tecnica de expansion rapida palatina asistida quirurgicamente

cirugia

1. EXPANSIÓN PALATINA RAPIDA QUIRURGICAMENTE SISTIDA (SARPE) Posgrado de Ortodoncia IV semestre CRISTIAN YESID LOZANO Dr. Juan Carlos Hilera

2. TABLA DE CONTENIDO Introducción Objetivos Definición Diagnostico Indicaciones Estadios de osificación del maxilar Técnicas de expansión rápida del paladar quirúrgicamente asistida Periodos de distracción Diseños de aparatología de distracción Conclusiones Articulo

3. Introducción La SARPE (expansión palatina quirúrgicamente asistida) es una técnica quirúrgica desarrollada para corregir los problemas transversales en pacientes adultos o que tengan la sutura intermaxilar totalmente cerrada. Consiste en una corticotomía de la pared lateral del maxilar combinada con una osteotomía palatina media transincisal. Existen distintas técnicas para corregir dicha discrepancia maxilomandibular, dependiendo sobre todo de la edad del paciente, la magnitud de dicha discrepancia y la madurez esquelética de la sutura media-palatina. Hay gran controversia para establecer dicha edad límite. https://idus.us.es/bitstream/handle/11441/105545/T%C3%A9cnica%20Sarpe%20m%C3%ADnimamente%20invasiva.pdf?sequence=1&isAllowed=y

4. Objetivos Determinar los casos en los que es necesario el apoyo quirúrgico SARPE en los protocolos de distracción del maxilar. Conocer los tipos de procedimientos quirúrgicos de apoyo en el SARPE. Integrar los conocimientos del uso de SARPE como salida ante las limitaciones en manejo de pacientes con deficiencia transversal del maxilar.

5. Definición La SARPE es un procedimiento de cirugía mayor ambulatoria que se puede efectuar según las preferencias del cirujano y los deseos del paciente bajo anestesia local y sedación o bajo anestesia general.  El paciente lleva instalado un disyuntor colocado preoperatoriamente de anclaje dental o esquelético, aunque existe la opción de cementarlo en el mismo quirófano tras finalizar la intervención.  Aguilar-Salas, Marcel, & Benavides-Febres, Eleana. (2019). Expansión rápida maxilar asistida con microimplantes.  Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial ,  41 (1), 44-46.  https://dx.doi.org/10.20986/recom.2019.1014/2018

6. El problema transversal debe ser de los primeros en ser solucionado, seguido de los problemas verticales y de los sagitales. El SARPE permite resolver problemas de: Mordida cruzada posterior Reducir corredores bucales Paciente con paladar hendido Aumentar el perímetro de la arcada Problemas de mordida Preparación para cirugía ortognática Mejora de la estética facial Corrección de la vía aérea Prevención de extracciones dentales Corrección de asimetrías maxilares Cuando la terapia ortopédica ha fracasado

7. Indicación de tratamiento La opción terapéutica de elección para la corrección de discrepancias transversales depende principalmente de la madurez esqueletal del paciente y de la magnitud de la discrepancia transversal. Hidalgo García, Violeta, Solano Mendoza, Beatriz, & Solano Reina, Enrique. (2018). Indicación de las distintas técnicas de expansión rápida del paladar quirúrgicamente asistida y comparativa de la estabilidad.  Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial ,  40 (1), 27-32.  https://dx.doi.org/10.1016/j.maxilo.2017.01.002

8. Indicación de tratamiento La mayoría de los autores coinciden en que la edad límite para realizar disyunción ortopédica sin necesidad de intervención quirúrgica son los 15 años de edad. Sin embargo, existe una gran controversia al respecto; autores como: Epker et al. que establecen por encima de los 16 años Timms et al. sugiere que hasta los 25 años Mossaz et al. después de la segunda década de la vida. La madurez esqueletal es determinante para la efectividad ortopédica Hidalgo García, Violeta, Solano Mendoza, Beatriz, & Solano Reina, Enrique. (2018). Indicación de las distintas técnicas de expansión rápida del paladar quirúrgicamente asistida y comparativa de la estabilidad.  Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial ,  40 (1), 27-32.  https://dx.doi.org/10.1016/j.maxilo.2017.01.002

