Tema 16. dolor abdominal, adenitis mesenterica y criptorquidia

La medicina prehospitalaria es una subespecialidad de la medicina de emergencias y desastres y comprende la suma de acciones y decisiones necesarias para prevenir la muerte o cualquier discapacidad futura del paciente durante una crisis de salud o urgencia

1. Pediatría lactantes Tema: Dolor abdominal agudo, adenitis mesentérica y criptorquidia Universidad Nacional de Loja Facultad de la Salud Humana Carrera de Medicina Humana Integrantes: Guissella Torres Lizbeth Vacacela Ciclo: 10° B Docente: Dra. Janeth Remache

2. Es la presencia de síntomas abdominales, fundamentalmente dolor, de menos de un mes de evolución. El dolor visceral tiene su origen en el tubo digestivo que, siendo insensible al tacto y al corte, es sensible a la distensión o a la contractura. Se conduce por fibras escasamente mielinizadas de los plexos periviscerales vegetativos que llegan a la médula por las raíces dorsales en cuyos ganglios tienen su primera neurona. Estas fibras aferentes cruzan hacia el otro lado por la comisura anterior y ascienden por los haces espinotalámicos hasta la corteza tras una primera conexión en el tálamo. Dolor abdominal agudo

3. Se origina en estructuras musculares, conjuntivas y peritoneales de la pared, sensibles a las citocinas inflamatorias, a la torsión, a la compresión y a la distensión. Las fibras aferentes, de T6 a L1, tienen su soma neuronal en los ganglios de las raíces dorsales y, decusándose en la comisura anterior, ascienden por los fascículos espinotalámicos hasta el tálamo y la corteza. D. referido, resultado de la coincidencia anatómica de las vías de inducción procedentes de las vísceras, corteza percibe sensaciones procedentes de un órgano que tienen su origen en otro cercano. Dolor en el hombro de las colelitiasis o en el dorso en la pancreatitis. apendicitis el dolor se debe a la distensión visceral y es vago, sordo y mal localizado, hasta la participación del peritoneo. Dolor abdominal agudo

4. Si hay dolor de aparición brusca es que requiera resolución quirúrgica inmediata y que necesite diagnóstico, decisiones terapéuticas rápidas. Es el síntoma más importante de lo que llamamos “abdomen agudo”.

5. INVAGINACIÓN INTESTINAL Consiste en la introducción de una porción de intestino dentro de la luz de la porción distal (invaginante). dolor abdominal intenso, vómitos, palidez, sudoración, aletargamiento. Tras un episodio, de forma brusca, reaparece el cuadro, que se repite de forma periódica. más tarde puede tener deposiciones con sangre. la obstrucción intestinal y la isquemia pueden llevar a la muerte en pocos días. Enfermedad del primer año, dos terceras partes, entre los 5 y los 10 meses. Incremento su incidencia entre los pacientes vacunados frente a rotavirus.

6. Patogenia El 90% no tienen una causa demostrable. Alteraciones de la motilidad intestinal o la inflamación de las placas de Peyer. En el 10% restante, punto de origen: divertículos de Meckel, hemangiomas, duplicación o pólipo. Incidencia: púrpura de Schönlein-Henoch, panarteritis nodosa, discrasias sanguíneas, hemofilia, linfomas, leucemia, fibrosis quística, tras traumatismos e intervenciones quirúrgicas Fisiopatología + Frecuente es la ileocecal, el íleon progresa en el colon y llegar hasta el ano Interrupción de la continuidad intestinal. Progreso isquemia , edema, llega incluso a la gangrena. Diarrea en “jalea de grosella”: sangre+ moco. Alteración de la permeabilidad intestinal favorece la migración transmural de bacterias. shock séptico.

7. CLÍNICA Dolor Vómitos Rectorragia Palidez, la sudoración, la letargia, alteraciones de la conciencia y convulsiones. El dolor es cólico y muy intenso. El hallazgo más frecuente, exploración física es masa abdominal en forma de salchicha en el hipocondrio derecho, incluso puede llegar a tocarse la cabeza de la invaginación en el tacto rectal. Son también frecuentes la fiebre y la leucocitosis.

