Terapi Cairan Pada Dengue_Rhn_23 Mei 2023_pendek.pptx

terapi cairan

1. TERAPI CAIRAN PADA DENGUE Raihan Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis FK Universitas Syiah Kuala/RSUD dr. Zainoel Abidin Disampaikan Secara Virtual pada Diskusi Kasus Transfer of Knowledge Antar IPDSA 23 Mei 2023

2. Suvatte, 1978 Secondary heterologous dengue infection Virus replication V irus-antibod y c omple x Platelet a grega tion Endothelial disturbances Complement activation Hageman factor activation Platelet destruction by RES T h rombo cy topenia Platelet function disturbances Releasing factor III platelet Consumptive coagulopathy Decreasing coagulation function Massive bleeding Coagulation activation Kinin system Kinin Anafilatoxin Capillary permeability increase Shock    Previously antibody respons FDP positive Pathogenesis of Dengue Infection

3. Secondary heterologous dengue infection Virus replication Anamnestic antibody respons C omplemen activation Anafilato x in (C3a, C5a ) C omplemen t  Urine: h istamin  Capillary permeability increase Plasma leakage Hipovolemia S hock Death A c idosis Ano x ia Ht increase Natrium decrease Intra serous fluid 30% shock C omple x virus-antibod y

4. 4 Perjalanan klinis dengue

5. When plasma leakage occured  Decreases volume  Hemoconcentration

6. Balance body fluid Total body water (TBW) 60% body weight Intracellular fluid (ICF) 67% TBW Na+ = 12 mmol/L K+ = 150 mmol/L Intravascular fluid/ plasma 25% ECF (8% TBW), Protein +++ Extracellular fluid (ECF) 33% TBW Na+ = 145 mmol/L K+ = 4 mmol/L Intertitial fluid 75% ECF Protein +/- Cell membrane , permeable to water but not most ions or protein Capillary wall , permeable to water & ions, but not most protein

7. Cairan Ekstraselular Extracellular fluid (ECF) Pergerakan cairan melalui dinding kapiler ditentukan oleh : Tekanan h idrostatik secara umum dilakukan oleh jantung Tekanan onkotik dipengaruhi oleh jumlah protein di dalam plasma

8. Peningkatan Permeabilitas Kapiler Cairan, elektrolit & proteins mengalir dari plasma ke ruang interstitial Terjadi perubahan keseimbangan 80%-90% cairan intra vaskular mengalir ke ruang intertisiel 10%-20% tetap di dalam sirkulasi

9. Hal yang perlu diperhatikan pada plasma leakage

10. Klasifikasi Dengue Probable dengue Tinggal/berpergian ke daerah endemik dengue Demam dan 2 kriteria dibawah ini: Mual, muntah Ruam Nyeri Tes tourniquet positif Leukopenia Warning sign apapun Konfirmasi laboratorium dengue Penting ketika tidak ada tanda kebocoran plasma KRITERIA UNTUK DENGUE ± WARNING SIGN Warning signs * Nyeri perut dan nyeri tekan perut Muntah presisten Klinis akumulasi cairan Perdarahan mukosa Letargi, gelisah Pembesaran hepar >2 cm Laboratorium: peningkatan Ht dengan penurunan trombosit yang cepat * (memerlukan observasi ketat dan intervensi medis KRITERIA UNTUK SEVERE DENGUE Kebocoran plasma berat menyebabkan: Syok (DSS) Akumulasi cairan dengan distres pernapasan Perdarahan hebat Dievaluasi oleh klinisi Kerusakan organ berat Hati: AST atau ALT >= 1000 SSP: penurnan kesadaran Jantung dan organ lainnya

11. Prinsip tatalaksana dengue Suportif, tidak ada terapi spesifik Tatalaksana cairan: - Dengue without warning sign: hidrasi adekuat Dengue with warning sign, severe dengue: fluid replacement (memperbaiki volume plasma dalam sirkulasi, mempertahankan cairan dalam intravaskular) Pemantauan - Identifikasi fase kritis

