RIESGOS
Formación de coágulos de sangre.
Problemas respiratorios.
Infección en la herida quirúrgica.
Sangrado.
Reacciones a los medicamentos.
La lesión a otros órganos o estructuras.
Insuficiencia renal en el riñón que queda.
Después de extraer un riñón, el otro riñón puede no
trabajar igual de bien durante algún tiempo.
Valoración de enfermería basada en la
teoría general del déficit de autocuidado-
Dorothea Orem
Información básica:
Nombre del entrevistado: NNNN
Centro de atención en salud: H USJ
Historia clínica nº:
4608064
Barrio: TUNEL(POPAYAN)
SSS: salud Cóndor
Factores de condicionamiento básico
1.1Del individuo:
Edad: 79
HC:
4608064
Genero: masculino
Estado civil: casado
Ocupación: agricultor
Nivel educativo: primaria
Procedencia: Popayán
Sss: salud cóndor
Factores de condicionamiento básico
1.2 Familiares:
Composición familiar: familia extensa
Ingreso familiar: no tiene ingresos propios
Actitudes de la familia frente al enfermo: esposa
e hijos están preocupados por su salud
.
Factores de condicionamiento básico
1.3 sociales o de contexto: no pertenece a ningún
grupo social
2.Requisitos de desarrollo
2.1Condiciones que apoyan los procesos vitales y
del desarrollo:
Persona que no participa en actividades propias
de su edad
2.Requisitos de desarrollo
Factores adversos que afectan el desarrollo:
Antecedentes:
1. RTU
2. calibración uretral
3.HTA crónica con hipertrofia del Ventrículo Izquierdo
4. CA de vejiga
5.EPOC
6.Pop nefrectomía derecha
7.Desgarro de Vena Cava inferior
8.Neumotorax
3.REQUISITOS DE
DESVIACIÓN DE LA
SALUD
3.requisitos de desviación de la salud
Consulta a Urología: 16/06/10
Enfermedad Actual:hace 3 meses riñón derecho
hidronefrotico, ineficaz, dolor lumbar derecho
Examen Físico: P.A: 120/78 mmHg,
F.C:96 p/m, F.R:18 r/m, Peso: 46 kg,
Talla:1.50 m, IMC:20.44
Diagnostico:hidronefrosis derecha
Conducta: Nefrectomía derecha, pre quirúrgicos y
valoración por anestesia
Exámenes de laboratorio:
Eco abdominal Uro análisis
Química Sanguínea Cuadro Hemático
ECG
Interconsulta de anestesia
Turno de cirugía
Insumos de ecografía
Valoración pre anestésica:
Anamnesis: Riñón Abscesado
Cardiovascular: HTA HVV
Pulmonar: Epoc, Tos Crónica, Neumonía
Neurológicos : NO
Antecedentes Familiares: NO
Complicaciones anestesia: NO
Complicaciones anestesia familiares: NO
Transfusiones sanguíneas: NO
Medicación actual: Inhaladores que no recuerda el
nombre
Esteroides: NO
Asa: NO
Anticoagulantes :NO
DX: AbscesoRiñón derecho
Cirugía: Nefrectomía Derecha
Uroanalisis:21/06/10
Color: Ambar
Aspecto: Turbio
Densidad:1.005
pH: 7
1.000-1.030
5.0-9.0
Nitritos: NEG
Leucos: 100 leucos/ul
Proteínas: 25mg/dl
Glucosa: Normal
cetonuria: Neg
Urobilinogenos: Normal
Bilirrubina: Neg
Sangre en orina:50 eri/ ul
Negativo
No detectables
< ó = 0.2mg/dl
No detectable
Sedimento:
Cellbajas 1-5 x campo
Leucos40-50 x C
Hematíes 20-30 x C
Bacterias escasas
1-2 por campo
<2-3por campo
< 2-3 por campo
Eco Abdominal Total
Hígado Normal
Vesícula Biliar Colapsada , sin cálculos, Normal
Páncreas , bazo :normal
Riñón izquierdo: Tamaño y ecogenicidad normal,
relación corticosinusalsin evidencia de hidronefrosis
Aorta Abd: Calibre normal
Vejiga urinaria: Parcialmente repleccionadasin
imágenes intraluminales
ECG:
Ritmo: sinusalEje: 60ª
FC: 58 x m Onda P: N
PR:N QRS:N
ST:N onda T: N
Ritmo sinusal, signos indirectos de hipertrofia
ventricular izquierda, resto de ekgdentro de limites
normales
ORDENES PREQUIRURGICAS
1.N.V.O
2.Canalizar vena periférica
3.Ceftriaxona 2 amp EV 30´antes de incisión
4.Preparar para procedimiento
5.CSV-IC
PROCEDIMIENTOS QX