8. Diagnóstico Clínica facilidad sospechar el diagnóstico Se utiliza ecografía abdominal, muestra imágenes típicas en "donut" o “ escarapela”, correspondientes al corte transversal de tres cilindros intestinales superpuestos. La radiografía simple de abdomen también puede mostrar la masa invaginada. En casos dudosos usar enema de bario o aire . Imagen de bandas concéntricas de diferente ecogenicidad o densidad, correspondiente al asa invaginada en el interior de la invaginante, corte axial al asa. SIGNO DE LA SEMILUNA EN DONUTS La presencia de grasa mesentérica acompañando al asa invaginada, se ve como una semiluna (hiperecogénica en eco, hipodensa en TC) dentro de la imagen del donut.

9. SIGNO DE LA DISECCIÓN DE LA INVAGINACIÓN Signo de invaginación intestinal del lactante, visto en el enema opaco, que hace referencia al avance del contraste baritado entre el asa invaginante y el asa invaginada (flecha).

10. TRATAMIENTO Tratamiento no quirúrgico Consiste en la introducción por el ano de suero salino, contraste baritado o aire para empujar la cabeza de la invaginación de forma retrógrada y lograr así la reducción completa. Debe monitorizarse x ecografía. Contraindicada en peritonitis generalizada, sepsis o neumoperitoneo. La presión ejercida no debe sobrepasar los 120 cm de agua. La reducción se logra si el suero, sobrepasa la válvula ileocecal y llenan el íleon distal. Si no se logra, usaremos sedación general o presión manual externa. Quirúrgico La reducción a través de una laparotomía debe hacerse comprimiendo suave y constantemente el intestino desde la parte distal de la invaginación. Si no es viable, debe extirparse este segmento de intestino. https://www.youtube.com/watch?v=e4qYrCb86gk&ab_channel=Dr.CarlosGalindoCirujanoPediatra Las primeras medidas deben ser la hidratación y el drenaje gástrico con una sonda.

11. APENDICITIS AGUDA Fisiopatología La apendicitis es consecuencia, de la obstrucción de la luz apendicular de materia fecal deshidratada, calcificada, por cuerpos extraños hiperplasia linfoide o tumores carcinoides. El apéndice obstruido, el sobrecrecimiento bacteriano y la disminución de drenajes venoso y linfático perpetúan el edema y la trasudación. Luego aparece la isquemia tisular y el infarto, y la pared apendicular se gangrena. El proceso continúa con la rotura de la pared, la salida de contenido intraluminal a la cavidad peritoneal, la formación de un absceso local y, posteriormente, la peritonitis generalizada. Esla urgencia quirúrgica más frecuente, mal diagnosticada causante de morbilidad elevada y, excepcionalmente, de alguna mortalidad. Causa muchas más complicaciones por el retraso diagnóstico y, quizás también, por la menor capacidad defensiva.

12. DIAGNÓSTICO El síntoma inicial más constante, el dolor periumbilical, suele comenzar de forma insidiosa para hacerse, poco después, constante y localizado en la fosa ilíaca derecha. En apéndices de localización retrocecal o pélvica, el dolor puede referirse a la espalda o causar, además, síntomas urinarios. También son frecuentes la las náuseas y los vómitos, que aparecen unas horas después del dolor. La diarrea es más frecuente en niños y puede ocasionar confusión diagnóstica con gastroenteritis agudas. Los signos clásicos de irritación peritoneal tienen poca importancia en el niño, en quien el signo de Blumberg debe explorarse mediante presión leve, rápida, repetidas veces y con un solo dedo. leucocitosis con desviación izquierda y aumento de proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular, siempre considerando que estas desviaciones de la normalidad son muy inespecíficas

13. Diagnóstico El niño se queja de dolores vagos o muy agudos que localiza en el centro del abdomen, y que se suelen acompañar de fiebre con vómitos y diarrea en más de una cuarta parte de los casos. causa de dolor abdominal, como una gastroenteritis, una otitis o una virasis. apoyar una o ambas piernas en el suelo o de una posición en flexión del muslo derecho sobre el abdomen, que pueden sugerir afecciones de la cadera o de la columna vertebral. El examen físico, no permite descubrir con facilidad contractura, defensa ni hiperestesia cutánea. Puede palparse a veces el plastrón, para lo que podemos ayudarnos del tacto rectal.