12. Terapi cairan dan fase pada dengue Terapi cairan oral Terapi oral + IV Terapi cairan oral Periode inkubasi Fase demam Fase kritis Fase penyembuhan Viremia: Nyeri kepala, nausea, anorexia, myalgia, nyeri pada badan, dan ruam hari

13. Kapan memulai dan menghentikan terapi cairan intravena Fase demam Batasi cairan IV Terapi IV secara dini dapat menyebabkan kelebihan cairan terutama dengan cairan IV non-isotonik Fase kritis Fase penyembuhan Cairan IV umumnya membutuhkan waktu 24 – 48 jam CATATAN: Pada pasien dengan syok, terapi IV harus dilakukan <48 jam Turunkan cairan IV secara bertahap sampai berhenti, Cairan IV harus dihentikan agar ekstravasasi cairan dapat ter-reabsorbsi Tanda vital (TD, RR, HR) dalam kondisi baik dan stabil Perfusi perifer baik (CRT <2 detik) Penurunan Hct menuju kadar normal Penurunan tanda plas ma leakage Tidak ditemukan warning sign Urine output meningkat

14. Terapi cairan intravena apa yang harus digunakan? Gunakan cairan isotonik ( normal saline, Ringer’s lactate , Ringer asetat ) Koloid dianjurkan jika tekanan darah harus dinaikan seger a ( contoh: Grup C ) 1,2,3 25% dengue syok Terapi cairan intravena apa yang tidak boleh digunakan? Cairan hipotonik, seperti saline 0.45%, termasuk saat fase demam Cairan dextrous harus dibatasi untuk mencegah hiperglikemia, tetapi dapat digunakan pada pasien hipoglikemia dengan pemantauan gula darah Cairan albumin Fresh frozen plasma 1

15. Cairan Kristaloid

16. Kenapa cairan isot o nik ? 1/3 Total Cairan Tubuh 2/3 Total Cairan Tubuh Ruang vaskular – ¼ ECF Infus Cairan Isotonik Infus Cairan Hipotonik (rendah sodium) 1 liter 0.9 NS → 1 L untuk ECF → 250cc (1/4) untuk ruang vaskular 1 liter 0.45 NS → 333 cc untuk ECF → 83cc (1/12) untuk ruang vaskular Berapa % dari berat badan adalah air? Extracellular Fluid (ECF) Intracelullar Fluid (ICF) 60 – 70% berat badan adalah air, % semakin tinggi pada anak kecil dan % lebih rendah pada dewasa dan pasien obesitas

17. Apa yang terjadi pada fase kritis? Pergeseran cairan – pada situasi kebocoran kapiler Contracted ruang vaskular Infus Cairan Isotonik Infus Cairan Hipotonik (rendah sodium) 1 liter 0.9 NS → 1 L untuk ECF → << 250cc (1/4) untuk ruang vaskular 1 liter 0.45 NS → 333 cc untuk ECF → << 83cc (1/12) untuk ruang intravaskular

18. Kapan koloid harus diberikan? Syok hip o tensi 1,2,3 Syok berulang – syok ke-2 atau ke-3 dan seterusnya Setelah kristaloid >20 hingga 30 ml/kg, namun masih syok Ht tidak menurun setelah pemberian kristaloid saat syok DOSIS : Terbatas 30 – 50 ml /kg BB / hari KOLOID vs KRISTALOID pada syok dengue 1 Dung NM et al .; Clin Infect Dis, 1999 2 Ngo NT et al. ; Clin Infect Dis, 2001 3 Wills BA et al .; N Engl J Med, 2005

