Prueba tamiz -screening test

1. Pruebas Tamiz Liliana Lozano Docente

2. En Nutrición, como en cualquier área de la salud , nos interesa tener la capacidad de predecir adecuadamente la ausencia o presencia de una enfermedad a través de alguna prueba diagnóstica que estemos usando.

3. Una buena prueba diagnóstica es la que ofrece resultados positivos en enfermos y negativos en sanos, es decir VERDADEROS POSITIVOS y VERDADEROS NEGATIVOS

4. Es lo que se conoce como Prueba Tamiz, prueba de filtración, prueba de cernido o "screening test"

5. *L a organización mundial de la salud (OMS), define tamizaje como: «El uso de una prueba sencilla en una población saludable, para identificar a aquellos individuos que tienen alguna patología, pero que todavía no presentan síntomas» * Por su parte el servicio de fuerzas preventivas de Estados Unidos ( The U.S. Preventive Services Task Force ), puntualiza que tamizaje son: «Aquellas acciones preventivas en las cuales una prueba o examen sistematizado es usado , para identificar a los pacientes que requieren una intervención especial»

6. Definición E s un procedimiento metodológico (o un colador) que divide una población de estudio, con respecto a una patología investigada, Alta probabilidad de tener el evento analizado (PATOLOGIA) PRUEBA POSITIVA Baja probabilidad de tener el evento analizado (PATOLOGIA) PRUEBA NEGATIVA

7. CLASIFICACION DE LAS PRUEBAS DE TAMIZAJE POBLACIONAL: Cuando el objetivo de la prueba es la población o algún grupo determinado de ella. INDIVIDUAL U OPORTUNISTA: A los pacientes que en la consulta diaria por cualquier motivo se aprovecha la circunstancia para ofrecerles una exploración que nos revele si padece una enfermedad subclínica o está expuesto a un factor de riesgo

8. CRITERIOS PARA IMPLEMENTAR UNA PRUEBA DE TAMIZAJE Diseñar una prueba de tamizaje para detectar una patología debe responder a una serie de estudios epidemiológicos propios de cada nación, que si responden favorablemente, se pueden volver pruebas de ámbito mundial (tamizaje).

9. CRITERIOS PARA ELEGIR UNA PRUEBA TAMIZ CRITERIO A EVALUAR CONDICIONES QUE DEBE LLENAR LA PRUEBA TAMIZ CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD Debe ser un problema importante Las etapas iniciales deben ser detectables La historia natural de la condición, incluyendo el desarrollo desde la fase de latencia a la de las manifestaciones debe comprenderse suficientemente CONOCIMIENTO DE LA PRUEBA La prueba o examen debe ser válida y reproducible La prueba es aceptable para la población El proceso de búsqueda de casos debe se continuo y único TRATAMIENTO DE LA ENFEERMEDAD Aceptable para los pacientes diagnosticados Disponibilidad de recursos para el diagnóstico y tratamiento Acuerdo sobre el tratamiento de los pacientes CONSIDERACIONES ECONOMICAS El coste de la detección (incluido el del diagnóstico y tratamiento de los positivos) debe ser equilibrado en relación con el conjunto del gasto sanitario

10. Utilidad de la prueba Tamiz Detección temprana de una enfermedad o un evento. Tratamiento oportuno para prevenir las complicaciones y la muerte prematura por esta enfermedad . Determinación de la prevalencia e incidencia de una enfermedad. Planeación de servicios de salud . Programa de acción de vigilancia epidemiológica

11. … Es necesario aplicar la prueba tamiz a todas las patologías??

12. Las patologías potenciales para la prueba tamiz son: Patologías o enfermedades que constituyen un problema de salud pública, con posibilidad de tratamiento . Patologías que permiten un tratamiento eficaz al descubrirse en etapa temprana . Patologías invalidantes, cuyo diagnóstico temprano aumenta la expectativa de vida, reduce la mortalidad (en edad temprana) y la letalidad.

13. Un diágnostico a Tiempo " Existen algunas enfermedades que se manifiestan en las primeras semanas de vida y producen daños irreversibles a su bebé, la Prueba de Tamizaje Neonatal o Prueba de Talón permite detectar algunas de estas enfermedades a tiempo.Existe un laboratorio especializado para realizar el diagnóstico de estas enfermedades, ubicado en el Centro para la Prevención de Discapacidades (CPD) en el Hospital nacional de Niños. " Dr. Carlos Sáenz Herrera TAMIZAJE NEONATAL EN COSTA RICA, 1.2 millones de niños tamizados.

