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Protamina

1. Efectos adversos de la protamina y sus vías de administración Emmanuel SP Meléndez Enero 2023

2. Un día como hoy.. Elvis Presley 1954 Graba su primer disco… EUA Nace Isaac Newton 1643

3. Puntos a tratar… Historia Introducción Farmacología Efectos adversos Vías administración Conclusiones

4. Antecedentes históricos

5. Introducción Complejo protamina-heparina ( Disociación de heparina con antitrombina restauración de propiedades procoagulantes de la sangre) 1mg de sulfato de protamina neutraliza 90-115UI de heparina Inicialmente, dosis de 1-1.3mg de protamina por c/100U de heparina Dosis excesivas Basado en experiencia y práctica

6. Conformación Polipéptido policatiónico pequeños, ↑ arginina (>70%) PM: 4,000-10,000 Da 32 aminoácidos Br J Anaesth. 2018 May;120(5):914-927. Primeros usos: preparaciones de insulina para prolongar efecto hipoglucemiante Único aprobado por FDA para reversión intraoperatoria

7. ¿Qué pasa si ponemos heparina en la protamina in vitro…?

8. Que hay en la bibliografía… Evidencia limitada y controversial --- Basado en experiencias individuales Regímenes de centros especializados Consecuencia: sangrado prolongado + ↑ transfusiones Br J Anaesth. 2018 May;120(5):914-927.

9. Que hay en la bibliografía.. Pubmed ?

10. Y sobre heparina

11. Mecanismo de acción Unión electrostática entre grupo catiónico (protamina) + aniónico (heparina) Relación 1:1 Heparina (ácido) + protamina (base)  sal neutra inactiva Disociación de complejo anti-trombina/heparina  ↑AT III Br J Anaesth. 2018 May;120(5):914-927.

12. Mecanismo de acción

13. Farmacocinética Modelo Bicompartimental Inicio de acción: 5 minutos Cl: 1.4 L/min Tiempo de vida media : 4.5 minutos Vd: 0.066 L/Kg M: hepático; E: renal

14. Propiedades hemostáticas Br J Anaesth. 2018 May;120(5):914-927.

15. Mecanismo de acción Propiedades anticoagulantes Efecto sobre las plaquetas Interferencia con factores de coagulación Ruptura del coágulo ↓ agregación plaquetaria – dosis dependiente ↓ generación de trombina Fibrinógeno ↓  fibrina *Pruebas viscoelásticas Fibrinolisis ↓ fuerza coágulo y tiempo de lisis *Terapia antifibrinolítica Br J Anaesth. 2018 May;120(5):914-927.

16. Efectos adversos Incidencia: 0.06– 10.6% Prevención: Periodo de infusión  15-30 minutos ¿Sitio de infusión?* ↓ Dosis Titulación con base en dosis total de heparina administrada Mínima necesaria J Thorac Cardiovasc Surg. 1999 Aug;118(2):354-60.

17. Efectos adversos- Sitio de infusión They showed that administration of protamine via the ascending aorta was the least associated with blood pressure and arterial oxygenation changes compared with administration through the central venous line, albeit that the changes were not clinically relevant and transient.74 These observations suggest that the adverse effects of protamine administration may be diminished by choosing a slow infusion method and the correct location of infusion .

18. Efectos adversos Arch Cardiol Mex. Oct-Dec 2007;77 Suppl 4:S4-185-93.

19. Efectos adversos Toxicidad  Células endoteliales y miocitos cardíacos Depresión de función cardiaca y vasodilatación directa Liberación de histamina Anormalidades inmunológicas Formación de Ac hasta 1 mes posterior a Cx cardiaca; activación de complemento Vasoplegia Hipertensión pulmonar J Thorac Cardiovasc Surg. 1999 Aug;118(2):354-60.

20. Efectos adversos Coagulación Inhibición trombina ↑ Tiempos de coagulación Trombocitopenia ↓ Agregación plaquetaria inducida por trombina Leucopenia J Thorac Cardiovasc Surg. 1999 Aug;118(2):354-60.

21. Monitorización TCA Post-protamina: no correlaciona adecuadamente concentración residual de heparina No útil para titular dosis de protamina o valor predictivo Pruebas viscoelásticas Evaluación específica de dosis residual de heparina Prueba sensible a protamina – prolongada en ↑ proporciones de dosis Adecuada interpretación independientemente de la prueba utilizada Resultados similares Br J Anaesth. 2018 May;120(5):914-927.

22. Dosis Guiado por efecto en paciente Hemostasia Concentración plasmática de heparina *No basado en TCA post-CEC Múltiples estrategias Proporcional a lo administrado Modelo farmacocinético (algoritmo)* Titulado con base en [heparina] Evitar efecto de rebote J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018 Feb;32(1):88-120. 

23. Análisis del Sistema de manejo de la hemostasia ( HMS ) + TCA para individualizar titulación de dosis de protamina ↓ protamina = ↓ sangrado, ↓ transfusiones, ↑ cuenta plaquetaria HMS: 1. Concentración circulante de heparina 2. Respuesta del px a la heparina 3. TCA basado en volumen sanguíneo y parámetros de CEC Resultados: 0.84:1  sobre dosis iniciar administrada, suficiente para revertir *Muestra pequeña (42 pacientes) Ann Card Anaesth. Apr-Jun 2021;24(2):178-182.

24. Conclusiones Evitar relación heparina: protamina >1:1 Desconocimiento sobre dosis ideal; 0.6-1 Titular dosis con base en heparina total administrada Algoritmos: estrategias individualizadas para preservar hemostasia Validar efectividad de modelos farmacológicos

25. Conclusiones Heparina: anticoagulante más utilizado en CEC Protamina sigue siendo fármaco de elección para la reversión Sobredosis: Efecto anticoagulante paradójico Inhibición de factor VW-GP 1b ↓ generación de trombina Alteración en plaquetas Conocer y prever posibles eventos adversos asociados a la protamina Uso de HMS para individualizar correcto manejo

26. Gracias!