Tema 4. Reposición de las pérdidas - Fluidoterapia intravenosa

Fluidoterapia intravenosa

1. FLUIDOTERAPIA
INTRAVENOSA

Unidad Docente Anestesiología y Reanimación
Departamento de Cirugía

2. ¿ PARA QUÉ QUIERO YO
ADMINISTRAR FLUIDOS
INTRAVENOSOS ?

3. A-PARA TRATAR LAS DESHIDRATACIONES Y/O LOS
TRANSTORNOS ELECTROLÍTICOS.

B-PARA REPONER LAS NECESIDADES DE AGUA Y NUTRIENTES
EN PERIODO DE AYUNO.

C-PARA REPONER LAS PÉRDIDAS HIDROELECTROLÍTICAS
DURANTE LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS.

D-PARA NUTRICIÓN PARENTERAL.

E-PARA EVITAR LA HIPOVOLEMIA.

F-PARA TRATAR LA HIPOVOLEMIA Y LA HIPOTENSIÓN
ASOCIADA AL SHOCK.

4. 1-PARA REPONER PÉRDIDAS


2-PARA REPONER Y/O
MANTENER VOLEMIA

5. 12/09/2014
SECTORES LÍQUIDOS
VASCULAR
Peso Corporal:
70 Kg = 42 L H
2O
66 %
28 L
Sector INTRACELULAR Sector EXTRACELULAR
2,5 %
Células sanguíneas
25%
10,5 L
INTERSTICIAL
8,5%
3,5 L

6. MACROCIRCULACIÓN
TRANSPORTA
NUTRIENTES A LOS
CAPILARES
CORAZÓN
GRANDES VASOS
MICROCIRCULACIÓN
TODO INTERCAMBIO ES ENTRE EL
CAPILAR Y LAS CÉLULAS
CAPILARES: 10.000 mil millones. 500-700m2
Su diámetro es de 4 a 9 micrómetros
DISTANCIA ENTRE CAPILAR Y CÉLULA ES DE 20 A 30 MICRÓMETROS
LA PARED ES UNICELULAR DE C. ENDOTELIALES Y MEMBRANA BASAL. Su
espesor es de 0,5micrómetros.
TODOS TIENEN “POROS”.
Hay tipos especiales de “POROS”: ENCÉFALO, HIGADO,INTESTINO, RIÑÓN Y
PULMÓN

TRANSPORTE DE NUTRIENTES
A LAS CÉLULAS Y
ELIMINACIÓN DE RESIDUOS
PERFUSIÓN TISULAR
GASTO CARDIACO
VOLEMIA
RESISTENCIAS VASCULARES
PRESIÓN DE PERFUSIÓN

7. 12/09/2014

Na
+
142 Cl
-
103
K
+
4 CO3H
-
27
Ca
++
5 Proteínas 16
Mg
++
3 Otros 8
Osmol 290


Na
+
145 Cl
-
114
K
+
4 CO3H
-
30
Ca
++
3 Proteínas 1
Mg
++
1 Otros 8
Osmol 290







Na
+
10 Cl
-
2
K
+
156 CO3H
-
10
Ca
++
3 Proteínas 55
Mg
++
26 Otros 128
Osmol 290




Intravascular
3 L
Intersticial
11 L
INTRACELULAR
28 L
EXTRACELULAR
14 L
J
v  [(P
c – P
i) - (π
c- π
i)]
5%/h

9. El mecanismo más importante de transferencia de sustanciass entre el plasma y el intersticio es
la difusión, que puede ser simple o facilitada (mediada por transportadores) Las liposolubles
difunden a través de la membrana sin atravesar poros (O2, CO2.). Las Hidrosulubles sólo a
través de los poros.
TASA NETA DE DIFUSIÓN = (Ce- Ci).