14. Diagnóstico por imagen . . A veces, también es necesaria una radiografía de tórax para descartar una neumonía Los signos típicos en la radiografía de abdomen son la presencia de apendicolitos un patrón de distribución aérea anormal en la fosa iliaca. Escoliosis dorsolumbar con concavidad derecha, el borramiento de la línea del psoas y la pérdida de la interfase radiológica grasa-músculo en el flanco. La ecografía abdominal en manos expertas puede alcanzar una especificidad del 100%, por lo que está indicada en casos dudosos

15. TRATAMIENTO El tratamiento aceptado universalmente es la extirpación precoz del apéndice Los casos con apéndice perforado son los que acumulan las estancias hospitalarias más prolongadas y las complicaciones. La extirpación puede hacerse vía abierta o laparoscópica. Esta última tiene las ventajas pronta recuperación mejor capacidad de diagnóstico en casos dudosos y mayor facilidad operatoria en obesos. Es necesario usar antibióticos perioperatorios: clindamicina + gentamicina, metronidazol + gentamicina o una de estas combinaciones + amoxicilina, y se deben prolongar durante 5-7 días en los casos de peritonitis apendicular. En las apendicitis simples basta con una sola dosis media hora antes de la cirugía.

16. ADENITIS MESENTÉRICA Alumna: Lisbeth Vacacela Docente: Dra. Janeth Remache Ciclo: 10mo “B” LOJA- ECUADOR UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA FACULTAD DE SALUD HUMANA CARRERA DE MEDICINA PEDIATRIA LACTANTES

17. Definición Se trata de una inflamación de los ganglios linfáticos situados entre los repliegues del mesenterio S. pneumoniae, Bacilo de Koch, Salmonella, Shigella, Yersinia Sarampión, todos los que provocan infección aguda de vías respiratorias superiores, hepatitis, etc . Infecciones intestinales crónicas, linfomas, metástasis tumorales, etc. La linfadenitis mesentérica aguda es una entidad clínica a la que se llega por exclusión al practicar una laparotomía por sospecha de apendicitis aguda o por un cuadro de abdomen agudo con manifestaciones no bien definidas. Los ganglios mesentéricos se encuentran: Ganglios Infartados Hiperemia de mesenterio A veces liquido ascítico Bacterias Virus Otros

18. EPIDEMIOLOGIA Mayor frecuencia en: Sexo masculino Edad Pediátrica y Adultos Jovenes Entre los 5 y 20 años Edad lactante menos frecuente Casos reportados a partir de los 10 meses Confusión con Apendicitis En estudio el 16% de estos tuvieron un diagnóstico final de adenitis mesentérica más tarde mediante cirugía, imagenología o curso clínico 19 Afectando mas a niños y adultos varones

19. FISIOPATOLOGIA 20 La bacteria / virus  Se ingiere por vía oral y puede ingresar al torrente sanguíneo del cuerpo a través de la invasión del epitelio intestinal. En el tejido linfático ganglionar Se localiza en este sitio del cuerpo que rodea la mucosa intestinal, esto ocurre comúnmente en los parches de Peyer. Se disemina  El organismo patógeno puede diseminarse regionalmente a través de vías linfáticas hasta los ganglios linfáticos mesentéricos.

20. MANIFESTACIONES CLINICAS Fiebre De 38 a 39° C Signo de Mc Burney y Blumberg Se puede notar que el dolor de la palpación durante un examen físico es notablemente menor en la presentación de adenitis mesentérica en comparación con la apendicitis aguda Nauseas y vómitos Dolor abdominal espontáneo Generalmente de tipo cólico Fenómenos Vegetativos Palidez, enrojecimiento facial, sudoración Resistencia a la palpación abdominal Por dolor de predominio en la región periumbilical y en fosa ilíaca derecha 21

21. CLASIFICACION 22 PRIMARIA aumento de tamaño de los ganglios linfáticos sin identificación de causa inflamatoria subyacente. No se detectan más anomalías en las pruebas de imagen, a excepción de un ligero engrosamiento del íleon terminal y del ciego en un pequeño porcentaje de casos. SECUNDARIA Causada por una de estas enfermedades: Apendicitis Enfermedad inflamatoria intestinal En casos más raros, enfermedades sistémicas inflamatorias crónicas, como lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, y enfermedades granulomatosas crónicas

22. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 23 La presentación clínica es inespecífica (dolor abdominal, fiebre y leucocitosis) y conduce a un diagnóstico diferencial clínico y de imagen amplio que incluye: Apendicitis Diverticulitis Invaginación intestinal Enterocolits infecciosa Enfermedades inflamatorias intestinales como Crohn o colitis ulcerosa sistémica Infecciones zoonóticas

23. PRONOSTICO Favorable El dolor generalmente se resuelve en cuatro semanas sin secuelas. Se debe instruir a los pacientes / familias sobre la duración de esta recuperación y se les puede hacer un seguimiento en la clínica para monitorear la resolución de los síntomas. Complicaciones No hay complicaciones asociadas con la adenitis mesentérica ya que se resuelve sin intervención. 24 Lograr el diagnóstico correcto en estos pacientes es de vital importancia y puede ayudar a evitar cirugías innecesarias.