Dxpreoperatorio: absceso Renal y perirrenal
Dxpostoperatorio: absceso renal y perirrenal
Intervención practicada: Nefroureterectomiaderecha
Linfadenectomiaretoperitoneal
Anestesia: General
Descripción de hallazgos quirúrgicos: Riñón 30x30
adherido a colon, duodeno y cava .Ganglios
pericavalesinflamados
Descripción procedimiento Qx:
Asepsia y antisepsia, incisión de lumbotomia
derecha,disecciónpor planos hasta retroperitoneo ,
disección del riñón , disección corte y ligadura de
pedículo suprarrenal, se pinza pedículo renal, se extrae
riñón, se produce desgarro de vena cava la cual se
sutura, lavado . Hemostasia y sutura por planos
Presenta complicaciones quirúrgicas: SI
Descripción complicación quirúrgica: Desgarro de vena
cava
Plan post operatorio: Hospitalizar
-DX pop: Traumatismo en Vena Cava Inferior
QX: Reconstrucción de Vena Cava inferior
-DX pop: Neumotórax no especifico
QX: toracostomiacon drenaje cerrado
Orden medica: 23/06/10 14:00
1.N.V.O
2.Lactato de ringer 2000 cc/ 24 h
3.Ceftriaxona 2 gr IV c 24/H
4.Tramadol 50mg EV c/ 8 h
5.Signos Vitales por Turno
6.Interconsulta con Uci
Orden medica 23/06/10 18:00
1.Turno para tubo de tórax
2.Rx de tórax posterior
Orden medica: 23/06/10 20:00
1.Cabecera 45º
2.Ssn 0.9% 100cc/h
3.Oxigeno por venturial 50%
4.Cuidados con tubo de tórax
5.Valoracion por UCIN
Orden medica: 24/06/10
1.Dieta Blanda
2.Lactato de ringer 1500cc 24 h
3.Ceftriaxona 2 gr EV para 24 h
4.Tramadol 50 mg c 8/h EV
5.Cabezera 45º
6.O2 según necesidad
7.Cuidados con tubo de tórax
8.Tomar muestra para electrolitos, creatinina, BUN y CH
Cuadro hemático:24/06/10
Cells Valor Valor normal
Leucocitos 14.66 x1000/mm3 ↑4.500- 11000
Neutrófilos 83.21%↑ 55-65%
Linfocitos 10.36% ↓ 22-35%
Monocitos 5.93% 4-8%
Eosinófilos 0.40% 0-5%
Basófilos 0.06% 0-2%
LINEA ROJA
LINEACELULAR VALORES
ENCONTRADOS
VALORES
NORMALES
ERI 1.72X10^6/mm^3↓ 3.8-5.8
HGB 4.2g/dl↓ 11.0- 16.5
HCT 14.4%↓ 35.0- 50.0
plaquetas 150X 10^3/mm^3 150-390
1.Transfundir 2 unidades de GR
2.Terapia respiratoria
medicamento tramal
clase opioide
Correlación clínica Bloqueoel dolor
Efectosesperados analgesia
Cuidadosde enfermería en la
admón.
-Puede causar dependencia en
tratamientos prolongados.
-Depresión respiratoria, cianosis,
asma bronquial
-No administrar conjuntamente
con IMAO
medicamento Ceftriaxona
clase Cefalosporinade 3era generación
Correlación clínica Profilaxisantibiótica-Tratamiento
infección
Efectosesperados Disminución de la infección
Disminución de la leucocitosis
Cuidadosde enfermería en la admón. Vigilar tiemposde coagulación
Ajustar dosis si hay enfermedad renal o
hepática
no se debe administrar en soluciones
que contengan calcio, como la solución
Hartman
4.REQUISITOS DE
AUTOCUIDADO
UNIVERSALES
Paciente de 69 años de edad, en cama , decúbito
dorsal izquierdo, en regular estado , consciente ,
glasgow15/15, orientado en T, L y P, con
signos vitales de PA:139/73mmHg, Tº: 36ºc,
FR: 18 x min, FC: 70x min, cateter venoso
central en MSD, permeable pasando lactato de
Ringer a 14 gotas por minuto
CABEZA: Normocefalo, conjuntivas pálidas ,
cavidad oral en regular estado de higiene,
adonciatotal, lengua seborreica
TORAX: No hay ruidos sobreagregados , tubo de
tórax a nivel de 5to espacio intercostal línea
axilar anterior derecha
ABDOMEN: herida quirúrgica limpia a nivel de
borde inferior de reja costal derecha en parte
posterior, cubierta con micropore
Miembros inferiores enflaquecidos, pálidos,
fuerza de 4, fríos, pulsos femoral, poplíteo y
pedio presentes , llenado capilar >2seg ,
sensibilidad conservada, reflejo plantar
presente.