Otra forma de transporte es el “transporte activo”, con consumo de energía, que puede ser
primario (bomba de sodio-potasio, transpoprte activo de calcio, de hidrogeniones) o secundario:
cotransporte y contratransporte (contratransporte de glucosa, aminoácidos, calcio, etc)
Sustancia P.M. Permeabi.
Agua 18 1,00
ClNa 58,5 0,96
Urea 60 0,8
Glucosa 180 0,6
Mioglobina 17600 0,03
Hemoglobina 68000 0,01
Albúmina 69000 0,001

10. Filtración = Kf (Pc - Pi – πc + πi)
Ley de STARLING
Kf = coeficiente de filtración (permeabilidad por superficie).
Pc = Presión hidrostática capilar
Pi = Presión hidrostática intersticial
Πc = Presión oncótica o colidosmótica de las proteínas plasmáticas.
Πi = Presión oncótica o colidosmótica de las proteínas intersticiales
Las proteínas del plasma y del líquido intersticial
controlan el volumen del plasma y del líquido
intersticial
g/dl Πp
(mmHg)
Albúmina 4,5 21,8
Globulinas 2,5 6
Fibrinógeno 0,3 0,2
Total 7,3 28
Líquido hacia fuera: Líquido hacia dentro
Pc (extremo arterial)---30
Pi (negativa) intersti.---3
Πi intersticial-------------8 Πc del plasma--28
------ Fuerza neta hacia fuera 13
41
Líquido hacia fuera: Líquido hacia dentro
Pc (extremo venoso)--10
Pi (negativa) intersti.---3
Πi intersticial-------------8 Πc del plasma--28
------ Fuerza neta hacia dentro 7
21
Líquido hacia fuera: Líquido hacia dentro
Pc (medial)-------------17,3
Pi (negativa) intersti.---3
Πi intersticial-------------8 Πc del plasma--28
------ F. media hacia fuera 0,3
28,3
ARTERIAL VENOSO

12. PARA REPONER
PÉRDIDAS




CRISTALOIDES
PARA REPONER
Y/O MANTENER
VOLEMIA





COLOIDES

N.T.P.
COMPLETA






GLUCOSA
AGUA
NITRÓGENO.
LÍPIDOS
IONES.
SUPLEMENTOS

BICARBONATO.

MANITOL.
OTROS

13. INGRESOS
Líquidos ingeridos 2100
Del metabolismo 200
2300
PÉRDIDAS
Insensibles (piel) 350
Insensibles (pulmones) 350
Sudor 100
Heces 100
Orina 1400
2300

14. AGUA 2100 ml 30 ml/kg/día
CALORIAS 1400-2100 Cal 20-30 kcal/kg
GLUCOSA 210 g No más de 4 g/Kg/día
Kcal/g = 3,75
LIPIDOS 140 g. No más de 1,5 g/Kg/día
Kcal/g =9,1
NITRÓGENO 7-14 g No más de 2 g/Kg/día de proteina.
Mínimo 1gKg/día de proteina
Kcal/ g= 4
1g de proteina = 6,25g de Nitro.
Nece./día = 1-2 g de proteínas
Nece./día = 6,25-18,75g de Nitro
SODIO 70-140 mmol
POTASIO 50-120 mmol
CALCIO 5-10 mmol
MAGNESIO 5-10 mmol
FOSFATOS 10-20 mmol
REQUERIMIENTOS DIARIOS PARA UN ADULTO DE 70 Kg

15. DIFERENTES TIPOS DE FLUIDOS
1-Soluciones cristaloides con o sin glucosa (Salinos
y/o glucosalinos)
a-Hipotónicas
b-Isotónicas
c-Hipertónicas
2-Soluciones coloides

a-Albúmina
b-Dextranos
c-Gelatinas
d-Hidroxietilalmidones (HEA)

3-Soluciones alcalinizantes
a-Bicarbonato Sódico 1/6 Molar (1,4%)
b-Bicarbonato Sódico 1 Molar (8,4%)