9. Estadios de osificación y su descripción La madurez esqueletal es determinante para la efectividad ortopédica , en pacientes adultos jóvenes esqueléticamente maduros, el tratamiento sin cirugía resultara en fracaso. Marta Rosendo Loza con DNI 15413538-L alumno/a del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor/a del Trabajo Fin de Grado titulado: “Técnica SARPE Mínimamente Invasiva”. https://idus.us.es/bitstream/handle/11441/105545/T%C3%A9cnica%20Sarpe%20m%C3%ADnimamente%20invasiva.pdf?sequence=1&isAllowed=y Se considera por la mayoría de los autores que las etapas A,B y C pueden ser tratadas ortopédicamente, mientras que en las etapas D y E la única solución posible sería SARPE

10. A E D C B

11. CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO Las discrepancias transversales maxilomandibulares menores de 5mm requieren expansión ortodóncica u ortopédica para su corrección, sin embargo discrepancias transversales mayores a 5mm en pacientes con madurez esqueletal requieren de SARPE Marta Rosendo Loza con DNI 15413538-L alumno/a del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor/a del Trabajo Fin de Grado titulado: “Técnica SARPE Mínimamente Invasiva”. https://idus.us.es/bitstream/handle/11441/105545/T%C3%A9cnica%20Sarpe%20m%C3%ADnimamente%20invasiva.pdf?sequence=1&isAllowed=y

12. Opciones de tratamiento Problema Transversal Existen 3 técnicas fundamentalmente para producir la expansión maxilar: OME: expansión ortopédica del maxilar o expansión rápida palatina (RPE) MARPE: expansión rápida palatina asistida con microtornillos. SARPE: expansión rápida palatina asistida quirúrgicamente Marta Rosendo Loza con DNI 15413538-L alumno/a del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor/a del Trabajo Fin de Grado titulado: “Técnica SARPE Mínimamente Invasiva”. https://idus.us.es/bitstream/handle/11441/105545/T%C3%A9cnica%20Sarpe%20m%C3%ADnimamente%20invasiva.pdf?sequence=1&isAllowed=y

13. Expansión ortopédica del maxilar o expansión rápida palatina (RPE) La OME es un procedimiento utilizado en pacientes jóvenes o que tengan la sutura media palatina abierta (Estadios A y B). En paciente esqueléticamente inmaduro. DESVENTAJAS: Inclinación lateral de los dientes posteriores. Extrusión Compresión de la membrana periodontal. Reabsorción raíz vestibular Flexión hueso alveolar Fenestración de la cortical vestibular Necrosis del tejido palatino Dolor Incapacidad de abrir dicha sutura media e inestabilidad de la expansión Marta Rosendo Loza con DNI 15413538-L alumno/a del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor/a del Trabajo Fin de Grado titulado: “Técnica SARPE Mínimamente Invasiva”. https://idus.us.es/bitstream/handle/11441/105545/T%C3%A9cnica%20Sarpe%20m%C3%ADnimamente%20invasiva.pdf?sequence=1&isAllowed=y

14. Selección del tipo de cirugía En la técnica quirúrgica se pueden aplicar distintas osteotomías y no en la edad es un factor determinante para la planeación. Osteotomía medial o palatina: pacientes > 25 años, o menores si ha fracasado la ERM 2) Osteotomía medial y Lateral: reservada a pacientes > 30 años 3) Osteotomía medial, lateral, y anterior: > de 40 años Donoso B ,  Oyarzún E .  Congenital anomalies .  Medwave 2012 Oct ; 12 ( 9):e5537 doi :  10.5867 / medwave . 2012.09.5537 . Fecha de envío: 25/9/2012. citado: 23/02/24

