Thực hành Tốt nghiệp: Ngoại khoa.

Bac Ninh – Ha Nöi, 2024

THỰC HÀNH TỐT NGHIỆP:
NGOẠI KHOA

MD. Tran Anh Pham

MD. Tran Anh Pham 1
Bac Ninh – Ha Nöi, 2024

Thực hành Tốt nghiệp:
Chấn thương chỉnh hình – B1.

MD. Tran Anh Pham

MD. Tran Anh Pham 2

Phần 1. Thực hành Hỏi, Khám bệnh

MD. Tran Anh Pham 3
A. Khám Chi trên
- Tư thế khám: Bn nằm/ ngồi
- Bộc lộ: + Nam: Cởi trần
+ Nữ: Chỉ mặc đồ lót.
- Nguyên tắc khám: So sánh, đối chiếu 2 bên

a. Xác định các Mốc giải phẫu.
1, Mỏm cùng vai, Khớp cùng đòn 2, Rãnh Delta ngực 3, Mỏm quạ
- Sờ dọc Bờ trên xương đòn
=> Tiến dần về phía ngoài
=> Thấy 1 rãnh: là Khớp Cùng đòn
Tiếp tục sờ ra ngoài đến Tận cùng
è Là Mỏm cùng vai.
- Là 1 rãnh nằm Phía trước Khớp vai
-> Giữa cơ Ngực lớn và Cơ Delta
- Sờ dọc Rãnh Delta ngực Lên trên
-> Đỉnh rãnh có 1 Mấu xương
=> Là Mỏm quạ.
4, Mấu động lớn: Xác định Mỏm cùng vai
+ Sau đó cho Bn Khép Cánh tay vào sát Thành ngực
Khuỷu tay Vuông góc với Cánh tay
+ Tay Bs Sờ xuống dứoi Mỏm cùng vai 1.5cm thấy 1 mấu xương Gồ lên
ð Cho Cẳng tay xoay trong, xoay ngoài
ð Thấy Máu xương di động theo.
5, Mỏm trên Lồi cầu 6, Mỏm trên Ròng rọc 7, Mỏm khuỷu
- Sờ dọc mặt ngoài 1/3D cánh tay
=> Thấy có mấu xương gồ lên
=> Là Mỏm trên lồi cầu
- Sờ dọc mặt sau trong 1/3D cánh tay
=> Thấy mấu xương gồ lên
=> Là Mỏm trên ròng rọc

- Là Đỉnh cao nhất ở đầu trên xg trụ
và chính giữa phía sau khớp khuỷu.
8, ∆ Hueter và Đường Hueter:
+ Đường Hueter: Bn duỗi thẳng tay
ð Đường nối giữa Mỏm trên RR và Mỏm trên Lồi cầu
ð đi qua Mỏm khuỷu
+ ∆Hueter: Bn gấp Khuỷu 90º
è Mỏm trên RR, LC và Mỏm khuỷu tạo thành 1∆ cân có Đỉnh là M.khuỷu
è Khi Sai khớp Khuỷ, Đường mất liên tục, ∆ đảo ngược
9, Chỏm xg quay (Đài quay) 10, Mỏm trâm quay 11, Mỏm trâm trụ
- Bn Khuỷu gấp 90º, Gan bàn tay
ngửa hoàn toàn.
- Sờ dọc mặt ngoài 1/3T xg quay
=> Thấy có 1 mấu xương
=> Sấp ngửa Cẳng tay thụ động
thấy Lăn dưới tay.
- Bn dạng các ngón tay ra
=> Xác định hố lào: là hố ∆ giới hạn bởi
+ bờ trong: cơ duỗi ngón cái dài
+ bờ ngoài: cơ dạng ngón cái dài
+ dưới có động mạch quay chạy qua
=> Mỏm trâm quay ở Dưới dáy Hố lào.

- Mỏm tr.quay thấp hơn M.tr.trụ 1-1.5cm
- Bn gấp khuỷu 90 độ,
cẳng tay để trước ngực.
- Thấy phía ngoài cánh tay đầu dưới
có một chỗ gồ cao trên mặt da,
=> Từ chỗ gồ đó sờ xuống dưới, vào
trong thấy một mấu nhỏ như hạt đậu
đó là mỏm trâm trụ.
b. Xác định Trục chi trên.
- Trục thẳng: Bn dạng tay 90º
=> Đường nối Mỏm quạ và Nền ngón 3 đi qua Giữa Nếp gấp khuỷu.
- Trục nghiêng: Bn Khép tay sát Thân mình, Bàn tay Xoay trong
=> Đg nối Điểm giữa Mỏm cùng vai và Bờ ngoài ngón 2
-> Đi qua Mỏm trên Lồi cầu

MD. Tran Anh Pham 4
c. Đo Chiều dài các Xương.
Xương Chiều dài tương đối Chiều dài tuyệt đối
Cánh tay Điểm giữa mỏm cùng vai à mỏm trên lồi cầu. Mấu động lớn à Mỏm trên Lồi cầu
Xương quay Mỏm trên Lồi cầu à mỏm trâm quay Đài quay à Mỏm trâm quay
Xương trụ Mỏm trên Ròng rọc à mỏm trâm trụ Mỏm khuỷu à Mỏm trâm trụ

d. Đo vòng chi
- Từ 1 Mốc xương đã chọn -> Đo lên hoặc xuống 10, 15, 20cm. Đánh dấu nơi này
=> Sau đó Dùng thước dây Đo vòng chi Nơi vừa Đánh dấu
=> So sánh 2 bên.

e. Khám Vận động.
- Tư thế khởi điểm không độ: là “tư thế bình thường về giải phẫu” của một người:
+ Đứng thẳng, hai ngón chân cái chạm vào nhau
+ Bàn tay buông thõng dọc thân mình, lòng bàn tay úp vào trong.
- Cách gọi tên các cử động khớp:
+ Động tác gấp là cử động của một khớp kể từ tư thế xuất phát 0.
+ Động tác duỗi là cử động của một khớp trở về tư thế xuất phát 0.
• Động tác gấp duỗi ở cổ chân:
gọi là Gấp về phía Gan chân và gấp về phía Mu chân.
• Duỗi quá mức là cử động theo hướng ngược lại với gấp.
+ Khép là đưa phần chi khép dần về trục cơ thể.
+ Dạng là đưa phần chi ra xa trục cơ thể.
• Riêng ở cổ tay thì hay dùng danh từ nghiêng phía trụ/ phía quay.
+ Ngửa là quay lòng bàn tay, bàn chân hướng ra mặt trc của cơ thể/ lên trên.
+ Sấp là ngược lại, quay hướng ra mặt sau hay xuống dưới.

- Cách ghi: Vận động các khớp được Khám theo Từng cặp:
+ gấp - duỗi , sấp - ngửa, xoay trong – xoay ngoài,
+ dạng – khép , nghiêng quay – nghiêng trụ…
• Vd: + Gấp khuỷu 150, duỗi 0 độ à G/D: 150/0/0
+ Gấp khuỷu 150, duỗi quá mức 5 độ àG/D: 150/0/5

- Khớp vai:
Khám vận động Khớp vai ko hãm B.độ khớp vai thực
Dạng – khép 180 / 0/ 75 90/ 0/ 20
Đưa trước – sau 180/ 0/ 60 90/ 0/ 40
Xoay ngoài – trong 90/ 0/ 80 90/ 0/ 30

- Khám khớp khuỷu: Chỉ có G/D 150/0/0
Sấp/Ngửa 90/0/90 ko phải VĐ của k.khuỷu

- Khám cổ tay: G/D 90/0 – 70; Nghiêng quay/Nghiêng trụ; 25/0/80

1, Xoay ngoài – xoay trong:
+ khuỷu tay gấp 90 độ, cẳng tay hướng ra trước
+ hoặc cánh tay dạng 90 độ, cẳng tay nằm ngang:
è xoay trong: cẳng tay đưa xuống,
è xoay ngoài: cẳng tay đưa lên).
2, Biên độ khơp vai thực:
khi đã được cố định ở mỏm vai và khớp cùng đòn.
3, Vì sao phải cố định: vì cử động của tay là phối
hợp của cả 4 khớp: cùng đòn, ức đòn, khớp vai và
bả vai- lồng ngực. Muốn khám vận động của riêng
khớp vai cần cố định 2 khớp kia.

MD. Tran Anh Pham 5
B. Khám Chi dưới
- Tư thế khám: Bn nằm/ ngồi
- Bộc lộ: Chỉ mặc Đồ lót
- Nguyên tắc khám: So sánh, đối chiếu 2 bên

a. Xác định các Mốc Giải phẫu.
1, Gai chậu trước trên 2, Gai chậu sau trên 3, Gai xương mu
- là Điểm tận cùng của MC ở phía trc.
- Dùng ngón tay sờ dọc MC ra phía trc.
-> tới một gai xương; là GCTT
- là điểm tận cùng của MC ở phía sau.
- Dùng ngón tay sờ dọc MC ra sau
-> tìm điểm cuối cùng của mào chậu
trước khi đên khe khớp cùng chậu
là gai chậu sau trên
- Ở hai Đầu chóp Xương mu
=> Khớp mu nằm dọc giữa
2 gai mu

4, Ụ Ngồi 5, Đỉnh Mấu chuyển lớn 6, Khe khớp gối
- bn nằm ngửa gấp khớp háng.
cho đùi sát vào bụng.
-> thì sẽ Sờ thấy ụ ngồi.
- Sờ dọc theo xg đùi Mặt ngoài
-> từ dưới lên trên thấy một ụ xương
nhô lên là mấu chuyển lớn.
-> Qua ụ xương là Đỉnh mấu chuyển lớn

- Với người béo: …
- Bn co chân xác định mâm chày và
đầu dưới xương đùi
- Khe giữa mâm chày và đầu dưới
xương đùi là khe khớp gối.

- Cực dưới XBC t.đương Khe khớp
- Đường Nelaton-Rose: Bn nằm ngửa đùi gấp 45 độ,
=> 3 mốc xương: GCTT , Đỉnh mấu chuyển lớn và Ụ ngồi nằm trên cùng 1 đường thẳng.
- Đường Peter: nối Hai Đỉnh mấu chuyển lớn -> đi ngang qua Gai xương mu.
- Đường Schmoker: Nối Đỉnh mấu chuyển lớn và GCTT,
=> 2 bên đường này gặp nhau ở Đường trắng giữa trên rốn.
- ∆ Bryant: Bn nằm ngửa ngay ngắn
+ từ Đỉnh mẫu chuyển lớn dùng một thước kẻ một đường song song với mặt giường.
+ từ GCTT hạ một đường vuông góc với mặt giường..
ð bình thường ∆ Bryant là một tam giác vuông cân.
=> Mục đích để tìm sự t.đổi vị trí MCL trong Sai khớp háng, Gãy Cổ x.đùi
-> Chỉ cần làm ¼ là đủ Đánh giá.

b. Xác định Trục chi dưới.
- Trục thẳng: Đường nối GCTT đến Khe khớp 1-2
-> Đi qua Bờ ngoài Xương bánh chè
- Trục Nghiêng: Đường nối Mấu chuyển lớn đến Mắt cá ngoài
-> Đi qua Chỏm xương mác
c. Đo Chiều dài Các xương.
Xương Chiều dài tương đối Chiều dài tuyệt đối
Xương đùi GCTT à Khe khớp gối ngoài Đỉnh mấu chuyển lớn à Khe khớp gối ngoài
Xương chày Đo từ Đỉnh MCL -> Đỉnh mắt cá ngoài
=> Sau đó trừ đi C.dài Tuyệt đối x.đùi
Khe khớp gối trong à đỉnh mắt cá trong
Xương mác Khe khớp gối ngoài à đỉnh mắt cá ngoài

d. Đo chu vi: Tương tự Chi trên.

