sintomas en cuidados paliativos Dr Ramirez.pptx

sintomas en cuidados paliativos

1. MANEJO DE OTROS SINTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS JORGE ANTONIO RAMIREZ FLORES MÉDICO PALIATIVISTA

2. AGENDA PRURITO NAUSEAS Y VÓMITOS DELIRIO PRURITO ESTREÑIMIENTO DISNEA

3. PRURITO

4. DEFINICIÓN CAUSAS Sensación desagradable que provoca deseo de rascarse. Sequedad de la piel Alteraciones renales, tiroides, hepáticas, etc. Obstrucción de las vias hepáticas Secundarias a tratamiento oenfermedad neoplásica

5. VALORACIÓN

6. MANEJO INICIAL CAMBIARSE DE ROPA FRECUENTEMENTE EVITAR DUCHAS MUY CALIENTES UTILIZAR CREMAS HIDRATANTES USAR JABONES NEUTROS AMBIENTES CARGADOS DE HUMO COMBATIR EL ESTRES Y LA ANSIEDAD

7. TRATAMIENTO TÓPICO BETAMETASONA CREMA: Solos si se observan lesiones inflamatorias en la piel; posteriormente se debe cambiar a otro corticoide de baja potencia. PRAMOXINA/ LIDOCAINA: Limitados a zonas específicas de la piel;tener en cuenta que peude producri dermatitis de contacto Generalmente son combinaciones de fórmukas magistrales CORTICOIDES TOPICOS ANESTESICOS TOPICOS ANTIHISTAMINICOS TOPICOS

8. MANEJO FARMACOLÓGICO PRURITO GENERALIZADO: -Hidroxizina 25 mg/8 horas vía oral -Clorpromazina 25-50 mg/12 horas por vía oral PRURITO POR COLESTASIS: - Rifampicina - Fenobarbital efecto sedante - Naltrexona Paroxetina Amitriptilina Doxepina PRURITO POR INSUFICIENCIA RENAL : - Capsaicina - Gabapentina - Sertralina - Talidomida PRURITO ASOCIADO A VIH: - Indometacina

9. DELIRIO

10. DEFINICIÓN AGUDO TRANSITORIO SINDROME CONFUSIONAL FLUCTUANTE ATENCIÓN CONCIENCIA ALTERACIÓN DE COGNICIÓN

11. ETIOLOGÍA D L R E PRURITO I I U DRUGS ELECTROLYTE LIVER FAILURE ISCHEMIA OR HIPOXIA IMPACTATION OF STOOL RENAL FAILURE URINARY TRACT INFECTION PREDISPONENTES PRECIPITANTES RESERVA COGNITIVA

12. Se considera POSITIVO : Cuando cumple los 2 primeros criterios + 1 de los dos siguientes SENSIBILIDAD: 94 – 100% ESPECIFICIDAD: 90 – 95% Diagnóstico y cribado de Delirum INTRUMENTO DE VALIDACIÓN CAM (CONFUSSION ASSESMENT METHOD)

13. Detecta la falla cognitiva, pero no distingue el delirio de la demencia SENSIBILIDAD: 86% ESPECIFICIDAD: 66% Es POSITIVO si el puntaje es ≤ 24/30 INTRUMENTO DE VALIDACIÓN MMT (MINI MENTAL TEST)

14. Sutil para screening, diagnóstico y severidad del delirio en enfermedad avanzada SENSIBILIDAD: 97% ESPECIFICIDAD: 95% Evalúa: Atención, alerta, orientación, pensamiento desorganizado, actividad psicomotora y sueño-vigilia INTRUMENTO DE VALIDACIÓN MDAS (MEMORIAL DELIRIUM ASSESSMENT SACLE)

15. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Facilitar la orientación tiempo y espacio Permitir el acompañamiento defamiliares en la asistencia Procurar una nutrición, diuresis y evacuaciones adecuadas Mantener el ritmo circadiano Control de agitación y prevención de caídas Proporcionar un ambiente seguro

16. TRATAMIENTO ETIOLOGICO Deshidratación: Hidratación y corrección de desequilibrio electrolítico Retención: Canalización o desimpactar Sepsis: Tratamiento con antibióticos apropiados Toxicidad opioide: Rotación opioide o cambio en la vía de administración Fármacos: Ajustar o descontinuar todas las posibles causas farmacológicas