4.Requisitos del autocuidado universal
4.1 mantenimiento de un aporte de aire suficiente
: vía aérea nasa
sistema de ayuda : tubo de tórax y oxigeno por
venturi
Sistema: parcialmente compensatorio
Objetivo enfermería:
Proporcionar al paciente los cuidados necesarios que
aseguren la correcta evacuación de los fluidos de la
cavidad pleural (aire ) consiguiendo así la reexpansión
pulmonar y la mejora del patrón respiratorio, además
de prevenir complicaciones como las infecciones.
ACCIONES DE ENFERMERIA
Vigilar signos vitales y saturometria
Instaurar oxigeno por venturyal 50%
Posición semifowler
administración de medicamentos como analgésicos.
Vigilar signos de dificultad respiratoria como aleteo
nasal, uso de los músculos accesorios y respiración
paradójica.
Auscultar
Mantener el reposo
ACCIONES DE ENFERMERIA:
Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos
están firmemente fijadas.
Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del
pecho.
Vigilar que no haya fugas de aire en el sistema de drenaje, así
como a nivel de agua en las cámaras, rellenarlas si fuera preciso.
Mantener una intensidad de aspiración suave (en Pleurevac ),
que produzca un burbujeo continuo y lento, evitar burbujeo
intenso que produzca perdidas de agua en el sistema de
aspiración y descenso de sus niveles.
Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje (ordeño
manual o mecánico en dirección al sistema de aspiración).
Observar si hay crepitación alrededor de la zona de inserción
del tubo torácico
Observar si hay signos de acumulación de líquido intrapleural .
Observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del
drenaje del pulmón.
Ayudar al paciente a toser, respirar profundamente, y realizar
ejercicios activos del hombro y brazo cercanos a la zona de
punción.
Hacer cura diaria de la zona de punción, vigilando la aparición
de signos de infección, enfisema subcutáneo
Utilizar vaselina para cambiar el vendaje si es preciso.
Asegurarse de que el Pleurevac del tubo torácico se
mantiene en una posición vertical.
18. Cambiar el Pleurevac, cuando sea necesario
(siempre que esté lleno, estropeado,…), previo
correcto pinzamiento del tubo de tórax.
19. Facilitar el drenaje mediante la colocación del paciente sobre el lado afecto. Colocar un rollo debajo
de los tubos para protegerlos del peso del paciente.
4.2 mantenimiento de un aporte de agua
suficiente:
ingesta escasa
sistema de ayuda: líquidos endovenosos
DEFICIT: SI
Sistema: parcialmente compensatorio
Alteración de volumen de líquidos R/C la pérdida de
sangre S/A desgarro de vena cava m/c anemia, palidez
e hipotensión
Objetivos de enfermería:
Mantener la estabilidad hemodinámica del paciente
•Tomar S:V C/ 4 horas, TA, FC, Temp.Glasgow
•Vigilar satO
•Hemoclasificación, cruce y reserva
•Reposición de líquidos y sangre
•control estricto de L.E y L.A
•Controlar pulsos periféricos, llenado capilar, evaluar
estado de conciencia
•Tomar muestra para CH de control
4.3 Mantenimiento de un aporte de alimentos
suficiente
-dieta blanda
DEFICIT: NO
4.4: provisión de cuidados con los procesos de
eliminación
Sistema de ayuda: Sonda
DEFICIT: SI
Sistema: completamente compensatorio
Alteración del patrón de la eliminación urinaria por
defecto r/c procedimiento quirúrgico ( nefrectomía)
s/c nefromegaliam/c sonda vesical, disminución del
gasto urinario.
Alteración del patrón de la eliminación urinaria r/c
instalación de sonda vesical s/c procedimiento
quirúrgico ( nefrectomía) m/c sonda vesical,
disminución del gasto urinario.
OBJETIVO DE ENFERMERIA
Que el paciente comprenda la finalidad de uzode la sonda
vesical.
Prevenir las infecciones que se puedan presentar en el tracto
urinario a consecuencia del mal manejo de la sonda .
Enseñar al paciente el manejo de la sonda vesical.