MD. Tran Anh Pham 6
e. Khám Vận động.
- Khớp háng: 3 cặp vận động
+ Gấp/Duỗi: 130/0/10
+ Dạng/Khép: 50/0/30
+ Xoay trong/xoay ngoài: 50/0/45

- Vận động khớp gối: Gấp/Duỗi: 150/0/0

C. Các Dấu hiệu và Nghiệm pháp
1, Dh Bập bềnh Xg B.chè 2, Dh Há khớp
- Bn nằm ngửa, Duỗi chân.
- 1 tay vuốt dịch từ trên K.gối 10-15cm
ð Giữ Tay để dịch ko chảy lên.
- Tay kia ấn Ngón tay vào Mặt trc XBC
ð Ấn từ từ thấy XBC d.chuyển xuống
Chạm m.trc X.chày vào Lồi cầu X.đùi
ð Giũ nguyên Ngón tay, nhả Từ từ
-> Thấy Xg d.chuyển lên Ngón tay
- Dh âm tính khi: Sưng to/ Không có dịch
- Bn nằm ngửa, Chân duỗi thẳng
- 1 tay Cố định đùi
Tay kia giữ 1/3 D Cẳng chân,
ð đưa Cẳng chân vào Trong/ Ra ngoài

- Nếu bn Đau theo chiều VĐ: T.thg Sụn chêm
- Nếu bn Đau ngược chiều VĐ:
Khi có t.thg Dây chằng bên trong/ bên ngoài
ð Sẽ có Dh Há khớp ngoài và Há khớp trong

3, Dh Ngăn kéo 4, NP Lachman
- Bn nằm ngửa, Gối gấp 90º
- BS ngồi Ghé mông trên Bàn chân BN
ð Nhằm m.đích Cố định bàn chân
Bàn tay ở Đầu trên Cẳng chân sao cho
+ Ngón cái đặt trước bên Khớp gối
+ 4 ngón còn lại Đặt ở Sau trên Cẳng chân.
- Kéo Ra trc/ ra sau
=> Khi thấy Mâm chày trượt ra Trước/ Sau 1cm
=> (+): trong t.thg D.chằng Chéo trc, chéo sau.
- Bn nằm ngửa, gối gấp 20 độ
- Người khám một tay cố định ở 1/3 dưới đùi,
tay còn lại nắm lấy 1/3 trên cẳng chân,
=> kéo ra Trước/ đẩy ra Sau
=> để cảm nhận xg Chày trượt ra phía trước/ ra sau so
với lồi cầu đùi trong TH đứt Dây chằng Chéo trước hay
Chéo sau.

5, NP Ép bừa Khung chậu

Bửa Ép
- BN nằm ngửa, Chân duỗi
- Xđịnh Gai chậu Trước trên
ð Dùng 2 tay Ép 2 gai chậu xuống, Q.sát nét mặt
Hỏi bn đau không, Đau ở đâu
ð Nếu do VK cùng chậu:
Đau phía sau Tương ứng với V.trí Khớp cùng chậu
- BN nằm ngửa, Chân duỗi
=> 2 tay đặt Phía ngoài Mào chậu sát Gai chậu
=> Ép lại, Hỏi tương tự khi Bửa.

Chú ý Tư thế khám:
1, Động tác duỗi: bn nằm nghiêng trên chân
đối diện và giữ chân này trung bình.
2, Động tác khép: nâng đùi bên đối diện lên.
3, Động tác xoay: bn nằm ngửa
gối và háng gập 90 độ
è kéo cẳng chân ra ngoài là xoay trong,
đưa cẳng chân vào trong là xoay ngoài

MD. Tran Anh Pham 7
D. Khám Thần kinh
1, Khám 3 Dây thần kinh Quay, Trụ, Giữa.
Dây quay Dây trụ Dây giữa
Vận động - Duỗi khuỷu
- Duỗi cổ tay
- Duỗi Đối 1 các ngón tay
- Ngửa cẳng tay

=> T.thg có H.ảnh Duỗi cổ cò
- Khép ngón cái
- Khép các Ngón tay
- Cơ Ô mô út, cái
- Ngón 4,5:
+ Duỗi đốt 1
+ Gấp đối 2,3

=> T.thg có H.ảnh Vuối trụ
- Đối chiếu Ngón cái
- Gấp Cổ tay
- Sấp Cẳng tay

=> T.thg có H.ảnh Bàn tay khỉ
Cảm giác - Mặt sau cánh tay
- Mặt sau cẳng tay
- Nửa ngoài mu tay: Ngón 4,5

- Gan và Mu ngón 1,2 - Gan ngón 2,3,4
Phản xạ - Phản xạ trâm quay
- Phản xạ tam đầu cánh tay
x x

Khám tổn thương 3 dây trên 1 ngón tay: Ta chọn Ngón cái:
1. Làm động tác Dạng ngón cái: kiểm tra dây quay
2. Làm động tác Đếm ngón tay(đối chiếu): kiểm tra dây giữa
3. Làm động tác Khép ngón cái vào Ngón trỏ. Kiểm tra dây trụ

2, Khám Dây thần kinh Hông khoeo ngoài (Mác chung)
- Chi phối:
+ VĐ: Cơ duỗi bàn chân
+ CG: mặt ngoài Cẳng chân, gót chân và Cổ chân.

- Khám:
+ Ko Gấp bàn chân về Phía mu chân
=> Dh Bàn chân rủ
+ Ko thể Xoay ngoài bàn chân
+ Ko duỗi được Các ngón chân

+ Teo cơ Vùng trước Cẳng chân
+ Giảm/ mất CG mặt ngoài Cẳng chân/ Bàn chân.

MD. Tran Anh Pham 8
E. Khám Bó bột.
- Họ tên bệnh nhân, Chẩn đoán
- Hỏi bệnh: Đau và Rối loạn cảm giác, Thời gian bột
- Đánh giá Bột:
+ Nhìn: • Tư thế bột, Độ dài bột, Hình thức bột
• Bột có Dập, Có gãy không
• Tư thế Chi thể
• Ngón chân, tay có Tím hay Hồng đỏ sưng nề hay không?
• Nơi Bó bột có Loét, có Nốt phồng rộp hay không?
+ Sờ: Chi có lạnh hay không? Dh Hồi lưu tuần hoàn?
Bắt mạch xem Mạch có nảy hay không?
Sờ bột xem còn tính Liên tục hay ko?
+ Gõ: Đánh giá xem Bột có cứng, có gãy hay không?
- Các loại Bó bột:

* Nguyên tắc Bó bột, nắn chỉnh:
Bó bột Nắn chỉnh
1, Chắc chắn:
- Đủ dày: Chi trên thường 6-8 lớp, chi dưới 8-12 lớp
- Đủ dài: Trên 1 khớp và Dưới 1 khớp
=> Bảo đảm cơ trong K.vực ổ gãy ko bị Co kéo.
- Đủ chặt: Bột ôm sát vào Chi thể nhưng Ko quá chặt.
2, Đúng tư thế
3, Đủ thời gian
4, Đúng yêu cầu Điều trị.

- Càng sớm càng tốt, khi chưa Sưng nề
- Vô cảm tốt
- Tư thế Chùng cơ,
Các khớp gần Ổ gãy Tư thế Trung bình
- Nắn Ngoại vi theo Trung tâm
- Thứ tự nắn:
Chồng -> Gập góc -> Xoay -> Bên
- Cố định/ Bố bột sau nắn chỉnh

MD. Tran Anh Pham 9
F. Khám Kéo liên tục.
1, Mục đích: Vừa nắn chỉnh – Vừa Cố định ổ gãy.
2, Nguyên tắc: - Càng sớm càng tốt: khi Chưa sưng nề, các Cơ co kéo ít.
- Vô cảm tốt Trước khi thực hiện
- Đảm bảo: Đủ lực, đủ thời gian liên tục
- Đúng vị trí.
3, Chỉ định: Điều trị Bảo tồn
- Gãy xương Trong khớp, Gần khớp, vị trí Cơ khoẻ
=> Mà chưa có ĐK mổ ngay
- Gãy xương Nhiều mảnh, ko có ĐK PT: NK, Ổ DL lớn, Toàn trạng bn.

4, Kỹ thuật.
- Kéo liên tục qua Xương
- Kéo da da
Vị trí xuyên đinh Trọng lượng
- Lồi cầu x.đùi: gãy 1/3 T, G x.đùi
- Lồi củ trc x.chày: gãy 1/3 D x.đùi
- Đầu dưới x.chày: gãy 1/3 T, G x.chày
- Xương gót: Gãy x.chày
- Mỏm khuỷu: Gãy x.cánh tay
- Phụ thuộc vào: + vị trí gãy, mức độ di lệch,
+ tình trạng co cơ, lứa tuổi,
+ thời gian sớm muộn
- X.đùi: từ 1/8->1/6 trọng lượng cơ thể
=> Nếu đến sớm có thể đến 1/4
- X cẳng chân đến sớm : 1/10 -> 1/8 trọng lượng cơ thể

- Khởi đầu vs trọng lượng thấp nhất,
=> sau đó TD liên tục 2h không có đáp ứng
=> thì tăng 0,5 – 1kg tùy theo trạng thái bn,
trạng thái khớp trong đoạn kéo
- Tăng trọng lượng tạ cho đến khi đủ đáp ứng/
tới trọng lượng max .
- Dụng cụ: + Đinh Krischner: đinh nhon 2 đầu 1.8-3.5mm/
Đinh Stainmann 4-5mm
+ Khung căng đinh Hình móng ngựa
+ Hệ thống Ròng rọc
+ Tạ kéo
+ Giá Braun Bohler
+ Giường thẳng, kệ giường.
+ Máy Khoang xương
5, Tác dụng.
Ưu điểm Nhược điểm
- Chủ động nắn chỉnh từ từ
- Không gây chèn ép tiện chăm sóc
- Giảm đau, không gây tổn thương thứ phát mạch
máu thần kinh cơ
- Nằm lâu dễ biến chứng: Loét tì đè, bội nhiễm, viêm
phổi, suy mòn, Nhiễm trùng qua lỗ khoang bắt đinh
- Nặng nề, cồng kềnh, bất tiện
- Gây giãn dây chằng khớp
- Chậm liền xương hơn phẫu thuật
6, Khám và TD: - Tư thế bn, Tư thế chi thể
- Dụng cụ, Khung căng đinh, Ròng rọc, Dây kéo có Đảm bảo ko?
- Hướng kéo
- Tại chỗ: Sưng nề, viêm, CEK hay ko?

MD. Tran Anh Pham 10

Phần 2. Các mặt bệnh.

MD. Tran Anh Pham 11

This syllabus cannot replace the Textbook’s role.

MD. Tran Anh Pham 12
1) Đại cương Chấn thương
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử: …, lúc …h… ngày … Bn bị cơ chế chấn thương…, sau chấn
thương thấy … (tr.c cơ năng) đã được sơ cứu…, điều trị tuyến trước… Chuyển khoa
B1-bv103… vào giờ thứ … sau tai nạn, được khám, chụp Xquang và ∆: Gãy xương…,
đã dược điều trị PT … Hiện tại là Ngày thứ … sau PT, … sau tai nạn khám thấy:
1, Toàn thân: ý thức, mạch, nhiệt độ, HA
2, Tại chỗ: - Vết mổ tại vị trí … dài …
- Được khâu … mối chỉ rời, khô/ chảy dịch, sưng nề?
- Chi còn sưng nề? nóng, đỏ?
- Trục, chiều dài chi hiện tại?
- Vận động, cảm giác? Mạch?
3, Xquang trước mổ: Đọc KL thôi, bên dưới là HD trả lời.
- Hành chính: Họ tên, Tuổi, Thời gian chụp
- Phim bên Phải hay Trái
- Slg phim thẳng, Phim nghiêng.
- Chất lượng phim: Lấy đu trên và dưới 1 khớp
- Tổn thương:
+ Vị trí gãy: • Đầu xương: Là 1 hình vuông có
cạnh là Chiều rộng nhất của Đàu xương
• Thân xương
+ Tổn thương:
• Đơn giản/ Phức tạp nhiều mảnh rời
• Di lệch:
DL Sang bên DL Chồng DL Gập góc DL xoay
- 1 vỏ xg, nửa thân xg, 1 thân xg,…
- Phim thẳng: Vào trong/Ra ngoài
- Phim nghiêng: Ra sau/Ra trước
- Tính theo cm

- Tính bằng độ
- Góc mở là Góc tù:
+ P.thẳng: vào Trong/ ra Ngoài
+ P.nghiêng: ra Trc/ ra Sau
- Góc DL là Góc nhọn
= 180º - Góc mở.
- Phim ko đủ Tiêu chuẩn
ko đọc DL xoay
- ?
4, Xquang sau mổ: - KL Tổn thương + đã được Kết xương bằng …
- Ổ gãy thẳng trục.