15. RESISTENCIAS ESQUELETICA A LA EXPANSIÓN MAXILAR Encontramos 4 pilares de resistencias maxilares que tenemos que liberar para conseguir realizar la expansión transversal. Pilar anterior: pilares de apertura piriforme Pilar lateral: contrafuerte cigomático Pilar medio: sutura media-palatina Pilar posterior: unión pterigoidea Marta Rosendo Loza con DNI 15413538-L alumno/a del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor/a del Trabajo Fin de Grado titulado: “Técnica SARPE Mínimamente Invasiva”. https://idus.us.es/bitstream/handle/11441/105545/T%C3%A9cnica%20Sarpe%20m%C3%ADnimamente%20invasiva.pdf?sequence=1&isAllowed=y

16. Osteotomia Combina mínimas osteotomías del maxilar, una en la línea media, y otras dos para liberarlo de sus anclajes en el resto del cráneo, Las áreas de resistencia del maxilar se clasifican en : Soporte Anterior: Fosas piriformes 2) Soporte Lateral: Apófisis cigomática 3) Soporte posterior: fisura pterigopalatina 4) Soporte medial: Sutura palatina media

17. Clasificación González Lagunas, Javier, Hueto Madrid, Juan Antonio, & Raspall Martín, Guillermo. (2002). Expansión rápida de paladar asistida quirúrgicamente.  RCOE ,  7 (6), 617-625. Recuperado en 27 de febrero de 2024, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1138-123X2002000700004&lng=es&tlng=es.

18. Técnicas de expansión rápida del paladar quirúrgicamente asistida Osteotomía transpalatina de 2 segmentos La osteotomía transpalatina de 2 segmentos se extiende desde la espina nasal anterior, pasando entre los ápices de los incisivos centrales superiores y rafe palatino. Esta técnica siempre va unida a LeFort tipo  i. Osteotomía transpalatina de 3 segmentos La osteotomía de 3 segmentos, o también denominada segmentaria, se extiende desde la apertura piriforme bilateralmente, pasando entre los ápices de los incisivos laterales superiores-caninos y paladar. Osteotomía transpalatina Se extiende desde la apertura piriforme unilateralmente, pasando entre los ápices del incisivo lateral superior-canino y paladar. Esta técnica siempre va unida a LeFort tipo  i. Osteotomía transpalatina de 3 segmentos Hidalgo García, Violeta, Solano Mendoza, Beatriz, & Solano Reina, Enrique. (2018). Indicación de las distintas técnicas de expansión rápida del paladar quirúrgicamente asistida y comparativa de la estabilidad.  Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial ,  40 (1), 27-32.  https://dx.doi.org/10.1016/j.maxilo.2017.01.002

19. Distracción osteogénica Los principios de distracción osteogénica se basan en tres fases: Latencia Activación Consolidación. CristiÁn Erazo C., Marco Ríos V., Ekaterina Troncoso O., Guillermo Quezada R., DISTRACCIÓN ÓSEA DEL TERCIO MEDIO FACIAL EN MALFORMACIONES CRÁNEO-MAXILOFACIALES, Revista Médica Clínica Las Condes, Volume 27, Issue 1, 2016, ttps://doi.org/10.1016/j.rmclc.2016.01.002.

20. Principios de distracción osteogénica Latencia  Es el periodo inmediatamente posterior a la osteotomía, que permite el desarrollo del callo blando, generalmente considerado entre 5 a 7 días. Inicia con una invasión de células inflamatorias, seguida de la aparición de células osteoprogenitoras y de la formación de neovasculatura. Los fibroblastos proliferan y producen colágeno. CristiÁn Erazo C., Marco Ríos V., Ekaterina Troncoso O., Guillermo Quezada R., DISTRACCIÓN ÓSEA DEL TERCIO MEDIO FACIAL EN MALFORMACIONES CRÁNEO-MAXILOFACIALES, Revista Médica Clínica Las Condes, Volume 27, Issue 1, 2016, ttps://doi.org/10.1016/j.rmclc.2016.01.002.

