Protocolo ROSE. Liquidos. Urgencias adultos

protocolo ROSE

1. Líquidos / Protocolo ROSE R3 UMQ Marisol Campos

2. El riesgo de sobrecarga de líquidos ** Sobrecarga  resultado de la reanimación inicial con líquidos  restaurar el volumen intravascular  Aumentar el gasto cardiaco Mejorar la oxigenación de los tejidos  aumentar el suministro de oxigeno ** Fuga capilar por sepsis  extravasación de líquidos  hipovolemia relativa  mayor aporte de líquidos ** sobrecarga pediátrica  balance de líquidos (litros) / el peso corporal inicial x 100 Los fluidos son medicamentos  indicaciones, contraindicaciones, considerar tipo, dosis, administración y eliminación

3. Las 4 D de la fluidoterapia Droga Considerar los diferentes compuestos + osmolaridad + tonicidad + pH + composición de electrolitos Considerar los factores clínicos para elegir el tipo y cantidad Indicaciones  reanimación + mantenimiento + reposición + nutrición ** Líquidos de reanimación Se administran para corregir un déficit de volumen intravascular Elección  coloides vs cristaloides Ecuación de Starling Modelo de glucocálix  Ruptura (inflamación + trauma qx + sepsis + infusión rápida de líquidos)  síndrome de permeabilidad aumentada global

4. Solución salina  acidosis metabólica hipernatremica hipercloremica + lesión renal aguda y muerte Ensayo SMART  soluciones balanceadas  menos muertes + menos terapia de remplazo renal + menos disfunción renal Distribución / eliminación / excreción será más lenta en caso de shock + hipotensión + sedación + anestesia general Eficacia hasta del 80% en infusión continua ** Fluidos de mantenimiento  requerimientos basales diarios * 25-30 ml/kg de peso corporal (agua) *glucosa o dextrosa 5 o 10% 1.4-1.6g/kg * 1mmol /kg (potasio) * 1-1.5mmol/kg (sodio) ** Líquidos de reemplazo Administrados para corregir los déficits de líquidos que no pueden compensarse con la ingesta oral * Estomas / drenajes / fistulas / hipertermia / heridas abiertas / poliuria

5. 2. Dosificación ** Farmacocinética de los líquidos Depender de la distribución, osmolaridad, tonicidad, oncoticidad y función renal * Solución glucosada  intravascular 1 h  10% * Solución isotónica  intravascular 1 h  25-30% * Coloides  intravascular 1 h  100% **Cinética de volumen Permite analizar y simular la distribución y eliminación de los fluidos de infusión Cuantifica los cambios en la distribución y eliminación de los fluidos ** Farmacodinamia Concentración del fármaco Dosis efectiva 50 Dosis letal 50

6. 3. Duración Cuando sea mayor el retraso en la administración de fluidos mayor será la hipoperfusión microcirculatoria  daño orgánico (isquemia) Combinación de la administración de líquidos adecuada temprana y conservadora tardía tuvo un mejor pronostico EA: Manejo precoz adecuado de líquido  >50ml/kg/primeras 12-24 h CE: tratamiento conservador precoz de líquidos  <25ml/kg primeras 12-24 h LC: manejo conservador tardío  2 balances de líquidos negativos consecutivos en la primera semana LL: Manejo liberal tardío de líquidos  ausencia de 2 balances diarios negativos dentro de la primera semana.

7. 4. Desescalada Retener o retirar los fluidos de la reanimación cuando ya no sean necesarios. Después de un manejo temprano de líquidos adecuado  valorar clínico / bioquímico  retirar infusiones

8. Consecuencias de la sobrecarga de líquidos. Respiratorio Aumento del edema pulmonar Aumento del derrame pleural Alteración de la elastancia pulmonar y de la pared torácica Disminución de los volúmenes pulmonares Weaning difícil Hepático Aumento de la congestión hepática Disminución de la actividad del citocromo P450 Sx compartimental hepático Aumento de colestasis Renal Edema intersticial Aumento de la presión venosa renal Disminución del flujo sanguíneo renal Retención de agua y sal Aumento de uremia Disminución de la TFG Abdominal Aumento del edema tisular Mala cicatrización de heridas Aumento de infección de heridas Aumento de ulceras por presión Cardiovascular Aumento del edema miocárdico Alteración en la conducción Disfunción diastólica Contractibilidad deteriorada Disminución del retorno venoso Disminución del gasto cardiaco Síndrome cardiorrenal Gastrointestinal / visceral Aumento de la formación de edema Aumento de malabsorción Aumento de la presión intraabdominal Aumento de la permeabilidad intestinal Aumento de la traslocación bacteriana

9. Fases del shock séptico ** Reflujo Hiperdinámico Disminuye las resistencias vasculares sistémicas por vasodilatación Aumento de la permeabilidad capilar Hipovolemia intravascular severa ** Flujo Fase posterior a la estabilización inicial Movilización del exceso de líquido de forma espontanea Metabolismo hipercatabólico

10. Protocolo ROSE La fase de reflujo es potencialmente mortal ** Vasodilatación  Cifras tensionales disminuidas + deterioror de la microcirculación + GC bajo / alto ** Primeras 3 – 6 h Terapia temprana dirigida por objeticos  reducción significativa de la mortalidad ** Individualizar manejo Índices dinámicos Bolo de líquidos Infusión rápido durante un periodo de tiempo Corregir hipovolemia / hipotensión / perfusión microcirculatoria alterada / flujo inadecuado. 500 -1000ml Volumen mínimo de líquido 4ml/kg

11. La acumulación de líquido refleja la gravedad de la enfermedad A mayor requerimiento de líquidos más estará enfermo el paciente y es más probable que se produzca una insuficiencia orgánica ** Cuando suspender la fluidoterapia ????? ** Contexto clínico ** Abstenerse a la administración de líquidos Hipertensión intraabdominal / edema pulmonar

12. Se distingue por “ausencia de shock” o la amenaza inminente de shock Soporte de órganos  equilibrio Fluidos solo para mantenimiento continuo ** Balance positivo se asocia a mayor tasa de mortalidad en paciente

13. Evacuación espontanea del exceso de líquidos administrados previamente Eliminación tardía de líquidos dirigida por objetivos  diuréticos / terapia de remplazo renal Manejo conservador tardío ** Dos días consecutivos de un balance negativo dentro de la primera semana en UCI es un predictor fuerte e independiente de supervivencia Riesgo  cuarto golpe = deterioro hemodinámico / hipoperfusión Albumina