19. Mengapa menggunakan terapi koloid pada syok dengue? EFEK Menetap di sirkulasi lebih lama Penurunan Ht lebih cepat 1-3 Lebih cepat mengembalikan cardiac index EFEK SAMPING Reaksi alergi Gangguan koagulasi Potensi gangguan ginjal CATATAN: Jika TIDAK ada perbaikan klinis dengan penurunan Ht , pikirkan adanya perdarahan signifikan

20. Jenis Cairan Koloid Sifat Dextran Gelatin (H emacel Gelofuchsin) Hydroxyl ethyl starch (HES) Isotonik   6% HES 200/ 0,5 & 0,6 6% HES 450/ 0,7 Isoonkotik  6% HES 200/ 0,5 & 0,6 6% HES 450/ 0,7 Hiperonkotik  10% HES 200/ 0,5 Intravaskular (jam) 10%D-40: 3,5-4,5 6%D-70: 6,0-8 , 2 - 3 6% & 10% HES 200/0,5 : 4-8 6% HES 200/ 0,6 : 8-12 6% HES 450/ 0,7 : 8-12 Gangguan pembekuan  Kontraindikasi DIC   Apabila volume > 1500 ml

21. Colloid solution Characteristic of various different colloids used for plasma support Characteristic of colloid solution Initial volume expansion Duration vol effect (hours) Adverse effect on coagulation Allergic potential Other significant side effect 3% Gelatin MW 35.000 60-80 3-4 +/- ++ 10% Dextran 40 MW 40.000 170-180 4-6 ++ + Renal failure 6% Dextran 70 MW 70.000 100-140 6-8 ++ + 6% HES MW 200,000/0.5 100-140 6-8 + +/- 6% HES MW 400,000 80-100 12-24 ++ + Wills B. Management of Dengue. In: Dengue, Halstead SB, 2008

22. SEBERAPA BANYAK & SEBERAPA CEPAT pemberian cairan intravena? SEBERAPA BANYAK & SEBERAPA CEPAT? Berikan minimum cairan IV yang dibutuhkan untuk perfusi yang baik dan urine output sebanyak 0.5 ml/kg/jam Nilai ulang respon hemodinamik segera SESAAT DAN SETELAH pemberian setiap bolus IV Turunkan berdasarkan status hemodinamik dan umur Apa yang dimaksud dengan “turunkan kecepatan IVF berdasarkan status hemodinamik”? SETELAH syok teratasi: TURUNKAN kecepatan infus IV secara perlahan ketika: Status hemodinamik stabil Penurunan kadar kebocoran plasma mendekati akhir fase kritis , di tandai dengan : Perbaikan tanda-tanda hemodinamik Peningkatan urine output Asupan cairan oral adekuat Penurunan hematokrit di bawah nilai dasar pada pasien stabil

23. BEBERAPA CARA MENGHITUNG BERAT BADAN IDEAL PADA OVERWEIGHT/ OBESITAS

24. Tabel referensi cepat untuk berat badan ideal pada dewasa dengan overweight /obesitas Tinggi (cm) Wanita (kg) Laki-laki (kg) 150 45.5 50 160 52 57 170 61.5 66 180 70 75

25. Perhitungan cairan intravena untuk maintenance normal Maintenance cairan IV per jam berdasarkan rumus Holliday-Segar : 4 mL/kg/jam untuk 10 kg BB pertama + 2 mL/kg/jam untuk 10 kg BB kedua + 1 jam/kg/jam untuk kg BB selanjutnya Untuk pasien o verweight /obesitas, perhitungan untuk maintenance cairan IV harus berdasarkan berat badan ideal (IBW) Malaysian CPG menggunakan penyesuaian berat badan dengan cara: Penyesuaian berat badan = berat badan ideal + 0.4 (berat badan sesungguhnya – berat badan ideal) Menggunakan cara apapun, tetap tatalaksana pasien secara klinis. Jangan hanya menggunakan angka