21. Principios de distracción osteogénica Activación En la cual se manipula el dispositivo de distracción, generando mediante una tracción secuencial y progresiva, el movimiento deseado, generalmente a la velocidad de 1 mm al día, hasta lograr la distancia requerida. CristiÁn Erazo C., Marco Ríos V., Ekaterina Troncoso O., Guillermo Quezada R., DISTRACCIÓN ÓSEA DEL TERCIO MEDIO FACIAL EN MALFORMACIONES CRÁNEO-MAXILOFACIALES, Revista Médica Clínica Las Condes, Volume 27, Issue 1, 2016, ttps://doi.org/10.1016/j.rmclc.2016.01.002.

22. Principios de distracción osteogénica Consolidación Se caracteriza por la mantención de la separación entre ambos segmentos de la osteotomía para permitir que el tejido óseo neoformado entre ellos adquiera madurez histológica y mecánica este periodo de cicatrización tiene un tiempo de 8-12 semanas. En esta fase el callo óseo se mineraliza, osifica y es reemplazado por hueso nuevo. Típicamente, la fase de consolidación contempla el doble de tiempo requerido para la activación. CristiÁn Erazo C., Marco Ríos V., Ekaterina Troncoso O., Guillermo Quezada R., DISTRACCIÓN ÓSEA DEL TERCIO MEDIO FACIAL EN MALFORMACIONES CRÁNEO-MAXILOFACIALES, Revista Médica Clínica Las Condes, Volume 27, Issue 1, 2016, ttps://doi.org/10.1016/j.rmclc.2016.01.002.

23. Áreas de transición Zona central de fibrosis zona paracentral o de transición (APOPTOSIS) zona proximal-distal o de remodelacion área de vasculogénesis frentes de mineralización se genera una reorientación de las trabéculas para dar paso finalmente a un hueso más resistente. CristiÁn Erazo C., Marco Ríos V., Ekaterina Troncoso O., Guillermo Quezada R., DISTRACCIÓN ÓSEA DEL TERCIO MEDIO FACIAL EN MALFORMACIONES CRÁNEO-MAXILOFACIALES, Revista Médica Clínica Las Condes, Volume 27, Issue 1, 2016, ttps://doi.org/10.1016/j.rmclc.2016.01.002.

24. Tipos de distracción CristiÁn Erazo C., Marco Ríos V., Ekaterina Troncoso O., Guillermo Quezada R., DISTRACCIÓN ÓSEA DEL TERCIO MEDIO FACIAL EN MALFORMACIONES CRÁNEO-MAXILOFACIALES, Revista Médica Clínica Las Condes, Volume 27, Issue 1, 2016, ttps://doi.org/10.1016/j.rmclc.2016.01.002.

25. Selección de aparato de expansión Realiza una evaluación del paciente: Examen clínico de la cavidad oral y estructuras faciales. Evaluación de radiografías y registros diagnósticos. Determinación de la necesidad de expansión maxilar esquelética y la planificación del tratamiento. Selección de la cantidad y la ubicación de los mini-implantes, así como la cantidad de expansión requerida. CristiÁn Erazo C., Marco Ríos V., Ekaterina Troncoso O., Guillermo Quezada R., DISTRACCIÓN ÓSEA DEL TERCIO MEDIO FACIAL EN MALFORMACIONES CRÁNEO-MAXILOFACIALES, Revista Médica Clínica Las Condes, Volume 27, Issue 1, 2016, ttps://doi.org/10.1016/j.rmclc.2016.01.002.

26. Tipos de expansores https://ortodonciabarcelona.com/blog-profesional/marpe-o-expansion-maxilar-en-adultos/ Anclaje de soporte de alambre Diseño con soporte en acrílico Anclaje óseo Anclaje dental Diseño con anclaje dental y esquelético

27. Complicaciones y desventajas del SARPE Dolor postquirúrgico Hemorragia (tratado con electro cauterizador o ligadura de tratarse de un vaso de mayor magnitud.) Costo. Planificación del procedimiento. Recuperación del paciente. CristiÁn Erazo C., Marco Ríos V., Ekaterina Troncoso O., Guillermo Quezada R., DISTRACCIÓN ÓSEA DEL TERCIO MEDIO FACIAL EN MALFORMACIONES CRÁNEO-MAXILOFACIALES, Revista Médica Clínica Las Condes, Volume 27, Issue 1, 2016, ttps://doi.org/10.1016/j.rmclc.2016.01.002.