17. FÁRMACO VIDA MEDIA DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN EFECTOS ADVERSOS OBSERVACIONES HALOPERIDOL 13 – 35 HRS 0.5 – 5 mg cada 4 – 12 HRS (MÁX. 20 mg/d)VO, SC, EV, IM Hipotensión ortostática, sd. Neuroléptico maligno Eficaz y seguro LEVOMEPROMAZINA 15 – 30 HRS 12.5 – 50 mg cada 4 – 8 HRS (MÁX. 300 mg/d)VO, EV, SC, IM Somnolencia, extrapiramidalismo, hipotensión En pacientes no controlados con HALOPERIDOL CLORPROMAZINA 15 – 30 HRS 12.5 – 50 mg cada 4 – 8 HRS (MÁX. 300 mg/d) Sedación, extrapiramidalismo RISPERIDONA 12 – 48 HRS 0.5 – 3 mg cada 12 – 24 HRSVO Hipotensión ortostática, disminuye acción de anticonvulsivantes

18. NAUSEAS Y VOMITOS

19. DEFINICIÓN Es la sensación psíquica y física desagradable e inminente de vomitar. Es el retorno del contenido gastrointestinal a la boca, sin el esfuerzo y la participación de la musculatura del abdomen. A veces es posicional. Son movimientos espasmódicos de la musculatura toracoabdominal y del diafragma forzada, sin llegar a exteriorizar el contenido gástrico. NÁUSEA REGURGITACIÓN ARCADA VÓMITO Es la eyección enérgica y activa del contenido gastrointestinal a través de la boca. Es un potente mecanismo de defensa contra múltiples agresores

20. CAUSAS Opiáceos, Carbamacepina, Hierro, Litio, Estrógenos, teofilina, mucolíticos, corticoides, alcohol, digitálicos, teo- filina, LDopa, AINE, eritromicina, ácido clavulánico, antitumorales. TÓXICAS Y MEDICAMENTOSAS 1 Tumores de origen digestivo (Cáncer antropilórico, páncreas, esófago, colon), carcinomatosis peritoneal, oclusión intes- tinal aguda, úlceras gastrointestinales, hernias estranguladas, perito- nitis, colecistitis, pancreatitis, gastroenteritis agudas, hepatitis aguda tóxica, gastroparesia. ABDOMINOPÉLVICAS: 2 Cetoacidosis (diabética, alcohólica), insuficien- cia renal aguda, hipercalcemia, hiponatremia, insuficiencia suprarrenal aguda. ENDOCRINOMETABÓLICAS 3 Hipertensión intracraneal y lesiones del tronco cerebral, meningitis, patología vestíbulolaberínticas, hemorragias meníngeas. NEUROLÓGICAS 4

21. EVALUACIÓN

22. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Realizar cuidados frecuentes de la boca Observar si hubiera distensión abdominal y dolor Si fuera necesario mantener una via periférica Dar preferentemente líquidos y alimentos fríos. Colocar al enfermo sentado o semisentado raccione su alimentación en pequeñas tomas Tratar, si es posible, la causa subyacente Recomendar tener al paciente en un ambiente tranquilo

23. MANEJO FARMACOLÓGICO Vómitos inducidos por opioides: - Haloperidol:1,5-10 mg / 12 -24 horas. - Metoclopramida: 5-10 mg / 6-8 horas. - Levomepromazina: 6.25 mg / una o dos veces al día Vómitos inducidos Vómitos inducidos por Quimioterapia: - Ondasentron: 8-16 mg / 24 horas. - Dexametasona: 4-20 g / 24 horas. -Lorazepan: en vómitos anticipatorios a la quimioterapia - Haloperidol: dosis anterior - Metoclopramida: dosis previas - En ocasiones, combinar los tres primeros fármacos. Estasis gástrico: - Metoclopramidas y / o procinéticos. - Antipsicóticos y/o Hioscina si persisten Vómitos por hipertensión intracraneal: - Dexametasona: 4-20mg/ 24 horas y / o Radioterapia paliativa Vomitos por hipercalcemia: Haloperidol. y tratamiento basal Vómitos por metabolopatías (Insuficiencia renal, hiponataremia, hiper-hipo- glucemia): - Metoclopramida, haloperidol y tratamiento de la causa. •Vómitos anticipatorios en quimioterapia: - Ansiolíticos (alprazolam, Lorazepan) Vómitos por enfermedad ORL, vértigo: - Antihistamínicos, sedantes vestibulares. Vómitos por tos emetizante: - Antitusivos: evitar mucolíticos. Vómitos por obstrucción intestinal: - Haloperidol sc 2,5-5mg cada 8-12horas. - Si la obstrucción intestinal es completa no usar metoclopramida. - Dexametasona:4-20 mg / 24 horas

24. MANEJO FARMACOLÓGICO

25. ESTREÑIMIENTO

26. DEFINICIÓN Se caracteriza por evacuaciones intestinales difíciles, poco frecuentes, con materia fecal dura. Tiene una prevalencia del 90% en los pacientes que reciben opioides fuertes y del 65% en aquellos que no los reciben. A pesar de ser una importante causa de morbilidad, su importancia suele ser subestimada y es frecuentemente subtratada.

