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Abscesso hepático

1. ABSCESSOS HEPÁTICOS LUCAS INÁCIO ARAÚJO RODRIGUES MR1 CIRURGIA GERAL - HSI / 2018

2. ABSCESSO PIOGÊNICO(55%) ABSCESSO CRIPTOGÊNICO(43%) ABSCESSO AMEBIANO(2%) FÍGADO : 13% DOS ABSCESSOS INTRA-ABDOMINAIS ; 48% DOS ABSCESSOS VISCERAIS ABDOMINAIS

3. ABSCESSO PIOGÊNICO INTRODUÇÃO/EPIDEMIOLOGIA RESULTA DE UMA INFECÇÃO BACTERIANA DO PARÊNQUIMA HEPÁTICO E SUBSEQUENTE INFILTRAÇÃO POR NEUTRÓFILOS E PMN COM A CONSEQUENTE FORMAÇÃO DE PUS -1ª DESCRIÇÃO: 1836 ( BRIGHT) INCIDÊNCIA : 1,1-2,3/100MIL HAB MORTALIDADE : 4-10% HOMEM : MULHER ( 1,5 : 1 ) ANTIGAMENTE: FAIXA ETÁRIA 20-30 ANOS ASSOCIADO A APENDICITE AGUDA ATUALMENTE: 50-60 ANOS ( PREDOMINIO DE DOENÇAS TRATO BILIAR)

4. PREDOMÍNIO LOBO DIREITO(75%) ( FLUXO SANGUINEO LAMINAR PREFERENCIAL PARA LOBO DIREITO) FIGADO ESQUERDO 20% ; CAUDADO 5% GERALMENTE MULTIPLOS ( ACOMETIMENTO BILOBAR COM MULTIPLOS ABSCESSOS É RARO) 50% ABSCESSOS SOLITARIOS 40% POLIMICROBIANOS HEMOCULTURAS + EM 50-60% CULTURA DE ASPIRADO +, 90% 0U MAIS

5. ETIOLOGIA VIA TRATO BILIAR ( >40% ; COLANGITE E OBSTRUÇÃO; TUMORES; MULTIPLOS ABSCESSOS; E.COLI) VIA SISTEMA PORTA ( 20%; PILEFLEBITE SÉPTICA POR INFECÇÃO PELVICA/ABDOMINAL; LOBO D>E ; POLIMICROBIANA) VIA ARTERIA HEPATICA ( 10% ; BACTEREMIA; GERALMENTE LOBO ÚNICO; S.AUREUS) TUMORES HEPÁTICOS EXTENSÃO DIRETA POR FOCO SÉPTICO ADJACENTE ( COLECISTITE SUPURATIVA, ABSCESSO SUBFRENICO, FISTULA BILIAR, ULCERAS PERFURADAS) TRAUMA ( INTERVALO VARIAVEL TRAUMA  ABSCESSO) IATROGÊNICA ( BIÓPSIA, EMBOLIZAÇÕES)

6. COMORBIDADES ASSOCIADAS : DM; CIRROSE HEP. ; IRC ; CÂNCER ; DOENÇAS DO CÓLON; ANASTOMOSE BILIAR ENTÉRICA

7. MICRORGANISMOS MAIS COMUNS : ( POLIMICROBIANA 40% ; ANAERÓBIOS EM 40-60%) E.COLI (2/3) KLEBSIELLA SP. ( GÁS) ENTEROCOCCUS FAECALIS PROTEUS VULGARIS ANAERÓBIOS ( CLOSTRIDIUM , FUSOBACTERIUM, BACTEROIDES FRAGILIS, ACTINOMYCES SP.) STAPHYLOCOCCUS AUREUS (20-25% ; TRAUMAS, BACTEREMIA ; SOLITÁRIOS) PSEUDOMONAS, SERRATIA,ENTEROBACTER FUNGOS E MICOBACTÉRIAS ( IMUNOSSUPRESSÃO)

