a la contracción de la musculatura del suelo dela boca (Mm. milohioideos ydigástricos) y de los Mm.tirohioideos, la epiglotis cierra la entrada a lalaringe y con ello el acceso a la parte inferior del tractorespiratorio. Simultáneamentese tensay selevanta elpaladar blan-do, de forma que este es empujado contra la pared faríngea posterior (cierre de la parte superior del tracto respiratorio).
DN. vagoy N.glosofaríngeo: zonade inervaciónperiférica ygan-glios del tronco del encéfalo (según Duus) Visión dorsal.Tanto elN.glosofaríngeo(IX)comoelN.vago(X)tienensusnúcleos en el tronco del encéfalo. En el lado izquierdo del tronco del encéfalo se encuentran las vías sensitivas, en el lado derecho las vías motoras.
Observe que ambos nerviosparticipan de la inervación motora ysensitiva de la faringe, juntos forman el plexo faríngeo.
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221. 204
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.32 Faringe: Espacio perifaríngeo y susignificado clínico
ቢ
ባቤ
M. bucinador
Cuerpo adiposo
de la bocaConducto parotídeoM. maseteroPiel
Glándula parotídeaFascia parotídeaN. facial
V. yugular internaN. vago,N. accessorio, N. hipoglosoM. esternocleido -mastoideoM. digástrico
Láminaprevertebral dela fascia cervical
A. vertebralMm. prevertebralesdel cuelloArco del atlas Troncosimpático
A. carótida internaN. glosofaríngeo
Apóf. estiloides conlos Mm. estilohioideo,estiloglosoy estilofaríngeoPared posteriorde la faringeAponeurosisestilofaríngeaM. palatofaríngeo
Tonsila palatina
N. alveolarinferior
M. constrictor superior de la laringe M. pterigoideomedial
M. palatoglosoN. lingual en el espaciopterigomandibular
RafepterigomandibularMucosa bucal
Fascia bucofaríngeaR. mandibular
Diente del axisSeptosagital
BSignificado clínico del espacio perifaríngeo (según Becker, Naumann y Pfaltz)aLas bacterias y las células inflamatorias provenientes de la tonsila palatina pueden abrirsepasohacia elespacio perifaríngeoydiseminarse desdeaquí en diferentes direcciones: •penetración en la V. yugular: ¡riesgo de sepsis! •penetración en el espacio subaracnoideo: ¡peligro de meningitis!
bOtra posiblecomplicaciónsonlosabscesoscongestivos (la infecciónsedi- semina entrelas hojas mediay anterior de lafascia del cuelloo a lolargo de la vainacarotídeahasta llegaralmediastino= mediastinitis).Desdeeldenominado «danger space» (espacio prevertebral de fascias bifurcado en forma de hendidura),las infecciones puedenllegar directamente hacia laparte posterior del mediastino. En la actualidad, y gracias a la amplia y pronta utilización de los antibióticos modernos, estas complicaciones prácticamen-te ya no aparecen.
AEspacio perifaríngeoCorte horizontal a la altura del diente del axis y de la fosa amigdalina (según Töndury). El espacio perifaríngeo es un espacio detejido co- nectivo, que seextiende desde labase del cráneohasta el mediastino. Topográficamente se subdivide en un (espacio laterofaríngeo ቢ+ባ), a ambos lados delafaringe, yun (espacioretrofaríngeoቤ) detrás de la faringe. El límite entreambos está for- mado porel ,tejido conectivo que seseptosagital extiende entre la lámina prevertebral de lafascia cervical y el borde posterior externo de la faringe. •El , impar, es solo una espacio retrofaríngeofina hendidura entre la pared posterior de la faringe y la lámina prevertebral de la fascia cer- vical, quecubrealosmúsculosprevertebralesdel cuello y que contiene las ramas de la A. fa- ríngea ascendente y lasvenas del plexo venosofaríngeo. • Elespacio laterofaríngeo,par y relleno de tejidoconectivolaxo, estádividido por la aponeurosis estilofaríngea(vaina detejido co-nectivo en común con los músculos originados enla Apóf. ) en unaporción anterior estiloides(porción pre ) y una porción posterior estílea (porciónretroestílea).–ቢPorción anterior: comunica con la celda parotídea y contiene todas lasestructuras que corren desde la fosa infratemporal hasta la cara (por ejemplo, el M. pterigoideome- dial, el N. alveolar inferior, elN.lingual, el N. auriculotemporal, el ganglio óticoylaA.maxi-lar con sus ramas);–ባPorción posterior: contiene la A. carótida interna, la V. yugular interna, los nervios cra- neales IX– XII yel troncosimpático, que sin embargo corredentro odebajo dela láminaprevertebral de la fascia cervical.
Tonsila palatina
Hoja prevertebralHoja pretraqueal
«Danger space»Mediastino
Espacio de deslizamiento cervical (espacio visceral)
Órbita
Glándula parótida
Espacio subaracnoideoV. yugular
A. carótidaHoja superficialEspacio perifaríngeo
Partes blandas del cuello
Seno cavernosode la tonsila palatina
a b
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222. 205
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
Papilas foliadas
M. palatoglosoNivel de corte en AN. glosofaríngeoA. faríngea ascendente, Rr. tonsilaresM. palatofaríngeoA. laríngea superiorN. laríngeo superiorIncisura interaritenoideaM. estilofaríngeo
EsófagoPlexo venoso
M. cricoaritenoideo posterior
Papilas circunvaladasTonsila palatinaTonsila lingualVallécula epiglóticaPliegue ariepiglóticoEpiglotisTubérculo cuneiformeReceso piriformeTubérculo corniculado
Glándula tiroídes
V. tiroidea inferiorA. tiroidea inferiorN. laríngeo recurrenteTráquea
CVías de conducción del espacio perifaríngeo (según Platzer) Visión dorsal. Se haretiradolatotalidaddelpaqueteorgánicodelalengua, la laringe, el esófago y la glándula tiroides. Esta representación corresponde al «paquete del cuello», que se extirpa enla anatomía patológicade una autopsia. Las grandesvías deconduccióndel cuello,y losvasosy losnervios quelascons- tituyen, quevascularizane inervan losórganos (v.pág. 230y ss.) discurrenpor
un espacio de tejido conectivo que les permite desplazarse durante los movi- mientos delcuello, el espacioperifaríngeo (comp. ). Sepueden reconocerAclaramente las ramificaciones de las vías de conducción en la capa de desliza-miento entre los músculos faríngeos. Observe lavascularización de lastonsilas palatinas ysu proximidad respectoa las vías vasculonerviosas (peligro de hemorragia al realizar una tonsilectomía).
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223. 206
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción 5.33 Faringe:Vías de conducción en el espacio perifaríngeo(capa superficial)
AEspacio perifaríngeo en una visión dorsal Se han retirado la totalidad de lacolumna vertebral y todas las estructuras que se encuentran situadas dorsalmentea ella con la finalidad de poderobservar la pared posteroexterna de la faringe desde dorsal.Enel lado izquierdo, se han mantenido intactaslas víasdeconducción,en elladoderecho seharetiradola V. yugular interna, se puede observar la parte delas víasde conducciónsituadas centralmente a la V. yugular.
Se han desplazado haciamediallaA.carótida interna, el N. vago y eltroncosim- pático tras suentrada a travésde la basedel cráneo en elespacio perifaríngeo y faríngeo lateral. Observe el cuerpocarotídeo aquí representado, que esinervado por el N.vago y por el tronco simpático.
Seno sigmoideoFascia faringobasilarRafe faríngeoA. occipitalM. constrictor superior de la faringeM. constrictor medio de la faringeV. yugular internaM. esternocleidomastoideo
Plexo faríngeoM. constrictor inferior de la faringe
N. accesorio,R. externaN. hipoglosoM. estilofaríngeoGanglio cervical superiorN. glosofaríngeoN. laríngeo superiorA. carótida externaA. carótida internaA. faríngea ascendenteN. hiploglosoCuerpo carotídeoTronco simpáticoA. tiroidea superiorN. vago
Glándula tiroides
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224. 207
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
CRecorrido de la trompa auditiva en la base del cráneo Recorte de . Inmediatamente por debajodeB la basedel cráneo,en elsegmento cranealdel espacio laterofaríngeose encuentra la porción
BPuntos de paso de las vías de conducción del espacio perifaríngeo en la base del cráneo Las víasdeconducción del espacioperifaríngeo atraviesan la base del cráneo. Para hacerlo utilizan las aperturas siguientes: •Fisura petrotimpánica (hen-didura de Glaser) –Cuerda del tímpano •Fisura tímpanoescamosa •Fisura petroescamosa;su am-pliación forma el foramen lacerum –N. petroso menor •Foramen lacerum –N. petroso mayor •Foramen yugular –V. yugular interna –N. glosofaríngeo (N. IX) –N. vago (N. X) –N. accesorio (N. XI) •Conducto del N. hipogloso: –N. hipogloso (N. XII) •Conducto condíleo –V. emisaria condilar •Conducto carotídeo –A. carótida interna, –Plexo simpático carotídeoin-terno
cartilaginosa de latrompa auditiva.Proyectada sobre labasedelcráneo, está ubicadaenlafi- sura esfenopetrosa,unaprolongación dela fisura petroescamosa (sitio de paso delN. petroso me-nor, v. B).
En direcciónmedial lafisura esfenopetrosa se amplía en el (sitio depaso del N. foramen lacerum petroso mayor), cerrado portejido fibrocartilagi-noso. La porción cartilaginosa de la trompa auditiva comienza con una apertura enformadeembudo (orificio faríngeo de la trompa auditiva) enlapared superior lateral de lafaringe, cerca de las coanas,y corre en dirección oblicuahacia lateral y posterior (en unángulo de45º con elplano sagital).El car- tílago tubario forma un canal abierto hacialateral y abajo, en dónde estáubicadoel tubo de mucosa. En el cortetransversal tiene formade gancho. La pared lateralconstadetejido conectivoyformala lámina membranosa. La de latrompa auditiva correspon-porciónósea de aproximadamente a 1/3 de la longitud total de la trompa ycorreporelconductoparaelmúsculo tensor del tímpanohacia eloídomedio. Suentrada está ubicadaentreel conductocarotídeoyelfora- men espinoso (a la altura de lafisurapetroescamo- sa) en elistmo de la trompaauditiva, den. estrechez tubaria, entre lasporciones cartilaginosay ósea de la trompa.Referentealafunciónde los Mm.eleva-dor y tensor del velo del paladar, v. pág. 147.
Foramen lacerum
Fisura petroescamosa
Fisura petrotimpánicaA. carótida internaN. hipogloso
Fisura tímpano-escamosa
Porción petrosa
Plexo simpático carotídeo internoFisura esfenopetrosaN. petroso menorN. vagoN. accesorioV. yugular internaN. gloso-faríngeoV. emisaria condílea
N. trigéminoM. tensor del velo del paladarForamen espinoso (con la A. meníngea media)Conductos musculotubáricos (= conducto doble para la trompa auditiva y el M. tensor del tímpano)Foramen estilomastoideo (N. facial)
Porción cartilaginosa de la trompa auditivaOrificio faríngeo de la trompa auditivaLámina membranosaM. elevador del velo del paladar
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225. 208
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción 5.34 Faringe:Vías de conducción en el espacio perifaríngeo(capa profunda)
AEspacio perifaríngeo Visión dorsal;se hanrepresentado latotalidad delas víasde conduccióndel espacio perifaríngeo, desde la fosacraneal posterior hasta laapertura superior del tórax.Además, se haabierto lapared faríngea posterioren todasu longitud y se ha plegado lateralmente, de formaque se pueda observar la cavidad de la faringe desde las coanas hasta el esófago.
Observe quelas grandesvías deconducción delcuello discurren estrecha-mente unidas a la faringe. Las heridas por incisiones en el lumen (¡huesos de pollo!) pueden provocarinflamaciones del espacio perifaríngeo eimportantes lesiones (v. pág. 204). Incluso la existencia de lesiones pequeñas puede provo- car infecciones bacterianaspurulentas que puedenextenderse rápidamente eneste espacio de tejido conectivo (¡flemones!).
Coanas N. abducensN. oculomotorN. trigénimo
N. vestibulococlear N. intermedio,N. facialN. glosofaríngeo N. vago, N. accesorioN. facialA. occipital
Cornete nasal medioCornete nasal inferiorN. glosofaríngeoM. de la úvulaM. palatofaríngeoN. hipoglosoN. vagoN. laríngeo superiorEpiglotisTronco simpáticoN. laríngeo superiorA. laríngea superiorV. laríngea inferior
V. yugular internaA. carótida común
A. tiroidea inferiorV. yugular externaA. subclavia izquierda
N. laríngeo recurrente
Ganglio cervical superiorM. salpingofaríngeoN. accesorio, R. externoM. esternocleidomastoideoN. vagoTubérculo cuneiformeTubérculo corniculadoM. aritenoideo, porción oblicuaM. aritenoideo, porción transversaM. cricoaritenoideo posteriorGanglio cervical medioN. laríngeo recurrente
N. laríngeo recurrenteTronco braquiocefálicoN. vago
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226. 209
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
Rr. tonsilares de laA. faríngea ascendente R. faríngea de laA. palatina descendente
Rr. tonsilaresde los Nn. palatinos menoresTonsila palatinaM. palatogloso Rr. tonsilaresde la A. palatina ascendente Rr. tonsilaresdel N. glosofaríngeo Rr. dorsales ligualesde la A. lingualN. glosofaríngeo
A. palatina descendente
A. maxilar
Aa. palatinas menores
M. palatogloso
Rr. dorsales linguales
A. faríngea ascendenteA. faríngea ascendenteM. palatofaríngeoA. palatina ascendenteR. tonsilarA. facialA. lingualA. carótida externa
A. carótida internaA. carótida externa
A. carótida común
M. constrictor superior de la faringeLazo peligrosoM. constrictor medio de la faringeM. constrictor inferior de la faringe
BVascularización e inervación delatonsi-la palatina (según Tillmann) Visión medial deun corte sagital medio.Latonsila palatina está situada entre el arco palatogloso y el arco palatofaríngeo.Parapoderrepresentarmejorsus vías de conducción, ha sido separada de la fosa tonsilar en su partecaudal y doblada hacia craneal. Las vías deconducciónproceden delespacio peri-faríngeo o se extienden hacia él.
CIrrigación arterial de la tonsila palatina (según Tillmann) Al efectuar una tonsilectomía (amigdalectomía),las ramas de estas arterias deben ser coaguladas o ligadas para evitar que sus muñones sangren. DLazo peligroso de la A. carótida interna(en base a una preparación de la Colección Anatómica de Kiel) Visión dorsal.En laregión dela fosatonsilar, aproximadamenteel 5%de las personas presentanun lazo enformade sifóndela A.carótidasobre el M.cons-trictor de la faringe. La lesión de este lazo en el transcurso de una tonsilecto-mía es muy peligrosa y puede provocar graves hemorragias arteriales.
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227. 210
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.35 Glándulas salivares de la cabeza
AGlándulas salivares mayores dela cabezaVisión lateral () y craneal ().a b Sedistinguentresglándulas salivaresmayores pa-res en la cabeza: 1.Glándulas parótidas, 2.glándulas submandibulares y 3.glándulas sublinguales.La glándula parótida es una glándula puramente se-rosa, la submandibular es una glándula mixta sero-mucosa yla sublingualunaglándula mucoserosa.Las glándulas producen alrededor de 0,5-2 l de saliva al día. Sus conductos de salida terminan enla cavidad bucal: el conducto desalida de la glándulaparótida (conducto parotídeo) cruzasobre el M. masetero, atraviesa elM. buccinadorydesembocaenelvestí- bulo bucalfrente al2º molar superior. Juntocon los conductos desalidade la glándulasubmandibular (conducto submandibular), desemboca especial- mente elconductosublingualmayorsobrelacarú- ncula sublingual, detrás delos dientes incisivos in- feriores. Además,haynumerososconductossublin- guales menores que desembocan sobreelpliegue sublingual. La salivahumedece la mucosabucal y contiene la enzima amilasa que degrada el almidón, y elbactericidalisocima. Lasfibrasparasimpáticas (aquí sinrepresentar) para elcontrol vegetativo de lasglándulas salivaresprovienen de losnúcleos salivares superior einferior, y llegan hastalas glán- dulas a través de distintos nervios (v.págs.124, 127y 130). La inervación llega hasta las glán-simpática dulas a través de vasos. El conducto sinuoso alre-dedor del suelo bucal de la glándula submandibular está predestinado a obturar el sistema deconduc-ción con cálculos salivares.
Conducto parotídeoGlandula parótida accesoriaGlándula parótida
M. esternocleidomastoideoGlándula submandibularA. yV. faciala
b
M. masetero
Pliegue sublingualCarúncula sublingualMucosa bucalM. genioglosoGlándula sublingualConducto submandibularGlándula submandibular
M. hioglosoM. estilohioideoH. hioidesA. lingual
M. milohioideoM. geniohioideo
M. buccinador
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228. 211
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
Glándulas labiales
Glándulas palatinasGlándula submandibularGlándula sublingualGanglios linfáticoGlándulas faríngeas
Ganglios linfáticos intraparotídeosTumor parotídeo
N. facial Glándula parótida, porción superficialPlexo parotídeoN. facial
Glándula parótida, porción profundaM.esternocleidomastoideo
A. yV. temporal superficial
N. hipoglosoGanglios linfáticos submandibularesV. yugular internaGanglios linfáticos yugulares
BGlándulas salivares menores Además delastres grandes glándulassalivares,pares, existen 700-1.000glándu- las salivaresmenores quehumedecen la cavidadbucal. Producensolo 5-8%de la saliva global. Estacantidades,sinembargo, suficiente para mantener la boca húmeda cuando fallan las glándulas salivares mayores. Observe: Lostumores de las glándulassalivares pequeñas suelen serconmás frecuencia malignosque losque seforman en lasglándulas salivaresgrandes. Por esto también tienen importancia clínica.
CExploración bimanual de las glándulas salivares Ambas glándulas, submandibular y sublingual situadas enla mandíbula, asícomo los ganglios linfáticos cercanos,se agrupan alrededor del suelo de laboca, móvil, por lo debenser palpados contrauna resistencia. Ello seefectúa por exploración bimanual.
DExtensión de tumores parotídeos malignos a lo largo de las es-tructuras anatómicas Tumores malignos parotídeos pueden creceren el entorno (flechas vacías), y extendersea través de ganglioslinfáticos regionales (flechasllenas)o extenderse atravésde vasos sanguíneossistémicosporel cuerpo (metás-tasis).
ECurso intraglandular del N. facial en la parótida El N. facialse divideen laglándula parótida(el plexoparotídeo dividela glándu- la en unaporción superficial y unaporción profunda) y peligradurante la ex- tracción de un tumor parotídeo. En unaparotidectomía,paraproteger el N. facial, debe localizarse primeroel tronco del N. facial.Un punto de orientación para su localización es el vértice del conducto auditivo cartilaginoso.
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229. 212
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.36 Laringe: Localización, forma y cartílagos laríngeos
ALocalización de la laringe en el cuelloVisión ventral. Manteniendo la cabeza recta y con la laringe en una posición media podemos localizar: •el H. hioides, a la altura de las 3ª y 4ª vértebras cervicales, •el borde superior de la laringe, a la altura de la 5ª vértebra cervical, y•la zona de transición hacia la tráquea, a la altura de las 6ª y 7ª vértebras cer-vicales. En mujeres y en niños, estas estructuras sepueden localizar mediavértebra más arriba. Enel hombre destaca especialmenteunaprominencia dela parte superior delalaringe (cartílagotiroides,v. ),tambiéndenominada«nuezde BAdán» (prominencia laríngea).
BEl conjunto de la laringe Visión oblicua ventral izquierda.En esta visión, desdela laringe podemos ver los siguientes cartílagos: •Epiglotis (v. ),D •Cartílago tiroides (v. ) yE •Cartílago cricoides (v. ).F Estos cartílagosestánunidosentresíyconlatráqueayelH.hioidesmediante una serie de ligamentoselásticos que posibilitan el desplazamientode la larin- ge durante el acto de deglución (v. pág. 203). Enesta visión no es posible ver ni el cartílago aritenoides ni el cartílago corniculado (v. ).G
CCartílagos y ligamentos laríngeosaCorte sagital, visión medial izquierda. El cartílago tiroides rodea la mayor parte de los cartílagosde la laringe, su porcióncaudal se articula con elcar-tílago cricoides (Art. cricotiroidea). bVisión dorsal. Hemosseñaladola dirección de los movimientosencada ar- ticulación mediante flechas. El cartílagotiroides se puedeinclinar respecto
al cartílago cricoides enla Art. cricotiroidea.Las bases delcartílago aritenoi- des se puedenmovilizar bilateralmente con elborde superior del cartílago cricoides enla Art. cricoaritenoidea,realizando unmovimiento de rotacióny de deslizamiento respectoal cartílago cricoides. Loscartílagosaritenoides se mueven durante la producción de sonidos.
Axis
Asta menorEpiglotisAsta mayorLig. tirohioideoCuerpo del H. hioides
Lámina izquierda del cartílago tiroidesProminencia laríngeaLig. cricotiroideoLig. cricotraqueal
Membrana
tirohioidea
Puerta de paso para la A. laríngea superiory el R. interno del N. laríngeo superiorAsta superiorCartílago tiroidesAsta inferiorCartílago cricoides
AtlasH. hioidesCartílago tiroidesCartílago cricoides
Lig. vocal Lig. vestibularCartílago corniculado
Cartílago tiroides
Asta menor
Cartílago
epiglótico
Cartílago corniculadoLig. cricoaritenoideoArt. cricotiroidea
Puerta de paso para la A. laríngea superiory el N. laríngeo superiorAsta mayorMembrana tirohioideaAsta superiorLig. tiroepi- glóticoAsta inferiorLig. cricotiroideo medioLig. cricotraqueala b
Cartílago aritenoidesApóf. vocalArt. cricoaritenoideaCartílago cricoides
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230. 213
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
DCartílago epiglótico Visión desdelalaringe,desde la lenguaydesdelaizquierda. En suinterior, la epiglotis contieneun esqueleto formadopor un cartílagoelástico aquí re- presentado (cartílago epiglótico). Estecartílago es el responsablede que se produzca el retorno automático de la epiglotis a su posición inicial al finalizar el acto de la deglución (supresión de latracción muscular). Si en operaciones de tumores seextirpa tambiénla epiglotis,el pacientedeberá aprendera deglutirsin epiglotis, tarea difícil (peligro de aspiración).
ECartílago tiroides Visión oblicua izquierda. Estecartílago hialino está compuesto por dos placas con cuatrocaras, la láminaderecha y lalámina izquierda,quese unenenla línea media amododequilladebarco. En elextremosuperiordeestauniónencon-tramos la prominencia laríngea, que en el hombre se manifiesta en la «nuez de Adán». En el borde posterior, las placas terminan conlas astas inferiores y superiores, que sirven de punto de inserción para los ligamentos (v. ).B
FCartílago cricoides Visión dorsal(), ventral() eizquierda (). Estecartílago hialinotiene formaa b c de anillo de sello. En la partedorsal, está formado por una lámina cartilaginosa cricoidea. En su borde superior encontramos una superficie articular para el cartílago aritenoides, y en su extremo inferior una para el cartílago tiroides. El borde inferior del cartílagocricoides se unea la tráquea medianteuna unión tendinosa (v. ).ByC
GCartílago aritenoides y cartílago corniculadoEn ambos casos está representado el cartílago derecho, visión lateral (), me-a dial (), dorsal () y craneal ().Elcartílago aritenoides también se denomina b c d «cartílago de posición», puesto quesu posición hace variar la colocación de las cuerdas vocales(v. pág.207).Elcartílagoaritenoides,hialinoyconformade pirámide, posee tres superficies (caras anterolateral, medial y posterior), una base con dos apófisis, Apóf. vocaly Apóf. muscular, y una punta ovértice. En la punta de este cartílago encontramos elcartílago corniculado, formado por cartílago elástico.
Cartílagoepiglótico
Tallo epiglótico
Lámina derechaIncisura tiroidea superiorProminencia laríngeaLámina izquierdaIncisura tiroidea inferiorTubérculo tiroideo inferiorAsta inferior
Línea oblicuaTubérculotiroideo superior
Asta superior
Lámina delcartílago cricoides
Arco del cartílago cricoides
a
b
c
d
Carilla articular aritenoideaCarilla articular tiroidea
Carilla articular aritenoideaCarilla articular tiroidea
Carilla articular aritenoideaCarilla articular tiroidea
Cartílagocorniculado
Apóf. muscularApóf. vocalCara medialCarilla articularApóf. muscular a b c
Vértice del cartílago aritenoidesCartílago corniculadoVértice del cartílagoaritenoidesColículoCara anterolateralCara posteriorApóf. vocal
Cartílago tiroidesCono elásticoApóf. vocalColículoCartílago corniculado
Arco del cartílagocricoides
Lig. cricotiroideo medioLig. vocalArco del cartílagocricoidesApóf. muscularLig. cricoaritenoideoLámina del cartílago cricoides
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231. 214
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.37 Laringe:Relieve interno y sistemática de las vías de conducción
AInterior de la laringe (cavidad laríngea): relievedelamucosa ydivisión en espacios aVisióndorsal. El tubo muscular de la faringe y el esófago está abierto por su parte dorsal y separado (bordes de corte).El conjunto de la cavidad interior de la laringe está recubierto por mucosa que descansa laxa sobre la superfi- cie respectiva, exceptuando los pliegues vocales (peligro de edema laríngeo, v.B).Entreelcartílagoaritenoidesylaepiglotis se encuentran,aamboslados, los plieguesariepiglóticosy, lateralaestos pliegues, seencuentranlos rece-sos piriformes (canales mucosos).Observe que los canales mucosos desempeñan una función importante en el transporte de los alimentos. Puesto que en esta región se entrecruzan la tráquea y el esófago, en este receso los alimentos se deslizan pasando por la laringe hacia el esófago, mientras quedurante el acto dedeglución las vías respiratorias se mantienen cerradas por la epiglotis (v. pág. 203). bCorte sagital y medio, visión izquierda. Parapoder describirla loca- lización exacta de un hallazgo patológico dividiremoslacavidadlaríngeaentres niveles o espacios (comp. ).C
CClasificación clínica de los niveles de la laringe y sus límites Visión dorsal. Para poder describir con exactitudla localización de un hallazgo patológico en lalaringe, ladividiremosen tresniveles,de cranealacaudal. Es-tos tres niveles son importantes para el drenaje linfático. Niveles de la laringe ExtensiónEspacio supraglótico(vestíbulo de la laringe I)Desde la entrada de la laringe hasta los pliegues vestibularesEspacio transglótico(cavidad laríngea intermedia II)Desde los pliegues vestibulares hasta los pliegues vocales pasando por el ventrículo laríngeo (una invaginación lateral)Espacio subglótico(cavidad infraglótica III)Desde los pliegues vocales hasta el borde inferior del cartílago cricoides
BPliegues vestibulares y pliegues vocales Corte frontal.En estarepresentación sepueden reconocer muybien losplie- gues vestibulares (o «cuerdasvocales falsas»).Estosestán formadosporel ligamento vestibular, extremoinferiorlibre de lamembranacuadrangular.Entre los pliegues encontramos la rima vestibular. Por debajo de los pliegues vestibulares encontramos los pliegues vocales.Estos están formados por el Lig. vocal y elM.vocal.Entreambosseencuentralarimaglótica, que es más estrecha que la rima vestibular. Observe que el tejido conectivo laxo de la entrada de la laringesepuedehin- char notablemente por elefecto de picaduras de insectos ode inflamaciones, cerrando la rima vestibular. Un edema laríngeo de estas características(fre-cuentemente clasificado erróneamente como edema de glotis) se manifiesta sintomáticamente con una disnea (¡peligro de asfixia!).
Pliegue vestibularPliegue vocal
H. hioidesLig. hioepiglóticoLig. tirohioideoPliegue vestibularPliegue vocalLig. cricotiroideomedioCartílago cricoidesCartílago traqueal
Tonsila lingualEpiglotisReceso piriformePliegue ariepiglóticoTubérculocuneiforme(situado debajodel cartílagocuneiforme)TubérculocorniculadoCartílago cricoidesEsófagoPared membranosa
a
b
Espacio supraglóticoEspacio transglóticoEspacio subglótico
MembranacuadrangularGlándulasRima vestibularVentrículo laríngeoRima glótica Cono elástico
M. vocal
Cartílago epiglóticoCartílago tiroides
M. tiroaritenoideoLig. vocalLig. vestibularSáculo laríngeoPliegue vestibularEpiglotis
Borde desección
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232. 215
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
DVascularización e inervación aIrrigación arterial e inervación.Visión ventral.El aportesanguíneoa la laringe se realiza mediante dos grandes arterias,la A. la- ríngea superior,proveniente de la A.carótida externa,y laA. laríngeainferior,proveniente de la A. subclavia (vía tronco tirocervical). Podemosobservarqueelaporte sanguíneo tienecaracterísticasanálogasaldelaglándu- latiroides.Lainervación correacargodelos Nn. laríngeossuperior yrecurrente (ambosdel N. vago, v. pág. 135). Observe la estrecharelación existente entre nervios y arterias: en un aneurisma deaortadellado izquierdo puede presentarse una parálisis recurrencial (porcompresióndel nerviodebi- do al aneurisma),que semanifestará con dis- fonía (másinformación sobre las causasque lo provocan en la pág. 209). bDrenajevenoso: visiónizquierda. La V. la-ríngea superior desemboca en la V. tiroidea superior, que drena en la V. yugular interna. La V. laríngea inferior desemboca en el plexo ti-roideo, impar, que drena en su mayor parte en la V. braquiocefálica izquierda através de la V. tiroidea inferior.
A. tiroidea superiorA. laríngea superiorA. carótida comúnR. cricotiroideaA. laríngea inferiorA. tiroidea inferiorTronco tirocervicalA. subclavia derechaTronco braquiocefálicoArco aórtico
a
N. vago N. laríngeo superior,R. interno N. laríngeo superior,R. externoM. cricotiroideo
N. laríngeo recurrente
N. laríngeo recurrente(antiguamente denominadolaríngeo inferior)
V. tiroidea superiorV. laríngea inferiorPlexo tiroideo impar
V. tiroidea inferiorV. braquiocefálica izquierdab
V. facial V. laríngeasuperiorVv. tiroideasmedias
V. yugularinterna
V. subclavia
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233. 216
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.38 Laringe:Músculos
a bVisión oblicua izquierda Visión lateral izquierda, se ha extirpado lamitad izquierda delcartílagotiroides
c dVisión dorsal Visión izquierda; se ha retirado casi toda la mitad izquierda del cartílago ti-roides para poder ver la epiglotis y el M. tiroaritenoideo, porción externa AMúsculos de la laringe aMúsculo externo de lalaringe:El (frecuentementeM. cricotiroideo denominado clínicamente)es el único músculode la laringe que estáanticus situado en su parte externa. Mediante su contracción, el cartílago cricoides bascula hacia atrásde forma quese tensan lascuerdas vocales. Debidoa este modo de funcionamiento,cuenta entre los denominados «músculos tensores», juntamente con el M. vocal (v. ). El M. cricotiroideo es el único bmúsculo que es inervado por el N. laríngeo superior (R. externo). b-dMúsculos internos de la laringe(Mm.cricoaritenoideosposteriory lateral y M. tiroaretinoideo). Todos se insertan en el cartílago aritenoides y pueden modificarla posicióndelascuerdasvocales.Poresosedenominan conjuntamente . La contracción del«músculos de posición» M. cricoaritenoi- deo posterior posticus(denominado clínicamente ) gira elcartílago aritenoides hacia fuerayligeramentehacialateral, deformaque–esel únicomúsculo abre de la laringe que lo hace– de la rima glótica. El la totalidad M. cricoaritenoideo lateral (denominado clínicamente lateral) cierra y abrerespectivamente una parte de la rima glótica. Abre la porción intercartilaginosa (segmento de la rima glótica entre los cartílagosaritenoides) y cierra la porciónintermembranosa (segmento dela rimaglótica entreel cartílagotiroides yel vérticede laApóf. vocal, v.),lo que provocael acercamientode laspuntas delas Apóf.vocales B (v. B). Puestoque estemecanismoinduce lafonación, estemúsculolaríngeo interno también es denominado .Para conseguir elmúsculo de lafonación
cierre completodela rima glóticasonnecesarios, además delM.vocal, el M. aritenoides transverso yelM. tiroaritenoideo (v. ).c Observe quetodoslosmúsculosinternosde lafaringeestáninervadosmo-tormente por el N. laríngeo inferior, el ramo terminal del N. laríngeo recu- rrente. Si falla la inervación unilateral del N. laríngeo recurrente (porej. en el lado izquierdo, debido a una metástasis en un ganglio linfático de un carcinoma broncopulmonaren elhilio pulmonar),se produceuna paresiadel M. cricoaritenoideo posterior del mismo lado. En este caso ya no será posible alcanzar la completa apertura de la rima glótica y el paciente presen- tará disfonía.Si seproduce una afectaciónnerviosa bilateraldel N.laríngeo recurrente (por ej. como consecuencia de unaoperación de tiroides), se produce un estrechamientode la rima glótica porque gananlos músculos de la oclusión y existe peligro de asfixia (v. pág. 132). Los músculosaquí presentados muevenloscartílagos laríngeos entreellos e influyen en la tensión y/o posiciónde las cuerdas vocales. Respecto a los músculos que mueven de la laringe(musculaturainfra- y suprahioi-el conjunto dea y M. constrictor inferior de la faringe), v. pág. 90. *La porción tiroepiglótica del M. tiroaritenoides era denominada M. tiroepi-glótico en la antigua nomenclatura, y las fibras musculares situadas por de-bajo de los pliegues ariepiglóticos eran denominados M. ariepiglótico.
Porción rectaPorción oblicua M.crico- tiroideo
M. vocalCono elásticoM. cricoaritenoideo lateralLig. cricotiroideo medio
Cartílago aritenoides,Apóf. vocal
Cartílago aritenoides,Apóf. muscularM. cricoaritenoideoposteriorCarilla articular tiroideaa
c
b
d
M. aritenoideo oblicuoM. aritenoideo transversoM. aritenoideo oblicuo
PliegueariepiglóticoTubérculocuneiformeM. tiroaritenoideo
M. cricoaritenoideo posterior
M.tiro- aritenoideo M.crico- aritenoideo lateral
PliegueariepiglóticoTubérculocuneiformeTubérculocorniculadoM. cricoaritenoideo posterior
M. tiroaritenoideo, porción tiroepiglótica*
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234. 217
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
BDirección de la tracción y funciones de los músculos laríngeos
DLa laringe vista mediante laringoscopia indirecta (según Berghaus, Rettinger y Böhme) aCon lalaringoscopiaindirecta vemosla imagen reflejadacomo unaima- gen virtual,apesar de quela reproducción delascaras derecha eizquierda es anatómicamente correcta, esdecir, la cuerda vocal derechaaparece en la caraderecha delespejo.Las estructurassituadasanatómicamente en la parte ventral (por ej. la base de la lengua, las valléculasy la epiglotis) en cambio, severánreflejadas enla partesuperiordel espejo,ylas partesdorsales (por ej. la incisura interaritenoidea), se verán en la parte inferior del espejo. Las «cuerdas vocales» (pliegues vocales) tienen un aspecto de ligamentos lisos bien delimitados que, por su color claro, destacan clara- mente del restode la mucosa.Esto es debidoa que, por debajodel epitelio plano estratificado escamoso delos pliegues vocales, no hay nimucosa ni vasos sanguíneos, mientras que la mucosa restanteestá muy bien irrigada. La glotis se podrá veren posición de respiración (abierta) y de fonación (cerrada), dejando que elpaciente respire ydiga «hiii» alternativamente.La valoración se podrá haceren base alos cambios anatomopatológicos (porej. enrojecimiento, inflamación, ulceración) o funcionales (por ej. la posi-ción de las cuerdas vocales) observados. b-e Hallazgos fisiológicos.Posiciones derespiración: rimaglótica abierta du-rante la respiración normal () y durante larespiración forzada (); Posición b c de fonación con rimaglóticacompletamente cerrada(); pequeñaaperturadde la glotis en el tercio posterior de la rima glótica durante el susurro ().e CLaringoscopia indirecta aLaringoscopia vista porelmédico: esimposible inspeccionardirectamente la laringe, perose puede hacer conla ayuda de unun espejo (laringoscopio, alternativamente endoscopio). Para hacerlo, el médico deberá fijar con una mano la lengua del paciente mientras introduce con la otra mano el espejo. bRayos de luzdurante la laringoscopia:justo delante dela úvula, elespejo des-vía los rayos de luz caudalmente en dirección a la laringe (hallazgos, v. ).D
b
ba
a
b c
d e
c
a
Apertura de la glotis


(= abducción de las cuerdas vocales)
M.cricoaritenoideo posterior(M. posticus)Apertura y cierre de la glotis(= abducción y aducción de las cuerdas vocales) (v. )bycM. cricoaritenoideo lateral(M. lateral)Cierre de la glotis
(= aducción de las cuerdas vocales)
M. aritenoideo transverso(M. transverso)M. tiroaritenoideo Tensión de las cuerdas vocalesM. cricotiroideo(M. anticus)M. vocal
M. cricotiroideo
M. vocal
M. tiroaritenoideoM. cricoaritenoideoposterior
Porción intercartilaginosa
PorciónintermembranosaPorciónintercartilaginosaM. crico-aritenoideo lateralM. aritenoideotransversoM. cricoaritenoideo lateral
Porción intermembranosa
Vallécula epiglóticaPliegue vocalVentrículo laríngeoPliegue vestibularTubérculocuneiformeApóf. vocalTubérculo corniculadoIncisura
interaritenoidea
Tráquea
Lig. glosoepiglóticoRaíz de la lenguaEpiglotisTubérculo epiglóticoPliegue ariepiglóticoSeno piriformeArco del cartílago cricoides
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235. 2 18
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.39 Laringe: Topografía y anatomía clínica
ATopografía de lalaringe:vascularizacióne inervación Visión izquierda; capa superficial,capa pro-a bfunda; se han retirado el M. cricotiroideo y la lámina tiroidea cartilaginosa izquierda, se ha despegado y plegado a un lado la capa mucosa de la faringe. Las arterias ylas venas penetrana la laringeesencial-mente por su parte dorsal. Observe queelN.laríngeosuperiorinervael M. cricotiroideo consuramomotor(R. externo) y la mucosa de la laringehasta las cuerdas vocales con su ramo sensitivo (R.interno). El N. laríngeo recu- rrente, en cambio, esresponsable de la inervación motora de losmúsculos laríngeos restantes todos (internos) y de lainervaciónsensitiva de la muco-sa de la laringe situada por debajo de las cuerdas vocales. El R.externo delN.laríngeo superiorda unramo endolaríngeo, elR.ventricular. Estaseextiende por la carainterna dela laringe haciacraneal ytermina a la altura de los pliegues vocales;se supone que inerva elM. ventricular. Todavía no constaen la nó-mina anatómica.
BVías de acceso a la laringe y a la tráquea Corte sagitaly medio, visiónizquierda. Cuandose produce una oclusiónaguda de la laringeprovoca-da por un edema (= acumulación de líquidos que aparece, por ej., enun proceso alérgico) y conella un alto riesgo deasfixia, son practicables quirúrgi-camente las siguientes vías de acceso: •Separación del Lig. cricotiroideo medio(tam-bién denominada coniotomía),•Incisión en la tráquea (= incisión traqueal) di- rectamente porencima de laglándula tiroides (= traqueotomíasuperior) oligeramente por debajo dela glándulatiroides (traqueotomíainferior).
N. laríngeo superior R. internodel N. laríngeo superiorV. laríngea superiorA. laríngea superior M. constrictor inferiorde la faringe R. externo delN. laríngeo superior
R. ventricular
V. tiroidea mediaEsófagoA. tiroidea inferiorN. laríngeo recurrente
H. hioidesConiotomíaTraqueotomía superiorTraqueotomía inferior
Membrana tirohioideaM. tirohioideo
Lig. cricotiroideo medioPorción rectaM. crico- tiroideo Porción oblicua
H. hioidesLig. tirohioideo medio
M. tiroaritenoideoM. cricoaritenoideo lateralLig. cricotiroideo medioM. cricotiroideoRr. traquealesTráquea
N. laríngeo superior
Epiglotis
V. laríngea superiorA. laríngea superior
Anastomosis de GalenoM. cricoaritenoideo posteriorEsófagoV. tiroidea mediaA. tiroidea inferiorN. laríngeo recurrente
Glándula tiroides
a
b
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236. 219
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
CN. vago y posición de las cuerdas vocalesLas fibras motoras (eferentes branquiogénicas) del N. vago inervan la muscu- latura delafaringeydelalaringe.Dichasfibrasseoriginanenelnúcleo ambi-guo del tronco encefálico, cuyos grupos de células presentan una ordenación somatotópica: entre las fibras del N. glosofaríngeo (origen craneal) y las fibras del N. accesorio (origen caudal), se encuentranlas neuronas originarias de los Nn. laríngeos superior y recurrente, así como las fibras motoras para la muscu- latura del paladar blandoy de la faringe. Especialmentelas lesiones centrales o altasdel N.vago provocan parálisisde lamusculatura faríngeay laríngeaque afectarán a la posición de las cuerdas vocales:•Lesiones centrales del N. vago en la zona nuclear del núcleo ambiguo (como consecuencia por ej. de tumores, hemorragias o parálisis bulbares en la re- gión deltronco encefálico)Æposición intermedia hastaparamediana delas cuerdas vocales (v. );b •Lesiones altasperiféricas del N.vagodependiendo delalocalización delpun-to de interrupción de la conducción nerviosa:
–en la región de la base del cráneo, a la altura del foramen yugular (causados

por ej.por la existenciade tumores nasofaríngeos)debido a lapérdidaÆde inervación de todos los músculos faríngeos internos y externos, posición intermedia y paramediana de las cuerdas vocalesafectadas (v. ), no es bposible el cierre de la glotis y el paciente presenta gran disfonía. –El N. laríngeosuperior en laregión media delcuello (por ej.como compli- cación en lacirugía carotídea) Ædebido a la pérdida de tonodel M. crico- tiroideo, ligeradisfoníacon debilidad devoz (fonastenia) especialmentepara emitir frecuencias altas. –N. laríngeo recurrente en la región inferiordel cuello (causada por ej. por operacionesde la glándula tiroidescomo la estrumectomía,por car-cinomas broncopulmonares o por aneurismas de aorta) Ædebido a la pérdida de inervaciónde todos losmúsculos internos dela laringe del lado afectado, posición medialhastaparamedianadelas cuerdas vocales, ligera disfonía, mala calidad de voz duranteel canto, cansancio muy rápido de la voz, no presenta asfixia. Observe: Cuando las lesionesson bilaterales, normalmente se presenta un claro empeoramiento de los síntomas;por ej., una parálisis recurrente bila- teral provocaunaparálisis de lascuerdas vocales enposiciónparamediana, se produce asfixia manifiesta yfuerte estridorinspirador (cuando laafección esaguda normalmente se requiere traqueotomía, v. ). Además de las pérdidas B motoras, enfunciónde lalocalización delalesión, tambiénseproducen pér- didas desensibilidad dela mucosa laríngea(v. ).Por otro lado,las lesionesAbdel nervio vago también pueden provocar por ej. debilidad del reflejo nauseoso, trastornos dedeglución,sensación de tenerun cuerpo extrañoytos, así como habla nasal (déficiten el cierre delespacio oronasal); normalmente velodel paladar colgante en el lado afectado (pérdida del M. elevador del velo delpala-dar) y desplazamiento de la úvula hacia el lado sano.
DEstructura del pliegue vocalCorte frontal histológico esquemático en una visión dorsal. Los pliegues voca- les, muy solicitadosmecánicamente, están recubiertospor un epitelioplano estratificado noqueratinizado(cuando semaligniza porlo tantoforma uncar- cinoma epidermoide). Enel espacio subglóticounido a él,encontramos el epi- telio ciliar respiratorio.La mucosadescansa encima detejido conectivolaxo. En fumadores, debidoala irritación crónica provocada porel humo, este tejido conectivo del espaciode Reincke puedesufrir un edema crónico,fenómeno que se manifiesta con ronquera en la voz («voz de fumador»).Especialmente en la base de los pliegues vestibulares, pero también de forma aislada en el mismo pliegue, aparecen hacesde fibras de musculatura esquelé-tica estriada, que son designadas como M. ventricular. La nomenclatura oficial todavía no recogeestemúsculo, apesar dequeya hasidodescrito porvarios autores. Funcionalmente, esconocido por todos los foniatras, puestoque los pliegues vestibulares pueden contraerse con la ayuda de estos músculos.
Posiciones de las cuerdas vocales 1.Posición media o de fonación 2.Posición paramediana 3.Posición intermedia 4.Posición lateral o de respiración


N. glosofaríngeo
Bulbo raquídeo
Glándulas
Pliegue vestibular
Espacio de Reinke(tejido conectivo laxo)Mucosa subglótica, epitelio ciliar respiratorioCono elástico
Epitelio planopoliestratificado no queratinizado M. tiro- aritenoideoLig. vocalM. vocal
Ventrículo laríngeo (espacio de Morgagni)
M. ventricularRaíces del vagoGanglio superiorForamen yugularGanglio inferiorN. laríngeo superiorCirugía carotídea
Glándula tiroides
Aneurisma de aorta
1 234
a
b
N. del vagoA. carótida común izquierdaTiroidectomíaN. laríngeo recurrente
N. laríngeo recurrenteCarcinoma bronquialN. vago Puntos de lesión del N. vagoo de sus ramos
R. faríngeo
N. laríngeo superior (M. cricotiroideo)N. laríngeo recurrenteN. accesorio (raíz craneal)Tumores en la base del cráneo
Lesión del tronco encefálico (hemorragias, tumores)
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237. 220
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción
BColocación del laringoscopio y del tubo a bManejo ycolocacióndel laringoscopiodesdelavisión delmédico;Colo-cación del tubo. Para la colocación deltubo el médico se paraen la cabecera del pacientee introduce enprimerlugarel laringoscopio, formadoporunmango y unarama (hoja) iluminada.Con laramaelmédico empujalalengua delpacientehaciala izquierda, para obtener una visión libre sobre la laringe. Bajo visión progresa la ramahastasituarse con lapunta entre labasedela lengua yla epiglotis, alaaltura del pliegue glosoepiglótico medio. Observe: Siseintroducela ramadeMacintoshdemasiado profundo,supuntaqueda detrás de la epiglotis y se dificulta la orientación. El médico retiraentonces la rama endirección al piso dela boca, sin aplicar un movimiento depalanca sobre los dientes delmaxilar. De esta manera se verticaliza la epiglotis, osea que se la acerca a labase de la lengua y se liberala visión sobrelaentradade la laringe que está situadadetrás.(adituslaryngis)
AEquipamiento técnico y posicionamiento de la cabeza aTubo endotraqueal(tubo deMagill) conmanguito inflableylaringos-(cuff) copio segúnMacIntosh conmango yhoja (o rama)curva; bycposicionamiento desfavorable y óptimo de la cabeza en la intubación.La introducción de un tubo en la tráquea del paciente se denomina intuba- ción endotraqueal. seguro Eselmétodo clínico y también preclínicomás para mantener libre la vía aérea y la forma más de respiración artificial. Se efectiva diferencian las vías de acceso siguientes: •orotraqueal = a través de la boca (goldstandard), •nasotraqueal = a través de la nariz (cuando la intubación orotraqueal no es posible) y •la intubación pretraqueal = a través de una traqueotomía (incisión de la trá- quea por ejemplo, para una intubaciónprolongada) o coniotomía (acceso a la laringe por seccióndelLig. cricotiroideo; solo en caso de emergenciaantela amenaza de asfixia).
El laringoscopioyel tuboendotraquealforman partedel instrumentalesencial (a). Existen tubos dediferentes tamaños (10-22 cm) ydiámetros (2,5-8 mm). Presentan un corte transversal redondo con unconector proximal (conexión para eltubo de respiración),y un extremo distaloblicuo. Porarriba deeste último hay un manguito inflable que asegura que la tráquea esté cerra-(cuff) da herméticamentepor eltubo (v. ).En laintubación orotraqueallos ejesCb oral, faríngeo ytraqueal deberían estarsituados en línearecta (v. c). Paraesto se elevalacabezadel paciente aproximadamente10cm,y se lahiperextiende en la articulaciónatlantooccipital. Esto facilita lalaringoscopiadirecta parael ingreso alalaringe (v. )yacortaa 13-16 cmladistancia entre elarco dental yBla glotis en el adulto.Observe: En pacientes con sospecha de una lesión de la columna vertebral cer-vical hay que evitar bajo cualquier circunstancia la reclinación de la cabeza.
Para la visión de la entrada a la laringe desde el punto devistadelmédico,v. Ca. Luego el médico introduce el tubo desdela derecha y a través dela glotis (rima glótica) en la tráquea (v. ). La colocación del tubobajo control laringoscópico b asegura que el tubo estéen susitio correctoen latráquea yno accidentalmen-te en el esófago. Observe: Para evitar que el tubo ingrese demasiado profundo en la tráquea, y con esto quedeubicado sinquererensucontinuación,oseaelbronquio principal derecho, en la mayoría de los tubos encontramos marcaciones en cm, con lasque el médicosepuede orientar. Ladistanciadesde elarco dentalhastala mitadde la tráquea es de aproximadamente 22 cm en el adulto y de 11 cm en el neonato.
5.40 Intubación endotraqueal
b
b
a
a
c
Eje oralEje faríngeoEje traqueal
LaringoscopioTubo
EpiglotisPaladar
LaringoscopioPunta de la ramaBase (raíz) de la lenguaPliegue glosoepiglótico medioEsófagoTráquea
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238. 221
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
CVisión de la entrada de la laringe y posición del tubo después de concluida la intubación aVisión laringoscópicadela entrada dela laringe, la epiglotisy lospliegues glosoepiglóticosmedios; bPreparado decabeza y cuello,corte sagital me- dio, conmanguito introducido ybloqueado. Visiónderecha. La figura muestracomo se expone la entrada a la atráquea para el médico, luego de la colocación del laringoscopio (comp. con).En elpreparado deBa cabeza y cuello dese puedever como eltubo está b finalmente situado en latráquea. El manguito infla- ble cierraherméticamentelatráqueahacia(cuff) todos los lados, descartado así una filtración de aire durante la respiración asistida yla aspiración de cuerpos extraños,mucosidad o jugogástrico. La presión idealdel manguito(aproximadamente15- 20 mmHg) cierraherméticamete latráquea, mante-niendo la irrigación capilar de la mucosa. Observe: Paracontrolar que eltubo esté ubicadocorrectamente, hay que controlar lo siguiente: •¿Llega airealestómago?–pruebamediantelaauscultación del epigastrio •¿La ventilaciónessimétrica?–pruebamediantela auscultación de los pulmones •¿Cómo es de grande la ventilación delespacio muerto? – cálculo,entreotrascosas,mediante la determinación del contenido espiratoriofinal de CO
2(capnometría).a
b
Rama del laringoscopioVallécula epiglótica
Pliegue vestibularPliegue vocal
Raíz de la lenguaPliegue glosoepiglótico medioEpiglotis
Pliegue ariepiglóticoSeno piriformeTubérculo corniculadoTráquea
Raíz de la lenguaPliegue glosoepiglótico medioH. hioidesCartílago tiroidesPliegue vocalLig. crico-tiroideoGlándula tiroidesTráquea
Orificio tubarioVelo del paladar Tubo Epiglotis Pliegue ariepiglóticoCartílago cricoidesManguito infladoEsófago
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239. 222
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.41 Glándula tiroides y glándulas paratiroides
AGlándula tiroides y glándulas paratiroides aGlándula tiroides, visión ventral. Laglándula tiroides está formada por dos lóbulos situados lateralmente y un istmoque los une en el medio, y que también puede sostener el lóbulo piramidal ensuparte superior. La punta de la pirámide está orientada hacia craneal, un residuo de la migración de la base de la lengua (v. pág. 11).
bGlándula tiroides y glándulas paratiroides, visión dorsal. Tanto la situación como el número (normalmenteson cuatro) de glándulasparatiroides existentes pueden variar notablemente.Observe: Puesto que las glándulas paratiroides están contenidas normalmente dentro de la cápsula de la glándula tiroides, el peligro de ser extirpadasinvo- luntariamente alllevar acabola operaciónde la glándulatiroides esmuygrande (v. ).B
BLocalización dela glándulatiroidesrespecto ala tráqueay alasvías de conducciónCorte horizontal del cuello a la altura de T1, visión craneal. La glándula tiroides está adosada a la tráquea envolviéndola ensuparteanteriory limita dorsalmen- te con elcordón vasculonervioso. Cuandose presentan engrosamientos muy importantes de la tiroides(bocio, como consecuencia por ej. de undéficit de yodo), puede producirse un estrechamiento progresivo de la luz traqueal que puede llegar a provocar la asfixia. Observe la situación delas fascias del cuello: la glándulatiroides está envuelta por unacápsula detejido conectivoque estáconstituidaporuna hojaexterna y una hojainterna.La hojainterna, másfina( ,novisible aquí),cápsula interna
está situadadirectamentesobrelatiroides y adherida asu parénquima glan- dular. Algunos fascículos de tejido conjuntivo de la cápsula interna,por los que discurren tambiénvasossanguíneos, seextiendenhaciaelinteriorde laglán- dula dividiéndola en lóbulos. Situada encima delacápsula interna encontramos la ,másgruesa, queforma unapartede lahojapretraqueal decápsula externa la fascia del cuello.La cápsula de este órgano, que envuelvela glándula tiroides y las paratiroides, tambiénes denominada «cápsula quirúrgica», puesto quese abre alrealizarintervenciones de laglándula tiroides. Entrelascápsulas inter- na yexternaencontramos unahendidurade separaciónde tejidoconectivopor la que discurren las ramificaciones más considerables de los vasos sanguíneos. Las paratiroides también se encuentran en esta hendidura, pero más alejadas.
Laringe
A. toroidea
superior
A. tiroidea inferior
Glándulas paratiroides, par superiorGlándulas paratiroides, par inferior
Lig. cricotiroideo medio
Istmo de la glándula tiroidesLóbulo derecho
a b
Lóbulo piramidalM. cricotiroideoLóbulo izquierdoTráquea
Tráquea
Esófago Hoja prevertebral
Glándulas paratiroidesHoja pretraquealPlatisma
M. esternocleidomastoideo
N. vago
Glándula tiroidesHoja superficialV. yugular internaA. carótida común
Cápsula de la glándula tiroides (cápsula externa)
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240. 22 3
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
a b
A. carótida externaA. tiroidea superiorMembrana tirohioideaV. laríngea superiorV. yugular internaPlexo tiroideo impar
V. subclaviaConducto torácicoV. braquiocefálica izquierdaV. cava superior
Bulbo inferior de laV. yugular izquierda
V. tiroidea superiorV. tiroidea mediaBulbo inferior de laV. yugular derechaConducto linfático derechoV. tiroidea inferiorV. braquiocefálica derecha
A. tiroidea inferiorTronco tirocervicalN. laríngeo recurrente derecho
ColoideLuz de los folículos epitelialesCélula principalFibras conectivasCélula acidófilaCélulas epiteliales, desde prismáticas a cilindricas altasCélula epitelial, desde planas a isoprismáticas
a b
A. carótida internaN. vagoN. laríngeo recurrente izquierdo
N. laríngeo recurrente izquierdo CVascularización e inervación de la región tiroideaVisión ventral. aIrrigación arterial: la irrigación arterial proviene en sumayor parte de la A. tiroidea superior (primera rama de la A. carótida externa), que se dirige a laglándula provenientedela parte craneal-dorsal.Además, laA.tiroidea inferior, proveniente del tronco tirocervical (v. pág. 224) irriga la glándula desde caudal. Cuando se lleva a cabo la extirpación de la glándula tiroides, se deben ligar las arterias que discurren a derecha e izquierda del órgano. Observe que,al realizaroperaciones dela glándulatiroides,secorre elpe- ligro de lesionar el N. laríngeorecurrente, que discurre dorsalmente a la glándula. Este nervio inerva importantes músculos del interior de la laringe,
lo queexplica la apariciónde disfoníapostoperatoriacuando esteha sufrido una lesión unilateral, y de disnea cuando la lesión ha sido bilateral. Antes de llevar a cabounaintervención de la glándula tiroides, laexploracióndel otorrinolaringólogo debe comprobarque lainervación de lamusculatura de la laringe esté intacta, para poder descartar la existencia de una lesión ner-viosa previa a la intervención. bDrenajevenoso: tiene lugar esencialmente por la parte caudal-ventral, gracias ala existenciade unplexo venosobien desarrollado,elplexo tiroideo impar, queen lamayoríade casosva a drenara laV.braquiocefálica izquierda a través dela V.tiroidea inferior. Porotra parte,lasvenas tiroideassuperio-res y medias desembocan en la V. yugular interna.
DHistología de la glándula tiroides La glándulatiroidesabsorbe yoduros dela sangre ylosincorpora a sushormo- nas tetrayodotironina(T
4
,= tiroxina)y triyodotironina(T). Lashormonas son
3
almacenadas en la glándula extracelularmente, en folículos, y unidas a proteí-nas, para ser extraídas de nuevo de los folículos según demanda y secretadas al torrente sanguíneo. Una particularidadde la glándula tiroides: suepitelio tiene un aspecto diferentesegún esté almacenando hormona o vertiéndolaen el to- rrente sanguíneo. Cuando está almacenando (),el epitelio es plano, cuando aestá secretando () es isoprismático. Es decir, podemos deducir la función ben base a la morfología. Cuando existe una hipofunción de la glándula tiroides como consecuencia de un déficit de yodo, se produce un enlentecimiento del metabolismo, los pacientes se sienten cansados, sin ganas de hacer nada, mu- chas vecesdepresivos,y laglándulaaumentadetamaño (bocio).Cuandose presenta unaenfermedad autoinmune (enfermedad deBasedow) se produce una hiperfunción de la glándula tiroides, elmetabolismoseacelera,lospacien- tes están hiperestimuladosy excitados y presentan pérdidade peso. Entre los folículos se encuentranlas células parafoliculares,que secretan la calcitonina (células C). Esta hormona hace bajar losniveles de calcio en sangre y estimula la formación ósea.
EHistología de las glándulas paratiroides Las células principales delas glándulas paratiroides segregan la hormona para- tiroidea, queestimula indirectamentea lososteoclastos (a travésde lososteo-blastos) para que aumente la degradación ósea, que a su vez hace aumentar el nivel de calcio en sangre. La extracción accidental de las glándulas paratiroides durante la extracciónde la glándulatiroides provocará un hipoparatiroidismo. El cuerposegrega demasiada poca hormonaparatiroidea, el nivelde calcemia en sangre disminuye y aparece una calcemia, que puede llegar a provo-hipocar calambres tetánicos de la musculatura esquelética. En las tumoraciones benignas de las glándulasparatiroides (adenomas), en cambio, se segrega un exceso de hormona paratiroideade formadescontrolada, el nivelde calcioen la sangreaumenta (= ) yse excreta demasiado calcioa través hipercalcemiade la orina (= ). Simultáneamente se afecta el metabolismo del hipercalciuriafosfato, puesto que la hormona paratiroidea estimula la excreción de fosfato en los riñones. Con ello se produce un déficit de fosfato en (hipofosfatemia) la sangre y unexceso de fosfato (hiperfosfaturia) en la orina.El hiperparatiroi- dismo se manifestará clínicamenteen forma de debilidad muscular, letargia,úlceras entéricas y pancreatitis.
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241. 224
Cabeza y cuello5Órganos y sus víasde conducción5.42 Topografía e imágenes de la glándula tiroides
ARegión anterior profunda del cuello con la glándula tiroidesVisión ventral. Se puede observar bien el paso de las siguientes vías de conduc- ción por el orificio superior deltórax: A. carótida común, A. subclavia, V.sub-clavia, V. yugular interna, plexo tiroideo impar, N. vago, N. frénico, N. laríngeo recurrente. Sepuedever cómo el aumento de tamaño del lóbulo inferior de laglándula tiroidesenunbocioretroesternalprovoca lacompresión de las
vías de conducción en el orificio superior del tórax (v. cuello congestionado,E,pág.7). Observe: Las operaciones de la glándula tiroidesrepresentan la quinta inter-vención quirúrgica más frecuente en Alemania, razón por la que se debe estar familiarizado con las relaciones topográficas de dicha glándula.
BDisposición del N. laríngeo recurrente derecho(según Lanz y Wachsmuth) Visión ventral. El N. laríngeo recurrente esun ramo visceroeferente especial (branquiógeno) y sensitivodelN.vago,queinervaentreotroselM.cricoari- tenoideo posterior. Este esel único músculoque abre completamente larima glótica (v. pág. 217). Si queda afectada su inervación deforma unilateral, el pa- ciente sufriráronquera,perosi la afectaciónesbilateral,elpaciente puede sufrir asfixia por el cierre de la rima glótida. Este nervio puede pasar por de- lante (), por detrás()oentre()lasramasdelaA. tiroidea inferior. Esta a b cdisposición debe ser considerada en las operaciones de la glándula tiroides.
CVariaciones de las ramas de la A. tiroidea inferior derecha(según Platzer)La disposición de la A. tiroidea inferior es muy variable. Se puede extender dorsalmente a la A. vertebral hacia medial (), dividirse directamente tras su a salida del tronco tirocervical (aveces,) u originarse de laA. subclavia como bsu primera rama ().c
A. tiroidea superiorCartílago tiroidesN. accesorioN. laríngeo superior, R. externoM. cricotiroideoV. yugular internaA. tiroidea inferiorTronco tirocervicalN. vagoV. subclavia
a ab bc c
A. laríngea superiorM. trapecioN. frénicoPlexo braquialA. cervical ascendenteA. tiroidea inferiorN. supraescapularA. transversa del cuelloA. supraescapularA. subclaviaTronco tirocervical
A. carótida comúnN. laríngeo recurrentePlexo tiroideo impar
A. tiroidea inferiorA. vertebralN. laríngeo recurrenteA. subclavia
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242. 225
5Órganos y sus víasde conducciónCabeza y cuello
a
b
c
Base de la lenguaIntralingualSublingualPrelaríngeaIntratraquealLocalización normal de la glándula tiroidesSubesternal (= retroesternal)
DCentellogramas de la glándula tiroidesVisiones frontales. En el centellograma de la glándulatiroides se inyecta
99m
Tc-Pertecnetato (TcO
4
) radioactivopor vía intravenosa.Esta sustanciaseadhierea las células tiroideas mediante un transportador sodio-yodo específico delaglándulatiroi- des. Este enriquecimientode lascélulas es documentadoe impresocon una cámara especialparatiroides(=centellogramadetiroides).De esta forma podemos valorar la localización,la forma, el tamaño yel comportamiento de almacenamiento glandular de la glándula tiroides.aEnriquecimiento de
99m
TcO
4
en una glándula tiroides normal;bNódulo caliente en el lóbulo tiroideo derecho. En un nódulo caliente se pro- duce un aumentode la concentración de
99m
TcO
4
enuna región determinada de laglándula.Esta mayor concentraciónde tecnecio esidentificablepor el aumento de la coloración roja derecha. Este hallazgo es posible, por ejem-plo, cuando existe una hiperfunción tiroidea; cPresencia de unnódulofrío en el lóbulo tiroideoderecho.En un nódulo frío se produce una menor concentración de radioactividad, fenómeno que podemos identificar por la ausencia de coloraciónroja a la derecha. Este hallazgo podría estar presente por ej. cuandoexiste un nódulo benigno o un carcinoma tiroideo. (Imágenes: Prof.Dr. J. Mester,Clínica de medicinaNuclear, HospitalUniversi-tario de Hamburg-Eppendorf)
EEctopias de la glándula tiroidesCorte sagital y medio, visión izquierda. Se entiendepor ectopia dela glándulatiroides la localizaciónde laglándula tiroides enunpuntoanatómicamentepocousual.Estefenómenoseráconse-cuencia de un trastorno en el descenso de la glándula tiroides durante el de- sarrollo (v. pág. 11). Estas anomalías en laposición pueden ser representadas con ayuda delcentellograma, de forma quepuedanser extirpadasquirúrgica-mente si es necesario.
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243. 22 6
Cabeza y cuello6 Topografía 6.1Región facialanterior
ANervios y vasos superficiales de la región facial anterior Después de suprimir la piel y eltejidoadiposoquedavisiblelacapasuperficial, la musculatura de lamímica. A la izquierda seha quitado hasta el puntode per- mitir la visiónparcial de los músculos masticadores. Lamusculatura de la mí- mica está inervada de formamotora por el que sale lateralmentede la N.facial, glándula parótida; la inervación sensitiva de la cara se efectúa en cambio por el
N. trigémino, cuyos tresramos terminales están aquí representados(v.); su-E bramificaciones del3
er
ramodelN.trigéminoinervanadicionalmentedeforma motora los músculos masticadores. La cara seabasteceprincipalmente delaA. carótida externa,y solo unapequeña zona alrededor delángulo ocular lateral y medial así como la zona frontalreciben suministro arterial de la A. carótida interna (v. ).B
N. supratroclear
N. facial, Rr. temporalesA. yV. angularN. facial, Rr. cigomáticosN. facial, Rr. bucalesGlándula parótidaN. facial, R. marginal mandibularA. yV. facial
N. supraorbitario, R. lateralN. supraorbitario, R. medialA. dorsal de la narizN. auriculotemporalA. yV. temporal superficialA. y N. infraorbitarioA. transversa de la cara
Conducto parotídeoM. masetero R. mentoniana,A. alveolar inferiorN. mentoniano
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244. 227
6 TopografíaCabezay cuello
A. supratroclearA. supraorbitariaAa. palpebrales medialesA. temporal superficialA. infraorbitaria
A. carótida externa
V. oftálmica superiorSeno cavernoso
Seno petroso superior
N. supraorbitario
(V
1
)N. infraorbitario (V
2
)
N. mentoniano (V
3
)
Seno petroso inferiorVv. maxilaresSeno sigmoideoV. yugular internaV. retromandibularA. carótida externaA. carótida internaA. yV. facial
A. oftálmicaA. yV. angularPunto de ligadura de laV. angularV. facial profundaPlexo pterigoideo
A. dorsal de la narizAa. palpebrales lateralesA. angular
A. facial
BZona de abastecimiento facial de la A. ca-rótida externa (rojo) e interna (negro) Entre ambas zonas de abastecimiento pueden formarsehemodinámicamente importantesanas- tomosis.En una arteriosclerosisde la A. carótida interna y la consecuente mengua de irrigación
encefálica puedeestablecersedeforma compen- satoria un aporte sanguíneo por la A. temporal superficial. En estoscasos no se debe ligar la A. temporalsuperficial, como podría por ejemplo su- ceder en unabiopsia cuando hay sospecha deuna arteritistemporal (v. pág. 101).
CTriángulo facial de peligro En la zona del llamado «triángulo de peligro» hay conexiones venosas faciales hacialos senos dura- les. Dadoquelas venas deestaregión no presentan válvulas, existe gran peligro de propagación de gér-menes hacia el interior (¡forúnculos pueden llegar a causar meningitis!, v. pág. 107).
DRelaciones de los vasosfaciales clínica-mente importantes Observe las conexiones faciales externas hacia los senos durales. En una inflamaciónsupurante en laregión del triángulo facial de peligro(v. ) hay unpunto típico Cde ligadura de la V. angular para evitar la propaga-ción de gérmenes hacia el seno cavernoso.
EPuntos de salida clínicamente importan-tes de los tres ramos del N. trigéminoEl N. trigémino (= nervio craneal V) es el gran ner- vio sensitivo de lacabeza. Se pueden reconocer lospuntos de salida de sus tres grandes ramos:• V
1
N. supraorbitario (foramen supraorbitario),• V
2
N. infraorbitario (foramen infraorbitario), • V
3
N. mentoniano (foramen mentoniano);v. pág. 123.
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245. 228
Cabeza y cuello6 Topografía 6.2 Visión ventral del cuello:Capas superficiales
ACuello, capa superficial Visión ventral,seha retirado elplatisma epifascial delladoderecho y seha separado y fenestrado lahoja superficial (= lámina superficial dela fascia del cuello; para ver la disposición de la fascia del cuello, v. pág. 4). La cabeza esternal derecha del M. esternocleidomastoideo queda asíliberada de la fascia. La región cervicalanterior, limitada dorsalmente por el M.esterno- cleidomastoideo y cranealmente por el borde inferior de la mandíbula, se puede diferenciar especialmente bien en el lado derecho. Sepuede ver la
V.yugular anterior con su arco venoso yugular. Por debajo de la mandíbula sepuede observar la parte inferior de la glándula parótida. Cuando esta glán- dula seinflama (paperas o parotiditis),se hincha especialmenteen esta zona ydeforma lacara («mejillasdehámster» conseparacióndel lóbulodela oreja).Observe, más alejados, los nervios cutáneos del plexo cervical (Nn. auricular mayor, transverso delcuello y supraclaviculares)que salen del puntonervioso (punto de Erb, v. pág. 240).
Platisma
MandíbulaR. cervical del N. facialGlándula parótidaHoja superficial de la fascia cervicalV. yugular externaN. auricular mayorN. transverso del cuello
V. yugular anteriorHoja pretraqueal de la fascia cervical
Arco venoso yugularM. esternocleidomastoideo, cabeza esternalNn. supraclaviculares
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246. 229
6 TopografíaCabezay cuello
A. laríngea
superior
N. laríngeo superior, R. internoCartílago tiroides
N. hipoglosoV. yugular interna
A. carótida común derechaA. tiroidea superiorV. yugular externa
N. laríngeo superior, R. externo
R. tirohioideo
Lig. tirohioideo medioM. tirohioideoM. omohioideoM. esternocleidomastoideoM. cricotiroideoM. esternotiroideoM. esternohioideo
BCuello, capa mediaVisión ventral. Se ha retirado la hoja pretraqueal (hoja media de la fascia del cuello) y resecadola musculatura infrahioidea pegadaa ella, de formaque la glándula tiroides,localizadadorsalmente ala musculaturainfrahioidea, haque- dado visible después deretirar la fascia visceral. Sepuede ver la A. tiroidea superior, primera rama de la A. carótida externa. Conjuntamente conellase extiende el ramoexterno del N. laríngeosuperior, un ramodel N. vago, hacia el M. cricotiroideo. Elramo internodel N. laríngeosuperior seextiende hacia la laringe, conjuntamentecon laA.laríngea superior, atravesandolamembrana tirohioidea.
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247. 230
Cabeza y cuello6 Topografía 6.3 Visión ventral del cuello:Capas profundas
Glándula parótidaMandíbulaGlándula parótida
H. hioidesM. esternocleido- mastoideoMembrana tirohioideaCartílago tiroidesV. yugular internaM. cricotiroideoLóbulo piramidalN. frénicoGlándula tiroidesA. carótida común derechaTronco tirocervicalA. subclaviaTronco braquiocefálicoPlexo tiroideo imparClavícula
M. milohioideo M. digástrico,vientre anterior
M. esternohioideoM. tirohioideoA. tiroidea superiorV. tiroidea superiorM. escaleno medioM. trapecioN. accesorioM. escaleno anteriorPlexo braquialN. vagoN. frénico A. transversadel cuelloV. tiroidea mediaN. laríngeo recurrenteA. carótida común ACapa profunda del cuello en una visión ventralSe pueden ver las vísceras del cuello situadas en y alrededor de la línea media, la laringe y la glándula tiroides. Lateralmentea ambas, se extienden las vías de conducción de y hacia la cabeza. Laprincipal vascularización arterialde la glándula tiroides corre a cargo dela A. tiroidea superior, situada craneal y dor- salmente; sudrenaje venososehace principalmentea través delplexo tiroideo,
impar, localizado caudal y ventralmente. De los nervios, podemos identificar el N. vago (nerviocraneal) y el N.frénico(ramo delplexo cervical). El ramo delvago, el N. laríngeo recurrente, procede de la apertura superior del tórax y se extiende lateralmentea la tráquea, pordetrás de laglándula tiroides y sedirige hacia la laringe, cuyos músculos inerva.
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248. 6 TopografíaCabezay cuello
231
BCapa más profunda del cuello en una visión ventralSe han retirado la laringe y la glándula tiroides, así como la tráquea y el esófago. Se hanpreparadolos dos grandes vasosdelcuello (A. carótida yV.yugular inter- na) aamboslados,deformaqueseavisiblelaA.vertebralderecha,localizadamás profundamente; a la izquierda todavía está cubierta por la musculatura pre- vertebral. La A. vertebraldiscurre por los forámenes transversosde las vérte- bras cervicalesyse extiende,atravesando elarco delatlas, haciael interiordel cráneo, dondeaporta sangre especialmentealtronco del encéfalo.Sepuede identificar el plexo cervicalcon su ramo, elN. frénico, que se extiendehacia caudal através del M.escaleno anterior (músculoguía) para llegaral diafrag-ma, al que aporta su inervación motora. En esta capa se pueden reconocer dos troncos arteriales con sus ramas: •A la derecha el tronco tirocervical con: –A. tiroidea inferior,
–A. transversa del cuello con R. profunda y R. superficial, y –A. supraescapular; •A la izquierda, el tronco costocervical con: –A. cervical profunda y –A. intercostal suprema. En eltriángulo interescalénico, entrelos Mm.escaleno anterior ymedio, seextiende el plexo braquial y la A. subclavia, mientras que la V. subclavia se ex- tiende pordelante deltriángulointerescalénico, porencima delM. escaleno anterior. En el ángulo venoso, la reuniónde laV. subclavia y dela V. yugular interna desembocaa laizquierda delconductotorácico, quedrena lalinfa de¾ partes del cuerpo.
M. largo dela cabeza
AtlasA. vertebral
M. escaleno medioM. escaleno anteriorCúpula pleuralA. carótida común izquierdaN. vagoPlexo braquialM. escaleno anteriorTronco costocervicalConducto torácicoA. subclaviaV. subclavia
N. laríngeo recurrente
A. yV. torácica interna
M. largo del cuelloN. frénicoEsófagoA. tiroidea inferiorA. transversa del cuelloA. supraescapularTronco tirocervical
V. braquiocefálicaTronco braquiocefálico
Tráquea1
a
costilla
05 Cabeza y cuello (226-263).indd231 9/6/2115:56

249. Cabeza y cuello6 Topografía
232
Capa superficial lateral de la cabeza6.4
AVasos y nervios superficiales laterales de la cabeza Visión izquierda.Todas las arterias aquívisibles surgen dela A.carótida exter- na, que acausa desuposición profundanopuede representarseenesta capa. La zona lateral dela cabeza se drena por laV. yugular externa. La V. facial, tam- bién representada, desemboca en cambio más profundamenteen la V. yugular interna (sinrepresentar). El seha desdoblado enla glándulaparótida N.facial formando el plexo parotídeo,cuyos ramosabandonanla glándulaparótidaen su borde anterior paradirigirse hacia la musculatura dela mímica (v. ). La C
inervación sensitiva de esta región lateral de la cabeza también se efectúa por ramos del (v. ),mientras la regiónposterior,visible,loes por N. trigémino D el N. occipitalmayor menory .Estos,adiferencia delN.trigémino,proceden de nervios espinales (v. ).Elconductoparotídeodelaglándulaparótida,fá-E cilmente localizable en una preparación, discurresobre el M. masetero hacia adelante, atraviesa el M.buccinador y desembocaen el vestíbulobucal frente al2º molar del maxilar (sin representar).
A. temporal superficial,R. frontalA. yV. temporal superficialA. temporal superficial,R. parietalN. trigémino,N. supraorbitario
N. trigémino,N. supratroclearA. cigomático-orbitariaN. auriculotemporalV. angular
Glándula parótidaV. occipital
A. occipital
M. esternocleido-mastoideo
N. occipitalmenor
N. occipitalmayor
V. facial M. masetero Ramos del plexo intraparotídeo,N. facialV. yugularexternaN. auricularmayor
A. transversade la cara
N. trigémino,N. infraorbitario
N. trigémino,N. mentoniano
ConductoparotídeoM. buccinador
05 Cabeza y cuello (226-263).indd232 9/6/2115:56

250. 6 TopografíaCabezay cuello
233
BRamas superficiales de la A. carótida externaVisión izquierda. En este esquema se han representado las arterias de forma aislada parahacer comprensible susramificaciones yrelaciones entre sí.(v. A;detallado en pág. 94). CNervio facial (Nervio craneal VII) Visión izquierda. La inervación motora de lamusculatura dela mímicase realizaexclusivamente por el nervio craneal VII (v. pág. 119).
DNervio trigémino (Nervio craneal V) Visión izquierda. La inervación sensitiva de lacabezadela zona aquí repre- sentada se efectúa portres grandes ramos del N.trigémino (Nn. supraorbi- tario, infraorbitario y mentoniano)y sereconoce sucurso cranealy lospuntos de salidaporla zonafacial anterior(v. pág.226).El N.trigémino esunnervio mixto dadoque presenta fibrasmotoras posicionadas junto alN. mandibular(= 3
er
ramo del N. trigémino) que inerva a los músculos masticadores
EÁreas de inervación de la región lateral de la cabeza y cuelloVisión izquierda.Observe: La inervación sensitiva de la región lateral de la cabeza y cuello se efectúa tantopor un nerviocraneal(N. trigémino ysusramos) como porra- mos dorsales (N.occipital mayor) yventrales (N. occipital menor, N.auricular mayor, N.transverso del cuello)de nerviosespinales. Eldermatoma C1posee solo fibrasmotoras, demaneraqueno selepuede atribuirlacorrespondientezona cutánea.
A. temporal superficial,R. frontalA. temporal superficial,R. parietal
A. temporalmediaA. transversade la cara
A. alveolar inferior, R. mentoniana
N. mentonianoM. buccinadorN. trigémino N. maxilar (V
2
)N. trigémino N. mandibular (V
3
)N. transverso del cuello (C3)
N. lingualN. bucal
N. supratroclearN. supraorbitario
N. infraorbitarioN. alveolar inferior
Ganglio pterigopalatino
A. labial inferiorA. labial superiorA. maxilarA. angularA. cigomático- orbitaria
A. occipitalA. alveolar inferiorA. carótida externaA. carótida internaA. facial
N. maxilar (V
2
)
M. digástrico, vientre anterior
N. oftálmico (V)
1A. submentoniana
Rr. cigomáticos
Plexo intraparotídeoN. auricular posteriorN. facial
M. temporal
N. auriculotemporalN. mandibular (V
3
)
N. maseterinoN. occipital mayor (C2)N. occipital menor (C3)N. auricular mayor (C3)Rr. dorsales de los nn. espinalesNn. supra- claviculares
Ganglio del trigémino
M. pterigoideolateral
M. pterigoideomedialM. maseteroN. milohioideoM. milohioideo
N. trigémino, N. oftálmico (V
1
)
Ramos motores para el M. estilohioideo y el M. digástrico (vientre posterior)
Rr. temporales
R. cervical del n. facial
Rr. bucalesR. marginal mandibular
05 Cabeza y cuello (226-263).indd233 21/6/2116:57

251. Cabeza y cuello6 Topografía
234
Capas media y profunda laterales de la cabeza6.5
AVasos y nervios de la capa media Visión izquierda. La glándula parótidaestásuprimida,loque permiteverlaconstitución del plexo intraparotídeo del N. facial. Observe también los nerviosconocidos de las unidades de aprendizajeanterio-res. Para una mayor visión de conjunto se han suprimido las venas.
N. supratroclear, N. supraorbitario (V
1
)
N. facial,Rr. temporales
N. infraorbitario (V
2
)N. facial,Rr. cigomáticosConductoparotídeoN. facial,Rr. bucalesN. mentoniano(V
3
)
N. auriculotemporalN. infratroclear
M. maseteroN. facial,R. marginalmandibularN. facial,R. cervicalPlexointraparotídeo
M. esternocleido-mastoideo
N. occipitalmenor
N. facial,N. auricularposterior
N. occipitalmayorA. occipital
N. facial
05 Cabeza y cuello (226-263).indd234 9/6/2115:56

252. 6 TopografíaCabezay cuello
23 5
BVasos y nervios de la capa profundaVisión izquierda. Para llegar a las estructuras profundas se han seccionado el M. masetero yel arcocigomático, y abiertola R.mandibular para apreciarlas vías de conducción.
N. mentoniano,R. mentoniano
N. alveolarinferiorA. alveolarinferiorM. masetero
N. lingualM. buccinadorN. bucalN. infraorbitario
A. alveolarsuperiorposterior
Arco cigomáticoNn. temporalesprofundosN. supraorbitarioM. temporalAa. temporalesprofundasN. auriculotemporalA. yV. temporalsuperficialM. pterigoideolateral
N. facial
R. mandibularM. pterigoideo medial
05 Cabeza y cuello (226-263).indd235 9/6/2115:56

253. Cabeza y cuello6 Topografía
23 6
Fosa infratemporal6.6
AFosa infratemporal izquierda, capa superficialVisión lateral. Dado que la fosa infratemporal contiene gran cantidad de es-tructuras, se le dedica una unidad de aprendizaje propia. El arco cigomático y la mitadanteriordelaR.mandibularsehansuprimidoaquíparallegaralafosa infratemporal. El conducto mandibular está abierto, lo que permite ver entrar la A. y el N. alveolarinferior endicho conducto;la venaacompañante está suprimida. La A. maxilarse divide en ramas finalesen la profundidad de lafosa infratemporal (v. ).B
BFosa infratemporal izquierda, capa profundaVisión lateral. A diferencia de la representación anterior, se han suprimido además parcialmenteambascabezasdelM.pterigoideo lateral, quedandosolo visible susmuñones. Lasramificaciones dela A.maxilar ydel N.mandibular se hacen visibles. En una preparación cuidadosa puede apreciarse el asa del N. auriculotemporal(unramo delN.mandibular)alrededordela A.meníngea media, que sale de la A. maxilar para penetrar en la fosa cranealmedia a través del foramen espinoso (v. pág. 123)
M. temporal
M. temporal
A. yV. temporalsuperficialAa. temporalesprofundas
M. pterigoideolateral
A. yV. alveolarinferior
N. auriculotemporal
A. yV. temporalsuperficialM. pterigoideolateral
A. meníngeamedia
A. y N. alveolarinferior
M. pterigoideomedial
N. auriculotemporal
A. maxilar
N. facial
N. mandibular
M. esternocleidomastoideo
N. facialR. mandibular
Nn. temporales profundos
Nn. temporales profundosA. infraorbitariaA. esfenopalatina
A. y N. bucalM. buccinadorN. lingualA. yV. facialM. masetero
A. alveolarsuperior posterior
A. maxilarA. y N. bucal
N. lingualA. yV. facialM. masetero
Nn. alveolares superiores,Rr. alveolares superiores posteriores
M. pterigoideomedial
05 Cabeza y cuello (226-263).indd236 9/6/2115:56

254. 6 TopografíaCabezay cuello
237
CGanglio óticoizquierdo con susraíces enla profundidad de la fosa infratemporal Visión medial.El ganglioótico,pequeño yplano, se sitúamedialalN. mandibular yjustodebajo del foramen oval. Enél se efectúael relevo defibras parasimpáticas para la glándula parótida.
DRamificación del N. mandibular en la fosa infratemporalVisión izquierda. Se aprecia el M. pterigoideo me-dial situado profundamente. El 3
er
ramo sensiti-voprincipal del nervio craneal V discurre por el
foramen ovaldesde lafosa cranealposterior hacia la fosa infratemporal. En este ramo seposicionanfibras motoras (raíz motora) para la inervación de los músculos masticadores; aquí se ha represen-tado lo esencial.
EVariantes de la A. maxilar izquierda Visión lateral. La A. maxilarpuede presentar un curso muy variado. A continuación se muestran las variantes principales: aCurso lateralalM.pterigoideo lateral (frecuen-te);bCurso medial al M. pterigoideo lateral;cCurso medial al N. bucal, pero lateral al N. lingual y al N. alveolar inferior; dCurso lateral al N.alveolar inferior y medial alN. bucal y al N. lingual;eCurso medial al tronco del N. mandibular.
Ganglio del trigéminoForamen ovalN. facial en el conducto del n. facialM. tensor del tímpanoForamen estilomastoideoN. auriculotemporalR. comunicante con el N. auriculotemporalCuerda del tímpanoN. pterigoideo medialN. alveolar inferior
N. maxilarN. oftálmicoN. mandibular
Ganglio ótico
N. lingualGanglio submandibularN. milohioideo
N. del músculo tensor del tímpanoN. del músculo tensor del velo del paladar
M. tensor del velo del paladarM. pterigoideo medial
N. petroso menor (raíz parasimpática del ganglio ótico)
A. maxilar Cápsula articular de la Art.de la mandíbulaApóf. cigomáticaM. pterigoideoA. carótida externaRama de la mandíbula
A. maxilarN. bucal
N. lingualN. alveolar inferior
N. bucal
N. lingualN. alveolar inferior
N. lingualN. alveolar inferior
N. bucal
N. maxilar Ganglio del trigéminoN. trigéminoN. oftálmicoN. mandibular
N. bucalN. lingualM. buccinadorM. maseteroN. maseterinoRr. parotídeosN. auriculotemporal
R. meníngeoNn. temporales profundosN. pterigoideo lateralM. pterigoideo lateralN. pterigoideo medialN. alveolar inferior
M. pterigoideo medial
05 Cabeza y cuello (226-263).indd237 9/6/2115:56

255. Cabeza y cuello6 Topografía
238
Fosa pterigopalatina6.7
ACurso de las arterias en la fosa pterigopalatina izquierda Visión lateral. Lafosa infratemporal (v. launidad deaprendizaje anterior, pág.236) pasasin una delimitación anatómicaclara ala fosa pterigopalatina,aquí representada, cuyas fronteras se enumeran en (comp. también con B pág.39).Representa una estación de reparto de vías de conducción entre la fosa cranealmedia, laórbita, lascavidadesnasales ybucal (víasde acceso,v. E). Dado que aquí se presentan numerosas pequeñas ramificaciones arteriales, se han representado aquí arterias y nervios porseparado para una mayor com- prensión. Enla fosa pterigopalatina,la A.maxilarse divideen ramas terminales (v. pág. 100). En elcasode una fuertehemorragianasal, se puedeefectuarla ligadura de la A. maxilar en la fosa pterigopalatina (v. pág. 185).
CGrandes ramas de la A. maxilar En la A. maxilarsepuededistinguirunaporciónmandibular, una porción pterigoidea yunaporción pterigopalatina.Dadoque los vasosde la porción mandibular sesitúan delantede lazona depreparación, nofiguranaquí (v.pág. 100).
BLímites de la fosa pterigopalatina Límite Estructuras limítrofesVentralDorsalMedialLateralCranealCaudal
Tuberosidad del maxilarApóf. pterigoidesLámina perpendicular del H. palatinoHacia la fosa infratemporal abierta por la fisura pteri-gomaxilar Ala mayordelH. esfenoides,transiciónhacia lafisuraorbitaria inferiorAbierto hacia el espacio retrofaríngeo
Rama Zona irrigadaPorción pterigoidea •A. maseterina •Aa. temporales profundas •Rr. pterigoideas •A. bucal •M. masetero •M. temporal •Mm. pterigoideos •Mucosa bucalPorción pterigopalatina •A. alveolar superior posterior •A. infraorbitaria •A. palatina descendente –A. palatina mayor –A. palatina menor •A. esfenopalatina –Aa. nasales posterioreslaterales –Rr. septales posteriores
•Molares del maxilar, cavidad maxilar, encía •Alvéolos del maxilar •Paladar duro •Paladar blando, tonsila palatina, pared faríngea •Pared lateral de la cavidad nasal,cornetes nasales •Tabique nasal
Fosa pterigopalatina Ala mayordel H. esfenoidesA. infraorbitaria
Fisura orbitaria inferior
A. alveolar superior posteriorA. palatina descendenteFisura pterigomaxilarApóf. cigomática (seccionada)Tuberosidad del maxilar
A. esfenopalatina Aa. temporales profundas
A. del conducto pterigoideo
Apóf. pterigoides, lámina lateralA. palatina mayorA. palatina menor
Rr. pterigoideasA. maxilar
A. maseterinaA. bucal
05 Cabeza y cuello (226-263).indd238 9/6/2115:56

256. 6 TopografíaCabezay cuello
239
Rr. ganglionaresRr. orbitariosN. infraorbitario
DCurso de los nervios en la fosa pterigopalatina izquierda Visión lateral. El N.maxilar, 2º ramo del nervio cranealV, pasa desde la fosa craneal media a través del foramen redondo mayor al interior de la fosa pte- rigopalatina, dondese ramifica. Posicionadojunto al nerviose encuentra el ganglio parasimpáticopterigopalatino, enelquese realizaelrelevode la1ªneurona (preganglionar) a 2ª neurona (postganglionar) para las glándulas la-
grimales y las pequeñas glándulas palatinas y nasales. El ganglio pterigopalatino recibe sus fibras preganglionaresdel N. petrosomayor. Este nervio es la raízparasimpática del N. intermedio procedente del N. facial. Las fibras simpáticas del N. petroso profundo (raíz simpática) –al igual que las fibras sensitivas del N.maxilar (raíz sensitiva)– discurren sin relevo por el ganglio.
EVías de acceso a la fosa pterigopalatina y vasos y nervios que la atraviesan Vía de acceso Procedencia Estructuras que la atraviesanForamen redondo mayorConducto pterigoideo(conducto vidiano)
Conducto (foramen) palatino mayorConductos palatinos menoresForamen esfenopalatinoFisura orbitaria inferior
Fosa pterigomaxilar
Fosa craneal mediaBase craneal (superficie inferior)
PaladarPaladarCavidad nasalÓrbita
Superficie externa del cráneo (fosa infratemporal)
•N. maxilar (NC V
2
) •N. petroso mayor (ramo facial parasimpático) •N. petroso profundo (fibras simpáticas del plexo carotídeo) •A. del conducto pterigoideo con venas acompañantes •N. del conducto pterigoideo (del ramo parasimpático del N. petroso mayor y simpáticodel N. petroso profundo) •A. palatina mayor (de la A. palatina descendente) •N. palatino mayor •Nn. palatinos menores •Aa. palatinas menores (ramas terminales de la A. palatina descendente) •A. esfenopalatina (y venas acompañantes) •Rr. nasales posteriores, superiores mediales, laterales e inferiores (procedentes delN. nasopalatino, NC V
2
) •N. infraorbitario (del NC V
2
) •N. cigomático (del NC V
2
) •Rr. orbitarios (del NC V
2
) •A. infraorbitaria (y venas acompañantes) •V.oftálmica inferior •A. maxilar
Fisura orbitaria inferior
Ganglio pterigopalatinoN. del conducto pterigoideo
Plexo carotídeo interno
Nn. palatinos menores
Nn. alveolares superiores, Rr. alveolares superiores posteriores
N. nasopalatino, Rr. nasales posteriores superiores, mediales y laterales
N. nasopalatino, Rr. nasales posteriores inferiores
N. cigomáticoN. maxilar
N. petroso mayorN. petroso profundoN. faríngeo
A. carótida interna
05 Cabeza y cuello (226-263).indd239 9/6/2115:56

257. Cabeza y cuello6 Topografía
240
Triángulo cervical lateral6.8
A El cuelloenuna visión derecha,capa epifascial El triángulo cervical laterales una regióntopográ-fica importante delimitada por la clavícula, el borde anterior delM.trapecio yelbordeposteriordelM.esternocleidomastoideo. En las siguientesimágenes se pueden observar preparaciones de diferentesplanos de estaregión. También se ha abierto la región esternocleidomas- toidea y la regióncervicalanterior.Seharetiradola piel yeltejidograso subcutáneo,deformaque se pueden ver los nervios cutáneospuramente sensi- tivos del plexo cervical,situados a nivelepifascial, en laregióncervicallateral.Enelpuntonervioso (punto deErb),estos atraviesan lahoja superficial de la fascia cervicalpara inervar la parte anteriory lateral del cuello. Dichosnervios son el N. occipital menor, el N. auricular mayor, el N. transverso del cuello ylosNn.supraclaviculares(mediales,inter-medios y laterales). Observe que el N. transversodel cuello cruza por debajo de la V. yugular externa y forma unaanasto- mosis conel ramocervical delN. facial.Este lazo mixto contiene fibras motoras del N. facialy fibras sensitivas para la piel del N. transverso del cuello.
BRegión cervical lateral(triángulo lateral del cuello), capa superficial subfascial Visión derecha.Se ha retirado lahoja superficial de la fascia del cuello de la región cervical lateral, se puede observarla hoja de lafascia del cuello que se fusionaconla hoja pretraqueal a la altura del M. omohioideo(v.pág. 5).Aproximadamenteen el puntomediodel bordeposterior delM. ester- nocleidomastoideo, salen los nervios cutáneos del plexo cervical hacia la superficie, atravesando la hojasuperficialdela fascia cervical en el punto de Erb,para extenderse haciasu zona de inervaciónepifascial. Observe el ramoexterno del N.accesorio, que se extiende haciael M.trapecio.Esteramo puedeserseccionado si se realiza una biopsia de ganglios linfáticos demasiado dorsal. Cuando se produce la pérdida deinervacióndeeste músculo, elpacientees incapaz de levantar el brazo más allá de los 90º, debido a la limitada movilidad de la escápula.


Glándula parótida
R. cervical del N. facialM. masetero
V. yugular externa
Asa cervical superficial
N. transverso del cuelloClavícula
Borde posterior del M. esternocleidomastoideo
N. occipital menorN. auricular mayorPunto de Erb (punto nervioso)Nn. supraclaviculareslateralesBorde anterior del M. trapecioHoja superficialde la fascia cervical
Nn. supraclaviculares intermediosNn. supraclaviculares mediales
V. cervical superficialHoja pretraqueal
N. occipital menorN. auricular mayorN. accesorio, R. externoPunto de Erb (punto nervioso)Ganglios cervicales superficiales
V. yugular externaHoja superficial
N. transversodel cuelloHoja prevertebral
Asa cervical superficialM. esterno- cleidomastoideoA. cervical superficialNn. supra- clavicularesM. trapecio
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258. 6 TopografíaCabezay cuello
241
CTriángulo cervical lateral aCapa subfascial profunda. Visión derecha.En esta imagentambién seha re- tirado la hoja pretraqueal de la fasciadelcuello,deformaquequedevisibleel M. omohioideo, que está envuelto por dicha fascia. bCapa más profundacon exposición delplexo braquial, visiónderecha. La re-tirada de la hoja prevertebral deja a la vista los Mm. escalenos. Observe elN. frénico,quese extiendeoblicuamente por encimadel M.esca-leno anterior hacia la apertura superior del tórax.
N. auricular mayorN. accesorio, R. externoNn. supraclaviculares lateralesNn. supraclaviculares intermediosV. yugular externa
N. frénico
Plexo branquialM. escaleno anteriorA. supraescapularV. subclavia derecha
M. esternocleidomastoideo
N. occipital menorGlándula parótida
M. esternocleidomastoideoAsa cervical superficialHoja prevertebral de la fascia cervicalN. transverso del cuelloV. subclavia derecha
M. trapecioV. cervical superficialA. cervical superficialM. omohioideo
a
b
N. accesorio, R. externoM. escaleno medioM. trapecioM. escaleno posteriorA. cervical superficialM. omohioideo
05 Cabeza y cuello (226-263).indd241 9/6/2115:56

259. Cabeza y cuello6 Topografía
242
Zona de transición hacia el orificio superior del tórax, triángulo carotídeo y región lateral profunda del cuello6.9
ABase del cuelloylado izquierdo del orifi-cio superior del tórax Visión ventral;se han retirado el extremo esternal delaclavícula, el extremoanteriorde la1ªcostilla con el manubrio delesternón y la glándula tiroides, para dejara lavista elorificio superior deltórax. Sepueden ver la A. subclavia y el tronco tirocervical.Observe la disposición de las estructuras siguien- tes: la A. torácica interna seextiende hacia caudal paralelamenteal esternón. Esta arteria tiene granimportancia clínica, puesto que puede ser reclu- tadacuandoseproduceuna estenosis de lasarte- rias coronarias,y unidaa laarteria coronariatras la estenosis. También se pueden observar el tronco simpático, los Nn. vagos y frénico ypartes del plexo braquial, este último seextiende a través del trián-gulo interescalénico (v. ).C Observe, másalejada,la desembocaduradel con- ducto torácicoenel ángulovenoso izquierdo,así comoel N. laríngeo recurrente izquierdo. Tras rodear el arcoaórtico,esteramo delN. vago seextiende hacia craneal, hacia la laringe.
N. laríngeo superior, R. externoGanglio cervial medioM. cricotiroideo
Lig. tirohioideo medioCartílago tiroidesA. carótida comúnV. yugular internaN. vagoN. accesorio, R. externoM. trapecioN. frénicoM. escaleno anteriorPlexo braquialA. cervical ascendente
A. supraescapularA. subclavia
V. subclavia
A. lingualN. accesorio, R. externoGanglio cervical superiorV. yugular internaV. facial comúnA. esterno- cleidomastoideoN. vago (X)Asa cervicalCuerpo carotídeoV. yugular externaM. esterno- cleidomastoideo
N. hipoglosoH. hioides
R. marginal mandibularGlándula submandibular
N. laríngeo superior, R. internoR. tirohioideaA. tiroidea superiorM. tirohioideoM. esternotiroideoGlándula tiroidesAsa cervical profunda
V. yugular externa
A. transversadel cuello
Tronco simpáticoA. tiroidea inferior
Ganglio estrelladoN. laríngeo recurrente
Raíz C8A. vertebralRaízT1
Tronco tirocervicalA. carótida comúnConducto torácicoA. torácia internaM. digástricoA. carótida interna
M. omohioideo
A. carótida externa A. facial
BTriángulo carotídeo Visión derecha.El triángulo carotídeoes unasubre- gión de laregión cervical anterior. Estáformado por el M. esternocleidomastoideo, el vientre posterior del M. digástrico yelvientresuperiordelM.omo-hioideo. En el borde inferior del mentón se puede ver laglándula submandibular, elM. esternoclei-domastoideo se ha desplazado hacia dorsolateral. En eltriángulo carotídeopodemos encontrarlas estructuras siguientes:•Aa. carótidas interna y externa (esta última con sus bifurcaciones: A. tiroidea superior y lingual), •N. hipogloso, •N. vago, •N. accesorio, •Tronco simpático con ganglios.
05 Cabeza y cuello (226-263).indd242 9/6/2115:56

260. 6 TopografíaCabezay cuello
243
CRegión lateral profunda del cuello Visión derecha,sehanpreparadola regiónesternocleidomastoideayeltriángu-lo carotídeo, así como las partes colindantes de las regiones cervicales lateral y anterior. Además de las fasciasdel cuello, del M. esternocleidomastoideo y del M. omohioideo,enesta preparacióntambiénseharetiradola vainacarotídea,para que sean visibles todas las vías de conducción importantes del cuello:•A. carótida común con su división en la A. carótida interna y la A. carótida externa, •Aa. tiroideas superior e inferior, •V. yugular interna, •Ganglios linfáticos profundos del cuello siguiendo la V. yugular interna, •Tronco simpático con sus ganglios incluidos,
•N. vago, •N. hipogloso, •N. accesorio, •Plexo braquial, •N. frénico. El N. frénico provienedel segmento C4 y pertenece,por lo tanto, al plexo cer- vical. Sumúsculo guía en elcuello es elM. escaleno anterior, sobreel que se extiende. Entre el M.escaleno anterior, el M.escaleno medio yla 1ª costilla,en- contramos el triángulo escalénico(posterior), a través del cual pasanel plexo braquial y la A. subclavia. En eltriánguloexistenteentreel M. escaleno anterior, el M.esternocleidomastoideo (resecado) y laprimera costilla, seextiende la V. subclavia, que se dirige hacia la profundidad (triángulo escalénico anterior).
A. carótida internaA. facialN. hipoglosoTronco simpáticoCuerpo carotídeoBifurcación carotídeaA. tiroidea superiorGlándula tiroidesA. carótida comúnM. esternohioideoA. tiroidea inferiorN. vagoM. esternotiroideoM. esternocleidomastoideo
A. carótida interna
a b c d e
A. carótida externaTronco tirolingualTronco linguofacialTronco tirolinguofacial
A. carótida externaGanglio cervical superiorN. accesorio, R. externoM. escaleno medioM. escaleno anteriorV. yugular internaA. cervical superficialAsa cervicalN. frénicoPlexo branquialM. omohioideo, vientre inferior
DVariantes en la localizacióndelasAa.carótidas externa e inter- na yvariantes delas ramas ventralesde la A.carótida externa(según Faller y Poisel-Golth) aybLa A. carótida interna puede originarse de la A. carótida comúndorso-lateral (49%) o ventromedial (9%) a la A. carótida externa; también se pueden encontrar otras localizaciones intermedias. c-e De la A. carótida externa se puedenoriginarun tronco tirolingual (4%), linguofacial (23%) o tirolinguofacial (0,6%).
05 Cabeza y cuello (226-263).indd243 9/6/2115:56

261. Cabeza y cuello6 Topografía
244
Región posterior del cuello y región occipital6.10
ARegión cervical posterior (regiónposteriordel cuello) y región occipital Visión dorsal, capa subcutánea izquierda (epifascial) y subfascialderecha. Laregión occipital pertenece topográfica y anatómicamente a la cabeza. Hablare- mos de ella aquí, puesto que limita con la regiónposterior del cuello. El vaso arterial más importante de esta región es la A. occipital, la 2ª rama dorsal de la A. carótidaexterna. El N.occipital mayor, situado medialmente,es un ramo
dorsalde laraíz nerviosaespinal de C2,yelN. occipitalmenor es unramo ventralde lamismaraíz,que provienedelplexocervical.El N.auricularmayor tambiénproviene del plexocervical(v. pág. 139). Enlos puntosde pasode los nervios y vasos a través de la fascianucal se encuentran también los ganglios linfáticos.Observe el R. externo del N. accesorio, que atraviesa el triángulo cervical lateral de forma relativamente superficial.
A. occipital
N. occipital menorM. esternocleidomastoideoM. esplenio de la cabeza
V. occipitalN. occipital mayor
N. occipital tercero
Rr. cutáneos posteriores (Nn. cervicales, Rr. posteriores), C7
Ganglios linfáticos occipitales
N. auricular mayorN. accesorio, R. externo
M. trapecio
M. semiespinoso de la cabeza
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262. 6 TopografíaCabezay cuello
245
N. suboccipital
A. occipitalM.esplenio de la cabezaM. esternocleidomastoideo
M. semiespinoso de la cabezaM. oblicuo superior de la cabeza
M. oblicuo inferior de la cabeza
M. recto posterior menor de la cabeza
M. recto posterior mayor de la cabeza
N. occipital mayorA. vertebral
Apóf. espinosa, axisN. occipital terceroM. semiespinoso del cuello
N. occipital mayor
N. occipital menor
M. esplenio de la cabeza
A. occipitalN. auricular mayorApóf. transversa, atlasM. intertransverso posterior del cuello M. longísimode la cabeza M. semiespinosode la cabeza
N. occipital mayor
N. oftálmico
N. oftálmico
N. occipital menorN. auricular mayorRamos dorsales de los Nn. espinalesNn. supraclaviculares
BTriángulo derecho de la arteria vertebralVisión dorsal. El triángulo de la arteria vertebral está delimitado cranealmente por el M. recto pos- terior mayor de la cabeza, lateralmente porel M. oblicuo superior dela cabeza ycaudalmente por el M. oblicuo inferior de la cabeza. Estetriángulo mus- cular solamentese podrávisualizar tras retirarlos Mm. esternocleidomastoideo, trapecio, esplenio de la cabeza y semiespinoso de la cabeza. En la profun- didad de este triángulose puede ver untramo libre de la A. vertebral, después de haber abandonado el foramen transversoy antesde perforar lamembra-na atlanto-ocipital (no visible aquí) y desaparecer de nuevo deltriángulo. En estaregión, da ramas musculares paralos músculoscortosde lanuca que se encuentrana su alrededor. Ambas Aa. verte-brales se fusionan intracranealmente para formar la A. basilar, muy importante para la irrigación san-guínea del encéfalo.
CPuntos de salida de nervios en la región occipital que revisten importancia clínica Visión dorsal.Lospuntos desalida de losNn. occipitalesmenor y mayordesde la fascia hacia el espacio de tejido conectivo epifascial tienen gran importancia clínica, puesto quesu palpaciónesdolorosadurante laexistenciadedeter- minadas patologías (por ej., meningitis). Se examinala sensibilidad de estos nervios efectuando una ligera presión con el pulgar sobre los puntos marcados. Cuando lapalpación deestos puntos,pero nola desu entorno,es dolorosa,hablaremos de dolor de los puntos de salida nerviosa.
DInervación cutánea en el cuello Visión dorsal.A la izquierdase ha representado lainervación radicular(seg- mentaria) ya laderechalaperiférica. Lainervaciónsegmentaria occipitalydelcuello se realiza mayoritariamente gracias a los segmentos cervicales 2 y 3. El N. oftálmico es el 1
er
ramo del N. trigémino, el nervio craneal V. Observe lainervaciónperiférica: elN.occipital mayoresun R.dorsalde unner- vio espinal y el N. occipital menor un R. ventral (v.pág.22).
a
b
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263. 246
7.1 Cabeza y cuello7Anatomía seccional
ACorte frontal a la altura del borde orbitario anteriorVisión ventral. Simplificando, se puede dividir el cráneo en esta visión en cuatro zonas: cavidadbucal;cavidad nasalcon senosparanasales;órbita yfosa cranealanterior. Dentro y alrededor de la cavidadbucal sereconoce la musculatura del sue- lo de la boca, la punta de la lengua, las vías de conducción en el conductomandibular y el 1
er
molar. El paladar duro separa la cavidad bucal de la cavi- dad nasal,dividida endos por eltabique nasal.Se reconocenlos cornetes nasalesinferior y medio asícomo el seno maxilar situado lateralmente. En su techohay laprominencia del conductoinfraorbitario hacia caudal,conducto que contieneelnervio delmismo nombre (2ºramo delN.trigémino).Elplano
de sección es tan frontal que por la curvatura lateral del cráneo no queda afec- tada la pared ósea lateral de la Del ojo se ha seccionado parcialmenteórbita. el cuerpovítreo, eneltejido adiposo de laórbita se pueden ver tres de los seis músculos oculares extrínsecos, los otros dosse puedenapreciaren la siguientesección másprofunda (v. El espacio entre las dos órbitas está B).relleno de celdillas etmoidales. Observe: La pared ósea dela órbita esmuy delgada(lámina parirácea): peligrode rotura ósea en inflamaciones, traumatismos y tumores. En lafosacraneal anterior, losdoslóbulosfrontalesconsuparteanterior de sustancia gris están parcialmente seccionados; por esto solo se puede ver muy poca sustancia blanca.
Cortesfrontales: A la altura del borde orbitario anterior y del espacio retroocular
Lóbulo frontal del cerebroFosa craneal anteriorM. elevador del párpado superiorCuerpo adiposo de la órbitaCuerpo vítreoM. recto medialM. recto inferiorM. oblicuo inferiorM. orbicular del ojoCornete nasal medioTabique nasal cartilaginosoCornete nasal inferior1
er
molar superiorM. buccinadorLenguaVestíbulo bucal1
er
molar inferiorA., N. yV. alveolar inferior (en el conducto mandibular)M. digástrico
Lámina papiráceaCeldillas etmoidalesMeato nasal medio
Seno maxilarMeato nasal inferiorVómerPaladar duroA. palatina mayorCavidad oralM. genioglosoM. geniohioideoM. milohioideoPlatisma
Conducto infraorbitario con el N. infraorbitario
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264. 247
7Anatomía seccionalCabeza y cuello
Bulbo olfatorio
Arco cigomático
M. buccinador
M. digástrico (vientre anterior)
LenguaV. bucal N. bucalM. masetero
Cornete nasal inferior
Cornete nasal medio
Fisura orbitaria inferior M. recto inferiorM. recto medial
M. temporal M. temporal,cabeza accesoria M. recto lateralN. óptico
M. recto superiorM. elevador del párpado superior M. oblicuo superior
Seno sagital superior
Celdillas etmoidales
M. masetero,porción superficial M. masetero,porción profunda
Seno maxilar
N., A y V. alveolar inferior en el conducto mandibular
Lóbulo frontal del cerebro
Apóf. crista galli Hoz del cerebro
N. lingual
M. milohioideoM. geniohioideo
Fosainfratemporal
BCorte frontal a la altura del espacio retroocular Visión ventral.Lalengua, comparadocon A,se haseccionado aquímás dorsal- mente, por lo queaparecemás ancha. Además de la musculatura delsuelode la cavidad bucal, que aún puede verse, se aprecia ahora la musculatura masticato- ria, situadalateralmenteen elcráneo.Enlazonadelaórbitasehaseccionado
el espacio retroocular consucuerpo adiposo y se reconocen los músculosocu- lares extrínsecos y el N.óptico. A travésde lafisura orbitaria inferior, la órbita está lateralmente abierta hacia la fosa infratemporal.El bulbo olfatorio en la fosa craneal anterior, se haseccionado a ambos ladosy se puedereconocer como estructura medial el seno sagital superior.
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265. 248
Cabeza y cuello7Anatomía seccional 7.2 Cortes frontales:A la altura del vértice de la pirámide orbitaria y de la hipófisis
M. digástrico (vientre anterior)
Paladar blando
M. recto inferior
M. recto lateral N. óptico M. recto superior M. oblicuo superior Lóbulo frontal del cerebro
M. recto medial
Seno sagital superior
N., A. y V. alveolar inferiorM. geniogloso M. milohioideo
Cuerpo adiposode la boca
Seno maxilar Arco cigomáticoTabique nasal
N. olfatorio
Hoz del cerebro
N. infraorbitario
M. buccinadorCuerpo de la mandíbula
M. pterigoideomedial R. mandibular Cavidad nasal M. masetero
Lengua
M. geniohioideo
M. temporalCeldillas etmoidales
ACorte frontal a la altura del vértice de la pirámide orbitaria Visión ventral. Eneste plano de sección, elpaladar blando sustituye elpaladar duro, el tabique nasal aquí es óseo. El cuerpo adiposo de la boca también está seccionado. Forma parte del tejido graso de sostén. Cuando este disminuye a causa de una enfermedad consumidora (por ejemplo,cáncer en fase terminal),
ahora se entiende bien porque las mejillas de estos pacientes aparecen tan de- macradas. La interrupción de la R. mandibulardel lado izquierdo de la imágen (a diferencia dellado derechodonde el ramose presentacontinuo) resultapor la ligera inclinación del plano frontal.
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266. 24 9
7Anatomía seccionalCabeza y cuello
Lóbulo parietal
Lóbulo temporal
N. maxilar
N. abducensN. oftálmicoN. troclearN. oculomotor
Seno sagital superior
Fosa cranealmedia
A. cerebralanterior
Seno esfenoidal
Nasofaringe
Úvula palatinaTonsila palanatiOrofaringe EpiglotisLaringofaringeReceso piriforme
M. pterigoideo medialR. mandibular
M. maseteroM. pterigoideolateralN. mandibular
Arco cigomático
HipófisisA. carótida interna
N. ópticoPutenamCápsula internaCabeza del núcleo caudadoCuerpo callosoVentrículo lateralHoz del cerebro
Septo del senoesfenoidal
Seno cavernoso
M. temrpoal
BCorte frontal a la altura de la hipófisis Visión ventral. En la zona del cráneofacial se reconocen ahora nasofaringe, la orofaringeylalaringofaringe. La epiglotisestáparcialmenteseccionaday debajo deella se apreciael espacio supraglótico. ElR. mandibularestá sec- cionado a ambos lados, a laizquierda se reconoce partedel trayecto del N. mandibular (V
3
).El seno esfenoidal sepresenta par yseparado por un septo. Sobre su techo se sitúala hipófisis en la fosahipofisaria. De lacavidad craneal se ha seccionadoparte de lafosa craneal media.A causa la formacióndel sifón
carotídeo (= un arco de 180º en el trayecto de la porción cavernosa de la A. carótida interna),la A. carótidainterna aparece aambos lados dosveces. En la zona del seno cavernoso, se reconocenlos nervios craneales que salen de lafosa craneal media hacia la órbita. En la base de la hoz del cerebro se aprecia el seno sagital superior, tansversalmenteseccionado. Del cerebro se han sec- cionado parcialmentelos lóbulos parietaly temporal;delas estructurainternasdel cerebro, el núcleo caudado, el putamen y la cápsula interna así como el asta anterior de ambos ventrículos laterales.
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267. 250
Cabeza y cuello7Anatomía seccional 7.3Cortes horizontales:A la altura de la órbita, pisos superior y medio
V. temporal superficial M. temporal
Seno sagital superior
Núcleo rojo
Sustancia
negra Pilar del cerebroTracto óptico
3
er
ventrículo Quiasma óptico
Fosa infratemporal
Cuerpo vítreoM. oblicuo superiorCeldillasetmoidales Apóf.crista galli
M. elevador del párpado superior M. recto superiorCuerpo adiposode la órbita
Vermis del cerebelo Ventrículo lateral, asta occipital
Plexo coroideo Seno recto
Acueductomesencefálico
ACorte horizontal a la altura del piso orbitario superior Visión caudal. En el corte situado más cranealmente de esta serie se sitúan los músculos del piso superior de la órbita (v. pág. 176 y ss.). La apófisis crista galli, estructura ósea de la fosa craneal anterior, está seccionada; a su lado se sitúan las celdillas del seno etmoidal. Aparecen el quiasma óptico y el tracto óptico
contiguo, partesdel diencéfaloquea suvez rodea el3
er
ventrículo, tambiénsec- cionado. Enel mesencéfalo sereconocen elnúcleo rojo yla sustancianegra. Por los pies pedunculares discurren las víaspiramidaleshaciacaudal.Elasta posterior delventrículo lateral (astaoccipital) está seccionaday del cerebelo se reconoce una pequeña parte del vermis en la línea media.
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268. 251
7Anatomía seccionalCabeza y cuello
Seno cavernoso
N. óptico
Seno recto
Seno sagital superior Hoz del cerebro
Vermis del cerebelo
Puente
Fosa interpeduncular A. basilar
A. carótida interna
M. recto lateral
Glándula lagrimal
M. recto medial Cuerpo vítreo LenteCeldillas etmoidales
Cavidad nasalTabique nasal
Tienda del cerebelo
Fosa infratemporal
Ventrículo lateral, asta occipital
Hipófisis
Conducto óptico M. temporal N. oculomotor
BCorte horizontal a la altura del N. óptico y de la hipófisis Visión caudal.Se reconoceelN. ópticojusto antes desu entradaenel conducto óptico; aquí ya se ha seccionado parte del piso orbitario medio. Dado que el nervio ocupa todo el conducto, si aparecen trastornos del crecimiento óseo, el nervio puede quedar comprimido y dañadoen este punto estrecho. Delojo se ha seccionado la lente (cristalino). Sereconoce el laberinto de las celdillas
etmoidales. En lafosacraneal mediasehaseccionadola A.carótidainterna,situada en el interior del seno cavernoso. El N. oculomotor, a ambos lados, dis- curre por la paredlateral delsenocavernoso. También sehan seccionado el puente y elvermis del cerebelo; lahoz del cerebro yel tentorio (tienda) del cerebelo se aprecian como una línea delgada. Allí donde convergen, abarcan el seno recto.
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269. 252
Cabeza y cuello7Anatomía seccional 7.4 Cortes horizontales:A la altura del seno esfenoidal y del cornete nasal medio
Seno recto
Seno sagital superiorHoz del cerebro
Tienda del cerebelo
PuenteH. temporal, porción petrosa
A. carótida interna
Cavidad nasalVómer, porción ósea del tabique nasal Cartílagodel tabique nasal
Seno cavernoso
M. temporal Fosainfratemporal M. rectoinferior
Seno esfenoidal
M. oblicuoinferior
ClivusA. basilar
N. trigémino
Cerebelo
Cuerpo vítreo
Fisura orbitaria inferiorH. esfenoides,ala mayor
Cuerpo adiposode la órbita
N. trigémino
ACorte horizontal a la altura del seno esfenoidal Visión caudal.En el ladocranealexterior seveseccionada lafosainfratemporal con el M.temporal. Dela órbita seve elpiso inferior, y delglobo ocular solo se ve una pequeñasección a la izquierda. La órbitaprosigue hacia dorsal en la fisura orbitaria inferior. Se puede ver como las dos alas mayores del H. esfenoi-
des se extienden frontalmente y las dosporciones petrosas del H. temporal lo hacen endirección dorsal. Sonla fronteraentre lasfosas craneales mediay posterior (v. pág. 22 yss.). El clivus forma parte dela fosa craneal posterior, y junto a él se posiciona la A.basilar. Se aprecia claramente elorigen pontino delN. trigémino y su curso intracraneal.
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270. 253
7Anatomía seccionalCabeza y cuello
Cisterna pontocerebelosa
Arco cigomático Cuerpo delH. esfenoides
Clivus A. basilar
Vermis del cerebelo Núcleo dentado
Seno sagital superiorLóbulo occipital
N. vestibulo-coclear
Seno petroso inferior A. temporal superficial
M. temporal
Cuerpo adiposode la bocaN. infraorbitario Seno maxilar
Hoz del cerebro
N. facial
A. carótida interna
N. mandibular M. pterigoideo lateral
Cavidad nasalCartílago del tabique nasal
Cabeza de la mandíbula
Lóbulo posterior del cerebelo Seno transverso
Seno recto
M. masetero
BCorte horizontal a la altura del cornete nasal medio Visión caudal. Debajo de la órbita se ha seccionado el N. infraorbitario en el conducto del mismo nombre y, medial al nervio, el techo del seno maxilar. El arco cigomático está seccionado en su totalidad, la musculatura masticatoria (medial al arco cigomático) soloparcialmente (Mm. masetero, temporal y pte- rigoideo lateral), y la cabeza mandibular loestá en su porción craneal. El N. mandibular se muestra en seccióntransversal dentro de su conducto óseo, el
foramen oval. Seaprecia claramente queel cuerpo delH. esfenoides repre- senta elcentro óseo dela basedel cráneo.Del tronco delencéfalo salen el N. facial y el N. vestibulococlear. El núcleo dentado sesitúa en la sustancia blanca del cerebelo, el espacio alrededor delaporciónanterior delcerebelo que parecevacío, en lapersona viva, estárellena de líquidocefalorraquídeo: es la cisterna pontocerebelosa.De los vasos sanguíneosvenososdel cerebrose impone el seno transverso.
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271. 254
Cabeza y cuello7Anatomía seccional 7.5 Cortes horizontales:A la altura de la nasofaringe y de la articulación atlantoaxoidea media
ACorte horizontal a la altura de la nasofaringe Visión caudal. Sehaseccionado lanariz externaconpartes delesqueletocar- tilaginoso. Las coanas establecen laconexiónentrelascavidadesnasalesyla nasofaringe. A la nasofaringe sobresalen porciones cartilaginosasde la trompa auditiva. También se pueden verlosvasos que efectúan el suministro arterialdel encéfalo: la A. carótida interna y la A. vertebral.
Observe la V.yugular y el N.vago que discurrenjunto a la A.carótida interna enla vaina carotídea. Numerosos nervioscranealesquesalendelabasedelcráneoestántransver-salmente seccionados, por ejemplo, el N. facial que discurre en el conducto facial. También están parcialmente seccionados el cartílago auricular y partesdel conducto auditivo externo.
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272. 255
7Anatomía seccionalCabeza y cuello
N. glosofaríngeo
Diente del axis
Músculos superiores de la faringe
Atlas
A. carótida internaN. facialN. accesorioN. hipoglosoN. vagoDiente del axis, Art. atlantoaxoidea media
Lig. transversodel atlas
H. occipitalMédula espinal
V. emisaria mastoidea
M. semiespinoso de la cabeza
A. vertebralM. esplenio de la cabeza
A. occipital
V. yugular interna A. maxilar
N. alveolar inferior M. pterigoideo lateralR. mandibular
N. lingual
M. maseteroM. pterigoideo medial
M. buccinador M. elevador del ángulo de la boca
Paladar duroMaxilar
BCorte horizontal a la altura de la articulación atlantoaxoidea media Visión caudal. El corte a esta alturapasa por laplaca de tejidoconectivo que setensa sobre el hueso del paladar duro. Partes de la musculatura faríngea su- perior se han seccionadocerca de su origen. Las vías deconducción de la vaina carotídea también seaprecianaquíclaramente.Eldientedelaxissearticula
en la Art. atlantoaxoideamediacon la fosa odontoidea situada enlacara pos- terior delarco anterior delatlas; elLig. transverso delatlas que aseguraesta articulación tambiénestáparcialmenteseccionado.Seaprecia la A.vertebraly sus venasacompañantes, asícomo lamédula espinal.En laparte occipitalse puede observar la parte craneal de la musculatura de la nuca.
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273. 256
Cabeza y cuello7Anatomía seccionalCortes horizontales a nivel de los cuerpos vertebrales de C V-VI7.6
M. omohioideoPlatisma V. tiroidea superior
V. yugular externa N. accesorio,R. externo
V. yugular interna A. carótida común
M. longísimode la cabezaM. longísimodel cuelloM. elevador de la escápula M. trapecio M. esplenio del cuello
M. esplenio de la cabezaM. semiespinoso del cuello
N. espinal C6 A. vertebral N. espinal C5N. espinal C4 N. vago
M. esternocleido-mastoieo
Receso piriformeCartílago tiroides
Vestíbulo laríngeoCartílago epiglótico
M. largo del cuello
M. tirohioideo
Cartílago ariteoides
HipofaringeVértebra cervical V
Vértebra cervical VI
Vértebra prominente ACorte horizontaldelcuello ala alturadelcuerpo vertebralde CV Visión caudal.Debidoa lalordosiscervicalexistente,sepuede vertambiénla apófisis espinosa de C VII (vértebra prominente).En esta imagen se puede reconocer especialmentebien la formade triángulo del cartílagoaritenoides en el corte transversal dela laringe y el vestíbulolaríngeo. Medial al M. esterno-cleidomastoideo se encuentra, seccionado, el N. accesorio (R. externo).
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274. 257
7Anatomía seccionalCabeza y cuello
Glándula tiroidesA. tiroidea superiorV. tiroidea superior
N. espinal C5N. espinal C6N. espinal C7
Médula espinal
M. semiespinoso del cuelloM. romboides menor
M. esplenio del cuelloM. serrato posterior superiorM. trapecioM. elevador de la escápulaM. longísimo de la cabezaN. escaleno posteriorN. escaleno medioN. escaleno anterior
A. vertebralVértebra cervical VI
Receso piriforme Cartílago tiroides
Vestíbulo laríngeo
Cartílago epiglótico
A. carótida comúnV. yugular internaV. yugular externaN. vago
M. constrictor inferior de la faringe
N. frénico
Arco de la vértebra C VII BCorte horizontal delcuello a la alturadel vestíbulo laríngeo, sepuede ver la epiglotis (cuerpo vertebral de C VI) Visión caudal.Al lado dela laringe sepuede ver elreceso piriforme,al lado del cuerpo vertebral la A.vertebral. El N. vago está situado en unángulo dorsal entre la A. carótida común y laV. yugular interna. Sobre el M. escaleno anterior se puede ver el N. frénico seccionado.
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275. 25 8
Cabeza y cuello7Anatomía seccional Cortes horizontales:A nivel de la zona de transición de TII/I hacia C VI/VII7.7
Costilla I
Costilla II
M. esternocleido-mastoideo
V. yugular internaM. omohioideo N. espinal C6 N. espinal C7 N. espinal C8 Vértebra torácica I (T I) A. vertebral
Costilla III Médula espinal M. elevador de la escápula M. serrato anterior Cúpula pleural M. escaleno posterior
M. escaleno medio V. yugular externa A. transversa del cuello
M. escaleno anteriorTronco tirocervical N. vago EsófagoGlándula tiroides TráqueaV. yugular anterior N. vago A. carótida común
Arco del cartílago cricoides
M. largo del cuello
V. tiroidea superior A. tiroidea superior Glándula tiroidesM. esternocleodomastoideoV. yugular interna
V. yugular externa N. espinal C6 N. espinal C7 N. espinal C8
N. espinal T 1 Disco intervertebralV. vertebralA. vertebral
Costilla IIM. escaleno posteriorM. escaleno medioM. escaleno anterior EsófagoTronco tirocervicalA. carótida común
M. esternotiroideoM. esternohioideo
Apóf. transversa T II
N. frénicoA. tiroidea inferior
N. vago
Cartílago cricoides
Vértebra torácica (T I)
BCorte horizontaldel cuello ala altura del iniciode lacúpula pleural izquierda,de la quese hacortado la punta(nivel de lasvértebras TII/I) Visión caudal. Debido a la curvatura del cuello, en la preparación se puede ver el disco intervertebral cortado entre T1 y T2. Se puedenreconocer los cortesde lasraíces nerviosas deC68del plexo bra- quial y el corte de la cúpulapleural a la derecha. La visiblemente estrecha
ACorte horizontal del cuello alaaltura del tercio inferior delcar-tílago tiroides (altura de los cuerpos vertebrales TII/I) Visión caudal (serie de Tiedemann).En este planode corte se pueden reco- nocer muybien los Mm. escaleno anteriory medio yel triángulo escalénico,
relación topográfica existente entre la punta delpulmón y el plexo braquialexplica por qué, ante la existencia de un tumor en esta parte del pulmón, se pueden ver dañadas las raíces del plexo braquial por el crecimiento del tumor. Observe, más alejada, la glándula tiroides y su estrecha relación topográfica con la tráquea y con el paquete vasculonervioso en la vaina carotídea (no visible por ser una placa de tejido conectivo muy fina).
situado entre ellos, por el que pasan las raíces de C68 del plexo braquial. Observelas víasdeconducciónen la vaina carotídea (A.carótidacomún, V.yu- gular interna, N.vago).
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276. 259
7Anatomía seccionalCabeza y cuello
HipofaringeLámina del cartílago cricoidesA. tiroidea superiorA. carótida comúnV. yugular internaV. yugular externa N. espinal C5
M. escaleno medio
N. espinal C6
M. escaleno posterior
N. espinal C7 M. elevador de la escápula
N. espinal C8
A. vertebralV. vertebral
Glándula tiroidesM. esternocleido-mastoideo
M. tirohioideoM. esternohioideoRima glótica Cartílago tiroides
Vértebra cervical VI
Vértebra cervical VII Arco de la vértebra T IM. trapecio
M. esternohioideo M. tirohioideoV. tiroidea superior Glándula tiroidesM. largo del cuelloN. espinal C4 N. espinal C5N. espinal C6 N. espinal C7
Hipofaringe
M. semiespinoso del cuelloM. esplenio del cuello
M. escaleno posterior M. escaleno medio V. vertebral A. vertebral
M. escaleno anterior V. yugular internaA. carótida común M. esternocleido-mastoideo
Cartílago aritenoidesM. omohioideo
Cartílago tiroides
M. trapecio M. elevador de la escápulaVértebra cervical VI Vértebra cervical VII Arco de la vértebra T I CCorte horizontal del cuello a la altura del cartílago arinetoides (a nivel del cuerpo vertebral de C VI) Visión caudal. A este nivel de la laringe, se veseccionadala base del cartílago aritenoides; detrás de la laringese encuentra situada la hipofaringe como una fina hendidura transversal.
DCorte horizontal delcuello a la alturadel M. vocalde la laringe (a nivel de la zona de transición entre C VII/VI) Visión caudal.Eneste corte sepuedeverla laringe cortadaanivelde las cuer- das vocales,la glándulatiroides esahora menos manifiestaque enlas imáge-nes anteriores.
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277. 260
Cabeza y cuello7Anatomía seccional Cortes sagitales: Corte sagital y mediopor el tabique nasal y a la altura de la pared orbitaria medial7.8
Bulbo olfatorio Fosa craneal anterior Seno frontal
Clivus
Tabique nasal Paladar duro Paladar blando Úvula
M. milohioideo M. geniohioideo
H. hioidesCartílago laríngeo Epiglotis
Coana
3.ª vértebra cervical Diente del axis Art. atlantoaxoidea media Nasofaringe Lig. nucal Atlas
Confluencia de los senos
Lig. transversodel atlas
Foramen magno
Hipófisis Seno esfenoidal
Cuerpo calloso
Mandíbula
ACorte sagital y medio por el tabique nasal Visión izquierda. En estarepresentación se vencon especial claridad lases- tructuras de lalínea media, estructurasanatómicas facilmente atribuibles al cráneo facialo alcráneo encefálico.El pisoinferior del lo for-cráneo facial ma la musculatura del suelo de la boca entre el H. hioides y la mandíbula, así como supiel de recubrimiento.La epiglotis yla laringe, tambiénparcialmente seccionadas, forman partede las vísceras cervicales. Elpaladar duro y elpala- dar blandocon la úvulaforman ellímite entrelas cavidadesbucal ynasal. Detrás de laúvulasesitúa laorofaringe.Lacavidad nasalsedivideen doscavidades
principales por eltabique nasal central, aquírepresentado,que enla zona de las coanas pasan hacialanasofaringe(secciónfrontal por encima del tabique). Dorsal al seno frontal se encuentra la fosa craneal anterior, que forma parte del cráneo encefálico.La superficie medial del encéfaloestá seccionada yse ha suprimido lahozdelcerebro. Se puedeapreciarelborde de cortedelcuerpocalloso, el bulbo olfatorio y la hipófisis. Observe la Art. atlantoaxoidea media (importante para la valoración de la esta- bilidad articulardespués detraumatismosque afectan lazona delacolumna vertebral cervical).
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278. 261
7Anatomía seccionalCabeza y cuello
A. vertebralseccionada
N. óculo-motor N. óptico Seno frontal Celdillas etmoidales Seno esfenoidal Cornete nasal medio Cornete nasal inferior
MaxilarVestíbulo bucal
Apóf. palatina, surco palatino
M. largo de la cabezaM. palatofaríngeo Mandíbula M. digástrico N. lingual M. milohioideo
Lengua
H. hioides Cartílago epiglótico Cartílago tiroides C7C6
M. espinoso del cuello
C5
C4
Hipofaringe
C3
N. espinal C2
M. esplenio de la cabeza
M. oblicuo inferior de la cabeza
M. recto posterior mayor de la cabeza M. semiespinoso de la cabeza
A. vertebral M. recto posterior de la cabeza
Cavidad oral
Trompa auditiva CerebeloCisterna ponto-cerebelosa
Pulvinar del tálamo
GanchoGlobo pálido medialCápsula internaNúcleo caudado, cabeza
Ventrículo lateral
BCorte sagital a la altura de la pared orbitaria medial Visión izquierda. En la zona de lacavidad nasal, la sección afecta a los cornetes nasales inferior y medio. Sobre este último se sitúan las celdillas etmoidales. De lanasofaringe, exceptouna pequeñaparte de luz,solo seha seccionado parte de la pared lateral en laquese encuentra la porción cartilaginosa de la
trompa auditiva. Aún se puede ver el seno esfenoidal. En la zona de la columna vertebral cervical se ha seccionado repetidamente laA. vertebral en su curso; también resultabien visible lasalida lateral de losnervios espinalespor losforámenes intervertebrales.
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279. 262
Cabeza y cuello7Anatomía seccional Cortes sagitales:A la altura del tercio interno y del centro de la órbita7.9
Seno frontalM. prócer
M. recto superior
Cuerpo vítreo
M. recto lateral
N. ópticoM. recto inferiorN. maxilarSeno esfenoidal
Seno maxilar
M. pterigoideo lateral
Trompa auditiva
M. pterigoideo medial
M. orbicularde la boca
M. elevador del velo del paladar
M. milohioideoM. genioglosoM. digástrico
Lengua
Tonsila palatina
M. palatofaríngeo
Glándula
submandibular
H. hiodes,
asta mayor
Cartílago tiroides,
lámina izquierda
M. constrictor inferior de la faringeH. hioides,asta menorFascia prevertebralcon hendidura (“espacio peligroso”)
N. espinal C3M. trapecioM. esplenio de la cabeza
M. semiespinoso de la cabezaM. recto posterior mayor de la cabeza
A. vertebral
V. emisaria condílea
N. hipoglosoSeno transverso
A. meníngea posteriorN. glosofaríngeo,N. vagoN. accesorio
A. carótida internaGanglio del trigémino
Giro dentado Putamen Cápsula internaCápsula externaClaustroCápsula extremaAmígdala
M. oblicuo inferior de la cabezaN. occipital mayor
A. carótida interna
ACorte sagital por el tercio interno de la órbita Visión izquierda. De los senos paranasales seimponen lossenos maxilary frontal; solo seha seccionado periféricamenteuna celdilla etmoidal ademásdel seno esfenoidal. La A. carótida interna y la glándula submandibular están seccionadas haciamedial.Alrededordela porción cartilaginosa dela trompa auditiva seagrupanmúsculosfaríngeosymasticatorios.Enlaórbitasehasec-
cionado periféricamenteelglobo ocularyelN.óptico, ylosMm.rectossu- perior einferior lo estánlongitudinalmente enun determinadotramo. En el cerebro, la secciónafecta las cápsulas externae interna, el putamenque las separa, además de la amígdala y el hipocampo cerca de la base cerebral.Bajo el encéfalo se ve una parte del ganglio del trigémino.
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280. 263
7Anatomía seccionalCabeza y cuello
M. occipitofrontal, vientre frontal
Cuerpo adiposode la órbitaM. elevador del labio superior
Conducto auditivo interno
M. recto superior Cuerpo vítreoLente
M. orbiculardel ojo M. oblicuo inferior
M. recto lateral
M. elevador del labio superiorSeno maxilar
M. orbicularde la boca
M. buccinador Vestíbulo bucal
Cuerpo de la mandíbulaN., A. y V.alveolar inferiorGlándula submandibular
Nodo linfático M. esternocleido-mastoideoM. milohioideo
N. vestíbulo-coclear
A. carótidacomún
M. elevador de la escápula
Pie del hipocampo
V. yugular interna M. estilohioideoM. esplenio de la cabezaM. esplenio del cuello
M. semiespinoso de la cabezaM. oblicuo inferior de la cabezaM. estilofaríngeo
CerebeloSeno transverso
N. facial
M. pterigoideo medial
M. pterigoideo lateral,porción superior
M. pterigoideo lateral,porción inferior
M. temporal
H. temporal, porción petrosaA. carótida internaPlexo coroideo
BCorte sagital aproximadamente por el centro de la órbita Visión izquierda.A causa delcorte inclinado, en lazona delsuelo dela boca domina lamandíbula;elvestíbulo bucalsoloseaprecia enformadepequeña hendidura. La musculatura bucal y masticatoria destacanen esta sección. Gran parte de laórbita estádominadapor elgloboocular longitudinalmenteseccio-
nado y, al margen algunos músculos oculares extrínsecos, el restode la órbita está ocupado por el cuerpo adiposo. Junto a la A. carótida interna, ahora tam-bién resulta visible la V. yugular interna. A excepción del pie del hipocampo, en la zona encefálica solo se puede encontrar la médula y la corteza. El N. facial y el N. vestibulococlear resultan visibles dentro del conducto auditivo interno.
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282. BNeuroanatomía
11Introducción a la neuroanatomía 266 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Histología de las células nerviosas y gliales292 . . . . . . . . . . . . 13Sistema nervioso vegetativo 296 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Meninges craneales y medulares 306 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Espacios de circulación del líquido cefalorraquídeo312 . . . . . . 16Telencéfalo 320 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Diencéfalo 338 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Tronco del encéfalo 354 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Cerebelo 366 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Vasos sanguíneos del encéfalo 374 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Médula espinal y sus vasos sanguíneos 394 . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Anatomía seccional del encéfalo 420 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Sistemas funcionales y relaciones clínicas 444 . . . . . . . . . . . . .
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283. 266
Neuroanatomía 1Introducción a la neuroanatomíaDivisión y funciones básicas del sistema nervioso1.1
Nivel de información ↑
Emisión de la señal
Señal EstímuloSensibilidad
EfectoMotricidadSeñal
Sistema nervioso Entorno
Integración EstadoCambios
Receptor
Efector
Función básica
Sitios de funcionamientoUbicación en el cuerpo (topografía)Dirección de la conducción de la señal Estructuramacroscópica
Recepción de la señal (corresponde a la sensibilidad)Procesamiento interno de la señal (integración)Entrega de la señal (corresponde funcionalmente en gran parte a la motricidad)Piel, órganos de los sentidos, músculo esquelético (SN somático)Órganos internos, glándulas, vasos sanguíneos (SN vegetativo o visceral)Central (cerebro y médula espinal)
→SNC Periférica (nerviosy ganglios) SNP
→Hacia el SNC (= aferente; centrípeto frecuentemente equivalente a“sensible”) Apartándosedel SNC (= eferente; centrífugo frecuentemente equivalente a“motor”)Los cuerpos de las células nerviosas forman macroscópicamente la sustancia grisLos axones mielinizados forman macroscópicamente la sustancia blanca
IntroducciónEl sistema nervioso del hombre es el sistema de órganos más complejo que hasta ahora apareció en la evolución de la vida terrestre. Su función consiste en registrar situaciones de su entorno, reconocer suscambios, y reaccionar fren- te aestas con sentido,con ayuda deotros sistemas deórganos. «Con sentido»significa asegurar la sobrevida de este sistema nervioso incluyendo a su «orga-nismo portador». El sistema nervioso es asimismo el único sistema de órganos conocido por nosotros, que puede establecer contacto con «sus semejantes» de manera reflejayconsciente.Esta complejidad yelaspecto del autorrecono-cimiento hacen que el sistema nervioso sea un objeto especialmente difícil de observar, pero también justifican su fascinación.
ADivisión del sistema nervioso: visión generalEl sistema nervioso se puede clasificar según criterios completamente diferentes. Justo esta diversidad de posibilidades de clasificación hace que la comprensión general del sistema nervioso inicialmente parezca difícil. Además, cada división es artificial y solo tiene en cuenta determinados aspectos específicos.Innumerablesrelaciones delsistema nervioso sin embargo se pueden entender y derivar mucho mejor conociendo estas divisiones,sin tener que aprender cada una de memoria. En este lugar se representa por consiguiente la clasi-ficación del sistema nervioso teniendo en cuenta cinco aspectos diferentes,cada aspecto seexplica en las figuras siguientes.
BFunciones básicas del sistema nerviosoEl sistema nervioso es –hablando de manera sim- plificada– unsistema deprocesamiento deinforma- ción. Secomunica incesantemente con suentorno. Los conceptos centrales aquí son:•Sensibilidad (también sensorio opercepción de los sentidos):el sistemanervioso obtieneininte- rrumpidamente informacionesacerca delestado de su entorno, engeneral a través deestímulos físicos o químicos. Estas informaciones las
Así solo la lectura de estas líneassignifica que el sistema nervioso deuna per- sona –especialmentesu cerebro–comienza aproporcionarse conocimientosde sí mismo. El sistemanervioso delhombre dispone,en comparacióncon elde losani-males, en gran medida de capacidades como el aprendizaje, la memoria, la proyección intelectual afuturo, el autorreconocimiento –medianteun lenguaje complejo– ylacomunicación con elsistemanervioso de otroindividuo.Las en-fermedades del sistema nervioso pueden perjudicar en gran medida la vida del paciente afectado. Los conocimientos profundos de la estructura y la función del sistema nervioso son por lo tantola base para evitar o tratar susenferme-dades y con esto una parte fundamental de la actuación médica.
–registra mediante receptoresespeciales de estímulos, –las transformaenuna señal(generalmente eléctrica) y –las conduce comotales al sistema por elsis-tema nervioso. •Integración: la información codificadacomo una señal eléctrica: –es procesada por el sistema nervioso dentrode estructuras especiales, extremadamente
complejas, de manera muy diferenciada, ge-neralmente también por vía eléctrica, y –conducida a los den. efectores. •Motricidad: los efectores ahora puedenlograr un sobre su entorno.efecto Observe: Los términos sensibilidad, integración, y motricidad, son adecuados para describir en esencia las funciones básicas del SNC. Esto no significa que cada efecto producido por el SNC ne- cesariamente seadjudiquea lamotricidadoque laintegración siempre signifique «pasar la señal a un efector». También el aumento del nivel de informa- ción dentrodel sistemanervioso (por ejemplola formación «interna» de contenidos de la memoria, la «formación de ideas») es un proceso integrador, y también la liberación de hormonas es un efecto que puede ser desencadenado por el SNC. El sinnúmeroyla complejidaddelosestímulos es- peciales delentorno llevaron a quelos receptores, que están especializados para registrar determina-dos estímulos, se reúnan en grupos funcionales, los órganos de los sentidos.
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284. 267
1Introducción a la neuroanatomíaNeuroanatomía
SomatosensibilidadSomatomotricidad
ViscerosensibilidadVisceromotricidad
Sistema nervioso EntornoEntorno externo (medio ambiente) Sistema nerviososomático
Sistema nerviosovisceralCorazón, generador de impulsos
Sistema sensorial
Estímulos p. ej.: presión sanguínea, temperatura corporalEfecto: frecuencia cardíaca
Estímulos p. ej.: presión sobre la piel, temperatura externaÓrgano de los sentidos
Entorno interno = medio interno
Efecto: movimientoMúsculo esquelético
Sistema nervioso EntornoSNCaferente (= sensitivo)SNP
conducciónFunción:Componentes:NerviosGanglioseferente (= motor)Dirección de conducciónEstímulos:estadoEfecto:cambiosintegraciónFunción:Componentes:CerebroMédula espinal
CClasificación funcional del sistema nervioso La clasificación según la función o según la ubicación(división funcional) (división topográfica, v. D) de las estructuras especiales del sistema ner- vioso probó su eficacia en muchos aspectosmédicos.Ambas clasificaciones, sinembargo, solo tienen encuentaaspectosespecíficos:coincidencias entre las clasificaciones son por lo tanto la regla, no la excepción. La subdivisión espor lo tanto en cierta medida artificial. Si se retoman los términos sensibili- dady motricidadnombrados enB, tambiéntienesentidoprecisar eltérmino «entorno». Este es: •el «entorno externo», o sea lo que rodea a todo el organismo y •el den.«mediointerno»,el interiordelcuerpo,con elquetambiénse comu- nica el sistemanervioso ycuyo estado,dentro de ciertoslímites estrechos,se debe mantener permanentemente en equilibrio biológico. El contactofísico conel seproducemediante lapercepción deentornoexterno los (sensibilidad), atravésdelapielylosórganos elsentidos delossentidos;efecto físico sobre el entorno, típicamente a través del sistema muscular del
DDivisión topográfica y conducción de señales Todo elsistemanerviosose puededividir–completamenteindependiente delas funciones– según la ubicación dentro del cuerpo en: •el sistema nervioso central (SNC) y el •sistema nervioso periférico (SNP). Observe: Tantoel SNCcomo elSNP tienenpartes delsistema nerviososomático y visceral.El SNC comprendeel cerebro yla médula espinal,ambos situados en espaciosrodeadosporhueso.ElSNPcomprende losnerviosylosganglios
aparato locomotordel cuerpo (cuerpo= ). Todoeste aspecto funcionalsoma está representado porel den. sistemanervioso Laregulación del somático. «medio interno» (vísceras), ocurrea travésdeórganos conlosque elsistemanervioso intercambia información. La porción del sistema nervioso que está en contacto directocon los órganos, sedenomina sistema nervioso visceral.Si se combinan ahora la función(sensibilidad, motricidad) con el«sitio efector» (somático, visceral) entre sí, entonces resultan: •para lainteracción con elentorno externolos términos somatomotricidad(v. pág. 286) y somatosensibilidad (v. pág. 284), •para lainteracción entreel mediointerno (=el «entornointerno») los tér-minos visceromotricidad y viscerosensibilidad.Observe: También para la viscerosensibilidad hay naturalmente receptores; estos sinembargo normalmentenose reúnenenórganos sensitivospropios. Para elsistema nervioso visceral tambiénson corrientes lostérminos sistema nervioso «autónomo» o «vegetativo» (v. pág. 296).
(pág. 269), que están situados fuera del SNC y que están rodeados poruna vaina de tejido conectivo. A excepción de algunas pocas limitaciones se puede decir que el SNP sirve funcionalmente como de las señales y por lo conductor tanto esel «mediador» entreel SNCyel entornoexterno (o elmedio interno), y entre el SNCy el efector. En el SNC en cambio seencuentra en primer plano la Ante una funcióndemediación de este tipo del SNP, la integración. dirección de la conducción de las señales tiene un rol especial: conducción de la señal ha- cia elSNC –funcionalmentelasensibilidad– seconsideracomo(=centrípeta) conducción conducción desde el SNC –funcionalmen-aferente; (= centrífuga) te la motricidad– es la conducción eferente.
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285. 268
Neuroanatomía 1Introducción a la neuroanatomía Células, transmisiónde la señaly estructura morfológicadel sistema nervioso1.2
Dendritaa b Dendrita
Axón
AxónAxón
Cuerpo neuronal (soma, pericarion) Sinapsis
Hendidura sináptica
Cuerpo neuronalA A
B B B
A AAB
C
A
BB d
DendritaInhibiciónInter-neurona
AxónColateral axonalcba
ACélula nerviosa y sinapsis aCélulanerviosa: elelemento estructuralbasaldel sistemanervioso es morfológicamente yfuncionalmente lacélula nerviosa(= laneurona). Cómolas células nerviosas aparecen tanto en el SNC como en el SNP se habla de neu- ronas . Lascélulas nerviosas originan señales eléctricas centrales yperiféricas –den – y las conducenhacia otras células (por ejemplo a potenciales de acción otras neuronas pero también a células musculares).Según su forma y función se diferenciannumeroso tiposde célulasnerviosas,suestructurasin embargoes en principio igual: en el se en-cuerpo (= pericarion) de la célula nerviosa, cuentran por lo menos dos prolongaciones de diferente longitud: •La dendrita (dendron= árbol), quegeneralmente es cortay frecuentemen-te está ramificada; una neurona puede tener una o varias dendritas; •El axón (= la neurita), que generalmente es más largo que las dendritas; una neuronasiempre posee unsolo axón(que sin embargopuede estarra-mificado). La dendritay elaxón se encuentrantípicamente enlos extremos opuestosdel cuerpo neuronal. Así se origina una «polarización» estructural, que se corres- ponde con la funcional de laneurona (v. , pág. 292): la conduc-polarización A ción deuna señaleléctrica seproduce desdeladendrita haciael cuerponeu-
BTransmisión de la señal en el sistema nervioso:conexiones neuronalesLas células nerviosas están unidas de diferente manera en «asociaciones neuronales»: aLa neurona A envía su señal(= proyecta en) a la neurona B: la transmisión es 1:1; bLa neuronaA envía suseñal (por ramificación delaxón) a variasneuronas B (aquí 3); latransmisión es 1:3.Existe una Deesta manera sedivergencia. amplifican las señales («efecto megáfono»); cVarias neuronasA(aquí3) proyectansobreuna neuronaB,latransmisión es 3:1. Existe una Se puede aprovechar para formar un convergencia. filtro de informaciónporejemplo, la neuronaBsolo transmite laseñalentrante si por lo menos dos neuronasAenvían simultáneamente una señal a B (forma-ción del );umbral oefecto de filtro
ronal, enel axónsiempresealejadel cuerponeuronal. Demanerasimplificada se puede hablar de de la señal.entrada ysalida Esto no se modifica cuando una célulanerviosaposeenumerosas dendritas, de las cuáles algunas (vistas netamente desde un punto de vista morfológico) no están «enfrentadas»al axón: laconducción aquítambién seproduce desde ladendrita, a través del cuerpo neuronal, hacia el axón.bSinapsis: las neuronas nunca están funcionalmente «solas»: siempre es- tán conectadas en grupos y conducen señaleseléctricas. El intercambio de se- ñales se producea travésde sitiosespeciales de contacto,las En unasinapsis. sinapsis el axónde una neurona toma contactocon otra célula nerviosa.Llama la atención que este contacto, en la mayoría de los casos, es discontinuo: entre el axón y la célula nerviosa siguientehay una hendidura (hendidura sináptica), en donde seproducela transmisión de laseñaleléctrica por transformaciónen una señal química(un transmisor). Estetransmisor generahabitualmente en la neuronaqueestá «acontinuación» nuevamenteunaseñal eléctrica.Elorden de la conducción de la señal es entonces: eléctrico químico eléctrico. Observe: excitatorias,Funcionalmente sediferencianlassinapsis queestimulan la conduccióndela señal,delassinapsis quedificultanoinhibenla inhibitorias, conducción de la señal. El sistema nerviosoproduce así no solo excitación sino también inhibición (v. , pág. 292).A
dUna célula nerviosa también puede estar conectada «con si misma» a través de una Estees elcaso típicode la Lainterneurona. inhibición «recurrente». célula nerviosa B es estimulada por una señal de A y conduce esta señal a C. A través de los den. colaterales axonales sin embargo B ahora inhibe la sinapsis A B.Con esto, B estarápor un intervalo detiempo «sordo» frente → a nuevas señales de la célula A.Se introduce un «filtro temporal»: recién después de que transcurrió un tiempo determinado,B vuelve a conducir las señales provenientesdeA. Así sepuedeevitar que estímulosentrantesper-manentes arrollen al sistema nervioso. Sinapsis y conexiones,estimulación e inhibiciónson asítérminos funcionales importantes del sistema nervioso.
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286. 269
1Introducción a la neuroanatomíaNeuroanatomía
SNP SNC
3 axones no mielinizados
Célula periférica
de la glía
Axón
Célula central de la glía
Mielina1 axón mielinizado
Sustancia grisConjunto de cuerposde células nerviosas
SNC SNP
Sustancia blancaAxones con vaina glial (mielina)
CórtexNúcleosGanglio
Vía (por ejemplo: tractos, fascículos)Nervio
CCélula de la glía (neuroglía)El segundo tipo de célula característica del sistema nervioso es la célula glial (neuroglía), que también estáen el SNC y en elSNP (glía central y periférica). Las célulasglialesnogeneranseñales,peroinfluenciande maneradecisivala velocidad con la cuálson conducidas las señales en elsistema nervioso, me- diante laformación de querodean alosaxones delascélulas nerviosas.vainas Los axones tienenentonces, según el desarrollo yla extensión de suvaina, diferentes denominaciones: •Axonesmielinizados: una célula glial «envuelve»en variascapas, a modode láminas, a un único axón y forma así una estructura especial, la den. mielina;
•Axones no mielinizados:una célula glial rodea a varios axones sinfor-mar estructuralmente una vaina. Los axonesmielinizadossonclaramentelamayoría.Como eltipodeformación de la vainainfluye en la velocidad deconducción de la señaleléctrica (los axo- nes mielinizados conducen rápido), esta vaina esdegranimportancia funcional para la neurona. Las células de la glía también apoyan la función de las neuronas en otro aspecto. Así desempeñan, entre otras cosas, un rol en la regulación delmedio que rodea al sistema nervioso (por ejemplo, barrera hematoencefálica) y en la defensa ante influencias nocivas. Observe: (= neurofi-Axón +vaina glial (mielinizada ono mielinizada) =fibra bra). Estetérminoesmuyimportanteenlacontemplación macroscópicasi-guiente del sistema nervioso.
DDivisión estructural del sistema nervio-so: sustancia gris y sustancia blanca Tanto en el SNP como en el SNC hay cuerposce- lulares y axones envueltos por neuroglía. Ambosson –contemplados aisladamente– solo visibles por Pero como sereúnen en gruposmicroscopía.y fascículos también son reconocibles macroscó- picamente. Vistos a la luz del díaestos grupos de cuerpos decélulas nerviosas sony losfas-grises, cículos defibras mielinizadas sonEs porblancos. esto que hablamosde (en lenguaje sustancia griscoloquial también «pequeñas células grises») y de sustancia blanca.dendritas,Las generalmente muycortas, y las pocas fibras no mielinizadas se pierden dentro de la gran cantidad de cuerposneuronalesy de fibras mielinizadas, y por lo tanto no reciben una denominación aparte en estacontemplación macroscópica. Se utilizan diferentes términos, se- gún sise describelasustancia griso blancaen el SNP oen el SNC(comp. tambiéncon el glosario,pág. 502 y ss.): •Comparativamente sencilla es laterminologíaen el . La sustanciablanca se describe comoSNPnervio ganglio.y la sustancia gris como •En el SNC la sustancia blanca se subdivide en vías, que recibendistintos nombres,y lasustan-cia gris en córtex ynúcleos. Observe: Desde el punto de vista morfológicola sus- tancia gris yla sustanciablanca delSNC ydel SNPes- tán formadas demanera análoga.Esto puede pasaral olvido a la vista de la descripción precisa y ladiferen-ciación de cada estructura (nervio, ganglio, vía, etc.).
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287. 270
Neuroanatomía 1Introducción a la neuroanatomía Visión generaldelsistema nervioso en conjunto:Morfología y orientación espacial1.3
craneal/oralparietal/dorsal
frontal/cranealoral/rostral
basal/ventralventralcaudaldorsal
occipital/caudal
1
2
SNCsustancia blanca y sustancia gris
a
b
c
Encéfalo Médula espinal
TelencéfaloDiencéfaloCerebeloTronco del encéfaloMesencéfaloPuenteBulbo raquídeo
Segmentos(sólo funcionales,no representablesmorfológicamente)
AMorfología del sistema nervioso central (SNC)aybMitad derecha del cerebro, visión medial; cVisión ventral de una parte de la médula espinal. Para comprender las siguientes unidades de aprendizajees necesario tener una visióngeneralmorfológica del sistema nerviosocomo un todo. ElSNC se subdivide en el cerebroy la médula espinal. A suvez se divide al (en-cerebro céfalo) en los segmentos estructurales siguientes:• Telencéfalo,• Diencéfalo, •Cerebelo y •Tronco del encéfalo con sus segmentos: mesencéfalo, puente ybulboraquídeo.
La segunda partedel SNC, la ,por el contrariose presenta médula espinal como unaestructura morfológicamente homogénea(solo externamente). Fun- cionalmente la médulaespinal sin embargo tambiénse subdivide en losden. segmentos. La subdivisión en sustancia gris y sustancia blanca ya se reconoce bien en esta simple imagen de la visión general de la médula espinal: •gris: la estructura central con «forma de mariposa» y •blanca: la sustancia que rodea a esta «mariposa».
BOrientación espacial del sistema nervioso Para elsonválidos losmismos planos,ejes ydescripciones dedirección SNP que para todo el cuerpo. En el en cambio se diferencian SNC dos ejes: •Eje nº 1 = eje de Meynert:también corresponde a la descripción de losejes del cuerpo y es válido para el tronco del encéfalo y el cerebelo; •Eje nº 2= eje de Forel:es válido para eldiencéfalo y el telencéfaloy está inclinado aproximadamente en 80º en relación aleje nº 1, por lo que eldien-céfalo y el telencéfalo están por así decir «situados panza abajo». Observe: Paraevitar malentendidostopográficos, seestablecieron parael ejenº2 las siguientes descripciones de posición: •basal (en dirección a la base del cerebro) en lugar de ventral, •parietal (en dirección al vértice) en lugar de dorsal, •frontal (en dirección a la frente) y oral o rostral (en direccióna la boca o el «pico») en lugar de craneal y •occipital (en dirección al occipucio) en lugar de caudal.
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288. 271
1Introducción a la neuroanatomíaNeuroanatomía
SNP
a
b
c
GangliosSustancia grisNervios
Nervios espinales
Ganglio del nervio craneal
Ganglios vegetativos(ganglios autonómicos;funcional- y topográficamentesubdivisibles, v. pág. 289 y ss.)
Sustancia blanca
ቢRaíz anterior(motora)ባRaíz posterior(sensitiva)Nervios craneales«Nervios craneales falsos»(nervios craneales I y II)«Nervioscraneales verdaderos»(nervios craneales III – XII)Nervios vegetativos(nervios esplácnicos;funcional- y topográficamentesubdivisibles, v. pág. 289 y ss.)
Ganglio espinalቢባ
CMorfología del sistema nervioso periférico a bVisión ventralsobre unsegmento dela médulaespinal; Visiónsobre labase del encéfalo; Visión sobre los ganglios y nervios vegetativos delante cdel sacro. Los nerviosylos gangliosqueformanel sistemanerviosoperiférico sedividen y denominande lasiguiente manera.En los esdeterminante conqué nervios parte del SNC están en contacto: •Nervios de la médula espinal o (contacto con la médula es-nervios espinales pinal). Típicamente 31 o 32 pares. Por razones funcionales (v. , pág. 398) los Anervios espinales se comunican en gran medida entre sí formando plexos. •Nervios craneales (contactan conel cerebro, v. pág. 112y ss.): «craneales» porque el cerebro está situado en el 12 pares.cráneo. Losganglios a su vezse dividen según su pertenenciaa un sistema fun- cionalen: •Ganglios de laparte sensitivade unnervio espinal onervio craneal:ganglios sensitivos, según su ubicaciónselosdescribecomoganglioespinalygan-glio del nervio craneal; •Ganglios delsistemanerviosovisceral(=autónomo,vegetativo):ganglios vegetativos ( .pág. 297), que sevuelven a dividir ganglios autónomos, v. Bfuncionalmente para la regulación de los órganos (v. , pág. 297). Los gan-C
glios vegetativos tienen asignados nervios vegetativos (en realidad nervios viscerales [víscera= órgano] nervios esplác-, históricamentesin embargo nicos). Aniveldelosnerviosvegetativostambién seobservaunaformaciónpronunciada de plexos. Observe: La división aquí explicada en algunospocos casos especiales no es válida. Esto concierne: •por un lado, al N. óptico, queno es un nervio verdadero, sino una partedel diencéfalo. Su designación histórica como «nervio» es, por tanto, sistemá-ticamente errónea; •por otro lado, alsistema olfatorio: el bulbo y eltracto olfatorio son com- ponentes delSNC (nodel SNP),ya que estánrodeados pormeninges. El N.olfatorio (= acúmulode fibrasolfatorias, que asu vezestán formadas por fibras de las células olfatorias),en cambio, no pertenece al SNC, ya que las célulasolfatorias seoriginan dela placa olfatoriaectodermal. Elorigen embriológico del epitelio de la placa olfatoria justifica aquí también su po-sición especial. Por estas peculiaridadesamenudo se contraponen el N.ópticoy el N. olfatorio como nervioscraneales «falsos»(aquí enrojo)a los10 nervioscraneales ver-daderos (aquí en amarillo), que claramente pertenecen al SNP. Los detalles no se presentan aquí, ya que exceden la visión general (v. pág. 116).
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289. 272
Neuroanatomía 1Introducción a la neuroanatomíaDesarrollo embrionario del sistema nervioso1.4
Notocorda
Ectodermo superficial
Cresta neural
Placa neuralEpidermis
Células de la cresta neuralTubo neuralNotocorda Surco neural
Rodetes neurales
Tubo neural con los espaciosinternos de líquidocefalorraquídeo a b c d
ProsencéfaloMesencéfaloRombencéfalo
TelencéfaloDiencéfaloMesencéfaloMetencéfaloBulbo raquídeo
AOrigen del tubo neural y de las crestas neuralesy sus derivados Todo el sistemanervioso se desarrollaa partir del Este se diferen-ectodermo. cia en la tercera semana embrionaria en la y las dos placa neural crestasneura- les, ubicadasendirección lateral ala placa. Laplacaneural se desdoblay forma el entredos se desprendedel restodel ectoder-surconeural rodetesneurales, mo y se cierraformando un tubo, el Las células de ambas crestas tubo neural. neurales también abandonan el ectodermo ymigran por separado a la región que se encuentra a cada lado del tubo neural. Del se originan:tuboneural •En el (SNC):sistema nervioso central –el cerebro consus segmentos, despuésde laformación de lasden. ve-sículas – cerebrales, –la médula espinal, –las células de la glía central; •En el (SNP):sistema nervioso periférico –la parte motora del nervio espinal (v. ).C
BDesarrollo del cerebro y de los espacios de circulacióndel líquido cefalorraquídeo a partir del tubo neuralTubo neural y sus derivados; Visión dorsal; en -el tubo neural está cortado; acdcerebro maduro con los espacios de circulación del líquido cefalorraquídeo. Del tuboneural, inicialmente indiferenciadoy abierto ensus dos extremos(a), se desarrollan tres (). De estas seoriginan cin-vesículascerebrales primarias b co (), a partirdelascuáles se diferencian los vesículas cerebrales secundarias c segmentos cerebralesdefinitivos. Dela parteinferior deltubo neural,que noparticipa en la formación de las vesículas cerebrales, se desarrolla la médula
espinal. A nivel de región de lamédula espinal la forma tubular del tubo neural es comprensible (v. ), en la región del cerebro se pierde por la formación apronunciada de vesículas.Observe: El espacio hueco del tubo neural también se diferencia, simultánea- mente conlas vesículascerebrales yla médulaespinal, demanera específica:se transforma en el den. espacio interno de circulación del líquido cefalorra-quídeo cuarto ventrículos acueducto con (I-IV) y el (en el cerebro), y en el conducto central (en la médula espinal), v. pág. 312.
De las se originan partes del crestas neurales solo SNP: •la parte sensitiva del nervio espinal con el ganglio espinal, •la totalidad del sistema nervioso periférico visceral, •la médula suprarrenal y •toda la glía periférica.De las células de la cresta neural además se originan otras partes, como por ejemplo los melanoblastos (productores de pigmento de la piel), que no per-tenecen al sistema nervioso. Observe: tubo SNCElneural provee entoncesmaterial para elyelSNP; lacresta neural proveematerial parael SNP.La suprarrenal (nola solo médula corteza suprarrenal, quetambién es unaglándula endocrinay que notiene nada quever con el sistemanervioso periférico)se debe entenderontogénicamente comoun componente del sistema nervioso periférico.
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290. 273
1Introducción a la neuroanatomíaNeuroanatomía
GanglioespinalRaízposterior
Raízanterior
Inter-neurona
bAxones eferentesque se extiendende la raíz anterior
Axones aferentesque se extienden hacia la raíz posteriordesde el ganglio espinal
a
Asta lateral
Asta anterior
Conducto centralAsta posterior
c
Placa del suelo
Sustancia blancaPlaca basalPlaca alar
bZona de las neuronas vegetativas
Placa del techo
Sustancia blanca
Placa del techoa
Placa del sueloPlaca basalZona de las neuronas vegetativas Placa alar
a
b
c
d
Bulbo raquídeoTubérculo mamilarBulbo olfatorioPrimordio hipofisario
SurcotelediencefálicoDiencéfaloTelencefáloMesencéfaloCerebelo
Puente
Bulbo raquídeoCerebeloPuente
Bulbo raquídeo
ÍnsulaDiencéfalo
TelencefáloMesencéfaloCerebeloPuente
Flexura cefálicaTelencéfalo CúpulaópticaDiencéfaloMesencéfaloCerebelo
PuenteBulbo raquídeoFlexura cervical
TelencefáloÍnsulaOjo
CDesarrollo de un nervio periférico Durante la fase tempranadel desarrollo, los axonesaferentes (azul) yeferen tes (rojo) brotan separadamente de los somas de la neurona. aLas neuronasprimarias aferentesse desarrollan enel ganglioespinal, las motoneuronas-a(células motorasdel asta anterior)se desarrollan de lalámina basal de la médula espinal. bLas interneuronas (negro), que comunican funcionalmente losdos tipos de neuronas, se desarrollan posteriormente.
EDesarrollo del encéfalo aEmbrión de10 mmde longitudvértice-nalga, aproximadamenteen else- gundo mes de desarrollo.En este estadio yaes visible la divisióndel encéfa-lo en sus diversas regiones, provenientes del tubo neural. •Rojo: cerebro (telencéfalo). •Ocre: interencéfalo (diencéfalo). •Azul oscuro: encéfalo medio (mesencéfalo). •Azul claro: cerebelo. •Gris: puente y bulbo raquídeo. Observe: Durante el desarrollo,el cerebro crecemucho más que lasdemás regiones encefálicas. bFeto de27mm de longitudvértice-nalgaque se encuentraaproximadamente en el 3
er
mes de desarrollo. El telencéfalo y eldiencéfalo aumentan de ta- maño, el bulboolfatorio se forma deltelencéfalo, el primordio dela hipófisis se desarrolla del diencéfalo. cFeto de53mmdelongitud vértice-nalga,aproximadamenteenel4º mesde desarrollo. En estemomento el telencéfaloempieza a crecermás que lasdemás regiones cerebrales (por razones sociales, a partir de este momento ya no se autoriza la interrupción del embarazo). Las ínsula que posterior- mente sedesarrollará delas partesdelhemisferiotodavíaestá situadaen lasuperficie cerebral (comp. con ). d dFeto de 33 cm de longitud quese encuentra aproximadamente en el 6º mesde desarrollo. Los surcos y las giros empiezan a tomar forma.
DDiferenciación del tubo neural en la zona de la médula espinal durante el desarrollo Corte transversal; visión craneal. aTubo neural primario; Estadio intermedio; Médula espinal adulta. b c Las neuronas formadas en la placa basaldel primordio de la médula espinal son eferentes( ); las neuronasquese forman enlaplaca alar neuronasmotoras son neuronasaferentes ( ), entreellasencontramos otraneuronassensitivas zona –enlo queposteriormente serála médulatorácica, lumbary sacra–, dela que provienen lasneuronas simpáticas (vegetativas) eferentes. Lasplacas del techo y del suelo no forman neuronas.
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291. 274
Neuroanatomía 1Introducción a la neuroanatomíaSistema nervioso in situ1.5
Aracnoides
Aracnoides
Huesodel cráneo
Huesodel cráneoHuesodel cráneo
Cerebro con piamadre
b
Seno dela duramadre
Duramadre
a
c d
Hoz del cerebro(de duramadre)
Cerebro
ArteriacerebralVenacerebral
Duramadre
PiamadreEspaciosubaracnoideoTienda del cerebelo(de duramadre)
Espacio externode líquidocefalorraquídeo
Espacio interno de líquido cefalorraquídeoEspacio interno de liquido cefalorraquídeo
Duramadre encefálica (en el cráneo)
Periostio (del conducto vertebral)Duramadre espinal (del conducto vertebral)
Huesodel cráneo
Vértebra
Sacro
ASistema nervioso in situ Representación fuertemente esquematizada del SNC y su entorno, corte frontal. Como todo tejido u órgano elsistemanervioso también estámontado en la estructurageneral delcuerpo.Este montaje está mediado por tejidoconectivo especializado queen- tre otrascosas sirvede protecciónmecánica para el sistema nervioso (contrapresiónytracción).ElSNP y el SNP muestran aquí importantes diferencias: •SNC: elcerebro yla médulaespinal están situa-dos en una envoltura ósea, la cavidad craneal y el conducto vertebralrespectivamente. El tejido conectivo que media su montaje en el cuerpo son las Estasenvuelven completa-meninges. mente alcerebroy ala médulaespinaly sedejansubdividir macroscópicamente (v. ). Las me-B
BEl SNC y su entorno: las meninges Cráneo abiertocon visiónsuperior sobre lasme-ninges; Cerebro Visión de la dura-ayb in situ; c madre después deretirar el cerebro; dMeninges. Las meningesse dividenen el cerebroy enla mé-dula –desde afuera hacia adentro– en: •Duramadre(paquimeninge), envolturamás externa que rodea alcerebro yalamédula espi- nal, formadaportejidoconectivoreticular tenso. En los sitios de entrada y salidade los nervios se continúa con elepineuro.Laduramadreparticipa de laformación deconductos venososespeciales (los den. ) enel interior senos de la duramadredel cráneo. Además se ubica como hoz vertical (hoz del cerebro) tienda del cerebeloy como entre distintossegmentos cerebralesy divide el interior delcráneo de manera incompletaen subespacios (v. B, pág. 308).Laduramadreno forma «subestructuras» de estetipoenlamédu-la espinal: allí solo es la envoltura más externa.•Leptomeninge, que además de fibras deli-cadas de colágeno contiene células epiteliales (den. meníngeas).No tienecorrespon-célulasdencia a nivel del nervio periférico. La leptome-ninge se divide a su vez en dos capas: –La externa (encefálica y espi-aracnoides, nal): estásituadadesde adentro directamen- te contra la duramadrey –La interna (encefálicay espinal): piamadre, está pegada al SNC y está separada de la aracnoides porun espacio, elespacio suba-racnoideo. Observe: Laenvoltura del cerebroy delamédula espinal por parte de las meninges esbásicamente igual. El contactode laduramadre (capa meníngea más externa)con el entornosin embargo escarac-
ninges cerebrales y espinales rodean un espaciolleno de un líquido acuoso (líquido cefalorraquí-deo), el den. espacio externo de circulación del líquido cefalorraquídeo,que topográficamente se contrapone al espacio internode circula- ción del líquidocefalorraquídeo (en el interior del SNC).La envoltura ósea,las meninges, yel espacio externo del líquido cefalorraquídeo ca- racterizan asíelmontaje delSNCenel cuerpo(detalles v. ).ByC •SNP (aquí no representado,v. ) está montado Ddirectamente en los espacios de tejido conecti-vo del cuerpo mediante sus nervios y ganglios envueltos de tejido conectivo. Esta envoltura de tejido conectivo, el den. media elcon-epineuro tacto con las estructuras de tejido conectivo del cuerpo que lo rodean.
terísticamente (y derelevancia clínica)diferente en lacavidadcranealyenelconducto vertebral:en la laduramadre forma si-cavidad craneal craneal multáneamente el periostio interno.En el conduc- to vertebralexiste unespacio verdadero –elden. espacio epidural espinal – entre la duramadre yel periostio internode las vértebras(v. ,pág. 311).D
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292. 275
1Introducción a la neuroanatomíaNeuroanatomía
Ventrículolateral izquierdoVentrículolateral derechoIII ventrículo
b c
a
AcueductoIV ventrículoSitios de salida dellíquido cefalorraquídeo
Ventrículolateral izquierdoVentrículolateral derechoIII ventrículoAcueductoIV ventrículoSitios de salidadel líquidocefalorraquídeo
Espacio externode líquidocefalorraquídeo
Seno dela duramadreSitios de reabsorcióndel líquidocefalorraquídeoVentrículolateral derechoIII ventrículo
IV ventrículoCisternaCisterna
Sitio de salidadel líquidocefalorraquídeo
Sitio de produccióndel líquidocefalorraquídeo
Médulaespinal
EspacioepiduralDuramadre
Nervio espinalCuerpovertebrala bGanglio espinal,envoltura deduramadre abierta
EpineuroFascículo
EndoneuroFibranerviosaPerineuro
CEl SNC y su entorno: los espacios de circulación del líquido cefalorraquídeo Espacio interno de circulacióndel líquido cefalorraquídeo (sistema ventricu- lar), visiónoblicua anterior() ysuperior(); corteesquemáticopor elcrá-a bneo con el espacio externo de circulación del líquido cefalorraquídeo ().c Entrela piamadre y laaracnoides se encuentra unespacioque rodea a todoel SNC, el espacio subaracnoideo. Topográficamente representa al espacio externode circulación del líquidocefalorraquídeo, queestá comunicadocon el espacio de líquido cefalorraquídeo (el sistema de los cuatro veninterno - trículoscon el acueducto enel cerebro,y el conducto centralen la médula espinal). •En los cuatro ventrículos del espacio interno de circulación del lí- quidocefalorraquídeose produce continuamente, mediante estructuras vasculares funcionalmenteespecializadas,el líquidocefalorraquídeo.Este pasa –siguiendo solo el gradiente de presión– por aberturas especiales del IV ventrículo, en el tronco del encéfalo,haciaelespacio subaracnoideo. Aquí
DEl nervio periférico y su entorno: el epineuro aCorte porel conducto vertebral conla médula espinal;bNervio periférico, estirado deforma telescópica.Lamédula espinalen (a) está rodeada por las meninges dela mismamanera queelcerebro (v. ).Aquí seve claramentequeB •la duramadre (roja en ) se continúa en el nervio periférico,a •la duramadreespinal (a diferenciadel interior delcráneo)no está pegadapor dentro del hueso y su periostio: aquí existe un espacio verdadero situa-do sobre la duramadre (= epidural).
(b) está entoncesel sitio de pasoentre el espacio internode circulación del líquido cefalorraquídeo y el espacio externo. •En elespacio externo de circulación del líquido cefalorraquídeo el líquido cefalorraquídeose reabsorbe continuamenteen las estructuras especializadas funcionalmente del espaciosubaracnoideo,querodeanalcerebro y a la médula espinal. El espacio de circulación del líquidocefalorraquídeo se origina del «esinterno - pacio hueco»en el tuboneural yobtiene suforma especial porel plegamiento del tubo neural(v. A, pág. 272). El espaciodecirculación dellíquido ceexterno - falorraquídeo se originapor el montajedel SNC en susenvolturas meníngeas; su forma especial se produce así porel aspecto del cerebro y de la médulaes- pinal y su incorporación en las meninges. Como el cerebro, convexo, y la cara interna del cráneo, cóncava,no «encajan perfectamente» entre sí en todos los sitios, se originan «ampliaciones» topográficamente característicasdel espacio subaracnoideo: las Estas no tienen una función especial, sino que secisternas. originan obligatoriamente por las formas de dosestructuras queno sondel todo congruentes.
El nervio periférico tiene una estructura típica «con forma de cable» y está rodeado por fuera completamente por tejido conectivo,el El nervio epineuro. está formado por los den. que a su vez están rodeados por una en-fascículos, voltura propia,el Dentro decada fascículoestán situadaslas fibrasperineuro. nerviosas, que se reúnen en grupos máspequeños mediante el El endoneuro. epineuro esunacontinuación dela duramadreencefálicaen losnervios cra- neales, yde laduramadre espinalen losnervios espinales.La vaina detejido conectivo querodeaa losganglios periféricos corresponde básicamenteal epineuro.
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293. 276
Neuroanatomía 1Introducción a la neuroanatomía Visión generalde todo elcerebro:Telencéfalo y diencéfalo1.6
SurcocentralLóbuloparietalLóbulooccipitalPolooccipitalLóbulotemporalSurcolateralPolo temporala
b
c
Polo frontal
Lóbulo frontal
Lóbulo frontal
Cuerpo calloso
Surco centralLóbulo parietalLóbulo occipitalLóbulo temporal
Lóbulo límbico
Lóbulo frontalLóbulo temporal
Fisura longitudinaldel cerebroHemisferio izquierdoHemisferio derecho
Lóbulo occipitalTronco del encéfaloDiencéfalo
Cabeza del núcleo caudadoGlobo pálidoPutamen
Cola del núcleo caudado
Núcleos basales
Núcleo caudadoPutamenNúcleos basales
Ventrículo lateral derecho
Ventrículo lateral derecho
Cápsula interna
Cápsula interna
Cuerpocalloso
a
b
Médula,sustancia blanca
Médula,sustancia blanca
Córtex,sustancia gris
Córtex, sustancia gris
Ventrículolateral derecho
ATelencéfalo: visión general y división externa aTelencéfalo, visiónizquierda; Mitadderechadelcerebro, visiónizquierda;bcTelencéfalo, visión basal. El telencéfaloes elsegmento másgrandeymáscomplejo delsistema nervioso central y el sitio de integración supremoen el marco del procesamiento de la información. Todas las funcionesmotoras complejas, todas laspercepcio- nes y la formaciónde la conscienciaestán sujetas a laintegridad funcional del encéfalo. El telencéfalose divide morfológicamente endos hemisferios casi simétricos, queestán separados de maneraincompleta por la fisuralongitudi- naldel cerebro. lóbulosCadahemisferioestáformadoporseis :lóbulofrontal, temporal, occipital, parietal, límbicoy de la ínsula. Los tres primeros terminan en el polo respectivo. Los límitesentre cada uno de los lóbulosgeneralmen- te están definidospor surcos profundoscaracterísticos. Cadalóbulo muestra giros en su superficie, que en parte están nombrados según el lóbulo en el cuál están situados. En la profundidad de cada hemisferio está «escondida» una parte del córtex, la den. que desde afuera solo se hace visible si se ínsula, retiran lasporciones cerebrales quela rodean (v. pág.321). Si se observaun hemisferio cerebral desdemedial (), se reconocengiros, que por razonesb históricas seagrupancomo ( =pared).Enel «interior»lóbulolímbico limbus del lóbulo temporalestá situado unsegmento del córtexdenominado hipo- campo (= caballitode mar!),que solose hace visibleal resecarlas porcionescerebrales que lo rodean (v. , pág. 331).D
BTelencéfalo: estructura internaa bCorte horizontal, visión superior; Corte frontal, visión anterior.El telencéfalo está formado – como todo el SNC – por sustancia gris y blanca: •la sustancia gris forma toda la superficie externa que es el córtex; •por debajo del córtex está situada la sustancia blanca, la ;médula •en lasustancia blancaencontramosnuevamente sustanciagris «situadade manera aislada» en forma de aquíporejemplocomolosden.núcleos, nú-cleos basales (núcleo caudado, putamen, globo pálido). En un corte de este tipo tambiénse reconocen partes del espacio interno de circulación dellíquidocefalorraquídeo: losdos La sus-ventrículoslaterales. tancia deaspecto macroscópico ampliamentehomogéneo, se puedeblanca, dividir funcionalmente en que según su trayecto se subdividen aún más. vías, La es una zona de la sustancia blanca en la que se reúnen, nu-cápsula interna merosas víasrelacionadas con lasensibilidad y motricidad,topográficamente muy estrechas.Ontogénicamentesepuededividiral córtexenunpaleocórtex (ontogénicamente el córtexmás antiguo), (el córtex archicortéxyneocórtex más joven).Este último conformala mayorparte delcórtex. Todos lossegmen- tos delcórtex estánformados porvarias capasordenadas de neuronas,que sondiferentes microscópicamente en el paleo- , archi, y neocórtex.
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294. 27 7
1Introducción a la neuroanatomíaNeuroanatomía
Tálamo (dorsal)Epitálamo, aquí glándula pituitariaHipófisisa
c e d
b
HipotálamoAdhesión intertalámica
Cuerpo calloso
III Ventrículo
Ventrículo lateral izquierdo
Hipotálamo
Tálamo (dorsal)
Subtálamo
III ventrículo
Tálamo (dorsal)
Ventrículolateral izquierdo
Ventrículo lateral izquierdo
Cápsula interna
Núcleos basales
III ventrículo
Tálamo(dorsal)Epitálamo
Techodel mesencéfalo
QuiasmaópticoHipófisisHipotálamo
TractoópticoTálamo(dorsal)
Tubérculosmamilares
N. óptico
CDiencéfalo: ubicación y división aCorte sagitalmedio porel cerebro,visiónizquierda dela mitadderecha delcerebro; Corte frontal por el cerebro, visión anterior; Corte horizontal del b c cerebro, visiónsuperior; Visiónposterior ysuperiordel diencéfalo;Vi-d esión sobre el suelo del diencéfalo. El diencéfalo está formado topográficamente por estructuras que rodean al IIIventrículo.Durante eldesarrolloembrionarioes cubiertopor los hemisfe- rios del telencéfalo, cuyo crecimiento es mucho más fuerte,y al final de la fase de desarrollo queda situado entre ambos yjuntoa su base. Al mismo tiempo se encuentra situado craneal al tronco delencéfalo. En el cerebro intacto solo se puedeverdesdeabajola partemásbasaldel diencéfalo.Unabuena visión generaldel diencéfalo seobtieneen lavisióndel corte sagitalmedio y

