semiologia de la hemorragia digestiva ..pdf

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1. SEMIOLOGIA DE LA
HEMORRAGIA DIGESTIVA

Den Morales
Gas ate En eo Laer o HRA
ocen! te EFPMH -UNSCH

2. La demanda de atención en
emergencia por hemorragia digestiva es
alta, por ello su conocimiento y
abordaje inicial es clave en la
formación del medico .

La hemorragia digestiva alta (HDA)
representa la emergencia médica
gastroenterológica más frecuente , con
una prevalencia de 150 por 100 000
adultos.

3. VARICEAL

4. FORMA DE PRESENTACION

HD AGUDA

+ Hemorragia digestiva manifiesta.

+ Puede manifestarse con alteración
hemodinámica, anemia aguda y / o necesidad de
transfusión de sangre.

HD CRONICA

+ Implica sangrado intermitente o lento

+ Se evidencia por anemia ferropénica, sangre
oculta en heces o episodios ocasionales de melena

y/o hematoquezia.
07:26 4

5. CLASIFICACION DE ACUERDO A NIVEL DE SANGRADO

ligamento de T

> BAJA la fuent
distal al ligamen

6. La cápsula endoscópica y enteroscopía
de doble balón han revolucionado el
algoritmo de manejo de la hemorragia
digestiva.

es El sangrado de intestino delgado
representaria una entidad distinta.

Hemorragia digestiva: Alta, “
y baja

Prakash C & Zuckerman G. Acuto small bowel bleeding: a distinct entity with significantly different economic
implications compared with GI blooding from other locations, Gastrointest. Endosc. 58, 330-335 (2003)

7. Tabla 1

Hemorragia digestiva

d Hemorragia Digestiva

ogliatl - 1994 - 2005)

horragia Numero Frecuencia
hestiva (%)
lAlta 6701 80,1
Baja 1664 198
‘otal 8 365 100.0

dad de Hemorragia Digestiva (HN
nero 1994-jullo 2006

Dice
Varices EG
coc
Gastritis hemorrágica
HOB EAD (OND)

Ent div.de colon)

Gastropatia por hipertensión portal
HDA FAD (OND)
Quo:

8. Formas de manifestación

« Hemorragia clínicamente evidente
= Hematemesis
= Melena
=» Enterorragia

Hemorragia oculta o no evidente
» Anemia ferropénica inexplicable y / o
» Test positivo a sangre oculta en heces.

9. Hematemesis

Vómito sanguinolento, siempre
indica sangrado digestivo alto
(esófago, estómago o duodeno).

= Vómito de sangre roja
Vómito en posos de café: sangrado
menos reciente que ha tenido
tiempo de redurcirse al estar en
contacto con el jugo gástrico

10. Como borra de café,

La sangre puede ser fresca o
de color rojo brillante

11. Diferenciar....

sangre procedente del aparato
respiratorio de aspecto
esplumoso y carácter alcalino
qua se elimina tosiendo

12. Materias fecales negruzcas o
alquitranadas, mal olientes,
pegajosas.

= Resultado oxidación del hem por las
enzimas bacterianas que degradan a
hematina. (Sangre digerida.)

Origen proximal al colon izquierdo
(frecuentemente su origen
gastroduodenal.)

Volumen necesario 50 - 80 ml

13. Enterorragia

Hemorragia de
origen intestinal, sin
especificar su lugar
de origen.

14. Hematoquecia.

= Deposiciön con sangre pura, roja
con o sin coágulos, con o sin
materia fecal.

«Ld presencia de coágulos indica

cierto retardo en la evacuación. Ec

em
» Generalmente se trata de =
hitmorragias del colon distal y
recto.

Cuando tienen un origen más alto

indica TRANSITO ACELERADO Fi

15. Rectorragia.

Es sangre rutilante, roja, NO
mezclada con materias
fecales.

La mayor parte de las veces
observada con la F y
defecación. \

| La existencia de coágulos 6
índica cierto retardo en la
ampolla rectal,

16. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

17. Causas

>Ulcera péptica (Duodenales +
Gástricas) : 70% de las causas de
HDA no variceal.

> LAMG : AINEs

> Mallory Weis 5% : Nauseas,
vómitos > hematemesis. 80%
autolimitado

Y >VVEE : pacientes con HTP

Qee aware »VVGG 20% de px con HTP.