28. CONCLUSIONES Los autores recomiendan un periodo de latencia de 5–7 días, una tasa de alargamiento de 0.5 – 1mm/día y un período de consolidación de 8 – 12 semanas Un factor determinante en la selección del tipo de expansión es la madures esquelética y la cantidad de expansión requerida. El SARPE es un procedimiento indicado cuando la ERP o MARPE han fracasado. CristiÁn Erazo C., Marco Ríos V., Ekaterina Troncoso O., Guillermo Quezada R., DISTRACCIÓN ÓSEA DEL TERCIO MEDIO FACIAL EN MALFORMACIONES CRÁNEO-MAXILOFACIALES, Revista Médica Clínica Las Condes, Volume 27, Issue 1, 2016, ttps://doi.org/10.1016/j.rmclc.2016.01.002.

29. Expansión palatina rápida asistida por microimplantes versus expansión palatina rápida asistida quirúrgicamente para el tratamiento de la discrepancia transversal maxilar

30. Introducción El éxito del EPR está vinculado al nivel de interdigitación de la sutura maxilar, siendo inversamente proporcional a la presencia de sinostosis. En adultos jóvenes, los resultados del EPR no quirúrgico pueden variar, con estudios que sugieren limitaciones de edad en el éxito del tratamiento. Se han reportado complicaciones con dispositivos EPR convencionales, lo que lleva al desarrollo de alternativas como la expansión palatina rápida asistida por microimplantes (MARPE). Aunque la cirugía de expansión palatina rápida asistida quirúrgicamente (SARPE) es una opción, su invasividad y costos a menudo resultan desfavorables. Cibele Braga de Oliveira, Priscila Ayub, Ingrid Müller Ledra, Wilson Humio Murata, Selly Sayuri Suzuki, Dirceu Barnabé Ravelli, Ary Santos-Pinto, Microimplant assisted rapid palatal expansion vs surgically assisted rapid palatal expansion for maxillary transverse discrepancy treatment, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Volume 159, Issue 6, 2021, Pages 733-742, ISSN 0889-5406, https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2020.03.024.

31. Objetivos Este estudio comparó los cambios esqueléticos y dentales de MARPE con los producidos por SARPE en pacientes con madurez ósea. Cibele Braga de Oliveira, Priscila Ayub, Ingrid Müller Ledra, Wilson Humio Murata, Selly Sayuri Suzuki, Dirceu Barnabé Ravelli, Ary Santos-Pinto, Microimplant assisted rapid palatal expansion vs surgically assisted rapid palatal expansion for maxillary transverse discrepancy treatment, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Volume 159, Issue 6, 2021, Pages 733-742, ISSN 0889-5406, https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2020.03.024.

32. Materiales y métodos El estudio clínico fue previamente aprobado por el Comité de Ética La muestra general incluyó 2 grupos control paralelos de pacientes tratados por deficiencia maxilar transversal utilizando MARPE o SARPE. La muestra MARPE estuvo compuesta por 17 adolescentes y adultos pospúberes (4 hombres y 13 mujeres) con una edad promedio de 22,9 años (15-37 años). El grupo SARPE correspondió a una muestra obtenida del archivo del Programa de Residencia en Cirugía y Traumatología Oral y Maxilofacial de la Facultad de Odontología de Araraquara (UNESP) que contenía archivos de tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) (precirugía y poscirugía) de 15 pacientes (10 mujeres). y 6 hombres) con una edad media de 30,4 años (mínima, 18,7; máxima, 39,7) Cibele Braga de Oliveira, Priscila Ayub, Ingrid Müller Ledra, Wilson Humio Murata, Selly Sayuri Suzuki, Dirceu Barnabé Ravelli, Ary Santos-Pinto, Microimplant assisted rapid palatal expansion vs surgically assisted rapid palatal expansion for maxillary transverse discrepancy treatment, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Volume 159, Issue 6, 2021, Pages 733-742, ISSN 0889-5406, https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2020.03.024.