en los cortes frontales u horizontales del cerebro, en donde en cada caso el IIIventrículo esútil comopunto de orientación.Como consecuenciade las relaciones decada partedel diencéfalo conel IIIventrículo,enningunavisión del diencéfalo se pueden ver simultáneamentetodas suspartes que se expo- nen a continuación: •La pared lateral del III ventrículo estáformada en su segmento por superior un grangrupo nuclearpar, el (-). Ambostálamos estánsituadostálamo admuy próximos entre sí y contactan ocasionalmente a nivel de la den. adhe- sión intertalámica(). Lostálamos estánconectados envarias funcionesasensitivas y motoras con el córtex cerebral.
•La paredlateral delventrículo en susegmento y elsuelo delven-inferior trículo están formados por el den. (también un territorio nu-hipotálamo clear) y la glándulaEl hipotálamo se puede considerarcomo el hipófisis. centro decontrol superior«vegetativo» paranumerosasfuncionescorpora- les (presión sanguínea, equilibrio hídrico, temperatura, ingestade alimen-tos, secreción hormonal). •Lateral alhipotálamo –y asítambién debajo deltálamo, pero sinformar más parte de la pared del ventrículo– estáel (), un grupo nuclear subtálamo brelacionado con la motricidad. •Un pequeño grupo nuclear –el – está situado bien occipital, por epitálamo detrás y sobre eltálamo (). La perteneceal epitálamo. dglándula pituitaria Ambos se encargan de registrar el ritmo circadiano. •En la visióndeldiencéfalo intactose reconocen,en el suelodel hipo-basal tálamo, la glándula hipófisis y un grupo de núcleos pares, los tubérculos mamilares. Igualmentebasal, seven elnervio yel quiasmaóptico, yel den. tracto óptico(todasestastresestructuraspertenecenal diencéfalo)comoparte de la vía óptica. •El techo del III ventrículo estáformadoporel (=bóveda!),víadefórnix proyección par, que se irradia desde el hipocampo–osea de una parte del córtex cerebral temporal–hasta elhipotálamo. Enesta imagen solose veel fórnix derecho.Observe: cápsulainternaLa formatopográficamenteellímiteconeltelencéfalo.
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295. 27 8
Neuroanatomía 1Introducción a la neuroanatomía Visión generaldelencéfalo: Tronco delencéfalo ycerebelo1.7
MesencéfaloPuenteBulbo raquídeo
IV ventrículoCerebelo
Diencéfalo
Mesencéfalo(pilares del cerebro)
Puente
a b
Puente (suelo del IV ventrículo)
Mesencéfalo (lámina tectal)Diencéfalo
Pedúnculos cerebelososBulbo raquídeoMédula espinalBulbo raquídeoMédula espinal
Lámina tectalColículo superiorAcueducto del mesencéfaloTegmentoNúcleo rojoSustancia negra
Pilaresdel cerebroVíapiramidal
ATronco del encéfalo: ubicación y estructuraCorte sagital medio por el encéfalo, visión izquierda. El tronco del encéfalo solo es visibleen la visión basal del cerebro intacto, ya que está rodeado atrás y lateralmente porelcerebeloy los lóbulos temporales. Tiene una forma alargada y en el encéfalo una disposición craneocaudal in situ con inclinación ventral.El ejedel troncodel encéfalo llevalas mismasdescrip- ciones deposición ydirección queel ejelongitudinal delcuerpo. El troncodel encéfalo estáformado portressegmentos encefálicos,quese denominande craneal a caudal: En dirección dorsal almesencéfalo, puenteybulboraquídeo. tronco del encéfalo se halla el –conectado a través de los pedúnculos cerebelo cerebelosos– queporsi mismonoformaparte deltroncoencefálico. Eltroncodel encéfalo está situado en el cráneo, pegado al clivus, un segmento del H. occipital.
BTronco del encéfalo: configuración externaLa configuración externa del tronco del encéfalo está marcada por los núcleos y vías que se sitúan en su interior. De estos en la externa se visiónventral pueden ver ():a •el pilardel cerebro,causado porvías quese dirigenhacia la médulaespinal y el puente, •el puente, provocado por una gran conexión de fibras (vía) con el cerebelo, •la pirámide (también causada por una vía, la vía piramidal) y •la oliva (un grupo nuclear); En la (, solo visible después de retirar el cerebelo):visióndorsal b •la láminatectal (cuadrigémina) condos grupos nuclearespares para lasfun-ciones auditiva y visual, que forman el techo del mesencéfalo, •el bulbo raquídeocon dos tubérculos pares,producidos por los den.núcleos de los cordones posteriores, •los sitiosdecortedelostrespedúnculoscerebelosos pares,quelimitan con el troncodel encéfalo,y el suelodel IVventrículo situado entreellos ycon forma de rombo, que forma la cara posterior del puente. Observe: El tronco del encéfalo es el sitio de entraday salida de todos los ner- vios cranealesverdaderos (quemuestran todas lascaracterísticas delSNP, para su sistemática v. pág.112 y ss.). Delos 12 pares denervios craneales hay dos nervios (I: N. olfatorio; II: N.óptico) que estructuralmente no son nervios, sino partesdel SNC (aquíno representados, ya queno salen deltronco del encéfalo).
CTronco del encéfalo: división y estructura internaCorte transversal del tronco del encéfalo, visión superior. El troncodel encéfalose divideen direcciónventraly dorsalen cuatropartes estructurales. Estas están presentes en todos los segmentos del tronco del encéfalo condiferente intensidad, peroson más clarasa nivel delmesencéfalo. En el puentey elbulbo raquídeoestos segmentos estructuralesreciben otrasdescripciones que en el mesencéfalo.terminológicas •En dirección ventral está la , queen el mesencéfalo se vea modo de base los dos Labasedel tronco delencéfalocontiene normal-pilaresdel cerebro. mente grandes sistemas de vías descendentes (porlo tanto generalmente motoras) haciaeltroncodelencéfalo,cerebeloymédula espinalcomoporejemplo la Directamente en el límite dorsal de la base se si-vía piramidal. túa un acúmulo extenso de sustancia gris, la sustancia negra. •En direccióndorsal yacontinuación dela baseestá el , enel tegmentomesencéfalo el Aquí se sitúan grandes grupos nu-tegmento mesencefálico. cleares para distintas funciones (especialmente llamativo es el núcleo rojo) y otras víasdescendentes hacia la médulaespinal, pero sobre todonume- rosas vías parael telencéfalo (a travésdel tálamo en eldiencéfalo) o vías ascendentes para el cerebelo (por lo tanto generalmente ).sensitivas •En dirección dorsal altegmento está el mesencefálico,en el mes-techoencéfalo denominado por su posición o por su forma especial lámina tectal (v. Esta regióndel techo contiene como gruposBb)lámina cuadrigémina. nucleares a los colículos superiores e inferiores,que tienen funciones im-portantes en la vía auditiva y óptica. •En cada segmento del tronco del encéfalo también está situada una parte del espacio interno de circulación del líquido cefalorraquídeo, en el mesencéfa-lo el den. del mesencéfalo.acueducto
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296. 279
1Introducción a la neuroanatomíaNeuroanatomía
Bulboraquídeo
Troncodel encéfalo
MetencéfaloMesencéfalo
Rombencéfalo
Puente Cerebelo
Lóbulo occipitalIV ventrículoCerebeloa
b
c
Troncodel encéfalo
Cerebelo
Bulbo raquídeo
Ángulo ponto-cerebeloso
PuenteMesencéfalo
Lóbulofloculonodular
Vermisdel cerebeloPedúnculoscerebelosos
Hemisferios del cerebelo
a
b
Velo medulardel cerebelo
Córtexdel cerebelo
Sustancia blanca del cerebelo(aquí árbol de la vida)
IV ventrículoPuente
Núcleosdel cerebelo
Sustanciablancadel cerebeloCórtexdel cerebelo
DCerebelo: relaciones y estructura externa aCorte sagital medio através del tronco delencéfalo y del cerebelo, visiónizquierda de la mitad derecha del encéfalo; Visión izquierda del tronco del b encéfalo ydel cerebelo;Visión anteriordel cerebelo despuésde separarlocdel tronco del encéfalo. El cerebelo está situadoen dirección dorsal altronco del encéfalo yforma simultáneamente el techo delIV ventrículo (). Está situado completamenteadebajo del lóbulo occipital del telencéfalo, del cuál está separado mediante la (aquí norepresentada,v. pág. 274).Dentrodel cráneotiendadel cerebelo el cerebeloestá situadoen laden. fosacraneal posterior. Entreel troncodel encéfalo y el cerebelo se produce, condicionadopor la forma, un «nicho»: el ángulo pontocerebeloso (), de gran significado clínico.b El cerebelo, al igualqueelcerebro,está formadopordoshemisferiosunidos entre símediante el impar (). La superficiede los hemisferiosy del vermis cvermis presenta que delimitan las del cerebelo (delgadas fisuras, láminas como unahoja, =hoja) entresí. Lasfisuras y lasláminas delcerebelo folium se correspondenconlos surcos y girosdel cerebro. Las fisurastambién divi-den al cerebelo en En la cara anterior del cerebelo llama la atención lobulillos. la forma característica de un lóbulo: el (). Por los tres lóbulo floculonodular bpedúnculos cerebelosos pares pasan todas las vías desde y hacia el cerebelo.
ECerebelo: estructura interna aCorte sagital medio por el cerebelo; visiónizquierda sobre la mitad derecha del cerebelo; Corteoblicuo a través delcerebelo; Visión posterior ysuperior b(plano de corte representado en ).aComo en el cerebro, en el cerebelo también encontramos sustancia blan- ca ( ;¡vías!) rodeadaporsustancia grissustanciablancadel cerebelo (córtex del cerebelo) en el vermis y en los hemisferios. El aspecto morfológico de la sustancia blanca y del córtex en un corte medio se describe cómo «árbol de la vida». velosmedulares del cerebeloLa sustanciablanca seirradia hacialos (solo visiblesen ). Dentrode lasustancia blancahay mássustancia gris incor-a porada enforma deun totalde cuatronúcleos pares El (núcleos del cerebelo).cerebelo sirve para el control inconsciente del equilibrio y la motricidad fina.
FCerebelo y tronco del encéfalo: particularidadesde la terminologíaEl cerebelo no se cuenta topográficamente como parte del tronco del encéfa- lo; sin embargo, se origina ontogénicamentede este. El puente y elcerebelo juntos tambiénsedenominan Lacombinacióndel puente, elcere-metencéfalo. belo yelbulboraquídeo,osealas estructurasquerodeanelIVventrículo(con forma de rombo) –se denominan rombencéfalo.
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297. 280
Neuroanatomía 1Introducción a la neuroanatomía Visión generalde la médula espinal1.8
Sustancia blanca
Sustancia grisConducto central
b
c
a
Columna anterior
Columna lateral
Columnaposterior
Asta posterior
Asta lateralAsta anterior
Cordón anterior
Cordón lateralCordón posterior
AMédula espinal: relaciones en el conducto vertebrala bVisión ventral de la columna vertebral abierta; Corte transversal a través de una vértebra torácica y la médula espinal. La estásituadaen el queseorigina porlamédulaespinal conductovertebral, sumatoria de los de todas lasvértebras superpuestas y forámenesvertebrales por los ligamentosde la columna vertebral, que correnentre las vértebras. La médula espinal, comosegmento más caudal delSNC, se extiende completa- mente yendirección caudaldesdelaprimera vértebracervical(el )hastaatlas aproximadamente la segundavértebra lumbar. A partir deahí solo continúan hacia caudal algunos segmentos determinados de lamédula espinal, las den. raíces que corresponden a las partes entrantesysalientesde los nervios (v.D) y que por lo tanto ya selas puede asignar al SNP. Dentro del conducto verte- bral lamédula espinal,como componentedel SNC,está rodeada,al igual que el encéfalo, porlas meninges y elespacio externo de circulacióndel líquido cefalorraquídeo (v. pág. 311).(espacio subaracnoideo)
BMédula espinal: estructura internaa cCorte transversal por la médula espinal, visión superior; byRepresen- tación espacial esquemática de la médula espinal,resaltando la sustancia gris (b) y la sustanciablanca (): visión oblicuaanterior, izquierda y superior. La cmédula espinal muestra todas las características estructurales del SNC: •la ,queenlos cortestransversalestiene laformade unasustanciagrismariposa y que típicamente se divide en:–asta anterior,–asta posterior y –sin embargo, solo a nivel de los segmentos de la médula espinal torácica y sacra– –asta lateral. Todas lasastas sonpares. La médulaespinal así tambiénes simétrica,al igual que los otrossegmentos del SNC. La sustancia griscontiene neuro-nas. La representación espacial () aclara que el término es una b «asta» descripción del dela médula espinal: bajoinclusión del corte transversal aspecto sehabla de tridimensional columnas anterior, posteriorlateral. y En el centro de la sustancia gris está situada una parte del espacio interno de circulación dellíquidocefalorraquídeo, el que ocasional-conductocentral,mente (de modo segmentario) está obliterado. Alrededor de la sustancia gris está la •Sustancia blanca, formada por vías, y que –especialmentebienvisible en larepresentaciónespacial()–sedivideen quedemanerac cordones, análoga a las columnas, se denominan cordones anterior, posterior ylateral. Ocasionalmente se reúnen los cordones anterior ylateral bajo el término cordón anterolateral.
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298. 281
1Introducción a la neuroanatomíaNeuroanatomía
CVías de la médula espinal Las vías dela médula espinalcorren por loscordones (v. ). Segúnsu tra-Bc yecto son () o (). Las víasdescendentes general-descendentes aascendentesb mente tienen y provienen engeneral de centros superiores funciones motoras del SNC, comopor ejemplo el córtex motordel cerebro. Las vías ascendentestienen típicamente y conducen la información de un re-funciones sensitivas ceptor sensorial a los centros sensitivos superiores del SNC. aComo ejemplode unavía motoraaquíestá representadala víapiramidal ovía motoradel cordón anterolateral,una vía dela motricidad conscienteque se extiende desde el córtex cerebral (motor) hasta el asta anterior en dónde hace sinapsis con una motoneurona de la médula espinal. De esta motoneurona entonces sale laraíz motora deun nervio paradirigirse al músculo esquelético. bMuestra una vía sensitivaproveniente de la piel,que termina en el córtexcerebral (sensitivo) pasando por estaciones intermedias (sobre todo por el tálamo en el diencéfalo), y que también corre por los cordones anteriory posterior de lamédula espinal: la La vía sensitivadel cordón anterolateral. 1ª neurona de esta vía está situadaen el ganglio espinal, y por lo tantoes una neurona periférica.
DConexión del SNC con el SNPen la médula espinalCorte transversal por la médula espinal. Visión obli- cua ventral ycraneal. También estánrepresentadas todas las partes del SNP (verde). •De la parte anterior de lamédula espinalsalen, en formade laden. raízanterior, losaxones de las neuronassituadas enel asta anterior.motoras •Por la ingresan los axonesde las raíz posterior neuronas situadas enel ganglio es-sensitivas, pinal. Las raícesanterioryposteriorseunenpara formar el den. queporlotanto usualmentenervioespinal, es funcionalmentemixto. Elnervio espinalse divi- de en cuatro ramos A – D,distinguibles sistemáti-camente.
Mediante eltrayectode estas dosvías queda evidente elrol especial de lamé- dula espinal como «mediador de información»entre el SNC y el SNP: •La 1ª neurona sensitiva (en el ganglioespinal) es una neurona del SNP, cuyo axón ingresa al SNC. •La motoneurona del astaanterior es una neurona delSNC cuyo axón sale al SNP. Sin embargo,la médula espinal,como parte del SNC,está en granmedida en condiciones derealizar una , loque porfunción integradora«propia» ejemplo tiene un rol especial en losden. Paraestaintegración,lareflejos. médula espinal dispone dentro dela sustancia blanca, de los den.fascículos propios (aquíno representadospor separado), quesirven paraconducir in- formación por elinterior de la médula espinal yque no abandonan a la médula espinal. Enel sentido funcionallas vías quecorren por la médulaespinal se describen con frecuencia como aparato exteroceptor, los fascículos propios como El conocimiento dela ubicación,recorrido y funciónde aparato propio.las vías de la médula espinal es esencial para comprender los síntomas clínicos de las lesiones o enfermedades de la médula espinal.
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299. 282
Neuroanatomía 1Introducción a la neuroanatomía Irrigación sanguínea delencéfaloy la médula espinal1.9
A. vertebral izquierda
A. subclavia izquierdaA. carótida común izquierdaa
b
A. carótida interna izquierda
A. carótida interna izquierdaA. basilarA. vertebral izquierdaA. vertebral derecha
A. carótida interna derecha
a
b
Aa. espinales posteriores
A. radicular posteriorA. radicular anterior
A. espinal anterior
A. vertebral derechaAa. espinales posterioresA. vertebral izquierda
A. espinal anteriorA. radicular (mayor)
AIrrigación arterial del encéfaloaVisión izquierda sobre un cráneo transparente; bVisión basal del encéfalo. El requerimiento de oxígeno del encéfalo esmuygrande.Con una participación del 2%del peso corporaltotal, el cerebrorecibe un 15%del volumen minutocardíaco. El flujo sanguíneo necesario es garantizado por dos arterias pares (a): la (más grande) yla (de calibremás pe-A. carótidainterna A. vertebral queño), que llegan ala cavidad craneal através del ydel conducto carotídeo foramen magnorespectivamente. Enlabase delcerebro–dentro delespaciosubaracnoideo– las ramas de estas cuatro arterias se unen formando el círculo arterial cerebral (). Delas cuatro arteriasy del círculo arterialcerebral se b originan entoncestodas lasarterias queirrigan alencéfalo comopor ejemplo las o lasLa unión delas cuatroarterias enel Aa. cerebralesAa. cerebelosas. círculo arterial permite,ante trastornos dela circulación sanguíneade un vaso, compensar (dentro de ciertos límites) el hipoflujo mediante otro vaso.
BIrrigación arterial de la médula espinalaRepresentación esquemática del aporte sanguíneo de la médula espinal; bCorte transversal por la médula espinal, visiónizquierda,anteriory superior.La gran longitud de la médula espinal, situada en un conducto estrecho, le ge- nera alorganismo problemas «logísticos»considerables en elaporte sanguí- neo. El suministrode sangrese realizapor lo tantoen variossegmentos de irrigación (): desde cranealse extienden ramas dela (aA. vertebralA. espinal anterior Aa. espinales posterioresy dos ) porla médula espinal en dirección cau- dal. Lapresiónde llenadode estosvasosa travésdela A.vertebral sinembargo no alcanzapara irrigartoda la médulaespinal hastacaudal. Através de «estacio- nes intermedias»,pequeñasarteriasordenadasde manerasegmentariayque se originan como Rr. espinales de las arterias intercostales alcanzanla médula espinal y vuelven a llenar a travésde las den. (Aa. radiculares anterior yposte- rior, a lo largo de las raíces anterior y posterior)a las Aa. espinales. De craneal hacia caudal aumenta la importancia de estaspequeñasarterias segmentarias (por la disminuciónde la presión dellenado generada por laA. vertebral en esta dirección). Elobjetivo es porlo tanto garantizaren todala extensión dela médula espinal un suficiente llenado de las Aa. espinales, que luego emiten sus ramas hacia la médula espinal ().b
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300. 283
1Introducción a la neuroanatomíaNeuroanatomía
Seno sagitalsuperiorSeno sagital inferiorSeno cavernosoSeno esfeno-parietalSeno petroso inferiorSeno petroso superiorSenosigmoideoSenotransversoSeno rectoTiendadel cerebeloV. yugularinternab
a
Hoz delcerebro
Vv. cerebrales superfi-
ciales
Senos de la duramadre
V. espinal posterior
V. radicular anterior/posteriorV. espinal anteriora
b
Plexo venoso vertebral (interno anterior)
CDrenaje venoso del encéfalo aRepresentaciónesquemática delas venassuperficiales delcerebro, visión izquierda; Visión delos Visión derecha, posteriory b senos de laduramadre. superior con el cráneo abierto. La sangre del encéfalosejuntaenlas Vv.profundasdel cerebro(aquínovisi-bles) y es drenada a través de las Vv. superficiales del cerebro hacia los espacios huecos (den.)de la duramadre. Estos sonconduc-senos senosde la duramadre tores desangre venosa, queestán dentrode laduramadre y que,a diferencia de las venasverdaderas, no tienen paredmuscular: la pared delseno solo está formada por duramadre y por un epitelio monoestratificado, el endotelio. Los senos, que estántodos conectados entresí, conducensu sangre finalmente a lasvenas verdaderas,principalmente a laV. yugular interna(par yde gran calibre) que representaasí el drenaje principaldel encéfalo. Los senos,al igual que las venas verdaderas de la cabeza,no tienen válvulas internas: la sangre puede fluir en el seno (y por ejemplo en laV.yugular interna) en ambas direc- ciones. La direccióndel flujo es reguladaexclusivamente por el gradientede presión existente. Observe: Los senos dela duramadre solo existen en elcráneo, no en la médu-la espinal aunque allí naturalmente también existe la duramadre. A través de la comunicación entre los senos de laduramadreylasvenasverdaderasque están por fuera delcráneo, pueden acceder bacterias desde afuerahacia el interior del cráneo sin existir lesiones óseas o meníngeas (v. pág. 385).
DDrenaje venoso de la médula espinal aCorte transversal a través dela médula espinal, visión izquierda, anterior y superior; Visión anterior del conducto vertebralabierto y de la médulabespinal. La sangre venosa de la médula espinal se junta enlas Vv. espinales(anteriores y posteriores) plexos venosos vertebrales ysegmentariamente en los grandes(ubicados dentro del conducto vertebral), o es drenada directamente hacia las Vv. intercostales. En la médula espinal no existe un sistema de senos como en el cráneo! Observe: Elsistema venosoextenso del plexovenoso vertebralcontiene mu- chas más venasque las necesariaspara el drenajede la sangrey el metabo- lismo de la médula espinal. El sistemade plexos tiene además otra función: sirve tambiénpara equilibrar presionesen el conductovertebral. Mediante el desplazamiento de grandes volúmenes de sangre entre los plexos venosos intra- y extravertebrales (ambossin válvulas venosas) sepueden compensar variaciones de presión en el conducto vertebral (v. , pág. 417).ByC
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301. 284
Neuroanatomía 1Introducción a la neuroanatomíaSomatosensibilidad1.10
Núcleos del troncodel encéfalo(regulación defunciones orgánicas)
Simpático/Parasimpático
Sensibilidadvisceral general
Enterocepción («percepción interna» de los órganos)Exterocepción(«percepción externa»)Propiocepción(«percepción de lo propio»)del aparato locomotor
Sitio delestímuloSuperficie cutánea,nariz, cavidad bucal,ojo Órganos de los sentidos Oído internoRetinaLenguaEpitelio olfatoriosomatosensitivoespecialviscerosensitivoespecial
Audición Sentido de giroVisión Gusto Olfato
Procesamiento de los estímulosÁreas corticales sensoriales(percepción consciente)Núcleos del tálamoPuenteBulbo raquídeoMédula espinal Nerviosespinales NerviocranealVTipo deestímuloDolorTemperaturaTacto gruesoContactoVibraciónPresión finaMecanorrecepciónProtopatía E picrisissomatosensitivogeneral
Cerebelo(percepción inconscientede la posición y el movimientoen el espacio)
Estiramiento pasivode los músculosy cápsulas articulares
Músculoy cápsula articular
VIIIIIVII, IX, XI Nervioscraneales
Mecano-rrecepción
Nervios cranealesIII –VIIII–VI
ASomatosensibilidad: división y visión general En la sensibilidad se diferencian la de la somatosensibilidadviscerosensibili-dad. sensibilidad visceral general La den. –el procesamiento de los estímulos sensitivos de los órganos internos –aligualque la(= enterocepción) visce- romotricidad estánrepresentadas enla pág.297 yaquí solose lasmenciona para completareltema. Lasomatosensibilidadsedivide segúnelsitio yeltipo de estímulo. Esta diferenciación es tan importante porque la vía sensitiva de conducción de la señalva a depender tanto del sitiocomo también del tipo de estímulo. División según el :sitio del estímulo •Si el sitiodel estímuloes la piel,la mucosade la bocay dela nariz, ola su- perficie no visión! exterocepción ocular(elsentido dela )se hablade (sen-sibilidad superficial). •Si elsitio del estímuloes un receptor deestiramiento del músculo,de un tendón o de una cápsula articular (medicióndel estiramiento!), se habla de propiocepción (sensibilidadprofunda delaparato locomotor;sirve parael control de la posición en el espacio).División según el . Solo se subdivide la tipo de estímulo exterocepción: •En esto se contrapone la den.percepción (sentido del tacto, vi-epicrítica bración, contacto ligero, presión ligera = mecanorrecepción )fina •a la den. percepción(dolor, temperatura, estímulos mecánicos protopática gruesos). La propiocepciónesuna mecanorrecepción, sinembargono se lavuelvea sub-dividir.
Tanto laexterocepción comolapropiocepción correna travésdelos nerviosespinales (información del tronco, cuello, extremidades) o a través del N. tri-gémino (N. V; información propioceptiva de la cabeza). También la es final-percepción a través de losórganos de los sentidos mente una formade .Está mediada exclusivamentepor losner-exterocepción vios craneales. Anivel delos órganosde los sentidos,además delos estímulosmecánicos (acústicos), también tienen un rol los estímulos químicos (gusto, olfato) y las ondas (visión). Por razones ontogénicas y deelectromagnéticas terminología, la percepción de los estímulos (visión y audición) se deno-físicosmina , y lapercepción delos estímulos«somatosensibilidad especial» químicos,«sensibilidad visceral especial».Observe: La sensibilidadvisceralespecialdelosestímulosquímicosen dos órga- nos de lossentidos nose debe confundircon la «sensibilidadvisceral general»de los órganos internos (flecha amarilla en el extremo izquierdo). El procesamiento diferentedelos estímulosen el SNC–consciente o inconsciente– también se utiliza para clasificar la sensibilidad. Para que un estímulosensitivo ingrese a la consciencia (sensibilidad consciente) debe alcanzarel córtex sensitivo deltelencéfalo. Para estogeneralmente se con-ducen las impresiones sensoriales a través del tálamo. Las impresiones sen- sorialesque no se conducenal córtexdeltelencéfalo,sinoaotros segmentos«subordinados» del SNC, no se perciben de manera consciente (sensibilidad inconsciente). Porconsiguiente para un estímulo sensorial también se dife- rencia,además de un sitio yun tipode estímulo, la «estación terminal» de la conducción de la señal. somatosensibilidad En la también existen, análo- gamente ala somatomotricidad, términosespeciales paralas percepciones sensoriales especiales.
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302. 285
1Introducción a la neuroanatomíaNeuroanatomía
Vibración, sentidodel tacto, contactoPresión, tactoDolor, temperaturaProtopatíaSensibilidad profunda(propiocepción inconsciente)Percepción de la posición,sensibilidad profunda (consciente)1ª neurona(ganglio espinal)1ª neurona(ganglio espinal)MédulaespinalMédulaespinal
Troncodel encéfalo
3ª neuronaen el tálamo3ª neurona en el tálamo
4ª neuronaen el giro postcentral4ª neuronaen el giro postcentral
Sinapsis conla 2ª neuronaen el asta posteriora bSinapsis conla 2ª neuronaen el asta posterior
Sinapsis con la 2ª neurona en el tronco del encéfaloSinapsis con la 2ª neurona en el tronco del encéfalo
Cruceen la médulaespinal
Cruce en el tronco del encéfaloCruce enel troncodel encéfalo
3ª neurona en el cerebelo
Trayecto ipsilateral de la vía
Trayecto contralateral de la vía
Tronco del encéfalo
BSomatosensibilidad: conexiones y estructuras que participanDe la somatosensibilidad participan el el SNC, SNP yunreceptor.aConducción de un estímulo sensitivo desde la piel al telencéfalo (cerebro) = percepción epicrítica, protopática y consciente; bTransmisión de una señal desdeel músculo esquelético (estado deestira- miento delmúsculo, quees registrado porreceptores especialesde esti- ramiento = propioceptivos) hacia el cerebelo (inconsciente)y el cerebro (consciente). La conducción deseñalesdesde cada receptor sensitivoseproduce a través de un nervio espinalo un nervio craneal.La de laconducción es dirección aferente, o sea en dirección al SNC. Al igual que en la motricidad en la somatosensibilidad también se define una «cronología de lasseñales» con numeración delas neuronas: •las señales para el(conscientes) son transmitidas por telencéfalo cuatro neuronas; •las señales para el (inconscientes) a través de neuronas.cerebelo tres En cadacaso la 1ª neuronasesitúa en el SNPen el ganglio espinalo en unganglio de un nervio craneal (aquí no representado), la 2ª neurona ya se sitúa en el SNC (médula espinalo en los núcleosdeltroncodelencéfalo). A partirde aquí se diferencia el número de neuronas. La causa de que halla una neu- rona adicional en el camino deuna señalhacia el telencéfalo, es que todas las neuronas que se dirigen altelencéfalo atraviesan un grupo nuclear espe- cífico deldiencéfalo, eltálamo. Este último es laestación central de sinapsis dela sensibilidad consciente, alque se leagrega una «función defiltro»de la transmisión de señales («¿qué tiene prioridad?»). En el tálamose sitúa la 3ª neurona («neurona filtro»). La 4ª neuronaes en cierto modo la estación
terminal sensitiva,enel giro postcentral del telencéfalo. Para las señales que se conducen al cerebelo, o sea a través de tres neuronas, la 3ª neurona está situada en el córtex del cerebelo. Observe: somatosensible periféri-El sistema tieneentodos los casos neuronas cas centrales. y Las señales para el cerebelo no pasan a través del tálamo y por lo tanto solo a través de tres neuronas. El dolor,temperatura la yla ymecanorrecepción gruesa (tactogrueso) de lapiel las sonconducidos en la médulaespinal por la mucosas víasensitiva del cordón anterolateral espinotalámicosmecanorrecepción fina (tractos ). La (vibración, tacto fino víadel cordón posterior ) esconducida en la médulaespinal por la (fascículos grácil y cuneiforme).Observe: •Todas las vías que medianla enel SNC allado contra-exterocepción cruzan rio. El que cruzasiempre es el axónde la 2ªneurona. Así un estímuloen el brazo izquierdo setransmite através deltálamo derecho alcórtex cerebralderecho, donde se lo percibe. •La esconducidaen la médula espinal principalmenteporel propiocepción tracto espinocerebeloso.La 1ªy la 2ªneurona están situadasen elganglio espinal y en la médula espinal respectivamente;el axón de la 2ª neurona alcanza una3ªneuronaipsilateral del córtex cerebeloso.El procesamiento de la información no es consciente. A nivel de la cabeza todas las partes de la sensibilidad corren porel N. trigémi-no y a través de la vía trigeminal central. Observe: En menor medida la propiocepción tambiénpuede alcanzar con la vía del cordónposterior córtex cerebral consciente el para la percepcióndela po-sición: epicrisis (pertenece a la exterocepción) y propiocepción corren enton- ces paralelos en la misma vía, pero hacen sinapsis endiferentes núcleos. Para detalles v. pág. 402 y ss.
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303. 286
Neuroanatomía 1Introducción a la neuroanatomíaSomatomotricidad1.11
PlanificaciónControlFlexibilidad
automático involuntario estereotipado
Telencéfaloáreas corticalesmotoras Movimientos complejos“pensados”(escribir)
Procesosautomatizados(andar)
Telencéfalo,diencéfalo,tronco del encéfaloNúcleos motores
Tronco del encéfalo,médula espinalMoto-neurona
Reflejos
Nervio
Músculo
Córtex motor1ª neurona
2ª neuronaen el asta anteriorRamo motorde un nervio espinal
Músculo esqueléticoFibrascorticoespinales
Cruce de una vía(decusaciónpiramidal)
Pirámide
Músculo de la mímicaRamo motorde un nervio craneal(aquí: N. facial)
2ª neurona en un núcleo de un nervio cranealFibras corticonucleares
ASomatomotricidad: visión general La división de la somatomotricidadesmenos compleja que la de la somatosen-sibilidad. La es la activación de la musculatura esquelética somatomotricidad estriada. Esto seasocia generalmente con eltérmino«aparatolocomotor».También los músculos con funciones como la mímica, la masticación o los movimientos del globo ocular son desde el punto de vista histológico músculo estriado, pero no pertenecen en sentido estricto al aparato locomotor, incluso aunque muevan algo como por ejemplo la mandíbula. Para estas funciones de movimiento somatomotoras «especiales»se utilizan por lo tantoocasional- mente términosespeciales(v.pág. 112).Aquísoloserepresentalasomato- motricidad; para la visceromotricidad, o sea la«motricidad de losórganos» v.pág.296. Las acciones somatomotorasse caracterizansegún sise desarrollan dema- nera (y pareciendoentonces estereotipadas) osi completamente automáticaestán sujetas en gran medida a un lo que está vinculado a control voluntario, una granflexibilidad delmodelo motor. Losmovimientos típicamenteson com- binaciones de movimientosautomáticos y de accionescontroladas voluntarias. Todas las conexionesparaestas funciones motorastienenen el SNCun«tramo final» común: terminan en una motoneurona situadaenlamédula espinal (para los nervios espinales) oen los núcleos motores deltronco del encéfalo (para los nervios craneales).Estamotoneurona entrega la señal almúsculo.Desde un punto de vista fisiológico se distinguen las motoneuronas . Simplificado ayg a grandesrasgos,sepuededecirquela motoneuronadesencadenaelmovi-a miento delmúsculo, mientrasque lamotoneurona regulala «tensiónbasal” gpreexistente del músculo, independientemente de un movimiento concreto. La complejidad diferente de los movimientos estárelacionada con la diferente participación de distintos segmentos complejos del sistema nervioso en las sinapsis. Mientras que, porejemplo, a nivel de la médula espinal solose desa- rrollan movimientos reflejossimples, para la motricidadvoluntaria compleja son indispensables la «conexión hacia el córtexcerebral» y eventualmente el cerebelo.
BSomatomotricidad: sinapsis neuronalesEl el SNC, SNP yunefector participan de manera característica de la somatomo- tricidad. Aquí se representa la activación voluntariadeunmúsculo –el efector– a través del cerebro. Una neuronadel SNC transmitesu señal através de suaxón a laneurona si-guiente, situada en otro segmento del SNC. Esta 2ª neurona recibe la señal y la conduce a través de su propio axóny a travésdel SNChacia elefector. Como consecuencia de la direcciónde la conducción de la señal(que se aleja del SNC) se trata deuna conducción (v. pág. 266), y encierto modo se eferente pueden enumerar según la «cronología de laseñal»lasneuronas participantes: 1ª y2ªneurona.Los axonesdevariasde lasprimerasneuronasforman, segúnla definición, como sustancia blanca en el SNCuna vía (por ejemplo un tracto en el encéfalo o en la médulaespinal). Los axonesde varias segundasneuronas forman en el SNP según la definición –porque abandonan el SNC– un nervio (v.C, pág.295). El axón de la 2ªneurona termina en el músculo enuna estruc- tura especial,laden. quetransmitela señalalmúsculo.placa motoraterminal, La 1ªneuronaestá situadaenelsegmento motordel enelden.telencéfalo cór- tex motorprimario.La 2ª neuronaestásituada en lasustanciagris de lamédula espinal (el axónde esta neurona de lamédula espinal llega alos músculos del aparato locomotor clásico como) o endeterminados centros del nervio espinal tronco del encéfalo (el axón de esta neurona del troncoencefálico llega como nervio craneal alosmúsculos de la cabeza ydelcuello, ya sea paralamímica, la masticación oparalos movimientos del globoocular y la lengua).Los nervios craneales porlotanto no regulan–descontandouna sola excepción–elaparato locomotor «clásico». Observe: exclusivamente situadasEl sistemasomatomotor tiene neuronas anivel Solo el axón de la 2ª neurona se dirige al SNP.central.
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304. 287
1Introducción a la neuroanatomíaNeuroanatomía
Tálamo
Cerebelo
Circuito cerebelosoCórtex de asociación
Vía piramidal
Reflejo propioen el planode la médula espinalAsta anteriorcon célula motora
Córtex motor
Circuito de los núcleos basales
Núcleos basales
Músculo
Axónde la neuronamotora
PirámideOliva CSomatomotricidad: estructura participantes La yeliniciodeun movimientoseproducenendiferen-planificación básica tes áreasdel córtex cerebralpor ejemplo, enel córtex motor yen el córtex de asociación.La delmovimiento sinembargo requierela ejecuciónconcreta inclusión deotros centrosneuronales. Aestospertenecenel (controlcerebelo del equilibrio) y los núcleos de diferentessegmentos encefálicos, que–como están situados todos «por debajo» del córtex motor cerebral– se denominan centros motores subcorticales. Estos son: •los del telencéfalo,núcleos basales •los segmentos motores del en el diencéfalo ytálamo •el la núcleo rojo,sustancia negra ylaoliva(entre otros) enel tronco del encéfalo. Estos centrosmotoressubcorticales permiten lacoordinacióny el controlfinode los movimientos. El córtex cerebral se conecta para esto con el cerebelo y los núcleos basales a través de de retroalimentación. La vía repre-circuitos sentada en la fig.se extiende desde elcórtex motor hacia la médula espinal,B pasando por eltronco delencéfalo, por unaestructura quea raíz desu forma se denomina lavía sedescribe como Las vías delos pirámide; vía piramidal. centros subcorticalesdel tronco del encéfalosin embargo nopasan topográfi- camente por las pirámides y por lo tanto se denominan víasextrapiramidales. Ambos tiposdevías llegan hasta lamédula espinal de maneradescendente, y terminan finalmente en elasta anterior dela médula espinal sobrela neurona cuyo axón se dirige luego al músculo.La vía piramidal es (tracto corticoespinal) la víaque finalmente unmovimiento.Lasvíasextrapiramidales dedesencadena los centros subcorticalesdel tronco del encéfalosirven para la coordinación fina preparación y de este movimiento. Observe: corticonuclear corticoespinal, El tracto termina –al igual que eltracto proveniente delcórtex motor–en losnúcleos motoresdel troncodel encéfa- lo, que funcionalmenteson equiparables a lasastas anteriores de lamédula
espinal. Este tracto mediael mismo tipo de motricidadque el tracto cortico-espinal, sin embargo no atraviesa la pirámide, sino que termina por arriba de la misma (la pirámide está situada enel segmento inferior del tronco del en- céfalo), Porsus funcionesmotoras análogaseltracto corticonuclearse cuenta generalmente también como víapiramidal. Los axonesde la 1ª neuronacruzan típicamente: los impulsos motores del hemisferio cerebralderechoalcanzanla mitad izquierdade lamédula espinalya travésde unnervio espinalizquierdoa un efector situado a la izquierda. Procesos motores muysimples,como los reflejos, se puedenproducirdirec- tamente en elplano de la médula espinal(reflejos de la médulaespinal) o del tronco del encéfalo (reflejos del tronco delencéfalo) sin involucrar directa-mente a los centros superiores del SNC.
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305. 288
Neuroanatomía 1Introducción a la neuroanatomía Órganos delossentidos1.12
Mucosa olfatoria con nervios olfatorios
N. olfatorio (= suma de nervios olfatorios)
Bulbo olfatorio
Tractoolfatorio
Estría olfatoria medialGancho (uncus)
Retinaa
b
Tracto óptico
N. ópticoQuiasmaópticoRadiación ópticaCórtex visual primario
Tálamo
Campo visual izquierdoCampo visual derechoRetinaN. ópticoQuiasma
óptico
Tracto ópticoTálamoRadiación ópticaCórtex visual primario derechoCórtex visual primario izquierdo
Visión general Los órganosde los sentidosestán especializadosen el registrode estímulos. Los receptoresespecíficos están reunidosen unórgano –o seaen unaunidad morfológicamente delimitable– y no están distribuidos através de toda la piel. Los órganos de los sentidos típicamente están en condiciones de registrar es- tímulos muy complejos. En lenguaje coloquial sehabla por lo tanto también de «sentidos superiores», que –a su vez solo en el lenguaje coloquial– soncontra- puestos conelsentido simple(aparente) deltacto.En relaciónalregistro delestímulo, entre los órganos de los sentidos y el sentido del tacto sin embargo no hay una diferencia fundamental. No obstanteel registro de estímulos espe- cialmente complejos,requierepor parte de losórganos de los sentidosen la
ASentido del olfato Los estímulos olfatorios son registradospor receptores específicosde las células olfatoriasen la mucosanasal. Los axonesde estas célulasolfatorias se unen paraformar losnervios olfatorios(filaolfactoria).Lascélulas receptoras conducen su información al SNC, sin realizarconexión en un ganglio. Los otros dos componentes delsistema olfatoriovisibles externamenteson el bulboyel tracto olfatorio,protuberanciassituadas ventralmenteycomponentesdel SNC(no del SNP). Desde el N. olfatorio la información delolfatoesconducida a través de diferen- tes estaciones hacia segmentosmuy antiguos (bulboolfatorio; estría olfatoria) del córtex (den en su mayor parte localizado en el lóbulo temporal . paleocórtex, cercadel den. gancho)de ambos hemisferios cerebrales (osea demanera cruzada y no cruzada), en donde se procesa de maneraconsciente. La percep- ción delolfato se describe como «viscerosensitiva especial». Desde el punto de vista«técnico de lapercepción» elsentidodel olfatoes desencadenado por un estímuloquímico: un compuesto químico(= la sustanciaodorífera) se unea un receptor de la mucosa nasal.
BSentido de la visión Los estímulos luminosos también son registrados exclusivamente(fotones) a través del SNC: la fotosensible del ojo es una parte (evaginación)retina del diencéfalo,yelII nerviocraneal(N.óptico)noes unnervioverdadero sino estructuralmente una vía. Aquí igualmente tampocoexiste un ganglio. Desde la retina (1ª – 3ª neurona), en la que ya se produce un procesamiento neuronal bilateralde losestímulos visuales,los axones(de la 3ªneurona) se dirigen através delN. ópticoy del haciael tractoóptico tálamo(4ª neurona) en el diencéfalo. Desde allí continúan comohaciaelden.radiacionesópticas córtex visualprimario (5ªneurona)enel polooccipital().Lainformacióna visual cruza de maneraespecífica en el las impresiones viquiasma óptico: - suales del campo visual izquierdo llegan alhemisferio cerebral derecho y ala inversa ().bObserve: La retina en el ojo se extiende de manera cóncava. Tiene la estructu- ra de unespejo hueco, osea que sobrela retina porrazonesnetamentefísicas el «mundovisualestáde cabeza»: arriba y abajo están invertidos. A travésde un proceso neuronal«arriba y abajo» son devueltos a su«posición correc-ta». El sentido visual se describe como «somatosensitivo especial». Desde un puntode vista «técnico dela percepción» el sentido visuales desencadenado por un estímulo ondas electromagnéticas en un determinado rango de físico: frecuencia. La percepción del calor sobre la pieltambién es un estímulo físico ocasionado por ondas electromagnéticas. La luzenel den. rango infrarrojo (no visible para los receptoresdelojo)estimulalos receptorestérmicos.Algunosseresvivos –por ejemploalgunostipos de serpientes– disponendereceptores infrarrojos y así pueden ver el calor irradiado por su presa.
mayoría de los casos un procesamiento especialmentecomplejo en el sistema nervioso central: el nivelde integración (v. pág. 256) para estosestímulos es típicamente elevado. Bajo«sentidos superiores» seentiende habitualmente los sentidos del olfato, la visión, elgusto, la audicióny elequilibrio; loscinco sentidos. Observe: Elorden aquí nombrado delas funciones, quetambién corresponden a ladescripciónsiguiente, seorienta enelorden delasestructuras neuronales participantes, aquí los nervioscraneales. Es por esoque el olfato y elgusto, que enellenguajecoloquialmuchasvecessenombran demaneraconjunta,aquí se separan: son procesados por estructuras completamente diferentes del sistema nervioso.
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306. 289
1Introducción a la neuroanatomíaNeuroanatomía
Córtex auditivo primarioTálamo
Lemnisco lateral
a bÓrganode CortiGangliococlear
N. coclearNúcleos en el tronco del encéfalo
Propiocepción desde la médula espinalCerebelo
ÓrganovestibularN. vestibular
Ganglio vestibularNúcleos vestibulares
Tálamo
Núcleo solitario(“núcleo gustativo”)Gangliosde los nervioscraneales VII, IX, XN. facial(nervio craneal VII)
N. glosofaríngeo(nervio craneal IX)
N. vago(nervio craneal X)Córtex de la ínsulaGiro postcentral
CSentido del gusto La percepción del gusto se produce en la lengua a partir del sitioreceptor del estímulo (papilas gustativas),yes transmitido a través detresnervios verda- deros, losnervioscranealesVII ( tienela mayorparte),IXN.facial; (N. glosofa- ríngeo) N. vago; y X ( tiene lamenor parte). Todos estos tres nervios registran la información gustativade diferentesáreas dela lengua. Comonervios ver- daderos la1ª neuronaestá situadaen todos loscasos enun gangliosensitivo, la 2ª neurona estáen el tronco delencéfalo en unnúcleo común para lostres nervios A través deltálamo (3ªneurona) la víagustativa al-(núcleo solitario). canza el córtextelencefálicode ambas mitades cerebrales (4ªneurona).Como particularidad hay queresaltar aquí la terminaciónbilateral en dos áreascorti-cales La vía central tiene partes cruza-(giro postcentral ycórtex de la ínsula). das y no cruzadas. El gusto se describe como «sensibilidad visceral especial». Desde el punto de vista de la«técnica de percepción» el sentido del gusto es desencadenado por un estímuloun compuesto químico (= sustancia químico: gustativa) se une a un receptor enla superficie de la lengua. Dentro de los sentidos superiores, el sentidodel gusto es comparativamenteel más sencillo.
DSentido de la audición y del equilibrio Ambas informaciones provienen de un órgano deloído interno, y ambas son conducidas por el N.vestibulococlear. Es por esoque aquí se discuten de ma-nera conjunta. aSentidodela audición:el sentido de la audición es una forma especial de mecanorrecepción: las oscilaciones en la presión atmosférica son per- cibidasy analizadas.La músicafuerte, enel rango de los tonos bajos,se puedepercibirinclusive comouna vibración («en elvientre»).No obstante el sentido de la audiciónno secuenta habitualmentecomo mecanorrecep- ción.La percepción de losestímulosauditivos,que son transmitidosal oídointerno desde el oído medio como oscilaciones de presión, se produce por las células sensoriales deloído interno (células ciliadas órgaen el den. - no de Corti) y son conducidos porel N.coclear al SNC. El N. cocleares un nervio periférico.La 1ªneurona está situadaen el ganglio cocleary su axón ingresa al SNCa través deltronco del encéfalo. A través de estaciones neuronales situadasen losnúcleosdel troncoencefálico (sobretodo en el puente y en el bulbo raquídeo) la información alcanza, pasando por el tálamo, elcórtex auditivo primario en el lóbulo temporal de ambos hemis-ferios cerebrales. Allí se produce la percepción consciente de la audición.
Toda la vía auditiva, que en el tronco del encéfalo se describe como lem- nisco lateral, cruza en varios sectores:la información deun oído alcanza ambos hemisferios cerebrales, una condición previapara la orientación (dirección) de la audición. bSentido del equilibrio:el término no espreciso, «sentido delequilibrio» ya que el equilibrio no es unapercepción sensorial desencadenada porun solo estímulo, sino queesuna«representacióninterna» deunestado(en movimiento o en reposo)del cuerpo. Esto sebasa en elprocesamiento de diferentes impresiones sensoriales.La instanciacentral para larepresenta- ción delequilibrio esel Desdeel deloído interno cerebelo. órganovestibular la información acerca de la aceleración de giro (movimientos circulares) o de la aceleración transversal (por ejemplo por la fuerza de gravedad) es conducida porel (1ªneuronaenel gangliovestibular)ylos N.vestibular núcleos vestibulareshaciaelcerebelo.Mediante la propiocepción elcere-belo obtiene información del músculo esquelético acerca de la posición de la cabeza y las extremidades en relación al tronco. De esta «postura» del cuerpo y desu movimientoen elespacio el cerebelocalcula el«equilibrio». El N. coclear (audición) y el N. vestibular (aceleración) forman en conjunto el N.vestibulococlear. El sentidode laaudición yla percepción delaparato vestibular se describen como «somatosensibilidad especial».
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307. 290
Neuroanatomía 1Introducción a la neuroanatomíaPrincipios de la evaluación neurológica1.13
a
b
c
d
AEvaluación de la sensibilidadLa sensibilidad es la percepción de diferentes estímulos a nivel de la piel, las mucosas, los músculos, las articulaciones y losórganos internos. En la evalua- ción de la sensibilidadseexaminandistintas delasensibilidad.Elcualidades examen de estas diferentes cualidades de estímulos es necesario porque para estos estímulos, en parte, son responsables distintos receptores y porque lle- gan al cerebroatravés de distintas vías. Losreceptoresy sus vías sediscutirán más adelanteen detalle, aquíporlo prontoalcanzael conocimientodelas dife- rentes cualidades sensitivas y su evaluación. Entodas las pruebas de sensibili- dad aquírepresentadaselpacientedebemantenerlos ojoscerrados,paraque no tengalugarlacorreccióndelresultadomediantela visión.Losexámenesademás se deben realizar comparando un lado con el otro, para registrar los defectos existentes solo de un lado. Observe: Todas las pruebas aquí representadas requieren la colaboración delpaciente, o sea que se pueden realizar solo con el paciente consciente. aLa percepción deltactose evalúamediante un pincel,una torundade algodón, oconlos pulpejosde losdedos.El examinadorlospasa porlapiel y elpaciente tiene queindicar si siente elcontacto. Si lasensibilidad está disminuida se habla de una si está ausente de una hipoestesia, anestesia. bLa percepción del dolorseevalúamedianteelextremopuntiagudode una aguja. Si estádisminuida hablamos de y si está ausentede hipoalgesiaanalgesia. cLa percepción de la temperaturase evalúa medianteun elementome- tálico caliente o frío, o con un tubo de ensayo con agua fría/caliente.En esto es importante que elagua no estédemasiado caliente, ya queademás de reaccionar frente a la temperatura generaría dolor. Si está alterada la per- cepción de la temperatura, hablamos de y si está comple-termohipoestesiatamente ausente de termoanestesia.Las percepciones del dolor y la temperatura se describen como sensibilidad protopática (v. pág. 284). dEl sentido de la vibraciónse evalúa mediante un diapasón (64 o 128 Hz). Para esto se colocael diapasón golpeado sobre el tobilloo sobre la tibia del paciente,que tieneque indicarsisiente unavibración enel hueso.Sila sensación devibraciónestá disminuida hablamosde y siestáhipopalestesia completamente ausentede La percepcióndeltacto yel sentidoapalestesia.de vibración pertenecen a la sensibilidad epicrítica. El (propiocepción) esotra cualidad sensitiva, aquíno re-sentidopostural presentada. Nos brinda información acerca de la posición de las extremidades en elespacio.El examinador mueve unaextremidad y le preguntaal paciente por su ubicación (por ejemplo, flexión o extensión). El estímulo determinante aquí es laelongación (tensión) delmúsculo y dela cápsula articular. El es-tímulo aquí no proviene de la superficie del cuerpo sino de su profundidad (sensibilidad profunda). Las cualidades sensitivas aquí descriptas se encuentranen todo el cuerpo. En la neuroanatomía clásica se resumen bajo el término de «sensibilidad». Los sentidos percibidos por órganos sensoriales especiales (los «cinco sentidos» clásicos: olfato, visión,gusto, audición y equilibrio,v. pág. 288)antes se des-cribían como «sensorio». Como la percepción y la conducción de los impulsos son enunprincipioiguales,actualmenteseresumenambos bajoeltérmino«sensorio».
Para llevar a cabo unaevaluación neurológicay poder interpretar susre-sultados, el examinador debe poseer conocimientos básicos sobre la neu- roanatomía. Esta unidad de aprendizaje describe aspectos seleccionados de laevaluaciónneurológicay explicaporqué algunas relaciones neuro- anatómicas, percibidas precipitadamente como demasiado detalladas, enrealidad son «esenciales» y fundamentales luego para la clínica. La eva- luación neurológica orientativa aquí descripta ya forma parte del examen físicogeneral.
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308. 291
1Introducción a la neuroanatomíaNeuroanatomía
Ganglio espinalReceptoresPlaca motoraNervioMotoneurona α
Neurona aferente
b
Músculo cuádriceps femoralTendón rotuliano
a
12
3
4
BEvaluación de la motricidadLos sistemas eferentes, mediadores de los movimientos del músculo esquelé-tico, se resumen bajo el término de «sistemas motores» o brevemente como «motricidad». Su evaluaciónse realiza clásicamentemediante el examende los reflejos. Como ejemplo se expone el reflejo rotuliano (). Al percutirel a tendón rotuliano conunmartillo de reflejos,elM. cuádriceps femoral seacorta y lapierna realiza unmovimiento deextensión enla rodilla. Eneste caso, el arco reflejo estáintacto (). Quéha pasadoaquí? Mediante elgolpe sobre elb tendón seha traccionadoel músculo, esteúltimo se alarga.Esta elongación del músculo es percibida por receptores muscularese informada a la médula espinal. El pericarion de la neurona aferente estimulada está ubicado en el ganglio espinal, su axón libera un neurotransmisoralamotoneuronadelaa
CEvaluación de la coordinaciónAdemás de las evaluaciones simples de la sensibilidad y de los reflejos, en la evaluación neurológica también se examinan procesos complejosdelproce-samiento de la información. Como ejemplo de un examen de este tipo aquí se expone la odelpisoteoaciegas.Enestapruebaelprueba de Unterberger paciente pisa en ellugar con los ojos cerrados ycon los brazos estirados hacia adelante. Paraestatareacompleja esnecesarialacoordinaciónentrevarios sistemas sensoriales,especialmente delsentido posturalde lacabeza, media- do poreloídointerno(v. pág.289).Sifallanlasporciones vestibularesdeloído interno (conductos semicirculares),se produce una fuerterotación hacia el lado enfermo, como aquí la rotación a la derecha (señalada por la flecha) por pérdida de la función del oído interno derecho.
DProblema del diagnóstico neurológico topográfico Como ejemplo aquíes útil lavía del dolor, quese extiendedesde la superficie corporal hasta el córtex sensitivo. Si seproduce la interrupción de esta vía, la información«dolor» nollega alcórtex sensitivo.En esto,para el córtexes irrelevante dónde esté la lesión, si en el campo receptivo (1), en el nervio pe- riférico (2),enla médula espinal(3)o en elcerebromismo (4). Alfiny al cabo en cualquierade estossitios delesión, el dolorno espercibido porel córtex sensitivo. Es por estemotivo que el cerebrosiempre localiza la lesión como pérdida de la percepción dolorosaenel campo receptivo (1), a pesar de queel sitio dela lesión esté ubicadopor ejemplo enla médula espinal(3). El médico se confronta por lo tanto con elproblema de «ser más listo» que el cerebro e identificarel sitio de estainterrupción, ya que dependiendodel lugar dela lesión el tratamiento puede ser completamente distinto. El médico tieneque identificar por lo tantoel lugar de lalesión. El proceso de identificación delsitio dela lesiónsedenomina diagnósticoneurológico topo- gráfico. Es por eso que se requieredel conocimiento sutil del recorrido de las vías más importantes para la evaluación neurológica del paciente.
médula espinal.Este neurotransmisor estimulaa lamotoneurona a,queasuvez libera un neurotransmisor a nivel de la placa motora. Este neurotransmisor estimula a la célula muscular, produciendo así la contracción del músculo y en consecuencia la extensión dela articulación de larodilla: la piernase contrae hacia adelante. Observe: Paraque se puedaestimular a lamotoneurona , esnecesaria la llega-a da del input a través de unasensibilidad intacta. La sensibilidad y la motricidad están estrechamenterelacionadas entresí anivel delreflejo, poreso enla fisiología se habla con frecuencia de lasensomotricidad. Como la sensibilidad intacta es una condición previa necesaria parauna motricidad intacta, se la an-tepone en este libro.
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309. 292
Neuroanatomía 2Histología de las células nerviosas y glialesLa neurona y sus sinapsis2.1
Potencialpostsinápticoexcitador (PPSE)Potencialpostsinápticoinhibidor (PPSI)Potencial enel cono axonalPotencialde acción
Potencialde membrana
Dirección de la transmisión
SegmentotransmisorSegmentoconductorSegmentoreceptor
AxónCono axonalSomaDendrita
Bulbos terminales(botón)+40 mV0–80 mV+40 mV0–80 mV+40 mV0–80 mV+40 mV0–80 mV
Neurotúbulosy neurofilamentos
Poro nuclearAparatode Golgi
Dendrita
Cono axonal
Mitocondria
Retículo endoplasmáticorugoso
Axón
NucleoloNúcleo BVisión de la neurona en el microscopio electrónico En elmicroscopioelectrónicopuedenvisualizarselosórganos celularesdelas neuronas. Las neuronasson ricas en retículoendoplasmático rugoso (sínte-sis proteica, metabolismo activo). Este retículo endoplasmático, también de nominado en microscopía compuesta, sustancia cromófila o cuerpos de Nissl se puederepresentarbienen elmicroscopiocompuestomediantecolorantes catiónicos (estos colorantesse unen a los rRNAy a los mRNAaniónicos de los ribosomas). El patrón dedistribución de la sustancia cromófila se utiliza en neuropatología para valorar la integridad funcional delasneuronas.Losneu-rotúbulos y los neurofilamentos representables en el microscopio electrónico adoptan la denominación común de neurofibrillas en la microscopía compues- ta, puestoque debido asu reducido diámetro,nose pueden definir en el mi- croscopio compuesto. Lasneurofibrillas pueden representarse enel micros-copio compuesto utilizando métodos de argentación. Un ejemplo lo constituyen la presencia de marañas de neurofobrillas comouna marca histológica en la enfermedad de Alzheimer.
ALa célula nerviosa (neurona) como portadora de informaciónLa estructura fundamental de una neurona ya se explicó en la pág. 268, A.Sise transmiten los términos allínombrados « de la señal», «de la entrada salida señal» e« dela señal»ala «divisiónanatómica funcional»de unaintercambio neurona, se pueden diferenciar :tres segmentos •El corresponde al cuerpo celular y a las dendritas.segmento receptor •El transmitela informaciónhacia lacélula dedestino. segmentoconductor Este segmento se describe fisiológica- y morfológicamente como axón. En donde esnecesaria una conducciónrápida dela información,el axón tiene una vaina demielina (estructura v. , pág. 295). Enel SNC generalmente se Crequiere la conducción rápida de la información. •El es útil para la mediación de la información hacia la segmento transmisor célula de destino. Es idéntico a las estructuras que forman la sinapsis. En elsegmento receptor dela neurona de destino(izquierda) terminan los axones de otrasneuronas, que formansinapsis con laneurona de destino (comp. ).Enestasseliberan neurotransmisoresexcitatoriosoinhibitorios.D Estos transmisoresliberados alfinal del axón,se unena receptoresen la mem-brana celular de la neurona de destino, que responde elevando o descendiendo
el potencial de membrana local (potencial excitatorio postsináptico –PEPS– o potencial inhibitorio postsináptico –PIPS–, respectivamente). La neuronarecibe continuamenteseñales inhibitoriasy excitatorias.Estos potenciales locales son integrados a nivel del cono axonal. Si predominan los potenciales excitatorios segenera un potencial deacción en el conoaxonal, que es conducido hasta el botón sináptico siguiendo la ley del todo o nada, desencadenando alfinal delaxónla liberacióndeltransmisor. Lostransmiso- res liberadosson reconocidospor losreceptores de laneurona dedestino; acontinuación el potencial de membrana local de la neurona de destino descien- de (PIPS)o asciende (PEPS)dependiendo deltransmisor ysu receptor. Esteúltimo segmento corresponde al segmento de transmisión, la sinapsis. Observe: Latransmisión entre dos neuronases química, mediadapor un trans- misor. Eltransmisores liberadoporlaneuronapresinápticay reconocidopor un receptoren lamembrana postsináptica.A continuación asciende(PEPS) o desciende (PIPS)localmente elpotencial demembrana dela neurona.Estos cambios localesde tensión solose producen enlas dendritas yen el cuerpo.En el axón aparecen ante la conducción siguiente,cambios constantes del poten-cial según la ley del todo o nada. En un axón mielinizado los cambios del poten-cial de acción solo se pueden medir en segmentos especiales no mielinizados (nodos de Ranvier, v. , pág. 294).B
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310. 293
2Histología de las células nerviosas y glialesNeuroanatomía
a b c d e f
Bulbos terminales (Botón)
Membrana postsinápticaHendidura sinápticaMembrana presináptica2
1Membrana postsinápticaHendidura sinápticaMembrana presináptica
Vesículas con neurotransmisorEspina
AxónAxosomáticaAxodendrítica
Axón
DendritaAxoaxónica
CFormas básicas de la neurona y variantes adaptadasfuncionalmenteEl corte transversal marca la región del cono axonal, que representa el seg- mento inicial del axón.(Para ver la estructura de unnervio periférico, que so-lamente consta de axones y de integumento, v. , pág. 275). DaNeurona multipolar (dendritas múltiples) con axón largo (= trayecto de transmisión largo); neurona deproyeccióncomo por ej. las motoneuronas-aen la médula espinal. bNeurona multipolar con axóncorto (= trayecto de transmisión corto):in- terneurona o neurona deasociación como porej. en la sustanciagris del encéfalo y de la médula espinal. cCélulas piramidales:las dendritas solamentepueden encontrarseen el vér- tice y enlabase del cuerpo celulartriangular,el axón es largo; porej.neuro-na eferente del córtex cerebral motor (v. págs. 327 y 457). dCélulas de Purkinje: una arborización conmuchas ramificaciones sale de una zona localizadadelcuerpo celular; la célulade Purkinje de lacorteza cere-belosa recibe muchos contactos sinápticos de otras neuronas (v. pág. 369). eNeurona bipolar: ladendrita se ramifica en la periferia; por ej:las células bipolares de la retina (v. , pag. 476). Ab fNeurona pseudounipolar: la dendritay el axón no están separadaspor el cuerpo celular; por ej.: neurona primaria aferente (= 1ª neurona sensitiva) en el ganglio espinal (v. pág. 444 y , pág. 273).C Observe: En lacélula pseudounipolar ladendrita posee frecuentementeuna vaina demielina (¡conducciónrápida de laseñal!), y a diferenciade las sino típicas dendritas cortas,la dendrita dela célula pseudounipolargeneralmente es larga (por ejemplo,desde un receptor en la plantadel pie hasta la neuro- na en el ganglio espinal, ¡1 m!). El axón y la dendrita por lotanto no se dejan separar estructuralmente,pero simediantela direccióndela conduccióndel estímulo (dendrita:haciaelcuerponeuronal;axón:sealeja delcuerponeu- ronal). Por esta«morfología axonal» la dendritafrecuentemente también se describe como «axón dendrítico»; el axón «verdadero» se diferencia de este último terminológicamente como «axón axónico».
DRepresentación en el microscopio electrónico de los dos tipos sinápticos más frecuentes en el SNC Las sinapsis–estructuralmenteel correlato del segmentotransmisor (v. A)– muestran en su función una estructura clara, fácil de representar por micros- copía electrónica. Están formadaspor una membrana presináptica,una hen- didura sinápticayunamembranapostsináptica.Enlassinapsis espinosa(1) el bulboterminal sináptico (botón)contacta con undivertículo especializado (espina) de laneurona receptora. Siel axónse coloca sobreuna neurona re- ceptora hablaremos de sinapsisen paralelo oBouton en passage(2). En los impulsos presinápticos, lasvesículas contienen los neurotransmisores, queson liberados en la hendidura sináptica durante la activación por exocitosis. Desde aquí,losneurotransmisoresdifundenhacia lamembranapostsinápticadonde se encuentran localizados sus receptores. Existe un gran número de medicamentos ytoxinas queactúan sobrela transmisiónsináptica (antidepre-sivos, relajantes musculares, gases tóxicos, toxina botulínica).
ESinapsis en una pequeña unión neuronal Los axones pueden terminar en diversos puntos de la neurona receptora y formar en este punto sus sinapsis. Hablamos de sinapsis axodendríticas, axo-somáticas y axoaxónicas. Las más frecuentes son las sinapsis axodendríticas (v.también ). Lacorteza cerebral estáformada por muchaspequeñas uniones Aneuronales, agrupadas en unidades funcionales, en columnas (v. pág. 327).
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311. 294
Neuroanatomía 2Histología de las células nerviosas y glialesNeuroglía y mielina2.2
MicroglíaOligodendrocitoAstrocitoprotoplasmáticoAstrocito fibrilara
b
AxónNodo de RanvierVaina de mielina
Núcleo de una célula de SchwannLámina basal
Fibras de colágeno del endoneuro
BAxón mielinizado en el SNP Los axones del SNC están generalmente envueltospor una vaina de mielina. En el SNP también encontramos axonesno mielinizados (v. ). La vaina de mie-C lina noconduce el potencialde acción deformacontinua como enel axón nomielinizados sino que salta de un nodo de al próximo (transmisión de Ranvier estímulos saltatoria), lo que permite laconducción más rápida. En los nodos de Ranvierse concentran mitocondriasparagarantizar el abastecimientoener-gético de la Na/K-ATPasa.
ACélulas de neuroglía en el SNC Las células de laneuroglía rodean yayudan a la célulaen su función(v. D). Mediante diversos métodos decoloración en elmicroscopio compuesto se pueden representarlosdiferentescomponentes delascélulasneurogliales deforma más o menos selectiva: aRepresentación de los núcleos de la célula mediante un colorante básico; bRepresentación del cuerpo dela célula mediante unaimpregnación argéntica. Según las últimas investigaciones, las neuronas y las células gliales están pre- sentes enuna proporción de1:1 (hasta aprox. 1,6)en el SNC.Estas ayudan a las neuronas en sufunción de forma esencial.Así, por ejemplo,los astrocitos captan los neurotransmisores sobrantes del medio extracelular y los eliminan (mantenimiento constante del mediointerno). Igualmente, los astrocitos su-primen las sinapsis antiguas ya no necesarias; dado que el cambio de sinapsis representa un proceso esencial en elaprendizaje, los astrocitos están impli- cados indirectamente enestos procesos de aprendizaje.Mientras que las neuronas solamente se dividenen determinadas regiones encefálicas (bulbo olfatorio, hipocampo), existen determinadas células neurogliales que se divi-den durante toda la vida. Esto significa clínicamente que la mayoría de tumores propios del encéfalo provienen de las células neurogliales y son denominados según elparecido de sumorfología con lascélulas neurogliales normales:as- trocinoma, oligodendroglioma, glioblastoma.La mayoría de célulasneurogliales provienen, desde el puntode vista del desarrollo organogénico, de las mismas células originariasque lasneuronas; lamicroglía es laexcepción aesta regla, puesto que proviene de lascélulas prodómicas de la sangre yse consideran componentes del sistema fagocitario mononuclear.
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312. 295
2Histología de las células nerviosas y glialesNeuroanatomía
Axón
Oligodendrocito
Célula de Schwann con un axón mielinizado
Axón
Célula de Schwann con diversos axones no mielinizados
SNP SNC
Núcleo de una célula de Schwann
Tipo de célula Función Neurona (SNC y SNP) 1.Formación de estímulos 2.Conducción de estímulos 3.Elaboración de la informaciónCélulas gliales Astrocitos (solamente SNC)(también denominados )macroglía 1.Mantenimiento constante del medio interno en el SNC 2.Participación en la formación de la barrera hematoencefálica 3.Fagocitosis de las sinapsis muertas 4.Cicatrización en el SNC, por ej. tras un infarto cerebral, en la esclerosis múltiple Microglía (solamente SNC) Células especializadas en la fagocitosis y en la elaboración de antígenos (macrófagos del encéfaloy con ello parte del sistema fago citario mononuclear); secretan citocinas y factores de crecimiento Oligodendrocitos (solamente SNC) Formación de la vaina de mielina en el SNC Célula ependimaria (solamente SNC)Revisten las cavidades del SNC Células del plexo coroideo (solamente SNC)Secretan líquido cefalorraquídeo Células de Schwann (solamente SNP)Formación de la vaina de mielina en el SNP Células satélite (solamente SNP)(también denominadas células capsulares)Células de Schwann modificadas; envuelven el cuerpo celular de las neuronas en los ganglios del SNP
CDiferencias de mielinización entre el SNC y el SNP El sentido de la mielinización es el aislamiento eléctrico de los axones. Debido a la conducción saltatoria (o sea, potenciales que saltan de ganglio de Ranvier a ganglio de Ranvier), se produce un aumento considerable de la velocidad de conducción nerviosa (verlibros de fisiología). MientrasqueenelSNCcasi todos los axones (fibrasnerviosas) están mielinizados, en el SNPesto no es así, estosaxones del SNPestán mielinizadosen aquellas partesdel organismo que requieren reacciones rápidas (por ej. lacontracción de la musculatura es- quelética) y nomielinizados en aquellas partesen las que noes necesario que la transmisión deinformación serealice deforma rápida (porej. enla con- ducción del dolor visceral). Para aislar losaxones, las membranas muy ricas en lípidos de las células mielinizadoras, se envuelven alrededor de los axones. DResumen: células del sistema nervioso central (SNC) y del sistema nervioso periférico (SNP) y su significado funcional
Aquí se diferencian las células mielinizadas del SNC y las del SNP. En el SNP las células deSchwann(izquierda) formanla mielina,enel SNCsonlos oligoden-drocitos (derecha) los que la forman. Observe: En elSNC un oligodendrocito envuelvesiempre diversos axones, enel SNP una célula de Schwann envuelve siempre solamente un axón. Solamente en el casode los nervios no mielinizadospodemos encontrar una célulade Schwann queenvuelva diversosaxones.Esta diferenciaenla mielinizaciónes muy significativa clínicamente,en la esclerosis múltiple,por ejemplo, se ven afectados losoligodendrocitos, perono lascélulas deSchwann. Lavaina de mielina de losnervios periféricos se mantiene por lo tantointacta, la de losaxones del SNC se ve afectada.
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313. 296
Neuroanatomía 3Sistema nervioso vegetativo Organización delsimpático y delparasimpático3.1
T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S2
Ganglio cervical superior
Tronco simpático
N. oculomotorN. facial
N. glosofaríngeoN. vago
Tronco del encéfalo con núcleos parasimpáticos (parte de la cabeza)
Ganglios parasimpáticos de la cabeza
Nn. esplácnicos pélvicos
Partes del intestino grueso, recto
Ganglio estrellado*
Ganglio mesentérico superiorGanglio mesentérico inferior
Ganglios parasimpáticos próximos a los órganos
GenitalesVejiga urinaria
S5S4S3
Ganglio celíaco
N. esplácnico mayor
IntestinosRiñones
OjoGlándulas lagrimales y salivaresVasos de la cabeza
CorazónPulmonesEstómagoHígadoPáncreas
Simpático Parasimpático
*Ganglio estrellado = Ganglio cervical inferior y 1
er
ganglio simpático torácicoGanglio cervical medio
Médula sacra con núcleos parasimpáticos (porción sacra)Plexo hipogástrico inferior
C8
AEstructuradel sistema vegetativo El sistema nerviososomatomotorque inerva la musculatura esqueléticavolun- taria, secontrapone alsistema vegetativo(autónomo)o alsistema visceral.En el sistema nervioso vegetativo diferenciamosentre un (representa-simpático do enrojo) yun (representadoen azul,para verfunción, v.parasimpático C). Las neuronasdelsimpático están situadasenel asta lateraldela médula cervi- cal, torácicay lumbar,las neuronas delparasimpático enpartes delos núcleosde los nervios craneales y en la médula sacra. En el simpático, la sinapsis de la 1ª ala 2ª neuronatiene lugar enlos ganglios simpáticos(ganglios del tronco simpático), en losganglios prevertebrales, en los gangliospróximos a los ór-
ganos, o en los mismosórganos;y en el parasimpático ya sea en losgangliosde la cabezao de losórganos. Los términossimpático y parasimpáticose referían originariamente (según Langley, 1905)únicamente a lasneuronas eferentesy a susaxones (fibrasvisceroeferentes, solamentese hanrepresentado estas). Pero más tarde sepudo comprobar que tanto en elsimpático como en el para- simpático también hay aferencias(aferencias viscerales, receptores del dolor y de losestiramientos; no representados aquí, v. pág.302). El sistema nervioso entérico (sistemanerviosovisceral) se consideraahoracomo una partepropiadel sistema nervioso vegetativo (v. pág. 304).
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314. 297
3Sistema nervioso vegetativoNeuroanatomía
Raízposterior
Ganglioprevertebral
N. vago
RaízanteriorN. esplácnico
Neuronaintramural
Ganglio del tronco simpático
R. comunicanteblancoGanglioespinal
R. ventral
R. dorsal
R. comunicantegris
N. espinal
Órgano Simpático Parasimpático Ojo Dilatación de las pupilas Constricción de las pupilas y aumentode la curvatura del cristalino Glándulas salivares Disminución de la secreción salivar (menos, viscosa) Aumento de la secreción salivar(mucha, líquida) Corazón Aceleración de la frecuencia cardí acaEnlentecimiento de la frecuencia cardíaca Pulmones Disminución de la secreción de los bronquial y dilatación bronquios Aumento de la secreción bronquialy constricción de los bronquios Tracto gastrointestinalDisminución de la secrecióny de la motilidadAumento de la secreción y de la motilidad Páncreas Disminución de la secreciónde la porción exocrina Aumento de la secreciónde la porción exocrina Órganos sexuales masculinosEyaculación Erección Piel Constricción vascular,secreción de sudor, erección pilóricaNo tienen efecto
CEsquema del simpáticoy del parasimpático El simpáticoy elparasimpático desdencadenanefectos contrapuestos en los órganos, resumidos en esta tabla. 1.El esla parte másexcitadora del simpático sistema nervioso autónomo, de la lucha y de la huída: ¡lucha o huye! 2.El coordina la tranquilidad ylas parasimpático fases dedigestión del cuerpo: ¡descansay di-giere! 3.A pesarde que ambaspartes contienennúcleos separados, están muy acoplados anatómicay funcionalmente en la periferia. 4.El neurotransmisor en el órgano efector para el parasimpático es laacetilcolina, en el simpáticolanoradrenalina (excepción: médula suprarrenal). 5.La estimulacióndel simpáticoy delparasimpá- tico producelos siguientes efectos diferentesen cada uno de los órganos:
BNervios y ganglios en el sistema nervioso vegetativo Aunque elsimpático yel parasimpáticosalen endiferentes puntosdel SNC(v.A), en los órganos forman una unidad estructural y funcional. Los pericario- nes de lasprimerasneuronaspreganglionaresdel están situadas simpáticoen el asta lateral de la médula espinal. Sus axones la abandonan a través de la raíz anterior (raízventral)y se extienden porelR. comunicante blanco (blanco, puesto queestá mielinizado) haciael gangliodel tronco simpático.La sinapsiscon la 2ª neurona puede tener lugar en tres puntos: 1.Las fibras simpáticaspara los vasossanguíneos de las extremidadesy de la pared deltronco, así comode lapiel,hacen sinapsisen el gangliodel tronco simpático y loabandonan a través del R.comunicante gris (gris, puestoque no estámielinizado)para volver al N.espinal. Junto con susfibras somáti-cas, los axones simpáticos se extienden hacia su territorio de inervación periférico (porej. através dela R.dorsal haciala piel yhacia losvasos san-guíneos de la espalda). 2.Las fibras simpáticas para las vísceras seextienden normalmente através de los ganglios del tronco simpático para hacer sinapsis en los ganglios prevertebrales opróximosalosórganos.Desdeaquí, losaxonesseextien-den hacia los órganos. El ejemplo de órgano representado es el intestino (neurona intramural), elsistema nervioso simpáticoinfluencia el sistema nervioso entérico, quees considerado como latercera parte del sistemanerviosos vegetativo (v. pág. 304). 3.Las fibras simpáticas para la médula suprarrenal hacen sinapsis en el mismo órgano (no representado). Las neuronas preganglionares del provienen de los núcleos parasimpático de losnervios craneales(N. vagorepresentado como ejemplo)o dela médu- la sacra(no representada). Hacensinapsis con la2ª neuronaen los ganglios próximos alórgano o enel mismo órgano(intramural)y en losganglios de lacabeza. Las fibras nerviosas simpáticas y parasimpáticas vanacompañadas de fibras aferentes del dolor (representadas aquí en verde).Los axones de estas fibras provienen de neuronas pseudounipolares que estánlocalizadas en el ganglio espinal o en los ganglios de los nervios craneales parasimpáticos.
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315. 298
Neuroanatomía 3Sistema nervioso vegetativo Efecto del sistema nervioso vegetativo sobre cada unode los órganosy sinapsis centrales del simpático3.2
SNC
Órgano efector Órgano efector
Neurona preganglionar
Neurona postganglionar
AcetilcolinaGanglio simpáticoGanglio parasimpáticoNoradrenalina AcetilcolinaAcetilcolina
Simpático Parasimpático
Impulso emocional
Homeostasis
Homeostasis de los sistemas circulatorio y respiratorio
Reflejos espinalesÓrgano efector
Médula espinal
Bulbo raquídeo
Hipotálamo
Sistema límbico
AEsquemade las sinapsis del sistema nervioso vegetativo La 1ªneuronacentral(neuronapreganglionar) contieneelneurotransmisor acetilcolina en el simpático yen el parasimpático (neuronacolinérgica, repre- sentada en azul); en el simpático hacesinapsis con una neurona noradrenérgica (representada en rojo) en losganglios, en el parasimpático el neurotransmisor acetilcolina también se encuentra en la 2ª neurona (neurona postganglionar).
BRegulación del sistema nervioso vegetativo periférico a través de los centros superiores (según Klinke y Silbernagl) Las accionesdelsistema nervioso vegetativoenla periferia estáninfluenciadas a distintosniveles. Enun planosuperior encontramosel sistemalímbico, que ejerce su influenciaa través de centrosen el hipotálamo, enel bulbo raquí- deo y en la médula espinal deforma eferente en los órganos efectores (entre
Observe: Para la acetilcolina y para lanoradrenalina existen diferentes tipos de receptores (= sensores para los neurotransmisores) que están localizados en la membrana celular de la célula receptora.En función del tipo de receptor, la misma sustancia puede provocar efectos bien distintos.
otros corazón, pulmón, intestino, tono simpático, porej. para la regulación de la vascularización cutánea). Cuanto más alto esté situado el centro de regulación superior, menor y más complejaserásu influenciasobreelórganoefector. E inversamente, existen mecanismosde regulación aferentes desdelos órganos efectores hasta el sistema límbico.
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316. 299
3Sistema nervioso vegetativoNeuroanatomía
Neuronasimpatoexcitadora
Presorreceptores
Aferencias espinales Quimiorreceptores arteriales HipotálamoIsquemia cerebral Neurona inspiratoria Aumento de la Pco
2
Neuronasimpatoexcitadora
a
Bulbo raquídeoNeuronasimpatoexcitadora
Cordón posterolateral
Hacia los ganglios (para- y prevertebrales)
De los presorreceptores
Célula pseudo-unipolar
Tracto solitario
b
CInfluenciasinhibidoras y excitadoras sobre la neurona simpatoexcitadoraen el bulbo raquídeo Corte transversal del troncodel encéfalo a laaltu-ra del bulbo raquídeo. Para generar una actividad simpática básica, las visceroeferencias preganglio- nares dela neurona simpáticaen la médulaespinal (núcleo intermediolateral e intermediomedial) deben ser excitadas por neuronassimpatoexci- tadoras enel bulbo raquídeo(). Estas neuronasaestán situadas a ambos lados en la región ventro- lateral del bulboraquídeo:su actividad es inhibida o potenciadapor numerososfactores. Estasneu- ronas jueganun papel decisivo enfactores como la regulación de la presión sanguínea. Silapresión es demasiado alta, el simpático es frenadopor afe-rencias de los presorreceptores. Estas aferencias hacen sinapsisconlassegundas neuronasenlos núcleos mediales del núcleo del tracto solitario, que envíande nuevo susaxones hacia lasneuronas simpatoexcitadoras. Si estas neuronas son fre- nadas, losvasos resistentes dela periferiano se contraen tantoy lapresión sanguínea desciende. Estas neuronas simpatoexcitadoras envíansusaxo- nes ipsilateral a través del cordón posteriorhacia las neuronassimpáticas preganglionares en elasta lateral de la médula espinal ().b
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317. 300
Neuroanatomía 3Sistema nervioso vegetativoParasimpático: Visión de conjunto y sinapsis3.3
III
Núcleo salivar superiorNúcleo salivar inferiorVIIIXXNúcleo dorsal del n. vagoGanglios abdominales
Ganglios
torácicos
Ganglio ótico
Ganglio submandibular
Ganglio pterigopalatino
Gangliociliar
Núcleo accesorio del n. oculomotor
AVisión de conjunto:parte craneal del parasimpáticoEn el tronco encefálico encontramos cuatro núcleos parasimpáticos: •Núcleo accesorio deln. oculomotor (núcleo de Edinger-Westphal), •Núcleo salivar superior, •Núcleo salivar inferior y •Núcleo dorsal del n. vago.Las fibras visceroeferentes de estos núcleos discurren con lossiguientesnervios craneales: •N. oculomotor (III), •N. facial (VII), •N. glosofaríngeo (IX) y •N. vago (X). Las fibrasparasimpáticaspreganglio- nares discurrenconjuntamente con di- versos nervios craneales en la zona de la cabeza para llegar asíal órgano efector (detalles en la pág. 528 y E, pág. 130). La parte de la cabeza del parasimpático (n.vago) inervatodos losórganos del tó- rax y delabdomen hasta el puntode Can- non-Böhm en la flexura cólica izquierda. Observe: Lasfibras simpáticaspara la cabeza llegan alos órganos efectoresa través de las arterias. BGanglios parasimpáticos de la cabeza Núcleo Fibras preganglionaresGanglio Fibras postganglionares Territorio de inervación •Núcleo accesorio del n. oculomotor(núcleo Edinger-Westphal) •N. oculomotor •Ganglio ciliar •Nn. ciliares cortos •M. ciliar (acomodación) •M. esfínter de la pupila (miosis) •Núcleo salivar superior•N. intermedio (porción