18. DIAGNOSTICO NUMERO

duodenal

nun
BER

nwuoo

ucar Revista de Gastroenterologla del Perú

19. CUA))RO 48-9-2. Principales causas de hemorrag ee E
Diag}ostico Caracteristicas distintivas Frecuencia (%)
Ulcer} péptica Uso de aspirina o AINE, el consumo de comida reduce el

dolor, síntomas nocturnos, historia de sangrado pi
Helicobacter pylori

io o de

Gastelis o duodenitis Pirosis o reflujo gastroesofágico

Historia de cirrosis, estigm.
hipertensión portal

s de hepatopatía crónica o

Sindítlme de Mallory-Weiss "Historia de vómitos de repetición 4
leopl|isias gastrointestinales Pérdida de peso, tabaquismo, consumo de alcohol
Malfo nación arteriovenosa | Sangrado no doloroso en mayores de 70 años con historia de 10
anemia por déficit de hierro
Esofathtis o úlcera esofágica Dispepsia, disfagia o reflujo gastroesofágico
Lesión |de Diculafoy Más común en hombres, sangrado no doloroso

De ori pen no identificado

"AE? Intinfiamat oros no estercide

20. ANAMNESIS x

« Uso de aspirina, AINE, glucocorticoides, antiagregantes plaquetarios, ,
anticoagulantes orales e inhibidores selectivos de la recaptación c

berotonina (ISRS- inhiben agregación plaquetaria). (uso simultaneo)

ntecedente de patologías que alteran la hemostasia : hepatopatía crónica
nsuficiencia renal crónica, neoplasia diseminada y otras.

Antecedente de abuso de alcohol : HDA Variceal

tistoria de dolor epigástrico sugiere gastritis o úlcera

astroduodenal

\Debe sospecharse el síndrome de Mallory-Weiss en los pacientes con la
ilríada de hematemesis, alcoholismo y vómitos

21. EKAMEN FISICO

22. ORTOSTATISMO

.Paciente en decúbito supino
Esperar al menos 2 minutos

¡Medir FC y PA

Pedirle al paciente que se ponga de
pie

Mediciones en los minutos 1,3 y 5

ERES —

un

23. EXAMEN FISICO

Signos de hepatopatia
i> 5 crönica y de hipert

ff u; portal.

wog } Tacto rectal :

15 74 SNG ???
AT et
be d o

24. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Estudios de labbratorio:

Hemograma completo,

Rpcuento de plaquetas

Recuento de reticulocitos

Determinaciön del grupo sanguíneo y factor Rh.
Tiempo de protrombina,

Tiempo de tromboplastina parcial activada

G

ucemia

Utea, creatinina

Aumento del Índice urea/creatinina >predictor de pérdida
del volumen Intravascular.

(urea +++ HDA x absorción de la sangre por el Intestino)

25. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

26. HDA NO VARICOSA:

CLASIFICACION FORREST

IA: sangrado arterial activo
Riesgo resangrado: 100%

= E

K

IB: sangrado babeante
Riesgo resangrado: 55%

En … 4

IA: vaso visible
Riesgo resangrado: 43%

1

| Ge
kite |

NC: Hematina
Riesgo resangrado; 7%

E a

IN: base limpia

118, Coágulo fresco adherido
Riesgo resangrado: 22%

Riesgo resangrado: 3%

*Ulceras Forrest IA, IB, IIA y IIB será necesario tratamiento endoscépico hemostático
(inyecciones adrenalina, hemoclips, spray hemostático...)
*Úlceras Forrest IIC y Ill: no tratamiento endoscópico. Alta precoz con IBP oral

27. na o vómito
char de HDA

Heme
en bor

emesis, o mel

a de café os

Evaluaciôn hemodinamica

Endoscopia digestiva alta

+ | | Anglo TG abdominal
| Considerar centel
| + y/o arteriografía

| Tratamiento endoscópico o clínico

Persistencia o recidive

| Leve Masiva

Segunda endoscopla Cirugía

28. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

+ Menor Inestabilidad hemodinámica
» Mayoría de lesiones en colon (<ID)
+ 80% sangrado se autolimita

29. Cau

bas de hemorragia digestiva baja

Table 1. Causes of Lower Gastrointe ssociated Features

30. Tabla 2. Causas de hemorragia digestiva

Lesion sangrante Frecuencia
7)

Enf. diverticular colon 48,7
Cancer colorr: al 6,5
Proctitis actínica 6,3
Úlceras rectales 47
Angiodisplasia 2,0
Otros * 14,6
OND/estudio 17,2

“Hermos Volasquez “. Unidad Homorragia Digostiva

(Hospital Edgardo Robagliati - 1994 - 2006)

Frisancho O, Hemorragia digestiva baja. Acta Med Per

31. ANAMNESIS
+Características del sangrado
Mayores de 65 años > EDC, angiodisplasias.

Hipovolemia > Colitis isquémica.
+Radiación > Proctitis actínica.
* Alt ritmo evacuatorio > NM colon
Polipectomía > Sangrado postpolipectomía.
VIH / SIDA > Citomegalovirus.