8. CLÍNICA : MAIORIA <3SEMANAS ENTRE INFECÇÃO E ABSCESSO CLÁSSICO: FEBRE 79% + ICTERÍCIA 20-28%+ DOR EM QSD 55% ( 10% APENAS) HEPATOMEGALIA : ATÉ 50% SINTOMAS CONSTITUCIONAIS DIARRÉIA, DISTENSÃO ABDOMINAL (5-20%) COMPROMETIMENTO DIAFRAGMA : TORACALGIA,TOSSE, DISPNÉIA. ASCITE, ESPLENOMEGALIA , SEPSE GRAVE ( INCOMUNS) RUPTURA = PERIONITE, PNEUMONITE, PERICARDITE... ** SINAL DE TORRES-HOMEM

9. LABORATÓRIO: HIPOALBUMINEMIA , ELEVAÇÃO DE TAP E RNI = CRONICIDADE E MAU PROGNÓSTICO !!

10. EXAMES DE IMAGEM: -FUNDAMENTAIS PARA DIAGNÓSTICO PRECISO E DEFINIÇÃO DE CONDUTA TERAPÊUTICA RX DE TÓRAX: ANORMAIS EM 50% ELEVAÇÃO DIAFRAGMÁTICA À DIREITA, DERRAME PLEURAL, ATELECTASIA

11. RX ABDOMINAL (GÁS NO SISTEMA PORTAL CONFIRMA O DX. DE PIELOFLEBITE) :

12. US DE ABDOME: • SENSIBILIDADE DE 85 A 95%; • DISTINGUE LESÕES SÓLIDAS E CÍSTICAS; • ÁREAS OVALADAS , HIPOECOGÊNICAS EM RELAÇÃO AO PARÊNQUIMA; CISTOS DE PAREDES ESPESSAS, MARGEM CENTRAL IRREGULAR E DEBRIS • PUNÇÃO ASPIRATIVA GUIADA; •INCAPAZ DE VER LESÕES DA CÚPULA DO FÍGADO •PIOGÊNICO X AMEBIANO ??

13. TOMOGRAFIA ABDOME: • SENSIBILIDADE DE 95 A 100%; • CAPAZ DE DETECTAR COLEÇÕES HEPÁTICAS COM APENAS 5 MM DE MAIOR DIÂMETRO; • PUNÇÃO ASPIRATIVA GUIADA; • MENOR DENSIDADE QUE O PARÊNQUIMA

14. a) e b) Imagens compatíveis com abcesso hepático medindo cerca de 11cm de maior eixo , periférico e com artefactos de reverberação compatíveis com a presença de gás . c) Confirma - se por TC a presença de gás dentro do abcesso e coleção líquido peri – hepática . d) e e ) Foi puncionado o abcesso com colocação de dreno ‘ pig - tail ’ . Injetou - se contraste iodado diluído dentro da loca para confirmar a suspeita de ruptura para a coleção p erihepática . Não se verifica comunicação entre a loca e estruturas venosas . (ABCESSOS HEPÁTICOS PIOGÉNICOS: A PERSPECTIVA DO RADIOLOGISTA DE INTERVENÇÃO; REV CLIN HOSP PROF DR FERNANDO FONSECA 2013; 1(1): 27-33 )

15. a) e b) Observa-se massa hepática heterogénea, multiloculada , com locas líquidas não puras, parede e septos moderadamente espessos e vascularizados , tendo sido colocadas as hipóteses de lesão neoplásica necrosada ou abcedada . Analiticamente não há sugestão de processo neoplásico . c) e d) Realiza TC que revela uma coleção multiloculada,com parede e septos espessos e hipercaptantes . e) e f) Realiza RMN que demonstra uma lesão hipointensa em T1 e hiperintensa em T2 em relação com coleção intra-hepática, com evidencia de septos espessos hiperintensos em T1 e moderadamente hiperintensos em T2, aspecto compatível com abcesso hepático. g) e h) Após 3 meses, observa-se lesão residual de pequenas dimensões, hipodensa e hipocaptante , com evidência de um ramo arterial que vai diretamente da artéria hepática direita para um septo intralesional . A presença desta vascularização atípica levantou a suspeita de neoplasia primária desde o primeiro exame mas que não foi confirmada não havendo evidencia de neoplasia durante o seguimento.

16. FIGURA54-28 A , TC demonstra abscesso hepático multiloculado no fígado direito. B , TC no momento da drenagem percutânea. C , Estudo com contraste através do cateter de drenagem demonstra aspecto típico irregular loculado , como também comunicação com a árvore biliar. D , TC de acompanhamento 3 meses após tratamento demonstra resolução completa do abscesso.