facial), se divide en:
•N. maxilar N. cigomáticoÆÆ ÆAnastomosis N. lagrimal •Glándulas lagrimales 1. N. petroso mayorÆN. del conducto pterigoideo •Gangliopterigopalatino•Rr. orbitarios •Rr. nasales posteriores laterales •N. nasopalatino •Nn. palatinos •Glándulas en: –Senos etmoidales posteriores –Cornetes nasales –Paladar anterior –Paladar duro y paladar blando 2. Cuerda del tímpanoÆN. lingual •Ganglio submandibular•Rr. glandulares •Glándula submandibular •Glándula sublingual •Núcleo salivar inferior•N. glosofaríngeo ÆN. timpánico ÆN. petroso menor •Ganglio ótico •N. auriculotemporal (V
3
) •Glándula parótida •Núcleo dorsal del n. vago•N. vago •Ganglios próximos al órgano •Fibras finas que se extienden en el órgano y no pueden ser deter-minadas más concretamente •Vísceras torácicasy abdominalesÆ= pasa a
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318. 301
3Sistema nervioso vegetativoNeuroanatomía
Raíz parasimpática, Nn. esplácnicos pélvicos (Nn. erigentes)Ganglios sacros
CPorción lumbosacra del parasimpático Los segmentos deltubo intestinal, queestán situados aboraldel punto de Cannon-Böhm, así como lasvíscerasde lapelvis soninervadas porel para- simpático sacro. Sus eferencias se extienden con las raíces anteriores de
DEsquema de la conducción del fascículo longitudinal dorsalEl aumento de la secreción de saliva durante la comida es consecuencia de la estimulación de las glándulas salivares por elparasimpático. Para poder llevar a cabo una estimulación coordinada de las diferentes glándulas, los núcleos craneales parasimpáticos necesitan impulsos excitadores provenientes de centros superiores (núcleos tuberales,tubérculosmamilares).Estosexcitan los núcleosparasimpáticos paraprovocar el aumentode lasecreción salivar. La unión con estos centros superiores tiene lugar a través del fascículo longi-tudinal dorsal. Además de las fibras representadas en la imagen, responsables de la coordinación de los núcleos parasimpáticos,contiene otros sistemas de fibras no representados aquí.
los segmentosS2-4delos forámenessacrosanteriores.Lasfibrasforman un fascículo formando losNn.esplácnicos dela pelvis(Nn.erigentes), se mezclan con las fibras simpáticas y hacensinapsis en los ganglios próximosa los órganos.
Núcleos tuberales hipotalámicosTubérculo mamilarNúcleo accesorio del n. oculomotorNúcleo salivar superiorNúcleo salivar inferiorNúcleo dorsal del n. vago
Fascículo longitudinal dorsal
Fascículo longitudinal dorsal
Diencéfalo
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319. 302
Neuroanatomía 3Sistema nervioso vegetativoDolor visceral3.4
S4S2
Ganglio inferiorGanglio superior
b
S3
N. vago
Vía ascendente del dolorRaízposterior
Raízanterior
Ganglio prevertebral
Nn. esplácnicosGanglio del tronco simpático
GanglioespinalNervioespinal
a
R. comunicanteblanco
ATransmisión de las aferencias dolorosas de las vísceras a través del simpáticoy del parasimpático (según Jänig)a bFibras dolorosas del simpático; Fibras dolo-rosas del parasimpático. Originariamente sesuponíaqueel simpáticoyelparasimpático conducían únicamente eferencias hacia las vísceras. Nuevas investigaciones han demostrado que ambos sistemas tienen también axones de las aferencias dolorosas –en granparte paralelas a losaxones delas eferenciasviscerales, aunque estas aferencias solamenterepresentan el 5% de todas las fibras aferentes dolorosas. Cuan-titativamente desempeñan un papel, por lo tanto, de importancia menor. Muchas de estas fibras no deberían estar activas en los procesos orgánicos normales, sino solamente en caso por ej. de lesio-nes en los órganos. aLos axonesqueconducen el dolor (nociaferen-tes) de las vísceras discurren conjuntamente con los Nn. esplácnicos hacia los ganglios del tronco simpático yllegan hastael N.espinal a través del R.comunicante blanco; el pericarion de estas neuronasestá situado en el ganglioespinal. Desde el N. espinal, las neuronas se ex- tienden a través de las raíces posterioreshacia el asta posterior dela médula espinal.Allí hacen sinapsis y conectan con la vía dolorosa ascen-dente. Alternativamente, se puede formar un arco reflejo a través de la interneurona (v. ).Bb Observe: Encontraposición al sistemaeferente, en lasfibrasnociaferentesdel simpáticoydel parasimpático no serealizan sinapsisen los gan-glios periféricos. bLos pericarionesde lasneuronas pseudounipo-lares conductoras del dolor están situadas en el ganglioinferior osuperior delN. vagopara elparasimpático y en los ganglios espina-craneal les sacrosS2-4 para elparasimpático sacro.Sus fibras discurren paralelas a las fibras eferentes del N.vago,yconectancentralmenteconlos sis-temas procesadores del dolor.
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320. 303
3Sistema nervioso vegetativoNeuroanatomía
Raízanterior
Raízposterior
Inter-neuronaFibras visceroeferentesFibras somatoeferentes
Fibras visceroaferentes
Dermatoma
Miotoma
Ganglio espinalFibrassomatoaferentes
b
Vía ascendente del dolor
Ganglio del tronco simpático
a
L1T12T11T10T9T8T7T6T5T4T3T2C4
Hígado, vesícula biliar (T8-11)Intestino delgado (T11-L1)
Vejiga urinaria (T11-L1)
Riñones, Testículos (T10-L1)Intestino grueso (T12-L1)
Estómago (T8)
Diafragma (C4)
Corazón (T3-4)Esófago (T4-5)
BArco reflejo viscerocutáneoy zonasde Head Se supone que lasaferencias dolorosas de losór- ganos internos(dolor visceral)yel dolorde los dermatomas (dolorsomático) terminan enla mis-ma neurona procesadora en el asta posterior de la médula espinal. Debido a esta mezcla de fibras visceroaferentes ysomatoaferentes(v.), sepier-b de la división estricta entre elorigen del dolor y la percepción del dolor. Entoncesel córtex atribuye los impulsosdolorososdelestómagoalapared abdominal. Este fenómenose define como dolor referido Debidoa quelosimpulsos(referredpain). dolorosos provenientes de un determinado órgano interno se proyectan siempre sobre las mismas áreas cutáneasdefinidas, esta proyección dolorosa nos proporcionaimportantesindicaciones sobre el órganoafectado. Lasáreas cutáneas sobrelas que determinados órganos proyectan sus impulsos dolorosos, son denominadas segúnla persona que las describió, elneurólogo inglésSir HenryHead, siendo laszonas de Head.En la figuraestán dibuja-das las áreas nucleares de las zonas de Head, que como consecuencia del carácter difuso deldolorse puede irradiar a veces a dermatomas vecinos (v. re- ferencias numéricas). Este modeloexplicativo con- sidera únicamente elprocesamiento periféricode impulsos que son percibidos en elcórtexcomo dolor. Está poco claro por qué no ocurre a lainver- sa, porquéel dolorsomáticonoes percibidocomodolor visceral. El problema del dolor es, en general, complejo y requiere procesamiento central además del procesamiento periférico (v. , pág. 450).A
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321. 304
Neuroanatomía 3Sistema nervioso vegetativoSistema nervioso entérico3.5
Vena
Pleubmucoexternxo sso o(de Schabadasch)
Capa muscularlongitudinalPlemxo ientérico(de Auercbah)Capa muscularde la mucosaCapa muscularcircular
Mucosa
Submucosa
SerosaMesenterioArteriaNervio
Pleubmucoxo ssointerno (de Meisesnr)
Postganglionar, colinérgica, excitadora
Célula ganglionar excitadora con axones colaterales
Preganglionar, colinérgica, excitadora
a
Postganglionar, no colinérgica y no adrenérgica (NCNA), inhibidora
Preganglionar, colinérgica, excitadora
b
Postganglionar, adrenérgica, inhibidoraPreganglionar, colinérgica, excitadora
c
ASistemanervioso entérico en el intestino delgado El sistema nervioso entérico se considera el prototipodelsistema nervioso de las vísceras («El intestino como un pequeño cerebro»). Está constituido porpequeños plexos de neuronas que forman ganglios visibles microscópicamen- te enla pared del tubo intestinal que están unidos entre ellos. En términos ge- nerales distinguimos entre el plexo mesentérico (Auerbach), que se encuentralocalizado entre la musculatura longitudinal y la musculatura circular, y el plexo submucoso(en lasubmucosa),que está divididoademásen unplexosubmu-
BModulación de la inervación intestinal a través del sistema nervioso vegetativoA pesar de que el parasimpático (descansa y digiere) estimula básicamente las actividades del intestino (secreción, motilidad), también puede desarrollar actividades inhibidoras. aLas fibrasparasimpáticas colinérgicaspreganglionares excitadorastermi-nan en neuronas colinérgicas excitadoras que estimulan la motilidad intesti-nal (mezcla del contenido intestinal para una mejor absorción). bUna fibra parasimpática inhibidorahace sinapsis en una célula ganglionarinhibidora que utiliza neurotransmisores no colinérgicos y no adrenérgicos (NCNA). Estos neurotransmisores NCNA secretan mayoritariamente neuro-péptidos que inhiben la motilidad intestinal. cLas fibras simpáticas son más bien raras en las capasmusculares del intes- tino. Lasfibras postganglionaresadrenérgicas inhibenlas neuronassecre-toras y motoras en el plexo.
La inervación autónoma del intestino tiene importancia clínica: •Ante laexistencia deun shock,los vasosdel intestinose contraen deforma que se produce una disminución del aporte de oxígeno a la mucosa intesti-nal. De esta forma se altera la barrera epitelial y es fácil que penetren bac- terias dela luz intestinal.Estees un procesoque puede contribuirde forma muy importante a la aparición de un fallo multiorgánico en el shock. •Tras la realización de operaciones intestinales se puede producir una impor- tante disminuciónde lamotilidad intestinalprovocada porla manipulacióndel tubo digestivo (atonía intestinal). •Los medicamentos (especialmente los opiáceos) pueden enlentecer la mo- tilidad delsistema nerviosoentérico, lo quetendrá comoconsecuencia laaparición de estreñimiento.
coso externo (Schabadasch) y uno interno (Meissner) (para conocer más detalladamente lasdiferentes capas del sistema nervioso entérico, consultar libros de histología). Estos plexos de neuronas sonla basedelas víasreflejas autónomas.En principiopuedentrabajar sin inervaciónexterna, pero suacti- vidad estámuy influenciada por el simpático y por el parasimpático.Algunos ejemplos delas actividadesqueestán influenciadas por el sistema nervioso entérico son: lamotilidad intestinal, lassecreciones yla vascularización del tubointestinal.
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322. 305
3Sistema nervioso vegetativoNeuroanatomía
α2mAcetilcolinaReceptor-m
InhibeReacción de la célulaefectoraFacilita
Receptor-β1Noradrenalina
Terminaciones nerviosaspostganglionares
SimpáticoParasimpático
mα2
Musculatura lisa de las paredes vascularesAdrenalinaReceptor-β2, dilatación
Constricción
Receptor-1α
Noradrenalina
Varicosidad
ArteriolaFibra simpática postganglionar
Parasimpático, preganglionar, excitador
Contracción
Musculatura lisa
Secreción mucosa Dilatación
Glándula mucosa
Adrenalina, inhibidorGanglio
Simpático, postganglionar, inhibidor
Vaso sanguíneo
CInteracción funcional del simpático y del parasimpáticoen el órgano efector Los neurotransmisoresdelsimpático(noradrenalina) ydelparasimpático (acetilcolina) puedeninfluenciarsemutuamentedespuésdesuliberación en losbotonessinápticos:interacción presináptica.Enlacélula receptora también encontramosdiferentesreceptoresparalaacetilcolina(receptoresmuscarínicos) y noradrenalina (receptores 1), de forma que, según el tipo b de liberaciónde los neurotransmisoressepueden obtener diferentesefectos, que pueden llegar a ser incluso contrarios, en la célula receptora. Es decir, la influencia del efecto de los transmisores simpáticosy parasimpáticos sobre la célula receptora puede tener lugar a dosniveles.Estosdos niveles contribuyen a la complejidadde losefectos delos neurotransmisores delsistema nerviosovegetativo en el órgano efector.
DInfluencia del simpático sobre las arterias Una de lasfunciones importantes del simpáticoesla regulación de laluz vascular delasarteriolas(regulacióndelapresión sanguínea).Sielsimpático libera noradrenalinaenlatúnica mediadelasarteriolas atravésdesus axones,el receptor 1 provocará una contracción de la musculatura lisa: la presión a sanguínea aumenta. En contraposición,la adrenalina proveniente deltorrente sanguíneo actúa sobrelos receptores 2 enel sarcolema de lasmismas células by provoca una vasodilatación: la presión sanguínea desciende.Observe: Las fibras parasimpáticas no terminan en los vasos.
EInervación de la tráquea y de los bronquios a través del sistema nervioso autónomo Mediante laestimulación delos gan-parasimpática glios locales, aumenta la secreción de las glándulas bronquiales y se produce una constricción bron-quial. Por este motivo, se seda el sistema nervioso parasimpático con medicamentos (atropina) antes de realizaruna broncoscopia,para quela mucosa no sea obstruida pormoco.Yviceversa,la estimu- lación puedereducir lasecreción.Lasimpáticaadrenalina proveniente del torrente sanguíneo pro- voca la broncodilatación a través de losreceptores adrenérgicos 2.Este efectose utilizaterapéuti-bcamente en el tratamiento de las crisis asmáticas (constricción de las vías respiratorias).
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323. 30 6
Neuroanatomía 4Meninges craneales y medularesMeninges4.1
Lámina externaDiploe
Lámina internaHueso del cráneo
Fositas granularesSeno sagital superiorLaguna lateralGranulaciones aracnoideas
Confluenciade los senos
Desembocadura de las venas del puente
A. meníngea media, R. posterior (parietal)
A. meníngea media, R. anterior (frontal)
Granulaciones aracnoideas
Laguna lateral
Duramadre craneal (lámina perióstica)
a
AMeninges in situVisión superior del cráneo óseo abierto. aDespués de retirar la calota y abrir el seno sagital superior y sus lagunas laterales; tras retirar la duramadre b(hemisferio izquierdo) y la duramadre y la aracnoides (hemisferio derecho). aDespués de retirar la calota craneal se puede ver directamentela capa más externa de las meninges, la duramadre craneal. Esta es casi opaca, como con- secuencia de su contenido elevado en fibrascolágenas, que le otorgan su resis- tencia mecánica. En su superficie se reconocenlas ramas de las Aa. meníngeas, situadas a nivel epicraneal, que dejan en el relieve del hueso del cráneo los
surcos arteriales correspondientes (v., pág. 18). Por consiguiente estánsi-A tuadas directamente entrela duramadre y elhueso, lo que tieneimportancia en la localización y diseminación de los sangrados producidos por lesiones de las arteriasmeníngeas–lasden.hemorragiasepidurales(v. ,pág.390)–.La Aa duramadre craneal yel periostiointerno delcráneo forman unaunidad estruc- tural yfuncional inseparable.Ocasionalmentese habladeuna hojaperióstica (aquí visible) y una hoja meníngea subyacente(aquí no visible, v. , pág. 311)Cde la duramadre craneal. En el plano medio se ve el seno sagital superior, como un gran conductordela sangrevenosadelcerebro(v. pág.382y ss.),delqueparten las lagunas laterales. El seno aquí está abierto en toda su longitud.
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324. 307
4Meninges craneales y medularesNeuroanatomía
Aracnoides
Duramadre craneal
Superficie cerebral con piamadre
Rr. de la A. cerebral media
Vv. cerebrales superiores
b
Vv. del puente (Vv. cerebrales superiores justo antes de su desembocadura en el seno sagital superior)
En la figura se pueden ver las leptomeninges después de retirar la durama-bdre. La aracnoides, como su capa más externa, se dejó en el hemisferio in situ izquierdo; ala derecha sela retiró, para poderver el cerebrocubierto por la piamadre (comocapa interna).La piamadre,a diferencia dela aracnoides,se introduce tambiénen laprofundidadde los surcos.El espacio subaracnoideo (v. , pág. 311), ubicadopor debajo de la aracnoides ylleno de líquido cefalorra-C quídeo, semantuvo cerradoa laizquierday abiertoa laderecha. Porelespacio subaracnoideo transcurren,juntoalasgrandesarterias cerebrales,lasVv.ce- rebrales superficiales,que desembocan através delas den. Vv.del puente enel seno sagital superior. En el seno sagital superior y ensuslagunasse reconocen
las den. granulaciones aracnoideas(granulaciones de Pacchioni, vellosidades aracnoideas), que son de importancia para lareabsorcióndellíquido cefalorra-quídeo (para detalles v. , pág. 314).A Observe: A diferencia del SNC, que seorigina del tubo neural, las meninges no se desarrollan apartir del tubo neural,sino del tejido conectivoembrionario (mesénquima) que rodea al tuboneural. Las meninges craneales porlo tanto no son, como lopodría indicar su nombre, «derivados deltejido cerebral». Todo lo contrario: el SNC –aquí la superficiecerebral– se delimita de la piamadre,a través de las célulasgliales (astrocitos) derivadas del tubo neural mediante laden. membrana glial superficial. Esta solo es visible microscópicamente.
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325. 308
Neuroanatomía 4Meninges craneales y medularesMeninges y septos durales4.2
Hoz del cerebro
Diafragma de la silla turca
N. ópticoCrista galli
A. corótida interna
Seno sagital inferiorIncisura del tentorio
Tienda del cerebeloSeno occipital
Seno rectoConfluencia de los senos
Seno transverso
Seno sagital superiorDesembocadura de las Vv. del puente
Vv. del puentePunto de entrada en el seno sagital superiorPuntos de paso a través de la aracnoidesAracnoides
Vv. del puente
Vv. cerebrales superioresDuramadre
Vv. cerebrales inferiores
ACerebro con parte de la duramadrein situ Visión superiorizquierda.Laduramadre estáabiertaydoblada haciaarriba, la aracnoidesy lapiamadre quequedanvisibles estánsituadas encimadelce- rebro. Gracias a la delgadez de lacapa aracnoidea, se puede intuirel espacio subaracnoideo quese encuentra debajosuyo con losvasos que porel discu-rren (v. ).C En esteestadio dela preparación,este espacio yano contienelíquido cefalo- rraquídeo, por lo que se encuentra colapsado.Antesdeterminar en el seno, las
venas cerebrales superficialessalen del espaciosubaracnoideo para realizar un trayectocortoen elque discurrenentreel neuroteliodela aracnoidesyla hoja meníngea de la duramadre hacia el seno sagital superior. Este tramo vascular de lasvenas cerebrales adopta elnombre de venas pontinas(comp. C). Algunas venas pontinas, especialmente las Vv. cerebrales inferiores, des- embocan enelseno transverso.SilasVv. pontinassufren unalesión,se produ-ce una hemorragia subdural, (v. pág. 311 y , pág. 390).A
BSeptos durales Visión oblicua izquierda. Pararepresentarlosseptosdurales sehavaciadoel cráneo. Por unlado, se puede observar lahoz del cerebro, quese origina en la Apóf. crista galli delH. etmoides y separa los doshemisferios cerebrales. La hoz se amplia en su punto de inserción en la calota para poder acoger el seno sagital superior. Existen otros septos como la tienda del cerebelo y la hoz del
cerebelo (no visibles aquí).La tienda del cerebelose extiende hastael surco existente entreel cerebro yel cerebelo; la hozdel cerebelo separalos dos hemisferios cerebelosos,en suraíz discurreel senooccipital. Puestoque los tabiques o septos sonrígidos se produce el pinzamiento deáreas del cerebro por debajodesus bordeslibres(v. ).Sedenomina escotaduradela tiendaaDla abertura de la tienda del cerebelo para el paso del tronco del encéfalo.
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326. 309
4Meninges craneales y medularesNeuroanatomía
Galea aponeuróticaDuramadre craneal, lámina periósticaCuero cabelludoLámina externaDiploeLámina internaLaguna lateral con vellosidades aracnoideas (granulaciones de Pacchioni)Duramadre craneal, lámina meníngeaSeno del endotelioHoz del cerebro
Septos aracnoideos V. del puenteVv. cerebrales superiores
Vv. diploicas
Venas del cuero cabelludoFosita granular
V. emisariaSeno sagital superior
v. ba
V. cerebral superiorA. cerebralCórtex cerebralMembrana limitante glialde las terminacionesde los astrocitosMembranabasal
Piamadre
AracnoidesNeurotelioDuramadreUnionesestrechas
Septos aracnoideos
Espacio subaracnoideocon líquido cefalorraquídeo
b
TelencéfaloLóbulo temporalHerniaciónCerebeloForamen magno
Amígdalas
del cerebelo
Tienda del cerebeloMesencéfaloSeno sagital inferiorHoz del cerebroSeno sagital superior
a
Hemorragia epiduralLóbulo temporal mediobasalHerniaciónPuenteBulbo raquídeo Decusación
piramidal
Vía piramidalTienda del cerebeloIncarceraciónPedúnculo cerebral contralateralHoz del cerebro
b
CIncorporación de las meninges a la calota cranealaCorte frontal, visión anterior. La duramadre y el periostio del cráneo (hoja perióstica de la duramadre) son hojas de tejido conectivo denso plexiformes que están adheridas una con otra. Enalgunos puntos, la duramadre forma sep- tos que penetran en las hendiduras existentesentre las diferentes regiones cerebrales. En la zona de la líneamedia del cerebro representada en esta ima- gen, sepuedever lahozdel cerebro(v. ,paraver másseptos).Dentro delaB dura, es decir, entre lahoja perióstica y la hojameníngea, se encuentran los senos venosos durales del cerebro,los senos de la duramadre. Susparedes están formadas por dura y por endotelio. En el seno sagital superior, las granu- laciones de Pacchioni sobresalen del espacio subaracnoideo,permitiendo así
DHernias entre los bordes libres de las meninges Corte frontal, visión frontal. La tienda delcerebelo divide la cavidad craneal en un espacio infratentorial y un espacio supratentorial: el telencéfalo estásitua- do en el espacio supratentorial,elcerebelo en el esapcio infratentorial (). La adura, formada por tejido conectivo de colágeno denso, forma en este sentido una estructura intracraneal rígida. Ante la existencia de procesos invasores de espacio, pueden producirse despazamientos y con ellos hernias de partes del cerebro por entre los rígidos tabiques durales (= duplicaturas de la hoja dural meníngea). aHerniaaxial.La hernia axial está provocada mayoritariamente por un ede-ma cerebral. En esta hernia simétrica, las partes media e inferior de los dos lóbulos temporales quedanpresionadas en laranura dela tienda delcere-belo y presionan la región superior, en el encéfalo medio: hernia superior.
Si la presión se mantiene, las amígdalas cerebelosas son empujadas hacia el foramen magno y comprimen además el troncocerebral en su parte inferior: hernia inferior. Puesto que el tronco del encéfalo contiene los centros de la respiración y circulatorios,esta incarceración puedeconllevar peligro de muerte. Si seproduceademás la compresión simultánea delosvasos san-guíneos, se produce un infarto en el tronco del encéfalo. bHernialateral.Lahernialateral se produce por la existencia de procesos invasivos unilaterales(hemorragia, tumorcerebral)tal comose harepre- sentado aquí enel lado derecho. Laspartes mediobasales del lóbulotem- poral presionan elpie de los pedúnculos cerebralesdel lado contralateral sobre laprominencia agudadelatienda.De estemodo selesionala víapira- midal por encima desupunto de decusación: la parálisis afecta alamuscula-tura de la mitad del tronco y de las extremidades del lado opuesto.
una reabsorción delíquido del espacio externohacia el sistema vascularveno- so (detalles en la pág. 314 yss.).Lasprominencias de las granulaciones pueden llegar a formar impresionesen la calota(fositas granulares) (v. pág. 18).La ampliación delcorte() representa esquemáticamentelasrelaciones existen-b tes a nivel de la leptomeninge, que contiene el espacio subaracnoideo (ESA).El espacio subaracnoideo está dividido por diversos septos aracnoideos, que se extienden desde la hoja externa (aracnoides) hastalahojainterna (piamadre). En el límite con la duramadre, la aracnoides presenta células planas que, con- trariamente alo queocurre con elresto decélulas meníngeas,están unidas en- tre ellas(neurotelio)mediante uniones estrechas y formanla(tightjunctions) barrera de difusión (barrera hematocefalorraquídea, v. pág. 317).
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327. 310
Neuroanatomía 4Meninges craneales y medulares Meningescranealesymeninges espinalesysusespacios4.3
R. frontal, A. meníngea mediaR. meníngea, A. etmoidal anterior
A. meníngea media (llega a la cavidad craneal a través del foramen espinoso) A. meníngea posterior Ramas menores de la A. vertebral
R. mastoidea, A. occipitalR. parietal, A. meníngea media
Fosa craneal anterior Rr. meníngeos (N. oftámico/ N. maxilar/ N. mandibular)
Rr. tentoriales (N. oftálmico/N. maxilar) Tienda del cerebelo Fosa craneal posterior
Rr. meníngeos (N. vago/N. glosofaríngeo)
R. meníngeo (N. espinoso/V
3)Fosa craneal media
Rr. meníngeos (Nn. cervicales 1y2)
Rr. meníngeos (N. etmoidal anterior/posterior)Lámina cribosa
AVascularización de la duramadre Corte medial sagital, visión izquierda; se han preparado visiblemente algunas ramas de la A. meníngea en algunos puntos. La mayor parte de la duramadre en la cavidad cranealestá irrigadapor laA. meníngea media,una ramaterminal dela A. maxilar. Los vasos restantes representados tienen una significación clínica
BInervación de la duramadre en la región de la cavidad cra-neal (según Lanz y Wachsmuth) Visión superior; se ha retirado la tien- da del cerebelodel lado derecho.La inervación de lasmeningesdentro de la cavidad craneal se hacea través de losRr. meníngeos de los tres ramos del tri-gémino así como a través de ramos del N. vago, del N. glosofaríngeo y ramos de los dos primeros nervios cervicales. Si estas fibras sensitivas son irritadas por la presenciadeunameningitis,semani- festarán síntomascomodolor decabe-za y rigidez nucal, síntomas reflejos. El paciente hiperextiendela cabeza para descargar las meningesinflamadas. En contraposición, el cerebro mismo no tiene sensibilidad dolorosa.
menor. La función esencial de la A. meníngea media noes, como podría darnos a pensar el nombre, la vascularización de las meninges, sino la vascularización de lacalotacraneal.La A.meníngeamediapuede romperseenuntraumatismo craneoencefálico y provocar complicaciones que amenacen la vida del paciente (hemorragias epidurales, v. , y págs. 309 y 390). C
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328. 311
4Meninges craneales y medularesNeuroanatomía
Espacio epidural patológico causado por una hemorragia arterial de la A. meníngea media (hemorragia epidural) Neurotelio Aracnoides PiamadreCórtex cerebralTrabéculas aracnoideas A. cerebralEspaciosubaracnoideoV. cerebral
Duramadre
Hueso del cráneo
Espacio subdural patológico causado por una hemorragia venosa por la rotura de alguna vena del puente (hemorragia subdural)
CráneoDuramadre craneal
Médula espinal con piamadre espinalColumna vertebralEspacio epiduralAracnoides espinalDuramadre espinal Hueso sacro
Periostio (endorraquis)Cisterna lumbar con la cola de caballo
Espacio subaracnoideo
Encéfalo con piamadre cranealForamen magno
Apóf. espinosa Revestimiento perióstico del conducto vertebral (endorraquis)Médula espinal
Foramen intervertebral
Invaginación de la duramadre (saco radicular)Vv. vertebralesA.vertebralis
Duramadre espinal
Espacio epidural con tejido adiposo y un plexo venoso (plexo venoso vertebral interno)
Piamadre espinal
Raíz ventral (anterior)
Rr. comunicantesR. ventralR. dorsalN. espinal
Ganglio espinal
Raíz dorsal (posterior)
Lig. dentado
EspaciosubaracnoideoAracnoides espinal
DMeninges en la cavidad cranealy en el conducto vertebral El periostio de los huesos y la hoja meníngea de la duramadre están estrechamente adheridos en la región de la cavidad craneal. Caudalmenteal fo- ramen magno estas doshojas de tejido conectivo de colágenoseseparan. Debidoalamovilidad dela columna vertebral es necesario que elperiostio de las vértebrasyel sacoduralpuedandeslizarse uno respecto al otro. La hendidurade deslizamiento entre estosdos espacios enla región delconduc- to vertebral eselespacio epidural, que solamente existe fisiológicamente en estazona. Este espacio contiene grasa yplexosvenosos(v. ).Esteespa-Ecio tiene gran significación clínica, puesto que en él se inyectan los anestésicos locales en laanestesia epidural.
ECorte transversal de las meningesespinales Corte transversaldeuna vértebracervical. Visióncraneal. Caudalmente al foramen magno, la dura- madre sesepara del periostio,es decir, las hojasperióstica y meníngea de la duramadre se separan de modo que se forma un espacio fisiológico entre ambas hojas, elespacio epidural.Este espacioestá relleno de tejido graso y con un plexo venoso. En el sacodural de lamédula espinalse extiendenlas raíces dorsales y ventrales de los nervios espinales, que forman la cola de caballo enlaregióncaudal
del saco dural (no representada aquí). En una inva- ginación de laduramadre en la regiónde los forá- menes intervertebrales se unen las raíces dorsales y ventrales paraformar el N. espinal. Tras lafusión de estas dos raíces detrás del ganglioespinal, el N. espinal saledelsacodural. Lapiamadrecubrela superficie del encéfalo y de la médula espinal de la misma forma. En los Ligs. dentados se trata de láminas de tejido conectivopial situadas en elpla-no frontal que se dirigen desde la médula espinal hasta la duramadre.
CMeninges y sus espacios Corte horizontal de la calota craneal (esquemati- zada). Diferenciamosla existencia deun espacio fisiológico yde dosespacios existentesúnicamente bajo condiciones patológicas: •Espacioepidural: unespacioquenoexis- tente normalmente en elcerebro (comp.con Epara la existencia de un espacio epidural fisiológico en el conductovertebral)que se forma artificialmente a causa dela existencia de una hemorragia de la A. meníngea media o de unadesusramas(hemorragiaarterial).La hemorragia separa la duramadredelhueso de modoquese forma un espacio epiduralentre la lámina interna de la calota y la duramadre(hematoma epidural, v. pág. 390). •Espacio subdural:la hemorragia venosade lasVv. pontinas abre de forma artificial un espacio subdural entrela hojameníngea deladurama- dre ylacapasuperiordelaaracnoides (hemato- ma subdural, v. pág. 390). Las células de la capa celular más externa dela aracnoides (neurote- lio) están unidas entreellasmediante una densa
red deuniones estrechas(tight junctions),de modo quese forma una barrerade tejido (barre-ra hematocefalorraquídea). •Espacio subaracnoideo:por debajode laarac-noides encontramos el espacio subaracnoideo, fisiológico, rellenode líquido cefalorraquídeo,
por elque discurren vasos sanguíneos.Cuando se producen hemorragiasen este espacio (he- morragias subaracnoideas)se tratanormalmente de hemorragias arteriales provenientes de aneu- rismas (evaginacionesvascularespatológicas) de las arterias de la base del encéfalo (v. pág. 390).
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329. 312
Neuroanatomía 5Espacios de circulación del líquido cefalorraquídeoVisión general5.1
Asta frontal (anterior), ventrículo lateral primero
Cuerpo calloso
Foramen interventricular
FórnixAdhesiointertalámicaRecesosuprapinealCuerpo pineal
Trígono colateral
Asta occipital(posterior),ventrículo lateralprimero Conducto central
Orificio medio del cuarto ventrículo
Receso lateral que acaba en el orificio lateral del cuarto ventrículoCuarto ventrículoAsta temporal (inferior),Ventrículo lateral primero
Acueducto del mesencéfalo (cerebral)
Hipófisis(glándula pituitaria)Receso infundibularQuiasma ópticoReceso supraóptico
Tercer ventrículo
Receso pinealPorción central,ventrículo lateral
AVisión general del sistemaventricular y de algunasde las estructuras adyacentes más importantes Visión izquierda.Elsistema ventricular(espaciointerno) esunadilatación del tubo neural que forma la continuacióndel conducto medular (conducto central) en el encéfalo. El conducto medular se amplia formando cuatro ven- trículos cerebrales o cavidades queestán rellenas con líquido cefalorraquídeoy revestidas con un epitelio especializado, el epéndimo(v. , pág. 317). que evita Del contacto directo entre el líquido cefalorraquídeo intraventricular y el tejido cerebral circundante. Distinguimos entre: •El I yel II ventrículo (ventrículoslaterales primero y segundo,ventrículos laterales ), quecomunican a través delforamen interventricular con paresel ventrículo :impar •III ventrículo (tercer ventrículo), que, a travésdel acueducto del mesencé-falo (cerebral) comunica a su vez con el también .impar •IV ventrículo (cuarto ventrículo); este se comunicacon el espacio subarac-noideo, también denominado espacio externo (comp. ).B Lacavidadmás grandeestáformadapor los ventrículos laterales, que,a grandes trazos, se pueden dividir en un asta anterior, un asta inferior, un asta posteriory unaporcióncentral.Algunaszonas del sistema ventricular
puedenasociarse también adeterminadas zonasdel encéfalo: el asta ante- rior al lóbulofrontal, el asta inferioral lóbulo temporal, el asta posterior allóbulo occipital, el III ventrículo al diencéfalo, el acueducto al encéfalo me- dio(mesencéfalo) y elIV ventrículo al encéfalo posterior (rombencéfalo). Lasrelaciones de proximidad existentes dentro del sistema ventricular pue- denobservarse claramente en los cortes frontal y horizontal (v.págs.420 y 432y ss.). El líquidocefalorraquídeo esproducido mayoritariamentepor elplexo coroi- deo, unatelavasculosade laqueencontramospartes encadaunode loscuatro ventrículos (v. pág.315)y, en parte también,porel epéndimo. Endeterminadasenfermedades (como, por ejemplo, en la reducción de sustancia del cerebro producida en la demenciade Alzheimer o enla hidrocefalia interna), elsiste- ma ventricular se encuentrapatológicamente dilatado. El diagnóstico de estas enfermedades se realizapor laconstatación de ladilatación del sistemaventri-cular en las imágenes de cortes del encéfalo. Esta unidaddidácticaexplica elsistemaventriculary susestructurasadyacen-tes, y describe a continuación el recorrido del líquido cefalorraquídeo desdesu producción hasta su drenaje. La última unidad sobre los ventrículos y el espacio subaracnoideo presenta la especialización del epéndimo,los órganos circunventriculares y las barreras existentes en el encéfalo.
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330. 31 3
5Espacios de circulación del líquido cefalorraquídeoNeuroanatomía
a
Asta frontal(anterior),ventrículo lateralForamen interventricularReceso suprapineal Receso pineal
Trígono
colateralAsta occipital (posterior), ventrículo lateral primero
Orificio medio del cuarto ventrículoConducto centralAsta temporal (inferior), ventrículo lateral primero
Acueducto del mesencéfalo (cerebral)Receso infundibularReceso supraópticoTercer ventrículoCuarto ventrículo Receso lateralque finalizaen el orificio lateral del cuarto ventrículo
bReceso lateralCuarto ventrículo
Ventrículo lateral primeroAsta frontal (anterior), ventrículo lateralTercer ventrículoAsta temporal (inferior), ventrículo lateral
Trígono colateral
Asta occipital (posterior), ventrículo lateral
Acueducto del mesencéfalo (cerebral)
Ventrículo lateral segundo
aCuerpoamigdalinoCabeza del núcleo caudado
Tálamo Putamen
Cola del núcleo caudadob
Digitaciones del hipocampo
HipocampoFimbria del hipocampo
Foramen interventricularPlexo coroideoAdhesión intertalámicaEpitálamo
Tálamo
Hipotálamo
BPreparación de un molde del sistema ventricularVisión izquierda () y superior (). Las preparaciones de moldes permiten a b observar de forma clara las comunicaciones existentesentre los ventrículos: los dos ventrículos laterales(I ventrículo izquierdo,II ventrículo derecho), se comunicanrespectivamente conel III ventrículoa través delforamen in-terventricular. Este comunica con el IV ventrículo en el rombencéfalo a través
del acueducto delmesencéfalo (cerebral). El sistemaventricular también es denominado (unos 30 ml), encontraposición al espacio suba-espacio interno racnoideo o externo (unos 120 ml). Observe lastresaberturas (unaaberturalateral paryuna aberturamedialim- par), a través delas cuales el líquidocefalorraquídeo puede circulardesde el espacio interno hacia el espacio externo.
DPared lateral del III ventrículo Corte sagitaly medio.Visión izquierda.La paredla- teral delIII ventrículoestá formada porestructuras del diencéfalo (epitálamo, tálamo,hipotálamo). Las excavaciones de los tálamos pueden tocarse (ad- hesio intertalámica), pero no están unidas, nifun- cional ni anatómicamente, yno forman porlo tanto ninguna vía comisural.
CEstructuras encefálicas importantes quedelimitan con los ventrículos lateralesaVisión superior izquierda del encéfalo; bVisión del asta inferior del ventrículo lateraliz-quierdo con el lóbulo temporal abierto.aLas siguientes estructuras delimitan con el ven-trículo lateral: •el núcleo caudado (la pared lateral anterior del asta anterior), •el tálamo (lapared lateral posterior delasta anterior) y
•el putamen, situado lateralmente al ventrícu- lo lateralypor lotantonodirectamente ad-yacente a él.bEn el segmento anterior del suelo del asta infe-rior se puede ver el hipocampo (pág. 333), que penetra en el espacioventricularinterno con las digitaciones que tiene en su parte anterior.
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331. 314
Neuroanatomía 5Espacios de circulación del líquido cefalorraquídeo Circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR)y cisternas5.2
Seno sagital superior
Granulacionesaracnoideas
Cisterna interhemisférica
Plexo coroideodel ventrículo lateral
Plexo coroideo del tercer ventrículoCisternaambiens
Confluencia de los senosCisterna del vermis
Acueducto del mesencéfalo (cerebral)
Plexo coroideo del cuarto ventrículoCisterna cerebelobulbar (magna)Orificio medioCisterna pontobulbarCisterna interpeduncularCisterna quiasmáticaCisterna basal
Foramen interventricular
Cisterna de la lámina terminal
Seno recto
Conducto centra l
Plexo venoso vertebral
N. espinal
Médula espinal
Espacio endoneural
Espacio subaracnoideoEspacio subaracnoideoVentrículoVenaPlexos coroideo ACirculación del LCR y cisternas El LCR se forma en el plexocoroideo, del que encontramos una parte en cada uno de los ventrículos encefálicos (espacio ventricular interno). El líquido llega al espacio subaracnoideo (espacio externo) a través del orificio medio y de los orificios laterales (no representados aquí, v. pág. 312). El espacio subaracnoideo presenta unas dilataciones denominadas cisternas. Desdeeste espacio, ellíquidocefalorraquídeo drenaatravésde lasgranulacionesarac- noideas (= granulaciones de Pacchioni, víaaccesoria) o a través de los puntos de salida de los nervios espinales hacialos plexos venosos o hacia las víaslin-
fáticas (principal vía dedrenaje). Según nuevos estudios se discuteun dre- naje adicionaldel líquidocefalorraquídeo através de loscapilares ylas venas cerebrales superficiales(aquínorepresentado).Los ventrículos y elespacio subaracnoideo contienen aproximadamente unos150 ml de líquido(20% en los ventrículos y 80% en el espacio subaracnoideo). Esta cantidad de líquido es completamente renovada de 2 a 4 veces al día, de forma que se producen unos 500 mlde líquido diarios.Si se produceun aumento dela producción dellíquido o trastornosen eldrenaje, aumentala presiónintracraneal (paradeterminar la presión, v. , pág. 317).E
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332. 31 5
5Espacios de circulación del líquido cefalorraquídeoNeuroanatomía
FórnixPlexo coroideo del ventrículo lateralPulvinar del tálamoCuerpo
pineal
Orificio medio
Orificio lateralCorpúsculos de Bochdalek
Pie de los pedúnculos cerebelosos
Tenia
coroideaTenia del fórnixTenia del tálamo
EpéndimoEpitelio cúbico del plexoEspacio ventricularVasos sanguíneosMicrovellosidadesSeno de la duramadreGranulaciones de Pacchioni
III ventrículo
IV ventrículo
Acueducto del mesencéfalo
Plexo coroideo
Ventrículo lateral
Orificio medioEspacio subaracnoideo
Cisternadel cuerpo callosoCisternaolfatoriaCisterna de la lámina terminal(rodeando la A. cerebral anterior)Cisterna quiasmáticaCisterna de la fosa cerebral lateral (rodeando la A. cerebral media)A. comunicante posteriorA. cerebral mediaCisterna ambiens (rodeando la A. cerebral posterior y la A. cerebelosa superior)A. cerebelosa anteroinferiorCisterna pontocerebelosaFlóculo
Cisterna cerebelobulbar lateralCisternaespinal anteriorCisternaespinal posteriorA. vertebralA. cerebelosa posteroinferiorA. basilarCisterna media del puente
Cisterna crural (rodeando la A. coroidea anterior)
Cisterna interpeduncularCisterna carotídea
Cisterna del trigémino
BPlexo coroideo en los ventrículoslaterales Visión occipitaldeltálamo.Se haretiradolasus- tancia cerebral exceptuando elsuelo de los dos ventrículos laterales, en losque tiene su origen el plexo coroideo. Puesto que el plexo solamente está adherido a la pared del ventrículoporunpunto (v.D), lovemosflotando librementeporel sistemaventricular.
DTenias del plexo coroideo Visión superiordelsistemaventricular. Elplexoco- roideo se forma porlainsercióndeasas capilares en elepéndimo, deforma quequeda fuertemente adherido alapareddelventrículo respectivo(v.). FSi se retira el plexo con una pinza se pueden ver las líneas de corte, tenias.
CPlexo coroideo en el IV ventrículo Visión dorsaldela fosaromboidea parcialmente abierta (seha extirpadoel cerebelo). Partesdel plexo coroideo están adheridas al techo del IV ventrículo yse extienden porlos orificioslaterales. A amboslados, existenterminacioneslibres que pueden accederalespacio subaracnoideo a través de los orificios laterales.Estas son denominadas corpúsculos de Bochdalek.
FEsquema de la circulación del líquido cefalorraquídeo Como ya hemos dicho, en cadauno de los ventrículos encontramos partedel plexo coroideo. Todas estas partesproducen líquido cefalorraquídeo quedre- na hacia el espacio subaracnoideo a travésde los dos orificios laterales (no visibles) y del orificio medio. Desde aquí, la mayor parte del líquido drena hacia la circulaciónsistémica(vasos linfáticos,sangre venosa)através delospuntos de salida de los nervios.
ECorte histológico del plexo coroideo.Detalle: estructura del epitelio del plexo (según Kahle) El plexo coroideoforma divertículos en lasparedes de los ventrículos.Pues- to quepresenta numerosospliegues ensu superficie,es comparadomuchas veces conuna coliflor.El epiteliodel plexoescúbico monoestratificadoypre- senta microvellosidades en lapared celular de susuperficie apical (ampliación de su superficie).
GCisternas subaracnoideas (según Rauber/Kopsch)Visión basal. Las cisternas son dilataciones del espacio subaracnoideo rellenas de líquido cefalo-rraquídeo. Pueden envolver las partes iniciales de los nervioscranealeso dearteriasdela basedel encéfalo (venasno representadas).Sise produ- cen hemorragiasarteriales,por ej.porlarotura de aneurismas (= dilataciones patológicasde las ar- terias), se produce una profusión de sangreen el espacio subaracnoideoy porlo tantoen elLCR. La rotura deun aneurismaserá unacausafrecuente de lapresencia desangre enellíquido cefalorra-quídeo (v. obtención del LCR en pág. 317).
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333. 3 16
Neuroanatomía 5Espacios de circulación del líquido cefalorraquídeoÓrganos circunventriculares y barreras de tejido del encéfalo5.3
Órgano vascular de la lámina terminalÓrgano subfornicalPlexo coroideo
Cuerpo pinealÓrgano subcomisural
Área postremaPlexo coroideoNeurohipófisis
a b
TúbercinereumPlexocoroideoDuramadre
Túber cinereum
ASituación de los órganos circunventriculares Corte sagital y medio,visión izquierda. Entre losórganos circunventriculares encontramos: •neurohipófisis con la región neurohemal (v. pág. 350), •plexo coroideo (v. pág. 315),• cuerpo pineal (= glándula pineal, v. , pág. 353) yD •órgano vascularde la láminaterminal, órganosubfornical, órgano subcomi-sural y área postrema (v. ).B Los órganoscircunventriculares u órganos ependimariosreúnen ciertas ca-racterísticas comunes. Están formados por un epéndimo modificado, delimi-tan normalmente con el líquido ventricular y el líquido subaracnoideo y están situados enel planomedial (excepción:plexo coroideo,pero sedesarrolla de una estructuraimpardelplanomedial). Labarrerahematocefalorraquídeaen estos órganoses normalmentediscontinua (v. ; excepción: órganosub-CyDcomisural).
CPruebas de las barreras tisulares en el encéfalo (según Kahle) aBarrera hematoencefálica; bBarrera hematocefalorraquídea. La partesu-perior del dibujo muestra una visión caudal de un corte transversal del encéfalo de un conejo, la parteinferior muestra una visión basal deltronco encefálico. La función de estas barreras consisteen preservar al encéfalo de sustancias perjudiciales que circulan por el torrente sanguíneo.Estas sustancias pueden ser macromoléculas o pequeñas moléculas (¡fármacos!), noen vano estaba-rrera es importante para la terapia farmacológica. aPruebas dela barrera hematoencefálica:después de la inyección intravenosa delcolorante azul benzamina (primerexperimento de Gold- mann), casitodoslos órganosquedan teñidos,exceptoel encéfaloy la médula espinal:la duramadreyel plexocoroideotambién quedancomple- tamente teñidos. Eltúber cinereum (región neurohemal dela neurohipó-fisis), el área postrema y los ganglios espinales presentan una ligera colo-ración (interrupción de la barrera hematoencefálica en esta región). En la icetricia seproduceexactamenteelmismo patrón de coloracióndeforma natural: lospigmentosbiliares tiñen todoslosórganos, excepto elencéfaloy la médulaespinal,exactamenteigualcomoocurríacon elazulbenzaminaenel primer experimento de Goldmann. bPrueba de labarrera hematocefalorraquídea: sise inyecta el colorante en el líquido cefalorraquídeo (segundoexperimento de Goldmann), se tiñen el encéfalo ylamédulaespinal(SNC)deformadifusaensusuperficie,yelresto del cuerpo permanece sin teñir. Esto demuestra que, entre ellíquido cefalo-rraquídeo y la sangre existe una barrera que no existe entre el LCR y el SNC.
BResumen de los órganos circunventriculares más pequeños Además de estas cuatro regiones, entre losórganos cirvunventriculares tam- bién seencuentranlaneurohipófisis, elplexocoroideo yelcuerpopineal.Los hallazgos respecto a su función han sido mayoritariamente obtenidos a través de la experimentación animal. Órgano Localización FunciónÓrgano vascular de la lámina terminal (OVLT)Asas capilares en la pared rostral del III ventrículo (lámina terminal); en los humanos de formación rudimentaria
Secreta las hormonas reguladoras somatoestatina, luliberina, motilina; contiene células sensibles a la angiotensina II; es un transmisor neuroendocrinoÓrgano subfornical (OSF)Capilares abiertos entre los forámenes interventriculares y por debajo del fórnixSegrega somatoestatina y luliberina de las terminaciones nerviosas; contiene fibras sensibles a la angiotesina II; juega un papel central en la regulación del equilibrio hídrico («órgano de la sed»)Órgano subcomi-sural (OSC)Está unido al cuerpo pineal; cubre la comisura epitalámica en la zona de transición del III ventrículo en el acueducto del mesencéfalo
Secreta filamento desestructurado rico en glucoproteínas en el acueducto filamento que puede llegar hasta el canal central de la médula espinal (fibra de Reissner); mantiene la barrera hematoencefálica; función del conjunto del órgano poco claraÁrea postrema (AP)Órgano par situado en el suelo del extremo caudal de la fosa romboidea, muy vascularizadaPunto desencadenante del reflejo de vómito (ausencia de la barrera hematoencefálica); atrofiado en personas a partir de la segunda mitad de la vida
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334. 317
5Espacios de circulación del líquido cefalorraquídeoNeuroanatomía
Amplitud delespacio intercelular
Luz capilarUniones estrechasa
Luz capilarCélula endotelial fenestradab
Líquido cefalorraquídeo ventricularCélula ependimariaTejido encefálico
Líquido cefalorraquídeo ventricularCélula epitelial del plexoTejido encefálico
Uniones estrechas
a
b
DBarreras hematoencefálica y hematocefalorraquídea aTejido encefálico normal con barrerahematoencefálica; Barrera hemato-bcefalorraquídea en el plexo coroideo. aEn el tejidoencefálico normal, labarrera hematoencefálica estáformada esencialmente por las densas uniones estrechas del endo-(tightjunctions) telio capilar. La existencia de esta barrera implica que, enel SNC, sea impo- sible el traspaso paracelularde sustancias hidrófilas de los capilares hacia el tejido quelos rodea yviceversa. Para obtenerlas sustancias hidrófilas importantes imprescindiblespara elSNC, esnecesarialaayudade mecanis- mos de transporte específicos que posibilitan el paso a través de la barrera (por ejemplo, la glucosa mediante un transportador GLUT 1 dependiente de la insulina).bEn el plexo coroideo, así como en los demás órganos circunventriculares (v. ), los endotelioscapilares abiertos permiten laentrada de sustancias A provenientes del torrente sanguíneo hacia el tejidoencefálico y viceversa, es decir, no existe barrera hematoencefálica. La barrera existente entre el tejido encefálico y el líquido cefalorraquídeo y viceversa está formada en esta zonapor las unionesestrechas del epéndimo (epitelio(tight junctions) del plexo)que las cubre, esdecir, la barrera dedifusión ha sidodesplazada del endotelio vascular hacia las células del plexo o del epéndimo.
EObtención de líquido cefalorraquídeo aPunción lumbar:esel parala obtención delíquido cefalo-métodousual rraquídeo. Se colocauna aguja en unpunto exacto entre lasApófs. espinosas de L3/L4 yse efectúa una punción delsaco dural (cisterna lumbar). Si,tal como serepresenta, se conecta ademása un manómetroa la aguja,se pue-de medir simultáneamente la presión del líquido cefalorraquídeo con fines diagnósticos. Estemétodo noestápermitido cuandola presiónencefálica está muy elevada, puesto que provoca una disminución súbita de la presión intracraneal que puede provocar a su vezla hernia del tronco cerebral enel foramen magno.Estaherniaejercepresión sobrecentrosvitalesdelbulbo raquídeo y puede provocar así la muertedel paciente. Por lo tanto, antesde llevar acabo unapunción lumbar, sedeben valorar lossignos queindican que existe un aumento importante dela presión intracraneal (por ejemplo,papiledema, v. pág. 171). bPunciónsuboccipital: solamente es adecuada para obtener líquidocefa- lorraquídeo en cuandonoseaposible realizaruna pun-casos excepcionales,ción lumbar (puede ser el caso por ej. cuando exista un tumor en la zona de la médula espinal), puestoque puede sermortal por el paciente.El peligro de muerteviene determinadoen estecaso porel hechode quela punciónse efectúa atravésdelacisterna cerebelobulbar(=magna),deforma quesepueden tocar por error los centros vitales del bulbo raquídeo.
FComparaciónentre el líquido cefalorraquídeo y elsuero sanguíneoLa punción para obtener líquido cefalorraquídeo se analiza por motivos diag- nósticos: medianteelanálisis dellíquido sepuedendiagnosticar lainflama- ción del encéfalo (encefalitis),de las meninges (meningitis),la presencia de sangre (hemorragias)o lapresencia demetástasistumorales. Tal comopuede verse en la tabla, el líquido cefalorraquídeo es más que un ultrafiltrado puro del suero sanguíneo; su función principal consisteen dar empuje hidrostático al encéfalo. Gracias a la flotación delSNC en el líquido, el encéfalo pesa sola-mente unos 50 g (en lugar de casi 1.300 g). Líquido cefalorraquídeoSueroPresión 5-18 cmH
2
OVolumen 100-160 ml Osmolaridad 292-297 mosm/l 285-295 mosm/lElectrolitosSodioPotasioCalcioCloro137-145 mmol/l2,7-3,9 mmol/l1-1,5 mmol/l116-122 mmol/l136-145 mmol/l3,5-5,0 mmol/l2,2-2,6 mmol/l98-106 mmol/lpH 7,31-7,34 7,38-7,44 Glucosa 2,2-3,9 mmol/l 4,2-6,4 mmol/lCociente LCR /
Glucosa sérica
> 0,5-0,6 Lactato 1-2 mmol/l 0,6-1,7 mmol/lProteína totalAlbúminaIgG0,2-0,5 g/l56-75%0,01-0,014 g/l55-80 g/l50-60%8-15 g/lLeucocitos < 4/μlLinfocitos 60-70%
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335. 318
Neuroanatomía 5Espacios de circulación del líquido cefalorraquídeoProyección sobre el cráneo de los espacios de circulación del líquido cefalorraquídeo y de otras estructuras cerebrales importantes5.4
Telencéfalo, lóbulo frontalVentrículo lateralTelencéfalo, lóbulo temporal
Foramen interventricularTercer ventrículo
Seno petroso inferior
Bulbo raquídeoMaxilar a
Seno cavernoso
Plexo basilar
Cerebelo
Bulbo de laV.yugular internaSeno sigmoideoSeno transversoH. cigomático
Seno esfenoparietalSeno petroso superior
H. esfenoidesH. temporal
H. parietal
ÓrbitaHipófisis
Asta frontal del ventrículo lateralSeno sagital superior
Puente AProyección sobre el cráneo de estructuras cerebralesimportantesa bVisión frontal; Visión izquierda.Del telencéfalo dominan los lóbulos frontal y temporal. La hoz del cerebro se-para en la línea media ambos hemisferios del telencéfalo (aquí no visible). Del
tronco delencéfalo se reconocen,a ambosladosde lalínea media ypor debajo del telencéfalo, el puente y el bulbo raquídeo. De los senos venosos de la dura- madre se puede vera ambos lados elseno sigmoideo. De losespacios internos de circulación del líquido cefalorraquídeo se proyectansobre la frente las astas frontales de ambos ventrículos laterales.
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336. 319
5Espacios de circulación del líquido cefalorraquídeoNeuroanatomía
Seno sagitalsuperiorSeno sagitalinferiorForameninterventricular
III ventrículo
Acueductomesencefálico
IV ventrículo
SenocavernosoSeno petrosoinferiorSeno petrososuperior Bulbo de laV.yugularinternaSeno sigmoideo
Seno occipitalH. occipitalSeno transversoConfluencia de los senosSeno recto
AstatemporalAstaoccipitalPorcióncentra lAstafrontal
Ventrículolateral
b
Órbita
H. etmoidal
H. nasalH. lagrimalH. cigomáticoMaxilar
H. frontal
En lavisión izquierda () sehace evidente larelación de cada unode los lóbu-b los delcerebro conlasfosascraneales.El lóbulofrontal estásituadoen lafosa craneal anterior, el lóbulo temporal en lafosacraneal media y el cerebelo en la fosa cranealposterior. Lossenos dela duramadredignos de menciónson los senos sagitales superior e inferior, el seno recto, el senotransverso, el seno sigmoideo y el seno cavernoso.
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337. 320
Neuroanatomía 6 TelencéfaloDesarrollo y estructura externa6.1
Lóbulo temporalLóbulo occipital
Giro supramarginalLóbulo parietalGiro postcentral
Lóbulo frontal
Surco central
Giro precentral
Surco lateral
a
Lóbulo temporalLóbulo occipital
Lóbulo parietalLóbulo frontal
Fórnix
Septum pellucidumCuerpo calloso
LóbulolímbicoGirocingularSurcocentral
Surco parietooccipital
b
Polo occipital
Lóbulo frontal
Lóbulo temporalLóbulo occipital
Polo frontal
Bulbo olfatorioN. ópticoHipófisisTubérculo mamilarMesencéfaloFisura longitudinal del cerebro
c
ADivisión de los hemisferios cerebralesa bVisión izquierda del hemisferio izquierdo; Vi- sión izquierda del hemisferioderecho; cVisión basal del cerebro intacto. Se seccionó a ambos lados el nervio óptico.Sección del troncodel encé-falo a la altura del mesencéfalo. A pesar deque ambos hemisferios son morfológi- camente casisimétricos,los librosdetexto gene-ralmente reproducen más a menudo el hemisferio izquierdo. La razón es la asimetría del funcional cerebro: algunasfunciones–como laproducción y la comprensión delhabla– están localizadas úni- camente enuno de loshemisferios, a sabercon mucha másfrecuencia enel izquierdoque enel de-recho. El hemisferio izquierdo se describe enton-ces como «dominante», porque está dotado para el habla. Lossurcos y girosvisibles enla superficie de loshemisferios leotorgan alcerebrounasuper- ficie deaproximadamente 2200cm
2
para el córtex que lo recubre. Algunas estructurasde«refe-rencia» son útiles para la orientación: •Los giros pre- y postcentral tienen entre sí al surco central. •Por arriba (= parietal) del giro temporal supe- rior estásituado el surco lateral,que termina de forma ciegaenelgirosupramarginal(v. pág.322). •En laparte posterior delcerebro –muchasveces se loreconoce mejor anivel de lacaramedial– está situado el surco parietooccipital. •En la cara medial está el cuerpo calloso (vía co- misural), y endirección parietal a este último elgiro cingular. Con ayudade estas estructurasse puedendeli- mitar –enparte justificadoontogénicamente peroen parte también topográficamente totalmente casual– entre sí los 6 lóbulos del telencéfalo: •Topográficamente: el surco centralsepara al ló-bulo frontal lóbulo parietal del (); el surco late-a ral limitahacia arribaal ();en lóbulotemporal a la profundidaddel surco lateral estásituado el lóbulo de la ínsula(Ínsula,);elsurco parie-Batooccipital separa al lóbulo occipital del lóbulo parietal ().b • Ontogénticamente:ellóbulolímbico –sobre todo visibleen la caramedial através del girocingular ()– es ontogénicamente más antiguo bque los lóbulos nombrados previamente.
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338. 321
6 TelencéfaloNeuroanatomía
Ventrículo
Paleocórtex E striado
Neocórtex Archicórtex
a b
ArchicórtexNeocórtex
Paleocórtex
EstriadoVentrículo
GlobopálidoClaustroCuerpoamigdalino
Sustanciablanca
Ínsula
Córtexcerebral
b
CuerpoestriadoNúcleocaudadoPutamen
Opérculofrontal
Opérculo
temporal Lóbulo de laínsula(ínsula)
Opérculoparietal
a
Denominación ontogénica Estructuradel encéfalo embrionarioEstructura(s)en el encéfalo adulto Estructuradel córtex Paleocórtex (parte más antigua)Suelo de los hemisferios •Rinencéfalo (= bulbo olfatorio más la región que lo rodea) Allocórtex, v. pág. 330 Archicórtex (parte antigua) Segmento medial de la pareddel hemisferio •Asta de Ammon (en su mayor parte no visible aquí) •Indusium griseum •Fórnix (las tres estructuras, v. pág. 332 y ss.)Allocórtex Neocórtex (parte más joven) La mayor parte de la superficie encefálica más el cuerpo estriado desplazado hacia adentro (abreviación: estriado) •Neocórtex (= córtex), mayor parte del córtex cerebral • Ínsula •Cuerpo estriadoIsocórtex, v. pág. 326
BSustancia gris y sustancia blanca del telencéfalo aHemisferio cerebral izquierdo, visión izquierda. El surcolateral está separado.bCorte frontal por el cerebro. aLa ínsula,desplazada haciala profundidad, solose hacevisible al abrirel surco lateral;enel cerebrointactoestácubierta haciaafuerapor partesdelos lóbulos vecinos. Estos segmentos se denominan opérculos. bEn elcortefrontal se reconoce la distribución de lasustancia blancay la sustanciagris. El córtexcerebral se subdivide en un neo- , archi- ypaleo- córtex.Mientras queel modernoneocórtex (también denominado isocór-tex) está formado microscópicamente por 6 capas, el archi- y el paleocór-
CDesarrollo de la corteza y de los núcleos basalesa bEncéfalo embrionario; Encéfalo adulto; Cortes frontales. La totalidaddel cerebro sepuededividir desde elpunto de vistaontogénico y a grandes rasgos en 3segmentosde diferente antigüedad. Para esto se reúnenla sustancia blanca (médula) yla sustancia grisque está por fuera(corteza) bajo el términocomún demanto= (córtex). CronológicamentepodemosPallium diferenciar entonces,«según edad decreciente»el delpaleocórtex, archicor- tés neocórtexy del (para detalles v. ). Cuantomás moderno es unsegmento D del córtex,más grandees suparte enel cerebro.En elmarco deldesarrollo embrionario elcerebro invagina partedel neocórtexformando laden. ínsula (v.Ba). Las neuronas de la región cortical del neocórtex además son desplaza- das haciala sustancia blancay formanallí unaparte delos den. núcleosbasales (el estriado,v.pág. 336).Laínsulay losnúcleosbasalesson porlotantoestruc-turas de referencia notables en un corte frontal.
DDerivados ontogénicos de segmentos importantes del telencéfalo
tex (en conjuntodenominadosallocórtex) tienen unnúmero menorde capas.Para detallesv. págs.326 y 330.Dentro de lasustancia blanca –por lo tanto subcortical = por debajo de la corteza–están situados los grupos neuronales comolos den.núcleos.El núcleocaudado,el putamen y el globo pálido también se denominan núcleos basales (frecuentementefalsamente llamados basales) debido a su ubicaciónen labase del telencéganglios - falo. Otros núcleos, que no se cuentananatómicamente con losnúcleos basales,son loscuerpos amigdalinos enel lóbulotemporal yel claustro (antemuro), directamente subcortical alcórtex dela ínsula.La ínsula,los núcleosnombrados ypartes deambos ventrículos laterales caracterizan así la imagendel corte.
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339. 322
Neuroanatomía 6 Telencéfalo Giros y surcos deltelencéfalo:Superficie convexa del cerebro y base del telencéfalo6.2
SurcocentralGiropostcentral Surco postcentralGiro supramarginalLóbulo parietal superiorSurco intraparietalSurco parietooccipitalLóbulo parietal inferiorGiro angularPolo occipitalSurco semilunarGiro temporal medioGiro temporal inferiorSurco temporal inferiorSurco temporalsuperiorGiro temporalsuperiorSurcolateralPorción opercular(del giro frontal inferior)Polo temporalPorción orbitaria(del giro frontalinferior)
Porción triangular(del giro frontalinferior)Polo frontalSurco frontalinferior
Giro frontalinferiorGiro frontalmedio
Giro frontalsuperiorSurco frontal superiorGiro precentralSurcoprecentral
AGiros y surcos de la superficie convexa del cerebroHemisferio cerebral izquierdo, visión lateral.El punto de orientación más importante en el cerebro es el que surco central, aquí se puede ver particularmente bien. Noselodebe confundir con los surcos vecinos, lossurcospre-ypostcentral.Al surco centralse le atribuyen confre-cuencia tres características morfológicas: •es el surco más largo del cerebro, •se extiende más allá del cantodel manto hacia lasuperficie cerebral de lacara medial (v. , pág. 324),A •«desemboca» enel surco lateral,que aquítambién se veparticularmente bien. En realidad, el surco central casi nuncamuestra estas tres características jun-tas, y no es raro que ni siquiera presente una de estas cualidades.
DivisiónLa superficie del cerebro está caracterizada morfológicamente por numerosas circunvoluciones (giros), surcos. delimitadas entresí por Laimpresión de los giros y surcos en el hombre sigue un patrón basal, que sin embargo puede va- riar fuertemente:en unmismo cerebro hastapuede haberdiferencias entre
Entonces unose puede ayudarcon la para encontrar«regla delos dos dedos» este surcoen lasuperficie cerebral:se colocanlos dedosíndice y medio(ubi-cados uno al lado del otro) de una mano desde arriba sobre el hemisferio cere- bral delmismo lado, yde tal maneraque los dedosqueden situados porarriba de los giros, que se correspondan lo más posible al trayecto longitudinal de los dedos, por lotanto quetengan untrayecto más omenos paralelo(y quejusta- mente no seanmuy sinuosos).El dedoíndice queda entoncessituado sobreel giro precentral, el dedo mediosobre elgiro postcentral,yla hendiduraentre ambos dedos corresponde al surco central. Observe: La diversidad de denominaciones es muchomás fácil de recordar si se tiene encuentaque muchos delosgiros se denominansegúnsu posición enel lóbulo correspondiente (por ejemplo, el con suubicación giro frontal superior superior en el lóbulo frontal, o elubicado en el medio de giro temporal medio tres giros del lóbulo temporal).
la izquierda yla derecha. Estoexplica porqué la«morfología de superficie» concreta de los cerebrosvaría en los libros de texto:los libros de texto solo pueden mostrarsiempre unaimagen «promedio»proveniente del aspectode muchos cerebros.Las ilustracionessiguientes muestranlosgirosysurcos quefiguran oficialmente en la Terminología Anatómica.
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340. 323
6 TelencéfaloNeuroanatomía
Surcos orbitarios
Giro rectoBulbo olfatorio
Fisura longitudinaldel cerebro
Fisura longitudinaldel cerebro
Surco olfatorioTracto olfatorioEstría olfatoria medialEstría olfatoria lateral
Giro lingualSurcocolateral
Surcooccipitotemporal
Giro occipitotemporallateralGiro temporalinferiorGiro occipitotemporalmedial
Giroparahipocampal
Uncus (del giroparahipocampal)Giros orbitarios
BGiros y surcos de la base del telencéfaloVisión basal (inferior) del cerebro. Especialmente los giros en la basedel lóbulotemporal son a veces impo- sibles de delimitar topográficamente entresí. Esto seaplica por ejemplo a ambos giros occipitotemporales. Por consiguiente las representaciones de los libros de texto son diferentes entre sí. En cambio, los girosrectos (=circunvolucionesrectas, una contradicciónen sí) situados enel lóbulo frontal y los giros orbitarios, que se encuentran en el cráneo directamente por arriba del techo de la órbita, son prominentes. La comparación con la Fig.Amuestralaubicación «en elcanto»delgirotemporalinferior: es vi- sible tantoen la visiónlateral(como límiteinferior dellóbulo temporal) como en la visión inferior (como límite lateral del lóbulo temporal). En la base del cráneo llamasobretodo la atenciónuna partemuy antigua –paleo- cortical– del telencéfalo,quemorfológicamenterecuerdamása unnervio
queaunsegmentodel córtex, yaque notienegiros:elbulboy el tracto olfatorio. Histológicamente esta parte del paleocórtex sin embargo muestra unaestructura cortical. Observe:En el lóbulooccipital el giro lingual está muy cercade la fisura lon- gitudinaldel cerebro. Su «forma de lengua» sin embargo no se reconoce en la visión basal, sino solo desde medial (v. , pág. 324). A pesar de que morfoA - lógicamente pareceprolongaralgiro parahipocampal –el girocompletamente medial del lóbulo temporal– endirecciónposterior, los dos girosno tienen relaciónfuncionalalguna entre sí:mientrasque elgiro parahipocampalper-tenece al sistema límbico, en el borde superior del giro lingual está situada una parte del córtex visual. La «separación» deambos giros se evidenciaenA,pág. 324.
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341. 324
Neuroanatomía 6 Telencéfalo Giros y surcos deltelencéfalo: Superficie medialdel cerebro e ínsula6.3
Surco del cuerpo callosoSurco cingularGiro cingularSurco paracentralSurcoprecentralGiro paracentralanterior Surco centralSurco postcentralGiro paracentral posteriorLóbulo paracentralPrecuñaSurco parietooccipitalCuña
Surco calcarinoGiro lingual
Giro fasciolarFórnix
Giro occipitotemporal lateralGiro occipitotemporalmedialGirodentadoGiroparahipocampalUncus (del giro parahipocampal)
Giro paraterminalÁrea paraolfatoria
Área subcallosaCuerpo calloso
AGiros y surcos de la superficie medial del cerebro Hemisferio cerebral derecho, visión izquierda; se separaronel tronco del en-céfalo y las porciones basales del diencéfalo (superficie de corte). El corte sagitalmediano permite ver lasuperficie medial del cerebro.Como punto de orientación notable está representado el cuerpo calloso (no es un giro sinouna víapara laconexión delos hemisferiosizquierdo y derecho).Las estructuras siguientes se reconocen bien: •Directamente por arriba del cuerpo calloso está el (giro cingular cingulum =abrazadera, yugo), que lo rodea a modo de abrazadera y pertenece al sistema límbico. •En direcciónbasalal cuerpo callosoestánsituadas estructuras quefrecuen- temente son descriptas como«formación del hipocampo».Las partes de la formación del hipocampo«no son tan fáciles dever desde afuera». Setrata del den. (en su nombreni siquiera aparecela palabra «giro»)hipocampo yelgirodentado con susuperficie dentada. Parapoder tener unavisión li- bre sobreel girodentado hayque retirarparcialmente o separar losgiros vecinos enel preparado.El girodentado estásituado arribay algomedial sobre el hipocampo,por loque esteúltimo todavía noes visibleen estare- presentación. El giro dentado, y especialmente el hipocampo, están asícasi «enrollados» dentrodelcerebroenel lóbulo temporal; ambasestructuras
forman parte del sistema límbico y sirven para el procesamiento de funcio- nes relacionadascon elaprendizaje, lamemoriaylasemociones (represen- tación del hipocampov. pág.330-333).Elfórnix,igualmentebienvisible,es una vía (del sistema límbico) que se extiende del hipocampo al diencéfalo. En elcorte sagitalmediano sereconocen ademásalgunas característicasmor- fológicas queno son tanclaras enla visiónde las superficiescerebrales con-vexa y basal: •El giro lingual tienela formadeunalengua. Hacia arriba limitaconel sur- co calcarino, que a su vez está cubierto por la cuña. En el borde superior delgirolingual yenelborde inferiordela cuña –y con esto «delimitando el borde» alrededor del surco calcarino–estáel córtexvisual primario (v.pág.329). •La separaciónentre elgirolingual yel giroparahipocampal ahorase hacereconocible. •El giro parahipocampal se continúa hacia atrás y arriba con el giro cingular. Ambos giros están conectados por una víade asociación larga –el cíngulo–, situada en la sustancia blanca del giro y por lo tanto aquí no visible. •El extremo anteriordel giroparahipocampal estádoblado en formade gan-cho (= gancho).uncus
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342. 325
6 TelencéfaloNeuroanatomía
Surcos
Girosa b Giros
Giros cortos de la ínsula
Giro largode la ínsula
Surco circular de la ínsulaGiro temporal superior
Giros temporalestransversos
Surco central de la ínsulaOpérculo frontal
Opérculotemporal
Opérculoparietal
CGiros y surcos: variantes Las figuras correspondientes a los giros ysurcos (comp.también pág. 322 y s.)hasta ahora representaron un patrón basal estándar similar en su estructura. De hecho, sin embargo existenvariacionesindividuales considerables tanto en la forma de los giros como también de los surcos que se encuentranentre estos.Lossurcos pueden variarespecialmente en relación asu profundidad, los giros vecinossin embargosiempre están conectados entresí en labase de los surcos. En los sitios en los que los surcos son típicamentepoco pro- fundos pueden, dentro del rango de variaciones, hacer parecer que los giros separadospor ellos no son más dos unidadesseparadas: la conexión entre ambosgiros sehace visibleen la superficie. Enun cerebrode estas carac- terísticas eventualmenteno se pueden identificar más cada uno delosgiros. Esto sucede frecuentementeen la base del cráneo, en donde muchas veces no es posibledelimitar los dosgiros occipitotemporales.Enelsentido deuna terminología estricta,en este caso eventualmente no es posible otorgarle un nombre acada giro.
BGiros y surcos de la ínsula y del centro de Heschl Hemisferio cerebral izquierdo, visión izquierda; seseparóel surco lateral con un gancho, para posibilitar una «visiónhacia la profundidad». Así se hacenvisibles: •la (no visible en el cerebro intacto) con sus yínsula giros insulares •los giros temporales transversos (= girostransversos de Heschl, centrode Heschl, centrodeconexión corticaldelavía auditiva)sobrela superficiedelgiro temporal superior y su extremo occipital. Los giros temporales transversos y losgiros insularesno contactanentre sí, sino que están separados por el surco circular de la ínsula. La ínsula sin embargo noestá situada de ninguna manera aislada como una isla, sino que
La figura muestra aquí un corte transversal a través de dos giros vecinos conel surco situadoentreellos: enelsurcoes muyprofundo,ambos girossedeli-a mitan bien entre sí; en bel surco es tan poco profundo que eventualmente, en una visión desdeafuera sobre la superficie,no se lo reconoce;una delimitación morfológica de los giros entonces no sería posible.
estáconectada atravésdesucórtex conelcórtex deloslóbulosvecinos. Laspartes de estos lóbulos que cubren a la ínsula del cerebro intacto desde arri- bayabajo comopequeñastapas(opérculos),están apartadosaquípor losseparadores: •el (parte del lóbuloparietal, que cubre a la ínsuladesde opérculo parietal arriba) y •el (parte del lóbulotemporal,que cubre alaínsula desde opérculotemporalabajo). •El unpequeño segmentodel lóbulo frontalque cubrea laopérculofrontal, ínsula desde frontal, se dejó en suposición.Esdeimportanciaporqueen el opérculo frontal –en lamayoría de las personas del ladoizquierdo– se localiza según el centro motor del habla.Broca
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343. 326
Neuroanatomía 6 Telencéfalo Estructura histológica y organización funcional delcórtex cerebral6.4
Capa multiforme (VI)
Capa piramidal interna (V)
Capa granular interna (IV)
Capa granular externa (II)Capa molecular (I)
Capa piramidal externa (III)
a b
IIIIIIIVVVIa
IIIIIIIVV
VI
b
AEstructura histológica del córtex cerebral El neocórtex(isocórtex) puede dividirse microscópicamenteen seis capas visibles al llevar a cabo un métodode impregnación argéntica () o unarepre-asentación celular según Nissl (), de externo a interno. Esta estructura de seis b capas (=laminar)estípicadela mayorpartedelisocórtex.Las capasadoptan el nombre de las estructuras que lasdominan (v. ) y se numeran de externo Da interno con cifras romanas: ICapa molecular (lámina molecular); pobre en células; II/IVCapas granulares externa e interna; contiene células estrelladas y peque-ñas células piramidales; III/VCapas piramidales externa einterna: contiene célulaspiramidales, pe-queñas en la capa externa y grandes en la capa interna. VICapa multiforme: contiene células nucleares polimórficas. Las regionescorticalesquetienenlafunciónprimariadeelaborar información son ricas encélulas granulares ypor lo tanto, lascapas de cé-(córtex granular), lulas granuladasenestasregionessonespecialmentegruesas (típico,porej., el córtexsomatosensitivo primario,v. ).Las regionescorticales enlas queBa se conduce haciael exterior la informacióndel córtex se identificancon marca-das capas de células piramidales, (por ej. el córtex motor como punto de origen de las vías piramidales, v. ; es el denominado ). El análisis Bb córtex agranular de la distribución de las células nerviosasen el córtex sienta las bases parala división del cerebro en diferentes regiones, es la denominada citoarquitectura (v. , pág. 328).A
BEjemplos de córtex granulado y agranulado aCórtex granulado: el córtexsomato primario, en elque terminan sensitivo las aferencias deltálamo, está situadoen el girocentral; en general, post es másestrechoque elcórtexsomato primario(v. ).En elcórtexmotor b somatosensitivo primariollama la atenciónque las capasgranularesII y IV (en la últimaterminan las aferencias provenientesdel tálamo) están muy extendidas (córtex o koniocórtex,del griego«konio» =arena). En granular este tipo de áreas corticales terminan lasgrandes vías sensitivas. Las capas de células piramidales III y V son más reducidas. bCórtex agranular:las eferenciashacialos núcleosdelos nervioscranealesmotores y hacia la médula espinal se originan en el córtex somatomotor primario. Este está situado en el giro central, en él encontramos una preimportante ampliación de las capas de células piramidales III y V (córtex agranulado). En algunasregiones de la láminaV se encuentran célulaspi- ramidales especialmente grandes(según la primera personaque las des- cubrió, se denominan célulaspiramidales de Betz). Suslargos axones llegan hasta la médula sacra.
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344. 327
6 TelencéfaloNeuroanatomía
Célula estrelladaCélula piramidal grande
Célula piramidal pequeña
IIIIIIIVV
VI 1 2 3 4 5 6
Córtex cerebral (isocórtex)Columna del córtex
COrganización cortical en columnas (según Klinke y Silbernagl) La división morfológicadel córtex en capas (= láminas, v. horizontales A)no se correspondecon lasunidadesfuncionales (módulos)delcórtex, quetam-bién comprenden las seis capas. Estos módulos son columnas corticales de disposición y con unadelimitación histológica pococlara. El córtexvertical contiene unoscuatro millonesde módulosde estetipo, delos cuales hemos representado aquí unamuestra ampliada, de formaque se hacen visiblesse-paradamente cada una de las neuronas y sus axones, así como sus eferencias y aferencias. La comprende las neuronas existentes en el córtex: 1ª columna las (unos2.400/módulo), así comolas células estrelladas células piramidales grandes y pequeñas 2ª columna (en total unas 100/módulo); comp. .La D está formada especialmente por las células piramidales pequeñas,cuyos axones terminan dentrodel córtexcerebral, yformanlas eferenciascorticocorticales. DTipos de neurona (simplificado) del córtex cerebral Denominación Definición Cualidades Células estrelladas (localizadas en las láminas IIy IV)Célula con axón corto para el procesamiento local de información; diversos tipos de células: células en cesta, células en candelabro, células de doble bouquet; para ver más detalles ver libros de histologíaEn la mayoría de áreas corticales interneurona inhibidora o –especialmente en las áreas sensitivas primarias– la neurona que elabora la información primaria (situada en la lámina II)Células piramidales pequeñas
(localizadas en la lámina III)
Célula con axón largo que termina dentro del córtex, ya sea como: •Fibras de asociación: el axón termina en el mismo hemisferio, pero en otra región del córtex, o como •Fibras comisurales: el axón termina en el otro hemisferio, pero en una región del córtex que tiene la misma funciónNeurona de proyección excitadora cuyos axones terminan dentro del córtex
Células piramidales grandes
(localizadas en la lámina V)
Célula con un axón muy largo que termina fuera del córtex. Algunos
de ellos lejos del entorno celular
Neurona de proyección excitadora cuyos axones terminan fuera del córtex Célula granulada No se trata de un tipo de neuronas específicas, abarca pequeñas
células piramidales y estrelladas
Dependiendo del tipo de célula (v. arriba)
En contraposición, losaxones delas célulaspiramidales grandes (3ªcolumna) terminan en losnúcleos subcorticales oen la médulaespinal; estas células forman pues eferencias corticobulbares o corticoespinales. Estas neuronas pueden formar ademásaxones colateralesde retorno.Las aferenciasque ter-minan como fibras específicas del tálamo en el córtex , terminan (4ª columna)en las células estrelladas de la lámina IV. Las fibras de asociación y las fibras comisurales de otros módulosterminan frecuentemente en lasdendritas de las célulaspiramidales pequeñas, aunquemuchas veces nopresentan capas específicas . Elcentro de integraciónsuperior de unacolumna (5ªcolumna) cortical está formado por las células piramidalesgrandes en lalámina V, cuya dendrita punta alcanza hasta la capa más superior del córtex . Aquí (6ª columna)terminan las fibras aferentes de muchas áreas cerebrales diversas.
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345. 328
Neuroanatomía 6 TelencéfaloÁreas corticales del neocórtex6.5
1
2
3456
789
10
1112
2431
32
19
18171819372028383425
23
30
689
10
46444511
4
31 2
74039
19
18
173721224241
20
38
a
b
Surcocentral
Surco parieto-occipital
Surco calcarino
Surcocentral
Surco lateral
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346. 329
6 TelencéfaloNeuroanatomía
b
Línea de GennariSurco calcarino
a
Plano de corte v. b
Área 17
Surco calcarinoPolo occipitalCuerpo calloso
BCórtex visual (Área estriada)aVisión izquierda del hemisferio derecho; bVisión frontal de un corte frontal (v. para plano de corte).a El córtexvisualprimario (áreaestriada)es laúnicaárea corticalquetambién puede reconocerse claramente macroscópicamente (v. color amarillo). Está situada a ambos ladosdel surco calcarino, en el polooccipital. En un corte fron-tal () y dentro de esta área, se puede reconocer la b línea de Gennari (zona
AÁreas de Brodmann en el neocórtex aVisión izquierda del hemisferio cerebral derecho (corte sagital y medio); bVisión lateral del hemisferio cerebral izquierdo. Tal como yahemos explicado, el cerebro se divide macroscópicamente en lóbulos, giros y surcos. Microscópicamente puedenapreciarse sutiles dife- rencias en la distribución de los diferentes tipos de células nerviosas, queno se corresponden en parte con la división macroscópica de las estructu-ras. Los segmentos del córtex que comparten la misma clasificación micros- cópica se denominan áreas corticales. Esta división en áreas corticales está basada en la distribución de las neuronas en las diferentes capas del córtex (la denominada citoarquitectura, v. A, pág. 326). Durante muchotiempose pensó que las áreascorticalesrepresentaban la organización funcional del córtex; los métodos de diagnóstico por imágenes modernos han demostrado
efectivamente que se puedenatribuirdeterminadasfunciones a las áreas corticales. Estas áreas se han representado enel mapa cerebral en diferen- tes colores. Aunque eltamañode las áreas corticales puede variaren cada individuo, estemapa se utiliza como referencia. Fue realizado a principios del siglo XXpor Korbinian Brodmann en un cerebro realizando un trabajo minuciosodurante muchosaños. Evidentemente, no tienen sentido apren- der la localización de todas las áreas corticales de memoria. Los puntos de referencia importantesson: •Área 1, 2 y 3: córtex somatosensitivo primario, •Área 4: córtex somatomotor primario, •Área 17: córtex visual (área estriada, másextendidaenla superficie medial), •Área 41 y 42: córtex auditivo primario.
clara o línea blancaen la región de color amarillo).En un cerebro no teñidose puede identificar por unafina línea blanca dentrodel córtex gris. Poresta línea discurren los axonesdel tracto ópticointracerebral queterminan en lasneu- ronas dela capa granularinterna (lámina IV).Las capas decélulas piramidales (eferencias) se encuentran muy reducidas en elcórtexvisual,mientras que las capas de células granuladas, en las que terminan las aferencias, se multiplican de forma importante.
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347. 330
Neuroanatomía 6 TelencéfaloAllocórtex: visión general6.6
a
PaleocórtexPeriarchicórtexArchicórtex
Bulbo olfatorioN. (Tracto) olfatorio
b
PaleocórtexPeriarchicórtex Archicórtex
Tubérculo manilar Hipocampo
FórnixIndusium griseumCuerpo calloso
AVisión general del allocórtex Visión de la basedel encéfalo () y superficie me-a dial delhemisferio derecho();las estructurasbpertenecientes al allocórtex están destacadas en color.El allocórtex contiene los antiguos segmentos filo- genéticos delcórtex.Suparticipaciónenelconjun-to del córtex cerebral es muy reducida. A diferencia del isocórtex que ya conocemos, de seis capas, el allocórtex (allo=diferente), estáformadoportres capas, quese denominanpaleocórtex yarchicórtex. Existen además una áreas de transición hacia el isocórtex formadas por capas, el paleo-cuatro peri córtex (no señalado específicamenteenla imagen) yelperiarchicórtex (marcado enrojopálido). Am-bas áreas de transición tienen una denominación común bajo el término de mesocórtex. Una parte importantedel allocórtex es elrinencé-falo. Los impulsos olfatorios percibidos a través del bulbo olfatorio sonlas únicas aferenciassensitivas que no llegan al córtex cerebral através del tálamo dorsal. Otra parte importante del allocórtex es el hipocampo ylos núcleos quese comunican conél (v. pág. 332).Como ocurría conel isocórtex, la divi- sión delas girosen elallocórtex nosiempre coinci-de con la división histológica.
BOrganización del archipallium: porciones profundasVisión lateral del hemisferio izquierdo. En se ha descrito el archicórtex entre A otras regiones,porcióndel archipallium situadaen lasuperficie encefálica.la Los componentes del archipallium que están situadosen la profundidad de la sustancia blanca son: elhipocampo, el indusium griseum (capafina de sustan-cia gris) y el fórnix (bóveda). Estas tres estructuras forman parte del sistema límbico (v. pág. 492); como resultado de sus movimientos realizados durante el desarrollo, envuelven el cuerpo calloso como un borde (= limbo).
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348. 331
6 TelencéfaloNeuroanatomía
Estría longitudinal lateralCuerpo del cuerpo callosoCavidad del septum pellucidumSeptum pellucidum
Pico del cuerpo callosoLámina terminalColumna del fórnixTubérculo mamilar Pilar del fórnixTenia del fórnix
Giro dentado
Rodete del cuerpo calloso
Indusium gritseumComisura del fórnix
Estría longitudinal medial
Rodilla del cuerpo callosoCorpusfornicis
Ventrículo lateral,asta temporal
Tenia del fórnix
Giro cingular
Pilardel fórnixCnaolumdel fórnixTubérculomamilarHipocampo
Cuerpocalloso
Giro dentadoGiro parahipocampal
Ventrículo lateral,asta occipital
Cuerpo del fórnix
CTopografía del fórnix, del cuerpo calloso y del septumpellucidum (según Feneis) Visión izquierda, occipital y superior. La bóveda (fórnix) es una víadel archi- pallium que se acopla al cuerpo calloso. El cuerpo callosoes la víacomisural neocortical más importante existente entre los hemisferios: comunica áreas corticales similares entre los dos hemisferios (v. , pág. 335). EntreelcuerD -
DTopografía del hipocampo, del fórnix y del cuerpo calloso Visión superior, izquierday oral.En estaimagen seha representadoel hipo- campo sobre elsuelo del asta inferiordel ventrículo lateral. Lospilares del fórnix delos hemisferiosderecho eizquierdo seunen formandola comisura del fórnix (Psalterium, v.C) y forman el , que a su vez se divide cuerpo del fórnixoralmente en dos . La vía del fórnix une el hipocampo con columnas del fórnix los tubérculosmamilares,pertenecientes aldiencéfalo, yporella discurren vías aferentes yeferentesentre el hipocampo y elhipotálamo.Esta importante vía forma parte del sistema límbico.
po calloso y elfórnix se extiende una fina placa, el septum pellucidum. Esta estructura delimita los ventrículos lateralesen su parte medial. Entre las dos láminas del septo encontramos una cavidad de tamaño variable, lacavidad del septum pellucidum. Los núcleos colinérgicos delsepto queparticipan en la organización dela memoriaestán unidos al hipocampo através delfórnix(v. pág. 332).
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349. 332
Neuroanatomía 6 TelencéfaloAllocórtex: Hipocampoy cuerpo amigdalino6.7
Surco calcarinoGiro dentadoUncus (gancho)Giro parahipocampal
Surco del hipocampo
Fimbria del hipocampo
Giro fasciolar
Rodete del cuerpo callosoPilar del fórnix
Polo occipital
Giro cingular
Comisura anteriorTubérculo mamilar Hipocampo
Fimbria del hipocampo
Indusium griseumColumna del fórnix
Cuerpo calloso
BFormación del hipocampo derecha y porción caudal del fórnix Visión medial izquierda. En comparación con lavisión lateral de A, en lamedial podemos apreciarlaformación delhipocampo derechodesdemedial. Como
AFormación del hipocampo izquierda Visión lateral. Enesta visión seha extirpadola mayor partedel hemisferio iz- quierdo, solamente se han dejado elcuerpo calloso, el fórnix y elhipocampo. Como trasfondo se puede ver el hemisferio derecho en su totalidad.La formación del hipocampo es un importante componente del sistema límbico (v. pág. 492). Está formado por tres partes: •Subículo (v. ),Cb •Asta de Ammón (Hipocampo propiamente dicho) y •Giro dentado (fascia dentada).
El hipocampo está unido al tubérculo mamilar a través de los tractos fibrosos del fórnix. Además del hipocampo, que representa la mayor parte del archicór- tex, también se puedereconocer el indusium griseum, otro componentedel archipallium. El hipocampo es el órgano de integración superior del encéfalo, cuyas eferencias tienen influencia sobre procesos endocrinos, viscerales y emocionales. Puestoque elhipocampo esespecialmente el organizadorde lamemoria, su afectación en la enfermedad de Alzheimer provoca el trastorno de la memoria a corto plazo (v. pág. 498).
punto deorientación reconocemoselsurco calcarino,que conducehacia el polo occipital.En esta representaciónse puedenapreciar bien lasáreas corti-cales colindantes con el hipocampo (por ej., el giro parahipocampal).
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350. 333
6 TelencéfaloNeuroanatomía
b
Núcleo lateral
Núcleo basal, porción lateralNúcleo basal, porción medial
Núcleo corticalNúcleo central
v. ba Núcleo caudado
Putamen
Cuerpoamigdalino
Cápsula interna
Vía piramidal
Subículo
Surco hipocampal
Asta temporal del ventrículo lateral
Fimbriadel hipocampoGiro parahipocampal
Hipocampo
Fimbria del hipocampo
Giro parahipocampal
Giro dentado
Hipocampo
a b
HipocampoGiro dentadoFimbria del hipocampo
Giro dentado
SubículoHipocampo
Giro dentado
Subículo
Región entorrinal
Regiónentorrinal
DLocalización del cuerpo amigdalino respecto a las estructuras internasdel cerebro Visión lateraldel hemisferioizquierdo. Elcuerpo amigdalino está situado por debajo del putamen y delante de la cola del núcleocaudado. Caudal y dorsalmente al cuerpoamigdalino se extienden las fibras de la vía piramidal.
ECuerpo amigdalinoaCorte frontal a la altura del foramen interven-tricular. La cara medial del cuerpo amigdalino llega hasta la carainferiordelcórtexdel lóbulotemporal. Por este motivo se considera parte del córtex ypartede núcleolocalizadoenla sustan- cia blanca.El córtex periamigdalino yla mitad corticomedial delcuerpoamigdalino pertene- cen al córtex olfatorio primario. Este esel moti- vo porel que estaspartesdel cuerpo amigdalino son consideradas pertenecientesal paleocórtex en consideración de la características del cór- tex, mientrasque el grupo situadomás profun-damente se considera como un núcleo. bDetalle de ; núcleos del cuerpo amigdalino.Sia consideramos el carácter nuclear delcuerpo amigdalino (comp. con )diferenciamos cuatro anúcleos esenciales:
•Grupo corticomedial, filogenéticamente más antiguo: –núcleo cortical y –núcleo central; •Grupo basolateral,filogenéticamentemás joven: –núcleo basal y –núcleo lateral. En el núcleobasal diferenciamosademás una parte medial concélulas pequeñasy unaparte lateralcon células grandes. La excitación del cuerpo amigda- lino en elhombre producecambios en lossenti- mientos: se pueden desencadenarreacciones de rabia, de miedo, de tranquilidad o de tensión. La re- acción obtenidaenel paciente varía notablemente en funcióndel estado de ánimodel paciente previoa la aplicación del estímulo (función de refuerzo emocional del cuerpo amigdalino).
CLóbulotemporal izquierdo con exposicióndel asta inferior del ventrículo lateral aCorte horizontal, visión dorsaldel hipocampo en el suelodel astainferior (asta temporal). De lateral hacia medial se pueden reconocer: el hipocampo, la fímbria del hipocampo, elgiro dentado, el surcohipocampal yel giroparahipo-campal. bCortes frontalesdel hipocampo izquierdo. En esta visión, el hipocampo se parece auna cinta enrollada (asta de Ammon = hipocampo propio). La estructuradel hipocampovaría considerable- mente en losdiferentes segmentos.El pasoen-tre el córtex entorrinal (la región entorrinal) en el giro parahipocampaly el astade Ammon está formada poruna región detransición, elsubícu-lo. La región entorrinal constituye el portal del hipocampo, y de ella obtiene la mayoría de fibras aferentes.
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351. 334
Neuroanatomía 6 TelencéfaloSustancia blanca6.8
CuerpocallosoaPedúnculocerebralCápsulainternaRadiacionesópticas
Corona radiada
Fibras arqueadas del cerebro (fibras en U)Fascículo longitudinalsuperior
Fascículo frontotemporalb
Fibras de proyecciónconectan el córtex con los centros subcorticales, de manera ascendenteo descendente (fórnix = vía de proyección especial del sistema límbico) •Fibras ascendentescomunicanlos centros subcorticales con el córtex cerebral •Fibras descendentescomunican el córtex cerebral con los centros más profundos Fibras de asociacióncomunican diferentes regiones corticales dentro de un hemisferio (v. C) Fibras comisuralescomunican regiones corticales iguales de ambos hemisferios (v. D)(= fibras de asociación interhemisféricas) Cuerpo calloso = vía comisural más grande de los hemisferios
BVías del SNCDivisión de las vías. Estas dos vías son típicamente visibles (macroscópicamente) tambiénen el ce- rebro no especialmentepreparado: el fórnix yel cuerpo calloso.
ASustancia blanca en el telencéfaloaVisión izquierda del hemisferio cerebral dere- cho; Visiónizquierdadel hemisferiocerebralbizquierdo.En el sistema nervioso central intacto la sustancia blanca aparenta ser estructuralmentehomogénea.Mediante técnicas especiales de preparación, que aprovechan los diferentes contenidos de agua de las estructurasnerviosas centrales,se puedede- mostrar quela sustanciablanca estáformadapor vías (v. , pág. 269), o sea por axones mielinizados Dde las neuronas. La función del axón es la transmi-sión de señales: las vías por lo tanto son «autopis- tas de información» para el intercambio rápidode señales enelSNC. A pesar deque las fibras están presentes enlasustanciablanca detodoelSNC, se dejan ver (técnicamente) especialmente bien en la sustancia blanca del telencéfalo. Las vías se dividen, según la direcciónde la transmisión de las señales y la localización de los segmentos conecta-dos por una vía en el SNC, en tres grupos: •Fibras de proyección, •Fibras comisurales (v. ) yD •Fibras de asociación (v. ).C Si sedestruyenfibras –porejemploenel contexto de unaesclerosis múltiple–cesan las funcionesco- rrespondientes alavía afectada.Comoconsecuen- cia de ladiversidad funcionalde lasvías se pueden producir asídiferentessíntomascomo parálisis,al-teraciones de la sensibilidad cutánea, alteraciones visuales, pérdida de la memoria. Como las fibras conectan siempre dos estructuras del SNC entresí, al estudiar las vías es muy importante conocer estas estructuras, tanto la que envía como la que recibe la señal. Para detalles v. .B
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352. 335
6 TelencéfaloNeuroanatomía
a
Fascículoorbitofrontal
FascículouncinadoFascículo longitudinalinferiorFascículo occipitofrontalinterior
Fascículosoccipitalesverticales
FascículolongitudinalsuperiorFascículo occipitofrontalsuperior
Fascículo longitudinal superior
Fascículo occipitofrontal inferior
CínguloFascículo occipitofrontal superior
bFibras de asociación del telencéfalo
Fibras arciformes del cerebro
c
Rodilla PicoCuerpo calloso
Comisuraanterior
RodeteCuerpo
aComisuraposterior
bFórceps mayorRadiación del cuerpo calloso
Fórceps menor
Rodilla de la cápsula internaBrazo posterior
Brazo anterior
CFibras de asociación Fibras deasociaciónlargas: Visión lateraldelhemisferio izquierdo; abVisión frontal del hemisferio derecho; Fibras de asociación cortas, visión frontal.c Las fibras de asociación largas comunican distintasregionescerebrales entre sí, que generalmente están ubicadas en lóbulosdiferentes. Las fibras de aso-
DFibras comisuralesabHemisferio derecho, visión medial; Representación del cerebro por transparencia, visión dorsal. Las fibras comisuralesunen ambas mitades delcerebroentre sí. Lacone- xión defibras másimportante entrelos hemisferioses elcuerpo calloso.Si se lo secciona durante una cirugía,ambas mitades del cerebro no sepueden comunicar más entre sí (pacientes con «cerebro dividido», split-brain, ingl. v.pág.496). Además del cuerpo calloso existen otras vías comisurales peque-ñas (comisura anterior, comisura del fórnix).
EVías de proyección Corte horizontalporel hemisferioderecho,visiónsuperior sobrelacápsula interna. A través de la cápsula internapasan fibras de proyección ascendentes y descendentes. Si seinterrumpe el flujo sanguíneoa nivel de lacápsula interna por ejemplo, por un accidente cerebrovascular, se lesionan estas vías ascen- dentes y descendentesdemanera irreversible. Mediante elniñorepresentado, se puede establecerellugardepasodelasfibrasdelavíapiramidalatravés de lacápsula interna haciala periferiadel cuerpo.Así, en laslesiones peque- ñas de la cápsula interna, solo seanula la inervación centralde determinados segmentos delcuerpo(= parálisisespástica).Deesto resultaelgransigni- ficado clínico deesta estructura. Endirección medial lacápsula interna está delimitada porel tálamoy lacabeza delnúcleo caudado,en direcciónlateral por el globopálido y elputamen. En lacápsula internase diferencian unbrazo anterior, la rodilla de la cápsula interna y un brazo posterior, por donde pasan determinadas vías: Brazo anterior•Vías frontopontinas (rayas rojas) •Radiación talámica anterior (rayas azules) Rodilla de la cápsula interna•Radiación talámica superior (puntos azules) Brazo posterior•Fibras corticonucleares (puntos rojos) •Fibras corticoespinales (puntos rojos) •Radiación talámica superior (puntos azules) •Tracto temporopontino (puntos de color naranja) • Radiacióntalámicaposterior(puntoscelestes)
ciación cortasunen regionescorticales dentro deun mismolóbulo cerebral. Los segmentos vecinosdel córtex están conectados entresí mediante fibras cortas en U (fibras arciformes del cerebro),quetranscurrendirectamente por debajo del córtex.
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353. 336
Neuroanatomía 6 TelencéfaloNúcleos basales6.9
Cabeza Cuerpo ColaNúcleo caudado
PutamenVentrículolaterala
Plano de corte de Ca
CuerpoestriadoNúcleolenticular
NúcleocaudadoPutamenGlobopálidoDerivadodel diencéfalo
Derivadodel telencéfalo
Tálamo
PutamenVentrículo lateralNúcleo caudado
b
ADefinición y división de los núcleos basales El término «núcleosbasales»comprendetres grandes territorios nucleares pares,que estánsituados topográficamenteen la basedel telencéfalo, en el límitecon el diencéfalo. «Oficialmente»se los denomina núcleos basales del telencéfalo,para diferenciarlos inequívocamentede losnúcleos basales del tálamo, ubicados en el diencéfalo. Anatómicamente el núcleo caudado, elputamen yel globo pálido pertenecen alos núcleos basales. Bajoaspec-
BLocalización y proyección de los núcleos basales Telencéfalo. aVisión izquierdadel cerebro: loca- lización anterior delos núcleos basales; bVisión oblicua izquierda y anterior. La localizaciónde los núcleos basalesconduce a re-laciones topográficas complejas, que se compren- den mejora partir de una«combinación mental» de larepresentación espacialy el corte(v. ). ElC núcleo caudadocon sussegmentos (cabeza,cuer-po y cola) se «arrima» en cierto punto a la curvatu-ra cóncava del ventrículo lateral y lo sigue en casi toda su longitud hasta el lóbulo temporal(). Del alado cóncavo del núcleo caudado está situado el putamen. El globo pálido, comparativamente más pequeño, estásituado«escondido» medialal puta- men, yporlotantoaquínoes visible.Lavisiónobli- cua () muestra además al tálamo enel diencéfalo. b En lavisiónlateral ()tambiénestácubierto pora el putamen.Eltálamo pero noesun núcleobasal,se encuentra en vecindad espacial a los núcleos basales, yaque estos estánubicados labasedel telencéfalo en el límite con el diencéfalo.En este punto se nombra el tálamo porque es un «punto de referencia» importante para delimitarunavía telencefálica enelcorte–lacápsulainterna–(v. D,pág. 339). Observe: Tanto en loscortes horizontales como tam- bién enlos cortes frontales,en una situaciónade-cuada del plano de corte, el núcleo caudado puede estar seccionado dos veces como consecuencia de su fuerte curvatura (flechas verdes en ).a
tos morfológicos–determinados históricamente–netamente descriptivos, se resumen dos núcleos basalesbajo un nombre común: el putamen y elnúcleo caudadoformanelcuerpoestriado, yelputameny el globopálidoforman elnúcleo lentiforme. Ontogénicamente es relevante saber que el núcleo cau- dadoy elputamensonderivadosdel córtex telencefálico(v. ,pág. 333),D mientrasque elglobo pálido (ontogénicamentemás antiguo) esun derivado del diencéfalo (de unaregión denominada «subtálamo»),v. D, pág.339. No es raro,especialmente en la literatura clínica, encontrarel término«ganglios basales».Esto es anatómicamente (ensentido estricto) falso: los ganglios son por definición los pericariones del SNP. Aquí en el SNC sin embargo están situadoslos núcleos verdaderos. Observe: Los núcleos basales están involucrados engran medida en la regu-lación de la motricidad. Estas funciones las comparten con otros territorios nucleares como por ejemplo,la sustancia negra y el núcleo rojo deltronco del encéfalo. En fisiología porlo tanto –exclusivamentepor su funciónconjun- ta– estosdos núcleosdel troncoencefálico ocasionalmentese cuentancomo núcleos basales.Esto estájustificado desdeel punto devista funcional.A con- tinuación eltérmino«núcleosbasales» sinembargodescribiráexclusivamente los complejos nucleares anatómicos aquí definidos.
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354. 337
6 TelencéfaloNeuroanatomía
Ventrículo lateral, asta posterior
Globo pálidoTálamoCola del núcleo caudado
Cápsula extrema
PutamenClaustro
RodillaBrazo anteriorCabeza del núcleo caudado
a
Cápsula externa
Ventrículo lateral, asta anterior
Brazo posteriorCápsula interna
Fórceps mayor (occipital)
b
ClaustroCápsula extrema
Cápsula internaCápsula externa
Cuerpo calloso
Putamen
Núcleo caudadoVentrículo lateral
Tracto olfatorio CNúcleos basales en el corte del cerebro: relaciones vecinas aCorte horizontal por el cerebro en ellímite entre el telencéfalo y eldiencé-falo, visión parietal; Corte frontal por el telencéfalo, visión frontal.b Si secortael cerebrode manerahorizontalen ellímiteentre eltelencéfalo yel diencéfalo siemprese puedenver todoslos núcleosbasales. Elnúcleo caudadoestá seccionado dos veces (cabeza y cola) y topográficamente está asociado estrechamente con el ventrículo lateral (astas anterior y posterior). El peque- ño globopálidoestá situadomedial algranputamen (poresono esvisible enlavisión lateral, v. ). El tálamo diencefálico está a ambos lados del estrecho ter-B cer ventrículo.Los núcleos basales por un lado y el tálamo por otro, se agrupan alrededor de una masa de sustancia blancaconformade boomerang, la cápsula interna, quecontiene víasde proyecciónascendentes ydescendentes (v.A, pág.334).Elbrazo anteriordelacápsula, transcurreentrelos núcleosbasales, o seaen una regióndel telencéfalo; larodilla y elbrazo posterior estánsituados entre eltálamopor un lado yel núcleo lenticular porotro lado. Allí formanel límite entre el telencéfalo y el diencéfalo.
Observe:Lateral al putamen, ycon estodirectamente medial alcórtex insular, estásituadounnúcleo denominado claustro (antemuro), rodeado porlasus- tancia blanca con las cápsulas externayextrema. El claustro no es un núcleo basal (sin embargo antiguamente se locontaba como tal); su función es en gran parte desconocida;su participación en las funciones sexuales parece probable. El corte frontalaquí seleccionado pasa por la cabeza delnúcleo caudado,que se aplica estrechamentecontrael asta anterior del ventrículolateral. Tan fron-tal no se reconocen más ningunas de las porciones del diencéfalo: el IIIven- trículo y eltálamofaltan en la figura, al igualque elcortedel globo pálido. El brazo anterior de la cápsula interna pasa aquí entre los núcleos basales, situados estrechamente entre sí, y le otorga a la sustancia gris de los núcleos un aspecto estriado (cuerpo estriado). En el corte frontal(b) se ve la relación topográfica estrecha entre elnúcleo caudado y elcuerpocalloso, que aquí estásituado endirecciónparietal alnúcleocaudadoy queforma«el techo delventrículo lateral».
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355. 338
Neuroanatomía 7 Diencéfalo Visión generaly desarrollo7.1
Surco hipotalámico (= diencéfalo ventral)Tálamo
III ventrículo
Receso infundibular
Túbercinereum
HipotálamoReceso supraóptico
Área preóptica
Acueductodel mesencéfaloLáminatectal
Glándula pinealEstría medular del tálamoAdhesio intertalámica
Plexocoroideo
FórnixSeptum pellucidum
Cuerpocalloso
Comisura anterior
InfundíbuloAdenohipófisisNeurohipófisisPilar delcerebroTegmento
Cerebelo
MesencéfaloTubérculomamilar ADiencéfalo in situ Corte sagital medio; visiónizquierda del hemisferio derecho. El diencéfalo estásituadopor debajo delos doshemisferios telencefálicos yporarriba del troncodel encéfalo. El diencéfalo limita adelante, arriba ylateral, direc- tamentecon el telencéfalo. Atrásestá situadoun pequeño segmento librea nivelde laglándulapineal (v.también, pág.352). Elsueloestá dividido enB dos: elsegmento posteriordel suelo está situado sin un límite neto contra elmesencéfalo, el segmento anterior del suelo –caracterizado por el hipotála- mo– sin embargo está libre. ElIII ventrículo situado en la línea media divide al diencéfalo en dos mitades simétricas, que contienen estructuras pares(estas están situadas en la pared lateral delIIIventrículo como porejemplo el tála- mo, enun cortede este tipo nuncaestán seccionados) o estructuras impares (estas están entonces «en el medio»y siempre se venafectadas en uncorte de este tipo). Por la posiciónde cadauno de los segmentos diencefálicos, el III ventrículo tienevarias convexidades puntiagudas los den. El cuerrecesos.- po calloso y el septumpellucidum (pared divisoriaentre los dos ventrículos laterales) son estructurasbien visibles del telencéfaloque son útiles para la orientación. Por debajo del cuerpo calloso, eltálamo forma la mayorpar-
te dela pared lateral del IIIventrículo. Comoconsecuenciade su protrusión contrala luz delventrículo,a través del surcohipotalámico,está separadode la paredlisa delhipotálamo. Por arriba del tálamo transcurre una víaa modo de arco (quelo envuelvetopográficamente), elfórnix. Este se extiende des-de el telencéfalo (del hipocampo) hasta el suelo del diencéfalo (tubérculos mamilares). Pertenece así topográfica- y funcionalmente, como vía de pro- yección,tanto altelencéfalo comotambién aldiencéfalo. Topográficamente se lodenomina (ocasionalmente) «techo del IIIventrículo».Funcionalmente el diencéfalo presentaextraordinariamente muchas facetas: sirve de sitio de sinapsis de las vías óptica y auditiva, coordina la motricidad, determina el rit-mo circadiano, regula glándulas hormonales, y es la «instancia superior» para funcionesvegetativas importantes del cuerpo. Observe:El subtálamo esuna parte muy importante del diencéfalo, especial- mente parala motricidad. Como consecuencia de su localización «extrema- damentelateral» nunca seloveen elcortesagital medio, sinosolo enlos cortes frontales (v. , pág. 343; B E, pág. 353 y pág. 420 y ss. y pág. 433 y s.)u horizontales.
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356. 339
7 DiencéfaloNeuroanatomía
EpitálamoTálamo (dorsal)Subtálamo
HipotálamoGlobo pálidoCápsula interna
Segmento del diencéfalo visible en la base del cerebro
Límite telodiencefálico
Vesículas rombencefálicas
Vesículas telencefálicasVesículas diencefálicasVesículas mesencefálicasaTela coroideaPlexo coroideoVentrículo lateralDiencéfaloTelencéfalo
b
Cuerpo calloso
FórnixTercer ventrículo Tubérculo mamilar (diencéfalo)
Núcleo caudadoPlexo coroideoTela coroideaDiencéfalo
CLímite dorsal del telodiencéfaloCortes frontales. aEncéfalo embrionario:en comparacióncon ,el desarrollo deltelencéfalo B(rojo) está mucho más avanzado. Los ventrículos laterales, conjuntamente con elplexocoroideo, yahan tapadoeldiencéfalo (azul)completamente por su parte dorsal. La pared medialde los ventrículos laterales es muy fina y todavíano estáadheridaal diencéfalo.Entreel telencéfaloyel diencéfalo se extiende una láminade tejido conectivo conductorade los vasos, latela coroidea. bEncéfalo adulto: la telacoroidea y la paredmedial del ventrículolateral es- tán adheridas al diencéfalo. Si extirpamos elplexocoroideoy lafinatela coroidea, podemos observardirectamente la delimitación medialdorsal del diencéfalo (v. , pág. 340).B
BDesarrollo del diencéfalo del tubo neural craneal Visión frontal. Parapoder comprender la localizacióny la extensión deldien- céfalo en el cerebrodel adulto, sedebe conocer su desarrollodel tubo neural.El diencéfalo se forma conjuntamente del prosencéfalo conjuntamente con el telencéfalo (vesículas prosencefálicas, v. pág. 273). Durante el desarrollo, la vesícula diencefálica(azul) estapada porel crecimientode losdos hemisfe-rios de las vesículas telencefálicas (rojo). Debido a este desplazamiento por crecimiento sedesplazatambiénellímiteentreeltelencéfalo yeldiencéfalo,de forma que, en el adulto, tan solo se puede reconocer un pequeño segmento del diencéfalo en la base del cerebro (v. ).A
DDivisión organogénica del diencéfalo Corte frontal;mitadizquierdadel dibujo:encéfaloembrionariocon losseg-mentos del diencéfalo; mitad derecha: encéfalo adulto. Puesto queel diencéfalodel encéfaloadulto estásituado entreel telencéfalo y elmesencéfalo, losaxones ascendentesy descendentesdeben pasarentre estos segmentos. Estas vías de conducción formanla cápsula interna. Los ha-ces de axones que forman la cápsula interna, atraviesan el subtálamo (flecha negra) ylodesplazan engranpartehacia lateral.Estaparte delsubtálamodes- plazada hacia lateralsedenomina . El globopálidoestá desplazado globo pálido anatómicamente haciael telencéfalo yse consideratopográficamenteparte integrante suya, pero funcionalmente está estrechamente unido con el subtá-lamo, puesto que ambos forman parte de la motricidad extrapiramidal. El sub- tálamo propiamentedicho,en el diencéfalo,quedaformado por supartemedial (no visibleen este plano).Así pues, lacápsula interna telencefálicaforma el límite lateral del diencéfalo.Durante el desarrollo, la parte más grande del subtálamo, el globo pálido, ha sido apartado hacia el telencéfalo por los axones de la cápsula interna. Los diferentes segmentosdeldiencéfalocrecenasu alrededoradoptandodiferen-tes tamaños. El tálamo crece de forma más destacada, llegando a ocupar cuatro quintas partes del diencéfalo maduro.
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357. 340
Neuroanatomía 7 Diencéfalo Estructuraexterna7.2
N. ópticoInfundíbuloTubérculo mamilar
Tracto óptico
Pilar del cerebro
Colículo superiorColículo inferior
Brazo del colículo inferior
Glándula pineal
Cuerpo geniculado lateral
Pulvinar del tálamo
TálamoCuerpo calloso
Lámina tectal
Cerebelo
FórnixLámina affixa
Pulvinar del tálamoHabénula
ColículosuperiorColículoinferior
Epífisis (cuerpo pineal)Tálamo
V. talamoestriada
Tenia coroidea
Núcleo caudado
Cuerpocalloso Ventrículo lateral
Tercer ventrículoAdhesio intertalámica
Septum pellucidum
ADiencéfalo y tronco del encéfalo Visión izquierda; se han extirpado la partedel te- lencéfalo que rodea al tálamo y elcerebelo. En esta visión se pueden reconocerlas siguientes estruc- turas diencefálicas: el tálamo,el cuerpo genicula- do lateral y el tracto óptico. Elcuerpo geniculado lateral yel tractoóptico soncomponentesde lavía visual. El N. óptico esun divertículo del diencéfalo,como bien sepuede reconocer aquí.Para destacar este hecho seha marcadoel N.ópticoen azuly noen amarillo como se representan normalmentelosnervios.
BAgrupamiento del diencéfalo alrededor del III ventrículo Visión parietal;corte horizontal oblicuoa travésdeltelencéfalo, se han retirado el cuerpo calloso, la bóveda (fórnix)y el plexocoroideo. Al extirparel plexo coroideo quedauna pequeña líneade unión, la . Con el plexo coroideosehaex-tenia coroidea tirpado también lafina pared del IIIventrículo, de forma que queda visibleel tálamo como núcleo diencefálico, mediala latenia coroidea.Lateral- mente alatenia coroideaqueda colocada,encimadel tálamo, la fina pared ventricular como lámina affixa, de forma que esta capa telencefálicafina y representada en marrón cubre el tálamo dience-fálico representado en azul. Puesto que la V. tala- moestriada forma la frontera entre el diencéfaloy el telencéfalo, se ha representado destacada. La-teralmente a ella se encuentra situado el núcleo caudado, unnúcleoqueforma partedeltelencéfalo(comp. pág. , pág. 339).C
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358. 341
7 DiencéfaloNeuroanatomía
N. oculomotorTracto ópticoInfundíbulo
N. óptico Tubérculo anterior del tálamoVentrículo lateral cortado,borde del ventrículo
a
Fosa interpeduncular
Tálamo
Pilar del cerebroN. trigémino
Puente
Bulbo raquídeo
Sustancia negraNúcleo rojoAcueductodel mesencéfaloCuerpo geniculado lateral
Tubérculo mamilarTúber cinereum
InfundíbuloQuiasma óptico
Hipotálamo
N. óptico
Pilar del cerebro Tracto óptico
Lámina affixaHabénula
Cuerpo geniculado medial
Glándula pinealCuerpo geniculado lateral
Pulvinar del tálamo
Tenia del tálamoEstría terminal
Tenia coroideaTercer ventrículo
b
DSituación del diencéfalo en el cerebro del adulto Base delcerebro, visión basal(el tronco delencéfalo está seccionadoala altu- ra del mesencéfalo). Las estructurasdel diencéfalo que se puedenidentificar en esta visión sonlas partes situadas en la superficiecerebral basal. Debido a laexpansión deltelencéfalo, enla superficie libredel cerebrohan quedadopocas estructuras diencefálicas: •N. óptico, •Quiasma óptico, •Tracto óptico, •Túber cinereum con infundíbulo, •Tubérculos mamilares, •Cuerpo geniculado medial (v. ),Cb •Cuerpo geniculado lateral y •Neurohipófisis (v. pág. 350).En esta visión también se puede reconocer la extensión del tracto óptico del diencéfalo alrededor de los pedúnculos cerebrales mesencefálicos.
CDiencéfalo y tronco del encéfaloa bvisión ventral; Visión dorsal, se han retirado el cerebelo y el telencéfalo. aEl tractoópticoforma ellímitelateral deldiencéfalo.Abarca elpiede lospedúnculos cerebrales (pie peduncular), que delimita con el mesencéfalo.bEn la visión dorsal se puede identificar fácilmente el epitálamo, formado por un cuerpopineal y dos habénulas.El cuerpo geniculado laterales un punto derelevo importantede lavía visual, elcuerpo geniculadomedial es
un punto de relevo importante de la vía auditiva, ambas forman parte de los núcleostalámicos. También sedenominan conjuntamentemetatálamo. Forman unrelieve delos núcleospropios del tálamo.Especialmente entre el cuerpo geniculado medialy el colículo inferior del mesencéfaloexisten conexiones funcionalesenel marcode lapercepciónauditiva. Enestavisión queda especialmente patenteel núcleo pulvinar deltálamo. A este último también sele atribuyenfunciones relacionadascon lasinterconexiones óp-ticas y acústicas.
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359. 342
Neuroanatomía 7 Diencéfalo Estructura internadeldiencéfalo:División por niveles y serie de cortes7.3
Planos de corteen B
BaBbBc
Surco diencefálico ventralGlándula pinealTubérculos mamilares
Cuerpo callosoFórnixComisura anteriorQuiasma ópticoTúber cinereum
Línea de separación Segmento FunciónEstructura en el encéfalo del adulto Epitálamo •Gl.pineal, epífisis • Habénulas •Regulación del ritmo circadiano •Sinapsis del sistema olfatorio con el tronco cerebralSurco diencefálico dorsalTálamo (= tálamo dorsal) • Tálamo •Vías sensitivas, sinapsis y proyección en el córtex (excepción: vía olfatoria, que ya forma parte del telencéfalo); además,el tálamo envíaeferencias hacialos diferentesnúcleos motoresy actúa de este modo en la regulación de la motricidadSurco diencefálico medioSubtálamo (= tálamo ventral) •Núcleo subtalámico, zona incierta (más globo pálido, deplazado hacia el telen- céfalo, v. E, pág. 343) •Zona somatomotora del diencéfalo Surco diencefálico ventral(= hipotalámico)* Hipotálamo •Quiasma óptico, tracto óptico •Túber cinerum, neurohipófisis •Tubérculos mamilares •Parte de la vía visual •Coordina el sistema nervioso vegetativo con el sistema hormonal •Coordinación del sistema nervioso vegetativo*EnAsolamente se puede reconocer este surco BCortes frontales del diencéfalo desde frontal hacia occipital a Altura del quiasma óptico:en este corte se han afectado partes del diencéfalo y partes del telencéfalo; se veclaramentelalocalización del dien- céfalo aambos ladosdelIII ventrículo.Una excavacióndelIII ventrículo,el receso preóptico, seencuentra situada por encimadel quiasma óptico. Suconexión con el III ventrículo está fuera del plano de corte. bAltura del túber cinereum,directamente detrásdel forameninterven- tricular: lafronteraentreeldiencéfaloyel telencéfalosolamentepuedere- conocerse claramenteen laregión delos ventrículos, losnúcleos situados por debajo nopresentan una delimitación claraentre ellos. En lazona de
los ventrículos laterales se forma la frontera telodiencefálica mediante la lámina affixa, una capa telencefálica fina situada encima del tálamo dience- fálico. Se puede reconocerque la porción dorsalde la cápsulainterna está atravesada por láminas de sustancia gris. cAltura de los tubérculosmamilares:en este corte se imponen los nú- cleos talámicos.Se llegana contarhasta 120núcleos diferenciados,depen- diendo de la nomenclatura. La mayoría deestos núcleos no pueden diferen- ciarse macroscópicamente enlasclases de disección. Para versudivisión, v. pág. 344 (según Kahle y Frotscher; allí según Villiger y Ludwig).
ALos cuatro niveles del diencéfalo
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360. 343
7 DiencéfaloNeuroanatomía
Septum pellucidum
Estría olfatoria lateralComisura anteriorReceso preópticoQuiasma óptico
Globo pálido Cavidad del septum pellucidum
Cápsula internaFórnix
Núcleo caudadoVentrículo lateral
Cuerpo calloso
a
Diencéfalo
Telencéfalo
Putamen
Núcleo basal
Capsula interna
Cuerpo amigdalinoInfundíbulo Tracto óptimo Globo pálido medialGlobo pálido lateralPutamenTálamo
Núcleo caudadoVentrículo lateral
Cavidad del septum pellucidumCuerpo calloso
FórnixPlexo coroideo
b
Diencéfalo
Telencéfalo
Fórnix
Tercer ventrículo
Lámina medular medialNúcleo reticular del tálamo
HipocampoTracto ópticoTubérculo mamilar
Fascículo mamilotalámico
Sustancia negra
PutamenGlobo pálido lateralGlobo pálido medialNúcleo subtalámico
Grupo nuclear medial
Grupo nuclear anterior Núcleo caudado
Plexo coroideoCuerpo callosoNúcleos paraventriculares
c
Diencéfalo Telencéfalo
Mesencéfalo
Ventrículo lateral
Tercer ventrículo
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361. 344
Neuroanatomía 7 DiencéfaloTálamo: Núcle o s7.4
Sinapsis
NeuronaFascículo descendenteFascículo ascendente
Córtex cerebral
TálamoNúcleo lateral posteriorNúcleo ventral anteriorNúcleo ventral lateralNúcleo ventral intermedioNúcleo ventral posterolateralNúcleo ventral posteromedialCuerpo geniculado lateralCuerpo geniculado medial
Pulvinar del tálamo
Núcleo centro-mediano
Núcleos intralaminaresNúcleo medial dorsalNúcleo dorsal lateralNúcleos anteriores del tálamo
Nombre Nombre alternativo Función Núcleos talámicos específicos(núcleos dependientes del córtex) Paliotálamo Proyección en el córtex cerebralNúcleos talámicos no específicos (núcleos no dependientes del córtex) Troncotálamo Proyección en el tronco del encéfalo, diencéfalo y estriado Núcleos de integración Proyección en otros núcleos situados dentro del tálamo –con ello son núcleos inespecíficos

Núcleos intralaminares Núcleos situados en la sustancia blanca de la lámina medular interna; forman partede los núcleos talámicos inespecíficos
AClasificación funcional del tálamoCasi todas las vías sensitivas hacen sinapsis en el tálamo yterminanen elcórtex cerebral(v. ,radia-G ciones talámicas).Por estemotivo, enuna lesión del tálamo o de sus fibras deproyecciónhaciael córtex, porej. en uninfarto cerebral, seproducen trastornos de percepciónsensorial. Aunque en el tálamo ya puedeproducirse una percepción senso-rial difusa (especialmente en lo que respecta a la percepción dolorosa),lapercepción inconsciente se transforma en percepción consciente a travésde la elaboración cortical (= telencéfalo). El sis- tema olfatorioconstituye unaexcepción, subulbo olfatorio es un divertículo del telencéfalo. Observe: Generalmente,las víasdescendentes del córtex no pasan por el tálamo.
BOrdenación espacial de los gruposde núcleos del tálamo Visión lateral yoccipital del tálamo izquierdo,algo oblicua, a diferenciade las imágenes de la pág.340 y ss.Eltálamo esunagrupamientode unos120nú-cleos aproximadamente que elaboran información sensorial. Diferenciamos entrenúcleos talámicos específicos e inespecíficos: •Los núcleos olas fibrasque enellos específicos se originan (radiacionestalámicas, v. ) comu-Gnican directamente con las respectivas áreas específicas del (= pallium) ypor córtex cerebral esto son denominadas también paliotálamo. •Los núcleos no comunican direc-no específicos tamente conelcórtexcerebral, perosíconel tronco delencéfalo y,en consecuencia,adoptan el nombre de troncotálamo.
De losnúcleos inespecíficos,aquísolamente se han representadoelnúcleo centromedial(naran- ja) y algunosnúcleos intralaminares a modo deejemplo (v. más en ). Los núcleos F específicos del tálamo se dividen en cuatro grupos: •Núcleos anteriores (amarillo), •Núcleos mediales (rojo), •Núcleos ventrolaterales (verde) y •Núcleos dorsales (azul). Los cuerpos geniculadosmedial y lateral seencuen- tran adosados a estosúltimos. En ellos seencuentran los núcleos delcuerpo geniculadomedialy lateral.Es- tos dosnúcleos situadospor debajo dela masadel tá- lamo (pulvinar del tálamo) se reúnen formandoel me- tatálamo y, al igual queel pulvinar del tálamo, tambiénforman parte de los núcleos talámicos específicos.
CNomenclatura de los núcleos talámicos
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362. 345
7 DiencéfaloNeuroanatomía
Núcleos ventrolaterales del tálamoNúcleos anteriores del tálamoNúcleos mediales del tálamo
Lámina medular medial
Núcleo reticular del tálamoLámina medular lateral
Tubérculo mamilar
Cápsula interna
Núcleo ventral posterolateralNúcleo ventral posteromedial
Núcleo ventral intermedioNúcleo ventral lateral
Núcleo ventral anterior
Radiación anterior del tálamo
Radiación inferior del tálamo
Radiación posterior del tálamoRadiación central del tálamo
Núcleo reticular del tálamoNúcleos talámicos específicosNúcleo centromediano
Núcleo medioNúcleos intralaminares
Núcleos intralaminares
DDivisión de los núcleos talámicos a través de las láminas me-dulares del tálamoCorte frontal a la altura de los tubérculos mamilares: Algunos núcleos del tá- lamo están separados por capasde fibras identificablesmacroscópicamente (= láminas medulares del tálamo) de forma que se pueden clasificarengru- posde núcleosmás complejos. Enesta visión podemos veralgunas deestasláminas: •Lámina medularmedial, entre elnúcleo medialy el núcleoventrolateral deltálamo, •Lámina medular lateral, entre el núcleo lateral y el núcleo reticular del tálamo.
ESomatotopia de los núcleos talámicos específicos Corte horizontal.El principiode lasomatotopia delos núcleostalámicos es- pecíficos (para definición, v. ) queda reflejado en el ejemplodel grupo de C núcleos ventrolaterales. Las aferencias provenientesde la médula espinal, del tronco del encéfalo ydel cerebelo que se dirigen haciael tálamo, tienen una disposición somatotópica.Esta somatotopía se mantienehasta el córtex cerebral. En el núcleo ventral lateral terminan los axones del pedúnculo cere- beloso superior, cruzado.Por esta víase transportan lasinformaciones sobre la postura, lacoordinación yel tonomuscular hacia elcórtex motor, quetambién presenta una división tópica (homúnculo motor, v. pág. 457).En la parte , en el núcleo ventral lateral, se encuentran las neuronas efe-lateralrentes para la conducción de los impulsos de las extremidades, y en la parte medial seencuentran lasneuronaspara laconducción delos impulsosde lacabeza. Junto a este núcleo, encontramos el núcleo ventral intermedio, que recibe susaferencias delos núcleosvestibulares. Estasaferencias regulanla coordinación de la dirección de la mirada hacia el mismo lado. Las grandes vías sensitivas de lamédula espinal (cordones posteriores),terminan en el núcleo ventral postero.Enel núcleo ventral posteroterminael sistema lateral medial sensitivo delacabeza provenientedel N.trigémino(Lemnisco trigeminal,v. pág. 529).En estecaso tambiénse mantienela somatotopiacomo principio deorganización esencial.
FNúcleos talámicos inespecíficos Cortes frontales de oral a caudal. Losnúcleos talámicos inespecíficos proyec- tan haciaeltronco delencéfalo, haciaotrosnúcleos deldiencéfalo(incluyendo otros núcleos del mismo tálamo) yhacia el cuerpo estriado. No tienencone- xiones directasconel córtex cerebral(=núcleos independientes delcórtex, que solamente actúanindirectamente sobreel córtex).Los núcleos talámicosinespecíficos situados en la parte medial, se dividen en dos grupos: •Núcleos dela sustanciagris talámicacentral (núcleosmedianos): pequeñosgrupos de células situados siguiendo la pared del III ventrículo y •Núcleos intralaminares: en la lámina medular medial.El núcleo más grande de este grupo es el núcleo centromediano. El núcleotalámico ,también representadoaquí ysituado lateralmen-específico te, esel núcleoreticular deltálamo; está situadosobre losnúcleos talámicos específicos restantes.De élsalenunos impulsoseléctricosque sonmedidosen el electroencefalograma (EEG).
GCorona radiada (radiaciones talámicas) Visión lateraldelhemisferio izquierdo. Losaxonesdelpaliotálamo (= núcleo talámico específico, puesto que susfibras están conectadas con determinadas áreas corticales)están agrupadosen víasqueforman lacorona radiada(radia- ciones talámicas). La disposición de las fibrasmuestra que el paliotálamo está unido contodas lasáreas corticalesdel córtex. Laradiación talámicaanterior proyecta en el lóbulo frontal, la radiacióntalámica central en el lóbulo parietal, la radiacióntalámica posteriorenel lóbulooccipital ylaradiación talámicain-ferior en el lóbulo temporal.
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363. 346
Neuroanatomía 7 DiencéfaloTálamo: Proyecciones de los núcleos talámicos7.5
Tubérculo mamilar
Cuerpo callosoNúcleo anterior
Cabeza del núcleo caudadoGlobo pálido interno
PutamenGlobo pálido externoFascículomamilotalámicoFormación reticular del tronco del encéfalo
Núcleo emboliforme del cerebelo
Núcleo centro-mediano
Núcleo dorsal lateralFórnixGiro cingular
Núcleo dentado del cerebelo
Giro prencentral(Área 4)Área 6aαÁrea 6aβ
Núcleo ventral anterior
Globo pálido externoGlobo pálido interno
Putamen
Núcleo ventral lateralNúcleo ventral intermedio
Tracto dentadotalámico
Núcleo ventral posterolateral
Pulvinar del tálamoNúcleo ventral posteromedial
Giro postcentral (Área 1)
Tracto trigeminotalámicoLemnisco medialTracto espinotalámico lateral
BNúcleo anterior y núcleo centromediano: conexiones aferentes y eferentesEl núcleo anterior recibe las aferencias del cuerpo mamilar a través del fas-cículo mamilotalámico (fascículo de Vicq-d’Azyr). El núcleo anterior mantiene tanto conexionesaferentes como eferentes con elgiro cingular telencefálico. El núcleo talámico inespecíficomás grande es el núcleo centromediano que pertenece a los núcleosintralaminares.Este recibe aferencias del cerebelo, de la formación reticular ydel pálido interno.Sus eferenciasse extienden ha- cia lacabeza del núcleo caudadoy hacia elputamen. Elnúcleo centromedianoes un componente importante del Sistema ctivador A Reticular Ascendente (SARA, sistema de alerta o ). El sistema SARA, imprescindible para la Arousal conciencia,empiezaen laformación reticular del tronco delencéfaloyhacesinapsis en este núcleo.
ANúcleos talámicos ventrales: conexionesaferentes y eferentes En el (VPL) ynúcleo ventral posterolateral en el núcleoventralposteromedial(VPM)tiene lugar la sinapsis de las terceras neuronas de las víassensitivas procedentesde laperiferia delcuerpo: •En el termina el , que recibe VPL lemnisco medial las fibrassensitivas parala posición, lavibración, la presión, la discriminación y el sentido del tac-to provenientes del núcleo grácil y el núcleo cu-neiforme. •Las fibras del dolor y de la temperatura del tron- co yde las extremidadesse dirigen hacialos seg- mentos laterales del a través delVPL tracto es- pinotalámico lateral. Después dehacersinapsis, los axones dela tercera neurona situadaen este núcleo proyectan en el córtex somatosensitivo. •Las aferencias de la segunda neurona prove- nientes dela concualidades regiónde lacabeza similares son conducidas haciael a travésVPM del (=tracto trigeminotalá-sistematrigeminal mico). Aquítambién tienelugar unasinapsis en la terceraneurona,queproyectadespuésalgiropostcentral (= somatosensitivo). Si seproduceuna aparecen trastor-lesión delVPL nos contralateralesde lasensibilidad superficialy profunda, con parestesias y sensación de pesadez en las extremidades (lesióndel lemnisco medial). Puesto que las fibras dolorosas del tractoespino- talámico lateralterminan en lasporciones basales del núcleo,sepueden producirademás síntomasdolorosos agudos («dolor talámico») si se lesio-nan estas zonas. El núcleo ventral lateral (VL) proyecta en las áreas corticalessomatomotoras (área6). Estos núcleos forman un bucle de auto- rregulación conlas áreascorticalesmotoras, de forma que su afectaciónestarádeterminada por las lesiones del sistema motor.
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364. 347
7 DiencéfaloNeuroanatomía
Núcleo ventrallateralNúcleo ventralanterior
Globo pálidointernoGlobo pálidoex ternoPutenam
Núcleo lateralposterior
Hipotálamo(aferente) Cuerpo geniculadolateral
Cuerpo geniculadomedial
Pulvinar del tálamoNúcleo medialdorsalNúcleo dorsallateral
Aferencia del tálamo Núcleo del tálamo(abreviación)Eferencia del tálamo Tubérculo mamilar(fascículo mamilotalámico) Núcleo anterior(NA) Giro cingular(sistema límbico) Cerebelo, núcleo rojo Núcleo ventral lateral(NVL) Córtex premotor(Áreas 6a, 6a)ab Cordón posterior, cordón lateral(somatosensitivo, extremidades y tronco) Núcleo ventral posterolateral(NVPL) Giro poscentral (córtex sensitivo)= córtex somatosensitivo (v. )A Tracto trigeminotalámico(somatosensitivo, cabeza) Núcleo ventral posteromedial(NVPM) Giro poscentral (córtex sensitivo)= córtex somatosensitivo (v. )A Brazo inferior(parte de la vía auditiva) Núcleo (cuerpo) geniculado medial(NGM) Giros temporales transversos(córtex auditivo) Tracto óptico(parte de la vía visual) Núcleo (cuerpo) geniculado lateral(NGL) Área estriada(córtex visual)
CNúcleos medial, dorsal y lateral del tálamo: conexiones aferentes yeferentes Los reciben sus núcleos medialesdeltálamoaferencias de los núcleos talámicos ventrales e in- tralaminares (norepresentados), ydel hipotálamo, del mesencéfalo y del pálido. Sus eferenciasse extienden haciaellóbulo frontalyhacia elcórtex promotor. Lasaferencias salende estasregiones para dirigirse al núcleo. La destrucción de estas vías provoca el del cere-síndrome dellóbulofrontal bro, quese manifiestacontrastornos delaperso- nalidad (humor infantily en otros momentostam-bién desconfianza y malhumor). El grupo de los núcleos dorsales estáformado porelpulvinardel tálamo y es el grupo de núcleos más grande del tálamo. El pulvinar del tálamo recibe aferencias de otros núcleos talámicos, especialmente de los nú- cleos intralaminares(no representados).Susefe-rencias terminan en las áreas de asociación de los lóbulos parietal yoccipital, con las quemantienen conexiones recíprocas.El cuerpo geniculadolate-ral, como parte de la vía visual, proyecta en el córtex visual, yel cuerpogeniculado medial, comoparte de la vía auditiva,en el córtex auditivo. Elgrupo de núcleoslaterales está formado por el núcleo dorsal lateral y el núcleo lateral posterior. Estos forman el segmento dorsal del grupo de núcleos ventrolaterales y reciben sus aferencias de otros núcleos talámicos (deaquí viene la denominaciónde núcleos de integración, v. pág. 344). Sus eferen-cias terminan en el lóbulo parietal.
DSinopsis de las conexiones clínicas más importantesde los núcleos talámicos específicosLos núcleos talámicos específicos proyectan en el córtex cerebral. En la tabla que presentamos a continuaciónse resume elorigen de las víasque terminan en ellos, sus núcleos y sus puntos de proyección.
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365. 348
Neuroanatomía 7 DiencéfaloHip otálamo7.6
III ventrículoHipotálamo
a
Surco hipotalámico
Núcleo preóptico
Núcleo supraópticoQuiasma ópticoNúcleo infundibularAdenohipófisis NeurohipófisisNúcleos tuberalesTubérculo mamilar
Núcleo ventromedial
Núcleo posterior
Núcleo dorsomedial
Núcleo paraventricular Fórnix
bc
cNúcleos tuberalesTracto ópticoNúcleo ventromedial
Núcleo dorsomedialÁrea dorsalÁrea lateral
III ventrículoQuiasma óptico
Núcleo supraóptico
Área lateralÁrea medialNúcleo paraventricularFórnix
III ventrículo
b
Fórnix
ALocalización del hipotálamoCorte frontal. El hipotálamo es la estructura diencefálica situada por debajo (= hipo) del tálamo.Forma la parte del diencéfalo visibledesde el exterior (v.D,pág.341). Seencuentra situadoa ambosladosdelIIIventrículo. Lamejor manera de poder ver su extensión esen un corte sagital y medio que divida el III ventrículo simétricamente (v. ).Ba
BNúcleos del hipotálamo derecho aCorte sagitaly medio;visión medialdel hemisferioderecho. byccortes frontales. Elhipotálamo esun núcleopequeño, situadoventralmente altálamo, del queestá separado através del surcohipotalámico. A pesarde ser detama- ño reducido, el hipotálamo es el centrosuperior para todas las funcionesve- getativas (= autónomas) delcuerpo. En terminología anatómicase describen más de30 núcleos situadosen lapared lateraly en elsuelo delIII ventrículo. De todos estos, aquí solamente exponemos algunos de los más grandes o que revisten másimportancia clínica. De orala caudal diferenciamos3 grupos de núcleos con las funciones siguientes (simplificado): •el grupodenúcleos anterior (rostral)(verde)sintetiza las hormonaslibera-das en la neurohipófisis y está compuesto por: –núcleo preóptico, –núcleo paraventricular y –núcleo supraóptico; •el grupo de núcleos medios (tuberal) (azul) regula la liberación hormonal en la adenohipófisis y está formado por: –núcleo dorsomedial; –núcleo ventromedial y –núcleos tuberales;
•El grupode núcleosposteriores (mamilares)(rojo), activael simpáticosi se estimula, es por esto quetambiénsela denomina zona dinamógena y está formada por: –núcleo posterior y –los núcleos mamilares situados en los tubérculos mamilares. En el corte frontal () se puedereconocer la división adicional del hipotálamo c a través de lavía del fórnix.Esta divide el hipotálamoen un segmentolateral y un segmento medial. Lostres grupos descritos másarriba pertenecen alseg- mento ,enel segmento es imposible realizar unadivisiónen gru-medial lateralpos de núcleos definidos (v. por ej. área lateral en lugar de núcleo, para ver el recorrido dela vía delfórnix v. pág. 331).En el existeuna síndromede Korsakow lesión bilateral de los tubérculos mamilares y de sus núcleos, afectación fre- cuentemente asociadaal alcoholismocrónico (causa:déficit devitamina B1). Los trastornos de memoria aquí presentes afectanespecialmentela memoria a cortoplazo,loslapsusdememoriapueden serllenadosconacontecimientos inventados. Neuropatológicamente se encuentran hemorragias en lostubércu-los mamilares, denominadas «corte del bebedor» de los tubérculos mamilares en la preparación de cortes cerebrales.
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366. 349
7 DiencéfaloNeuroanatomía
a
Fascículo prosencefálico medial
Núcleo posterior
Núcleo supraópticoCuerpo amigdalinoHipocampo TubérculomamilarPedúnculo del tubérculomamilar
Hacia la formaciónreticular
Núcleo preóptico
FórnixEstríaterminal
b
Núcleo supraóptico
Tracto supraóptico-hipofisarioNeurohipófisis
Tracto tubero-hipofisario
Tracto retroflexoTractomamilotegmentarioFascículo longitudinal dorsal
Estría medularFascículomamilotalámicoNúcleo paraventricular
Región o núcleo Función Región preóptica anterior Mantenimiento constante de la temperatura corporal (lesión: hipertermia central) Región posterior Reacción a los cambios de temperatura(por ej. sudor, lesión: hipotermia) Región posterior y anteromedialSi se estimula: excitación del simpático(zona dinamógena) Región paraventricular y anteriorSi se estimula: excitación del parasimpático Núcleos supraópticosy paraventricularesRegulación del equilibrio hídrico (lesión: diabetes insípida, pero también falta de respuesta a la sed, con hiponatremia como consecuencia)Núcleos anteriores •segmento medial •segmento lateralRegulación de la absorción alimentaria: •lesión: sobrepeso •lesión: falta de apetito y adelgazamiento
CConexiones aferentes y eferentes del hipotálamo Corte sagital y medio; visión medial del hemisferio derecho. Puesto que elhipo-tálamo coordina todas las funciones vegetativas del cuerpo, está unido aferente y eferentemente con muchas regiones encefálicas. Lassiguientes conexio-nes aferentes a() son importantes: •Lasaferencias provenientes del hipocampo que se dirigen hacia el hipotálamo através de la vía del fórnix (¡fascículo o tracto importante del sistema límbico!). •Las aferencias provenientes de las áreas olfatorias que se dirigen hacia los núcleos preópticos a través del fascículo medial del cerebro anterior. •Las aferenciasque provienendel cuerpoamigdalino yse dirigenhacia el hipotálamo a través delas estrías terminales (impulsosde estímulos libi-dinosos afectivos). •Las aferencias viscerales y las provenientes dezonas erógenas (pezón, ge- nitales) sedirigenal hipotálamoatravés delpedúnculode lostubérculosmamilares.
Las siguientes () son importantes:conexiones eferentes b •El fascículolongitudinal dorsal seextiende hacia eltronco del encéfaloy llega a sus núcleos parasimpáticos tras realizar diversas sinapsis. •El tractomamilotegmentarioenvía eferenciashaciaeltegmento delmesen- céfalo, quecontinúan hasta la formaciónreticular. Son las responsablesdel transporte de lainformación vegetativaentre elhipotálamo y losnúcleos delos nervios craneales y la médula espinal. •El fascículo mamilotalámico (fascículode Vicq-d’Azyr) uneel hipotálamo con el núcleo anterior del tálamo, quepor su lado está unido con el giro cingular. Son parte del sistema límbico (v. pág. 492). •El tracto supraopticohipofisarioyel tracto tuberohipofisario forman lasvíaseferentes hacia la hipófisis (v. pág. 350 y ss.).
DFunciones del hipotálamo El hipotálamoactúa como centro superiorde coor-dinación del sistema nervioso vegetativo. Las dife- rentes funciones pueden seratribuidas a las dife- rentes regiones onúcleos delhipotálamo. La tablaque presentamos es un resumen de estas relacio- nes. No todaslasregiones y núcleos mencionados en esta tabla sehan representado enlas imágenes.
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367. 350
Neuroanatomía 7 DiencéfaloGlándula pituitaria (hipófisis)7.7
InfundíbuloLóbulo posterior; NeurohipófisisLóbulo medio; porción intermediaLóbulo anterior; Adenohipófisis
Porción infundibular, porción tuberal
a
Porción tuberalAdenohipófisis
Quiste coloideCápsula
NeurohipófisisPorción intermedia
InfundíbuloReceso infundibular
b
A. hipofisaria superior
A. hipofisaria inferiorVaso portalTracto supraopticohipofisario
Núcleo supraóptico
Núcleo paraventricular
ab
Cuerpos de Herring
Axón
Retículoendoplasmático rugoso
Liberación hormonal
ADivisión de la hipófisisCortes sagitales y medios: representación esquemática; a brepresentación histológica. La hipófisis, del tamaño de un guisante, está situada en la silla turca,encima del seno esfenoidal (vía de acceso en las intervenciones de tumores) y está ro-deada por una cápsula de tejido conectivo. De forma simplificada se divide en: •un lóbuloanterior (= adenohipófisis= parte de hormonas dela productora hipófisis, v. también ) yDyE
•un lóbulo posterior (=neurohipófisis = parte de hormonas dela secretorahipófisis). Mientras quela neurohipófisises undivertículo del diencéfalo,la adenohipó-fisis proviene del epitelio del fórnix faríngeo. Durante el desarrollo se acopla a la neurohipófisis. Através delinfundíbulo, las dospartes de lahipófisis quedan directamente unidas alhipotálamo (¡glándula pituitaria!), dondese encuentran los pericariones de las neuronas neurosecretoras.
BUnión de los núcleos hipotalámicos con la neurohipófisis a bEje hipotálamo-(neuro)hipófisis; Neurona neurosecretoraen el núcleo hipotalámico. Las hormonas hipofisariasno son sintetizadasen la , sino enneurohipófisisneuronas situadas en el núcleo paraventricular y en el núcleo supraóptico, ambos núcleoshipotalámicos. Estashormonasvan aparara laneurohipófisisa través de los axones (tracto supraopticohipofisario), donde son liberadas según lasnecesidades. Lacomunicación entrelosnúcleos delhipotálamo (nú- cleo paraventricular y supraóptico) yla tiene lugar neurohipófisis a través de la liberación axonal secreción neuronalde dos hormonas peptídicas (= ).
•Oxitocina de las neuronas del núcleo paraventricular y •Hormona antidiurética vasopresina(ADH) o de las neuronas del nú-cleo supraóptico, los axones discurren por el tracto supraopticohipofisario. Ambos núcleosenvían susaxones hastala neurohipófisisa travésdel infun- díbulo. Lasdenominadashormonas peptídicas son empaquetadasen las vesí- culas del pericarion de las neuronas neurosecretoras(cuerpos de Herring) y conducidas hasta la neurohipófisis mediante el transporte axoplasmático ante- rógrado. El contenidode las vesículas es liberadocerca de los vasosmediante la exocitosis si es estimulado.
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368. 351
7 DiencéfaloNeuroanatomía
Células basófilas
Células cromófobasCapilar
Células acidófilas
A. hipofisaria superior
A. hipofisaria inferior
Tracto tuberoinfundibular
Núcleo ventromedial
Núcleo dorsomedial
DHistología de la adenohipófisis Mediante la aplicaciónde métodoshistoquímicos clásicos sepueden diferen- ciar trestipos decélulas: célulasacidófilas, célulasbasófilas ycélulas cromó- fobas pocoteñibles.Estasúltimassonhematoblastosy/océlulas queyahanliberado sus hormonas. Por esta razón no reaccionan en la histoquímica in- mune a laprueba específica delas hormonas peptídicasy por lotanto no se han explicadoen . Las célulasacidófilas (a) secretanhormonas que actúan Edirectamente sobre la célula diana (hormona no glandotropa), mientras que las células basófilas (b) estimulan las células endocrinas subordinadas (hormona glandotropa).
EHormonas de la adenohipófisisDenominación de la hormona y de sus sinónimosDenominación de la célula acidófila (a) o basófila (b)Efectos de la hormona
Hormona del crecimiento Hormona somatotropa Somatotropina – STFGrowth hormone- GH Somatotropa (a) Estimula elcrecimientolongitudinal;influye enel metabolismo delos hidratos de carbonoydelos lípidos Hormona mamotropa Hormona luteotropaProlactina – PRL o LTH Mamotropa (a) Estimula a proliferación del tejido de las glándulas mamarias y la secreción de lecheHormona folicuoestimulante Folitropina – FSH Gonadotropa (b) Actúa sobre las gónadas; estimula la maduración de los folículos y la génesis dees- permato- zoides; estimula la proliferación de lascélulasde la granulosa, la formación de estrógenos y la expresión de los receptores de lutropinaHormona luteinizante Lutropina – LHu hormona estimulante de las célulasintersticiales ICSH Gonadotropa (b) Desencadena laovulación, estimulala proliferaciónde lascélulas epitelialesdel folí-culo y la síntesis de progesterona, estimula la formación de testosterona en las célu-las intersti- ciales (células de Leydig) de los testículos; efecto anabolizante generalHormona estimulante del tiroides (hormona tirotropa) Tirotropina – TSH Tirotropa (b) 0Hormona adenocorticotropa Corticotropina – ACTH Adenotropa (b) Estimula laformación de hormonasen lacorteza suprarrenal,influyeen elequilibrio hídrico-electrolítico y la formación de hidratos de carbono en el hígado ab-/-melanotropina – MSH Melanotropa (b) Formación de melanina, pigmentación de la piel, protección de los rayos UV** En el hombre aparece en diferentes regiones encefálicas también como un neurotransmisor
CUnión de los núcleos hipotalámicos a la adenohipófisisy a la circulación portal hipofisaria La comunicación entre el hipotálamoy la adenohipófisis tiene lugarmediante las hormonas reguladoras que son transportadas . Las por las vías sanguíneasAa. hipofisarias superiores de ambas mitades corporales forman una red vascu- lar en el infundíbulo,en la que terminanlos axones de neuronasde los núcleos del hipotálamo. Estos axones secretan hormonas deregulación (v. abajo) en las redes vasculares. La sangre enriquecida con hormonas es captada por las pequeñas venas y conducida hasta la adenohipófisis a modo de 2ª red venosa (en referencia a la 2ª red circulatoria del hígado, se la denomina circulación portal hipofisaria). La recibe pues un flujo venoso adicional en-adenohipófisis riquecido con hormonas de regulación. Esta red circulatoria es responsable del 80% de la irrigación sanguínea de la hipófisis. El 20% restante está a cargo de pequeñas ramas de la A. hipofisaria inferior. Las hormonas de regulación influencian las células efectoras con las que hacen sinapsis y con ello la libera- ción hormonaldelaadenohipófisis.Existen dehormonas dostiposcontrarios de regulación: hormonasliberadoras (releasing hormones) oliberinas, quees- timulan laliberación hormonala lascélulas dela adenohipófisis,y lashormo- nas inhibidoras de liberadoras ,que (releasing inhibiting hormones) oestatinasinhiben la liberación hormonal en estas células.
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369. 352
Neuroanatomía 7 DiencéfaloEpitálamo y subtálamo7.8
Cápsula internaPutamenGlobo pálido lateralGlobo pálido medialHipotálamo
Tálamo (dorsal)EpitálamoNúcleo caudado
Núcleo subtalámicoZona inciertaReceso pineal
III ventrículo
bGlándula pineal (Epífisis)
Habénula
Glándula pineal (Epífisis)Habénula
a
Receso pinealComisura posterior (epitalámica)
AcérvuloComisura habenular
a
CalcificacionesPinealocitos
b
ASituación del epitálamo y del subtálamo Corte frontal.En esteplano decorte quedaclara ladenominación delepitá-lamo: está encima (epi)tálamo. Las estructuras siguientes forman parte del epitálamo (verde): •Glándula pineal (epífisis o cuerpo pineal), v. ,B •Habénula con núcleos habenulares, v. ,D •Comisura habenular, v. ,D •Estría medular del tálamo, v. , yD •Comisura epitalámica (posterior), v. .Ca La región del (naranja), denominada antiguamentetálamo ven-subtálamotral, se encuentra inicialmente situada debajo del tálamo, pero es desplazada lateralmente en gran parte por las fibras de la cápsula interna en el telencéfalo durante eldesarrollo: globopálido (v. D, pág.339). El subtálamorecibe núcleosdel sistema motor medial (zona motora del diencéfalo) y presenta conexiones con losnúcleos motoresdel techodel mesencéfalo,del quees consideradouna prolongación craneal.
BLocalización de la glándula pineal a bVisión dorsal;Corte sagitalymedio, visiónmedial delhemisferio de-recho. En una visión dorsal, la glándula pinealparece la piña de un abeto. Está unidoal diencéfalo mediantelahabénula,porla quediscurrenvíasaferentes yeferen- tes. Enel corte sagitalymedio sepuedereconocer fácilmentebiensu relación topográfica conel III ventrículo(receso pineal). Enlos reptiles, eltecho del cráneo situadoencima delaglándula pinealesmás fino,deforma quepuede percibir estímulos luminosos, algoque no ocurreen los humanos. Enlugar de este sistema,enelhombreexistenaferenciasretinianasque lleganhaciala glándula pineal pasando porestaciones intermedias en el hipotálamoy en la médula cervical simpática,deforma que esta glándula actúaregulandoel ritmo circadiano mediante estas conexiones.
CDetalle de la estructura de la glándula pineal aCorte sagitaly medio,ampliación histológicade conjunto;bAmpliación de-tallada. aEn la ampliación general se puede reconocer la comisura dela habénula en el extremo oraldela glándula pineal, caudalmente seencuentrala comisura posterior (epitalámica). Entre ambascomisuras se encuentra el receso pi-neal del III ventrículo, relleno con líquido cefalorraquídeo. Se pueden reco- nocer además calcificaciones (acérvulo) visibles en laradiografía sin valorpatológico. bEn una preparaciónhistológica se pueden reconocerlas células específicas de la glándulapineal, los ,integrados en unaestructura basal de pinealocitos tejido conectivo y rodeadas deastrocitos. Los pinealocitos producenla me- latonina, que juegaun papelfuncional enla regulación delritmo circadiano. Se toma por ej. parapaliar los efectos del jet-lag. Si seproduce una pérdida de la función de la glándula pinealdurante la infancia, puede apareceruna pubertad precoz, todavía no se ha especulado sobre los mecanismos que causan este fenómeno.
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370. 353
7 DiencéfaloNeuroanatomía
FórnixTracto habenulopeduncularNúcleos septalesSustancia perforada anterior (Área olfativa)Región preóptica
Cuerpo amigdalinoNúcleo interpeduncularNúcleo dorsal del tegmentoTracto habenulotegmentarioLámina tectalTracto habenulotectalGlándula pineal (Epífisis)HabénulaEstría medular del tálamoEstría terminal
Zona incierta
Cápsula internaPutamenGlobo pálidoCampo de Forel H2Núcleo subtalámicoFibras negropálidasSustancia negraNúcleo rojo
Fascículo palidotegmentario
Campo de Forel H1
Lámina de fibras medulares Asa lenticular
Fibras palido-subtalámicas
Fascículo lenticularFascículo talámico
ENúcleos del subtálamo y sus aferencias (azul) y eferencias (rojo)El núcleo principal del subtálamo es el globo pálido, que ha sido desplazado la- teralmente por la cápsula interna en el telencéfalo y divididopor una lámina de fibras medularesen unaparte internay una parteexterna(globo pálidomedialy lateral). En la zona medial quedan unosnúcleos pequeños, la zona incierta y el núcleo subtalámico (cuerpo de Luysi).El núcleo subtalámico, la sustancia ne- gra y el putamen envíanaferencias al globo pálido; el globo pálido, a su vez, en-vía eferencias hacia estas zonas y hacia el tálamo a través de la vía denominada fascículo lenticular. Estos núcleos per- tenecen funcionalmentea losnúcleos basales. Siestán afectados, seproducen trastornos demovimiento(hemibalis- mo contralateral,para ver el papelfun-cional del subtálamo, v. pág.458).
DNúcleos habenulares y conexión de sus fibrasCorte sagital y medio; visión medial del hemisferio derecho. Las habénulas y sus núcleosforman unaestación derelevo sináptica enla quehacen sinapsis los impulsosolfatorios aferentes.Tras lasinapsis enlos núcleoshabenulares, las eferenciascontinúan hacialos núcleossalivares ymotores (¡masticación!)del tronco del encéfalo. Aferencias (azul): los impulsos aferentesde la sustancia perforada anterior (área olfatoria),de los núcleosdel septo yde la región preópticase dirigen hacia losnúcleos habenularesa travésdela estríamedular deltálamo, losnú- cleos habenulares reciben además impulsos del cuerpoamigdalino a través de la estría terminal.
Eferencias (rojo): después de hacer sinapsis en los núcleos habenulares, sus eferencias se dirigen al mesencéfalo a través de tres tractos: •Tracto habenulotectal: termina en la lámina tectal superior y le proporciona impulsos olfatorios. •Tracto habenulotegmentario: termina en el núcleo dorsal del tegmento, aquí conecta elfascículo longitudinaldorsal conconexiones conlos núcleossa- livares ymotores delos nervioscraneales (¡el olorde comidaprovoca lasecreción de saliva y de jugos gástricos: Pawlov!); •Tracto habenulopeduncular:termina enel núcleo interpeduncular,que entrafinalmente en contacto con la formación reticular.
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371. 354
Neuroanatomía 8Troncodel encéfaloDivisión y estructura externa8.1
Puente
a
Bulbo raquídeo
XIIMédula espinalXIXIXVIIIVIIVIIVIVIV
Surco bulbopontino
IIIDiencéfaloMesencéfaloPuente
b
Surco bulbopontinoBorde de la fosa romboideaMedullaoblongata
CerebeloCuarto ventrículo
Lámina tectal
División topográfica•De craneal a caudal:– Mesencéfalo,– Puente, –Bulbo raquídeo (prolongación de la médula espinal);•De ventral a dorsal: –Base (mesencéfalo: pilares del cerebro; puente: porción basilar delpuente; bulbo raquídeo: pirámides), –Tegmento (techo, denominado así en los tres segmentos), –Segmento del espacio ventricular (parte superior: acueducto del mesencé-falo, IV ventrículo, conducto central), –Techo del mesencéfalo (techo; solamente existe en la región del mesencé-falo, = lámina cuadrigémina o tectal). •El cerebelo queda adosado a la parte dorsal del tronco del encéfalo.
División funcional•Tronco del encéfalo como «centro funcional» –Núcleos de los nervios craneales III-XII (divididos en cuatro columnas nucleares longitudinales) –Centros de coordinación motora (núcleo rojo, sustancia negra) –Formación reticular (motricidad; respiración; circulación; funciones vegetativas) –Núcleos pontinos (sinapsis con el cerebelo) –Núcleos del cordón posterior (sinapsis de vías sensitivas) –Sinapsis de estímulos acústicos y ópticos (lámina tectal)•Tronco del encéfalo como «vía de paso» –Hacia y desde el cerebro: vías descendentes (motoras) y ascendentes (sensitivas) –Hacia y desde el cerebelo: comunicación entre la médula espinal cerebelo y cerebeloÆÆcerebro –Desde el diencéfalo: vías descendentes vegetativas
ATronco del encéfaloa bVisión inferior del cerebro intacto; Corte sagital medio, visión izquierda.El tronco del encéfalo es tan pequeño en comparación con el cerebro, que sus segmentos reciénsereconocenbienenelcorte sagitalmedio().Caracterís-bticas del tronco del encéfalo son: •Es el único segmento del encéfalo que tiene conexión con el SNP (a través de los nervios craneales III-XII); •Solo a nivel del tronco del encéfalose comunican los espacios de líquido cefalorraquídeo interno (a través del IV ventrículo) y externo (espacio sub- aracnoideo) entre sí (v. , pág. 312 y , pág. 315);A C •El troncodel encéfalo estáconectadocon la médulaespinal (= 2ºsegmento del SNC); •Solo a travésdel tronco delencéfalo el cerebelo,que estásituado en di- rección posterior,secomunica conlosotros segmentosdelSNC (v. AyB,pág. 370). La delimitación delos tressegmentos del troncodel netamentetopográfica encéfalo decraneal acaudal, está determinadapor sudivisión macroscópica externa. El mesencéfalo comienza inmediatamente en eldiencéfaloyllega has- ta el surco transversocraneal del puente, quelimita en su extremo caudala través del surco bulbopontino con el bulbo raquídeo. Este se extiende hastala salida del primer nervio espinal, y luego comienza la médula espinal. La división externa del tronco encefálicono es comprensible en su interior. Aquí están BVisión general del tronco del encéfalo
situados, entre otras cosas, los núcleos delosnervioscraneales, que ontogéni- camente están dispuestos según un patrón especial,válido para todo el tronco encefálico (v. pág.114).La división decadasegmentodel tronco del encéfalo en cuatropartes constitutivas tambiénes netamentetopográfica(v. ).Antela B cantidad de funcionesdel tronco delencéfalo suestructura interna sepuede dividir a grandes rasgos en: •Territorios nucleares (conjunto de pericariones de neuronas),en donde se realizan sinapsis. Estos están divididos en núcleosque se adjudican a ner- vios craneales y otros, que a raízde sus diferentes funciones no se pueden resumir (por ejemplo, el núcleo rojo y la sustancia negra, ambos del sistema motor, y la formación reticular que tiene funciones vegetativas). •Como eltroncoencefálico está situadoentreel cerebro ylamédula espinal, por él transcurrenaxones queforman lasvías. A travésde estasvías sepro- duce toda la comunicación del encéfalo conla médula espinal, y con esto con el tronco y las extremidades. Según el flujo de la información se distinguen vías ascendentes (=aferentes, hacia el encéfalo)y descendentes (= efe-rentes, que se alejan del encéfalo). Observe: Comoenel troncodelencéfalohay tantosnúcleosy víassituadosjun-tos en un espacio muy estrecho, incluso lesiones pequeñas, por ejemplo por un sangrado («accidentecerebrovascular», infarto deltronco del encéfalo),pueden producir pérdidas clínicas de gravedad.
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372. 355
8Troncodel encéfaloNeuroanatomía
Pirámide del bulbo raquídeoFisura media anteriorDecusaciónpiramidalC1
Puente
Pilardel cerebroN. oculomotor (III)Fosainterpeduncular
N. hipogloso (XII)N. accesorio(XI)
N. vago (X)N. glosofaríngeo (IX)N. vestibulo-coclear (VIII)N. intermedioN. facial (VII)N. abducens (VI)N. trigémino (V)N. trigémino, raíz motora
OlivaSurco bulbopontino
a
Pedúnculo cerebeloso superiorFosa romboideaPedúnculo cerebeloso medioPedúnculo cerebeloso inferiorÁrea vestibularEstrías medularesTrígono del n. hipoglosoTrígono del n. vagoTenia cinereaAperturamediana
Colículo facial
N. trigéminoEminencia medial
Velo medular superior
N. troclear (IV)
Colículo inferior
Brazo del colículoinferiorBrazo del colículosuperiorColículosuperiorGlándulapineal
Tubérculo cuneiformeTubérculo grácilbBrazo del colículo inferiorPilar del cerebro
N. troclearPuenteN. trigémino, Raíz motoraN. trigémino, Raíz sensitiva
N. abducensN. intermedioN. facial
N. hipoglosoOliva
N. accesorio
C1 (N. espinal, raíz ventral)Surco anterolateralSurco posterolateral
N. vagoN. glosofaríngeo
Orificio lateral
Pedúnculo cerebeloso medioPedúnculo cerebeloso inferiorN. vestibulococlear
Pedúnculo cerebeloso superior
Colículo inferiorColículo superior
c
CTronco del encéfalo: estructura externa aVisión ventral. La visión ventral está caracterizadaporelpuente (que parece cruzar transversalmenteal «río»longitudinal quecorrespondeal troncodel encéfalo) ypor lossitios desalida delos nervioscraneales IIIy V-XII(IV es el único nervio craneal con salida dorsal, v. ). Craneal al puente están b los piespedunculares,quecontienenlasvíasdescendentes motoras.Estascontinúan en el bulbo raquídeo con la pirámide (¡vía piramidal!), con cruce parcial en la decusación piramidal. Lateral a la pirámide está la oliva, un gran grupo nuclear motor, formado por los núcleos olivares. Observe: Por definición, la médula espinal comienzacon la raíz del primer nervio espinal. La decusación piramidal por lo tanto está muy cerca del lí-mite. bVisióndorsal.Llama la atenciónen la visión delIV ventrículo su formade rombo, cuyo suelo escontinuado por algunos núcleos de losnervios cra- neales. Endirección cranealestá situadoel techodel mesencéfalocon lalámina tectal. De esta sale el IV nervio craneal. La lámina tectal contiene cuatro colículos(por esotambién den.lámina cuadrigémina): loscolículos superiores son centrosde relevo de lavía óptica y loscolículos inferiores de lavíaauditiva. Estánconectadosconlos centroscorrespondientesdel tálamo mediantelosbrazos delos colículossuperiore inferior.En dirección lateral al IV ventrículo se pueden reconocerlos tres pedúnculos cerebelo- sos pares,comocomunicacióntopográficaentreelcerebelo yeltroncodelencéfalo: pedúnculos cerebelosos superior, medio e inferior. cVisión izquierda: aquíse veclaramente, quela protrusión ventraldel puente se continúaconelpedúnculocerebeloso medio.Atravésde estepedúnculo el cerebro está conectado de manera cruzadacon el cerebelo. Los núcleos necesarios parala sinapsis deeste cruce estánsituadosen la profundidad del puente(núcleos pontinos).ElV nervio cranealsaledirectamente del puente. Inmediatamentecaudalal puentesereconocea laolivaizquierdacomo estructura prominente.
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Neuroanatomía 8Troncodel encéfalo Núcleos de los nervios craneales,Núcleo rojo y sustancia negra8.2
Núcleo del n. troclearNúcleo motor del n. trigémino
Núcleo del n. facialNúcleo del n. abducensNúcleo salivar superiorNúcleo salivar inferiorNúcleo ambiguoNúcleo dorsal del n. vago
Núcleo del n. hipogloso
Núcleo espinaldel n. accesorioNúcleo espinal del n. trigémino
Núcleos vestibularesNúcleo coclear
Núcleo del tracto solitario
Núcleo principal del n. trigémino
Núcleo mesencefálico del n. trigéminoNúcleo accesoriodel n. oculomotor
a
Núcleo del n. oculomotor
Núcleo espinal del n. accesorioNúcleo del tracto solitarioNúcleo ambiguoNúcleo del n. hipoglosoNúcleo dorsal del n. vagoNúcleo salivar inferiorNúcleo salivar superior
Núcleo espinal del n. trigémino
Núcleo del n. facialNúcleo del n. abducensRodilla interna del n. facialNúcleo principal del n. trigémino
Núcleo del n. troclear
Núcleo mesencefálico del n. trigémino
Núcleo accesorio del n. oculomotor
b
Núcleo del n. oculomotor
Núcleo motor del n. trigémino
Núcleos de origen(conlas células de las fibras eferentes o motoras, izquierda en )Aa Núcleos terminales (en los que terminan las fibras aferentes o sensitivas,derecha en )AaNúcleos somatoeferentes o somatomotores (rojo): –Núcleo del N. hipogloso (XII) –Núcleo espinal, N. accesorio, raíz espinal (XI) –Núcleo del N. abducens (VI) –Núcleo del N. troclear (IV) –Núcleo del N. oculomotor (III)Núcleos visceroeferentes o visceromotores: •Núcleos que pertenecen al parasimpático (azul claro): –Núcleo dorsal del N. vago (X) –Núcleo salivar inferior (IX = N. glosofaríngeo) –Núcleo salivar superior (VII = N. facial)– Núcleo accesorio del N. oculomotor (III = N. oculomotor) •Núcleos de los nervios del arco faríngeo (azul oscuro): –Núcleo ambiguo (IX = N. glosofaríngeo, X = N. vago y XI = N. accesorio (raíz craneal) –Núcleo del N. facial (VII) –Núcleo motor del N. trigémino (V)
Núcleos visceroaferentes o viscerosensitivos: –Núcleos del tracto solitario, porción inferior: fibras visceroaferentes generalesde los Nn. craneales IX y X (verde oscuro) –Núcleos del tracto solitario, porción superior: fibras visceroaferentes especiales(fibras gustativas) de los Nn. craneales VII, IX y X (verde claro)Núcleos somatoaferentes o somatosensitivos (amarillo): •Núcleos del N. trigémino (V): –Núcleo espinal del N. trigémino (en la médula cervical; dolor, temperatura) –Núcleo mesencefálico del N. trigémino (particularidad: células nerviosas pseudounipolares[= ganglio sensitivo desplazado] para las aferencias de la musculatura de la masticación) –Núcleo principal [= pontino] del N. trigémino •Núcleo del N. vestibulococlear (VIII), porción vestibular: –Núcleo vestibular medial –Núcleo vestibular lateral –Núcleo vestibular superior –Núcleo vestibular inferior •Núcleos del N. vestibulococlear (VIII), porción coclear: –Núcleo coclear posterior –Núcleo coclear anterior
ANúcleos de los nervios craneales en el tronco del encéfalo aVisión dorsal, seha retirado el cerebelo,se puede reconocer lafosa romboi- dea; Corte sagital y medio, visión izquierda del tronco del encéfaloderecho. b Además de losmismos núcleos, se harepresentado el recorrido delas vías desde ohacia estosnúcleos (por motivosde espaciono sehan dibujadolos núcleos vestibular y coclear).La disposición de los núcleos de los nervios craneales es más fácil de compren-der si se comprende su división en columnas de núcleos funcionales. En el lado izquierdo delaimagensepueden verrepresentadoslosnúcleosde origen:de BVisión general de los núcleos de los nervios craneales III-XII
aquí salen las fibras eferentes. A la derecha de la imagen se pueden ver los nú-cleos terminales, en los que terminan las fibras aferentes. La disposición de los núcleos puedededucirsede ladisposicióndelos núcleosenla médulaespinal (v. pág. 114). La funcióny las sinapsis de algunosde estos nervios cranealespueden examinarse clínicamente a través de los reflejos, son los denominados reflejos deltroncodel encéfalo (loscentrossinápticos para estosreflejosestán localizados en el tronco del encéfalo). Tienen significaciónen la valoración de estados comatosos. Los reflejos pupilares, parte importantede estos reflejos, serán expuestos más tarde en la pág. 481.
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8Troncodel encéfaloNeuroanatomía
Sustancia negraNúcleo rojo
Pálido
Córtex frontal
Núcleo caudadoPálidoPutamen Sustancia negraOliva
Núcleo dentadoNúcleo rojoLámina tectal
Pirámide
Tegmento
Porción basilar
Cuarto ventrículo
Pilar del cerebroTegmentoTecho (Tectum)Acueducto del mesencéfalo
c
b
a
Conducto central
Sustancia negraNúcleo rojo
DDiferentes estructuras de los segmentos del troncodel encéfalo en cortes transversalesVisión craneal; cortes transversales del mesencéfalo; puente y a b cbulbo raquídeo.Los tres segmentos comparten filogenéticamente la parte antigua del tronco encefálico (tegmento, gris medio). El término tegmento se utiliza organogé-nicamente, en el encéfalo del adulto encontramos en esta zona los núcleos del troncodel encéfalo. Ventralmente altegmento discurren lasgrandes vías ascendentes y descendentes haciay del telencéfalo; en el mesencéfalo,este segmento se denominapie de los pedúnculoscerebrales (pie peduncular), en la zonadel puente sedenomina piedel puente(porción basilar delpuente) y en el bulbo raquídeo, pirámides. El tegmentosolamenteestácubierto enla zona del mesencéfalo, dorsalmenteal tectum (= término organogénico para denominar eltecho). En elcerebroadulto aquí representado,esta parte forma la láminatectal (aquísehan representadodosnúcleos). Alaaltura delbulbo raquídeo ydel puente,encontramos elcerebro apoyadoen laparte dorsal,deforma que no puede haber la parte del techo correspondiente.
EConexiones aferentes (azul) y eferentes (rojo) del núcleo rojo y de la sustancia negra Ambos núcleos son puntos de sinapsis importantesparalamotricidad.Elnú- cleo rojoestá formado por ungrande y un pequeño. En neorrubro paleorrubro el núcleo rojo terminan los axones delnúcleo dentado (tracto dentadorrubral), de los colículos superiores (tractotectorrubral) y pálido interno (tractopali-dorrubral), así como del córtex cerebral (tracto corticorrubral). El núcleo rojo envía sus axones hacia la oliva (fibrasrubroolivares yfibras reticuloolivarescomo parte del tracto tegmental central) y hacia lamédulaespinal (tracto rubroespinal). El núcleorojo coordina eltono muscular, laposición y elmovimiento de la marcha. Siselesionaaparecen temblorenreposo,modificaciones deltonomuscular (se examina como resistencia muscular involuntaria de las articula- ciones conelpaciente relajado) ymovimientoscoreicos y atetósicosenreposo (movimientos involuntarios, nerviosos, normalmenteen los extremosdistales de las extremidades). La está formadapor una (quecontiene sustancia negra porción compacta melanina, oscura) yuna (rojiza,que contiene hierro, repre-porción reticulada sentada aquí enoscuropara simplificar las cosas). Susaxonesdiscurren fre- cuentemente deformadifusa hacialasdemás áreasencefálicasy porlotanto no están juntos formando vías. En la sustancia negra terminan los axones del núcleo caudado (fascículo estrionigral), del córtex cerebral anterior (fibras corticonigrales), del putamen y del córtex cerebral precentral. Los axones de la porción compacta terminanen el estriado,los dela porción reticular en eltálamo.La sustancia negra tieneunafunción de iniciación impor- tante enlos movimientos,si seanulasufunciónse presentanrigidez muscular,temblor en reposo y rigidez mímica (cara de máscara).
CLocalización de la sustancia negra y del núcleo rojodel mesencéfalo Ambos núcleos son, aligualquelosnúcleos delosnervioscraneales,estruc- turas bien delimitadas que forman parte funcionaldel sistema motor extra- piramidal. Lasustancia negrapertenece anatómicamentea lospedúnculos cerebrales, conlo que noestá situada en eltegmento del mesencéfalo(v. A, pág.362).La sustancia negra y el núcleo rojo son de color rojo ymarronoso debido a su alto contenido en melaninay hierro (en una preparación de tejido cerebral fresco). Ambos núcleosse extienden hasta el diencéfalo, concuyos núcleos están unidos por vías (v. ).E
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375. 358
Neuroanatomía 8Troncodel encéfaloFormación reticular8.3
Orientación espacial óptica,coordinación vegetativasuperior de la ingesta
Núcleo neumotáctico, orientación espacial vestibular-acústica
Deglución
Control vasomotorNúcleoambiguo
Núcleo para
la inspiración
Núcleo del n. hipogloso
Núcleo dorsal del n. vago
Núcleo del n. facialNúcleo del n. abducens
Núcleo motor del n. trigéminoNúcleo del n. troclear
Núcleode n. oculomotor
Núcleo para la espiraciónÁrea postrema
Núcleo tegmentalpedunculopontino
Locuscoeruleus
Núcleo neumotácticoNúcleo ambiguo
Núcleo posteriordel rafe
Núcleo del n. facialNúcleo del n. abducens
Núcleo motor del n. trigémino
Núcleo magno del rafe
Núcleo pontino del rafeNúcleo mediano del rafe
Núcleo oscuro del rafe
CCitoarquitectura y arquitectura de los transmisores Visión dorsal del tronco encefálico después deretirar el cerebelo; mitad iz- quierda: citoarquitectura; mitad derecha: arquitectura de lostransmisores. Mediante la delos núcleos reticulares, en laformación re-citoarquitectura ticular se pueden diferenciar a cada lado tres zonas longitudinales:•zona lateral parvocelularcon núcleos de células pequeñas (zona ), •zona medial magnocelularcon núcleos de células grandes(zona ), con esta delimita hacia medial una, •zona mediana rafe(aambos ladosde lalíneamedia =del troncoencefálico; los núcleos de la células grandes situados en esta zona por eso también se denominan ).núcleos del rafeLos axones de la zona medial y mediana alcanzan después de un largo recorrido otros núcleos«muyalejados» delSNC, endireccióncraneal lleganhastael te-lencéfalo, en dirección caudal hasta la médula sacra. Estas dos zonas sirven en-tonces predominantemente para la sinapsis de la formación reticular con otros segmentos encefálicos, por lo que se denominanLos axones de «efectores». la zona lateral en cambio quedan generalmente dentro del tronco encefálico, conectando segmentos dela formación reticular entre sío están conectados con núcleos de nervios cranealesen el tronco del encéfalo;por esto también se la denomina «zona de asociación» o«área de asociación». Observe: La división en tres de laszonas longitudinales no se ve igual de clara en todos los segmentos del tronco encefálico. Se la ve mejor a nivel del bulbo raquídeo. Los núcleos de los nervios craneales (los cuales no pertenecen a la formación reticular, v. la introducción), que tienen conexiones estrechas con laformación reticular, solo están dibujados para la orientación. Con la sepuedenidentificarlas áreasarquitecturade los transmisores en lasque predominanneuronas conundeterminado transmisor. Lascatecola- minas (adrenalina, enen amarillo; noradrenalina, en en celeste; dopamina, C Cen en anaranjado), al igual que la serotonina (en en violeta) y la acetilcolina C C(en en rojo), están representadas aquí a modo de ejemplo.C Observe: Los núcleosdelrafe(zonamediana),queenvíansus axones hacia el sistema límbico (modulación de estadosde ánimo y sentimientos),utilizan como neurotransmisor a la serotonina.Farmacológicamente, por influencia sobrelaacción serotoninérgica, se podrían influenciar las emociones en los enfermos.
ADefinición, delimitación y división La esontogénicamenteantigua,yestá formadaporuncon-formaciónreticular junto morfológicamentepoco delimitablede numerososnúcleos pequeños y pequeñísimos enel deltronco encefálico. Estosnúcleos tienen tegmento funciones completamentediferentes. «la formaciónEl términomorfológicodereticular» sugiere falsamente una unidad, aunque funcionalmente se trate más bien de un gran número de diferentescentros. Por esto sería mejor hablar bá-sicamente de los que en parte son morfológicamente difí-núcleos reticulares, ciles de diferenciar entre sí. Los núcleosreticulares utilizan para sus distintas funciones diferentesneurotransmisores. Teniendo encuenta estos hechosse establecen diferentes clasificaciones de la formación reticular: •la esunaclasificación queconsideralafor-citoarquitectónica morfológica ma y la arquitectura de los núcleos reticulares (v. );C •la esuna clasificaciónytiene enarquitecturadelos transmisores química cuenta los neurotransmisores utilizados por las células (v. );C •la es una divisiónqueincluye clasificaciónen centros funcionales fisiológica las funciones llevadas a cabo por los núcleos (v. ).BObserve: Los núcleos de los nervios craneales, que en su mayoría también están situados en el tegmentodel tronco encefálico (pero que típicamente son biendelimitables en su morfología) no pertenecen a la formación reticular, pero funcionalmente estánestrechamenterelacionados conella.Losnúcleos situa- dos enel tegmentomesencefálico, elnúcleorojoyla sustancianegra, tampoco forman parte dela formación reticular, al igualque los núcleos pontinosdel puente.
BCentros funcionales Visión izquierdadeunahemiseccióndeltroncodelencéfalo.Representación de la ubicaciónde algunos centrosfuncionales yde la ubicaciónde los núcleosre-levantes de los nervios craneales. Para detalles de los centros funcionales v. .D
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8Troncodel encéfaloNeuroanatomía
Núcleos diencefálicosNeurona
Núcleos del tronco del encéfalo
Formación reticularRitmo circadianoCentro “del despertar” SARAMotilidad ocularMovimientos oculares reflejosOrientación espacialCentro de la circulaciónCentro presorCentro depresorCentro respiratoriopneumotácticoNúcleos inspiraciónNúcleos espiraciónCentro pontinode la micciónInhibición del dolorLocus coeruleusControl del tono muscularIngesta de alimentosCentro del vómitoReflejos protectores (arcadas, vómitos) Área postrema
NNC = núcleos de los nervios
craneales
Centro para la masticación, lamer, chuparCentro de la deglución NNC V, VII, IX, XII
Órganos de los sentidosEstímulos táctilesDolorAudición Sentido de movimientoNúcleo del NCVIIIImpresiones ópticas (colículo superior)CerebeloEquilibrioTelencéfaloArchicórtex Sistema límbicoIsocórtex
DiencéfaloTálamo NNC III, IV, VIMúsculos oculares Médula espinal
N. frénicoNervios intercostalesParasimpático
sacro
Vejiga urinaria
Tono muscular
SimpáticoAumento dePresión sanguíneaFrecuencia cardíacaDisminución deN. vagoMédula espinalMédula espinal
ERamificaciones de una neurona en la formación reticular del tronco encefálico de la rata (según Scheibel)Corte sagital medio, visión izquierda. Mediante la den. tinción argéntica de Golgi sepueden representarselectivamente algunas neuronas.El axónde la neurona que se muestraaquí, se divide en un ramo ascendente yotro descen- dente. Elramo ascendenteentra encontacto conlos núcleosdiencefálicos (re- presentados de color marrón), mientras que elramo descendente se conecta con núcleos de los nervios craneales en el puente y el bulbo raquídeo (verde). Estas neuronas establecen la base morfológica de las conexiones ampliamente ramificadas dentro de la formación reticular.
DVisión general de las funciones de la formación reticular Se diferencianlas siguientesconexiones funcionalesde laformación reticularcon otros centros del SNC: •Aferencias hacia la formación reticular:estas provienen de los nú- cleos de casitodoslosórganosdelossentidos, del telencéfalo y diencéfalo al igualque del cerebeloyde lamédula espinal.Conducen impulsosacústi- cos, ópticos,táctiles,yespecialmente la percepcióndeldolor,perotambién información sobre la tensiónmuscular, el equilibrio, la presiónsanguínea, la saturación deoxígeno en lasangre, y parámetrossobre la ingestaalimentaria. •Eferencias dela formación reticular:se dirigen haciael telencéfalo y el diencéfalo, pero también a los centrosmotores de los nervios craneales y la médula espinal. Estas eferencias tienen efectos muy diferentes:
–Regulación del ritmo circadiano y del estadode alerta del telencéfalo (den. «SARA»: istema ctivador eticular scendente),S a r a –Regulación de los movimientos oculares reflejos, –Funciones «vitales» como la regulación dela presión sanguínea y la respi-ración, –Funciones de ingesta alimentaria como lamer, chupar, masticar, –Reflejos protectores como las arcadas y el vómito, –Control de la micción, –Regulación del tono muscular en la médula espinal e –Inhibición del dolor en la médula espinal.
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Neuroanatomía 8Troncodel encéfalo Vías ascendentes ydescendentes8.4
Fibrascorticonucleares
NúcleoambiguoTracto corticoespinalanteriorTracto corticoespinallateralNúcleo espinaldel N. accesorioNúcleo delN. hipoglosoTractorubroespinalNúcleo del N. facialNúcleo motordel N. abducensNúcleo delN. trigémino Fascículo longitudinalmedialNúcleo delN. troclearNúcleo delN. oculomotorNúcleo rojo
FibrascorticomesencefálicasFibrascorticoespinales
a
Tracto rubroespinal
Tracto corticoespinal lateralTracto corticoespinal anteriorDecusaciónpiramidalNúcleo del N. accesorioNúcleo espinaldel N. accesorioNúcleo del N. hipoglosoNúcleo del N. facialNúcleo del N. abducensNúcleo motor del N. trigémino
Núcleo del N. troclearNúcleo rojo
b
Núcleo del N. oculomotorFibras corticonuclearesFibras corticoespinales
ATrayecto de las vías descendentesa través del tronco encefálicoaCorte sagital y medio, visión izquierda; bVisión dorsal (se ha retirado el cerebelo).Las vías más importantes de todas las represen- tadas aquí se originan en el telencéfaloy termi- nan mayoritariamenteen la médula espinaly una pequeña parte de ellas en el troncodel encéfalo. En lamédula espinaltermina lavía másimportante que atraviesa eltronco del encéfalo, eltracto cor- ticoespinal. Enélseextienden losaxonesdelas neuronas del córtex motorprimario, que terminan en las motoneuronas-, en los cuernos anterio-ares de la médula espinal. La masa principal de los axones cruza hacia al lado contrario en la zona de las pirámides. Esta parte de la víapiramidal que se extiende a través deltronco del encéfalo esdeno-minada Las fibras de la vía fibras corticoespinales. piramidal que finalizan en el troncoencefálico se denominan fibras corticonucleares. Ellasunen el córtex cerebral motor con los núcleos motoresde los nervios craneales. Aquí solamente se han repre-sentado los del lado izquierdo. Observe: Algunos núcleos de los nervioscraneales reciben inervación:•bilateral: –III (núcleo del n. oculomotor), –V (núcleo del n. trigémino), –parte dorsaldel VII (núcleodeln. facial; mus-culatura de la frente), –X (núcleo ambiguo);•solamente contralateral (cruzada): –VI (núcleo del n. abducens), –parte rostral del VII(musculatura de la caraexceptuando la rama de la frente), –XII (núcleo del n. hipogloso) o•solamente ipsilateral (no cruzada): –IV (núcleo del n. troclear). La inervaciónbilateral esespecialmente significa-tiva en el diagnóstico de las parálisis faciales (VII) (v.D, pág. 124).El fascículo longitudinal mediales un sistema de vías ascendentes y descendentes que acoplalosnúcleos deltroncodelencéfalo entre ellos (para ver la función delfascículo,v. C,pág.483).
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8Troncodel encéfaloNeuroanatomía
Tracto corticopontino
OlivaTracto espinocerebeloso anteriorTracto espinocerebeloso posterior
Pedúnculo cerebeloso inferior
Pedúnculo cerebeloso medio
Pedúnculo cerebeloso superior
a
Tracto olivocerebeloso
Pedúnculo cerebeloso medioPedúnculo cerebeloso inferiorTracto espinocerebeloso posteriorTracto espinocerebeloso anterior
Pedúnculo cerebeloso superiorTracto corticopontino
b
N. trigémino
Tracto olivocerebeloso
Fibras pontocerebelosas
Hacia el córtex
Lemnisco medialTracto espinotalámico lateral
Oliva Núcleo grácilNúcleo cuneiformeNúcleo olivar accesorio
Lemnisco lateral
a
Oliva Lemnisco
medialNúcleocuneiforme Núcleo grácilDecusaciónpiramidalFascículocuneiforme Fascículográcil
Núcleo olivaraccesorio
Tractoespinotalámicolateral
Lemniscolateral
b CTrayecto de algunas vías cerebelosas a través del tronco ence-fálico aCorte sagitaly medio, visiónizquierda; bVisión dorsal(se ha retiradoel cerebelo). El cerebelocoordina losmovimientos finosy eltono muscular.Susvías están formadas por tractoso fascículos ascendentes (azul)y descendentes (rojo). Estos tractoslleganaél atravésdelos trespedúnculoscerebelosos(superior, medio e inferior). •Pedúnculo cerebeloso superior:la mayoría de vías eferentes de los núcleos cerebelososse extienden por elpedúnculo cerebeloso superior (v. pág. 370), laúnica víaaferente que pasapor estepedúnculo es eltracto espinocerebeloso anterior. •Pedúnculo cerebeloso medio: a través deél pasan exclusivamente las vías aferentes descendentes que tienensu origen en los diferenteslóbu- los cerebrales (1ª neurona)y que se denominantracto corticopontino. Los axones de la 2ª neurona en losnúcleos del puente cruzan hacia el ladocon- tralateral y continúan despuéscomo fibras pontocerebelosasa través del pedúnculo cerebeloso medio al cerebelo. •Pedúnculo cerebeloso inferior:eltracto espinocerebeloso posterior (aferente) yel tractoolivocerebeloso (aferente)se extiendena travésdel pedúnculo cerebeloso inferior al cerebelo. En la imagen se puede ver claramenteel recorrido y la localización de loscru-ces de las diferentes vías cerebelosas.
BTrayecto de las vías ascendentes a través del tronco del encéfaloa bVisión izquierda; Visión dorsal. Existen dosvíasascendentes esencialesde lamédulaespinal, eltractoespino- talámico lateralyelcordónposterior(cuyosaxones dela2ªneuronadiscurren por ellemniscolateral), queconducenimpulsos periféricos delasensitivos médula espinal hacia el tálamo por el mesencéfalo (diencéfalo, v. págs. 344 y 346). Sepueden reconocerdos delas víaslemniscales (v. pág.545), ellemnisco medial y el lateral: •En el seextienden losaxones dela2ª neuronadel sis-lemnisco medial tema delcordónposterior (presión,vibración), cuyospericarionesestán situados enelnúcleo grácily enelnúcleo cuneiforme.Lasaferencias hacia estos núcleos provienen del fascículo grácil odel cuneiforme respectiva- mente. Los axones del tractoespinotalámicolateral(dolor, temperatura) se unen con ellemniscomedialendirección craneal,antesdeextendersehasta el tálamo. •El contieneaxones de la víaauditiva que se extiendenlemnisco lateral hacia el colículo inferior de la lámina tectal. El tracto espinotalámico anteriornohasidodibujado, puestoquesulocaliza- ción en el tronco del encéfalo esdiscutida. El tracto espionotalámico anterior y el lateralson reunidos enalgunas ocasiones comolemnisco espinal en eltronco del encéfalo.
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379. 362
Neuroanatomía 8Troncodel encéfalo Cortes transversales del tronco del encéfalo: Mesencéfalo ypuente8.5
ABCDNúcleo del colículosuperiorNúcleo mesencefálicodel N. trigéminoTractoespinotectal
Brazo del colículoinferiorTracto espinotalámicolateral
Lemniscomedial
FormaciónreticularTracto cortico-pontino; Fibrastemporopontinasy fibrasparietopontinasTracto piramidal;Fibras corticonuclearesy fibras corticoespinalesTractocorticopontinoN. oculomotorSustancianegraNúcleorojo
Tractotectoespinal
Núcleodel N.oculomotorFascículolongitudinalmedial
Acueductodel mesencéfaloVía simpáticacentra l
Núcleo mesencefálicodel N. trigémino
Tractotegmentalcentral
LemniscolateralPedúnculo cerebelososuperior
LemniscotrigeminalTractoespinotalámicolateralLemniscomedialTractorubroespinalTractopiramidalFormaciónreticularTractotectoespinal
Fascículo longitudinalmedialFascículo longitudinaldorsal Locus coeruleus Acueducto del mesencéfaloN. troclear
ACorte transversal del mesencéfaloVisión craneal.Núcleos: el primer núcleo craneal verdadero es el núcleo del n. oculomotor, relativamente peque- ño (v., pág.356, paraver núcleosde los nerviosBcraneales, v. pág. 114). El que está situado más cra- nealmente esel núcleo mesencefálicodel n. trigé- mino, en cortesmásprofundos se encuentran nú- cleos del N. trigémino localizados más caudalmente (v.C). El núcleo mesencefálicodel N. trigémino es el único núcleo delos nervios craneales que contie- ne célulasnerviosas pseudounipolares. Conellas forma una parte del ganglio sensitivo situadahacia el interior, puestoque las aferenciaspropiocepti-vas sensitivas de la musculatura de la masticación llegan aeste núcleo sinhacer sinapsisenel gangliodel trigémino. El es una núcleo del colículo superior parte de la vía visual, el núcleorojo ylasustancia negra sonnúcleos del sistemamotor, mientrasque la forma una región nucleardi-formación reticular fusa para la regulación de los procesos vegetativos. La podremos veren algunos delos planos de corte que se exponen a continuación.Todos los núcleos de los nervios craneales y el núcleo rojo están localizados en el tegmento del mesencéfalo, mientras que la sustancia negra ya puede verse en la parte dorsal delpie de los pe-dúnculos cerebrales (v. , pág. 357).C
BCorte transversal del segmento craneal del puenteNúcleos: además de los núcleos de los nervios craneales vistos en laimagen anterior, en este pla-no de corte solamente puede añadirse el núcleo mesencefálico del N.trigémino. Se puedever cómo las fibras del núcleo del N. troclear (IV) cruzan hacia el ladocontrario estando todavía dentrodel encéfalo. Vías: elsistema devíasascendentes ydescenden- tes noha cambiadorespecto alaimagen anteriory tampoco respecto ala siguiente. En esteplano de corte, el tracto piramidal parece menos definido, puesto que con élse mezclan núcleos pontinos. Se han cortado las vías mayoritariamente eferentes que se extienden hasta el pedúnculo cerebelo- so superior.Ellemnisco lateral,queestásituado muy dorsalmente, forma parte de la vía auditiva. El fascículo longitudinalen comparaciónmuymedial, grande, se extiende desde el mesencéfalo (v.A) hasta lamédula espinal. Estecomunica los núcleos del tronco delencéfalo entre ellos ycontiene fibras de diferentestiposque entranysalena diferentesalturas («autopista de núcleos del tronco del en-céfalo»). El pequeño fascículo longitudinal dorsal
Vías: están localizadasventralmente alosnúcleos; la mayoría de ellasse extienden atravesando el tronco del encéfalo(excepción: lasvías quetermi- nan o se originan en el troncodel encéfalo). Las vías más importantes son: eltracto descendentespiramidal con las fibras corticonucleares del bul- bo que salen de él. Las víasmás im-ascendentes portantes son: eltractoespinotalámico lateral y el lemnisco medial como continuación de las víasdel cordón posterior.
une los núcleoshipotalámicos con los núcleosde los nervioscraneales parasimpáticos.La magnitud y la localizaciónde los núcleosde la formación reticular, representados aquí gráficamente de forma compacta, varían en cada plano de corte. La
localización de la formaciónreticulartambiénes aproximada; dentro deesta regióntodavía hay másnúcleos pequeños y más fibras.
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380. 363
8Troncodel encéfaloNeuroanatomía
Tractopiramidal
Cuartoventrículo
Velo medularsuperiorPedúnculo cerebelososuperiorTracto espinocerebelosoanteriorNúcleo principaldel N. trigémino
Núcleo motordel N. trigéminoNúcleo espinaldel N. trigémino
N. trigéminoLemniscolateralTracto espinotalámicolateralLemniscomedial
Tracto tegmentalcentralTractotectoespinal
Vía simpáticacentral
Formaciónreticular
Fascículo longitudinalmedial
Núcleo globoso NúcleoemboliformeNúcleo delfastigioNúcleo vestibularsuperior
Núcleo vestibularlateralNúcleo vestibularinferior
Núcleo vestibularmedial
Tracto espinal
del N. trigémino
N. vestibulococlearTracto espinocerebeloso
anterior
N. facial
Vía simpáticacentral
Núcleo del N. facial
TractorubroespinalTracto espinotalámicolateralNúcleo olivarsuperiorCuerpotrapezoide
Tracto tectoespinalFascículo longitudinalmedialNúcleo deln. abducens
Núcleo dentado IV ventrículo
Tracto tegmentalcentral
Tracto solitario
CCorte transversal del segmento medio del puente Núcleos: en el segmentomedio del puente, el N. trigéminoabandona el tron-co encefálico, sus diferentes núcleos dominan el tegmento pontino. En su nú- cleo principal tienenlugar las sinapsisde lasaferencias para lassensaciones de tacto y discriminación, en su se efectúan las sinapsis de las núcleo espinal vías parael dolor yla temperatura. Enel núcleo motordelN. trigéminose loca-lizan las motoneuronas de los músculos de la masticación.
DCorte transversal del segmento caudal del puente Núcleos: enel segmentocaudal delpuente se encuentransituados muchosde los núcleos de los nervios craneales: los núcleos vestibulares, el núcleo ab- ducens, el núcleodel N.facial. Lafosa romboidea estátapada dorsalmentepor el cerebelo, cuyos núcleos también han quedadocortados: núcleo del fastigio, núcleo emboliforme, núcleo globoso y núcleo dentado.
Vías: el cuerpotrapezoide ysussubnúcleos formanuna estación sinápticaim- portante dela víaauditiva (v. pág.484). El es unsistema tractotegmental centralde vías importante del sistema motor.
Vías: se hacortado eltracto espinocerebelosoanterior. Estese extiendehacia el cerebelo, que está adosado dorsalmente al puente. Espacio ventricular: el acueductomesencefálico ha desembocadoen el IV ventrículo, que se ve aquí cortado.Está cubierto dorsalmente por el velo medular.
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381. 364
Neuroanatomía 8Troncodel encéfalo Cortes transversales del tronco del encéfalo: Bulboraquídeo8.6
ABCD
Pedúnculocerebeloso inferiorFosaromboidea
Tractorubroespinal
Núcleo del N. coclear
Raíz coclearNúcleo espinaldel N. trigémino
N. vagoVía simpáticacentral
Tracto espinocerebelosoanteriorFormaciónreticularTractoespinotalámicolateral
Núcleo olivarinferiorLemniscomedial
Tractotectoespinal
Núcleo del N. hipoglosoNúcleo dorsaldel N. vagoTracto solitario
Núcleo ambiguo
N. hipogloso
Fascículo longitudinalmedial
FosaromboideaNúcleo dorsaldel N. vagoTracto solitario
Núcleo ambiguoVía simpáticacent ra lNúcleo espinaldel N. trigémino
Tracto espinocerebelosoposteriorN. vago
FormaciónreticularTracto espinotalámicolateralTractorubroespinalNúcleo olivarinferiorTractopiramidalLemniscomedial
Tractotectoespinal
Complejo pre -Bötzinger
Fascículo longitudinalmedialNúcleodel N. hipogloso
Plexo coroideo
N. hipogloso
ACorte transversal del segmento craneal del bulbo raquídeo Núcleos: losnúcleos de los nervioscraneales N. hipogloso, N.vago, N. coclear, N. espinal y N. trigémino están cortados en la parte del bulbo raquídeo, dorsal en su tegmento.El núcleo olivarinferior, perteneciente al sistemamotor, se encuentra situadoen laparte delbulboraquídeo.Entrelos núcleosventral de los nervios craneales y el núcleoolivarinferiorseinterponelaformación reticular, visible entodos los cortestransversales deesta unidaddidáctica yestación sináptica del sistema vegetativo.
BCorte transversal justo por encima del punto medio del bulbo raquídeoNúcleos: de los núcleos de los nervios craneales todavía han quedado los del N. hipogloso, elN. vago yel N. trigémino enla parte dorsal deltegmento, el núcleo olivarinferior, enla parte ventral,también estácortado, aligual que el complejo pre-Bötzinger. Esteestá formadopor pequeñasneuronas distribuidas libremente, ricasen lipofuscina,queson unaparteesencial delared respirato- ria y,por tanto, delimpulso respiratoriode los mamíferosen elbulbo raquídeo.
Vías: lamayoría de víasascendentes y descendentesse corresponden conlas de la unidaddidáctica anterior;aquí esnuevo el pedúnculocerebeloso inferior. En él discurren las vías aferentes hacia el cerebelo (v. pág. 361). Espacio ventricular: el suelo delIV ventrículo, que forma la fosa romboidea, constituye el cierre dorsal de este corte transversal.
Vías: las víasascendentes ydescendentes secorresponden conlas dela uni- dad didácticaanterior. El forma una decusaciónde víassen-lemnisco medial sitivas ascendentes (cordónposterior, ver detalles enpág. 404). Enel tracto solitario seextiendenlas fibrasgustativasde losnervioscraneales VII,IXy X. Adosado asu cara dorsolateralse encuentra elnúcleo solitario (norepresenta- do). El es denuevovisiblecomouna estructurasólida, puestotracto piramidalque a este nivel ya no existen otros núcleos o cruces de fibras.
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382. 365
8Troncodel encéfaloNeuroanatomía
NúcleocuneiformeNúcleo cuneiformeaccesorioNúcleo espinaldel N. trigéminoTracto espinocerebelosoposteriorFormación reticularN. accesorioVía simpáticacentral
Tracto espinotalámicolateral
TractorubroespinalN. hipoglosoTractopiramidalTractotectoespinalLemniscomedial
Fascículo longitudinalmedial
Núcleo del N. hipogloso
Núcleo del N. accesorio
Conductocentral
TractosolitarioNúcleográcil
NúcleográcilNúcleocuneiformeSustanciagelatinosaNúcleo espinal delN. trigémino
Tracto espinocerebelosoposterior
Formación reticular
TractorubroespinalTracto espinotalámicolateral
Vía simpáticacentral
TractotectoespinalTracto corticoespinalanteriorFascículo longitudinalmedial
DecusaciónpiramidalTracto corticoespinallateral
Conducto centralNúcleo del N. accesorio
TractosolitarioFascículocuneiformeFascículográcil
CCorte transversal justo por debajo del segmento mediodel bulbo raquídeo Núcleos: de los núcleos de los nervioscraneales todavía quedan los del N. hipogloso, delN. vagoy delN. trigémino enel tegmento,el núcleoolivar infe- rior tambiénestodavíavisibleenlaparteventral delbulboraquídeo.Laparte dorsal estádominada porlosnúcleos enlosque hacensinapsislos cordones
posteriores, elnúcleo cuneiformey elnúcleo grácil.Las víasprocedentes de estos núcleos se cruzan en el lemnisco medial (v. arriba). Vías: las vías ascendentes ydescendentes se corresponden con las dela ima-gen anterior. La fosa romboidea, formando el suelo del IV ventrículo, se ha visto reducida para pasar a formar el conducto central.
DCorte transversal del segmento caudal del bulbo raquídeo En esta zona, el bulbo raquídeo pasa a formar lamédula espinal de forma con-tinuada. Núcleos: de losnúcleosdelosnervioscranealestodavía puedeverselaparte espinal delN. trigémino yel núcleo delN. accesorio. Losnúcleos de lasestacio-nes sinápticas de los cordones posteriores, el núcleo cuneiforme y el núcleo grácil, se ven cortados en su extremo caudal. Vías: las vías ascendentes ydescendentes se corresponden con las dela ima- gen anteriorde esta unidaddidáctica. Se ve cortadala decusación delas vías
piramidales, se puede distinguir entre el tracto piramidal anterior (no cruzado) y el lateral (cruzado) (v. pág. 409 y 461). Espacio para el líquido cefalorraquídeo: comosegmento del sistema para el líquido cefalorraquídeo encontramos aquí (comp.) un corte del con-Cducto central, que se ve aquí más estrecho que en . Este conducto puede es-C tar obliteradoen algunospuntos sinque estorevista importanciaclínica alguna.
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383. Vallécula
del cerebelo
Pirámidedel vermis
Hemisferiodel cerebelo
FlóculoÚvuladel vermis
Vermis del cerebelo
a
b
Lóbulo posteriordel cerebelo
Lobulillo cuadrangularLobulillo simpleLobulillosemilunar superior
Láminadel vermisFisurahorizontal
FisuraprimaCeulmn
Vermisdel cerebelo
Lóbulo anteriordel cerebeloFisura posteriorsuperior
Velo medular superior
Nódulo
Pirámide del vermisTonsiladel cerebeloValléculadel cerebeloPedúnculodel flóculo
Flóculo
Pedúnculocerebeloso medioPedúnculo cerebeloso inferior
Pedúnculo cerebeloso superiorLíngula del cerebeloLobulillo central
c
LóbulofloculonodularFisura horizontal
IV ventrículo (cortado)
Úvula del vermis
Porción mediaPorción intermediaPorción lateral
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Neuroanatomía 9 Cerebelo Estructuraexterna9.1
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384. Pedúnculodel cerebro
PuenteN. trigéminoPedúnculo cerebeloso superiorÁngulo pontocerebelosoOlivaFlóculoFisuraposterolateral
Fisura horizontal
Fisura prima
Lóbulo anteriordel cerebelo
Lóbulo posteriordel cerebelo
CEsquema de los principios de división del cerebelo
División filogenética División anatómica División funcional según el origen de las aferencias • Archicerebelo •Lóbulo floculonodular •Vestibulocerebelo (mantenimiento del equilibrio) • Paleocerebelo •Lóbulo cerebeloso anterior •Porción del vermis •Porción medial del lóbulo cerebeloso posterior •Espinocerebelo (control del tono muscular)
• Neocerebelo •Porciones laterales del lóbulo cerebeloso posterior•Pontocerebelo(= cerebrocerebelo; realización dirigida de las activida-des motoras)
BCerebelo en el troncodel encéfalo Visión izquierda. El cerebelo, situado en direccióndorsal al troncoencefálico a la altura del puente, tiene las mismasdescripciones de localización y dirección que el tronco del encéfalo. En la visión la- teral sereconocen solo loshemisferios y el flóculodel cerebelo, delos tres pe- dúnculos cerebelosos solo elpedúnculo cerebeloso medio en su «origen» a partir del puente. En el ángulo entre el puente y elcerebelo, el ángulopontoce-rebeloso, los nervios craneales VII y VIII abandonan el tronco del encéfalo (aquí no representados, v.,pág. 355). DelCa