32. Dolor abdominal > Ell , isquemia
mejsentérica.

Augencia de dolor > angiodisplasias o
EDC.

Cambio en ritmo evacuatorio +pérdida de
peso > sospecha NM Colon y
Anfecedente de constipación + | |
rectorragia : > enf hemorroidal o fisuras

anales (sangre roja en el papel higiénico o gotas

de sangre en el inodoro al final de la deposición.)

IRC mayor riesgo de sangrado por

angiodisplasia.

33. Mayoría de los casos, la
vemorragia procede del colon y
el recto.

Origen colon izquierdo color
rojo rutilante,

Colon derecho > rojo oscuro y
puede estar mezclada con materia
fecal.

Sangrado del ciego pueden

presentarse como melena.

34. KAMEN Fl

m

Examen físico

35. TACTO RECTAL

36. LOS “MATICES” DE LA MELENA

7: Rectorragia (no es melena) ne

x 1: no es melena (ve al oftalmólogo)

: Marrón oscuro/verde oscuro
NO es melena

(tránsito rápido)

o HDB

38. fa de abdomen

Angiotomog

rueba de elección en caso de
Hemorragia masiva con )
estabilidad hemodinámica y no

puede realizar la colonoscopia. |

A
) ©

Permite identificar la extravasación > |
activa del contrast (0,07 mL/min) \

llocaliza sitio del sangrado S 85,2% |
E 92,1%.

=

39. Ganhmagrafía o Centellograma ‘Technetium labeled red aa sean —
Eritfocitos marcados con Tc99. CH
Sangrado activo de 3-6 mL /hora. soe &
Mayor sensibilidad que la angiografia. = ER >
Redito Dx 25-70% 5)

No potencíal terapéutico.

40. ngiografí

Puede localizar la lesión sangrante en forma precisa, pero requiere un flujo
de sangrado> 0,5 ml/min.

Posibilidad terpeutica ; infusión selectiva de fármacos vasoactivos como la
vasopresina o la embolizaciön.

Indicado en el sangrado activo con colonoscopia no diagnóstica o si e
paciente se encuentra hemodinámicamente inestable (hemorragia masiva)

Rédito Dx de 40-80%

41. | Intervención terapéutica:

Infusión selectiva de vasopresina o
embolización arterial. <

Complicaciones: infarto intestinal

(20%). |

42. Cirugia
Objetivo : Eliminar fuente de sangrado

Indicada en pacientes
hemodinamicamente inestables, con
sangrado continuo o recurrente.

Necesidad de transfusión 04 PG en un
período de 24-horas o mayor a 10
unidades durante su estancia
hospitalaria.

Importante definir punto aproximado de
sangrado (Angiografía)

44. CASO CLINICO

brisostomo, de 69 años, tomador de un litro de vino por dia, hipertenso
atado con enalapril y amlodipino, concurre a la guardia por fiebre y

s. Se le diagnostica bronquitis aguda y comienza a recibir antibióticos
AINESs como antitérmicos durante 7 días. Pasado ese tiempo,

siste nuevamente a la guardia por deposiciones negras en las últimas
48 horas y un episodio de vómitos con sangre 6 horas antes de la
cpnsulta. Refiere mareos al intentar mantenerse de pie. En el examen
físico se destacan: PA 90/60 mm Hg. FC 110 lat/min, palidez de las
njucosas, ginecomastia, arañas vasculares y aumento del tamaño de
las parótidas. Presenta dolor abdominal en el epigastrio durante la
palpación profunda sin dolor en la descompresión.

Dé = +

45. iones clinicas jerarquiz
¿Qué tipo de hemorragia presenta?

¿Cujáles son los antecedentes relevantes que pueden
Felabionarse con su enfermedad?

¿Cuál es el estado hemodinámico del paciente?

¿Qué pasos diagnósticos realizaría?

46. = ¿Qué manifestaciones clínicas jer

JiumMas 46 no e

arquiza en este paciente?
T 10 dio

= ¿Qué tipo de hemorragia presenta?
|
|
= ¿Cuáles son los antecedentes relevantes que pueden
relafionarse con su enfermedad?

= }h

as vasculares y

stado hemodinamico del paciente?

mantenerse de