4-Soluciones acidificantes
a-Cloruro Amónico 1/6 Molar

16. SALINOS Y/O GLUCOSALINOS
HIPOTÓNICOS
NOMBRE CARACTERÍSTICAS INDICACIONES PRECAUCIONES
Hiposalino 0,45%
La mitad de NaCL
que el SF al 0,9%
Deshidratación
hipertónica grave
Hipovolemia
Edema cerebral

17. SALINOS Y/O GLUCOSALINOS
ISOTÓNICOS
NOMBRE CARACTERÍSTICAS INDICACIONES PRECAUCIONES
Fisiológico 0,9%
Agua, sodio y cloro similar al
plasma
Pédidas importantes de
cloro.
Deshidratación.
Hiponatremias.
Alcalosis cloro sensibles
Gran riesgo de edemas.
Acidosis hiperclorémica
Ringer-Lactato
El suero de los tres cloruros.
Menos sodio que el salino
fisiológico
Hipovolemia.
Relleno vascular.
Reposición de pérdidas
hidroelectrolíticas.
Deshidratación
hipernatremica.
Riesgo de edemas.
Glucosado 5%
Agua con glucosa isoosmótica Postoperatorio inmediato.
Deshidratación hipertónica
Edema cerebral
Soluciones
Glucosalinas
(Glucosalino 1/5
al 0,2% de ClNa.
Glucosalino 1/3
al 0,3% de ClNa.
Glucosalino ½ al
0,5% de ClNa)
Todos tienen Glucosa al
5%. Lo que cambia es la
proporción de sodio
Mantenimiento.
Postoperatorio inmediato
Hipovolemia
Neurocríticos

18. SALINOS Y/O GLUCOSALINOS
HIPERTÓNICAS
NOMBRE CARACTERÍSTICAS INDICACIONES PRECAUCIONES
Salina
Hipertónica
Mayor ClNa que la salina fisiológica
0,9%
Shock hipovolémico
(Consigue expandisión
intravascular superior al
volumen infundido, debido
al efecto osmótico)
Riesgo de hiperosmolaridad.
Hipernatremia.
Acidosis metabólica
Glucosados al
10%, 20%, 30%
y 50%
Glucosa en diferentes
concentraciones
Nurtición parenteral Hiperglucemias severas, por lo
que hay que vigilar el ritmo de
infusión.
Hiperosmolaridad

19. mOsmol/L Na
(mEq/L)
K
(mEq/L)

Ca
(mEq/L)
Cl
(mEq/L)
Glucosa
(gr/L)
HIPOTÓNICOS
Hiposalino 0,4%
154 77 77
ISOTÓNICOS
Fisiológico 0,9%
308 154 154
RINGER LACTATO
276 130 4 1,5 109
GLUCOSA 5%
278 50
GLUCOSALINO 1/5
(NaCl 0,2%) 280 31 31 50
GLUCOSALINO 1/3
(NaCl 0,3%) 285 51 51 33
GLUCOSALINO ½
(NaCl 0,5%) 290 77 77 25
HIPERTÓNICOS
SALINO 1,8%
616 308 308
SALINO 3%
1034 517 517
SALINO 5%
1720 860 860
SALINO 20%
7200 3400 3400
GLUCOSADO 10%
555 100
GLUCOSADO 20%
1110 200
GLUCOSADO 50%
2775 500

20. 12/09/2014
Cristaloides más utilizados
Electrolitos
(mmol/L)
Salino 0.9%
(Fisiológico)
Ringer L Isofundin Plasmalyte
Na
+
154 129.9 140 140
K
+
5.4 4 5
Ca
++
1.8 2.5
Mg
++
1 1.5
Cl
-
154 111.7 127 98
HCO
3
-

Lactato 27.2
Acetato 24 27
Gluconato 23
Malato 5
pH 4.5-7 5-7 4.6-5.4 6.5-8

21. PARA REPONER
PÉRDIDAS




CRISTALOIDES
PARA REPONER
Y/O MANTENER
VOLEMIA





COLOIDES

N.T.P.
COMPLETA






GLUCOSA
AGUA
NITRÓGENO.
LÍPIDOS
IONES.
SUPLEMENTOS

BICARBONATO.