24. CRIPTORQUIDIA TESTÍCULOS NO DESCENDIDOS

25. Definición 26 La ausencia del testículo en su normal situación en el escroto es una de las consultas más frecuentes en pediatría El término de “testículo no descendido” Se emplea cuando uno o ambos testículos no están presentes en el escroto. Los testículos durante el desarrollo embrionario se encuentran situados en el interior de la cavidad abdominal del 1º al 7º mes de embarazo El descenso de los testículos desde la posición intraabdominal hasta la región escrotal, a través del conducto inguinal, tiene lugar en el séptimo mes de vida intrauterina (intracanaliculares En su emigración se acompaña del conducto peritoneovaginal (de ahí la frecuente asociación de hernias) y del gubernaculum testis, que fija el testículo al fondo del escroto, entre el 8º y el 9º mes

26. Epidemiología Prematuros Durante el primer año de vida es de 26,5% A partir del primer año baja a 5,4% A término Durante el primer año de vida es de 5,4% A partir del primer año baja a 0,8 a 1,1% Mayor riesgo en RN de bajo peso, primogénitos, en hipospadias, subluxación de cadera, HLA (antígeno de histocompatibilidad) A11, A23, A29 El teste no descendido Puede ser de menor tamaño, susceptible de malignización y menos fértil. Cuanto más alta es la posición del teste, mayor será su anomalía. 27

27. Etiología 28 Antecedentes En el 14% de los casos existen antecedentes familiares Factores genéticos, anatómicos, hormonales e inmunológicos Anatómicos (Alteración del propio testículo, obstrucción mecánica en su descenso, nervio genito -femoral) Hormonales(alteración funcional del eje hipotálamo-hipófisis-gónada) A pesar de su frecuencia, no se conoce bien su etiología.

28. Clasificación 29 Se distinguen dos grandes grupos Testículo fuera de la vía normal de descenso Testículo en la via normal de descenso

29. Complicaciones 30 Torción Testicular Frecuente (20%), con riesgo de atrofia testicular; debe practicarse la intervención quirúrgica de urgencia . Estrangulación de Hernia Inguinal Ocurre con mayor frecuencia en el lactante que en el niño mayor Carcinoma de células germinales La incidencia de la degeneración maligna es de 30 a 200 veces superior que en los testículos normales, y es más frecuente cuanto mayor es la edad y más alto está el testículo. Trastornos psicoemoconales Preocupa a los familiares y luego al propio niño con conflictos en situaciones tales como deportes, colegio, servicio militar. Permanece intraabdominal o inguinal Se produce alteración de la espermatogénesis con disminución del número de espermatogonias y anormalidades en las células de Leydig Esterilidad Si pasa inadvertido hasta los 2 años y es bilateral. La potencia sexual, la libido y los caracteres sexuales secundarios serán normales Complicaciones

30. Tratamiento 31 Conservar o preservar la fertilidad Corregir la hernia inguinal asociada Disminuir el peligro de torsión, malignizacion y traumatismo Evitar consecuencias psicologicas Objetivos Excepto el testículo en ascensor y el testículo en resorte, los demás tipos de testículo no descendido requieren intervención quirúrgica

31. Tratamiento Una alternativa a este tratamiento es la utilización de LH-RH por vía nasal 32 HORMONAL Después de los 6 meses y antes de los 2 años En el caso de testículo bilateral no palpable Se utiliza hormona gonadotrofina coriónica Efectos secundarios En el testículo en resorte, si se consigue descender al escroto, no debe realizarse ningún otro tipo de tratamiento, ya que descenderá fisiológicamente en la pubertad. Reacciones de tipo vasomotor, hiperemia pelviana, crecimiento del pene y aumento de las erecciones. El uso abusivo de gonadotrofina puede producir precocidad sexual, cierre precoz de las epífisis Una respuesta androgénica demostrará la existencia testículo, capaz de segregar testosterona, y se procederá a la intervención quirúrgica Dosis de 1.500 UI a días alternos hasta un total de 12.000 UI. Tratamiento alternativo: 75 UI de FSH y 500 UI de LH dos veces por semana. Mantenido durante cinco semanas

32. A los 2 años Se intervendrán todos los testículos no descendidos con indicación quirúrgica, para que a esta edad queden situados en la bolsa escrotal Tratamiento 33 QUIRURGICO De los 2 a 3 años Las espermatogonias del testículo no descendido disminuyen en número a partir de los dos años de vida y, durante el tercer año, el descenso es muy marcado Tecnica Orquidopexia Fijación del teste en el tabique interescrotal. Cuando no es posible el descenso por la cortedad del cordón espermático, la intervención requiere dos tiempos.