14. Qué es lo que hace que una prueba sea eficaz?? Que sea capaz de : Identificar a los casos positivos Discriminar a los casos negativos Sensibilidad Especificidad

15. C apacidad para detectar a los enfermos evitando la presencia de falsos positivos Capacidad para descartar al exento de la enfermedad investigada evitando la presencia de falsos negativos . Sensibilidad Especificidad

16. FALSOS NEGATIVOS. FALSOS POSITIVOS. Sujetos con diagnóstico positivo y prueba negativa. Sujetos con diagnóstico negativo y prueba positiva.

17. Sensibilidad Mide la proporción de enfermos que son identificados correctamente por la prueba 100 Individuos sometidos a la prueba Prueba Verdaderos enfermos 90 Sanos 10 Sensibilidad 90% Falsos positivos

18. Verdaderos positivos Sensibilidad = ---------------------------------------------- Verdaderos positivos + Falsos Negativos Verdaderos positivos Sensibilidad = ---------------------------------------------- Enfermos La Sensibilidad varia de 0 a 1 (0 -100%) cuanto mas alto es el valor numérico, hay mejor capacidad de detectar a los verdaderos enfermos

19. La prueba da positivo al 80% de los enfermos, pero descartará un 20% de enfermos, que no son identificados por la prueba como enfermos por lo tanto serán : falsos negativos

20. Especificidad Mide la proporción de sanos que son identificados correctamente por la prueba 100 Individuos sometidos a la prueba Prueba Negativa 90 enfermos 10 Especificidad 90% Falsos negativos

21. La prueba da negativo al 90% de los individuos sanos, pero dejará un 10% que descartará como sanos , identificados como: falsos positivos

22. Prueba positiva Prueba negativa Prueba positiva Prueba negativa Objeto de Busqueda de la sensibilidad Objeto de Busqueda de la especificidad Falso negativo Falso positivo E nfermos sanos + -

23. Verdaderos negativos Especificidad = -------------------------------------------- Verdaderos negativos + Falsos Positivos La Sensibilidad varia de 0 a 1 (0 -100%) cuanto mas alto es el valor numérico, hay mejor capacidad de detectar a los sanos. Verdaderos negativos Especificidad = -------------------------------------------- Sanos

24. … EJEMPLO para identificar en una prueba tamiz, qué sensibilidad y especificidad tiene

25. Prueba de oro : GOLDEN STANDAR Es la prueba o criterio usado para definir inequívocamente una enfermedad Puede tratarse de una biopsia, un angiograma, una necropsia u otras Esta prueba o criterio usado para identificar definitivamente a los que tienen la enfermedad es un requisito para examinar la utilidad diagnóstica de cualquier prueba nueva o no evaluada Prueba de ensayo: es la que vamos a utilizar en comparación de la prueba de oro .

26. La Arteriografía Coronaria ( AC ) VS Prueba de Esfuerzo en Banda Sin Fin ( PEBSF )

27. A un grupo de 195 pacientes a los que se les hizo diagnóstico clínico de angina de pecho, se les realizó una arteriografía coronaria (considerada como prueba de oro) para demostrar una disminución en la luz arterial mayor del 75% del diámetro normal; de estos pacientes 104 tuvieron una arteriografía coronaria positiva (dimensión de la luz arterial <75% del diámetro normal) y 91 la tuvieron negativa.

28. La Arteriografía Coronaria ( AC ) es un buen procedimiento diagnóstico para estenosis coronaria sin embargo es un procedimiento invasivo, molesto con alto riesgo para el paciente (inclusive de mortalidad) entonces se planteó la búsqueda de otro estudio indicador de estenosis y se pensó en la Prueba de Esfuerzo en Banda Sin Fin ( PEBSF )

29. Con esta idea se realizó la PEBSF al mismo grupo de pacientes ( 195 ) con Diagnóstico clínico previo y por AC resultando positiva en 62 casos y negativa en 133 de ellos, hubo concordancia en la positividad de ambas pruebas en 55 de los casos. A partir de estos datos empíricos es valido preguntar: ¿Puede usarse con confianza la prueba de esfuerzo como substituto de la arteriografía coronaria?

30. Para responder se construye un cuadro como el siguiente: + - + a b a+b - c d c+d a+c b+d N PRUEBA DE ORO PRUEBA DE ENSAYO

31. Presente Ausente Positiva Verdaderos Positivos (a) Falsos positivos (b) Total de pruebas positivas (a+b) Negativa Falsos Negativos (c) Verdaderos Negativos (d) Total de pruebas negativas ( c+d ) ( a+c ) ( b+d ) N ENFERMEDAD PRUEBA

32. a= ambas pruebas son positivas (verdaderos positivos) b= Prueba en ensayo (+) prueba de oro (-) (falsos positivos) c= prueba en ensayo (-) prueba de oro (+) (falsos negativos) d= ambas pruebas son negativas (verdaderos negativos)