MANITOL.
OTROS

26. COLOIDES NATURALES
NOMBRE CARACTERÍSTICAS INDICACIONES PRECAUCIONES
Albúmina (5% y
20%)
Oncóticamente activa.
Preparada en
soluciones salinas.
Habitualmente SSF
Relleno vascular.
Hipovolemia.
Expansor de volumen
Insuficiencia renal.
Hipocalcemia

27. COLOIDES ARTIFICIALES
NOMBRE CARACTERÍSTICAS INDICACIONES PRECAUCIONES
Dextrano 40
(Rheomacrodex)
PM 40000 DA
Vida Madia 2-3h
Se comercializa al 6%
en SSF y al 6% de
Glucosa al 6%
Relleno vascular.
Hipovolemia.
Expansor de volumen.
Prevención de la enfermedad
tromboembólica.
Estados de hiperviscosidad.
Dosis máxima 20ml/kg/dia.
Fracaso renal.
Alteraciones de la coagulación
(antiagregante plaquetas y
alteración de la fibrina).
Anafilaxia.
Diuresis osmótica
Dextrano 70
(Macrodex)
PM 70000 DA
Vida Media 12h.
Se comercializa al
10% de SF y al 10%
de Glucosado
Las mismas Dosis máxima 15ml/Kg/día
Poligelinas con puente de
urea
(Hemoce)
Colágeno bovino.
Expansión 70-80%
Vida Media 2-3h
Relleno vascular.
Hipovolemia.
Expansor de volumen.

En la práctica no tiene dosis
máximas.
Anafilaxia
Gelatinas succiniladas
(Gelafundina)
Colágeno bovino.
Expansión 70-80%
Vida Media 2-3h

Relleno vascular.
Hipovolemia.
Expansor de volumen.


En la práctica no tiene dosis
máximas.
Anafilaxia
Hidroxietilalmidones
Almidón Relleno vascular.
Hipovolemia.
Expansor de volumen.


Todos tienen dosis máximas
Fracaso renal
Alteraciones de la coagulación

28. COLOIDES ARTIFICIALES
DEXTRANOS
NOMBRE CARACTERÍSTICAS INDICACIONES PRECAUCIONES
Dextrano 40
(Rheomacrodex)
PM 40000 DA
Vida Madia 2-3h
Se comercializa al 6%
en SSF y al 6% de
Glucosa al 6%
Relleno vascular.
Hipovolemia.
Expansor de volumen.
Prevención de la enfermedad
tromboembólica.
Estados de hiperviscosidad.
Dosis máxima 20ml/kg/dia.
Fracaso renal.
Alteraciones de la coagulación
(antiagregante plaquetas y
alteración de la fibrina).
Anafilaxia.
Diuresis osmótica
Dextrano 70
(Macrodex)
PM 70000 DA
Vida Media 12h.
Se comercializa al
10% de SF y al 10%
de Glucosado
Las mismas Dosis máxima 15ml/Kg/día
Polisacáridos producidos a partir de la sacarosa por una cepa de
bacterias. Constituidos por largas cadenas lineales de 1-6 glucosa. Las
moléculas de base tienen un PM del orden del millón. Estas cadenas son
segmentadas y ,a continuación, calibradas.

30. COLOIDES ARTIFICIALES
GELATINAS
NOMBRE CARACTERÍSTICAS INDICACIONES PRECAUCIONES
Poligelinas con puente de
urea
(Hemoce)
Colágeno bovino.
Expansión 70-80%
Vida Media 2-3h
Relleno vascular.
Hipovolemia.
Expansor de volumen.

