Registros de Enfermagem.pptx

Aula de Registros de Enfermagem da disciplina Planejamento de Enfermagem

1. Registros de Enfermagem Disciplina: Planejamento de Enfermagem (SAE)

2. Observação / percepção

3. Comunicação na Enfermagem Comunicação é uma troca de informação e na área de saúde essa ferramenta torna-se instrumento facilitador da assistência, garantindo ao paciente a continuidade de seu cuidado. É um item essencial e norteador para os profissionais no processo saúde-doença e na assistência às populações. A comunicação e a interação entre as equipes é a base de uma assistência de qualidade e multiprofissional.

4. Registro de Enfermagem Nesta questão, o Registro de Enfermagem, constitui-se em um dos mais importantes indicadores da qualidade prestada. Informação não registrada é informação perdida. Registro de Enfermagem permite a continuidade do planejamento dos cuidados de Enfermagem nas diferentes fases (etapas de diagnósticos, planos de cuidado, procedimentos, promoção e prevenção).

5. Registro de Enfermagem Finalidade dos registros: Partilha de informações: estabelece uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e demais profissionais envolvidos na assistência ao paciente; Garantia de qualidade: serve como fonte de subsídios para a avaliação da assistência prestada (comitê interno hospitalar); Relatório permanente: registro escrito em ordem cronológica da enfermidade de um paciente e dos cuidados oferecidos, desde o surgimento do problema até a alta / óbito /transferência hospitalar; Evidência legal: documento legal tanto para o paciente quanto para a equipe médica e de enfermagem (e outros), referente à assistência prestada. Cada pessoa que escreve no prontuário de um paciente é responsável pela informação ali anotada; Ensino e pesquisa: os registros do paciente contêm um grande número de informações e podem constituir uma fonte alternativa de dados; Auditoria: refere-se à análise das atividades realizadas pela equipe de enfermagem por meio do prontuário do paciente.

6. Prontuário do Paciente Acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência.

7. Art. 5º, inciso X - Constituição Federal Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem Resolução COFEN 564/17 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem Art. 368, 371 e 386 – Código do Processo Civil Art. 18, inciso II – Código Penal Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor

8. “A anotação incorreta, incompleta, falseada ou inexistente dos fatos relacionados com o paciente, pode caracterizar um delito e acarreta punições previstas, tanto na Lei do Exercício Profissional da Enfermagem, Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, como no Código Penal e Código Civil Brasileiro.”

9. Todo documento para ser considerado autêntico e válido deverá possuir assinatura do autor, registro e número do Coren; Rasura, borrão ou cancelamento poderão gerar desconsideração jurídica do documento; Salienta-se a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros.

10. Vídeo https://www.youtube.com/watch?v=A2Bax2wARLA

11. Tipos de Registros

12. Evolução de Enfermagem Etapa que define a efetividade da assistência e eficácia das intervenções de enfermagem, definidas no planejamento. Corresponde uma análise periódica, por meio do raciocínio crítico, das respostas dos clientes frente às intervenções de enfermagem, incluindo as demais medidas terapêuticas executadas e/ou prescritas pelos demais profissionais da equipe multidisciplinar, após a avaliação do estado geral do paciente, vendo também o alcance dos resultados esperados. É uma Responsabilidade exclusiva (privativa) do enfermeiro, complementando a Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE.

13. Tipos de Evolução Evolução de Entrada: Feita no ato da internação, priorizando problemas levantados no histórico, que servirão de referência à primeira prescrição de enfermagem. Deve constar de entrevista e exame físico; Evolução Diária: Feita a cada 24 horas, após recebimento da passagem de plantão e visita ao paciente. Deve conter a identificação de problemas novos, que poderão ser abordados, as respostas dos pacientes aos cuidados de enfermagem e a resolução dos problemas já abordados; Evolução Complementar: Feita a qualquer momento, para registrar alterações na evolução do paciente, que implique em acréscimo ou suspensão de itens da prescrição de enfermagem do dia; Evolução de alta: Feita no momento em que o paciente desocupa o leito por alta para casa, transferências ou óbito.