33. Materiales y métodos Se excluyeron los pacientes que habían recibido tratamiento de ortodoncia previo y que presentaban deformidades o síndromes faciales severos. Los criterios de selección para ambos grupos fueron deficiencia maxilar transversal mayor de 4 mm asociada con mordida cruzada unilateral o bilateral Cibele Braga de Oliveira, Priscila Ayub, Ingrid Müller Ledra, Wilson Humio Murata, Selly Sayuri Suzuki, Dirceu Barnabé Ravelli, Ary Santos-Pinto, Microimplant assisted rapid palatal expansion vs surgically assisted rapid palatal expansion for maxillary transverse discrepancy treatment, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Volume 159, Issue 6, 2021, Pages 733-742, ISSN 0889-5406, https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2020.03.024.

34. Materiales y métodos Se realizo imágenes CBCT iniciales (T0) y posteriores a la expansión (T1). El dispositivo MARPE utilizado en este estudio tenía un expansor de tornillo nivelador de 9 mm y 4 minitornillos insertados en posición paramedial a la sutura palatina media . El protocolo de activación fue 2/4 de vuelta inmediatamente después de la colocación del miniimplante y 2/4 de vuelta diariamente en el días siguientes (de 14 a 18 días) hasta conseguir la corrección total. Se realizo imágenes CBCT iniciales (T0) y posteriores a la expansión (T1). El grupo SARPE se sometió a cirugía, incluida la osteotomía subtotal LeFort I en la pared lateral del maxilar, la sutura pterigomaxilar y la rotura de la sutura palatina media realizada bajo anestesia general en el hospital médico universitario.  Se utilizó un expansor de damán con un protocolo de activación de 1/4 de vuelta (0,2 mm) 2 veces al día hasta la corrección de la mordida cruzada.

35. Resultados

36. Resultados

37. Resultados Se encontró una diferencia significativa en todas las medidas esqueléticas después de la expansión maxilar con MARPE (  P   <0,05). Los resultados de SARPE mostraron un cambio significativo en la mayoría de las medidas esqueléticas (  P   <0,05). MARPE mostró una expansión significativamente mayor en el área mediofacial, la cavidad nasal, el paladar anterior y posterior y la base posterior del maxilar que SARPE.  No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para la expansión entre MARPE y SARPE a nivel del proceso alveolar y la base anterior del maxilar

38. Discusión El patrón paralelo encontrado en los pacientes MARPE indicó una mayor probabilidad de desarticulación de las suturas ubicadas en la apófisis piramidal del hueso palatino y la apófisis pterigoidea del hueso esfenoides. los aparatos MARPE diseñados con minitornillos colocados cerca de la sutura palatina media son más favorables para obtener una mayor expansión en la parte media de la cara porque la fuerza se aplica más cerca del centro de resistencia del maxilar.    El grupo MARPE tuvo un aumento significativo en el ancho en la región anterior, posterior del maxilar, nivel de la base del maxilar, la cavidad nasal y el proceso alveolar. Por el contrario, los pacientes tratados con SARPE, aun con un abordaje quirúrgico sobre la sutura pterigopalatina, tuvieron una expansión de la base maxilar posterior limitado.

39. Conclusiones MARPE mostró un aumento en la expansión maxilar transversal esquelética en el paladar y el hueso basal en comparación con SARPE, especialmente en la región posterior. No se encontraron diferencias en la expansión del proceso alveolar entre los 2 métodos. MARPE presentó una expansión más paralela tanto en la vista coronal como axial, mientras que SARPE resultó en una apertura más triangular y en forma de V. En el grupo SARPE se observó una mayor inclinación vestibular del proceso alveolar y de los dientes de soporte. Cibele Braga de Oliveira, Priscila Ayub, Ingrid Müller Ledra, Wilson Humio Murata, Selly Sayuri Suzuki, Dirceu Barnabé Ravelli, Ary Santos-Pinto, Microimplant assisted rapid palatal expansion vs surgically assisted rapid palatal expansion for maxillary transverse discrepancy treatment, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Volume 159, Issue 6, 2021, Pages 733-742, ISSN 0889-5406, https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2020.03.024.