En la práctica no tiene dosis
máximas.
Anafilaxia
Gelatinas succiniladas
(Gelafundina)
Colágeno bovino.
Expansión 70-80%
Vida Media 2-3h

Relleno vascular.
Hipovolemia.
Expansor de volumen.


En la práctica no tiene dosis
máximas.
Anafilaxia
Polipéptidos por desintegración del colágeno de la piel y del hueso
bovino

32. 12/09/2014
Gelatinas
Características básicas
Origen animal (colágeno bovino)


Efecto Volémico: 60 - 80%
Eficacia en el tiempo: 2 - 3 h
PM (D)
medio
Proceso Estabilidad Na
(mmol/L)
Cl K Ca
Gelafundina®
30.000 Enzimático Succinilación 154 125
Hemocé®
35.000 Térmico Puentes de
urea
154 154 5.1 6.2
Eliminación renal
Mínima eliminación metabólica

33. COLOIDES ARTIFICIALES
HIDROXIETILALMIDÓN (HEAS)
NOMBRE CARACTERÍSTICAS INDICACIONES PRECAUCIONES
Hidroxietilalmidones
Almidón. Maíz ó
Patata
Relleno vascular.
Hipovolemia.
Expansor de
volumen.


Todos tienen dosis máximas
Fracaso renal
Alteraciones de la coagulación

38. Hidroxietilalmidones (Plural)
Westphal M y cols. Anestesiology 2009; 111: 187

Peso molecular medio:
450, 200, 130, 70 kDa
Índice de sustitución molar:
0,7-0,6-0,5-0,4
Cociente C2/C6:
9:1/5:1
-O-CH
2-CH
2-OH = grupos hidroxietilo
CH
2--O-CH
2-CH
2-OH
O
6
O
CH
2OH
O
O
CH
2OH
2
O O
Origen vegetal (maíz, patata)
Efecto Volémico: variable
Eficacia en el tiempo: variable
CH
2--O-CH
2-CH
2-OH

46. EFECTOS INDESEABLES DE LOS
COLOIDES
A-GENERALES
Anafilaxia Grave. Sobre todo con las gelatinas

B-EN LA HEMOSTASIA. Sobre todo HEA
Disminución de la tasa de fibrinógeno
Disminución del factor Von Willebrant (VIII)
En la polimerización de la fibrina.
En la agregación plaquetar. Sobre todo los dextranos

C-RENALES.
INSUFICIENCIA RENAL HIPEROSMOMLAR (VACUALIZACIÓN DEL ENDOTELIO) Y
LESIÓN RENAL DIRECTA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. ESPECIALMENTE LOS HTA. TODOS ELLOS
TIENEN UNA DOSIS MÁXIMA.
MENOS EFECTOS CON LAS GELATINAS Y CASI NINGUNO CON LA ALBÚMINA

50. 12/09/2014
Alergias: más reciente
Incidence rate ratio for anaphylactoid
reactions):
–Gelatinas 12.4 (95% IC, 6.4-24.0)
–Almidones 4.50 (95% IC, 2.06-9.89)
–Dextranos 2.32 (95% IC, 1.21-4.45)
–Albúmina 1 (albúmina reference)
Barron ME, Wilkes MM and Navickis RJ. A systematic
review of the comparative safety of colloids
Arch Surg 2004; 139: 552-563

51. Hemostasia: resumen
The effect of colloid solutions on hemostasia
Can J Anesth 2006; 53: S30-S39

53. CRISTALOIDES ALBÚMINA DEXTRA. GELA. HEAs
Poder
oncótico
- +++ + + +++
Duración
+ +++ + + +++
Anafilaxia
- + +++ +++ +
Alt.
coagulación
- - +++ - ++
Edema
pulmonar
++ - - - -
Fracaso renal
- - + + ++
Precio
- +++ + + ++
COMPARACIÓN DE LOS DISTINTOS FLUIDOS