protcolo de paciente con asfixia neonatal

pasos a seguir y considerar en el nacimiento de una paciente con asfixia neonatal

1. Detectar factores de riesgo Estado fetal no tranquilizador: Bradicardia fetal, líquido amniótico meconial, etc. Presencia de un evento centinela: Desprendimiento prematuro de placenta , normo inserta, prolapso de cordón umbilical, ruptura uterina, placenta previa, embolia de líquido amniótico, PCR materno y hemorragia masiva materna. Parto Distócico Puntuación de Apgar de 0 a 5 después de los 5 minutos de vida . Necesidad de Reanimación Neonatal avanzada

2. Criterios Diagnosticos Acidosis metabólica (pH < 7,00) Pobre vitalidad postnatal (APGAR menor o igual a 5 a los 5 minutos) Signos neurológicos en las primeras horas de vida Complicaciones sistémicas (sistema nervioso central, renal, pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal, metabólico y hematológico). ✓ En los establecimientos de salud donde no se cuente con equipo para la realizar la gasometría el diagnóstico se hace con la presencia de un “evento centinela”

3. Clasificar el grado de Encefalopatía Hipóxica isquémica Hospitalizar en sala de cuidados intermedios o UCIN Identificar alteraciones en la Vigilia Evaluar a la hora de vida y luego cada hora en las primeras 6 horas Realizar valoración neurológica cada hora durante las primeras seis horas de vida, utilizando para ello la escala de García Alix o Sarnat Establecer y clasificar el grado de Encefalopatía Controlar los factores agravantes

4. Uso de antibióticos: solo si presenta factores de riesgo para sepsis. Exámenes de laboratorio: Hemograma , glucemia , g ases sanguíneos (de ser posible) , sodio, potasio, calcio , TSGO, TSGP, CPK y DHL .

5. Realizar la Identificación de RN que necesitan y se beneficiarán de terapia con Hipotermia Terapéutica Iniciar hipotermia pasiva (34-36°C) en Grados II y III, durante las primeras 6 horas de vida, En caso contrario mantener eutérmico. Derivar a un hospital receptor con capacidad para el manejo integral con Hipotermia Activa

6. Criterios de Referencia Falla respiratoria Encefalopatía hipóxico-isquémica moderada o severa, según ventana terapéutica para hipotermia terapéutica Recordar: Si el paciente no es candidato a terapia con Hipotermia Activa, manejarse de acuerdo con su evolución.

7. Identificar convulsiones neonatales Aparecen en el 50% de los recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica. Inician en las 24 horas siguientes al episodio hipóxico-isquémico. Indican encefalopatía moderada o grave. Pueden ser sutiles, tónicas o clónicas. Diferenciar de los temblores o de los movimientos clónicos Realizar EEG ya que a menudo las convulsiones son subclínicas Brindar soporte ventilatorio apropiado para evitar una lesión hipóxica mayor

8. Características de convulsiones : ✓ Sutiles: son las más frecuentes, ( rn preamturo ) Fenómenos oculares Movimientos oro-buco-linguales Patrones motores: pedaleo, natación o boxeo. Fenómenos autonómicos: apnea o taquipnea, taquicardia o bradicardia. ✓ Tónicas: contracciones musculares sostenidas focales o generalizadas. ✓ Clónicas: movimientos repetitivos rítmicos, lentos ✓ Mioclónicas: mioclonías repetidas, con recurrencia lenta, irregular o errática

9. Tratamiento Oxigenación y ventilación adecuadas Presión arterial en rango normal para la edad Evitar la sobrecarga de líquidos Tratar las alteraciones metabólicas Manejo de las convulsiones Evitar la hipertermia Recordar: se debe evitar la expansión de volumen sin justificación, la hiperventilación y la administración de bolos de bicarbonato de sodio y de calcio.

10. Manejo de convulsiones: Fenobarbital 20 mg/kg/dosis en 20 minutos. Si vuelve a convulsionar: continuar fenobarbital, dosis de impregnación de 10 mg/kg/dosis, Dosis de mantenimiento de 3 a 5 mg/kg/día dividido en dos dosis

11. Manejo de convulsiones : Si continúa convulsionando: Levetiracetan 40-80 mg/kg Fenitoína 20 mg/kg Midazolan 0.05-0.15 mg/kg/dosis IV lento en al menos 5 minutos Luego infusion .

12. Hipotermia activa Criterios de Inclusión ✓ Edad Posmenstrual superior a 36 semanas ✓ Peso mayor de 2,000 gramos ✓ Presencia de al menos uno de los siguientes signos de pérdida del bienestar fetal: Antecedente de eventos perinatales agudos PH inferior a 7.0 o déficit de base superior a 16 mEq/L en la gasometría Puntuación de APGAR menor a 5 a los 10 minutos de vida. Ventilación asistida al nacimiento y mantenida durante 10 minutos. Detección de EHI moderada o grave durante exploración física y/o EEG.