2. Chẩn đoán.
Gãy xương … + Vị trí + Nguyên nhân + Thời gian từ lúc bị bệnh +
Xử trí … + Thời gian sau xử trí.
Ví dụ: Gãy kín 1/3G 2 xương cẳng chân Trái, do TNGT N8, đã PT KX ĐNT có chốt N5.

3. Hướng điều trị.
- Dùng hết đợt Kháng sinh (10-14 ngày)
- Thay băng mỗi 48h (hoặc 24h tuỳ Tình trạng)
- Cho bn Tập vận động khớp …
- Cắt chỉ sau 14ds
- Cho ra viện, hẹn Bn tái khám sau 2 tháng.

MD. Tran Anh Pham 13

4. Chỉ định Điều trị chung (Cánh tay, cẳng tay, đùi, cẳng chân)
1, Bảo tồn: - Gãy xg ở Trẻ em
- Gãy xg ở Người lớn không đủ ĐK PT: + Bệnh NK tiến triển nặng
+ Tuổi cao, RL ĐM,…
2, Phẫu thuật: - Gãy xương ở Người lớn
- Bảo tồn không đạt Yêu cầu ở Trẻ em
- Di lệch thứ phát sau Điều trị bảo tồn.
- Gãy hở, Tổn thương mm, TK,… (Mổ cấp cứu)

*Nguyên tắc Phẫu thuật:
- Mở ổ gãy -> nắn chỉnh về Giải phẫu: + Cố định = PP KX phù hợp
+ Đảo bảo Tuần hoàn
+ Tạo sức ép Tự nhiên lên Đầu gãy
- Xử trí T.thg PM, mm, TK
- Cố định Vững chắc Ổ gãy => Tạo ĐK tập VĐ sớm.

5. Biến chứng gãy xương.
1, Toàn thân: - Sớm: Sốc chấn thương, Huyết tắc mỡ
- Muộn: Biến chứng Nằm lâu
-> Loét điểm tỳ, VP, Viêm bàng quang, Táo bón, Loãng xương,…
2, Tại chỗ:
- Tại Ổ gãy: + Hoại tử do Thiếu máu n.dưỡng
+ Nhiễm trùng Ổ gãy, VXTX
+ CLX, Khớp giả, Liền lệch.
- Tổn thương Tổ chức phần mềm xung quanh: + HC Chèn ép khoang
+ T.thg mm, TK
+ Kín thành hở
+ Rối loạn Dinh dưỡng.
+ T.thg gân, cơ dc, tạng xung quanh
- Biến chứng do Điều trị: + Bó bột: Chèn ép, DL thứ phát
+ Kéo liên tục: N.trùng, Khớp giả do Kéo giãn Ổ gãy
+ PT: N.trùng, Bật vịt, bật nẹp, Gãy đinh, …

MD. Tran Anh Pham 14
2) Gãy xương hở
- Là gãy xương có Vị trí tổn thương Thông với Ổ gãy.
=> Ổ gãy thông với Môi trường Bên ngoài
- Phân loại theo Gustilo:

1, Chẩn đoán: 4 cách ∆
- Nhìn thấy Ổ gãy qua Vết thương
- Thây Máu chảy ra ngoài lẫn Váng mỡ/ Lẫn vụn, mảnh xương
- Thăm khám đáy Vết thương
- ∆ trong Phẫu thuật.
2, 3 thời điểm ∆ gãy xương hở. – Chẩn đoán trước mổ.
- Chẩn đoán trong mổ: Trc mổ ∆gãy kín
-> Trong mổ Khảo sát đáy V.thg -> Gãy hở.
- Chẩn đoán Sau mổ
3, Nguyên tắc xử trí.
- Cấp cứu: Chống sốc + Cố định Xg gãy + Lau rửa Sát khuẩn v.thg, Băng.
- Tuyến chuyên khoa:
+ Phẫu thuật Càng sớm càng tốt. – tốt nhất trc 6h.
+ Cắt Lọc triệt để tổ chức Dập nát, Bơm rửa, DL
+ Cố định Vững chắc Ổ gãy.
+ Kháng sinh chống NK, SAT, giảm đau, giảm nề
- CĐ Phẫu thuật: + Độ I, II: Kết xương bên trong, để hở V.thg
-> Bn đến sớm có thể Khâu kín, tuy nhiên phải:
DL, theo dõi sát Hàng ngày.
+ Độ III: Dùng khung cố đinh ngoài.
4, Chăm sóc sau PT.
- KS liều cao, phổ rộng, toàn thân.
- Giảm nề, gỉam đau
- Gác chân lên khung Braun/ Treo cao tay => Chống RLDD kiểu Sudeck
- Chăm sóc, TD v.mổ hàng ngày.

MD. Tran Anh Pham 15
3) Liền xương chắc, Chậm liền xương, Khớp giả.
1. Các định nghĩa.

2. Phân loại Khớp giả.
- Theo Giải phẫu bệnh: Khớp giả chắc, Khớp giả thực thụ, Khớp giả Mất đoạn xg.
- Theo Trục của loại gãy: KG có Lệch trục/ ko Lệch trục.
- Theo Phần mềm: KG có t.chức PM B.thg/ t.chức Sẹo, xơ.
- Theo Căn nguyên: Bẩm sinh/ Mắc phải.
- Theo độ Vô khuẩn: Vô khuẩn/ NK
- Theo T.chức m.máu muôi: KG giàu mm nuôi/ nghèo mm nuôi.
3. Nguyên nhân gây CLX, KG.

4. Nguyên tắc xử trí.
1, Tạo tiếp xúc giữa 2 Đầu gãy, tăng cường Cố định
2, Loại bỏ các Y.tố gây cản trở LX
3, Tạo Đk mạch máu P.triển, B.sung Y.tố sinh xương.
4, Nâng cao thể trạng Bn.

- CLX: + Tăng cường Cố định nẹp, tỳ ép
+ Bổ sung dinh dưỡng.
- KG: PT phá tổ chức Xơ, KG -> Kết xương

MD. Tran Anh Pham 16
A. Gãy xương Chi trên.
1) Gãy xương đòn.
- GP: Nằm ngay Dưới da, nhìn từ trên xuống dưới hình chữ S có 2 đoạn cong:
+ đoạn 1/3T và 1/3 G
+ đoạn 1/3G và 1/3N -> Là Điểm yếu của Xương đòn
- Di lệch: Hay gặp gãy 1/3G
+ Đầu trung tâm: Cơ UDC kéo -> Lên trên, Ra sau
+ Đầu ngoại vi: Cơ Dưới đòn kéo -> Vào trong
Cơ ngực lớn, Delta kéo, Tr.lg chi -> Ra trước, xuống dưới

- Biến chứng Đặc biệt: + Kín thành hở
+ T.thg Bó mạch dưới đòn
+ T.thg ĐRTK Cánh tay
+ T.thg Đỉnh phổi

- Điều trị:
Bảo tồn Phẫu thuật
- CĐ: + Gãy xương ở Trẻ em
+ Gãy ở N.lớn DL ít

- PP nắn chỉnh:
+ Bn ngồi ghế đẩu
+ Ng nắn: đứng phía sau, tỳ gối vào Vai bn làm
Điểm tựa
2 tay vòng ra trc Giữ vai bn
-> Kéo Ra sau, Lên trên, Ra ngoài.
- Cố định: Đai số 8/ Bột ôm giữ Vùng vai 4-6w.

- CĐ: + Gãy xg ở N.lớn DL chồng >2cm
+ Gxg ở N.lớn + Gãy xg chi cùng bên
+ Gxg ở N.lớn có Mảnh rời sắc nhọn
è Đe doạ DL thứ phát.

- PP:
+ Nẹp móc
+ Buộc vòng đai thép
+ Nẹp vít
+ Đinh nội tuỷ (Kirchener d: 2mm)

MD. Tran Anh Pham 17
2) Thân xương Cánh tay.
- GP: Giới hạn từ Dưới Mấu động to -> Mỏm trên LC 3-4cm
- Đặc điểm Di lệch:
1/3 Trên 1/3 Giữa 1/3 Dưới
Gồm 3 đoạn:
+ Trên Cơ Delta
+ Dưới cơ Ng.lớn
+ Dưới cơ Delta
Ít DL do Các cơ: 3 đầu, Cánh tay trc bọc xq
=> Khi gãy hay bị Cơ chèn giữa 2 đầu gãy.
- Đoạn T.tâm:
Bị cơ Delta Kéo ra Trước và Giạng
- Đoạn N.vi:
Bị cơ Nhị đầu, Tam đầu Kéo lên Trên
- Đoạn trên ít DL
- Đoạn dưới: Bị cơ 2 đầu, Cánh tay trc
3 đầu. Cánh tay quay
-> Co kéo => DL Chồng ngắn.
- Khi gãy 1/3D thấp, DL nhiều
=> Có thể t.thg bó Mạch cánh tay
=> RLDD

- Biến chứng đặc biệt: T.thg dây TK Quay, ĐM cánh tay
- Điều trị:
1, Sơ cứu: - Bất động, giảm đau
- Cố đinh tạm thời = 2 nẹp tre ôm giữ Cánh tay/ Nẹp Crame Cánh – Bàn tay
2, Bảo tồn:
+ Vô cảm (lidocain 1%): Gây tê ổ gãy/ Gây tê Đám rối TK Cánh tay.
+ Nắn chỉnh hết các DL => Làm cho 2 đầu Xg gãy Khớp vào theo hình thể GP
=> Rồi bó bột Ngực - Cánh tay ở tư thế Giạng/
bó Nẹp với thuốc dân tộc cổ truyền.

+ Khi gãy 1/3 Trên thân xg Cánh tay:
sau khi nắn chỉnh, bó bột Ngực- Cánh tay giạng.
* V.trí gãy Càng cao thì bó Bột cánh tay Giạng càng nhiều:
Trên chỗ bám Cơ Ngực lớn Dưới chỗ bám Cơ ngực lớn
Giạng 80-90 độ, ra trước 30-40 Giạng 60-70, ra trước 30
- Khớp khuỷu: gấp 90, Cẳng tay: nửa sấp nửa ngửa
+ Bn gãy xương Cánh tay Kết hợp Cthg Ngực/
có bệnh Tim phổi mạn đe dọa suy hô hấp, tuần hoàn
=> Kº được bó bột Ngực- Cánh tay
=> Có thể Bó bột chữ U cố định Bả vai-Cánh tay-Cẳng tay/
Bó nẹp Đông y có Đệm gối bông dưới Hõm nách
-> để cánh tay Xoay ngoài và ra trước.
3, Phẫu thuật:
+ Đg mổ: thường dùng Đường Trước Ngoài theo Bờ ngoài Cơ nhị đầu/
Đường Sau Ngoài qua cơ Tam đầu Cánh tay.
+ Sắp xếp Các đoạn và Mảnh xương gãy Khớp vào nhau theo h.thể GP
=> Cố định bằng PT kết xương Kim loại phù hơp.
+ PP Kết xương Thông dụng nhất là Kết xương Bằng nẹp vít => Ngoài ra có thể Đóng đinh Nội tuỷ.
• Những TH đường gãy Xoắn chéo vát dài -> Có thể Bắt vít/ Buộc vòng Đai thép.
• Những TH gãy hở, gãy hở NK -> Có thể KX bằng Khung Cố định ngoài.