26. Referensi cepat untuk cairan maintenance berdasarkan berat badan ideal Berat badan ideal Kecepatan IVF maintenance normal ml/jam ml/kg/jam 70 kg 110 1.6 60 kg 100 1.7 50 kg 90 1.8 40 kg 80 2 30 kg 70 2.3 20 kg 60 3 10 kg 40 4

27. Faktor yang mengubah kadar hematokrit pada dengue Kadar Hematokrit Meningkat Menurun TIDAK BERUBAH Perjalanan penyakit Kebocoran plasma Perdarahan Reabsorbsi Kebocoran plasma + Perdarahan Terkait tatalaksana Transfusi darah Terapi cairan IV: Kristaloid Koloid Plasma Terkait penyakit tambahan Kebocoran plasma + transfusi darah Perdarahan + cairan IV Kebocoran plasma + cairan IV ATAU Perdarahan + transfusi darah

28. Interpretasi jangan h anya berdasarkan hematokrit Hematokrit harus selalu di-interpretasikan dalam konteks dan “sejalan” dengan: Evaluasi hemodinamik pada saat pengambilan sampel Sebelum atau sesudah terapi cairan IV? Sebelum atau sesudah transfusi dengan whole blood atau packed red cells ? Fase penyakit, dimana pada saat pasien berada pada: hari ke-2 vs hari ke-5 PENGINGAT PENTING: Status hemodinamik harus menjadi prinsip dasar pemberian terapi carian IV Kadar hematokrit seharusnya hanya menjadi penunjuk TIDAK sebaliknya!

29. Interpretasi peningkatan atau hematokrit menetap tinggi Peningkatan atau hematokrit tinggi Tanda vital tidak stabil Kebocoran plasma aktif Memerlukan pengganti cairan lebih lanjut Peningkatan atau hematokrit tinggi Status hemodinamik stabil Tidak memerlukan cairan intravena tambahan Teruskan pemantauan secara ketat. Ht harus turun dalam 24 jam saat kebocoran plasma berhenti

30. Interpretasi penurunan hematokrit Penurunan hematokrit Tanda vital tidak stabil Perdarahan hebat Memerlukan transfusi segera Penurunan hematokrit Status hemodinamik stabil Hemodilusi dan/atau reabsorbsi ekstravasasi cairan Cairan IV harus diturunkan secara perlahan atau langsung dihentikan untuk mencegah edema paru

31. Rangkuman pemberian terapi cairan IV pada dengue Inadekuat Adekuat Berlebihan Hipovolemia Syok terkompensasi Syok hipotensi Perdarahan DIC Kerusakan multi-organ Perbaikan sirkulasi dan perfusi jaringan CRT <2 detik Frekuensi nadi normal Tekanan darah normal Tekanan nadi normal Urin 0.5ml/kg/jam ↓ Ht hingga normal Berbaikan asam-basa Overload cairan : Edema paru Distress pernapasan Efusi pleura memburuk dan asites Klinis memburuk

32. Tatalaksana Dengue 37

33. Jika pasien: Hamil Bayi Lanjut usia Diabetes mellitus Hipertensi Penyakit jantung iskemik/gagal jantung Sirosis hepar Gagal ginjal kronik Penyakit paru kronik Penyakit hemolitik – defisiensi G6PD, thalasemia Kondisi sosial buruk – tinggal sendiri, tidak ada transportasi Grup B: Dengue DENGAN kondisi penyerta tetapi tanpa warning sign Masuk perawatan secara dini (pada fase demam) Monitor Ht Monitor glukosa dan tekanan darah Anjurkan pemberian carian oral Jika tidak dapat ditoleransi, mulai cairan IV (0,9% saline atau RL ) dengan atau tanpa dextrose pada kecepatan maintenance Pasien mungkin dapat memasukan cairan secara oral setelah pemberian cairan IV selama beberapa jam. Kurangi cairan IV secara bertahap. Hindari overload cairan Monitor: Pola suhu, terutama penurunan suhu yang mencapai normal Status hidrasi: intake oral, cairan IV, output urin dan cairan Hematokrit, leukosit, dan trombosit