VIII nervio craneal (N. vestibulococlear;

denominación antigua N. acústico) se originan ocasionalmentetumores(den. neurinomas del acústico), que por su lo-

calización se describen entoncescomo tumores delángulo pontocerebeloso (v.D, pág. 151).Como consecuenciade la lesión del VIII parcraneal, en los pacien- tes afectadosse destacanlos trastornosauditivos y alteraciones del equilibrio.
ACerebelo: división y estructura externa Visión caudal, craneal y ventral; cerebelo –separadodeltroncodela b c encéfalo enlos pedúnculos cerebelosos–.El cerebelo formaparte del sis-tema motor. No puede ordenar él mismo los movimientos conscientes, sino que es el responsable de la coordinación y la modulación de las inconscientes secuencias motoras (v. ,pág. 372). Comoen elcerebro, en elcerebelo tam-B bién existendoshemisferios. Mientras quelosdos hemisferios cerebrales,en sí separados pero sinembargo «solo» están conectadospor vías comisurales –o sea axones–, entre los dos hemisferios cerebelosos está el vermis del ce-rebelo, impar, una parte propia del cerebelo que básicamente tiene la misma estructura que los hemisferios. A diferencia del cerebro, en donde todos los giros ysurcos tienen unnombre, notodas las láminasy fisurasdel cerebelo lo tienen. Estasúltimas también sirven paraaumentar la superficiedel cerebelo. Las dividen además el cerebelo en lóbulos, por ej.:fisuras cerebelosas •la fisuraprimaria separa ellóbulo cerebeloso anteriordel lóbulo cerebelosoposterior (v. ),b •la fisuraposterolateralseparaellóbulocerebelosoposterior dellóbuloflo-culonodular (v. ).B
No se entrará en la descripción deotras fisuras menos importantes que ca- recen tanto de importancia funcional como deimportancia clínica. Además de esta división anatómica, existetambién una divisióny una divisiónfilogenética funcional (v. , pág. 372). Elcerebelo está unido al tronco del encéfalopor los Bpedúnculos cerebelosos (pedúnculos cerebelosos superior, medio e inferior, v.c),por elque se extiendensus víasaferentes y eferentes.En eltronco en-cefálico se encuentran los segmentos análogos de los pedúnculos cerebelosos (v. , pág. 355). El velo medular superior (v. ), que se extiende entre los C,ybc c pedúnculos cerebelosos superiores, cierra elIV ventrículo (v. )por la partec craneal. En la línea media se forman a ambos ladoslas amígdalas cerebelosas, que quedanadosadas al foramen magnode la base delcráneo (no represen- tadas). Cuandola presiónintracraneal aumenta,estas sonempujadas haciael foramen magnoy presionanlos centrosvitales deltronco delencéfalo queseencuentran situados entre ellas. Esto puede provocar la muerte del paciente (v. , pág. 309). diferenciamos una D Funcionalmente porción media(rojo), una (rojo claro), y una (gris); esta división porción intermedia porción lateral funcional no se correspondecon los límites anatómicos definidos de los lóbu- los. Cadauna deestas partesproyecta enun núcleocerebeloso específico(v. pág. 368).
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9 CerebeloNeuroanatomía
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385. Puente
CuartoventrículoBulboraquídeo
Plexo
coroideoVelo medularinferiorNóduloCorte en BFisurahorizontal
FisuraprimaLobulillocentral
CuerpocallosoTecho delmesencéfalo
Velo medularsuperior
Língula delcerebelo
Núcleo emboliformeNúcleo dentado
NúcleosglobososNúcleodel fastigioVermisdel cerebelo
Porción lateralPorción intermediaPorciónmedia CNúcleos cerebelosos y áreas a las que se extienden en sus axones (comp. pág. 371)
Núcleo cerebeloso con neuronas eferentesDenominación Región del córtex cerebeloso que proyecta en el núcleo Núcleo dentado Núcleo lateral del cerebelo Porción lateral(partes laterales de los hemisferios cerebelosos) Núcleo emboliforme Núcleo interpósito anterior Porción intermedia(partes mediales de los hemisferios cerebelosos) Núcleos globosos Núcleo interpósito posterior Porción intermedia(partes mediales de los hemisferios cerebelosos) Núcleo del fastigio Núcleo medial del cerebelo Porción medial(vermis cerebeloso)
ACerebelo: relaciones y superficiede corte Corte sagitaly medio,visiónizquierda. Elcerebelo se extiende casi por latotalidad de lalongitud dorsal del tronco delencéfalo,yseaproximaendireccióncra- neal altechodel mesencéfaloy endireccióncaudal al bulbo raquídeo. Con susvelos medulares superior e inferior cierraal cuartoventrículo en direccióndor- sal. Sobre el velo medular superior seapoya la língula del cerebelo, y por debajo del velo medular inferior el nódulo. En un corte sagital medio de este tipo solo se puede ver el corte del vermis, impar y situado en la línea media; los hemisferios cerebelosos situados en direcciónlateralpermanecen intactos. Lafisura prima, orientada endirección oblicuaydorsal supe-

rior, separa al lóbulo anterior del lóbulo posterior, que pertenece sobre todo con sus porcioneslate- rales aquíno visibles, alas porcionesfilogenética- mente más jóvenesdel cerebelo (v. C, pág. 368). Los núcleos cerebelosos, que estánsituados en la sus- tancia blancadelcerebelo, solose reconocenmuy mal enlos cortes medios.Para poder ver losnúcleos cerebelosos se utiliza un plano de corteligeramente inclinado en dirección dorsal y caudal (v. B).
BNúcleos del cerebelo Corte a nivelde los pedúnculoscerebelosos su- periores (plano de corte, v. ), visión dorsal. En laA profundidad de la sustancia blanca del cerebelose encuentran cuatro pares de núcleos que reciben las neuronas del cerebelo:eferentes •Núcleo del fastigio, •Núcleo emboliforme, •Núcleos globosos y •Núcleo dentado. El núcleo dentado es el más grandelos núcleos cerebelosos y llega hasta los hemisferios cerebelo-sos. Los núcleos cerebelosos obtienen sus aferen- cias de las áreas del córtex cerebelosorepresen-tadas del mismo color (comp. pág. 366). Mientras que las del cerebelo pueden adjudicarseeferencias a estructurasanatómicas relativamente simples, con lasaferencias noocurre lomismo: paraver supertenencia, v. pág. 372.
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Neuroanatomía 9 CerebeloEstructura interna9.2
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386. Capa molecularCapa ganglionarCapa granulosa
Capa medular
Neurona en elnúcleo dentado
Célulaen cestaFibrasparalelas
Célulasde Purkinje
Fibras trepadorasFibras musgosasCélulasgranulosas
__+++
+
Células de PurkinjeAferencias
EferenciasNeuronas de los núcleoscerebelosos
GluGABAAsp
Núcleos pontinos, médula espinal, núcleos vestibularesTálamo, núcleo rojo,núcleos vestibulares, formación reticular
Células granulosasInterneuronainhibidora
GluGlu
Fibras musgosasFibras trepadorasAxón colateral
Axón colateralGABA
Olivainferior
FNeuronas específicas y tipos de fibras del córtex cerebeloso
Denominación Definición Fibras trepadorasAxones de las neuronas de la oliva inferior y sus subnúcleos próximos Fibras musgosasAxones de neuronas de los núcleos pontinos, de la médula espinal y de los núcleos vestibulares (vías pontocerebelosas y espinocerebelosas,así como vías vestibulares) Fibras paralelas(v. )DAxones de las células granulosas Células granulosasInterneurona en el córtexCélulas de Purkinje Algunas células eferentesdel córtex cerebeloso con efecto inhibidor
DCórtex cerebeloso El córtex cerebelosoestáformado por tres capas, de externa a interna: •Estrato molecular (capa molecular): contiene fibras paralelas, que son axones de las células granulosas (azul) del estratogranuloso que seextienden paralelamente a los giros cerebelo-sos y terminan aquí en la capa molecular, donde forman sinapsis con las dendritas de las células de Purkinje también localizadasaquí; axones de la oliva inferior ydesussubnúcleos(fibrastre- padoras), asícomo algunas interneuronasinhi-bidoras (células estrelladas y células en cesta); •Estrato ganglionar (capa celulardePurkinjeo ganglionar; tambiéndenominado estrato dePur-kinje): contiene (violeta);células de Purkinje •Estrato granuloso (capa decélulas granulosas): contiene casiexclusivamente célulasgranulosas (azul), y además algunascélulas trepadoras o musgosas células (en verde oen rosa), asícomo de Golgi(no representadas; v. paraver tiposFde células). Por debajodela capadecélulasgranulosas encon-tramos la sustancia blanca (cuerpo medular del cerebelo). Observe: Las célulasde Purkinje son lasúnicas células eferentesdel córtexcerebeloso. Ellasha-cen sinapsis con las neuronas localizadas en los núcleos cerebelosos (como neuronas eferentes).
ESinapsis en el cerebelo(según Bähr y Frotscher) Izquierda: aferencias,derecha:eferencias.Apesar de que el cerebelo representa solamente un10% del pesototal del encéfalo,contiene más del50% de sus neuronas.Este es unbuen indicador dela complejidad de las sinapsis motoras que tienen lugar enel cerebelo.Las llegan alaferencias cerebelo mediante las célulastrepadorasymus-gosas: las terminan en el árbol fibras trepadoras dendrítico delas célulasde Purkinjeyliberan allísu neurotransmisor excitador, el ácido asparagíni-co (ASP) (comp. con ). Sus axones colaterales D se extiendenhacialas interneuronas inhibidoras y preferentemente hacia lasneuronas del córtex ce-rebeloso. Las tienen ramificacio-fibras musgosas nes muy largas ydan muchos axones colaterales. Una parte de las fibras musgosas formasinapsis con las dendritasde las célulasgranulosas, que, a travésdesu neurotransmisorglutamina, tienenun efecto excitador sobre las células de Purkinje.
Otra parte de las células musgosas termina en las interneuronas inhibidoras que inhiben las célu- las de Purkinje mediante su transmisor inhibidorGABA. Las fibras musgosas también envían axones colaterales funcionalmente importantes hacia los núcleos cerebelosos. Las delcerebe-eferencias lo están localizadas, tal como hemos mencionado, en losnúcleos cerebelosos.Sus neuronasenvían impulsos excitadoreseferenteshacialaperiferia. Mediante lascélulasdePurklinje,que tambiéncon- tienen transmisoresGABA inhibidores,ymediante los núcleosvestibularesvecinos, se inhibenlosimpulsos procedentes de los núcleos cerebelosos de formaespecífica. Estaforma defuncionamientopermite que las secuencias motoras sean coordi- nadas. CuandolascélulasdePurkinjesoninhibidaspor la interneurona inhibidora (v. flecha negra), se transmitirán los impulsos procedentes de los nú- cleos delcerebelo sin serinhibidos, deforma quese producirán trastornos en las secuencias moto-ras (v. pág. 373).369
9 CerebeloNeuroanatomía
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387. Pedúnculocerebeloso medioN. trigémino
N. vestibulococlearN. facialTracto tegmental centra lOliva
Pedúnculo cerebeloso inferior
Pedúnculo cerebeloso superior
a
Tracto espinocerebeloso anterior
N. trigéminoPedúnculocerebeloso medio
N. intermedioN. facialN. gloso-faríngeo
N. vestibulo-coclear Pedúnculocerebeloso inferior
Pedúnculocerebeloso superior
N. troclear
b
APedúnculos cerebelosos aVisión izquierda;sehanretiradolapartecranealdel cerebelo y las partes laterales del puente. En esta representaciónde lasfibras sepuede ver de forma especialmente claraelrecorrido de las vías cerebelosas.El tamañode lospedúnculos cerebelosos, y con él la masa delos axones en- trantes y salientes,esconsiderable y un indica- dor de las numerosas sinapsis que tienenlugar en el cerebelo (v. pág. 369). El cerebelo necesita tantas conexiones porque es un órgano cen- tral parala regulaciónfina delos movimientos.Recibe especialmente aferencias vestibulares y propiceptivas, las procesa y modula núcleos motores de otros segmentos encefálicos y dela médula espinal. Las aferencias y eferencias más importantes delcerebeloestán resumidas en.BbVisión izquierda. En comparación con , en esta aimagen se ha seccionado el cerebelo en sus pe- dúnculos, de forma que se puede verla superfi-cie de corte complementaria de los pedúnculos cerebelosos en el tronco encefálico (comp. Ac,pág. 366).
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Neuroanatomía 9 Cerebelo Pedúnculos y víascerebelosas9.3
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388. BEsquema de los pedúnculos cerebelosos con sus vías Los pedúnculoscerebelososson atravesados poraxonesaferentes y eferentes ordenados en vías que se dirigen haciaelcerebelo o que provienen de él. Los axones aferentes provienen de la médula espinal y de los órganos vestibulares, de la olivainferior y del puente,y los eferentes delos núcleos del cerebelo(comp. pág. 368). Contrariamente al cerebro, la representación corporal en el cerebelo esipsilateral, por lo tanto,las vías delcerebelo hacia lamédula espi- nal no cambian delado, en cambio,las vías que sedirigen del cerebelohacia el cerebro deben cruzarse haciaelladocontrario.Compare conelesquemadelsistema de vías sensitivas (pág. 445).
Pedúnculo cerebeloso y vías ¿De dónde? En aferencias: tipo de aferencia ¿Hacia dónde?Pedúnculo cerebeloso superior: contiene sobre todo vías eferentes procedentes de los núcleos cerebelosos; cruce en la decusación del pedúnculo cerebeloso superior (Wernekinck); después separación en una rama débil y (hacia la médula espinal) y una rama fuerte y ascendente (hacia el mesencéfalo y el diencéfalo)descendente Porción descendente (eferente) Del núcleo del fastigio y del núcleo globoso Formación reticular (núcleos mediales en la región del puente ydel bulbo raquídeo); allísinapsis con eltracto reticuloespinal Porción ascendente (eferente) Del núcleo dentado (en parte núcleo emboliforme) •Núcleo rojo (mesencéfalo) •Tálamo (diencéfalo)Tracto espinocerebeloso anterior (Gowers) (aferente) Propiocepción inconsciente (órganos tendinosos, husosmusculares) de la mitad corporalinferior, sinapsisen el asta pos terior de lamé- dula espinal, cruce parcial enla médulaespinal y después tambiénen el puente (debido al doble cruce de nuevo representación ipsilateral) Terminan como fibras musgosas en el vermis,por- ción intermediadel lóbulo cerebelosoanteriory úvula del vermis Pedúnculo cerebeloso inferior: contienen fibras aferentes y eferentes Fibras pontocerebelosas Del córtex cerebral como: •Fibras temporopontinas (fascículo de Türck) y •Fibras frontopontinas (fascículo de Arnold); Después sinapsisenel núcleo pontinodeesta vía, crucehaciael lado contrario
Terminan mayoritariamente como fibrasmusgosas delhemisferio cerebelososcontralateral(cere- bro- opontocerebelo)
Pedunculus cerebellaris inferior: enthält afferente und efferente BahnenTracto espinocerebeloso posterior (Flechsig) (aferente) Propiocepción (órganostendinosos, husosmusculares) de lapierna y de la parte inferior del tronco (correspondefuncionalmente al tracto espinocerebeloso anterior) Terminan como fibras musgosas en elvermis, en la zona intermedia y en la pirámide Fibras cuneocerebelosas (aferentes) Propiocepción (órganos tendinosos,husos musculares) del brazo y de la parte superior del tronco Terminan como fibras musgosas en elvermis, en al zona intermedia y en la pirámide Tracto olivocerebeloso (aferente) Oliva inferior, considerada como un núcleo cerebeloso localizado ventralmente, recibe las aferenciasde la médula espinal, del córtex cerebral y de otros núcleos del sistema motor Terminan como fibrastrepadoras en lacapa molecu-lar del córtex cerebeloso
Tracto vestibulocerebeloso (aferente)Aferencias primariasy secundarias(sinapsisen losnúcleos vestibu-lares) de los conductos semicirculares del oído interno Terminan enel nódulo,flóculo, núcleodel fastigioy úvula del vermisFibras musgosas trigeminocerebelosas (aferentes) Esencialmente impulsos táctiles de la cara Terminansupuestamente en tressegmentos cerebe-losos distintos Fibras cerebelo-olivares (eferentes) Núcleo dentado Terminan en la oliva inferior
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9 CerebeloNeuroanatomía
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389. 372
Neuroanatomía 9 Cerebelo Anatomía funcionalsimplificada y lesiones delcerebelo9.4
Núcleo del fastigio,Núcleo vestibular lateralNúcleofastigioNúcleoglobosoNúcleodentado
Núcleoemboliforme
Sistemadescendente medial
Núcleos emboliformey globosoSistemadescendente lateral
NúcleodentadoCórtexpremotorPlanificaciónProgramaciónNúcleos
vestibulares
EquilibrioMotricidad ocular
Ponto-cerebeloVestibulo-cerebeloa b
Espino-
cerebelo
Ejecución
BEsquema de la división del cerebelo y clasificación de las pérdidas motoras
División filogenética División anatómica División funcional Síntomas por pérdida de función (v. C) • Archicerebelo •Vestibulocerebelo•Lóbulo floculonodular(mantenimiento del equilibrio) •Ataxia del tronco, de la marcha y en bipedestación •Trastornos oculomotores• Mareos • Nistagmo • Vómito • Paleocerebelo •Lobulo anterior, porciones del vérmix •Lóbulo posterior, partes mediales• Espinocerebelo(control del tono muscular) •Ataxia marcada de las piernas •Trastornos del habla (déficit en la sinergia de la musculatura del habla) • Neocerebelo •Lóbulo posterior, hemisferios • Pontocerebelo(= cerebrocerebelo; ejecución dirigida de las actividades motoras) •Dis- e hipermetría (fenómeno del rebote positivo) •Temblor de intención • Nistagmo •Hipotonía muscular
Esta divisióndelcerebelotambiéntiene interésclínico,puestoquelas pérdi-das funcionales localizadas del cerebelo provocan síntomas típicos.
AAnatomía funcional simplificada del cerebelo (según Klinke y Silbernagl) Representación bidimensional del cerebelo. En el ladoizquierdo pueden ver- se lasinformaciones aferentes dela periferia queelcerebelo necesita como órgano dela motricidad voluntaria;la división funcionaldel cerebelo segúnel origen de sus aferencias está clara (vestíbulo-, espino- y pontocerebelo, v.pág.367 y ).Las aferencias noterminan enlas fronterasanatómicas visiB bles externamente.Tras elprocesamiento de lainformación aferente, elcórtex cerebeloso envíaimpulsos hacialos querepre eferentes núcleoscerebelosos, sentan propiamente las eferencias del cerebelo como conjunto (representado en la derecha):
•El núcleo del fastigio y el núcleovestibularlateral,conelquehahechosi napsis, influencianla musculatura esqueléticay conella enla ejecución de mo vimientosa travésde lossistemas descendenteselnúcleo mediales; embo liformey los núcleos globososa través delos sistemas descendentes laterales (v. pág. 410). •El núcleo dentadoproyectaen el córtex cerebraleinfluenciaasíen la pla-nifica ción y la programación de movimientos. •Las eferencias provenientes delvestibulocerebelo influyen en elequilibrio y la motricidad ocular. En esta división no se han considerado las entradas visuales.
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390. 373
9 CerebeloNeuroanatomía
a
b
c
d
CLesiones cerebelosas Las lesiones del cerebelo pueden permanecer clínicamenteocultasdurante mucho tiempo, puesto que funcionalmente pueden serfácilmente compensa- das por otras regiones encefálicas.Constituyen una excepción laslesiones di-rectas de los núcleos cerebelosos eferentes, que no pueden ser compensadas clínicamente.Síntomas cerebelosos principales: Asinergia Imposibilidad de dejar actuarconjuntamentey de forma exac- ta diferentes grupos musculares,especialmente cuando se trata de movimientos finos. Ataxia Acción conjunta desordenada de diferentessecuenciasmoto-ras. Diferenciamos la ataxia del tronco (el paciente no puede permanecer sentadotranquilo yen posiciónerguida) yataxia de lamarcha yen bipedestación(trastornosde lamotricidad en las extremidades,por ej. marcha inseguradel borracho). El paciente permanece de pie con las piernas separadas y apoyándose en la pared ().aHipotonía muscular Debilidad muscular dela musculaturaipisilateral, ligera sen-sación de cansancio (astenia).Temblor de intenciónMovimiento involuntario y de oscilación rítmica en los movi- mientos intencionados,por ej.al intentar tocarla nariz con los dedos: Hallazgonormaly Prueba dedo-nariz cuandb c oexiste una lesión del cerebelo.Fenómeno del rebote Se le pide alpaciente que mantenga los ojos cerradosy mueva el brazo venciendola resistenciaejercida porel examinador, v. d. Si el examinadordeja el brazo súbitamente se produceun fuerte rebote del brazo (hipermetría).
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391. 374
Neuroanatomía 10Vasos sanguíneos del encéfaloIrrigación arterial y círculo arterial cerebral10.1
Sifón carotídeo
A. carótidaexternaA. tiroideasuperior
Arco aórtico
AxisA. carótida interna,porción cervical
AtlasA. basilarA. carótida interna,porción petrosa
A. vertebral
A. subclavia
A. cerebralposterior
A. comunicantesuperior
A. carótidacomúnBifurcacióncarotídea
Apóf. mastoidesApóf. estiloidesArcocigomático
H. temporal H. petrosoSifóncarotídeoA. oftálmicaA. comunicanteposterior
A. coroideaanteriorA. cerebralmedia A. cerebralanterior
Porcióncervical
Porciónpetrosa
Porcióncavernosa
PorcióncerebralC1C2C3C4C5
AVisión general de la irrigación arterial del encéfaloVisión izquierda. Las estructuras encefálicas situa- das enlasfosas cranealesanteriorymedia estánvascularizadas por ramas de la A. carótida interna (territorio carotídeo), las estructurasencefálicas situadas en lafosa craneal posterior son irrigadas por ramas de la A. vertebral ode la A. basilar, que se originade la uniónde lasdosAa. vertebrales(territorio vertebrobasilar). El territorio carotídeo y el territoriovertebrobasilar se comunican entre ellos medianteun anillo vascular,el círculo arterial cerebral. Estecírculo garantiza enmuchos casos el aporte sanguíneo cuando se produce unadismi- nución de la vascularización en un vaso.Enesto se puede producir un desplazamiento de la sangre de un lado al otro, o de adelantehacia atrás y vicever-sa. Especialmente el pulso de la gruesa A. carótida interna es tanfuerte, que la onda pulsátilpuede hacer vibrar el cerebro.Observe: La A. vertebral corre por los forámenes transversos delas vértebras cervicalesC6-1. Si por procesos patológicosse produce el estrecha-miento de estos forámenes, la compresión de la A. vertebral puede producir un hipoflujo sanguíneo de los segmentos cerebralesoccipitales y del cerebe-lo (síntoma = mareos).
BLos cuatro segmentos anatómicos de la A. carótida interna Visión anterior de la A. carótida interna derecha. Desde la bifuración de la arte- ria carótidahasta su ramificaciónen lasAa. cerebrales mediay anterior, laA. ca-rótida interna se divide en cuatro segmentos topográficamente diferenciados: •Porción cervical (especialmente en el espacio laterofaríngeo), •Porciónpetrosa (en elconductocarotídeode la porción petrosadeltemporal), •Porción cavernosa (siguiendo su curvatura en formade S en el seno caver-noso) y •Porción cerebral (en la cisterna quiasmática del espacio subaracnoideo). Exceptuando la porcióncervical dela A.carótida interna, quenormalmente no da ramas propias, casi todos los segmentosdan numerosas ramasvasculares (no todas representadasaquí, v. pág.102). Lossegmentos dela intracraneales A. carótida interna todavía se dividen en cinco segmentos más desde un punto de vista clínico (C1-5): •C1-2 de laporción cerebral forman elsegmento supraclinoideo, situado porencima de la Apóf. clinoides anterior del ala menor del esfenoides; •C3-5 de la porción cavernosa forman el segmento infraclinoideo. Los segmentos C2-4 pertenecen al sifón carotídeo.
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10Vasos sanguíneos del encéfaloNeuroanatomía
Foramenmagno
Confluencia de los senos
A. basilar
Seno sagital superiorA. comunicante posteriorA. cerebral posteriorA. cerebelosa anteroinferior
A. vertebralA. espinalposteriorA. espinal anteriorA. cerebelosa posteroinferiorAa. pontinasA. cerebelosa superiorA. carótida internaA. cerebral mediaA. comunicante anteriorA. cerebral anterior
Origen de laA. vertebralBifurcaciónde la A. carótidaSifón carotídeoA. cerebral media
A. subclaviaTroncobraquiocefálico Arco aórticoA. subclaviaA. carótidacomúnA. vertebralA. basilar
A. basilarA. cerebral posteriorA. comunicanteposteriorA. cerebral mediaA. carótida internaA. cerebral anteriorA. comunicanteanterior
a
b c d e f g
CProyección del círculo arterial cerebral (Willis) sobre el interiorde la base del cráneoVisión superior. Las dos Aa. vertebrales entran al interior de la base del cráneo a través del foramen magno y se fusionan encima del clivus formando la A. ba- silar impar. De ella se originan las dos Aa. cerebralesposteriores (para ver los demás vasos que forman normalmente el círculo arterial, v. ).D Observe: La A. cerebral media es lacontinuación directa del territorio carotí- deo. Por estose dan muchas emboliasarteriales que se hanoriginado en el corazón izquierdo, en el denominado territorio de la A. cerebral media.
DVariantes del círculo arterial cerebral (Willis)(según Lippert y Pabst) Las comunicaciones vasculares existentes dentro delcírculo arterial pueden presentar importantes diferencias individuales; las hipoplasias deun segmento vascular representadas aquínormalmente son poco considerablespara el fun-cionamiento normal. aEn un 40%de loscasos,elcírculo arterialestáformadopor lasarterias siguientes: A.comunicanteanterior, A.cerebralanterior, A.cerebralmedia,A.carótidainterna, A. comunicante posterior, A. cerebral posterior y A. basilar; blas dosAa. cerebralesanteriores se originan, respectivamente,de unaA.carótida interna (10% de los casos); cla A. comunicanteposterior es débilen un lado ono existe (10%de los casos); dla A. comunicante posterior esdébilenlosdosladoso noexiste(10%delos casos); ela A. cerebral posterior se origina unilateralmente de la A. carótida interna (10% de los casos); flaA. cerebralposteriorse originabilateralmente dela A.carótida interna(5% de los casos).gfalta la A. comunicante anterior (1% de los casos).
EEstenosis y oclusiones de las arterias que irrigan el cerebro En personasmayores ydebido ala presenciade arterioesclerosis,se puede producir la estenosis o incluso la completaoclusión de las arterias que irri- gan elcerebro.Las estenosissuelen estarlocalizadasen lasramificaciones vasculares; se han señaladolas localizaciones más frecuentes.Las estenosis aisladas que sedesarrollan lentamente pueden sercompensadas por los de- más vasos.Pero cuandose producenestenosisendiversospuntos simultánea- mente, elcírculo arteriosoya noes capazde compensarel déficitde irrigación.Se producen trastornos circulatorios en el cerebro (isquemia cerebral de dife-rentes grados de gravedad, comp. pág. 392). Observe: Lalesión semanifiesta enel cerebro,pero lacausa resideen losvasos que los irrigan.Puesto que este tipode estenosis pueden tratarse,el diagnósti-co tiene consecuencias terapéuticas.
FBases anatómicas del síndrome de robo subclavio-coronario La estenosis representadaaquí de la A.subclavia izquierda (círculo rojo)an-tes de la salida de la A. vertebral provoca la aparición del denominado síndro-me de robo subclavio-coronario, cuando de hecho se trata de un robo de la A.vertebral. Al producirseuna sobrecargadel brazo izquierdo,por ej. alrealizar trabajos enel jardín, sepuedeproducir una situaciónde sobrecarga dela mus-culatura en la que el brazo izquierdo no obtenga suficiente sangre (el paciente se quejarádedebilidad muscular). Porestola sangre es«robada»del torrente sanguíneo delaA.vertebral,se produceunretornodelflujo delaA.vertebral del lado (flecha),loque provocauna disminuciónde lairrigacióndel afectado territorio de la A. basilar, que se manifiesta con una sensación de mareo en la persona afectada. En elbrazo derecho sano noaparece síntoma alguno alser sometido a carga.
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393. 376
Neuroanatomía 10Vasos sanguíneos del encéfaloRecorrido superficial de las arterias cerebrales10.2
A.occipital medial, SegmenP4to
A.occipitlateral al, SegmenP3to
A.cerebral anterior, porciónprecomunicante,Segmento A1
A.cerebral anterior, porciónpostcomunicante, SegmenA2to A.carótidainterna
A.frontobasilarmedial
A.comunicanteposterior
A.cerebelosaanteroinferior A.cerebelosaposteroinferior A.vertebr A. al espinal anterior
Aa. pontinas A.coroideaanterior
A.comunicanteanterior
A.cerebral posterior, porciónpostcomunicante, SegmenP2to A.cerebral posterior, porciónprecomunicante,Segmento P1
A.cerebral media, porcióninsular, SegmentoM2
A.cerebral media, porciónesfenoidal,Segmento M1
A.basilar A.cerebelosa superior
BSegmentos de las Aa. cerebrales anterior, media y posterior
AArterias de la base del cerebro Como sepuede ver enesta vista,las arterias queirrigan elcerebro ingresan por la base del cráneoal cerebro. A la izquierda se han eliminadoel cerebelo y el lóbulo temporal para mostrar el trayecto de la A. cerebral posterior. Observe los tres grandes vasos del cerebro: las Aa. cerebrales anterior, media y posterior. Las dosprimerasson ramas de laA.carótida interna. Laúltimaseori- gina enel territoriode las Aa.vertebrales (v. pág.374 y ss.).De lasAa. vertebrales también salen ramas hacia la médulaespinal y hacia el tronco del encéfaloasí como hacia el cerebelo(A.espinalanterioryAa.espinalesposteriores,asícomo
la A. cerebelosasuperior las Aa. cerebelosasanteoinferior y posteroinferior). La A.cerebralanterior corre, inmediatamentedespués de suorigen,alrededor del cuerpocalloso paraaportar lasangre parala caramedial delcerebro. En la cara inferior delcerebro sereconoce, enesta vistade laporción comuni-cante de la A. cerebral anterior, casi solo su rama, la A. frontobasilar medial. Observe: Si serompe elcírculo arterial ouno desus troncos vascularescomo consecuencia de un defecto vascular parietal (aneurisma,v. , pág. 391), la san-Bgre fluye directamente al espacio subaracnoideo (hemorragia subaracnoidea; LCR hemático).
Segmento arterial Porciones Segmentos A. cerebral anterior •Porción precomunicante •Porción postcomunicante •Segmento A1 = Segmento arterial antes de la A. comunicante anterior •Segmento A2 = Segmento arterial después de emitir la A. comunicante anterior A. cerebral media •Porción esfenoidal •Porción insular •Segmento M1 = 1
er
segmento de la arteria (porción horizontal) •Segmento M2 = Segmento arterial en la ínsula A. cerebral posterior•Porción precomunicante •Porción postcomunicante •Segmento P1 = Segmento arterial entre la bifurcación de la A. basilar y la A. comunicante posterior •Segmento P2 = Segmento arterial entre la A. comunicante posterior y las Rr. temporales anteriores •Segmento P3 = A. occipital lateral •Segmento P4 = A. occipital medial
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394. 377
10Vasos sanguíneos del encéfaloNeuroanatomía
A. parietalanterior
A. del surcopostcentralA. del surcocentralA. del surcoprecentral
A. prefrontal
A. frontobasallateral
R. temporo-occipitalR. temporalposteriorR. temporalmedia
R. temporalanterior
A. parietalanterior
A. del surcopostcentralA. del surco centralA. del surco precentral
A. pre-frontal
A. frontobasallateral
R. del giroangularR. temporo-occipital
R. temporalposteriorR. temporalmediaR. temporalanterior
R. calcarina
R. parieto-occipitalR. parietal
R. dorsal delcuerpo calloso
A. occipital medial,Segmento P4
Rr. temporalesposterioresRr. temporalesintermedias(Rr. temporales mediasRr. temporalesanterioresA. occipitallateral,Segmento P3A. cerebral posterior
Rr. precunealesA. pericallosaRr. paracentralesR. cingularR. frontalposteromedialR. frontalintermediomedial
R. frontalantero-medial
A. calloso-marginal
A. del polofrontalA. frontobasal medialA. cerebral anterior
DRecorrido de la A. cerebral mediaen la profundidad del surco lateral Visión izquierda.Ensurecorrido hacialasuperficie lateral del hemisferiocerebral, la A. cerebralme- dia discurreporla basedelencéfalocomo porción esfenoidal. Continúaextendiéndoseatravesando el surco lateralpasando porla ínsula, unsegmento del córtex cerebrallocalizado en laprofundidad. Si se separanlos lóbulosparietal ytemporal talcomo se hahecho enla imagen, sepueden verlas arterias de la ínsula(que recibenel aportesanguíneo de la porción insularde laA. cerebralmedia) (v. ).En Ala representación angiográfica se pueden ver las ramificaciones de la porción insular como «brazos» de uncandelabro, deforma queestas arterias hanrecibido el apodo de «arterias candelabro».
CRamas terminales de la A. cerebral me-dia en el hemisferio cerebral lateral Visión izquierda.La mayoría de losvasos sanguí- neos localizados en la superficie cerebral lateral son ramasterminalesde laA. cerebralmedia y forman elúltimosegmentodel territoriodelaA. cerebral medial (porciónterminal). Deforma pocoespecífica pueden dividirse en dos grupos: •Rr. terminales (corticales)inferiores: compren-den las ramas para el córtex del lóbulo temporal y •Rr. terminales(corticales) superiores:irriganelcórtex cerebral en los lóbulos frontal y parietal.Aquí no se han representado las estructuras profun- das que sonirrigadasporestasramas(v.pág.378y ss.).
ERamificaciones de las Aa. cerebrales anterior y posterior en la superficie medial del cerebro Visión medial del hemisferio derecho tras retirarelhemisferio cerebral izquierdo y el tronco cerebral. La superficie medial del cerebro está vascularizada por ramasde las Aa.cerebrales anteriory poste- rior. Mientras que la A.cerebral anterior proviene de la A. carótida interna, la pro-A. cerebral posterior viene de la A.basilar(ramaterminalcomún delas Aa. vertebralesderecha e izquierda)y por lotantodel territorio vertebrobasilar.
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395. 378
Neuroanatomía 10Vasos sanguíneos del encéfalo
Cuerpo calloso
Quiasma óptico
Tálamo
Acueducto del mesencéfaloCuerpo pinealVentrículo lateralIII ventrículo
Septum pellucidum
b
Borde de la fisurainterhemisférica
Comisura anterior
Territorios de irrigación de las tres grandes arterias del cerebro (Arterias cerebrales anterior, media y posterior)10.3
Tálamo
CápsulainternaHipocampo GlobopálidoPutamenClaustro
ÍnsulaNúcleocaudadoVentrículolateralCuerpocallosoBorde de la fisurainterhemisféfica
A. cerebral anteriorA. cerebral mediaA. cerebral posterior
a
ATerritorios de irrigación de las tres grandes arterias cerebrales a bVisión lateral delcerebro; Visiónmedial del cerebro.La mayor partede la superficie lateral esirrigada porla A. cerebral(verde),sus ramassuben media de la profundidad de la ínsula hacia el córtex. Las ramas de la A. cerebral ante- rior irrigan el polo frontal y lasáreas corticales próximas al borde de la fisura
interhemisférica (rojo o rosa),la A. cerebralirriga elpolo occipital yposterior las partes inferioresdel lóbulo temporal (azul).La vascularización de lasus- tancia grisyla sustanciablancalocalizadasen elcentroes compleja(amarillo:parcialmente a través de la A. coroidea anterior). En la superficie medial del ce-rebro dominan las áreas de irrigación de las Aa. cerebrales anterior y posterior.
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396. 379
10Vasos sanguíneos del encéfaloNeuroanatomía
A. cerebral anterior
Rr. para el globopálidoRr. para los núcleos talámicosAa. centralesposteromedialesA. basilar A. cerebral posteriorA. coroideaanteriorA. cerebral media,porción esfenoidal (M1)A. cerebral media,porción insular (M2)
Aa. centralesanterolaterales(Aa. lenticuloestriadas)
abA. cerebral posterior
A. coroidea anterior
A. cerebral media
A. cerebral anterior
A. coroideaanterior
A. cerebral posterior
A. cerebral mediaA. cerebralanterior
c
Brazo anteriorBrazo posteriorRodilla Cápsula interna
Área deWernicke
Córtexsensomotor
a
Área de BrocaA. cerebralmedia Córtex visual
Córtex sensomotor
bA. cerebralposterior
Borde de la fisurainterhemisféricaA. cerebralanterior
BTerritorios de irrigación de las tres grandes arterias cerebrales en un corte horizontal y un corte frontalaybCorte frontal a la altura de los tubérculos mamilares; cCorte horizontal a la altura de la cápsula interna. La irrigación de la cápsula interna, delos ganglios basales y del tálamo, está a cargo esencialmente de lasdenominadas ramas perforantes delos vasos que discurren por la base del encéfalo: •A. coroidea anterior (de la A. carótida interna), •Aa. centralesanterolaterales (Aa.lenticuloestriadas oRr. estriadas) consus ramas terminales (de la A. cerebral media), •Aa. centrales posteromediales (de la A. cerebral posterior) y •Rr. perforantes (de la A. comunicante posterior). La cápsula interna,atravesadaentre otras por lavíapiramidal, es irrigada ensu mayor parte porla A. cerebralmedia (brazoanterior y rodilla)y por laA.aco- roidea anterior (brazoposterior). Si se produceuna oclusión de estosvasos se produce tambiénuna interrupciónde la víapiramidal que tienecomo conse- cuencia laaparición deparálisisen lamitadcorporal contralateral(apoplejía:parálisis central, v. , pág. 393).C
CCentros funcionales de la superficie cerebral aVisión lateraldel hemisferio cerebralizquierdo, los centros irrigadospor las ramas de la A. cerebral media están marcados en verde. Visión medial b del hemisferio cerebral derecho; los centros irrigadosporlasramasdelaA.cerebral anterior están marcados en rojo; los centros irrigados por las ramas de la A. cerebral posterior están marcados en azul. Algunas funciones pueden atribuirsea regiones bien determinadasdel cere- bro. Estasregionesestán irrigadas porlasramas de las tresgrandes arterias cerebrales: •El córtex sensomotor, porej.,por ramas de laA.cerebral (girospre-y media postcentral, v. por ramas de la A. cerebral (elborde de la fisura a)yanteriorinterhemisférica del córtex sensomotor, v. );b
•El centrode Brocay Wernicke(centro motor ysensitivo dellenguaje), porej., por ramas de la A. cerebral (v. );media a •El córtex visual por ramas de la A. cerebral (v. ).posterior bLa presencia de determinados trastornos o pérdidas funcionales nos permitirá por lotantodeducir laoclusión delaarteria respectiva.Amodo deejemplo,la afectación del centro del lenguaje nos indica la oclusión de la A. cerebral media, la hemianopsia,la oclusiónde laA. cerebralposterior, y laparálisis marcada de laspiernas contrastornos dela sensibilidad nosindica laoclusión dela A.cerebral anterior (comp. pág. 393).
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397. 380
Neuroanatomía 10Vasos sanguíneos del encéfaloArterias del tronco del encéfalo y del cerebelo10.4
A. cerebelosa posteroinferior
A. laberínticaA. cerebelosa anteroinferiorN. trigéminoN. abducens
Aa. pontinasA. cerebralposteriorA. cerebelosasuperiorA. bailar
a
A. espinal anteriorA. vertebral
A. vertebralA. espinal anteriorA. cerebelosaposteroinferior
A. laberíntica
N. abducensA. cerebelosa anteroinferior
A. basilarN. trigéminoAa. pontinasRr. laterales
A. cerebelosa superiorN. oculomotor
A. cerebral posterior
b
AArterias del tronco del encéfaloy del cerebelo aVisión basal; bVisión izquierda. El troncoence- fálico yel cerebelo estánvascularizados porla A. basilar y por las Aa. cerebelosas (v. abajo). Puesto que la A. basilar se forma de la fusión de las dos Aa. vertebrales, también se habla de un territorio ver-tebrobasilar. Los vasos que irrigan el tronco del encéfalo (mesencéfalo, puentey prolongación del bulbo raquídeo) seoriginan o biendirectamen- te de la A. basilar (por ej.lasAa. pontinas) y de las Aa. vertebrales o bien de sus ramas. Según la loca- lización de sus puntosdeentradaysus territorios de irrigación,distinguimosentre ramasmediales, mediolaterales ylaterales(Rr. paramedianas,Rr. circunferenciales cortas y largas). Una disminu- ción en laperfusión de estasramas vasculareso su oclusión producen trastornos circulatorios permanentes otransitorios(síndrome deltronco del encéfalo) y pueden presentar una sintomato- logía muy variada debidoa los numerosos núcleos y sistemas de vías existentes en el tronco del en- céfalo. Lamédulaespinal, prolongación del tronco encefálico, estávascularizadaentreotraspor la espinal anterior (v. ),originada de la A.vertebral b (v. pág.414). El está irrigado portres cerebelo grandes arterias:
•La A.cerebelosaposteroinferior, larama más grande de la A.vertebral. En lenguaje clínico, esta arteria se denomina PICA (= posterior in-ferior cerebellar artery); •A. cerebelosaanteroinferior (AICA),la primera rama más grande de la A. basilar; •A. cerebelosa superior (SCA), la última ramagrande de la A. basilar antes de su bifurcación en las Aa. cerebrales posteriores.
Observe laA.laberítica(comp. ,pág.157)que D irriga el oído interno,que en la mayoría de casos(también en el representado) se origina de la A. ce-rebelosa anteroinferior. También puede originarse directamente de la A. basilar. Los trastornos circu- latorios de la A. laberíntica provocan unapérdida de audiciónaguda (sordera aguda)frecuentemen- te acompañadade la audición deruidos (tinitus) (comp. , pág. 151).D
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398. 381
10Vasos sanguíneos del encéfaloNeuroanatomía
A. espinal anteriory Rr. paramedianasde la A. vertebralA. cerebelosa posteroinferiorA. cerebelosa anteroinferior
A. cerebelosa superiorA. basilar
A. espinal anteriory Rr. paramedianosde la A. vertebralA. cerebelosaanteroinferior
A. cerebelosa posteroinferior
N. hipogloso
N. vago
Plexo coroideoIV ventrículo
Vía piramidalOliva
A. basilar,Rr. circunfe-rencialeslargasAA. basilar,Rr. circunfe-rencialescortasN. trigémino
IV ventrículo
A. basilar,Rr. pontinas conRr. paramedianas
Pedúnculo cerebeloso medio
Pedúnculo cerebeloso superiorVelo medularsuperior
Núcleo rojoSustancia negra
A. comunicante posteriorPilar del cerebroN. oculomotor
Acueducto del mesencéfaloA. cerebral posterior
Colículos inferiores
A. coroidea posterior
A. cerebelosa superior
A. cerebral posterior Rr. interpedunculares
BTerritorios de irrigación de las arterias en la región del tronco del encéfalo y del cerebelo en un corte sagital y medio(según Bähr y Frotscher) Todos los segmentosencefálicos quepresentamos estánlocalizadosen elte- rritorio deirrigación vertebrobasilar. Loscortes transversalesque presenta- mos a continuación están organizados de caudal a craneal, correspondiendoal orden del flujo sanguíneo en el territorio vertebrobasilar.
DTerritorios de irrigación de las arterias en la región del puente en un corte transversal La irrigación del puenteestá a cargo de las ramascortas y largas de la A. basilar.
ETerritorios de irrigación de las arterias en la región del bulbo raquídeo en un corte transversal La vascularización de la región del bulboraquídeo está a cargo de las ramas dela A. espinalanterior, de la A. cerebelosaposteroinferior (ambas pro- cedentes dela A.vertebral) y dela A. cerebelosa anteroinferior (primera granrama dela A.basilar).
CTerritorios de irrigación de las arteriasen la región del mesencéfalo en un corte transversal Además de las ramasdelaA.cerebelosa superior, el mesencéfalo es irrigado, entre otras, por las ra-mas de la A. cerebral posterior y de la A. comuni-cante posterior.
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399. 382
Neuroanatomía 10Vasos sanguíneos del encéfalo Senos venosos dela duramadre:Localización y estructura10.5
Seno sagital inferiorSeno cavernoso
Seno sagital superiorHoz del cerebro
Seno rectoTienda del cerebeloSeno transverso
Seno petroso inferior
Seno sigmoideoV. yugular interna
Seno petroso superior
Senoesfeno-parietal
Corte ampliado en B
Galea aponeuróticaDuramadre craneal, lámina perióstica
Cuero cabelludoLámina externaDiploeLámina internaLaguna lateralcon granulacionesaracnoideas(granulacionesde Pacchioni))Duramadre craneal, lámina meníngeaSeno endotelialHozdel cerebro
Tabiques aracnoideos Vv. del puenteVv. cerebrales superiores
Vv. diploicas
Venasextracranealesdel cuerocabelludo
Fosita granular
V. emisariaSeno sagital superior
AIntegración de los senos de la duramadre más importantes en el cráneoVisión dorsal y superior derecha (se ha retirado el cerebro y se ha abierto la tienda del cerebelo). Los senos de laduramadreestántípicamente situados en el bordede un septo dural(hoz del cerebro, tiendadel cerebelo) o enlos sitios de fijaciónde laduramadre enla parteinterna delhueso delcráneo (porejem- plo, elsenosagital superior).Laestructurade laduramadrey elrevestimiento endotelial leotorganrigidezasupared.Lafaltademusculaturaenlapared del seno significa que el seno ante unalesión no se puede contraer activamente y así, a diferencia de las venas, «nopuede brindar ningún aporte para la hemos- tasia». Los sangrados delos senos en laslesiones del cráneo pueden porlo tanto poneren riesgola vida.Los senos juntanla sangrede cerebro,la órbita y lacalota. Comolossenos notienen válvulas,ladirección delflujo sanguíneo depende delaposición de la cabeza.En posición acostada ycon la cabeza er- guida lossenos conducenla sangrehacia lasVv. yugularesinternas, queestán ambas ubicadas enel punto másbajo de la fosacraneal posterior, que a suvez es lamás declive detodas lasfosas. Elsistema de lossenos dela duramadre está dividido en un grupo superior y un grupo inferior: •Grupo superior:seno sagitalsuperior, seno sagital inferior, senorecto, seno occipital, confluencia de los senos, seno transverso y seno sigmoideo; •Grupo inferior:seno cavernoso con seno intercavernoso anterior y poste-rior, seno esfenoparietal, seno petroso superior e inferior. Los senosde ambosgrupos estáncomunicados conlos plexosvenosos del conducto medular (v. )a travésdel seno marginalen laentrada del foramenCmagno y del plexo basilar encima del clivus.
BEstructura de un seno en el ejemplo del seno sagital superior Corte transversal en una visión occipital (cortede A). Lapared delseno está compuesta de endotelio yde tejido conectivo duraldenso de colágeno, que presenta unalámina perióstica y unalámina meníngea. Entrelas dos láminas está la luz del seno. Observe laslagunas laterales,en lasque desembocanesencialmente lasgra-nulaciones aracnoideas. En el seno mismo desembocan por un lado las venas
encefálicas superficiales (Vv. cerebrales superiores, Vv. pontinas, v. pág. 306y 308) y por el otro las Vv. diploicas de loshuesoscranealescolindantes. Además, en el senodesembocan también las Vv. emisarias,que son venas avalvulares que comunican lossenos, entre ellos, las Vv. diploicasy las venas extracranea-les del cuero cabelludo.
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400. 383
10Vasos sanguíneos del encéfaloNeuroanatomía
Senopetrosoinferior
Confluencia de los senos
V. cerebral magna
Seno petroso superior
Tiendadel cerebelo
Seno recto
Seno occipital
SenointercavernosoanteriorPlexo venosodel foramen ovalV. meníngea mediaPlexobasilar
Seno sigmoideo
Vv. cerebralesinferioresSeno transverso
Seno sagital superior
Senomarginal
Foramen yugular
Seno petroescamosoSenointercavernosoposterior
Seno cavernosoSeno esfenoparietal
V. oftálmica superior
CSenos de la duramadre en la base del cráneoCorte horizontal a la altura de la tienda del cerebelo en una visión craneal (se ha retiradoelcerebroyse haabiertoeltecho delaórbitayla tiendadelcere- belo del lado derecho). El seno cavernosotiene forma de anillo y está situado rodeando ala silla turca,estando unidas suparte anterior yposterior porun seno intercavernoso anterior y posteriorrespectivamente.Hacia dorsal, es de- cir, sobre elclivus, continúa elplexo basilar, por elque también circulauna parte de la sangre procedente del seno cavernoso.
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401. 38 4
Neuroanatomía 10Vasos sanguíneos del encéfalo Senos venosos dela duramadre: Afluencias yvíasde drenaje adicionales10.6
V. cerebral media profundaV. cerebral anterior
Seno cavernoso
V. basal
Seno petroso inferiorBulbo superior de la v. yugularV. anastomótica inferiorrSeno transverso
Confluencia de los senosSeno rectoV. cerebral magnaV. cerebral interna
Seno sagital inferiorV. anastomótica superiorSeno sagital superior
V. cerebral media superficialSeno intercavernoso anterior
V. frontalV. oftálmica superiorV. oftálmica inferiorV. angular
Plexo venosodel foramen ovalPlexo pterigoideoSeno petroso inferiorV. facial V. yugular externaV. yugular internaV. vertebralV. cervical profundaV. emisaria condíleaSeno sigmoideo V. emisaria mastoidea V. auricular posteriorV. occipitalConfluencia de los senos
V. emisaria occipital
Seno rectoSeno sagital superiorV. emisaria parietal Seno sagital inferior
Seno petroso superior
V. basal
Seno cavernoso
V. retromandibular
AVascularización del seno de la duramadre por las Vv. cerebrales(según Rauber/ Kopsch)Visión derecha. La sangre recolectada en la pro- fundidad del tejido cerebrales drenada hacia el seno dela duramadretantopor lasvenascere- brales como porlas venas profundas superficiales (v.pág.386). Laflechas rojasde laimagen muestran la dirección delflujo sanguíneo preferente enlos senos grandes. Debido a las numerosas anastomo- sis existentes,se puededarel casodeoclusiones aisladas o incluso completas de un segmento en el seno que permanezcanclínicamente asintomáticas.
BVías de drenaje adicionales de los senos de la duramadreVisión derecha. Además del drenaje principal en las dos Vv. yugulares internas, existen muchasmás vías dedrenaje. Las uniones entrelos senos dela dura-madre y las venas extracraneales controlan la compensación de la presión y la regulación de la temperatura. Clínicamente, estas anastomosissoninteresan- tes, puesto que enellas se puede producirun retorno del flujovenoso (¡no hay válvulas venosas!). En estecaso se produce unflujo de retornovenoso de las venas extracraneales hacialos senos de laduramadre. De esta formapuede ocurrir, por ej., queuna infección en los senosacabe provocando una oclusión
de los vasos Entre las vías de drenaje acceso-(trombosis venosa de lossenos). rias más importantes cuentan: •Vv. emisarias (hacia las Vv. diploicas y las venas superficiales de la cabeza), v. C, •V. oftálmica superior (V. angular, V. facial), •Plexo venoso del foramen oval (plexo pterigoideo, V. retromandibular) y •Seno marginalyplexo basilar (plexosvenosos vertebralesinternoyex-terno), v. C.
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402. 385
10Vasos sanguíneos del encéfaloNeuroanatomía
Plexo venoso vertebralexterno
Plexo venosodel conducto del nerviohipogloso
Plexo venosoen el foramen magno(Seno marginal)
Confluencia de los senos
Seno sagital superior
V. emisaria parietal
V. emisaria occipitalV. emisaria mastoidea
V. emisaria condílea
V. occipital
Sutura sagitalForamen parietal
Conducto condíleo
Cóndilo occipitalApóf. mastoides
Foramen mastoideo
Foramen occipital
Sutura parieto-mastoideaProtuberancia occipital externa
Seno transverso
Seno sigmoideo
V. yugular interna
Sutura lambdoidea
CVenas emisarias en la zona occipitalLas emisarias forman una comunicación directa entre los senos venosos de la duramadrey lasvenas extracraneales.Discurren através delas aperturas craneales preformadas como el foramen parietal yel foramen mastoideo. Las Vv.emisarias tienen porlo tanto importancia clínica, puesto que se puede pro- ducir elpaso debacterias por estasvenas desdeel cuerocabelludo haciael interior, penetrando en la duramadre y causando una meningitis purulenta.
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403. 386
Neuroanatomía 10Vasos sanguíneos del encéfalo Venas superficiales y profundas delencéfalo10.7
V. cerebral media superficial
V. cerebral inferior
V. anasto-mótica inferior
Seno sagital superior
V. anastomótica superior
a
Vv. cerebrales superiores
V. cerebral anteriorV. cerebral interna V. basal Seno occipital
Seno transversoSeno rectoV. occipital internaV. cerebral magna
Seno sagital inferior
Seno sagital superior
Plexo coroideo del tercer ventrículo
Vv. cerebrales superioresV. talamoestriadaV. anterior del septum pellucidum
b
Puesto que las venas del cerebro nodiscurrenparalelasa las arterias, los terri- torios vasculares arteriales y venosos también sondiferentes.Mientrasque las arterias encefálicas entranexclusivamente en el cerebropor la base delencé- falo, la sangrevenosa es drenada desdetoda la suaperficie encefálica,incluida la base asícomo desde el interior delcerebro. Se distinguen básicamentedos grupos odos regiones dedrenaje venoso,enfunción desu localización yde los segmentos encefálicosque drenan:un gruposuperficial (Vv. superficialesdel cerebro) (Vv. profundas del cerebro).y un grupo profundo
AVenas superficiales del cerebroVisión lateral izquierda () y medial ()a b aybLas venas superficialesdel cerebro drenan lasangre procedente de las cortasVv.corticales ydelaslargas Vv.medulares (v.)de lasustanciaD blanca enel seno dela duramadre. Para verla delimitación delos territorios de drenaje delasvenas profundas del cerebro, v. ,pág.389. Su recorrido es C extraordinariamente variable;en elespacio subaracnoideonose orientanni en las arterias ni enlos giros, ni en los surcos. Por esto, aquísolamente nom-
Mientras quelas venassuperficiales conducenla sangredirectamente desdeel córtex cerebral (Vv. corticales) y desde la sustancia blanca (Vv. medulares) hacia el seno de la duramadre,la sangre procedente de las partesprofundas de la zona medular, de la región de los gangliosbasales y del cuerpo calloso, así comolaqueprocededel mesencéfalo,esdrenadaprimeroa laV. cerebral magna através delas venasprofundasy continúadespués haciael senorecto. Ambas zonasdedrenaje estáncomunicadaspornumerosas anastomosisintra-cerebrales (v. ).D
bramos las más importantes.Justo antes de sudesembocadura en elseno de la duramadre, las venas abandonan el espacio subaracnoideo y se extienden subduralmente durante un tramocorto, es decir, entre laduramadre y laarac-noides. Este corto segmento venoso es denominado . No debe vena del puente confundirse con las venas que drenan lasangredelpuente. Las venas del puen- te tienenmucha importanciaclínica puestoque puedenromperse alsufrir un traumatismo craneoencefálico yprovocar una hemorragia (denominadohema-toma subdural, v. pág. 390).
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404. 387
10Vasos sanguíneos del encéfaloNeuroanatomía
a bcVv. cerebrales superficiales ascendentesVv. cerebrales superficiales descendentes V. cerebral media superficialV. basal
V. cerebral media superficial
V. cerebral interna
V. coroidea inferior
V. inter-
peduncular
V. cerebral media profunda
V. cerebral anterior
Confluencia venosa posterior
V. basal
V. comunicante anterior
V. cerebral magna
Pedúnculo cerebral
N. olfatorio
Tracto óptico
V. longitudinal del núcleo caudadoVv. transversas del núcleo caudadoV. coroidea V. cerebral internaV. terminalV. cerebral media profundaVv. lenticulares inferioresVv. lenticulares superiores medialesVv. lenticulares superiores lateralesV. cerebral media superficial
V. medularV. del centro semioval
V. anastomótica medularVv. cerebrales superficialesSeno sagital superiorVv. cerebrales superficiales
BTerritorios de drenaje de las venas ce-rebrales superficiales aVisión lateralizquierda; bVisiónde lasuperfi- cie medialdel hemisferioderecho;Visión dela cbase del cerebro.En correspondencia con la dirección del flujo, en la superficie lateraldel cerebrodiferenciamos entre venas ascendentes(drenan enel senosagitalsu- perior) y descendentes (drenan en el senotrans- verso). LaV. cerebral mediasuperficialdrena tantoen el seno cavernoso como en el seno transverso (v. , pág. 384).A
CSistema venoso cerebral basal El sistema venoso cerebralbasal drenasangre tanto de las venassuperficiales como de lasvenas profundas. De forma análoga al círculo arterial,en la basedelcerebro también existeun anillo venoso formado por lasVv. basales (Rosenthal)(v. abajo). La V. basal se origina en la región de la sustancia perforada anteriordelauniónde laV. cerebralan- terior con laV. cerebral media profunda. Utilizandoel tracto óptico como estructura guía, la V. basal se extiende haciadorsalalrededordelos pedúnculos cerebrales, para unirsecon la V. basal del ladocon- trario enla cara dorsaldel mesencéfalo;en este punto deunióntambién desembocanlas dosVv. internas del cerebro:confluencia venosaposterior. De esta seorigina la V. cerebral magna,impar, que desemboca a su vez enel seno recto. A lo largode su trayecto,laV. basal recogenumerosasafluencias de las regiones profundas del cerebro (por ej. ve- nas del tálamo ydel hipotálamo, delplexo coroideo del astainferior, etc.).Lasdos Vv.cerebrales ante- riores se comunicana través dela V. comunicante anterior, deforma queseforma unsistemadedre-naje anular venoso cerrado.
DAnastomosisentre las venas superficialesy las venas profundas del cerebroCorte transversal del hemisferio izquierdo, visión frontal. Las venassuperficiales delcerebrosecomunican con las venas cerebrales profundas a través de las anastomosis representadas aquí (v.pág.388).En lasáreas quedelimitanambos territorios es posible que se produzca unretorno venoso (doble flecha).
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405. 388
Neuroanatomía 10Vasos sanguíneos del encéfalo Venas profundas delencéfalo: Venas del tronco del encéfaloy del cerebelo10.8
Vv. cerebrales superiores
V. posteriordel cuerpo calloso
V. cerebral interna
Vv. del núcleo caudado
V. lateral del ventrículo lateral
V. medial del ventrículo lateral
V. anterior del septum pellucidumV. talamoestriada superiorV. coroidea superior
V. cerebral magna
Foramen interventricular
Seno rectoConfluencia de los senos
V. basal
Lámina tectoria (cuadrigémina)Seno petroso inferior
V. cerebelosa inferior (lateral)V. cerebelosa superior (lateral)V. cerebelosa superior (medial)
V. cerebelosa inferior
(medial)V. inferior del vermisConfluencia de los senosSeno rectoSeno transverso
Seno sigmoideo V. petrosa Seno petroso superiorV. superior del vermisV. cerebral magna
Vermis del cerebelo
AVenas cerebrales profundasCorte escalonado horizontal (diversos planos hori-zontales combinados); visión craneal de los ventrí- culos lateralesabiertos.Sehan retiradoloslóbulos occipital y temporaly la tienda delcerebelo del lado izquierdo para poder mostrar la parte superior del cerebelo con las Vv. cerebelosas superiores. En las paredes laterales del asta anterior de ambos ventrículos laterales discurrela V. talamoestria- da superior, enelsurco terminal,entreel tálamo y elnúcleo caudadoy en direcciónal foramen in-terventricular. Después de recibir la V. anterior del septum pellucidumyla V. caoroideasuperior,formala V. interna del cerebro y se extiende a través del foramen interventricular alo largo deltecho del diencéfalo endirección a la láminatectal, donde se reúnecon laV. internadelcerebrocontralateral.Conjuntamente con las Vv. basales forma la con-fluencia venosa posterior, el inicio de la V. cerebral magna.
BVenas del cerebelo Visión dorsal. Las venascerebelosas discurren, al igual quelas demás venas encefálicas, independientemente de las arterias cerebelosas. Los troncos más grandes atraviesangiros ysurcos, principalmente endirección sagital.Topográ- ficamente sepuedediferenciar una grupo y un grupoElgrupo lateral medial.medial drena el vermis del cerebelo y las partes limítrofes de los hemisferios
cerebelosos (V. precentral,Vv. superiore inferior delvermis)ylaspartesme-diales del las Vv. cerebelosas superiores e inferiores. El (V. petro-grupo lateral sa y las partes laterales de lasVv. cerebelosassuperioreseinferiores) drena la mayor partedelosdoshemisferioscerebelosos.Todas lasvenascerebelosas presentan anastomosis entre ellas,y sus vías dedrenaje se encuentransitua-das exclusivamente por debajo de la tienda del cerebelo.
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406. 389
10Vasos sanguíneos del encéfaloNeuroanatomía
Variantede la V. basal
V. basal accesoria
V. petrosa superiorV. mesencefálica lateral
V. cerebral magna
V. coroidea posteriorVv. cerebrales internas
V. cerebelosa superior
V. bulbar lateralV. bulbar posterolateralVv. bulbares transversas dorsales V. bulbar posteromedialb
V. caudaldel pedúnculo cerebelosoV. de la cisterna cerebelobulbar
N. troclearN. trigémino
Seno sagital inferior
V. basal
V. cerebral
interna
V. talamoestriada
Vv. cerebelosassuperioresV. superiordel vermis
V. bulbar posteromedial
Vv. bulbares transversas
Vv. pontinas
transversas
V. pontinaanterolateral
V. pontina anteromedial
Anastomosis anteromedialAnastomosis anterolateralVv. inter-peduncularesV. ponto-mesencefálica
a
N. trigémino CTerritorio de drenaje de las venas cere-brales profundas en un corte frontal En cada hemisferio se puedenreconocertresgran-des segmentos venosos de craneal a caudal: •V. talamoestriada, •V. cerebral interna y •V. basal. El territorio dedrenaje comprendegran parte dela base delcerebro,de losgangliosbasales,la regiónde la cápsula interna, el plexo coroideo de los ven- trículos lateralesy deltercer ventrículo,el cuerpo calloso y parte del mesencéfalo y del diencéfalo.
DVenas del tronco del encéfalo aTronco delencéfaloin situ, visiónventral(sehan retirado el cerebelo y una parte del lóbulo occipitaldel lado izquierdo); Tronco delencéb - falo aislado después deretirar el cerebelo, visióndorsal.Las venas del tronco del encéfalo son una prolonga- ción de las venas dela médulaespinal, y las comuni- can con las venas cerebrales basales (Vv.basales). En sus segmentos caudales forman,al igual como ocurre con lasvenasde las médulaespinal,un sis- tema fuerteyunsistemalongitudinal transversal ramificado,de forma que seforma una redvenosa.Las venas del bulbo raquídeo y del puente pertene- cen, conjuntamente con las venas del cerebelo, alsistema venosos infratentorial. En la frontera entre el sistema infratentorialy supratentorial (puente- mesencéfalo), se forman diversas anastomosis(por ej., anastomosis anteromedial y lateral).
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407. 390
Neuroanatomía 10Vasos sanguíneos del encéfaloHemorragias intracraneales10.9
Hematoma epidural
AracnoidesFractura Duramadre
Rotura de laA. meníngea mediaCalota
a
Hematoma subdural
DuramadreV. del puente
Seno sagital inferiorEspacio sub-aracnoideo
Seno sagital superior
b
Hozdel cerebro
Seno esfenoidalDuramadre
Aneurisma roto de una arteria de la basedel cerebro
c
Espacio sub-aracnoideo
AHemorragias extracerebrales En las hemorragias extracerebrales se produce unahemorragia entre la calota craneal y el cerebro.Puesto que la calota es unaestructura dura que no cede, el hematomaque se formapresiona la estructurablanda del cerebro.Depen- diendo del tipo de hemorragia que sea (venosa/arterial), provoca laocupación más o menos rápidadel espacio conun aumento de lapresión intracraneal, de forma que se pueden dañar nosolamente el tejidocerebral delfoco dela hemorragia, sino tambiénotras áreascerebrales alejadasde él. Sitomamos la duramadre craneal comopunto de referencia, podemosdistinguir diferentes tipos de hematoma intracraneal: aEl hematoma epidural (epidural =por encima de la dura) se produce normalmente trasuntraumatismo craneoencefálicocon fracturacraneal, mayoritariamente como consecuenciade una hemorragiaarterial dela A.meníngea media (debido a la proximidad de la A. meníngea media con los huesos delcráneo, elhueso fracturadopuede llegar acortar laarteria). El hematoma se forma entrelacalota y la lámina perióstica de laduramadre.La duramadre seseparade la calota debidoa la presión delhematoma y des-plaza también el cerebro. Después de un tiempo de pérdida de conciencia inicial causada porel traumatismo,se produceal cabo deunas horas(entre 1 y 5 horas) un nuevo estado de obnubilación mental, esta vezprovocada por la compresión del cerebro causada por la hemorragia arterial. El inter- valo detiempoexistenteentreel primeryelsegundo estadodepérdidadeconciencia es denominado (típico en un 30-40% de todas «intervalo libre» las hemorragias epidurales). El diagnóstico de la hemorragia (tomografía computarizada de la cabeza)y la eliminación del hematoma tienenimpor-tancia vital. bEn el (subdural= pordebajo de ladura) sehematomasubduralagudo produce como consecuenciade untraumatismo con rupturade una venadel puente (v.pág. 308)ycon ellalapresencia deunahemorragia venosaentre la duramadre y la aracnoides.Puesto que las venas del puente seencuen-tran situadas entre la aracnoides y la duramadre, la hemorragia se produce en eldenominado espacio subdural(que seforma debido ala hemorragia), provocando una separación entre la aracnoides yla duramadre (para ver los espacios, v. , pág. 311). Puesto que se trata de una hemorragia venosa, C el aumento de lapresión y la ocupación de espaciose producen de forma mucho máslentaqueen lahemorragiaarterialo epidural.Elhematomasub- dural puede desarrollarsede forma durantesemanas después un crónica traumatismo leve. cEn lahemorragia subaracnoidea se produce unarotura deun aneu- risma arterial (dilataciónpatológica) de lasarterias dela base delcerebro (v.B). Esta rotura estácausada frecuentemente por un aumento súbito y breve de un aumento delapresión sanguínea, por ej. como consecuencia de un aumento de lapresión intraabdominal (al vaciar el intestino o lavejiga, o al levantarobjetos pesados,etc.). Puestoque estasarterias están situadasen el espacio subaracnoideo, que está relleno de líquido cefalorraquídeo, la hemorragia seproduce eneste espacio(aparece sangreen lapunción del líquido cefalorraquídeo). Los síntomas guía de la hemorragia subaracnoi-dea (HSA) son la aparición súbita de un dolor de cabeza muy fuerte (es el denominado dolor de cabeza destructor) y la rigidez nucal provocada por la irritación de las meninges.
En lashemorragiasintracranealesdiferenciamos entrehemorragiasintracere-brales y extracerebrales.
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408. 391
10Vasos sanguíneos del encéfaloNeuroanatomía
A. comunicante anterior
A. cerebral mediaA. comunicante posterior
A. carótida interna
Hemorragia masiva en el ámbitode los núcleos basales
Globo pálidoA. cerebral media
Aa. lenticuloestriadasClaustro
Cápsula internaPutamen
Núcleo caudadoTálamoCuerpo calloso
BLocalización de los aneurismas en la base del encéfalo(según Bähr y Frotscher; antes Duus) La ruptura de aneurismascongénitos o adquiridos de las arteriasde la base del encéfaloes la causamás frecuente delas hemorragias delespacio suba-racnoideo y representa un 5% de todas las apoplejías. Los aneurismas forman dilataciones patológicas, mayoritariamente enforma de saco, de las arteriasdel círculo arterial. Si, debido a la fina capa de piel que poseen, explotan, se produce una fuga de sangre arterial enel espacio subaracnoideo. Los aneu- rismas están localizadosnormalmente en unos puntostípicos que representa- mosaquí; lapresentación más frecuentees en laA.comunicante anterior (un 30-35%, seguido de la A. carótida interna, de la A. comunicante posterior yde la A. cerebral media, con un 20% cada una, respectivamente).
CHemorragias intracerebrales Corte frontalalaaltura de los cuerposmamilares. A diferencia delashemo-rragias intracraneales, pero extracerebrales (v. A), en las hemorragias intrace- rebrales se produce un derramamiento de sangreen la sustancia del cerebro. Puesto que la estructura blanda del cerebro opone poca resistencia, esto puede resultar en un sagrado masivo que, a diferencia de la hemorragia extracerebral, no se puede frenar mediante una intervención quirúrgica. La causa generalmen- te esuna ruptura delos vasos causadapor una presiónsanguínea demasiado alta. Lahemorragiaconduce a uninfartocerebralcon una zonadenecrosis cen- tral (rojooscuro)y unazona marginalclara.Esta zonamarginalse denomina penumbra (dellatín «media sombra») yen la RMNse la puededelimitar bien de la zona de necrosis central. Enla penumbra hay una falta relativade oxígeno. Por lo tanto, inicialmente hay una fallafuncional completa del áreaafectada del
cerebro. A diferencia del tejido cerebral irreversiblemente extinguido en la zona de necrosis, el tejido isquémico de la penumbra se puede volver a recuperar eventualmente. Las llamadas arterias del ictus, las Aa. centrales anterolaterales (Aa. lenticuloestriadas) a niveldela cápsulainterna,son lasmásfrecuentemen- te afectadaspor unaroturavascular. Comolavía piramidalcorrepor lacápsula interna (v.E, pág.335), pordebajode lalesiónse produceentre otras cosas la pérdida de la vía piramidal. Estose reconoce clínicamente por laparálisis espástica de las extremidades del lado opuesto de la lesión (decusación de la vía piramidalpor debajode lalesión).Además delos sangradosmasivos, tam- bién puedenaparecer pequeños sangradosanivel delas tresgrandes arterias cerebrales, que a menudo presentan síntomas característicos (los llamados pequeños infartos).
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409. 392
Neuroanatomía 10Vasos sanguíneos del encéfaloTrastornos circulatorios cerebrales10.10
Alteración ateromatosa en la bifurcación carotídea
Trombos(embolias cardíacas)
Material trombótico en el arco aórtico
Estenosis carotídeatotal (trastornohemodinámico)
Estenosis vasal intracranealA. cerebral mediaA. cerebral anterior
Trombos(embolias arterioarteriales)
TálamoGanglios basalesCápsula interna
A. carótida interna
Bifurcación carotídeaA. carótida común
Arco aórticoMaterial trombóticoen el atrio izquierdo
ACausas más frecuentes de los trastornos circulatorios cerebrales (según Mumenthaler)Los trastornos circulatorios del cerebro (isquemias cerebrales) y las interrup-ciones del aporte de oxígeno que estas conllevan son la causa más frecuente de las pérdidas neurológicas centrales. La complicación más grave es laapoplejía (infarto): el 85% de todos las apoplejíasson causadas por isquemias cerebra- les (son las denominadas ) siendode 4 a 5 veces más apoplejías isquémicas frecuentes quelasapoplejías En lospaíses industrializados de hemorrágicas. occidente, las apoplejías ya ocupan el tercer lugar entre las causas de muerte (en Alemaniaseproducen unas 200.000apolejíasanuales). Las isquemiascere-brales se producen por la interrupción mantenida de la circulación sanguínea y afectan enun90% al Las estasis retrógradasterritoriodela A. carótidainterna. (v. ) producidas porla interrupción del flujovenoso de retorno (trombosisB de lasvenascerebrales) sonmucho másraras.Los trastornoscirculatorios
arteriales del territoriocarotídeo se producenfrecuentemente como conse- cuencia de una oclusiónembólica o trombótica local.El origen de lamayoría de embolias se encuentraen las modificaciones ateromatosasde la bifurcación carotídea (embolias arterioarteriales)o la presencia dematerial trombótico procedente del atrio izquierdo(embolias cardíacas). Los trombos sanguíneos que se desprenden del corazón, formados por ej. como consecuencia de una patología valvularo porfibrilación atrialen la existenciade trastornosdel rit-mo cardíaco, pueden ser transportados con el torrente sanguíneo en forma de émbolos hacia el cerebro, y provocar allí la oclusión de una de las arterias que irrigan el cerebro(seráeldenominadoinfarto territorial).Lalesiónmás frecuente en este contexto es el infartodel territorio de la A. cerebral media, que afectaalatotalidaddel territoriodevascularizaciónde estaarteria(conti-nuación directa de la A. carótida interna).
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410. 393
10Vasos sanguíneos del encéfaloNeuroanatomía
Hemiparesia(senso) motorade predominanciabraquiofacial(tipo Wernicke-Mann)
Hemihipostesia Hemianopsia
Afasia
Hemiparesia (senso) motora en las piernasTrastornos vesicales centralesSíntomas neurológicosRegión vascularA. cerebral anterior
A. cerebral media
A. cerebral posterior
a b c
Derecha Izquierda
CSíntomas guía ante los trastornos circulatorios de una de las tres grandes ramas de las arterias cerebrales (según Masuhr y Neumann) Cuando una delas tres grandesarterias cerebrales (Aa.cerebrales anterior, media y posterior)está afectada poruna obstrucción, se producenuna serie de pérdidasfuncionalesbien definidasenlasáreas porellasvascularizadas,debido a la disminución del aporte de oxígeno (v. pág. 378). La lesión de una de estas tres grandes ramas presenta unos patrones lesionales típicos: •La incontinencia urinaria(centro vesical cortical)y la semiparálisisde la pierna (hemiparálisis (senso)motorapredominante en lapierna contrala- teral (v.homúnculo motorysensitivo, págs.447y457) nosindicanun infartoen la región de la .A. cerebral anterior •La semiparálisis de predominancia braquiofacialcontralateral nos indica un infarto de la región de la ; si está afectado el hemisferio A. cerebral media dominante, aparece ademásuna afasia motora(el pacientees por ej.inca-paz de denominar los objetos). •Los trastornos de visión del campo visual contralateral (hemianopsia ho- mónima contralateral)nos indican, entreotros, el infartode la regiónde la , puesto que esta arteria vasculariza, entre otras A. cerebral posterior estructuras, el córtexvisual en el surcocalcarino del lóbulo occipital.Si tam-bién se han afectado las ramas del tálamo, pueden aparecer trastornos de sensibilidad delhemicuerpo contralateral,puesto quelas fibrassensitivas aferentes ya se han cruzado antes del tálamo. La extensiónde lalesión dependede sila oclusiónvascular estálocalizada más distal o másproximal. Normalmente, una oclusiónlocalizada proximal produce un infarto mucho más extenso que en una oclusión más distal. Debido a la con- tinuación directa delterritorio carotídeo en laA. cerebral media, losinfartos de este territorio suelen ser los más frecuentes.
BTrombosis de las venas cerebrales en un corte frontalVisión frontal. De forma análoga a las arterias cerebrales, las venas cerebrales también tienen unos territoriosdedrenajedeterminados(v. págs. 386y388). Además de los trastornos circulatorios arteriales, muchomás frecuentes, los infartos isquémicos tambiénpueden ser provocados portrastornos del drena- je venoso. Si se produce una oclusión trombótica, aumenta el flujo sanguíneoy con él la presión venosa en la región de procedencia del vaso venoso obstrui- do. Esto provoca una disminución delgradiente de presión de los capilaresy un aumentode latransfusión de líquidode los capilares sanguíneosal tejido cerebral (edema).Seproduce simultáneamente una disminucióndel flujo de irrigación arterial haciala zonaafectada ycon él unadisminución delaporte de oxígeno. La oclusión de cada una de las venas cerebrales (por la existencia porej. de una trombosis) provoca infartos en puntos determinados:aDerecha: trombosis e infarto en el territorio de influencia de las Vv. cere- brales superiores mediales (síntoma: paresia de la pierna contralateral);
izquierda:trombosis einfarto en la zona deinfluenciadelas Vv.cere- bralessuperioresdorsales (síntoma: hemiparesiacontralateral; siseha afectado el hemisferio dominante para el centro motor del habla: afasiamotora). bDe una trombosisde lasVv. cerebrales inferioresderechas resulta uninfar- to en el lóbulotemporal derecho (síntomas: afasiasensitiva, hemianopsia contralateral). cSi seproduce unatrombosis bilateralde las Vv.internas del cerebro,tiene lugar uninfarto simétrico enla regióntalámica yde los gangliosdel tronco del encéfalo.Se producendesde trastornosde la concienciasúbitos hastael coma. Puesto que los senos venosos tienen extensas anastomosis (v. pág. 384), la oclusión delimitada de un segmento venoso, en contraposición a la de lasvenasque acabamos de nombrar,sueleproducir síntomas clínicospocomarcados.
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411. 394
Neuroanatomía 11Médula espinal y sus vasos sanguíneosVisión de conjunto: Estructura segmentaria de la médula espinal11.1
Placa del techoa
Placa del sueloPlaca basalZonaintermediaPlaca alar
Placa del sueloSustancia blancaPlaca basal
ZonaintermediaPlaca alar
Placa del techo
Somato-motilidadSomato-sensibilidad Regulaciónde los órganosb
Conducto central
Sustancia blanca
Asta anteriorAsta lateralAsta posterior
c
Filetes radiculares de la raíz anteriorR. meníngea
R. anterior
Nn. esplácnicos Gangliodel tronco simpáticoR. comunicante grisR. comunicante blanco
R. posterior
Raíz posteriorcon el ganglio espinalFiletes radiculares de la raíz posterior
Raíz anterior
Nervio espinal
ADesarrollo embrionario de la médula espinalCorte transversal por el tubo neural a la altura de lo que será la médula espinal; Visión craneal.aTubo neural temprano; Estadio temprano; Médula espinal del adulto.b c El desarrollo de la médula espinal yaestá representado en la p. 273. Comocasi en ningúnotro segmentodel SNC,el conocimientodel desarrolloembrionario de lamédula espinalpermite comprendersu estructuray funciónen elor- ganismo maduro.Es porestoque eneste lugarse vuelvea repetiryampliar brevemente su desarrollo. •La médula espinal, como segmento del SNC, se desarrolla a partir del tubo neural. Uncorte transversal através deltubo neural temprano() muestraa una luzcentral rellenade líquido( enel SNCmaduro ellíquido cefalorraquí-deo), rodeado por las den. «placas»: –las placas del suelo y del techo (impares) y –las placas basal y alar (pares). Las placas basal yalar presentan una En las placas entre sí zonaintermedia. basal yalar,y enlazonaintermedia sedesarrollannumerosasneuronas. Es-
BEstructura de un segmento de la médula espinalVisión anterior y superior de un segmento de médula espinal y de un N. espinal. La médula espinal está situada como unaestructura continua en el conducto vertebral. No se reconoce una subdivisión funcional o morfológica. La médula espinal como segmento del SNC tieneen forma de co-filetesradiculares nexiones continuas conel SNP. Estos filetes radicularesson grupos de axones que: •abandonan a lamédula espinalpor sucara anterior (típicamenteaxones deneuronas motoras, que se dirigen hacia su efector) o •que ingresan a la médula espinal por su cara posterior (típicamente axones de neuronas sensitivas, que aportan información de un receptor).
tas formanla .Así estasregionesse agrandanyestrechan sustancia gris la luzcentral cadavez máshasta formarel den.conducto central, funcional- mente espaciointerno decirculacióndel líquidocefalorraquídeo (),que c en parte puede estar obliterado. Enla médula espinal madura se hablade astas anteriores, laterales y posteriores. •Los axones originados delas neuronas olos axones quese aproximan a estas desde otras neuronas, forman la , que topográ-sustancia blanca ficamente se divideen tres cordones yfuncionalmente en numerosas vías(v.pág. 396). La sustancia blanca rodea por fuera a la sustancia gris. Morfológicamente lasustanciagris dela médulaespinal,rodeada portodos lados porla sustanciablanca, representaasí finalmente unnúcleo oun grupo de núcleos. Alastres astas se les puedenatribuira grandes rasgos lassiguien-tes funciones principales de sus neuronas: asta anterior: somatomotricidad; asta posterior:somatosensibilidad; astalateral: regulación vegetativade losórganos.
El conducto vertebral mismo también está subdividido en «segmentos» por la estructura segmentaria de la columna vertebral (v. ). Le «impone» a la médula C espinal continua su propiaestructura segmentaria: soloen las aberturas entre cada vértebra–forámenes losfiletespueden abandonaro in-intervertebrales– gresar al conductovertebral. Esto no lohacen aisladamente sino siempreen grupos, reunidos en una :raíz •los filetes radiculares anteriores forman una raíz anterior, •los filetes radiculares posteriores forman una raíz posterior. Ambas raícesseunen paraformarun . Losfiletesradiculares, nervio espinallas raíces y los Nn. espinales son componentes del SNP. De esta conexión entre un segmento del SNC –la médula espinal–y un segmento continuo discontinuo obligatorio (por la arquitectura dela columna vertebral)del SNP–el N.espi- nal y los filetes y raíces queloforman–resulta la definición funcional de un segmento de médula espinal:unsegmento demédula espinales elsegmento de la médula espinal en el que se encuentran justo las neuronas (motoras) que justo forman una raíz anterior. Observe: La raízposterior no participa de ladefinición funcional, pues los file- tes radiculares delaraíz posterior que ingresanala médula espinal nosiempre terminan en neuronas ubicadas a la misma«altura de ingreso», sino que even- tualmente reciénen elbulbo raquídeo.Como elN. espinalestá formadopor una raíz anterior (motora) y una raíz posterior (sensitiva) funcionalmente es mixto. La única excepción dentro de los Nn. espinales es: el N.espinal del seg- mento C1,que notieneraíz posterior(porlo queallítampoco existenfiletes radiculares posteriores)por lo quees exclusivamente motor. Paratodos los demás nervios espinales se podría decir desde un punto de vista morfológico, que un segmento es la partede la médula espinal enla que los filetes radicu-lares (que se unen para formar un N. espinal) ingresan o abandonan la médula espinal.
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412. 395
11Médula espinal y sus vasos sanguíneosNeuroanatomía
CVIICVICVCIVCIIICIICI
T XIT XT IXT VIIIT VIIT VIT VT IVT IIIT IIT I
SVSIVSIII
SII
SILVLIVLIIILIILI
65432C1
T 1
765432
89101112L15432S 1
5432T XII
78
T 12T 11T 10T 9
T 8T 7T 6T 5T 4T 3T 2
T 1
T 1L1 L2L3S1S2
L5L4
S3S4S5
C2C3C4C5
C7C8
C6
a b
Segmento medular Cuerpo vertebral Apófisis espinosa C8 Borde inferior C VI/Borde superior C VIIC VI T6 T V T IV T12 T X T IX L5 T XI T X S1 T XII TXII
DEsquemasimplificado de la inervaciónsegmentaria de la piel (según Mumenthaler) Distribución de losdermatomas en elcuerpo. La distribución de la inervación cutánea sensi- tiva secorrespondeconlasraícessensitivasdelos nervios espinales de la imagen anterior: cada segmento medular (excepto C1, v. abajo), inerva sensitivamente unárea depiel(dermatoma). Elconocimiento exacto de estos dermatomas en relación con los segmentos medulares tiene gran importancia clínica, puesto quelos trastornos de
sensibilidad que aparecen en un dermatoma nospueden ayudar a determinar el nivel de la lesión en la médula espinal. Sipor ej. está afectada la raíz de C8, seproduceunapérdida desensibilidadenel lado cubital de la mano y en el dedo meñique. Observe: C1 no tienedermatoma, puesto que faltala raíz posterior. Las fibras propioceptivas de los músculos cortos de la nuca, en el N. suboccipital, corren a través del plexo cervical dorsal hacia la raíz posterior de C2.
CCorrespondencia de los segmentos medulares con la columna vertebralen el adulto aCorte sagitaly mediode la columnavertebral, visión derecha; Segmentos de la médula espinal.b Un segmento de lamédula espinal se denomina según elforamen intervertebral porel quesale «su» nervio espinal.En el embrión lossegmentos medulares, el foramen vertebral yel nervio espi- nal están situadostodavía casia lamisma altura. Como lacolumna vertebralcrece enlongitud conmás fuerza que la médula espinal, las vértebras in- feriores y con estas los forámenes intervertebrales
(con la salida de su nervio espinal) se escapan en su crecimientode lamédula espinal:las raícesan- teriores yposteriores, que tienenque dejar atrás un camino comparativamente más largo desde su segmento medularhasta su forameninterverte-bral, corren formando la den. cola de caballo por el conductovertebral haciacaudal. Elsegmento medular más inferior (coccígeo 1) está ubicado to- pográficamente a laaltura delcuerpo vertebral L1. El conocimiento deestas relacionestopográficas es importante, cuandose quierepunzar el espacio de líquido cefalorraquídeo queestá alrededor de la médula espinal para la obtenciónde líquido cefa-
lorraquídeo (v. ,pág.419).Algunos segmentos C,Eestán resumidos en para su orientación.b Observe: El N. espinal C1 sale entreelH.occipital y la primera vértebra cervical (atlas), elN.espi-nal C8 entre la 7ª vértebra cervical y la 1ª vértebra torácica. Porestarazón hay7 vértebrascervicales pero 8 Nn. espinales cervicales (y 8segmentosme- dulares cervicales). Losnervios espinales después de T1salen todospor debajode «su»vértebra. Las lesiones pordebajode lavértebraL1 porlotanto no conducen más a la lesión de la médula espinal misma, sino que afectan las raíces anterior y poste-rior (síndrome de la cola de caballo).
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413. 396
Neuroanatomía 11Médula espinal y sus vasos sanguíneos Visión general:División segmentaria de la médula espinal11.2
Columna anterior
Columna lateral
Columna posterior
a
Fascículosurcomarginal
c
Fascículo propiolateral
Fascículo longitudinalde la columna posterior
Fascículo interfascicular(sólo en la médula cevical)Fascículo septomarginal(sólo en la médula torácica)Triángulo de Philippe-Gombault(sólo en la médula sacra)
Cordón anterior
Cordón lateral
Cordón posterior
b
ASustancia gris y sustancia blanca de la médula espinal Representación tridimensionaldela médula espinal. Visiónoblicua izquierda, anterior y superior. a b cSustancia gris; Sustancia blanca: cordones;Sustancia blanca: fascículos. La típica representaciónde loscortes dela médula espinalda unafalsa impre-sión del ordenamiento funcional de las neuronas en columnas (v. , pág. 398). A Por eso la representaciónde la sustancia grisen tres columnas (),columna aanterior, lateral y posterior, cuyo corte muestra el asta respectiva, es más que solo unafaceta topográfica:es determinantepara lacomprensión delfuncio-namiento muscular a través de las columnas por un lado (v. pág. 398) y para el conocimiento de lafunción delos fascículos(v. ) por otrolado. Enreferencia c a la definición de un segmento (v. , pág. 394)la anterior es elsitio B columna en dondeestánubicadastodaslasneuronasmotoras, queenconjuntoformanuna anterior. La columna lateral y la columna posterior contienen neuro-raíz nas vegetativas y sensitivas respectivamente, como ya se mencionó en las astas correspondientes en, pág.394. Lasustanciablanca contienevías. EstasseAdividen según su básicamente en:destino
bVías que atraviesan la médula espinal –dado el caso después de hacer sinap- sis enlamédulaespinal– yqueestánconectadas conotrosegmentodel SNC. Esto esel dela médulaespinal. Estáorganizado entres aparatoexteroceptor cordones: anterior, lateral y posterior. cVías queconectanlasneuronas delascolumnasdentro delamédulaespinal y que sirven paralas sinapsis internas dela médula espinal (den. aparato propio). Los axones de estas vías provienen de las interneuronas, que están situadas en lasustanciagris. El aparato propio estáorganizadoen fascículos (fascículos propios)yestá situadotípicamenteenestrecha proximidadala sustancia gris. Losfascículos también pueden tenerun trayecto horizontal ycomunicar las neuronas dentro de un mismo plano entre sí (aquí no repre-sentado). En ambos aparatos las vías pueden ser ascendentes o descendentes. Las vías ascendentesdel aparatoexteroceptor sonsensitivas ylas descendentesmotoras.
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414. 397
11Médula espinal y sus vasos sanguíneosNeuroanatomía
a
Intumescencia cervical
Intumescencia lumbar
Bulbo raquídeoAtlas
Cono medular
Colade caballo
Cordón posterior
Cordón anteriorAsta anteriorAsta lateral Asta posterior Tracto posterolateral
c
Cordón lateralMédula torácica
NúcleodorsolateralFormación reticularespinalSustancia gelatinosaVértice del astaposteriorTractoposterolateral
d Médula lumbar
Fisura media anterior
Cordón posteriorCordón lateral
Cordón anteriorAsta anterior
Sustancia gelatinosaVértice del asta posteriorTracto posterolateral
Conducto central
eMédula sacra
Tractopostero lateralAsta posteriorFormaciónreticular espinalAsta anteriorFisura media anterior
Cordónlateral
FascículocuneiformeCordón posteriorFascículográcilSurco medioposterior
b
Conductocentral
Médula cervical
BSituación de la médula espinal en el saco dural aVisión ventral;se hanabierto loscuerpos vertebralespara podervisualizar la parte ventralde lamédula espinal.Loscortestransversales(-) representanbe los segmentostopográficamente más importantesde lacolumna vertebral;a la izquierda del esquema según la coloración para las vainas de mielina, a la derecha según la representación del cuerpo neuronal. Observe:En las regiones medulares queinervanlas extremidades(= intu- mescenciacervicale intumescencialumbosacra)aumentael tamaño dela sustanciagris.
Este aumentodetamaño eselresultado delagran cantidaddeneuronas res- ponsables dela inervación sensitivay motora de lamusculatura de lasextre- midades. En el asta lateral se asientala neurona simpática, de modo que esta solamente seencuentra en laparteinferior delamédula cervical,enla médula torácica yen laparte superiorde lamédula lumbar. Elgrosor dela sustanciablanca aumenta el caudal a craneal, puesto que en los segmentos caudales dis- curren tan solo las vías para laparte inferior del tronco y para los miembros inferiores, mientras que en la médula cervical se encuentran además las vías de los miembros superiores.
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415. 398
Neuroanatomía 11Médula espinal y sus vasos sanguíneos Sustancia gris:División interna11.3
Raíz anterior
Nervio periféricoPlexo
Columna
Músculo inervado plurisegmentariamente
a
Neuronasde la musculatura extensora
Neuronasde la musculatura flexora
Núcleo retro-posterolateral
Núcleo anterolateralGrupo de núcleos mediales
Núcleo posterolateral
b
AOrganización de las columnas celulares en la columna anterior de la médula espinalEn la columna anterior de la médula espinal encontramos unos núcleos en forma decolumna quese correspondencon los diferentesmúsculos. Puesto que con elmismo grosor de inervación,los músculos grandes necesitanmás neuronas quelos músculospequeños, lascolumnas delos núcleosde estos músculos seextienden alo largode diversos segmentos.Los músculoscuyas motoneuronas se corresponden completa o mayoritariamente con la altura de un músculos clave segmentomedular determinadoson denominados deeste segmento (en contraposición a los músculos plurisegmentarios, v. abajo, cuyas motoneuronas provienen dediversos segmentos).El conocimientode esta or- ganización tienemucha importancia parala exploraciónclínica.La organización de lasmotoneuronas de un músculoen columnas esla base dela somatotopía de la columna anterior (v. ). A diferencia del tronco (división e inervación B segmentaria), la inervación delos músculos de las extremidadeses mixta, de- bido alos movimientosmigratorios producidosdurante el desarrollo.En esta migración los músculos arrastran su inervación conellos. Por esto es necesaria la mezcla delos axones que tienelugar en el plexo.En músculos grandes se pueden «mezclar»incluso fibras nerviosasde diversossegmentos, deforma que un músculo grande puede ser inervado por diversos segmentos medulares. Estos músculos se denominan (comp. con , pág. 400).plurisegmentarios B Observe: Unmúsculo puedeser inervadopor diversos segmentosmedulares, pero loserá siemprepor una únicacolumna, que enel casode un músculogrande se extiende por diversos segmentos.
BDivisión somatotópica del asta anterior (según Bossy) aDivisión somatotópicadelascolumnasen elastaanteriordel conjuntodela médula espinal. Lascolumnas enel astaanterior de lamédula espinalestán distribuidas de la forma siguiente:

•Enlascolumnasmediales se encuentran las motoneuronas de los músculosproximales, •Enlas columnas laterales se encuentran las motoneuronas de los músculosdistales.
bDivisiónsomatotópica de lascolumnasen elasta anterior de lamédulacervical: •Los grupos denúcleosmediales (no se han marcadoespecialmentelos núcleos ventromedial y dorsomedial) inervan los músculosde la nuca y de la espalda y los músculos intercostales y abdominales (v. ).a •Los grupos de núcleos laterales inervan: –Lamusculatura de la cintura escapularydelbrazo (núcleo anterolateral), –La musculatura del antebrazo y de la mano (núcleo posterolateral) y –los músculos cortos de la mano (núcleo retroposterolateral). Enelcampoventraldelastaanterior(azul)encontramoslosgruposdenúcleosparala musculatura extensora, en el campo dorsal (rojo) los de la musculatura flexora.
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416. 399
11Médula espinal y sus vasos sanguíneosNeuroanatomía
Núcleo inter-mediolateral
Núcleopostero-lateral
Núcleoretroposte-rolateral
NúcleoanterolateralNúcleo deln. accesorioNúcleoanteromedialNúcleodel n. frénico
NúcleoposteromedialNúcleo intermediomedialNúcleo torácicoposteriorNúcleopropioCabeza del astaposteriorSustanciagelatinosaVértice del astaposterior
Núcleocentral
NúcleoposteromedialNúcleo intermediomedialNúcleo torácicoposteriorNúcleopropioCabeza del astaposteriorSustanciagelatinosa
Núcleo inter-mediolateral
Núcleoposterolateral
Núcleoretropos-terolateral
NúcleoanterolateralNúcleolumbosacroNúcleoanteromedial
Vértice del astaposterior
a b
IIIIIIIVV/VIVIIVIIIIX
X
a b c
IIIIIIIVVVIIVIIIIX
X
IIIIIIIVVVIIVIIIIX
XIXVI VI
Células radicularesNeuronas cuyos axones salen de la raíz anterior. Diferenciamos entre: •Células radiculares somatomotoras (se extiendenhacia la musculaturaesquelética; motoneuronas )a yg •Células radiculares visceromotoras (se extienden hacia las vísceras)Células internasNeuronas cuyos axones no abandonan el SNC. Distinguimos entre:•Células cordonales (neuronas de proyección): células internas en la columna posterior cuyos axones abandonan la sustancia gris para entrar en la sustacia blanca como vías ascendentes (= cordones) que llegan hacia centros superiores. Forman la 2ª neurona sensitiva, la1ªse encuentrasituadaen elganglioespinal(v., por ej.,pág.403). Puesto que susaxones terminan encentros superiores,también sondenominadas neuronasde proyección (lo mismo ocurre con las neuronas de proyección descendentes)
•Interneuronas: neuronas distribuidas por toda la sustancia gris cuyos axones no aban-donan la sustancia gris. Diferenciamos entre: –Células intercalares: neuronas cuyos axones terminan en el mismo segmento del mismo lado (v., por ej., , pág. 401)C –Células comisurales: neuronas cuyos axones se extienden hacia la comisura blanca contralateral (v., por ej., , pág. 401)C–Células de asociación: neuronas cuyos axones colaterales unen distintos segmentos de un mismo lado: aparato de correlación intersegmentario (v., por ej., , pág. 401)C –Células de Renshaw: neuronas que son estimuladas a través de los axones colate-rales de la motoneurona excitadora. Como consecuencia de esta estimulación a liberan un transmisor inhibidor, que actúa a su vez sobre la motoneurona estimu-a ladora: de aquí el término de inhibición recurrente (v., por ej., , pág. 401)D
CDivisión de la sustancia gris en grupos celulares a bMédula cervical; Médula lumbar.Clásicamente se han agrupado las neuronas de la sustancia gris de la médula espinal en grupos celulares, en base a su forma y a su localización. Si no tene- mos en cuentalasneuronas encargadas del procesamiento delainformación local, podemosafirmar queen el astaanterior seencuentran esencialmentelas motoneuronas somatoeferentes. Esto hace que el asta anterior sea clara-
DDivisión de los grupos de núcleos en capas, según Rexed a bMédula cervical; Médula torácica; cMédula lumbar.Debido a la compleja organización del SNC, existen diversas posibilidades de división de la sustanciagris. Además de la clasificación de lasustancia gris en núcleos queacabamos de exponer, también existeuna división citoarqui- tectónica deesta sustancia,en capas (=láminas I-X)definida porRexed. La
formación de capas esespecialmente marcada en elasta posterior, en el asta anterior, la ordenación delas láminases similar ala delos grupos denúcleos (v. ). El punto donde terminan losaxonessensitivos de los ganglios espinales Cse conoce como lámina de Rexed, la imagen presentada puede servir como referencia.
mente más grande queel asta posterior, en laque se localizan esencialmente las neuronas deproyección de las víasascendentes. Dado que lalocalización de los grupos de núcleos es variableen los diferentessegmentos, sehan re- presentado lamédulacervicalylamédulalumbar. Algunascolumnasdecélulas son específicas para unsegmento, como por ej. el núcleodel N. frénico, que solamente existe en la médula cervical.
ENeuronas de la sustancia gris de la médula espinal
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417. 400
Neuroanatomía 11Médula espinal y sus vasos sanguíneos Sustanciagris: Arco reflejo y aparatopropio de la médula espinal11.4
Pericarionpseudounipolaren el ganglio espinal
Asta posterior
Axónde la interneuronaAsta anteriorMoto-neurona αRaíz anterior
Raíz posterior
a b c d
C5/C6 C6/C7 L3/L4 S1/S2
AFunción integradora de la sustancia gris de la médula espinal:generación de reflejos Izquierda: reflejomonosináptico propioceptivo; derecha:reflejo polisináptico exteroceptivo. La sustancia gris de la médulaespinal es responsable, entre otras, de participar en la función muscular a nivel inconsciente (= reflejo): nos permite mantener elcuerpo erguido mientrasestamos de pie ycaminar o correr inconscientemente.Para llevara caboesta coordinación,las neuronas de lasustanciagris necesitanrecibirinformación delosmúsculos ydesu en- torno, información que reciben a través deaxonesdeneuronas cuyo pericarion estálocalizado enelganglioespinal.Estosaxonesseextiendenatravésdel asta posterior por lasustancia gris (v. pág. 446 paralas aferencias). Distingui- mos dos tiposde reflejos: el reflejopropioceptivo monosináptico y elreflejo exteroceptivo polisináptico. En elreflejo propioceptivo monosináptico la informaciónrecibida delaperiferia provienedelmismo músculo,porej. la
información sobre lalongitud del músculoy el estiramientomuscular. Si se produce la tracción deltendón de un músculo por un impacto, seexcitan unos receptores en elmúsculo quetransmiten esta informaciónde estiramiento a lasmotoneuronas .Estas neuronas aferentesliberan neurotransmisores aexcitadores a la motoneurona aque desencadenan la contracción de este músculo. Lacontracción muscularquese produceesun signodeque elarcoreflejo está intacto, es decir, que tanto las fibras aferentes y eferentes como el aparatoque procesala informaciónen lasustancia grisy enel músculos son funcionales.Enel seestimulanreflejoexteroceptivopolisinápticolos receptores que se encuentran fuera del músculo, por ej. en la piel. Estos desencadenan lacontracción muscular através delas interneuronas.Puesto que enla activaciónde unreflejoexteroceptivo participamás deuna neurona, se denominatambién reflejo exteroceptivopolisináptico.Las neuronas sonac-tivadas por el aparato propio (v. más en ).C
BReflejos propioceptivos de importancia clínica aReflejo del bíceps; bReflejo del tríceps; Reflejo deltendón rotulianoc(reflejo del cuádriceps); Reflejo aquíleo (tendón de Aquiles).dSe han representado los músculos, el punto desencadenante del reflejo, los nervios implicados (aferencia azul, eferencias en rojo) y el segmentomedular correspondiente. Los reflejos muscularespropioceptivos másimportantes deberían serexami- nados en cualquier exploración clínica. Los reflejosse desencadenan golpean- do brevementecon el martillode reflejos sobre eltendón de unmúsculo. El
golpe provoca unestiramiento muscular, si elmúsculo se contraecomo res- puesta aeste estiramiento,significaque elarco reflejoestá intacto.A pesarde que se trata de un músculo y del nervio que lo inerva, en el mecanismo de inervación están implicados diversos segmentos medulares (= músculos plurisegmentarios, v. ,pág.398). Enelexamen clínicodelos reflejosdeberíaA hacerse siempre una comprobación bilateral, puesto quees la única forma de confirmar si el reflejo está aumentado odisminuido, o si los signos patológicos son .unilaterales
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418. 401
11Médula espinal y sus vasos sanguíneosNeuroanatomía
Motoneurona αCélula intercalar
Fascículopropio
Célulade asociación
Célula comisuralCélula cordonal
Ganglioespinal
AxóncolateralMotoneurona α
Célulade Renshaw
Pericarionpseudounipolaren el ganglio espinal
Fibraanuloespiral (la)Fibra deGolgi (lb)
Fibra lα
Tracto cortico-espinal anteriorTractotectoespinal
Tractoreticuloespinal
Fibras sensitivas descendentesde la raíz posterior
Tractovestibuloespinal
Tracto cortico-espinal lateralTractoolivoespinalTractorubroespinal
Motoneurona α
EInfluencias sobre la motoneurona a através de las vías largas La motoneurona nosolamente recibe eferenciasade la médula espinal, sino que también ve modulada de formadecisiva suactividad porlas eferenciasde las vías largas, que tienen su origen en el cerebro (tracto). Lamayoría deestas eferenciastienen un efecto inhibidor sobre la motoneurona. Si, debi-a do por ej. auna parálisis transversade la médula espinal, se produce una pérdida de estas influen-cias, se produce una parálisis espástica (v. pág. 461) por el exceso de influencia del aparato propio.
CEsquema de sinapsis del aparato propio de la médula espinal Se hanrepresentado lasneuronas aferentes enazul, lasneuronas eferentes en rojo, lasneuronas delaparato propioen negro. Losreflejos exteroceptivos polisinápticos en elplano medular deben sercoordinados a través dediversos segmentos. Lainformación entrantees conducida porinterneuronas cuyos axones se ramifican, en parte, en formade T, cruzados y no cruzados hacia los segmentos superioresoinferiores(mássobreinterneuronasen, pág.399).EEstas cadenas de interneuronas limitadas a la médula espinal se denomina aparato propiode lamédula espinal.Los axonesde lasneuronas del aparato propio seextiendenen fascículos(fascículospropios),adosados enpartea la sustancia gris,hacia lossegmentos vecinosde la médula(v. , pág.396). DeAeste modo, los fascículos forman el aparato de conducción del aparato propio.
DInfluencia sobre la motoneurona a través de la célulaade Renshaw En el reflejopropioceptivo monosináptico,las aferencias provienendel ganglio espinal. Terminan en las motoneuronasy liberan allíel neurotransmisor ex-a citador acetilcolina.Como respuesta aesta liberacióndeneurotransmisores la motoneurona transmite impulsosexcitadores a la sinapsis neuromuscular a (el neurotransmisor de lasinapsis también es laacetilcolina). Además, existen axones colateralesde la motoneuronaexcitadoraque deesta formatienen a un efectoestimulador sobrela célula deRenshaw, unaneurona inhibidora. Como resultado deesta estimulación, la célulade Renshaw libera unneuro-transmisor A través de este mecanismo de autoinhibición inhibidor (glicina). se evita la sobreexcitaciónde la motoneurona(inhibición recurrente).La a significación funcional delas célulasde Renshaw quedaplasmada de formaim-presionante en el tétanos. La toxina del tétanos inhibe la liberación de la glicina proveniente de las células de Renshaw;se anula la inhibición de lamotoneu-rona y se producen las contracciones tetánicas (contracción permanente).a
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419. 402
Neuroanatomía 11Médula espinal y sus vasos sanguíneos Vías ascendentes del cordón anterior: Tractoespinotalámico11.5
TractoespinotalámicolateralTractoespinotalámicoanterior
Pericarionde la 2ª neuronaPericarionde las 1
as
neuronas aferentesen el ganglio espinal
Axónde la 1ª neurona
CervicalLumbarSacro Torácico
Pericarionde la 2ª neuronaComisura blancaanterior
ATrayecto de los tractos espinotalámicos anterior y lateral en un corte transversal de la médula espinal Los axones deltracto espinotalámicodiscurrenpor el cordónante-anterior rior, los del tractoespinotalámico lateral por loscordones anterior y lateralde la médula espinal.Enconsecuencia, estos dos tractos sedenominantambién tractos anterolaterales. •El tracto espinotalámico anterior conduce las percepciones táctiles gruesas y algunas sensaciones de presión difusa, •el tracto espinotalámico lateral conduce las sensaciones de dolor, de tempe-ratura, de cosquilleo, de picor y los estímulos sexuales. Los pericarionesde lasneuronas primariasaferentes deambos tractosestán situados en los gangliosespinales. Ambos tractoscontienen 2ª neurona yse cruzan en la comisura blanca anterior.
En el lado izquierdo de la médulaespinalseharepresentadolasomatotopía del tractoespinotalámico lateral.Siempezamos desdedorsaly nosmovemosen sentido horario hacia ventral, encontramos primero las fibras sacras y aca-bamos con las fibras cervicales en la parte ventral. Observe: noforma parteEltracto espinotalámicoen sentidoestricto de lacomi- sura blancaanterior, sololacruza(=decusación). Lacomisura blancaanterior, al igual que la comisura blanca (aquí no representada), es una comi-posterior sura verdaderade fibrasfasciculares detrayectohorizontal:aquílos fascículos comunican como aparato propio la médula espinalizquierda con la derecha. La comisura anterior no sedebe confundir con lacomisura anterior. Esta blanca también es una comisura verdadera, pero no de la médula espinal, sino del telencéfalo, en dondecomunica partes del cerebroolfatorio como así tambiénpartes del lóbulo temporal de lado a lado. La comisura posterior no se blanca debe confundir con la comisura posterior, que es una comisura verdadera si-tuada en el diencéfalo.
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420. 403
11Médula espinal y sus vasos sanguíneosNeuroanatomía
Tractoespinotalámicoanterior
Camporeceptivo
Pericarionde la1ª neurona
Pericarionde la 2ª neurona
Pericarionde la 2ª neurona
Tálamo
Pericarion
de la 3ª neurona
Córtexsensitivo
Comisura blancaanterior
Pericarion
de la 1ª neuronaPericarionde la 2ª neurona
Tálamo
Pericarion
de la 3ª neurona
Córtexsensitivo
Camporeceptivo
Tractoespinotalámicolateral
BTractos espinotalámicos y sus conexiones centralesaTracto espinotalámico anterior; Tracto espinotalámico lateral.b Ambos tractosespinotalámicos recibenlos estímulos enlos camposreceptivos de lapiel, conducensin embargola informaciónsobre diferentescalidades sensoriales: •El tractoespinotalámicorecibesusimpulsos deloscorpúsculos anterior táctiles dela piely dereceptoresque rodeanal folículopiloso(mecano-rreceptores) a través de axones medianamente mielinizadas (dendríticos), •el tracto espinotalámico lateral a través de terminaciones nerviosas libres en la piel para el dolor y la temperatura.Los (aferente primaria) están situados en ambos pericariones de la 1ª neurona tractos en el También en el trayecto siguiente de los tractos ganglio espinal. espinotalámicos haycaracterísticas comunes: ambasvías terminanenel córtexsensitivo del giro postcentral, por lo tanto los impulsos conducidos por estos tractos son procesados de manera en el cerebro. En el consciente trayecto de ambostractos al córtexsensorial,sin embargo, hay una diferencia clínicamente relevante: •En el tracto espinotalámico() los axonesde la 1ª neuronase ra-anterior a mifican primero enforma de T, después deingresar a lamédula espinal y se dirigen 1-2 segmentoshacia abajo y 2-15segmentos hacia arriba.Recién entonces, o sea no a la altura del segmento medular por donde ingresaron, hacen sinapsiscon la2ª neuronaen la columnaposterior. Los axonesde la 2ª neurona cruzan entoncesa través de la comisura anteriorhacia el lado contrario y se dirigen por cordón anterior contralateral hacia el cerebro.
•En el tracto espinotalámico () losaxonesde la 1ª neurona en cam-lateral bbio hacen sinapsis con la 2ª neurona enseguida después de su ingreso a la sustancia grisde lamédula espinal,o sea ala alturadel segmentoporelque ingresan ala médula espinal.Los axones dela2ª neurona cruzanentonces también a travésde la comisura anterior allado contrario y se dirigenpor el cordón del lado contrario hacia el cerebro. Elconocimiento anterolateral de este sitio distinto de sinapsis puede ser de importancia para evaluar los síntomas en el den. (v. , pág. 473).síndrome de Brown-Séquard E Ambos tractos espinotalámicos (que en el troncodel encéfalo también son denominados fibras espinotalámicas)se dirigen entonces poreltroncodelencéfalo formando un grupo de vías descripto como lemnisco espinal, hacia el núcleo ventroposterolateraldeltálamoendondehacensinapsisconla 3ª neurona.Losaxonesdela 3ªneuronaalcanzanentonces,a travésdelacáp-sula interna, la 4ª neurona en el giro postcentral. Observe: En una lesióndeltracto espinotalámico se reduceo anula com- pletamente la percepción de diferentes estímulos sensitivos como el dolor, la temperatura,y lamecanorrecepción gruesa.Dado queambas vías están situadas una al lado de la otra de manera casi inseparable, la lesión aislada de una de las dos vías prácticamentenoocurre. Las pérdidas ocasionadas por esta lesión siempre se localizandellado del cuerpo en donde se encuentra el cuerpo celular de la 1ª neurona (o sea de la neurona periférica en el ganglio espinal). La causa de esto esel cruce de lavía después de la 2ªneurona des- cripto más arriba: la pérdida de la 1ª neurona (periférica) o de la 2ª neurona (central) del lado izquierdo conduce a síntomasdel lado izquierdo del cuerpo aligual que la pérdidade la 3ª y 4ª neurona(ambas centrales)situadas anivelcontralateral.
a b
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421. 404
Neuroanatomía 11Médula espinal y sus vasos sanguíneos Vías ascendentes del cordón posterior: Fascículo grácilyfascículo cuneiforme11.6
FascículocuneiformeFascículográcil
Ganglio espinal
Pericarionde la 1
a
neurona aferente
Axón colateral descendente
Médula cervical
Médula lumbar
Cervical (C1) Cervical (C8) Torácico LumbarSacro
AFascículo grácil y fascículo cuneiforme(axones ascendentes) El fascículo grácil (= fino) yel fascículo cuneifor-me (= en forma de cuña), se denominan conjunta-mente debido a su vías de los cordones posteriores, localización dorsalen el cortetransversalde la mé-dula espinal. Dado que las vías del cordón posterior tienen en amplias partesun trayecto análogo alde los tractos espinotalámicos,eigualmente condu-cen información para la percepción consciente ha- cia elencéfalo, aquíse representandirectamente a continuación de estos últimos. Ambos fascículos contienen fibras para las percepciones posturales (propiocepción consciente)ypara lasensibilidad cutánea fina(vibración,sensaciones depresiónfinas, discriminación de dos puntos, sentido del tacto): en el fascículo cuneiforme las fibras para el miembro superior y en el fascículo grácil las del miembro inferior. Puesto que el fascículo cunei-forme contiene las fibras del miembro superior, desaparece pordebajo deT3. Lospericariones de la 1ªneurona estánsituadosen elganglio espinal. Sus fibras muy mielinizadas,yporlotanto decon- ducción rápida,seextiendensincruzarse(paraver punto decruzamiento, v. ) hacialos núcleos delCcordón posterior (núcleo grácil o núcleo cuneifor- me, v. ). Ambosnúcleosestán situados en laparte C inferior del bulboraquídeo. Los fascículos tienenuna distribución somatotópica.
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422. 405
11Médula espinal y sus vasos sanguíneosNeuroanatomía
Médula sacraMédula torácica
Fascículo interfascicular(de Schultz)Triángulode Philippe-GombaultFascículo septomarginal(de Flechsig)
Médula cervical
NúcleográcilFascículocuneiforme
Fascículográcil
Núcleo cuneiforme
Pericarionde la 1ª neurona
Pericarionde la 1ª neurona
Tálamo
Brazo
Pierna
Axones de la 1ª neurona
Pericarionesde la 2ª neuronaAxones de la 2ª neurona
Pericarionesde la 3ª neurona
GiropostcentralAxones de la 3ª neuronaPericarionesde la 4ª neurona
Lemniscomedial
CFascículos grácil y cuneiformey sus conexiones centrales •Al igual que en los tractos espinotalámicos (v.pág. 402 y ss.) los axones de la 3ª neurona de las vías de los cordones posteriores también terminan en elcórtex sensitivodel cerebroen el giropostcentral. Esto significaque losim- pulsos conducidos por estasvíastambiénson percibidos conscientemente (=propiocepción consciente a través de receptores musculares y tendinosos,percepciónde la vibración através de loscorpúsculos deVater Pacini,y sensibilidad táctil fina de lapiel a través de receptores ubi- cados alrededorde losfolículos pilosos,entre otras cosas). •Como en el tracto espinotalámico los pericario- nes de la 1ª neurona están situadosen los gan-glios espinales. •Los ascienden (sinaxones dela1ª neurona cruzar) por los cordonesposteriores hasta los núcleos deloscordonesposteriores:núcleos cuneiforme ygrácil(2ª neurona),enla partein-ferior del bulbo raquídeo. •Recién los –en el tronco axones de la 2ª neurona del encéfalo descriptos comolemnisco medial– cruzan a través de la decusación del lemnisco medio hacia el lado contrarioy continúan hacia el tálamo (3ª neurona).Observe: En la lesión de los fascículos grácil y cunei- forme seproduce ladisminución ola pérdidacom- pleta de lamecanorrecepciónfina y de la propiocep-ción consciente. Estas pérdidas, producidas por una lesión, siempre se localizan del lado delcuerpoen donde está situado el cuerpo celular de la 1ª neu-rona de la vía (o sea de la neurona periférica en el ganglio espinal).La causade estoesel cruce,des- cripto más arriba,de lavía de la 2ª neurona después (que estásituada enel bulbo raquídeo; las neuro- nas de las otrasvías sensitivas estánubicadas en la médula espinal): la pérdida de la 1ª neurona (perifé- rica) ode la2ª neurona (central)izquierda conducea los mismos síntomas del lado izquierdo del cuerpo que la pérdida de la 3ª y 4ªneurona (ambas centra-les) situadas del lado contrario.
BVías de los cordones posteriores (axones descendentes)Además de los axones ascendentes mostrados en , contenidos en los fasA - cículosgrácilycuneiforme, también se envían axones colateralesdescen- dentes hacialossegmentos más inferiores.Este fascículo seorganizaen lamédula cervical formando la coma de Schultze (fascículo interfascicular), en la
médulatorácica formando elcampo oval de Flechsig (fascículo septomarginal) y en lamédulasacra el triángulode Philippe-Gombault.Estasvías participanen la integración sensomotora en los planos de la médula espinal y forman parte, por lo tanto, del aparato propio de la médula espinal (v. págs. 396 y 400).
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423. 406
Neuroanatomía 11Médula espinal y sus vasos sanguíneos Vías ascendentes del cordón lateral:Tractos espinocerebelosos11.7
SLTSLt
Pericarion de la 2
a
neuronaen el asta posterior de la médula espinal
Pericarion de la 1
a
neuronaen el ganglio espinal
Tracto espinocerebeloso anterior
Tracto espinocerebeloso posterior
ATractos espinocerebelosos anterior y posterior(vías cerebelosas del cordón lateral)Los tractos espinocerebelosos están situados en el de la médula cordón lateral espinal yno conducen,a diferenciade lasvías ascendentesde lamédula espi- nal descriptaspreviamente, haciael córtexdel cerebrosino haciael cerebelo. Esto significa que los impulsos conducidos porestos tractos se perciben no de manera Sus aferencias sirven parala coordinación inconsciente consciente. de la motricidad como por ejemplo para caminar o andar en bicicleta (propio- cepción inconsciente).Ambos tractosmuestran de ventrala dorsalla misma división somatotópica (en la figura derecha representadaen el sentido de las agujas del reloj):
•Torácica (T), •Lumbar (L), •Sacra (S). Las fibras de los segmentos dela médula cervical quetienen la misma función se dirigenatravés delfascículocuneiformey deallícomo fibrascuneocerebe- losas hacia elcerebelo.Por esta razón el tractoespinocerebelosoposterior no posee fibras para la médula cervical.
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424. 407
11Médula espinal y sus vasos sanguíneosNeuroanatomía
Pericarionde la 1ª neurona
Tracto espinocerebelosoanterior
Camporeceptivo 2
Pedúnculocerebelososuperior
Velo medularsuperior
Pericarionde la 2ª neurona
Camporeceptivo 1
Pericarionde la 1ª neurona
Tracto espinocerebelosoposterior
Camporeceptivo
Pedúnculocerebelosoinferior
Velo medularsuperior
Pericarionde la 2ª neurona BTractos espinocerebelosos anterior y posteriory sus conexiones centralesaTracto espinocerebeloso anterior; Tracto espinocerebeloso posterior.b •A diferencia de las vías ascendentes descriptas previamente, ambos tractos espinocerebelosos terminan en el cerebelo (¡no hay procesamiento de in- formación consciente!), específicamenteen el vermis, queaquí se denomi-na funcionalmente por el origen de las vías aferentes en la «espinocerebelo» médula espinal. Los tractosespinocerebelosos alcanzan el cerebelo a travésde diferentes pedúnculos cerebelosos: –el tracto espinocerebeloso anterior a través del pedúnculo cerebeloso superior, –el tractoespinocerebeloso posteriora travésdel pedúnculo cerebelosoinferior. •Como en todas las otras vías ascendenteslos pericariones de la 1ª neurona de ambas vías estánsituados en los gangliosespinales. Sus axones sonlas
den. fibras IA, o sea de conducción rápida, mielinizadas. Conducen la infor- mación provenientede los husosmusculares y delos receptores tendinosos hacia la2.ª neurona, quepara ambas víasestá situada enla columna posteriorde la médula espinal, allí sin embargo en lugares distintos: –la 2ªneurona del tractoespinocerebeloso está situada enel me-anteriordio de la columna posterior, –la 2ª neurona del tracto espinocerebeloso está en el núcleo to-posteriorrácico que se extiende de C8 a L2. Los axones deltracto espinocerebeloso se dirigenposterior exclusivamente ipsilateral hacia el cerebelo; los axones deltracto espinocerebeloso anterior en cambio soloson parcialmenteipsilaterales. Unaparte de lasfibras cruzaen la médula espinal y asciende contralateralmente hacia el tronco del encéfalo. Estas fibras contralaterales cruzan luego a través del velo medular superior devuelta a su lado «original» y alcanzanasí el mismo lado del cerebelo quelas fibras no cruzadas.
a b
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425. 408
Neuroanatomía 11Médula espinal y sus vasos sanguíneos Vías descendentes: Tractos corticoespinales anteriory lateral11.8
Decusaciónpiramidal
Tracto corticoespinallateral
InterneuronaMotoneurona α
Tracto corticoespinalanterior
Bulboraquídeo
Médulaespinal
ATrayecto de los tractos corticoespinales anterior y lateral (= vía piramidal) en la parte inferior del bulbo raquídeoy en la médula espinalLa vía piramidal (tracto piramidal) es la vía más importante para la motricidad voluntaria. Se inicia en el córtex motor. Una parte de sus axones, las fibras cor-
ticonucleares del bulbo, terminan en los núcleos de los nervios craneales, otra parte, lasfibrascorticoespinales,enlas célulasmotorasdelastaanterior dela médula espinal(paraver más,v. ).Unatercera parte,lasfibras corticorreti-Bculares, se extienden hacia los núcleos de la formación reticular.
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426. 409
11Médula espinal y sus vasos sanguíneosNeuroanatomía
Axón
Pericarion
Espinasdendríticas
Fibrascorticoespinales
Tracto corticoespinalanterior
Decusaciónpiramidal
Troncodel encéfalo
Córtexmotor
TractopiramidalCápsulainterna
Núcleos motoresde los nervios craneales
Tracto corticoespinallateral
Fibras corticonuclearesbulbares
Músculo
Motoneurona αInterneurona
Fisura mediaanterior
CCélula piramidal, imagen de Golgi Con este método detinciónseobtieneuna repre- sentación de la siluetade las neuronas.Los axones de lascélulaspiramidales formanlavía piramidal. Aproximadamente el 40% de estascélulas están situadas en elcórtex motor (área 4de Brodmann, v. pág. 328).
BTrayecto de la vía piramidal (tracto piramidal) •El tracto piramidalempiezaen el córtex motor. Sus célulasoriginariasson las células piramidales, neuronas grandes eferentes conpericariones en forma de pirámide (v. ).Se diferencian tres porciones:las fibras corti-C conucleares del bulbo paralosnúcleosdelos nervioscraneales,lasfibras corticoespinales paralamédulaespinalylasfibras corticorreticularespara la formación reticular. Las tres porciones se extienden a travésdelacápsula interna deltelencéfalopara continuarhaciaeltronco delencéfaloo hacialamédula espinal. •En el troncoencefálico se extienden lasfibras corticodel bulbonucleares hacia los núcleos motores de los nervios craneales. •Las fibras corticocontinúan para cruzar, aproximadamente unespinales 80% de ellas, hacia el lado contrario.El cruce de las fibras tiene lugar en la decusación piramidal, situada enla parte inferior delbulbo raquídeo. Estas fibras continúan hacia la médula espinalpara formar allí el tracto corticoespinal lateral, que está organizado somatotópicamente: lasfibras de lamédula sacrasonlasmás laterales,ylas delamédulacervical lasmás mediales.
•El 20% de fibras restantes se extiendesin cruzarse continuando hacia cau- dal, dondeforma eltracto corticoespinalanterior, que estáadosado a lafi- sura media anterior en un corte transversaldelamédula espinal. Para poder terminar en las mismas motoneuronas que lasfibras del tracto corticoespi- nal lateral que han cruzado antes, lamayoría de sus fibras, aunque no todas, cruzan hacia lasmotoneuronas contalaterales a nivel segmentario.El tracto corticoespinal anterior está especialmente formado en lamédula cervical, y termina en la médula torácica media. •Los axones de las células piramidalesterminan, mediante sinapsis, en las motoneuronas , en las células de Renshawy en las interneuronas inhi-aygbidoras (no representadas). En la zonade lacápsula internahay otras víasmotoras estrechamenteunidas a la vía piramidal queserán expuestas en launidad didáctica siguiente.Para ver las lesiones de lavía piramidal v. pág. 461. Mientras quela vía piramidal es la encargada de laregulación del movimiento (motricidad voluntaria), consciente estas son especialmentenecesariasparalos víasmotorascomplementariasprocesos motores que se efectúan de forma inconsciente (por ej., mantenerse de pie, caminar, correr), v. pág. 460.
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427. 410
Neuroanatomía 11Médula espinal y sus vasos sanguíneos Vías descendentes:Vías extrapiramidales y vías vegetativas11.9
Tracto reticuloespinalanteriorTracto vestibuloespinallateralTractotectoespinal
Tracto corticoespinalanteriorTracto corticoespinallateralTractorubroespinal
ATrayecto de las vías del sistema extrapiramidal motoren la médula espinal A diferenciade lavía piramidal, queregula elmovimiento (motricidad consciente voluntaria: llevarse la taza a la boca),el sistema motor extrapiramidal (cerebelo, núcleos basales y núcleo motor del troncodel encefalo) es necesario para llevar a cabo los procesos motores (por ej.,caminar, correr, automáticos yaprendidos ir en bicicleta). La diferenciación entre sistemapiramidal y sistema extrapirami- dal ha sido confirmada clínicamente. Para verlas conexiones centrales de este sistema, v. . Puesto que las vías piramidales y extrapiramidalesvan estrecha-Bmente unidas y discurren anatómicamente juntas, cuando se producen lesiones normalmente se ven afectados ambos sistemas simultáneamente(v.pág. 394),
de forma que laslesiones aisladas de uno de los sistemas anivel de la médula espinalson prácticamente inexistentes.Una nueva clasificación, en la quese mezclan las clásicas vías piramidales y extrapiramidales, distingue topográfica y funcionalmente un sistema lateral yuno medial. Al sistema lateral pertene- cen dos tractos: el corticoespinal lateral y el rubroespinal. El sistema lateral proyecta especialmente hacia la musculatura distal delmiembro superior y es responsable de la motricidad fina de lamano y del brazo (en el hombre, el tracto rubroespinal se extiendeprobablemente solo hasta la médulaespinal craneal. El sistema medialestá formadopor trestractos: el reticuloespinalanterior, el vestibuloespinal lateraly eltectoespinal. Este sistemaes responsable de lamotricidad del tronco y de la posición de pie.
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428. 411
11Médula espinal y sus vasos sanguíneosNeuroanatomía
TractocorticoespinalEstriado
Decusación de ForelTronco del encéfaloNúcleo rojoPirámide
Tracto reticuloespinal anteriorTractovestibuloespinallateralTractotectoespinal
Motoneurona αInterneurona
Tractoespinocerebeloso
Sustancia negra
PálidoTálamoCabeza del núcleocaudado
Cerebelo
Músculo
Tractorubroespinal
Fibraspara la vasoconstriccióny secreción de sudor
Fibras para la función genital,

micción y defecación
CVías vegetativas de la médula espinal
Las vías vegetativas discurren más bien difusas en la médula espinal y, excep-tuando dos de ellas, raramente forman sistemas de vías cerrados. 1.La vía simpáticacentraldescendente para la vasoconstricción yparala se- creción del sudor discurre ventralmente a lavía piramidal y muestra la mis-ma somatotopía que esta. 2.El tracto paraependimario, quediscurre a ambos ladosdel conducto central y contienefibrasascendentes y descendentes,seextiende desde lamédula espinal hacia el hipotálamo. Participa en lasfunciones de micción, de defe-cación y genital.
BOrigen central y trayecto de las vías extrapiramidales (según Delank y Gehlen)Las zonas originarias de los núcleos de las vías ex-trapiramidales son: •Los núcleos basales, con estriado y pálido,que influencian la sustancia negra, •la sustancia negra y •el núcleo rojo.
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429. 412
Neuroanatomía 11Médula espinal y sus vasos sanguíneos Esquema delos sistemas devíasascendentes y descendentesde la médula espinal11.10
Tractoespinotalámicoanterior
Tractoespinotalámicolateral
Fascículoespinocerebelosoposterior
FascículocuneiformeFascículográcil
Tractoespinocerebelosoanterior
Vías del cordón posterior
Vías del cordón lateralal cerebelo
Vías del cordónanterolateral AVías ascendentes en la médula espinal Corte transversal de la médula espinal. Lasvíasascendentesson vías aferentes (= sensibles) quetransportanlas informaciones del troncoyde las extremida-des hacia el cerebro. Las vías ascendentes más importantes y su función son:Vías del cordón anterolateral –Tracto espinotalámico anterior (sensibilidad táctil gruesa) –Tracto espinotalámico lateral (sensibilidad dolorosa y térmica)Vías del cordón posterior –Fascículo grácil (informaciones táctilesfinas, propiocepción conscientedel miembro )inferior –Fascículo cuneiforme, comoel fascículo grácilpero solamentepara el miembro superiorVías del cordón lateral del cerebelo –Tracto espinocerebelosoanterior (propiocepcióninconsciente haciael cerebelo) –Tracto espinocerebeloso posterior (propiocepcióninsconsciente haciael cerebelo)
La propiocepciónes laencargada dela percepción espacial,de laposición delas extremidades («sentido postural»). Nos permite saber si nuestro brazo se encuentra situado delanteo detrás deltórax, aunque tengamos losojos cerrados. Estas informaciones propioceptivas son complejas: diferenciamos entre sentido postural (posición de las articulacionesentre ellas), sentido ci-nestésico (velocidad y dirección de los movimientos articulares) y sensibilidad muscular (informaciónsobre lafuerza muscularque originalos movimientos articulares). Distinguimos además entrepropiocepción consciente (sé que tengo el puñocerradodentro del bolsillo del pantalón,apesar de no verlo) y propiocepción inconsciente, quenos permite llevar acabo determinadas ac- ciones como ir en bicicleta osubir escaleras, sin pensar en ello. En la tabla de la pág.445 se presenta un esquema completo de todas las vías ascendentes.
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430. 413
11Médula espinal y sus vasos sanguíneosNeuroanatomía
TractotectoespinalTractovestibuloespinalTractoreticuloespinalTracto corticoespinalanterior
Tractorubroespinal
Tracto corticoespinallateral
BVías descendentes de la médula espinalCorte transversal de la médula espinal. Las vías descendentes de la médula espinal sonlas encargadasdela motricidad.Conducen informacionesproce- dentes de centros motores superiores hacia lasmotoneuronas de la médula espinal. Si nos basamos en una nuevaclasificación que todavía no está aceptada completamente en la clínica,podemos diferenciar entre un sistema motorlate- ral yun sistemamedial. El estáconstituido principal-sistema motor lateral mente porla partelateralde lavíapiramidal (=tractocorticoespinal lateral) y porel tracto rubroespinal,y esespecialmente responsablede la motricidadfina altamente diferenciada de las manos. El está constituidoesencialmenteporeltractore-sistema motormedial ticuloespinal, el tracto tectoespinal y el tracto vestibuloespinal, e inerva prin-
cipalmente las motoneuronassituadas en la partemedial para la motricidad del troncoyparamantenerseerguido.Elsistemamotor nosepuededividirde forma clara, exceptuando la vía piramidal, que, de forma simplificada, es considerada comouna víamonosináptica. Lapocaclaridaddeesta clasificaciónse debe a la gran cantidad de mecanismos de autorregulación que intervienen en las secuenciasmotoras (sonlos denominadosbucles motores,v. pág. 459). Desde este punto de vista, la presentaciónde una tabla simplificada de las vías no parecetener mucho sentido. Esrelativamente fácil delimitarlas vías anivel de los segmentosmedulares, pero sus eferenciasa nivel cortical osuperior están tan mezcladas entre ellas, que lostrastornos motores aislados a nivel de lamédula espinal son prácticamenteinexistentes (a diferenciadel sistema sensitivo).
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431. 414
Neuroanatomía 11Médula espinal y sus vasos sanguíneosVascularización arterial11.11
A. basilarA. vertebral
A. espinalanterior
Aa. lumbares
A. radicular magna
A. cervicalascendente
Aa. espinalesposteriores
a
A. segmentaria
A. subclaviaA. segmentaria
A. segmentariaAa. intercostalesposteriores
A. intercostalposterior
A. vertebralderecha
A. radicularmagna
A. vertebralizquierda
A. vertebral,porción intracranealA. basilar
b
A. espinalanterior
A. subclaviaA. segmentaria
A. intercostalposterior
c AVascularización arterial de la médula espinal en conjunto (según Nieuwenhuys) Visión ventral. aVisión general del sistemade vascularización; Afluencias delsistema de vas-b cularización vertical; Límites en elsistema de cvascularización vertical. En la vascularización arterial de lamédula espinal distinguimos un con uncírculo sistemahorizontal arterial (v. ) y un que comunica B sistema vertical con el sistema horizontal. El sistema vertical está formado por la , impar, en la cara A. espinal anteriorventral de la médula espinal y por las Aa. espina- les posteriores,pares, en lacara dorsal. Estasdos arterias se originan enla porción cranealde la A. vertebral. Los vasos que llevan sangre a las arterias espinales (v. ), se originanen la región del cuello b de las Aa.vertebrales; enlos segmentosrestantes, las arteriasespinales obtienen lasangre delas ar- terias segmentariasprocedentes de laaorta. Las Aa. intercostalesposteriores de laaorta danramas dorsales (v. ), de las que se originan las Rr. espi-Cnales que vascularizan la médula espinal. Se dividen en lasAa.radicularesanterior yposterior,ambas pertenecientes al sistema horizontal.Puesto que la médula espinal está compuesta por 31 segmen- tos, durante el desarrollo seforman 31 arterias segmentarias. La mayoría se atrofian a medida que avanza el desarrollo,de formaque acaban quedan-do un promedio de 6 afluencias anteriores y doce posteriores (a niveles segmentarios diferentes in- dividualmente). Laarteriasegmentariade máscali-
bre es la (también denominada A. radicular magna arteria de Adamkiewicz porser el descubridor). En la mayoría de casos entra al conducto medular por el espacio existente entre T9 yT12,por el lado izquierdo, yse reúneallícon laA. espinalanterior. Las arterias queproporcionan sangre a lasAa. es-pinales (tanto las ramas aórticas como las ramas vertebrales) noson arterias terminales,puesto que tienenmarcadasanastomosis entreellas.Esta situación deirrigación difierede lade lasarterias terminales proximalesque irriganelcerebro (v. págs. 378 y 393). Los trastornos circulatorios en la región de los vasos medulares son mucho más raros que enla regiónde losvasos cerebrales (re- presentan tansoloun 5%detodoslos trastornoscirculatorios del SNC). Las arterias radiculares de disposición horizontalse ramifican en formade T para poder aportar sangre alasarterias espinales de disposiciónvertical. De estaforma secrea un flujo sanguíneo arterialascendente y descendente. Si se encuentran el flujo sanguíneo descendente procedente de unaarteria superior con elflujo san- guíneo ascendente de unade las arterias situadas más inferiormente,se produceuna líneadivisoria en esta regiónque,debido a la irrigación límitequese forma, representa un riesgo de isquemia impor- tante (v. ). Una deestaslíneasdivisorias típicas es c la partesuperior delamédula torácica,queforma una línea divisoria entre la A. subclavia y la aorta a una alturavariables. Estees unpunto enel quese localizan frecuentemente los infartos.
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432. 415
11Médula espinal y sus vasos sanguíneosNeuroanatomía
R. espinal
A. espinalanterior
A. surcocomisural
Vasocorona
A. espinalposterior izquierda
A. espinalposterior derecha
Asta anteriorAsta posterior
Vías del cordónposteriorVía piramidalTracto espinotalámicolateral
A. radicularposteriorR. espinalA. radicularanterior
A.radicularposteriorAa. espinalesposteriores
R. espinalR. dosalr A.radicularanterior A. espinalanteriorAortatorácica
R. cutánealateral
R. cutáneamedial
A.intercostalposterior
A.intercostalposterior
CVasos sanguíneos que irrigan la médula espinal Vértebra torácicaen unavisión craneal.Delas Rr. dorsales de las arterias segmentarias se originanlas Rr. espinales. Estas se bifurcan en una A. radi- cular anterioryunaA. radicularposterior.Ambas se unen al círculovascular situado alrededor dela médula espinal.Enalgunos segmentos, lacomuni- cación conla A. espinalanterior es más marcada, en otroslo es másla unióncon las Aa.espinales posteriores.
BVascularización de los segmentos medulares Las astasanterioresylos cordonesanterolaterales,esdecir, lamayor partede un segmento medular, sonirrigadas porla A.espinal anterior, impar, y lasastas posteriores y los cordonesposteriores por las Aa. espinales posteriores,pa- res. Lostres vasosse comunican porlas arteriasradiculares. Entrela A. espinal anterior ylas dosAa. espinalesposterioresseformaun círculovascular enfor- ma decinturón, que sedenomina Vasocorona. Las pequeñasarterias proceden- tes dela vasocoronaque entranexternamente en lamédula espinalirrigan eltracto espinotalámico y parte de la vía piramidal. Las arterias surcocomisurales se extienden por la fisuramediaanterior hacia la médula espinal y vascularizan una mitad de la médula espinal cadauna;sonlas únicasarteriasterminales de la médula espinal. Debido a lasnumerosas anastomosis existentes (v. Ab),
incluso lasoclusiones proximales delas arteriassegmentarias suelenperma- necer asintomáticas.En correspondenciacon suterritorio devascularización (v. arriba),la oclusiónde laA. espinalanterior a laaltura deun segmento de- terminado provocala lesiónde lasastas anterioresy delas raícesanteriores: la consecuencia es la aparición de parálisis flácidas de los músculos inervados por estesegmento.Cuandotambién hasidoafectadala víapiramidalsituadaen el cordónlateral seproduce unaparálisis espásticapor debajode la lesión.La oclusión de la A. espinal posterior ala altura de uno o de diversos segmentos afecta a las astas posteriores y a los cordones posteriores: la consecuencia es laaparición de trastornosde la sensibilidad profunda,de la vibracióny de la percepción de la presión. La vía piramidal puede verse afectada, lo que se manifiesta en forma de una parálisis espástica distal al trastorno circulatorio.
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433. 416
Neuroanatomía 11Médula espinal y sus vasos sanguíneos Drenajevenoso11.12
V. hemiácigosaccesoria
V. cervicalprofunda derecha
V. vertebralderechaV. subclaviaBulbo inferiorde la v. yugularV. cavasuperior
V. hemiácigosV. ácigos
V. branquiocefálicaizquierda
V. cervicalprofunda izquierdaV. vertebralizquierda
V. espinalanterior
Bulbo raquídeoAtlas
Vv. intercostales
V. radicularposteriorV. radicularanterior
V. cava inferiorV. ilíaca común
ADrenaje venoso de la médula espinal(según Nieuwenhuys) Visión ventral.Deformaanáloga alairrigaciónar- terial, para el drenajevenoso también existe un sistema horizontal (círculos venosos, v. ) y un B sistema vertical,en elque drenan estoscírculos venosos. Este sistema vertical se ha representado aquí. A diferencia de la vascularización arterial de los tres vasos,se produce el drenaje venosodel interior de la médula espinal a través del plexo ve-noso tiene lugar en dos vasos únicamente, una V. es- pinal anterior V. espinal posterior yuna (v. ).Ensu B segmento craneal,laV. espinal anteriorestablece comunicaciones con las venas del tronco delencé- falo, y caudalmente terminacon el filum terminal, un filamentode glíaque seextiende desde elasta medular hasta el extremo sacro del saco dural, don- de se adhiere.La fuerte V. espinal posterior seune con las Vv. radiculares en la base del cuello y termi-na en el cono terminal. Las Vv. radiculares comu- nican este plexo venososituado todavía dentro de la piamadre, conelplexo venoso vertebral interno (v. ). En la región de la médula cervical, lasangreC es drenada ala V. vertebral, quedesemboca en la V.cava superior; y en la región de la médula torácica en lasVv. intercostales, quedrenanen laV. cavasu- perior através delsistema ácigosy hemiácigos.La presencia de las Vv. radiculares está limitada a los segmentos típicosaquírepresentados,que varíande un individuo a otro.
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434. 417
11Médula espinal y sus vasos sanguíneosNeuroanatomía
V. del surco
V. espinalanterior V. radicularanterior
V. espinalposterior
V. espinal
CoronavenosaV. radicularposterior
V. lumbar ascendente
V. subcostal
Plexo venoso vertebralinterno anteriorV. inter-vertebral
Vv. basi-vertebrales
Plexo venoso vertebralinterno posterior
Plexo venoso vertebralexterno anterior
V. ilíacaexternaV. ilíacainterna
V. epidurallateral
V. epiduralmedialV. basivertebral
V. lumbarascendentePlexo venosovertebral internoposterioren el espacio epidural
V. intervertebralDuramadreespinal
Lig. longitudinalposterior
H. sacro
Plexo venosovertebral internoanterior
DVenas epidurales en el conducto vertebral sacro y lumbar(según Nieuwenhuys) Visión dorsal (seha abierto el conductovertebral). Las venas internasde la médula espinalson avalvulareshastaque atraviesanla duramadreespinal. Este plexo venosointerno(= plexo venosovertebralinterno) está unido(norepre-sentado aquí), con otras venas avalvulares, con el plexo venoso de la próstata. Si las células tumorales de un carcinoma de próstata pasan al plexo venoso prostático, estas puedenpasarmuy fácilmente al plexo venososacroy destruir el tejidocircundante.Esto explica, enelcarcinoma de próstata,quese produz- ca frecuentementela infiltración enesta región conladestrucción del huesocircundante (¡muy doloroso!).
CPlexo venoso vertebralCorte transversal, visión oblicua superior izquierda. Las venas de la médula es-pinal y sus vainas se comunican con el plexo venoso vertebral interno a través de las Vv. radiculares y espinales. Este plexo está situado en el tejido graso del espacio epidural yrodea elconducto vertebraldesde el interior. Através dela V. intervertebraly de laV. basivertebral, elplexo venosointerno se comunica con elplexovenoso externo(plexo venosovertebralexterno). Entrelazona de drenaje de lasvenas anteriores y posteriores hayanastomosis. Especialmente las anastomosis oblicuas que recorren el interior de la médula espinal, que se pueden extender en parte a través de diversos segmentos (no represen- tadas), sonlas encargadasdel mantenimientoconstante dela presión venosaintramedular.
BDrenaje venoso de un segmento medular Visión ventraly craneal izquierda.El drenajevenoso deun segmento medular tiene lugara travésde lasVv. espinalesanterior yposterior. Están situadasen el interior dela piamadre yse comunican entre ellasa través deun círculo venoso. Ambas venas conducen la sangre hacia elplexo venoso vertebral interno (v. C) a travésdelas Vv.radiculares. Adiferenciadelas Vv.radiculares, enelinterior de la médula espinal, las venas no tienen válvulas, lo que conlleva que, en caso de estasisvenosas,la médulaespinal estaráenpeligro debidoespecialmentea la presión que se crea. El aumento de la presión en la médula espinal (aumento de la presión intramedular) puede producir unacomunicación abierta entre una arteriay unavenaen lamédulaespinal, comoconsecuenciade unatípica fístula arteriovenosa.Puestoquela presiónenlasarterias esmayorquela pre- sión enlasvenas, lasangrearterial esempujadahacia lasvenasde lamédula.Mientras la capacidad de drenaje de las venas internas es suficiente, la fístula permanece asintomática. Sila capacidad de drenajeempieza a ser insuficientepor la expansión de la fístula, la médula reacciona de forma muy sensible al aumento depresiónque yano sepuedecompensar. Seproducen trastornosde la marcha, parálisis espásticaso trastornos de la sensibilidad. Sino se trata, el progreso de una fístulade este tipo puedeprovocar una paraplejia. Laterapia a aplicar es la eliminación quirúrgica de la fístula.
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435. 418
Neuroanatomía 11Médula espinal y sus vasos sanguíneosTopografía11.13
Gangliodel N. espinal
A. radicularposterior A. radicularanterior
Plexo venoso vertebral internoanterior
Raízposterior
Vv. vertebrales
Forenamintervertebral
A. segmentariaN. espinal A.vertebral
RaízanteriorA. espinal anterior
Plexo venosovertebral interno

posterior
Lig.dentado
Espacio epiduralAa.espinales posterioresEspaciosubaracnoideoDuramadreespinalAracnoides
Bolsaradicular
Plexo venosovertebralinternnterio aor
Gangliodel N. espinalA. lumbarizquierda
R. de la A. radicular mayor (A.deAdamkiewicz)Duramadreespinal
Tejido adiposo
Cola de caballoEspacio espiduralPlexo venosovertebral internoposterior
BCola de caballo a la alturade la 2ª vértebra lumbarCorte transversal, visión craneal. La médula espinal termina normalmen- te alaaltura del1er cuerpovertebrallumbar. Distalmente solamente encon- tramos lacola decaballo yel filumter-minal en el saco dural (cisterna lumbar, v. pág. 311), quetermina ala altura dela 2ª vértebra sacra (v. ). El espacio CyD epidural aumenta aquí y esllenado por el plexo venoso expandido y por tejido graso.
AMédula espinal y nervio espi-nal en el conducto vertebral a la altura de la 4ª vértebra cervicalCorte transversal, visión craneal. La médula espinalestá situada enel cen-tro del foramen vertebral y está rodea-da de meninges. Hacia fuera, comunica con la duramadre espinaldelespacioepidural, que termina cranealmente con la adhesión dela duramadre con el periostio del cráneoen el foramen magno (v. pág. 311). Este espacio es lle-