MD. Tran Anh Pham 18
3) Thân xương Cẳng tay.
- GP: Gãy thân 2 xg Cẳng tay đc tính từ: + P.trên: Dưới Mấu nhị đầu 2cm
+ P.dưới: Trên Mỏm trâm quay 5cm.
- Di lệch: + Gãy 1/3T, trên chỗ Bám cơ Sấp tròn:
• Đầu trung tâm: Ngửa tối đa do Cơ Ngửa ngắn, nhị đầu kéo
• Đầu Ngoại vi: Sấp tối đa do Cơ Sấp tròn, Sấp vuông kéo

+ Gãy 1/3 G, D: • Đoạn trung tâm: Các cơ Ngửa và Sấp tròn đồng thời kéo
=> Ko thể Ngửa tối đa
• Đoạn Ng.vi: Chỉ có Cơ sấp vuông kéo => Ít DL Sấp hơn
ð Hai đoạn gãy DL xoay so với nhau ~90º

- B.chứng đặc biệt: + T.thg Tk Giũa, trụ, TK Quay cao
+ HC CEK -> Di chứng Volkmann
+ Chèn cơ vào 2 đ.xg -> CLX, K.giả
+ Can Liên cốt -> Dính Màng liên cốt, X.quay, X.trụ lại thành 1 khối.
- Điều trị:
1, Sơ cứu: - Tư thế: Cẳng tay gấp 90º, treo Cẳng tay
- Dùng 2 nẹp: + Nẹp trên: từ Gan bàn tay -> Dưới khớp Khuỷu 2 khoát ng.tay
+ Nẹp dưới: từ Mu bàn tay -> Khớp khuỷu

MD. Tran Anh Pham 19
2, Bảo tồn:
- Phương pháp: + K DL/DL ít: Bó bột Cánh-Cẳng-Bàn tay.
+ Có DL: Nắn chỉnh, Bó bột Cánh-Cẳng-Bàn tay.
- PP nắn chỉnh:
(1). Vô cảm: Tê tại chỗ bằng Novocain 1% 10mL hoặc Gây tê ĐRTK cánh tay
=> Với trẻ em phải Gây mê.
(2). Nắn chỉnh:
- Tư thế bn: Nằm ngửa, Khuỷu gấp 90º.
- Dùng Sức kéo lại bằng Băng vải Vòng qua Phấn dưới Cánh tay, Trên khuỷu
=> Buộc cố định vào Móc ở tường.
Người phụ Người nắn
+ 1 tay nắm Ngón cái riêng
=> Để Kéo trực tiếp vào X.quay
+ 1 tay nằm 3 ngón tay giữa
=> Kéo đều và Liên tục.

+ Thì 1: Kéo thẳng trục => Chữa DL Chồng và Gập góc.
+ Thì 2: Nắn chữa DL xoay theo trục bằng cách:
Xoay ngửa Bàn tay ra và Vặn sấp 1/3T Cẳng tay với Ổ gãy 1/3T hoặc
Để Cẳng tay Nửa sấp nửa ngửa với Gãy 1/3G,D
+ Thì 3: Nắn DL sang bên: Ngược với hướng DL.
Cuối cùng, Người nắn dùng 2 ngón tay Cái và Trỏ
=> Bóp vào Khoang L.cốt mặt trước và sau để Chống hep Màng L.cốt.
- K.tra trên XQ thấy hết DL thì Bó bột.

(3). Bó bột:
- Bó bột Rạch dọc Cánh tay-bàn tay.
+ Đối với 1/3T: Khớp Khuỷu gấp 90º, Cẳng tay để Ngửa.
+ Đối với 1/3G và D: Cẳng tay ở t.thế Trung bình Nửa Sấp và nửa Ngửa.

=> Cần Rạch dọc bột ngay, không để Sót 1 lớp Băng nào
=> Sau 7-8 ngày chụp XQ, nếu Ổ gãy k DL thứ phát thì Bó bột tròn kín.
- Khi thay Bột mới cũng cần Bó kéo theo Trục dọc
=> Để giữ Cẳng tay khỏi DL thứ phát
- Thời gian để Bột: 10-12 tuần.

3, Phẫu thuật:
+ KX bằng Đinh nội tủy trong gãy xương ở trẻ em và gãy hở ở người lớn:
KT đơn giản, rẻ tiền hơn.
ð Tuy nhiên DNT k chống được DL xoay
ð Nên sau mổ phải Cố định bằng Nẹp bột thêm 4-6 tuần.

+ KX bằng Nẹp vít trong gãy xương ở người lớn và trẻ lớn:
PP này thường Cố định chắc, tránh được các di lệch thứ phát,
ð BN có thể tập VĐ sớm để PHCN được tốt nhất.

MD. Tran Anh Pham 20
4) Các thể Gãy Cẳng tay Đặc biệt.
1, Pouteau-Colles 2, Galeazzi
- Gãy Đầu dưới X.quay trên Khớp Q.trụ dưới 2.5-3cm
- DL:
Đầu n.vi: Ra ngoài, ra sau, Lên trên

- Tr.c:
+ Nhìn thẳng: Bàn tay vẹo ngoài
è Trục Bàn tay qua ngón 4,5
è Bờ ngoài Cẳng-bàn tay hình Lưỡi lê.
+ Nhìn nghiêng: Bàn tay Lệch ra sau
è Đầu n.vi Gồ ra sau, t.trâm Gồ ra trước
è H.ảnh Lưng đĩa trên Khớp Cổ tay
+ Sờ: Điểm đau chói Cố định
Mỏm trâm quay Cao hơn Mỏm trâm trú

- B.chứng đ.biệt: HC ống cổ tay – do chèn ép TK giữa

- Điều trị: bảo tồn là Chủ yếu
=> Nắn chỉnh + Bó bột bàn tay Tư thế n.sấp n.ngử 6w
- PT: Đinh Kirchner /Nẹp vít, nẹp khoá
=> Nếu DL nhiều: Bột tăng cường 6w
- Gãy Đầu dưới X.quay + Sai khớp Quay trụ dưới
- GPB:
Do t.thg Phức hợp Sụn sợi Tam giác/
Gãy mỏm Trâm trụ
(Theoo q.điểm ms: Gãy x.quay + Sai khớp QT dưới là
Galeazzi)
- Tr.c:
+ Nhìn: Góc mở ra ngoài -> Bàn tay vẹo ngoài
+ Mỏm trâm quay Lên cao.

- B.chứng đ.biệt: Không

- Điều trị:
+ Bó bột Cánh-Bàn tay, bàn tay ngửa h.toàn 8w
+ PT: KX bằng Nẹp vít/ Đinh Rush
è Bó bột Cánh-bàn tay tăng cường 3-4w

3, Monteggia
- Gãy 1/3T xương trụ + Sai khớp Quay trụ trên.
- PL: theo Bado dựa vào Vị trí DL và Chỏm quay

- Tr.C: + Cẳng tay như Ngắn lại, trục x.trụ ko thẳng
+ ở 1/3T thấy trục Gập góc -> Góc mở ra trước/ ra sau

- B.chứng đ.biệt: T.thg nhánh VĐ TK quay.
- Đ.trị: + Bó bột Cánh-Bàn tay rạch dọc, Bàn tay ngửa h.toàn 8w
+ PT: KX bằng Nẹp vít/ ĐNT
è Bó bột Cánh-bàn tay tăng cường 3-4w

MD. Tran Anh Pham 21
B. Gãy xương Chi dưới.
1) Gãy Cổ xương đùi.
- Còn gọi là Gãy Cổ GP X.đùi: Tính từ Sát chỏm -> Liên mấu chuyển.
- Là gãy xương nặng, Nhiều b.chứng toàn thân + tại chỗ
=> “Bn chết vì biến chứng chứ ko chết vì gãy xương”
1. Yếu tố chấn thương.
Trực tiếp Gián tiếp
- Ngã Đập mạnh Vùng mấu chuyển lớn Xuống đất
=> Lực truyền qua Cổ xương đùi và Gây gãy.
- Thường tạo nên Thể gãy Dạng, 2 đầu gãy cắm vào nhau

- Ngã trong Tư thế Bàn chân/Đầu gối đập xương đất
Đùi ở tư thế Khép
=> Trọng lượng cơ thể Dồn từ Trên xuống +
Phản lực dưới Ngược lại
=> Tạo nên Cơ chế Cắt làm Gãy cổ xương đùi
- Thường tạo nên Thể gãy khép (Theo phân loại Bohler)
2. Toàn thân: Thường ít khi có Shock.
Thể gãy Dạng Thể gãy Khép
Cơ
năng
- Đau vùng Khớp háng.
- Không mất h.toàn C.năng Khớp háng.
Vẫn nhấc chân lên Khỏi mặt giường đc.
- Có TH bn k biết mình Gãy Cổ x.đùi
-> Vẫn cố gắng đi lại mấy bước
=> Làm 2 đoạn gãy tách rời nhau ra
=> Biến thành Thể khép. (Thứ phát)
- Đau nhiều trong Khớp háng sau Ngã
-> Tăng lên khi Cố vận động.

- BLVĐ: Bn không tự Nhất chân lên khỏi mặt Giường.
Thực
thể
* Nghèo nàn hơn Thể khép
- Sưng nề Nhẹ vùng Khớp háng.
- Đau chói: khi Sờ nắn, Ấn vào giữa
Nếp bẹn, mấu chuyển/
Gõ thúc dồn từ Gót
- Biến dạng: Không có b.dạng Đáng kể.
- Nhìn: + Sưng nề vừa phải Vùng bẹn.
+ Bầm tím: Có thể x.hiện vùng Háng.
+ Biến dạng: Chi ngắn, Đùi khép, Bàn chân xoay ngoài.
- Sờ:
+ Điểm Đau chói cđ ở Giữa Nếp gấp bẹn
-> Đau chói trong K.Háng khi Gõ vào Vùng MCL X.đùi/
Gõ thúc dồn từ Gót
- Đo: Biến dạng chi thể.
+ Ngắn chi: Cd Tuyệt đối X.đùi k thay đổi, Cd Tương đối ngắn
Tuyệt đối | Tương đối
MCL -> Khe khớp Gối ngoài. | GCTT-> Khe k.Gối ngoài
+ Thay đổi các đường:
÷ Nelaton-Rose: MCL lên cao hơn Đg nối Ụ ngồi và GCTT khi
Đùi gấp 45º
÷ Schmocker: Đg nối đỉnh MCL -> GCTT 2 bên Cắt nhau Lệch
về bên lành.
÷ Peter: Đg nối 2 MCL đi Cao hơn Xương mu.
÷ Tam giác Bryant: Bé hơn Bên lành và Không còn Vuông cân

- Vận động: BLVĐ khớp háng Hoàn toàn (Cả Chủ động và Thụ động)
3. Chụp XQ khớp háng tư thế Thẳng Nghiêng:
Để ∆ chính xác: Để ∆ phân biệt
+ Thể gãy.
+ Vị trí, Đường Gãy.
+ Tính chất Đường gãy.
+ Mức độ Di lệch.
- Gãy liên mấu chuyển
- Sai khớp háng

MD. Tran Anh Pham 22
4. Biến chứng.
Toàn thân Tại chỗ
- Sớm: Shock C.thg(ít găp), Huyết tắc mỡ
- Muộn: Lq tới Bất động do Nằm lâu ở N.già
+ Loét điểm tỳ vùng Cùng cụt, Gót chân, Mấu chuyển.

+ Viêm đường HH: Viêm PQ, Viêm Phổi.
+ Viêm đường T.niệu. Sỏi Tiết niệu.
+ Táo bón.

+ Loãng xương do Nằm lâu.
+ Bùng phát các Bệnh mạn tính sẵn có.
- Liền lệch
- Chậm LX, Không LX, Khớp giả.

- Hoại tử chỏm, Tiêu chỏm X.đùi
Tiêu Cổ xương đùi

- Thoát hoá Khớp háng
- Teo cơ, Cứng Khớp háng – thường ở Tư thế khép
=> Hạn chế V.động Khớp háng.

=> Gãy Cổ X.đùi: thường gặp ở Người già
-> Do đó Cần phát hiện sớm => Tránh các Biến chứng và Di chứng.

5. Điều trị.
- Sơ cứu: + Dùng 3 nẹp: 1 nẹp ở Mặt ngoài: Hõm nách -> Mắt cá ngoài
1 nẹp ở Mặt trong: Nếp bẹn -> Mắt cá trong
1 nẹp ở Mặt sau: Bả vai -> Gót
ð Nẹp tre, gỗ, Crame, Đòn gánh, Súng,…
- Bảo tồn:
+ Bó bột Ngực-Chậu-Bàn chân (Whitemann): Đùi dạng 45º, bàn chân xoay trong tối đa
ð Ít thực hiện.
+ Kéo liên tục: 4-6w => Bó bột Chống xoay thêm 3w.
- Phẫu thuật:
+ Đóng đinh Smith-Peterson ngoài khớp.

+ KX bằng Đinh vít xốp.
+ Nắn chỉnh dưới Màn tăng sáng -> Xuyên đinh/ vít xốp
+ Người >60 tuổi: Thay chỏm/thay khớp.

