Radioterapia Paliativa

1. Terapêutica Paliativa em OncologiaTerapêutica Paliativa em Oncologia
Papel da RadioterapiaPapel da Radioterapia
Rui P Rodrigues
Unidade de Radioterapia - Hospital CUF Descobertas
http://rt.no.sapo.pt

2. RR
t t
e s u m oe s u m o
uIntenção terapêutica
uEm que locais e tipos de cancro é mais eficaz.
uQuando deve ser prescrita.
uComo deve ser administrada.
uQuais as suas complicações.

3. Enquadramento da RadioterapiaEnquadramento da Radioterapia
u1/4 da população da Europa e EUA têm cancro durante a sua vida.
uCerca de metade dos casos de cancro têm indicação para RT.
uOs doentes submetidos a RT são habitualmente divididos em:
(1) os tratados com intenção curativa e (2) os tratados para paliação.
uA maioria dos esforços vai para o tratamento curativo.
uOs tratamentos paliativos são metade dos casos submetidos a RT.

4. Radioterapia CurativaRadioterapia Curativa
uImplica administrar doses elevadas (60-70Gy), em pequenas fracções
(1.8-2Gy) em periodos de tempo alargados (6-7 semanas).
uEste fraccionamento permite (1) a reparação de danos nos tecidos sãos
e (2) um ganho em relação ao tumor.
uO prolongamento exagerado do tempo é contraproducente.
uTeoricamente mais dose em menos tempo pode resultar num melhor
controlo tumoral.
uMAS fracções maiores que 2Gy aumentam o risco de complicações.

5. Radioterapia Paliativa - 1Radioterapia Paliativa - 1
uOs objectivos são (1) o alivio de sintomas e (2) a prevenção de
sintomas incipientes.
uPara ser eficaz não requer a eliminação total da causa do sintoma.
uPretende-se a remissão do sintoma, não do tumor.
uPodem usar-se doses menores (30-40Gy) e fracções maiores (3-4Gy).

6. Radioterapia Paliativa - 2Radioterapia Paliativa - 2
Pode ser administrada:
ude uma forma acelerada (1-2 semanas; 20-30Gy; 3-4Gy/fx):
4em tumores com progressão rápida
4se há disseminação precoce após tratamento do tumor primitivo
4quando a esperança de vida é curta (< 3 meses)
ude um modo mais convencional (3-5 semanas; 40-50Gy; 2Gy/fx):
4na doença indolente
4em doentes com bom estado geral
4com esperança de vida superior a 3 meses
4em metástase solitárias com controlo do tumor primário
4em tumores avançados de C/P, urogenitais, ginecológicos ...

7. RT Paliativa - Como administrar ?RT Paliativa - Como administrar ?
uTécnica de tratamento simples e volume limitado.
48Gy/ 1 fx: osso sem tensões; urgências; hemorragias;
doente pré-terminal; irradiação hemicorporal.
420Gy/ 5 fx / 1 semana
430Gy/ 10 fx / 2 semana: metástases vertebrais / SNC;
esperança de vida superior a 3 meses.
440-50Gy/ 20-25 fx / 4-5 semana: cancro avançado de recto ou C/P

8. Eficácia da RT vs. Tipo de tumorEficácia da RT vs. Tipo de tumor
uA relacção entre histologia e radiossensibilidade é secundária, no
contexto da RT paliativa.
uA RT pode induzir uma redução de volume, suficiente para obter um
efeito marcado sobre os sintomas.
uEm volumes muito grandes, essa redução pode ser insuficiente.
uPodem ocorrer melhoria significativa dos sintomas, sem alterações
visíveis do tumor.
uOutros mecanismos que não a morte celular são responsáveis por
alguns dos efeitos da RT.

9. Eficácia da RT vs. LocalizaçãoEficácia da RT vs. Localização
uQuase todas as localizações são possíveis de tratar.
uNo contexto paliativo as tradicionais são o osso e o SNC.
uDiversas localizações de primários são susceptiveis de RT paliativa.
uAlgumas localizações são evitadas de todo (abdomen / figado).

10. Principios Gerais do Tratamento PaliativoPrincipios Gerais do Tratamento Paliativo
uEstar em presença de doença para além da cura.
uDeterminar que o tumor é a causa do sintoma.
uDefinir objectivos realista (deve ser feito tratamento? que tratamento?)
uEstabelecer contactos claros entre os elementos da equipa e o doente.
uComeçar pela modalidade mais eficaz e de menor morbilidade.
uEvitar induzir efeitos secundário piores que o sintoma tratado.
Richter e Coia; Seminars in Oncology, 12(4):1985;375-382

11. RT Paliativa - Quando prescrever ?RT Paliativa - Quando prescrever ?
uNB: a RT é apenas uma das armas disponíveis
uAnalgésicos ou outros medicamentos sintomáticos são muitas vezes
suficientes (e portáteis).
uNa ausência de sintomas a RT paliativa não é,provavelmente,
indicada.
uDeve evitar-se prescrever a RT como placebo.
uAvaliar sempre o custo do tratamento em termos de tempo.
uPodem decorrer quatro ou mais semanas até o efeito ser máximo.