34. Grup B. Dengue dengan warning sign (tidak syok) * Nilai ulang status hemodinamik Tanda-tanda vtal “5-in-1 magic touch”: CCTV-R C olour C apillary refill time T emperature V olume of pulse R ate Volume urine Jika ada perbaikan dari intake oral, Ht tetap sama, atau tidak terlalu tinggi: Penurunan IVF secara bertahap Pertimbangkan glukosa-elektrolit pada anak Lanjutkan pemantauan pasien sampai fase kritis terlewati Hentikan IVF dalam 24-48 jam * Nilai ulang status hemodinamik: Tanda vital “5-in-1 magic touch”–CCTV–R Volume urine Jika TIDAK ada perbaikan, cek Ht Jika Ht meningkat atau tinggi , nai k kan krtistaloid IV menjadi 5–10 ml/kg/jam selama 1–2 jam * Penilaian ulang

35. Grup C. Syok terkompensasi (tekanan sistolik tetap + perfusi berkurang)

36. Grup C : Syok hipotensi Mulai terapi cairan isotonis kristaloid – 10 mg/kg/jam (dewasa) atau 10 -20 ml/kg/jam (anak) dalam 15-30 menit * NILAI ULANG Membaik Kristaloid atau koloid IV 10 ml/kg/jam selama 1 jam Jika membaik, turunkan kristaloid IV perlahan 5 – 7 ml/kg.jam selama 1-2 jam 3 – 5 ml/kg/jam selama 2-4 jam 2 – 3 ml/kg/jam selama 2-4 jam Bolus tambahan mungkin diperlukan Hentikan cairan IV dalam 24-48 jam Jika klinis membaik atau oral intake membaik, turunkan cairan secara bertahap Tidak membaik Cek hematokrit Penurunan Ht Perdarahan berat ya Transfusi darah segera Koloid (10-20 ml/kg/jam) Evaluasi untuk mempertimbangkan transfusi darah jika tidak ada perbaikan klinis Tidak Peningkatan Ht atau Ht tinggi Koloid ** 10 ml/kg selama 30-60 menit Jika membaik -turunkan IVF menjadi 7 – 10 ml/kg/jam selama 1-2 jam -lanjutkan penurunan cairan secara bertahap dengan kristaloid Jika tidak membaik, cek ulang hematokrit * Nilai ulang kondisi klinis pasien: tanda vital, 5-in-1 magic touch , urine output ; tentukan kondisi ** koloid direkomendasikan jika pasien telah mendapatkan beberapa bolus kristaloid IV: intravenous, Ht: hematokrit, IVF: Intravenous fluids Usahakan periksa CBC, Ht, GXM dan pemeriksaan darah lainnya sebelum resusitasi cairan

37. SIMPULAN Pemberian cairan fokus pada status klinis dan fatofisiologi perjalanan penyakit dengue: fase demam, fase kritis, dan fase konvalesen Perubahan komposisi cairan tubuh pada plasma leakage (tidak lebih 48 jam) menentukan pilihan cairan yang dipergunakan Pemberian resusitasi cairan intravena secepatnya, dengan dosis & waktu yang tepat; dapat mencegah perdarahan sauran cerna masif yang mematikan. Situasi dinamis, yang berarti penilaian klinis dan hematologi secara berkala dengan ketat untuk penyesuaian terapi IV berdasarkan respon /kurangnya respons Koloid harus dipertimbangkan secara dini T ransfusi darah harus dipertimbangkan secara dini Tidak ada cairan IV ideal, kombinasi mungkin dapat mencegah komplikasi dibandingkan dengan satu jenis cairan Pemantauan klinis dan hematologi perlu dilakukan secara berkala dengan ketat untuk menyesuaikan jumlah terapi cairan

38. TERIMA KASIH