14. Evolução de Enfermagem É um dos componentes do Processo de Enfermagem. Trata-se de um processo que representa desenvolvimento de um estado a outro. Para efetuar a Evolução, o enfermeiro necessita reunir dados sobre as condições anterior e atuais do paciente e família para, mediante análise, emitir um julgamento; mudanças para piora ou melhora do quadro, manutenção das situações ou surgimento de novos problemas. Regras gerais: Constar, obrigatoriamente, data, hora, tempo de internação, diagnóstico de enfermagem, assinatura e número do Coren; Discriminar, sequencialmente, o estado geral, considerando: neurológico, respiratório, circulatório, digestivo, nutricional, locomotor e geniturinário; Procedimentos invasivos, considerando: intubações orotraqueais, traqueostomias, sondagens nasogástrica e enterais, cateterizações venosas, drenos;

15. Evolução de Enfermagem Regras gerais: Cuidados prestados aos pacientes, considerando: higienizações, aspirações, curativos, troca de drenos, cateteres e sondas, mudanças de decúbito, apoio psicológico e outros; Descrição das eliminações considerando: secreções traqueais, orais e de lesões, débitos gástricos de drenos, de ostomias, fezes e diurese, quanto ao tipo, consistência, odor e coloração; Deve apresentar um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes; Deve constar os problemas novos identificados; Utilizar-se de linguagem clara, concisa e exata, com ausência de códigos pessoais e abreviaturas desconhecidas.

16. Anotação de Enfermagem São registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) e têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global.

17. Anotações de Enfermagem

18. Anotações de Enfermagem

19. Anotações de Enfermagem

20. Regras Importantes Não deve utilizar corretivo, ou qualquer forma para apagar o registro realizado, por tratar-se de um documento legal; Caso aconteça um pequeno erro na anotação, utilize o termo “digo” entre vírgulas. Por exemplo: Mantém cateter venoso periférico em dorso da mão direita, digo, esquerda; Não é permitido escrever a lápis; Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico.

21. Tipos de anotações Admissão do paciente; Transferência do paciente; Alta médica e hospitalar; Administração de medicamentos; Punção; Óbito do paciente;

22. Admissão Nome completo do paciente, data e hora da admissão; Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.); Presença de acompanhante ou responsável; Condições de higiene; Queixas relacionadas ao motivo da internação; Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.); Orientações prestadas. 02/09/20, 10h – Admitido nesta unidade procedente do domicílio/ consultório/ PS, deambulando/ de cadeira de rodas/ de maca; acompanhado da esposa/ familiar; trouxe consigo exames de RX de tórax; orientado no tempo e espaço; queixa-se de dor nas costas; nega alergias a medicamentos; verificado sinais vitais onde TAx = 36ºC, P = 72 bpm, R = 16 rpm e PA 130X85 mmHg; foi orientado quanto as rotinas hospitalares e acomodações. Foram entregues à esposa um relógio e uma aliança dourada. Assinatura e carimbo com N.º registro COREN.

23. Transferência Motivo da transferência; Data e horário; Setor de destino e forma de transporte; Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.); Condições (maca, cadeira de rodas); Queixas. Exemplo (Interna): 02/09/20, 10h – Transferido para a unidade de Clínica Médica, 3º andar, quarto 33/ B, em cadeira de rodas; passado plantão para a enfermeira Y. Assinatura e carimbo com Coren. Exemplo (Externa): 02/09/20, 10h – Transferido para o hospital Y, de ambulância, acompanhado por familiares. Foi realizado contato telefônico com a enfermeira Y. Segue com resumo médico e exames de imagem (RX, tomografia de crânio). Assinatura e carimbo com Coren.

24. Alta Hospitalar Data e horário; Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas); Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.); Orientações prestadas; Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado. 02/09/20, 10h – Paciente recebeu alta médica. Retirado acesso venoso em MSE; foi orientado quanto aos medicamentos e retorno ao médico; transportado em cadeira de rodas com acompanhante. Devolvidos os exames laboratoriais e de imagem. Assinatura e carimbo com Coren.

25. Anotação de Administração de Medicamentos O ato de checar não dispensa a necessidade de anotar também; Após “bolar” um horário, é imprescindível anotar a justificativa de não realização do cuidado, para que seja documentado uma possível recusa do paciente, uma alteração ou suspensão do medicamento pelo medico.

26. Óbito Data e horário; Identificação do médico que constatou; Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional; Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.); Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.). 02/09/20, 16h10 Apresentou PA inaudível, pulso periférico não palpável e apnéia . Comunicado Dr João, realizado prontamente manobra de RCP e administrado Adrenalina EV, conforme solicitação médica em AVP em MSE, fossa cubital, pérvio, sem resposta. Constatado óbito pelo Dr João ás 16h30. Realizado identificação do corpo, retirada de dispositivo invasivo, curativo oclusivo local, encaminhado para o Morgue. Entregue pertences e exames ao familiar e comunicado ao mesmo o ocorrido pelo Dr João e Enfª Patrícia. Assinatura e carimbo com Coren.

27. Vamos praticar?