nado por los plexos venosos, por tejido graso ypor tejido conectivo. Elganglio espinal está situado en una invagina-ción de la duramadre (bolsa radicular), en elforamen intervertebral. Lasraíces dorsal y ventral entran en el saco dural a travésde dos agujerosseparados. El Lig. dentadoune lamédula espinalcon la duramadre espinal.
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436. 419
11Médula espinal y sus vasos sanguíneosNeuroanatomía
T XII
L ICono medular(recién nacido)Sacro dural(Cisterna lumbar)
Cono medular(adultos)Conomedular
Cola de caballo(raíces espinalesventral y dorsal)
Hiatosacro
AracnoidesespinalDuramadreespinal
Gangliodel n. espinal
1
a
vértebralumbar
12
3b
Hiatosacro
Cola de caballoCono medular
a
EPunción lumbar; anestesia epidural y anestesia lumbar Para llevar a cabo una , el paciente debecolocarse en posi-punción lumbarción fetal, de modo que las apófisis espinosas de la columna vertebral lumbar queden lo más separadas posible entre ellas.La aguja de punción es insertadanormalmente entre las apófisis espinosas de la 3ª y 4ª vértebras lumbares atra- vesando lapiel hastallegaral sacodural (cisternalumbar) yobtener líquidocefalorraquídeo. Esta medida diagnóstica también es utilizada por ejemplo para diagnosticar una meningitis. En la se coloca un catéter anestesia epidural en el espacio epidural (1); el sacodural no se penetra. En laanestesialum- bar se inyectaun anestésico local en el sacodural (2). De forma alternativa también se puede efectuar una punción del espacio epidural através del hiato sacro (3).
DProyección de la médula espinal y del saco dural sobre la columna vertebral en función de la edad y de la constitución Visión ventral.A lo largodelcrecimiento, comparando lacolumna vertebral con el saco dural, la médula espinal crecemenos. En el recién nacido, el segmento distal de la médulaespinal, el conomedular, queda situado a nivelde la 3ª vér- tebra lumbar (¡atención:aquí nopodemos realizaruna punción lumbar!),en el adulto conunaespalda largaquedasituadoa niveldeT2-L1 (localizaciónalta), en un adultoconuna espalda corta a niveldeL2/3 (localización baja). El sacodural se extiende siempre hasta el sacro. Estas relaciones anatómicas deben ser tenidas en cuenta en el momento de realizar una punción lumbar: normal-mente se realiza entre L3/4.
CCola de caballo en el conducto vertebralVisión dorsal, se han retirado el arco vertebral y parte de la cara dorsal del H.sacro. En eladulto,la médulaterminaaproximadamentea niveldela 1ªvér- tebra lumbar.El conjuntode lasraícesnerviosas espinalesventralesy dorsalessituadas por debajo del extremo inferior de la médula (cono medular), recibe la denominación de cola de caballo. Alrealizar una punción lumbar en el espa-cio subaracnoideo (cisterna lumbar), estas esquivan la aguja de punción.
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437. 420
Neuroanatomía 12Anatomía seccional del encéfaloCortes frontales I y II12.1
Giro cingular
Cápsula externa
N. glosofaríngeo (IX)
N. vago (X)
N. hipogloso (XII)N. accesorio (XI)N. vestibulococlear (VIII)N. facial (VII) N. abducens (VI) Cerebelo
N. troclear (IV)N. oculomotor (III) N. óptico (II) Surco lateral
Cápsula extremaClaustro
Putamen Cápsula interna,brazo anteriorNúcleo caudado,cabezaVentrículo lateral,asta frontal
Cuerpo calloso,cuerpo
Fisura longitudinalcerebral
N. trigémino (V),raíz motoraN. trigémino (V),raíz sensitivaPuente
ACorte frontal del encéfalo I Se puede reconocer fácilmente el cuerpo delque une loshe-cuerpo calloso, misferios cerebrales.Parietal alcuerpo callosoencontramos elgiro cingular, también presente en los cortes siguientes. Ventralmente encontramos el nú- cleo caudado. Parece muy grande puestoque en este corte abarca sucabeza en toda sulongitud(cabeza del núcleo caudado)(v.). En los próximoscortesC esto noserá así,puesto queeste núcleo seestrecha progresivamentea medida que avanza hacia occipitalysolamenteserávisible lacoladelnúcleocaudado (v. pág. 422 y ss.). En la visión esquemática lateral() se puede ver claramen-C te queel núcleo caudadose acopla alabombamiento cóncavo delventrículo lateral putamen, (marcado en azul). Conjuntamente con el el núcleo caudado forma el Las estrías están formadas por el brazo anterior de cuerpo estriado. la cápsula interna, una línea de sustancia blanca. En esta imagen el putamen es todavía muy pequeño, puesto que solamentese ha cortado su punta. Con el desplazamiento delplano de cortehacia occipital, elputamen aumenta detamaño. de las estructuras visibles en este plano, encontramos esen-Delante cialmente el córtex y la médulade la parte frontal del cerebro, estructurasfá- cilmente reconocibles: ellóbulo temporal, que aquítiene todavía el aspecto de una estructura independiente,se une posteriormente, en dirección más occipital (v.pág. 421), con el resto del telencéfalo.
Consideraciones generales sobre la anatomía seccionalLa anatomía seccional pretende ayudar en la elaboración de una imagen espa- cial de la estructura del encéfalo. Estaimagenespaciales necesaria para poder interpretar las imágenes diagnósticasbasadas en secciones,y que puedan ser utilizadas diagnósticamente (TC,RMante la sospecha de laexistenciade una apoplejía, detumores cerebrales, demeningitis otras sufrir unaccidente). Lacondición para poder comprender esta visión esquemática es que el lector se haya hecho una idea general y seacapaz de ordenar las principales estructuras de formasistemática yfuncional. Lasleyendas, yespecialmente lospequeños dibujos esquemáticos,estánpensadosparafacilitar lainterpretaciónespacial de loscortesbidimensionales (planos decortede las imágenesmarcadasen el esquema con una línea roja). Observe ladenominaciónde lalocalización delcortesegún eleje anterior del cerebro de Forel, y según eleje del tronco del encéfalo de Meynert(v. pág.270) para el tronco del encéfalo. Se hanelegido los planosde cortede formaque sean visibleslas estructurasque revisten y de forma más clara a como pueden ver-más importancia clínica se aveces encortes reales,cuando lasposibilidades defijación yde conser- vación del encéfalono son siempre óptimas.Puesto que los corteshan sido preparados dediversoscuerpos,puedevariar lalocalizacióndedeterminadasestructuras de una imagen a la otra. En los capítulos anteriores, las estructuras encefálicas han sido estructuradas en base a la pertenencia a unos segmentos definidos determinados organogénicamente,en , pág. 443,al final de estase-Brie de cortes, encontrará un esquema con sus correspondencias.
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438. 421
12Anatomía seccional del encéfaloNeuroanatomía
Uncus
CuerpoamigdalinoÍnsula
Septum pellucidum
Giro cingularCuerpo calloso,cuerpo
Fisura longitudinalcerebral
Surco lateral Tracto óptico
N. troclear (IV)N. oculomotor (III)
N. glosofaríngeo (IX)N. vago (X)N. vestibulococlear (VIII)N. facial (VII)N. abducens (VI)
N. accesorio (XI)N. hipogloso (XII)
Putamen Cápsula interna,brazo anteriorNúcleo caudado,cuerpo
Cápsula externa ClaustroCápsula extrema
Ventrículo lateral,asta temporalGiroparahipocampalN. trigémino (V),raíz sensitivaN. trigémino (V),raíz motora
PuenteCerebelo
CuerpoestriadoCuerpoamigdalinoPutamenNúcleocaudado,cuerpoNúcleocaudado,cola
Núcleocaudado,cabeza
Plano de corte de BVentrículo lateral
NúcleoamigdalinolateralNúcleoamigdalinocortical
Estría olfatorialateral
BCorte frontal del encéfalo II En principio puedenverse las mismas estructurasque en la imagenanterior, ahora se puede ver el cuerpo delgadodel cuerpo calloso. Se ha cortado también el asta inferior (asta temporal) de losventrículos laterales, visible en forma de hendidura. Nos podemos orientar en estas estructuras: ventralmente al asta inferior encontramosel medialmenteyenlaparte parie-giroparahipocampal,
CRelación entre el núcleo caudado y el ventrículo lateralVisión izquierda. DCuerpo amigdalinoVisión derecha.
tal del astainferior seencuentran loscuerpos amigdalinos (cortadosaquí porprimera vez, v. también ). A ellos se suma medialmente el , el extremo Duncus anterior en formade gancho delgiro parahipocampal.La cápsula interna,que separa el cuerpo estriado, es claramente mayor en este corteque en la Fig. A. Se ve tambiénclaramentela unión del lóbulotemporalcon el resto deltelencé-falo: el se hace claramente visible.córtex de la ínsula
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439. 422
Neuroanatomía 12Anatomía seccional del encéfaloCortes frontales III y IV12.2
Tercer ventrículo
N. trigémino (V),raíz sensitivaN. trigémino (V), raíz motora Hipotálamo
Comisura anterior
Globo pálido lateralGlobo pálido medial
Ventrículo lateral,asta frontalGiro cingularFisura longitudinaldel cerebro
Ventrículo lateral,asta temporal
Núcleo caudado,cuerpoCápsula interna,rodillaPutamen Cápsula externa ClaustroCápsula extremaÍnsulaCuerpoamigdalino
N. glosofaríngeo (IX)
N. vago (X)
N. vestibulococlear (VIII)N. facial (VII)N. abducens (VI)
N. accesorio (XI)N. hipogloso (XII)
Tracto óptico
N. troclear (IV)N. oculomotor (III)
Cerebelo
Septum pellucidum Cuerpo calloso
Fórnix, columna
Córtexinsular
Claustro Putamen
Globo pálido
Tálamo
Núcleocaudado
Cápsula interna,brazo posterior
Giroprecentral
Ventrículo lateral izquierdo
IV ventrículoIII ventrículo
ACorte frontal del encéfalo III El astainferiordelos ventrículoslaterales(astatemporal) sepuedeverahora más grande. Del sistemaventricular se ha cortadoahora también el suelodel III ventrículo(v. ),con el hipotálamoque lo rodea.El tálamo todavíano es visi-B ble porque se encuentra situado en direcciónparietal directamente detrás del hipocampo. En este plano de corte son nuevos la comisura anterior yelglobo pálido, quese divideen unaparte medialy unaparte lateral.La víadescendente grande, eltractocorticoespinal,se extiendeatravesandolacápsula interna, organizada somatotópicamente.Atravesandola rodilla, cortadatambiénen este plano, seextiendenlosaxonespara lafaringe,lalaringe yelmaxilar. Eltrayectode estos axones aclara (respecto al fórnix, v. ).C D
BSistema ventricularVisión izquierda. CTrayecto de la vía piramidal en la cápsula internaVisión anterior izquierda.
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440. 423
12Anatomía seccional del encéfaloNeuroanatomía
Ventrículo lateral, porción centralGiro cingularCápsula interna, rodillaPutamen Cápsula externa ClaustroCápsula extrema
Globo pálido lateral Globo pálido medial
Fisura longitudinal cerebral
Cuerpoamigdalino
Núcleo caudado, cuerpo
Ventrículo lateral,asta temporalPie del hipocampoTubérculo mamilarPuente
N. glosofaríngeo (IX)
N. vago (X)
N. vestibulococlear (VIII)N. facial (VII)N. abducens (VI)
N. accesorio (XI)N. hipogloso (XII)
Fórnix, cuerpo Tracto óptico
N. trigémino (V), raíz motoraN. troclear (IV)N. oculomotor (III)
Surco lateral
Septum pellucidum Cuerpo calloso,cuerpo
N. trigémino (V), raíz sensitiva
Tálamo
Luz del III ventrículoFórnix
Tubérculo mamilar
Septum pellucidum
Tubérculos mamilares
Cuerpo calloso, cuerpoFórnix, cuerpoSeptum pellucidum
Plano de corte de D
Fórnix, columna
DCorte frontal del encéfalo IVLa división del globo pálido en un segmento lateral y un segmento medial es fácilmente reconocible; el asta inferior delventrículo lateral está cortado en toda suanchura. Mientrasqueen la imagen detodavía estaba afectada la coA - misuraanterior, enestecorte másoccipital sehan cortado lostubérculos ma- milares (v.E). En personas con alcoholismo crónico se encuentran cambios patológicos en los tubérculos mamilares, de aquí su denominación familiar de «corte delbebedor». Los tubérculos mamilares son una parteimportante del sistema límbico y están unidos conel hipocampo a través de la bóveda (fórnix),pie del hipocampo cuyo puede verse aquíprominente a ambos la-
ECorte sagital y medio del diencéfalo y del tronco del encéfaloFTubérculos mamilares y fórnix
dos de los tubérculos mamilares(v. ). Entre el fórnix y elcuerpo calloso seF extiendeel septum pellucidum,que forma la frontera medial de los ventrí- culoslaterales y puede dividirsefácilmente endossegmentos, localización apreciable en lasdos imágenes. Del recorrido abombado delfórnix (v.F) se puedenreconocerla columnadel fórnix(v. ),visible enlos cortes frontales, A y los pilares del fórnix claramente separados uno del otro (v. , pág.417), en C visiones más occipitales. El que tiene una función importante en laclaustro, regulación delcomportamiento sexual, esvisibleentodasuamplitud eneste corte, ytambién se ha cortado porprimera vezel puente como estructuradel tronco del encéfalo.
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441. 424
Neuroanatomía 12Anatomía seccional del encéfaloCortes frontales V y VI12.3
Núcleo caudado,cola ÍnsulaNúcleos talámicos
Giro cingularFisura longitudinal cerebral
Cuerpo calloso, cuerpo
Globo pálido lateral
N. glosofaríngeo (IX) N. vago (X) N. accesorio (XI)N. hipogloso (XII)
N. troclear (IV) Puente
Putamen ClaustroCápsula externa Cápsula extrema
Ventrículo lateral, porción centralNúcleo caudado, cuerpo
Fimbria del hipocampo
Cápsula interna, brazo posterior
Péndulo cerebral
Tercer ventrículo
HipocampoSustancia negraNúcleo rojo
Plexo coroideo del ventrículo lateral
Ventrículo lateral,asta temporal
Sustancia negraNúcleo rojoPlano de corte de A
Asta occipital
Núcleo caudado, cabeza Asta temporalPlano de corte de ANúcleo caudado, cola
Porción central
ACorte frontal del encéfalo V El aspecto de la región nuclear centralha cambiado radicalmente. El núcleo caudado se ve cortadodos veces, en lazona parietal se puede identificarsu cuerpo, y a nivel basal un pequeñocorte de su cola, adosada al asta inferior del ventrículo lateral (v. ).Dado que la cabeza y elcuerpo del núcleo cau-CyE dado están adosadosal asta anterior y ala porción central de losventrículos laterales, el núcleo caudado dibuja un arco parecido al del sistema ventricular (v. ). La coladel núcleo caudadoqueda situada asíventral ylateral a lacabeza C y al cuerpo. deja claroque un corte frontal en laregión de la cola del nú-E cleo caudado toca laporción occipital del o que, cuando elcorte está putamen situado todavía más occipital, los núcleos ya no son visibles (v. ). La parte B central del astalateral también estámucho más estrecha,debido al tálamo que se encuentra debajo suyo,que aquí ya está cortado consus núcleos. En
BNúcleo rojo y sustancia negra(corte sagital y medio) CSistemaventricular Visión superior.
la porcióncentral del ventrículolateral puede versepor primera vezel plexo coroideo, que se extiende desde el foramen interventricular no cortado aquí, hasta el asta inferior. Dadoqueel foramenquedasituadodelantedel tálamo,el plexo solamente aparecerá en los cortes frontales cundo se hayan cortado también las estructuras talámicas. Más basales queeltálamosehancortadotambién el núcleo rojo ylasustancia negra como estructuras mesencefálicas importantes que seabomban en el diencéfalo yalcanzancasi hasta laalturadel globo pálido (no visibles aquí) (v. ). En el suelo del asta inferior está situado B el ypuede reconocerselafímbriadel hipocampo.Sepuede obser-hipocampo,var claramente el trayecto de las fibras del tracto corticoespinal a través del brazo posterior de la cápsula internay sus prolongaciones en los pedúnculoscerebrales y en el puente.
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442. 425
12Anatomía seccional del encéfaloNeuroanatomía
Fórnix, pilar
Comisura posterior
HipocampoCuerpo geniculado lateralCuerpo geniculado medial
Fisura longitudinal cerebral
Giro dentado
Ínsula
Núcleo caudado,cola
Cuerpo calloso, cuerpo
Ventrículo lateral, porción centralNúcleo caudado, cuerpo
Tercer ventrículo
Cápsula interna, brazo posterior
Plexo coroideo del ventrículo lateral
Núcleos talámicos
Fimbriadel hipocampo
Plexo coroideo del ventrículo lateral
Pedúnculocerebeloso superiorPedúnculocerebeloso medioBulbo raquídeoFlóculoFisura horizontalLóbulo anterior del cerebelo
Plano de corte de DNúcleo caudado
Putamen
Asta
temporal
Asta occipital
Ventrículo lateral, porción central
Asta frontal Cuerpo geniculado lateralCuerpo geniculado medial
Tercer ventrículoCuerpo pineal
DCorte frontal del encéfalo VI Se puedenver los núcleosdel tálamosituados caudalmente,estos delimitan en la carabasal con los ventrículoslaterales, y en laparte lateral con elIII ventrículo. Elputamen, situadomásoralmente, noestácortado (comopuede verse en el cortehorizontal, pág. 336). De la cápsulainterna se ha cortado el brazo posterior La comisuraposterior (comp. tambiéncon , pág.422). C está cortada por su parte frontal (v. , pág. 426 y A D, pág.427). Ala mismaaltura que
ERelaciones topográficas entre el núcleo caudado y el sistema ventricular FSituación del diencéfalo (con cuerpos geniculados)y tronco del encéfalo
la comisura pueden verse, a derecha e izquierda, dos núcleos oscuros que deli-mitan lateralmente con el tálamo, los , que cuerpos geniculados medial y lateral forman partede la víaauditiva y dela vía visual(v. ).Entre el tálamoy el cuerpoF calloso encontramoslospilaresdelfórnix.Sehacortado porprimeravezelcerebelo. pedúnculo cerebeloso medio El se desplaza hacia lateral, en dirección a los hemisferios cerebelosos.
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443. 426
Neuroanatomía 12Anatomía seccional del encéfalo Cortes frontales VIIy VIII12.4
Fórnix, pilar
Fisura longitudinal cerebralCuerpo calloso, cuerpo
Núcleos talámicos
Plexo coroideo del ventrículo lateral
Comisura posterior
Núcleo caudado,cola
Habénula
Hipocampo
Ínsula
Núcleo caudado, cuerpo
Cápsula interna, brazo posterior
Fisura horizontalLóbulo posterior del cerebelo
Lóbulo anterior del cerebelo
Tonsiladel cerebelo
Tálamo, pulvinar
Troncodel encéfalo
Tercer ventrículo
Vv. cerebrales internas
Acueducto del mesencéfalo
Pedúnculocerebeloso medio
Ventrículo lateral
Pedúnculo cerebeloso inferior
Pedúnculo cerebeloso medio
Pedúnculo cerebeloso superior
a b
Fosa romboidea
ACorte frontal del encéfalo VII De los núcleos del diencéfalo y del telencéfalotodavía son visibles el tálamo y los segmentos occipitalesdelnúcleocaudado,quesehacencadavez máspequeños en los cortes que siguen hasta desaparecer (v. y pág. 428). Por C debajo de lapared medial del ventrículo lateral, se puede verel segmento occipitaldel hipocampo. El tronco del encéfalo está cortado a lo largo del acueductodel mesencéfalo (v. ).El cerebelo estáunido coneltronco delC encéfaloa través de lostres pedúnculoscerebelosos: pedúnculo cerebeloso superior(mayoritariamente eferente),medio (aferente) e inferior(aferente y eferente). Puesto queel pedúnculo cerebeloso es elque está situadomedio
BPedúnculos cerebelosos en el tronco del encéfaloVisión dorsal () e izquierda ().a b
más ventral (atención: en relación con eleje del tronco del encéfalo), es elprimero que se encuentra en esta serie de cortes fronto-occipitales (v. tam- bién , pág. 424, y ,pág.425).El pedúnculo cerebeloso A D superior se forma primeroen lacara posterior del puentey porlo tanto serácortadoen pla- nos posteriores (v. ). Entre los pedúnculos cerebelososmedioe inferior B no existe una estructura anatómica delimitante, lo que hace quetampoco seavisible en los cortes. En la preparación se han retirado las venas cerebrales superficiales. En este corte y en el siguiente,solamente son visibles por lo tanto lasVv. cerebrales internas.
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444. 427
12Anatomía seccional del encéfaloNeuroanatomía
Fosa romboideaAcueductodel mesencéfaloLámina tectalGlándula pinealComisura posterior
Plano de corte de C
Plexo coroideodel cuarto ventrículo
Ventrículo lateral, porción central
Fórnix, pilar
Fisura longitudinal cerebralCuerpo calloso, cuerpoPlexo coroideodel ventrículo lateral
Núcleo caudado,cola
Vv. cerebrales internas
Hipocampo
Ínsula
Lóbulo posterior del cerebelo
Acueductodel mesencéfalo
Tonsiladel cerebelo
Plexo coroideo del ventrículo lateral
Núcleo caudado, cuerpo
Glándula pinealTálamo, pulvinar
Pedúnculocerebeloso medioLóbulo anterior del cerebeloSustanciagris centralLámina tectal, colículo superior
Fosa romboidea
TubérculomamilarPiedel hipocampoAstaoccipital
Astatemporal
Pilar del fórnixCuerpocalloso
DCorte sagital y medio del rombencéfalo, del mesencéfaloy del diencéfalo
CCorte frontal del encéfalo VIII En comparación con la imagen anterior, los núcleos del tálamo sehan hecho más estrechos, el córtex cerebeloso aumenta progresivamente de tamaño. El acueducto del mesencéfalo estácortadoparcialmente. En elsegmentodor- sal del tronco del encéfalo puedeverse bienla fosaromboidea,queforma el suelodel IV ventrículo (v. DyBa). La lámina tectal (= lámina cuadrigémina) también se puedeapreciarbienen este corte, aquí sobretodo los pequeños colículos superiores, en el cortesiguiente (v. , pág. 428) pueden distinguirse A mejor los colículos inferiores. Laglándula pineal solamente es visible parcial-
EFormación del hipocampoVisión izquierda.
mente (v.) debido a su localización más occipital; en el próximo corte (v. D A, pág. 428)puede distinguirseen todosu diámetro. Es visiblela separaciónde las víaspares del fórnixen sus dos pilaresdelfórnix. En estecorte podemos ver también el hipocampo. Estásituado en la parte medial del suelo del asta inferior del ventrículo lateral, sobresaliendo en gran parte en el suelo del asta inferior(v. también). Elhipocampoes un componenteimportante delAyE sistema límbicoy unade las primeras estructurasque se ven afectadas y en laque sepueden constatar modificaciones morfológicas en laenfermedad de Alzheimer.
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445. 428
Neuroanatomía 12Anatomía seccional del encéfaloCortes frontales IX y X12.5
Fisura longitudinalcerebral
Cuerpo calloso,rodete
Ventrículo lateral,porción central
HipocampoLámina tectal,colículo superiorLámina tectal,colículo inferiorLóbulo anteriordel cerebelo
Amígdaladel cerebelo
Glándula pineal
Núcleodentado
Vermisdel cerebelo
Plexo coroideodel ventrículo lateral
Cuerpo geniculadolateralCuerpo geniculadomedial
Lámina tectalGlándula pinealTálamo, pulvinar
BLámina tectal (= lámina cuadrigémina)Visión oblicua posterior izquierda.
ACorte frontal del encéfalo IX En este planoya no se puedenver los núcleos delcerebro. En comparación con elcorte anterior (v., pág. 427),en este cortese ha cortadode pleno laC glándula pineal (v. también ,pág.427). Estaglándulaesuncentro sinápticoD (ritmo día-noche)paraelrelojbiológico.Enestecorte puedenversemejor los (debidoa la inclinación del tronco delencéfalo y de su colículos inferiores localización ligeramente dorsal),mientras que los colículossuperiores podían verse mejor en el corte anterior. Los colículos superiores formanparte de la vía visual, loscolículos inferioresforman partede la víaauditiva. Lalámina tec- tal es el segmento dorsal del (atención: en relación con el eje del mesencéfalo tronco del encéfalo). En la regióndel se puedereconocer el cerebelo vermis cerebeloso comounaestructura impar localizada enla línea media, delos nú- cleos cerebelosospodemos verel localizado enla sustancianúcleo dentado,blanca.
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446. 429
12Anatomía seccional del encéfaloNeuroanatomía
Núcleo globosoNúcleo emboliforme
Fisura longitudinal cerebral
Amígdaladel cerebelo
Núcleo dentado
Vermisdel cerebelo
Ventrículo lateralNúcleo del fastigio
Plexo coroideo del ventrículo lateralÁrea estriada
CCorte frontal del encéfalo X En este planode corteya no sepuede verninguna porción delIV ventrículo. El vermis cerebeloso marcado aquí en su extensión longitudinal está corta- do en una superficie mayor quela presentada en la imagen anterior. En este planonos encontramos enla zonade los núcleos cerebelosos, visibles aquí loscuatro: •Núcleo dentado (núcleo lateral del cerebelo), •Núcleo emboliforme (núcleo interpósito anterior), •Núcleo globuloso (núcleo interpósito posterior) y •Núcleo del fastigio (núcleo medial del cerebelo).
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447. 430
Neuroanatomía 12Anatomía seccional del encéfaloCortes frontales XI y XII12.6
Lóbulo posterior del cerebelo
Fisura longitudinal cerebral
Ventrículo lateral,asta occipital
Vermisdel cerebelo
Fisura prima
Surco calcarinoLóbulo anterior del cerebelo
Seno recto
Seno sagital inferiorHoz del cerebro
Confluencia de los senosTienda del cerebelo
Seno sagital superior
Seno transverso
Plano de corte de AAsta occipital
ACorte frontal del encéfalo XIEntre el cerebelo y el lóbulo occipital del cerebro está situada la tienda del cerebelo, por cuyo centro pasa el senorecto para dirigirse a la confluencia de los senos. Perteneceal seno dela duramadre quedrena lasangre del cerebro. Puesto queen la mayoría depreparaciones de cortes encefálicosse retira la dura, se retiran también normalmente los senosquelaacompañan.Elseno recto seoriginaen laconfluencia delaV. cerebralmagna ydelseno sagitalinferior, que se ha quitado durante la preparación de la hoz del cerebro. El asta posteriordel ventrículo lateral puede verseclaramente a (astaoccipital) ambos lados;en el próximocorte (v. ) solamentepuede reconocerse comoD una hendiduraestrecha.El esquema aclara unavez más que elasta posterior es una prolongación del asta inferior.
CSenos de la duramadreVisión superior izquierda. BSistema ventricular, visión izquierda
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448. 431
12Anatomía seccional del encéfaloNeuroanatomía
EÁrea estriada derecha (córtex visual)Visión izquierda de la superficie medial de la parte derecha del cerebro.
DCorte frontal del encéfalo XIIEl asta posterior del ventrículo lateral se ha quedado reducida (asta occipital) a una hendidura estrecha. Hemos renunciado a efectuar un corte más occipital, puesto que solamente serían visibles córtex ymédula.Enel lóbulo occipital del cerebro puede verse el Este surco esrelativamente largo, y surcocalcarino. por esto esvisible yaen algunosde los cortesanteriores. Alrededordel surco calcarino está localizadael área el córtex visual primario (enel mapa estriada, cortical deBrodmann también denominadaárea 17),cuya extensiónes fácil-mente reconocible en la superficie medial del cerebro (v. ).E
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449. 432
Neuroanatomía 12Anatomía seccional del encéfaloCortes horizontales I y II12.7
Cápsula internaNúcleo caudado, cuerpo
Fisura longitudinal cerebral
Lóbulo occipital
Ventrículo lateral, porción central
Ventrículo lateral,asta frontalCuerpo calloso, cuerpo
Lóbulo frontal
Fibrascomisurales
Consideraciones generales respecto a los cortes horizontalesLas láminas de la serie de cortes horizontales están consideradas desde occi- pital (para lalocalización delos ejes, v. pág.270), esdecir, el observador mira la superficiedelalámina,comoesusualenunaseccióncerebral oenneuroci- rugía. Enconsecuencia, puedeverse ellado izquierdo delcerebro enla parte izquierda de la imagen. Encontraposición, las imágenes obtenidasmediante los métodosde diagnósticopor laimagen (TC,TRM) seconsideran siempre desde basal,es decir, elhemisferio izquierdo estápresente siempre enel ladoderecho de la imagen.
ACorte horizontal del encéfalo I En estaláminasuperior sehancortadolas estructurastelencefálicassituadas en laparte occipital: losdos quedelimitan lateralmente ventrículoslaterales con los cuerpos delnúcleo caudado. Enla parte medial,los ventrículos la- terales estándelimitadosporelElcuerpocallosotroncodelcuerpocalloso. contiene vías que unen áreas de los dos hemisferios y que comparten su fun- cionalidad (son lasdenominadas ). Enel corte se puedever vías comisurales el cuerpo callosocortado por losventrículos ypor el núcleocaudado; las víasdel cuerpo calloso se extienden alrededor de estas estructuras. El trayecto de lasvías desdey haciael cuerpocalloso podrácomprenderse mejor conla observación deuncorte frontal(v. ).Elcuerpocalloso formaeltecho delosBventrículos laterales.
BCorte frontal del encéfalo
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450. 433
12Anatomía seccional del encéfaloNeuroanatomía
Cuerpo del fórnix
Lóbulo occipital
Fisura longitudinal cerebral
Cuerpo calloso, rodilla
Núcleos talámicos
Núcleo caudado,colaCuerpo calloso, cuerpoVentrículo lateral,asta occipitalCápsula interna, brazo posterior
Cápsula interna, rodillaCápsula interna, brazo anteriorNúcleo caudado, cabezaVentrículo lateral,asta frontal
Lóbulo frontal
Cápsula extremaClaustroCápsula externa Putamen Septum pellucidum
Fórceps occipital
Fórceps frontal
AstaoccipitalForamen interventricular
Asta frontal Plano de corte de CPlano de corte de A
Rodilla
Septum pellucidumFórnixRodete
CuerpoPlano de corte de CPlano de corte de A
CCorte horizontal del encéfalo II Contrariamente a la imagen anterior, el puede verseahoraventrículo lateral partido en dos: debido a la localización profunda del plano de corte se han cortado el asta anterior y posterior (asta frontal y occipital) del ventrículo lateral, pero no su parte central (v. ). Delas vías, la que más ha sido cortadaD en esteplano esla conel brazoanterior,larodilla yelbrazocápsula interna posterior. Enlasustancia blancadellóbulooccipital,se extiendelaradiación óptica, no indicadapor noestaranatómicamente delimitadade formaclara. El tambiénseve :en larodilla situadafrontalcuerpocalloso divididoen dos - mente y en el cuerpo situado másoccipital. Esta división aparente es elre- sultado de una 2ªcurvatura del cuerpo calloso en la regiónde la rodilla, donde
DSistema ventricular, visión lateral ECuerpo calloso y fórnix
el cuerpo calloso gira en dirección orocaudal convexa hacia dorsal (v. E). El esquema aclaraporquéenestecortesevanencontrando progresivamente la rodilla del cuerpo calloso, el septumpellucidum y el cuerpodel fórnix, así como finalmente elcuerpo delcuerpocalloso. Elseptum pellucidumforma la pared medial anterior de los dos ventrículos laterales. En el mismo septo encontramos pequeñosnúcleos. Delosnúcleos, sehan cortadoel tálamo con sus tres núcleos, ventral lateral, lateral dorsal y anterior, así como el putamen y el núcleo caudado, de este último puede verse un corte oral y un corte caudal (comp. pág. 336).El putamen y el núcleo caudado,así como las fibras dela cápsulainterna quediscurren entre ellos,también sereúnen enel estriado.
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451. 434
Neuroanatomía 12Anatomía seccional del encéfalo Cortes horizontales IIIy IV12.8
Forámenes interventricularesTercer ventrículoPilares del fórnix
Plexo coroideodel ventrículo lateral
Cápsula interna, rodillaÍnsula
Tálamo
Lóbulo occipital
Ventrículo lateral,asta occipital
Núcleo caudado,colaCuerpo calloso, rodeteCápsula interna, brazo posterior
Globo pálidoPutamen ClaustroCápsula externa
Cápsula interna, brazo anteriorNúcleo caudado, cabezaVentrículo lateral,asta frontalFisura longitudinal cerebral
Lóbulo frontal
Cápsula extrema
Fórceps occipital
Tálamo
PutamenVentrículo lateralNúcleo caudado
BRelaciones espaciales entre el núcleo caudado, el putamen,el tálamo y los ventrículos lateralesVisión anterior oblicua izquierda.
ACorte horizontal del encéfalo III Los ventrículoslateralesse comunicanconel IIIventrículoa travésdelos fo- rámenes interventriculares(de Monro), estánlocalizados directamente delante del tálamo(v., pág. 433). Losnúcleosdel telencéfalo formanlasustancia gris Dcentral del cerebro. La relación espacial entre el núcleo caudado y el tálamo queda manifiesta en. Enuna visiónfrontal, el núcleocaudado esmayor, y enBuna visión occipital es mayor el tálamo. Mientras que el núcleo caudado y el putamen pertenecenal sistema motory al telencéfalo, eltálamo forma parte del sistema sensitivoy pertenece al diencéfalo.En un corte horizontal,y debido a su tortuoso recorrido, podemosver dos veces el El globo núcleo caudado. pálido, que constituyeuna parte del sistemamotor, ha sido cortado porprimera vez. Se puede reconocer el córtex de la ínsula e inmediatamente medial a ella podemos ver el . Los se localizan al ladode la parte claustropilares delfórnix parietal deltálamo (v. también, pág.433), seunen enla partemás cranealE para formar el cuerpo del fórnix, que a su vez está situado inmediatamente por debajo del cuerpo callosoysepuedever enelcorteanterior(v. , pág.433).C En esteplano decorte sepuedeapreciar elrecorrido dela cápsulainternatan claramente como en el anterior.
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452. 435
12Anatomía seccional del encéfaloNeuroanatomía
PutamenÍnsula
Columna del fórnix
Núcleo caudado,colaGiro dentado
Ventrículo lateral,asta occipitalPlexo coroideo del ventrículo lateralCuerpo calloso, rodete
Tálamo
Cápsula interna, brazo posteriorCápsula extremaClaustroCápsula externa
Globo pálido lateral
Núcleo caudado, cabezaGlobo pálido medial
Fórceps occipital
Ínsula
CCorte horizontal del encéfalo IV Los núcleos ya cortados en la imagenanterior tienen el aspecto deuna masa casi circular enmedio del cerebro. Estamasa está envuelta porla sustancia gris del córtex cerebral, de forma que, en esta representación, la denomina- ción Pallium =manto cerebral adquiere muchosentido.Delcuerpocalloso solamente podemos vercortado elsegmento occipital,el rodete delcuerpo calloso (v. , pág. 433).De la queda cortada laporción basal. La ínsula E ínsula es unsegmento delcórtex cuyaparte externafue cubiertapor otrasregiones del córtex(es eldenominado opérculo).Comparar conlos cortesprecedentes (por ej., con Ay con el esquema ). En los dos ventrículos se puedereconocerDel plexo coroideo.
DRegión insular izquierdaVisión lateral.
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453. 436
Neuroanatomía 12Anatomía seccional del encéfaloCortes horizontales V y VI12.9
Pilar del cerebroMesencéfaloAcueductodel mesencéfaloCuerpo geniculado lateral
Vermisdel cerebeloHipocampo
Área estriada Ventrículo lateral,asta occipital
ÍnsulaPlexo coroideodel ventrículo lateralColículo superior
Cuerpo geniculado medial
CuerpoamigdalinoNúcleo rojo
Sustancia negraQuiasma óptico
Cuerpo geniculado medial
Tracto ópticoTercer ventrículo, receso óptico
Cuerpo geniculado lateralCuerpo geniculado medial
Lámina tectal, colículos superior e inferior
Glándula pinealPulvinardel tálamo
Puente
ACorte horizontal del encéfalo V En este corte quedan visualizados el acueductodel mesencéfalo, el segmento basal del III ventrículo (comp. también con , pág. 422) y el Mien-B receso óptico. tras queen esteplano decortepuede verseel IIIventrículoespecialmente estrecho, lazonade transición hacialasdos astas occipitalesestácortada en toda su superficie. El está cortado por primera vez en esta serie, mesencéfalo en suparte oral(Atención: ¡lasindicaciones desituación serefieren al ejedel tronco encefálico!).Podemosreconocerlospiesdelos pedúnculoscerebrales, la ylos montículos superioresde la láminatectal sustancianegra (colículos superiores). diencéfalo Como estructuras del podemos reconocer, en el mismo plano, los (cortado solamente a la dere-cuerpos geniculados medial y lateral cha, comp. con B)yeltracto óptico, un divertículo del diencéfalo. Observe las diferencias en laordenación organogénica de las estructuras ve-cinas: los cuerpos geniculados medial y lateral forman parte del diencéfalo, el colículo superior (e inferior, no cortado) que forman conjuntamente la lámina tectal (cuadrigémina), formanparte del mesencéfalo. El cuerpogeniculado lateral yel colículo superiorsuperior forman partede la víavisual; el cuerpo

geniculado medial y el colículo inferior forman parte de la vía auditiva.
BPuente, mesencéfalo y partes del diencéfalo adjuntas
Visión oblicua dorsal izquierda.
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454. 437
12Anatomía seccional del encéfaloNeuroanatomía
Pie del hipocampo
Mesencéfalo
Surco calcarino
Hipocampo
Ventrículo lateral,asta occipital
Vermisdel cerebelo
Sustancia negraTubérculo mamilarN. oculomotor (III) Cuerpoamigdalino
Núcleo rojoVentrículo lateral,asta temporalSustancia griscentral
Acueductodel mesencéfaloPlexo coroideodel ventrículo lateral
TubérculomamilarHipocampo
CuerpocallosoFórnix
CCorte horizontal del encéfalo VILa mayor parte de la superficie de este plano de corte pertenece al telencéfalo, solamente en la línea media encontramos partedel mesencéfalo y parte del cerebelo. En lapartefrontal, en la caramedialdel lóbulo frontal deltelencéfalo pueden verse los En la parte caudal se ha cortado elcuerpos amigdalinos. surco calcarino asta posterior e con el córtex visual que lorodea. Se ha cortado el inferior delventrículolateral con el plexocoroideo que le pertenece.Las es-tructuras del más importantes que se pueden ver son la sustancia mesencéfalo negra yel núcleo rojo, ambasson parte delsistema motor. Los tubérculosma- milares sonpartedel diencéfaloyse unenconel hipocampo(partedel telen- céfalo) através delfórnix, novisible eneste corte.Los tubérculosmamilares y elhipocampo estánlocalizados enun plano horizontal,el piedel hipocampoqueda situado casi en un plano frontal con los tubérculos mamilares. El fórnix tiene por lo tanto un trayecto muy encorvado (v. ). Otros cortes horizontales D en capas másprofundas proporcionan poca información adicional parael ce- rebro y por ellono se hanexpuesto. Se handedicado algunas seriesde cortes a las estructuras del tronco del encéfalo situadas por debajo del mesencéfalo (v. pág. 362 y ss.).
D Fórnix
Visión oblicua anterior izquierda.
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455. 438
Neuroanatomía 12Anatomía seccional del encéfaloCortes sagitales I-III12.10
CuerpoamigdalinoGiroparahipocampal
Ventrículo lateral,asta temporalCápsula internaClaustroPutamen
Ínsula
a
Polo frontal
Polo occipitalCerebelo
ACortes sagitales del encéfalo I-IIIVisión izquierda. Del sistema ventricular podemos ver en ael asta temporal del ventrículo lateral, en bycvemos además el asta occipital más medial; el esquema (v. , pág. 424) aclara la situación relativa de las dos astas. El C cuer- po amigdalinoestá situado inmediatamentefrontal alasta temporal yen un mismo plano sagital con elgiro parahipocampal (), lo quetambién puedea-c verseen elcorte horizontal (v., pág.437). Otra estructura importante visibleC en esela córtex insular.Elcórtex insular esunsegmento cortical situado enla profundidad (comp. con los cortes frontales de la pág. 421 y las págs. si- guientes)que solamente puedeverse en los cortes máslaterales.Muy medial(c) se puede reconocer el surco calcarino, más visible en los próximos cortes (v. pág.440). El putamen es el núcleo basal del telencéfalo situadomás late-
ralmente(comp. con , pág. 424). Ya se ha cortado en la primera lámina (A a). En los cortes más mediales es más grande (). Del sehabyc núcleo cudado cortadolacola (, v. también pág. 424yb C, E, pág. 425), localizadamuy lateral respecto a lacabeza y al cuerpo. Ventralmente al putamen todavía puede verse algo del claustro (a), cuya parte más grande queda situada lateralmente al putamen (v. por ej. , pág.424) yque ya ha sido cortadaaquí. El A globo pálido queda situado medial alputamen (v. D, pág. 423), debido a la disposición en formade cuencopueden cortarse losdos a lavez enun cortesagital como el que tenemos, aunque el pálido está situado basal al putamen (c). Con el cuerpogeniculado lateral secorta unade lasestructuras talámicas situadas lo máslaterocaudales posible. Lacápsula interna (byc) esatravesada porlasvías ascendentes y descendentes largas.
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456. 439
12Anatomía seccional del encéfaloNeuroanatomía
CerebeloCuerpoamigdalinoGiro dentado
Giroparahipocampal
Ventrículo lateral,asta occipital
Fimbriadel hipocampo
Plexo coroideodel ventrículo lateral
Núcleo caudado,cola
Putamen
Cápsula internaLimende la ínsula
b
Claustro
Cápsula interna, brazo anteriorCuerpoamigdalinoGiro dentado
Cuerpo geniculado lateral
Flóculo
Giroparahipocampal
Lóbulo posterior del cerebelo
Ventrículo lateral,asta temporalPlexo coroideodel ventrículo lateral
Globo pálido lateral Putamen Surco calcarino
Fisura horizontal
Lóbulo posterior del cerebeloFisura prima
Ventrículo lateral,asta occipitalLóbulo anterior del cerebelo
Pulvinar del tálamo
c
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457. 4 40
Neuroanatomía 12Anatomía seccional del encéfaloCortes sagitales IV-VI12.11
Cuerpo calloso
PutamenGlobo pálido lateralGlobo pálido medial
Uncus
Pilar del cerebro
Puente
Pedúnculocerebeloso medioCuerpo medulardel cerebelo
Fisura horizontalLóbulo posterior del cerebelo
Lóbulo anterior del cerebeloVentrículo lateral,asta occipital
Surco calcarinoPulvinar del tálamoPlexo coroideodel ventrículo lateralVentrículo lateral, porción central
Núcleo caudado, cabezaVentrículo lateral,asta frontal
a
Cápsula interna
ACortes sagitales del encéfalo IV-VI Visión izquierda. Del sistema ventricular, en los tres cortes dominanlos ven- trículos laterales,con el astafrontal yla porcióncentral, mientras quela zonade transición hacia el asta occipital lateral solamente es visible en el primer corte (). Seha cortado también justoel receso lateral delIV ventrículo en a c. En lasustancia blanca se puede ver eldifícil de distinguir decuerpo calloso, la sustanciablanca restante,y através delcual seunen áreascon funciones similares delos doshemisferios (víacomisural, -).En loscortes sagitales ac vistos hasta ahora, solamente podían verse lasparteslateralesdel globo pálido (v. pág.439),ahorapuede versetambiénlapartemedial(ayb), encortesmás mediales (), ya no está presente. Cuantomás nos movemos hacia medial, más c pequeño es el putamen,mientras que el núcleo caudado se hace cadavez más prominente (-). El núcleo caudado y el putamen reciben la denominación ac conjunta de cuerpo estriado,el motivo de esta denominación sehace espe-cialmente evidente en . La sustvancia blanca que separa las partes grises del a
estriado es la A medidaque el putameny el globopálido (este cápsulainterna. último ya no visible en ) disminuyen,se hacen visibles los núcleos de la parte c medial del tálamo (en : núcleo ventralanterior, posterior y lateral, parte del c diencéfalo) por debajo del ventrículo lateral. Desu posición se hace evidente la denominación del tálamo como tálamo dorsal.Encpodemos ver la sustancia negra enel mesencéfalo,que estásituado pordebajo del diencéfalo,y enel bulbo raquídeo, situadopor debajo, podemos verel núcleo olivar inferior. En el cerebelo se hacevisible el Las vías ascendentes ydescen-núcleo dentado.dentes, que hasta ahora solamente eran visibles en la cápsula interna, se hacen visibles ensu prolongaciónen elpuente,un segmentodel troncodel encéfalo(c, tracto corticoespinal). El núcleoaccumbens, visible en, es unimportantecomponente del sistemac de recompensa del cerebro,que regula por ej.los comportamientos adictivos yque puede estar alterado en depresiones graves.
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458. 441
12Anatomía seccional del encéfaloNeuroanatomía
N. oculomotor (III)
Lóbulo anterior del cerebelo
Núcleo caudado, cabezaGlobo pálido lateralComisura anteriorGlobo pálido medialTracto ópticoPuentePedúnculo cerebeloso medioAmígdala del cerebeloNúcleo dentado
Fisura horizontal
Fisura prima
Cuerpo geniculado medialPulvinarPilar del fórnixPlexo coroideo del ventrículo lateral
Núcleos talámicosCápsula interna, brazo posteriorCápsula interna, rodilla
Ventrículo lateral,asta frontal
Lóbulo posterior del cerebelo
Cuerpo calloso
b
Receso lateral del cuarto ventrículo
Núcleo caudado, cabeza
Quiasma ópticoNúcleo accumbensNúcleo subtalámico
Sustancia negraTracto corticoespinalPuenteNúcleo olivar inferiorLemnisco medial
Pedúnculo cerebeloso inferior
Lóbulo posteriordel cerebelo
Núcleo dentadoFisura horizontal
Lóbulo anterior del cerebeloFisura prima
PulvinarPilar del fórnixPlexo coroideo del ventrículo lateral
Núcleos talámicosCápsula interna, rodilla
Ventrículo lateral,asta frontal
c
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459. 442
Neuroanatomía 12Anatomía seccional del encéfalo Cortes sagitales VIIy VIII12.12
Cuerpo calloso,pico
Tracto ópticoNúcleo rojo
Tracto corticoespinalAmígdala del cerebelo
Pedúnculocerebeloso superior
Lóbulo anterior del cerebelo
Fisura primaColículo inferior
Colículo superiorPulvinarFórnix, cuerpoCuerpo calloso, rodete
Cuerpo calloso, cuerpo
Cuerpo calloso, rodilla
a
Núcleos talámicos
Puente
Bulbo raquídeo ACortes sagitales del encéfalo VII y VIII Visión izquierda.Este corte ()es tanmedialque se puedenver todas lasa estructuras mesencefálicasimportantes: sustancia negra,núcleo rojo, unmontículo superior y un montículo inferior, colículo superior e inferior res- pectivamente. Delante de la oliva inferior, en el bulbo raquídeoycomopartedel sistema de vías, discurre la vía piramidal (tracto corticoespinal). El cuerpo calloso puedeverse en todasu extensión. Lavía del fórnix estácortada lon-
gitudinalmente en gran parte (). El cerebelo alcanza su mayor expansión bformando aquí el techo del IV ventrículo (). El septum pellucidum, que se b extiende entre el fórnixy el cuerpo calloso, también hasido cortado en parte. La hipófisis representadaen bpermanece siempre enla sillaturca cuandose extrae elcerebro, esdecir, cuando extraemoselcerebro siemprese rompey queda dentro del cráneo.
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460. 443
12Anatomía seccional del encéfaloNeuroanatomía
FórmixForamen interventricularSeptum pellucidum
Quiasma ópticoCuerpo pineal
Cuarto ventrículo
NóduloÚvula Velo medular superiorLíngula
Fisura primaLóbulo anterior del cerebelo
Cuerpo calloso, rodete
Cuerpo calloso, cuerpoCuerpo calloso, rodilla
b
Velo medular inferior
Tercer ventrículo
Surco calcarinoSurco parieto-occipital
IndundíbuloHipófisis
Comisura anterior
Giro cingular
Puente
Hipotálamo
Pilar del cerebro
Conducto centralBulbo raquídeo
Acueducto del mesencéfalo
Lámina tectal
BOrdenación de las estructuras más im-portantes de cada uno de los segmentos encefálicos nombradas en las series de cortesTelencéfalo •Cápsula externa •Cápsula extrema •Cápsula interna• Claustro •Comisura anterior •Cuerpo amigdalino •Cuerpo calloso• Fórnix •Globo pálido •Giro cingular• Hipocampo •Núcleo caudado• Putamen •Septum pellucidum
Diencéfalo •Cuerpo geniculado lateral •Cuerpo geniculado medial •Glándula pineal •Pulvinar del tálamo• Tálamo •Tracto óptico •Tubérculos mamilaresMesencéfalo •Acueducto del mesencéfalo •Colículo superior •Colículo inferior •Lámina tectal (= cuadrigémina) •Núcleo rojo •Sustancia negra •Pie peduncular
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461. 444
Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicasSistema sensitivo: Esquema de los sistemas de vías13.1
3ª neurona
Córtex sensitivo(Giro postcentral)
Tracto espinotalámicoanteriorFascículo grácilFascículo cuneiforme2ª neurona
Motoneurona aGanglio espinal (Pericarion dela 1ª neurona aferente)
Núcleo cuneiforme accesorioNúcleo cuneiformeNúcleo grácilTracto espinocerebelosoposterior (Flechsig) Tracto espinocerebelosoanterior (Gowers)
Tálamo(núcleo ventralposterolateral)
Tracto espinocerebelosoanteriorTracto espinocerebelosoposterior
Fibrascuneocerebelosas
LemniscoespinalTracto espinotalámico lateral
Lemniscomedial
Axón de la 2ªneurona
Sensación postural, sensibilidadprofunda (consciente), vibración, sentidodel tactoPresión, tactoDolor, temperatura
Sensibilidad profunda(propiocepción inconsciente)
AEsquema simplificado delas vías sensitivas dela médula espinal En la periferia delcuerpo, los estímulosson percibidos por diferentesrecep- tores yconducidoshaciaelcerebroyel cerebeloatravésdelasvíassensitivas (aferentes) (v. más en ). La sirve para la percepción espa-Bpropiocepción cial de la posición delas extremidades (= sentidode posición o percepción de posición). Lasinformacionesrespecto ala propiocepción (= sensibilidad profunda) son complejas: diferenciamos el sentido dela posición (posición de las articulaciones entre ellas), el sentido cinestésico (velocidad y dirección delos movimientos de lasarticulaciones) y el sentido de la fuerza (información sobre lafuerza muscularque provocalos movimientos delas articulaciones). Además, podemos diferenciarla propiocepción conscientede la inconsciente. •La esenviadahacia elatravésde lasvíaspropiocepciónconsciente tálamo del cordón posterior (fascículo grácil y fascículo cuneiforme) despuésde
hacersinapsis ensusnúcleos (núcleo grácil y cuneiforme),yesenviada desde el tálamohacia elcórtex sensitivo(giro postcentral), dondeesta información se haceconsciente («sé que tengoel puño de lamano cerrado aunque no lo vea»). •La , que permite ir enbicicleta o subir escaleras propiocepción inconscientesin pensar, es conducida hacia el cerebelo a través de las vías de los cordones laterales del cerebelo; en el no se hace consciente.cerebelo La información sensorial (= sensitiva) proveniente de la región de la cabeza es transmitida através del N.trigémino ynose harepresentado aquí (v.pág.448).
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462. 445
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
Nombre de la víaCualidad de la vía Receptor Trayecto en la médula espinal Trayecto central(por encima de la médula espinal)Vías del cordón anterolateralTracto espinotalámico anterior •Sensaciones táctilesgruesas •Folículos pilosos •Diferentes receptorescutáneos El pericarionde la 2ªneurona estásituado en el asta posterior y puede llegar hasta los 15 segmentos superiores o hasta 2 segmentos por debajo de la entrada de la 1ª neurona: sus axones se cruzan en la comisura anterior (v. pág. 402)
Los axones de la 2ª neurona (lemnisco espinal) terminan en el núcleo ventral posterolateral del tálamo (v. , pág. 347); Dallí sinapsis con la 3ª neurona, cuyos axones terminan en el giro postcentral
Tracto espinotalámico lateral •Sensaciones de dolory de temperatura• Mayoritariamenteterminaciones nerviosas libresEl pericarion de la 2ª neurona está situado enla sustancia gelatinosa;su axón se cruza a la misma altura en la comisura anterior (v. pág. 402)Los axones de la 2ª neurona (lemnisco espinal) terminan en el núcleo ventral posterolateral del tálamo; allí sinapsis con la 3ª neurona cuyos axones terminan en el giro postcentralVías del cordón posterior Fascículo grácil•Sensacionestáctiles finas •Propiocepción conscientede los miembros inferiores •Corpúsculos de Vater-Pacini •Receptores muscularesy tendinososLos axones de la 1ª neurona se extienden hacia el núcleo grácil en la parte inferior del bulbo raquídeo (2ª neurona)(v. pág. 404 y , pág. 361)BLos axones de la 2ª neurona cruzan en el tronco del encéfalo y se extienden como componente del lemnisco medial (v. , pág. 361) hacia el núcleo ventral Bposterolateral del tálamo; allí sinapsis con la 3ª neurona, cuyos axones terminan en el giro postcentralFascículo cuneiforme •Sensibilidad táctil fina •Propiocepción conscientede los miembros superiores •Corpúsculos de Vater-Pacini •Receptores muscularesy tendinososLos axones de la 1ª neurona se extienden hacia el núcleo cuneiforme en la parte inferior del bulbo raquídeo (2ª neurona) (v. pág. 404 y , pág. 361)BLos axones de la 2ª neurona se cruzan en el tronco del encéfalo y se extienden como componentes del lemnisco medial (v. , pág. 361) hacia el núcleo ventral Bposterolateral del tálamo, allí sinapsis con la 3ª neurona, cuyos axones terminan en el giro postcentralVías del cordón lateral del cerebeloTracto espinocerebeloso anterior (Gowers) •Exterocepción y propiocepción inconsciente cruzada y no cruzada haciael cerebelo
•Husos musculares •Receptores tendinosos •Receptores articulares •Receptores cutáneos La 2ª neurona está situada en la columna posterior, en la porción media de la sustancia gris; los axones de la 2ª neurona discurren tanto cruzados como no cruzados, sin hacer de nuevo sinapsis,directamente hacia el cerebelo (v. pág. 406)
Los axones de la 2ª neurona se extienden a través del pedúnculo cerebeloso superior hacia el vermisdel espinocerebelo (¡no hay 3ª neurona!) (v. también pág. 371)Tracto espinocerebeloso posterior (Flechsig) •Propiocepción y exterocepción inconsciente y no cruzada hacia el cerebelo •Husos musculares •Receptores tendinosos •Receptores articulares •Receptores cutáneosLa 2ª neurona está situada en el núcleo torácico (Columnas de Clarke, Núcleo de Stilling), en la base del asta posterior en la sustancia gris; los axones de la 2ª neurona discurren únicamente sin cruzarse, directamente hacia el cerebelo (v. pág. 406)
Los axones de la 2ª neurona se extienden a través del pedúnculo cerebeloso inferior hacia el vermis del espinocerebelo(¡no hay 3ª neurona!) (v. también pág. 371)
BEsquema del sistema de la vías sensitivas Los diferentesestímulos soncaptados porlos diferentesreceptores ycondu- cidos hasta lamédula espinal através de losnervios periféricos. Los pericario-nes de las respectivas primeras neuronas aferentes (con las que están unidas los receptores) para todaslas vías, están situadosen el ganglio espinal. Sus axones seextienden por diferentesvías a lolargode la médulaespinal hasta llegar a la 2ªneurona,cuyos axones se dirigen, o bien haciauna3ª neurona en el cerebro a través de otra sinapsis, o directamente hacia el cerebelo.
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463. 446
Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicas Sistema sensitivo: Principios delprocesamientode los estímulos13.2
Complejoaxón-célula de MerkelReceptor de calor,nociceptorDiscotáctil
Subcutis
Dermis
EpidermisReceptorde los folículos pilososReceptor de frío,nociceptor
Piel con vello Piel sin vello
Corpúsculode RuffiniCorpúsculode Vater-Pacini
Corpúsculo táctide Meissner
a
bÓrgano tendinosode GolgiHuso muscularFibras muscularesintrafusales
Motoneurona αMotoneurona γAferente la
Terminacionesnerviosas libres
Región del antebrazo
Región media de la mano
Región de los dedos Campos receptivos
AReceptores del sistema somatosensitivo aReceptores cutáneos: existen diversas cualidades sensitivas queson percibidas en la periferiadel cuerpo atravésde diferentes receptores (re- presentados aquíen uncorte dela piel cony sin vello). Estos receptores captan los estímulos y los conducen hacia la médula espinal a través de los nervios periféricos,en lamédula hacen sinapsisy son conducidos hacia el córtex sensitivo atravésde lasdiferentes vías ya definidas (v.pág.445).No siempre podemos atribuir una cualidad sensitiva a determinados re- ceptores.La imagen no nos dice nada sobre la frecuencia decada uno de BGrandes campos receptivos de los módulos corticalesdel miembro superior de un primateLa elaboración cortical de las informaciones sensitivas tienen lugar a través de losdenominados módulos (v. ,pág. 327). En estaimagen queda patenteel C tamaño de loscampos receptivos deun módulo.En las partesque no requie-ren una definición fina de la información sensitiva, el módulo inerva un campo receptivo amplio(por ej. enel antebrazo),y enlos puntos querequieren una percepción táctil fina (por ej. en losdedos), el módulo inerva solamente un pequeño campo receptivo. El tamaño de estos campos determina la formación del homúnculo sensitivo (v. ). Puesto que un área de piel puede estar inervada Cpor diversas neuronas, los campos receptivos se superponen. Desde el campo receptivo hasta el córtex, la información es conducida por una cadena de neu-ronas y sus respectivos axones. Estas neuronas y sus axones están situados en puntos definidos del SNC (principio de la anatomía regional).
los tipos dereceptores. Los nociceptores (=receptoresdel dolor) estánformados –al igual que los receptores de frío y de calor– por terminacio- nesnerviosas libres.Los nociceptoresrepresentan aprox. el 50%de todos losreceptores. bReceptores articulares: la sensibilidadprofunda(propiocepción)com-prende la sensibilidad muscular, el sentido postural y el sentido cinestésico. En la percepciónde estos sentidosparticipan loshusos musculares, lossensores tendinosos y los sensores articulares (no mostrados).
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464. 447
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
Putenam Surco lateral Lemniscoespinal,medial y trigeminal
Cápsula interna,brazo posteriorNúcleo caudado,cabezaGlobo pálido
Giroparacentral posterior
Giropostcentral
Tálamo(dorsal)
Radiacióntalámica
Sensibilidadsuperficial
Córtexsomato-sensitivoprimario
MotorPropiocepción
Surco postcentralSurcocentral
a
b
12 53b 3a4
Córtex de asociación parietalActividad neuronal
Intensidaddel estímulo10 mm
1 mm
Estímulo de presión
a
b
COrganización somatotópica de la corteza somatosensorial: homúnculo sensitivoVisión anterior y superior derecha sobre el giro postcentral. La información sensitiva delamédula espinalyde lacabezaalcanzan lasneuronasdel tálamo (dorsal) yallí hacen sinapsis.Sus axones recorrenla cápsula interna (sobre todoelbrazoposterior) yseproyectan enformadeabanico ampliosobre la corteza somatosensorial primaria del giro postcentral, endondelainformación se vuelve consciente. El giro postcentral estáestructurado somatotópicamente, esto quieredecir queun áreadeterminada delcuerpo estáconectada perma- nentemente con un área cortical determinada. Asíse origina una «imagen sen- sitiva» delcuerpo, un«homúnculo sensitivo».Este está desproporcionadoen relación con las proporciones del cuerpo, yaque refleja el grado de sensibilidad de cadaregiónparticulardelcuerpo,yno sutamañofísicoreal.Laszonascor- porales muy sensibles conmuchos receptores cutáneos, comolas manos ola cara, son por tanto muy grandes y las zonas menos sensibles, como el tronco, son significativamente más pequeñas.Observe: El giro postcentral siempre refleja la mitad contralateral del cuerpo, el giro derecho, por lotanto,la mitad izquierda. El área cortical del cráneoestá «separada» del restodel cuerpo. A diferenciadel tronco, que yace «cabeza abajo»,el cráneoestá derecho. La mandíbula conlos dientes, al igualque la lengua,tienen áreas propias pordebajo del área dela cabeza.La pierna ylos genitales estánrepresentadossobrelasuperficie cerebralmedial,debajodelborde del manto. Dentro de la cápsulainterna transcurren, además de las víassensitivas, también vías motoras que descienden desde la cortezamotora. La proximidad espacial entre las vías motoras y sensitivas explicapor qué ante las lesiones de la cápsula interna (p. ej., ante una apoplejía) lasfunciones sensitivas y motoras frecuente- mente se ven afectadas simultáneamente, siempre dellado contrario a la lesión (compárese el homúnculo motor, , pág. 457).B Observe:La continuación delgiropostcentral sobre lasuperficie medianadelcerebro se denomina .giro paracentral posterior
DCórtex somatosensitivo primario y córtex de asociación parietal aVisión izquierda.En elcorte ()se hanrepresentado losnúmeros delas b áreas deBrodmann. En elcórtex somatosensistivo primariose ha represen- tado la mitad corporalcontralateral respectiva (conexcepción de laregión perioral, que está representada en ambos lados:¡lenguaje!), este córtex es el responsable dela percepciónsomatosensitiva. Enel córtex deasociación pa- rietal se captan informaciones de ambas mitadescorporales.Elprocesamiento de los estímulos en estas áreas corticales es cada vez más complejo.
EActividad de las columnas de células corticales en el córtex somatosensitivo primario aIntensidad de lareacción delas neuronas en elcórtex somatosensitivoprimario a un estímulo de presión periférico, cuya intensidad se ha represen- tado en.La imagen reflejaelprincipio del procesamiento delainformación b sensitivaen elcórtex. Cuando se produce la estimulación de100 detectores de intensidad en los pulpejos de los dedos a travésde la presión, en la co- lumna celular delcórtexsomatosensitivo primario (v. organización delcórtex en columnas, pág. 327, ) reaccionan unas 10.000 neuronas a este estímulo.C Elestímulo depresiónen laperiferiatiene un centro(granintensidadde estímulo)yuna periferia (menor intensidad de estímulo), y su procesamiento enel córtextienelugar enconsecuencia.El contrasteentre losestímulos más fuertes y los estímulos más débiles de la periferia produce enel córtex somatosensitivo primario un aumento del estímulo de presión en el centro del estímuloy undebilitamientotodavía más clarodel estímulo en la periferia (es el denominado aumento del contraste, v. la curva en a). Mientras que elárea estimulada en las yemas de los dedos es de unos 100 mm
2
, el procesamientode la información en el córtex somatosensitivo primario se hace en un área de tan solo1 mm
2
.
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465. 448
Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicasSistema sensitivo: Lesiones13.3
ALocalización de las lesiones en el trayecto de las vías sensitivas(según Bähr y Frotscher) Los segmentos centrales de las vías sensitivaspueden verse lesionadosen cualquier punto desde la raíz espinal hastael córtex somatosensitivo (trauma- tismos, tumoresinvasivos, hemorragiasen infartos cerebrales).En basea la sintomatología presentadaen cadalesión, sepueden sacarconclusiones sobre la localización de la lesión. A continuaciónse describirán únicamente las lesio- nes que afectan la parte consciente.No se han considerado las lesiones de las vías cerebelosas queprovocan pérdidassensomotoras.Para verinconscientes las lesiones de las vías sensitivas periféricas en el marco de las lesiones ner-viosas, ver Prometheus, Anatomía General y Aparato Locomotor. La inervación del tronco y de las extremidades se efectúa a través de los nervios espinales, la de la cabeza a través del N. trigémino, que posee núcleos propios (v. abajo). Lesión cortical o subcotical (1, 2): se manifiestaconparestesias(cos- quilleo) y sensaciónde entumecimiento en lasregiones del tronco yde las extremidades correspondientesdel hemicuerpo Los síntomascontralateral.pueden ser marcadamente distales, dado que los dedos contienen grandes campos receptivosy eneltronco sonpequeños(v. pág.447). Elcórtexmotor y el sensitivo están íntimamente relacionados, puesto que en el córtex motor también terminan fibras de las vías sensitivas del tálamo. Además, las áreas corticales están situadas una al lado de la otra (giro pre- y postcentral). Esta superposición puede suponerla afectación del córtexmotor con la apariciónde ataques epilépticos (ataques de Jackson). Lesión subtalámica(3): pérdidade todaslas percepciones sensorialesen el hemicuerpocontralateral (el tálamocomo «portalde la conciencia»).Si so- lamente seproduce una lesiónparcial y semantienen las víaspara el dolory la temperatura (),aparece unahipoestesia contralateralen la caray elcuerpo 4 (disminución delasensibilidadtáctil), perosemantinenenlas sensacionesdolorosas y térmicas. Como las aferencias corticales del núcleo principal del N. trigémino corrende modocruzado ysin cruzar, en lalesión unilateralpuede persistir la percepción de la sensibilidad epicrítica.Lesión del lemnisco trigeminal y del tracto espinotalámico lateral (5): en unalesiónde estas víasenla región deltroncodel encéfalo seproduce una pérdidade lasensibilidad dolorosaytérmica enla caray enelhemicuerpo contralateral. Se mantienen las cualidades sensitivas restantes.
Lesión del lemnisco medialydeltractoesponitalámicoanterior(6): a excepción del dolor y de la temperatura, se produce una pérdida de todas lascualidadessensitivas delhemicuerpocontralateral.En ellemniscomedial se extienden los axones de la 2ª neurona de tracto espinotalámcio an-terior y ambas vías del cordón posterior. Los axones de la 2ª neurona del tracto espinotalámico anteriorse acumulanen el bulboraquídeo cercadel lemniscomedial. Lesión del núcleo ydel tracto espinal del n. trigéminoy del tracto espinotalámico lateral (7): en la cara se produce la pérdida ipsilateral de las sensaciones térmicasy dolorosas(axones nocruzados de la1ª neuronaen el ganglio del trigémino), y en elcuerpo la pérdida (axones de la contralateral 2ª neurona decusada en el tracto espinotalámico lateral). Lesión delos cordones posteriores(8):se produce lapérdida ipsilateral del sentidopostural, delas sensacionesdevibración yde ladiscriminación de los dospuntos.Puesto quela motricidadcoordinadadepende delinputsensiti- vo del arco reflejo,cuando se produceun déficit de inputssensitivos, aparece una ataxia ipsilateral condicionada sensitivamente. Lesión del asta posterior (9): cuandoseproduceuna lesiónlocalde- limitada (unoo más segmentos),se produce unapérdida ipsilateral delas sensaciones térmicasydolorosas deeste/estossegmento(s),puesto quela sinapsis de estas sensacionesconla 2ª neurona tiene lugar en elastaposterior. Las cualidades sensitivas restantes, incluidos los estímulos táctiles gruesos, son conducidas hacia el cordón posterior y hacen sinapsis en los núcleos del cordón posterior, de forma quese mantienen. Hablaremosentonces de untrastorno sensitivo disociado. Lesión delasraíces posteriores(10):ispilateralmentese producen trastornos sensitivos radiculares, que pueden ser desde dolor por irritación de la raíz, hasta una pérdidasensitiva total. Cuando se afecta también la raíz ante- rior, seproducen simultáneamenteparálisis, comoes elcaso delas lesionesdel disco intervertebral (v. pág. 463).
BTerminología de los «lemniscos»
Lemnisco (=lazada)espuramenteelnombremorfológico deunavíasensitivaeneltronco encefálico. El término está condicionado históricamente. No se trata, por lo tanto, de una vía estructuralmente «nueva», sino solo de la continuación de una vía «bajo otro nombre». Se distinguen cuatro lemniscos: •Lemniscomedial: Sensibilidad somáticaepicrítica deltronco y delas extremidades; es la continuación de los fascículos grácil y cuneiforme. •Lemnisco espinal: Sensibilidad somáticaprotopática del tronco y de lasextremida-des; es la continuación del tracto espinotalámico anterior y lateral.
•Lemnisco trigeminal:Sensibilidad epicríticay protopáticadel territoriode inerva-ción del N. trigémino. •Lemniscolateral: Parte dela vía auditiva(denominada «sensibilidadsomática espe-cial»). El lemnisco lateral no está representado en la ilustración de la pág. 449).Para obtener más información sobre los cuatro lemniscos, consulte la pág. 539.
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466. 449
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
1
5
6
9
108
7
4
3
2
Núcleo espinal del Ngémino.tri
Núcleo principal (pontino) del Ngémino.tri
Tracto espinotalámicolateral
Núcleocuneiforme
Tálamo
Ganglioespinal
Lemniscoespinal(Tractos espinotalámicosanteriorylateral)
Núcleográcil
Lemniscotrigeminal
Tracto espinotalámico lateral Vías delcordónposterior
Tracto espinotalámico anterior
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467. 450
Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicas Sistema sensitivo:Dolor13.4
IIIiiiIXIXIXVIIIVIIX
VI
VAsta posterior
Asta anterior
Cordón anteriorCordón lateral
Fibras Camielínicas Vaina nerviosa
Fibras AδmielínicasTerminacionesnerviosas libres(Nociceptores)
Raíz posterior
Raíz anterior
Ganglio espinal
Axón periféricoAxón central
Pericarion
IV
Dolor somático Dolor visceral
DolorDolorvisceral
VíscerasCólico biliar, dolorulceroso, apendicitis
DolorneuropáticoNervios,tejido nerviosoLesión nerviosa
Dolor profundoTejido conectivo, músculos,huesos, articulacionesCalambres musculares,dolor de cabeza
Dolor superficial
PielDolor punzante,compresión AEsquema de las modalidades de dolor Según la «Internacional Association for the Study of Pain»,eldolor se define como una «experiencia sensitiva y emocional desagradableque se manifiesta con lesionestisulares reales oposibles».En base ala localización desu origen distinguimos, deformageneral,entredolor ydolor Eldolor somático visceral. somático se origina en la zona deltronco, de las extremidades y de la cabeza,el dolor visceralenla zona de losórganos internos. El dolorneuropático repre-
BConducción dolorosa somática periférica (según Lorke) La conduccióndolorosa somáticadeltronco yde lasextremidades selleva a cabo tanto a través de las fibrasadmielinizadas (temperatura, dolor, posición), como através de lasfibras C no mielinizadas(temperatura, dolor). Losperi- cariones para estasfibras nerviosas aferentes estánlocalizadas en el ganglioespinal (neuronas pseudounipolares). Sus axones terminan en el asta poste-
rior de la médulaespinal, principalmente en lasláminas I, IIy IV-VI de Rexed. Después de hacer sinapsis en el astaposterior, las aferencias dolorosas conti-núan hacia craneal (v. ).CObserve: La mayoría de las fibras dolorosas somatosensitivas están mieliniza-das, mientras que las fibras viscerosensitivas están no mielinizadas.
senta unaforma detransición entreestosdostiposde dolor,y seoriginapor la lesión de los mismosnervios. En esta forma de dolor se puedenver afectados tanto los nervios del sistema vegetativo como los del sistema nervioso somá- tico. Las fibras dolorosas somáticas que tratamos a continuaciónse extienden con los nervios espinales o craneales, y las fibras dolorosas viscerales con los nervios vegetativos (v. pág. 302).
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468. 451
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
Telencéfalo
Cápsulainterna
Mesencéfalo
Bulboraquídeo
TractoespinomesencefálicoTracto espinotalámico lateral,porción paleoespinotalámicaMédula espinalTracto espinotalámico lateral,porción neoespinotalámica
Tractoespinorreticular
Núcleogigantocelular
NúcleocuneiformeSustanciagris central
Tálamo,núcleo ventralposterolateral
FibrasreticulotalámicasNúcleo pretectal
Giropostcentral
Núcleomagno del rafe
CVías dolorosas ascendentes del tronco y de las extremidades Los axonesde lasneuronas aferentesprimarias parala percepcióndel dolor del troncoy de lasextremidades terminan enlas neuronas deproyección en el asta posterior dela sustancia gris centralrepresentadas aquí. El tractoes- pinotalámico lateral sedivide además en unaparte neoespinotalámica y una parte paleoespinotalámica.La 2ªneurona dela porción neoespinotalámicade la víadeldolor (rojo)terminaenel núcleoventralposterolateral deltálamo,la 3ª neuronaproyecta enel córtexsomatosensitivo primario.La 2ªneurona del tracto paleoespinotalámico (azul)terminaen los núcleos intralaminares yme- diales deltálamo, cuya 3ªneurona proyectaen diferentes regionescerebrales. Esta vía deldolor es responsable esencialmentede los componentes afecti-
vos del dolor(¿qué significado atribuimos al dolor?).Además de estas víasdel dolor, que terminan en el córtex,también hay vías del dolor que terminan en áreas subcorticales, el tracto espinomesencefálico y eltracto espinorreticular. La 2ª neurona del (verde) termina esencialmentetractoespinomesencefálico en la sustancia gris central, una zonade sustancia gris localizada alrededor del acueducto, responsable delprocesamiento del dolor. Otrosaxones terminan en elnúcleo cuneiformeo enel núcleopretectal anterior. La2ª neurona deltracto espinorreticular (ocre) termina en la formación reticular, representada aquí por el núcleo magno del rafe y el núcleo gigantocelular. Las fibras reticu-lotalámicas conducen los impulsos dolorosos hacia el tálamo medial y hacia el hipotálamo y el sistema límbico.
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469. 452
Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicasVías dolorosas de la cabeza y sistema central de inhibición del dolor13.5
CBA
Tractotrigeminotalámico
Tálamo,núcleo ventralposteromedial
N. mandibular (V3)
N. maxilar (V2)Líneasde Sölder
N. oftálmico (V1)Ganglio del trigémino
Córtexsomatosensitivoprimario
Porción oral (A)Porción interpolar (B) Porción caudal (C)Núcleo espinaldel n. trigémino
AVías del dolor en la región de la cabeza (según Lorke) Las fibras del dolor en la regiónde la cabeza discurren conjuntamente con lasramas del N. trigémino (V1-3). Los pericariones de estas neuronas aferentes primarias de la vía del dolor están situadas en el ganglio del trigémino, sus axones terminan en el núcleo espinal del N. trigémino. Observe la organización somatotópica de estos núcleos.La región perioral (A) está situada más craneal, las regiones occipitales(C) están situadas más cau- dalmente. En las lesionescentrales se producen,por lo tanto, pérdidasa lo largo de las lineas de Sölder (v. , pág. 121).D
Los axones de la 2ªneurona se cruzan yse extienden en el tractotrigeminota- lámico hacia el núcleoventral posteromedial y hacialos núcleos intralaminares del tálamocontralaterales,donde terminan.La3ª neurona(talámica)de lavía dolorosa de la regiónde la cabeza, termina en elcórtex somatosensitivo pri-mario. En este esquema solamente se han representado las fibras dolorosas del N.trigémino. En elN. trigémino mismo,las fibras sensitivasrestantes se extienden paralelasa lasfibras deldolor, pero estasterminan en diferentesnúcleos del N. trigémino (v. pág. 120).
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470. 453
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
Lesiones tisulares
Conducciónde señales nociceptivaspor el nervio espinal
Inflamación, edema,formación de algógenos
Procesamiento y conducciónde señales nociceptivasen la médula espinalProcesamiento de señalesnociceptivas en el encéfalo
Administración sistémicao próxima a la médula de opiáceos,procedimientos de estimulación,neurocirugía
Narcosis,procedimientos psicológicos
Percepción dolorosa
Reposo, crioterapia,analgésicos, antiinflamatorios
Bloqueo nerviosoperiférico o próximoa la médula
Tálamo
Mesencéfalo
Núcleosde rafe
Cordón lateraldorsal
Fibras descendentesnoradrenérgicasy serotoninérgicas
Locuscoeruleus
Sustanciagris centralNúcleo pretectalanterior
Hipotálamo
Cortéxprefrontal
Cuerpoamigdalino
CPercepción del dolor y su influencia terapéutica En laperiferia,eldoloresprovocadoporuna lesióntisularlocal(picadurade avispa). La información de esta lesión vaa parar al córtex somatosensitivo pri- mario a través dediversas estaciones, donde eldolor será percibidocomo tal (¡antes eran solamente impulsos codificados!). Este esquema aclara que el do- lor representa un problemaclínico complejo, cuya conducción y procesamiento tiene lugara diferentes nivelesdel sistemanervioso. Enfunción del procesa- miento del dolor a diferente niveles, podemosactuar en ellos para disminuirlo (flecha roja).
BVías del sistema central descendente de inhibición del dolor (según Lorke) Además delasvíasascendentes queconducenlasensibilidad dolorosa hacia el córtex somatosensi- tivo primario, también existenvías descendentes que pueden atenuar el dolor (¡componente afec-tivo del dolor!). El punto de relevo central para el sistema descendente de inhibición del dolor esla sustancia grisdel conducto central delmesencéfa-lo. Esta es activada a través de las aferencias del hipotálamo, delcórtex prefrontaly delos cuerposamigdalinos (parte del sistema límbico; no repre- sentadas). También recibe ademásaferenciasde la médula espinal (v. pág. 450). Las neuronas glu- taminérgicas excitadoras (rojo) delasustancia gris del conducto central terminancon sus axones en las neuronas serotoninérgicas en los núcleos del rafe y de las neuronas noradrenérgicas en el locus cerúleo (ambosen azul).Los axonesde estos dostipos de neuronas descienden por el cordón dor-solateral. Terminan directa o indirectamente (a través de neuronas inhibidoras) en las neuronas de proyecciónqueconducen eldolor (2ªneuronaaferente de la vía del dolor) e inhiben así la con-ducción dolorosa.
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471. 454
Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicas Sistema motor:Visión general y principios13.6
PlanificarCórtex de asociación
Retorno de información
Hemisferio cerebeloso
M I
Porción intermediadel cerebelo
Información
somatosensitiva
Controlar
Ejecutar
Programar
Vía piramidal
Córtexpremotor
Ganglios basales
Córtex motorsuplementario
Córtex prefrontal
Córtex parietalposterior
Giro postcentral(córtex somato-sensitivo primario)Surco centralGiro precentral(córtex motorprimario, M I)Córtexpremotor
ARepresentación simplificada de las estructuras anatómicas que participan en cada uno de los movimientos dirigidos (sistema motor piramidal)(según Klinke y Silbernagl)Los movimientos intencionados empiezan con su planificación en elcórtex de asociación(por ej. la intención: «quiero coger mi taza de café»). Los hemisferios cerebelosos y los núcleos basales programan paralelamente la secuencia motora e informan al córtex premotor sobre el resultado de estasplanificaciones. Estepasa lainformación al córtexmotor primario (MI), que envía asu vez la información a través de la hacia la víapiramidal motoneurona Des-a (sistema motorpiramidal). de la motoneurona , la musculatura esquelética a aplica el programa enel movimiento intencionado. Durante la realización de este proceso existenim-portantes mecanismos de autorregulación a través de la sensomotricidad (¿cómo está de avanzadoel movimiento? ¿Con qué fuerza agarro la taza? –a di-ferencia de la fuerza que hago al agarrar un huevo crudo). Aunque en algunas de las imágenes siguien- tes siemprese partedel córtex motorprimario como punto de inicio del movimiento voluntario, esta imagenmuestra queenla ejecucióndeun movimiento voluntario dirigido se ven implicados muchos centros motores (entre otros, también el sistema motor extrapiramidal,v.yCD; cerebelo). Pero por razonesprácticas se empieza frecuente-mente en el córtex primario (M I).
BÁreas corticales con función motora: inicio de un movimiento Visión lateral del hemisferio izquierdo. Elinicio de un movimiento dirigido (agarrar la taza de café) es el resultadode laacción conjuntade diversasáreas corticales. El (M Iárea 4 de córtex motor primario Brodmann), está localizado en el giro precentral (ejecución de los movimientos).Elárea 6, inmedia- tamente rostral aesta, está formada porel córtex premotor situado lateralmente yelcórtexmotor suplementario situado másmedial (inicio delmo- vimiento). Mediante las fibras deasociación (v. pág.334)se formanestrechas relacionesfunciona- les conlas áreassensitivas 3,1,2 (giropostcentral con córtex somatosensitivoprimario, SI), así como con las áreas5 y7 (= córtexparietal posterior), que tienen unafunciónasociativa motora. En ellas encontramos localizada la representación cortical del espacio, una función importante para el movi-miento preciso de prensión y de los ojos.
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472. 455
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
Eferencias
Núcleos basales
Médula espinal
Tronco del encéfalo Núcleospontinos
Cerebelo
Núcleo rojoTegmento
Estriado
Tálamo motor
Pálido NúcleosCórtex
Córtex cerebral
Tálamo
Núcleos basales
Cerebelo Tronco del encéfalo
Médula espinal
InformaciónmotoraMúsculoesquelético
CConexiones del córtex con los núcleos basales y el cerebelo: programaciónde movimientos complejos Para laplanificacióny la programacióndemovimien- tos complejos,elsistema motor piramidal(córtex motor y vía piramidal, proveniente del córtexmotor primario) recibe lacolaboracióndelosnúcleosba- sales ydelcerebelo.Mientrasquelasaferencias provenientes delosnúcleosmotores (verde)se dirigen directamentealos núcleosbasales(izquier-da) sin hacer sinapsis, el cerebelo es regulado indirectamente a través de los núcleos pontinos (derecha), (v. C, pág.361). Através del tálamomo- tor, existe un buclede autorregulaciónpara ambas estructuras (v. pág.459). Las eferenciasde los nú- cleos basalesy del cerebeloseextienden hacialas estructuras situadas en la profundidad, incluidas las de la médulaespinal. La significación delos núcleos basales y del cerebelo para el movimientovolun- tario sehacepatentesiseobservanlaspatologías que produce. La afectación delos núcleos basales provoca la aparición detrastornosenelinicioyla ejecución delas secuencias motoras(por ej. lafalta de movimiento o hipocinesiadelaenfermedadde Parkinson), mientrasque laafectación delcerebelo provoca movimientos descoordinadosynerviosos (por ej. los movimientostambaleantes de un borra- cho, en el que se produce unapequeña lesión tem-poral del cerebelo por toxicidad).
DEsquema simplificado de la sensomotricidad durante el controlde los movimientosPara que los movimientos intencionados no se descontrolen, esnecesariala existencia deuna autorregulación constantedesdela periferia(hu-sos musculares, órganos tendinosos). Dado que los sistemasmotores ysensitivos están tanínti- mamente unidos,hablamosdesensomotricidad.La médula espinal, el tronco del encéfalo con el cerebelo y el córtex cerebral, representan los tres planos decontroldelasensomotricidad. Todas las informaciones procedentes de la periferia,del cerebelo y de losnúcleos basales llegan hacia el córtex procedentes del tálamo.La significación de la sensibilidad para los movimientos adquiere así importancia clínica, puesto que se ve afectada, se puede produciruna ataxia sensitiva(v., pág. 471).D No se ha representadola motricidad ocular que también forma parte de este sistema.
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473. 456
Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicas Sistema motor: Vía piramidal(tracto piramidal)13.7
Puente
Cápsulainterna
Bulboraquídeo
Tracto cortico-espinal anteriorTracto cortico-espinal lateralMédulacervical
Pie del pedúnculocerebral
Vías extrapiramidalesCabeza del núcleocaudado
Vía piramidalCaraBrazoTronco Pierna
Tálamo
Cola del núcleocaudadoGlobopálido
Tronco Pierna Brazomedial lateral
lateral
lateral
medial
medialCara
PiernaBrazo
PiernaTronco Brazo
Cara
Decusaciónpiramidal
VIIXII
FibrascorticoespinalesFibras corticonuclearesbulbares
Célulapiramidal
ATrayecto de la vía piramidal (tracto piramidal [corticoespinal]) El tractopiramidal está divididoen tressistemas de vías:fibras corticoespina- les, fibras corticonuclearesbulbares y fibrascorticorreticulares (no represen- tadas aquí,seextiendendesdeelnúcleogigantocelular delaformaciónreticu- lar del tronco del encéfaloyyano son tratadas a partir de aquí).Formanlasvías motoras descendentes del córtex motor primario. Lasfibras corticoespinales seextienden hacialas célulasmotoras delasta anterioren lamédula espinal, las fibras corticonucleares bulbares hacialos núcleos motores de losnervios craneales. Fibras corticoespinales: una pequeña partede losaxones delas fibras corticoespinales se originanen las célulaspiramidales, lasneuronas gigantes situadas en la lámina V del giro precentral (para ver la estructura del córtex motor, v. ). La mayoría de axones provienen de células piramidales pequeñasD y otras neuronas provienende las láminas Vy VI. Otros axonesprovenían de las regiones cerebrales colindantes. Todos ellos se extienden caudalmente hacia la cápsula interna. El 80% de las fibras a la altura del bulbo raquídeo se cruzan (decusación piramidal) y se extienden como vía piramidal por el cordón lateral (tracto corticoespinal [piramidal] lateral) en la médula espinal. Las fibras no cruzadas (tracto corticoespinal se extienden como cordón piramidal anterior [piramidal] anterior) en la médula espinal y cruzan después a nivel del seg- mento. Lamayoría deaxones terminaneninterneuronas cuyasinapsis terminaen las motoneuronas.
Observe que la topografía de las fibrasya descrita a nivel de los segmentos medulares, seencuentra tambiénreflejada entodos lossegmentos dela vía piramidal. Gracias a esta topografía se puededeterminar la localización de las lesiones de la vía piramidal. Fibras corticonucleares bulbares: los núcleos motores de los nervios craneales, osus segmentos, recibensus axonesdelas célulaspiramidales procedentes de la región de la cara del córtex premotor. Estas fibras cortico-nucleares del bulbo se extienden hacia los núcleos de los nervios craneales motores contralaterales(III-VII,IX-XII) enel troncodelencéfalo (hacialas fibras delosdemás núcleos craneales, v.).Ademásde la inervación contra-C lateral, también hay axones hacia los núcleosde los propios nervios craneales del mismo lado (ipsilaterales), de manera quese forma una inervación bilate- ral (no representada aquí). Esta doble inervacióntienesignificaciónclínica por ej. en el ramo frontal del N. facial (parálisis facial, v. , pág. 125).DRespecto al término «vía piramidal»: en un sentido muy estricto, algunos auto- res denominan vía piramidal altractoque discurre por debajo de la decusación piramidal, mientrasque otrosautores utilizanlos mismostérminos para todo el tracto. Mayoritariamente, yen este librotambién, se utiliza eltérmino de vía piramidal como término que incluyetodas las vías expuestas aquí. Consu denominación también hay diferencias: algunos autores derivanel nombre, no de la decusación piramidal, sino desde las células gigantes de Betz, es decir, desde las células piramidales (v. y pág. 409).D
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474. 457
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
Putenam Surco lateral Tracto piramidal (con las fibras corticoespinalesy corticonucleares)
Cápsula interna,brazo posteriorNúcleo caudado,cabezaGlobo pálido
Giroparacentralanterior
Giroprecentral
Tálamo(dorsal)
Tracto corticoespinalanteriorTracto corticoespinallateral
DecusaciónpiramidalNúcleos del cordónposterior
Núcleosde la formaciónreticularNúcleos pontinos
Núcleo rojoEstriado y tálamo
Córtexmotor
Oliva inferior
Médula espinalCapa multiforme (VI)
Capa piramidalinterna (V)(Células gigantes de Betz)
Capa granularinterna (IV)
Capa piramidalexterna (III)
Capa granularexterna (II)
Capa molecular (I)
BOrganización somatotópica de la corteza somatomotora: homúnculo motor Visión anterior/superior derecha sobre el giro precentralderecho. Los axones de las neuronas de la corteza primaria del giro precentral corren somatomotora comovíapiramidal (tracto piramidal) hacia lasneuronas motoras deltronco encefálico y de la médula espinal. Los axones atraviesan la cápsula interna (principalmente porelbrazoposterior)ycorrencomo fibrascorticonucleares bulbares hacia los de los nervioscranealesocomotractoscorticonúcleos es- pinales médula espinalanterior/lateral haciala . Elgiro precentral muestra una «distribución somatotópica». Áreas corticales aisaladascontrolan la motricidad de determinadas partes del cuerpo. Se originaasí una «representación motora» del cuerpo de proporciones distorsionadas,un . Partes del «homúnculo motor» cuerpo conuna motricidad muy compleja como, p. ej., las manos o la cabeza (¡mímica!) requieren numerosas neuronascorticalesy están representadas ampliamente en la corteza, independientementede su tamaño físico.El giro precentral controla siempre la motricidad de la «mitad del cuerpo»contrala- teral. El área cortical del cráneo está «desprendida» delrestodel cuerpo. A diferencia del tronco,que«cuelga hacia abajo», lacabezase encuentra en posi-ción vertical. La pierna está representada sobre la superficie cerebral medial por debajo delborde del manto. Algunas funciones motoras solodel cráneo están representadastambiénbilateralmente (comp. con,pág. 125). CompareDla imagen con el homúnculo sensitivo de la pág. 447. Observe: Lacontinuación del giroprecentral sobrela superficiemedianadelcerebro se denomina giro paracentral anterior.
CVariedad de las eferencias corticalesVisión frontal. Además de las fibras corticoespinales y corticonucleares del bul-bo descritas arriba, el córtex envía múltiples axones hacia diferentes regiones subcorticales y hacia la médula espinal. Las regiones subcorticales siguientes reciben también eferenciascorticales: estriado, tálamo,núcleo rojo, núcleos pontinos, formaciónreticular, olivainferior ynúcleos delcordón posterior (para sabersobreestos núcleos,v. pág.460),asícomo hacialamédula espinal.Las eferencias supraespinales expuestas arriba son en parte axones colatera-les de las neuronas de la vía piramidal, pero en parte también axones propios.
DEstructura de las capas del córtex motor (= área 4, en el giro precentral)Los axones de las grandes células piramidales (células gigantes de Betz), en la lámina V, solamente representan una pequeña parte (hasta el 4%) del origen de los axones que forman el tractocorticoespinal. Las células piramidales pe-queñas y otras neuronas de la lámina V y VI forman el resto de los axones. En total, solamenteun40% delosaxonesde lavíapiramidal provienendelárea4, el 60% restante provienen de neuronas de los campos motores suplementarios (v. pág. 454).
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475. 458
Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicas Sistema motor:Núcleos motores13.8
CápsulainternaPutamenNúcleosubtalámico
Núcleorojo
NúcleoaccumbensGlobo pálidomedial
Claustro
Globo pálidolateral
NúcleocaudadoTálamo
PorcióncompactaPorciónreticularSustancia negra ANúcleos motores Corte frontal. Losnúcleos basales son núcleossubcorticales del telencéfalo que desempeñan un papel importante en la planificación y realización de los movimientos. Sonelpuntode relevocentraldelsistemaextrapiramidalmo- tor ycomprenden prácticamentetoda lasustancia grislocalizada enel cuerpo medular del cerebro. Laúnica excepción es el tálamo,cuya función primaria es sensitiva(«portal dela conciencia»)y solamenteestá relacionadocon las secuencias motorasdeforma secundaria –atravésde los mecanismosdeauto-rregulación. Los tres núcleos más grandes son: •Núcleo caudado, •Putamen y •Globo pálido (organogénicamente es una estructura del diencéfalo).Los tres núcleos nombrados se incluyen dentro de diferentes grupos: •El comprende el putamen y el globo pálido, así como los núcleo lenticular fascículos que discurren entre ellos.
•El está compuesto por: elputameny el núcleocaudado.Ade-cuerpoestriadomás de estos tres núcleos, existen otros que se incluyen funcionalmente dentro del sistema motor (también representados aquí). En unsentido estrictamenteanatómico, solamenteforman partede losnú- cleos basales las estructuras telencefálicas que acabamosdenombrar.Algunas obras también incluyen –falsamente– el subtalámicodel diencéfalonúcleo (v.pág. 352) y la del mesencéfalo (v. pág. 357) entre los núcleos sustancia negra basales, debido alas estrechas relaciones funcionalesque mantienen. Si seproduce un trastorno funcional de los núcleos basales, se producen trastor-nos en las secuencias motoras (por ej. parálisis agitante o enfermedad de Par- kinson). Antiguamentelos núcleos basales tambiénse denominaban ganglios basales pero, puestoque por definición losganglios solamente existen enel sistema nervioso periférico,se abandonó la denominación deganglios basales para adoptar el nombre de núcleos basales que los define correctamente. El núcleo accumbens pertenece al sistema derecompensa. Cuando se activa se materializan, por ejemplo, los deseos.
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476. 459
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
Córtex motorsuplementario
Córtexpremotor
TálamoNúcleocentromedianoNúcleoventral lateral
Eferencias corticaleshacia el tronco del encéfaloy la médula espinal
Núcleosubtalámico
Globo pálido
internoGlobo pálidoexterno
Putamen
Córtex motorprimario
PorcióncompactaPorciónreticular
CórtexsomatosensitivoLóbulo parietal
Sustancia negra BFlujo de información entre las áreas corticales motorasy los núcleos basales: Bucle del sistema motorLos núcleos basales son los responsables de la ejecución controlada y dirigida de los movimientosvoluntariosfinos (por ej., no aplastarunhuevo crudo al co- gerlo). Integran informaciones de las áreas corticalesy subcorticales que son procesadas paralelamente para ser finalmente conducidas denuevo hacia las áreas corticalesmotorasa través del tálamo(autorregulación). Las neuronas del córtexmotorsuplementario,premotor, motorprimarioysomatosensitivo, así como las dellóbulo parietal, envían sus axonesal putamen (v. pág. 337). Para continuar con la conducción de la información desde el putamen tenemos un camino directo(amarillo) y un caminoindirecto (verde). Ambos caminos conducen finalmentehacia elcórtex motora travésdel tálamo.En elcami- no directo (amarillo),las neuronas del putamenproyectan en el globopálido interno y la porción reticular de la sustancia negra. Ambos núcleos proyectan en el tálamo motor para la regulación automática, que a su vez proyecta en las áreas corticales motoras.
El camino indirecto (verde)vuelve de nuevo desde el putamen hacia el globo pálido interno pasando por el globo pálido externo y el núcleo subtalámico, y una vez en elglobo pálidointerno, proyecta en eltálamo. Deforma alternativa, este camino tambiénpuede llevarsea cabo a partir del núcleo subtalámico haciala porciónreticular dela sustancia negra,que proyecta asu vezen eltálamo. Cuando las neuronas dopaminérgicas inhibidoras se precipitan en la porcióncompactade lasustancianegra, sedesinhibeel camino indirecto y no se excitael caminodirecto.Ambos procesos provocan unaumentode la inhibición de lasneuronas talamocorticales.Como consecuencia, losmovi- mientosseven reducidos=trastorno hipocinético:porej., parálisisagitada (enfermedad deParkinson).La reducción dela activación dela porción in- terna delpálido y de la porción reticular de la sustancianegraprovocan un aumentode laactivacióndelas neuronas talamocorticales,de loque resulta la aparición de movimientos espontáneos =trastorno hipercinético, porej. la corea deHuntington.Se ha señalado con un recuadro el segmento aumentado (tálamo).
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477. 460
Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicas Sistema motor: Sistema motor extrapiramidaly lesiones del sistema motor13.9
Tracto parietotemporopontinoTracto occipitomesencefálicoPutameny globo pálido
Núcleos pontinos
del cerebelo(Núcleo del fastigio)
Núcleo vestibular lateral
Tracto corticoespinallateralTractoolivoespinalTractorubroespinal
Tracto vestibuloespinallateralFibraanuloespiral (la)Fibra de Golgi (lb) Fibra 1 Fibra α γ
Tracto tectoespinal
PirámideOliva inferior
Vía piramidalHacia el cerebelo
Sustancia negraNúcleo rojoNúcleos del tegmentoCabeza del núcleo caudadoTálamoTracto corticoespinalcon fibras extrapiramidalesTractofrontopontino
86aβ6aα4
3
1
2
Tractoreticuloespinal
Tracto corticoespinalanterior
InterneuronaMotoneurona α AVías descendentes del sistema motor extrapiramidalLas neuronas originarias de las vías descendentes del sistema extrapiramidal motor* provienende ungrupo heterogéneode núcleos.Comprenden losnú-cleos basales (putamen, globo pálido y núcleo caudado), el núcleo rojo y la sustancia negra, en parte proceden incluso de áreas corticales motoras (por ej. área 6). Las vías descendentes siguientes forman parte del sistema extra-piramidal motor: •Tracto rubroespinal, •Tracto olivoespinal, •Tracto vestibuloespinal, •Tracto reticuloespinal y •Tracto tectoespinal. Estas vías descendentes largas terminan en interneuronascuyas sinapsis ter- minan a su vez en motoneuronas , de formaque las regulan. Ademásde a yg
estas vías, las motoneuronas reciben también un input sensitivo (azul). Todos los impulsos de estas vías están integrados por motoneuronas e influencian a sobre su actividad ycon ella sobre lacontracción muscular. La integridad fun-cional de la motoneurona es examinada clínicamente con las pruebas de los a reflejos. *El término sistema extrapiramidal motor ha sidomuy criticado, puesto que los componentes funcionales y anatómicos están muy interrelacionadas entre ellosylaseparaciónanatómicaquedeellos sehacepareceserar-bitraria, más cuando las vías cerebelosas, también implicadas en la regula- ción motora, no se cuentan como partede esta sistema. Pero, puesto que eltérmino extrapiramidal motor es utilizado en las nuevas líneas terapéuticas de la (Sociedadde Neurología Ale-DeutschenNeurologischen Gesellschaft mana), parece que debemos mantener esta sistemática.
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478. 461
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
Pirámide
XII
Puente
VII
MesencéfaloVíapiramidal
Cápsula interna
Vía piramidalCaraBrazoTroncoPierna
Víapiramidal
2
1
3
45
6
78
Célulapiramidal
BLesiones de las vías centrales motoras y sus consecuencias Lesión próxima al córtex (1): parálisis de lamusculatura inervada por el área cortical lesionada. Puesto que la cara y la mano están representadas por unasáreas corticalesmotoras especialmentegrandes (v. ,pág. 457),son B especialmente frecuentesla apariciónde parálisis braquiofacialesmarcadas (brazo ycara afectados). Tambiénse produce unaparálisis delado contralate-ral (cruce de las vías piramidales), aunque la parálisis en este caso es flácida e incompleta dado que se haproducido unalesión delas fibras (paresia), no extrapiramidales. Si se hubieran afectado también lasfibras extrapiramidales, se produciría una parálisis completa , v. abajo.(plegia) yespástica Lesión a la altura de la cápsulainterna (2): hemiplejia crónica, con- tralateral y(parálisiscompleta) puestoque sehanlesionado lasvías espástica motoras* piramidal y extrapiramidal, que se mezclan antes de la cápsula inter-na con las fibras de la vía piramidal (causa más frecuente: aploplejía). Lesión alaalturadelpie delospedúnculoscerebrales(porciónanterior o pie peduncular) (3): hemi contralateral espástica. paresia Lesión a la alturadel puente(4): según el tamañode la lesión: hemipare- sia contralateral o paresia bilateral. Puesto quelas fibras de la vía piramidal enel puente están más separadas que en la cápsula interna, muchas veces ocurre que no se lesionan todas las fibras. Las fibras para el N. facial y el N. hipogloso discurren más dorsales, de forma que normalmente no se ven afectadas.
Debido a la lesión del núcleo abducens,puedeproducirseuna lesión ipsilateral del N. abducens o una lesión del núcleo del trigémino (no representada) Lesión delaalturadelapirámide(5): paresiacontralateral flácida, puesto que lasfibras de lasvías motoras extrapiramidales (porej. el tracto rubroy tectoespinal) discurrenmás dorsalesque la víapiramidal y, por lotanto, no se ven afectadas en una lesión aislada de la pirámide. Lesión a laaltura de lamédula espinal (6, 7):una lesión ala altura dela médula cervical (6) provoca una hemiplejia ipsilateral espástica. Puesto que las fibras de los sistemaspiramidal y extrapiramidal están íntimamenteunidos a estaaltura yya sehan cruzado.Una lesióna laaltura dela médulatorácica (7)provoca una parálisis ipsilateral espástica de las piernas. Lesión ala altura delnervio periférico (8):aquí se encuentrael axónde la motoneurona , de forma que se produce una parálisis espástica.a *La parálisisespástica esde hechoun signo deque existeuna lesiónde las vías motorasextrapiramidales. Estehecho noera conocidoen elmomento de laprimera definición dela lesiónde la víapiramidal, demodo que se supuso que la producía una parálisis espástica. lesión de la víapiramidal Puesto queestehechono tieneprácticamenteningunaconsecuencia, en los librostodavía se atribuyela espasticidad a lalesión de lavía piramidal. Estaría mejor considerar las parálisis espásticas como parálisis centrales.
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479. 462
Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicas Lesiones radiculares: Visión generaly lesiones sensitivas13.10
C 2
C 3C 4
T 1
T 2T 3T 4T 5T 6T 7T 8T 9T 10T 11T 12
C 5
C 6
C 7C 8L 1L 2L 3
L 4
L 5
S 1
C 2C 3
C 4C 5
C 6T 1
C 8C 7
T 12T 11T 10T 9T 8T 7T 6T 5T 4T 3T 2T 1
L 1L 2L 3
L 4
L 5S 1S 2S 3S 4S 5
L I
Ganglioespinal L4
Ganglioespinal S1
Cola decaballo
Duramadre
a
Raízanterior
GanglioespinalColade caballoRaízposterior
Duramadre
b
AExtremo caudal de la médula espinal y cola de caballo en el conducto vertebral Corte sagital y medio, visiónizquierda. La médula espinal termina aproximadamente a la altura deLI, de forma que, en elconductovertebral, de L I hacia abajo solamente salen lasraíces anterior y poste- rior (comp.pág. 397).Las raícesanterior motora yposterior sensitiva se unen primero en el foramen intervertebral, formandodel N. espinal.En su en-trada en la evaginación del saco dural, existen to-davía dos aperturas separadas, una para cada raíz (b). Esta es la causa anatómica que explica que, ante la presencia de unacompresión de las raíces, se puedan observar pérdidas sensitivas (dolor, pér- didas desensibilidad) ymotoras (desdedebilidad muscular hasta parálisis) separadamente (v. ).E
BProyección de la inervación radicular sobre la piel: dermatomas Tras la unión de las dos raíces para formar el N. espinal (v. ), las fibras ner-A viosas que lo formanse extienden hacia su territorio de inervación. Enel caso de la inervación sensitiva, este territorio sedenomina Si la raíz dermatoma. posterior se lesiona,por ej. por elabombamiento de un discointervertebral, se puede afectar la sensibilidad en la región de esta raíz. Esto provoca una pérdida de sensibilidad en el dermatoma correspondiente. De este modo, po- demos deducir la raíz que ha sidolesionada a partirde laregión cutáneaque demuestre pérdida sensitiva. Puesto que el segmentoC1 contiene únicamente fibras motoras, no tiene dermatoma.
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480. 463
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
Zona de inervación superpuestade dos nervios cutáneosRegión autónomade un nervio cutáneo
Zona de inervaciónmáximade un nervio cutáneoNervioperiféricoNervio espinalen el foramenintervertebralRaízposteriorsensitivaNervio cutáneo
Plexo
Rr. cutáneoslateralesRr. cutáneosanteriores
N. intercostal
GanglioespinalTroncosimpático
R. posterior
Cuerpode la vértebralumbar V
Anillofibroso
NúcleopulposoCola de caballo
a
b
Raíz L5Raíz L4
Lig.longitudinalposterior
CLocalización de la lesión radicularEn una lesión radicular, la lesión está localizada en la raíz anterior motora o en la raíz posterior sensitiva, entre su salidadelamédulaespinalylafusiónde ambas paraformar elnervioperiférico. Encorrespondencia, lalesiónde laraíz anterior provoca pérdidas motoras (v. pág. 464), y la lesiónde la raíz posterior provoca trastornos dela sensibilidad en eldermatoma inervado. En laregión de las extremidades, y debidoa los movimientos migratorios quetienen lugar durante eldesarrollo, seproduce undesplazamiento delas zonasde inerva- ción en la zonade los nervios periféricos. En laregión del tronco esto no se produce, aquí se mantiene lainervación segmentaria (v. ). Debido a laByD superposición de dermatomasvecinos, se puededar el casoque la pérdida sensitiva quededisminuida respecto alo querepresentamos enla imagen. El cerebro no conoce lalocalización de la lesión,sino que calculala información como si la lesión estuviera en la zona de inervación y con ella del dermatoma.
DInervación radicular del tronco En la región del troncose mantiene la disposición segmentaria de la muscu-latura y con ella su inervación. Dado que no se forma ningún plexo, el patrón de inervación radicular continúa hasta la periferiadel territorio de inervación de un nervio cutáneo (T2-12), v. . Se puedereconocer que las aportaciones B simpáticas del tronco simpático se dirigen distalmentea las raíces hacia los nervios periféricos. Si seproducen lesiones radiculares, normalmenteno se producen pérdidas vegetativas en los dermatomas afectados. EPresión sobre las raíces espinales por lesiones del discointervertebral entre las vértebras lumbares 4ª y 5ªUna lesión del disco intervertebral puede presionar una raíz del N. espinal o de lacolade caballo.Eldiscointervertebral estáformadopor unnúcleogelati- noso central en su interior (núcleo pulposo)y un anillo fibroso en la periferia. Si esteanillo sufrealgún daño,el núcleo pulposopuede serpresionado hacia fuera y lesionarla raíz, presionando, ensu punto de pasopor el foramen inter- vertebral. Estaes unacausa frecuentedelas lesionesradiculares,en lasquediferenciamos dos grados de gravedad: •La irritación dela raíz nerviosa enla región del foramenintervertebral; pro-voca un dolor lumbar, el denominado «lumbago» (= lumbociatalgia aguda) y •La herniadiscal (oprolapso), esdecir, la compresiónde laraíz espinalante- rior oposterior por lasalida dematerial del núcleopulposo deldisco inter- vertebral; estoprovocaun dolormuy fuertequepuede veniracompañadode pérdidas sensitivasy, sitambién estáafectada laraíz anterior,de pérdidas motoras. aProlapso mediolateral deldisco intervertebral entre los cuerpos vertebrales lumbares 4º y 5º: se lesiona la 5ª raíz lumbar que discurre por detrásdel discointervertebral, nola 4ªraíz lumbar situadaa lamisma altu- ra, que ya ha entrado(viniendo decraneal) enelforamen intervertebral. Laspérdidas dela sensibilidadse manifiestan encorrespondencia enel dermatomade L5(v. ). Laraíz situada ala mismaaltura queel cuerpo B vertebralrespectivosolamentese verálesionada si se produce un prolapsomuy lateral. bProlapso medial del discointervertebral a la altura de loscuerpos vertebrales 4 y 5,que presiona la cola de caballoatravesando el Lig. longi- tudinal posterior. Si en unalesión en esta zonase ven afectadasdiversas raíces, seproduce unsíndrome dela cauda equinao dela colade caballo. Para localizar la lesión de cada una de las raíces, v. pág. 464.
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481. 464
Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicas Lesiones radiculares:lesiones motoras13.11
C 5
A
2
C 6
3
4
C 7
M. pronadorredondo
5
6
7
C 8Localización del dolor/Trastornos de sensibilidadCara externa y posterior del hombro, cara anterolateral de la porción proximal del antebrazoCara dorsorradial del brazo, parte radial del antebrazo ÆPulgarCara dorsal del brazo, cara extensora del antebrazo 2./3. (4.) dedoÆCara cubital de la mano que puede llegar hasta el dedo meñique y el anular Músculo clave(y otros músculos afectados)M. deltoides (M. bíceps braquial)M. bíceps braquial (M. braquiorradial)M. tríceps braquial, flexores y extensores de la mano y de los dedos Musculatura tenar M. pectoral mayor (atrofiade la porción esternocostal)
Eminencia hipotenar,(M. tríceps braquial, M. pectoral mayor, porción abdominal)
Reflejos que se pierden cuando se lesiona el segmento Reflejo bicipital Reflejo bicipital(reflejo braquiorradial) Reflejo tricipital(reflejo de Trömner) Reflejo tricipital(reflejo de Trömner)
Localización del dolor/ Trastornos de sensibilidadHombro Músculo clave DiafragmaReflejos que se pierden cuando se lesiona el segmentoNinguno
AMúsculos clave de las lesiones radiculares en la región de las extremidades y del diafragma(según Kunze)Mientras que la lesión de la sensitiva descrita anteriormente raíz posterior (v.C, pág. 463)provocalaaparición de trastornos de la sensibilidad en la región del dermatoma correspondiente (v. pág. 462), la lesióndelaraíz anterior moto- ra provoca la reducciónde la fuerza muscular de los músculos correspondien- tes. A partirdel músculo afectado, aligual como ocurría conel dermatoma afec- tado, se puede deducir el segmento medular o la raízafectados. Los músculos inervados mayoritariamente por un segmentosedenominan músculos clave de un segmentoyse corresponden conlosdermatomas de laraízposterior. Pues- to que dichosmúsculos normalmente son inervadosmayoritariamente, pero no exclusivamente, por un solo segmento, lalesión de un segmento ode una raíz espinalno provoca normalmenteuna parálisis total(parálisis o plegia)sino una debilidad muscular (paresia) de este músculo. También puede ocurrir que algunos músculos que también son inervados, aunqueno de forma principal, por un segmento o por unaraíz, muestren paresias discretas. A continuación exponemos losmúsculos clavede losmiembros superior einferior. Mientras que laslesiones sensitivas dela raíz posterior tambiénpueden aparecer de forma aislada,las lesionesmotoras dela raízanterior aparecen normalmenteasociadas a lesiones de la raíz posterior. Por esto se han incluido también los dermatomas en esta tabla. Observe queen laregióndel troncono seforma ningúnplexo, deformaque aquí, la inervación segmentaria es idéntica que la periférica.
C 4Diafragma
Dolor, sensibilidad
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482. 465
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
L 3
A
L 4
2
3
L 5
5
6
4
Localización del dolor/Trastornos de sensibilidadCara anterior del muslo, oblicuamente al trocánter, descendiendo hacia la cara medialde la rodilla Parte laterodorsal del muslo,cara extensora de la rodilla hasta la cara anteromedial de la piernaCara dorsal del muslo, cara lateral de la rodilla, cara anterior y lateral de la pierna, dorso del pie hasta el dedo gordo Cara lateral del muslo y de la pierna, talón hastael borde lateral del pie Músculo clave(y otros músculos afectados)M. cuádriceps femoral (aductores)M. cuádriceps femoral, especialmente su M. vasto medial (M. tibial anterior, aductores)M. extensor largo del dedo gordo M. tibial anterior M. glúteo medioM. tríceps sural, Mm. peroneos, flexores del muslo M. glúteo mayorReflejos que se pierden cuando se lesiona el segmento Reflejo cuadricipital(= reflejo del tendón rotuliano = RTR) Reflejo cuadricipital(Reflejo de los aductores) Reflejo tibial posterior Reflejo del tríceps sural(= reflejo del tendón de Aquiles = RTA) BMúsculos clave más importantes de los segmentos medulares La tabla muestra el músculo típico deun segmento. Estos conocimientos son necesarios para poder determinar la pérdida funcional de un segmento. CSignos clínicos de irritación de las raíces nerviosas
Segmento Músculo característicoC4 Diafragma C5 M. deltoides C6 M. bíceps braquial C7 M. tríceps braquial C8 Músculos de la eminencia hipotenar,parte cubital de los flexores largos de los dedos L3 M. cuádriceps femoral L4 M. cuádriceps femoral, M. vasto medial L5 M. extensor largo del dedo gordo, M. tibial anterior S1 M. tríceps sural, Mm. peroneos, M. glúteo mayor
•Dolor en la región del dermatoma afectado •Pérdidas de sensibilidad en la región del dermatoma afectado •Aumento del dolor al toser, estornudar o apretar •Fibras dolorosas más afectadas que las fibras sensitivas restantes •Pérdidas motoras en los músculos clave del segmento correspondiente •Alteración o pérdida de los reflejos en la región del segmento afectado
S 1
7
8
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483. 466
Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicas Lesión del plexobraquial13.12
C 7C 6
C 4
N. toracodorsal
C 3
C 5
C 8T 1
N. dorsal de la escápulaTronco superiorTronco medio
Tronco inferiorN. supraescapular
Fascículolateral
Fascículoposterior
FascículomedialN. axilarN. musculo-cutáneoN. mediano
N. cubital
N. cutáneoantebraquialmedial
N. pectorallateral
N. torácicolargo
N. frénico
N. radial
1
a
costilla
A. subclavia
A. axilar
AParálisis del plexo braquial Visión ventralderecha. Por definición,diferenciamos entre unaparálisis bra- quial superior y una parálisis braquial inferior. En la parálisisbraquial superior existe una lesión de las Rr. ventrales de C5 y C6 (v. ), en la C parálisis braquial inferior existe una lesión de las Rr. ventrales de C8 y T1 (v. ); C7 representa la D«línea divisoria» entre los dos tipos de parálisis, y es frecuente que no se en- cuentre afectada en ninguna de las doslesiones. Si se producen traumatismos agudos también se puede producir una lesióncompleta del plexo braquial. Los números arábigos señalan las raíces nerviosas.
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484. 467
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
RaízanteriorRr. ventrales
Rr. dorsales
Raíz posteriorGanglio espinal
Filetes radicularesposterioresFiletes radicularesanteriores
Dermatoma C6
Dermatoma C5Paresia/Atrofia de los rotadoresexternos del hombroy flexores del brazo
Paresia/Atrofiade los flexores largos de los dedos y de los músculos cortosde la mano
Mano en garra
Dermatoma C7, C8
Dermatoma T 1
Síndrome de Horner
a bPulmónT 1T 2Corazón
OjoGlándulas lagrimalesy salivaresVasos de la cabezaTronco simpáticoGanglio estrellado
Simpático
Gangliocervical superior
BLocalización de la lesión en una parálisis braquial En unaparálisis braquial, seproduce una lesióndelos Rr. ventralesdediver- sos nervios espinalespordonde pasan las aferencias haciaelplexo. Contienen tanto fibrasmotoras comofibras sensitivas,de formaque enla parálisis deun plexo siempre aparecen trastornosmotores y sensitivos de forma combinada. La parálisis resultante (v. ) de esta combinación essiempre flácida, puesto Cque se trata de una parálisis periférica (lesión de la 2ª neurona motora).
CEjemplo: parálisis braquial superior (de Erb)En esta parálisis están lesionadas los Rr. ventrales de los Nn. espinales de C5 y C6: se produce unaparálisis de los abductores y los rotadores externos dela Art. delhombro,delosflexoresdelbrazo yelM.supinador. Elbrazocuelgaflá-cido al lado del cuerpo (pérdida funcional de los flexores del brazo), la palma de la mano está girada hacia atrás (pérdida funcional del M. supinador, predo- minancia delos pronadores).Sepuede producirademásuna parálisisparcial de losextensores dela Art. delcodo y dela mano.Es típica laaparición de trastornos dela sensibilidad enla cara lateraldel brazo ydel antebrazo, perono siempre están presentes. La causa más frecuente de la parálisis superior del plexo braquial son los traumatismos durante el parto (ejemplo de una persona importante: el emperador Guillermo II de Alemania).
DEjemplo: parálisis braquial inferior (Déjerine-Klumpke) En esta parálisisse afectan losRr. ventrales de losNn. espinales deC8 y de T1 (v. ). Además de los músculos de la mano,en esta parálisis también están a afectados losflexores largosde losdedos ylos flexoresde lamuñeca (manoen garra con atrofia delos músculos cortos dela mano). Aparecentrastornos de sensibilidad enla zona cubitaldel antebrazo. Puestoque las fibrassimpáticas para lainervación de lacabezaabandonan lamédulaespinal anivelde T1(v.b),
se produce también unapérdida de la inervaciónsimpática de la cabeza.Esto se manifiesta con el miosis (contracción de la síndrome unilateral de Horner: pupila porparálisis del M.dilatador de lapupila), disminución dela apertura de la hendidura palpebral (¡no hay ptosis!) por la parálisis de los Mm. tarsa- les superioreinferiorinervados simpáticamenteysensaciónde queexiste enoftalmo (ojohundido en laórbita) producida por elestrechamiento de lahendidura palpebral.
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485. 468
Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicas Lesióndelplexo lumbosacro13.13
N. iliohipogástricoN. ilioinguinalN. genitofemoral
N. ciáticoN. obturadorN. pudendo
N. glúteoinferiorN. glúteosuperior
S I
L V
N. obturador
N. cutáneofemoral lateral
L IT XII
Troncolumbosacro
N. femoral
N. subcostal
Anhidrosis
Paresia/Atrofia de los flexoresde la cadera, de los extensoresde la rodilla, rotadores externosy abductores del muslo
a bPieizquierdoPiederecho
Secreciónsudoríparaintacta
BLesión del plexo lumbar izquierdo(T2-L4) La principal característicaclínica de esta parálisis es la pérdidafuncionaldel N.femoral. Las estruc- turas afectadas son: los flexores de cadera, los extensores de la rodilla y los rotadores externos y aductores delmuslo ().Aparecen trastornosde ala sensibilidad en la cara anteromedial del muslo y dela pierna. También quedan anuladaslas fibrassimpáticas para la pierna provenientes de la médula lumbar y que se extienden en el plexo lumbar. Las consecuencias son():aumentode latemperaturab delpie (déficit devasoconstricción por lapérdida simpática) yanhidrosis dela plantadelpie (nohay secreción sudorípara en el pie por la pérdida de inervación simpáticade las glándulassudoríparas). Si la secreción sudorípara está intacta, la prueba de la ninhidrina (la marcade la huellapodal sobre una hoja de papel queda pintada en lila con una solu- ción de ninhidrina al 1%) da unresultadopositivo.Observe: Comparar con la extremidad sana.
APlexo lumbosacro Visión ventral. El plexo lumbosacro se divideen un plexo lumbar(amarillo: T12-L4)y un plexosacro (verde: L5-S4). Las fibras inferiores de L4 y todaslas fibras deL5 se unen para formarel tronco lumbosacro, que es- tablece la conexión con elplexo sacro. Este último se dirige hacia dorsal. Observe: Los nervios de la parte lumbarse extien- den hacia ventraly los de laparte sacra hacia dorsal.Puesto que plexo lumbosacro está muy protegido y localizado en la profundidad de la pelvis, y padece menos lesiones que el plexo braquial, quese en-cuentra mucho más superficial. El plexo lumbosa- cro puede verse lesionadopor fracturas del anillo pélvico, por fracturas del sacroo de la articulación de la cadera o como consecuencia de la implanta-ción de una prótesis de cadera.
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486. 469
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
M. ilíaco
M. cuádricepsfemoral
R. infrarrotuliano
M. sartorio
N. safenoM. pectíneo
N. femoral
M. psoas mayor
a
N. safeno
M. sartorio
Rr. cutáneoscruralesmedialesN. safenoR. infrarro-tuliano
b
Rr. cutáneosanteriores
CÁreas de inervación muscular y cutánea del N. femoral (L1-4)Visión ventral.
DLesión del plexo sacro derecho (L5-S4) La principal característica clínica de esta lesiónes la pérdidade inervacióndel consus dosN.ciático nervios principales, elN. tibial y el N.peroneo, que se venafectados conjuntamente.Con suafectación se produce laparálisis de losflexores plantares (N. tibial, es imposible andar de puntillas) y de los extensores del piey delos dedosdel pie (N.pe- roneo, marcha equina: al caminar el pacientedebe levantar la pierna mucho más de lo normal para no arrastrar elantepié caído).Los trastornosde sen- sibilidad aparecen en la cara dorsal delmuslo, de la pierna ydel pie.También tiene muchaimportancia clínica la lesión del N. glúteo superior, lo que produ- ce la pérdida funcional de los Mm.glúteosmedio y menor por él inervados. Ambos músculos tienen la función de estabilizar la pelvis del ladode la pierna de apoyo. Si ambos músculos pierden sufunción, la pelvis cae en dirección a la pierna libre: la con- secuencia esuna marchade contoneoo marchade pato (=es eldenominado signode Trendelenburg positivo). El M. tensor de la fascia lata, inervado por el N. glúteo superior y colaborador de las funciones de los Mm. glúteosmedio y menor, también está afectado. Para ver lasistemática de laslesiones de cada unodelosnervios periféricosverPrometheus, Anatomía General y Aparato Locomotor.
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487. 470
Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicas Lesiones dela médula espinal y de los nervios periféricos:Pérdidas sensitivas13.14
CordonesposterioresTractoespinocerebelosoposteriorTractocorticoespinallateral
Tractocorticoespinalanterior
T 6
Dolor,parestesia
Tractoespinocerebelosoanterior
C 4-T 6
Pérdida de todaslas cualidadessensitivas
C 5-8
Analgesia,termanestesia
Visión de conjunto de las tres próximas unidades didácticas(según Bähr y Frotscher) En el diagnóstico delas lesiones dela médula espinal debenplantearse siem-pre dos cuestiones: 1.¿Cuál(es) es/son la(s) estructura(s) afectada(s) dentro del diámetro trans- versal de lamédula? Paraanalizarlas procederemossistemáticamente de los segmentos periféricos a los segmentos centrales. 2.¿A qué alturade la médula espinal(corte longitudinal de lamédula espinal) se encuentra situada la lesión? ASíndrome del ganglio espinal en el ejemplo de una lesiónaislada de T6 Los ganglios espinales, como parte dela raíz posterior, son los responsables de la transmisión de la información sensitiva (localización de los pericariones de la 1ª neurona sensitiva).Sisolamente se ha lesionado un único ganglio espi- nal (por ej.como consecuencia de una infecciónviral como el herpes zoster), solamente aparece dolor y parestesia en elterritorio de inervación sensitiva (dermatoma). Comoya hemosexpuesto,los dermatomasse superponen,y por lo tanto puede ocurrirque los dermatomas vecinos asuman la función delder- matoma afectado en lazona colindante, por lo que la zona depérdida sensitiva total, es decir, la denominada zona autónoma del dermatoma, será pequeña. BSíndrome de la raíz posterior en el ejemplo de una lesióna la altura de C4-T6 Si, como en este ejemplo, se hanvisto afectadas diversas raíces posteriores (accidente, cambios degenerativos enla columna vertebral, tumores), los der- matomas afectados presentan una pérdida sensitiva total.Si la ramaaferente de un reflejo estáafectada por esta pérdidade sensibilidad, se produce una hipoo arreflexia de dichoreflejo.Silaraíz posteriorsensitivasolamenteestáirritada pero no está seccionada, como por ej. en el caso de una hernia discal, aparecerá dolor que puede ser muy fuerte en el dermatoma afectado. Puesto que lasfibras dolorosasno sesuperponentan fácilmentecomo otrasfibras sensitivas, sepuede determinarel dermatomaafectadoyelsegmento medularcorrespondiente a través de la localización del dolor.
CSíndrome del asta posterior en el ejemplo de una lesión a nivel de C5-8 Esta lesiónseparece alalesión delaposteriordelos nerviosespina-raíz les: aquí tambiénse presentan trastornos dela sensibilidad segmentaria. La pérdida de sensibilidad en una lesión delposterior de la médula espinal astaes incompleta, en contraposición a la lesión de la posterior. Existe una raíz pérdida ipsilateral de las sensibilidades dolorosa ytérmica en los dermatomas correspondientes, puesto que la1ªneurona periférica/aferente del tracto espi- notalámico lateralhace sinapsisen elastaposterior, esdecir, quedasituada en la región lesionada. Lassensaciones de posición yde vibración noestán afec- tadas, puestoque susfibras sonconducidas ambaspor elcordón posterior ydando la vuelta al asta posterior, se extienden directamente hacia los cordones posteriores haciael núcleográcil oel núcleocuneiforme, dondehacen sinapsis(v. pág. 404 y ss.). La lesión del tracto espinotalámico anterior no se detecta clínicamente. Este tipo de lesión (eliminación de las sensaciones dolorosas y térmicas, noexisten sensaciones de posicióno de vibración) sedenomina trastornos sensitivosdisociados. Por debajode lalesión se mantienenlas sen-saciones térmicas y dolorosas, puesto que las vías de la sustancia blanca no están afectadas(tracto espinotalámico lateral). Estetrastorno de sensibilidad disociado apareceenla siringomielia,una deformaciónenla queeltubo neuralno se cierra por su parte dorsal.
Aquíse presentan primerolas correspondenciasde laspérdidas(síndromes) con las estructuras de los segmentos de la médula, después se determina el nivel dela lesión. Estos síndromes originan pérdidas, resultado dela lesiónde estructuras anatómicas bien definidas, que por lo tanto pueden ser bien explicadas anatómicamente. Partiendo de los síndromes aquí descritos, se puedehacerun autoexamen ycomprobarsilos conocimientosaprendidos hasta elmomento han sidocomprendidos correctamente y sisomos capacesde aplicarlos.
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488. 471
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
Disminuida la capacidad de discriminar 2 puntosT8Ataxia, asinergia,pérdida de la propiocepciónconsciente
ParálisisespásticaParálisisflácida
Analgesia,termanestesia
C 4-T 4
T 6HipoestesiaAtaxia, asinergia,pérdidade la propiocepciónconscienteParálisis espástica
DSíndrome de los cordones posteriores en el ejemplo de una lesión a la altura de T8 Los signoscaracterísticos clarosde unalesión delcordón posterior(v. tambiénpág. 404 y ss.) son la pérdida de: •sentido postural, •sensaciones de vibración y •capacidad de discriminación entre dos puntos. Estas lesiones aparecen en la parte distalde la lesión, en lesiones de T8, en la zona de laspiernasydela parteinferiordeltronco.Cuando, comoeneste ejemplo, están afectadas laspiernas,seproduceinseguridad en la marcha
ESíndrome de la sustancia gris en el ejemplo de una lesióna la altura de C4-T4 Estas lesionesse producen comoconsecuencia deprocesos (como porej. tu- mores) que tienen lugar en y alrededordel conducto central. Se ven afectadas todas las vías que cruzan la sustanciagris: los tractos espinotalámicos anterior y lateral. La consecuencia es la aparición de trastornos sensitivos disociados (analgesia, anestesiatérmicacon mantenimiento de lassensaciones de posi- ción, de vibración ytáctiles), en este casoen la región delas piernas y laregión
FSíndrome de la afectación común de los cordones posterioresy de la vía piramidal en el ejemplo de una lesión a nivel de T6 Cuando se produce la lesióndel cordón posterior,tiene lugar también una pér-dida del sentido postural y de las sensaciones de vibración. La lesión de la vía piramidal añadidanos conduce ademása la apariciónde una parálisisespástica de las piernas y de la musculatura abdominal distal al dermatoma afectado, en
(ataxia) como consecuencia de la pérdida delsentido postural (que es trans- mitido a travésde lassensibilidad profunda,v. propiocepción, pág. 280);si estáafectado el brazo (no representado aquí), se producen solamente trastornos de sensibilidad. Debido a la pérdida de la capacidad de autorregulación del sis-tema motor, tampoco es posible la acción conjunta exacta de los diferentes grupos musculares en los movimientos finos (asinergia). La ataxia seproduce porque la información sobre la posición del cuerpo es esencialpara la realiza-ción de movimientos. Con los ojos abiertos, esta información es compensada (parcialmente) por lavisión, conlos ojos cerradosla ataxia empeora.La ataxia sensitiva ataxia cerebelosa sediferencia de la puestoque esta nopuede ser compensada mediante el control visual.
torácica superior(comp. ).En unalesión más grandetambién sepueden ver Cafectadas las astas anteriores, sede de la motoneurona , de forma que se pro-aducirá una parálisis flácida de las partes distales del miembro superior. Si se produce unalesióntodavía mayorenla quetambiénse veafectadala víapira- midal, resulta una parálisis espástica de los músculos distales (aquí:piernas). Este síndrome también puede aparecer en la siringomielia (v. ) o en tumores Clocalizados alrededor del conducto central.
el ejemplo que hemos puesto, distal a T6. Esta lesióncon daños cervicotoráci-cos marcados de las vías, es una presentación típica de la mielinolisis cordonal (funicular) (déficit devitamina B
12
), en laque se ven afectadosprimero los cor-dones posteriores y después las vías piramidales. En esta patología se produce la destrucción de las vainas de mielina.
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489. 472
Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicas Lesiones dela médula espinal y de los nervios periféricos:Pérdidas motoras13.15
Parálisis flácidaParálisis espástica
Parálisis espástica
C 7-8
Parálisis flácida
BSíndrome de la lesión combinada del asta anterior, del cordón lateral de la vía piramidal En esta lesiónse produce unacombinación entreparálisis flácidas yparálisis espásticas: las lesiones en las astas anteriores motoras, es decir, de la neuro- na motora inferior (=2ª neurona) provoca unaparálisis flácida, la lesión del cordón lateral delavía piramidal, es decir, de laneuronamotora superior (= 1ª motoneurona) provocauna parálisis espástica.La extensión dela lesión de los dostipos de neuronaspuede llegara sermuy variable, deforma que, enlas parálisis representadas producidas por las lesiones de las astas anteriores a laaltura de C7-8,se producen parálisis flácidasdel antebrazo yde la mano, mientras que las lesiones del cordón lateralde la vía piramidal a la altura de T5, provocan parálisis espásticas de la musculatura abdominal y de las piernas.
CSíndrome de las vías corticoespinales En laparálisis espinal espásticaprogresiva (Erb-Charcot-Strümpell) tienelu- gar unadestrucciónprogresiva delas neuronascorticalesdel córtexmotor, lo que provoca unapérdida funcional progresivade las vías corticoespinales (destrucción delos axonesde la1ª motoneurona).A medidaque laenfermedad evoluciona, se presentan parálisisespásticas progresivas de las extremidades que empiezan en la pierna y no llegan a los brazos hasta mucho más tarde.
ASíndrome de las astas anteriores en el ejemplo de una lesióna la altura de C7-8 En una lesión de las células motorasdel asta anterior se producen parálisis ipsilaterales, en el ejemplopresentado aquí, enlas manos y enla musculatura del antebrazo, puesto que es una lesión localizada a la altura de C7-8, y estos segmentos inervan la musculaturade estas regiones. La parálisises flácida, ya que se ha producido una pérdida funcional de las motoneuronas , que inervan a la musculatura nombrada (neurona motora inferior = 2ª neurona). Puestoque los músculosgrandes nosoloson inervadosporuna solamotoneuronade un
Observe: Si la 2ª motoneurona del astaanterior ya está lesionada (parálisis flácida), lalesión añadidadel cordónlateral dela víapiramidal a laaltura del mismo segmento (parálisis espástica)ya no se nota.Este patrón delesión es típico de la esclerosislateral amiotrófica, en la que la1ª motoneurona, cortical (lesión de lavíapiramidal) y la 2ª motoneurona,espinal(lesión de las astasan- teriores) sufren una degeneración progresiva (causa pococlara).Enel estadio final, cuando losnúcleos delos nervioscraneales también estánafectados, se producen trastornos del lenguaje y de ladeglución (parálisis bulbar). El astro-físico Stephen Hawking es una víctima famosa de esta afectación.
solo segmento(v. ,pág.398), la lesiónde un únicosegmento puede llegaraA manifestarse tan solocon una debilidad muscular(paresia), sin llegar auna parálisis completa (parálisis, plegia) del grupo muscular afectado. Si las as- tas lateralestambiénestánafectadas,tambiénseproducentrastornos dela secreción sudoríparay vasomotores,ya que lospericariones delas neuronassimpáticas responsables de estas funciones están localizados en el asta late- ral. Este tipo delesiones son características de las parálisis infantiles ode las atrofias musculares espinales.Estas últimasson enfermedadeshereditarias progresivas relativamente raras.
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490. 473
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
Atrofia de loscordones posterioresVíapiramidal
Tractosespinocerebelosos

anterior y posterior
Hipoestesia Ataxia del cordón
lateral
Parálisisespástica
Ataxia,asinergia
Pérdida de todaslas cualidadessensitivas(en el dermatoma T10)Hipoestesia,pérdida de la propiocepciónconscienteT 10
ParálisisespásticaParálisisflácidaAnalgesia,termanestesia
DSíndrome de las lesiones combinadas del cordón posterior,de las vías espinocerebelosas y de la vía piramidal En estalesiónsedestruyenprimerolasneuronasde losgangliosespinales, que conducen la información del sentido posturalconsciente (pérdida: ataxia, asinergia), las sensacionesdevibración y la discriminación entredospuntos. Se producedeesta maneraunaatrofiade loscordonesposteriores. Lassensa- ciones dolorosas ytérmicas queson enviadas haciael tracto espinotalámicola- teral, hacia central, nose ven afectadas, o lo estánen menor medida. Tan solo la pérdida sensitiva de la propiocepción consciente ya provoca la aparición de una
ESíndrome de la hemiparálisis espinal (Síndrome de Brown- Sequard) en el ejemplode una lesión izquierdaa la alturade T10 Esta lesión es muy rara (por ej.tras una lesión por armablanca), pero es di- dácticamente muyadecuada paraexaminar sise hacomprendido lafunción y el trayecto de las vías en la médula espinal. En el lado de la lesión se produce una parálisisespástica (pordebajo dela lesión)(sección dela vía piramidal,v. comentario en la pág. 461). Debido a la sección de los cordones posteriores (vía de la propiocepción consciente) se produce una pérdida del sentido pos- tural, delas sensaciones depresión y de ladiscriminación de losdos puntos en el ladode la lesión. Pordebajo de la lesióny después de laremisión del shock espinal, se produce una parálisis espástica,en este caso de la pierna izquierda. Como consecuencia dela parálisis debería aparecer una ataxia,tal
ataxia sensitiva(déficit deautorregulación en elsistema motor, v. ,pág.471).D Pero el hechode quese produzcaademás la afectaciónde lasvías espinocere- belosas (propiocepción inconsciente), cuya única lesión tambiénprovoca una ataxia, haceque laataxia presentadapor estadoble pérdidafuncional dela propiocepción consciente e inconscientesea especialmente marcada, y sínto-ma más importante de la enfermedad. Debido a la pérdida de la vía piramidal se producen ademásparálisis espásticas.El prototipode estaenfermedad esla ataxia deFriedreich, enfermedadhereditariade la quese presentan diversasmodalidades: se ha localizado el gen en el cromosoma 19.
como seriade esperar dela sección delos cordones posteriores,pero no esasí. Cuando se produce la destrucción de las motoneuronas en el segmento a localmente lesionado (aquí: T10),aparece una parálisisflácida ipsilateral en dicho segmento.Puesto quelos axones deltracto espinotalámicolateral por debajo de la lesión ya han cruzadohaciaellado sano, las sensaciones dolorosas y térmicas por debajo de lalesión no están perjudicadas.En el ipsilaterales lado las dos sensacionesya no estánpresentes,puesto que loscontralateral, axones cruzados del ladocontrario están seccionados ala altura de lalesión. Si las raíces a laaltura de la lesiónestán irritadas, puede aparecerdolor radicular en el segmento situado por encima de la lesión (v. , pág. 463) debido al trayec-Eto descendente de las raíces sensitivas (y motoras).
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Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicas Determinación dela altura deuna lesión espinal13.16
L 1T 10
C 8
BDéficits por lesión medular en función del nivel de la lesión (según Rohkamm)
Nivel de la lesión Pérdidas motoras Pérdidas sensitivas Pérdidas vegetativasC1-3 (lesión medular cervical alta)• Tetraplejia •Paresia de la musculatura nucal • Espasticidad •Parálisis respiratoria (por lo tanto letal si no se aplica respiración asistida inmediatamente)
•Pérdida a partir del occipital/bordede la mandíbula •Dolor occipital, nucal y de la regiónde los hombros •Funciones viscerales reflejas (vejiga, intestino) sin control voluntario •Síndrome de Horner
C4-5 • Tetraplejia •Respiración exclusivamente diafragmática •Pérdida a partir de la clavícula/región de los hombros•Ver arribaC6-8 (lesión medular cervical baja)• Tetraplejia •Respiración diafragmática • Espasticidad •Pérdida a partir de la pared torácica superior o de la región de la espalda así como en los brazos (aexcepción de los hombros) •Ver arribaT1-5 • Paraplejia •Disminución del volumen respiratorio •Pérdida a partir de la cara medial del antebrazo, parte superior de la pared torácica y de la espalda •Función vesical e intestinal refleja •Erección sin control voluntario T5-10 •Paraplejia, espasticidad •Pérdidaa partir de la altura correspondiente en la región torácica y de la espalda •Ver arriba T11-L3 • Paraplejia •En función de la localización de la lesión, pérdida a

partir de la región inguinal o de la cara anterior delmuslo •Ver arribaL4-S2 (epicono, parálisis de las raíces de los nervios espinales) •Paraplejia distal •En función de la localización de la lesión, pérdida a partir de la cara anterior del muslo/dorso del pie, planta del pie/cara dorsal del muslo •Parálisis flácida de la vejigay del intestino •Ausencia de erección S3-5 (cono) • No hay pérdidas •Ver arriba•Pérdida perianal y en la cara medial del muslo
ADéficits en las lesiones medulares a diferentes nivelesde la médula espinal Después dehaberexpuestolaslesionesdelaestructuratransversadela médula espinal, expondremos a continuación laslesiones a nivel longitudinal. Como ejemplo tenemos la , que se presenta tras sufrir lesión medular completa un accidentegrave yque esmucho másfrecuente quelas hemiparálisisantes descritas (v. , pág. 473). Las lesiones medulares completas presentan primero E un traumatismo agudo acompañado de un , cuyas particularidades shockespinal patofisiológicas aunno se conocenbien. En esteestado se presentauna paráli-sis flácida completa por debajo del nivel de la lesión, todas las cualidades sen- sitivas estánanuladas pordebajo dela lesión; noes posibleni elvaciamiento vesical ni elintestinal, se produceuna pérdida dela potencia sexual. Puestoque las fibrassimpáticas también estánanuladas, la secreciónde sudor yla regula- ción térmica están alteradas. En un periodoquepuede durar desde días hasta ocho semanas, seproduce una recuperación de lasustancia gris de lamédula espinal, serecuperan los reflejosespinales, la parálisisflácida setransforma en una parálisis espástica. Ahora son posibles la función vesical e intestinal, pero únicamente de forma refleja, no voluntaria. No se recupera la potencia. Las lesiones de la médula cervical porencimadeC3 soninmediatamente mortales, puesto que el N. frénico estáafectado(raíz principal C4), responsa- ble de lainervacióndel diafragmay porlotanto dela respiraciónabdominal.Se produce además la pérdida de la inervaciónde la musculatura intercostal (pér-dida de la respiración torácica). Si se produce una lesión de la parte inferior de la médula cervical,y una parálisis de lascuatro extremidades, la respiración corre peligroporlapérdidafuncional delamusculaturaintercostal.Las lesio- nes dela médulatorácicadela región superior (desde T2 e inferiores),no afectan los brazos,la respiraciónestáafectada porla plegiade lamusculatura abdominal. Enunalesión delos segmentostorácicos (¡noimporta lainferiores localización exacta de la lesión!), la musculatura abdominal está poco o nada afectada, no se producen trastornos respiratorios. Si los Nn. esplácnicos simpá- ticos están lesionados, se pueden presentar desdetrastornos de la motricidad
visceral hasta unaoclusión intestinalparalítica (v. pág.304). En laslesiones de lamédula lumbardiferenciamos entre el síndrome delepicono medular (L4-S2) yelsíndrome delconomedular(deS3hacia abajo).Enelsíndrome del epiconomedular, las piernas tienen una parálisis flácida (solamente están afectadas las raíces, ¡parálisis periférica!), la vejigayel recto solamente pue- den vaciarsede formarefleja,existeunaanulación de lapotencia sexual.Enelsíndrome del cono medular no se produce la parálisis de las piernas, solamente se presentan los trastornos vegetativos que acabamosde mencionar. A las pér-didas motoras expuestas se añaden también las sensitivas (v. ).B
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492. 475
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
a bLesión del cono/cola de caballo
Lesión de la médulalumbar
Lesión de la médulatorácica
Lesión de la médulacervical
M. pectoralmayor (C7-T1)
M. braquiorradial(C5-6)
M. trapecio(C2-4)
M. dorsal ancho(C6-8)
M. abductor cortodel pulgar (C8-T1)
Diafragma(C3-C5)
M. tibialanterior (L4-5)
M. extensor largodel dedo gordo (L5-S1)
M. cuádricepsfemoral (L2-4)
M. aductormayor (L2-4)
M. trícepsbraquial (C7-8)
M. bíceps braquial(C5-6)
Mm. interóseos(C8-T1)
M. deltoides(C4-6)
CDiagnóstico del nivel de las lesiones medulares aMúsculos ysegmentos medulares quelos inervan. Lamayoría demúsculos son plurisegmentarios, es decir, hay diversos segmentos que par- ticipan en su inervación. Esto permite porej. que si se produce una lesión a nivelde C7,el M.dorsal ancho noquede completamenteanulado, puesto que también recibe inervación de C6. Enel caso de los músculos que están inervados casi exclusivamentepor unsegmento, los denominadosmúsculos
clave (v. , pág. 465) no es así. Si la lesión está situada por ejemplo a nivel de B L3, el M. cuádriceps femoral queda casicompletamenteanulado,puesto que este músculo recibe la inervación casi exclusivamente de L3. bDiferentes gradosde invalidez enfunción del niveldelalesiónmedular.
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493. 476
Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicas Sistemavisual:Porción genicular13.17
a bN. óptico
Cuerpo geniculadolateralRadiación óptica para el campovisual inferior
Área estriadaen el borde inferiorde la cuñaÁrea estriadaen el borde superiordel giro lingual
Surcocalcarino
TractoópticoRadiación óptica para el campovisual superior Campovisualinferior
Campovisualsuperior
Corteza visual(área estriada)Cuerpo geniculadolateralTracto ópticoQuiasmaópticoN. ópticoRetina temporalRetina nasal Campovisual nasaldel ojo derecho Campovisual temporaldel ojo derecho
AVisión de conjunto de la vía óptica Visión sobre lamitadderecha del cerebro desde laizquierda() y visión supe-arior de un cerebro transparente ().bLa vía óptica comienza en la retina (primer proceso neuronal de las impresiones visuales, v.). La retina se encuentra «pordelante»de la pupila. EstapequeñaB apertura en el ojolleva a que los rayos deluz que inciden desde arribay desde abajo sean proyectados en la parte inferior y superior de la retina, respectiva- mente (a). Lomismose aplica ala izquierda y ala derecha(). Por lo tanto, b la imagenenlaretinaestá decabezayalrevés: efectode cámaraoscura. La retina y los campos visuales sedividen en cuatro cuadrantes, que estánconectados de manera muy específica con los cuatro cuadrantes de la corteza visual primaria (v.). Losaxones de la 3ª capa neuronalen la retina forman,C respectivamente, el nervio óptico(II nervio craneal) de un ojo. Ambos nervios ópticos abandonanlaórbitarespectivaatravésdel conductoóptico.Detrásde este último se unen en el quiasmaóptico (en la base del diencéfalo). Aquí los axones de la retina se cruzanal lado contrario (v. nasal b). Las fibras de la retina temporal continúan del mismo lado. Esto tienela siguiente consecuencia para la visión: comolas mitades nasales de laretina miran hacia fuera(= campo