27. CAUSAS

28. EVALUACIÓN Debe ser sistematizada y continua durante todo el seguimiento Es necesaria la revisión de la historia clínica y examen físico, a fin de diagnosticar y tratar las causas reversibles. Valorar hábito intestinal previo y actual (frecuencia, consistencia, volumen), así como los síntomas asociados. Es importante hacer el diagnóstico diferencial entre constipación no complicada y complicada con fecaloma u oclusión intestinal Evaluar la oportunidad de realizar un examen rectal y/o una radiografía simple de abdomen en caso de sospecha de oclusión intestinal o para realizar el score o calificación de constipación.

29. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Aumento de líquidos en la medida de lo posible No rcomendar dieta rica en fibra si la ingesta de liquido es mínima Mantener confort de paciente Recomendar actividad fisica, de acuerdo a posibilidades

30. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

31. DISNEA

32. DEFINICIÓN CAUSAS Sensación SUBJETIVA, desagradable que puede cursar con o sin taquipnea o polipnea, que se se puede asociar o no a insuficiencia respiratoria

33. TIPOS DISNEA EPISÓDICA O IRRUPTIVA 1 DISNEA CONTINUA O CONSTANTE 2 DISNEA TERMINAL 3

34. EVALUACIÓN LO QUE NO SE RECOMIENDA

35. LO QUE SI

36. LO QUE SI ESCALA DE DISNEA MODIFICADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL (MMRC)

37. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO MIENTRAS EL APCIENTE PUEDA, VENTILARSE EL MISMO HAY POSICIONES EN LAS CUALES LA VENTILANCIONMEJORARA VENTILACION POSICIÓN EL TENER AROMATIZACION DISMINUYE LA SENSACIÓN AMBIENTADORES MANETNR UN AMBIENTE ORDENADO Y LIMPIO AYUDARA A MITIGAR LOS SINTOMAS HABITACION CONFORTABLE

38. Oral o parenteral es eficaz en el control sintomático de la Disnea, especialmente con Morfina Pacientes Nuevos: 5 mg cada/4 horas Paciente Continuadores: 25% o 50% de morfina actual OPIOIDES 1 Lorazepam: 0.5–1 mg c/1h hasta aliviar la disnea, luego c/4–6h Diazepam: 5–10 mg c/1h hasta aliviar la disnea, luego c/6–8h Clonazepam: 0.25–2 mg q12h Midazolam: 2.5 mg IV o SC en bolo luego 0.5 mg cada 15 min hasta aliviar la disnea, o en infusión BENZODIAZEPINAS 2 Clorpromacina: 7.5-25mg VO c/6-8h o SC a demanda FENOTIACINAS 3 Prednisona: 10-40 mg /día Dexametasona:4-16mg/día CORTICOIDES 4 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

39. OXIGENOTERAPIA El rol de la Oxigenoterapia como alivio sintomático de la disnea es controvertido. •Sin embargo es una practica habitual en los pacientes terminales y muchos refieren alivio a pesar de estar sin hipoxemia. No se ha demostrado su utilidad en pacientes con cancer avanzado. La indicación de oxigenoterapia es con SO2 <90% y si no hay alivio sintomático se debe descontinuar el tratamiento

40. BIBLIOGRAFÍA D McIver B, Walsh D, Nelson K. The use of chlorpromazine for symptom control in dying cancer patients. J Pain Symptom Manage. 1994;9:341-5. D McIver B, Walsh D, Nelson K. The use of chlorpromazine for symptom control in dying cancer patients. J Pain Symptom Manage. 1994;9:341-5. D Kalliopi Keramida et al. "Dyspnoea in Oncological Patients: A Brain Teaser ”. Publicado en:European Cardiology Review 18:e03 el 2023. DOI:https://doi.org/10.15420/ecr.2021.62 D Ministerio de Sanidad y Consumo. “ Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos”.Primera Edición. Publicado en España el 2008. D McIver B, Walsh D, Nelson K. The use of chlorpromazine for symptom control in dying cancer patients. J Pain Symptom Manage. 1994;9:341-5. Estrategia en Cuidados Paliativos. Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor- ders, Fifth Edition. Arlington (Virginia): American Psychiatric Association, 2013.

41. MUCHAS GRACIAS “ El amor, el apoyo y la amabilidad vienen como regalos con envolturas de esperanzade personas que no conocemos”