Que el paciente recupere favorablemente la eliminación
urinaria
OBJETIVOS DEL PACIENTE
Identificar los factores q aumentan los riesgo de presentar
infecciones urinarias asociados con la sonda vesical
Actividad de
autocuidado
Intervenciones de
enfermería
Evaluación
Vigilar y mantener un
buen manejo de la
sonda vesical con toda
la técnica aséptica y de
esta manera prevenir
las infecciones.
•monitoreo y registro de las
características de la diuresis.
•control de líquidos ay e
•vigilar presencia de edemas e
ingurgitación yugular.
•
Vaciar la bolsa recolectora
por turno y mantenerla por
debajo de la altura de la vejiga.
•Limpiar la región periuretral
2 veces al día para
proporcionar higiene y
comodidad al paciente.
•Vaciar la bolsa recolectora
por turno y mantenerla por
debajo de la altura de la vejiga.
•Valorar los electrolitos en
sangre y el hematocrito.
El pacienteRecupera
favorablemente la
eliminación urinaria.
4.5 Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el
reposo
restricción para la actividad
Sueño: Con ciclo alterado
DEFICIT: SI
Dificultad para mantener la actividad física R/C
disminución del aporte de oxigeno al organismo S/C
perdida de sangre M/C dificultad respiratoria,
taquicardia, aleteo nasal, cambios de profundidad de
respiración
.
Objetivo de enfermería
Mejorar la capacidad pulmonar del paciente.
Mejorar la capacidad física del paciente.
Objetivo del paciente
Restablecer su actividad física.
Volver a sus actividades diarias.
Actividad de autocuidadoIntervenciones de
enfermería
Evaluación
Seguir al pie de la letra las
indicaciones dadas porel
profesional de enfermería
para lograr una pronto
recuperación.
Controlde signos vitales.
Reposiciónde líquidos
perdidos.
Realizar ejercicios
pasivos.
Promover en el paciente
la deambulación.
Enseñar ejercicios de
inspiración y expiración.
El paciente tolera mejora
la actividad física.
Alteración de la movilidad física r/c postoperatorio
,dolor s/a nefrectomía m/c reposo, necesidad de
asistencia parcial para realizar su cuidado personal y
para cambiar de posición
OBJETIVOS:
Enfermería:
-Identificar los riesgos que trae la inmovilidad: estreñimiento,
rigidez articular, hipotonía muscular y ulceras por presión.
-Desarrollar actividades que ayuden a mantener el tono y la
fuerza muscular al igual que el arco articular normal
-mantener el aseo personal del pctey satisfacer en sus necesidades
básicas
-identificar la presencia de factores que ha causado la disminución
de la movilidad
paciente:
-colaboración en la realización de ejercicios
-Recuperar la habilidad para el autocuidado
Actividades de
autocuidado
Intervencionesde
enfermería
Evaluación
-Desarrollarun plan de
ejercicios diarios que
ayuden a conservar el T
y F.
-Establecer programas de
movilizaciónprogresiva.
-Realizar ejercicios
pasivos.
-Mantener alineación
corporal
-Cambios de posición c/
2h
-Asistir en la satisfacción
de sus necesidades
básicas
Elpctemantiene el tono
y la fuerza muscular ,se
evitan los riesgos que
trae la inmovilidad y se
mantienen satisfechas las
necesidades básicas
Alteración del patrón de sueño r/c estado de hospitalización y
dolor m/c expresión verbal
OBJETIVO
enfermería: Mejorar el estado reposo - sueño.
paciente: El paciente expresará cuáles son los factores que
alteran su patrón de sueño
Describirá técnicas que ayudan a conciliar el sueño tales como
la relajación
Recuperará poco a poco su patrón de sueño habitual
Actividades de
autocuidado
Intervencionesde
enfermería
Evaluación
Colaboraren lo posible con
las técnicas de relajación
-Regularactividad -
descanso -reposo -sueño.