visual temporal, v.),la «mitad externa» del mundo visual correspondienteb es conducidaa lamitad contralateraldel cerebrocorrespondiente yla «mitad interna» del mundovisual(= campo visual nasal)permaneceen la mitad ipsila- teral del cerebro. Esto significa, por ejemplopara la mitad izquierda del cerebro (v.las marcas azules en ): conla retina temporal del ojo izquierdo mira hacia la bderecha (cruce de las fibras nerviosas) y con la retina nasal del ojo derecho sin también hacia la derecha (cruce). BEstructura de la retina y de la corteza visual aEsquema deconexionesde la retina;bCorte frontal porel lóbulo occipital. Tres capas de neuronas interconectadas forman la retina. La 1aneurona tam- bién esun fotorreceptory seutiliza parala percepcióndel blancoy negro(bas- tones) odel color(conos). Lainterconexióncon la3ª neurona,las célulasgan- glionares, tiene lugar a través de células bipolares (= 2ªneurona). Sus axones forman el N. óptico.Observe: Los fotorreceptores sensibles a la luz están ubicados del lado de la retina que mira en dirección opuesta a la luz (inversión de la retina).Durante esta interconexión, hay una fuerte convergencia del procesamiento de la señal: 125millones de células fotorreceptorasse enfrentan a4 millones de células ganglionares. Toda la corteza visual primaria (área estriada, área 17 según Brodmann) se divide en 4 partes(cuadrantes): La fisura longitudinal di- vide lacortezavisual enunamitadizquierda yunaderecha (v.). CadamitadAb a suvez está divididapor elsurco calcarino(v. ) enuna partesuperior (en laAa cuña) y una parte inferior (en elgiro lingual). Dentro de la corteza visual, lasfi-bras de la radiación óptica se agrupan para formar una capa de sustancia blanca que es incluso macroscópicamente visible, las estrías de Gennari.
Observe: Una mitad del cerebro percibe, porlo tanto, solo el mundo contralate-ral, respectivamente, a diferencia de un ojo, que puede ver el mundo izquierdo y derecho. Parael «mundo» superior einferior vale: independientementede que si las fibras se crucen o no, la información de la mitad superior de la retina (pero delcampo visual inferior)terminaenla corteza visual superior(por encima del surco calcarino en el borde inferior de la cuña);la información de la mitad inferior dela retina enla cortezavisual inferior (pordebajo delsurco calcarino, en el borde superiordel giro lingual, v. ). Las porciones superiores dela cor-a teza visual, porlo tanto,miran hacia abajoy al revés.A partirdel quiasma ópticose habla de «tracto óptico» (con su raíz lateral y medial), y no más de «nervio óptico». La amplia mayoría de las fibras nerviosas ópticas (90%) corren por este tractohasta unterritorio nuclearen eltálamo, el cuerpogeniculado lateral (=porción geniculada de la víaóptica) yallí vuelve ahacer sinapsis(=4ªneu- rona). Las neuronas del cuerpo geniculado lateralse proyectan sobre la corteza visual primaria (área estriada) en el polooccipital del cerebro y son responsa-bles de la percepción consciente de la visión. El 10% de los axones restantes de la 3ª neuronano terminan en el cuerpogeniculado lateral (= porción nogenicu- lada de la vía óptica, v. , pág. 479, percepciónvisual inconsciente). El camino de B las neuronasdel cuerpogeniculado lateralhaciala cortezavisual (5ª neurona) se denomina radiación óptica. Esta corre en forma de banda alrededor del asta inferior y posterior del ventrículo lateral. Observe:El N. óptico, quiasma óptico y tractoóptico pertenecen, al igual quela retina, completamente al SNC, a saber, al diencéfalo. Están rodeados por meninges. El nervio óptico, por lo tanto,no es un nervio, sino una vía diencefálica que migró desde el encéfalo hacia adelante.
a b
3ª neurona:célulasganglionares2ª neurona:célulasbipolares1ª neurona:conos y bastones
Entradade luz
N. óptico
Conduccióndelimpulso SurcocalcarinoGirolingual
CuñaLíneasde Gennari
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494. 477
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
1
23344
9
8877
65
6
FóveacentralHoz temporalPunto ciego
Campo visualPuntociego
DDeterminación orientativa del campo visual en la prueba de confrontación Ladeterminacióndel campo visual esuna delas bases del diagnóstico para los trastornosde lavíavisual (v. , pág. 478). La prueba de confrontación Adetecta las pérdidas del campo visual. groseramente Procedimiento: el médico confronta su campo visual intacto con el campo visualopuesto del paciente. El médico y el paciente se inmovilizan entre sí de tal modo que las líneas de fijación de ambos ojos son idénticas. El médico lleva su dedo índice o una varilla deafuera hacia elcampo visual. El pacienteindicacuando ve el dedo o la varilla. Mediante un períme- tro sepuedeestablecerelalcancedelexactamentecampo visual correspondiente. Aquí los puntos lumi-nosos reemplazan el dedo índice del médico.
CTopografía de la porción genicular de la víaóptica La fóveacentral, el punto demás nitidez visual de la retina, tiene una densidad de receptores muy alta. Los receptores envían muchos axones hacia central, de forma que la fóvea central está representada en el córtex visual (área estriada) por un área proporcionalmente muy grande. Otras regiones de la retinasituadas más periféricamente contienen menos receptores y con ellos menos axones,deformaquesurepresentación enelcórtexvisualtambién es menor. La imagen quiererepresentarla especializacióny el trayecto delas fibras nerviosas de losdiferentes segmentos de la retina. 1Representación del campo visual, como estárepresentado en el perímetro: laszonas que se corresponden respectivamente con un campo visual (=izquierda) sehan marcadocon unaintensidad decolorprogresivamentedisminuida: •La zona más pequeña y más oscura en el medio es la fóvea central, quese corresponde con el campo visual central; •la zonamásgrande es elcampo visualperiférico, en el quetambién está situado el «punto ciego» (= papila deln. óptico, v. 2); •a cada lado temporal se puede reconocer la porciónmonocular del campo visual («hoz temporal»); •a cada ladomedial laporción medial del campo visual con estrechamientopor la nariz (pequeña depresión medial). 2Retina: el efectodecámara oscura de la pupila (v.) conduce a que,Aa sobrela retina, laspartes superior einferior,así comolas partes temporal y nasal,quedan reflejadas de forma exactamente inversa. 3y4En el principio del N.óptico,en el denominado punto ciego (2), están situadaslasfibras que representan el campovisual macular (fibras macu- lares),lateral primero, para desplazarse progresivamente hacia el centro del nervio ().4
5En elquiasmaóptico se cruzan las fibras nasales del N. óptico en forma de arco hacia el lado contrario. 6Al principio del tracto ópticolas fibras de la mitad correspondiente de la retinase unen: tractoderecho–mitad derecha dela retina– ytracto izquierdo–mitadizquierda de la retina–; el campo visual derecho terminafinalmente en el córtex visual izquierdo. Las fibras maculares están situadas más centrales, en el tracto óptico. 7Al finaldeltracto óptico,justoantesde suentrada en el cuerpogenicu-lado lateral, las fibras se agrupan formando una cuña. 8En el cuerpo geniculadolateralse mantiene la forma de cuña.Las fibras macularesocupan casila mitaddel espacio. Despuésde hacersinapsiscon la 4ªneurona proyectan en elextremo posterior delpolo occipital (= córtex visual). 9Aquí queda claro que el campo visualcentral es el que tiene la mayor superfi- cie de representación en el –en compara-córtexvisual (área estriada) ción con los demás campos visuales–. Esto es asídebido algran número de axones que envía la fóvea central alN. óptico. Este gran número de axones se mantiene hasta el córtex visual, de forma que lafóvea central mantiene una conexión punto a punto con el córtexvisual. Los demás campos visuales tam- bién mantienen esta conexiónpunto a punto, pero disponen simplementede menos axones. La mitad centraldelcampo visual está representadainferior en una gran área localizada directamente en el polo occipital,por encima del surco calcarino, y lamitad central, por del surco.En elsuperiordebajo cuerpogeniculadolateral (v. 8) lazona dela visióncentraltambién ocupael espacio más grande.
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Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicas Sistema visual: Lesiones dela porción genicular y proyecciones no geniculares13.18
7
6
5
4
3
2
1
Campo visualderechoCampo visualizquierdo
76
5
4
4
5
321
7
6
5
4
3
2
1
APérdida de campo visual (Escotoma) y su localización en la víaóptica Las pérdidas de campo visual y lalocalización de la lesión están representadas para la vía visual izquierda. La lesiónde la vía visual puede producirse por la existencia de numerosas patologías neurológicas. Frecuentemente, el paciente manifiesta trastornos de lavisión. El tipo depérdida nos indicala localización de la lesión,y porlo tanto tienegran importanciaclínica conocer elpatrón de afectación. Para localizar las lesiones dividimos elcampo visual en cuatro cua-drantes: cuadrante temporal superior e inferior y el cuadrante nasal superior e inferior (v. también pág. 477). 1La lesiónunilateral del N.óptico provoca laceguera totaldel ojo afectado:amaurosis.2La lesión del quiasma óptico produce una hemianopsia homónima bitempo- ral, puesto quelas fibras delsegmento nasal de laretina (solamente estas cruzan en el quiasma óptico), que representan el campo visual temporal, están interrumpidas.3La lesión unilateral del tracto óptico provoca la hemianospsia contralaretal, puesto que los segmentos de la retina del ojo del mismo lado ytemporaleslos segmentos del lado contralateral están interrumpidos.nasales Observe: Todas las pérdidas visuales homónimas tienen una causa retro-quiasmática.
4La lesiónunilateral dela radiaciónópticainternaenel lóbulotemporal ante- rior (bucle deMeyer) provoca unaanopsia delcuadrante superior dellado contrario. Esto es debido a que estasfibras se extienden hacia el asta infe- rior del ventrículo lateral situadoenel lóbulo temporal y están separadas de las fibras de la mitad inferior del campo visual (v. pág. 476). 5La lesión unilateral dela radiación ópticainterna en la regióndel lóbulo pa-rietal provoca una anopsia del cuadrante inferior del lado contrario; esta está justificada dado que estas fibras se extienden más cranealmente que las del cuadrante superior en el bucle de Meyer (v. pág. 476). 6La lesióndel lóbulooccipital provoca unahemianopsia homónima. Puesto que laradiación ópticaseextiende antesdesu entradaenel córtexvisual, se han descrito lesionesen el lóbulo occipital en lasque se ha mantenido la visión enla fóvea central,tal comohemos representado aquí.Este tipo de lesiones están mayoritariamente causadas por hemorragias intracerebrales.Debido a las diferencias, en el tamaño de las posibles hemorragias, las pér-didas visuales también pueden ser muy variables. 7Si en elpolo occipital solamente se han lesionado las áreas corticalesque representanlamácula,se produce un escotoma central hemianóptico ho-mónimo.
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496. 479
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
Radiación óptica
Núcleosupraquiasmático
Colículossuperiores
ÁreapretectalNúcleosterminalesFormaciónreticular
Cuerpo geniculadolateral
Área visual(Área estriada)Pulvinardel tálamo
N. óptico
N. trigémino
N. vestibulo-coclear
N. oculomotor2) Reflejo vestibulo- ocular1) Reflejo pupilarA2
N. facial3) Reflejo corneal3
Aferencia Eferencia
BPorción no genicular de la vía óptica Aproximadamente el 10% de los axones delN. óptico no terminan en neuronas del cuerpo geniculadolateral, quedespués proyectanal córtex visual,sino quese extienden hacia la raíz medial del tracto óptico: de la porción no genicular vía óptica. Las informacionesprocedentes de estas víasno se dirigenal cons- ciente, pero desempeñan un papel importante enlaregulacióninconsciente de diversos procedimientos relacionados con la visión, o en la sinapsis de reflejos (por ej. la ramaaferente del reflejo luminoso), los axonesde la porción no genicular de la vía óptica terminan en las regiones siguientes: •Axones haciael colículo superior:transmiten informaciones sobrelos movi-mientos necesarias para la fijación de los objetos que se mueven mediante los movimientosinconscientesde losojosy delacabeza (sistemaretino-tectal).
•Axones haciael áreapretectal: aferenciaspara losreflejos dela pupilay de acomodación (sistema retinopretectal). En el hombre todavía no se ha llevado a cabo la división en núcleos separados, por esto se utiliza el término «área». •Axones hacia el núcleo supraquiasmático del hipotálamo: influencia del rit-mo circadiano. •Axones hacia los núcleos terminales (tracto óptico) en el tegmento del mesencéfalo y hacialos núcleos vestibulares: aferenciaspara el nistagmo optocinético (=movimientoocularfisiológicoensacudida,como sisiguieraobjetos que pasan rápidamente): sistema óptico accesorio. •Axones haciael pulvinardel tálamo:córtex deasociación visualpara lamotri-cidad ocular (sinapsis de la neurona en el colículo superior). •Axones haciael núcleoparvocelularde laformación reticular:función dealerta.
CReflejos del tronco del encéfalo: significación clínicade la porción no genicular de la vía óptica Los reflejosdeltronco delencéfalodesempeñanun papelimportanteen lava- loración delos pacientesque seencuentran enestado decoma: su pérdidaes un signo de muerte cerebral. Tres de ellos deberían conocerse extensamente. Reflejo pupilar:en estecaso, las porcionesno genicularesde la víaóptica desempeñan un papel decisivo (v. pág. 481). Las aferencias hacia este reflejo provienen del N. ópticodel diencéfalo (el diencéfalono forma partedel tron-co del encéfalo, por lo tanto el término «reflejo del tronco encefálico» es un tanto inadecuado),laseferencias salen delnúcleoaccesorio del n.oculomotor(NCIII), situado en el tronco del encéfalo. Si desaparece el reflejo pupilar, puede ser un signo tanto de laafectación del diencéfalo como del mesencéfalo. Reflejo corneal o del cierre palpebral:no serealiza a través de la vía óptica. Lasaferencias paraeste reflejo(desencadenado porla estimulaciónde la córnea efectuadapor ej. con el acercamientode una gasa estéril)discurren por elN. trigémino,las eferencias(contracción del M.orbicular delojo como consecuencia de laestimulación de lacórnea) discurren porel N. facial. El centro simpático para el reflejo cornealestá localizado en la porción pontinadel tronco del encéfalo. Reflejo vestibulo-ocular: si lavamosel conducto auditivocon aguafría, en la persona sanase provoca unnistagmo contralateral(aferencias a travésdel N. vestibulococlear= NCVIII; eferenciaa través delN. oculomotor= NCIII). Si estereflejo noestá presenteen un pacientecomatoso, seconsidera como un signo demal pronóstico,dado que estaes unaprueba clínica fiablepara lavaloración de la función del tronco del encéfálo.
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Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicasSistema visual: Reflejos13.19
Área 19Área 18Área 17
Áreapretectal
Núcleo del n. oculomotor(M. recto medial)Núcleo Perlia
Núcleo accesoriodel n. oculomotor
N. oculomotor
Gangliociliar
Nn. ciliarescortos
M. ciliarM. esfínterde la pupila
N. ópticoTracto óptico
Cuerpogeniculadolateral
M. rectomedial
ASinapsis para la convergencia y para la acomodación Cuando acercamos un objetoa los ojos,los ejes de ambosdeben acercarse (convergencia), la lente (cristalino) debe modificar su dis-simultáneamente tancia focal(acomodación). De estaforma conseguimosuna impresión visual bien definida enelespacio. El acoplamiento de estosdosprocedimientos pue-de dividirse en tres procedimientos parciales: 1.En la , los dos Mm. rectosmediales conducen a la pupila, y convergenciacon ella al eje del ojo, hacia dentro, de forma que el objeto que acercamos quede reflejado en la fóvea central. 2.En la ,lalente se redondea deformaque el objeto que acer-acomodación camos quedadefinido enla retina.Lalente permaneceplana graciasala tracción desus fibras, ancladasen el M.ciliar. Si elM. ciliar secontrae a medida queavanza laacomodación, las fibrasde lalente serelajan yesta puede redondearse a través de su propia presión. 3.Para aumentar la agudeza visual se produce la contracción de la pupila me-diante el M. esfínter de la pupila. La convergencia ylaacomodación pueden realizarse de formaconsciente(fi-jación de un objeto próximo) o inconsciente (fijación de un vehículo que se aproxima). La mayoríadeaxones de la 3ª neuronadela vía óptica discurrenporel N. óptico a través del cuerpo geniculado lateral, donde hace sinapsis con la 4ª neurona,cuyos axones seextienden despuéshacia elcórtex visual prima-rio (área 17). Mediante diversas sinapsis realizadas entre las interneuronas, los axones del área visual secundaria 19 se extienden hasta el área pretectal. Allí serealiza de nuevouna sinapsis,losaxones de estaneurona terminan en
el núcleo perlia. Este núcleo está situado entre los dos núcleos de Edinger- Westphal (= núcleos accesoriosdel N. oculomotor).En el núcleo perliaestán localizados dos grupos de neuronas funcionalmente diferenciados: •Uno hace sinapsis para los movimientos deconvergencia en el núcleo ocu- lomotor ,queenvía susaxonesdirectamente haciaelM. rectosomatomotormedial. •El otro grupo deneuronashace sinapsis con lasneuronasresponsables de laacomodacióny de la constricción dela pupilaen el núcleo accesorio del n. oculomotor (Edinger-Westphal), visceromotor (parasimpático), (la representación dela inervación parasimpáticaque siguees únicamenteunilateral). Tras hacer sinapsis eneste núcleo,los axones parasimpáticos preganglio- nares seextienden hacia el ganglio ciliar, donde tiene lugar la sinapsis de la neurona central conlaneurona parasimpática periférica. Aquí tambiénse distinguen dos grupos deneuronas: ungrupo se extiende hacia el M. ciliar(acomodación), el otro hacia el M. esfínter de la pupila (constricción pupi- lar). En estadios avanzadosde la sífilis (infección por treponema pallidum), la reacción luminosa (M.esfínterde lapupila) estáanulada,mientras que la acomodación (M. ciliar) y laconvergencia se mantienen. Esta combinación se denominapupila de Argyll-Robertson. De este hallazgo podemos deducir que las conexiones conel M.ciliar y con elM.esfínter de la pupila circulan por vías diferentes, cuyo recorrido anatómico todavía no ha podidoser identificado deforma clara.
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13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
Ganglio ciliarN. oculomotor(porción parasimpática)
Nn. ciliarescortos
M. esfínterde la pupila
CuerpogeniculadomedialÁreapretectal
Núcleo accesoriodel n. oculomotorCuerpogeniculadolateral
Tracto ópticoN. óptico
BRegulación de la dilatación de la pupila, reflejo luminoso El reflejo luminoso permite que el ojopueda adaptarse a la diferentes intensi-dades luminosas. Si los rayos de luz son más intensos (por ej. los rayos de una linterna), lapupila se contrae(protecciónde los fotorreceptoresde la retina),si en cambio oscurece, se dilata. Tal como lo indica el término de reflejo, esta adaptación se produce de forma inconsciente (porciónde la vía no genicular óptica). Rama aferente delreflejo luminoso: lastres primerasneuronas(1ªneu-rona: bastones y conos; 2ª neurona: células bipolares; 3ª neurona: células gan- glionares) de lavía deeste reflejoestán localizadas enla retina. Losaferente axones delas células ganglionaresforman el N.óptico.Los axones responsa- bles delreflejoluminoso(azulclaro) seextienden,conjuntamenteconlaraíz medial deltracto óptico,hacia eláreapretectal (porciónno genicularde lavía óptica) y losaxonesrestantes hacia el cuerpo geniculadolateral(azul oscuro). Después de hacer sinapsis en el núcleo pretectal, los axones de la 4ªneurona se extienden hacia los núcleosparasimpáticos (núcleo accesorio deln. oculo- motor =Edindger-Westphal) lados del N.oculomotor. Puestoque de ambos ambos lados están inervados, es posible quela reacción luminosa sea consen-suada (v. abajo). Rama eferentede reflejo luminoso:las 5ªneuronas, situadasen elnú-cleo de Edinger-Westphal (neurona parasimpática ), envían sus axones central hacia el ganglio ciliar. Allítienelugar unasinapsisconla6ª neurona(neurona parasimpática ),cuyosaxones seextiendena continuaciónhastael periféricaM. esfínter de la pupila.
En la reacción luminosa diferenciamos entre una reacción luminosa directa y una reacción indirecta: Para testar la , tapamoslos ojos de unpacien-reacciónluminosa directa te cooperativo yen estadode alertay destapamos despuésuno delos ojos. Transcurrido un breve período latente, podemos observar cómo se producela constricción de la pupila del ojo que acabamos de destapar. Para evaluarla , el examinadorcolocasu mano reacción luminosa indirectasobre la raíz de la nariz del paciente, de forma que al iluminarlo con una linterna solamente ilumineun ojo. Seevalúa silapupila delojo no iluminadose contrae conjuntamente con la del ojo iluminado (reacción luminosa consensual). Anulación de la reacción luminosa en determinadas lesiones: si se ha producidouna lesión unilateraldel N. óptico,la reacción luminosadel ojo del lado queda directamente anulada. Además también desaparece la afectado reacción consensual en ellado contrario, puesto que la ramaaferente del refle- jo luminoso dellado afectado está lesionada.Si iluminamos el ladono afectado, se produce la constricción natural de estelado (reacción luminosa directa); la reacción luminosa consensual también aparece porque la aferencia para este reflejo es conducida através del ladono afectado, mientras quelas eferen- cias no son conducidas a través delN. óptico. Cuando el núcleo oculomotor parasimpático o el ganglio ciliar están lesionados, se produce una pérdida de la parteeferente del reflejo.En ambos casosquedan anuladas lasreacciones directas e indirectas de los ojos. Lalesión de la radiación ópticao del córtex visual (porciónde lavíaóptica) noprovocala pérdidadeeste reflejo, genicular puesto que este es conducido por la porción no genicular de la vía óptica.
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Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicas Sistemavisual:Coordinación de los movimientos oculares13.20
Formación reticularmesencefálica (FRM)Formación reticularpontina paramediana (FRPP)Núcleo prepósitodel hipoglosoNúcleodel n. abducens
Núcleodel n. troclearNúcleodel n. oculomotorNúcleo rostralintersticialdel fascículolongitudinalmedial (riFLM)
a
Fascículolongitudinalmedial (FLM)
FRPPFRPP
(riFLM)
III
IV
VIb ANúcleos motores de la mirada y sus sinapsis superioresen el tronco del encéfalo a bCorte sagital y medio; visión izquierda; Esquema sináptico de laorganiza-ción supranuclear de los movimientos oculares. Cuando miramosun nuevo objeto,movemos lafóvea centralde nuestros ojos rápidamente hacia elobjetivo.Estos movimientos precisos y rápidos,quepo- dríamos denominar balísticos, sedenominan sacudidas. Están programadas y no son modificables mientras se están produciendo. En la ejecución de es- tos movimientosestán implicadoslos núcleosde latotalidad delos nervios motores de los músculosoculares (núcleos de los nervios cranealesIII, IV y VI; (representadosen rojo).Para estafunción,están unidosentre ellospor elfascículo longitudinal medial (azulado) (para ver localización v. ). Dado que B este tipo demovimientos oculares complejos implicaa todos los núcleosde los nervios de los músculos oculares y alos músculos oculares por ellos inervados, la actividaddeestosnúcleosdebe sercoordinadaporuncentro superior,por una coordinación supranuclear.Esto significa porej., que alefectuar una mi-
rada hacialaderecha,en el ojo deberácontraerse el M. rectolateralderecho derecho (NCVI,activación del núcleoabducens),y relajarse elM.recto medial (NC III, inhibición del núcleo oculomotor); parael ojo significa que izquierdo, deberá relajarse el M. recto lateral izquierdo (NC VI) y contraerse el M. recto medial izquierdo (NC III). Estos movimientos ocularesen los que están im- plicados ambos ojos son denominadosmovimientos oculares conjugados. Hay diversos centros responsables de la coordinación deestos movimientos (nú- cleos premotores,representadosen lila). Laprogramaciónde los movimientoshorizontales de la mirada tiene lugar en el núcleo de la formación reticular pontina paramediana (FRPP), mientras que los movimientos verticales de la mirada estánprogramados enel núcleointersticial rostraldel fascículolongi- tudinal medial(riFLM). Ambos centrosdela mirada estánen contacto aambos lados conlos núcleos delos nervioscraneales III,IV, VI. Lasseñales para el tono posturalde lanueva posiciónde losojos provienendel núcleoprepósitodel hipogloso (v. ).a
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500. 483
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
Fibrascortico-nucleares
Núcleodel n. abducens
Fascículolongitudinalmedial
Núcleodel n. troclearNúcleodel n. oculomotor
Tractocorticoespinal
Acueductodel mesencéfalo
IzquierdaDerecha
N. oculomotor
M. recto medial(no activado)
Área 8 (centrode la mirada frontal)
N. abducens
LesiónNúcleodel n. abducens
Núcleodel n. troclear
Núcleodel n. oculomotorFascículolongitudinalmedial
M. recto lateral(apto funcionalmente)
Convergencia
Mirada derechaNistagmo monoocular
BTrayecto del fascículo longitudinalmedial en el tronco del encéfalo Corte sagital y medio, visión izquierda. Elfascículo longitudinal medial discurre ventral a ambos la- dos del acueducto del mesencéfaloy se extiende desde elmesencéfalo hastalamédula espinal.En él discurren las fibras para la coordinación de los movimientos oculares conjugados. Sise lesionan se produce una oftalmoplejia internuclear (v. ).C
CLesión del fascículo longitudinal medial y oftalmoplejia internuclearEl fascículo longitudinal medial une los núcleos de los músculosocularesentreellos;esta unióninclu- ye tambiénel acoplamientocon el ladocontrario. Si esta «autopista de datos» se ve lesionada, se produce una oftalmoplejia internuclear. Laapari- ción másfrecuente deuna lesión deeste tipo seproduce entre el núcleo del N. abducens y el del N. oculomotor («puntoprincipal del accidente»).Puede ser uni- o bilateral. Las causas que lo provo- can son la esclerosis múltiple o trastornoscircula- torios. Lalesión se haceevidente por lapérdida de los movimientos oculares conjugados.Cuando se produce una lesión del fascículo longitudinal me- dial, tal como seha representado aquí,el M. rec- to medializquierdo ya nose puede activarcuando se mira hacia a derecha. En el lado de la lesión es imposible elmovimientodelos ojoshaciadentro (pérdida del M. recto medial), en el lado contrario se produce un temblor ocular en la dirección de la mirada deseada(M. rectolateral inervado porel N. abducens, intacto). Los movimientosreflejos, como por ej. la reacción de convergencia, no están afectados, puestoque noexisteni lesiónperiférica ni lesiónnuclear yesta reacción nopasa a travésdel fascículo longitudinal medial.
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501. 484
Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicasVía auditiva13.21
Radiación acústica
Núcleo del cuerpogeniculado medialNúcleo del colículoinferior
Núcleos del lemnisco lateral
Núcleo olivarsuperiorNúcleo del cuerpotrapezoide
Órgano de Corti
Núcleo coclearposteriorN. coclearGanioglespiral
Núcleococlearanterior
Estrías medularesdel cuarto ventrículo
Conductococlear
Lemniscolateral
Comisura de los colículosinferiores
Área 41,giros temporalestransversos
Células ciliares internas
Giros temporalestransversosSurco lateralSurco lateral
AVía auditiva aferente del oído izquierdo Los receptores de la vía auditiva son las células ciliares internas del órgano de Corti. Puesto queno tienenprolongaciones nerviosas, sondenominadas célulassensitivas secundarias.Están situadas en el conductococlear, sobrela membranabasilar, y tienen estereocilios en su superficie que captan el movi- miento de propagación de la onda sobre la membrana tectoria. Esto provocala deformación de los esterocilios (v. pág. 153). Estas deformaciones o do- blamientos representan el estímulo que desencadena la cascadade señales. Las prolongacionesdendríticas de las neuronas bipolares enelganglio espiral captan el estímulo y lo envíancon sus axones, que juntos forman el N. coclear, en los núcleos cocleares anterior y posterior. En este núcleo tiene lugar por primera vez la sinapsis con la 2ª neurona de lavía auditiva y con ella la valo- ración de la información sonora. La información proveniente de los núcleos cocleareses conducida al córtex auditivoprimarioa travésde lasinapsisen 4-6 núcleos, y una vez allí, la información auditiva –deforma análoga al córtex visual–,se hace consciente. El córtex auditivo primario está situado –algo escondidoenel surco lateral– enlosgiros temporalestransversos(giros transversos de Heschl o área 41 de Brodmann). En principio, enla víaauditivadistinguimos las estaciones siguientes:
•Células ciliares internas en el órgano de Corti, •Ganglio espiral, •Núcleos cocleares anterior y posterior, •Núcleos del cuerpo trapezoide y núcleo olivar superior, •Núcleo del lemnisco lateral, •Núcleo del colículo inferior, •Núcleo del cuerpo geniculado medial y •Córtex auditivo primario enel lóbulo temporal (girostemporales transver-sos = giros transversos de Heschl o área 41 según Brodmann). Cada unode los segmentosde la cóclea secorresponde con cadauno de lossegmentos del córtex auditivo y sus estaciones intermedias; hablamos por lo tanto de Con ello tenemos elmismo organizacióntonotopa de la vía auditiva. principio de organizaciónquehabíamos visto en la víaóptica.El procesamiento bineural dela informaciónauditiva (=audición enestéreo) tienenlugar pri- mero a niveldel núcleoolivar superior. En losdemás nivelesde la víaauditiva también hay cruces entre la vía auditiva derecha e izquierda, que no se han re- presentado aquí para dar una visión simplificada.La pérdida de la cóclea puede sustituirse por un implante.
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502. 485
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
Núcleodel n. facialNúcleococlear
N. facial
Estribo
M. estapedioMembrana timpánicaCóclea
N. coclear
Oliva superiorcon el núcleoolivar superior
Núcleo del n. facial
N. estapedio
Fascículoolivococlear medial
Olivasuperior
Neurona medialCélula ganglionar tipo ICélula ganglionar tipo IIN. coclear
Célula ciliarinternaCélula ciliarexterna
Neurona lateral
Fascículoolivococlearlateral
BEsquema del reflejo estapedial Si la intensidad deuna señal acústica alcanzaun umbral determinado,se des-encadena una contracción del M. estapedio a través del reflejo estapedial. A través de este reflejo, se puede testarla capacidad auditiva del paciente sin su colaboración (esladenominadapruebaobjetiva). Pararealizarlamediciónse coloca un micrófono o una sonda enel conducto auditivo y se aplica unsonido al tímpano. Cuando se desencadena el reflejo estapedial por haber alcanzado
CFibras eferentes de la oliva hacia el órgano de CortiAdemás de las fibras aferentes del órgano de Corti (comp. con , representa-A do aquíen azul),que formanel nervioauditivo, tambiénhay eferencias(rojo) hacia losórganos de Cortien el oídointerno, responsables delprocesamiento previo activode laseñal acústica(amplificadorcoclear)yde laprotección con- tra ruidos. Lasfibras eferentes provienen deneuronas que están situadaso bien en la parte lateral oen la parte medial de la olivasuperior y se extienden desde allíhaciala cóclea(fascículos olivococleareslateraly medial).Lasfibras de la neurona lateral se extienden hacia las dendritas de las células sin cruzarse
el umbral necesario el tímpano se pone rígido. Se registran entonces las modi- ficaciones en la resistencia del tímpano.Larama de este reflejo discu-aferente rre por el N. coclear. A través del complejo de la oliva superior (= núcleo olivar superior), la información es conducida a amboslados hacia el núcleo facial (no representado aquí). La ramade este reflejo discurre através de las eferente fibras visceromotoras especiales del N. facial.
ciliares lasfibras delas neuronasmedialesse extiendeninternas, cruzadas hacia el ladocontrario y terminan enla base de lascélulas ciliares externas, cuya actividadinfluencian. Despuésde recibir elestímulo lascélulas ciliares externas, puedenreforzaractivamente la ondaviajera.Con ello aumentalasen- sibilidad de lascélulas ciliares internas (lascélulas receptoras propiamente dichas). El efecto de las eferenciasprovenientes de la olivapuede ser trans- mitido comoemisiones otoacústicas(EOA), unatransmisión quese utilizaal hacer un screening auditivo en los recién nacidos.
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503. 486
Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicasSistema vestibular13.22
Núcleo comisuralposterior(de Darkschewitsch)Núcleo intersticial(de Cajal)
NúcleoglobosoNúcleo del fastigio
Lóbulofloculonodular
Núcleo dorsal del n. vago
Ganglio vestibular
Núcleo del n. accesorioFascículolongitudinal medialTracto vestibuloespinallateralTractoreticuloespinal
N. vestibular
Hasta la médula cervicalHasta la médula sacra
SáculoUtrículoCrestasampularesFormación reticular
NúcleosvestibularesNúcleo del n. abducensFascículouncinadoNúcleo del n. troclearNúcleodel n. oculomotor
Fibras vestibulocerebelosas(vía cerebelosa sensitiva directa)
Núcleo rojo
AUniones centrales del N. vestibularNuestra regulación del equilibrio está influenciada por tres sistemas: •Sistema vestibular, •Sistema propioceptivo y •Sistema óptico. Los dosúltimossistemasya hansidoexpuestos.Losreceptores periféricos del estánlocalizados enel laberintomembranoso (v. pe-sistemavestibular ñasco deltemporal,págs. 142 y 154),formado por elutrículoy el sáculo ypor las ampollasdelos tres conductos semicirculares.La mácula del utrículoy la mácula delsáculo midenla aceleraciónlineal,los conductossemicirculares en las crestas ampulares,la aceleraciónangular. Como las célulasciliares del oído interno, losreceptores delsistemavestibular tambiénson célulassensitivas secundarias. Anivelbasal, lascélulas sensitivassecundariasestán rodeadas
por las prolongacionesdendríticas delas neuronas bipolares.Sus pericariones están situados en el ganglio vestibular. Los axones de estasneuronasformanel N. vestibular y terminanen los cuatro núcleosvestibulares (v. ). Además delCinput del aparato vestibular, estos núcleos reciben también otro input sensorial (v. ).Los núcleosvestibulares están organizadostopográficamente (v. B C)yenvían sus eferencias hacia tres objetivos: •A través deltracto vestibuloespinallateral se alcanzanneuronas en lamédu- la espinal que colaboran en la bipedestación;se tonifican preferentemente neuronas extensoras; •A través de fibras vestibulocerebelosas se alcanza el lóbulo floculonodular del cerebelo (archicerebelo); •A través de la porción ascendente del fascículo longitudinal medial se alcan-zan los núcleos musculares oculares ipsiy contralateral.
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504. 487
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
Núcleodel n. oculomotorNúcleodel n. troclear
Pedúnculocerebeloso inferiorNúcleodel n. abducens
Núcleo vestibularsuperiorNúcleo vestibularlateralNúcleo vestibularinferiorNúcleo vestibularmedialFascículolongitudinalmedialTractovestibuloespinallateral
Fascículolongitudinal medial
Fascículovestibulocerebeloso
Cerebelo
CórtexHipotálamoMotrocidadde la mirada
Ojo
LaberintoMédulaespinalNúcleovestibular Cerebelo
Tálamo Troncodel encéfalo
Propiocepción
CNúcleos vestibulares: topografía y conexiones centralesDiferenciamos cuatro núcleos: •Núcleo vestibular superior (Bechterew), •Núcleo vestibular lateral (Deiters), •Núcleo vestibular medial (Schwalbe) y •Núcleo vestibular inferior (Roller).El sistema vestibular tienen la siguiente organización topográfica: •Las fibrasaferentesde la máculadelsáculo terminan enelnúcleo vestibular inferior y en el núcleo vestibular lateral; •Las aferenciasdelamáculadelutrículoen lapartemedialdelnúcleovesti-bular inferior y en la parte lateral del núcleo vestibular medial así como en el núcleo vestibular lateral;
•Las fibrasaferentesde las crestasampulares de losconductossemicircula- res terminan en el núcleo vestibular superior, en el segmentosuperior del núcleo vestibular inferior y en el núcleo vestibular lateral. Las eferencias del núcleo vestibular lateral seextienden hacia el tracto vesti- buloespinal lateral. Estetracto se extiendehasta lamédula sacra, susaxones terminan en las motoneuronas. Funcionalmente es elresponsable del endere-zamiento del tronco (especialmente tonificación de la musculatura extenso-ra). Las fibras vestibulocerebelosas de los tres núcleos restantes ejercen un efecto tonificador sobrela musculatura a travésdel cerebelo. Los cuatronú- cleos vestibulares envían axonesipsi- y contralaterales hacialos tres núcleos motores de los músculos de los ojos a través del fascículo longitudinal medial (núcleos de los Nn. abducens, troclear y oculomotor).
BPapel central de los núcleos vestibulares en el mantenimiento del equilibrio Las aferencias hacia losnúcleos vestibulares y laseferencias que salende él, muestra la importancia de estos núcleos para el mantenimiento del equilibrio. Las aferenciasllegana los núcleosvestibularesprovenientes del sistemavesti-bular, del sistema propioceptivo (sentido postural, músculos y articulaciones) y del sistema óptico, envían a continuaciónlas eferencias hacia los núcleos que regulan lossistemas motoresimportantes paraelequilibrio.Estosnúcleos es-tán situados en: •La médula espinal (motricidad de aparato locomotor), •Cerebelo (control de la motricidad fina) y •Tronco del encéfalo (núcleos de los músculos de los ojos, motricidad de la mirada). Además salen eferencias delos núcleos vestibulares hacia lasregiones siguientes: •El tálamo y el córtex (sensación espacial) y •Hipotálamo (regulación vegetativa: vómito durante los ataques de vértigo).Observe: La pérdida aguda del sistema vestibular se hace presente con la apa-rición de vértigo rotatorio.
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Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicasSentido del gusto13.23
GiropostcentralÍnsula
Núcleo del tracto solitario Epiglotis
Cuerdadel tímpano
N. vago
N. glosofaríngeo
Ganglio genicular
Núcleo ventralposteromedial del tálamo
Núcleo tegmentaldorsal
N. facialNúcleo parabraquialmedial
Núcleo espinaldel n. trigéminoNúcleo dorsal del n. vago Porción gustativaGanglio inferior(petroso)
Tractotrigeminotalámico dorsal
Ganglioinferior(nodoso)N. lingual
Núcleo oval
AVía gustativa La percepciónde ungusto se efectúaen losbotones gustativosde lalengua (v.B).Contrariamente aloque ocurrecon otrascélulasreceptoras, enlas células receptoras de losbotones gustativos se trata de células epiteliales es- pecializadas (células sensitivassecundarias, puesto queno contienen axón). Después de ser estimuladas porunasustancia gustativa, estas células epitelia- les liberan glutamato por la base, queestimula las prolongaciones periféricas de los nervios craneales aferentes. En función del segmento de la lengua en el que se encuentran, estas células provienen detres nervios craneales diferen-tes, de forma que la pérdida total de la percepción gustativa (ageusia) es rara: •de los a través del N. facial (NC VII) donde dos tercios anteriores de la lengua las fibras aferentes discurren primero con el N. lingual (ramo del N. trigé-mino) y después con la cuerda del tímpano hacia el ganglio geniculado del N. facial; •del yde las a través del tercioposteriorde la lengua papilas circunvaladasN.glosofaríngeo (NC IX) y •de la a través del N. vago (NC X).epiglotis En losbotones gustativosterminanlas prolongacionesperiféricas delascélu- las ganglionarespseudounipolares(quesecorrespondencon lascélulaspseu- dounipolares de los ganglios espinales), que conducenlainformacióngustativa
a travésde lasprolongaciones centraleshacia laporción gustativadel núcleo del tracto solitario y forman así la 1ª neurona aferente de la vía gustativa. Sus pericariones están situados en el ganglio geniculado para el N. facial, en el gan- glio inferior(ganglio petroso)para elN. glosofaríngeo yen elganglio inferior(ganglio nodoso) para el N. vago. Después de hacer sinapsis en la 2ª neurona en la porcióngustatoria del núcleo del tractosolitario, terminan los axonesde la 2ª neurona,supuestamente enel núcleoparabraquial medial, dondetiene lugar la sinapsis con la 3ª neurona. Los axones de la 3ª neurona cruzan en gran parte hacia el ladocontrario y seextienden en el tractotrigeminotalámico dor- sal haciael núcleo ventralposteromedial contralateraldel tálamo.Una parte de los axones seextiende sin cruzar a través delmismo tracto hacia el mismo núcleo. Estas4ªneuronasdelavíagustativalocalizadasen eltálamo,proyectan al giropostecentral y alcórtex insular, dondeestá localizadala 5ª neurona.Los colaterales de la 1ª y la 2ª neurona de las aferencias gustativas se extienden hacia los núcleos salivares superiores e inferiores.A través de estas aferencias se estimula la secreción de saliva durante la comida («reflejo salivatorio»). A través de los nervios craneales VIIy IX, se extienden las fibraspregangliona- res parasimpáticas provenientes del tronco del encéfalo(ver detalles en los nervios craneales respectivos). Además de esta víapuramentegustativa,al ingerir comidasmuy picantesse puedeproducir tambiénuna estimulaciónde las fibras del trigémino (no representado aquí),que también contribuyen a la impresión gustativa.
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506. 489
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
Foramenciego
PapilasfoliadasPapilasfiliformes
PapilascircunvaladasSurcoterminal
a
Epiglotis
Glándulasseromucosas
Botóngustativo
b
c
Botóngustativo
Botóngustativo
d
Porogustativo
Nervio
CélulagustativaEpitelio planode la lengua
dulceamargo umami ácidosalado
CEstructura detallada de un botón gustativo (según Chandrashekar, Hoon y col.) La formación de los botones gustativos en la mucosa de la bocaes inducida por los nervios. Losaxones delos tresnervios craneales mencionadosarriba, que crecen desde basalhacia la mucosa de laboca, inducen una diferenciacióndel epitelio formandodelas células gustativasclarasy oscuras aquírepresentadas (= células epiteliales modificadas).Ambos tipos de células gustativas llegan al poro gustativocon sus microvellosidades. Paralos sabores ácido ysalado, la célula gustativa es estimulada por protones y por cationes; para los sabores restantes existen proteínasreceptoras a las quese unen sustancias gustati-vas macromoleculares (v. detalles en los manuales de fisiología). Después de que estas sustancias se hayan unido a las proteínas receptoras, se induce una transducción de señales que provoca la liberación de glutamato, que provo- ca asu vez laestimulación de las prolongacionesperiféricas de lasneuronas pseudounipolares de los tres ganglios de los nervios craneales. Cada célula receptora está especializada paraunodeloscinco tiposdegusto(vercodifi- cación encolores);dentro deuna papilagustativase codificatodoel espectro de la percepción gustativa. Este hallazgo explicaporqué la antigua localización de lascualidades gustativas nose aplicaadeterminadas áreasde la lengua.Las células gustativas tienen una vida de unos 12 días aprox. y se regeneran de las células basalesenel suelodelbotóngustativo quesediferencia formandounacélula gustativa. Observe: La ordenación antiguamente usual de las cualidades gustativas dela lengua en determinadas área ha demostrado ser un error.
BOrganización de los receptores gustativos en la lengua La lengua del hombre contienen unos 4.600botonesgustativosen los que están empaquetados lascélulassensitivassecundariasparala percepcióngustativa. Los botonesgustativos (v. ) estáninstalados en elepitelio de la mucosade Cla lengua y localizados en las dilataciones de la superficie de la mucosa de la lengua, las papilas caliciformes o circunvaladas; laspapilascircunvaladas(b)(localización principal), las papilas fungiformes () y las papilas foliadas ().c d
Encontramos además también botones gustativos aislados en la mucosa del paladar blando y de la faringe. Las glándulas gustativas situadas esencialmente en laspapilascaliciformes, lavan los botonesgustativos constantemente para que sus receptores puedan ser ocupados por nuevas moléculas gustativas.Di-ferenciamos entre las cualidades gustativas o categorías del gusto siguientes: dulce, ácido,salado y amargoy lacategoríao cualidadumami, estimulada porel glutamato (potenciador del sabor).
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507. 490
Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicasSentido olfatorio13.24
EstríaolfatoriamedialBulboolfatorioNerviosolfatorios
MucosaolfatoriaÁreaprepiriformeEstría olfatorialateral
Fascículolongitudinaldorsal
Formaciónreticular
Núcleotegmental
NúcleointerpeduncularNúcleoshabenularesEstríaslongitudinales
a
Estría medulardel tálamo
Uncus, debajo delcuerpo amigdalino
TrígonoolfatorioEstríaolfatorialateralGiroambiensGirosemilunarEstríadiagonal
Estríaolfatoriamedial
Tractoolfatorio
Bulboolfatorio
Sustanciaperforada anteriorb
Áreaprepiriforme
Cuerpoamigdalino(profunda-mente) ASistema olfatorio: mucosa olfatoria y sus uniones centralesTracto olfatorio en un corte sagital y medio () y en una visión basal ().a b La mucosaolfatoria se localizaen eltecho de lacavidad nasal:las células olfato- rias (= células sensitivas primarias) son neuronasbipolares. Sus prolongacio- nes periféricas portadorasde receptores terminan enel epitelio de lamucosa nasal, susprolongaciones centrales se extiendenhacia el bulboolfatorio, para ver detalle, v. . El en el que están localizadas las 2ª neuronas Bbulbo olfatorio, de la vía olfatoria (células mitrales y células en racimo), está situado delante del telencéfalo. Los axones de esta 2ªneurona se extienden como tracto olfa- torio hacia central.Antes dela sustanciaperforada anterior, eltracto olfatorio se divide en una estría olfatoria lateral y otra medial; en el punto de división se encuentra el trígono olfatorio. •Una deltracto olfatoriose extiendenen laestría 1ªparte de los axones olfatoria lateralmente hacia los centros olfatorios del cuerpo amigdalino, del giro semilunar ydel giroambiens. El áreaprepiriforme (Brodmann, área28) es considerada como córtex olfatorio primario en el sentido más estricto. En ella están localizadas las 3ª neuronas del córtex olfatorio primario.Observe: El área prepiriforme está representada rayada en , puesto que bestá situada en la zona de transición de la «cara basal del lóbulo frontal» en el «lado medial del lóbulo temporal». •Una del tracto olfatorio se extiende en la estría ol-2ª parte de losaxones fatoria medialhacia losnúcleos delárea septal(=subcallosa), queconstitu-yen una parte del sistema límbico (v. pág. 492), y hacia el tubérculo olfatorio, una pequeña prominencia en la región de la sustancia perforada anterior. •Una del tractoolfatorio terminaen el núcleoolfa-3ª parte de los axones torio anterior, perolasfibras que seextiendenhacia el ladocontrariohacen sinapsis y se ramifican. Este núcleo estásituado en el triángulo olfatorio, entre las dosramas dela estríaolfatoria y delantede lasustancia perforadaanterior. Observe: Ninguna de estastresvíasseextiende poreltálamo.Deeste modo,el sistema olfatorio es el único sistema sensitivo que primariamente no se di- rige alcórtex o pasandopor lasinapsis enel tálamo. Peroa travésdel tálamo
existe un caminoindirecto hacia el neocórtex,que discurre a travésdel córtex olfatorio primario, del tálamo y del cerebroanterior basal. En los segmentos basales del cerebro anterior se continúa analizandola impresión olfatoria (no representado). El sistemaolfatoriohace sinapsisenotrasáreas encefálicasmásalláde las regiones corticales olfatorias primarias, de forma que,ante la presentación de estímulos olfatorios se pueden crearcomplejas reacciones de comportamien-to. Los olores desagradables desencadenan el estímulo del vómito, y los que estimulan elapetito «noshacenla bocaagua»,«no podemossoportar elolor» de otraspersonas. Elprocesamiento deestassensaciones tienelugar supues- tamente en el hipotálamo,en el tálamo yen el sistema límbico (v. pág.492). Las principalesconexiones estánformadas porelfascículo medialde cerebro anterior y por lasestrías medulares del tálamo. El fascículomedial del cere-broanterior da axones hacia las estructuras siguientes: •Núcleos hipotalámicos, •Formación reticular, •Núcleos salivares y •Núcleo dorsal del n. vago. Los axonesque discurrenpor lasestrías medularesdel tálamo, terminanen los núcleos habenulares.Esta víatambién continúapor eltronco encefálicopara estimular la secreción salivar en función de los estímulos olfatorios.
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508. 491
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
Microvellosidad
Célulaolfatoria
Película mucosa-acuosa
Cilios con proteínasreceptoras
SubmucosaGlándulasubmucosaAxones
b
Glándulade Bowman
Hacia/dellado contrarioNúcleo olfatorioanterior
Dendrita apicalGloméruloolfatorio Células
periglomerularesNerviosolfatorios
Célula mitral
Tractoolfatorio
Célula granulosa
Bulboolfatorio
TejidoconectivoCélulas basalesCélulas clarasCélulas oscuras
c
NerviosolfatoriosLáminacribosa
Células de sosténCélulaolfatoriaCilios de las célulasolfatoriasGlándulade Bowman
Células basalesSubmucosa
Bulboolfatorio
a BMucosa olfatoria y órgano vomeronasal (OVN) La mucosa olfatoria comprende unárea de2 cm
2
en eltechode cada cavi- dadnasalen la queseencuentran concentradas107 célulassensorialespri- marias olfatorias (a, b). Considerado desde un punto devistamolecular, las proteínas receptoras olfatorias estánlocalizadas enlos cilios de las células sensitivas.Cada una de estascélulas tiene una única proteína receptoraespe- cífica, quetransmite la transducción deuna señaldespuésdeunir la sustancia olfatoria.A pesar dequeel hombre tieneunsentido del gusto microsomático, y porlo tanto no muy bueno paraser mamífero, las proteínas receptoras olfa- torias representan un 2% de su genoma. Esto destaca la importanciadel sen- tidoolfatorio enel hombre.Lascélulas sensitivas primariasolfatorias viven unos60 días aprox. yse regeneran delas células basales (¡división neuronaldurante toda la vida!). Estas prolongaciones centrales en forma de fascículo (= axones) decientosde células olfatorias, se extienden como nervios olfa-torio () a través de la lámina cribosa del etmoides y terminan en un a bulbo olfatorio (v. C), situado por encima de la lámina cribosa. Elórgano vomero- nasal (representado en ) está situado a ambos lados de la región anteriorc del tabiquenasal. Sussinapsis centralesen el hombre son desconocidas. Re- acciona alosesteroides ydesencadenareacciones inconscientes en sujetos experimentales (¿influencia enla elección de una pareja?). Enmuchos ani- males, laelección de unaparejaserealizaen base alosimpulsos olfatorios percibidosen el órganovomeronasal.
CSinapsis en un bulbo olfatorio Las neuronasespecializadas enel bulboolfatorio,las célulasmitrales, forman dendritas apicalesen las queforman sinapsis los axonesde miles decélulas sensitivas primarias. La dendrita más la sinapsis forman el glomérulo olfatorio. Esta configuración presenta una topografía bien determinada, es decir, los axo- nes de lascélulas sensitivas con lamisma proteína receptora solamentefor- man un glomérulo con una o conpocas células mitrales. Los axones localizados en la partebasal de lascélulas mitralesforman el tractoolfatorio; los axones que poréldiscurrenseextiendendeformaprimaria haciaelcórtexolfatorio, pero tambiénhacia losdemásnúcleos delSNC. Losaxones colateralesde lascélulas mitrales se extienden hacia las células granulosas: tanto estas últimas como las células periglomerulares inhiben la actividad de las células mitrales. De este modose envían menos impresioneshacia central. Estos procedimien- tos inhibidorestienen por finalidadla formación decontraste, responsable de la percepción exacta de los diferentes olores. Las células en racimo, que también proyectan en el córtex olfatorio primario, no han sido representadas.
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509. 492
Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicasSistema límbico13.25
32423
2728
29FórnixIndusiumgriseum
GirocingularComisuradel fórnix
ÁreaseptalTubérculomamilarÁreaentorrinalGiroparahipocampal
ComisuraanteriorÁreasubcallosa
ÁreaparaolfatoriaCuerpoamigdalino
Cuerpo calloso Giro cingular
Tubérculomamilar Hipocampo Fórnix
Tractotalamocingular
Núcleos anteriores del talámoTractomamilotalámico
Fascículocingulohipocampal
ASistema límbico en el córtex, representado en partetranslúcidamenteVisión medial del hemisferio derecho. El término «sistema límbico» (limbos = lat. borde, canto) proviene de Broca, 1878, que agrupó los giros situados alrede- dor delcuerpo calloso, delcerebelo ydelos núcleosbasales en un«grand lobe limbique». El sistema límbico contiene las áreasneo-, archi- y paleocorticales y losnúcleos subcorticales.Gracias alaextensión, sepueden integrare inter-cambiar informaciones entre el telencéfalo (córtex cerebral), el diencéfalo y el mesencéfalo. En la parte medial de los hemisferios podemos diferenciar entre unarco externo yun arcointerno del sistemalímbico. Elarco externo está formado por: •Giro parahipocampal, •Giro cingular (también denominada giro límbico) y •Área subcallosa (área paraolfatoria).
BCírculo de neuronas según Papez Visión de la superficie medial de laparte derecha del cerebro. Algunos núcleos del sistema límbico están unidos entre ellos mediante un círculo neuronal (v. abajo), que recibe el nombre dela persona que lo describió por primera vez: Papez (1937). Posteriormente(1949) este fue ampliadopor MacLean por el término sistema límbico.También se han representado losnúcleos (impre- sión normal)y lasvías (impresiónen ) queconducen haciala próximanegritaestación del círculo neuronal:Hipocampo Tubérculos mamilares ÆFórnix Æ ÆTracto mamilotalámi- co (Fascículode Vicq-d’Azyr)Núcleosanterioresdeltálamo Æ ÆTracto (radiación) talamocingular Fascículo cingulohi-ÆGiro cingular Æpocampal ÆHipocampo.Mediante este círculo neuronal se acoplan entre ellos los diferentes segmen- tos filogenéticos del sistema límbico. Con ellosse produce el acoplamiento de las informaciones inconscientes(áreas subcorticales) almacenadas (el«ello» en elsentido másFreudiano) conlos actosconscientes (áreascorticales «yo» y «super-yo» en sentido Freudiano).
El está formado por:arco interno •Indusium griseum, •La formación del hipocampo, •El fórnix, •El área septal (abreviado en septum [región]), •La banda diagonal según Broca (no visible en esta imagen) y •El giro paraterminal. El sistemalímbico estáformado ademáspor elcuerpo amigdalinoy eltubér-culo mamilar. Lo constituyen igualmente los núcleos siguientes (aunque no están representados): núcleo anterior del tálamo, núcleo habenular, núcleo tegmental dorsaly núcleointerpeduncular. El sistemalímbico participa enla regulación del comportamiento impulsivo y afectivo y tiene una importancia de- cisiva para el aprendizaje y la memoria.Las cifras de la imagen corresponden alas área de Brodmann.
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510. 493
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
I
IIIIIIVVVIÁrea 28(regiónentorrinal)
Eminenciacolateral
Fimbriadel hipocampo
GirodentadoGiroparahipo-campal
Capas del isocórtexSubículoNeuronas agrupadasligeras
Astatemporal
Neuronasagrupadasdensas
Cola del núcleocaudado
PlexocoroideoCuerpo geniculadolateral
Placa terminal,
asta de Ammón
CA3CA2CA1
ÁlveoFórnix
GirodentadoFimbria del hipocampo
Presubículo
Fisuradel hipocampoEspaciosubaracnoideo
Subículo
Giroparahipo-campalÁrea 28(Regiónentorrinal)
Tracto
perforante
Astatemporal
Asta de Ammón
Célulaspiramidales
Célulaspiramidales
CCitoarquitectura de la formación del hipocampo (según Bähr y Frotscher)Visión frontal izquierda.Observe: En la formación del hipocampo encon- tramos un allocórtex de tres capas en lugar de un isocórtex de seiscapas (parteinferiorizquierda de laimagen), estaestructura delallocórtex viene determinadafilogenéticamente: elhipocampo esuna estructura filogenética más antigua que el iso- córtex. En el medio del allocórtex encontramos una banda de neuronasqueforman la capa neu- ronal del propio hipocampo (= hipocampo propio = astade Ammon,CA).Eltipo de célulaprincipalen esta banda son las células piramidales. Debido a las diferentesdensidades celularesde las células piramidales se puede diferenciar la región CA1-3. El denominado «sector deSommer»– región CA 1 es muy significativo en neuropatología: la destrucción neuronal en este sector es el primer signo morfo- lógicamente palpable de que se está produciendo una hipoxia cerebral. Además del propio hipocampotambién se reconoce la banda celular del giro den-tado (fascia dentada), cuyo tipo de célula principal es la célula granulosa.
DConexiones del hipocampo Visión frontal izquierda. Lavía aferente más im-portante para el hipocampo es el tracto perforante (azul) que se extiende de la región entorrinal (re- presentada porlas célulaspiramidales triangulares = área 28de Brodmann) hacia el hipocampo(allí terminación de las sinapsis).Las neuronas que proyectan de allí hacia el hipocampo, reciben sus aferencias de muchas regionesencefálicas. La re- gión entorrinalfoma elportalhacia elhipocampo. Las células piramidales del asta de Ammon (trián-gulos) envían sus axones hacia el fórnix, y los axo- nes que lo atraviesan continúan hacia lostubércu-los mamilares (círculo neuronal de Papez) o hacia los núcleos septales.
EDefiniciones importantes del sistema límbico
ArchicórtexFilogenéticamente viejas estructuras del córtex cerebral, no tienen estructura de seis capasHipocampo (retrocomisural)Asta de Ammon (hipocampo propio), giro dentado (alternativamente: fascia den-tada), subículo (muchos autores lo cuentan ya como parte de la formación del hi-pocampo y no propiamente como estructura hipocámpica)Formación del hipocampoEl hipocampo más el área entorrinal del giro parahipocampal
Sistema límbico Importante sistemadecoordinaciónparalamemoriaylasemociones;comprendelasestructu-ras siguientes: giro cingular, giro parahipocampal, formación del hipocampo, núcleos telencefálicas septales ycuerpoamigdalino.Del secuentanelnúcleoanterior deltálamo,lostubér-diencéfalo culos mamilares, el núcleo accumbens y la habénula, del los núcleos del rafe. tronco del encéfalo El fascículomedial del cerebroanterior yel fascículo longitudinaldorsal sonenpartevíasdelsis-tema límbicoPeriarchicórtexAmplias zonas de transición alrededor del hipocampo, formadas por el giro cingular, el istmo del cíngulo y el giro parahipocampal
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511. 494
Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicasDivisión del córtex, áreas de asociación13.26
Córtexde asociaciónprefrontal
Córtex auditivoprimario
Córtex de asociación límbico
Córtex auditivosecundario
Córtex de asociaciónparietotemporal
Córtexvisualsecundario
Córtex de asociación(área 7 según Brodmann)
Córtexsomatosensitivoprimario
Surcocentral
Córtex motorprimario
Córtexpremotor
Córtex visualprimario
VascularizaciónnormalMenos vascularizadode lo normal
Más vascularizadode lo normalSurcocentral
a
CórtexsomatomotorCórtexsomato-sensitivo
b
ADivisión del neocórtex en base a unos puntos de vistafuncionales Visión izquierda, se hanrepresentado en rojo las áreas primariasmotoras y sensitivas, las áreas del córtex de asociación están representadas en diferen- tes tonosverdes.Enlas áreasprimariasmotorasy sensitivasempiezanytermi- nan lasvías de proyección.Más del 80%de la superficiedel córtex formaparte del córtex de asociación que está conectado con las áreas primarias motoras o sensitivas deforma secundaria. Elprocesamiento neuronal delcomporta- miento diferenciado y el rendimiento intelectual tienelugarenel córtexde
BAnálisis funcional de la función cerebral a travésde las exploraciones de la vascularización regional del cerebro Visión izquierda del cerebro. Cuando se activan las neuronas necesitan más glucosa ymás oxígeno, sustancias ambasque deben ser transportadas por la sangre. Porlo tanto, se puedeproducir un aumento regional dela vascularización. Presentamosun mapa cerebralconrepresentación de la vascularización localen reposo() ycon la manoderecha en movimientoa
asociación, quehaaumentado su tamaño alo largo de laevolución. La atribu- ción de funciones, comopor ej. la localización del córtexprimario motor en la región delantedel surcocentral, puedeser comprobadamediante losmétodos de diagnóstico por imágenes modernosenpersonas vivas. Los resultados de estas exploraciones serán presentados a modo de ejemplo en los próximos di- bujos. Esremarcable constatarque lasatribucionesdelasfunciones resultado de estas investigaciones coincidende forma relativamente frecuentecon las áreas corticales de Brodman.
(b). Almover la manoderecha seproduceun aumentode lavascularización en la zona del segmento del córtexmotor izquierdo contralateral (cruce de la vía piramidal)en la regiónprecentral, en la queestá representada la mano (v. homúnculo motor en la pág. 457, ). Se activa simultáneamente elB córtex sensitivoen la regiónpostcentral. Estodemuestra que alejecutar funciones motoras, tambiénseactiva elcórtex sensitivo(circuito dere-troalimentación).
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512. 495
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
HombreMujer
Plasticidad de las conexiones nerviosas del córtex cerebral
AcetilcolinaNoradrenalina
GirocingularNúcleos anterioresdel tálamo
HipocampoAmígdalaNúcleos de la basedel cerebro anteriorCórtexentorrinalLocuscerúleoFormaciónreticular
CDiferencias entre sexos en lo que respecta al procesamiento neuronal (según Stoppe, Hentschel y Munz)Otro método para representar la actividad cerebral es la tomografía por reso-nancia magnética funcional (TRMf). Con este método se representa la actividad metabólica delcerebro deforma noinvasiva. Dadoque noexisten doscere-bros humanos idénticos, al comparar diversos cerebros siempre podremos constatar pequeñas diferencias encuantoalalocalización decadaunadelas funciones endeterminadasáreascerebrales.Para podersolucionarcomomí-nimo una parte de este problema a la hora de localizar las diferentes funciones cerebrales, seproyectan losresultadosdelaexploración dediversos cerebros
DCentros moduladores subcorticales El córtex, comocentrode nuestras experiencias y actuaciones conscientes, está influenciado através de diferentes centros subcorticales.Se han re-presentado en rojo los componentes del sistema límbico especialmenteimportantes parael apren- dizaje ypara la memoria.La influencia denuestra conciencia y de nuestros actos a través de estos centros subcorticaleses consideradacomo tandominante para algunos neurobiólogos, que prácti- camente nieganla existencia deuna voluntadlibre. Es decir: «el hombre se siente librecuandopuede hacer lo que debehacer», es decir, cuando hace lo que le marca su inconsciente.
una sobre otra. Ala izquierda podemos ver un mapa sumatorio decerebros de mujeres, yala derechaunodehombres. Aambosgruposse lesencargaron tareas fonológicas, esdecir, los sujetos experimentales debíandistinguir las diferencias designificado dedistintas palabras,mientrasque pararesolver las tareas encomendadas, las mujeres activaban ambos hemisferios,en los hom-bres esta activación solo se producía de forma primaria a la izquierda (imáge- nes vistasdesde caudal). Estos hallazgosdemuestran de formaclara que los cerebros de los hombresy de las mujeres se distinguenclaramente en lo que respecta al procesamiento de las señales.
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513. 496
Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicasDominancia de los hemisferios13.27
ComisurotomíaSe reconoce la pelota
Producción del lenguaje
“No veo nada”
Córtex visual, mitadizquierda del campo visual
Córtex motorde la mano izquierda
APruebas de la dominancia de los hemisferios en pacientes con el cuerpo calloso seccionado (según Klinke, Pape y Silbernagl) El cuerpocallosoes, con ventaja,la vía comisural másimportante, que comuni- ca las áreas corticales de ambos hemisferiosque cumplen una misma función. Puesto queantesnoselepodíaatribuirninguna funciónalcuerpocalloso,en los pacientesepilépticos seseccionaba estaestructura conjuntamente conla comisura anterior, con el finde evitar la transmisión de losataques epilépti-cos al lado contralateral (comisurectomía). En estos pacientes se interrumpía pues la comunicación en el telencéfalo superior, mientras que la comunicación en laprofundidad dediencéfalo consu tracto ópticono erainterrumpida. Es- tos pacientesson denominadospacientes Aniveldeclínica generalSplit-brain. no se venaspectos especialmente remarcables,pero la exploraciónneuropsi- cológica diferenciadapuede demostrarque existenalgunos defectos quehan contribuido enormemente a la comprensión de la función cerebral. En este tipo deexploración, elpaciente estásentado delantede unapantalla en laque se proyectan algunas palabras. El paciente puede palpar al mismo tiempo di- versos objetosdetrás dela pantalla.Si sele proyectabrevemente lapalabra «Ball» (Pelota) en la parte izquierda de la pantalla, este la percibe con el córtex visual (tracto ópticonoafectado porlacomisurectomía). Puestoquederecho la producción del lenguaje en el 97%de la personas está localizada en el he- misferio el pacientees incapazde verbalizar lapalabra queha sidoizquierdo,
proyectada, debidoa quela comunicaciónentre los hemisferioscerebrales a nivel del telencéfalo(sede de la produccióndel lenguaje) está anulada.Pero es capazdeescoger lapelotadeentre losdemásobjetos restantes.Sesupone que ladominanciade loshemisferiosdurantela evoluciónseha producidoporque las regiones cerebrales se han liberado de sus funciones específicas, por ej. de la función del lenguaje, quedando libres para el desarrollo de nuestra inteligencia. El cuerpo callosopermite a losdos hemisferios (capaces deper- cibir, en parte,funciones independientes yser así más flexibles)comunicarse entre ellossiemprequeseanecesario.Laexistenciade estadominanciade los hemisferios haceque el cuerpo callosoadquiera una importancia muchomayor en el hombre de la que tiene en comparación con otros animales. En el hombre y en la mujer, las funciones de lasáreas corticales son diferentes.Ya hemos visto por ej., para la resolución de tareas lingüísticas, los hombres activan únicamente unhemisferio, mientras que en lamujer se activan losdos (v. , pág. 495). Este hecho también tiene un efecto sobre el cuerpo calloso. C Así, por ej. enmujeres en las que las capacidadesy la comprensión lingüística son másimportantes queen elhombre (unhombre unapalabra, una mujerun diccionario), se haobservado,en la realización de algunosestudios,la existen- cia de másaxonesenlapartedelistmodelcuerpocallosoqueenelhombre (tamaño del istmoun 25% superior).Hay quedecir que elresultado de estosestudios es muy discutido.
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514. 497
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
Planotemporal
Área de BrocaÁrea de Wernicke
Córtexde asociaciónvisual
Giro angular
Fascículo longitudinalsuperiorBoca y lengua(córtex motor)
BAsimetría de los hemisferios (según Klinke y Silbernagl)Visión dorsal del lóbulo temporal en un corte longitudinal a lo largo de la fisura lateral. La continuidaddel plano temporal esdiferente en los doshemisferios; en dosterciosde laspersonasestá másmarcadoa laizquierdaque aladere- cha. La significación funcional de esta asimetríatodavía no está clara, no es justificable simplemente por el hecho de que el área del lenguaje deWernicke se encuentre situadaen esta región dellóbulo temporal, puesto que,mientras que el 67% delas personas presentan este tipo deasimetría en los hemisfe-rios, el 97% tienen al área del lenguaje localizada en la izquierda.


CÁreas del lenguaje en el hemisferio izquierdo, normalmentedominante Visión lateral. Existendiversas áreas del lenguaje,cuyaafectaciónpresenta síntomas clínicos típicos diferenciados. El área de Wernicke(parte posterior del área22) sirve parala comprensióndel lenguaje, el (área 44)área deBroca
para la producción del lenguaje. Ambos centrosdel lenguaje están unidos entre ellos medianteel fascículo longitudinalsuperior (= arqueado).La región de Broca activa la región de la boca y de la lenguaen el córtex motor para el habla propiamente dicha.El giroangular coordinalas entradasde loscórtex visual, acústico y somatosensitivo, e influencia el área de Wernicke.
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515. 498
Neuroanatomía 13Sistemas funcionales y relaciones clínicas Correlación entrelos síntomas clínicosy los hallazgos neuroanatómicos13.28
Córtex prefrontalventromedial
GirocingularCórtexinsularHipocampoCuerpoamigdalino
Córtexprefrontalventromedial
Giro cingular
Córtex prefrontaldorsolateral
ac
b
Estadio I-II Estadio III-IV Estadio V-VI
Las imágenesde estaunidad didácticasonejemplos queilustran lacorrela- ción que seha podido encontrar entredeterminadas regiones cerebrales ylos hallazgos clínicos. Através de este tipode investigaciones es posibleacoplar de terminados tiposdecomportamiento anormales o ciertos síntomasclínicoscon áreas específicas del cerebro.
ANeuronanatomía de las emociones (según Braus) aVisión lateral delhemisferio izquierdo; bVisión frontal,plano de corte ala altura de la amígdala, Corte sagital y medio, visión medial del hemisferio cderecho.Las emociones están ligadas a determinadas regiones cerebrales. El córtex prefrontal ventromedial estáunidode forma primaria a loscuerposamigdali-
BExtensión de la enfermedad de Alzheimer por el cerebro(según Braak y Braak) Visión medialdel hemisferio derecho.La enfermedad deAlzheimer es unapa-tología degenerativa progresiva del córtex cerebral que acaba produciendo una pérdida total dela memoria (demencia deAlzheimer). La progresión deesta enfermedad enel cerebropuederepresentarse conla ayudade métodosde tinción especiales y, según Braak y Braak, clasificarse en diferentes estadios: •Estadio I-II: elaspecto de las célulasnerviosas varía en lazona del bordedel córtex entorrinal (= región transentorrinal), que forma parte del allo córtex (v. pág. 330), el paciente todavía no presenta síntomas clínicos.
nos y sería el encargado de regularlas emociones, mientras que el córtex pre-frontal dorsolateral está unido con el hipocampo. En esta área se almacenan los contenidosdememoriaconrasgosemocionales.La afectacióndeestasredes sería la causa de las depresiones.
•Estadio III-IV: el sistemalímbico (también allocórtex) estáafectado, apa recen los primeros síntomas clínicos. Este estadio ya puede llegar a ser de tectado por los procedimientos de diagnóstico por imagenes. •Estadio V-VI:elconjuntodel isocórtexestáafectado,el pacienteyapresentaun cuadro clínico completo. El allocórtex desempeñaun papelpatofisiológico muy importanteen la patolo- gía del cerebro como puntode origen de la demenciade Alzheimer, aún cuando solamente represente un 5% del córtex cerebral.
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516. 499
13Sistemas funcionales y relaciones clínicasNeuroanatomía
Desinhibicióndel comportamiento agresivo
Matidez anormal de los impulsosy de la afectividad
b
a
Ventrículo lateralaumentado de tamaño
Atrofia del hipocampo
CModificaciones del hipocampo en la demencia de Alzheimer en una RM Al comparar el cerebro de un sujetode control sano (a) con el de una persona afectadapor la demen-cia de Alzheimer (), se puede observar, en esta búl tima, la atrofia de la región del hipocampo, una región cerebralqueformapartedelallocórtex. Además, en lospacientes afectados de Alzheimer, se puede observar un aumento de tamañode los ventrículos laterales(de D.F. Braus: EinBlickins Gehirn. Stuttgart: Thieme; 2004).
DLesiones de determinadas regiones cerebrales y de las modificaciones de comportamiento que las acompañan(según Poeck y Hartje) Visión medialdelhemisferioderecho.Siseproduceuna lesiónbilateraldel lóbulo temporal medial y de la porciónfrontal del giro cingular (puntos azu- les), seproduce una matidez delos impulsos yde la afectividad. Lospacientes que están afectados por una lesión de las estructuras del sistema límbico de este tipo presentan indiferencia, pobreza en la mímica, habla monótona y un
aspecto insensible y no espontáneo. Esta afectaciónpuede estar provocada por tumores, portrastornoscirculatorios o portraumatismos.Ante la existenciade tumores localizadosalrededor del septumpellucidum y delhipotálamo (área roja), así como en diversos tipos de epilepsia, se puede producir una desin- hibición delcomportamientoagresivo. Lospacientesreaccionancon ataquesde furia, gritos y mordeduras ante cosas insignificantes. El comportamiento agresivo patológicoestá caracterizado esencialmentepor ser injustificadoy por su persistencia.
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518. 501
CSNC: Glosario y sinopsis
1Glosario 502 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Sinopsis 508 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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519. 502
SNC: Glosario y sinopsis1 GlosarioSustancia gris1.1
Sustancia gris en el SNC, términos morfológicosCórtex:• Definición: agrupación de cuerpos neuronales dispuestos en forma de capa en la superficie ex-terna del SNC, visible por lo tanto externamente; •Presente en: –Telencéfalo (córtex cerebral) y –Cerebelo (córtex cerebeloso).
Núcleo: • Definición: agrupación circunscrita y delimitadapor todos sus lados decuer- pos neuronales dentrode la sustanciablanca (v. pág.504 y s.),visible por lotanto solamente en cortes; •Presente entodoslos segmentos médula espinal,: del SNC yen la donde pre-senta una disposición morfológica particular: –como : designación de la representación tridimensional de las columna neuronas dispuestasen formade núcleos,o :designación dela re-astapresentación en dos dimensiones, es decir, la columna en un corte trans-
Córtex cerebeloso
Núcleos en el telencéfalo(«ganglios» basales = núcleos basales)Núcleos en el tronco del encéfalo(aquí: núcleos de los nervios craneales)
Estructura de columnaen la médula espinal
Núcleos en el diencéfalo(aquí: tálamo como conjunto de núcleos)
Estructura de «red» en la médula espinal(«formación reticular»)Núcleos en la médula espinal
Córtex cerebralversal. Todas las columnas juntas en un corte transversal dan la típica forma «de mariposa» de la sustancia gris en la médula espinal; –como (reticulum = red); estructura en forma de red deformación reticular numerosos núcleos muy pequeños que, debido a su pequeño tamaño, prác- ticamente no pueden ser reconocidos morfológicamente como núcleos; en este caso, la sustancia gris y la sustancia blanca presentan una forma reticular«entrelazada». También existe formación reticular en el tronco del encéfalo.Observe: Por definición, solamente existen núcleos en el SNC, ¡nunca en el SNP!
•Definición de «sustanciagris»: Conjuntode neuronales (= pericariones = somas);cuerpos •Presenteen: –el SNC, en elcórtex y en los núcleos, –el SNP, como ganglios (sensitivos o vegetativos).
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520. 503
1 GlosarioSNC: Glosario y sinopsis
Sustanciagrisen elSNP, términos morfológicos
Lámina (capa):• Definición: agrupación de neuronas dispuestas en forma de capas, visible microscópicamente o puede queincluso macroscópicamente.La dis-posición en forma de capas en el cerebelo y en el hipocampo también es denominada estrato; •Presente en:córtex ynúcleos (noen todoslos núcleos) y médulaespinal; lascapas enla médu-la espinal son clasificadas citomorfológicamen-te según Rexed, incluso aunque no presenten siempre la clásica disposición en capas.Córtex del telencéfalo
(aquí: isocórtex): lámina Córtex del cerebelo:estrato Médula espinal:láminas de Rexed •Núcleo de origen [A]:en él se origina una vía (neurona originaria) •Núcleo de terminación [B]:En él termina una vía (neurona terminal) •Núcleo motor:Siempre es núcleo de origen; en él se origina una vía motora. Observe: ¡No todos los núcleos de origen son motores! •Núcleo sensitivo:Siempre es un núcleo de terminación, en él termina una vía sensitiva. Observe: ¡No todos los núcleos de destino son sensitivos!
Sustanciagrisen elSNC, términos funcionales:núcleos de origen y de destinoObserve: Por motivos históricos, algunos núcleos no son designados como »nú-cleo» sino con nombres propios. Algunos ejemplos importantes de ello son:• Telencéfalo – Putamen –Globo pálido – Claustro• Diencéfalo – Tálamo –Zona incierta• Mesencéfalo –Sustancia negra •Tronco del encéfalo: –Sustancia gris central
Sustanciagrisen elSNC,particularidades terminológicas
Ganglio (agrupación de células): agrupación aislada de cuerpos neuro-nales en el SNP. Según su función (ver abajo), diferenciamos entre: •Ganglio sensitivo (sistema nervioso somático) y •Ganglio autónomo (sistema nervioso vegetativo).
Ganglio sensitivo del n. craneal (N. glosofaríngeo, ganglios superiore inferior) Ganglio sensitivo del n. espinal (Nervioespinal, ganglio sensitivo,raíz posterior) Ganglio simpático: tronco simpáticoy ganglios prevertebrales Ganglio parasimpático:ganglio pterigopalatino
Observe: Por definición, solamenteencontramosganglios en el SNP.Teniendo en cuenta estaafirmación, la denominación «gangliosbasales» es falsa.La de-nominación correcta debe ser basales, que también queda reflejada en núcleos la denominación latina «basales».Nuclei Ganglio sensitivo (también denominado ganglio craneoespinal sensitivo):Ganglio del sistema nervioso somático, presente como: •Ganglio sensitivo del nervio espinal, próximo a la médula espinal, en la raíz posterior de un nervio espinal, o como •Gangliosensitivo delnervio craneal, enel trayecto deun nervio craneal sensitivo. Observe: En losganglios sensitivos serealiza una sinapsis(solo en losganglios autónomos).
Ganglio autónomo:Ganglio del sistema nervioso vegetativo, presente como: •Ganglio simpático paravertebral en el tronco simpáticoo de forma adicional prevertebral (solamente en el abdomen y en la pelvis); •Ganglio parasimpático, próximo al órgano; frecuentemente muy pequeño (ganglio ciliar).
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521. 504
SNC: Glosario y sinopsis1 GlosarioSustancia blanca1.2
Ascendentes
Descendentes
Términosmorfológicos
•Definición de «sustancia blanca»: Conjunto de axones (fibras nerviosas) normalmente mielinizados, y por lo tanto de aspecto blanquecino, presentes en el SNC y el SNP; •Presente en: –El telencéfalo y el cerebelo, en la médula (médula situada por debajo del córtex); morfológicamente tiene un aspecto homogéneo,
Lemnisco: •Término de procedencia histórica, especial para 4 vías sensitivaseneltroncodelencéfaloquepresentan un recorrido en forma de lazo: lem-nisco medial, lateral, espinal y trigeminal.
Recorrido de las vías: •En todoelSNC,yde formaespecialenla médula espinal y en eltronco del encéfalo, diferencia-mos entre vías ascendentes (ascienden de cau- dal haciacraneal) yvías descendentes(descien-den desde craneal hacia caudal).
Estría: •Conjunto de fascículos de sustancia blanca de forma estriada; •Ejemplo: cuerpo estriado en los núcleos basales del telencéfalo: debido a su rápido crecimiento, los fascículos de sustanciablanca«fraccionan»este conjunto de neuronas (núcleo) de forma que adquiriránel aspecto de una«piel de zebra».
Fascículo: •Conjunto de fibras nerviosas con clara delimita-ción morfológica; comprende como mínimo uno y a veces varios tractos; •Ejemplo: fascículo cuneiforme.
Tracto (vía): •Grupo defibrasnerviosas con un puntodeori-gen común y un destino común; •Ejemplo: tracto espinotalámico, desde el asta posterior de la médula espinal hacia el tálamo.
Funículo (cordón): •Estructura de sustancia blanca en forma de cor- dón noclaramentedelimitada morfológicamen-te; fascículo de conducción; •Ejemplo: funículo posterior (cordón posterior) en la médula espinal.
Particularidades terminológicas en las víasObserve: Por motivos históricos, algunas vías no llevan el nombre de «tracto» o «fascículo», sino unnombrepropio. Algunosejemplos im-portantes de ello son:
pero funcionalmente la podemos dividir microscópicamente en vías visibles. –En el SNP la sustancia blanca constituye el nervio.La delimitación de los términos siguientes entre ellos no siempre es clara y tampoco es aplicada de forma completamente homogénea.
•Telencéfalo: cápsula interna, externa y extre-ma (más externa); cuerpo calloso. •Diencéfalo y telencéfalo:fórnix. •Tronco del encéfalo:lemnisco.
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522. 505
1 GlosarioSNC: Glosario y sinopsis
Izq.Der. Co
sc
Co
sc
Izq.Der. Co Co
Co Co
Izq. Der.Co Co
Izq. Der.Co
La sustancia blanca en elSNC,términos funcionales
Sustanciablanca en el SNP, términos funcionales
Decusación: •Cruce de una vía atravesando la línea media del SNC para pasar al otro lado; •Une estructuras diferentes entre ellas; •Ejemplo: decusación piramidal (cruce del tracto piramidal; comp. pág. 547).
Neurona de terminación contralaterala la neurona de origen
Comisura (vía de unión): •Vías defibras delimitadas queunen entre ellas estructurasanálogas en lasdos mitades izquierda derecha del SNC;´ •Ejemplo: comisura anterior (comp. pág. 540); •Fibras comisurales (fibras de unión):fascículos de fibras en unacomisura. Observe: Las comisuras conducensiempre en ambas direcciones.
Neurona de terminación contralaterala la neurona de origen
Fibras de asociación: •Fascículos de sustancia blanca que unen diferentes áreas del mismo hemis-ferio telencefálico entre ellas (comp. pág. 530); •Ejemplo: fascículo longitudinal superior. Observe: Losfascículos delas fibrasde asociación suelenconducir mayoritaria-mente en ambas direcciones.
Neurona de terminación lateral a la neurona de origenipsi
Fibras de proyección: •Fascículos de sustancia blanca que unen el córtex del telencéfalo (Co = Cór-tex) con las denominadas estructuras subcorticales (sc); •Recorrido: o bien desde el córtex (corticofugal, por ej. tracto piramidal) o bien hacia el córtex (corticopetal, por ej. fibras talamocorticales). Observe: Los fascículos de las fibras deproyecciónsolamente conducen en una dirección.
Neurona de terminación ipsi- o contralateral a la neurona de origen
Fibras nerviosas somáticas: fibrasparalamus- culatura esquelética o de la piel. Fibras nerviosas autónomas: fibrasde y hacia las vísceras (no representadas).
Fibras nerviosas preganglionares (violeta): •Fibras nerviosas del SNC hacia el ganglio; •En el sistema nervioso simpático como R. comu- nicante blancohaciaelgangliodeltroncosim- pático ocomo N. esplácnicohacia un ganglioprevertebral. Fibras nerviosaspostganglionares(verde): •Fibrasnerviosasdelgangliohaciael órganoefector; •En el sistema nervioso simpático como R. comu- nicante gris conel nervio espinalo como plexoautónomo hacia el órgano efector.Plexo autónomo: •Plexo de fibras nerviosas autónomas; •Ejemplo: plexo hipogástrico inferior.Plexo visceral: •Segmento especial de un plexo autónomo inme-diato al órgano; •Ejemplo: plexo rectal.
Fibras nerviosas aferentes (azul): fibras nerviosas de un nervio que conducen hacia el SNC. Fibras nerviosaseferentes(rojo): fibrasner- viosas de unnervio que conducenla información desde el SNC hacia la periferia.
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523. 506
SNC: Glosario y sinopsis1 Glosario Sensibilidad ymotricidad: Visión de conjunto delamédulaespinaly de las vías medulares1.3
Porciones sensitivas en el SNC y en el SNP Porciones motoras en el SNC y el SNPSensibilidad somática: •Sensibilidad somática general: aquí pertenecen: –Exterocepción (=percepciónexterna, también denominada sensibilidad superficial): procesamiento de los impulsos procedentes de la piel y–Propiocepción (también denominada sensibilidad profunda). Procesa- miento de los impulsos procedentes de loshusos musculares y de los re- ceptores detensión presentes entendones ycápsulas articulares(dis-curre por las porciones sensitivas de los nervios craneales y espinales); •En la , según la calidad especial de la sensibilidad diferen-exterocepciónciamos entre: –Sensibilidad epicrítica (tacto fino; vibración; discriminaciónentre 2 puntos) y –Sensibilidad protopática (tacto grueso y presión; temperatura y dolor); •Sensibilidad somática especial: procesamiento de los impulsos proce-dentes de la retina (visión) y del oído interno (audición, aceleración); discurre con el N. óptico o con el N. vestibulococlear. Observe: Losimpulsossensitivos procedentesdelos «órganos delossenti- dos», delojo,deloídointerno,delamucosaolfatoriaydelalengua(gusto) también son designados como «sensorialidad». Los términos sensibilidad y sensorialidad sonutilizadosfrecuentementecomosinónimos bajo laconside- ración del hecho que la piel también puede ser considerada como un«órgano de los sentidos». La diferenciación de los términos es poco clara.
Motricidad somática: Inervación delamusculatura del tronco,extremidades ycuello yde estriada la musculatura para el movimiento delglobo ocular. Tiene lugar a través de lasporciones motoras de los nervios craneales y espinales.
Sensibilidad visceral: •Sensibilidad visceral general: Procesamiento delosimpulsosprocedentesdelosórganosinternosy de los vasos sanguíneos (relajación de las paredes, pero también presión sanguínea, contenido de oxígeno de la sangre); discurre a través de fibras vegetativas, (mayoritariamente a través de fibras simpáticas), principal- mente através delos Nn.esplácnicos, perotambién através de losnervioscraneales IX y X; •Sensibilidad visceral especial: Procesamiento delosimpulsos procedentesde losbotones gustativos(a través delosnervioscranealesVII,IXyX)ydelamucosaolfatoria(atravésdel tracto y del bulbo olfatorio). Observe: Los pericariones de las neuronas pseudounipolares,quetrans- miten la sensibilidad visceral, se sitúan en los ganglios espinales y en losganglios de los nervios craneales (por ejemplo, N. vago).
Motricidad visceral (inervación de los « »):órganos internos •Motricidad visceral general: Inervación delamusculaturade los órganos(vísceras)yde los vasoslisa sanguíneos, así como delas glándulasy delcorazón. Es facilitadapor elsis- tema nervioso conducida por lasfibras nerviosas vegetativo y parasimpáti-cas simpáticasy , que discurren en parte con nervios espinales o craneales (estos últimos solamenteparasimpáticos),yenparteindependientemen-te (por ej. con los Nn. esplácnicos) y •Motricidad visceral especial: Término . Inerva lamusculatura (!) enla zona embriológico estriada de inervación de los nervios del arco faríngeo: masticación (V
3); mímica (VII); faringe y laringe(IX y X)y la musculatura craneofugal(XI). Consideran- do losaspectos fisiológicos,setratade una inervaciónsomatomotora (de músculos, que eran «músculos órgano» en los peces).
ASensibilidad y motricidad en el SNC y el SNP – términos más usuales
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524. 507
1 GlosarioSNC: Glosario y sinopsis
Sustancia gris(= cuerpos de las neuronas)Asta anteriorMotoneuronas (inervación dela musculatura esquelética)
Asta lateral(solamente en la médulatorácica y lumbar)Asta posteriorNeuronas vegetativas(sistema nervioso autónomo)Neuronas sensitivas(inervación de la superficiede la piel)
Sustancia blanca(= axones) Cordón anterior Cordón lateral Cordón posteriorTopográficamente suele ser agrupadocomo cordón anterolateralTractos espinocerebelososanterior y posteriorFascículosgrácil y cuneiformeFibras cuneocerebelosas Tracto espinotalámico anteriorTracto espinotalámico lateralCon fibras colaterales:tracto espinorreticulary espinomesencefálico Tracto corticoespinal anteriorTracto corticoespinal lateralTracto olivoespinal Tracto rubroespinal Tracto reticuloespinal Tracto vestibuloespinalmedial y lateralFascículos propios• Presentes en los tres cordones• En ellos se efectúan las sinapsis entre los diferentes segmentos medulares (= aparato propioceptivo de la médula espinal)• Por lo tanto, ascendentes y descendentesAparatopropioceptivo
Vías motoras(descendentes)
Vías sensitivas(ascendentes)
Aparato exteroceptivo
BVisióndeconjuntode la médula espinal y de lasvíasmedulares Observe: En eltronco del encéfalo,el tracto espinotalámicose prolongacomo lemnisco espinal y los fascículos grácil y cuneiforme lo hacen como lemnisco medial, v. pág. 508.
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525. 508
SNC: Glosario y sinopsis2 Sinopsis Vías sensitivas enlamédulaespinal2.1
Giro postcentral Lámina IV Giro cingular 4. Neurona4. NeuronaTálamo
3. Neurona3. Neurona
Núcleosintralaminares
Sustancia
gris central
MesencéfaloPuenteBulboraquídeo
FormaciónreticularFormaciónreticularERER
Cerebelo3. NeuronaEcaFcEcp
Línea media
Núcleo cuneiformeaccesorioLM
DLNúcleo grácil/cuneiforme
Astaposterior
Fcg
1. Neurona 2. Neurona
ETL ETA EM
Asta posterior
Ganglios espinales
Médula espinal
Eca = Tracto espinocerebeloso anterior Ecp = Tracto espinocerebeloso posterior Fc = Fibras cuneocerebelosasLM = Lemnisco medialDL = Decusación de los lemniscosFcg = Fascículo grácil/cuneiformeETA = Tracto espinotalámico anterior ETL = Tracto espinotalámico lateral EM = Fibras espinomesencefálicasER = Fibras espinorreticulares1. Neurona1. Neurona2. Neurona2. Neurona
2. Neurona
2. Neurona2. Neurona1. Neurona
1. Neurona1. Neurona1. Neurona
2. Neurona
Las víassensitivas de lamédula espinal conducentodas las cualidades somatosensitivas del tronco, del cuello y de las extremidades hacia el ce- rebelo o hacia eltelencéfalo. Puesto que comparten importantes caracte- rísticas, serepresentan aquí conjuntamente.La clasificación mássimple y clara de las vías es la realizada en base al tipo de informaciónconducida: •Una parte de la sensibilidad puede ser percibida conscientemente; esta parte alcanza el telencéfalo a través del tálamo (espinocortical) y se extiende por una cadena de 4 neuronas;
•Otra parte es básicamente no consciente, se dirige hacia el cerebelo sin implicacióndeltálamo yseextiendea través(espinocerebelosa) de una cadena de tres neuronas.Observe: Las vías hacia el telencéfalo discurren cruzadas y las vías hacia el cerebelosincruzarse. Incluso eltractoespinocerebeloso anterior, que primero cruzapor causas desconocidas, cruzadenuevo para termi-nar finalmente ipsilateral.
Definicióny función
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526. 509
2 SinopsisSNC: Glosario y sinopsis
Las fibras de los segmentos sacros están situadas medial o dorsalmente, las fibras de los segmentos cervicales lateral o ventralmente.
•La pérdida del fascículográcil provoca un trastorno de lapercepción epicrítica (sensación de entumecimiento de la piel); •La pérdidadel tractoespinotalámico provoca untrastorno dela per-cepción del dolor y de la temperatura; •La pérdida de las vías espinocerebelosas provocaun trastorno de la motricidad durante la marchay en la posición enbipedestación (ata-xia sensitiva).
•Exterocepción (percepción externa de la piel):consciente –la percepción epicrítica esconducidapor losfascículos grácily cuneiforme = vía del cordón posterior sensitivo), –la percepción protopática es conducida por lostractos espinotalá-mico anterior y lateral (= vía sensitiva del cordón anterolateral); para esta vía existen importantes colaterales (v. abajo). •Propiocepción (ensumayorparte );lasvíascorrespon-inconscientedientes se extienden hacia el cerebelo como:
–tracto espinocerebeloso anterior yposterior(= víadel cordónla-teral del cerebelo, responsable de la mitad inferior del cuerpo) y –como (responsables delhemicuerpo su-fibrascuneocerebelosas perior, v. abajo). •Una pequeña parte de la propiocepción tiene lugar de forma cons- ciente fascículo grácil y es conducida hacia el telencéfaloa través del ycuneiforme (de forma que los fascículos grácil y cuneiforme condu-cen exteroy propiocepción).
4 (espinocorticales) o3 (espinocerebelosas) neuronas quehacen si- napsis consecutivamente. Paratodas (!) lasvías, la primeraneurona está situada enelganglio espinal. Para las víasquese dirigen hacia el telencéfalo, la3ª yen partetambién la4ª neuronaestán situadasen elmismo lugar:1ª neurona: Célula pseudounipolaren elganglio espinal;con suaxón dendrítico,recoge la información de un receptor (para la conducción del dolor, el receptor es el mismo axón) y la conduce con su axón axónico a través de la raíz dorsal del nervio espinal hacia la médula espinal.2ª neurona: •Fascículo grácilcuneiforme: y enel bulbo raquídeo,ipsilateral enlos núcleos grácil y cuneiforme.Los axones de la 2ª neurona sondesigna-dos como lemnisco medial. Se cruzan inmediatamente por encima de la 2ªneurona enla decusación dellemnisco medialhacia elotro lado, el lemnisco medialrespectivodiscurre en consecuencia contralateral hacia la 3ª neurona. El fascículo grácil /cuneiforme está formado, por lo tanto, por axones de la 1ª neurona; •Tracto espinotalámico anterior lateral: y en el asta posterior ipsila- teral de la médula espinal. El axónde la 2ªneurona cruza hacia el lado contrarioyseextiende enelcordónanterolateral contralateral hacia craneal hastallegar al tálamo. Losaxones de la 2ªneurona son designados comolemniscoespinal eneltronco delencéfalo. Losaxo-nes de esta 2ª neurona también pueden dirigirse hacia la formación reticular ohacia elmesencéfalo (fibrasespinorreticulares) (fibras espinomesencefálicas) para el procesamientosubcorticalde los es- tímulos dolorosos (porej., reacción del despertardel dolor a travésde la formación reticular); •Tracto espinocerebeloso anterior posterior: basey obien en la delasta posterior ipsilateral,en eldenominadonúcleo dorsal(núcleo toráci- co dorsal,Stilling-Clarke; los axonesde esta2ªneurona nocruzan y seextienden en el cordón lateral ipsilateral de la médula espinal como tracto espinocerebeloso hacia eltronco del encéfalo)o en posterior el del astaposterior ipsilateral. Los axonesde esta 2ª neurona medio discurren cruzados (cruce en la denominada comisura blanca ante- rior) y sin cruzar contrae ipsilateralmente porel cordón lateral de la médula espinal, comotracto espinocerebeloso anterior,hacia eltron-co del encéfalo. Los axones del tracto espinocerebeloso posterior se
extienden atravésdel pedúnculocerebelosoinferior hacia laparte ispilateral delcerebelo. Un colateraldel tractoespinocere-Observe:beloso posterior se extiende hacia un núcleo del tronco del encéfalo («núcleo Z»: enla proximidaddel núcleo grácil),allí hace sinapsisy se extiende con el lemnisco medial haciael giro postcentral (propio- cepción conscientede lamitad inferiordel cuerpo,no representada aquí). Los axones deltracto espinocerebeloso se extienden anterior hacia el mesencéfalo parallegar después al cerebeloa través delpedúnculo cerebeloso superior. Las fibras que se han cruzado en la médula espinal cruzan denuevo para situarse en el ladoen el que estaban originariamente. •Fibras cuneocerebelosas:están situadas enel bulbo raquídeo,inme- diatamente al lado del núcleo cuneiforme, comonúcleo cuneiforme accesorio. Lasfibras de la2ª neurona seextienden como fibrascu- neocerebelosas, sincruzar, através delpedúnculo cerebelosoinfe- rior ipsilateral,haciala3ª neurona.Uncolateralseextiende, aligualque el colateral del tracto espinocerebeloso posterior, a través del tálamo y hacia eltelencéfalo(propiocepciónconscientedelamitadsuperior del cuerpo).3ª neurona: •Fascículo grácil/cuneiforme y tracto espinotalámico anterior/lateral: en el diencéfalo,enel núcleo entralv posterolateral (VPL)deltálamo; de allí hacia la radiación talámica en el brazo posterior de la cápsula interna, hacia la 4ª neurona; •Solamente para el tracto espinotalámico: 3ª neurona también en los núcleos intralaminaresdel tálamo,de allíhacia el girocingular (siste-ma límbico, regulación emocional del dolor); •Tracto espinocerebeloso fibras cuneocerebelosas: y están situadasen los núcleos cerebelosos del cerebelo (mayoritariamente núcleos emboliforme y globoso) o como célula granulosa en el córtex del es- pinocerebelo (en ellóbulo anterior, el vermisy la zona paramedial);terminación sináptica en las células granulosas como fibra musgosa.4ª neurona: •Fascículo grácil/cuneiformetractoespinotalámico: y giropostcentral, lámina granulosainterna(IV);paraeltractoespinotalámicotambiénen el giro cingular;•Las vías hacia el cerebelo no tienen 4ª neurona.
Clasificac ión somatotopa de las vías
Clínica
Sinapsisde lasneuronas y topografíade las vías
Cualidades de la sensibilidad somática
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527. 510
SNC: Glosario y sinopsis2 Sinopsis Vías motoras de la médulaespinal2.2
1. Neurona
Motoneurona α2. neruronaMotoneurona Motoneurona γ γMotoneurona α2. nerurona
Médula espinal
Núcleorojo
Colículosuperior
Telencéfalo
MesencéfaloTracto tectoespinalTracto rubroespinal
Puente/Bulbo raquídeoFormaciónreticularTractobulborreticuloespinalNúcleo olivarinferiorNúcleo vestibularlateral
Asta anterior
Tractocorticoespinallateral
Izquierda Derecha
Tractopontorre-ticuloespinalTractovestibulo-espinalTractoolivo-espinalTracto corticoespinalanterior
Córtex cerebral
Las víasmotoras de la médulaespinal pueden clasificarseen dos grupos en base a su recorrido: •Fibras piramidales (atraviesan la pirámide en el bulbo raquídeo) y •Fibras extrapiramidales (no discurrenenla pirámidehacia caudal, sino quelo hacenmayoritariamente enla regióndel tegmento deltronco del encéfalo).
Las fibraspiramidalestienensu origenenelcórtex deltelencéfalo,las vías extrapiramidales se originanen los núcleosdel tronco del encéfalo. En una clasificación funcional general, todavía frecuenteen el ámbito clínico, de forma análogaalasvías,tambiénpodemoshablardemotri-cidad piramidal y extrapiramidal. Fisiológicamente, ambos sistemas tie-nen efectos conjuntos.
Definición y función: •Importante víamotora (motricidadvoluntaria; regulaciónconsciente del movimiento del cuello, del tronco y de las extremidades); •La partedeladenominada que seextiendedesdeel vía piramidal córtex espinalmotor primario hacialamédula . No es hasta llegado a la médula espinalque adoptaladenominación detracto corticoespinal;
antes de laentrada en la médula espinal,las fibras de estavía de pro-yección descendente son designadas como fibras corticoespinales. Estas son, del mismo modo que las demás fibras de la vía piramidal (fibras cortico hacia los núcleosde los nervios nucleares del bulbo craneales yfibras cortico haciala formaciónreticular), rreticulares axones de las grandes células piramidales.
Definicióny función
Fibras piramidales en lamédulaespinal (Tracto corticoespinal anterior y lateral)
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528. 511
2 SinopsisSNC: Glosario y sinopsis
Definición y función: Importantes vías motoras(mayoritariamente regulación fina delmovi-miento).Características de la vía:Somatomotora; descendente; eferente. Las víasextrapiramidales se originanen los núcleosdel tronco delen- céfalo (1ªneurona) y delas áreas delcórtex premotor, yterminan ma- yoritariamente enlasmotoneuronas de lamédula espinal(2ª neuro-g na). Suelen ser designadasconjuntamente como vías «extrapiramidales motoras», yson responsablesde laregulación finadela motricidad, así comodela preparación subcorticaldeun movimiento originadoa nivel cortical(= piramidal).Topográficamentediscurren enel cordónanterior o en el cordón lateral.
Algunas vías extrapiramidales importantes son: •El tractovestibuloespinal lateral/medial:origenen elnúcleo vestibu-lar lateral, •Tracto olivoespinal: origen en el núcleo olivar inferior, •Tracto pontoo bulborreticuloespinal: origen enlos núcleos de la for-mación reticular en el puente o en el bulbo raquídeo, •Tracto rubroespinal: origen en el núcleo rojo y •Tracto tectoespinal: origen en el núcleo del colículo superior del techo del mesencéfalo;la existencia de estavía solamente ha sidodemostrada a nivel de la médula cervical.La mayoría de las vías extrapiramidales cruzan (ya sea completa o par- cialmente). Nose hapodido demostrarel crucedel tractovestibuloes-pinal lateral.
Características de la vía:Somatomotora; descendente; eferente. Observe: Pordefinicióny consideradoestrictamente, lasfibrascortico-nucleares y las fibras corticorreticulares no deberían ser designadas como partede la víapiramidal, puestoque terminan porencima dela pirámide, y por lo tanto no la atraviesan. Debido a su completa coinciden-cia sistemática con las fibras corticoespinales desde un punto de vista funcional yenrelación alaneurona deorigen,suelen contarsenormal-mente entre las «fibras piramidales».Sinapsis de las neuronas y topografía de la vía (fibras corti-coespinales): en total 2 neuronas:1ª neurona: Grandes célulaspiramidales enla lámina piramidalinterna (capaV) del giro precentral(= córtexmotor primario); estánsituadas enun 40%en el área de Brodmann4; el 60% restante está situadoen las regiones ce-rebrales colindantes. Trayecto delas vías delos axones dela 1ª neurona:desde el telencéfa- lo endireccióndescendentehacia ladecusaciónpiramidalcomo fibras corticoespinales, con las estaciones siguientes: •Córtex motor primariocápsula interna, brazo posterior(telen-Æ céfalo) piedel pedúnculocerebral (mesencéfalo)base delÆ Æ
puente basede la prolongación dela médula (=pirámide del bul-Æbo raquídeo), •En ladecusación piramidal,es decir,por encima dela médulaespinal, cruzan el 80% de las fibrashacia el lado contrario, a partir de aquí discurren: –el 20%delasfibras, quenohancruzado, discurrenipsilateralmen- te en lamédula espinal, como tractocorticoespinal; estas anteriorno cruzan hasta llegar a la altura del segmento, donde termina el respectivo segmentodel tractocorticoespinal anterior,en la comi- sura blanca de la médula espinal. Estaparte de la vía termina en la zona media de la médula torácica; –las fibras cruzadas discurren en la médula contralateralmente espinal, como tracto corticoespinal(todoslos segmentoslateral medulares contienen partes del tracto corticoespinal lateral).2ª neurona: Motoneuronas a og enel astaanterior (brazoanterior) de lasustancia gris de la médula espinal, mayoritariamente en las láminas A-C de Rexed; en ellas terminan los axones del tracto corticoespinal con sinapsis exci- tadoras. Losaxonesde la2ª neuronaterminanen elórganoefector, eneste caso los músculos. El neurotransmisor es la acetilcolina. Observe: El tracto corticoespinal termina enla2ªneurona. El axón de la 2ª neurona forma la parte motora del nervio espinal.
Fibras extrapiramidales en la médula espinal
•Cápsula interna: en el brazo posterior; rostral fibras cervicales; occi-pital fibras sacras; •Mesencéfalo: enel piedel pedúnculo cerebral;medial fibrascervica-les; lateral fibras sacras; •Médula espinal: en el cordón anterolateral; medialfibrascervicales; lateral fibras sacras.
La pérdidafuncionaldel provoca un trastornodetractocorticoespinal la motricidad voluntaria en el cuello, eltronco y en las extremidades. Según la magnitud de la lesión se pueden presentarparesias(pérdidas de la fuerza) o plegias(parálisis completa) de músculos o de grupos musculares. Puesto que, debido almecanismo lesional (trastornos de vascularización en eltronco del encéfalo; lesionesmedulares) la lesión de las fibrascorticoespinales o del tractocorticoespinalafecta también mayoritariamente a las , que tienen un efecto in-vías extrapiramidales
hibidor sobrelaestimulaciónen lamédulaespinal, laparálisis(pérdida del tracto corticoespinal)irá acompañada deespasticidad (aumento del tono muscular, aumento de los reflejos). Observe: Los trastornos de la 1ª neurona de la vía piramidal causan ladenominada parálisis central. Los trastornos de la 2ª neurona causan ladenominada parálisis periférica(la misma sintomatología que en lapérdida de las fibras motoras de un nervio periférico).
Clasificac ión somatotopa del tracto corticoespinal anteriory lateral (para lasvías extrapiramidales no conocidas en el hombre)
Clínica
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529. 512
SNC: Glosario y sinopsis2 Sinopsis Vía sensitivadel trigémino2.3
4. NeuronaTelencéfalo
Diencéfalo
N. trigémino
Tálamo
Izquierda Derecha4. Neurona
3. Neurona 3. Neurona
Lemniscotrigeminal
2. Neurona1. Neurona
1. Neurona
1. Neurona
2. Neurona
Lemniscotrigeminal
Núcleo ventralposteromedial(VPM)Núcleo ventralposteromedial(VPM)
Lámina IV Lámina IV
Ganglio del trigémino
Ganglio del trigémino
Tractotrigeminomesencefálico
Núcleo principal del n. trigémino
Núcleo principal del n. trigémino
Sensibilidadepicrítica
Sensibilidadprotopática
Núcleomesencefálicodel n. trigéminoMusculaturade la masticaciónM. tensor del tímpano
Núcleo motordel n. trigéminoPropiocepción
CápsulainternaCápsulainterna
Giro postcentral
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530. 513
2 SinopsisSNC: Glosario y sinopsis
Importante vía dela sensibilidad superficial y dela sensibilidad profunda (en parte consciente). •Sensibilidad superficial(=exterocepción):conducelas informaciones de los receptores específicos de la superficie de la piel y de las mu- cosas delacarahacia el telencéfalo parala percepción conscientede: –el tactofino, ladiscriminación delos dospuntos y lavibración (percepción ), así comoepicrítica
–la presióngruesa, eldolor yla temperatura (percepciónprotopáti-ca), los receptores del dolor están situados, además de en la piel y en las mucosas, también en las meninges. •Sensibilidad profunda (= propiocepción): conduce la información desde los receptores específicos de los músculos, de los tendones y delas cápsulasarticularesde lacarahacia eltelencéfalo,para la percepción consciente(otambién parael procesamientoreflejoin-consciente) de su estiramiento (percepción ).propioceptiva
Somatosensitiva, ascendente; aferente.Observe: Todas las informaciones sobre la sensibilidad superficial y pro- funda de lacabeza son transmitidasa través deuna única vía sensitiva del trigémino. Paraeltronco y las extremidades,encambio, la informa- ción correspondientees conducidapor dosvías: lavía delcordón ante- rolateral (protopática, es decir, dolor y temperatura)y la vía del cordón posterior (epicrítica, propiocepción consciente).
Las fibras de la 4ª neurona terminanen eltelencéfalo, enel giropost- central (frente), en una región que empiezapor encima del surco cen- tral yse expandehacia aproximadamente lamitad delgiro postcentral, hacia parietal.
La pérdida funcionalde la víasensitiva del trigémino(por ej. comocon- secuencia delapresenciadetrastornosdevascularización, fractura craneal o un tumor), provoca eltrastornodela percepciónconsciente de lapresión suavey fuerte, deltacto finoy grueso,del dolor,de la tem-peratura y de la propiocepción. Observe: Debidoal cruce(parcial)de lavía eneltronco delencéfalo, ocurre que: •Una lesiónde la vía delN. trigémino hastaincluida la 2ª neurona,pro-voca una pérdida ipsilateral de la sensibilidad;
•Una lesión a partir del tálamo y hasta el giro postcentral: –para la protopatía de proyecciónexclusivamente contralateral pro-voca un trastorno contralateral, –para la epicrisis y debido a la representación en ambos lados del giro postcentral,provoca unaalteraciónipsi- ycontralateral –perodebido a la conducción a ambos lados, generalmente no provoca una pérdida funcional completa.
En total 4 neuronas que hacen sinapsis consecutivamente: •1ªneurona: célulapseudounipolaren el gangliodeltrigémino,en la fosa cranealmedia. Esta recoge lainformación con su axóndendrí- tico (=un ramodel N.trigémino) deun receptory loconduce hacia el tronco delencéfalo (entrada lateralmente alpuente) hacia las 2ªneuronas ipsilaterales en los núcleos del trigémino. Observe: La 1ª neurona para la cualidad «propiocepción» no está situada enelgangliotrigeminal,sino en unaregióndenúcleosdel mesencéfalo,enelnúcleo mesencefálico del n. trigémino. Por lotanto, este núcleo mesencefálico será por definición un ganglio del tri- gémino desplazado hacia central y contiene célulaspseudounipolares. •2ªneurona:para la sensibilidad epicrítica enel puente (núcleo pontino = núcleo del n. trigémino); para lasensibilidad principal protopática en la prolongación de la médula espinal hasta la médula espinal,en elnúcleoespinal del n. trigémino. Los axones de la 2ª neurona seextienden como tracto trigeminotalámico hacia el tála- mo. Las fibras discurrenpegadas al lemnisco medial como lemnisco trigeminal.
Observe: Los axonesdela2ªneuronadelnúcleoprincipaldiscurren cruzados y nocruzados, los del núcleoespinaldel n. trigémino cruza- dos hacia el tálamo. Lasensibilidad epicrítica del N. trigémino está así representada,tantocontracomoipsilateralmenteenelgiropost-central. •3ªneurona: v p men el diencéfalo, enel núcleoentral osteroedial (VPM) de las partes ipsiycontralaterales del tálamo. Desde allí, los axones de la 3ªneurona discurren haciala radiación talámica enel brazo posterior de la cápsula interna, hacia la 4ª neurona. •4ªneurona: en el telencéfalo, en el giro postcentral: lámina granular interna (IV). Observe: Através delnúcleo motordel n.trigémino, estenervio tienetambién un componente motor para la musculatura de la masticación y paraelM.tensor deltímpanoenel oídomedio.Elcontrol corticalde este núcleo motorpresenta además una particularidad.Estees el moti- vo porel queno será expuestoaquí, sinoen elapartado «controlde los núcleos motores de los nervios craneales», v. pág. 520).
Definicióny función
Características de la vía
Clasificac ión somatotopa de la vía
Clínica
Sinapsisde lasneuronas y topografíade lavía
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531. 514
SNC: Glosario y sinopsis2 SinopsisVía auditiva2.4
Telencéfalo
Diencéfalo
Órgano de Corti
Tálamo
Izquierda Derecha
Radiaciónacústica
1. Neurona
1. Neurona
Puente,bulbo raquídeo
2. Neurona
2. Neurona
3. Neurona
Ganglio coclear Núcleo coclear anterior
Núcleo coclear anteriorGanglio coclear
NúcleoolivarsuperiorCuerpotrapezoideo
Núcleosdel lemniscolateral
3. Neurona
Techo del mesencéfaloColículo inferior
Núcleosdel lemniscolateral
Núcleoolivarsuperior
Lemniscolateral
Núcleodel colículoinferiorNúcleodel colículoinferior
NúcleogeniculadomedialNúcleogeniculadomedial
Lámina IV Lámina IVNeuronade terminaciónNeuronade terminaciónRadiaciónacústica
Brazodel colículoinferiorBrazodel colículoinferior
... Neurona
... Neurona
... Neurona
... Neurona
... Neurona
... Neurona
N. vestibulococlear
Giros temporales transversos
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532. 515
2 SinopsisSNC: Glosario y sinopsis
Vía paralapercepción delosestímulosacústicos coninformaciónsobre la intensidad (amplitud), la altura (frecuencia) y la localización espacial de un sonido.
(especial) somatosensitiva (sensorial); aferente. Observe: La informaciónesconducida por un órganodelos sentidos lo- calizado en elhueso temporal, lacóclea. Esta contienecélulas sensitivas específicas (órganode Corti) cuya estimulaciónmecánica conduce a la percepción auditiva. Laconducción de estímulos tienelugaren el N. co-clear, una parte del N. vestibulococlear (VIII).
La tonotopía del córtex auditivo se adapta ala estructura del giro trans- verso deHerschl.Enel córtexauditivo primario, lasfrecuenciasaltas están másbien localizadas enel occipital ylas frecuencias agudasmás bien frontalmente.
La pérdida funcional completa delavíaauditiva en un lado provoca una alteración de laorientación espacial acústica. Lapérdidafuncional de la vía auditiva a ambos lados conduce a la sordera.
En total, como mínimo6 neuronas quehacen sinapsis consecutivamente: •1ªneurona: célula bipolar en el ganglio coclear (= ganglio espiral coclear). Con su axón dendrítico, esta capta la información de una célula receptora (célula ciliada = «célula ciliadainterna enel órganode Corti»). El axón axónico de la célula ganglionar se extiende ipsi- lateralmente por eltroncodelencéfalohaciala2ªneurona; entrada en el tronco del encéfalo en el denominado ángulo pontocerebeloso. •2ªneurona: en el tronco del encéfalo,en el suelo del ventrículo IV, próxima al receso lateral en el núcleococlear anterior/posterior. Los axones de la 2ª neurona se extiendencruzadosy sin cruzar hacia la 3ª neurona. Todaslasfibrasqueabandonanel planodeentradadela1ª neurona anivelde losnúcleoscocleares yendirección ascendente hacia cranealsondesignados conjuntamentebajoel términodelem-nisco lateral. •3ªneurona: núcleo olivarsuperior (los axones dela 2ª neurona pro- ceden mayoritariamente delnúcleo coclear anterior). Delnúcleooli-var superior y del núcleo coclear anterior se extienden algunas fibras hacia el lado contrario. Al cruzarse, estas pueden (aunque no deben hacerlo obligatoriamente) hacersinapsis con unpequeño grupo (no representado aquí) de núcleos denominados núcleos delcuerpo tra- pezoide. El conjunto de estos pequeños núcleosconjuntamentecon las fibras que cruzanes designado con el término cuerpotrapezoideo. Observe: Una de lascaracterísticas de la vía auditivaes que las estacio- nes neuronalesconsecutivas nosiempre están reguladasconjuntamen-
te por todas las porciones de la vía. Los grupos de axones puedensaltar algunas delas estacionesneuronales aquí representadas.Solamente constituyen estacionesneuronales constantes la 1ªneurona, ganglionar, la 2ª(núcleos cocleares) yla última,cortical(ver neuronaterminal). Por lo tanto, no tiene sentido continuar con la estricta de las enumeración neuronas a partir de la 3ª neurona. •Otras estaciones neuronales: –Núcleos del lemnisco lateral(contienen axones deambos núcleos cocleares), –Núcleo del colículo inferior (en el colículo inferior del mesencé-falo); desde aquí, en el brazo del colículo inferior hacia el tálamo, –Núcleo geniculado medial (cuerpo geniculado medial) del tálamo: desde aquícomoradiación acústicahaciaelcórtex primarioau-ditivo. •Neurona de terminación:córtex auditivo primario, láminagranu- lar interna(IV)en losgiros temporalestransversos(circunvolucio-nes de Heschl), área 41 de Brodmann. Observe: El marcado cruce defibras a partir de la 2ªneurona lleva a que el córtex auditivo primario (giros temporales transversos) capte infor- maciones de ambos órganos cocleares. Esto contribuyede forma esen-cial a la percepción acústica espacial.
Definicióny función
Características de la vía
Clasificac ión somatotopa (= en este caso tonotopa) de la vía
Clínica
Sinapsisde lasneuronas y topografíade lavía
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533. 516
SNC: Glosario y sinopsis2 SinopsisVía gustativa2.5
Telencéfalo
N. facial (VII):cuerda del tímpano
Izquierda Derecha
1. Neurona
1. Neurona
Puente,Bulboraquídeo
2. Neurona
Núcleo solitarioGanglio inferior
Ganglio inferior
1. NeuronaGanglio geniculadoN. gloso-faríngeo (IX)
N. vago (X)
Núcleosalivarsuperior/inferior
Núcleo dorsaldel n. vago
Puente
Núcleo para-braquial medialNúcleo olivar
3. Neurona
Hipotálamo
Salivación
Reacciónvegeta tiva
Reacciónvegeta tiva
Diencéfalo Tálamo
Núcleoventralpostero-medial
3. Neurona
Sistemalímbico
4. Neurona 4. Neurona 4. NeuronaÍnsula Ínsula4. Neurona
Regulaciónemoc ional
Núcleoventralpostero-medial
3. Neurona
Lemniscomedial
GiropostcentralLámina IVGiropostcentralLámina IVFibrasde asociación
Fascículolongitudinalposterior
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534. 517
2 SinopsisSNC: Glosario y sinopsis
Vía de la sensibilidad consciente de la lengua para la calidad «gusto» (percepción de los gustos dulce, ácido, salado, amargo, «umami»).
(especial) viscerosensitiva (sensorial); aferente. Observe: El gusto es conducidoatravésde 3 nervios craneales: el N. fa- cial (VII), el N: glosofaríngeo (IX) yel N. vago (X). Todos ellos captan su información de los receptores gustativos de la superficie de la lengua y la conducenprimero hacianúcleo centralcomún, elun núcleo solitario. En elcórtex,lasfibras terminanendosneuronas dediferentelocaliza-ción, una neurona está situada en la ínsula y otra en el giro postcentral.
Desconocida.
La pérdida funcionalcompleta dela vía gustativa provoca una pérdida de la percepcióngustativa(ageusia),peroes muy rara, puestoque esmuy improbable que se produzca una doble lesión periférica de los Nn.VII, IX y X, y la lesión central de la vía en el tronco del encéfalo, afectaa muchas otrasestructuras que dominarán el cuadro sintomático por su gravedad.
•1ª neurona: célulapsedounipolarenelganglio delrespectivonervio craneal. Esta capta lainformaciónde unreceptor gustativocon suaxón dendrítico. El axón axónico de la célula pseudounipolar en el ganglio del nervio craneal se extiende ispilateralmenteen eltronco del encéfalo hacia la 2ª neurona, en el núcleo solitario.Observe: Las fibras aferentes del N. facial discurren primero en el N. lingual, seseparan despuésde él(la denominadacuerda timpánica) y sereúnen con lasfibras somatomotorasdel N. facialen elhueso temporal, con las que discurren conjuntamente haciael tronco del encéfalo. •2ªneurona:en el bulbo raquídeo, ipsilateralmente al núcleo so- litario(porcióngustativa).El axón dela 2ª neuronase extiende hacia el puentesin cruzar (y hace sinapsis allí con la 3ªneurona) o va directamentehaciaeltálamo(yallí la 3ª neurona) despuésde rodear a los núcleos pontinos siguiendo al lemnisco medial di- rectamente ipsilateralmente (y parece ser que en menor medidacontralateralmente). •3ª neurona: –En el : en un grupo de núcleos pontinos cerca del receso la-puente teral del ventrículo IV:núcleo parabraquial y núcleo oval. Desde allí
la vía se extiende sin cruzar hacia el hipotálamo y continúa hasta alcanzar porciones del sistema límbico; –En el : está situado en el núcleo ventral posteromedial. tálamoDesde allí las fibras se extienden hacia la radiación talámica en el brazo posterior de la cápsula interna hacia la •4ª neurona: enel (lámina granulosainterna[IV]) o giro postcentral en el .córtex de la ínsula Observe: Por lo tanto, la vía gustativatermina en dos neuronas corticales de diferentelocalización, enlas quese procesan informacionestambién diferentes. Loscolateralesdelnúcleoparabraquialy delnúcleoovalal- canzan el hipotálamo (reacciónvegetativa)yáreasdelsistemalímbico(regulación emocional de la percepción gustativa). De la 2ª neurona se extienden colateraleshacia los núcleossalivares (desencadenamiento del reflejo deflujosalivar). A través delfascículolongitudinal posterior (FLP), el hipotálamo puede controlar las reacciones vegetativas a través de los núcleos vegetativos del tronco del encéfalo.
Definicióny función
Características de la vía
Divisiónsomatotópica de la vía
Clínica
Sinapsisde lasneuronas y topografíade lavía
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535. 51 8
SNC: Glosario y sinopsis2 SinopsisVía olfatoria2.6
Izquierda DerechaCórtex orbitofrontalTelencéfalo
Tálamo,núcleos mediales
3. NeuronaÁreaprepiriforme
Hipotálamo
3. NeuronaCórtexperiamigdalino Giro ambiens Giro semilunarEstría olfatoria lateral
Hipocampo
Habénula
3. NeuronaÁreaprepiriforme
Estría olfatoria medial
Trígono olfatorio,Núcleo olfatorio anterior
2. NeuronaBulboolfatorio
Comisuraanterior
2. NeuronaBulboolfatorio
1. NeuronaRegiónolfatoriaReceptor
Nervios olfatorios (I)
Tracto olfatorio
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536. 519
2 SinopsisSNC: Glosario y sinopsis

Vía de la sensibilidad conscientedel sistema olfatorio para la percep-ción de los estímulos olfatorios.
(especial) viscerosensitiva (sensorial); aferente. Observe: ElInervio craneal(N. olfatorio),bulbo olfatorio y tracto olfa-torio son partes de la vía olfatoria. El bulbo y el tracto olfatorio forman parte delacortezatelencefálica (enestecasodel paleocórtex),porlotantodel SNC. •Están envueltos por meninges, •bañado en líquido cefalorraquídeo y
•los axones de las neuronas enellas contenidas están envueltos por glía central (oligodendrocitos).El N. olfatorio no es, además, una estructura que pueda representarse uni- tariamente, sino queestá compuestopor lasuma de lasfibras olfatorias que discurren separadamente. Las fibras olfatorias son axones de células sensoriales primarias(células receptoras)del epitelioolfatorio.ElN. olfatorio es por definición un componente del sistema nervioso periférico.
Desconocida.
La completa pérdida funcional de la víaolfatoria produce la denominada anosmia. Puede aparecercuando se lesionanlos dosbulbos o ambostractos olfatorios en fracturas de la base del cráneo.
En totalcomo mínimo3 neuronasque hacen sinapsisconsecutivamente: •1ªneurona:está situada en el techo de las cavidades nasales como célula receptora (célula sensitiva primaria).Una apófisisperiférica termina con unreceptor en lamucosa nasal. Laapófisis central (ner- vios olfatorios) atraviesael hueso etmoides por lalámina cribosa hasta la 2ª neurona. •2ªneurona:intracraneal en la fosa cranealanterior en el hueso et- moides, enel denominadobulbo olfatorio.Existen 2tipos de2ª neu- ronas: células mitralesy células en racimo. Elaxón de la 2ª neurona se extiende como tractoolfatoriohaciaoccipital. El tracto olfatorio se divide en una estría olfatoria medial y una estría olfatoria lateral. •3ªneurona: las3ª neuronas, quepor su parte proyectanen las neu-ronas siguientes, están situadas en tres puntos: –para la estríaolfatorialateral: en el (áreade Bro-área prepiriforme dmann 28);conducciónde lasaferencias atravésdel tálamo(nú-cleos mediales) hacia el córtex o hacia las neuronas orbitofronta- les en el (giro semilunary giro ambiens); córtex periamigdalino conducción de las aferencias hacia el hipotálamo;
–para la estría olfatoria medial: núcleos enel área subcallosa (con núcleos septales), conducción delas aferencias hacia la habénula y el hipocampo. Ambas aferencias se mantienen ipsilaterales; –para las fibras cruzadas: núcleo olfatorio anterior(en el trígono olfatorio) conlaposteriorconducción delas aferencias haciaelbulbo olfatorio. Observe: Conla estríaolfatorialateral (archicórtex),la 2ªneuronallega a áreascorticales (córtexperiamigdalino, áreaprepiriforme) sinhacer sinapsis eneltálamo. Enconsecuencia,yde acuerdoconelconocimien- to actual, lavía olfativa esla únicaaferencia que llegaa lasneuronas telencefálicas sinhacer sinapsisen el tálamo.La ampliaproyección de la estría olfatoria sobre neuronasdel sistema límbico (especialmente córtex periamigdalino) explica laimportante impregnación emocional de las impresiones olfatorias.La proyección sobreel hipotálamo es res-

ponsable de lasreaccionesvegetativas (por ej. mareoovómito) ante lapercepción de olores desagradables.
Definicióny función
Características de la vía
Clasificac ión somatotópicade lavía
Clínica
Sinapsisde lasneuronas y topografíade lavía
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537. 520
SNC: Glosario y sinopsis2 Sinopsis Controlde los núcleos motores de los nervios craneales2.7
Izquierda Derecha
Área 4 de Brodman
Telencéfalo Córtex motor primario
2. Neurona
1. Neurona
Nervio periférico y funciónMotoneurona en: Motoneurona en: α α Núcleo motordel n. trigémino (V)
Núcleo motordel n. facial (VII)
Núcleo ambiguodel n. glosofaríngeoy del n. vago (IX, X)
N. accesorio (XI)• M. trapecio• M. esternocleidomastoideo
2. Neurona
Núcleo motordel n. trigémino (V)N. mandibular (V3)• Musculatura de la masticación• M. tensor del tímpano
Fibras corticonuclearesbulbares en la cápsulainterna y pie peduncular
N. facial (VII)• Musculatura frontal de la mímica y M. orbicular del ojo• Musculatura restante de la mímica y M. estapedioNúcleo motordel n. facial (VII)
N. glosofaríngeo (IX)• FaringeN. vago (X)• Faringe• LaringeNúcleo (espinal)del n. accesorio (XI)
Núcleo motordel n. hipogloso (XII)N. hipogloso (XII)• Musculatura de la lengua
Núcleo (espinal)del n. accesorio (XI)
Núcleo motordel n. hipogloso (XII)
Núcleo ambiguodel n. glosofaríngeoy del n. vago (IX, X)
Funcionalmente diferenciamos dos grupos: •Núcleos para la motricidad de los músculos oculares (III, IV y VI) y •Núcleos paralasdemás funcionesmotoras delosnervios craneales(Vmot; VII, IX, XI y XII). Deforma básica, el control cortical de todos los núcleos de los nervios craneales se realiza a través de unavía común, lasfibras corticonuclea- res delbulbo. Pero esta vía se divide funcionalmente endos porciones: una para los músculos del ojo y otra para las funciones restantes. El
control delos músculos ocularesse efectúa pues enlaporción corres- pondiente a travésde varios centrosen el tronco delencéfalo, antes de llegar a los núcleos de los músculos ocularesa través del fascículo longitudinalmedial (ver al respecto «Controlde lamotricidad ocular», v.pág. 522y s.).A continuaciónseha representado el controldelos núcleosmotores delos nervios craneales restantes,alos que se llega directamenteatravésde lasegundaporciónde la vía, las fibrascortico- nuclearesdel bulbo, de forma análogaacomo tienelugar laproyección cortical sobre las motoneuronas en la médula espinal a través de lasfibras corticoespinales.
Clasificac ión de los núcleos motores de losnervios craneales
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538. 521
2 SinopsisSNC: Glosario y sinopsis
•Importante vía de lamotricidad voluntaria: regulación consciente del movimiento delamusculaturadelamasticación, delosmúsculosde la mímica, de lalengua y de los músculoscraneofugales, y regulación motora inconsciente de la musculatura de la faringe y de la laringe; •La partedela denominada , que seextiendedesde el víapiramidal córtex primariomotor hastalos núcleosmotores enel troncodel
encéfalo (mayoritariamente puente). Las fibras son comolas otras fibras de lavía piramidal(es decir,fibras corticopara lamé-espinales dula espinal y fibrascortico paralaformaciónreticular),rreticularesaxones de las células piramidales grandes.
Somatomotora; descendente; eferente.
•Cápsula interna: en el brazoposterior; rostral a las fibrascorticoes-pinales; •Mesencéfalo: enel piedel pedúnculocerebral; mediala las fibrascorticoespinales.
La pérdidade lasfibras corticonuclearesdel bulboprovoca una alte-ración de la motricidad voluntaria en el cráneo para las funciones de la masticación (N. trigémino), la mímica (N. facial), los movimientos de giro de la cabeza (N. accesorio) y la lengua (N. hipogloso). Observe: Los trastornos dela1ªneurona causan una parálisis denomi- nada los trastornos dela 2ª neurona causan unaparálisis deno-central, minada (los mismos síntomasque enla pérdidade lasfibras periféricamotoras de los nervios craneales periféricos). Puesto que solamente una parte del núcleofacial es inervada ipsiy con- tralateralmente, en elN. facial podemos diferenciarlasparálisis perifé-
ricas (=denominadas lesiónintranuclear) (estáafectada la2ª neurona o el nervio periférico) de las parálisis centrales (= lesiónsupranuclear) (está afectada la 1ª neurona o su axón): •En la parálisis periférica se produce la pérdida de todas las fibras (parálisis de los músculos de la frente y del M. orbicular del ojo). •Enla parálisis central, la 2ª neurona (pero solamente la parte fron- tal del núcleo) todavíaes alcanzada por fibras deotro córtex motor: los músculosdela frente yelM.orbicular de losojosno están pa-ralizados.
En total 2 neuronas con sinapsis consecutivas: •1ªneurona:células piramidales grandes en la lámina piramidal interna (capa V) del giro precentral (=córtexmotor primario); es- tán situadasen el áreade Brodmann 4,y normalmente también enlas regiones cerebrales vecinas. Los axones de la 1ª neurona pasan, bajando del telencéfalo y hasta llegar al tronco del encéfalo, por las estaciones siguientes: Córtex motorprimariocápsulainterna,brazo posterior(telencé-Æfalo) pie del pedúnculo cerebral (mesencéfalo) Æ ÆTegmento del puente (parte tegmental del puente); Cruce de losaxonesde la 1ª neurona: solamentecruzanparcialmente (sí lohacenmayoritariamente enelpuente),de formaquela pro-yección del córtex motor a la 2ª neurona tiene lugar tanto de forma cruzada como no cruzada.Exclusivamente axones de la terminan en:contralaterales 1ª neurona –Núcleo motor del n. facial. Porción inferior (mímica, con excepción de los músculos de la frente), –Núcleo espinal del n. accesorio, –Núcleo motor del n. hipogloso.
Los axones contrae ipsilaterales de la 1ª neurona terminan en: –Núcleo motor del n. trigémino, –Núcleo motor del n. facial, porción superior (mímica de los múscu-los de la frente y M. orbicular de los ojos), –Núcleo ambiguo (inervación de la faringe y de la laringe). •2ª neurona: mayoritariamente motoneuronas en:a –Núcleo motor del n. trigémino (musculatura de la masticación y M. tensor del tímpano), –Núcleo motor del n. facial (músculos de la mímica), –Núcleo ambiguo del n. glosofaríngeo y n. vago (faringe y laringe), –Núcleo espinal del n.accesorio(Mm.trapecio y esternocleidomas-toideo) y –Núcleo motor del n. hipogloso (musculatura de la lengua).En estos núcleos terminan los axones de las fibras corticonucleares del bulbo consinapsis excitadoras.Los axonesdela 2ªneurona terminanen el órganoefector, en este casoen los músculos,formando de este modo la parte motora del respectivo nervio craneal.El neurotransmisor es la acetilcolina. Observe: Las fibras corticonucleares del bulbo terminanenla 2ª neurona. El axón de la2ª neurona constituyela parte motora delrespectivo nervio craneal.
Definicióny función de las fibra s corticonucleares del bulbo parael control de los núcleos motores de los nervios craneales
Características de la vía
Clasificac ión somatotópicade lavía
Clínica
Sinapsisde lasneuronas y topografíade lavía
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539. 522
SNC: Glosario y sinopsis2 Sinopsis Controldelamotricidad ocular2.8
Área 8 de BrodmanTelencéfalo
Troncodel encéfalo
IzquierdaDerechaLóbulo frontal, campo visual frontal
Fibrascorticonuclearesbulbares
Área pretectal
Formación reticular
Núcleo prepósito
Núcleo intersticial
Cerebelo
Núcleo motordel n. oculomotor (III)
Núcleo motordel n. troclear (IV)
Núcleo motordel n. abducens (VI)
Núcleosvestibulares
Área pretectal
Formación reticular
Núcleo prepósito
Núcleo intersticial
M. recto superior /inferior / medialM. oblicuo inferior
Fascículolongitudinalmedial
M. oblicuosuperior
M. rectolateral
Núcleo motordel n. oculomotor (III)
Núcleo motordel n. troclear (IV)
Núcleo motordel n. abducens (VI)
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540. 523
2 SinopsisSNC: Glosario y sinopsis
El control de los movimientos oculares esextremadamente complejo. Para garantizar una impresión visual clara, la luz de un punto determi-nado de la imagen debe proyectarse en los correspondientes puntos de la retina.Para ello,ambos ojosdeben moversede formacoordinada. Si esto noes así, yla luzes proyectadaen puntosde laretina nocorrespon-dientes, se forman imágenes dobles. El control de la motricidad ocular tiene lugar mayoritariamente de«forma refleja» mediante centros sub- corticales (v. «Proyecciones dela retina», pág. 526 y s.).Pero la regula- ción voluntaria delos movimientos oculareses posible, aunqueno es
desencadenada porelgiroprecentral(somatomotricidad),sinoa través de uncentroespecializado superiorenel lóbulofrontal,eldenominado campo visual frontal (área 8 de Brodmann). Este envía sus eferencias (contrariamente al giro precentral), perohacia las mo-no directamente toneuronas a en losnúcleosmotores de los nervios craneales, sinoquelas envía primero hacia los centros de control en la frontera mesencéfa- lo-diencéfalo y enel troncodel encéfalo,donde tiene lugarotra sinapsiscon los núcleos motores de los músculos oculares.
Somatomotora; descendente; eferente.
•La pérdida funcional aislada de uno delos núcleos motores de los músculos oculares provoca pérdidas aisladasde un solo músculo o de un grupo de músculos en un ojo; •Los trastornos de los centros superiores (por ej., cuando se han pro- ducido alteraciones de la vascularización en eltronco del encéfalo
por un infarto enel mismo) o trastornosen la región del campovisual frontal, siempre van asociados a complejas alteraciones de la motri-cidad ocular de ambos ojos.
La neurona de origen está situada en el campo visual frontal (en este caso, normalmente no se cuentan las neuronas, por esto hablamos de «neurona de origen» y no de «1ªneurona»). Sus discurren conjun-axones tamente conaxonesdelasneuronasdelgiroprecentralenlacápsulain- terna, como fibras corticonuclearesdelbulbo.Perolas delárea neuronas 8 se extienden ipsi- y contralateralmente hacialas neuronas en el área pretectal (en la zona de transición entre el diencéfalo y el mesencéfalo) y hacia la formación reticular y elnúcleo prepósito.Desde elárea pretec- tal, las neuronas se extienden a amboslados hacia el denominado núcleo intersticial. Elnúcleo prepósito yel núcleo intersticialson losnúcleos de partida para la proyección hacia los núcleosmotores de los músculos oculares siguientes, núcleos III, IV y VI. Dichos núcleos alcanzan: •El núcleo prepósito llega a todos los núcleos ipsilaterales y al núcleo del N. VI también contralateral,
•El núcleo intersticial alcanza los núcleosIII y IV ipsi- y contralaterales, •Al núcleo VI llegan ispilateralmente axones de las neuronas de la for-mación reticular del tronco del encéfalo.Las uniones del cerebelo y de los núcleos vestibulares, especialmente hacia elnúcleoprepósito, coordinanlasinformaciones delequilibrio con los movimientos oculares (por ej.en el nistagmo vestibular = mo-vimiento involuntario de los ojos al efectuar movimientos de giro de la cabeza), por ejemplo al conducir un coche. En el tronco del encéfalo, discurren laspartesdelasvíasparala sinapsis de los núcleos de los músculos oculares entre ellos, con los centrossu- periores yconel sistemavestibularcomo fascículolongitudinalmedial(v. también «Vías en el tronco del encéfalo», pág. 524 y s.).
Definicióny función
Características de la vía
Clínica
Sinapsisde lasneuronas y topografíade lavía
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541. 524
SNC: Glosario y sinopsis2 Sinopsis Vías enel troncodelencéfalo2.9
Izquierda DerechaTelencéfaloÁreas límbicas
Hipotálamo
Tronco del encéfalo Núcleo rojo
Núcleoaccesorio(III)
Pálido
DiencéfaloTálamo
Médula espinal Bulbo raquídeo Puente Mesencéfalo
Cerebelo
Fibras cerebelo-olivaresFibrasanulo-olivaresTechodel mesencéfaloNúcleosalivarsuperiorNúcleosalivarinferiorNúcleodorsaldel n. vago (X)NúcleosolitarioFormaciónreticular
Núcleoambibuo(IX y X)
Formaciónreticular
Núcleosvestibulares(VIII)
Formaciónreticular
Tractotectobulbar
FascículolongitudinalmedialFascículolongitudinalposteriorNúcleomotor(V)Núcleomotor(VII)
Núcleomotor(XII)
Núcleomotor(III)Núcleomotor(IV)Núcleomotor(VI)
Núcleo olivarinferior
Tractotegmentalcentral
Núcleo espinal(XI)C1-C4Astas anteriores
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542. 525
2 SinopsisSNC: Glosario y sinopsis
En eltroncodel encéfalopodemosdiferenciar básicamentedosgruposde vías: •Vías que atraviesan exclusivamenteo mayoritariamente el tronco delencéfalo, •Vías que efectúan sinapsis complejas dentro del tronco del encéfalo.
Aquí sehan representadolas cuatro sinapsismás importantesdel tron-co del encéfalo.
Descendentes, es decir, mayoritariamente somato- o visceromotoras, o ascendentes, es decir, mayoritariamente sensitivas: •Vías ascendentes:–Tracto piramidal (con sus distintas porciones, v. pág. 510 y s.) y –Tracto corticopontinocomo partedeltractocorticopontocere-beloso (v. pág. 510 y s.).
•Vías ascendentes: los 4 lemniscos: –Lemnisco medial (prolongación de la víadel cordón posterior, v. pág. 508), –Lemnisco espinal(prolongación de lavíadelcordón anterolate-ral sensitivo, v. pág. 508), –Lemnisco trigeminalcomo prolongación dela vía del trigémino(v. pág. 512 y s.) y –Lemnisco lateral como prolongación de la víaauditiva (v.pág.514 y s.). •Tracto tegmental central:vía descendente; es lavía más impor- tantedel sistema extrapiramidal enel tronco del encéfalo. Lavía presentavariasporciones: las fibras provienen del telencéfalo(páli- do), del diencéfalo(tálamo), delcerebelo y,desde elmismo tronco encefálico, del núcleorojo.Estasvíasaisladas se reúnen para for- mar eltracto tegmental central)que terminaen la oliva inferior, en elnúcleoolivar inferior. Laoliva inferior esde este modoun núcleo de sinapsis central del tronco del encéfalo de la motricidad extra-piramidal. •Fascículo longitudinal posterior:en esta vía, organizada en am-bas direcciones, es decir, ascendente y descendente, tienen lugar las sinapsis «vegetativas».Elhipotálamo, comocentro decontrolvege- tativo superior,sinapta losnúcleos parasimpáticosentre ellosy con el núcleogustativo.Simultáneamente, existencolaterales enlosnú-cleos motores de los nervios craneales que posibilitan la masticación, la deglución, la succión y la náusea;acceso a estas funciones a reflejo través de los núcleos motores V, VII, núcleo ambiguo (para los nervios craneales IX y X)yXII.La vía cruza abundantemente (no representado aquí).
•Fascículo longitudinalmedial:esta víafuncionalmente poco unitaria –organizadatambiénen ambos sentidos–efectúala sinap- sis, porun lado,delosnúcleos motoresdelamotricidadocular (III, IV y VI) yde la motricidad de la cabeza (XI,asta anterior C1- C4) conlosnúcleos vestibulares(equilibrio)para losmovimientos de seguimiento de la mirada, y por otro lado hace sinapsis con los núcleos motores de los nervios craneales parala masticación, la deglución yla succión(acceso a estasfunciones). Es-voluntario tos núcleos motoresde los nervios craneales sonactivados de este modo en ambos fascículos.La vía cruza abundantemente (norepre-sentado aquí). •Tractotectobulbar: esta víaque cruza seorigina enel núcleo delcolículo superior (en el techo del mesencéfalo) y proyecta en los nú- cleos motores de los músculos ocularesy en la formación reticular para la motricidad de la mirada.refleja
Vías que atraviesanel tronco del encéfalo (no representadas aquí)
Vías que efectúan sinapsis internamente
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543. 526
SNC: Glosario y sinopsis2 SinopsisProyecciones de la retina2.10
* = células ganglionares sin melanopsina = células ganglionares que contienen melanopsina
Tracto óptico
N. óptico(II)Quiasma óptico
Techo del mesencéfalo,colículo superiorTractotectoespinalTractotectobulbarMotoneuronaen el núcleo espinal XIy segmentos cervicalesNúcleos motoresde los músculos ocularesNn. III, IV,VIMovimientos de la cabezapara el seguimiento de la miradaMovimientos ocularespara el seguimiento de la mirada
Vía retinotectal
Vía óptica accesoria
Techo del mesencéfalo,núcleos terminalesdel tracto óptico
Núcleosvestibulares
Nistagmo y equilibrio
Vía retino-tálamo(= genículo)-corticalTálamo,Cuerpo geniculado lateral4. NeuronaRadiatiónópticaTelencéfalo,Córtex visual primario Área estriada (Área17)Lámina IV5. Neurona
Percepción visual consciente
Lemniscocorticopretectal
Acomodación Miosis Midriasis
M. ciliarM. esfínterde la pupilaM. dilatadorde la pupila
Ganglio ciliar
Núcleo motordel N. oculomotor(Edinger-Westphal)
Área pretectal
Sustancia griscentral
Núcleointermediolateral (T1-5)
Ganglio cervicalsuperior
Vía retinopretectal
VíaretinohipotalámicaTractoretinohipotalámico NúcleosupraquiasmáticoNúcleoparaventricularNúcleointermediolateral (C8-T1)Gangliocervical superiorEpífisisMelatoninaRitmo circadiano
Incidenciade la luzRetina (con 3 neuronas) 1.Conos y bastones 2. Células bipolares 3. Células ganglionares*
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544. 527
2 SinopsisSNC: Glosario y sinopsis
El sistema óptico procesa los estímulos ópticos. Este contiene no sola- mente la percepción conscientedelasimpresiones visuales, sino que comprende 5 víasfuncionales distintas, cuyo puntodepartida común es la retina, originada del diencéfalo:
Conduce la percepción conscientey el procesamiento de una impresiónvisual (color, forma, tamaño, posición, movimiento, etc., de un objeto), •Morfológicamente es la parte más grande del sistema óptico; •A través del (4ª neurona en el cuerpo tálamo geniculado lateral; 1ª- 3ª neuronaenlaretina),conducehacia elvisualprimario;ter-córtex

mina allí por encima y por debajo del surco calcarino en el córtexestriado (área estriada) de la cuña y del giro lingual; •Del córtex visual primario se extiendenvíasdeasociación hacia seg-mentos secundarios y terciarios del córtex visual para la elaboración de las impresiones visuales complejas (no representadas aquí).
•Permite el seguimiento y el ajuste reflejos de la mirada; •Conduce hacialasneuronas motorasque activandistintosmúsculos estriados a través de los colículos superiores en el del mesen-techo céfalo ya travésdel tractoespinal o bulbar;La activaciónde tecto tecto estos músculos permite efectuar movimientos degirodela cabeza y
de los ojos, lo que permite «seguir» automáticamente el movimiento de un objeto y/o unapersonaconlacabeza y con los ojos de forma que la imagensiemprequedeproyectadaenelpunto delavisiónnítidadeambos ojos.
Efectúa las sinapsis de las impresiones visuales con el sistema vestibular a travésdel mesencéfalo(mediciónde losmovimientos dela cabeza).De esta forma se coordinan entre ellos, por ej., el equilibrio y los movimien-tos de los ojos (por ej. movimiento de compensación refleja de los ojos durante el movimientode giro de lacabeza). La vía ópticaaccesoria es por lo tanto una vía de soporte (= accesoria) de la vía retinotectal.
Mediante lamedición dela incidenciade luz percibidadiariamente, in- fluencia losritmosinternos delcuerpo (porej.,el ritmocircadiano).A través delhipotálamoy pasandopor variospuntosde sinapsisse llegaala epífisis (producción y secreción de melatonina). Observe: Enelquiasmoópticosecruzan losaxonesprocedentesdelos segmentos nasales dela retina (aprox.el 48% detodas las fibras). De este modo, por todas las vías antesmencionadas,losaxonesdeambos ojos llegan a las estacionessinápticas, por lo tanto, lainformación es procesada bilateralmente.En esteesquema, conlafinalidad desimplifi- car, solamentese harepresentado esquemáticamenteel quiasmoópti-co como punto de entrecruzamiento, en su localización entre el N. óptico y el tracto óptico. No se han representado las fibras cruzadas.
•Mediante el control de la inervación visceromotora, conduce la mo- tricidad dela pupila yde la lente (cristalino)regulada por lamuscu-latura lisa; •Conduce hacia el , una región de núcleos craneal a los área pretectal colículos superioresdel mesencéfalo, topográficamenteconsiderada como perteneciente al diencéfalo (epitálamo); •El áreapretectal proyectaen elnúcleo parasimpáticode Edinger- Westphal en el mesencéfalo y, a travésde la sustancia gris del con- ducto centraldeltroncodelencéfalo,en lasneuronassimpáticasde la médula espinal(C8-T1); el núcleode Edinger-Westphal permite efectuar la contracciónde la pupila(miosis) y lacurvatura aumentada del cristalino efectuadapor los músculos(acomodación para lavisión de cerca). Las neuronassimpáticaspermitenladilataciónmuscularde la pupila (midriasis);
•El área pretectal queda situada funcionalmente en el centro de dos círculos sinápticos: uno activación del tálamo y del córtex visual sin (= vía retinopretectal) y otro participación del córtex visual con (lemnisco corticopretectal); a través de la primera vía, se transporta la información sobre la que recibe el ojo y que provo-cantidad de luz cará ladilatación olacontracción dela pupila.Esta reaccióntambién puede serprovocada enpacientes , puestoque elcór-inconscientes tex visual telencefálicono participa del proceso;a través de lasegun-da vía, discurren las informaciones sobre la , que nitidez de la imagenhacen que se regulen los ajustes de aproximación-alejamiento de la lente (cristalino) (ypor lo tantolos ajustes denitidez de laimagen). Esto requiere la captación de la nitidez actual de la imagen a través del córtex visual telencefálico, de forma que esta reacción solamente funciona en personas .claramente conscientes
Vía retinotalámica(retinogeniculada) cortical (denominada«víavisual»)
Vía retinotectal
Vía óptica accesoria
Vía retinohipotalámica
Vía retinopretectal
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545. 528
SNC: Glosario y sinopsis2 Sinopsis Ganglios vegetativosy sensitivosdelacabeza2.11
Núcleoaccesoriodel N. oculo-
motor
Ganglio ciliarN. oculomotor
Fisuraorbitariasuperior
M. superior del tarso(elevador del párpado)M. dilatador de la pupila(amplía la pupila)M. ciliar(acomodación de cerca)M. esfínter de la pupila(achica la pupila)Glándula lagrimalGlándulas nasalesGlándulas palatinasAstas lateralesde C8-T2Núcleointermediolateral
Glándulas lingualesGlándula sublingualGlándula submandibular
Glándula parótida
Ganglio pterigopalatino
Ganglio submandibular
Ganglio ótico
A. oftálmica
Nn.ciliarescortos
Conducto delN. pterigoideo
N. petrosoprofundoN. del conductopterigoideo
N. cigo-máticoN. lagrimalRr. nasalesposteriores
Nn. palatinosConductocarotídeoPlexocarotídeointernoPlexocarotídeoexternoA. facial
N. petrosomayorNúcleosalivarsuperiorN. inter-medioCavidadtimpánica
Conducto delN. petroso mayor
Fisurapetrotimpánica
N. lingual
Ganglio cervical superior
N. sub-lingual
NúcleosalivarinferiorN. gloso-faríngeo
Foramenyugular
N. timpánico N. petrosomenor
Conductodel N. petrosomenorFisuraesfenopetrosa
A. meníngeamediaNn. carótido-timpánicos
Plexotimpánico
Rr. parotídeos
N. auriculo-temporal
rojo = simpáticoazul = parasimpáticoverde = “prestador de servicios”amarillo = conducto o foramen
Cuerdadel tímpano
AGanglios vegetativos de la cabeza Los ganglios vegetativos y sensitivos de lacabeza se pueden confundir fácil- mente. Esporeso queaquí serepresentauna visióngeneralde ambos,junto con ladirección enla quelos gangliosconducen losimpulsos respectivos(v. flechas de dirección).Los ganglios vegetativos de la cabeza son siempre parasimpáticos. En ellos las fibras delas 1ª neuronaeferente deltroncodel encéfalohacen sinapsis conlos pericariones de la 2ª neurona, cuyas fibras se dirigen al órgano efector. En este camino hacia el órganoefector, estas fibras muy finas ypor lo tanto mecánica-
mente muy sensiblesaprovechan otras estructurasa las quese acoplancomo «prestadores deservicio».Estas estructuraspuedenserpor ejemplo,vasos sanguíneos otambién otrosnervios, que sedirigen ala misma regiónque lasfibras vegetativas, a pesar de tener funciones diferentes. Justo esto inicialmen- te genera confusión.Por esoaquí lasfibras vegetativas estánrepresentadas de color verde (parasimpático)y rojo (simpático),y las «fibrasprincipales», que no tienen nadaque ver conlas fibras vegetativas,en cambio estánrepresenta- das en azul. Todaslas estructuras nombradaspasan por determinados orificiosdel cráneo (conductos y forámenes), marcados de amarillo.
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546. 529
2 SinopsisSNC: Glosario y sinopsis
BGanglios sensitivos de la cabezaA diferencia de los ganglios vegetativos, en los ganglios sensitivos no se produ- cen sinapsis.Losgangliossensitivoscontienenlos pericarionesdelascélulas nerviosas (=neurona aferenteprimaria)pseudounipolares ounipolares (N. vestibulococlear). Su prolongación periférica proviene de unreceptor y su prolongación centraltermina en elSNC. Si setoma como ejemplo elN. glo-sofaríngeo, este conduce entre otras cosas la información gustativa del tercio posterior de la lengua. Sus fibraspasanpor elganglioinferiory terminanenel núcleo solitario del SNC. Esta información essensitiva visceral especial (aquí
representada derojo).ElN.glosofaríngeosinembargotambiénconduceinfor-mación desde la faringe, en este caso somatosensitiva general: sus fibras pasan por elgangliosuperiory terminanenel núcleoespinaldelN. trigémino,endon- de hacesinapsisla informaciónprotopáticade variosnervioscraneales (osea,que no solo del N. trigémino que le da el nombre). La percepción de la tempe- ratura ydel dolorde lafaringe (¡bebidamuy caliente!)puede ser captadaasí a travésdelN. glosofaríngeo.ElN. vagotambiénconduce (atravésdel ganglio superior del N. vago) información protopática (predominantementedolorosa) de la laringe hacia el núcleo espinal del N. trigémino (dolor en una laringitis).
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547. 530
SNC: Glosario y sinopsis2 Sinopsis Sinapsisde lamotricidad2.12
Núcleos basalesMotivación para unmovimiento (= Impulso)Reacción a unmovimiento (= Impulso)
Planificación general
del movimiento
Valoracióndel estímuloPrograma detalladodel movimientoPreparacióndel movimiento
Sincronizaciónde los impulsos corticalesConducción delos impulsos procesados
Retorno de la información
talámica y cerebelosa
Integración de los impulsosde los núcleos basales,de los órganos de lossentidos y del cerebelo
Transmisión de las impresionessensitivas
Conducción delos impulsosprocesados
Integración de impulsosprocedentes de la médulaespinal y del sistema del equilibrio
Órganosde los sentidos:• Óptico• Acústico
Coordinación del equilibrio /Programa de movimiento
Desencadenamientovoluntario delmovimientoProgramación del movimientoy regulación fina
Preparación,regulación fina
Proporciona informaciónsobre el equilibrio
Ejecución del movimiento Músculo
Monitorización del movimiento efectuado • A través de las vías espinocerebelosas • A través de las vías del cordón posterior
Córtex cerebral Córtex límbico Córtex sensitivo
Córtex de asociación
Córtex motor
Tálamo
Lemniscode los núcleosbasales
Cerebelo Centros del troncodel encéfaloPuente, Núcleo rojo,Formación reticular,Complejo de la oliva
SistemapiramidalSistemaextrapiramidal
Sistema vestibular
Médula espinal
Lemniscocerebeloso
SistemaextrapiramidalProgramación del movimiento y regulación fina
A laizquierda seharepresentado unavisión generaldelas funcionesde las neuronas y lasvíasy su acción conjunta, yala derecha las estructuras delasvías y los núcleos separadamente. Observe: El córtex esel punto departida y de llegadade dos lemniscos, ellem- nisco delosnúcleos basales y ellemnisco cerebeloso. En amboslemniscos se hace obligatoriamentesinapsis en eltálamo («tálamo motor»).Este recoge
impulsos de los núcleosbasalesydelcerebeloyenvíaelpatróndeimpulsos integrado hacia elcórtex motor. Simultáneamente,el tálamo recogelas señales recibidas en losórganos de los sentidos(«tálamo sensitivo»). Si estasseñales son relevantespara elmovimiento,serán integradasen elpatrón deimpulsos por eltálamo. Eltálamoactúa deesta formacomocentro deintegración centralpara ambos lemniscos y para el input sensorial.
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548. 531
2 SinopsisSNC: Glosario y sinopsis
Tálamosensitivo,núcleos CGL,CGM, VPL
Propiocepción
Córtex cerebral
TálamoLemniscode los núcleosbasales
Cerebelo
Núcleos vestibulares
Médula espinal
Lemniscocerebeloso
Tractovestibulo-espinal
Tálamomotor,núcleos VA, VL
Tractocortico-estriadoCuerpoestriado
Sustancia negraPorción compacta
Sinapsisinterna
Vía indirectaVíadirecta
Globo pálidolateralGlobo pálidomedial Sustancia negra Porción reticularNúcleosubtalámico
Fascículoy asalenticularTractoópticoLemniscolateralTracto talamocortical
N. espinal
Tractoolivo-espinal
FormaciónreticularNúcleorojoNúcleo pontinos
TractotegmentalcentralNúcleo olivarinferior
Fibrascortico-pontinasTractocorticorrubralTractocorticorreticular
Tractocortico-espinalTractorubro-espinal
Tractoreticulo-espinal
Tracto olivocerebelosoFibras pontocerebelosas
Tractoespino-cerebeloso
Tractocerebelo-talámico
Tractovestibulo-cerebeloso
Tracto cerebelo-olivar
Los impulsostalámicosquelleganalcórtexmotor provocanfinalmenteunpro- grama demovimientosdetalladoy «acabado».Esteprogramaes enviadoalos centros del tronco encefálico para la regulaciónfina(núcleorojo,formación reticular, oliva inferior).El núcleo olivar inferiorrepresentaun «punto de sali-da» del lemnisco cerebeloso y en dirección a la médula espinal especialmente importante. El movimiento será desencadenadofinalmente por los impulsos del córtex motor (mayoritariamente giro precentral), quellegan a la médula espinal (desencadenamiento voluntario)a través dela vía piramidal(tracto piramidal, aquí tracto corticoespinal).
La misma médulaespinal ejecutael movimiento ytransporta el impulsohacia los músculos relevantesa travésdel N.espinal. A travésde lasvías espinocere- belosas, lamédulaespinal retornala«ejecución delmovimiento»de nuevoha- cia elcerebelo, queutiliza estainformaciónpara elnuevo cálculodel equilibrio que debe ser constantementerenovado.Elcerebelo no tiene un acceso directo a lamédula espinal,aunque puedeactuar indirectamente sobrela médulaespi-nal a través del núcleo olivar inferior.
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549. 532
SNC: Glosario y sinopsis2 SinopsisSinapsis del cerebelo2. 13
Córtex cerebral
Tálamo
NúcleoolivarinferiorMédula espinal
CerebeloCórtexNúcleos
FormaciónreticularNúcleorojo
Cerebelo, Córtex
Hemisferio Vermis
FlóculoNódulo
NúcleodentadoNúcleogloboso/emboliformeNúcleodel fastigio
PorciónlateralPorciónintermedia
TálamoNúcleorojo
FormaciónreticularNúcleovestibular
TelencéfaloPuente TálamoAferenciasdel telencéfaloPlanificación del movimiento
Retorno
Aferencias
del sistema vestibularAferenciasde la médula espinal
Núcleos del troncodel encéfaloEfectos sobre
Médula espinalTensión muscular del troncoy de las extremidadesAceleración de la cabeza,gravedadSistema vestibular
b c
a
PontocerebeloControl de la motricidad finay de los movimientos dirigidosVestibulocerebelo Espinocerebelo Control del equilibrioControl del tono muscular
Aferencias haciael telencéfaloModificación y retorno
La clasificación funcionaldel cerebelo en ponto-, espino-y vestibulocerebelo (a) tiene en cuenta las :principales aferencias que recibe el cerebelo •Desde el telencéfalo (a través del puente) para la motricidad fina en el mar-co de un plano de movimiento, •Desde la médula espinal para la regulación del tono muscular y •Desde el sistema vestibular para el control de la situación y la aceleración de la cabeza. Existen lemniscosde retornodirectosdel cerebeloal sistemavestibular, ein-directos a través del tálamo hacia el telencéfalo y a través de los núcleos del tronco del encéfalo hacia la médula espinal.
La mayoríade las ()no salendel principaleseferencias del cerebelo b córtex, sino delos núcleos, queestán asociados mayoritariamentea su vez a un área corticaldeterminada.Estosnúcleos proyectanasuvez altálamooa regiones de núcleos en eltroncodelencéfalo.El núcleoolivarinferior,enel tronco del encéfalo, juega un papel de importancia destacada (): este proyec-c ta tanto enel cerebelo comoen la médulaespinal, y recibea su vezaferencias de ambas regiones.La oliva tambiénrecibe aferencias deotros núcleos delos nervios craneales (núcleo rojoy formación reticular), de modo quela oliva in- tegra impulsos cerebelososyespinales. El objetivo de estascomplejassinapsis es, finalmente, que el cerebelo pueda regular indirectamente –a través de los núcleos del tronco del encéfalo– la actividadmotorade la médula espinal para el mantenimiento del equilibrio y para la motricidad fina y dirigida.
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550. 53 3
2 SinopsisSNC: Glosario y sinopsis
Cerebelo
Núcleospontinos
Córtex cerebralmotor / premotor
Tálamo Núcleo ventral lateral, Núcleos intralaminares
Médula espinal
NúcleorojoNúcleoolivar inferiorFormaciónreticularNúcleosvestibulares
Núcleos motoresoculares (III, IV, VI)
• Sáculo• Utrículo •Conductos semicirculares
Tractotalamo-cortical
Tractocerebelo-talámicoPedúnculocerebelososuperior
PedúnculocerebelosomedioPedúnculocerebelosoinferior
Tractocerebelorrubral
Tractorubroespinal
Fibrascortico-pontinas
Fibrasponto-cerebelosas
TractoespinocerebelosoanteriorTractoespinocerebelosoposteriorFibrasespino-olivaresTractoolivoespinalTractoespinoreticularTractovestibuloespinal
FibrascerebeloolivaresTractoolivocerebelosoFascículouncinadodel cerebeloTractovestibulo-cerebeloso
Fascículolongitudinalmedial
Sistemas de vías del cerebelo Todaslasvíasquevandesdey haciaelcerebelo,pasanporuno delos tres pedúnculos cerebelosos.El pedúnculocerebeloso medioconduce única- mente aferencias. Todas las aferencias terminan en el córtex y,de forma adicional, con colaterales, en los núcleoscerebelosos (norepresentados aquí deforma especial);histológicamente,la víaolivocerebelosaes laúnica que forma parte del denominado tipo de fibras trepadoras (hacialas célu- las dePurkinje del córtex), todas (!) las demás aferencias terminancomo tipodefibras musgosas(en las células granulosas del córtex). Las efe- rencias delcerebelo seoriginanmayoritariamente en los núcleos (v. lado
izquierdo, ) yse extiendenporunlado haciaeltálamo (lemniscoderetornob en el telencéfalo (v. lado izquierdo, ), y por otro lado hacia los núcleos dela tronco del encéfalo, que por su ladoproyectan en la médula espinal con las denominadas vías extrapiramidales y regulan de este modo sumotricidad (comp. «tracto piramidal» y «vías en el tronco del encéfalo»). Mediante la proyección delos núcleos vestibularesenlos núcleos dela motricidad ocular