33. a + b= total de pruebas en ensayo positivas c + d= total de pruebas en ensayo negativas a + c= total de pruebas de oro positivas b + d= total de pruebas de oro negativas N = a + b + c + d = total de todas las pruebas

34. + - + 55 7 62 - 49 84 133 104 91 195 PRUEBA DE ORO: ARTERIOGRAFIA CORONARIA PRUEBA DE ENSAYO: PRUEBA DE ESFUERZO

35. Sensibilidad de la prueba de esfuerzo = a/ a+c (proporción de positivos para la prueba en ensayo entre los positivos a la prueba de oro). Significado: mide la proporción de los detectados por la prueba de oro, nos dice que tan buena es la prueba para detectar a los sujetos que si poseen las características que si encuentra la prueba de oro (Verdaderos positivos).

36. Especificidad de la prueba de esfuerzo = d/ b+d (proporción de negativos a la prueba en ensayo entre los negativos en la prueba de oro) Significado: mide la proporción de sanos (o no positivos a la prueba, verdaderos negativos)

37. Sensibilidad = a/ a+c = 55/104 = 0.5288 ó 52.88% (proporción de positivos para la prueba en ensayo entre los positivos a la prueba de oro) Especificidad = d/ b+d = 84/91 =0.9230 ó 92.3% (proporción de negativos a la prueba en ensayo entre los negativos en la prueba de oro)

38. Tomar en cuenta que una sensibilidad de 80% y una especificidad de 90% describen a una prueba que si bien no es ideal, es de la calidad de muchas pruebas que se utilizan en medicina clínica.

39. En las pruebas confirmatorias requerimos alta sensibilidad, porque debemos tener confiabilidad del diagnóstico ante el paciente. Y en las pruebas tamiz requerimos una alta especificidad porque deseamos separar claramente a los sanos y estudiar a los realmente enfermos.

40. VALORES PREDICTIVOS DE UNA PRUEBA

41. Es la proporción de la población que tendrá un resultado positivo o negativo. Para lograr lo anterior, se requiere conocer la prevalencia de la patología buscada en la población evaluada. Así pues, una prueba con un valor predictivo positivo bajo, identificaría correctamente la situación de interés en casi todos los individuos que tienen la condición, aunque también tendría un alto porcentaje de resultados falsos positivos

42. Además de interesarnos la sensibilidad y especificidad el clínico o investigador necesita saber: Si la prueba es positiva en un individuo que probabilidad hay de que realmente tenga la enfermedad. Esta probabilidad se llama valor de predicción de una prueba positiva ( valor predictivo de una prueba positiva )

43. Valor predictivo de una prueba positiva = a/ a+b = 55/62 = 0.8870 ó 88.7% Mide la proporción de los individuos con una prueba verdadera positiva y que probablemente tienen la enfermedad

44. Si la prueba es negativa en un paciente, que probabilidad hay de que el individuo no tenga el padecimiento, esto se conoce como valor de predicción de una prueba negativa ( valor predictivo de una prueba negativa ).

45. Valor predictivo de una prueba negativa = d/ c+d = 84/133 = 0.6315 ó 63.15% Mide la proporción de individuos con una prueba de ensayo negativa que verdaderamente no tienen la enfermedad.

46. Valores dependientes de la frecuencia del evento.- estos valores varían de acuerdo a la enfermedad si es frecuente o rara.

47. Prevalencia: a + c/a + b + c + d Exactitud: a + d/a + b + c + d Certeza del diagnostico según la prueba: sensibilidad + especificidad / 2

48. Mas ejemplos:

49. Al intentar evaluar la presencia de ondas Q en el EKG comparandola con la necropsia como prueba de oro se tuvo lo siguiente: En casos de Infarto de Miocardio con Ondas Q que fallecierón una hora despues de ingresar y que fueron sometidos a necropsia no se encontraran signos de infarto, esto debido a que toma un tiempo para que se establezcan las alteraciones anatomopatologicas y esto puede conducir a error.

50. Al intentar evaluar citologia de orina para detectar cáncer de vejiga comparandola con biopsia se tuvo lo siguiente: La prueba era buena para el diagnóstico pero al aplicarla solo detectaba el 10% de canceres de vejiga, en este caso la explicación es que la citologia es positiva en los casos avanzados más no así en los casos tempranos, esto también lleva a error.

51. Una prueba o criterio de diagnóstico debe ser capaz de detectar no solo a los casos bien definidos o graves, sino también a los casos moderados, leves, a los no bien definidos. Al evaluar una prueba lo que se consigue es determinar si la prueba evaluada es tan buena como la prueba de referencia establecida.

52. Una buena prueba diagnóstica es la que ofrece alta sensibilidad y especificidad, pero la sensibilidad no siempre va de la mano con la especificidad