Pseudoquiste pancreático

pseudoquiste pancreatico

1. Pseudoquiste Pancreático Dra. Lorena Mireles R2CG

2. Los pseudoquistes pancreáticos son unas colecciones de líquido pancreático encapsuladas por un tejido fibroso, originadas por la licuefacción de la necrosis del tejido visceral que se produce tras un brote de pancreatitis aguda ( pseudoquiste postnecrótico ). Pseudoquiste pancreático Gastroenterología Integrada 2000;1(5):341-350

3. En el contexto de pancreatitis crónica se producen también fugas de líquido pancreático por ruptura de ramas secundarias del conducto de Wirsung , que originan la formación de pseudoquistes pancreáticos por retención. Pseudoquiste pancreático Gastroenterología Integrada 2000;1(5):341-350

4. La incidencia de pseudoquistes en episodios de pancreatitis oscila entre un 1,6 al 69% dependiendo de los métodos utilizados en su diagnóstico. Pseudoquiste pancreático Gastroenterología Integrada 2000;1(5):341-350

5. DEFINICIÓN Colección de fluido rico en amilasas, localizado entre o adyacente al páncreas, recubierto por una pared no epitelizada que se produce como resultado de una pancreatitis aguda, pancreatitis crónica, traumatismo pancreático u obstrucción del conducto pancreático. Pseudoquiste pancreático Gastroenterología Integrada 2000;1(5):341-350

6. Un 90% de los pseudoquistes son únicos. Tras pancreatitis de origen enólico son más frecuentes los pseudoquistes múltiples. Pseudoquiste pancreático Gastroenterología Integrada 2000;1(5):341-350

7. CLÍNICA Debe sospecharse que un paciente tiene un pseudoquiste pancreático : 1. No se resuelve un episodio de pancreatitis. 2. Amilasas en sangre y/o orina persistentemente altas . 3. Persistencia de dolor epigástrico pese a aparente resolución clínica de un brote de pancreatitis aguda. 4. Aparición de una masa Pseudoquiste pancreático Gastroenterología Integrada 2000;1(5):341-350

8. Ante toda sospecha clínica (palpación de masa epigástrica, evolución tórpida de pancreatitis) o analítica, se debe corroborar mediante una prueba de imagen: T omografía axial computarizada Ultrasonografía endoscópica (USE ) Colangiopancreático resonancia magnética (CPRM). Pseudoquiste pancreático Gastroenterología Integrada 2000;1(5):341-350

9. COMPLICACIONES Los pseudoquistes se pueden complicar: infección, ruptura , hemorragia, pudiéndose manifestar estas complicaciones como: un cuadro febril, séptico, hipotensión, abdomen agudo o incluso shock hipovolémico. En estos casos se realiza habitualmente un tratamiento quirúrgico .

10. La mayoría de lesiones quísticas del páncreas (75 %) son pseudoquistes , un 10% son quistes de retención en relación a pancreatitis crónica o neoplasia del páncreas, un 5% corresponde a quistes congénitos del páncreas y un 10% son neoplasias quísticas. Pseudoquiste pancreático Gastroenterología Integrada 2000;1(5):341-350

11. A grandes rasgos, las lesiones quísticas del páncreas incluyen : pseudoquistes , tumores serosos y tumores mucinosos ; estos últimos se subdividen en cistoadenocarcinomas mucinosos y en otras neoplasias quísticas mucinosas premalignas . Pseudoquiste pancreático Gastroenterología Integrada 2000;1(5):341-350

12. El diagnóstico de un pseudoquiste pancreático obliga a hacer un seguimiento clínico y por procedimientos de imagen (ecografía abdominal) a estos pacientes.

13. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Y/O TERAPEÚTICOS La endoscopia alta ( fibrogastroscopia ) es de utilidad para valorar el abombamiento que produce el pseudoquiste en la pared gástrica o duodenal, el cual es un requisito imprescindible para su tratamiento endoscópico Pseudoquiste pancreático Gastroenterología Integrada 2000;1(5):341-350

14. La punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la lesión quística, dirigida por un procedimiento de imagen (habitualmente ecografía abdominal, tomografía computerizada o ultrasonografía endoscópica) busca obtener líquido de la lesión quística para poder analizarlo y estudiar: su aspecto, viscosidad, enzimas, marcadores tumorales y citología. Pseudoquiste pancreático Gastroenterología Integrada 2000;1(5):341-350

15. En algunos casos en que por su mala evolución o crecimiento rápido se supone que existe una comunicación entre el conducto pancreático ( Wirsung ) y el pseudoquiste , puede estar indicada la práctica de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE ) para valorar la colocación de un drenaje pancreático (drenaje nasopancreático o prótesis pancreática ).

16. Los pseudoquistes de menos de 4 cm d diámetro casi todos se resuelven espontáneamente (90 %), mientras que los mayores de 6 cm sólo desaparecen espontáneamente en un 20%.