17. RNM : SEM VANTAGENS SOBRE A TC ; AVALIAÇAO ÁRVORE BILIAR, MASSAS E ANATOMIA VENOSA. CINTILOGRAFIAS COM GALLIUM E TECNÉCIO : INCAPAZES DE DISTINGUIR LESÕES SOLIDAS E CÍSTICAS ; INCAPAZ DE DIAGNOSTICAR LESÕES < 2CM.

18. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL :

19. ABSCESSO AMEBIANO -AMEBÍASE 1-10% POPULAÇÃO MUNDIAL / 10% FORMAS INVASIVAS -REGIÕES ENDÊMICAS 55% / <50% SINTOMÁTICOS -ENTAMOEBA HISTOLYTICA ( PROTOZOÁRIO ENTÉRICO) FAIXA ETÁRIA: 20-40 ANOS ORIGEM HISPÂNICA HOMEM:MULHER ( 10:1) EXAME MICROBIOLÓGICO E TESTE TERAPÊUTICO: DIAGNOSTICO DEFINITIVO

20. CICLO FECAL-ORAL : INGESTÃO DE CISTOS , TROFOZOÍTOS LIBERADOS NO CÓLON , INVASÃO MUCOSA, CHEGA AO SISTEMA PORTA E FÍGADO. BLOQUEIO DE RAMOS INTRA-HEPATICOS DA PORTA, LIBERAÇÃO DE ENZIMAS PROTEOLÍTICAS , ADERÊNCIA E ATIVAÇÃO CELULARES, HIDRÓLISE CELULAR NECROSE PROGRESSIVA E LOCALIZADA ( CAVIDADE COM DETRITOS ROTEINÁCEOS ACELULARES CERCADO POR HALO DE TROFOZOÍTOS AMEBIANOS) CAPSULA DE GLISSON RESISTENTE À HIDROLISE AMEBIANA ( ABSCESSO SOB A CÁPSULA DO FÍGADO) “MOLHO DE ANCHOVA”, INODORO, ACHOCOLATADO ETILISMO, IMUNOSSUPRESSÃO, DESNUTRIÇÃO , INFECÇÃO CRÔNICA, POBREZA, AGLOMERAÇÕES

21. QUADRO CLÍNICO CLINICA PREGRESSA <10% - COLITE AMEBIANA ATIVA + ABSCESSO HEPATICO SINCRÔNICO = 1/3 JOVENS , 20-40 ANOS, ÁREA ENDÊMICA - 15% COM ABSCESSO TEM EXAME FEZES + PARA CISTOS . SINTOMAS SEMELHANTES AOS DO ABSCESSO PIOGÊNICO QUADRO SUBAGUDO DE FEBRE E HEPATOMEGALIA DOLOROSA ABSCESSO UNICO EM ÁREA SUPERO-ANTERIOR DO LOBO DIREITO É A REGRA.

22. DIAGNÓSTICO: - SOROLOGIA ANTIAMEBA + ( 99% SENS/ >90% ESP./ NOVAS TÉCNICAS DETECTAM APENAS ANTICORPOS DE INFECÇÕES RECENTES) - LABORATÓRIO : FA ELEVAÇÃO DISCRETA; TRANSAMINASES POUCO OU NENHUMA ELEVAÇAO ; HIPERBILIRRUBINEMIA 20% ; LEUCOCITOSE COM DESVIO À ESQ. , SEM EOSINOFILIA.

23. EXAMES DE IMAGEM : RX TÓRAX : 50% ANORMAIS US DE ABDOME : 90% PRECISO ; LESÃO ARREDONDADA PRÓXIMA À CÁPSULA DO FÍGADO SEM ECOS SIGNIFICATIVOS NAS BORDAS; CONTEÚDO CAVITÁRIO HIPOECÓICO E HETEROGÊNEO; LIGEIRA INTENSIFICAÇÃO SÔNICA DISTAL.