-Proporcionarambiente
tranquilo y cómodo
-Acomodar los horarios de
los medicamentos de tal
manera que no se
interrumpa el sueño del
paciente
-Enseñarle al paciente
técnicas de relajación
-Aconsejarle no dormir
durante el día
-Animarle a que exprese
sus temores y sentimientos
El paciente logra identificar
y manejar de manera
adecuada los factores que
están alterando el patrón de
sueño
4.6 Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la
interacción
Relaciones: Por ahora solo con el persona l de
enfermería
DEFICIT : SI
Sistema: parcialmente compensatorio
Deterioro de la interacción social r/c aislamiento
terapéutico
OBJETIVOS
Enfermería:
Conseguir la comunicación verbal fluiday un
aumento en la interaccion
Paciente:
Mantener una comunicación eficaz con el personal de
salud
Actividades de
autocuidado
Intervencionesde
enfermería
Evaluación
-Ofertar
disponibilidad para la
comunicación con el
personal
-prestar atención a
las explicaciones que
se le dan para poder
expresar dudas
-Apoyar los intentos
de comunicación y
ofertar disponibilidad
-utilizar la
comunicación verbal y
no verbal durante las
interacciones con el
paciente
El pacienteresponde
a los estímulos
adecuados y logra
mantener una
interacción personal
eficaz
7. PREVENCIÓN DE PELIGROS PARA LA VIDA,
EL FUNCIONAMIENTO Y EL BIENESTAR HUMANO
¿Reconoce las condiciones que ponen en peligro su vida? Si ( x) No ( )
Dispositivos con que cuenta su unidad: Cama con barandales ( x) Banco de
Altura (x )
Timbre ( ) Sujetadores (x )
Vías invasivas: SNG ( ) S. Vesical (x )
Catéter venoso: Periférico (x ) y/o Central ( )
Herida Quirúrgica: Si ( x) No ( )
Frecuencia del cambio de ropa de cama 24 h
En caso de limitaciones para el movimiento ¿Le movilizan periódicamente?
Si (x) No ( )
_______________________________________
Perdida de la continuidad de la piel R/C heridas
quirúrgicas S/A nefrectomía derecha y tubo de tórax
M/C herida quirúrgica limpia tapada con micropore
en borde inferior de reja costal posterior derecha y
sitio de inserción de tubo de tórax a nivel de 5to EIC
LAA
Objetivo enfermería: Contribuir a la recuperación de la
integridad de la piel y prevenir complicaciones
Actividades de enfermeria
Control estricto de signos vitales ( Fc, Temp) C/2h
Vigilar presencia de signos de infección
Mantener la herida tapada y seca
Evaluación: Se logra una rápida recuperación
de la continuidad de la piel
Dolor r/c los efectos de la cirugía sobre los tejidos,
posición, inmovilidad s/c nefrectomía
m/c fascies de dolory expresión verbal.
Objetivo de enfermería
Favorecer un adecuado bienestar al paciente
Aplicar y enseñar las diferente técnicas terapéuticas
para disminuir el dolor.
Objetivo del paciente
Aplica las diferentes técnicas para disminuir el dolor.
Disminuye el dolor paulatinamente .
Actividad de autocuidadoIntervenciones de enfermeríaEvaluación
llevar acabo lastecinas de
relajación para disminuir el
dolor .
•Tomarsignos vitales en
especial FR.
•Valorar escala de dolor.
•Estimular al paciente a moverse
en la cama, para disminuir la
tensión muscular y aumentar la
circulación en esa zona.
•Enseñar a moverse
sujetándose la incisión.
•-Enseñar y estimular al
paciente a realizar ejercicios
de relajación: respiraciones
profundas.
•Administración de fármacos
según la prescripción médica
y valorar posteriormente su
eficacia.
Elpaciente refiere que el
dolor disminuyo después de
la aplicación de las técnicas
de relajación
Actividad de autocuidado Intervenciones de enfermeríaEvaluación
llevar acabo lastecinas de
relajación para disminuir el
dolor .
•Valorar la presencia de signos
físicos acompañantes del dolor:
expresión facial, posición
corporal, frecuencia cardíaca,
rigidez muscular.
•
Valorar la presencia de
ansiedad. Si el dolor no se trata
adecuadamente, se incrementa
la ansiedad que a su vez
aumenta la sensación dolorosa.
Elpaciente refiere que el dolor
disminuyo después de la
aplicación de las técnicas de
relajación
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Sonda Vesical.
Hospitalización 7 dias
Medicamentos. Puede recibir antibióticos, medicamentos
analgésicos, medicamentos antieméticos después de la
cirugía.
En Casa:
Levántese de la cama con frecuencia y siéntese en una silla.
Incremente su actividad lo más que pueda tolerar.
Permanezca bien hidratado.
Evite los entornos y personas que lo expongan a gérmenes.
Dieta blanda los primeros 7 días.
Consulte en caso de:
Dificultad para respirar.
Se rompen los puntos de sutura o grapas.
El vendaje se humedece con sangre.
Señales de infección, incluyendo fiebre y escalofríos.
Enrojecimiento, inflamación, dolor incrementado,
sangrado excesivo, o secreción en el sitio de la
incisión.
Si vuelve a haber tener problemas con la miccion