se regula el movimiento de compensación de los ojos, importante durante losmovimientos de la cabeza.Observe: Hasta la actualidad no se ha podido demostrar la proyección directa del cerebelo en la médula espinal en el hombre.
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551. 534
SNC: Glosario y sinopsis2 SinopsisÁreas corticales funcionales2.14
AÁreas corticales funcionales Lóbulos Especialización funcional Localización Síntomas de la pérdida funcional Lóbulo frontal Personalidad Lóbulo frontal, giros basales Aconación (pobreza de estímulo vital); disminución de la capacidad de control del comportamiento; Moria («síndrome del lóbulo frontal»)Somatomotricidad (córtex motor primario) Giro precentral Parálisis contralaterales: pérdidas funcionales en función de la localización de un trastorno en el córtex («homúnculo motor») Centro motor del lenguaje(Broca)   Giro frontal inferior (porción opercular; porción triangular); unilateral (hemisferio dominante, normalmente izquierdo) Afasia motora /Afasia de Broca: incapacidad de formular frases más o menos complicadas y secuencias de frases Córtex olfatorio Sustancia perforada anterior, giro ambiente, giro semilunarAnosmia Lóbulo parietal Somatosensitivo(córtex sensitivo primario) Giro postcentral Pérdida funcional de la sensación táctil, de la percepción de la temperatura y/o de la localización del dolor Pensamiento abstracto(sin imágenes); lectura Giro angular y giro supramarginal; unilateral (hemisferio dominante)Pensamiento abstracto, lectura, no es posible calcular Lóbulo occipital Córtex visual(córtex visual primario) Por encima y por debajo del surco calcarino en la cuña y giro lingual Pérdida funcional del campo visual contralateral (hemianopsia homónima) o pérdida funcional del cuadrante contralateral Lóbulo temporal Córtex auditivo(córtex primario auditivo) Giros temporales transversos(Heschl) Solamente cuando la lesión es bilateral: alteración de la percepción auditivaCentro sensitivo del lenguaje (Wernicke) Giro temporal superior Afasia sensitiva/afasia de Wernicke: incapacidad de comprender frases o secuencias de frases Lóbulo límbico Aprendizaje, memoria, reacciones emocionales Formación hipocámpica Solamente cuando la lesión es bilateral: trastorno de la memoria explícita; en algunos casos reacciones emocionales inadecuadas Ínsula Córtex gustativo Giros insulares En algunos casos ageusia
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552. 535
2 SinopsisSNC: Glosario y sinopsis
BHemisferio cerebral izquierdoa bVisión lateral; Visión lateral, surco lateral separado mediante un gancho.
CHemisferio cerebral derechoVisión medial. DCorte frontal del cerebroVisión anterior.
EPartes rostrales de los hemisferios cerebralesVisión basal. FFormación del hipocampo izquierdaVisión anterior, izquierda y superior.
a b
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553. 536
SNC: Glosario y sinopsis2 Sinopsis Vías deasociación y de proyección2.15
Lóbulo parietal
Cíngulo
Lóbulo frontal Lóbulo occipital
Lóbulo temporal
Giro cingular
Cuerpo calloso
CuñaSurco calcarinoGirolingual
FibrascuneiformesFascículosoccipitaleshorizontalesFibraslinguales
FibraslateralesFibrascaudales
Fascículooccipitalvertical
FascículolongitudinalinferiorFascículouncinado
Fascículo occipitofrontalsuperior = FascículosubcallosoFascículo longitudinalsuperior = FascículoarqueadoFascículo occipitofrontalinferior
AVías de asociación (fibras de asociación telencefálicas) Las fibrasdeasociación conectandistintasfunciones cerebralesparaalcanzarpor ej., la uniformidad en la percepción de la impresión acústica y visual. Aun- que estetipo de asociacionesfuncionales tiene lugar entodos los segmentos del SNC,el término «vías deasociación» está limitadoa las vías deltelencéfalo. Allí, lasvías de asociaciónconectan diferentes áreascorticales en el mismohemisferio, es decir, . Se diferencian tres trayectos:nunca cruzan •Las fibras (norespresentadas aquí)conectanlos girosinmedia-arciformestamente vecinos,
•Las fibras de asociación unen áreas dentro de un lóbulo (aquí sola-cortas mente las fibras occipitales horizontales, que unenlos segmentos mediales del lóbulo occipital con los segmentos laterales), •Las fibrasdeasociación,queunen lasáreascorticalesdediferenteslargaslóbulos. Estas fibras reciben siempre nombres propios. Observe: Los fascículosoccipitales verticalesunen ellóbulo temporal yel lóbu-lo parietal con sus fibras laterales, y atraviesan el lóbulo occipital.
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554. 537
2 SinopsisSNC: Glosario y sinopsis
Izquierda DerechaTelencéfaloCórtex cerebral
Diencéfalo
Tálamo
Cerebelo
Núcleos basales
Tronco del encéfalo
Médula espinal
Tectum (Techo)Tegmento,Núcleo rojo
Formaciónreticular
Núcleos pontinos
Núcleos motoresde los nervioscreaneales
Tractocorticoestriado
Fibrascorticotalámicas
FibrascorticotectalesFibrascorticorrubrales
Fibrascorticorreticulares
Fibrascorticopontinas
Tractocorticonuclear
Tracto corticoespinal
Córtex cerebral
Radiación anterior,central, inferior,posterior del tálamoFibrastalamoparietalesRadiación ópticaRadiación acústica
Radiación talámica
CGM CGLTálamo
Rojo = eferente, «motor», corticofugal(desde el córtex cerebral)Azul = aferente, «sensitivo», corticopetal(hacia el córtex cerebral)
Fibraspontocerebelosas
FormaciónreticularNúcleos motores delos nervios creaneales
α BVías de proyecciónTrayecto de las vías y proyección: •Las víasde proyección(rojo) corticofugal(motoras) extenderse sinpueden cruzarse, aunque cruzan mayoritariamente. Los impulsos motoresdel cór- tex cerebral se dirigen por lo tantohacia los centros subcorticales contrala-terales e influencian la motricidad del hemicuerpo contralateral; •Las víasde proyección(azul) corticopetales(sensitivas) nuncacruzan,y alcanzan elcórtexcerebralsolamentedesdela parteipsilateraldeltálamo. Pero al tálamo llegan también vías de centrosinferiores, normalmente con- tralaterales. Los impulsossensitivos haciael córtex cerebralproceden por lo tanto finalmente en su mayor parte del hemicuerpo contralateral.Excepciones de este principio básico: •Motricidad: proyección cortical en núcleos motores aislados de los nervios craneales (v. pág. 520 y s. y 522 y s.), •Sensibilidad: inervación de la cabeza a través del N. trigémino (v. pág. 512),
•Sensorial: víaolfativa, vía gustativa, víaauditiva, vía óptica(ver los cuadros desinapsis correspondientes).Se diferencian las siguientes :vías importantes •En el telencéfalo:hacia los gangliosbasales (núcleos basales),especial- mente hacia elcuerpo estriado (corticofugal: tracto corticoestriado),no representado aquí, ver «sinapsis de la motricidad», v. pág. 530 y s. •En eldiencéfalo: desdey hacia eltálamo (corticofugal:fibras corticotalámi-cas; corticopetal: radiación talámica), •Hacia el tronco del encéfalo: por ej. fibras corticopontinas, corticonuclea-res, corticorrubrales, corticorreticulares, •En la médula espinal: tracto corticoespinal.
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555. 538
SNC: Glosario y sinopsis2 Sinopsis Olivasuperior e inferiory los cuatro lemniscos2.16
Núcleo coclear anteriorNúcleo coclear posterior
Cuerpotrape-zoideNúcleoolivarsuperiorNúcleoolivarsuperior
Núcleo olivarsuperiorNúcleoolivar inferiorPirámide (con fibrascorticoespinales)
Lemniscolateral
a
b c
3. Neurona
2. Neurona2. Neurona
3. Neurona
CerebeloTractoolivo-cerebelosoFibrascerebelo-olivares
Médula espinal
Fibrasanulo-olivaresTractoolivo-espinalFibrasespino-olivares
Tractorubro-olivarNúcleoolivar inferior
Núcleo rojo PálidoTálamoIzquierda Derecha
ADefinición de los términos «oliva», «oliva superior» e «infe-rior» y de las conexiones de ambas olivas aTronco del encéfalo,visión ventral; Cortetransversal superior quepasa b por elbulbo raquídeocerca delpuente; Corte transversalinferior por elcbulbo raquídeo. •Oliva: la olivaes una protuberanciacon forma deoliva claramente visible,que se encuentra en la cara ventral del bulbo raquídeo, lateral a la pirámide. El término «oliva» es por lo tanto untérmino descriptivo de la macroscopía ().a •Olivasuperior (núcleo olivarsuperior): la oliva superiores claramente más pequeñaque la inferior;esta sola noproduciría una protuberancia visible. Está ubicada en el interior delbulbo raquídeo, mediodorsal ypre- dominantemente craneala la olivainferior, por loque se lave bien enlos cortes transversales que pasan directamente por debajo del puente (). La b oliva superior se prolonga hasta los segmentosinferiores del puente. Por la superposición espacialparcial de lasolivas superiore inferior, enalgunos cortes transversales ocasionalmentese pueden ver amboscomplejos nu- cleares juntos. Las olivas superior e inferiorllevan referencias muy simila- res y topográficamente están estrechamenterelacionadas.Sinembargo no están conectadasfuncionalmente ytienen queser separadas estrictamente. •Conexiones dela oliva superior:laolivasuperior es un núcleo impor-tante para la audición de la dirección del sonido y para la sinapsis del reflejo estapediano (reflejoprotector del sentidode la audición, v.pág. 485). Con-
tiene las aferencias del núcleo coclear anterior (tanto ipsi- como contralate- ral); ambas olivas superiores están conectadas entresíy proyectan a través del hacia los núcleossuperiores ipsi- ycontralaterales de la lemniscolateral vía auditiva. Para más detalles, v. pág. 484 y s. y pág. 514. •Olivainferior c(complejo olivar inferior; núcleos olivares inferiores) (): la oliva inferior es un complejo nuclear formado por varios núcleos que seen- cuentra en el interiordel bulbo raquídeo, y que poreso frecuentemente es denominado « olivar inferior». Como consecuencia de su tamaño, complejo el complejoolivar inferiorproduce la protuberanciadenominada en «oliva» la porción ventral deltroncodelencéfalo. No todos los núcleos pertenecien-tes al complejo son visibles a simple vista. Conexiones de la oliva inferior:la oliva inferior está involucrada en la coordinación motoray por lotanto está ampliamenteconectada con otroste-rritorios neuronales de la motricidad: •Tracto olivocerebeloso y cerebeloolivar: conexiones con el cerebelo, •Tracto rubroolivar: vía del mesencéfalo, •Tracto olivoespinal: vía para el asta anterior de la médula espinal, •Fibras espinoolivares: vía de la médula espinal, •Fibras anuloolivares: víade los núcleos basalesy del diencéfalo (detallesen pág. 524 y 537-539).
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556. 539
2 SinopsisSNC: Glosario y sinopsis
a
c d e f
b
LemniscomedialLemniscomedialLemniscoespinalLemniscoespinalLemniscotrigeminal
Lemniscolateral
Lemniscolateral
PuentePuente
LemniscomedialLemniscoespinal
Lemniscotrigeminal Lemniscolateral
BLos cuatro lemniscos en el tronco del encéfaloayb fCortes transversales superior y medio a través del puente; -cRepre-sentación esquemática de los cuatro lemniscos.El término describe el trayecto en forma de lazo de un «lemnisco» (= lazo) total decuatro víasespeciales deltronco encefálico.Un lemnisconoaferentes es una vía «nueva» sino que una denominación especial para un de segmento una vía. La específica sedenominación de cada uno delos lemniscosrealiza según: •la ubicación entre ellos en el tronco delencéfalo (lemniscos medial y lateral), •el origen de la médula espinal (lemnisco espinal) y •del nervio craneal (lemnisco trigeminal). Las denominaciones están condicionadashistóricamente; notienen una sis- temática. abymuestran en dos cortes transversalesejemplaresla ubicación respectiva de los lemniscos.Un lemnisco contieneaxones de las2. neuronas ubicadas en el SNC. Comienza con el recorrido de este 2. axónpor el tron- co del encéfalo y termina con elingreso a un núcleo talámico(diencéfalo). Todos loslemniscos tienen porcionescruzadas.Los lemniscos en parti-cular son:•Lemnisco medial (): continuación del fascículo grácil y cuneiforme. La c2ªneurona (núcleos grácil y cuneiforme) ya está en el tronco del encéfalo; todo ellemnisco cruza (decusación dellemnisco medial) ytermina en el nú- cleo ventralposterolateral contralateraldeltálamo. Conducela sensibilidadepicrítica del tronco, las extremidades y la cabeza posterior.
•Lemnisco espinal(d): continuación de los tractos espinotalámicos anterior y lateral. La 2ª neuronaestá en el asta posterior de la médula espinal;todo el tracto cruzatodavíaa niveldelamédula espinal,porlo queellemniscoespi- nal mismo nose vuelve acruzar. Termina enel núcleo ventralposterolateral del tálamo. El lemnisco espinal se ubica tan cerca del lemnisco medial, que su «propio» recorridomuchasveces no se describe. Conducelasensibilidad protopática del tronco, las extremidades, y la cabeza posterior. Observe: Eltérmino «lemnisco espinal», adiferencia de losotros tres térmi- nos, nose utiliza confrecuencia; ocasionalmente también selo toma comosinónimo del tracto espinotalámico lateral.•Lemnisco trigeminal (= tracto trigeminotalámico; ): aferencia del N. trigé-e mino; la 2ª neurona(núcleos pontinos y espinal) está en eltronco del encé- falo; yterminaenel núcleoventralposteromedialcon-cruzaparcialmente tra- e ipsilateral del tálamo. Conduce la sensibilidadepicrítica y protopática de la cabeza (sin la cabeza posterior). Particularidad: se divide en un tracto trigeminotalámico (porcióncruzada) yotro (porciónnoanterior posterior cruzada). Como consecuencia de unrol especial,que se discutiráen otro lado, elnúcleo mesencefáliconoestá conectadocon lavíatrigeminal enesta figura. •Lemnisco lateral (): vía auditiva. La 2ªneurona (núcleo coclear anterior) f está eneltronco del encéfalo;tieneporcionescruzadasy no cruzadas,y termina enel (cuerpogeniculado medial)contra- núcleogeniculado medial e ipsilateraldel tálamo.Conduce lainformación delórgano dela audición. Particularidad: Enellemniscohay«núcleospropios»(núcleosdellemnisco lateral) incorporadoscomo estacionesdesinapsis dela víaauditiva. Sinap-sis en el mesencéfalo: núcleo del colículo inferior.
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557. 540
SNC: Glosario y sinopsis2 Sinopsis Sinapsis izquierda-derecha en el SNC: Comisurasy cruzamientos2.17
Denominación de la vía Localización/trayecto Estructuras unidas por la víaComisuras del telencéfaloCuerpo calloso •Fórceps frontal (lóbulo frontal) •Fórceps occipital (lóbulo parietal y occipital)Telencéfalo, Techo y pared anterior de los ventrículos lateralesHemisferios cerebrales, exceptuando los lóbulos temporales; estos comunican entre ellos a través de la porción posterior de la comisura anteriorComisura anterior •Porción anterior •Porción posterior Inmediatamente a la lámina terminal(pared anterior del III ventrículo) •Porción anterior: núcleos olfatorios •Porción posterior: giros temporales medioe inferior Comisura del fórnix(= comisura hipocámpica)Límite telencéfalo/diencéfalo, pilar posterior del fórnix Partes izquierda y derecha del hipocampo a travésde la fimbria del fórnix Comisura habenular Epitálamo,parietal al receso pineal Conexión de los núcleos habenulares izquierdoy derechoComisuras del diencéfaloComisura posterior (= comisura epitalámica) Entre el receso pineal y el acueducto del cerebroUnión entre el epitálamo izquierdo y el epitálamo derechoComisuras del tronco del encéfalo (tronco del cerebro = bulbo raquídeo, puente, mesencéfalo) Comisura supraóptica ventral/dorsal Se extiende en parte a través del diencéfalo, por encima del quiasma ópticoUnión entre las partes derecha e izquierda del puente y del mesencéfalo: la comisura discurre por lo tanto a través del diencéfalo, pero conecta partes del tronco del encéfalo Comisura del colículo superior Mesencéfalo, techo Colículos superiores Comisura del colículo inferior Mesencéfalo, techo Colículos inferiores Comisura coclear del puente Puente, porción tegmental (en el den. cuerpo trapezoideo)Núcleos cocleares anteriores Comisura del cerebelo Cerebelo; médula; en la proximidad del núcleodel fastigioHemisferios cerebelososVías de la médula espinal Comisura blanca anterior/posterior Conexión de las mitades medulares análogasmediante las células comisuralesUnión de mitades análogas de la médula espinal a través de células comisurales. Parte del fascículo propio Comisura gris anterior/posterior Respectivamente por delante y por detrás del canal centralCapa de sustancia gris; no es una comisura funcional
A Comisuras Observe: Lascomisurasconectanáreasespecíficasdel SNCdelladoizquierdo con áreasanálogasdelladoderechoy viceversa,esdecir,sinaptanporej.par- tes específicas del córtexvisual izquierdo y derechoentre ellas. Por lotanto, por definición, unacomisura se dirige haciaelotro lado, hacia contralateral.El término comisura se utilizaentonces normalmente para el conjuntode toda la vía. Elpuntoenelqueestavía atraviesalalíneamedianorecibeuna denomina-ción propia. Ver al respecto también el término «decusación».
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558. 541
2 SinopsisSNC: Glosario y sinopsis
Denominación del cruzamientoLocalización Denominación de la(s) vía(s) que cruzanEstructuras unidas por la vía Decusación tegmental anteriorMesencéfalo; techo, a la alturade los colículos superiores Fibras del tracto rubroespinalUne el núcleo rojo en el mesencéfalo con las motoneuronas en el asta anterior de la médula gespinal Decusación tegmental posteriorMesencéfalo; techo, a la alturade los colículos superiores Fibras del tracto tectoespinaly tectobulbarUne el colículo superior con las motoneuronas gen el asta anterior de la médula espinalDecusación del pedúnculo cerebeloso superiorMesencéfalo; techo, a la altura de los colículos inferioresVías del pedúnculo cerebeloso superior (v. más detalles en la columna derecha) •Tracto espinocerebeloso anterior: unela médula espinal con el córtex y con núcleos del cerebelo (neuronas funiculares) •Fascículo dentotalámico (= cerebelotalámico): desde el núcleo dentado del cerebelo hacia el tálamo •Fascículo cerebelorrubral: desde los núcleos cerebelosos hacia el núcleo rojo en el mesencéfaloDecusación de las fibras del nervio troclear (decusación troclear)Mesencéfalo; techo, en la sustancia blancaCruzamiento de los axones de los Nn. trocleares; ¡es el único cruzamiento de un nervio periférico!El N. troclear se dirige hacia el lado contrario para inervar el M. oblicuo superior Decusación del lemnisco medialBulbo raquídeo, a la altura de la olivaCruzamiento de los axones de los núcleos grácil/cuneiforme (se extienden hacia la decusaciónen forma de arco, de aquí la denominación de «fibras arciformes internas»)
Une los núcleos grácil/cuneiforme con el núcleo ventral posterolateral (VPL) del tálamo
Decusación piramidal Bulbo raquídeo; base, a la altura de la pirámideCruzamiento de aprox. un 80% de las fibras del tracto piramidalUne el giro precentral en el córtex cerebral con las motoneuronas en el asta anteriorade la médula espinal
B Cruzamientos Observe: Con el término «decusaciones» designamos loscruzamientos de vías que no se dirigenhacia zonas análogas del otrolado, sino hacia regionestopo-gráficamente distintas. A modo de ejemplo, el tracto piramidal del hemisferio (por ej. delizquierdo),se extiende hacia lamitadmedular (en estecasode la derecha). En estas vías (denominadas tractos, fascículos,funículos o fibras),
el puntoen el quese cruzade lado –esdecir, eltraspaso de lalínea media–no está situadosimplementeen el puntomedioentre las estructurasanálogasizquierda y derecha –como en el caso de las comisuras– , sino en el plano me- dio del SNC, enalgún punto del recorrido del conjunto dela vía. Este es el mo- tivo porel que semenciona con exactitud elrespectivo punto decruzamiento (comp., al respecto, el término «comisura»).
Observe: ConexcepcióndelN.troclear,dondecruza unnervioperiférico,enlasdecusaciones indicadas cruzan vías de neuronas centrales.
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559. 542
SNC: Glosario y sinopsis2 Sinopsis Núcleos en el diencéfalo yregiones de núcleos deltálamo2.18
Segmento Área de núcleos Función Epitálamo •Núcleos habenulares (en la habénula) •Glándula pineal (epífisis) •Punto de sinapsis para el procesamiento vegetativo de losimpulsos olfatorios •Ritmo circadiano con producción de melatonina Tálamo •Núcleos anteriores •Núcleos mediales •Núcleo intermedio •Núcleo reticular •Núcleo ventral posterolateral (VPL) •Núcleo ventral posteromedial (VPM) •Núcleo ventral anterior •Núcleos pulvinares •Núcleo geniculado medial •Núcleo geniculado lateral
•Sistema límbico •Regulación emocional •Conexión cerebelosa •Sinapsis intratalámica •Información epicrítica, protopática y propioceptiva del tronco y de las extremidades •Información epicrítica, protopática y propioceptiva del N. trigémino •Información cerebelosa •Función de asociación hacia el córtex •Neurona sináptica de la vía auditiva •Neurona sináptica de la vía óptica Hipotálamo •Núcleo infundibular •Núcleo mamilar medial y lateral(en el tubérculo mamilar) •Núcleo paraventricular •Núcleo supraóptico •Núcleo supraquiasmático
•Hormona liberadora e inhibidora para la hipófisis •Sistema límbico • Oxitocina •Hormona antidiurética •Ritmo circadiano Subtálamo •Núcleo subtalámico •Zona incierta •Motricidad (extrapiramidal)
ANúcleos en el diencéfalo
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560. 543
2 SinopsisSNC: Glosario y sinopsis
Núcleos Aferencias de Eferencias hacia Función Núcleos anteriores Núcleo mamilar medial y lateral del tubérculo mamilar a través del tracto mamilotalámico •Giro cingular •Giro parahipocampal •Sistema límbico •Relación con el círculo neuronalde Papez Núcleos mediales •Núcleo amigdalino •Córtex olfatorio Campos corticales frontales Regulacióndel afecto Núcleos medianos •Telencéfalo: giro cingular •Diencéfalo: hipotálamo •Tronco del encéfalo: formación reticular Giro cingular;Hipocampo; Núcleo amigdalinoEstado de alerta; atención
Núcleos ventrales •Núcleos ventrales anteriores/laterales •Núcleo ventral posterolateral •Núcleo ventral posteromedial •Globo pálido; sustancia negra; núcleos cerebelosos •Lemnisco medial; tracto espino- talámico •Lemnisco trigeminal
•Áreas motoras del córtex •Giro postcentral •Giro postcentral
• Motora •Sensibilidad de las extremidadesy del tronco •Sensibilidad de la cabezaNúcleos dorsales •Núcleos pulvinares •Núcleos intralaminares •Núcleos reticulares •Área pretectal; colículo superior •Otras partes del córtex; tronco del encéfalo; médula espinal •Córtex y núcleos talámicos •Córtex de asociación •Córtex; núcleos basales •Núcleos del tálamo •Control motor de los ojos •Sistema motor; alerta (SARA) •Sinapsis intratalámica(mayoritariamente inhibición)
BNúcleos del tálamo
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561. 544
SNC: Glosario y sinopsis2 SinopsisNúcleos de los nervios craneales y núcleos vegetativos2.19
Nombre del núcleo Localización Recorrido con nervio Órgano efectorNúcleos somatoeferentes (en general somatomotores): los axones de todos estos nervios terminan directamente en el órgano efector sin hacer sinapsis N. motor del n. oculomotorMesencéfalo,a la altura de los colículos superiores N. oculomotor (III) M. oblicuo inferior, Mm. recto medial, superior e inferior del ojo, M. elevador superior de los párpados Núcleo del n. troclear Mesencéfalo,a la altura de los colículos inferiores N. troclear (IV) M. oblicuo superior del ojo Núcleo del n. abducens En medio del puente,suelo del IV ventrículo N. abducens (VI) M. recto lateral del ojo Núcleo espinal del n. accesorioMédula espinal hasta el segmentode C6 (!) Raíz espinal del n. accesorio (XI)Mm. trapecio y esternocleidomastoideo Núcleo del n. hipoglosoBulbo raquídeo, suelo del IV ventrículoN. hipogloso (XII) Musculatura de la lengua Núcleos visceroeferentes (especialmente visceromotores)(término embriológico; músculo efector de estructura estriada; también denominado nervio del arco faríngeo = nervio del arco braquial); todos los nervios terminan sin hacer sinapsis directamente en el órgano efector Núcleo motor del n. trigéminoEn el centro del puente N. mandibular (V3) Musculatura de la masticación, M. tensor del tímpano, M. tensor del velo del paladar;M. digástrico (vientre anterior); M. milohioideo Núcleo del n. facial Puente, segmento caudal N. facial (VII) Músculos de la mímica, M. estapedio Núcleo ambiguo Bulbo raquídeo •N. glosofaríngeo (IX) •N. vago (X) •N. accesorio, raíz craneal (XI) •Músculos faríngeos •Músculos faríngeos y laríngeos •Músculos laríngeos, las fibras regresan hacia el N. vago Núcleos visceroeferentes (especialmente visceromotores)(musculatura lisa de las vísceras, de las glándulas y de los ojos) Núcleo accesorio del n. oculomotor; núcleos salivares superior e inferior; núcleo dorsal del n. vago, v. al respecto)BNúcleos somatoaferentes (somatosensitivos); todos estos núcleos constituyen la 2ª neurona de una aferencia respectivamente, cuya 1ª neurona está situada en un ganglio de los nervios cranealesNúcleo principal del n. trigémino (núcleo pontino) Puente, segmento craneal Los tres ramos del N. trigémino;1ª neurona en el ganglio del trigéminoPiel y mucosas: epicrisis Núcleo espinal del n. trigéminoMédula espinal hasta el segmentoC6 (!) Los tres ramos del N. trigémino;1ª neurona en el ganglio del trigéminoPiel y mucosas: protopatíaNúcleo mesencefálico del n. trigémino Mesencéfalo, techo N. mandibular;1ª neurona en el núcleo mesencefálico (!)Musculatura de la masticación, articulación temporomandibular: propiocepciónNúcleos vestibulares medial, lateral, superior e inferior Puente hasta el bulbo raquídeoN. vestibulococlear, porción vestibular (VIII); 1ª neurona en el ganglio vestibular Crestas ampulares; mácula del utrículoy del sáculo; equilibrioNúcleos cocleares anteriores/posterioresTransición puente-bulbo raquídeo en el receso lateral del IV ventrículo N. vestibulococlear, porción coclear (VIII);1ª neurona en el ganglio coclearÓrgano coclear; audiciónNúcleos visceroaferentes (viscerosensitivos); el núcleo constituye la 2ª neurona de una aferencia, cuya 1ª neurona está situada en un ganglio de los nervios craneales Núcleo solitario(= núcleo del tracto solitario) •Porción superior •Porción inferior
Bulbo raquídeo •especial visceroaferente: N. VII; IX y X; 1ª neurona en el ganglio geniculadoo en el ganglio inferior IX y X •General visceroaferente: N. IX y X;1ª neurona en el ganglio superior IX y X
•Papilas gustativas de la lengua; gusto •Pulmón y bifurcación de la carótida; cuerpo carotídeo; receptoresde estiramiento del pulmón
ANúcleos de los nervios craneales
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562. 545
2 SinopsisSNC: Glosario y sinopsis
Núcleo 1ª neurona (= central), localización y recorrido axonal de la fibra preganglionar 2ª neurona (= periférica),localización en el ganglio y recorrido axonal de la fibra postganglionar Órgano efector/ territoriode inervaciónNúcleos parasimpáticos Núcleo motor del n. oculomotor(Edinger- Westphal) Mesencéfalo, tegmento;trayecto con N. IIIÓrbita, a partir de aquí como ganglio ciliar, Nn. ciliares cortosM. esfínter de las pupilas, M. ciliar
Núcleo salivar superiorPuente, tegmento; Trayecto primero con el N. intermedio (parte del N. VII),después con la cuerda del tímpano Ganglio submandibular;Rr. glandulares hacia las glándulasGlándula sublingual Glándula submandibular
o como N. petroso mayor Ggl. pterigopalatino Rr. orbitarios; Rr. nasales; Nn. palatinos Glándula lagrimal;Glándulas de la nariz y del paladar Núcleo salivar inferiorPuente, tegmento; trayecto primero con el N. IX y después comoN. timpánico y N. petroso menor Ganglio óticocon el N. auriculotemporalGlándula parótida
Núcleo dorsal del n. vagoPuente/bulbo raquídeo;trayecto con N. XGanglios próximos a los órganos, de allí como plexo con la denominación del órganoo sin ningún tipo de denominación Órganos del cuello hasta el abdomen,flexura cólica izquierda Núcleos parasimpáticos sacrosMédula espinal, asta lateral, S2-4;Nn. esplácnicos pélvicosGanglios próximos a los órganos en el plexo hipogástrico inferior Órganos urogenitales, intestino a partirde la flexura cólica izquierdaNúcleos simpáticos Núcleo intermediolateraly -medialMédula espinal, asta lateral, C8-L2 como R. comunicante blanco hacia los ganglios del tronco simpáticoen los segmentos C8-L2 Todos los ganglios:R. comunicante gris hacia el N. espinal Tronco y extremidades:vasos sanguíneos, glándulas Ganglios torácicos I-VIcomo plexo o como Nn. cardíacosÓrganos torácicosDe los ganglios del tronco simpático sin sinapsis T5-12: Nn. esplácnicos mayor y menor;L1-4: Nn. esplácnicos lumbares Ganglios prevertebrales: Ganglio celíaco; Ganglio mesentérico superior; Ganglio mesentérico inferior(denominación variable como plexo)
Órganos abdominales hasta la flexura cólica izquierda
S1-4: Nn. esplácnicos sacrosPlexo hipogástrico inferior Órganos abdominales a partir de la flexura cólica izquierda y órganos urogenitales
BNúcleos vegetativos
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563. 546
SNC: Glosario y sinopsis2 Sinopsis Vías deconducción de la nariz2.20
AArterias y nervios de la narizEl suministro arterial de la nariz y la inervación sen-sitiva de la mucosa nasal siguen principios comunes. Hay en la cavidad dos territoriosde suministronasal: • eltabique nasal, ubicadoendirecciónmedial(v.a yc, visiónizquierda), y •laparednasal lateral (v.byd, visióndesdela derecha sobre la parednasal lateral). Losvasosylosnerviostienendos vías de accesoaambosterritoriosdesuministro,respectivamente: •una desde (desdela órbita) ycraneal •otra desde (desdela fosa pterigopalatina dorsal a través del foramenesfenopalatino).Observe: En aras de la claridad, la ubicación de las aperturas, que sonatravesadas por las víasde con- ducción, nose muestraaescala nise correspondetopográficamente con la realidad. Flujo arterial: Las arteriasde la cavidad nasalse originan en dos territoriosde irrigación: A. carótida interna (verde) yA.carótidaexterna (anaranjado). •La ingresa en lacavidad cra-A.carótida interna neal a través del conducto carotídeo y emite la A. oftálmica.Estacorre porel conductoóptico hacia laórbita y allídesprende lasAa. etmoidalesanterior y posterior, que llegan a la cavidad nasal a través delforamen etmoidalanteriory posterior, respectivamente.En la cavidad nasalse dividen enramas para eltabiquey para lapared lateral de la nariz. Porlo tanto, la A. oftálmica irrigaa la nariz desde .craneal •LaA. carótida externa emite la A. maxilar, cuya rama –la A. esfenopalatina– ingresa en lacavidad nasala travésdel foramen esfenopalatino emi-tiendo también ramas para el tabique y la pared nasal lateral. La A.esfenopalatinairriga lanariz desde dorsal.Estadivisión sistemática de los territorios desuministro está indicada por lalínea discontinua.
a
Foramenetmoidal anteriorConductoóptico
A. oftálmica
A. carótidainternaA. carótidaexterna
A. maxilarForamenesfenopalatinoA. esfenopalatinaRr.nasalesposteriores
Conductocarotídeo
A. etmoidalanteriorA. etmoidalposterior
Foramenetmoidal posterior
b
A. oftálmica
A. carótidainternaA. carótida externa
A. maxilarForamenesfenopalatinoA. esfenopalatina
Conductocarotídeo
A. etmoidalanteriorA. etmoidalposterior
Rr.nasalesanteriores laterales
Rr.nasalesposteriores laterales
Foramenetmoidal anteriorConductoópticoForamenetmoidal posterior
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564. 547
2 SinopsisSNC: Glosario y sinopsis
Inervación sensitiva: •Losnerviosetmoidales anterior yposterior corren porlosforámenesetmoidalesanteriory posterior haciaelN.oftálmico(V
1),quetranscu-rre por la fisura orbitaria superior hacia el ganglio trigeminal. El N. oftálmico inerva la nariz septal y lateral desde .arriba •Rr. nasales posteriores finos (superiores media-les y laterales) inervan el tabique y la pared nasal lateral desdedorsal,abandonanlanarizporelforamen esfenopalatino y corren hacia el N. maxi-lar (V
2).El N.maxilar inerva la nariz desdedorsal.Observe: olfato La inervación para el ocurre solo desde craneal a travésdel N. olfatorio (I),que atra- viesa lalámina cribosa delH. etmoides y alcanzala regiónolfatoria bienarriba en lanariz. La inerva- ción vegetativa solodesde dorsal,dela narizocurre mediante fibras parasimpáticasdel gangliopterigo- palatino (verde) y fibrassimpáticasdelgangliocer- vical superior(marrón), que ingresan enla cavidad nasal desdedorsal y se dividenen la paredlateral y septal para la inervación delasglándulas nasales.En una vista de conjunto: •Suministro arterial e inervación sensitiva del tabique y la pared nasal lateral desde craneal: A. oftálmica y N. oftálmico. •Suministro arterial e inervación sensitiva del tabique y la pared nasal lateral desde dorsal: A. esfenopalatina y N. maxilar.
c
Foramenetmoidal anteriorLáminacribrosaTractoolfatorio (I)Fisuraorbitaria superior
N. oftálmico (V1)
Rr.nasalesmedialesRr.nasalesposteriores superioresmediales
Gangliotrigeminal
Gangliopterigopalatino
N. maxilar(V2)
N. petrosomayor
NúcleosalivalsuperiorNúcleointermediolateral(C8)
N. etmoidalanterior
Ganglio cervicalsuperior
N. etmoidalposterior
Foramenetmoidal posterior
d
Foramenetmoidal anteriorLáminacribrosaTractoolfatorio (I)Fisura orbitaria superior
N. oftálmico (V1)
Rr.nasaleslateralesN. palatinomayorRr.nasalesposteriores superiores lateralesRr.nasalesposteriores inferiores
Gangliotrigeminal
Gangliopterigopalatino
N. maxilar(V2)
N. petrosomayor
NúcleosalivalsuperiorNúcleointermediolateral(C8)
N. etmoidalanterior
Gangliocervicalsuperior
N. etmoidalposterior
Foramenetmoidal posterior
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565. 548
SNC: Glosario y sinopsis2 SinopsisVasos de la órbita2.21
A. supraorbitariaA. supratroclear Regiónfrontal
Glándula lagrimal
CuerocabelludoR.meníngea recurrenteA. lagrimalFisuraorbitariasuperior Músculos delglobo ocularPárpado
Globo ocular Retina
Aa.ciliares anteriores
Aa. palpebrales laterales
Aa. palpebrales mediales
Aa. musculares
Aa. muscularesA. lagrimal
A. centralde la retina
A. oftálmica A. etmoidalposteriorA. etmoidalanterior
A. facial
A. carótida externa A. carótida interna
A. carótida común
A. dorsal de la nariz
Aa. ciliaresposeriores cortasAa.ciliaresposteriores largas
A. angular Nariz,H. etmoides,celdillas etmoidales
ForamenetmoidalposteriorForamenetmoidalanterior
Conductoóptico
Conductocarotídeo
AArterias de la órbita Elpunto de salidaes la A.carótidacomún con lasramas A. carótida interna yexterna. La A. carótida interna corre después de su bifurcación hacia craneal alcanzando la cavidad craneal a través del . En el cráneo emiteconducto carotídeo la , que ingresa enla órbita desdeoccipital a travésdel A.oftálmica conducto óptico. La A.oftálmica es la arteria que, bajo condiciones fisiológicas, irriga sola la órbita y se divide allí en las siguientes ramas: •Ramas paraelsuministro delgloboocular,los músculosdelglobo ocularylaretina (amarillo), ubicada dentro del globo ocular. •Ramas paraelsuministrodel«aparatoauxiliar delojo»,comolospárpadosy glándula lagrimal (rojo). •Ramas que irrigan la «región alrededor de la órbita»: frente, nariz y senos paranasales, cuero cabelludo (verde). La A.carótidaexterna juega solo unpapel enrelacióncon elsuministro de la órbita, cuando el suministro através de la A. oftálmica no está garantizado; por lo tanto,solo bajocondiciones patológicas. Entonces, el cortocircuito (anas- tomosis, v.la líneaentrecortada azul) entre la (transcurre hacia elA.angular ángulo delojo)yla (ramadelaA. oftálmica)compensaelA.dorsal delanariz flujo sanguíneo reducido hasta un determinado grado. La A. angular alcanza laórbita desde frontal.
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566. 549
2 SinopsisSNC: Glosario y sinopsis
V.supraorbitaria
V. supratroclear Regiónfrontal
Vv. palpebralesinferiores
V.angular
V.nasofrontal
V.nasofrontal
Nariz, H. etmoides,celdillas etmoidales
Vv. etmoidales
Vv. etmoidales V.oftálmica inferior
Fisuraorbitariainferior
FisuraorbitariasuperiorSenocavernosoSenosigmoideoForamenyugular
V.yugular interna
V.facialPlexopterigoideo
Globo ocular
Retina V.central de la retina V.lagrimalGlándula lagrimalPárpado
V.oftálmica superior
Vv. palpebralessuperioresVv. ciliaresVv. ciliares anterioresVv. vorticosasVv. escleralesVv. epiescleralesForamenetmoidalanterior/posterior
BVenas de la órbita A diferencia del suministroa través de eldrenaje de la órbita una única arteria, se produce através de Estaseliminan la sangre por víasparcialmente dos venas. distintasysus territoriosdeirrigación se reúnenen laV.yugular interna.Las dos venas son: •V. oftálmica superior:conduce la sangre a través de la fisura orbitariasuperior en el cráneo.hacia el seno cavernoso •V. oftálmica inferior:conduce la sangre de modo similar a la V. oftálmica superior y además a través de lafisura orbitaria inferior desde el cráneo hacia fuera al plexo pterigoideo, por debajo de la base del cráneo. Aunque el drenajevenoso estáfuertemente conectado, adiferencia del aporte arterial,que se asemeja a una callede direcciónúnica, aquí tambiénhay tres territorios más grandes de drenaje y una ramificación organizada correspon-diente de las venas: •Ramas que eliminan la sangre del globo ocular yde laretina ubicada en el globo ocular (amarillo), •ramas que eliminan la sangrede la «periferia de laórbita», como la frente, lanariz y los senos paranasales (verde), y •ramas queeliminanla sangredel«aparato auxiliardelojo»,así comodelos párpados y las glándulas lagrimales (rojo).
Ambas Vv.oftálmicas siempre estánconectadas entre sífisiológicamente mediante una anastomosispronunciada (v. la líneacontinuaazul). Además, hay una anastomosisentre la V.angulary laV. oftálmicainferior,al igualque a través de laV. nasofrontalhayuna conexiónentrelaV. angulary laV. oftálmicasupe- rior. Ambas tienenun significado clínico.Como la direccióndel flujo sanguíneo en las venas avalvulares del cráneo se puede invertir fácilmente debidoa su baja presión sanguínea, enlas infecciones en la región de lanariz-cara existe el peligro dequelasangre delterritoriodedrenaje delaV. angular(sobre todo lapiel alrededor dela nariz) fluya hacia laV. oftálmica (en lugarde alrevés), propagando asílos gérmeneshaciala órbitay desdeallí haciael sistemadelos senos venosos del cráneo.
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567. 550
SNC: Glosario y sinopsis2 Sinopsis Nerviosdelaórbita2.22
Fisura orbitariasuperior
Fisura orbitariainferior
N.supraorbitarioN.supratroclearN. frontal
N. lagrimal
N. etmoidal anteriorN. etmoidal posteriorN. infratroclear
N. nasociliar
R. cigomático-orbitarioR. cigomático-facial
Ubicación del núcleo
CGLDiencéfalo
MesencéfaloIII accIII IV
4. Neurona
1. Neurona1. Neurona
ProtuberanciaV Núcleopontino
VI
2. Neurona
1. Neurona
Núcleosalivalsuperior1. Neurona
Bulbo raquídeo
Médula espinal segmento C8
V Núcleoespinal2. Neurona
Núcleointer-medio-lateral 1. Neurona
Nervio periférico Corre por la órbita enIngresa en la órbita porDestino/origende la víade informaciónN.óptico (II)
N.troclear (IV)N.oftálmico (V1)
N. oculomotor (III)N. abducens (VI)
N. petroso mayor
Gangliotrigeminal
N.del conductopterigoideoGangliopterigopalatino
PlexocarotídeointernoGangliocervicalsuperiorN. infra-orbitario
N. maxilar (V2)
Piso superior
Piso medio
Piso inferior
M. oblicuosuperiorConjuntivaPárpado superiorGl. lagrimalFren t e
Retina, 1.-3.neuronaM. dilatador de la pupilaSeno esfenoidalTabique nasalM. esfínterde la pupilaM. ciliarM. elevadordel párpado superiorM. recto superiorM. recto lateralH. cigomáticoSienM. rectosuperiorM. recto medialM. oblicuoinferiorNarizMejillaLabio superior
Ganglio ciliar2.
Conducto óptico
1.
2.
2.
Gangliotrigeminal
1.
N. cigomático
N.petrosoprofundo
Plexo carotídeo interno
Plexo oftálmico
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568. 551
2 SinopsisSNC: Glosario y sinopsis
ANervios de la órbita El trayecto de losnervios dentro de la órbita es muycomplejo. Para poder com- prenderlo ampliamente hay que considerar particularidades sistemáticas,fun- cionales y topográficas. Estetextopretendefacilitar la orientación en la ilustra- ción demodosimiliar alplanode unaciudad.Elpresente esquemadivideeste plano de la ciudad en 5 «columnas de información» verticales.Aspectos topográficosLa órbita como espacio (columna de información 4 = «Corre por la órbita en»):la órbita se divide en Cada piso está representado de tres pisos. modo simplificado atravésdeuncuadro gris.Enrelación conladelimitación topográfica de lospisos,hay información importante enlasilustraciones de la pág. 174.Todas las vías deconducción de laórbita, así como losnumerosos ner- vios, corren poruno delos tres pisos. El pisomedio esel másgrande. Como orientación, contiene el globo ocular (v., pág. 174).A Ingreso enla órbita(columnade información 3=«Ingresa enla órbitapor»):enla órbitaingresan desdeoccipital –enla imagentresorificios a la izquierda: el ylas conducto óptico fisuras orbitarias superior einferior (v.las elipses en los tres cuadros grises).Observe: superior Solo el conducto óptico y la fisura orbitaria comunican la órbita con la cavidad craneal. Estos dos orificiosyacen por lo tanto por del nivel encima dela basedel cráneoyconfieren ala órbita unaconexión intracraneal con la endobase del cráneo. La fisura orbitaria, en cambio,yace por del nivelde la basedel inferior debajo cráneo yle otorgaala órbitaun accesohacia extracranealala basedel cráneo exterior. Todas las vías de conducción, queingresan en la órbita desde occipital o que la abandonan hacia occipital, deben pasar por lo tanto por uno de estos tres orificios. Para comprender el recorrido de lasvíasde conducción es importante saber, que las estructuras que ingresan enla órbita a través de la fisura orbitaria inferior puedenascender dentrode laórbita haciael pisosuperior: un«cambio de nivel» es posible. Información detallada en referencia a los orificios de laórbita se encuentra en la figura , pág. 36.BAspectos funcionales Las centrales de conexión órbita (columna deinformación 1 = «Ubi- cación delnúcleo»): los nervios de la órbita conducen información motora y sensitiva. Sus conexiones seencuentran en elSNC en eldiencéfalo, en lostres segmentos del tronco encefálico (mesencéfalo, protuberancia bulboraquíy - deo), así como en la médula espinal. En estos segmentos del SNC yacen dostipos de núcleos: •Núcleos (motores) de los que sale información: núcleos de origen, y •núcleos (sensitivos) hacia losque llega información: núcleos de terminación.
Los núcleos deorigenenvían información hacia los músculosy glándulas y sonsomatomotores (rojo oscuro, para los núcleos motores de los nervios craneales III,IV yVI)ovisceromotores. Los núcleos visceromotores perte- necen al sistema parasimpático(rojo pálido para =núcleo accesorio del IIIac N.oculomotor y núcleo salival superior) o alsistema simpático (órganos para el núcleo intermediolateral en el segmento C8delamédulaespinal).Elflujo de información es conducido de izquierda a derecha. Los recibeninformacióndel sistema visual núcleos de terminación (cuerpo geniculado lateral[CGL])desdela retinaosensibilidadsuperficial delapiel, mucosas y superficie ocular a través delos tres ramos del N. trigémino (núcleos pontino yespinal del N.trigémino para lasensibilidad epicríticay protopática). Los núcleos sensitivos están representados en azul.Elflujo de información es conducido de derecha a izquierda.El órgano blanco (columna de información 5 = «Destino/origen de la vía de información»):el sitio de origen dela información sensitiva yel destino de la información motora son los«órganos blanco», que están ordena-dos en la ilustración a la izquierda.Aspectos sistemáticosDenominación de las vías de conducción (columna de informa- ción2=«Nervioperiférico»): la información es conducida a través de nervios, cuyaterminologíasiguecriterios topográficos,funcionalesyfenome- nológicos. Están resumidos enla columna 2.Los nervios sensitivos estáninter- conectados en el recorrido con ganglios sensitivos (azul). En estos ganglios yace en laconducción delainformación dederecha aizquierda la1ª neuronadeuna cadena neuronal sin interconexión sináptica. Para la conducción de información motoraestán interconectadosgangliosvegetativos enel recorrido (círculos grises). Estos contienen en el flujo de información de izquierda a derecha la2ªneurona de una cadena neuronal (con interconexión sináptica).Usted quiere •¿Aprender el destino motor del núcleo somato- o visceromotor? Comience en la columna de información 1 y sigaelnervio hacia la derecha hasta la columna 5. Observe eventualmente los ganglios grises. •¿Aprenderelnúcleo para un territorio deorigen sensitivo? Comience en la columna de información 5 y siga el recorrido hacia la izquierda hasta la columna 1. Observe eventualmente los ganglios azules.Enlaórbitasepro-duce eventualmente una división en subramos. •Las columnas2-4,conlasqueseencuentraen elcamino,informanacercadelos pisos, orificios de ingreso y los nombres de los nervios.
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569. 552
SNC: Glosario y sinopsis2 SinopsisLaringe2.23
A. laríngeasuperior
A. carótidaexterna
A. tiroideasuperior
A. carótidacomúnizquierdaA. carótidacomúnderechaA. tiroideainferior
A. laríngeainferior
Arcoaórtico
Tronco tirocervicalizquierdoA. subclaviaizquierdaA. subclaviaderechaTroncobraquiocefálico
V. laríngeasuperior
V. facial
V. tiroideasuperior
V. yugularinterna izquierdaVv. tiroideasinferiores
V. laríngeainferior izquierda
V. cavasuperiorV. braquiocefálicaizquierdaV. braquiocefálicaderecha
Plexocarotídeo
Núcleodorsaldel N. vagoNúcleoambiguoTroncosimpático
PlexolaríngeoN. laríngeosuperior
N. vago
N. laríngeorecurrente
Arterias V enas
InervaciónSimpática Somatomotora P arasimpáticaGanglios infrahioideosGanglios cervicaleslaterales profundossuperiores
Ganglios prelaríngeosGanglios pretraquealesGanglios paratraquealesGanglios cervicales laterales profundos inferioresTronco yugularÁngulo venoso
Ganglios linfáticos
Caminoalternativo
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570. 553
2 SinopsisSNC: Glosario y sinopsisGlándula tiroides2.24
Arterias V enas
InervaciónGanglios linfáticos
A. carótidaexterna
A. tiroideasuperior
A. carótidacomúnizquierdaA. carótidacomúnderechaA. tiroideainferiorizquierda
Arcoaórtico
Tronco tirocervicalizquierdoA. subclaviaizquierda
A. subclaviaderechaTroncobraquiocefálico
A. tiroideaima Vv.tiroideasinferiores
V. cavasuperiorV. braquiocefálicaizquierdaV. braquiocefálicaderecha
V.tiroideamedia
Ganglios cervicaleslaterales profundossuperiores
Ganglios pretraqueales
Ganglios cervicaleslaterales profundosinferiores
Tronco yugularÁngulo venoso
TroncosimpáticoN. vago
N. laríngeorecurrente
Simpática Parasimpática
V. facial
V. tiroideasuperior
V.yugularinterna izquierda
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571. 554
SNC: Glosario y sinopsis2 SinopsisFaringe*2.25
A. palatinaascendente
A. carótidaexterna
A. facial
A. carótidacomúnderechaA. carótidacomúnizquierdaA. tiroideainferior
Rr. faríngeas
Tronco tirocervicalizquierdoA. subclaviaderechaA. subclaviaizquierdaTroncobraquiocefálico
A. faríngeaascendenteRr. faríngeas
Plexopterigoideo
V.yugular interna derecha
Plexofaríngeo
Vv. faríngeas
GangliosretrofaríngeosGanglios cervicaleslaterales profundossuperiores/inferioresTronco yugularÁngulo venoso
Arterias V enas
Ganglios linfáticos
V. cavasuperior V.braquiocefálica derechaArcoaórtico
Núcleodorsaldel N. vagoNúcleoambiguoTroncosimpático
Plexofaríngeo
N. laríngeorecurrente
N. vago
Rr. faríngeos
N. gloso -faríngeo
InervaciónSimpática Somatomotora P arasimpática
* Vista dorsal.
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572. Anexo
Bibliografía......................................... 557 Índiceanalítico 559......................................
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573. Anexo (Tomo III).indd556 9/6/2116:22

574. Bibliografía
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Bibliografía
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576. Los términos que no forman parte de la TerminologíaAnatómicaactual se han marcado con un asterisco (*).Los números en negrita indican páginas con una representación detallada o una ilustración clara de la estructura buscada.
99m
Tc-pertecnetato 225A
Abertura –del seno esfenoidal 34,45 –lateral del cuarto ventrículo 312, 314, 355 –media del cuarto ventrículo 312, 314Absceso –cerebral 27 –congestivo 5, 204 –del lóbulo temporal 147 –epidural 27 –retrofaríngeo 5Abuso –de cocaína 166 –de morfina 166Aceleración –angular 486 –lineal 154, 486Acetilcolina 297, , 305298 –núcleo reticular 358Acomodación 162, , 527164,480 –falta 118, 172 –reflejo 479Acromion 4, 88ACTH (hormona adrenocorticotrópica) 351Acueducto –coclear 146, 150 –del mesencéfalo (cerebral) 118, 275, 278, , 354312,314 – – ensección – – – frontal426 – – – horizontal250,436 – – – sagital443 ––proyección sobre el cráneo 319 –vestibular 150Acúfenos 151, 380 Acumulación de placa en el cuellodel diente 56Adenohipófisis (glándula hipófisis anterior) 350 –conexión con los núcleos hipotalámicos 351 –histología 351Adenoides 197ADH (hormona antidiurética) , 542350Adhesión intertalámica 277, , 340312Adrenalina 64Afasia 393 –de Broca 534 –de Wernicke 534
–motora 534 –sensitiva 393, 534Ageusia 488, 517, 534AICA (arteria cerebelosa anteroinferior) 380Ala –de la nariz 40 –del vómer 33 –mayor del hueso esfenoides 12, 14, 23, 28, , 36, 38, 23834 – – caraorbitaria35 – – caratemporal35 ––sección horizontal 252 –menor del hueso esfenoides 14, 22, 36, 38, 35Alcoholismo 348Aleta de mordida 63Allocórtex 321, 330,332 –capas 330 –enfermedad de Alzheimer 498 –formación hipocampal 493Almohadilla de Passavant 203Alteración sensorial, disociada 448, 470Álveo del hipocampo 493Alvéolos dentarios , 5748Ambiente –externo 266 –interno 267Ameloblastos 61 –secretor 61Amígadala (tonsila) –anillo faríngeo 196 –cerebelosa 366 ––atrapamiento en el foramen magno 367 ––en sección frontal 426, 428 ––en sección sagital 441 –faríngea 147, 181, , 202196 – – agrandada197 – – estructura197 –lingual 181, , 202, 205, 214188,196 –palatina 188, 192, , 202, 204196 – – agrandada196 ––en sección frontal 249 – – estructura197 – – examen196 ––inervación 130, 209, 529 ––irrigación arterial 209 ––origen de las bolsas faríngeas 11 ––propagación de la inflamación 204 – – vascularización204 –tubaria , 202196 –ver Cuerpo amigdalinoAmigdalectomía 98 –bucle peligroso de la arteria carótida interna 209 –sangrado 205, 209Amigdalitis 196Amplificación –coclear 485 –de las ondas sonoras 148Ampolla membranosa 154 –anterior 14 –lateral 155 –posterior 155Analgesia 290, 470Analgésicos 453
Anastomosis –anterolateral * 389 –anteromedial * 389 –arterial, facial 98, 103 –de Galeno 218 –oblicua, intramedular 417 –occipital 95– venosa – – facial107 – – intraespinal417 ––venas del cuello 108Anatomía seccional, cerebro 420Ancho de diente, mesiodistal, medio 53Anemia –inspección conjuntival 159 –por deficiencia de hierro 192Anestesia 290, 453 –de conducción 64 ––lugares de inyección 65 –epidural 311, 419 –local, dental 64 – – técnica64 –lumbar 419 –por infiltración 64Aneurisma –aórtico 133 ––lado izquierdo 215 –carotídeo, intracavernoso 178 – – infraclinoideo179 – – supraclinoideo179 –de la base del cerebro – – rotura390 – – sangrado311 – – ubicación391Ángulo –de Bennet 68 –de la boca (comisura de la boca) 186 –de la cámara 162, 167 – – bloqueado167 ––sistema trabecular 164 –de la mandíbula 3, , 57, 19246 ––cambio relacionado con la edad 47 ––en la ortopantomografía 62 –interincisial 53 –pontocerebeloso 124, 151, 279, 367, 515 –tiroideo 188 –venoso 104, 231 – – derecho110 – – izquierdo110 – – yugulofacial108, 111 – – – ganglioslinfáticos191 – – yugulosubclavio108, 111Anhidrosis plantar 468Anillo –de Martegiani 163 –de Waldeyer , 202196– faríngeo – – exploración192 – – linfático196, 202 –fibroso 463 –tendinoso común 119, , 176172Anisocoria 166Anosmia 534Antiflogística 453Antihélix 143
Antitrago 143Antro mastoideo 157Aorta –ascendente 96 –descendente 96AP (Área Postrema) 316Apalestesia 290Aparato –de conducción del sonido 142, 148 –de Golgi, célula nerviosa 292 –lagrimal 160 –vestibular,ver Órgano de equilibrio –vocal en la laringe, imagen especular 217Apertura torácica, superior 242Apófisis –alveolar 30 – – mandibular57 – – maxilar57 –anterior del martillo 148 –articular de la vértebra 70 – – cervical70 – – inferior70 – – superior70– cigomática ––del hueso frontal 26, 39 ––del hueso temporal 20, , 6629 ––del maxilar 21, 30 –clinoides anterior 23, 35, 45, 179 –clinoides posterior 23, 35, 179 –condilar de la mandíbula 46 ––en la ortopantomografía 62 –coronoides de la mandíbula , 48,46 57, , 82, 19266 –esfenoidal 33 –espinosa 3, 70 – – bifurcada70 ––del axis 70, , 24575 ––vértebras cervicales 70 – – – VII70 –estilohioidea 192 –estiloides del hueso temporal 12, 16, 2128,, 90, 189, 204 ––origen del arco faríngeo 10 –frontal del hueso cigomático 32 –frontal del maxilar 30, 37, 40, 42 –lateral del cartílago del tabique nasal 40 –lateral del martillo 148 –lenticular del yunque 148 –mastoides 3, 12, 16, 21, 28, 192 –muscular del cartílago aritenoides 213 –orbitaria 33 –palatina del maxilar 16, 21, 41, 43, 45, 180 ––en sección sagital 261 –piramidal del hueso palatino 33, 36, 39, , 14844 –posterior del cartílago del tabique nasal 41 –pterigoides del hueso esfenoides 16, 34 ––lámina lateral 21, 39, 41, , 44, 67,34 82, 187, 238 ––lámina medial 21, 33, , 39, 41, 42, 34 45, 67, 187
Índice analítico
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577. Apófisis ()cont. –temporal del hueso cigomático 32– transversa ––del atlas 3, 70, 72, 92, 245 ––del axis 70, 72 ––vértebras cervicales 70 –unciforme 25, 42, 43, 76 ––del cuerpo de las vértebras cervicales 70, 76 – – – VII71 –vocal 212, 213 ––en la laringe, imagen especular 217 –yugular 24Aponeurosis –de la lengua 188 –estilofaríngea 204 –palatina 187Aprendizaje, área de la corteza 534Aracnoides 274, 307 –células con uniones estrechas 309, 311 –encefálica 274 –espinal 274, 311 –paso de las venas puente 308Árbol de la vida 279, 368Archicerebelo 367, 486Archicórtex 276, 321, 330, 493 –organización 330 –porciones inferiores 330Arco(s) –anterior del atlas 71, 73, 75 –aórtico 96, 133, 374 –branquial, músculos del suelo de la boca 195 –branquiales 10 – – 1º120 – – 2º124 – – nervios506 – – – núcleos356 – – – – denervios114 –cigomático 3, 12, 21, 82 ––en sección frontal 247, 248 ––en sección horizontal 253 –del axis 71 –del cartílago cricoides 213 ––imagen especular de la laringe 217 –del nervio hipogloso 140 –dentario 52 – – inferior52 – – superior52 –faríngeos 10 – – 1º8 – – arteria11 – – estructura11 – – inervación10 ––migración del tejido 11 – – nervio11 –hioideo 10 –mandibular 10 ––músculos del suelo de la boca 195 –palatofaríngeo 181, 186, 188, 192 –palatogloso 186, , 192, 202188 –palpebral inferior 103 –palpebral superior 103 –posterior del atlas 70, 73, 74, 75 –reflejo 400 ––dolor visceral 302, 303 – – viscerocutáneo303 –superciliar 26 –venoso yugular 108, 109,228 –vertebral 70 ––articulación, cápsula articular 73
––vértebras cervicales 71 –––VII en sección horizontal 257Área(s)– central – – motora458 – – neumotáctica358 –corticales cerebrales 328 –de Brodmann 329 –de cabeza y lateral del cuello, áreas de inervación 233 –de irrigación carotídea 374 – – trastornocirculatorio392 –de Kiesselbach 103, , 185182 –de la arteria cerebral media 375 –de la corteza – – aprendizaje534 – – lectura534 –entorrinal 492 –estriada (corteza visual primaria) 329476, 347, ––en sección frontal 429, 431 ––en sección horizontal 436 –lateral del hipotálamo 348 –medial del hipotálamo 348 –olfatoria, conexión con los núcleos habenulares 353 –paraolfatoria 324, 492 –postrema 316, 358 –prepiriforme 116, 490, 519 –pretectal 481, 523, 527 – – función527 ––sistema retinopretectal 479 –septal 490, 492 –somatomotora primaria 329 –somatosensensitiva primaria 329 –subcallosa 324, 490, 492, 546, 519 –subcorticales, axones corticales 457 –vestibular 355Areflexia 470Arteria(s)– alveolar ––inferior 100, 233, 235, 236 –––en sección frontal 246, 248 –––en sección sagital 263 –––rama mentoniana 100, 226, 233 – – – ramamilohioidea100 ––superior anterior 101 ––superior posterior 100, 235, 236, 238 –angular 94, 98, 158, 185, 226, 233, 548 ––anastomosis con la arteria dorsal de la nariz 98 –auricular posterior 94, 97 – – ramas98 – – – auricular99 – – – occipital99 – – – parotídea99 –auricular profunda 100, 156 –auriculares anteriores 143 ––ramas perforantes 143 –basilar 94, 252, 282, , 376, 380375 ––área de irrigación 381 ––en sección horizontal 251, 253 –bucal 100, 236, 238 –callosomarginal 377 –candelabro 377 –carótida, oclusión – – embólica392 – – trombótica392 –carótida común 94, , 208, 230, 242,96 282, 374,548 ––derecha 96, 229 ––propagación de la inflamación 204
–carótida externa 183, 206, 232, 242, 374, 546, 548 ––área de irrigación 94, 97,99 –––en la cara 158, 227 ––irrigación de la región orbitaria 158 ––ligadura en caso de hemorragias nasales 185 – – rama(s)94,96 – – – dorsal94, 97, 98 – – – medial88,94, 97 – – – superficial233 – – – terminales94, 97, 100 – – – variantes97 – – – ventral94, 97, , 24398 ––variantes de posición 243 –carótida interna 28, 94, , 151, 176,96 206, 242, 282, 308, 546, 548 ––área de irrigación 94 –––en la cara 158, 227 ––base de cráneo 207 ––bucle peligroso 209 ––colaterales 95, 97, 103 ––en sección frontal 249 ––en sección horizontal 204, 251, 252, 254 ––estenosis 95, 103 ––irrigación de la región orbitaria 158– – porción – – – cavernosa102, 178, 374 – – – cerebral102,374 – – – cervical102,374 – – – petrosa102, 374– – rama(s) –––basilar del tentorio 102 –––marginal del tentorio 102 – – – meníngea102 – – – nerviosa102 –––para el ganglio del trigémino 102 –––para el seno cavernoso 102 – – – paraestructuras extracerebrales 102 ––relación con el oído medio 146 – – relacióntopográfica con el foramen lacerum 20 ––sección sagital 262 ––segmentos intracraneales 374 ––variantes de posición 243 –carotidotimpánica 102, 156 –central de la retina 103, 162, 169, 170, 175, 548 ––hallazgos oftalmoscópicos 171 –centrales anterolaterales 379, 391 –centrales posteromediales 379– cerebelosa ––anterior inferior 375, 376, 380 –––área de irrigación 381 ––posterior inferior 94, 375, 376, 380 –––área de irrigación 381 ––superior 375, 376, 380 –––área de irigación 381 –cerebral anterior 375, 376 ––área de irrigación 378 ––en sección frontal 249 ––oclusión 379, 393 ––porción postcomunicante 376 ––porción precomunicante 376 – – ramas377 – – segmentos376 –cerebral media 375 ––área de irrigación 378 ––en el surco lateral del cerebro 377
––oclusión 379, 393 ––porción esfenoidal 376, 379 ––porción insular 376, 379– – rama(s) –––del giro angular 377– – – temporal – – – – anterior377 – – – – media377 – – – – posterior377 – – – temporooccipital377 – – – terminales377 – – segmentos376 – – trayecto377 –cerebral posterior 374, , 379376 ––área de irrigación 378 ––oclusión 379, 393 ––porción postcomunicante 376 ––porción precomunicante 376 – – ramas377 – – segmentos376 – – variantes375 –cerebrales aferentes 374 – – cierre375 – – estrechamiento375– cervical ––ascendente 94, 242, 414 – – profunda94 ––superficial 94, 240, 243 –cigomaticoorbitaria 100, 232– ciliares ––anteriores 170, 548 ––posteriores cortas 103, , 175,170 177, 548 ––posteriores largas 103, , 175,170 548 –coclear común 157 –coclear propia 157 –comunicante anterior , 376375 –comunicante posterior 102, 374, 376 – – variantes375 –conjuntival anterior 170 –coroidea anterior 102, 376, 379 –crural anterior 156 –crural posterior 156 –de Adamkiewicz 414 –de la base del cerebro 376 –de la cabeza 94 –de la órbita 548 –del cerebelo 380 –del conducto pterigoideo 101, 102, 238 –del cuello 94 –del ictus 391 –del surco – – central377 – – postcentral377 – – precentral377 –del tronco del encéfalo 380 –dorsal de la escápula 94 –dorsal de la nariz , 103, 158, 175,98 185, 227, 548 ––anastomosis con la arteria angular 98 –efecto simpático 305 –epigástrica superior 94 –esfenopalatina , 185, 236,101,183 238, 546 ––ligadura en caso de hemorragias nasales 185– – rama(s) – – – nasalesposteriores546 – – – sangrado101 – – – septalesposteriores101560
AApófisis
Anexo (Tomo III).indd560 9/6/2116:22

578. ––suministro a la cavidad nasal 101, 103 –espinal anterior 94, 282, 375, 376, 414, 415 ––área de irrigación 381, 415 – – oclusión415 –espinal posterior 94, 375, 414 – – cierre415 –espinales posteriores 282 –esternocleidomastoidea 242 –estilomastoidea 99, 149, 156 ––rama timpánica posterior 156– etmoidal ––anterior 36, 103, 175, 177, , 185,182 546, 548– – – ramas – – – – meníngea310 – – – – nasalanteriorlateral546 – – – – septalesanteriores182 ––ligadura en epistaxis 185 ––posterior 36, 103, 175, 177, 182, 185, 546, 548 –facial 94, 97, 98, 158, 226, 233, 236, 242, 548 ––área de irrigación 97 ––palpación del pulso 98 – – ramas98 – – – terminal98 – – – tonsilar205 ––variantes de salida 97 –faríngea ascendente 94, 96, 99, 204, 206 ––área de irrigación 97 – – origen99 – – rama(s)99 – – – faríngeas99 – – – tonsilares205,209 ––variantes del origen 99 –frontobasal lateral 377 –frontobasal medial 377 –hipofisaria inferior 102, 350 –hipofisaria superior 102, 350 –incudomaleolar 149 –infraorbitaria 36, 100, , 158, 226,101 236, 238 –intercostal posterior 414 ––rama dorsal 415 –intercostal suprema 94 –intercostales, ramas espinales 282 –laberíntica 151, 156, 157, 380 ––trastorno circulatorio 380 ––variantes de origen 380 – – vasoespasmo151 –labial inferior 94, 98, 233 –labial superior 94, 98, 233 –lagrimal 103, 175, 177, 548 ––rama anastomótica con la arteria meníngea media 101, 103 ––rama recurrente meníngea 548 –laríngea inferior 215 –laríngea superior 94, 96, 99, 205, 208, 215, 218, 224, 229 ––paso a través de la membrana tirohioidea 212 –lenticuloestriada 379 – – rotura391 –lingual , 97, 98, 190, 210, 24294 ––área de irrigación 97 – – rama(s)99 –––dorsales de la lengua 99, 209 – – – suprahioidea99 ––variantes de origen 97 –lumbares 414
–maseterina 100, 238 –mastoidea 156 –maxilar 94, 97, 98, , 103, 183, 233,100 236, 546 ––área de irrigación 97, 100 ––en sección horizontal 255 ––ligadura en caso de hemorragias nasales 185– – porción – – – mandibular100,238 – – – pterigoidea100,238 – – – pterigopalatina100,238 – – ramas238 – – – pterigoideas100,238 –––septales posteriores 100, 183 – – – – anastomosis187 – – variantes237 –meníngea media 27, 100, 101 ––área de irrigación 100 ––asa del nervio auriculotemporal 236 – – lesión101,390– – rama(s) –––anastomóticas con la arteria lagrimal 101, 103 – – – dentales101 – – – frontal101,306,310 – – – parietal101,306,310 – – – petrosa101 – – trayecto18 –meníngea posterior 99, 310 ––en sección sagital 262 –musculares 548 –musculofrénica 94 –nasales 101 ––posteriores laterales 100, 101, 182 –occipital 94, 97, 98, 208, 232, 234, 244 ––área de irrigación 97 – – circulacióncolateral en la estenosis carotídea 95 ––en sección horizontal 255 ––lateral 376, 377 ––medial 376, 377 – – rama(s)98 – – – descendente98 – – – mastoidea310 – – – occipitales98 – – – posterior97 –oftálmica 36, 95, 102, , 176, 183,103 185, 546, 548 ––área de irrigación 103 – – circulacióncolateral en la estenosis carotídea 95 ––entrada en la órbita 176 ––ramas 175, 548 – – – final98,174– palatina – – ascendente98 –––ramas tonsilares 98, 205, 209 – – descendente100,101, 182, 238 – – – ramafaríngea209 –––ramas septales posteriores 100 ––mayor 101, 183, 187, 238 –––en sección frontal 246 ––menor 101, 187, 238 – – menores209 –palpebral lateral 103 ––anastomosis con la arteria temporal superficial 103 –palpebral medial 103, 175 –palpebrales laterales 227, 548 –palpebrales mediales 227, 548
–parietal anterior 377 –pericallosa 377 –pericardiofrénica 94 –petrosa superficial 156 –pontina 375, 376, 380 –prefrontal 377 –profunda de la lengua 99, 190– radicular ––anterior 282, 415 ––magna 282, 414 ––posterior 282, 415 –retiniana, hallazgos oftalmoscópicos 171 –subclavia 96, 242, 282, 374 – – derecha215 – – estenosis375 – – izquierda208 – – ramas94 –sublingual 99, 190 –submentoniana 98, 190, 233 –supraescapular 94, 231, 241, 242 –supraorbitaria 36, 101, 103, 158, 175, 548 ––anastomosis con la arteria temporal superficial 103 –supratroclear 36, 98, 103, 175, 177, 548 –surcocomisurales 415 –temporal media 101, 233 –temporal superficial 94, 97, 100, 143, 211, 226, 232, 235, 236 ––área de irrigación 97, 100 ––en sección horizontal 253 – – rama(s)100 – – – frontal100,101, 232 – – – – anastomosis103 – – – parietal100,232 –temporales profundas 100, 235, 236, 238– timpánica ––anterior 100, 149, 156 – – – inferior99,156 ––posterior 99, 149, 156 – – – ramaestapedia156 – – – ramaparotídea98 – – superior156– tiroidea ––ima 96, 99 ––inferior 94, 205, 208, 218, , 224,223 242 – – – ramas224 –––trayecto del nervio laríngeo recurrente 224 – – superior215,223, 224, 229, 242, 374 –––área de irrigación 97 – – – rama(s)94,99 – – – – cricotiroidea94,96,99 – – – – esternocleidomastoidea94, 96, 99 – – – – glandulares94,96,99 – – – – infrahioidea94,96,99 –––variantes de origen 97 –torácica interna 242 – – ramas94 – – – intercostalesanteriores94 – – – mamarias94 – – – mediastínicas94 – – – tímicas94 – – trayecto242 –transversa de la cara 100, 226, 232 –transversa del cuello 230, 242 ––rama profunda 94
––rama superficial 94 –vascularización del encéfalo 374 –vertebral 96, 204, 231, 242, 245, 282, 310, , 380, 414374,376 – – anastomosis95 ––compresión 77, 374 ––en sección horizontal 254, 258 ––en sección sagital 261 – – estenosis375 ––inversión del flujo sanguíneo 375 ––porción intracraneal 414 – – rama(s)94,376 – – – espinales94 – – – estenosis375 – – – meníngea94 – – – paramedianas,área de irrigación 381 ––relación con la apófisis unciforme 76 – – trayecto77 –vestibular 157 –vestibulococlear 157 Arteriola, efecto simpáticosobre el diámetro 305Arteritis –de Horton 101 –temporal 101Articulación –atlantoaxial 74 – – lateral74, 76 – – – cápsulaarticular72 – – media72,75, 255, 260 ––sección horizontal 255 ––sección sagital y media 260 –atlantooccipital 72,74 ––flexión lateral 92 ––flexión ventral 92 –cigapofisaria 70, 77 ––cápsula articular 72, 74 –cricoaritenoidea 212 –cricotiroidea 212 –de la cabeza – – inferior72,74 – – – ligamentos75 – – superior72,74 – – – ligamentos75 –esternoclavicular 3 –incudoestapedial 148, 157 –incudomaleolar 148 –temporomandibular (articulación de la mandíbula) 46, , 8366 ––almohadilla retroarticular 67 – – biomecánica68– – cámara – – – discomandibular67 – – – discotemporal67 – – cápsula66, 69, 237 – – – histología67 – – histología67 – – ligamentos66 – – – colaterales66 – – movimientos69 –––de rectificado 68, 82 – – – derotación68 – – – detraslación68 – – – sistemamuscular-disco- capsular 69 ––relación con el conducto auditivo externo 145 –uncovertebral 76Asa –cervical 242 ––profunda 90, 135, , 242140561
Asa A
Anexo (Tomo III).indd561 9/6/2116:22

579. Asa ()cont.– cervical– – profunda – – – raízinferior139,140, 195 – – – raízsuperior139,140, 195 ––ramo tirohioideo 140 ––superficial * 240 –lenticular 353, 531 –muscular de músculos masticatorios 84Asimetría hemisférica 497Asinergia 471Asma 305Asociación neuronal 293Asta 502 –anterior de la médula espinal 280, 396, , 398, 507396 – – láminas399 –de Ammon 321, 332, 493 –frontal (anterior) del ventrículo lateral 312 – – ensección – – – frontal420,422 – – – horizontal434 – – – sagital440 ––proyección sobre el cráneo 318 –inferior del cartílago tiroides 212 –lateral de la médula espinal 280, 396, 507 –mayor del hueso hioides , 199, 21247 ––en sección sagital 262 –menor del hueso hioides , 21247 ––en sección sagital 262 –occipital (posterior) del ventrículo lateral 250, , 331, 424312 – – ensección – – – frontal430 –––horizontal 433, 434, 436 – – – sagital439,440 ––proyección sobre el cráneo 319 –posterior de la médula espinal 280, 396, 507 – – láminas399 –superior del cartílago tiroides 212 –temporal (inferior) del ventrículo lateral 312, 333, 424, 493 ––en sección frontal 421, 422, 424 ––en sección sagital 438Astrocito 307 –fibrilar 294 –función 294, 295 –protoplasmático 294Ataxia –cerebelosa 471 –de Friedreich 473 –sensitiva 471, 473, 509 –síndrome del cordón posterior 471Atención 359Aterosclerosis, arterias cerebrales 375Ático 149Atlas , 72, 74, 20270 –cara articular superior 70, 75 –en sección horizontal 255 –en sección sagital y media 260Atonía intestinal, posoperatoria 304Atrofia –cerebral 312 –muscular espinal 472Audición –direccional 538 –en estéreo 484Audífono 289Axis , 72, 7470
–cuerpo 73Axón 268, 292 –axónico 293 –colateral, regresivo , 327, 399,268 401 –contacto paralelo 293 –dendrítico 293 –dirección de conducción de excitación 293 –mielinizado 269, 294 –no mielinizado 269, 294 –terminal 292Azul tripán, tinción de la barrera –hematocefalorraquídea 316 –hematoencefálica 316B
Banda diagonal, según de Broca 492Barrera –hematocefalorraquídea 309, 311, 317 – – prueba316 –hematoencefálica 269, 317 – – interrupción316 – – prueba316Base –del cráneo– – aperturas – – – estrechamiento21 – – – vistaexterna21,136 – – – vistainterna23,136 ––deformidad 17 ––estructura de la línea media 34 ––fascia faringobasilar 199 – – fosas22 ––fractura 22 – – – anterior26 –––del cráneo facial 15 – – fragilidad19 –––propagación de la infección 19 – – – músculos79,81– – hueso – – – esfenoides34 – – – etmoides25 –– – occipital24 ––líneas de fractura 22 ––paladar duro 44 ––pasos 136 ––principales líneas de fuerza 22 – – techo18 ––travesaño longitudinal medio 22 ––travesaño transverso – – – anterior22 – – – posterior22 – – tumor219 – – vías136 – – vistaexterna20 – – – huesos20,34 ––vista interna 22 – – – huesos22,34 –del cuello 242 – – izquierda242 –––espacio linfático central 111 –del estribo 148 –externa del cráneo,ver Cráneo, base, externa –interna del cráneo, ver Cráneo, base, internaBifurcación –carotídea 94, 243, 374 ––cambio ateromatoso 392
– – estenosis375 –raíz del diente 49Biopsia de ganglio linfático, prescalénico, daño del nervio accesorio 141BMP (proteína morfogénica ósea) 61Boca –apertura 84, 192, 194 ––posición de la cabeza de la mandíbula 69 ––posición del disco articular 69 –cierre, posición de la cabeza de la mandíbula 69 –comisura 186 –hendida 186 –músculos faciales 80 –suelo , 203194 – – drenajelinfático191 – – músculos186,194, 203Bocio 223 –retroesternal 7Bolsa –faríngea 11 –gingival 56 –radicular 418Borde –en cepillo, plexo coroideo 315 –escamoso 27 –esfenoidal 26 –frontal del hueso parietal 27 –gingival 56 –infraorbitario 14, 30 –lagrimal 30 –nasal 26 –occipital del hueso parietal 27 –oclusal 51 –óseo de la órbita ––en sección frontal 246 ––horizontal de Frankfurt 52 –parietal 26 –sagital 27 –superior de la escápula 90 –superior de la porción petrosa del hueso temporal 22 –supraorbitario 14, 26Botón 292Bouton en passage 293Bóveda craneal –anterior 26 –media 27Brazo –anterior de la cápsula interna 335, 420 ––sección frontal 420 ––sección horizontal 433, 434 –del colículo ––inferior 340, 347, 355, 514 – – superior355 –posterior de la cápsula interna 335, 422 – – ensección – – – frontal424,426 – – – horizontal433,434 – – – sagital441Broncodilatación 305Broncoscopia 305Bucle –corticopretectal 527 –de Meyer 478 –motor 459Bulbo –del ojo (globo ocular) 162 ––irrigación arterial 549
––salida venosa 549 –inferior de la vena yugular izquierda 223 –olfatorio , 182, 273, 288, 323, 330,116 490, 519 ––en sección frontal 247 ––en sección sagital y media 260 – – interconexión491 –raquídeo 270, 278, 354, 504, 550 ––conducción del dolor 451 ––desarrollo embrionario 272 – – ensección – – – frontal425 – – – horizontal254 – – – sagital442 – – – transversal364 ––formación reticular 358 ––irrigación arterial 381 ––nervios craneales 112 – – neuronassimpaticoexcitatorias 299 ––núcleos del hipogloso 135 ––núcleos vestibulares 128 ––proyección sobre el cráneo 318 –superior de la vena yugular interna 384 –terminal, sináptico 292 –vena yugular interna 146 ––proyección sobre el cráneo 318Bulla etmoidal 25, 42, 43, 180C
Cabeza –anatomía clínica 6 –arterias 94 –de la mandíbula , 48, 57, , 69,46 66 192 ––en sección horizontal 253 ––eje de rotación 68 ––eje transversal 68 –del estribo 148 –del martillo 148 –del núcleo caudado , 411336 – – ensección –––frontal 249, 420, 426 –––horizontal 276, 433, 434 – – – sagital261,440 ––posición respecto al sistema ventricular 313, 424 –drenaje de sangre 105 –en sección – – frontal246, 248 – – horizontal250, 252, 254 – – sagital261, 262 ––sagital y media 260 –estaciones de ganglios linfáticos 6, 110– ganglios – – sensitivos529 – – vegetativos528 –irrigación arterial 94 –líneas de retracción cutánea 6 –líneas de tensión de la piel 6 –movimiento rotatorio 154, 155 –nervios, capa ––intermedia, lateral 234 – – superficial,lateral232 – – profunda235 –vasos, capa ––intermedia, lateral 234 – – profunda235562
AAsa
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580. – – superficial,lateral232 –vías del dolor 452Cadena simpática del cuello 141Calota, suministro de sangre 101Calvaria 18 –lámina externa , 30619 –lámina interna , 30619Cámara del globo ocular –irrigación arterial 549 –posterior 162, 164, 166 –drenaje venoso 549 –anterior 162, 164, 166Campo –de Flechsig 405 –de Forel – – H1353 – – H2353 –ocular,frontal 523 –receptivo 446– visual – – central477 ––cuadrantes 477, 478 – – disposición477 ––fallo del cuadrante 534 ––hoz temporal 477 – – macular477 ––pérdida 21, 478 –––de medio campo, ver HemianopsiaCanal –de Cloquet 163 –de Dorellos 179 –de Schlemm 162, 164, 166 –Vidiano (conducto pterigoideo) 35, 39, 45, 127 ––conductos penetrantes 239Cáncer de tiroides, gammagrafía 225Canino 48 –decíduo 58 –estructura de la superficie oclusal 51 –morfología 54 –permanente, anexos 59Capa (estrato) –basal, del epitelio del surco gingival 56 –conjuntiva 159, 162 –de células granulares de la corteza ––cerebral motora externa 457 ––cerebral motora interna 457 – – cerebelosa369 –de células piramidales – – externa457 – – interna457 –definición 503 –fibrosa del ojo 162 –ganglionar de la corteza cerebelosa 369 –granulosa de la corteza cerebelosa 369 –intermedia de la pulpa del esmalte 60 –interna del ojo 162– molecular ––corteza cerebelosa 369 ––corteza cerebral motora 457 –mucosa de la lengua 189 –nerviosa de la retina 162, 168 –pigmentaria de la retina 162, 168 –reticular de la pulpa del esmalte 60 –suprabasal, del epitelio del surco gingival 56 –vascular del ojo 162 –ver también Lámina
Cápsula –articular,articulación – – atlantoaxial72 – – cigapofisaria72, 74 ––del arco vertebral 73 – – histología67 – – temporomandibular66, 69, 83 –de Tenon174 –externa 337 ––de la glándula tiroides 222– – sección –––frontal 420, 422, 424 – – – horizontal433,434 – – – sagital262 –extrema, sección ––frontal 420, 422, 424 – – horizontal434 – – sagital262 –interna 276, 333, , 337, 343, 458334 ––conducción del dolor 451 ––de la glándula tiroides 222 ––drenaje venoso 389 ––en sección sagital 261, 262, 438, 440 – – hemorragia447 – – infarto391 ––irrigación arterial 379 ––lesión 335, 461 – – límites335 ––sección frontal 249, 343, 420, 422, 424, 426 ––sección horizontal 432, 433, 434 ––vía piramidal 422 ––vías motoras 409 – – – lesión461Cara– anastomosis ––arterial 98, 103 – – venosa98 –anterolateral del cartílago aritenoides 213 –área de irrigación de la arteria ––carótida externa 227 ––carótida interna 227– articular ––anterior del axis 70 ––aritenoidea del cricoides 213 ––de las vértebras cervicales 70 ––inferior del atlas 70 ––inferior del axis 70 ––posterior del axis 70 ––posterior del diente del axis 74– – superior –––de las vértebras cervicales 70, 76 – – – delatlas70, 75 – – – delaxis70 ––tiroidea del cricoides 213 –conexiones venosas al seno de la duramadre 227 –de máscara 357 –formación de espacios 8 –infratemporal 30 –orbitaria del ala mayor del hueso esfenoides 35 –orbitaria del hueso cigomático 32 –puntos de salida de nervios 6, 123, 227 –relaciones vasculares 227 –temporal de la porción escamosa del hueso temporal 26, 29 –temporal del ala mayor del hueso esfenoides 35
–triángulo de peligro 227Carcinoma –bronquial, lesión recurrente 219 –de células escamosas ––cavidad bucal 186 – – laringe219 – – lengua191 –de estómago metastásico 111Caries –radiografía interproximal o de aleta de mordida 63 –sitios predilectos 51Cartílago(s) –alar mayor 40 ––pilar medial 41, 254 –alar menor 40 –aritenoides 212, , 256, 259213 ––sección horizontal 256, 259 –corniculado 212, 213 –cricoides 3, 202, , 221212 ––cara articular aritenoidea 213 ––caras articular tiroidea 213 – – lámina213 ––origen del arco faríngeo 10 ––sección horizontal 258 –de la oreja 143 –de Meckel 10, 60 –de Reichert 10 –del tabique nasal 40, 180 ––en sección horizontal 252 –epiglótico 203, 212, 213 –nasal 40 –tiroides 90, 203, , 221, 224, 242212 ––en sección horizontal 256, 259 ––lámina derecha 213 ––lámina izquierda 212, 262 ––origen del arco faríngeo 10 –traqueal, origen del arco faríngeo 10Carúncula –lagrimal 160 –sublingual 210Catarata 165 –gris 165, 167 –nuclear 165 –verde 167Catecolaminas, núcleo reticular 358Catéter venoso central 109Cavidad –abdominal 202 –bucal 186,192 ––carcinoma de células escamosas 186 ––en sección frontal 85, 246 – – estructura186 – – exploración192 – – límites186 ––membrana mucosa 186 – – palpación192 – – propia186 ––relaciones de la mucosa 192 ––términos de dirección 50 – – topografía192 –craneal, meninges 311 –de Meckel 178 –del diente 49, 56 –del septum pellucidum 331, 343 –faríngea 202 –infraglótica 214 –laríngea 214 – – intermedia214 –nasal 15, , 546180 ––en sección frontal 246, 248 ––en sección horizontal 251, 252, 254
––estructura ósea 14, 43 ––estructuras vecinas 180 ––flujo de aire 41 ––flujo de secreciones 184 – – función14 – – inervación182– – pared – – – lateral41,42 – – – medial40,41 – – paredesóseas40 ––relación con la fosa craneal anterior 42 – – suelo40 – – suministrovascular182 – – techo40 ––territorios de suministro 546 –timpánica 28, , 149, 528146 ––cadena de huesecillos 149 ––cuerda del tímpano 126 – – cúpula149

––división del nervio glosofaríngeo 131 – – irrigaciónarterial156 – – membranasmucosas que la recubren 149 ––mucosa, inervación 130 ––origen faríngeo 11 – – paredes146 – – pisos149– – porción – – – carotídea146 – – – yugular146 – – – laberíntica146 – – – mastoidea146 – – – membranosa146 – – – tegmentaria146 ––relaciones con estructuras vecinas 147 – – suelo146 – – techo146 –trigeminal 178Ceguera –degeneración macular 171 –desprendimiento de retina 169 –glaucoma 167Cejas –descenso 81 –frunción 81Celdillas –etmoidales 15, , 38, 18025 ––anteriores 43, 180 – – apertura43 ––drenaje venoso 549 – – inflamación42 ––irrigación arterial 549 – – posteriores180 – – – entradas42 ––proyección en el cráneo 42– – sección –––frontal 85, 246, 248 – – – horizontal250,251 – – – sagital261 –mastoideas 28, 146 ––vía de infección 28, 146Célula(s) –acidófilas 351– adenohipofisarias – – acidófilas351 – – basófilas351 – – cromófobas351 –amacrinas, retinianas 169 –basófilas 351 –bipolares, retina 169563
Célula(s) C
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581. Célula(s) ()cont. –C 11 –caliciformes 161 – – conjuntival161 ––mucosa nasal 184 –ciliadas 289 ––externas 152, 485 ––internas 152, 484, 515 –comisurales , 401399 –cordonales 399, 401 –cromófobas 351 –de asociación , 401399 –de Müller 169 –de Purkinje 293 –de Renshaw 399 ––influencia en la neurona motora a 401 –de Schwann 294 – – función295 – – modificada295 –de sostén ––órgano de Corti 152 – – sáculo154 – – utrículo154 –del cáncer de próstata, propagación venosa 417 –del manto (células satélite), función 295 –en cesta 369 –en racimo 490 –ependimarias 317 ––función 295, 312 –estrellada 326 –fotorreceptoras 169– ganglionares ––capa, corteza cerebelosa 369 ––de la retina 169, 476 ––pseudounipolares 120, 124 –––vía del gusto 488 –gliales , 307269 ––función 269, 295 ––método de tinción 294– granulares ––bulbo olfatorio 491 – – hipocampo493– gustativa – – clara489 – – oscura489 –horizontal de la retina 169 –intercalares , 327, , 401293399 –meníngeas 274 –mielinizantes 295 –mitrales 490, 491 – – estructura491 –nerviosa, ver Neurona –neurogliales, impregnación de plata, 294 –olfativas 116, 288, 490 –periglomerulares 491 –piramidales , 326, 409, 456, 461293 ––de Betz 326, 456 ––espinas dendríticas 409 ––gigantes 327, 456, 521 ––giro precentral 511 – – hipocampo493 ––pequeñas 327, 457 – – pericarion409 –polimórficas, corteza cerebral motora 457– radiculares – – somatomotoras399 – – visceromotoras399 –satélite (células del manto) 295
– sensoriales ––cresta ampular 154 ––órgano de Corti 152 ––primaria 490, 519 – – retina162 – – sáculo154 ––secundaria 484, 486, 488 – – utrículo154 ––vestibular, conversión de estímulo 155Cemento 49, 56Cementoblastos 61Centro(s) –circulatorio 358 –de Broca 497 ––área en la corteza 534 ––irrigación arterial 379 – – ubicación325 –de control vegetativo 277 –de la deglución 358 –de la mirada, frontal 483 –de Wernicke 497 ––área de la corteza 534 ––irrigación arterial 379 –del despertar 358 –del estímulo 447 –del lenguaje– – motor –––área de la corteza 534 – – – irrigaciónarterial379– – sensitivo –––área de la corteza 534 – – – irrigaciónarterial379 –del olfato 490 –subcorticales, moduladores 495Ceño 81Cerebelo 270, 278, , 361, 367279 –aferencias 369,532 ––fibra tipo musgosa 533 ––fibra tipo trepadora 533 –ángulo pontocerebeloso 124, 151, 279, 367, 515 ––tumor 128, 151 –arterias 380 ––áreas de irrigación 381 –bucles de retroalimentación 532 –circuito cerebeloso , 530287 –córtex 279, 368 – – capas369 ––células de Purkinje 293,369 ––células eferentes 369 –daño 455 –desarrollo embrionario 273 –eferencias 368, 369,532 –en sección horizontal 251, 252 –en sección sagital 261, 438 –estructura 367 – – externa279,366 – – funcional367 – – interna279,368 –función 361 –giros 368 –habilidades motoras 530 –hemisferios 367, 532 ––drenaje venoso 388 –interconexiones 369, 532 –médula 279 –núcleos 279, 368 – – eferentes361 –participación en movimientos automáticos 454 –percepción de la posición 284– porción
– – intermedia366,368 – – lateral366,368 – – media366,368 –proyección sobre el cráneo 318 –relación posicional 279 –sentido del equilibrio 289 –sistemas de vías 533 –sustancia blanca 368 –sustancia gris 502 –ubicación del tronco encefálico 367 –velo medular 279 –venas 388 –vías sensitivas 508Cerebro 270, 318, 343 –anterior,desarrollo embrionario 272 –asimetría funcional 320 –base 323 – – arterias376 ––partes superficiales del diencéfalo 341 –comisuras 540 –desarrollo 321 – – embrionario272 –división externa 276, 320 –en sección frontal 276, 321 –en sección horizontal 276 –estructura interna 276 –estructuras 443 –flujo sanguíneo, regional, función cerebral 494– función ––circulación, regional 494 ––resonancia magnética funcional 495 –morfología superficial 322 –nervios craneales 112 –núcleos 502 – – motores286 –olfatorio 330 – – desarrollo321 –posterior,ver Rombencéfalo –superficie, centros funcionales 379 –surco 276 – – basal323 – – medial324 –sustancia blanca 276, 321, , 504334 – – estructura504 –sustancia gris 276, 321 –vías sensitivas 447Cerebrocerebelo 367Cerumen (cera) 145 –obturante 145Cianosis 186Cierre de la pupila, fallo 173Cilios –olfatorios 491 –mucosa nasal 184Cíngulo 324Cinocilio 154, 184Circuito –de neuronas de Papez, sistema límbico 492 –portal, hipófisis 351Circulación –colateral oftálmica 95 –de líquido cefalorraquídeo 314 –linfática, sistémica 111Círculo arterial –cerebral 282, 374 ––proyección sobre la base del cráneo 375 – – rotura376 – – variantes375
–de la boca 98 –de Zinn 171 –mayor del iris 167, 170 –menor del iris 167, 170Circunvoluciones cerebrales, ver 276Giros Cirugía de tiroides, daño del recurrente 133Cisterna(s) 275, 314 –ambiens 314 –basal 314 –carotídea 315 –cerebelobulbar 314 ––imagen de resonancia magnética 73 – – lateral315 – – punción317 –comunicante posterior 315 –crural 315 –de la fosa lateral del cerebro 315 –de la lámina terminal 314 –del cuerpo calloso 315 –del trigémino 315 –del vermis 314 –espinal anterior 315 –espinal posterior 315 –hemisférica 314 –interpeduncular 314 –olfatoria 315 –pontina media 315 –pontobulbar 314 –pontocerebelosa 315 ––en sección horizontal 253 ––en sección sagital 261 –quiasmática 314 –región lumbar 311, 418 – – punción419 –subaracnoideas 314Citoarquitectónica, cerebro 326Claustro 321, 337, 458 –en sección ––frontal 420, 422, 424 – – horizontal434 ––sagital 262, 438Clavícula 3, 4, 88, 240 –osificación 13Clivus 23, 178, 179, 181, 252, 278 –en sección horizontal 253 –en sección sagital y media 260Coana 21, 33, 41, 44, 181, 182 –en sección horizontal 254 –en sección sagital y media 260Cociente de glucosa en líquido cefalorraquídeo/suero 317Cóclea 129, 146, 150, 515 –estructura 152 –formación de la onda viajera 153 –ubicación 152Cola –de caballo , 395, 397, 280,394 419, 462 ––daños por presión 463 – – topografía418 –del núcleo caudado , 420336 – – ensección – – – frontal424,426 –––horizontal 276, 433, 434 – – – sagital439 ––posición respecto al sistema ventricular 313, 424 ––vía sensitiva 447Colículo –cartilaginoso aritenoideo 213564
CCélula(s)
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582. –facial 355 –inferior 278, 340, 355, 361, 436, 484 ––en sección frontal 428 ––en sección sagital 442 – – función428 –superior 278, 340, 355, 527 – – ensección – – – frontal427,428 – – – horizontal436 – – – sagital442 – – función428 ––sistema retinotectal 479 ––vía motora 510Color de ojos 167Columna(s) 502 –anterior de la médula espinal 280, 396, 398 –centrales 502 ––asta anterior de la médula espinal 398 –del fórnix 331, 332, 423 ––en sección frontal 422 –lateral de la médula espinal 280, 396 –posterior de la médula espinal 280, 396 ––células internas 399– vertebral ––asignación de los segmentos medulares 395 – – cervical70 – – – articulacionesuncovertebrales 76 – – – cambiosdegenerativos77 – – – flexiónlateral92 – – – flexiónventral92 – – – imagenderesonancia magnética 73 – – – inestabilidad77 – – – lesión220 – – – ligamentos72 – – – – imagenderesonancia magnética 73 –––posición de la laringe 212 – – – proximal75 – – – radiografía73 – – – rotación92 ––relación con la médula espinal 280 – – – distal419Coma de Schultze 405Comisura 505, 540 –anterior 332, , 402, 492, 540335 ––en sección frontal 422 ––en sección sagital 441, 443 ––porción anterior 540 ––porción posterior 540 –blanca anterior de la médula espinal 402, 540 –blanca posterior de la médula espinal 402, 540 –células , 401399 –coclear del puente 540 –de los colículos inferiores 484 –definición 540 –del cerebelo 540 –del colículo inferior 540 –del colículo superior 540 –del fórnix 331, 492, 540 –del hipocampo 540 –epitalámica (posterior) 352, 540 –fibras 327, , 432334 –gris anterior de la médula espinal 540
–gris posterior de la médula espinal 540 –habenular 352, 540 –palpebral lateral 159 –palpebral medial 159 –posterior , 402, 425, 426, 427, 540335 –supraóptica dorsal 540 –supraóptica ventral 540Complejo –axón-células de Merkel 446– olivar – – inferior538 – – superior485 –Pre-Boetzinger 364Comportamiento adictivo 440Comunicación hipotálamo-adenohipófisis, hormonas 351Concentración –de electrolitos ––líquido cefalorraquídeo 317 ––suero sanguíneo 317 –de glucosa, cociente líquido/suero 317Concha –de la oreja 143 –nasal, ver CorneteCóndilo –de la mandíbula (cabeza de la mandíbula) ––en reposo, en movimientos combinados 68 ––pendular, en movimientos combinados 68 –occipital 16, 21, , 74, 19224Condrocráneo 13Conducción de la excitación –continua 294 –rápida 295 –saltatoria 294Conductillo(s) –dentarios 57– lagrimal ––común *, estenosis 161 – – inferior*160 – – – estenosis161 – – superior*160 –mastoideos 144Conducto(s)– auditivo ––externo 29, 66, 143, , 146145 –– – curvatura145 – – – origenfaríngeo11 ––interno 128, 151 –––en sección sagital 263 –––entrada de nervios 151 – – vascularización150 –carotídeo 21, , 282, 546, 54829 ––paso de vías de conducción 136, 207 – – relacióntopográfica con el foramen lacerum 20 –central 280, 312, 362, 365, 397 – – desarrollo273 – – embrionario114 ––en sección sagital 443 ––lesión de la sustancia gris 471 –cigomático 32 –coclear , 152, 155, 484150 –condilar 21, 24, 385 ––paso de vías de conducción 136, 207 –de la raíz del diente 49, 56, 61 –de seguridad 147
–del nervio ––facial 147, 237 ––hipogloso 21, 23, 24, 73, 135, 207 –––paso de vías de conducción 136 ––petroso mayor 544 ––petroso menor 544 –endolinfático 150, 154 –espinal, topografía 418 –incisivo 30, 41, 45 ––paso de vías de conducción 136 –infraorbitario 37, 38, 122 ––paso de vías de conducción 36 ––sección frontal 246 –lagrimal 160 –lagrimales eferentes 160 ––líquido limpiador 161 ––obstrucción del drenaje 161 –linfático derecho 110 –mandibular 57, 123 ––en la ortopantomografía 62 –musculotubario 207 –nasolagrimal 36, 42,160 – – apertura37 – – desembocadura42,43 – – – estrecha160 –óptico 23, 34, 36, 38, 45, 117, 546, 548, 550 ––en la sección horizontal 251 – – estrechamiento21 ––paso de vías de conducción 136, 176 –palatino mayor 39, 45 ––paso de vías de conducción 239 –palatinos menores, paso de vías de conducción 239 –parotídeo 204, 210, 226, 232 – – desembocudura232 –perilinfático 150 –pterigoideo 39, , 45, 35127 ––paso de vías de conducción 239 –radicular del diente 49, , 6156 ––infección, radiografía 63 –reuniens 150, 154– semicircular ––anterior 146, 150, 154 ––lateral 146, 150, 154 ––posterior 146, 150, 154 –semicirculares 129, 142, 150 ––interacción contralateral 155 – – órgano486 – – – lesión291 – – ubicación150 –submandibular 210 –torácico 110, 231, 242 ––desembocadura 108, 242 –vertebral (espinal) 280, 312 – – desarrollo273 ––espacio epidural 311, 418 – – meninges311,418 ––revestimiento perióstico 311 – – topografía418Confluecia –de los senos 19, 106, 306, 308, 314, 383, 384, 388, 430 ––en sección sagital y media 260 ––proyección sobre el cráneo 319, 385 –venosa posterior 387, 388Coniocorteza 326Coniotomía 218, 220Conjuntiva 159 –del fórnix 159 –del ojo 159, 162
–del tarso 159 –distribución de células caliciformes 161 –inervación 550 –inervación 550 –palpebral 159Conjuntivitis 159Cono –axonal 292 –elástico 213, 214, , 219216 –medular , 397, 419280Conos 169, 476Constricción bronquial 305Contacto entre los dientes, ver OclusiónContenido de proteínas –líquido cefalorraquídeo 317 –suero sanguíneo 317Contracción muscular tetánica 401Convergencia –movimiento de convergencia de los ojos 480 –transmisión de señales 268 Conversión de ondas sonorasen impulsos eléctricos 152Convulsiones epilépticas 448Corazón –efecto parasimpática 297 –efecto simpático 297 –inervación vegetativa 296 –zona de Head 303Cordón 504 –anterior,médula espinal 280, 358, 396, 507 –anterolateral * de la médula espinal 280, 507 –cuneiforme 397 –lateral, médula espinal 280, , 402, 396 507 –posterior,médula espinal 280, 361, 396404,, 507 –posterolateral 299Coriocapilar 169, 170Córnea 159, 162, 164 –endotelio 165 –epitelio 165 –estroma 165 –estructura 165 –poder de refracción 165 –trasplante 165Cornete nasal –inferior 14, 20, 38, , 43, 160, 40 180 ––en sección sagital 261 ––hallazgos rinoscópicos 185 ––sección frontal 246 –medio 14, 25, 38, , 43, 44, 40 180 ––en sección sagital 261 ––hallazgos rinoscópicos 185 ––sección frontal 246 –superior 25, 38, , 43, 41181 ––región olfatoria 116Coroides 162, 166, 170Corona –del diente 49, 61a –radiada 334, 345 –vascular de Haller Zinn 171Corpúsculo(s) –de Bochdalek 315 –de Herring 350 –de Ruffini 446 –de Vater-Pacini445,446 –sensitivo de Meissner 446Corte del «bebedor» 348, 423565
Corte del«bebedor»C
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583. Córtex (corteza) 269– auditivo – – área534 ––primario 289, 329, 515 –cerebeloso 279, 368, , 502, 532369 – – capas369 – – – ganglionar369 – – – granulosa369 – – – molecular369 ––células de Purkinje 293,369 ––células eferentes 369 –cerebral 276, 311, , 345, 452,321 502 – – aferentes327 – – agranular326 – – áreasfuncionales534 ––asociaciones neuronales 293 – – auditivo347,484 – – – primario494,534 – – – secundario494– – capa – – – granularexterna326 – – – granularinterna326 – – – molecular326 – – – multiforme326 – – – piramidalexterna326 – – – piramidalinterna326 ––citoarquitectónica 326, 329 ––conexiones con centros subcorticales 334, 505 – – desarrollo321 – – eferentes327 – – entorrinal493 –––cambios en las células nerviosas 498 – – – influenciamoduladora en el córtex cerebral 495 – – esquema494 ––frontal, eferentes 357 – – granular326 – – gustativo534 – – histología326 ––límbico, habilidades motoras 530 ––módulo (unidad funcional) 327 – – motor281,286, 360, 409, 530 – – – bucle,motor287,459 – – – complementario454 –––conexiones con la corteza sensitiva 448 – – – estructuraencapas457 –––primario 454, 494, 511, 521 – – orbitofrontal519 ––organización en columnas 327 ––periamigdalino 333, 519 ––plasticidad de las conexiones nerviosas 495– – prefrontal – – – dorsolateral498 – – – funciónmotora454 – – – sistemaanalgésicocentral descendente 453 – – – ventromedial498 – – premotor347, 454, 494 ––principalmente visual 288, 494, 526, 534 ––sensitivo 284, 403, 444, 447 –––conexiones con la corteza motora 448 – – – habilidadesmotoras530 ––sensomotor, irrigación arterial 379 – – sensorial281 ––somatomotor primario 326, 329 – – somatosensitivo346
–––primario 326, 329, 447, 452, 494, 534 – – – – actividaddelacolumna celular 447 ––tipos de neuronas 327 ––unidad funcional 327 – – visual347 – – – secciónfrontal430 – – – secundario494 –de asociación 287, 494 –límbico 494 –motor 496, 530 –movimiento voluntario 454 –olfativo, primario 490 – – – área534 –parietal 447 –parietotemporal 494 –prefrontal 494 –visual , 479, 496, 497329,476 – – área534 ––en sección frontal 430 ––representación del campo de visión 476 – – primario288Corteza, ver CórtexCorticotropina 351Cráneo 12 –con perdigonada 19 –en recién nacidos 17 –facial 13, 14 ––aberturas de salida de los nervios 14, 123, 158 ––avulsión de la base del cráneo 15 ––construcción en forma de armazón 15 ––en sección sagital y media 260 – – etmoides25 – – extensión14 ––huesos neumatizados 15 ––líneas de fractura 15 – – pilar15 ––planos de orientación 52 ––principales líneas de fuerza 15 –inserciones musculares 86 –orígenes musculares 86Cresta –alveolar 56 –ampular 150, , 486154 –cigomaticoalveolar 14 ––palpación intraoral 14 –del cornete 33 –esfenoidal , 4135 –frontal 18, 23, 26 –infratemporal 39 –lagrimal anterior 37 –lagrimal posterior 37, 80 –marginal 51 –nasal 33, 41, 45 –neural 272 – – células272 –occipital externa 24 –transversa del orificio auditivo interno 151Crista galli 23, , 38, 41, 42, , 30825 43 ––en sección frontal 247 ––en sección horizontal 250Cristalino 159, 162, 164 –aparato de sujeción 164 –cambios por la musculatura, 527 –cápsula 165 –crecimiento 165 –dinámica 164 –ecuador 165
–en sección horizontal 251 –fibras 164 –grado de curvatura 165 –líneas de referencia 165– núcleo – – adulto165 – – embrionario165 – – fetal165 – – infantil165 –poder de refracción 165 –refracción 165 –zonificación 165Cuadrantanopsia, superior 478Cuello 228 –anatomía clínica 7 –congestionado 7 –cruce de vías linfáticas 111 –de la mandíbula 66 –del diente 49 –del martillo 148 –desarrollo embrionario 10 –drenaje de sangre 105 –estaciones de ganglios linfáticos 6 –estructuras palpables 4– inervación – – motora138 – – sensitiva138 –irrigación arterial 94 –lateral, inervación – – motora139 – – sensitiva139 –músculos de la mímica 81 –nervios craneales 138 – – funciónvegetativa140 –platisma 78, 81, 89,228 ––en sección frontal 246 – – origen86 –puntos óseos palpables 3 –rigidez 310 –sección horizontal 256, 258 –sistema nervioso 138 – – vegetativo140 –tejidos blando, diseminación de la inflamación 204– ventral– – capa – – – intermedia229 – – – profunda230 – – – superficial228– – inervación – – – motora139 – – – sensitiva139Cuerda(s) –del tímpano 28, 120, , 146,124,126 149, 152, 157, 190, 195, 237, 300, 529 ––paso por la base del cráneo 207 ––vía del gusto 488, 517 –vocales 202, 212, 214 – – abducción217 – – aducción217 ––en la laringe, imagen especular 217 – – estructura219 – – falsas214 ––músculos que cambian la posición 216 – – parálisis219– – posición – – – defonación217,219 – – – delplieguevocal219 – – – – funcióndelnerviovago219 – – – intermedia219 – – – paramediana219
– – – respiratoria217,219 ––tensión 216, 217 ––vista laringoscópica 221Cuerno, ver AstaCuerpo(s)– adiposo ––de la boca 204 –––en sección frontal 248 –––en sección horizontal 253 ––de la órbita 174 –––en sección frontal 246 –––en sección horizontal 250, 252 –amigdalino 116, 321, 349, 421, 492 – – ensección – – – frontal421,422 – – – horizontal436 – – – sagital262,438 – – función333 –––de refuerzo emocional 333 ––grupos básicos 333 – – influenciamoduladora en la corteza cerebral 495 ––sistema analgésico central descendente 453 – – ubicación333 –––en el sistema ventricular 313 ––vía del olor 490 –calloso 276, 312, 320, 324, 330, 331, 334, 337, 427, 540 ––drenaje venoso 389 – – ensección –––frontal 249, 420, 428 – – – horizontal432 – – – sagital440,442 –––sagital y media 260 – – función331 – – pico331,335 –––en sección sagital 442 ––rodete 331, 332, , 433335 – – – ensección – – – – frontal428 – – – – horizontal434 – – – – sagital442 – – secciónquirúrgica496 – – topografía331 –carotídeo 94, , 206, 242130 –ciliar 159, 162, 166 ––epitelio pigmentario 162 ––porción plana 164 ––porción plegada 164 –de la lengua 188 –de la mandíbula , 9046 –de Serres 60 –del axis , 7370 –del estriado 321, , 420, 504336 – – desarrollo321 ––habilidades motoras 458, 531 –del fórnix 423, 434 ––en sección horizontal 433 ––en sección sagital 442 –del hueso esfenoides , 41, 42, 25335 –del hueso hioides 3, 47 –del maxilar 30 –del núcleo caudado 336 ––en sección frontal 421, 422, 424, 426 ––en sección horizontal 432 –del yunque 148 –geniculado lateral , 340, 425, 428,117 436, , 550, 526476 – – ensección – – – frontal425 – – – horizontal436566
CCórtex(corteza)
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584. – – – sagital439 – – proyecciones347 –geniculado medial 117, 425, 428, 436, 481, 515, 539 – – ensección – – – frontal425 – – – horizontal436 – – – sagital441 – – proyecciones347 –mamilar 277, 301, 320, 330, 332, 347, 423, 427, 437, 492 ––corte del «bebedor» 348, 423 ––en sección frontal 423 – – hemorragia348 ––lesión en ambos lados 348 –mamilares 277, 391 –medular del cerebelo 279 ––en sección sagital 440 –pineal (epífisis; glándula pineal), ver Epífisis –trapezoideo 515 ––sección transversal del puente 363 –ultimobranquial 11 –vertebrales 70 – – cervicales70 – – – VII70,73 –vítreo 162– – anexo –––en la cápsula posterior del cristalino 163 –––en la ora serrata 163 –––en la papila del nervio óptico 163 ––en sección frontal 246 ––en sección horizontal 250Culmen 366Cuña 324, 534, 536Cúpula 154 –óptica, embrionaria 273 –pleural 231 ––en sección horizontal 258Curva –de Spee (curva de oclusión sagital) 52 –de Wilson (curva de oclusión transversal) 52Cúspide 49, 51 –del diente 51 – – distal51 –distobucal 51 –distopalatal 51 –mediolingual 51 –mesiobucal 51 –mesiopalatal 51Cymba de la concha 143D
De pie, en bipedestación 486Decusación 540 –de Forel 411 –de los nervios trocleares 541 –definición 505, 541 –fibras nerviosas trocleares 541 –lemniscos 508 – – medial539, 541 –pedúnculo cerebeloso superior 541 –piramidal 286, 309, 355, 360,408, 456, 511, 541 ––en sección transversal del bulbo raquídeo 365 –tegmental anterior 541
–tegmental posterior 541Defecación, conducto 411Defensa contra infecciones, dientes 56Deficiencia de vitamina– B
12 471 –C, pérdida de fibra periodontal 57Deformidad del cráneo 17Degeneración macular 171Deglución –abertura de la trompa auditiva 147 –anatomía 203 –centro 358 –fases 203 –función de los músculos del suelo de la boca 194, 203Dendrita 268, 292 –apical 491 –dirección de la conducción de la excitación 293Dentadura –defensa contra infecciones 56 –difodonta 48 –heterodonta 48 –sensación de dolor 56 –tecodonta 48Dentición –primera 58 –segunda 58Dentina 49, 56 –matriz 61 –mineralizada 61 –radicular 61 –secundaria 61 –terciaria 61Depresión 498 –del ángulo de la boca 81 –del labio inferior 81Dermatoma 303, 395 –área autónoma , 470462 –asignación al segmento de médula espinal 395 –dolor 465, 470Dermis 162Desarrollo embriológico –cuello 10 –ojo 8 –somatomotor 114 –somatosensitivo 114 –tronco del encéfalo 114 –visceromotor 114 –viscerosensitivo 114Desinhibición del comportamiento agresivo 499Desmocráneo 13Desmodonto 56, 57 –formación 61 Desplazamiento dentario, mesiodistal53Desviación del tabique 41Deterioro de la memoria 348, 534Diabetes insípida 349Diafragma –de la boca 194 –de la silla turca 308 –inervación 139 –parálisis 464 –segmento de médula espinal 475 –zona de Head 303Diagnóstico –neurológico-tópico 291 –por rayos X 62Diencéfalo 270, , 278, 348, 354, 436277 –clasificación 277
–comisuras 540 –desarrollo embrionario 272 –en sección – – frontal277,342 – – horizontal277 ––sagital y media 277, 423 –esquema 342 –estructuras 443 – – externa340 – – interna342 –límite lateral 341 –nervios craneales 112 –núcleos 284, 502, 542 – – motores286 –partes de la superficie basal del cerebro 341, 348 –proporción del sistema ventricular 312 –ubicación 277, 341Diente(s) 48 –anestesia local 64 –antagonista accesorio 53 –antagonista principal 53 –aparato de soporte 56 – – desarrollo60 – – función56 – – metabolismo56 –canino , 5948,54– característica ––de la curvatura 51 ––de la raíz 51 ––de masa 51 ––del ángulo 51 –corona 49 – – alineación51 – – ecuador51 ––formación de sustancias duras 61 –cuadrantes 50 –cuello 49 ––reacción inflamatoria 56 –cúspide(s) 49, 51 – – accesoria51 – – cresta51 – – pendiente51 – – – central51 – – – lateral51 – – – periférica51 – – sinsoporte51, 53 – – desoporte51, 53 –de la mandíbula – – permanentes48 – – – morfología55 – – posición53 –de leche 58 – – difodoncia48 ––fórmula dental 59 ––tiempo de erupción 58 –decíduos (ver también Dientes de leche) 48, 60 –del axis , 72, , 2027075 – – caraarticular – – – posterior74 ––en sección horizontal 255 ––en sección sagital y media 260 –del juicio 49, 55 –desarrollo 60 ––asa cervical 60 ––estadio de campana 60 ––estadio de capuchón – – – final60 – – – principio60 ––factores de crecimiento 61 ––factores de diferenciación 61
– – interacciónepitelio-mesénquima 61 –diagnóstico por rayos X 62 ––de aleta mordidad 63– – radiografía(s) – – – excéntrica63 – – – individuales63 – – – ortoradial63 –difodonto 48 –esmalte 49, 56 –forma 49 –formación de sustancias duras 61 –frontales 48 –funciones 51 –histología 49 –hoyuelos 49 –incisivo , 5948,54 – – lateral49 – – medial49 –lateral(es) 48 – – cúspide51 ––estructura de la superficie de masticación 51 – – función48 –––de la superficie oclusal 53 ––oclusión de uno contra dos dientes 53 –línea del cuello del diente 51 –molar 48, , 5955 – – primero49 – – segundo49 ––tercero 49, 55 –monofidonto 48 –nombre anatómico 49 –número 48 –permanentes 48, 54 – – conductosradiculares49 – – disposición59 – – fórmula49 – – morfología54 ––número de cúspides 49 ––número de raíces 49 ––tiempo de erupción 58 –posición 52 –posteriores superiores, radiografía 63 –premolar , 5948,55 – – primero49 – – segundo49 –punta 51 ––plano oclusal distobucal 52 –raíz 48, 57 – – bifurcación49 – – cemento49,56 – – – acelular,fibrilar57 – – – formación61 – – distal57 ––en sección transversal 51 – – formación61 – – funciones51 – – inflamación31 – – mesial57 – – trifurcación49 ––vaina epitelial 61 –secreción de sustancias duras 61 –sistema de dientes decíduos 61 –tecodonto 48 –términos de dirección 50 –tiempos de erupción 58Difodoncia 48Digitaciones del hipocampo 313Diploe 19,382Diplopía 172, 523567
Diplopía D
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585. Direcciones –diagnóstico, posiciones de los ojos 173 –principales de la mirada 172Disco –articular de la articulación temporomandibular 67, 69, 84 – – histología67– – sección – – – anterior67 – – – posterior67 ––zona bilaminar 67 –intervertebral cervical 72, 74 – – aplastamiento77 ––en sección horizontal 258 ––formación de huecos horizontales 77 ––imagen de resonancia magnética 73Discriminación de 2 puntos 404 –fallo unilateral 448 –pérdida 471Disección del cuello 109, 110Disminución de la afectividad 499Disostosis cleidocraneal 13 Distancia fila de dientes al centrode la tráquea 220Divertículo –de Zenker 199 –faringoesofágico 199 –hipofaríngeo 199División de neuronas, de por vida 116Dolor– aferentes – – parasimpáticas302 – – simpáticas302 –componente afectivo 451 –de cabeza 101, 390 – – destructor390 –definición 450 –en el dermatoma 465, 470 –intestinal , 450302 –localización, fallo 534 –modalidades 450 –neuropático 450 –percepción 284, 453 ––influencia terapéutica 453 –procesamiento 451 –profundo 450 –referido 303 –sensación 120, 361, 444 ––conducción de estímulos 402 – – dientes56 – – examen290 ––fallo unilateral 448 ––función de la formación reticular 359 –somático 450 –superficial 450 –talámico 346 –vía, ver Vía del dolor –visceral 450Dominio hemisférico 496Dorso –de la lengua 188 –de la silla turca 22, 181Duramadre 274, 280 –craneal, suministro de sangre 310 –encefálica , 382306 ––conductos venosos 19 ––en sección frontal 85 ––hoja meníngea 306, 382 – – – duplicatura309
––hoja perióstica 306, 309, 382 – – inervación122,310 –espinal 280, , 462418 ––hoja meníngea 311 ––hoja perióstica 311 –inervación 529 –suministro de sangre 310E
Ectodermo 11 –superficial 272Ectopia tiroidea 225Edema –cerebral 309 –laríngeo 214, 218 – – crónico219Efector 266, 281Eferentes –corticales 457 –corticobulbares 327 –corticocorticales 327 –corticoespinales 327Eje –anterior de Forel 270, 420 – – ubicación270 –de Meynert 270, 420 –del cristalino 165 –del tendón 444 –faríngeo 220 –óptico 163 –oral 220 –orbitario 163 –traqueal 220 –visual 163Elevación –del ala de la nariz 81 –del ángulo de la boca 81Embolia –arterial, en el área de la arteria cerebral media 375 –arterioarterial 392 –cardíaca 392Eminecia –colateral del ventrículo lateral 493 –cruciforme 24 –medial de la fosa romboidea 355Eminencias alveolares , 4846Emisión otoacústica 485Emoción, regiones del cerebro 498Empiema 27Encéfalo (ver también ) 118, Cerebro267, 270, 278, 341, 357 –anatomía seccional 420 –barrera tisular 316 –citoarquitectónica 326 –clasificación 276 –compresión en la tienda del cerebelo 309 –desarrollo embrionario 272, 321 –en sección – – frontal420,422,424,426,428, 430 ––horizontal 250, 357, 432,434,436 – – sagital438,440,442 –flujo sanguíneo 282 –hemorragia 391 –in situ 306,308 –lesión 461 –porcentaje de gasto cardíaco 282 –suministro de sangre arterial 282, 374
Encía 49, 56 –fija 56 –inervación sensitiva 187 –libre 56 –porción fija 56 –porción libre 56 –trayecto de las fibra de colágeno 57Endodermo 11Endolinfa 150Endoneuro 275, 294Endorraquis 311Endoscopia del seno maxilar 185Endotelio– capilar – – fenestrado317 – – unionesestrechas317 – – – barrerahematoencefálica317 –sinusal 382Enfermedad –de Alzheimer 292, 312 ––cambios en el hipocampo 332, 427, 499 ––propagación a través del cerebro 498 –de Crohn, 192 –de Erb-Charcot-Strümpell 472 –de Parkinson, 458, 459 –periodontal 56Engranaje dentario habitual –oclusión 53 –posición del diente 53Enoftalmos 467Enterocepción 284Entrada laríngea 200, 214, 219, 221,257Entrada –a la laringe 200, 214, 219, , 257221 – – intubación220 –al antro mastoideo 146 Entumecimiento despuésde la fractura del peñasco 126Epicráneo 19 –propagación de la infección 19Epidermis 272Epifaringe, ver NasofaringeEpiglotis 181, 186, 200, 202, 205, 212 –en sección frontal 249 –en sección sagital y media 260 –imagen especular de la laringe 217 –papilas gustativas, inervación 132 –vista laringoscópica 221Epineuro 274, 275Epistaxis 182 –ligadura arterial 185Epitálamo 277, 341, , 527342,352 –función 342 –núcleos 542 –posición respecto al sistema ventricular 313Epitelio –ciliado, respiratorio 15, 147, 180 – – laríngeo219 – – nasal184 –del plexo 315 – – unionesestrechas317 –del surco gingival 56 – – capas56 ––defensa inmune 56 ––lámina basal 56 –del surco oral 56 –gingival, oral 56 –odontogénico 60 –oral, embrionario 60
– pigmentario ––cuerpo ciliar 162 – – retina162,169– plano – – lengua188 ––membrana mucosa de la cavidad bucal 186 ––mucosa laríngea 219 –tiroideo 223Epitimpanona 149Equilibrio –de fluidos, regulación 316, 349 –órgano del equilibrio 128, , 150,142 154 – – estructura154 ––impulsos aferentes 151 ––prueba de funcionamiento térmico 150 –prueba 128 –regulación 486, 532 ––función de la formación reticular 359 ––núcleos vestibulares 487 –sentido del equilibrio , 367, 526289 ––coordinación con movimientos oculares 523, 527 ––habilidades motoras 530Escafocéfalo 17Escama –frontal 26 ––cara externa 26 ––cara interna 26 –occipital 24Escápula –alada 141 –efecto del músculo trapecio 88Esclerosis –lateral amiotrófica 472 –múltiple 334Esclerótica 159, 162 –espolón 164Escotadura –del tentorio 308 –esfenopalatina 33 –etmoidal 26 –frontal 3, 14, 26, 37 ––vías de conducción 36 –interaritenoidea 205 ––en imagen especular de la laringe 217 –intertrágica 143 –mandibular , 6746 –mastoidea 21, 29, 90 –preoccipital 143 –supraorbitaria 3 –timpánica 145 –tiroidea inferior 213 –tiroidea superior 3, 213 –vertebral superior 77Escotoma 478 –central, hemianopsia homónima 478Esfínter(es) –oral 81, 83 –laríngeos 216Esmalte dental 49, 56 –campana 60 –capuchón 60– epitelio – – externo60 – – interno60 –matriz 61 –nódulo 60, 61 –órgano del esmalte 60568
DDirecciones
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586. – pulpa ––capa intermedia 60 ––capa reticular 60Esófago 198 –zona de Head 303Espacio(s) –de Berger 163 –de deslizamiento cervical 204 –de Fontana 167 –de Garnier 163 –de Hannover 163 –de líquido cefalorraquídeo 275, 312 ––desarrollo embrionario 272 ––externo 274, 312, 314 – – – formación275 – – internos274,312, 314, 354 – – – desarrollo275 ––propagación de la inflamación 204 –de Morgagni 219 –de Nuel 152 –de Petit 163 –de Reinke 219 –endolinfático 150, 152 –endoneural, drenaje del líquido 314 –epidural 311 ––en el conducto vertebral 274, 311, 418 – – – punción419 – – patológico311 –epiescleral 174 –fascial prevertebral 262 –laterofaríngeo 204– – porción – – – anterior204 – – – posterior204 – – – preestiloidea204 – – – retroestiloidea204 –linfático, central, de la base izquierda del cuello 111 –perifaríngeo 204 ––inflamación 204, 208 ––propagación de la inflamación 204 ––vías de conducción 205 – – – capasuperficial206 – – – capaprofunda208 –––paso por la base del cráneo 207 –prevertebral 5, 204 ––en sección sagital 5, 262 –pterigomandibular 193 –retrofaríngeo 204 –subaracnoideo 275, 280, 307, 309, 311, 312 – – ampliaciones275 ––circulación de LCR 314 ––conexión con el espacio perilinfático 150 – – extensiones275 ––imagen de resonancia magnética 73 ––nervio óptico 169 –subdural 311 – – patológico311 –subglótico 214 –supraglótico 214 –transglótico 214Espasticidad 511Espina –de la escápula 88 –del hueso esfenoides 35, 66, 193 –mentoniana inferior 46 –mentoniana superior 46 –nasal anterior 14, 30, 40, , 5945 ––plano de Camper 52
–nasal posterior 26, 33, 45Espinocerebelo 367, 407, 532Espiración, área central 358Espondilofitos 77Esqueleto nasal 40Estabilización interdental 52Estado de vigilia 543Estasis papilar 171Estatina 351Estenosis –carotídea, circulación colateral 95, 103 –del canal espinal 77Estereocilios 152, 154, 484 –flexión 153 –orientación espacial 155Esternocleidomastoideo –inserción 86, 87Esternón, escotadura yugular 4Estimulación simpática 349Estímulo –acústico 289 –aumento del contraste 447 –de presión 447 – – centro447 – – periferia447 –entorno 447 –físico 288 –mecánico 284 –olfativo 288 ––reacción conductual 490 –procesamiento 284 –químico 284, 288 Estiramiento muscular,pasivo 284,290Estómago –inervación vegetativa 296 –zona de Head 303Estomodeo 8 Estrabismo paralítico convergente179Estrato, ver CapaEstrechamiento del orificio nasal 81Estreñimiento, medicación 304Estría(s) 504 –de Gennari 329, 476 –de la membrana timpánica – – anterior145 – – posterior145 –del martillo 145, 149 – – vertical145 –diagonal 490 –longitudinal lateral 331 –longitudinal medial 331 –medular del tálamo 349, 352, 490 –medulares 355, 484 –olfatoria lateral 116, , 343, 490,323 519 –olfatoria medial 116, 288, , 490,323 519 –terminal 349 –vascular del conducto coclear 152Estriado 321, 411, 433 –axones corticales 457Estribo 145, 146, , 485148Estroma –córnea 165 –iris 167Estructura –de la superficie de masticación 51 –del grupo central de la médula espinal 399Estrumectomía, lesión recurrente 219
Examen de audición en el recién nacido 485Excavación del disco óptico 171Exenteración orbitaria 31Exocitosis, neurotransmisor 293 Expansión de la cápsula articular,pasiva, propiocepción 284, 290Exploración neurológica 290Expresión de la mímica 81Exterocepción , 506, 284509 –epicrítica 284 –protopática 284 –trayecto de las vías 285 –vía del trigémino 513F
Factores de crecimiento –de fibroblastos 61 –desarrollo dental 61Fallo de los extensores del pie 469Faringe –inervación , 529203 –músculos , 201198 –pared posterior 192– porción – – laríngea202 – – nasal202 – – oral202 –topografía 202 –transición al esófago 198Fascia –bucofaríngea 204 –cervical 4– – lámina – – – pretraqueal4, 228, 240 – – – prevertebral4, 240 – – – – ensecciónsagital262 – – – superficial4,228, 240 –de las vías de conducción 4 –del cuello , 240, 2624,228 ––en sección transversal 4– – láminas –––propagación de la inflamación 5 –––ubicación de las venas 104 –dentada 332 –faringobasilar 199, 206 –longitudinal dorsal 349 –muscular del cuello 4 –nucal 244 –parotídea 204 –visceral, cervical 4Fascículo(s) 269, 504 –arqueado (fascículo longitudinal superior) 536 –cuneiforme 361, , 412, 444, 404 445, 507, 508, 539 ––conexiones centrales 405, 445 – – mecanorrecepción285 – – neuronas404 – – trayecto445 –de fibras de asociación 505 –de Flechsig, ver Tracto espinocerebeloso posterior –de proyección 505 –de Reissner 316 –de Türck (temporopontino) 371 –de Vicq-d’Azyr (mamilotalámico) 346, 349, 492 –estrionigral 357 –frontotemporal 334
–grácil 361, , 412, 444, , 507,404 445 508, 539 ––conexiones centrales 405, 445 ––en sección transversal de la médula espinal 397 ––en sección transversal del bulbo raquídeo 365 – – lesión509 – – mecanorrecepción285 – – neuronas404 – – trayecto445 –interfascicular 396, 405 –lateral del plexo braquial 466 –lenticular 353, 531– longitudinal – – dorsal301, 490 –––sección transversal del puente 362 – – inferior335 ––medial 360, 482, 486, 523, 525, 533 – – – enseccióntransversal – – – – delbulboraquídeo364 – – – – delmesencéfalo362 – – – – delpuente362 – – – lesión483 –––núcleo intersticial rostral 482 – – – trayecto483 – – posterior525 – – superior334, 536 –longitudinales 73, 74 –mamilotalámico 346, 347, 349, 492 –medial del plexo braquial 466 –nervio periférico 275 –nervioso 275 –occipitales horizontal 536 –occipitales verticales , 536335 –occipitofrontal inferior 335, 536 –occipitofrontal superior , 536335 –olfativos 23, 25, 182, 288– olivococlear – – lateral485 – – medial485 –orbitofrontal 335 –palidotegmentario 353 –posterior del plexo braquial 466 –propio 396, 401, 507 – – lateral396 –propios 281, 396 –prosencefálico, medial 349 ––procesamiento del olor 490 –septomarginal 396, 405 –surcomarginal 396 –talámico 353 –uncinado , 486, 536335 ––del cerebelo 533 –ver también 504Vía Fauces 186Fenómeno de Bell 125FGF (factores de crecimiento de fibroblastos) 61Fibra(s) 269 –aferentes del nervio auditivo 153–a
1401, 460 –alveologingivales 56 –anuloespiral 401, 460 –anuloolivares 538 –arqueadas del cerebro 334, 335, 536 –arqueadas internas 541– Ad, mielinizadas 450 –C amielínicas 450 –cerebeloolivares 371, 533 –cingulohipocampal 492569
Fibra(s) F
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587. Fibra(s) ()cont. –circulares 57 –comisurales 327, , 432, 505334 –corticoespinales 360, , 521408,456 – – seccióntransversal del mesencéfalo 362 –corticomesencefálicas 360 –corticonigrales 357 –corticonucleares 125, 134, , 511,360 537 – – seccióntransversal del mesencéfalo 362 –corticonucleares del bulbo 408, 455 ––a núcleos de nervios craneales 521 ––habilidades motoras oculares 523 – – lesión520 –corticopontinas 531, 537 –corticorreticulares , 456, 511,408 537 –corticorubrales 537 –corticotalámicas 537 –corticotectales 537 –cuneocerebelosas 371, 444, 507, 508 –de Arnold (frontopontinas) 371 –de asociación 327, , 505334 ––del telencéfalo 327, , 505, 334536 – – – cortas335,536 – – – largas335,536 –de colágeno – – dentoalveolares57 – – cementoalveolares57 –de Golgi 401, 460 –de la raíz dorsal, sensitivas, ascendentes 401 –de proyección , 505334 – – corticofugal505 – – corticopetal505 –de Sharpey 57 –de temperatura, relevo en el tálamo 346 –de Tomes61 –del dolor ––relación con las neuronas vegetativas 297 ––relevo en el tálamo 346 –dentoalveolares 57 –dentogingivales 56 –en U 334, 335 –espinomesencefálicas 508 –espinoolivares 533 –espinorreticulares 508 –espinotalámicas 403 –frontopontinas 371–g460 –interdentales decusadas 57 –musgosas 369 – – trigeminocerebelosas371 –negropálidas 353 –nerviosas 269 – – aferentes505 – – autónomas505 – – eferentes505 – – postganglinares505 – – preganglionares505 – – somáticas505 –noradrenérgica, descendente 453 –occipitales horizontal 536 –palidosubtalámica 353 –paralelas, cerebelosas 369 –parasimpática, fibras del dolor 297
–parietopontinas, en sección transversal del mesencéfalo 362 –piramidales 511 – – origen510 –pontocerebelosas 361, 371, 531 –reticuloolivares 357 –reticulotalámica 451 –rubroolivares 357 –serotoninérgica, descendente 453 –simpática, fibras del dolor 297 –somática 112 –talamoparietales 537 –temporopontinas 371 ––en sección transversal del mesencéfalo 362 –trepadoras 369, 371 –vestibulocerebelosa 486 –visceral 112 –zonulares 162, 164Fibroblastos, desmodontal 57Fibroma nasofaríngeo, acceso 39Filete(s) –olfatorio 23, 25, 112, , 182, 288,116 519 –radiculares de la raíz anterior 394 –radiculares de la raíz posterior 394Filtro, desarrollo embrionario 8Fimbria del hipocampo 313, 332, 493 –en sección frontal 424 –en sección sagital 439Fístula(s) –arteriovenosa intramedular 417– cervicales – – completa11 – – incompleta11 – – lateral11 – – media11Fisura(s) –cerebelosas 279 –del hipocampo 493 –esfenopetrosa 207 –horizontal del cerebelo 366 ––en sección frontal 425, 426 ––en sección sagital 439, 440 –longitudinal 51 ––del cerebro 276, 320, 323 –––en sección frontal 420, 422, 424, 426, 428, 430 –––en sección horizontal 432, 434 –media anterior de la médula espinal 397 –media anterior del bulbo raquídeo 355 –oclusal 51 –orbitaria inferior 21, 37, 38, 39, 45, 122, 172, 176, 238, 549, 550 ––en sección frontal 247 ––en sección horizontal 252 ––vías de conducción 36, 239 –orbitaria superior 23, 37, 38, , 45,34 118, 120, 122, 172, 547, 548, 550 ––vías de conducción 36, 136, 176, 528 –petroescamosa 207 –petrotimpánica 29, 66, 124, 126, 149, 207 ––vías de conducción 136, 529 –posterolateral del cerebelo 367 –prima del cerebelo 366 ––en sección frontal 430 ––en sección sagital 439, 441, 442 –pterigomaxilar 238 ––vías de conducción 239
–timpanoescamosa 29, 207 –timpanomastoidea 29, 144 –uncovertebral 76Flemón perifaríngeo 208Flexura cefálica, embrionaria 273Flóculo del cerebelo 129, 366, 532 –en sección frontal 425 –en sección sagital 439Folículo(s) –dentario 60, 61 – – diferenciación61 –linfáticos, anillo de la faringe 196Folitropina 351Folium del vermis 366Fondocopia 171 –hallazgos normales 171Fontanela 17 –anterior 17 –posterior 17Fontículo –anterior 17 – – cierre17 –esfenoidal 17 – – cierre17 –mastoideo 17 – – cierre17 –posterior 17 – – cierre17Foramen –alveolar 30 –ciego 11, 26, 188 –cigomaticofacial 32 –cigomaticoorbitario 32, 37 ––vías de conducción 36 –cigomaticotemporal 32 –de Monro, ver Foramen interventricular –esfenopalatino 39, 42, 183, 546 ––vías de conducción 239 –espinoso 21, 23, , 39, 101, 31034 ––vías de conducción 136 –estilomastoideo 21, 23, 29, 124, 126, 195, 237 ––vías de conducción 136 –etmoidal anterior 25, 37, 546, 548 ––vías de conducción 36 –etmoidal posterior 25, 37, 546, 548 ––vías de conducción 36 –incisivo 16, 21, 45 ––inyección de anestésico local 65 – – origen9 –infraorbitario 3, 12, 14, 30, 37, 160 ––sensibilidad 123, 158 –interventricular , 388, 433,312,314 443 ––en sección horizontal 434 ––proyección sobre el cráneo 318 –intervertebral 73, 74, 462 – – estrechamiento77 ––irritación de la raíz nerviosa 463 – – topografía418 –lacerum 21, 23, 126 – – relacióntopográfica con el conducto carotídeo 20 ––vías de conducción 136, 528 –magno , 22, , 74, 1922024 ––en sección sagital y media 260 ––plexo venoso 107, 385 ––vías de conducción 136 –mandibular 16, , 57, , 123, 1934666 ––inyección de anestésico local 65 – – língula193 –mastoideo 16, 21, 29, 385
––vías de conducción 136 –mentoniano 3, 12, 14, 46 ––sensibilidad 46, 123 –occipital 385 –oval 21, 23, 39, 34, 45, 120, 123 ––vías de conducción 136, 237, 529 –palatino mayor 21, 39, , 18745 ––inyección de anestésico local 65 ––vías de conducción 136 –palatino menor 21, 39, 45 ––vías de conducción 136 –parietal 18, 27, 385 –redondo mayor 23, 37, 39, 120,34, 122 ––vías de conducción 136, 239, 529 –supraorbitario 12, 14, 26 ––dolor a la presión 36, 123, 158 ––vías de conducción 36 –transverso 70, 76 ––de las vértebras cervicales 70, 72 – – – VII70 ––del atlas 70 ––del axis 70 –vertebral 71 –yugular 21, 23, 104, 130, 132, 134, 549 ––vías de conducción 136, 207, 528Fórceps –frontal 540 ––en sección horizontal 433 –mayor 334 –menor 335 –occipital 540 ––en sección horizontal 433, 434Formación –de espacios en la cara 8 –hipocampal , 427, 324,332493 – – citoarquitectura493 – – definición493 ––especialización funcional 534 –reticular , 502, 522358 – – aferencias359 – – arquitectura de la neurotransmisión 358 ––axones corticales 457 ––centros funcionales 358 – – citoarquitectura358 – – clasificación358 ––de la médula espinal 502 – – definición358 ––del bulbo raquídeo 364 – – – fascículossensitivos508 ––del tronco del encéfalo 354 – – – sistemaactivadorreticular ascendente 346 – – eferentes359 ––en sección transversal del mesencéfalo 362 ––en sección transversal del puente 362 – – espinal397 ––fascículos motores 510, 531 – – función359 – – influenciamoduladora sobre el córtex cerebral 495 ––mesencefálica 482, 523 ––neuronas conductoras del dolor 451– – pontina – – – fascículossensitivos508 – – – paramediana482– – zona(s) – – – deasociación358 – – – efectoras358570
FFibra(s)
Anexo (Tomo III).indd570 9/6/2116:22

588. – – – longitudinales – – – – lateral358 – – – – medial358 – – – – mediana358 – – – magnocelular358 – – – parvocelular358Fórmula dental 50 –dientes de leche 59Fórnix 277, 312, 320, 324, 330, 334, 423,433, 437, 492, 493 –desarrollo 321 –en sección frontal 422, 425, 426 –en sección sagital 443 –inferior de la conjuntiva 159 –superior de la conjuntiva 159 –topografía 331 –vías 331 ––subdivisión hipotalámica 348Fosa 239 –amigdalina 209 –canina 30 –central 162 ––del diente 51 –cerebelosa 23 –cerebral 23 –craneal , 279, 31922 – – anterior22, 41, 42, 319 –––en sección frontal 246 –––en sección sagital y media 260 – – – relacióncon – – – – lacavidadnasal42 – – – – laórbita38 – – – vías137 – – bordes22 – – media20,22, 178, 319 –––en sección frontal 249 – – – propagacióndegérmenes en la otitis media 147 –––relación con la órbita 38 – – – venas106 – – – vías137 – – posterior22, 279, 319 – – vías137 –de la glándula lagrimal 160 –del diente 49 – – distal51 –del sacro lagrimal 37 –digástrica 46 –hialoidea 162 –hipofisaria 23, 41, 42, 34, , 181179 ––sección frontal 249 –incisiva 45,48 –infratemporal 39, 123, 236 ––capa profunda 236 ––capa superficial 236 ––en sección frontal 247 ––en sección horizontal 250, 252 –interpeduncular 355 ––en sección horizontal 251 –mandibular 21, , 6928,66 ––en ortopantomografía 62 –nasal posterior 181 –odontoidea del atlas 71, 72 –olfativa embrionaria 8 –palatina, ver Fosa pterigopalatina –pterigoidea , 45, 8234 –pterigopalatina 37, , 120, 122, 238,39 546 – – estructurasvecinas39 ––ligadura de la arteria esfenopalatina 101 – – límites238 ––trayecto de las arterias 238
––trayecto de los nervios 239 ––vías de acceso 39, 239 –retromandibular 2 –retromolar 192 –romboidea 355, 364, 426 ––en sección frontal 427 ––núcleos del hipogloso 135 – – suelo354 –supraclavicular mayor 2 –supraclavicular menor 2 –temporal 82 –triangular 143 –yugular 2, 29Fosita –de la ventana coclear 147 –granulares 18, 306, 309 –pterigoidea 46, 57, 66 –sublingual 46 –submandibular 46Fotones 288Fotorreceptores 476Fóvea –central de la retina 162, 168, 477 – – estructura169 ––hallazgos oftalmoscópicos 171 – – vascularización17 –mesial 51Foveolas –superficie oclusal 51Fractura(s) –cigomática 32 – – desplazada14 –de la base del cráneo 22 ––infección ascendente 23 ––lesión del nervio glosofaríngeo 130 –del tercio medio de la cara , 4015 ––clasificación segun de Le Fort 15 ––líneas de fractura 15 – – transversal27 – – vertical27 –facial de Le Fort––I15 – – II15 – – III15, 27 –faciales centrales – – piramidal15 ––transversa inferior 15 –frontobasal 26 – – alta27 – – baja27 ––clasificación según Escher 27 – – media27 –orbitaria lateral 27 –piramidal, parte facial central 15 –transversal, cara inferior,media 15 –vertebral, nivel 395Frecuencia cardíaca, regulación 140FRM (formación reticular mesencefálica) 482FRPP (formación reticular pontina paramediana) 482Fruncir la nariz 81FSH (hormona foliculoestimulante) 351Función –de refuerzo emocional, cuerpo amigdalino 333 –genital, vía 411 –muscular,refleja 400Funciones –corporales vegetativas, función hipotalámica 348
–visceromotoras , 267, 112506 ––desarrollo embrionario 114G
Galea aponeurótica , 38278Gammagrafía de tiroides 225Gancho pterigoideo , 39, 187, 19235Ganglio(s) 267, 269, 271, 418, 503 –abdominales 300 –autónomos 271, 503 –basales, ver Núcleos basales –celíaco 296 –cerca de los órganos – – parasimpático296 – – simpático296– cervical – – inferior296 ––medio 208, 242, 296 – – superior140, 160, 206, 208, 242, 296 528, 467, 547, 550, 526, –cervicotorácico (ganglio estrellado) 141 –ciliar 115, 118, 122, , 175, 300, 480, 175 550, 526, 528 – – ubicación177 –coclear 289, 529 –de la cabeza, parasimpáticos 296, 300 –definición 503 –del nervio craneal 271 –del trigémino 115, , 126, 175, 176,122 178, , 183, 195, 237, 547, 550,179 513, 529 ––en sección sagital 262 – – faringe10 ––vía del dolor 452 –espinal(es) 271, 281, 311, , 418,394 450, 503 – – cervical76 – – L4462 ––neurona, aferente primaria 293 – – S1462– – sacros –––neuronas conductoras del dolor 302 ––síndrome del ganglio espinal 470 ––T6, lesión 470 – – topografía418 ––tracto espinotalámico 403 –espiral de la cóclea 115, , 151,128 152, 484, 515 –estrellado 141, 242, , 467296 –geniculado 115, 124, , 151, 152,126 195, 529 ––vía del gusto 488