24. - TC ABDOME: - REALCE DA BORDA CIRCUNFERENCIAL ; PAREDES LISAS -IDENTIFICAÇÃO DE CISTOS SIMPLES E TUMORES NECRÓTICOS

25. TRATAMENTO DOS ABSCESSOS : ETIOLOGIA,TIPO DE ABSCESSO, LOCALIZAÇÃO E COMPLICAÇÕES TOXÊMICOS, ANÊMICOS ,DESIDRATADOS = CORREÇÃO DESSAS ALTERAÇÕES BASE: DRENAGEM DAS COLEÇÕES + ANTIBIOTICOTERAPIA CULTURAS : SANGUE E ASPIRADO DO ABSCESSO (AEROBIOS E ANAERÓBIOS) + SOROLOGIA AMEBIANA( SE SUSPEITA) ANTIBIOTICOTERAPIA AMPLO ESPECTRO IMEDIATAMENTE À SUSPEITA! ( DURAÇÃO: 4-6 SEM ?! )

26. Via Biliar Vancomicina ou Teicoplanina Ceftazidima + Amicacina + Metronidazol AMPICILINA + AMINOGLICOSIDEOS + METRONIDAZOL Via Não Biliar (agente desconhecido) Piperacilina + Tazobactam Aminoglicosídeo + Metronidazol CEFALOSPORINA 3ªGERAÇÃO + METRONIDAZOL Via Não Biliar (agente identificado) Antibioterapia adaptada + Metronidazol AMEBIANO : METRONIDAZOL 750MG, 3X AO DIA POR 7-10 DIAS .

27. DRENAGEM: PUNÇÃO PERCUTÂNEA • NO ATO DIAGNÓSTICO ; • INDICADA COMO TTO. EM ABSCESSOS POUCO VOLUMOSOS (<9 CM) E UNILOCULARES; • GUIADA POR ECOGRAFIA DRENAGEM PERCUTÂNEA MÉTODO DE ELEIÇÃO NO TTO. DOS ABCESSOS HEPÁTICOS TODOS OS CASOS, EXCETO... CONTRA-INDICAÇÕES : - ASCITE - NECESSIDADE DE LAPARATOMIA URGENTE - RUPTURA DE ABCESSO - LOCALIZAÇÃO (DISTANTE DA PAREDE ABDOMINAL E AMBOS OS LOBOS) - PEQUENOS ABSCESSOS E MULTIPLOS ABSCESSOS - ETIOLOGIA ( DOENÇA NEOPLASIA OU HIDÁTICA/EQUINOCOCOSE)

28. DRENAGEM CIRÚRGICA : - FALÊNCIA DO TTO. PERCUTÂNEO OU NECESSIDADE DE LAPAROTOMIA URGENTE - IMPOSSIBILIDADE TÉCNICA DE DRENAGEM PERCUTÂNEA - ABORDAGEM MEDIANA TRANSPERITONEAL : + FREQUENTE EXPLORAÇAO DA CAVIDADE ABDOMINAL ISOLAR ÁREA DO FIGADO COM COMPRESSAS ASPIRAÇÃO COM AGULHA E COLETA DE MATERIAL EVACUAÇÃO COMPLETA/ALARGAMENTO DA CAVIDADE R OMPER TODAS AS LOJAS BIÓPSIA DA PAREDE DO ABSCESSO DEIXAR DRENO E REMOVER EM 3-4 SEMANAS - ABORDAGEM SUBCOSTAL ( ADERÊNCIAS ENTRE FIGADO E PERITONIO PARIETAL PERMITEM ABORDAGEM ANTERIOR OU POSTERIOR ATRAVÉS DO LEITO DA 12ª COSTELA )

29. PERSISTÊNCIA E/OU RECIDIVA DO ABCESSO (NOS 3 MESES POSTERIORES À DRENAGEM) SÃO CONSEQUÊNCIA DE: 1. RETIRADA PRECOCE DO DRENO (MÍNIMO 15 DIAS); 2. OBSTRUÇÃO DO DRENO; 3. IMPOSSIBILIDADE DE RETRAÇÃO COMPLETA DO ABCESSO PELO ESPESSAMENTO DA PAREDE; 4. COMUNICAÇÃO COM AS VIAS BILIARES; 5. MOBILIZAÇÃO DO DRENO # OBSTRUÇÃO DE VIAS BILIARES : CPRE - APÓS RESOLUÇÃO DA INFECÇÃO OU EMERGENCIAL SE PACIENTE INSTÁVEL