33. Conducta a seguir en los testículos no palpables 4 icons and items Unilateral Se procederá a laparoscopia exploradora a los dos años. Bilateral Se efectuará un cariotipo, si se confirma que es un varón Test de testosterona : si esta ↑: Se trata de una criptorquidia o un teste ectópico, precisará laparoscopia. S Si es ↓: Se trata de : anorquia o teste atrófico. 34 En >1 año, Test HCG : Si es negativo: anorquia: tratamiento endocrino sustitutivo en la pubertad, no precisa laparoscopia Si es positivo: criptorquidia o teste ectópico, laparoscopia a los dos años.

34. Hallazgos de laparoscopia exploradora: 1. Teste intraabdominal introducible en el canal inguinal orquiopexia clásica en el mismo acto quirúrgico 2. Teste intraabdominal que, al introducirlo produce tensión de los vasos espermáticos Sección de vasos espermáticos y orquiopexia clásica en 2º tiempo a los 6 meses de la 1ª intervención (teniendo en cuenta que la vascularización del teste es sólo deferencial). 3. Anorquia unilateral si ha desaparecido por torsión previa intrauterina, se observa sólo el conducto deferente ciego. Algunos autores recomiendan efectuar orquiopexia escrotal contralateral. 4. Anorquia bilateral Remitir a endocrinología para tratamiento sustitutivo con testosterona para el desarrollo de caracteres sexuales secundarios 35

35. Complicaciones de la Orquidopexia 36 Son más frecuentes en los intracanaliculares y abdominales . Infección de la herida quirúrgica ascensión del teste por inadecuada fijación del teste poca liberalización del cordón espermático Atrofia postquirúrgica Se suele asociar a hernia estrangulada o incarcerada Se debe a compresión del saco herniario y no está en relación con la edad de la intervención quirúrgica, Hemorragia, oclusión de vasos deferentes, Malignización del teste descendido Los factores de mal pronóstico son la displasia primaria intraabdominal o intracanalicular por falta de transformación de las células germinales en espermatogonias y la asociación con hernia estrangulada intervenida quirúrgicamente en niño mayor o adolescente.

36. Malformaciones de los testículos 37 Loop with icons and descriptions Sinorquia o fusión de los testículos, se puede producir en la etapa intraabdominal o en el escroto; en el primer caso, se acompaña de graves malformaciones urinarias Sinorquia El polo superior con el epidídimo está dirigido hacia abajo. En el caso de existir retroversión, la cara anterior del testículo está situada hacia atrás.. Inversión testicular Representa el 20% de testículos nunca palpables. El diagnóstico de monorquidia debe hacerse mediante la exploración quirúrgica, al confirmar que el conducto deferente termina sin glándula en su extremo. En edades posteriores de la vida, si el paciente lo desea, se puede colocar una prótesis de material acrílico, que da al escroto un aspecto normal. Anorquia. Los testículos supernumerarios, debidos a la división del esbozo testicular embrionario, se pueden palpar en las bolsas, requiere para su diagnóstico exacto la exploración quirúrgica. En el 60% de los casos, la poliorquia es en el lado izquierdo y en un 30% se asocia a hernia inguinal ipsilateral.. Poliorquia Repeat

37. Bibliografía: Cruz, H. (2011). Nuevo Tratado de Pediatría. 10 Ed. Editorial Océano. Faros, S. (2018). Adenitis mesentérica: una enfermedad que produce dolor abdominal. Barcelona. Recuperado de: https://faros.hsjdbcn.org/es/articulo/adenitis-mesenterica-enfermedad-produce-dolor-abdominal Garcia, D. (2020). Actualización en el diagnóstico y el manejo de la adenitis mesentérica. Revista electrónica de Portales Medicos. Vol. XV; nº 8; 331. Recuperado de:https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/actualizacion-en-el-diagnostico-y-el-manejo-de-la-adenitis-mesenterica/

38. GRACIAS