MD. Tran Anh Pham 23
2) Gãy thân xương đùi
- Được giới hạn từ: Mấu chuyển nhỏ -> Lồi cầu xương đùi.
- Là Xương to, nhiều cơ to khoẻ bao bọc => C.thg cần Lực c.thg lớn, chảy máu nhiều.(1-1.5L)
=> DL lớn.
1, Di lệch:
Gãy 1/3 trên Gãy 1.3 giữa Gãy 1/3 dưới
- Đoạn tr.tâm:
+ Bị các cơ Chậu hông-mấu chuyển
-> Xoay ra ngoài
+ Cơ mông Kéo giạng
+ Cơ TL chậu Kéo ra trước.

- Đoạn ngoại vi:
+ Các cơ Khu trước, khu sau đùi
-> Kéo lên trên
+ Các cơ Khép đùi Kéo vào trong

=> 2 đoạn chồng lên nhau:
+ Tạo góc mở Vào trong, ra sau
+ Quai lồi Ra trước, ra ngoài.
- DL tương tự 1/3T nhưng
m.độ gấp gốc ít hơn, DL chồng và xoay

- Đoạn tr.tâm: Có thân Cơ khép bé và
Cơ khép nhỡ bám
=> Nên Giạng không nhiều.

- Đoạn ngọai vi:
Khép ko nhiều vì chỉ có Cơ khép lớn.

- Quai lồi Không rõ như 1/3 Trên
- Đoạn tr.tâm: vừa có Cả giạng, Cả khép
=> nên Cân bằng
+ Bị Thọc xuống dưới, vào vùng
Bao hoạt dịch Cơ Tứ đầu đùi.

- Đoạn ngoại vi: Bị cơ Sinh đôi Ngoài và
Trong kéo Ra sau
=> Tạo góc mở: Ra trước, Ra ngoài
Quai lồi: Ra sau.

- Dễ t.thg mm, TK: Bó mạch Khoeo,
TK hông to, Túi hoạt dịch Bao 4đầu đùi.

2, Biến chứng:
a. Toàn thân.
Sớm Muộn
- Shock: hay x.hiện say 3-4h do Mất máu, Đau.
- Huyết tắc mỡ:
+ Do mỡ chảy từ Tuỷ xương -> vào m.máu
=> Theo m.máu đến Phủ tạng, Đặc biệt hay gặp Não/Phổi.
+ Khó nhận biết sớm
-> Chỉ khi có DH Nhồi máu Não, Phổi.
Biến chứng do Nằm lâu.
- Loét điểm tỳ: Cùng vụt, Ụ ngồi, Gót chân.
- Viêm phổi
- Viêm tiết niệu
- Táo bón,…
b. Tại chỗ.
Sớm Muộn
- Gãy Kín thành Hở:
Hiếm gặp do Nhiều cơ bao quanh Dày và Khoẻ.
- T.thg mm, TK: Hay gặp ở 1/3D
=> Đàu ngoại vi làm T.thg Bó mạch TK Khoeo.
- Teo cơ Tứ đầu đùi do Bất động, Nằm Lâu
Hạn chế VĐ Khớp gối do B.động, Nằm lâu

- CLX, Khớp giả:
C.yếu do Cơ chèn vào Ổ gãy/ đ.trị k đúng P.pháp.
- Liền lệch -> Gây ngắn chi, Lệch trục chi
=> Làm thay đổi Trục xương
=> Làm a.hưởng C.năng VĐ K.gối, háng, cổ chân.
=> Thoái hoá K.háng, K.gối.

- Biến chứng do PT: NK, Cong đinh, Gãy đinh, Bật nẹp,…

MD. Tran Anh Pham 24
3, Điều trị.
- Sơ cứu: + Dùng 3 nẹp: 1 nẹp ở Mặt ngoài: Hõm nách -> Mắt cá ngoài
1 nẹp ở Mặt trong: Nếp bẹn -> Mắt cá trong
1 nẹp ở Mặt sau: Bả vai -> Gót
ð Nẹp tre, gỗ, Crame, Đòn gánh, Súng,…
- Bảo tồn:
+ Bó bột Ngực-Chậu-Bàn chân: Rất khó chịu, thời gian lâu 3m
ð Ít thực hiện.
+ Kéo liên tục: • làm khi Gãy nhiều mảnh, Gãy hở do hoả khí, Gãy kín
è Nhưng ko có ĐK PTKX
• Gãy 1/3T, 1/3G: Xuyên đinh qua Lồi cầu đùi
1/3D: Xuyên dinh qua Lồi củ trước X.chày
• Tr.lg kéo Ban đầu = 1/8P cơ thể -> Tăng mỗi 1kg/d cho tới khi đạt yêu
cầu ~ 1/6P-1/4P cơ thể.
-> Sau đó Giảm dần để lực kéo = ½ Lực kéo ban đầu
=> Sau 4-6w chuyển Bó bột 6-8w
- Phẫu thuật:
+ Kết xương bằng DNT có Chốt: • CĐ: Gãy kín thân Xương đùi + Gãy hở độ I,II sớm
• Chống đc DL Xoay và Chồng ngắn.
+ Kết xương bằng DNT Kuntscher: gãy 1/3 T và 1/3 G
• Đóng Đinh xuôi dòng: Từ Đỉnh Mấu chuyển xuống/ Dưới Xương đùi lên
ð Thường Đóng kín (Ko mở Ổ gãy)

• Đóng Đinh ngược dòng(Phổ biến): Mở ổ gãy
-> Đóng đinh từ Ổ gãy qua Đoạn tr.tâm lên Đầu trên Xương đùi
Sau đó nắn chỉnh ổ gãy và Đóng xuôi xuống qua Đoạn ngoại vi.

+ Kết xương bằng 2 đinh Rush: gãy 1/3D, trên Lồi cầu x.đùi
+ Kết xương bằng Nẹp vít: Gãy có Mảnh rời, 1/3D hoặc 1/3T mà Đoạn còn lại ngắn.

MD. Tran Anh Pham 25
3) Gãy Mâm chày.
- Gãy mân chày là 1 gãy xương phạm khớp.
- GPB: + Có thể gãy 1 mâm chày/ Hai mân chày
+ Hình thái đường gãy: Mân chày ngoài – Xiên từ Ngoài vào trong
Mân chày trong – Chếch Trong ra Ngoài.
+ Phân loại theo Schatzker

1, Triệu chứng.
- Khi khám cần chú ý: + HC Chèn ép khoang
+ T.thg Đm khoeo và TK mác
+ Dấu hiệu Há khớp – t.thg d.chằng bên
+ Dấu hiệu Ngăn kéo – t.thg d.chằng chéo
- Nguyên nhân Mất mạch mu chân: + T.thg Đm khoeo
+ Chèn ép khoang.
2, Biến chứng đặc biệt: T.thg Bó mạch khoeo
3, Điều trị.
- Sơ cứu: dùng 2 nẹp tre/ nẹp gỗ:
Mặt trong và Mặt ngoài từ 1/3 Giữa đùi -> Cổ chân
- Bảo tồn: + Phải chọc hút Máu tụ trong Ổ khớp trước.
+ Bó Máng bột sâu -> Đợi hết nề rồi Bó trong kín 1/3G đùi-bàn chân
ð TH Gãy mâm chày đến muộn, Sưng nề nhiều
ð Không nên Bó nắn ngay mà nên Chọc hút máu trong Ổ khớp
-> Xuyên đinh kéo Liên tục 7-10ds, Đợi hết Sưng nề rồi ms bột.
+ Trong tháng đầu nên Tập đi Chóng nạng không tỳ nén
-> Sau đó Bắt đầu tỳ nhẹ tăng dần lên Chân đau để tránh lún.

- Phẫu thuật:
+ Gãy toác 1 bên Mâm chày
-> Sau khi Nắn chỉnh có kể Kết xương Vít xốp/ nẹp chữ T, nẹp chữ L.
+ Nếu gãy 2 mân chày -> K.xg bằng Nẹp chữ T.

=> Sau mổ KX nên tăng cường Bột Đùi-Bàn chân thêm 5-6w.
=> Sau Bỏ bột mới cho Tập luyện từ từ tăng dần.

MD. Tran Anh Pham 26
4) Gãy xương bánh chè.
- Là 1 xương nằm trong Hệ thống Gân duỗi gối -> bao mặt trước Khớp gối
=> Gãy xương Bánh chè: là gãy xương Phạm khớp.
- Hệ thống Duỗi gối: bao gồm – Gân cơ 4 đùi, X.bánh chè, Gân Bánh chè
1, Triệu chứng.
- Yếu tố Chấn thương.
Trực tiếp Gián tiếp
Ngã đập Đầu gối xuống đất/
Đập vào các Vật cứng khi Gối đang tư thế gấp/
Do đánh tr.tiếp vào X.bánh chè
Ít gặp.
-> Có thể gặp ở Người chơi Thể thao:
Co gấp Cẳng chân đột ngột trong khi Cơ 4đầu đùi đang co
=> Làm x.b.chè Tì ép mạnh Trên Lồi cầu đùi
=> Gãy ngang xương B.chè.
- Cơ năng: + Đau chói Mặt trước K.gối t.thg.
+ BLVĐ: • Không thể Tự duỗi gối được.
• Nếu bn nằm ngửa, Ko thể tự Nâng gót chân lên khỏi mặt giường.
- Thực thể:
+ Nhìn: • Sưng nề: Gối bên gãy Sưng to, Mất hõm tự nhiên.
• Trầy xước mặt trước Gối -> Đến muộn thấy Bầm tím trước gối.
+ Sờ:
• Điểm đau chói Cố định: Ấn mặt trước K.gối -> Đau chói tại ổ gãy.
• LX xương, Cử động B.thường: Khi bn Gập gối Thụ động
ð Thấy 2 mảnh xg bánh chè Di động Ngược chiều nhau.
• Sờ mất Liên tục, Khe giãn cách giữa 2 đầu gãy Xg bánh chè
ð Có DH di động ngược chiều 2 đầu gãy.
• DH Bập bềnh xương bánh chè (+).
+ Đo: Chiều dài bên gãy > Bên lành do DL Giãn cách.
+ VĐ: + Mất VĐ chủ động Động tác duỗi.
+ Làm đ.tác Thụ động Duỗi gối Bn:
Cho Bn nằm trên giường, bảo Bn làm đ.tác Nâng gót chân khi Gối duỗi
-> Bn không làm được.
+ Chọc hút Khớp gối: Thấy nhiều dịch + Máu không đông lẫn Váng mỡ.
2, Điều trị.
Điều trị Bảo tồn PT
CĐ - Gãy XBC có DL giãn cách <3mm
và Chênh diện khớp Mặt sau XBC <1mm.
- Gãy rạn XBC
Gãy XBC có DL giãn cách >3mm
T.hành 1. Chọc hút hết Máu tụ trong Ổ khớp:
Dùng kim cỡ 16 hoặc 18 chọc ở Mặt trong/ngoài K.gối
-> Cách bờ XBC 1.5cm.
=> Dồn hết máu tụ Bao thanh dịch Cơ 4d.đùi vào Ổ khớp
=> Để Chọc hút cho Hết máu tụ.

2. Bó bột Đùi Cổ chân trong tư thế Duỗi gối Hoàn toàn
+ Thời gian bó bột ở N.lớn từ 6-9 tuần.
+ Sau khi Tháo bột => HD Bn Gấp Duỗi gối tăng dần
kết hợp Đ.trị Lý liệu.
* Gãy XBC là gãy Phạm hớp
=> Do vậy các KT mổ áp dụng nhằm:
Phục hồi Hoàn hảo về GP-db là Diện mặt Khớp sau
=> Cố định V.chắc để Bn có thể Tập VĐ sớm.

- Các PP KX thường áp dụng:
1. KX bằng cách Xuyên 2 đinh Kirchner // và Buộc
vòng néo ép số 8 dựa trên N.lý Trụ cột của Pauwels.
-> CĐ: Gãy ngang XBC.
2. Khâu Cố định XBC bằng Chỉ thép.
3. Buộc vòng đai thép quanh Chu vi của Berger.
-> CĐ: Các TH vỡ XBC nhiều mảnh.
4. Bắt vít.