12. Indicações Gerais da RT PaliativaIndicações Gerais da RT Paliativa
uAntiálgica: metástases ósseas; dor torácica associada ao
cancro de pulmão; compressão de nervos;
infiltração de tecidos moles.
uHemostática: hemoptise; hemorragia vaginal ou rectal.
uTumores vegetantes ou ulcerados
uDesobstrutiva: esófago; traqueia/brônquio
uRedução de outros sintomas: metástases cerebrais
uEmergências oncológicas: compressão medular; svcs
Kirkbride; Journal of Palliative Care, 11(1):1995;19-26

13. Complicações da Radioterapia - 1Complicações da Radioterapia - 1
uEfeitos secundários agudos:ocorrem durante a RT;
são previsíveis e reversíveis.
uComplicações tardias: aparecem meses a anos após a RT;
frequentemente imprevisíveis e permanentes;
por vezes catastróficos.

14. Complicações da Radioterapia - 2Complicações da Radioterapia - 2
uSão sempre localizados à zona irradiada.
uA tolerância varia para diferentes tecidos.
uA associação de QT pode potenciar a acção em certos tecidos.
uCirurgias prévias ou outras patologias podem alterar a resposta local.
uNão há correlação entre efeitos agudos e o risco de sequelas tardias.

15. Complicações da Radioterapia - 3Complicações da Radioterapia - 3
uMesmo prevendo uma sobrevivência curta não exceder as doses de
tolerância.
uNuma RT de curta duração, os efeitos secundários agudos podem
evidenciar-se só após o fim do tratamento.
uHá frequentemente dissociação entre as complicações agudas e tardias.
uEfeitos secundários tardios (fibrose grave, lesão microvascular) podem
surgir meses a anos após a RT.

16. RT Paliativa - ControvérsiasRT Paliativa - Controvérsias
uExiste controvérsia quanto à dose e fraccionamento.
uGrandes volumes tumorais respondem pouco e por pouco tempo.
uHá quem aponte o dedo às doses relativamente baixas administradas.
uMAS, mesmo com doses elevadas :
4(1) a remissão completa de grandes volumes tumorais é rara
e
4(2) a esperança e qualidade de vida destes doentes não são
substancialmente alterados.

17. RT Paliativa - CertezasRT Paliativa - Certezas
uO alivio da dor ocorre com frequência.
u80-90% de respostas objectivas; 50-60% de remissões completas.
uDos doentes que respondem, 80% permanecem sem dor

18. NúmerosNúmeros
uAno de 1996
1979 casos submetidos a RT no IPO de Lisboa (%)
Mama 25.9
Ginecologia 22.5
Cabeça e pescoço 21.2
Digestivo 8.8
Hematologia 7.2
Pele 5.0
Pulmão 2.7
Urogenital 2.1
SNC 2.1
Outros 2.5

19. NúmerosNúmeros
uCasos submetidos a RT paliativa (%)
(n=784)* (n=588)**
Pulmão 35.3 10.2
Mama 26.5 26.2
Próstata 11.7 5.3
Hematologia 5.2 8.8
Tx 5.0 --
Ginecologia -- 8.0
Colorectal 3.4 11.2
Pele/tec.conj. 1.4 5.3
VADS 0.9 18.7
SNC -- 2.0
Outros 10.6 4.3
* Coia e col.; Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys., 14:1988;1261-1269
** Rt / Ipo Lisboa 1995-1996

20. NúmerosNúmeros
uAno de 1996
554 casos (28% do total) submetidos a RT paliativa
Osso 64 % (63% axiais)
SNC 23 %
Outros* 13 %
Paliativo SOE 48 %
Antiálgico 52 %
* recidivas locais ou locorregionais ou tumores localmente avançados

21. ConclusãoConclusão
uA Radioterapia está envolvida no tratamento de metade dos casos de cancro.
uA Radioterapia é uma terapêutica eficaz no tratamento da dor.
uA sua administração deve ser modelada ao doente e situação em causa.
uSe a prescrição for correcta, não há que temer os seus efeitos secundários.
uA sua eficiência melhora quando enquadrada num esquema multidisciplinar
incluindo quimioterapia, cirurgia, fisioterapia, anestesiologia, suporte
psicossocial, suporte nutricional, enfermagem (Richter e Coia, 1985).