17. Ante un paciente con pseudoquiste pancreático debemos plantear: 1 . ¿Es realmente un pseudoquiste o puede ser otra lesión quística del páncreas? 2. ¿Es un pseudoquiste con la pared madura? 3. ¿Origina clínica o está complicado? 4. ¿Debemos controlarlo o tratarlo? 5. ¿Qué tratamiento es mejor? Pseudoquiste pancreático Gastroenterología Integrada 2000;1(5):341-350

18. En ausencia de complicaciones, la conducta inicial ante un pseudoquiste de páncreas es expectante hasta al menos transcurridas 6 semanas desde el diagnóstico. Pseudoquiste pancreático Gastroenterología Integrada 2000;1(5):341-350

19. Si aparece una complicación hemorrágica, séptica por infección del pseudoquiste , ruptura o dudas diagnósticas razonables sobre su benignidad, es aconsejable su tratamiento quirúrgico . Pseudoquiste pancreático Gastroenterología Integrada 2000;1(5):341-350

20. El tratamiento quirúrgico de derivación de los pseudoquistes se suele reservar para cuando falla el tratamiento por punción o para cuando, por razones de índole técnica, no se puede realizar. Pseudoquiste pancreático Gastroenterología Integrada 2000;1(5):341-350

21. DRENAJE PERCUTÁNEO El drenaje de un pseudoquiste actualmente se inicia con la punción-aspiración del pseudoquiste , seguidamente a través de la aguja se introduce un hilo guía por el que se pasa un catéter de drenaje tipo « pig tail » de entre 7 y 12 Fr que se conecta a una bolsa externa. Pseudoquiste pancreático Gastroenterología Integrada 2000;1(5):341-350

22. No está indicado el drenaje percutáneo de un pseudoquiste : 1. Cuando hay sospecha de malignización . 2. Ante la presencia o sospecha de una hemorragia intraquística . 3. Ascitis pancreática. 4. Estenosis en el Wirsung .

23. DRENAJE ENDOSCOPICO Preguntas antes de practicar un drenaje endoscópico de un pseudoquiste de páncreas: 1. Es realmente un pseudoquiste ? 2. Está complicado? 3. Tiene un pseudoaneurisma el pseudoquiste ?. 4. Son normales las pruebas de coagulación? 5. Es madura la pared del pseudoquiste ? 6. Qué punto de punción es el más adecuado?

24. DRENAJE TRANSPAPILAR Indicaciones de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) previa al tratamiento de un pseudoquiste pancreático: 1. Presencia de fugas o fístulas pancreáticas. 2. Ascitis pancreática. 3. Pancreatitis crónica con posible estenosis del wirsung . 4. Pseudoquiste posiblemente comunicado al conducto pancreático . 5. Ictericia por posible compresión de la vía biliar por el pseudoquiste .

25. DRENAJE TRANSMURAL Para poder tratar endoscópicamente un pseudoquiste es preciso que el pseudoquiste esté en contacto íntimo y abombe en estómago o duodeno y que este abombamiento sea manifiesto por endoscopia. Pseudoquiste pancreático Gastroenterología Integrada 2000;1(5):341-350

26. Debe sospecharse la existencia de un pseudoaneurisma en un pseudoquiste pancreático: 1. Ante una caída brusca e inexplicada del hematocrito. 2. Cuando se sospeche una hemorragia no explicada. Pseudoquiste pancreático Gastroenterología Integrada 2000;1(5):341-350

27. Los resultados de las quistogastrostomías endoscópicas son de un porcentaje de éxitos de un 82% con desaparición del pseudoquiste , una recurrencia del mismo del 18%, un 8% de complicaciones hemorrágicas y de otro 8% de perforaciónes , habitualmente retroperitoneales. Pseudoquiste pancreático Gastroenterología Integrada 2000;1(5):341-350

28. Con la ayuda de la ultrasonografía endoscópica escoge el lugar más idóneo de punción, en donde la distancia sea menor entre el pseudoquiste y la luz del tubo digestivo, se descarta que hallan vasos sanguíneos en la zona.

29. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Las indicaciones más usuales de tratamiento quirúrgico de los pseudoquistes de páncreas son: 1. Aparición de complicaciones. 2. Pseudoquistes maduros de gran tamaño en los que hay una relación entre el aumento del tamaño y la sintomatología. 3. Duda razonable de que pueda tratarse de otro tipo de lesión quística tumoral del páncreas.

30. La técnica quirúrgica del drenaje externo sólo está indicada en pseudoquistes con pared inmadura en los que no se fijan los puntos de sutura o cuando el pseudoquiste está roto o con una infección muy importante. Pseudoquiste pancreático Gastroenterología Integrada 2000;1(5):341-350

31. Las técnicas quirúrgicas de drenaje interno se utilizan cuando la pared del pseudoquiste está madura. Los porcentajes globales de morbimortalida para estos procedimientos son de un 5% de mortalidad y un 24 % de complicaciones.