MD. Tran Anh Pham 27
5) Gãy thân 2 xương cẳng chân
- Giới hạn từ Dưới Lồi củ trước X.chày 1cm -> trên Khớp Chày sên 3 khoát Ngón tay.
- Giải phẫu xương Cẳng chân:
+ Xương chày: - Là xương chịu Lực chính. Hình lăng trụ ∆ đến 1/3D Hình lăng trụ tròn
- Hơi cong hình chữ S, Nửa trên cong ra ngoài
Nửa dưới cong và trong
- Mặt trước trong ở Dưới da – dính vào Cốt mạc xương chày
=> Gãy hở Mặt trước trong: Góc mở Ra ngoài, Ra sau
+ Xương mác: Dài, mảnh, dễ liền
è Ít ảnh hưởng đến Chức năng chi dưới.
+ Màng liên cốt: Dày, hẹp trên và Rộng dưới.
è Cùng Vách liên cơ, 2 xương Cẳng chân tạo thành 4 khoang.

- Biến chứng đặc biệt:
Sớm Muộn
- Gãy kín thành hở
- T.thg mm, TK:
+ T.thg TK hông khoeo ngoài khi gãy Đầu trên x.mác
+ T.thg Đ.mạch Chày sau khi gãy X.chày 1/3 Trên.
- RLDD sớm: Xh nốt Phỏng Huyết thanh.

- Hội chứng Chèn ép khoang Cẳng chân:
+ N.nhân: Do máu chảy vào Các khoang, DL chồng 2 đầu xg
ð T.chức Thiếu nuôi dưỡng, Phù nề.
+ B.hiện: 6-8h sau Gãy xương:
÷ Cơ năng: • Đau tức l.tục, tăng dần vùng Bắp chân
-> C.đinh k đỡ đau. Bắp chân Căng, chặt như bị bóp
• CG tê bì, Giảm CG -> Mất CG vùng Cẳng, Bàn chân.
÷ Thực thể: • Bàn chân tím lạnh.
• Bắp chân Căng cứng.
• Mạch mu chân Ống gót nhỏ, yếu/ không có.
• Hồi lưu Tuần hoàn các Ngón chân kém so với Bên lành.
÷ Đo AL trong Khoang cẳng chân >30mmHg
ð >20 đe doạ Chèn ép khoang.
- Teo cơ, h.chế VĐ Khớp Cổ chân, K.gối
- CLX, K LX, K.giả
- Liền lệch

- RL DD muộn: Xảy ra khi Tháo bột
-> Bn đi lại thấy Sưng nề Cổ chân, Cẳng
chân do Đứng/Đi lại nhiều
=> Khi nằm Gác chân cao lại đỡ.

- B.chứng do PT: C.máu, NK, Gãy đinh, Tuột
vít,…

MD. Tran Anh Pham 28
- Điều trị:
1, Sơ cứu: Dùng 2 nẹp đặt Mặt trong và Mặt ngoài từ 1/3G đùi -> Cổ chân
ð Buộc ở 3 vị trí: Khớp Cổ chân, Khớp gối và 1/3G đùi.
2, Bảo tồn:
- Bó bột: Bột 1/3T đùi tới Cẳng chân -> Bột rạch dọc 7-10ds đầu
=> Khi hết Sưng nề, chuyển Bọt tròn kín trong 8-10w.
*Tập VĐ: gãy vững sau 2w đã có thể cho Tập đi có Tỳ nén ở Chân đau tăng dần
=> Đối với Gãy Chéo xoắn phải đợi 4w

- Kéo liên tục – Chỉ định:
+ Gãy 2 xương có Đe doạ CEK ko thể Bó bột ngay
+ Bệnh nhân ko Mổ được
+ Gãy hở có V.thg rộng lớn.
+ Kéo cho hết DL/ cho đến khi Hình thành Can non (4-6w) -> Bột.

3, Phẫu thuật:
- Đóng ĐNT Kuntscher, đinh Rush :
+ CĐ: • Gãy kín
• Gãy hở độ I, độ II 1/3G đến sớm trong 6h đầu Gãy ngang/ Chéo ngắn.
-> thường Đóng đinh Xuôi dòng từ Đầu trên xương chày qua Ổ gãy xuống Ngoại vi

- Đóng ĐNT có chốt

- Kết xương bằng Nẹp vít.

*Các Khoang Cẳng chân:
- Thành các Khoang là: Cân cẳng chân, Vách xương cứng, Màng liên cốt và Vách liên cơ
- Khoang trước: Bó mạch Chày trước
- Khoang ngoài:
- Khoang sau sâu: Bó mạch Chày sau
- Khoang sau nông

*Biến chứng của CEK: - Hoại tử chi
- Hoại tử cơ
- Hoại tử Thần kinh: Chày trước và Chày sau
*Thái độ Xử trí bn có Nguy cơ CEK:
- Loại bỏ Các phương tiện cố định Tạm thời
- Gác chân cao
- Dùng các thuốc Chống viêm, Giảm đau, Giảm nề, Phong bế gốc chi
- Nếu có Gãy 2 xương thì CĐ Kéo liên tục.
- TD triệu chứng Toàn thân.

Bac Ninh – Ha Nöi, 2024

Thực hành Tốt nghiệp:
Ngoại bụng – B2.

MD. Tran Anh Pham

MD. Tran Anh Pham 1

Phần 1. Thực hành Hỏi, Khám bệnh

MD. Tran Anh Pham 2
A. Hỏi bệnh.
1. Đau bụng.
- Giới thiệu, Kiểm tra lại Thông tin Bệnh nhân.
- Lý do Nhập viện. -> Hành chính.

- Tr.C Đau bụng: + Vị trí.
+ Thời gian và Hoàn cảnh Khởi phát.
+ Tính chất và Cường độ.
+ Hướng lan xuyên.
+ Các yếu tố Tăng giảm đau.

- Các Triệu chứng đi kèm.
- Diễn biến: Đã tự điều trị gì chưa? Ở BV đã được X.trí ntn? Bây giờ ra sao?
-> Đã từng đau như này bao giờ chưa? Tính chu kỳ hay không?
So sánh đợt trước với Đợt này.
- Tiền sử.
- Kết thúc: Tổng hợp Thông tin.

2. Xuất huyết tiêu hoá.

(1). Nôn ra máu (2). Đi ngoài Phân đen.
- Hành chính.

- Tr.C Nôn ra máu:
+ Thời gian và Dấu hiệu Tiền triệu.
+ Màu sắc, có lẫn Thức ăn, dịch dạ dày?
+ Máu cục/ Máu tươi?
+ Số lần và Số lượng
- Tr.C của Mất máu:
Hoa mắt, Chóng mặt, Vã mồ hôi.
- Triệu chứng đi kèm, Diễn biến triệu chứng?

- Tiền sử
- Kết thúc.

- Hành chính.

- Tr.C Đại tiện Phân đen:
+ Thời gian và Dấu hiện Tiền triệu.
+ Màu sắc, Nước phân
+ Độ rắn, Mùi
+ Số lần và Số lượng.
- Tr.C của Mất máu:
Hoa mắt, Chóng mặt, Vã mồ hôi.
- Triệu chứng đi kèm, Diễn biến triệu chứng?

- Tiền sử.
- Kết thúc.

MD. Tran Anh Pham 3
3. Bệnh lý Gan mật.
(1). Suy chức năng Gan.
- Hành chính.
- Tr.C Vàng da
- Tr.C Suy gan: + Tiêu hoá: Ăn uống? Đầy bụng, chậm tiêu? Đại tiện phân thế nào?
+ Thần kinh: Mệt, đau đầu? RL Giấc ngủ? RL định hướng?
Hoạt động tình dục?
+ Phù: Nặng mặt? Nặng chân ?
+ Xuất huyêt: Chảy máu cam, Chảy máu chân răng, dưới da?
è Tự nhiên hay Sau va chạm?
- Diễn biến triệu chứng.

- Tiền sử.
- Kết thúc.

(2). Vàng da (3). Cổ trướng.
- Hành chính.

- Tr.C Vàng da:
+ Thời gian và Hoàn cảnh Xuất hiện.
+ Vị trí.
+ Vàng từng đợt/ Xu hướng tăng dần.
+ Đã vàng bao giờ chưa? Đã ∆ và Đtr ntn?
- Tr.C đi kèm:
+ Màu sắc nước tiểu? Màu sắc và t.chất Phân?
+ Sốt, Đau HSP không?
+ Thiếu máu?
+ Ngứa? Suy chức năng gan?

- Diễn biến của bệnh.
- Tiền sử
- Kết thúc.

- Hành chính.

- Tr.C Cổ trướng:
+ Thời gian và Hoàn cảnh Xuất hiện
+ Tốc độ Bụng to ra
+ Bụng to gây khó chịu gì?
ð Căng tức, Khó thở,…
+ Kèm theo Nặng mặt, Nặng chân?
+ Số lượng, màu sắc Nước tiểu.
- Tr.C đi kèm:
+ Sốt? Đặc điểm sốt?
+ TrC Suy chức năng gan

- Diễn biến của bệnh.
- Tiền sử.
- Kết thúc.

MD. Tran Anh Pham 4
B. Đại cương – Khám bệnh
1. Phân chia Ổ bụng.
- Hiện nay có 2 cách Phân chia
3 Tầng và 9 Khu 4 vùng
- 2 đường dọc là Đường nối:
+ điểm chính giữa Xương Đòn
+ điểm chính giữa Cung đùi 2 bên.

- 2 đường ngang:
+ đường nối 2 GCTT
+ đường nối điểm Thấp nhất bờ sườn 2 bên
ð qua đầu mút xương sườn X.

- Đường dọc: Đường trắng giữa.

- Đường ngang:
Vuông góc với Đường Trắng G ngang qua Rốn.

2. Tư thế Khám bệnh.
Tư thế Bn Tư thế Bs
- Nằm ngửa, gối đầu thấp,
Mặt quay về phía đối diện người khám,
Tay để dọc thân, bụng mềm mại, thở đều.

- 2 chân chống, đùi hợp với giường góc 45°,
2 đầu gối cách nhau 15 - 20cm,
2 bàn chân // cách nhau 15-20cm

- Bộc lộ: Gập áo vào trong kéo lên ngang Nếp vú
Dưới nới quần kéo ngang nếp bẹn

- Ngồi Ghế cao tương đương Giường.
- Ngồi bên P, Ngang hông, Mặt hướng về Phía đầu.

- 2 bàn tay đặt lên nhau/ Khám bằng 1 tay
ð Áp cả Lòng bàn tay lên Bụng.

3. Nguyên tắc Khám: - Lành đến Bệnh, Ko đau đến Đau, Nông đến Sâu, Nhẹ đến Mạnh
- Từ HCT -> MST -> HST -> Thượng vị
-> HSP -> MSP -> Quanh rốn -> Hạ vị -> HCP.
- Hướng dẫn Bn tập thở: Hít vào Bụng phồng, Thở ra Bụng xẹp.

MD. Tran Anh Pham 5
4. Xác định Các mốc Giải phẫu
1, Xương ức: 2 ngón tay Vuốt dọc từ Trên xuống Dưới
ð Đến Mũi ức.
2, Bờ dưới sườn: Đầu thấp nhất ~ Đầu mút XS 10.
3, Gai chậu trước trên 2 bên: 2 tay Sờ dọc Mào chậy
ð Đến đoạn: Xương nhô ra Sau đó Lõm xuống -> Là GCTT

4, Cung đùi: - Từ đướng Trắng giữa dưới rốn -> Xác định Khe mu
=> Từ Khe mu x.định sang 2 bên 1.5cm => Được gai mu.
- Nối Gai mu với GCTT cùng bên – nằm Đúng theo Nếp lằn bẹn
=> Là cung đùi.
5, Đỉnh hõm nách: Tay dạng 90º.