–inferior del nervio glosofaríngeo (petroso) 115, 130, , 203, 503,140 529 ––vía del gusto 488 –inferior del nervio vago (nodoso) 115, , 141, 203, 219, 302, 132 529 ––vía del gusto 488 –intramural 115, 132– linfático(s) ––a lo largo del nervio accesorio 111 – – cervicales110 – – – anteriores110 –––dirección del flujo linfático 111 – – – inflamación111 – – – laterales144
– – – palpaciónsistemática111 –––profundos 6, 110, 191, 243 – – – – metástasis110 – – – – regiones110 – – – superficiales110, 240 – – colector110 ––de Delphi 110 ––del ángulo de la mandíbula 111 ––del triángulo cervical posterior 110 ––en el ángulo venoso yugulofacial 191 ––en el músculo esternocleidomastoideo 111 ––en la vena yugular interna 111 – – intraparotídeos211 – – laringotraqueotiroideos111 – – mastoideos144 ––nucales 6, 111 ––occipitales 6, 111, 244 – – parotídeo-auriculares111 ––parotídeos profundos 144 ––parotídeos superficiales 144 – – preauriculares6 – – regionales110 – – – oreja144 – – retroauriculares6 ––submandibulares 6, 191, 211 ––submentonianos 6, 191 – – submentonianos-submandibulares 111 ––supraclaviculares 6, 111 – – – metástasis111 ––yugulares 191, 211 –mesentérico inferior 296 –mesentérico superior 296 –nervio craneal 271 –nervio espinal, ver Ganglio espinal –nodoso 115, , 141, 203, 219, 302,132 529 ––vía del gusto 488 –ótico 130, , 300, 237528 ––raíz parasimpática 237 –parasimpático , 298, , 503296300 –petroso 115, 130, , 203, 503,140 529 ––vía del gusto 488 –prevertebral 115, 132, 296, 503 –pterigopalatino 37, 115, 122, 124, 126, 182, 233, 239, 300, 503, 547, 550, 528 –sensitivo 271, 503 – – cabeza529 – – craneoespinal503 – – nervioscraneales115, 503 ––nervios espinales 503 –simpático , 298, 503296 – – torácico296 –––aferentes del dolor, visceral 302 – – – primero296 –submandibular 115, 124, , 190,127 195, 300, 528 –superior del nervio glosofaríngeo 115, 130, , 503, 140529 –superior del nervio vago 115, 132, 141, 219, 302, 529 –torácicos 300 –vaina de tejido conectivo periférico 275 –vegetativo 271 – – cabeza528 – – nervioscraneales115571
Ganglio(s) G
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589. Ganglio(s) ()cont. –vestibular 115, , 151, 157, 486,128 529 ––porción inferior 129, 151, 154 ––porción superior 129, 151, 154Gasto cardíaco, porcentaje del cerebro 282Genital, inervación, vegetativo 296Giro(s) 320 –ambiens 116, 519 ––vía del olfato 490, 534 –angular , 497322 ––especialización funcional 534 –cerebelosos 368 –cerebrales 322 – – variantes325 –cingular , 332, 347, 443, 492,320,324 508 ––en sección frontal 420, 422, 424 – – influenciamoduladora sobre la corteza cerebral 495 – – lesión499 –de la cabeza – – déficit520 ––movimientos de los ojos 527 –de la ínsula 534 – – cortos325 – – largo325 –dentado 262, , 331, 332, , 493324 333 – – ensección – – – frontal425 – – – horizontal435 – – – sagital439 –fasciolar 324, 332– frontal – – inferior322– – – porción – – – – opercular322, 534 – – – – orbitaria322 – – – – triangular322, 534 – – medio322 – – superior322 –límbico 492 –lingual , 324323 ––especialización funcional 534 –occipitotemporal lateral , 324323 –occipitotemporal medial , 324323 –occipitotemporales, delimitación 325 –orbitarios 323 –paracentral anterior 324 –paracentral posterior 324 –parahipocampal , 332, 492323 ––en sección frontal 421 ––en sección sagital 438 –paraterminal 324, 492 –postcentral , 326, 346, 405,320,322 444, 447, 451, 452, 508, 513 ––asociación con la corteza motora 454 ––especialización funcional 534 – – somatosensibilidad285 ––vía del gusto 289, 517 –precentral 125, 135, , 326,320,322 422, 454, 521, 534 – – somatotópico457 –recto 323 –semilunar 116, 519 ––vía del olfato 490, 534 –supramarginal , 534320,322– temporal – – inferior322 – – medio322 – – superior320,322,325
– – – especializaciónfuncional534 ––transverso 484, 515 –temporales transversos , 347325 ––especialización funcional 534 –transverso de Heschl (giros temporal transverso) 484, 515, 534Glabela 26, 40Glándula(s) –bucales, inervación 120 –ceruminosas 145 –ciliares 159 –de Bowman 491 –de Krause 160 –de Meibomio 159 –de Virchow 111 –de Wolfring 160 –de Zeis 159 –epífisis (cuerpo pineal; glándula pineal) 277, 341, , 436, 443, 527352 ––aferencia retiniana 352 ––en sección frontal 427, 428 – – estructura352 – – función342 – – ubicación352 –faríngeas 211 –labiales 211 – – inervación120 –lagrimal 122, 160, 174, 175, 177 – – accesoria160 ––drenaje venoso 549 ––en sección horizontal 251 – – inervación124,127, 160, 550, 528 – – – vegetativa296 ––irrigación arterial 548 ––porción orbitaria 158, 160 ––porción palpebral 158, 160 –lavativas de Ebner 188 –linguales, inervación 528 –menores 159 –nasales, inervación 127, 528 –palatinas 211 – – inervación528 –paratiroides 11, 222 – – ubicación222 –parótida 144, , 232210 ––conducto 210, 232 ––en sección frontal 85 ––en sección horizontal 204, 254 ––ganglios linfáticos regionales 211 ––inervación 114, 130, 528 ––porción superficial 211 ––propagación de la inflamación 204 ––tumor maligno 211 –pineal, ver Epífisis –pituitaria, ver Hipófisis –salival sublingual 124, 210 ––examen bimanual 211 – – inervación114,127, 190, 528 –salival submandibular , 242210 – – conducto210 ––en sección frontal 85 ––examen bimanual 211 ––inervación 114, 124, , 190, 528127 –salivales 186,210 ––efecto parasimpático 297, 301 ––efecto simpático 297 ––inervación 210, 296 – – lingual188 – – – inervación127 – – menores211 – – – tumor211 – – seromucosa210 – – serosa210
–sebáceas 145, 159 –tarsales 159 –tiroides 202, 218, , 229, 230222Glaucoma 167 –de ángulo abierto 167 –de ángulo cerrado 167 –por bloqueo pupilar 167 Globo ocular162 –drenaje venoso 170, 549 –ecuador 163 –irrigación arterial 549 –meridiano 163 –prueba de movilidad 172 –vascularización 170Globo pálido 276, 321, , 352336 –en sección horizontal 434 –externo 346 ––circuito de motor 459 –habilidades motoras 458 –interno 346 – – circuitomotor459 –lateral 343 – – ensección – – – frontal422,424 – – – horizontal435 – – – sagital440 ––habilidades motoras 531 –pálido medial 343 – – ensección – – – frontal422 – – – horizontal435 – – – sagital261,440 ––habilidades motoras 531Glomérulo, olfatorio 491Glositis atrófica 192Glotis 214 –apertura 217 –cierre 217 –imagen especular de la laringe 217 –posición de fonación 217 –posición respiratoria 217Glutamato 153, 155, 488Gomfosis 56Granulaciones aracnoideas 306, 309, 314, 382 –flujo del líquido 314 Granulaciones de Pacchioni,ver 307Granulaciones aracnoideas Gusto 284 –cualidades del gusto 489 –fascículos 203 ––cuerda del tímpano 124, 126,190, 488517, ––nervio glosofaríngeo 488, 517 ––nervio intermedio 124 ––nervio vago 132, 488,517 ––nervios craneales 191, 488,517 ––tracto solitario 364 –percepción 489 ––fallo, completo 488, 517 ––tono emocional 517 –sentido del gusto 289,488 ––nervios craneales 488 –trastorno 191 ––después de la fractura del hueso temporal 126 –vías 120, , 545190,488,517H
Habénula 340, 352 –en sección frontal 426
–vía del olfato 519Habilidades motoras 266, 286,506 –aprendidas 408 –automatizadas 286, 408 –auxiliares 487 –básicas 410, 413 –buen control 487 –examen 291 –finas 410, 413, 532 –función de la oliva inferior 538 –función de los núcleos basales 336 –interconexiones 530 –oculares, regulación del equilibrio 487 –voluntarias 408Helicotrema 150, 152Hélix 143Hematoma –epidural 27, 101, 391 –subdural 311, 386 – – agudo391 – – crónico390Hemianopsia 379, 393 –bitemporal 478 –homónima 478, 534Hemiartrosis lateral 76Hemibalismo 353Hemidesmosomas 56Hemihiperestesia 393Hemiparesia 393, 461 –preminencia en la pierna 393 –preminencia braquiofacial 393Hemiplejía –espástica 461 –espinal 473Hemisferio –cerebeloso 279, 367, 532 ––drenaje venoso 388 –cerebral 276 ––división externa 320, 322 – – dominante320Hemorragia –de aneurisma intracraneal 311, 315 –del plexo, sitio dañado 467 –epidural 306, 311, 390 ––atrapamiento parcial del cerebro 309 ––hernia del cerebro 309 –extracerebral , 391390 –intracerebral 391 –intracraneal 390 – – arterial390 ––intervalo libre 390 ––venosa 386, 390 –masiva, intracerebral 391 –nasofaríngea 101 –subaracnoidea 311, 315, 376, 390, 391 –subdural 311, 390Hendidura –de Glaser 207 –desmodontal 57 –faríngea 10 –palpebral 159 –sináptica 268, 293Hernia –del cerebro 309 – – axial309 – – inferior309 – – lateral309 – – superior309 –intracraneal 309Herpes zóster 470572
GGanglio(s)
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590. Heterodoncia 48Hiato –del conducto para el nervio petroso mayor 126 ––vías de conducción 136 –del conducto para el nervio petroso menor 131 ––vías de conducción 136 –escalénico , 95, 23193 – – anterior243 – – posterior243 –maxilar 37, 42 –sacro 419Hidrocefalia 17 –interna 312Hígado –inervación vegetativa 296 –zona de Head 303 Hiperacusia, después de la fracturadel hueso temporal 126Hipercalcemia 223Hipercalciuria 223Hiperfosfaturia 223Hipermetropía 163Hiperparatiroidismo 223Hipertensión –intracraneal, relacionada con hemorragias 390 –intramedular 417Hipertiroidismo 223Hipoacusia 128 –alteración conductiva 148 –conductiva 148 –después de la fractura del hueso temporal 126 –súbita 151, 380 –temporal 145Hipoalgesia 290Hipocampo 276, 330, , 343, 331,332349, 437 –atrofia 499 –capas de neuronas 493 –conexiones 493 –en sección frontal 424, 426, 428 –en sección horizontal 436 –función 332 –influencia moduladora sobre la corteza cerebral 495 –pie, en sección – – frontal423 – – horizontal437 – – sagital263 –placa terminal 493 –posición respecto el sistema ventricular 313 –propio , 493324,332 –retrocomisural 493 –sector de Sommer 493 –topografía 331 –vía del olfato 519Hipoestesia 290 –térmica 290 –unilateral 448Hipofaringe 186, 202 –en sección horizontal 256Hipófisis 43, 277, 312, 320, 350 –cirugía, transnasal 43 –en sección – – frontal249 – – horizontal251 –––de la cabeza 251 ––sagital y media 260 –inserción 273
– porción – – anterior(adenohipófisis)350 – – posterior(neurohipófisis)316, 350 ––productora de hormonas 350 ––secretora de hormonas 350 –proyección sobre el cráneo 318 –tallo 350 –vaso portal 350 –vías del hipotálamo 349Hipofosfatemia 223Hipopalestesia 290Hipoparatiroidismo 223Hiporreflexia 470Hipotálamo 277, 342, , 443, 487, 524348 –aferencias 349 –análisis de impresiones olfativas 490 –eferencias 349 –en sección frontal 422 –función 348, 349 –lateral 348 –medial 348 –núcleos 348, 542– región ––media anterior 349 – – paraventricular349 – – posterior349 ––preóptica, anterior 349 – – supraóptica349 –sistema analgésico central descendente 453 –ubicación 348 ––respecto al sistema ventricular 313 –vía olfatoria 519 –zona dinamogénica 349Hipotímpano 149Hipotiroidismo 223Hipoxia cerebral 493Hoja, ver también LáminaHombro bajo 134Homeostasis 298Homúnculo –motor 457, 534 –sensitivo 447Horizontal de Frankfurt , 15052Hormona(s) –adenohipofisarias (hormonas de la hipófisis anterior) 351 – – glandotropica351 ––no glandotropica 351 –adrenocorticotrópica 351 –antidiurética , 542350 –de la hipófisis anterior 351 –del crecimiento 351 –estimuladora de las células intersticiales 351 –foliculoestimulante 351 –luteinizante 351 –luteotrópica 351 –mamotrópica 351 –paratiroidea 223 –somatotrópica 351 –tiroideas 223 –tiroideoestimulante 351Hoz –del cerebelo 308 ––en sección horizontal 254 –del cerebro 18, 25, 283, , 318, 382308 ––en sección frontal 85, 247 ––en sección horizontal 251, 252 ––in situ 274 – – inserción18
Huesecillos del oído 145, 146, 148 –eje de movimiento 148 –función 148 –irrigación arterial 157 –movilidad 148Hueso(s) –alveolar 49 – – atrofia57 ––estrés masticatorio 57 – – estructura57 – – formación61 –cigomático 12, 14, 20, 28, 32– – cara – – – lateral32 –––orbitaria 32, 37, 38 – – – temporal32,21 – – órbita36 –del cráneo 118, 15– – lámina – – – externa306 – – – interna19, 306 – – osificación13 – – periostio309 ––plano, en recién nacidos 17 ––suministro de sangre 310 –esfenoides 12, 16, 20, 28, 41, 4234, ––ala mayor 12, 23, 28, , 36, 38, 25234 ––ala menor 14, 22, 36, 38 ––base del cráneo 34 ––cara orbitaria 38 ––desde el interior 22, 34 – – órbita36 ––tabique nasal 40 – – ubicación34 ––vista interna 22, 34 –etmoides 12, 25 ––base del cráneo 25 – – cráneofacial25 ––irrigación arterial 549– – lámina – – – cribrosa23,25 – – – orbitaria25, 4337, 38, – – – papirácea38,43 – – – perpendicular14,25, 4338, 41, – – órbita36 ––pared nasal lateral 40 ––salida venosa 549 ––tabique nasal 40 ––vista interna 22 –frontal 12, 14, , 20, 1826 ––cara orbitaria 37, 38 – – fractura26 ––porción nasal 26 ––porción orbitaria 26, 36 ––vista interna 22 –hioides , 186, , 198, 202,47,90189 203, , 218, 221, 230212 – – descenso90 – – elevación90 ––en sección sagital y media 260 – – fijación90 ––origen del arco faríngeo 10 –intermaxilar 9 –lagrimal 12, 36 ––cresta lagrimal posterior 37 ––pared nasal lateral 40, 42 –nasal 12, 14, , 36, , 423240 ––fractura, reducción 32 ––tabique nasal 40 –occipital 12, , 22, 281824, ––base de cráneo 20, 24 ––en sección horizontal 255 – – porciónbasilar24, 73, 92
– – porciónlateral24 ––venas emisarias 385 – – vistaexterna24 ––vista interna 22, 24 –palatino 16, 20, 21, , 4432 ––lámina horizontal 41, 42 – – órbita36 ––pared nasal lateral 40 ––tabique nasal 40 –parietal 12, 14, 16, , 2818,26 ––cara externa 27 ––cara interna 22, 27 –petroso 145 –temporal 12, 14, 16, 20, 21, , 15028 ––acetábulo 12, 16, 20, 3928, ––arteria carótida interna 102 ––división del nervio facial 124, 126 ––en sección horizontal 252 ––en sección sagital 263 ––fractura, daño a los nervios 126 – – nervios127 ––oído interno 150 ––oído medio 146 – – pirámide29 ––porción escamosa 12, 16, 20, 28, 39, 66, 150 –––desde el interior 22 ––porción petrosa 13, 16, 20, 28, 150 –––curso del nervio facial 126 –––división del nervio facial 124, 126 –––en sección horizontal 252 –––en sección sagital 263 –––extensión del oído medio 146 –––posición en el oído interno 150 – – – vistainterna22 ––porción timpánica 13, 20, , 14528 ––primordios óseos 28 ––puntos de entrada 28 ––trayecto del nervio facial 126 – – ubicación28 – – vascularización156 ––vista interna 22 –tribasilar 3424, Humor acuoso –alteraldo 167 –drenaje 167 –producción 162, 167 –resistencia pupilar 167 –resistencia trabecular 167 –uveoescleral 167Huso muscular 371, 444I
ICSH ( hormona estimulantede células intersticiales) 351Ictericia, efecto de la barrera hematoencefálica 316Imagen de resonancia magnética –cerebral , 495420 –funcional 495Implante coclear 484Impresión– olfativa ––respuesta vegetativa 519 ––sistema límbico 519– óptica – – binocular172 ––percepción, consciente 527573
Impresión I
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591. Impulso(s) –de estímulos libidonosos afectivos 349 –emocional 298 –olfatorios, aferentes 353Incisivo(s) 48 –decíduos 58 –inferiores, radiografía, ortorradial 62 –maxilares, Rayos X 63 –morfología 54– permanente – – inserción59 ––tiempo erupción 58 –posición en oclusión 53 –sobremordida 53Incisura, ver EscotaduraIndusium griseum , 332, 492330 –desarrollo 321Inervación– bronquial – – somatosensitiva529 – – vegetativa305 –intestinal 304– – modulación –––a través del sistema parasimpático 304 –––a través del sistema simpático 304 – – vegetativa296– radicular ––del tronco 463 ––proyección sobre la piel 462Infarto 95, 354, 379, 391, , 461392– cerebral – – hemorrágico391 – – – menor391– – isquémico – – – oclusiónarterial392 – – – trombosisvenosa393 –de la arteria cerebral media 393 –hemorrágico 391 –isquémico 392 –talámico 393Infección ascendente, en el sistema de senos 549Inflamación nasal 43Información –almacenada en el inconsciente 492 –interna de la médula espinal 281 –nivel 266 –sensitiva, procesamiento cortical 446Infundíbulo –etmoidal 25 –hipófisis 178, 443Ingestión –coordinación vegetativa 358 –regulación, función hipotalámica 349Inhibición, recurrente 268, 399, 401Inspiración, función de los músculos escalenos 92Insuficiencia –cardíaca derecha 109 ––presión venosa central 7 –de los extensores de los dedos del pie 469 –orgánica múltiple 304Ínsula 276, 320, 435 –área funcional 534 –arterias 377 –córtex auditivo 484
–desarrollo embrionario 273, 321 –en sección ––frontal 421, 422, 424, 426 ––horizontal 434, 436 – – sagital438 –giros 325 –surcos 325 –ubicación 321 –vías del gusto 289, 517Interacción epitelio-mesénquima, desarrollo de los dientes 61Interconexión neuronal , 292268Intercuspidación, máxima 53Interneurona 268, , 409293,396 –desarrollo 273 –inhibidora 369 –médula espinal , 400399Intersecciones 541Intervalo libre, con sangrado intracraneal 390Intestino –delgado, zona de Head 303– grueso ––inervación vegetativa 296 ––zona de Head 303Intubación –endotraqueal 220 –nasotraqueal 220 –orotraqueal 220 –pretraqueal 220Intumescencia –cervical 280, 397 –lumbosacra 280, 397Iris 159, 162, 166 –anillo vascular – – externo167 – – interno167 –epitelio 167 –estroma 167 –estructura 167Isocórtex, ver NeocórtexIsquemia cerebral 299, 375, 392Istmo –de la glándula tiroides 222 –de la trompa auditiva 207 –de las fauces 186, 192, 200L
Laberinto –coclear 150 –inervación 529 –irrigación arterial 157 –membranoso 150, 486 –óseo 150 –vestibular 150Labio(s) 186 –color 186 –inferior 186 –leporino 9 ––y paladar hendido 9, 45 –pared, embrionaria 60 –superior 186 ––inervación sensitiva 187 –surco 186 – – embrionario60 –y hendidura de la mandíbula 9, 45 ––de doble cara 9Lágrima y surco nasal, embrionario 8Lágrimas 160Lagrimeo 160Laguna lateral 306, 382
Lámina(s) (hoja; capa) 213, 345, 382, 503 –affixa 340– basal – – córnea165 ––epitelio oral 60 ––epitelio del borde de la encía 56 –basilar 153 –cementoblástica 61 –coroideocapilar 170 –cribosa 23, , 41, 42, 116, 177, 18225 ––de la esclerótica162, 169 ––del hueso etmoides 23, , 41, 42,25 43, 116, 177, 182, 547, 519 – – – fractura25 – – – lesión116 –––vías de conducción 136, 519 – – fractura25 –cribriforme 48, 56, 57 –cuadrigémina (ver también Lámina tectal) 277, 278, 354, 357 –definición 503 –del arco vertebral 71 ––de la vértebra cervical VII 71 –del cartílago cricoides 213 ––en sección horizontal 259 –del cerebelo 279, 368 –densa 56 –derecha del cartílago tiroides 213 –espiral ósea 152 –externa de la calvaria , 38219 –granular externa del isocórtex 326 –granular interna del isocórtex 326, 513, 515, 517 –horizontal del hueso palatino 33, 41, 42 ––cara nasal 33 ––cara palatina 33 –interna de la calvaria , 38219 –izquierda del cartílago tiroides 212, 262 –lateral de la apófisis pterigoides del hueso esfenoides 21, 39, 41, 34, 44, 82, 187, 238 –limitante anterior de la córnea 165 –limitante posterior de la córnea 165 –medial de la apófisis pterigoides del hueso esfenoides 21, , 39,34 41, 42, 45, 67, 187, 199 –medular lateral del tálamo 345 –medular medial del tálamo 343, 345 –membranosa 207 –molecular del isocórtex 326 –multiforme del isocórtex 326 –muscular de la mucosa 304 –orbitaria del hueso etmoides , 3825 –osteoblástica 61 –papirácea 38, 43, 246 –periodontoblástica 61 –perpendicular 14, , 38, 41, 18025 ––cara maxilar 33 ––cara nasal 33 –piramidal externa del isocórtex 326 –piramidal interna del isocórtex 326, 511, 521 –pretraqueal de la fascia cervical 4, 204, , 240228 –prevertebral de la fascia cervical 4, 204, 240 ––en sección horizontal 204 ––en sección sagital 262 –propia, mucosa nasal 184 –rara 56
–superficial de la fascia cervical 4, 204, , 240228 –tectal , 153, 277, 278, , 353,118 340 354, 357, 428, 436, 527 ––en sección frontal 427, 428 ––en sección sagital 443 –terminal 331 –vítrea 19Laringe , 215212 –acceso 218 –drenaje venoso 215 –edema 214, 218 –entrada 200, 214, 219, , 257221 –esquema de los niveles 214 –imagen especular 217 –inervación 215, 218, 529 –interior 214 –mucosa 214 –músculos 216 –posición respecto a la columna cervical 212 –puntos de palpación 3 –relieve interno 214 –suministro de sangre 215, 218 –topografía 218Laringofaringe 186, 202 –en sección frontal 249Laringoscopia 217 –directa 220 –indirecta 217Laringoscopio 220 –colocación 220 –de Macintosh 220Lectura, área cortical 534Lemnisco 504, 539 –espinal 361, 403, 449, 525, 539 –lateral 289, , 484, 515, 525, 361 538, 539 ––en sección transversal del puente 362 –medial 346, , 405, 444, 447, 508,361 513, 525, 539 – – ensección – – – sagital441– – – transversal – – – – delbulboraquídeo364 – – – – delmesencéfalo362 – – – – delpuente362 ––lesión 346, 448 –trigeminal 203, 345, 449, 513, 525, 539 ––en sección transversal del puente 362 – – lesión448Lengua 85, , 192188 –base 181, 220 –carcinoma de células escamosas, metástasis 191 –control de movimiento, consciente 521 –cuerpo 188 –drenaje linfático 191 –en sección frontal 85, 246, 248 –estímulo gustativo 289 –glándulas salivales 188 –habilidades motoras 188 –inervación 120, 130 ––sensitiva 190, 529 – – sensorial190 – – somatomotora190 –laqueada 192 –movimiento, fallo 520– porción574
IImpulso(s)
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592. – – anterior188 – – posterior188 – – postsulcal188 – – presulcal188 –primordial, embrionaria 60 –punta 188 –raíz 188 –relieve de la mucosa 188 –sensibilidad visceral 284 –vías 190Lente, ver CristalinoLeptomeninge 274, 307Lesión –cerebral traumática ––desgarro de las venas puente 386 ––lesión de la arteria meníngea media 101, 390 –de la médula espinal 470 – – motora472 – – sensitiva470 –de la pirámide 461 –de la raíz – – C4464 – – C5464 – – C6464 – – C7464 – – C8464 – – L3465 – – L4465 – – L5465 – – lumbar463,465 ––posterior de C4-T6 470 – – S1465 –de la sustancia gris, C4-T4 471 –del asta posterior C5-C8 470 –del cordón posterior T8 471 –del plexo braquial 466 –del plexo de la pierna 468 –del tracto piramidal lateral con lesión del asta anterior 472 –del trigémino – – central121 – – periférica121 –discal, lesión por presión de la raíz del nervio espinal 463 –espinal 470,472 – – cervical474 ––determinación de la altura 474 – – lumbar474 – – sacra474 – – torácica474 –medular T10, unilateral 473 –por presión de la raíz del nervio espinal, lesión discal 463 –radicular , 465462 ––amplificación del dolor 465 – – cervical464 – – dañosmotores464 ––músculos de identificación 464 – – ubicación463LH (hormona luteinizante) 351Liberación de hormonas 351 –inhibidoras 351Liberina 351Ligamento(s) –alar 74 –amarillo , 7472 –anterior del martillo 149 –anular del estribo 146, 149 –atlantooccipital 72 – – lateral74 –cricoaritenoideo 212 –cricotiroideo 212, 221
––medio 212, 214, , 218216 – – – separación218 – – seccionado220 –cricotraqueal 212 –cruciforme del atlas 74 –de Gruber 179 –del vértice del diente 73, 74 –dentado 311, 418 –esfenomandibular 67, 193 –espiral 152 –estilohioideo, origen del arco faríngeo 10 –estilomandibular 66 –hioepiglótico 214 –interespinoso 73 –intertransverso 75 –lateral de la articulación temporomandibular , 8366 –lateral del martillo 145, 149 –longitudinal anterior 72 –longitudinal posterior 73, , 46374 –nucal 5, , 7472 ––en sección sagital y media 260 ––imagen de resonancia magnética 73 –palpebral lateral 158 –palpebral medial 158, 160 –posterior del yunque 149 –pterigoespinal 67 –superior del martillo 149 –superior del yunque 149 –supraespinoso 73 –tiroepiglótico 212 –tirohioideo 202, 212, 214 ––medio 218, 242 –transverso del atlas 72, 74 ––en sección horizontal 255 ––en sección sagital y media 260 –vestibular 212, 214 –vocal (cuerda vocal) , 214, 219213Limbo –corneal 162 –espiral 152Limen –de la ínsula 439 –nasal 181Línea(s) –de retracción cutánea, cabeza 6 –de Sölder 452 ––pérdida de sensibilidad en lesión central del trigémino 121 –de tensión, cabeza 6 –divisoria de aguas, vertebrobasilar 374, 377 –fronteriza mucogingival 56 –milohioidea , 90, 19446– nucal – – inferior16, 21, 24, 72 – – superior16, 21, 24, 72 – – suprema16, 21, 24 –oblicua de la mandíbula 46 –oblicua del cartílago tiroides 213 –temporal inferior 27, 82 –temporal superior 27Linfoma, afectación de los ganglios linfáticos del cuello 111Língula –de la mandíbula 57, , 19366 –del cerebelo 366, 368 ––en sección sagital 443Líquido –cefalorraquídeo 307 ––absorción 275, 307, 309
––aumento intracraneal 17 – – circulación314 – – composición317 ––con sangre 315, 390 – – espacio275,312 ––extracción 317, 419 – – formación312,314 ––función principal 317 – – presión317 – – producción275 – – punción275 ––puntos de salida 275 ––salida por la nariz 25, 27, 116 –lagrimal, propulsión 161Lobulillo –central del cerebelo 366 –cuadrangular del cerebelo 366 –de la oreja 143 –floculonodular del cerebelo 279, 366 –paracentral 324 –parietal inferior 322 –parietal superior 322 –semilunar superior del cerebelo 366 –simple del cerebelo 366Lóbulo(s) –anterior de la hipófisis (adenohipófisis) 350 –anterior del cerebelo 366 ––en sección frontal 425, 426, 428, 430 ––en sección sagital 439, 440 –cerebral 276, 320 –de la ínsula (insular) 276, 320 –derecho de la glándula tiroides 222 –floculonodular del cerebelo 486 –frontal 276, 318, 320, 347 – – áreasfuncionales534 –––en sección horizontal 432, 434 –––proyección sobre el cráneo 318 ––en sección frontal 85, 246, 248 ––en sección horizontal 432, 434 ––parte del sistema ventricular 312 ––proyección sobre el cráneo 318 ––relación con el sistema ventricular 312 ––vías de asociación 536 –izquierdo de la glándula tiroides 222 –límbico 276 – – áreasfuncionales534 – – desarrollo320 –occipital 276, 320 – – áreasfuncionales534 ––en sección horizontal 253, 432, 434 – – lesión478 ––parte del sistema ventricular 312 ––porción del sistema ventricular 312 ––vías de asociación 536 –parietal 276, 320 – – áreasfuncionales534 ––en sección frontal 249 ––vías de asociación 536 –piramidal dela glándula tiroides 222, 230 –posterior de la hipófisis (neurohipófisis) 350 –posterior del cerebelo 366 – – ensección – – – frontal426,430 – – – horizontal253 – – – sagital439,440 –temporal 180, 276, 320 – – absceso147
– – áreasfuncionales534 ––en sección frontal 85, 249 ––medial, lesión 499 – – mesobasilar309 ––proyección sobre el cráneo 318 ––relación con el sistema ventricular 312 ––vías de asociación 536Locus cerúleo 358 –en sección transversal del puente 362 –influencia moduladora sobre la corteza cerebral 495 –sistema analgésico central descendente 453Lordosis cervical 256 LTH(hormona luteotrópica) 351M
Macroglía 295Mácula –del sáculo 150, , 486154 – – estructura154 –del utrículo 150, , 486154 – – estructura154 –estática 154 –lútea 168, 169 ––hallazgos oftalmoscópicos 171 –punto ciego 163; , 477169 MALT(tejido linfoide asociadoa mucosas) 197Mandíbula 12, 14, 16, 46 –aducción 82 –anestesia central 65 –borde inferior 4 –cambios relacionado con la edad 47 –de lobo 9– dientes ––molares mandibulares 48 – – permanentes48 – – – morfología55 – – posición53 ––posteriores, radiografía 63 –en sección frontal 85 –en sección sagital y media 260 –hueso compacto 57 –inserciones 60 –laterotrusión 68 –mediotrusión 68 –plano medio 68 –porción alveolar 46 –protrusión 68, 82 –retrusión 68, 82Manguito inflable 220 –presión 221Manto cerebral 321, 435Manubrio –del esternón 3, 90 –del martillo 145, , 157148Manzana de Adán 212Mapeo cerebral 328Marcha 357 –de pato 469Martillo 145, 146, 148 –manubrio 145, 148 –origen faríngeo 10Masa lateral del atlas 71, 74, 92Masticación, función del músculo buccinador 80Mastoiditis 147Matidez de los impulsos 499, 534575
Matidez de losimpulsosM
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593. Maxilar 12, 14, 16, 20, , 4430 –anestesia central 65 –avulsión 15 –cara nasal 30 –cara orbitaria 30, 37 –cresta lagrimal anterior 37 –dientes maxilares – – permanentes48 – – – morfología54 – – posición53 –en sección horizontal 255 –resección 31 –seno, ver Seno maxilarMeato nasal –apertura de los senos nasales 43 –flujo de aire 41 –inferior 41, 43, 147, 180 ––en sección frontal 246 –medio 41, 43, 147, 181 ––en sección frontal 246 –superior 25, 41, 43, 147, 181Mecanorecepción 284 –alteración 405 –sentido del oído 289Mediastinitis 204 Medicación, afectaciónde la transmisión sináptica 293Medio interno 267 –regulación 267Médula –cerebelosa 279 –espinal 267, 270, 280,394,416 – – anillovascular – – – arterial415 – – – venoso416– – aparato –––exteroceptivo 281, 396, 507 – – – propio281,396,400, 507 – – – – diagramadeinterconexión 401 – – – reflejo396,400 ––arteria segmentaria 414 – – – oclusión415 ––asta anterior 280, , 507396,398 – – – arcoreflejo400 – – – capas399 – – – cervical398 – – – desarrollo273,394 –––estructura de la columna central 398 – – – estructurasomatotópica398 – – – láminas399 – – – lesión472 – – – – condañodelfascículo piramidal lateral 472 – – – lumbar399 –––suministro de sangre 415 – – – trastornocirculatorio415 ––asta lateral 280, , 402, 507396 – – – desarrollo273, 394 – – – lesión472 ––asta posterior 280, 396, 507 – – – arcoreflejo400 – – – capas399 –––conducción del dolor 450 – – – desarrollo273, 394 – – – láminas399 – – – lesión448 – – – – C5-C8470 –––suministro de sangre 415 – – – trastornocirculatorio415– – cervical –––en sección transversal 397
–––estructura del grupo principal 399 –––lesión, grado de discapacidad 475 –––sustancia gris, áreas centrales 399 ––columna central 396 ––cordón anterior 280, 358, , 507396 – – desarrollo394 – – – embrionario272,273 ––drenaje venoso 283, 416 – – – sistemahorizontal416 – – – sistemavertical416 – – ensección –––distal, relación a la columna 419 – – – horizontal255,280 – – – transversal397, 402, 404, 406– – estructura –––de los grupos de núcleos 399 – – – interna280 – – – segmentaria394 ––extremo caudal 462 ––fascículos 281, 396 ––formación reticular 502 ––función integradora propia 281, 400 ––imagen de resonancia magnética 73– – lumbar –––estructura del grupo principal 399 –––lesión, grado de discapacidad 475 –––sustancia gris, áreas centrales 399– – neuronas – – – motoras394,396 – – – parasimpáticas396 – – – sensitivas394,396 – – – simpáticas396 – – – vegetativas394 – – núcleos502 ––posición en el saco dural 397 ––relación de posición con la columna 280 – – sacodural311 – – sacra296 – – – áreascentralesparasimpáticas 296 –––en sección transversal 397 – – segmento270,394, 396 –––asignación a la columna 395 – – – C4,daño139 – – – esquema396 – – – músculoclave398 – – – músculos,inervados475 – – – principiodeconstrucción – – – – funcional394 – – – – topográfico394 –––suministro de sangre 415 ––suministro de sangre arterial 282, 414 –––línea divisoria de la irrigación arterial 414 – – – sistemahorizontal414 – – – sistemavertical414 ––sustancia blanca 280, 394, 396, 505, 507 –––asta anterior 280, 358, , 507396 – – – astalateral280,396, 507 – – – desarrollo394 ––sustancia gris 280, 394, 396,398, 507
– – – áreascentrales399 – – – astalateral280,396, 507 –––células de la raíz 399 – – – célulasinternas399– – – columna – – – – anterior280,396 – – – – – columnacentral398 – – – – lateral280,396 – – – – posterior280,396 – – – – – fascículolongitudinal396 – – – desarrollo394– – – estructura – – – – citoarquitectura399 – – – – decapas399 – – – – interna398 –––forma de mariposa 280, 502 – – topografía418– – torácica –––en sección transversal 397 –––estructura del grupo principal 399 –––lesión, nivel de discapacidad 475 ––trastorno circulatorio 414 – – vasossanguíneos414 – – – irrigación415 – – vía(s)281,507 – – – comisurales540 – – – motora507,510 – – – – extrapiramidal510 – – – – piramidal510 – – – sensitiva507,508 – – – – interconexión509 –oblongada, ver Bulbo raquídeo –suprarrenal 272Mejilla, inervación sensitiva 187Melanoblastos 272Melanocitos, iris 167Melanotropina /351abMelatonina 352, 527, 542Membrana(s) –atlantooccipital anterior 72 –atlantooccipital posterior 72,74 –basilar 152 –cuadrangular 214 –de Bowman 165 –de Bruch 164, 169 –de Descemet 165 –de Reissner 152 –de Shrapnell 145 –espinales 274, 311 –estapedial 148 –estatolítica 154 –glial superficial 307 –mucosa de la cavidad bucal 186 –periodontal 56, 57 ––diposición de las fibras de colágeno 57 – – formación61 –postsináptica 293 –preformativa 60 –presináptica 293 –tectoria 73, 74, 152 –timpánica (tímpano) 28, 142, 145, 146, 148 ––porción flácida 145 ––porción tensa 145 –tirohioidea 212, 218, 230 –vítrea 19Memoria, función hipocampal 332, 534Meninge(s) 306,308 –craneales 311 –desarrollo 307 –duramadre, ver Duramadre
–en el conducto vertebral 418 –en la calota 309 –espacios 311 –espinales 280, 311, 418 –in situ 274, 306 –inervación en la cavidad craneal 310 –irrigación arterial 549 –leptomeninge 274, 307 –nervio óptico 169Meningitis –con otitis media 147 –después de la fractura de la base del cráneo 23 –irritación de los nervios sensitivos 310 –postraumática 27 –ruta de infección del cuero cabelludo 19, 385Mesencéfalo 117, 270, 278, 354, 550 –conducción del dolor 451 –desarrollo embrionario 272 –en sección – – horizontal436 – – sagital442 – – transversal362 –estructuras 443 –irrigación arterial 381 –nervios craneales 112 –relación con el sistema ventricular 312 –techo 277, 278 Mesénquima, decíduo, desarrollode los dientes 60Mesocorteza 330Mesofaringe (orofaringe) 186, 202 –en sección frontal 249Mesotímpano 149Metástasis en los ganglios linfáticos, daño recurrente 133Metatálamo 344Metencéfalo 272, 279Micción –centro, pontino 358 –control 359 –vía 411Microcefalia 17Microglía 294 –células, función 295Midriasis , 173, 527166 –paresia oculomotora 118, 166, 172Midriáticos 166Mielinización –sistema nervioso central 295 –sistema nervioso periférico 295Mielosis funicular 471Mioepitelio 167Miopía 163Miosis , 467, 527166Miótica 166Miotoma 303Mirada –ajuste 527 –seguimiento 527Mitocondria, célula nerviosa 292Modiolo 151 Módulos, procesamiento corticalde la información sensitiva 446Molar(es) 48 –acumulación de superficie oclusal 51 –conductos radiculares 49 –cúspides 51 –decíduos 58576
MMaxilar
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594. –estructura de la superficie de masticación 51 –mandibulares 48 ––cúspides bucales, distobucal, plano oclusal 52 –maxilares 48 –morfología 54,55 –número de cúspides 49 –número de raíces 49 –permanente 60 – – disposición59 – – inserción59 ––tiempo de erupción 58 –segundo permanente 58Mordida, posición final 53Moria 534Movimiento(s) –ajuste fino 361, 370, 511, 531 –complejo 286 – – programación455 –de la mirada, horizontal 482 –de los dientes 57 –descoordinado 455 –dirigido , 532454 ––programación secuencial 454 –espontáneos 459– oculares ––al girar la cabeza 527 – – conjugado482 – – coordinación482 ––función de la formación reticular 359 – – habilidades523, 543 – – reflejos359 –percepción 284 –trastorno 353, 458 – – corea-atetótico357 –voluntario 454 ––programación secuencial 454MSH (/melanotropina) 351abMucina, líquido lagrimal 161Mucosa –alveolar 56– faríngea ––distal, inervación 132 – – inervación130 – – relieve200 –laríngea 214 – – canales214 ––inervación 132, 141, 218 – – subglótica219– nasal – – drenaje43 – – epitelio184 – – función184 – – glándulas184 – – histología184 – – inervación,sensitiva546 –nasofaríngea, inervación 120 –olfativa 14, , 288, 116490 – – inervación183 –palatina, inervación sensitiva 187Muela del juicio 49, 55 –tiempo de erupción 58Musculatura –de la mímica , 143, 22678 ––control de movimiento, consciente 521 – – frente81 – – función80 – – hendidurapalpebral80 – – inervación78,124, 226 – – inserciones86
––mal funcionamiento 520 ––origen faríngeo 10 – – orígenes86 –estriada, inervación 506 –faríngea , 201198 ––control motor inconsciente 521 ––fascículos musculares accesorios 199 ––inervación 132, 219 – – origen199 – – parálisis219– – superior –––en sección horizontal 255 ––transición a la musculatura esofágica 199 –lisa, inervación 506 –prevertebral, inserciones 87Músculo(s) 90 –abductor corto del pulgar,segmento de la médula espinal 475 –aductor mayor,segmento de la médula espinal 475 –anticus, ver Músculo cricotiroideo –ariepiglótico 216 –aritenoideo oblicuo 201, 216 –aritenoideo transverso 201, 216 –asignación de segmentos de la médula espinal 475– auricular ––anterior 79, 143 ––posterior 79, 143 ––superior 79, 143 –bíceps braquial – – paresia464 ––segmento de la médula espinal 475 –branquiogénicos 112 –braquiorradial, segmento de la médula espinal 475 –buccinador 78, , 192, 198, 204, 232,80 235 ––en sección frontal 246 ––en sección horizontal 255 – – función81 – – origen86 –cigomático mayor 78, 80, 81 – – función81 – – origen86 –cigomático menor 78, 80, 81 – – origen86 –ciliar 162, 164, 166, 480, 526 ––inervación 114, 118, 177, 550, 528 – – parálisis173 –clave 398, 464 ––asignación de segmentos de la médula espinal 465 ––daño de la raíz cervical 464 ––daño de la raíz lumbar 465 –constrictor inferior de la faringe 140, 198, 216, 218– – porción – – – cricofaríngea198 – – – fundiforme199 – – – oblicua199 – – – tirofaríngea198 –constrictor medio de la faringe 198, 201 ––porción ceratofaríngea 198 ––porción condrofaríngea 198 –constrictor superior de la faringe 198, 201, 204 – – contraído203– – porción
– – – bucofaríngea192,198 – – – glosofaríngea198 – – – milofaríngea198 – – – pterigofaríngea198 –constrictores de la faringe , 199198 ––inervación 130, 140, 203 ––origen de la faringe 10 – – superior192 – – – contraído203 –corrugador superciliar 78, 80 – – función81 – – origen86– cricoaritenoideo – – lateral216, 218 –––efecto sobre la glotis 216 ––posterior 201, 205, , 218216 – – – inervación132 – – – paresia216 –cricotiroideo 215, , 224, 242216 ––inervación 132, 141, 216, 218 ––porción oblicua 198, , 218216 ––porción recta 198, , 218216 –cuádriceps femoral 291 – – inervación469 – – paresia465 ––segmento de la médula espinal 475 –cutáneo del cuello (platisma) 78, 81, 86, , 24689,228 –de Horner 80 –de Killian 199 –de la espalda, autóctonos 88 – – inserciones86 –de la faringe – – inervación114 – – orígenes87 –de la laringe 216 ––control motor inconsciente 521 ––dirección de la tensión 217 – – externos216 – – función217 ––inervación 114, 132, 134, 141 – – internos216 – – – inervación216 –de la lengua 189 – – externos189 – – inervación135,189 – – internos189 –de la mejilla 80 –de la úvula 187, 193, 201 –de los ojos – – externos172 – – – acción173 –––en sección frontal 246 – – – inervación118,172 – – – inserción172 – – – origen172,176 – – – parálisis118,173 – – función173– – internos – – – inervación118,177 – – – parálisis118,173 ––motores horizontales 173 – – motoresverticales – – – oblicuos173 – – – rectos173 ––núcleos de los nervios craneales 521 –del antitrago 143 –del cuello 88 – – inserciones86 –del cuello 88
––laterales, profundos 88, 92 – – prevertebrales88,92, 204 ––rectos, profundos 88 – – superficiales88 –del suelo de la boca 186, , 203194 – – inervación120,195 –del trago 143– deltoides – – paresia464 ––segmento de la médula espinal 475 –depresor del ángulo de la boca 78, 80 – – función81 – – origen86 –depresor del labio inferior 78, 80 – – función81 – – origen86 –depresor del tabique nasal 81 – – origen86 –depresor superciliar 78, 80, 158 –digástrico 90 ––en sección frontal 85, 246, 248 ––en sección horizontal 204 – – función90 – – inserción90 ––tendón intermedio 194 ––vientre anterior 3, 85, 90,194, 198, 230 – – – inervación90,233 – – – inserción86 ––vientre posterior 3, , 19890,194 –––inervación 90, 124, 126, 233 – – – origen87 –dilatador de la pupila 166, 526 ––inervación 166, 177, 550, 528 –dorsal ancho, segmento de la médula espinal 475 –elevador del ángulo de la boca 78, 80 ––en sección horizontal 255 – – función81 – – origen86 –elevador del labio superior 78, 80, 81, 86 –elevador del labio superior y del ala de la nariz 78, 80, 81, 158 – – origen86 –elevador del párpado superior 119, 158, 160, 172, 174, 177 ––en sección frontal 246 ––en sección horizontal 250 ––inervación 118, 550 – – parálisis173 –elevador del velo del paladar 147, 187201, 198, – – función187 – – lesión219 – – origen87 –elevadores de la faringe 201 – – inervación201 –en el cráneo ––inserción 86, 87 ––origen 86, 87 –epicraneano 79 –erector de la columna 88 –escaleno anterior , 139, 230, 241,92 242 ––en sección horizontal 257 – – función92 – – inserción92 – – origen92 –escaleno medio 139, 230, 241, 243 ––en sección horizontal 257577
Músculo(s) M
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595. Músculo(s) ()cont. –escaleno posterior 241 ––en sección horizontal 257 –esfínter de la pupila 166, 480, 526 ––inervación 114, 118, 166, 177, 550, 528 – – parálisis173 –esplenio de la cabeza 244 ––en sección horizontal 255, 256 – – inserción86 –estapedio 148, 485 ––función 149, 485 – – inervación124 ––pérdida tras fractura del peñasco 126 ––tendón de inserción 146, 148 –esternocleidomastoideo 3, , 229,88 232, 234, 242, 244 – – acortado7 ––cabeza clavicular 88 ––cabeza esternal 88 ––en sección horizontal 204, 256 – – función88 ––inervación 88, 134, 141 ––inserción 86, 88 – – lesión134 – – origen88 ––triángulo lateral del cuello 240 –esternohioideo 3, , 140, 198, 229,90 243 – – función90 ––inervación 90, 139 – – inserción90 – – origen90 –esternotiroideo , 140, 229, 24290 – – inervación139 –estilofaríngeo 140, 198, , 204201 ––inervación 130, 140, 201 –estilogloso 140, , 198, 204189 – – inervación135 – – origen87 –estilohioideo , 126, 198, 20490 ––inervación 124, 233 – – origen87 –extensor largo del dedo gordo – – paresia465 ––segmento de la médula espinal 475– extensores ––neuronas en el cuerno anterior cervical 398 – – tonificación487 –externos del globo ocular 172 –flexores, neuronas en el asta anterior cervical 398 –geniogloso 189 ––en sección frontal 246, 248 ––en sección sagital y media 260 ––inervación 135, 140 – – paralizado189 –geniohioideo 86, , 140, , 194,90189 202, 210 ––en sección frontal 85, 246, 248 – – función90 ––inervación 90, 139 – – inserción90 – – origen90 –glúteo mayor,paresia 465 –glúteo medio – – lesión469 – – paresia465 –glúteo menor,lesión 469 –hiogloso 140, , 194, 198189
– – inervación135 –hioideos 189 – – inferiores88,90 – – – inervación139 – – inserción86 – – origen86 – – superiores88,90 –hipotenares, paresia 464 –inervado plurisegmentariamente 398 –infrahioideos 88, , 19490 –intertransverso posterior del cuello 245 –largo de la cabeza 92 – – función92 – – inervación92 – – inserción87,92 – – origen92 –largo del cuello 92 – – función92 – – inervación92 – – inserción92 – – origen92– – porción – – – oblicuainferior92 – – – oblicuasuperior92 – – – recta92 –linguales 189 –longísimo de la cabeza 245 – – inserción86 –longitudinal inferior de la lengua 189 –longitudinal superior de la lengua 189 –masetero 78, , 232, 23482 ––control de movimiento, consciente 521 ––en sección frontal 85, 247, 248 ––en sección horizontal 204, 253, 254 – – función82 ––inervación 78, 82, 114, 120, 123, 233, 237 – – inserciones82,86 ––mal funcionamiento 520 ––origen faríngeo 10 – – orígenes82,86 ––porción profunda 82, , 84, 199,83 247 ––porción superficial 82, , 84, 199,83 247 – – profundo84 – – superficial82 –mayor del hélix 143 –menor del hélix 143 –mentoniano 78, 80, 81 – – función81 –milohioideo , 198, 23090,189,194 ––en sección frontal 85, 246, 248 ––en sección sagital y media 260 – – función90 ––inervación 90, 233 ––origen 86, 90 –motoneuronas en columnas nucleares 398 –nasal 78, 80, 158 – – función81 ––porción alar, origen 86 ––porción transversa, origen 86 –oblicuo de la oreja 143 –oblicuo inferior 119, , 174172 ––en sección frontal 246 ––en sección horizontal 252 ––inervación 118, 550 – – parálisis173
–oblicuo inferior de la cabeza 245 –oblicuo superior 119, 158, , 177172 ––en sección frontal 247, 248 ––en sección horizontal 250 – – inervación550 – – parálisis118, 173 – – tendón172 –oblicuo superior de la cabeza, inserción 86– occipitofrontal ––vientre frontal 78 ––vientre occipital 79 – – – inervación125 – – – origen86 –omohioideo , 140, 24190 – – función90 – – inervación90, 139 ––tendón intermedio 91 ––vientre inferior 91, 243 ––vientre superior 91 –orbicular de la boca 78, 80 – – función81 ––inserción mandibular 86 – – origen86 ––prueba funcional 80 –orbicular del ojo 78, 80 ––en sección frontal 246 – – función81– – porción – – – lagrimal80 – – – – origen86 – – – orbitaria80,158 – – – – origen86 – – – palpebral80,158 – – preparación80 ––prueba funcional 80 –origen faríngeo 10 –palatofaríngeo 193, , 204201 ––en sección sagital 261 – – inervación130 –palatogloso , 193, 204, 209189 ––inervación 135, 189, 190 –pectíneo 469 –pectoral mayor – – paresia464 ––segmento de la médula espinal 475 –peroneos, paresia 465 –prevertebrales 92 –prócer 78, 158, 262 –pterigoideo lateral , 235, 236,82,84 237 – – cabezainferior69,84, 85, 263 – – – inserción67 – – cabezasuperior69,84, 85, 263 – – – inserción67 – – ensección – – – frontal85,249 – – – horizontal253,254 – – – sagital262 – – función82 – – inervación82 ––inserción 46, 82, 86 – – origen82,86 ––trayecto de la arteria maxilar 237 –pterigoideo medial 34, , 193,82,84 199, 235, 236, 237 – – ensección – – – frontal85,248 – – – horizontal204,255 – – – sagital262 – – función82 ––inervación 82, 237
– – inserción82,86 – – origen82,86 –pterigoideos, inervación 123 –recto anterior de la cabeza 92 – – función92 – – inervación92 – – inserción87 – – origen92 –recto inferior 119, , 174172 ––en sección frontal 246, 248 ––en sección horizontal 252 ––inervación 118, 550 – – parálisis173 –recto lateral 119, 162, 163, , 177,172 483 – – ensección – – – frontal247,248 – – – horizontal251 – – – sagital262 – – inervación118, 550 ––parálisis 118, 173 –recto lateral de la cabeza 92 – – función92 – – inserción87,92 –recto medial 119, 162, 163, , 177,172 480, 483 ––en sección frontal 246, 248 ––en sección horizontal 251 ––inervación 118, 550 – – parálisis173 –recto posterior mayor de la cabeza 245 – – inserción86 –recto posterior menor de la cabeza 245 – – inserción86 –recto superior 119, 159, 163, 172, 174, 177 – – ensección – – – frontal247,248 – – – horizontal250 – – – sagital262 ––inervación 118, 550 – – parálisis173 –risorio 78, 80 – – función81 –salpingofaríngeo 147, 201 – – inervación130 –sartorio, inervación 469 –semiespinoso de la cabeza 244 ––en sección horizontal 254 – – inserción86 –semiespinoso del cuello 256 –supinador,paresia 467 –suprahioideos 88, , 194, 21690– tarsal ––de Müller 159 – – inferior159 – – superior158 – – – inervación528 –temporal 82 ––cabeza accesoria 247 ––en sección frontal 85, 247, 248 – – función82 ––inervación 82, 123 ––inserción 82, 86 – – origen82,86 –temporoparietal 79 –tensor de la fascia lata, lesión 469 –tensor del tímpano , 148, 156,146 237, 521 – – función149 ––inervación 120, 123578
MMúsculo(s)
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596. –tensor del velo del paladar 147, 187, 198, 201 – – función187 ––inervación 120, 123 – – origen87 –tensores de la laringe 216 –tibial anterior – – paresia465 ––segmento de la médula espinal 475 –tiroaritenoideo 214, , 218216 ––porción tiroepiglótica * 216 –tiroepiglótico (porción tiroepiglótica del músculo tiroaritenoideo) 216 –tirohioideo , 140, 198, 203, 218,90 229, 242 – – función90 – – inervación90, 139, 140 –transverso de la lengua 189 –transverso de la oreja 143– trapecio ––en sección horizontal 256 – – función88 ––inervación 88, 134, 141 – – inserción88 – – lesión134 – – origen86,88– – porción – – – ascendente88 – – – descendente88 – – – transversa88 ––segmento de la médula espinal 475 ––triángulo lateral del cuello 240 –tríceps braquial – – paresia464 ––segmento de la médula espinal 475 –tríceps sural, paresia 465 –vasto medial, paresia 465 –ventricular 219 –vertical de la lengua 189 –vocal 214, , 219216 ––en sección horizontal 259N
Nariz 40,180 –ala 40 –dorso 32 –drenaje venoso 549 –exterior 40– inervación – – sensitiva546 – – vegetativa547 –irrigación arterial , 549546 –mucosa 181 –músculos faciales 80 –unidad osteomeatal , 18443 –vías de conducción 546Nasofaringe 186, 202 –en sección ––frontal 85, 249 – – horizontal254 ––sagital y media 260Neocerebelo 367Neocórtex 276, 321 –capas 326, 493 –enfermedad de Alzheimer 498 –esquema 494 –histología 326Neorrubro 357
Nervio(s) 267, 269, 271, 504 –abducens 36, , 172, 112,118175, 178, 550 ––área de inervación 118 ––curso extradural 179 ––en sección frontal 249 ––entrada a la órbita 176 – – lesión118 ––salida del tronco del encéfalo 355 –accesorio 88, , 138, 112,134141, 224, 230 – – áreacentral134 ––área de inervación 134 ––base del cráneo 207 ––en sección horizontal 204, 255 ––ganglios linfáticos 111 ––lesión 134, 141 – – paso134 ––raíz craneal 114, 134 ––raíz espinal 114, 134 –––en sección horizontal 254 ––ramo externo 134, 208, , 242,240 244 –––en sección horizontal 256 – – – lesión240 ––ramo interno 134 ––salida del tronco del encéfalo 355 –alveolar inferior 46, , 195, 233,123 235, 236 ––anestesia central 64, 65,192 ––curso de la arteria maxilar 237 – – ensección – – – frontal246,248 – – – horizontal204,255 – – – sagital263 ––ramos dentales inferiores 123 –alveolar superior medio 122 –alveolares maxilares posteriores, anestesia de conducción 64 –alveolares superiores – – posteriores122 ––ramos alveolares superiores posteriores 236, 239– ampular ––anterior 129, 151, , 529154 ––lateral 129, 151, , 529154 ––posterior 129, 151, , 529154 –auricular 151 – – mayor138,228, 232, 240, 244 –––inervación de la oreja 144 –––inervación de la piel 245 – – posterior125, 126, 233, 234 –auriculotemporal 66, , 226, 232,123 233, 234, 236, 300, 528 ––área de inervación 123 ––bucle alrededor de la arteria meníngea media 236 ––en sección horizontal 254 ––inervación de la oreja 144 ––ramo meníngeo 123, 237 ––vía visceroeferente 120 –bloqueo, terapia del dolor 453 –bucal , 187, 193, 233, 235, 236123 ––anestesia de conducción 64 ––en sección frontal 247 ––en sección horizontal 254 –caroticotimpánico 131 –cervicales, pares 395 –ciático 468 – – lesión469 –cigomático 32, 36, , 127, 239, 300,122 550, 528
––ramo comunicante con el nervio lagrimal 122, 127 –ciliares cortos 122, , 177, 300,175 480, 528 –ciliares largos 122, 175 –coclear 146, 151, 152, 157, 289, 484, 515, 529 –craneal(es) , 271112 – – I,verNervio olfatorio – – II,verNervio óptico – – III,verNervio oculomotor – – IV,verNervio troclear – – V,verNervio trigémino – – VI,verNervio abducens – – VII,verNervio facial – – VIII,verNervio vestibulococlear – – IX,verNervio glosofaríngeo – – X,verNervio vago – – XI,verNervio accesorio – – XII,verNervio hipogloso– – aferentes – – – especial112 – – – somático112 – – – visceralespecial112 ––arcos faríngeos 10– – eferentes – – – branquiogénico112 – – – somático112 – – – visceral112 – – – – especial112 ––en el conducto auditivo interno 151 ––en el cuello 138 – – falso271 ––fibras eferentes viscerales 300 –––en las ramas del trigémino 120 ––fibras olfatorias 191 – – ganglios115 ––hacia la órbita 178 ––sección frontal del cerebro 420, 422, 424 ––sensibilidad somática 284 ––sentido del gusto 289 ––trayectos en el seno cavernoso 176 ––verdadero 271, 278 –cutáneo femoral lateral 468 –cutáneo, zona de inervación 463 –de los músculos del ojo 118 – – trayectos119 –del conducto pterigoideo 127, 239, 300, 550, 528 ––tipos de fibras 127 –del músculo tensor del tímpano 123, 149, 237 –del músculo tensor del velo del paladar , 237123 –erigentes 301 –espinal 271, 280, , 462, 531394 ––aferentes del dolor, visceral 302 ––axones simpáticos 297– – C1 – – – raízventral355 – – – ramoventral92 – – C2261 – – C3261 ––C4 256, 261 ––C5 256, 261 –––lesión del ramo ventral 466 ––C6 256, 258, 261 –––lesión del ramo ventral 466 – – – ramodorsal244 ––C7 257, 258, 261
– – C8258 –––lesión del ramo ventral 466 ––cervical 76, 92, 138 –––ramo cutáneo dorsal 244 – – – ramosmeníngeos310 – – compresión77 – – ganglio,verGanglio espinal ––invaginación dural, saco radicular 311 ––lumbar, daño por presión 463 ––puntos de salida, drenaje de líquido cefalorraquídeo 314– – raíz – – – anterior,verRaíz anterior – – – C2244 – – – C8242 – – – posterior,verRaíz posterior – – – T1242– – ramo(s) – – – cutáneoslaterales463 – – – cutáneosposteriores463 – – – dorsal138, 297 – – – meníngeo394 – – – posterior463 – – – ventral76,138 ––relación con la apófisis unciforme 76 – – T1258 –––lesión del ramo ventral 466 – – topografía418 ––transmisión de la propiocepción 284 ––transmisión exteroceptiva 284 –espinoso, ramo meníngeo 310 –esplácnico mayor 296 –esplácnicos 271, 296 ––axones nociaferentes 302 ––pélvicos 296, 301 –estapedio 124, 126, 485– etmoidal ––anterior 36, 122, 177, 183, 547– – – ramos – – – – meníngeos310– – – – nasales – – – – – internos183 – – – – – laterales183,547 – – – – – mediales182,547 ––posterior 36, 177, 547, 550 – – superior122 –facial 78, 90, , 149, 150, 159,112,124 178, 195, 226, 232, , 237, 370,234 517 – – áreaprincipal124 ––área de inervación124 ––en sección horizontal 204, 253 ––en sección sagital 263 – – fibrasparasimpáticas visceroeferentes 127, 296 ––fibras visceroeferentes 300 – – ganglios124 – – – sensitivo115 – – – vegetativos115 ––inervación de la oreja 144 ––inervación del oído medio 146 – – lesión124 ––localización del tronco en la parotidectomía 211 ––origen faríngeo 10 – – paso124 – – ramo(s)233 – – – bucales125,226,233, 234 – – – cigomáticos125,226,233, 234 – – – delcuello125,228, 233579
Nervio(s) S
Anexo (Tomo III).indd579 9/6/2116:22

597. Nervio(s) ()cont.– – ramo(s) – – – digástrico125,195 – – – estapedio149 – – – estilohioideo195 –––marginal de la mandíbula 125, 226, 233, 242 – – – motores233 –––para los músculos faciales 125, 226 – – – temporales125,226,233, 234 ––salida del tronco del encéfalo 355 ––tipos de fibra 124, 127 ––trayecto 23, 28 –––en el peñasco 124, 126 – – – intraparotídeo211 ––vía del gusto 124, , 289, 488,127 517 –faríngeo 239 –femoral 468 ––área de inervación principal 469 – – lesión468 ––ramos cutáneos anteriores 469 –fibras aferentes viscerales 132 –fibras eferentes viscerales 132 –frénico , 224, 241, 466139 ––en el cuello 224, 230, 242 ––músculo guía 243 ––ramo pericárdico 139 –frontal 36, , 175, 550122 ––entrada en la órbita 176 –glosofaríngeo , 138, 112,130140, 189, 190, 195, 205, 208, 209, 528, 529 – – anastomosis140 ––área de inervación 130 – – – periférica203 – – áreascentrales130,203 ––base de cráneo 207– – división –––fuera de la base del cráneo 131 –––en la cavidad timpánica 131 ––en sección horizontal 254, 255– – fibras – – – parasimpáticas visceroeferentes 296 – – – somatoaferentes130 – – – visceroaferentes130 – – – visceroeferentes130, 300 – – ganglio(s)503,529 – – – sensitivo115,529 – – – vegetativo115,529 ––inervación de la oreja 144 – – lesión130 ––origen faríngeo 10– – ramo(s) –––comunicante con el nervio vago 144 –––del seno carotídeo 130 –––faríngeos 130, 140, 529 – – – linguales131,529 – – – meníngeos310 –––para el músculo estilofaríngeo 130 – – – tonsilares131,529 – – – tubárico529 ––salida del tronco del encéfalo 355 ––vía del gusto 289, 488, 517 – – vías130 –glúteo superior,lesión 469 –hipogloso , 138, , 189,112,135140 190, 195, 206, 207, 208, 242 – – áreanuclear135 ––en sección horizontal 204, 255
– – entradas135 – – lesión135,189 ––salida del tronco del encéfalo 355 ––zona de inervación 135 –infraorbitario 36, , 158, 174, 180,122 226, 232, , 234, 550233 ––anestesia de conducción 64 ––en sección frontal 246, 248 ––en sección horizontal 253 ––prueba funcional 123 ––punto de salida 123, 227– – ramo(s) – – – alveolarsuperiormedio122 – – – alveolaressuperiores anteriores 122, 187 – – – alveolaressuperiores posteriores 122, 187 – – – labialessuperiores187 –infratroclear 122, 158, 175, 177, 234, 550 –intercostal 463 –intermedio 124, 127, 151, 157, 300, 528 ––área de inervación 300 ––raíz parasimpática 239 ––salida del tronco del encéfalo 355 ––vía del gusto 529 –lagrimal 36, 119, , 127, 175, 177,122 300, 550, 528 ––fibras visceroeferentes 120, 122 ––ramo comunicante con el nervio cigomático 122, 127 –laríngeo recurrente 132, 205, 215, 216, 218, 224, 529 ––área de inervación 218 – – derecho133, 208, 223 – – – trayecto224 – – izquierdo133, 141, 208, 223 ––lesión 133, 219 – – – bilateral216 – – – unilateral216– – ramos – – – bronquiales529 – – – esofágicos529 – – – traqueales218,529 – – trayecto242 –laríngeo superior , 141, 205, 208133 ––área de inervación 218 – – lesión219– – ramo –––externo 133, 141, 215, 216, 218, 224, 242 –––interno 133, 141, 215, , 229,218 242, 529 ––––paso a través de la membrana tirohioidea 212 – – – ventricular*218 –lingual , 140, 190, 193, 195,123,126 210, 233, 235, 236, 300, 528 ––en sección frontal 247 ––en sección horizontal 255– – fibras – – – visceroaferentes120 – – – visceroeferentes120 – – lesión193 ––vía del gusto 488 –mandibular 66, , 126, 175, 178,120 183, 195, , 236, , 529233237 ––área de inervación 120 ––en sección frontal 249 ––en sección horizontal 253, 254 ––fibras del dolor 452 ––origen faríngeo 10
– – paso120 ––raíz motora 237 ––ramo meníngeo 310 ––ramo motor 123 ––ramos sensitivos 123 – – salida122,237 –maseterino 66, 82, 123, 233, 237 ––en sección horizontal 254 –maxilar , 175, 178, 183, 233, 300,120 547, 550, 529 ––en sección frontal 249 ––fibras del dolor 452 ––origen faríngeo 10 – – paso120– – ramo(s) – – – cigomaticofacial550 – – – cigomaticoorbitario550 – – – deltentorio310 – – – meníngeo122,310 – – – nasalesposterioressuperiores laterales 183 – – – nasalesposterioressuperiores mediales182 – – – orbitarios36 – – salida122 –mediano 466 –mentoniano 46, 226, 232, , 235233 ––anestesia de conducción 64 ––prueba funcional 123 ––punto de salida 123, 227 –milohioideo 90, 193, 195, 233, 237 –nasociliar 36, , 175, 550122 ––entrada a la órbita 176 –nasopalatino 183, 187 ––anestesia central 64, 65 ––ramos nasales posteriores – – – inferiores239 – – –laterales239 – – –mediales239 –occipital mayor , 232, 234, 244138 ––inervación de la piel 245 ––punto de salida 245 –occipital menor , 232, 234, 240,138 244 ––inervación de la oreja 144 ––inervación de la piel 245 ––punto de salida 245 –occipital tercero , 244138 –oculomotor 36, , 159, 166,112,118 172, , 176, 178, 480, 550, 528175 ––área central 118 ––área de inervación 118, 300 ––en sección frontal 249 ––en sección horizontal 251 – – fibrasparasimpáticas175, 296 ––fibras visceroeferentes 300– – ganglio – – – somatoeferente118 – – – vegetativo115 – – – visceroeferente118 – – lesión118 ––músculos inervados 114 – – paso118 ––ramo inferior 172, 175 –––entrada en la órbita 176 ––ramo superior 172, 175 –––entrada en la órbita 176 ––salida del tronco del encéfalo 355 ––tipos de fibras 118 –oftálmico 36, 117, , 127, , 178,120175 183, 233, 547, 550, 529 ––en sección frontal 249 ––fibras del dolor 452
––inervación de la piel 245 ––origen faríngeo 10 – – paso120– – ramo(s) – – – deltentorio310 – – – meníngeorecurrente122 – – – meníngeos310 – – salida122 –olfatorio (ver también Filete olfatorio)112116,, 271, 288, 547, 519 ––en sección frontal 248 –óptico 36, , 162, 174, 178,112,117 271, 277, 308, 340, , 506, 550476 ––atrapamiento en el glaucoma 167 – – ensección –––frontal 85, 247, 248, 420 – – – horizontal251 – – – – delacabeza251 – – – sagital261,262 ––entrada a la órbita 176 ––irrigación vascular 171 ––lesión 478, 481 – – origen169 ––suministro vascular 171 – – trayecto117 –orbitarios 550 –palatino mayor 183, 187, 239, 547 ––anestesia central 64, 65 ––ramos nasales posteriores inferiores 182 –palatinos 528 ––menores 182, 187, 239 – – – ramostonsilares209– periférico ––desarrollo embrionario 273 – – estructura275 –peroneo, paresia 469– petroso ––mayor 20, 124, , 147, 151, 152,127 156, 239, 300, 547, 550, 528 –––paso por la base del cráneo 207 – – menor127, 131, 146, 152, 156, 237, 300, 528 –––paso por la base del cráneo 207 ––profundo 20, 127, , 550, 528239 –pterigoideo 82, 123 ––lateral 82, 237 ––medial 82, 237 –pudendo, neuronas motoras 399 –puntos de salida de nervios – – facial14,123, 158 – – occipital245 –recubrimiento de tejido conectivo 274, 275 –sacular 129, 151, , 529154 –saculoampular 151 –safeno 469 –sublingual 528 –suboccipital , 245138 –supraclaviculares 138, 228 ––inervación de la piel 245 – – intermedios240 – – laterales240 – – mediales240 –supraorbitario 122, 158, 175, 232, 233, 234, 550 ––punto de salida 123, 227 ––ramo lateral 36, 176, 226 ––ramo medial 36, 176, 226 –supratroclear 122, 158, 177, 232, 234, 550580
NNervio(s)
Anexo (Tomo III).indd580 9/6/2116:22

598. –temporales profundos 66, 82, 123, 235, 237 –tibial, paresia 469 –timpánico 130, 146, 203, 300, 528 ––ramo tubárico 131 –torácico largo 466 –toracodorsal 466 –transverso del cuello 125, 139, 228, 233, 240 ––anastomosis con el ramo cervical del nervio facial 240 –trigémino 78, , 126, 175,112,120 178, 195, 232, , 370, 550, 529233 – – áreacentral114,120,356 ––área de inervación , 232120 ––en sección horizontal 252– – fibras – – – motoras233 – – – visceroaferentes120 – – – visceroeferentes120 ––ganglio sensitivo 115– – inervación –––de la mucosa de la cavidad bucal 187 –––de la oreja 144 –––del tabique nasal 183 – – lesión120 ––porción mayor 176, 178 ––porción menor 176, 178 ––prueba funcional clínica 123 ––raíz motora 120, 355 –––en sección frontal 420, 422 ––raíz sensitiva 120, 355 –––en la sección frontal 420, 422 – – ramos120 – – – meníngeos310 –––puntos de salida 6, 123, 227 – – – trayectos122 ––salida del tronco del encéfalo 355 ––transmisión de la propiocepción 284 ––transmisión exteroceptiva 284 ––trayecto 64, 121 –troclear 36, , 172, , 176,112,118175 178, 550 ––área central 118 ––área de inervación 118 ––cruce de fibras 118 ––en sección frontal 249, 420, 422, 424 ––entrada a la órbita 176 – – lesión118 – – paso118 ––salida del tronco del encéfalo 355 –utricular 129, 151, , 529154 –utriculoampular 151 –vago , 138, 206, 208, 112,132 296, 300, 529 ––área de inervación 132 – – – periférica203 – – – sensitiva133 – – – visceromotora133 – – áreanuclear132,203 ––base de cráneo 207 ––en el cuello , 230, 242141 ––en sección horizontal 204 ––en sección horizontal de la cabeza 254 ––fibras aferentes somáticas 132 ––fibras motoras 219– – ganglio – – – sensitivo115,132,529 – – – vegetativo115,132,529
––inervación de la oreja 144 ––inervación laríngea 215– – lesión – – – central219 – – – periférica219 ––origen faríngeo 10 – – paso132 ––posición de pliegue vocal 219– – ramo(s) –––auricular 132, 141, 529 – – – cardíacoscervicales133 –––faríngeo 132, 141, 529 –––meníngeos 132, 310, 529 ––salida del tronco del encéfalo 355 ––vía del gusto 289, 488, 517 –vegetativo 271 –vestibular 146, 151, 157, 289, 506, 529 – – conexionescentrales486 ––ramo comunicante coclear 151 –vestibulococlear , 150, 151,112,128 289, 370, 529 ––área central 128, 356 ––en sección horizontal 253 ––en sección sagital 263 ––fibras al cerebelo 129 ––ganglios vegetativos 115 ––porción coclear, área central 114, 356 ––porción vestibular, área central 114356, – – raízcoclear128 – – raízvestibular128 ––salida del tronco del encéfalo 355 ––tumor 128, 151 –viscerales 271Neuralgia del trigémino 120Neurinoma acústico 128, 151, 367Neurita, ver AxónNeurocráneo 13 –deformidades 17 –recién nacido 17 –sección sagital y media 260Neurofilamentos 292Neuroglia 269, 294 –función 295 –método de tinción 294Neurohipófisis 316 –conexión a núcleos hipotalámicos 350 –región neurohemática 316Neurona(s) 268, 292 –activadoras talamocorticales 459 –bipolar , 484, 490293 –cuerpo 268 –de origen 503 –de proyección , 327, 293399 –división 294 –excitadoras simpáticas, bulbo raquídeo 299 –función 295 –gustativa, pseudounipolar,aferente 127, 488 –inhibidoras talamocorticales 459 –intercambio de señales 268 –intermedia, ver Interneurona –intramural 297 –microscopía electrónica 292 –motora(s) 281, 286, 507––a293, 360, 399, 409, 510 –––daño del axón 461 – – – desarrollo273 –––en núcleos de nervios craneales 521
– – – entradasensitiva460– – – influencia ––––de las células de Renshaw 401 ––––de las vías largas 401 – – – – inhibidora401 –––inhibición, recurrente 399, 401 – – – pruebafuncional460 –––reflejo del tendón rotuliano 291 – – – sistemamotorextrapiramidal 460 –––sistema motor piramidal 454 – – desarrollo273––g399, 409, 510 – – inferior472 ––médula espinal 394, 396 – – superior472 –multipolar 115 ––con axón corto 293 ––con axón largo 293 –neurosecretoras 350 –parasimpáticas 396 –polarización funcional 268 –posganglionar 115 –preganglionar 115 –pseudounipolares, 115, , 299,293 356, 400 ––conductora del dolor (nociceptiva) 302, 450– segmento – – conductor292 ––de producción de la señal 268 – – receptor292 – – transmisor292 –sensitiva(s) 281, 507 – – desarrollo273 ––médula espinal 394, 396 –simpáticas 396 –terminal 503 –variantes adaptadas a la función 293 –vegetativas 507 – – desarrollo273Neurosecreción 350Neurotelio 309, 311Neurotransmisión NCNA 304Neurotransmisor 268 –activador 292 –inhibidor 292 –interacción presináptica 305 –núcleos reticulares 358Neurotúbulos 292Nistagmo 526 –optocinético 479 –vestibular 150, 523Nitidez 527Nociceptor 446, 450Nodo Ranvier 292, 294Nódulo –del cerebelo 366, 368, 532 ––en sección sagital 443 –tiroideo, en gammagrafía – – caliente225 – – frío225Noradrenalina 297, , 305298Norma –facial 14 –lateral 12 –occipital 16 –vertical 19Notocorda dorsal 272Núcleo(s) 269, 276, 502, 542 –accesorio del nervio oculomotor 114300356, 118, ,, 480, 550, 522, 526, 527, 528, 544, 545
–acumbens 440, 458 ––en sección sagital 441 –adulto del cristalino 165 –ambiguo , 132, 134, 203,114,130 356, 358, 525, 544 ––del nervio glosofaríngeo 521 ––del nervio vago 521 ––disposición del grupo celular 219 ––sección transversal del bulbo raquídeo 364 –anterior del tálamo 346, 349, 492 –anteriores del tálamo 343, , 542344 –anterolateral 398 –basal 333 –basales 276, 287, 321, , 411, 336458, 502 ––bucle motor 287, 459,530 – – clasificación336 – – definición503 ––del cerebro anterior, influencia moduladora subcortical 495 ––drenaje venoso 389 ––en sección frontal 337 ––en sección horizontal 337 ––hemorragia masiva 391 ––mal funcionamiento 455, 458 ––programación de la secuencia de movimientos 454 –caudado 321, 333, 336 – – aferentes357 – – eferentes357 – – ensección –––frontal 249, 420, 422, 424, 426 –––horizontal 276, 432, 434 –––sagital 261, 439, 440 ––habilidades motoras 458 ––posición con el sistema ventricular 313, 425 ––relación al tálamo 434 ––relación al ventrículo lateral 421, 424 –célula nerviosa 292 –central del cuerpo amigdalino 333 –centromediano 344 – – aferentes346 – – eferentes346 –centros funcionales 358 ––arquitectura de los transmisores 358 – – citoarquitectónica358 –cerebelosos 279, 368 – – eferentes361 –cocleares , 484114,128,356 – – anterior114,128, 484, 515, 529, 539, 544 –––conexión con la oliva superior 538 – – posterior114,128, 484, 515, 529, 544 –con melanina 357 –cortical del cuerpo amigdalino 333 –cuneiforme 346, , 404, , 449,361444 451, 508 ––accesorio 365, 444, 508 ––sección transversal del bulbo raquídeo 365 –de Bechterew (vestibular superior) 487 –de Cajal (intersticial) 486 –de Darkshevich (comisural posterior) 486 –de Deiters (vestibular lateral) 114, 128, 460, 487, 529, 544581
Núcleo(s) N
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599. Núcleo(s) ()cont. –de Edinger-Westphal (accesorio del nervio oculomotor) , 118,114 300, 356, 480, 522, 526, 527, 528, 544, 545 –de integración, talámicos 344, 347 –de la deglución (vestibular medial) 114128,, 487, 529, 544 –de los músculos del ojo 486 –de los nervios craneales , 296,114 356544, 358, – – aferentesomático114,356, 544 – – aferentevisceral114,356, 545 – – – especial114 ––control cortical 521 – – eferentesomático114,356, 544 – – eferentevisceral114,356, 544 – – – especial114 – – embriogénesis114 – – motorsomático356 – – motorvisceral356, 544 ––motores 360, 409, 521 – – – fibrascorticonucleares bulbares 456,521 –––hacia ambos lados (bilateral) 360, 456 –––hacia el lado contrario (contralateral) 360, 456 – – – haciaelmismolado(ipsilateral) 360, 456 – – sensitivosomático356, 544 – – sensitivovisceral356 ––tronco del encéfalo 115 –de origen , 503, 551114,356 –de Perlia 480 –de terminación , 503, 551114,356 –definición 502 –del colículo inferior 484, 515, 539 –del colículo superior 362 –del cordón posterior,axones corticales 457 –del cuerpo ––geniculado lateral 344, 347 ––geniculado medial 344, 347 ––trapezoideo 484, 515 –del fastigio 368, 486, 532 ––en sección frontal 429 ––en sección transversal del puente 363 –del lemnisco lateral 484, 515, 539 –del nervio – – abducens114, 118, 124, , 358,356 360, 482, 486, 544 – – – enseccióntransversal del puente 363 – – accesorio365 – – coclear364 – – facial114,124,356, 358, 544 – – – ensección – – – – dorsal125,360 – – – – transversaldelpuente363 – – – – ventral125,360 –––reflejo del estapedio 485 – – hipogloso114,135,356, 358, 360, 544 –––en sección transversal del bulbo raquídeo 364 – – oculomotor114, 118, , 358,356 360, 480, 482, 486 – – – accesorio115 – – – enseccióntransversal del mesencéfalo 362
– – troclear114, 118, , 358, 360,356 482, 544 –del rafe 358 ––axones al sistema límbico 358 ––sistema analgésico central descendente 453 –del rafe , 453358 –del tálamo, en sección ––frontal 424, 426 – – horizontal433 ––sagital 441, 442 –del tracto espinal del nervio trigémino 203 –del tracto mesencefálico del nervio trigémino 203 –del tracto solitario 124, 127, 132, 203, 356, 517, 529, 545– – porción – – – gustativa289,488 – – – inferior114, 130, 132, , 545356 – – – superior114, 130, 132, , 545356 –del trigémino 513 –dentado 346, , 532368 – – ensección – – – frontal428 – – – horizontal253 – – – sagital441 –––transversal del puente 363 –diencefálicos 359– dorsal ––del nervio vago 114, 132, , 356,300 358, 545 –––sección transversal del bulbo raquídeo 364 ––del tegmento 353 ––lateral del tálamo 344, 347 –dorsales del tálamo 543 –dorsolateral 397 –dorsomedial 398 –emboliforme 348, , 532368 ––en sección frontal 429 ––en sección transversal del puente 363 –embrionario del cristalino 165 –espinal del nervio accesorio 114, 134356,, 521, 544 –espinal del nervio trigémino 115, 120130356452,, 132, , 449, , 512, 529, 544 ––en sección transversal del bulbo raquídeo 364 ––en sección transversal del puente 363 – – lesión448– – porción – – – caudal452 – – – interpolar452 – – – oral452 ––vía del dolor 452 –fetal del cristalino 165 –geniculado lateral 542 –geniculado medial 515, 539, 542 –gigantocelular 451 –globoso , 486, 532368 ––en sección frontal 429 ––en sección transversal del puente 363 –grácil 346, , 404, , 449, 508361444 ––en sección transversal del bulbo raquídeo 365 –habenulares 353, 490, 492, 542 – – aferentes353 – – eferentes353
– hipotalámicos – – anterior348– – conexión –––a la adenohipófisis 351 –––a la neurohipófisis 350 – – mamilar348 – – medio348 – – posterior348 – – tuberal348 –infundibular 542 –intermedio 542 –intermediolateral 547, 550, 526, 528, 545 –intermediomedial 545 –interpeduncular 353, 490, 492 –interpósito anterior 368, 532 –interpósito posterior 368, 486, 532 –interpuesto anterior,ver Núcleo emboliforme –interpuesto posterior,ver Núcleo globoso –intersticial 486, 523 –intralaminares 344, 508, 543– lateral ––del cerebelo, ver Núcleo dentado ––del cuerpo amigdalino 333 ––posterior del tálamo 344, 347 –lenticular 458 –lentiforme 336 ––habilidades motoras 458 –magno del rafe 358, 451 –mamilares 348 – – lateral542 – – medial542– medial ––del cerebelo 368, 532 ––del cerebelo, ver Núcleo del fastigio ––dorsal del tálamo 344 – – – aferentes347 – – – eferentes347 –mediales del tálamo 519, 542 –mediano del rafe 358 –medios del tálamo 543 –mesencefálico del nervio trigémino 114120356,,, 513, 529, 544 ––en sección transversal del mesencéfalo 362 ––en sección transversal del puente 362 –motor 503 – – delnervio – – – abducens523 – – – facial521 – – – hipogloso521 – – – trigémino114,120,356, 358, 360, 544 – – – – enseccióntransversal del puente 363 – – – troclear522 –motores 286 ––del ojo 482 –nombre propio 503 –oculomotor 114 – – accesorio115 – – topografía118 –olfatorio anterior 490, , 519491– olivar – – accesorio361 ––inferior 524, 532 –––en sección sagital 441 –––en sección transversal del bulbo raquídeo 364
–––vía motora 510, 531, 533 ––superior 484, 515, 538 – – – conexiones538 –olivares inferiores 538 –oscuro del rafe –parabraquial medial 488 –parasimpáticos 545 – – sacros545 –paraventricular 348, 350, 542 –parvocelular,axones del nervio óptico 479 –pontino (principal) del nervio trigémino 115, , 449, 513120 –pontino del rafe 358 –pontinos 354, 358, 531 ––axones corticales 457 –posterior del hipotálamo 348 –posterior del rafe 358 –posterolateral 398 –preóptico 348 –prepósito 523 ––del hipogloso 482 –pretectal anterior 451 ––sistema analgésico central descendente 453 –principal (pontino) del nervio trigémino 115, , 449, 513,120,356 544 ––en sección transversal del puente 363 –pulposo 76, 463 –pulvinares 542 –reticular del tálamo 343, 345, 542 –reticulares 358 –retroposterolateral 398 –rojo 118, 278, 347, 353, 358, 360, 411, 458 – – aferentes357 ––axones corticales 457 – – eferentes357 – – ensección – – – frontal424 – – – horizontal250,436 – – – sagital442 –––transversal del mesencéfalo 362 ––fascículos motores 287, 510, 531 – – función357 – – lesión357 – – ubicación357 –rostral intersticial, del fascículo longitudinal medial 482 –salival 517 – – inferior114,130, 210, 300,356, 488, 528, 544, 545 – – superior114,124, 127, 210, 300, 356, 488, 547, 550, 528, 544, 545 –sensitivo 503 ––principal del nervio trigémino 203, 529 –septales 519 –simpáticos 545 –solitario, ver Núcleo del tracto solitario –subtalámico 342, 353, 458, 531, 542 ––en sección sagital 441 –supraóptico 348, 350, 542 –supraquiasmático 479, 526, 542 –talámicos 344,542 – – anterior343,344 –––influencia sobre la corteza cerebral 495 ––dependiente de la corteza 344 – – dorsal344,347582
NNúcleo(s)
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600. – – específico344 – – – aferentes347 – – – eferentes347 – – – somatotópico345 ––independiente de la corteza 344 – – intralaminar344 – – lateral347 – – medial343,344,347 – – paraventricular343 – – proyecciones346 – – somatosensibilidad284 –tegmental 490 – – pedunculopontino358 – – posterior492 –terminal 114 –terminales del tracto óptico 479 –tuberales 348 –tuberosos hipotalámicos 301 –vegetativos 545– ventral ––anterior del tálamo 344, , 440,346 542 ––intermedio del tálamo 344, 346 ––lateral del tálamo 344, , 440346 – – – proyecciones346 ––posterior del tálamo 440 ––posterolateral del tálamo 344, 346, 403, 539, 542 – – – aferentes346 – – – lesión346 –––vía del dolor 451, 452 ––posteromedial del tálamo 344, 346, 513, 539, 542 – – – aferentes346 –––vía del gusto 517 –ventrolaterales del tálamo 345 – – conexionesaferentes346 – – conexioneseferentes346 –ventromedial 398 – – – hipotálamo348 –vestibular(es) 128, , 524,356,486 533, 544 – – aferentes487 ––axones al nervio óptico 479 ––conexiones centrales 487 – – eferentes486 – – inferior114, 129, 487, 529, 544 ––influencia en los movimientos 531 – – lateral114,128, 460, 487, 529, 544 – – medial114,128, 487, 529, 544 ––nucleolo en sección transversal del puente, célula nerviosa 292 ––regulación del equilibrio 487 – – superior114,128, 487, 529, 544 –X según Onuf 399«Nuez» 212O
Oclusión –con dentadura normal 53 –curva de oclusión – – sagital52 – – transversal52 –de uno contra dos dientes, región posterior 53 –estática 53 –habitual 53 –neutra 53Octavo
Oculomotor 479Odontoblastos 61 –diferenciación 61 –proceso 61 Odontogénesis (desarrollode los dientes) 60Oftalmoplejía, internuclear 483Oftalmoscopia 117, 171 –directa 171 –hallazgos normales 171Oído 142 –interno 142,150 ––disfunción aguda 151 ––interacción con el oído medio 153 ––procesamiento de impulsos 506 – – somatosensibilidad284 –medio 142,146 ––infección de la trompa auditiva 147 ––interacción con el oído interno 153 – – ventilación147Ojo –anatomía de superficie 159 –desalineación de los ojos 172 –desarrollo embrionario 8 –deshidratación 80, 161 –efecto parasimpático 297 –efecto simpático 297 –emétrope 163 –inervación vegetativa 296 –irrigación arterial 549 –líneas de orientación 163 –medios refractantes 164 –posiciones, líneas de visión, diagnóstico 173 –puntos de orientación 163 –reflejo de protección ante cuerpo extraño 80 –refracción 163 –rojo 159Oligodendrocitos 294 –función 295Oliva 132, 135, 287, 355, 361, 370, 538 –aferencias 357 –fibras eferentes al órgano de Corti 485 –inferior 538 ––axones corticales 457 – – conexiones538 –influencia en la motricidad 532 –superior 538 – – aferentes538 – – conexiones538Ombligo de la membrana timpánica 145, 149Onda, transmisión de sonido 153Ondas –de impedancia, ondas sonoras 148– electromagnéticas ––estimulación del receptor de temperatura 288 ––estímulo de luz 284, 288Opérculo 435 –frontal 321, 325 –parietal 321, 325 –temporal 321, 325OPG (ortopantomografía) 62Opiáceos 453Ora serrata 162, , 168164Órbita 14, , 4336 –aberturas 36 ––a la fosa craneal media 38 –arterias 175 –avance de la sinusitis etmoidea 42
–cavidades adyacentes 38 –en la ortopantomografía 62 –en sección horizontal de la cabeza 250 –entrada de vasos y nervios 176 –estructuras vecinas , 18038 –huesos , 3836 –nervios 175,550 –pared posterior 176 –pared, en sección medial, sagital 261– suelo – – inferior174 – – medio174,177 – – superior174,177 –techo 26 –topografía 176 –vasos 548 –venas 106,175 –vías de conducción 36,174Oreja 142 –cartílagos 143 –drenaje linfático 144 – – territorios144 –exterior 142 –inervación sensitiva 144 –irrigación arterial 143 –músculos 143 – – faciales81Órgano(s) –auditivo 128, , 150, 142152 ––epitelio sensorial 150 ––impulsos aferentes 151 –circunventricular 316 – – función316 –de Corti 128, 150, 152, 153, 289, 484, 515 ––fibras de la oliva 485 –de la sed 316 –de los sentidos 288 – – somatosensibilidad284 –ependimarios, ver Órgano circunventricular –espiral, inervación 529– internos – – inervación506 – – percepcióninterna284 ––procesamiento de impulsos 506 –sexuales masculinos ––efecto parasimpático 297 ––efecto simpático 297 –subcomisural 316 –subfornical 316 –tendinosos 371 –vasculoso de las láminas terminales 316 –vestibular 289 –vomeronasal 491Orientación espacial –acústico-vestibular 358, 515 –óptico 358Orificio –auditivo externo 12, , 66, 29150 ––horizontal de Frankfurt 52 ––plano de Camper 52 –auditivo interno 23, , 124, 126, 15029 ––paso de vías 29, 136 –de la boca 186 –del seno maxilar 43 –faríngeo de la trompa auditiva 147, 197, 202, 207, 221 – – cierre202 ––hallazgos rinoscópicos 185
–piriforme 14, 41, 32Orofaringe 186, 202 –en sección frontal 249Ortopantomografía 62OSC (órgano subcomisural) 316OSF (órgano subfornical) 316Osificación –condral 13 –de las suturas 17 – – principio17 –desmal 13 – – fallo13Osmolaridad –líquido cerefalorraquídeo 317 –suero sanguíneo 317Osteofitos 77Otitis media 147 –propagación de gérmenes 147Otoscopia 145 OVLT(órgano vascular de la lámina terminal) 316OVN (órgano vomeronasal) 491Oxicéfalo17Oxitocina , 542350P
Paciente con 496Split-brain Paladar –blando 181, 186, , 192, 202, 203187 ––en sección frontal 248 ––en sección sagital y media 260 ––inervación 130, 132 – – músculos187,201 –duro , 181, 18644 ––base de cráneo 44 – – conductos187 – – ensección – – – frontal246 – – – horizontal255 –––sagital y media 260 ––fisura fusionada 9 – – fisuras45 ––formación de espacios 45 – – vías187 –hendido 9, 45 –primario 9 –secundario 9Palatosquisis 9Paleocerebelo 367Paleocórtex 276, 288, 330Paleopálido 321Paleorubro 357Pálido 411 –aferentes 357 –eferentes 357Paliotálamo 344Páncreas –efecto parasimpático 297 –efecto simpático 297 –inervación vegetativa 296Paperas 228Papila(s) –circunvalada 188, 205, 489 –del nervio óptico 162, 168, 477 – – estructura169 ––hallazgos oftalmoscópicos 171 –dental 60 – – formación60 –filiforme 188 –foliada 188, 205, 489 –fungiforme 188, 489583
Papila(s) P
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601. Papila(s) ()cont. –gustativas , 289, 488, , 517188 489 – – estructura489 ––glándulas 188, 489 ––procesamiento de impulsos 506 –interdental 56, 57 –linguales 188 – – pared188 ––punta 188Paquimeninge, ver DuramadreParálisis 458, 459 –bulbar 472 –central 379, 461, 511 –combinada espástica/flácida 472 –completa 461 –de la musculatura tenar 464 –de los flexores del brazo 467 –de los flexores plantares 469 –de los músculos abdominales, espástica 472 –de los músculos de las piernas, espástica 472 –de los músculos del ojo , 179172 ––lesión del nervio troclear 118 –del abducens 118, 178, 461 ––con otitis media 147 ––posición de la cabeza 179 –del hipogloso – – central135 – – periférica135 – – unilateral189 –del músculo frontal 520 –del plexo braquial 466 – – deDéjerine-Klumpke467 – – deErb467 – – inferior467 ––línea divisoria 466 – – superior467 ––ubicación de la lesión 467 –espástica 391, 415, 417, 461, 471 – – paraplejia401 – – progresiva472 –espinal, espástica, progresiva 472 –facial 80, 124 – – central81,125, 520 ––cierre de párpados 81 – – periférica125, 520 –––amplitud de la hendidura palpebral 159 – – – despuésdefractura del peñasco 126 ––por neuroma acústico 151 ––por otitis media 147 –flácida 415, 461, 467, 471 –marcada braquiofacial 461 –marcada en piernas 379 –palpebral 118, 173 –periférica 511 –recurrente 133, 215 – – bilateral219 –troclear 179Paraplejia 395, 417 –alteraciones, dependiendo de la altura de la lesión 474 –cervical 474 –grado de discapacidad 475 –lumbar 474 –torácica 474Parasimpático 138, 296,300 –aferentes 296 – – deldolor302 –cabeza 296, 300 –en sección craneal 141
–estimulación 349 –fibras eferentes viscerales 300 –ganglios 296 –integración funcional con el sistema nervioso simpático 305 –modulación de la inervación intestinal 304 –neuronas 296 – – posganglionar298 ––preganglionar 297, 298 –neurotransmisor 297 –núcleos 356 ––de nervios craneales 114 –porción lumbosacra 301 –porción sacra 296 –sensibilidad visceral 284Parasimpaticomiméticos 167Paratiroides 222 –adenoma 223 –histología 223 –origen del arco faríngeo 11Pared nasal, lateral –nervios 182 –vasos 182Paresia 461, 472, 511 –de la pierna 393 –oculomotora 118, 166, 173 – – aislada118, 173 – – completa118, 173Parestesia 448 Parotidectomía, conservacióndel nervio facial 211Párpado(s) 159 –abrir y cerrar de ojos 159 –ancho de la hendidura 159 –cierre 80 – – fallo161 – – reflejo159 – – – fallo125 –estrechamiento de la hendidura 467 –hendido, músculos faciales 80 –hoja externa 159 – – inervación159 –hoja interna 159 –inferior 159, 160 –superior 159, 160 – – inervación550Partes del esqueleto, origen del arco faríngeo 10Pedículo del arco vertebral 71Pedúnculo –cerebeloso 278, 361, , 426370 ––inferior 355, 361, 366, , 407, 426371 –––en sección sagital 441 –––en sección transversal del bulbo raquídeo 364 – – – vías533 ––medio 355, 361, 366, , 426371 –––en sección frontal 425, 426 –––en sección sagital 440 ––superior 355, 361, 366, , 407,371 426 – – – ensección – – – – frontal425 – – – – sagital442 – – – – transversaldelpuente362 – – – vías533 – – vías371 –cerebelosos 355, 361, , 407, 426370 ––decusación del pedúnculo cerebeloso superior 541 –cerebral 334 ––en sección frontal 424
–del cuerpo mamilar 349 –del flóculo 366Película lagrimal 161– capa – – acuosa161 ––de mucina 161 – – lipídica161Pensamiento, abstracto, área cortical 534Penumbra 391Percepción –auditiva 153 – – alterada534 –consciente 344 –de olores 288, 519 –epicrítica 284, 513 –inconsciente 344 –propioceptiva 513 –protopática 284, 513 –sensitiva, lesión unilateral 448 –sensorial 266 – – consciente344 ––función talámica 344 – – inconsciente344 –somatosensitiva especial288, 289 –viscerosensitiva especial 288, 289 –visual, consciente 476, 526Pérdida ósea 223Periarchicórtex 330 –definición 493Pericarion 268Perilinfa 150 –espacio perilinfático 150, 152Perímetro 477Periodonto 56 –marginal 56Periorbita 159, 174, 176Periostio, orbitario 159, 174, 176Peripaleocórtex 330Personalidad, área de la corteza 534Piamadre 274, 311 –encefálica 274, 307 –espinal 274, 311PICA (arteria cerebelosa posteroinferior) 94, 375, 376, 380 –área de irrigación 381Pie –aumento de la temperatura por lesión del plexo lumbar 468 –peduncular 118, 278, 341, 357 ––en sección horizontal 250, 357, 436 ––en sección sagital 440 – – lesión461Piel –de la cara – – inervación120 – – movimiento78 –efecto simpático 297 –exterocepción 284– inervación – – occipitocervical245 – – segmentaria395Pilar(es)– cigomático ––horizontal 15, 22 ––vertical 15, 22 –de la frente 15, 22 –del fórnix 331, 332, 425, 426, 427 ––en sección horizontal 434 ––en sección sagital 441 –lateral del cartílago alar mayor 40 –medial del cartílago alar mayor 40, 41 ––en sección horizontal 254
–pterigoideo 22Pinealocitos 352Pirámide –del bulbo raquídeo 281, , 355, 411286 –del vermis 366 –orbitaria, en sección frontal 248Pituitaria, ver HipófisisPlaca –alar,embrionaria 114, , 394273 –basal, embrionaria 114, , 394273 –del suelo, embrionaria 114, , 394273 –del techo 159 ––embrionaria 114, 273, 394 –nasal embrionaria – – lateral8 – – medial8 –neural 272 –terminal, motora 291Placoda olfatoria 8Plagiocéfalo 17Plano de Camper 52Plano –occipital 16 –oclusal 52 –temporal 82 ––asimetría hemisférica 497Plasmocitoma, destrucción del diploe 19Platisma 78, 81, 89,228 –en sección frontal 246 –origen 86Plegia 461, 511Plexo –autónomo 505 –basilar,proyección en el cráneo 318 –braquial 224, 230, 241, 242 ––lesión completa 466 – – parálisis466 – – – inferior466 – – – superior466 –––ubicación del daño 467– – tronco – – – inferior466 – – – medio466 – – – superior466 –cardíaco 141 –carotídeo externo 528 –carotídeo interno 127, 147, 166, 175, 239, 550, 528 –cervical 88, 92, 138 ––esquema de la ramificación 139 ––inervación de la oreja 144 ––nervios cutáneos 228 ––porción motora 139 ––porción sensitiva 139 –coroideo 295, 312, , 316314 ––del cuarto ventrículo , 427314 ––del tercer ventrículo 314 – – – drenajevenoso389 ––del ventrículo lateral 314, 315, 424, 426, 428, 434, 436 – – – drenajevenoso389 ––en sección horizontal 250 ––en sección sagital 263 – – histología315 – – tenias315, 340 –de Auerbach (mientérico) 304 –de Meissner (submucoso interno) 304 –de Shabadash (submucoso externo) 304 –dentario superior 122 –faríngeo 130, 132, 203584
PPapila(s)
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602. –hipogástrico inferior 296 –intraparotídeo 124, 232, 234 –lumbar 468 –lumbosacro 468 – – lesión468 –mientérico 304 –nervioso 271 – – formación398 – – vegetativo271 –oftálmico 550 –parotídeo 211 –pterigoideo 549 ––conexión de las venas faciales 227 –sacro 468 – – lesión469 –simpático carotídeo interno 207 –submucoso externo 304 –submucoso interno 304 –tímpánico 120, 146, 528 –tiroideo impar 108, 215, 230– venoso – – basilar383 ––de la faringe 204, 206 ––de la próstata 417 ––del conducto del nervio hipogloso 107, 385 ––del esófago 205 ––del foramen oval 383, 384 – – pterigoideo104,106, 107, 109, 384 –––anastomosis con las venas temporales superficiales 108 ––tiroideo impar 109 – – vertebral283,417 – – – drenajedelíquido cefalorraquídeo 314 –––externo 19, 107, 384 – – – – anterior417 – – – interno384,416 – – – – anterior283,417,418 – – – – posterior417,418 –visceral 505Pliegue(s) –ariepiglótico 200, 205, 214, 216 ––vista laringoscópica 221 –faríngeo 192 –glosoepiglótico medio 220 ––vista laringoscópica 221 –laríngeos 202, 214, 219, 221 ––en la laringe, imagen especular 217 – – vistalaringoscópica –nasolabial, pronunciado 186 –pterigomandibular 192 –salpingofaríngeo 181, 197, 200, 202 ––folículo linfático 197 –sublingual 210 –superior del martillo 149 –vestibular 202, 214, 219, 221 ––en la laringe, imagen especular 217 ––vista laringoscópica 221 –vocal 202, 214, 221 ––en la laringe, imagen especular 217 – – estructura219 ––vista laringoscópica 221 –vocal, ver también Cuerdas vocalesPolio 472Pólipos faríngeos 197, 202Polo –anterior del cristalino 165 –frontal del cerebro 276, 320, 322
–occipital 117, 276, 320, 322 –posterior del cristalino 165 –temporal 276Pómulo 32Pontocerebelo 367, 532Porción –alveolar de la mandíbula 46 ––cambios relacionados con la edad 47 –basilar del hueso occipital , 9224 –basilar del puente (pie peduncular) 357 –bucofaríngea del músculo constrictor superior de la faringe 198 –cartilaginosa de la trompa auditiva 147, 207 –caudal del núcleo espinal del nervio trigémino 452 –cavernosa de la arteria carótida interna 374 –central del ventrículo lateral 312 – – ensección –––frontal 423, 424, 428 – – – horizontal432 – – – sagital440 ––proyección sobre el cráneo 319 –ceratofaríngea del músculo constrictor medio de la faringe 198 –cerebral de la arteria carótida interna 374 –cervical de la arteria carótida interna 374 –ciega de la retina 168 –ciliar de la retina 168 –compacta de la sustancia negra 357, 459, 531 –condrofaríngea del músculo constrictor medio de la faringe 198 –cricofaríngea del músculo constrictor inferior de la faringe 198 –escamosa del hueso temporal 13, 16, 66 –esfenoidal de la arteria cerebral media 376 –flácida de la membrana timpánica 145 –fundiforme del músculo constrictor inferior de la faringe 199 –glosofaríngea del músculo constrictor inferior de la faringe 198 –insular de la arteria cerebral media 376 –intercartilaginosa de la rima glótica 216 –intermedia del cerebelo 366 –intermembranosa de la rima glótica 216 –interpolar del núcleo espinal del nervio trigémino 452 –iridiana de la retina 168 –lagrimal del músculo orbicular del ojo 80 –laríngea de la faringe 202 –lateral del cerebelo 366 –lateral del hueso occipital 24 –mandibular de la arteria maxilar 100, 238 –mediana del cerebelo 366
–milofaríngea del músculo constrictor superior de la faringe 198 –nasal de la faringe 202 –oblicua del músculo ––constrictor inferior de la faringe 199 – – cricotiroideo198 –olfatoria de la capa mucosa de la nariz 116 –opercular del giro frontal inferior 322, 534 –óptica de la retina 164, 168 – – hojaexterna168 – – hojainterna168 –oral de la faringe 202 –oral del núcleo espinal del nervio trigémino 452– orbitaria ––del giro frontal inferior 322 ––del hueso frontal 26 ––del músculo orbicular del ojo 80 –ósea de la trompa auditiva 147, 207 –palpebral del músculo orbicular del ojo 80 –petrosa de la arteria carótida interna 374 –petrosa del hueso temporal 13, 16, 207, 252 –pterigofaríngea del músculo constrictor superior de la faringe 198 –pterigoidea de la arteria maxilar 100, 238 –pterigopalatina de la arteria maxilar 100, 238 –recta del músculo cricotiroideo 198 –reticular de la sustancia negra 357, 459, 531 –tensa de la membrana timpánica 145 –timpánica del hueso temporal 13, 20, 145 –tiroepiglótica del músculo tiroaritenoideo 216 –tirofaríngea del músculo constrictor inferior de la faringe 198 –triangular del giro frontal inferior 322, 534Posticus, ver Músculo cricoaritenoideo posteriorPostura 357 –de la cabeza, compensatoria 179Potencial –de acción 268 –de membrana 292– postsináptico – – excitador292 – – inhibidor292PPSE (potecial postsináptico excitador) 292PPSI (potencial postsináptico inhibidor) 292Pre-ameloblastos, células progenitoras 60Precuña 324Predentina 61Preodontoblastos 60Preprocesamiento del sonido, activo 485 Presentación cortical del espacio454Presión –intraocular 167, 169
–venosa central 7 –venosa, intramedular 417Presorreceptores 299 –arco aórtico 132 –seno carotídeo 130Presubículo 493Primer molar permanente 58Primordio dentario 59 –embrionario 60PRL (prolactina) 351Proceso –ciliar 164 –cocleariforme 147 –frontal, embrionario 8Programa de ejercicios 531Prolactina 351Prolapso de disco 470 –medial 463 –mediolateral 463Prominencia –del conducto semicircular lateral 146 –del martillo 145, 149 –laríngea 3, 212Promontorio del tímpano 146Propiocepción 284, 290, 371, , 506, 412509 –consciente 444, 509 – – alterada405 – – vías404 –fallo 473 –inconsciente 284, 444, 509 – – vías406 –regulación del equilibrio 486 –vía trigeminal 513 –vías 285Prosencéfalo, desarrollo embrionario 272Próstata, plexo venoso 417Protección acústica 485Proteínas morfogenéticas óseas 61Protopatía 284Protuberancia(s) –del corazón, embrionario 10 –del maxilar,embrionaria 8 –faciales, embrionarias 8 – – derivados8 –mandibular,embrionaria 8 –mentoniana 3, 46 –occipital externa 3, 4, 16, 21, 24, 72 –occipital interna 72Prueba –auditiva 128 – – objetivo485 –de confrontación, determinación del campo de visión 477 –de coordinación 291 –de reflejos , 460291 –de Unterberger 291 –del coma, reflejo 479Ptosis 172, 173 –ancho del espacio entre párpados 159 –completa 173 –parálisis oculomotora 118, 173Pubertad prematura 352Puente 270, 278, 354, 550 –del nervio abducens 179 –desarrollo embrionario 273 –en sección ––frontal 423, 424 – – horizontal251 ––sagital 440, 442585
Puente P
Anexo (Tomo III).indd585 9/6/2116:22

603. Puente ()cont. –en sección – – transversal362 –irrigación arterial 381 –lesión 461 –nervios craneales 112 –núcleos del nervio trigémino 120 –porción basilar (pie peduncular) 357Pulmón –efecto parasimpático 297 –efecto simpático 297 –inervación vegetativa 296Pulpa del diente 49, 56Pulso venoso 7Pulvinar del tálamo 340, 344, , 428, 347436 –aferentes 347 –axones del nervio óptico 479 –eferentes 347 –en sección frontal 426 –en sección sagital 261, 439, 440Punción –de liquido cefalorraquídeo 275 ––fontanela anterior 17 –lumbar 317, 395, 419 ––ubicación preferida 419 –suboccipital 317 Punta de la pirámide, propagaciónde gérmenes otitis media 147Punto(s) –de Cannon-Boehm132 –de contacto dentales 52 –de Erb 240 –incisal 52 –lagrimal inferior 160 –lagrimal superior 160 –nervioso 240 –proximales dentales 52 –subnasal, anterior,plano de Camper 52Pupila 166 –ancho , 527166,481 ––diferencia lateral 166 –movimiento 527 –reflejo 356, 479, 479Putamen 321, 333, 336 –aferentes 357 –circuito motor 459 –eferentes 357 –en sección ––frontal 249, 420, 422, 424 ––horizontal 276, 433, 434 ––sagital 262, 438, 440 –habilidades motoras 458 –posición al sistema ventricular 313Q
Queilognatopalatosquisis 9Queilognatosquisis 9Queilosquisis 9Quiasma óptico , 176, 277, 288, 341, 117476, 527 –en sección horizontal 250, 436 –lesión 478Quimiorreceptores –arteriales 299 –del cuerpo carotídeo 130, 132Quiste– cervical – – lateral11 – – medio11
–folicular 31 –odontogénico 31 –radicular 31R
Radiación –acústica , 514, 537484 –del cuerpo calloso 335 –óptica , 288, , 433, , 537117334476 ––lesión 478, 481 –talámica 344, , 513, 517, 537345 ––anterior 345, 537 ––central 345, 537 ––inferior 345, 537 ––posterior 345, 537 –talamocingular 492 –visual 288, 329, 433, 476 ––lesión 478, 481Rafe –del tronco del encéfalo 358 –faríngeo 199, 206 –milohioideo 91 –pterigomandibular 192, 204Raíz –anterior 281, 297, 311, , 398, 418394 – – arcoreflejo400 – – compresión462 – – lesión464 ––trastorno circulatorio 415 –craneal del nervio accesorio 114, 134 –de la lengua 188 – – inervación529 –del diente 49, 57 –espinal del nervio accesorio 114, 134, 254 –lateral del tracto óptico 476 –medial del tracto óptico 476 –nasociliar del ganglio ciliar 122, 175– parasimpática ––del ganglio ciliar 175 ––del ganglio ótico 237 ––del nervio esplácnico pélvico 301 –posterior 281, 297, 311, , 418394 – – arcoreflejo400 – – compresión462 ––conducción del dolor 450 – – lesión448 – – – C4-T6470 –primaria dental 55 –sensitiva de los ganglios pterigopalatinos 122 –simpática del ganglio ciliar 175Rama(s) –anterior del estribo 148 –calcarina de la arteria occipital medial 377 –cingular dela arteria callosomarginal 377 –corta del yunque 148 –cricotiroidea de la arteria tiroidea superior 215 –de los núcleos talámicos de la arteria coroidea anterior 379 –del antihélix 143 –del giro angular de la arteria cerebral media 377 –del globo pálido de la arteria coroidea anterior 379
–dorsal de la arteria intercostal posterior 415 –dorsal del cuerpo calloso de la arteria occipital medial 377 –dorsales de la lengua de la arteria lingual 209 –estapedia de la arteria timpánica posterior 156 –faríngea de la arteria palatina descendente 209– frontal ––anteromedial de la arteria callosomarginal 377 ––intermediomedial de la arteria callosomarginal 377 ––posteromedial de la arteria callosomarginal 377 –larga del yunque 148 –mentoniana de la arteria alveolar inferior 100, 226, 233 –paracentrales de la arteria pericallosa 377 –paramedianas de la arteria vertebral 381 –parietal de la arteria occipital medial 377 –parietooccipital de la arteria occipital medial 377 –parotídea de la arteria timpánica posterior 98 –posterior del estribo 148 –precuneales de la arteria pericallosa 377– septales ––anteriores de la arteria etmoidal anterior 182 ––posteriores de la arteria esfenopalatina 182 ––posteriores de la arteria maxilar 183 – – – anastomosis187– temporal ––anteriores de la arteria cerebral media 377 ––media de la arteria cerebral media 377 ––posterior de la arteria cerebral media 377– temporales ––anteriores de la arteria occipital lateral 377 ––intermedias de la arteria occipital lateral 377 ––posteriores de la arteria occipital lateral 377 –temporooccipital de la arteria cerebral media 377 –terminales corticales inferiores de la arteria cerebral media 377 –terminales corticales superiores de la arteria cerebral media 377 –tonsilar de la arteria palatina ascendente 98 –tonsilares de la arteria faríngea ascendente 209 –tonsilares de la arteria palatina ascendente 209Ramo(s) –alveolares superiores anteriores del nervio infraorbitario , 187122 –alveolares superiores posteriores del nervio infraorbitario , 187122
–auricular del nervio vago 132, 141, 144, 529 –bronquiales del nervio laríngeo recurrente 529 –bucales del nervio facial 125, 226, 233, 234 –cardíacos cervicales del nervio vago 133 –cigomáticas del nervio facial 125, 226, 233, 234 –cigomaticofacial 122, 550 –cigomaticoorbitario 550 –cigomaticotemporal 122– comunicante ––blanco 297, 302 ––coclear del nervio vestibular 151 ––con el nervio auriculotemporal 237 – – gris297 –cutáneos posteriores de los nervios cervicales 244 –del cuello del nervio facial 125, 228, 233, 240 –del seno carotídeo del nervio glosofaríngeo 130, 140 –del seno carotídeo del nervio vago 131 –del tentorio del nervio oftálmico 310 –dentales inferiores del nervio alveolar inferior 123 –digástrico del nervio facial 125 –dorsal del nervio espinal , 233138 –esofágicas del nervio laríngeo recurrente 529 –estapedio del nervio facial 149 –externo del nervio accesorio 134, 208 –externo del nervio laríngeo superior 133, 141, 215, 216, , 224, 242218 –faríngeos del nervio glosofaríngeo 529 –faríngeos del nervio vago 529 –faríngeo del nervio glosofaríngeo 130, 140 –faríngeo del nervio vago 131, 141 –ganglionares del ganglio pterigopalatino , 239122 –geniohioideo del nervio espinal C1/C2 195 –interganglionares 141 –interno del nervio accesorio 134 –interno del nervio laríngeo superior 133, 141, 218, 242 –lingual del nervio glosofaríngeo 131 –linguales del nervio glosofaríngeo 529 –mandibular , 19346 ––en sección frontal 248 ––en sección horizontal 204, 255 –marginal de la mandíbula del nervio facial 125, 226, 233, 242 –meníngeo recurrente del nervio oftálmico 122 –meníngeo, del nervio – – auriculotemporal123 – – espinal310 – – maxilar122 ––vago 132, 529 –meníngeos, de los nervios – – cervicales310 ––etmoidal anterior 310 – – mandibular310586
PPuente
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604. – – maxilar310 – – oftálmico310 –nasal externo del nervio etmoidal anterior 183 –nasal interno del nervio etmoidal anterior 183 –nasales 239 ––laterales del nervio etmoidal anterior 183 ––mediales del nervio etmoidal anterior 182– – posteriores –––inferiores del nervio palatino mayor 182– – – superiores – – – – inferiores547 – – – – laterales183,239,547 – – – – mediales182,239,547 –temporales del nervio facial 125, 226, 233, 234 –tirohioideo del asa cervical 140, 229 –tonsilares de los nervios palatinos menores 209 –tonsilares del nervio glosofaríngeo 131, 529 –traqueales del nervio laríngeo recurrente 218, 529 –tubárico del nervio glosofaríngeo 529 –tubárico del nervio timpánico131– ventral ––C5, lesión 466 ––C6, lesión 466 ––C8, lesión 466 ––del nervio espinal 76, 138 ––T1, lesión 466 –ventricular* del nervio laríngeo superior 218Rampa –timpánica 150, 152 –vestibular 150, 152 Reacción emocional, área cortical534Receptor(es) 266, 281–a1 305 –articulares 444–b2 305 –cutáneos 445 –de calor 446 –de estiramiento, viscerales 296 –de frío 446 –del dolor 446 – – viscerales296 –del folículo piloso 446 –muscarínico 305 –órganos de los sentidos 288 –reflejo del tendón rotuliano 291 –sentido del gusto 289 –sentido del olfato 288Receso –epitimpánico 149 –esfenoetmoidal 43, 181 –hipotimpánico 149 –infundibular del tercer ventrículo 312 –lateral del cuarto ventrículo 312 ––en sección sagital 441 –óptico * del tercer ventrículo 436 –pineal del tercer ventrículo , 352312 –piriforme 200, 205, 214 ––en sección frontal 249 ––en sección horizontal 257 – – función214
–superior de la membrana timpánica 149 –supraóptico del tercer ventrículo 312 –suprapineal del tercer ventrículo 312Recto, inervación vegetativa 296Reflejo 281, 286 –aductor,fallo 465 –braquiorradial, abolido 464 –corneal 120, 165, 479 –de protección 359 –de Trömner464 –del bíceps 400 – – fallo464 –del cuádriceps , 400291 – – fallo465 –del estapedio , 538485 ––rama aferente 485 ––rama eferente 485 – – prueba149 –del tendón de Aquiles 400 – – fallo465 –del tendón rotuliano , 400291 – – circuito291 – – fallo465 –del tibial posterior,fallo 465 –del tríceps 400 – – fallo464 –del tríceps sural, insuficiencia 465 –espinal 287, 298 –exteroceptivo 400 –luminoso 481 – – consensuado481 – – directo481 – – fallo481 – – indirecto481 ––parte aferente 479, 481 ––parte eferente 481 ––triangular en el tímpano 145 –monosináptico 400 –nauseoso 130 –olfativo, zona de activación 316 –polisináptico 400 –propioceptivo 400 –salival 488 –vestibuloocular 150, 479Refracción en el ojo 163Región/regiones –auricular 2 –bucal 2– cervical – – anterior7 – – lateral2 –––capa profunda 241, 243 –––capa superficial subfascial 240 – – – estructuras7 ––posterior 2, 244 –cervicales 2 –cigomática 2 –de la cabeza 2 –de la frente ––drenaje venoso 549 – – inervación550 ––irrigación arterial 548 –del cuello 2– – lateral – – – profunda241,243 – – – superficial240 – – posterior244 –––inervación de la piel 245 –entorrinal 333, 493 –esternocleidomastoidea 2, 243
– – estructuras7 –facial 2, 226 – – anterior226 –frontal 2 –infraorbitaria 2 –lingüísticas del hemisferio dominante 497 –mastoidea 2 –mentoniana 2 –nasal 2 –neurohemal, neurohipófisis 316 –occipital 2, 244 ––puntos de salida de nervios 245 –olfatoria , 547116 –oral 2 –orbitaria 2, 158 ––vías de conducción 158 –parietal 2 –parotidomaseterina 2 –septal 490, 492 –temporal 2Regulación –de la presión arterial 140, 305 ––función de la formación reticular 359 –de la temperatura corporal ––arterias auriculares 143 ––función hipotalámica 349 –del afecto 543 –del comportamiento impulsivo y afectivo 492 –respiratoria, función de la formación reticular 359Regurgitación 199Resistencia –muscular,involuntaria 357 –pupilar,salida del humor acuoso 167 –trabecular,salida de humor acuoso 167Respiración por la boca 197Respuesta emocional, área cortical 534Retículo endoplásmico rugoso 292, 350Retina 159, 162, 168,288,476– capa ––limitante externa 169 ––limitante interna 169 – – nerviosa162,168 – – pigmentaria162,168 –capas 169 –desprendimiento de retina 169 ––hallazgo oftalmoscópico 171 –drenaje venoso 549 –estructura 169 –inervación 550 –inversión 476 –irrigación arterial 549 –neuronas de proyección de la vía visual 169– porción – – ciega168 – – ciliar168 – – iridiana168 – – óptica164,168 – – – hojaexterna168 – – – hojainterna168 –procesamiento de impulsos 506 –proyecciones 527 –punto de visión más nítida 162, 168 –somatosensibilidad 284Rexed, capas de sustancia gris 399, 503 riFLM (núcleo rostral intersticialdel fascículo longitudinal medial) 482
Rígidez –de la musculatura de la mímica 357 –muscular 357Rima –glótica 214 – – apertura132,216 – – – total216 – – cierre216 ––en sección horizontal 259 – – porciónintercartilaginosa216 – – porciónintermembranosa216 –vestibular 214Rinencéfalo 330 –desarrollo 321Rinolicuorrea 27Rinoscopia –anterior 185 –posterior , 200185Riñón –inervación vegetativa 296 –zona de Head 303Ritmo(s) –circadianos 479, 527, 542 –día-noche 277, 342, 352, 428, 527 –sueño-vigilia 359Rodete –de los dientes de substitución 60– dentario – – general60 – – odontogénico60 –neural 272Rodilla –cápsula interna 335 – – ensección – – – frontal422 – – – horizontal433,434 – – – sagital441 –del cuerpo calloso 331, , 433335 ––en sección horizontal 433 ––en sección sagital 442 –del facial – – externa126 ––interna 124, 356Rombencéfalo 279 –desarrollo embrionario 272 –en sección sagital y media 427 –parte del sistema ventricular 312Ronquera 132, 216Rotación 154 –de la cabeza 154, 155S
Saco –conjuntival 159 – – función159– dural ––de la médula espinal 311 ––posición de la médula espinal 397 ––relación con la columna 419 –endolinfático 146, 150, 154 –lagrimal 158, 160 – – estenosis161Sacudidas 482Sáculo 128, 142, 150, 154,486 –células sensitivas 154 –inervación 529 –laríngeo 214SARA (sistema activador reticular ascendente) 346, 359, 543 Saturación de oxígeno, funciónde la formación reticular 359587
Saturacióndeoxígeno, función de la formaciónreticularS
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605. SCA (arteria cerebelosa superior) 375, 376, 380 –área de irrigación 381Schwannoma vestibular 151Sebo 145Sección transversal lumbar 397Secreción –bronquial 305 –lagrimal, trastorno después de fractura del hueso temporal 126– salival ––desencadenado por el olfato 353 ––mientras se come 301, 488, 517 – – piedra210 – – producción210 ––trastorno después fractura del hueso temporal 126 Sector de Sommer,hipocampo 493 Semicanal del músculo tensordel tímpano 147, 207Semtum pellucidum 320, 340, 443 –en sección frontal 421, 422 –en sección horizontal 433 –topografía 331Seno –carotídeo 96, 130 –cavernoso 20, 102, 106, 109, 175, 178, 283, , 384, 549382 ––curso de los nervios craneales 176 ––en sección frontal , 249178 ––en sección horizontal 251, 252 ––proyección sobre el cráneo 318 – – topografía178 – – trombosis178 –cervical 11 –de la duramadre , 108, 274, 283,19 309, 319, , 430382,384 ––anastomosis con venas extracraneales 384 ––circulación de LCR 314 ––drenajes accesorios 384 – – estructura382 ––grupo inferior 382 ––grupo superior 382 ––proyección sobre el cráneo 318 ––relación con las venas del cuello 109 – – tributarios384 –esfenoidal 15, 20, 41, 42, 43, 180 – – apertura34 – – ensección – – – frontal83,249 – – – horizontal252 – – – sagital262 –––sagital y media 260 ––proyección en el cráneo 42 –esfenoidal 15, 20, 41, 42, 43, 180, 182 – – ensección – – – frontal85,249 – – – horizontal252 – – – sagital262 –––sagital y media 260 ––proyección sobre el cráneo 42 –esfenoparietal , 283382 ––proyección sobre el cráneo 318 –frontal 15, 18, 23, 26, , 43, 18041,42 – – apertura43 – – empiema27 ––en sección sagital 262 ––en sección sagital y media 260 ––flujo de líquido 184 ––fractura por impresión 27
––infección, bacteriana 27 – – – complicación27 – – neumatización,dependiente de la edad 42 ––proyección sobre el cráneo 42 ––relación con la órbita 38 ––ritmo ciliar 184 –intercavernoso anterior 383, 384 –intercavernoso posterior 383 –marginal 383, 384 –maxilar 15, 30, 37, , 18043 ––acceso quirúrgico 31 – – apertura43 ––en la ortopantomografía 62 – – ensección – – – frontal246,248 – – – horizontal253 – – – sagital262 – – endoscopia185 ––flujo de líquido 184 – – inflamación31 ––movimiento ciliar 184 – – neumatización,dependiente de la edad 42 ––proyección sobre el cráneo 42 – – relacióncon –––raíces de los molares 43 – – – órbita38,180– – relación –––con la órbita 38, 180 –––con las raíces de los molares 43 – – tumor31 –nasales 15, 30, , 18042 ––áreas de piel 6 – – desembocadura43 ––en sección frontal 246 – – estructuraósea43 ––inflamación 15, 42, 184 ––oclusión de los orificios 184 ––proyección en el cráneo 15, 42 ––vías de drenaje 42, 43 –occipital 308, 383 ––proyección sobre el cráneo 319 –paranasales 15, , 18042 –petroescamoso 383 –petroso inferior 107, 283, , 384382 ––en sección horizontal 253 ––petroso superior 107, 283, 382, 384 ––proyección sobre el cráneo 318– piriforme ––imagen especular de la laringe 217 ––vista laringoscópica 221 –recto 283, 308, , 384, 386,314,382 430 ––en sección horizontal 250, 252, 253 ––proyección sobre el cráneo 319 –sagital inferior 308, , 386, 430382 ––proyección sobre el cráneo 319 –sagital superior 19, 106, 109, 247, 283, 306, 308, , 430314,382 ––confluencia de la vena puente 307, 308 ––en sección frontal 85, 248 ––en sección horizontal 250, 252 ––proyección sobre el cráneo 318, 385 ––tributarios 384, 386 –sigmoideo 19, 107, 109, 146, 206, 254, 382, 283, 549 ––proyección sobre el cráneo 318, 385
–transverso 19, 106, 283, 308, 382, 388, 430 ––en sección horizontal 253, 254 ––en sección sagital 262 ––proyección sobre el cráneo 318, 385 –venoso de la esclerótica (canal de Schlemm) 162, 164, , 170166Sensación –de posición, consciente 285 –de presión , 444284 ––conducción de estímulos 402 –de temperatura 120, 361, 444 ––conducción de estímulos 402 – – examen290 – – fallo534 – – – unilateral448 –de vibración 284, 346, 405, 444 – – examen290 ––fallo unilateral 448 – – lesión415 – – pérdida471 –táctil 120, 444 ––conducción de estímulos 402 – – fallo534Sensibilidad 266, 290, , 543506 –consciente 284, 508 ––función talámica 285 –de la piel 404 –dermatoma 395 –epicrítica , 290, 506, , 513,284 509 539 –examen 290 –inconsciente 284 –profunda 284, 290, 371, , 506, 412509 ––consciente 444, 509 – – fallo473 ––inconsciente 284, 444, 509 ––regulación del equilibrio 486 ––trastorno 346, 415 ––trayecto de la vía 285 ––vía del trigémino 513 –protopática , 506, 509, 513, 539284 –superficial, ver Exterocepción –vía 203 –visceral 112,284,506 ––desarrollo embrionario 114 – – especial289Sensitivo 266, 290, 506Sensomotor 291 –control de movimiento 454, 455Sentido –de discriminación 363 –de la fuerza 412, 444 – – receptores446 –de la posición 346, , 444412 – – consciente284 – – examen290 ––fallo unilateral 448 – – pérdida471 – – receptores446 – – vías404 –de la vista 288 –de movimiento 412, 444 – – receptores446 –del oído 289 –del olfato 288,490 – – inervación547 –del tacto 346 –espacial 487Señal –eléctrica 268 –línea 267
–procesamiento 267 –química 268 –transmisión 268 – – convergencia268 ––efecto de filtro 268 ––inhibición, recurrente 268 – – umbral268Septo –ver,Tabique –durales 308Serotonina, núcleo reticular 358SHh (Sonic Hedgehog) 61Shock –espinal 474 –impacto en el intestino 304Sifón carotídeo 95, 179, 249, 374 –estenosis 375 Signo de Trendelenburg,positivo 469Silla turca 34, 178Simpático 296 –aferentes 296 – – deldolor302 –integración funcional con el sistema nervioso parasimpático 305 –modulación de la inervación intestinal 304 –neuronas 296 – – 1ª297 – – 2ª297 –neurotransmisor 297 –sensibilidad visceral 284Sinapsis 268, 292 –activadora 268 –axoaxónica 293 –axodendrítica 293 –axosomática 293 –espinosa 293 –influencia de las drogas 293 –inhibidora 268Sindesmosis 16 –dentoalveolar 56Síndrome –de Brown-Séquard 403, 473 –de Gradenigo 147 –de Horner 166, 467 –de Korsakoff 348 –de la cola de caballo 395, 463 ––grado de discapacidad 475 –de la raíz posterior 470 –de robo de la subclavia 375 –del asta anterior 472 – – C7-C8472 –del asta posterior 470 –del cono medular 474 ––grado de discapacidad 475 –del cordón posterior 471 –del epiconomedular 474 –del lóbulo frontal , 534347Síntesis de colágeno en el periodonto 57Sinusitis 15, 42, 184 –crónica 43 –etmoidal 42 –maxilar,crónica 31Siringomielia 470Sistema –analgésico, central descendente 453 – – vías453 –de activación reticular ascendente 346, 359, 543 –de excitación 346 –de recompensas 440, 458 –del cordón posterior 361588
SSCA (arteria cerebelosasuperior)
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606. –del trigémino 346 –fagocítico mononuclear 294 –límbico 323, 324, 330, 332, 347, 349, 358, 427, 490, , 542492– – arco – – – externo492 – – – interno492 ––axones de los núcleos del rafe 358 ––circuito de neuronas 492 – – definición493 ––impresión del olor 519 – – – análisis490 ––neuronas conductoras del dolor 451 ––participación en la enfermedad de Alzheimer 498 ––percepción del gusto 517 –motor 399, , 543454 – – áreascentrales458 – – extrapiramidal357,410,460, 530 – – – lesión461 – – – núcleosbasales458 – – – víasdescendentes460 ––lateral 410, 413 ––medial 410, 413 – – piramidal454, 530 – – – mecanismos de retroalimentación 454 – – víapiramidal456 – músculo-disco-capsular, movimiento de la articulación temporomandibular 69 –musculoesquelético, autoconciencia, ver Propiocepción –nervioso 266 – – aferentes266 – – autónomo267 – – células268 – – central267 –––conexión con el sistema nervioso periférico 281 – – – desarrolloembrionario272 – – – ejes270 – – – insitu274 – – – interconexiónizquierda- derecha 540 – – – mielinización295 – – – morfología270 – – – sustanciablanca269 – – – sustanciagris269– – clasificación – – – funcional267 – – – topográfica267– – comunicación –––con el entorno externo 267 –––con los órganos 267 ––conducción de la señal 267 – – – centrífuga266 – – – centrípeta266 – – cuello138 – – desarrolloembrionario272 – – eferentes266 ––emisión de la señal 266 – – entérico296,304 ––estructura macroscópica 266 – – funciónbásica266 ––función de integración 266, 288 ––in situ 274 – – lesiónestructural269 – – morfología270 ––orientación espacial 270 – – periférico267 –––conexión con el SNC 281
– – – desarrolloembrionario272 –––dirección de la conducción 267 – – – insitu274 – – – mielinización295 – – – morfología271 – – – sustanciablanca269,271 – – – sustanciagris269,271 ––procesamiento de la señal 266, 267 – – somático267 – – – ganglio503 ––tejido conectivo 274 – – topografía266 ––transmisión de la señal 268 ––ubicaciones funcionales 266 ––vegetativo 267, 507 – – – diagramadelcircuito298 – – – estructura296 – – – funciónhipotalámica349 – – – ganglio503 – – – inervaciónbronquial305 – – – inervacióntraqueal305 –––influencia en los intestinos 304 – – – periférico,control298 ––visceral 267, 296, 304 –olfativo 112, 288, , 519490 ––interconexión central 490 –óptico 527 – – accesorio479,527 –retinotectal 479 –sensorial 444 – – dolor,verDolor – – lesión448 – – – cortical448 –––en la vía 448 – – – subcortical448 – – – subtalámico448 ––procesamiento de estímulos 446 – – receptores444 – – vías444– venoso – – infratentorial389 ––longitudinal del tronco del encéfalo 389 – – supratentorial389 ––transversal del tronco del encéfalo 389 –ventricular 275, , 422, 424, 433312 – – agrandado312 ––estructuras vecinas 313 ––relación con el núcleo caudado 313, 425 –vestibular 486 ––enderezamiento del tronco 487 ––fallo agudo 487 ––habilidades motoras 530 ––organización somatotópica 487 – – receptores486– visual – – porcióngeniculada476 ––porción no geniculada 479 – – reflejos480SNC, ver Sistema nervioso centralSobremordida de los dientes incisivos 53Somatomotor , 267, 112286,506 –área de la corteza 534 –automatizado 286 –control 286 –desarrollo embrionario 114 –estereotipos 286 –estructuras involucradas 287 –flexibilidad 286 –interconexión 286
–involuntario 286 –planificación 286Somatosensibilidad , 267, 112284,506 –área de la corteza 534 –consciente 284 –cualidades 509 –desarrollo embrionario 114 –especial 288, 289 –inconsciente 284 –interconexión 285 –neuronas 285 – – filtro285 –procesamiento de estímulos 284 –tipo de estímulo 284 –ubicación del estímulo 284Somatotopia, núcleos talámicos específicos 345Somatotópico –fascículo cuneiforme 404 –fascículo grácil 404 –giro precentral 457 –núcleos talámicos, específicos 345Somatotropina 351Sonic Hedgehog 61Soporte motor 410, 413STH (hormona somatotrópica) 351Subículo 332, , 493333Subtálamo 277, 342,352Sudoración 411 –trastorno 472Suelo –de la boca , 203194 – – drenajelinfático191 –de la órbita 38, 174Suero sanguíneo, composición 317Supercilio 159Superficie –de masticación anatómica 51– oclusal – – anatómica51 – – funcional51 –proximal, dental, radio de curvatura 51Surco(s) –anterolateral del bulbo raquídeo 355 –arterioso 18, 23, 29 –arteriosos 306 –bulbopontino 354 –calcarino , 328, 332, 443, 534, 536324 – – ensección – – – frontal430 – – – horizontal437 – – – sagital439,440 –central 276, , 324, 328, 447,320,322 454 ––de la ínsula 325 –cerebrales 320, 322 – – variantes325 –cingular 324 –colateral 323 –de la arteria ––meníngea media 27 – – subclavia93 – – vertebral70,75 –de la ínsula 325 –del cuerpo calloso 324 –del nervio espinal 70, 72, 76 –del seno ––sagital superior 18, 24, 26 ––sigmoideo 23, 27, 29 ––transverso 23, 24 –dorsal del diencéfalo 342
–espiral interno 152 –frontal inferior 322 –frontal superior 322 –gingival 49, 56 –hipocampal 332 –hipotalámico 348 –infraorbitario 37 –infratemporal 30 –intraparietal 322 –lagrimal 30 –lateral del cerebro 276, 320, 322, 328, 484 ––arteria cerebral media 377 ––en sección frontal 420– medio ––de la lengua 188 ––del diencéfalo 342 ––posterior de la médula espinal 397 –milohioideo 46,66 –nasolabial 186 –neural 272 –occipitotemporal 323 –olfactorio 323 –orbitarios 323 –palatino 261 ––mayor 30, 33 –paracentral 324 –parietooccipital , 324, 328,320,322 443 –postcentral , 324, 447322 –posterolateral del bulbo raquídeo 355 –precentral , 324322 –semilunar 322 –telodiencefálico 273 –temporal inferior 322 –temporal superior 322 –terminal de la lengua 188 –ventral del diencéfalo (hipotalámico) 342Sustancia –blanca 269, , 505504 – – cerebelo368 ––cerebro 276, 321, , 504334 – – definición504 – – desarrollo394 – – embrionaria273 ––médula espinal 280, 394, , 505,396 507 –de Nissl 292– gelatinosa ––en sección transversal del bulbo raquídeo 365 ––en sección transversal de la médula espinal 397 –gris 269, 502 ––central 118, 345, 526 –––en sección frontal 427 –––en sección horizontal 437 – – – víassensitivas508 ––cerebro 276, 321, 502 ––estructura de capas según Rexed 399, 503 ––médula espinal 280, 394, 396,398, 507 – – – áreascentrales399 –––columnas 280, 396, 398 –––forma de mariposa 280, 502 – – – lesión471 – – – vertambiénMédula espinal, sustancia gris ––núcleos de destino , 503114,356 ––origen de núcleos , 503114,356589
Sustancia S
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607. Sustancia ()cont.– gris ––procesamiento del dolor 451 – – – sistemaanalgésicocentral descendente 453 ––sistema nervioso central 269 ––sistema nervioso periférico 269 –negra 118, 278, 287, 353, 358, 411 – – aferentes357 – – eferentes357 – – ensección – – – frontal424 – – – horizontal250,436 – – – sagital441 –––transversal del mesencéfalo 362 – – función357– – porción –––compacta 357, 459, 531 –––reticular 357, 459, 531 – – ubicación357 –perforada anterior 116, 353, 490 ––especialización funcional 534 –propia de la córnea 165Sutura(s) –coronal 12, 18 ––en el recién nacido 17 –craneales 16 ––fusión asimétrica 17 – – osificación17 – – – prematura17 –escamosa 12 ––en el recién nacido 17 –esfenoescamosa 12, 39 ––en el recién nacido 17 –esfenofrontal 12 –esfenoparietal 12 –frontal 17, 26 –incisiva 48 –intermaxilar 30, 59 –lambdoidea 3, 12, , 1816 ––en el recién nacido 17 –osificación 17 –palatina media 21, , 18745,48 –palatina transversa 21, 45,48 –sagital 3, 16,18T
Tabique(septo) –aracnoideos 382 –aracnoides 309 –de la lengua 189 –del seno esfenoidal 45 ––en sección frontal 249 –interalveolar 48 –interradicular 48, 57 –nasal 33, , 43, 18141 – – corrección33 – – desviación41 ––en la ortopantomografía 62 – – ensección – – – frontal246,248 – – – horizontal252,254 –––sagital y media 260 – – huesos40 – – inervación,sensitiva546 ––irrigación arterial 103, 182, 546 – – nervios182 –orbitario 158, 160, 174 –palatino 181 –sagital 204 Tacto120, , 363, 444284
–conducción de estímulos 402 –disminución 448 –examen 290 Tálamo117, , 403, 428, 502336 –análisis de impresiones olfativas 490 –áreas centrales 440, 543 –axones corticales 457 –circuito motor 459,530 –clasificación funcional 344 –dorsal 277, 342, 440 –en sección frontal 426 –en sección horizontal 434 –función 342 –infarto 393 –motor 287, 455, 458, 530 –núcleos de integración 344, 347 –núcleos, ver Núcleos talámicos –posición al sistema ventricular 313 –propiocepción, consciente 444 –regulación del equilibrio 487 –sensorial 530 –sentido del oído 289 –somatosensibilidad 285 –tracto del trigémino, sensitivo 513 –ventral 342, 352– vía(s) ––del dolor 451, 452 ––del gusto 289, 488, 517 ––del olfato 519 – – extrapiramidales411 – – sensitiva508 – – sensoriales447 – – visual288 Talloepiglótico 213 Tarso159 –inferior 158 –superior 159 Techo278, 354 –del cráneo 18 – – fragilidad19 – – músculos79,81 ––propagación de la infección 19 –del tímpano 157 Tecnologíade rayos X, digital 62 Tegmento, 354, 355, 357, 526278 –del mesencéfalo (lámina tectal; lámina cuadrigémina) , 153,118 277, 278, , 353, 354, 357, 428,340 436, 527 ––en sección frontal 427, 428 ––en sección sagital 443Tejido– adiposo – – intraespinal418 – – orbitario176 –––en sección frontal 246– conectivo ––cápsula del ganglio 275 ––del sistema nervioso 274 – – gingival56 ––vaina nerviosa 274, 275– linfático – – anillofaríngeo196, 202 ––asociado a mucosas 197 – – histología197 –linfoepitelial 197 Telencéfalo,ver Cerebro Tembloren reposo 357 Tendóndel estapedio 146, 148Tenia –cinérea 355 –coroidea , 340315 –del fórnix 331
Terminacionesnerviosas, libres 445, 446, 450 Termoestesia, 470290 Testde ninhidrina 468 Testículo,zona de la Head 303 Tétanos401Tiempos de erupción de los dientes 58Tienda del cerebelo 279, 283, 308,382, 430 –en sección horizontal 251, 252 –in situ 274Tímpano 28, 142, , 146, 148145 –cuadrantes 145 –función 148 –inervación 120 –inflamación 157 –irrigación arterial 157 –reflejo de luz 145 –relación con la trompa auditiva 147 –resistencia 485 –transmisión del sonido 142Tinción, básica, núcleos de la neuroglía 294Tinnitus 380Tiroides 202, , 229, 230222 –agrandamiento 223 –desarrollo embrionario 11 –drenaje venoso 223 –en la base de la lengua 225 –en sección horizontal 222, 258 –fascia 222 –histología 223 –inervación 223 –intralingual 225 –intratraqueal 225 –posición a la tráquea 222 –prelaríngea 225 –subesternal 225 –sublingual 225 –suministro de sangre 223 –topografía 224Tomografía –computarizada, cerebro 420 –panorámica 62 Tonomuscular 357, 361, 367, 532 –función de la formación reticular 359 Tonotopía152 Tonsilatubárica 196 Tortícolis134 –muscular 7 Torustubárico 181, 182, 186, 202 Toxinabotulínica 78Trabécula –aracnoidea 311 –esponjosa, mandibular 57 Tracto(s)269, 504– anterolaterales ––sensitiva 281, 285, , 412, 402445, 507 –––suministro de sangre 415 ––vía motora (ver también Vía piramidal) 281 –bulborreticuloespinal 510 –cerebeloolivar 538 –cerebelorrubral 533 –cerebelotalámico 531, 533 –corticoespinal 287, , 525,360,408 531, 537 ––anterior401, , 410, 413, 408 456, 507, 510 –––en sección transversal del bulbo raquídeo 365
– – – estructurasomatotópica511 – – – trayecto511 ––lateral360, 401, , 410, 413,408 456 510, 460, 507, –––en sección transversal del bulbo raquídeo 365 – – – estructurasomatotópica511– – – trayecto11 ––en sección sagital 441, 442 – – fallo511 – – interconexión511 – – lateral456 – – medial360 ––suministro de sangre 415 – – trayecto409 –––en la cápsula interna 422 –corticoestriado 531, 537 –corticonuclear 203, 287, 537 –corticopontino 361, 525 ––en sección transversal del mesencéfalo 362 –corticoreticular 531 –corticorrubral 357, 531 –de Gowers, ver Tracto espinocerebeloso anterior –dentadotalámico 346 –espinal del nervio trigémino ––en sección transversal del puente 363 – – lesión448 –espinocerebeloso 411, 531 ––anterior 361, 370, , 412,371,406 444, 507, 508 – – – conexionescentrales445 –––en sección transversal del bulbo raquídeo 364 – – – enseccióntransversal del puente 363 – – – intersección407 – – – neuronas406 – – – trayecto445 ––lateral 412, 444, 445 –––vía de propiocepción 285 – – posterior361,371,406, 412, 444, 507, 508, 533 – – – conexionescentrales445 –––en sección transversal del bulbo raquídeo 364 – – – neuronas406 – – – trayecto445 ––vía de la propiocepción 285 –espinomesencefálico 451, 507 –espinoolivar 538 –espinorreticular 451, 507 –espinotalámico 285 – – anterior361,402, 412, 444, 449, 507, 508, 539 –––conexiones centrales 403, 445 – – – intersección402 – – – lesión403,448 – – – neuronas402,403 – – – – aferentesprimarias402 – – – trayecto445 – – fallo509 – – lateral346,361,402, 412, 444, 447, 449, 507, 508, 539 –––conexiones centrales 403, 445 – – – enseccióntransversal – – – – delbulboraquídeo364 – – – – delmesencéfalo362 – – – – delpuente362 – – – intersección402 – – – lesión403,448590
SSustancia
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608. – – – neuronas402,403 – – – – aferentesprimarias402 – – – partepaleospinotalámica451 – – – porciónneoespinotalámica451 – – – somatotópico402 – – – trayecto445 ––suministro de sangre 415 –espinotectal, en sección transversal del mesencéfalo 362– gastrointestinal ––efecto parasimpático 297 ––efecto simpático 297 –habenulopeduncular 353 –habenulotectal 353 –habenulotegmental 353 –mamilotalámico 492 –mamilotegmental 349 –olfatorio , 288, , 337, 116323490, 547, 519 –olivocerebelloso 361, , 533, 538371 –olivoespinal 401, , 507, 510, 531,460 533, 538 –óptico , 277, 288, 340, 347, 117 476 – – ensección – – – frontal421,422 – – – horizontal250,436 – – – sagital441 – – lesión478 –palidorrubral 357 –paraependimario 411 –perforante 493 –piramidal (ver también Tracto corticoespinal) 278, 281, 287, 333, 408456, 413, , 460, 525 ––decusación 286, 309, 355, 360, 408, 456, 511, 541 ––en la cápsula interna 456 ––en sección transversal del mesencéfalo 362 ––en sección transversal del puente 362 – – fallo391 – – lateral456– – lesión –––del cordón posterior 471 –––por compresión en el cráneo 309 – – – roturavascular391– – porción –––de los núcleos de los nervios craneales motores 521 –––que finaliza en el tronco encefálico 360 –––que pasa a través del tronco del encéfalo 360 ––suministro de sangre 415 ––trayecto 409, 447 –––en la cápsula interna 422 ––uso del término 456 –pontorreticuloespinal 510 –posterolateral 397 –reticuloespinal 371, 401, , 413,411 460, 486, 507, 531 – – anterior410 –rubroespinal 357, , 401, 410, 413,360 460, 507, 510, 531, 533 ––en sección transversal del bulbo raquídeo 364 ––en sección transversal del puente 362, 363 –rubroolivar 538 –simpático, central 362
––en sección transversal del bulbo raquídeo 364 ––en sección transversal del puente 363– solitario ––en sección transversal del bulbo raquídeo 364 ––en sección transversal del puente 363 –supraopticohipofisario 349, 350 –talamocingular 492 –talamocortical 533 –tectobulbar 525 –tectoespinal 401, , 413, , 510410460 ––en sección transversal –––del bulbo raquídeo 364 – – – delmesencéfalo362 – – – delpuente362 –tectorrubral 357 –tegmental central 357, 370, 525 ––en sección transversal del puente 362 –trigeminal, sensitivo 285, 513 ––estructura somatotópica 513 – – fallo513 – – interconexión513 –trigeminotalámico 346, 452, 513, 539 – – anterior539 – – posterior539 –––vía del gusto 488 –tuberohipofisario 349 –vestibulocerebeloso 371, 533 –vestibuloespinal 401, 413, , 486,460 510, 531 – – lateral410, 460, 486, 507 – – – función487 – – medial507 Trago143 –plano de Camper 52 Transmisióndel sonido al oído interno 153Tráquea –en sección horizontal 258 –inervación vegetativa 305 –vía de acceso 218 Traqueotomía109, , 220218 –inferior 218 –superior 218Trastorno –circulatorio, cerebral 375, 392 –de la memoria a corto plazo 332, 348 –de la sensibilidad superficial 346 –de reflejos 464 –del crecimiento óseo, estrechamiento de las aberturas en la base del cráneo 21 –hipercinético 459 –hipocinético 459 –olfativo después de un traumatismo craneoencefálico 116– sensorial ––en el dermatoma 462, 465 – – pierna379 – – radicular448 – – unilateral448 –vasomotor 472 Traumatismode nacimiento, parálisis del plexo braquial 467Travesaño –anterior,base del cráneo 22 –longitudinal medio, base del cráneo 22 –posterior,base del cráneo 22
Triángulo –carotídeo 2, 242 –cervical posterior 3 –colateral 312 –de Killian 199 –de Laimer 199 –de Philippe Gombault 396, 405 –del nervio hipogloso , 355135 –del nervio vago 355 –facial de peligro 227 –lateral del cuello 3, 240 –muscular omotraqueal 2 –olfatorio 490, 519 –retromandibular 192 –submandibular 2 –submentoniano 2 Trifurcación,raíz del diente 49 Trigonocéfalo17 Trócleadel músculo oblicuo superior del ojo 158, 177 Trombointracardíaco 392Trombosis –de la vena sinusal 27, 158, 384 –sinusal 176 Trompaauditiva 28, 146, , 156147 –apertura , 197, 202, 207, 147 221 –de Eustaquio, ver Trompa auditiva –en sección horizontal 254 –en sección sagital 261, 262 –estrechez 207 –función 202 –inervación 529 – – mucosa130 –lámina membranosa 147 –músculos 201 –origen en las bolsas faríngeas 11 –porción cartilaginosa 147, 207 –porción ósea 147, 207 –trayecto 207Tronco –braquiocéfalo 95, 208, 230 –costocervical, ramas 94 –del cuerpo calloso 331, , 433335 – – ensección –––frontal 420, 423, 424, 426 – – – horizontal432 – – – sagital442 –del encéfalo 270, 276, , 340, 278354, 367 ––áreas centrales parasimpáticas 296, 300 – – arterias380 –––área de irrigación 381 ––centros, habilidades motoras 530 – – citoarquitectónica358 – – citoarquitectura de los transmisores 358 ––columnas nucleares 356 – – – aferentesomática114 – – – aferentevisceral114 – – – eferentesomática114 – – – eferentevisceral114 – – comisuras540 – – compresión309 ––cruce de vías 281 ––desarrollo embrionario 114 ––en sección sagital y media 354, 423 – – esquema278 – – – funcional354 – – estructura278 – – – interna278 ––forma externa 278
––formación reticular 346 – – infarto309 – – lesión354 – – – delvago219 ––nervios para los músculos del ojo 118 ––núcleos 284, 354, , 502358 –––de los nervios craneales 115, 356 – – – motores286 –––relaciones entre sí 360 – – – salivar353 ––proyección sobre el cráneo 318 – – rafe358 – – reflejos356,479 – – sección357,362 ––tractos cerebelosos 361 – – ubicación278 – – venas389 – – – sistemalongitudinal389 – – – sistematransversal389 – – vías354,531 – – – ascendentes361 – – – depaso525 – – – descendentes360 –inervación, radicular 463 –inferior del plexo braquial 466 –linfático yugular derecho 110 –linguofacial 97, 243 –lumbosacro 468 –medio del plexo braquial 466 –simpático 138, 140, 204, 206, 208, 242, 296, 467, 503 – – ganglios296 –superior del plexo braquial 466 –tirocervical 215, , 224, 230, 242223 ––en sección horizontal 258 – – ramas94 –tirolingual 97, 243 –tirolinguofacial 97, 243 Troncotálamo344TSH (hormona tiroideoestimulante) 351 Tubercinereum 316Tubérculo –anormal 51– anterior ––de la vértebra cervical 70, 72, 92 – – – VII71 ––del atlas 70, 75 –articular 29, , 67, 6966 ––en la ortopantomografía 62 –corniculado 200, 205, , 216214 ––en la laringe, imagen especular 217 ––vista laringoscópica 221 –cuneiforme (bulbo raquídeo) 355 –cuneiforme 200, 205, , 216214 ––en la laringe, imagen especular 217 –de Carabelli 49, 51 –de los músculos escalenos 92 –epiglótico 217 –faríngeo 21, 24 –grácil 355 –mamilar 273 –mentoniano 46 –olfatorio 490– posterior ––del atlas 70, 73, 75 – – – imagenderesonancia magnética 73 ––vértebra cervical 70, 72, 92591
Tubérculo T
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609. Tubérculo()cont.– tiroideo – – inferior213 – – superior213 Tuberculosisósea, hundimientopor absceso 5Tuberosidad –del maxilar 30, 39, 238 –maseterina 82Tubo –de Magill 220 –endotraqueal 220 ––control de la posición 221 – – marcación220 – – ubicación220 –neural 272 – – diferenciación273 ––formación del líquido cefalorraquídeo 275 ––zona de las neuronas vegetativas 273, 394Tumor –cerebral 294 –de la base del cráneo 219 –de las glándulas salivales menores 211 –de parótida, maligno, diseminado 211 Túnelde corti 152 Túnica,ver CapaU
Uncoartrosis 77Uncus (gancho) 288, , 324, 332, 490323 –en sección frontal 421 –en sección sagital 261, 440Unidad osteomeatal, de la nariz , 18443Unión –dentina-esmalte 61 –ligamentaria 16 –pulpa-dentina 61 –vía aérea-tracto digestivo 186Uniones estrechas –barrera hematoencefálica 317 –células aracnoideas 309, 311 –endotelio capilar 317 –epitelio del plexo 317Utrículo 128, 142, 150, , 486154 –células sensoriales 154 –inervación 529Úvea 162Úvula –del vermis 366 ––en sección sagital 443 –palatina 181, 182, 186, 192, 200, 202 ––en sección frontal 249 ––en sección sagital y media 260V
Vaina –carotídea , 96, 104, 2584 ––propagación de la inflamación 204 –de Hertwig 61 –de mielina 269, 292,294 ––destrucción 471 –del ojo 174 –epitelial radicular 61Vallécula –cerebelosa 366
–epiglótica 205, 221Vascularización uveoescleral 167Vasoconstricción 411Vasocorona 415Vasopresina 350Vasos –de la cabeza, inervación, vegetativa 296 –orbitarios 548Vejiga urinaria –inervación vegetativa 296 –lesión cerebral 393 –zona de Head 303Vellosidades aracnoideas 307, 382Velo –del paladar 181, 187, 200, 221 –medular 279 ––inferior, en sección sagital 443 ––superior 355, 363, 366, 368, 407 –––en sección sagital 443Velocidad de conducción nerviosa 295Vena(s) –ácigos 416 –alveolar inferior ––en sección frontal 246, 248 ––en sección sagital 263– anastomótica – – inferior384,386 – – medular387 – – superior384,386 –angular 104, 106, 108, 158, , 226,175 232, 384, 549 ––anastomosis con la vena oftálmica inferior 549 ––anastomosis con la vena oftálmica superior 108, 158 ––conexión al endocráneo 107 ––ligadura en inflamación de la cara 227 ––relación con las venas profundas 104 –anterior del septum pellucidum 386, 388 –auricular posterior 104, 108, 384 –basal 384, 386,388 – – accesoria389 ––área de drenaje 387, 389 –basivertebrales 417 –braquiocefálica , 215, 231104,108 – – afluentes108 – – derecha223 – – izquierda223 –bucal 247 –bulbar posterolateral 389 –bulbar posteromediana 389 –cava superior,afluentes 108 –central de la retina , 549170 ––hallazgos oftalmoscópicos 171 –cerebelosas 388 ––grupo lateral 388 ––grupo de medial 388– cerebral(es) ––afluentes a los senos de la duramadre 384 – – anterior384,386 – – interna384,386,388, 426 – – – trombosisbilateral393 –––zona de drenaje 389 ––magna 383, 384, , 388386 ––media profunda 384, 387 ––media superficial 384, 386 –––zonas de drenaje 387 – – profundas388
–––anastomosis con las venas cerebrales superficiales 387 ––sistema basal 387 ––superficiales 307, 308, 386 –––anastomosis con las venas cerebrales profundas 387 –––zonas de drenaje 387 – – trombosis393 –cervical profunda 109, 384, 416 –cervical superficial 240 –ciliares anteriores 549 –comunicante anterior 387 –coroidea inferior 387 –coroidea superior 388 –corticales del cerebro 386 –de la cabeza – – dilatación7 – – profundas106 – – superficiales104 –de la cisterna cerebelobulbar 389 –de la ventana coclear 157 –de Rosenthal 387 –del acueducto coclear 157 –del acueducto vestibular 157 –del centro semioval 387 –del cerebro 386,388 –del cuello 108 – – anastomosis108 – – congestión109 – – dilatadas7 – – superficial104 –del cuero cabelludo 382 –del núcleo caudado 388 –del pedúnculo cerebeloso caudal 389 –del surco 417 –del tronco del encéfalo 389 –diploica 19, 382 – – frontal19 – – occipital19 – – temporalanterior19 – – temporalposterior19 –dorsal de la nariz 158, 175 –emisaria 382 ––como vía de infección 385 ––condilar 19, 107, 207, 384 –––en sección sagital 262 ––en el occipital 385 ––mastoidea 19, 107, 384 –––en sección horizontal 255 ––occipital 19, 107, 384 ––parietal 18, 19, 107, 384– epidural– – intraespinal – – – lumbar417 – – – sacra417 – – lateral417 – – medial417 –esclerales 549 –espinal 417 ––anterior 283, 416 ––posterior 283, 416 –etmoidales 549 – – anterior36 – – posterior36 –extracraneales, anastomosis con el seno de la duramadre 384 –facial , 108, 158, 175, 226,104,106 236, 243, 384, 549 – – boca232 – – común242 ––conexión al endocráneo 107 ––en sección horizontal 254
–frontal 384 –hemiácigos 416 – – accesoria416– inferior ––del vermis 388 ––lateral del cerebelo 388 ––medial del cerebelo 388 –inferiores del cerebelo 383 –inferiores del cerebro 308, 386 – – trombosis393 –interpeduncular 387, 389 –intervertebral 417 –laberíntica 151, 157 –lagrimal 106, 175, 549 –laríngea inferior 208, 215 –laríngea superior 215, 218 ––rama externa 229 –lateral del ventrículo lateral 388 –lenticulares superiores laterales 387 –lenticulares superiores mediales 387 –lingual 108, 190 –longitudinal del núcleo caudado 387 –lumbar ascendente 417 –maxilar 104, 106 ––conexión al endocráneo 107 –medial del ventrículo lateral 388– medulares ––del cerebro 386 – – laterales389 – – transversas389 – – – dorsales389 –mesencefálica lateral 389 –nasofrontal 549 –occipital , 108, 232, 244, 384104,107 – – interna386 –oftálmica 175 ––anastomosis con la vena angular 108 ––conexión al endocráneo 227 ––inferior 36, 104, 106, 170, , 384,175 549 –––anastomosis con la vena angular 549 –––salida de la órbita 176 ––superior 36, 104, 106, 109, 158, 170, 175, 383, 384, 549 –––anastomosis con la vena angular 108, 158 –––conexión al endocráneo 107 –––salida de la órbita 176 –orbitarias 106,549 –palatina externa 106 –palpebrales 549 –petrosa 388 – – superior389 –pontina anterolateral 389 –pontina anteromediana 389 –pontinas transversas 389 –pontomesencefálica 389 –posterior del cuerpo calloso 388 –profunda de la cara 106 ––conexión al seno de la duramadre 227 –profundas del cerebro 386, 388 ––zonas de drenaje 389 –puente , 382, 386307,308 ––cruce 306, 308 ––rotura 386, 390 –radiculares 416 ––anterior 283, 416 ––posterior 283, 416592
TTubérculo
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610. –retiniana, hallazgos oftalmoscópicos 171 –retromandibular 104, 106, 108, 384 ––conexión al plexo pterigoideo 227 –subclavia 104, 108, 242 – – derecha241 –subcostal 417 –submentoniana 104– superficiales ––ascendentes del cerebro –––zonas de drenaje 387 ––del cerebro 283, 307, 386 –––confluencia con el seno de la duramadre 386 –––zonas de drenaje 387 ––descendentes del cerebro –––zonas de drenaje 387 –superior del vermis 388 –superior medial del cerebelo 388 –superiores del cerebelo 388 –superiores del cerebro 382, 386 ––dorsales, trombosis 393 ––mediales, trombosis, 393 –supraescapular 104 –supraorbitarias 549 –supratroclear 106, 175 –supratrocleares 549 –talamoestriada 340, 386 – – superior388 ––zona de drenaje 389 –temporal superficial , 108, 211,104 226, 232, 235, 236 ––anastomosis con el plexo venoso pterigoideo 108 ––en sección horizontal 250 –temporales profundas 106 –terminal 387– tiroidea ––inferior 205, 215, 223 ––media 109, 218, , 230223 ––superior 104, 108, 215, , 230223 –torácicas internas 108 –transversa del cuello 109 –transversales del núcleo caudado 387 –vertebral 108, 384, 416 –vorticosa 106, 170 –vorticosas 549– yugular – – anterior104,108,228 –––área drenada 105, 108 –––posición respecto a la fascia del cuello 105 – – congestión109 – – externa104,108,228, 232, 240, 242, 384 – – – afluentes108 –––anastomosis con la vena yugular interna 104 –––área drenada 105, 108 –––posición respecto a la fascia del cuello 105 – – – pulsación7 – – interna28,104, 106, , 206, 208,108 215, 229, 230, 242, 283, 384, 549 – – – afluentes108 – – – áreadrenada108 –––base de cráneo 207 –––en sección horizontal 204, 254 –––ganglios linfáticos 111, 211 –––inversión de corriente 104 –––posición respecto a la fascia del cuello 105
–––zona de drenaje 105 ––propagación de la inflamación 204 –yugulares 105Ventana –coclear 150, 153 –oval 142, 153 –redonda 153 –vestibular 147, 148, 150, 153Ventrículo –I, ver Ventrículo lateral primero –II, ver Ventrículo lateral segundo –III, ver Ventrículo tercero –IV, ver Ventrículo cuarto –cuarto 275, 278, , 354312 ––en sección sagital 443 ––posición cerebelosa 368 ––proyección sobre el cráneo 319 ––suelo 278, 355, 364 – – techo279 –laríngeo 214, 219 –lateral 275, 277, , 337, 424336 – – agrandado499– – asta – – – frontal312, 318, 424 ––––en sección frontal 420, 422 ––––en sección horizontal 432, 434, 440 – – – occipital250,312, 319, 424 – – – – ensecciónhorizontal433 ––––en sección sagital 439, 440 – – – temporal312, 333, 424 ––––en sección frontal 421, 422, 424 – – ensección –––frontal 249, 343, 420, 422, 424, 428, 430 –––horizontal 250, 276, 432, 434, 436 –––sagital 261, 438, 440 ––estructuras vecinas 313 – – primero312 – – porcióncentral312, 319, 424 – – – ensección – – – – frontal423,424 – – – – horizontal432 – – – – sagital440 ––proyección sobre el cráneo 318 ––relación con el núcleo caudado 421, 424 – – segundo312 – – techo432 –tercero 275, 277, , 340, 348, 443312 ––en sección frontal 343, 422, 424, 426 ––en sección horizontal 250, 434, 436 ––pared lateral 277, 313 ––proyección sobre el cráneo 318 – – suelo277 – – techo277Vermis 279 –del cerebelo 279, , 532366 ––en sección frontal 428, 430 ––en sección horizontal 250, 253, 436 – – venas388Vértebra(s) –cervical(es) 70 – – 1ª,verAtlas – – 2ª,verAxis – – 7ª2,70, 72, 256, 259 – – características70 ––en sección sagital y media 260 ––V, en sección horizontal 256 ––VI, en sección horizontal 256, 259
–prominente (7ª vértebra cervical) 2, 70, 72 ––apófisis espinosa 70 – – cuerpo73 ––en sección horizontal 256 ––en sección horizontal 259– torácica ––I, en sección horizontal 258 ––II, en sección horizontal 258Vértice –cartilaginoso aritenoideo 213 –de la lengua 188 –de la porción petrosa del hueso temporal 29 –de la raíz del diente 49 –del asta posterior 397 –del diente 61, 73Vértigo 128, 142, 487 –compresión de la arteria vertebral 374 –después de la fractura del hueso temporal 126Vesícula(s) –biliar,zona de Head 303 –cerebrales 272 –de neurotransmisor 293 –sináptica 293Vestíbulo –bucal 186, 192 ––en sección frontal 246 –del laberinto 146, 150 –laríngeo 214 ––en sección horizontal 257 –nasal 181Vestibulocerebelo 367, 532Vía(s) 269, , 504, 506444 –aferentes, ver Vías ascendentes –ascendentes 281, 354, , 394, 412,361 504, 507 ––relevo en el tálamo 344 – – seccióntransversal del mesencéfalo 362 –auditiva 347, 361, 363, 428, 436, 484, 515, 539 ––conexión con la oliva superior 538 ––interconexiones 289, 515 ––organización tonotópica 484 – – receptores484 –comisural 320 – – neocortical331 –cruce de vías 281 –de asociación 536 –de la médula espinal 394, 396, 507 –de los cordones posteriores 345, 347, , 412, 444, , 449404 445 – – atrofia473 ––axones descendentes 404 – – lesión448 –––con lesión del tracto piramidal 471 – – mecanorecepción285 ––suministro de sangre 415 ––trastorno circulatorio 415 ––vía de la propiocepción 285 ––vía exteroceptiva 285 –de proyección 537 – – corticofugal537 – – corticopetal537 –del cordón lateral 347, 406 – – dorsal453 –del dolor ––ascendente 302, 451 –––final en la corteza cerebral 451
– – –final subcortical 451 – – cabeza452 ––conducción del dolor, somático, periférico 450 – – interrupción291 –del sistema analgésico central descendente 453 –del tronco del encéfalo 531 –descendentes 281, 344, 354, 360, 394, , 413, 504, 507408,410 – – seccióntransversal del mesencéfalo 362 ––sistema lateral 410, 413 ––sistema medial 410, 413 –eferentes, ver Vías descendentes –espinocerebelosa 508 – – lesión509 –extrapiramidal 287 –influencia en la neurona motora a 401 –lemniscales 361,531 –lesión corticoespinal 472 –motora , 503, 507, 360,408 510 ––en la cápsula interna 409 ––extrapiramidal 287, 510 – – lesión461 – – – cercadelcórtex461 – – – periférica461 – – piramidal510 –nombres propios 504 –olfatoria 116, 490,519 –respiratoria, superior,cierre al tragar 203 –retinohipotalámica 527 –retinoprectal 527 –retinotálamo-cortical, ver Vía visual –retinotectal 527 –sanguínea, venosa , 108, 274, 283,19 309, 319, , 430382,384 ––proyección sobre el cráneo 318 –sensitiva (ver también Vías ascendentes)444508, 507, – – espinocerebelosa508 – – espinocortical508 – – interconexión509 –sensitiva , 503447 –sistema motor extrapiramidal 410 ––conexiones centrales 411 –vegetativa 411 –visual 117, 277, 340, 347, 428, 436, 476527, ––lesión retroquiasmática 478 ––neuronas de primera proyección 169 – – porcióngeniculada476 – – – lesión478 – – – topografía477 ––porción no geniculada 479Vientre –anterior del músculo digástrico 3, 85, 198 –frontal del músculo occipitofrontal 78 –inferior del músculo omohioideo 243 –occipital del músculo occipitofrontal 79 –posterior del músculo digástrico 3, 90194,, 198 ––inervación 90, 124, 126, 233 – – origen90593
Vientre V
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611. Vísceras 296 –aferencias 296Viscerocráneo 13, 14Viscerosensibilidad 267Visión –central 477 –doble 118, 172, 179, 523 –lejana 165 –nítida 162, 168Vitrectomía 163
Vómer 14, 16, , 21, , 38, 41, 2032 44,180 –en sección frontal 246 –en sección horizontal 252Vómitos 359Voz –nasal 219 –producción 496VPL, ver Núcleo ventral posterolateral del tálamo
VPM, ver Núcleo posteromedialdel tálamoY
Yema dentaria 60Yugo esfenoidal 22, 35Yunque 145, 146, 148 –origen faríngeo 10
Z
Zona(s) –de Head 303 –de peligro 5, , 262204 –incierta 353, 542Zónula ciliar 164Zóster oftálmico 120
594
VVísceras
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612. PROMETHEUS
Textoy AtlasdeAnatomía
Tomo 35.ª edición
SchünkeSchulteSchumacherVollWesker
Schünke • Schulte • Schumacher•Voll •Wesker PROMETHEUS.Textoy AtlasdeAnatomía
5.ª edición
Cabeza, cuello y neuroanatomía¡Adquiere nuevos conocimientos, mejora tu comprensión de estructuras complejasyprepara tus exámenes con PROMETHEUS!PROMETHEUS combina dibujos únicos con explicaciones gráficas. Como atlas de aprendizaje, ordena el conocimiento anatómico en unidades de dos páginas, que son fáciles de retener. De esta manera, logra que el estudio resulte más atractivo y accesible.
Tomo3
Cabeza,cuello y neuroanatomía Cabeza,cuello y neuroanatomía contiene:•Los huesos, ligamentos, articulaciones, músculos, así como los órganos de la cabeza y del cuello con sus vías de conducción y su topografía.•Los dientes y la topografía de la cavidad oral abierta.•Una introducción a la neuroanatomía.•La topografía y función del encéfalo y de la médula espinal.•Una sinopsis de las vías de conducción de la órbita y de la nariz, como las vías, ganglios y nervios craneales.•Ejemplos clínicos seleccionados de enfermedadesyprocedimientos de diagnóstico.