13. Criterios de Exclusión ✓ Presencia de anomalías cromosómicas mortales (trisomías 13 o 18). ✓ Presencia de anomalías congénitas graves ✓ Infección vírica sistémica congénita sintomática ✓ Infección bacteriana sistémica sintomática ✓ Diátesis hemorrágica significativa. ✓ Hemorragia intracraneal grave. ✓ Mayor de 6 horas de vida.

14. Fases de la terapia con hipotermia: Intervención eficaz y segura cuando se realiza en UCIN (Nivel II ) Fase de enfriamiento: Iniciar dentro de las primeras seis horas de vida. Utilizar la máquina para hipo/hipertermia, Disminuir la temperatura central a 33°C en 30-40 min Utilizar, para el monitoreo y servo control, una sonda de temperatura colocada en el tercio inferior del esófago y registrar cada 15 minutos. Confirmar la posición de esta mediante radiografía. Insertar catéter umbilical venoso.

15. Hipotermia Colocar electrodos para el monitoreo electroencefalográfico con EEGa . Informar a los padres y obtener consentimiento informado. Fase de mantenimiento: Duración mínima de 72 horas. Identificar signos de estrés térmico aplicando escala de NIPS para el dolor Mantener el monitoreo continuo de signos vitales y EEG Fase de recalentamiento: Duración promedio entre 6 a 12 horas. Aumentar temperatura a 36.5°C a una velocidad de 0.2-0.5 °C/hora.

16. Vigilancia: Respiratoria, Hemodinámico e hidroelectrolítico, coagulación y Neurológico Retiro de la terapia con hipotermia ✓ Necesidad de cirugía durante los tres primeros días de vida. ✓ Detección de lesión cerebral de origen disruptivo o por alteración del desarrollo. ✓ Sospecha o confirmación de error innato del metabolismo. ✓ Coma persistente tras 24 horas o con signos de mal pronóstico en el EEG ✓ Complicaciones graves producidas o agravadas por la hipotermia, como arritmia cardíaca

17. Complicaciones: ✓ Convulsiones, con frecuencia subclínicas ✓ Hiperkalemia ✓ Arritmias cardíacas ✓ Exacerbación de la hipertensión pulmonar ✓ Cambios en el gasto cardíaco ✓ Vasodilatación periférica que puede conducir a hipotensión ✓ Coagulopatía ✓ Isquemia cutánea, ulceras por presión y necrosis subcutánea ✓ Mortalidad del 25% ✓ Discapacidad del 20% ✓ Recordar: el 20 % de los casos de Parálisis Cerebral son secundarios a la asfixia Perinatal.

18. Manejo sistémico Ventilatorio: ✓ Evitar la alcalosis respiratoria, ya que disminuye el flujo cerebral, Valores de pCO2 entre 40-50 (recordar que por cada grado de reducción de temperatura la pCO2 disminuye 4). ✓ Evitar la hiperoxia, utilizand0 monitor de 90-94%, utilizando la mínima FiO2 ✓ Tratar la hipertensión pulmonar severa y considerar la suspensión de la Hipotermia Terapéutica

19. Realizar monitoreo electrocardiográfico continuo. Se aceptarán como límites de frecuencia cardíaca entre 80-120 latidos por minuto y de presión arterial media entre 35-45 mmHg . ✓ Considerar dolor o choque si hay FC > 120 latidos por minuto. Hidroelectrolitos ✓ Mantener vigilancia estricta de la diuresis, objetivo de 0.5-2 ml/Kg/h. ✓ Realizar determinaciones laboratoriales, en tiempos determinados a las 12, 24, 48 horas.

20. En caso de edema cerebral: Evitar sobrecarga de líquidos. No usar agentes para tratar edema cerebral Realizar por lo menos ultrasonido transfontanelar. TAC cerebral a la semana de vida (de ser posible). Uso de antibióticos: si presenta factores de riesgo para sepsis.

21. Criterios para el alta: Condición estable Alimentándose exitosamente Madre con información y conocimiento de los signos de peligro Accesibilidad a una unidad de salud para su seguimiento

22. Seguimiento Referencia a consulta externa de pediatría Realización de exámenes especiales según condición del neonato: ✓ Ultrasonido Transfontanelar ✓ Electroencefalograma control ✓ Resonancia Magnética ✓ Potenciales auditivos evocados

23. Indicadores de mal pronóstico en recién nacidos con asfixia Asfixia severa y prolongada Estadio grave en la clasificación de Sarnat Convulsiones prolongadas y difíciles de tratar. Signos de anormalidades neurológicas a las 2 semanas de vida. Ecografía al mes de edad: Persistencia de hipo densidades extensas. TAC: encefalomalacia. Muerte cerebral

24. CRITERIOS DE MUERTE CEREBRAL Ausencia de esfuerzo respiratorio medido durante 3 minutos sin apoyo ventilatorio o por períodos más cortos si hay hipotensión o bradicardia. Dilatación pupilar sin respuesta a la luz. Tono flácido. Coma

25. GRACIAS