6, Bờ ngoài cơ Thẩng bụng:
Với người thường Với người 6 múi Với người béo
- Là đường thẳng Xuất phát từ
Đường giữa đòn -> Nếp bẹn
- Nhìn rõ

- Bn nằm 2 chân duỗi thẳng
- Nâng đầu Bn cho Bn nhìn chân
=> Làm căng cơ Thành bụng, nổi rõ múi cơ

5. Các điểm Đau thành bụng.
- Điểm t.vị: Điểm nối Rốn - Ức
ð Đau trong Loét DD
- Điểm Môn vị - hành Tá tràng:
Trên đường nối Rốn với Hõm nách, Ngang điểm T.vị
ð Đau trong Loét Môn vi - TT
- Điểm Tá tuỵ:
Trên đường nối Rốn với Hõm nách, Cách rốn 4cm
ð Đau trong Loét TT, Viêm tuỵ cấp.
- ∆ Tá tuỵ - ∆ Chaufard: Là ∆ cân
+ Đỉnh hướng về Rốn
+ 2 cạnh là Đường ức-rốn và Hõm nách P-rốn
è Từ Rốn đẩy lên 5cm với Người thấp
7cm với Người cao.
ð Đau trong Loét DD, Viêm tuỵ cấp.

- Điểm Mayo-Robson: Điểm Sườn-Sống lưng Trái
Giao giữa Bờ dứoi XS 12 và Bờ ngoài cơ TLC.
ð Đau trong Viêm tuỵ cấp
- Dh Malet-Guy: Bàn áp Áp sát bờ sườn Trái
Bn nghiêng phải, chân trên co, dưới duỗi
-> Ấn tay sâu xuống bn đau -> Dh (+).
- Điểm túi mật:
+ Đường Rốn-Hõm nách cắt Bờ dưới sườn P
+ hoặc Bờ ngoài Cơ thẳng to cắt Bờ dưới sườn P
ð Đau trong Viêm túi mật.
- Điểm cạnh ức Phải - điểm Tôn Thất Tùng.
Cách mũi Ức 1-1.5 cm
ð Đau trong Giun chui Ống mật.

- Điểm Niệu quản trên:
Điểm giao nhau giữa Đường ngang qua Rốn
với Bờ ngoài cơ Thẳn to.
- Điểm Niệu quản giữa:
Điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa đg nối 2 GCTT

- Điểm buồng trứng:
Điểm ở giữa Đg thẳng nối GCTT đến Bờ trên K.mu

MD. Tran Anh Pham 6
- Các điểm Khám VRT: + Mac-Burney: trung điểm đg nối GCTT – X.mu
+ Lanz: điểm NQ giữa.
+ Clado: giao của Bờ ngoài cơ Thẳng to với đường nối 2 GCTT
+ Điểm sau trên Mào chậu: giao Mào chậu – Bờ ngoài cơ Lung to
- Các Dấu hiệu VRT:
Schotkin-Blumberg Obrasov
- Ấn ngón tay từ từ xuống Thành bụng
=> Khi bn thấy Đau, đột ngột thả tay ra nhanh
=> Bn đau dữ dội: trong VPM.

- Cơ chế: + Ấn tay xuống -> Tăng AL OB
+ Thả tay ra -> Thay đổi ALOB đ.ngột
ð PM bị k.thích gây Đau dữ dội.
- Bn nằm ngửa, Chân duỗi thẳng
-> BS dùng tay Ấn nhẹ vào HCP
-> Đến khi Bn bắt đầu thấy Đau thì Giữ nguyên
Tay (P) bs đỡ c.chân P gấp Đùi vào Bụng
ð Bn sẽ Đau tăng ở HCP
- Cơ chế:
Gấp đùi vào Bụng -> Làm căng cơ TLC
ð Ép sát RT sau M.tràng vào Thành bụng

Rowsing Sitkovsky
- Lấy tay Ấn nhẹ vào HCT/ dồn hơi HCT sang HCP
=> Bn đau HCP

- Cơ chế: Dồn hơi từ HCT -> tăng AL HCP, manh tràng
-> Tác động tới Gốc RT viêm

- Bn nằm nghiêng Trái -> Đau ở HCP

- Cơ chế:
Nghiêng Tr -> Các Q.ruột và Mạc treo bị kéo Tr
ð Kéo cả Mạc treo RT
ð RT đau tăng

6. Đánh giá Tình trạng Thành bụng.

(1). Phản ứng Cơ Thành bụng (2). Co cứng Cơ thành bụng
- Là T.trạng Chống đỡ các Cơ thành bụng khi Khám
ð Là t.trạng Nhẹ hơn của Co cứng Cơ thành bụng

- Bụng vẫn Di động theo Nhịp thở
-> Đặt tay Nhẹ lên thì Bụng vẫn mềm
Ấn sâu xương thì Thấy sự Chống đối của Các cơ.
ð Tuy vậy Vẫn ấn xuống được.

- Nhìn: Bụng ko Di động theo Nhịp thở
Khối cơ Thẳng to nổi gồ.

- Sờ: Thấy rõ P.ứng của Các cơ
C.giác Da bụng căng cứng
Ko thể Ấn lõm Thành bụng xuống đc
ð Càng Ấn co cứng Càng rõ.

(3). Cảm ứng Phúc mạc.
- Là t.trạng k.thích Phúc mạc trong VPM/ Chảy máu trong OB.
- Dùng Đầu ngón tay ấn nhẹ, Từ từ Thành bụng xuống
ð Không thấy Sự Chống đỡ thành bụng nhưng BN rất đau.
ð Bỏ tay ra Đột ngột bn đau tăng: D.hiệu Schotkin – Blumberg (+).

MD. Tran Anh Pham 7
C. Khám bệnh.
1. Vàng da.
a. Nguyên tắc: - Khám dưới AS tự nhiên.
- Khám so sáng Đối chiếu 2 bên, So sánh với Người bình thường.
- Khám từ Trên xuống Dưới.
b. Kỹ thuật.
- Vừa khám Kết hợp Hỏi bệnh về Tr.C Vàng da.

- Khám Củng mạc mắt.
- Khám niêm mạc dưỡi lưỡi.
- Khám Lòng bàn tay, Mặt trong Cánh tay, Cẳng tay:
Đặt 2 lòng bàn tay Bn lên Tay mình -> Nhìn và đánh giá 2 bên.
- Khám Da bụng, ngực.
- Khám Mặt trong Đùi.
=> Da lòng bàn chân: Chỉ khám ở trẻ nhỏ. Người lớn da dày do Chai chân.

- Đồng thời quan sát:
+ Các vết Gãi do Ngừa, Vết Xuất huyết.
+ Có U vàng/ Mảng vàng do Ứ đọng Cholesterol Da, mi mắt, Dái tai.

c. Lý thuyết liên quan.
(1). ∆≠ vàng da: - Sau uống QuinaCrin: Ko vàng nm, Dừng thuốc thì hết.
- Nhiễm sắc tố vàng – ăn nhiều Cartoten: Cà rốt, Bí đỏ, gấc
=> Chỉ vàng da ở Gan bàn tay, bàn chân.
- Tiếp xúc với Hoá chất
(2). Vàng da Xuất hiện đầu tiên và Mất đi cuối cùng ở: Củng mạc mắt
=> do các Các sợi Elastin có Ái lực với Bilirubin.
(3). Các Nguyên nhân vàng da
Vàng da Trước gan. Vàng da tại Gan. Vàng da Sau gan
- Xn máu: Bilirubin GT tăng cao.
- Xn N.tiểu:
Bilirubin (-), Urobilin tăng cao.
- XN Phân:
Stercobillin tăng cao

- Xn máu: Bili TT, GT tăng
- Xn N.tiểu:
Bilirubin (+), Urobilin tăng nhẹ
- Xn phân
Stercobilin giảm.
- Xn máu: Bili TTntăng
- Xn N.tiểu:
Bilirubin (+), Urobilin giảm
- Xn phân
Stercobilin giảm.
- Huyết tán - Vàng da Sinh lý ở Trẻ sơ sinh
- T.thg TB gan
- Rl c.hoá Bili tại gan: HC Gilbert
- Rl b.tiết Bili: HC Dubin-Johnson
- Giảm b.xuất Bili do dùng thuốc:
Chloramphenicon, Tránh thai,…
- Ứ mật trong gan:
Xơ gan mật tiên phát
- Ứ mật ngoài gan:
U đường mật, Sỏi, giun,…

MD. Tran Anh Pham 8
2. Khám phát hiện các DH của Suy chức năng gan Mạn tính.
- Khám vàng da
- Khám thiếu máu
- Khám Xuất huyết => Khám đồng thời cùng lúc.
- Khám Sao mạch và Lòng bàn tay son
- Khám phù.
3. Khám Gan.
a. Kỹ thuật
(1). Nhìn: Nếu Gan Rất to có thể thấy vùng HSP gồ cao.
(2). Sờ Phát hiện Bờ dưới Gan. (3). Gõ phát hiện Bờ trên Gan.
- Sờ theo 3 đường:
+ Đg trắng giữa: Rốn -> M.ức: Bờ dưới thuỳ Trái
+ Giữa đòn: Bờ dưới thuỳ Phải
+ Nách trước: Bờ dưới thuỳ Phải.

ð Bình thường: Sờ đc 1 phần thuỳ Trái
Thuỳ Phải không sờ thấy.

- Nguyên tắc: + Tay di động theo Nhịp thở
+ Sờ từ Dưới lên Trên.
- KL:
+ Gan to … cm dưới Bờ sườn, tính theo đường …
+ Bờ, Mặt gan, Mật độ, Ấn tức hay không.
- Gõ theo 3 đường:
+ Cạnh ức Phải: Đầu trong X.đòn kẻ xuống.
+ Giữa đòn
+ Nách trước: Bờ ngoài cơ Ng.lớn khi bn dang 90º
è Gõ từ KGS II trở xuống.
ð Bình thương:
+ Đg C.ức Trái, Giũa đòn: Khoang GS V.
+ Đg Nách trước: Khoang GS VII.

(4). Một số Dấu hiệu: Ludlow, Rung gan, Phản hồi Gan-TM cổ (A2).
Ludlow Rung gan
- Ấn kẽ GS VIII, IX đường Nách trước bên P
=> Bn đau
- (+) trong Abcess gan Ổ lớn trên Gan Phải.
=> Do bao Glisson sát Thành ngức nhất ở v.trí này
- 3 ngón tay đặt dọc KGS VII, VIII, IX
=> Sau đó Chém nhẹ vào Mu tay
- (+): Abcess gan, Viêm gan cấp.
ð Khi (+) phải làm cả bên Đối diện để Loại trừ (+) giả.

b. Lý thuyết Liên quan.
- Nguyên nhân gây Gan to:
+ Gan to đơn thuần: Suy tim P, Nang gan, Sán lá gan, Gan nhiễm mỡ, K gan n.phát.
+ Gan to có Vàng da: Viêm gan virus cấp, Viêm đường mật cấp do Sỏi, U đầu tuỵ,…
+ Gan to có Lách to: • Sốt rét,
• HC Banti – Gan to, Lách to, Thiếu máu
+ Gan to có Lách to, hạch to: Leukemia, U Hodgkin.

- Chẩn đoán ≠ Gan to:
+ Phải: Gan sa, U đại tràng Góc gan, thận Phải to, thận đa nang
+ Trái: Lách to, U dạ dày, U thành bụng
ð Dựa vào CLS: Siêu âm, MRI, NS, Xạ hình,…
ð

MD. Tran Anh Pham 9
4. Khám Túi mật
- Khám Gan trước.
- Vị trí Khám: + Đường Rốn-Hõm nách cắt Bờ sườn Phải/
+ hoặc Điểm Bờ ngoài Cơ thẳng to cắt Bờ dưới Sườn Phải.
ð Gan to đến đâu thì Di chuyển theo đó, có thể sang Phải, sang Trái.
(1). Nhìn: HSP khối Gồ như Qủa trứng chim, di động theo Nhịp thở
(2). Sờ:
+ Túi mật To: Khối tròn, mềm, ấn đau.
+ Túi mật Không to, Gan không to -> Khám DH Murphy.
• Chỉ thực hiện khi Túi mật không to.
Nếu gan to Khám ở điểm túi mật ~ v.trí mới khi ganto
• Thì 1 : người khám đặt tay lên hạ sườn (P)
è Sao cho ngón tay giữa ở điểm túi mật.
è Bảo BN thở ra hết, người khám Ấn sâu tay,
Đầu ngón tay giữ điểm túi mật hơi chếch lên mỏm Cùng vai.
• Thì 2 : người khám Giữ nguyên lực đó, bảo BN hít sâu vào
è Gan bị Đẩy xuống đưa Túi mật chạm tay người khám.
Dương tính Âm tính
- Bn ko dám thở
=> Do gan đưa Túi mật xuống chạm tay Người khám
=> Gây Đau.
- ∆: Viêm túi mật Xơ teo.
- Bn ko đau, Vẫn thở sâu.

5. Khám Cổ trướng.
(1). Nhìn: Nhìn theo Nhiều hướng khác nhau.
=> Đánh giá Hình thái Ổ bụng: To, Bè sang 2 bên
Rốn, Da bụng căng, Tuần hoàn Bàng hệ và Thoát vị.
(2). Sờ
- Sờ từ HCT -> MST -> Thượng vị -> HCP.
=> Đánh giá Bụng có căng không? Gan Lách to? Có Đau không?

- DH Tảng băng nổi:
+ Đặt Bàn tay Trái Áp sát vào Thành bụng ở HST/ HSP
+ Ấn mạnh, nhanh các Đầu ngón tay Xuống thành bụng
è Sau đó Đưa lên tay vẫn Áp sát Thành bụng
+ Làm 2-3 lần, Đánh giá Kết quả.

+ (+) khi: • Ấn xuống có CG chạm vào 1 Vật rồi biến mất
• Đưa tay lên Tạng nổi lên chạm vào tay
+ Khi Tạng to + Dh (+) -> Có dịch OB vừa nhiều
+ Khi Cổ trướng + Dh (+) -> Có tạng to.

MD. Tran Anh Pham 10
(3). Gõ.
a. Kỹ thuật.
- Tư thế: + Nằm ngửa, gõ 6 đường theo đường Nan hoa từ Rốn
-> HST, MST, HCT và Tương tự ở bên Phải.
+ Tư thế khác: • Ngồi: Theo trục Thẳng từ Trên xuống Dưới.
• Nghiêng: Theo trục Ngang.
- Kỹ thuật: + Ngón tay Đặt dọc theo các Hướng gõ, Áp bàn tay
=> Gõ Dứt khoát bằng Lực cổ tay, 2-3 lần.
Đánh dấu vùng Đục.
+ Quai Ruột chứa Hơi nổi Lên trên,
Phía dưới là Nước.
- Đánh giá Kết quả:
Cổ trướng Tự do Cổ trướng Khu trú
- Mức độ Vừa và Nhiều
=> Vùng trong ở Trên, Đục ở dưới
=> Giới hạn là Đường cong Parabol Bề lõm quay lên trên

- Phân biệt:
+ Cầu BQ: Gõ đục Hạ vị
=> Ranh giới là Đường Parabol quay xuống dưới.
+ Chướng hơi: Vang khắp Toàn OB.
- Chỉ có ở 1 Vùng
=> Đặc biệt nếu do Lao:
Chỗ trong chỗ đục xen kẽ -> DH bàn cờ.

- DH Sóng võ (Ba động):
+ Gõ xác định Ranh giới Đục-Trong trước.
+ Tay Bn: đặt Bờ trụ bàn tay Ép nhẹ lên Đường Trắng giữa.
+ Bs: • Đặt bàn tay Trái Áp sát thành bụng Phải.
• Tay Phải vỗ Nhẹ nhàng vùng Bụng Trái
ð Vị trí Đặt tay và Gõ ở Ranh giới Đục-trong.
ð Gõ 3-4 lần, Đánh giá Kết quả.
b. Lý thuyết Liên quan.
- Phân độ Cổ trướng: + Độ 1: Ko khám được trên Lâm sàng.
+ Độ 2: Khám được trên LS
+ Độ 3: Dẽ p.hiện trên LS => Gây khó chịu cho BN.
- Phân loại Cô trướng:
Vị trí Mức độ Tính chất dịch
- Cổ trướng Tụ do
- Cổ trướng Khu trú
- Theo Phân độ LS
- Chuẩn đoán Hình ảnh
- Sinh lý: Ít < 1L, Vừa 1-5L, Nhiều >5L
- Dịch thấm:
+ Màu trong, Nhạt màu
+ Protein dịch thấp
+ Không có TB viêm nhiều
- Dịch tiết:
+ màu Vàng
+ Protein dịch cào
+ Có Tb viêm
ð Bản chất: Có/Ko t.thg Thành mạch

MD. Tran Anh Pham 11
6. Khám Hẹp môn vị.
Dh Bouveret Dh Lắc óc ác Lúc đói
- K.thích Nhẹ rồi Áp Lòng bàn tay lên T.vị
=> Thấy Nhu động DD truyền qua Thành bụng
=> Vào Lòng bàn tay.

- Cơ chế: Trong HMV, DD tăng co bóp
do T.ăn ko xuống đc Tá tràng
-> Áp tay vào T.vị để Cảm nhận N.động DD
- Để 2 bàn tay Ôm 2 cánh chậu
=> Lắc mạch và đều 2 bên
Sẽ Nghe thấy Tiếng Óc ách như 1 chai nc.

- Cơ chế: Do dịch DD ko xuống đc Tá tràng
=> Gây ra Tiếng Lắc óc ách.

D. Khám sau mổ.
- Vết mổ sau Phẫu thuật: + Ngày thứ Bao nhiêu?
+ Có dịch Thấm băng hay không? Số lượng?
+ Vị trí, Kích thước, Hình dáng, Phù nền chảy dich?
+ Đã cắt chỉ chưa? Bao nhiêu mũi? Khô hay ướt? Mép da?
+ Xung quanh có gì Đặc biệt hay không?
+ Có đau hay không? Nặn có ra dịch hay không?
- Đánh giá Dẫn lưu?
+ Loại Sonde: Tên, Kích cỡ.
+ Mục đích DL
+ Tình trạng Dich: Lưu thông? Màu sắc? Số lượng dịch?
+ Tình trạng Chân DL: Sưng nề, Chảy máu, Dịch thấm băng?
Nguyên tắc Đặt DL:
1, Trực tiếp nhất: Đăt DL vào Ổ tụ dịch/
vị trí Thấp nhất của Xoang cần DL.
2, Ngắn nhất: Ống DL được đưa Ra ngoài cơ thể
ð Theo Đường ngắn nhất.
3, Không DL qua Vết mổ, qua các Cấu trúc q.trọng: Mạch máu, TK
4, Cố định Ống DL
5, Tạo ĐK để DL đạt hiệu quả: cho BN vận động sớm, DL chủ động.
6, Rút DL khi Hết dịch.

MD. Tran Anh Pham 12

Phần 2. Các mặt bệnh.

MD. Tran Anh Pham 13

This syllabus cannot replace the Textbook’s role.

MD. Tran Anh Pham 14
1) Viêm ruột thừa cấp.
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử: …, vào viện với lý do: …. Ngày thứ … Qua thăm khám phát
hiện các Tr.C, HC:
1, HC Nhiễm trùng Nhiễm độc:
- Thường Sốt nhẹ/ vừa, Môi khô lưỡi bẩn thở hôi.
- WBC tăng cao, CTBC chuyển trái.
2, Đau bụng vùng HCP: - Lúc đầu có thể Ở Thượng vi/ Quanh rốn
=> Sau khi trú về HCP.
- Đau âm ỉ, liên tục, tăng dần -> Có khi Thành cơn.
3, Khám bụng: - Phản ứng Cơ thành bụng HCP
- Ấn điểm Mac-Burney/ HCP đau
- Các Dấu hiệu: + Schotkin-Blumberg (+)
+ Sitkovsky, Obrasov, Rowsing (+).
4, Hình ảnh Siêu âm:
- Trên mặt cắt dọc trục : Có hình dạng là cấu trúc Ống với một đầu tịt.
è Gọi là “Dấu hiệu Ngón tay đeo găng”.
- Trên mặt cắt ngang trục:
Ruột thừa có dạng hình Bia bắn với các vòng tròn đồng tâm.
+ Đường kính ruột thừa viêm > 6mm.
+ Thành ruột thừa viêm dày > 3mm.
è Vẫn thấy được: Ranh giới giữa các Lớp c.trúc,
è có Dịch quanh ruột thừa, HCP.
+ Khi đè ép đầu dò siêu âm vào vùng HCP:
è H.ả Ruột thừa Ko bị biến dạng bởi lực ép, bn Đau tăng.

Bệnh nhân đã được PT bằng PP…, được đặt các DL … Hiện tại là ngày thứ .. sau
mổi, Khám sau mổ.

*Các thể VRT:
Theo GPB Theo Thể địa Theo vị trí
- Xung huyết
- Mủ
- Hoại tử
- Hoại thư
- VRTc ở Trẻ em:
Thường rầm rộ, Tiến triển nhanh
- VRTc ở Người già:
Thường mờ nhạt, bn đến muộn
- VRTc ở Phụ nữ có thai:
Vị trí đau lên Cao hơn do Thai chèn đẩy
- Trong tiểu khung
- Sau Manh tràng
- Dưới gan
- Giữa các Quai ruột
- Ở HCT

*VRT đến muộn: Ko có Mốc thời gian cụ thể
=> VRTc có Biến chứng là Đến muộn

MD. Tran Anh Pham 15
2. Chẩn đoán.
Viêm ruột thừa + thể + Thời gian trc mổ + Xử trí + Thời gian sau mổ.
*Biện luận Chẩn đoán:
1, ∆ VRTc: - Đủ 4 yếu tố: + HC NTNĐ
+ Đau bụng vùng HCP
+ Ấn HCP/ điểm Mac-Burney đau
+ Phản ứng cơ Thành bụng vùng HCP.
- Nếu ko có đủ ∆ dựa vào thêm: + Các Dấu hiệu
+ Hình ảnh Siêu âm
2, ∆ Thể (Sau mổ): Xung huyết/ Mủ/ Hoại tử/ Hoại thư).
3, ∆ phân biệt.
Các bệnh Gần Manh tràng - Lồng ruột Góc Hồi manh tràng
- Viêm ĐT co thắt
- Viêm manh tràng, Viêm túi thừa Meckel

Các bệnh Xa Manh tràng - Thủng Ổ loét DD-TT, Viêm tuỵ cấp, Tắc ruột.
- Viêm DD cấp, NTNĐ ăn uống
- Sỏi mật, Viêm nền Phổi Phải, NMCT thành sau

Các bệnh Sau Manh tràng - Cơn đau quặn thận Phải
- Viêm, Abcess cơ TLC.

Bệnh lý Sản phụ khoa - Chừa ngoài TC doạ vỡ, U nang BT Phải xoắn
- Viêm Phần phụ bên Phải, Sảy thai,…
4, ∆ Biến chứng: VPM, Abcess RT, Đám quánh RT
a. Viêm phúc mạc ruột thừa.
1. Nguyên nhân, cơ chế.
- Thường gặp sau khoảng 48 giờ.
- VRT triến triển sau 24-48 giờ.
=> Sẽ thấy các TrC giảm đi, bn đỡ đau hay hết sốt
-> Nhưng sau đó ĐỘT NGỘT Đau lại dữ dội vùng HCP
=> Toàn thân suy sụp nhanh cùng với dh VPM toàn thể rõ (VPM thì 2)
2. Lâm sàng.
- Đau lan ra khắp ổ bụng.
- Bí trung đại tiện và Trướng bụng.
- HC NTNĐ toàn thân nặng.
- Co cứng cơ, P.ứng cơ thành bụng/ Cảm ứng phúc mạc rõ.

3. Xử trí.
- PTCC cắt ruột thừa, lau rửa và DLOB (Douglas, dưới gan, vùng hố lách)
- Đóng bụng 1 lớp, để da hở.
- HSTC trước, trong và sau mổ: bù dịch đ.giải, đ.chỉnh các RL (nếu có)
- Kháng sinh liều cao, phổ rộng. Phối hợp KS.

MD. Tran Anh Pham 16
b,c. Áp xe ruột thừa, đám quánh ruột thừa.
Áp xe ruột thừa Đám quánh ruột thừa
N.nhân,
Cơ chế
- T.gian sau VRTC: 3-5 ngày.
- Ruột thừa vỡ mũ
-> Được Ruột và Mạc nối quây bọc lại
=>Thành ổ mủ khu trú.
- Hay gặp ở HCP /Sau manh tràng.

- T.gian sau VRTC: 5-7 ngày.
- Sức đề kháng của bn tốt
Ruột thừa viêm không nặng lắm.
-> Quai ruột và Mạc nối quây bọc ruột thừa
=> Thành một khối ở vùng hố chậu phải.
LS - Đau tăng vùng HCP, sốt cao dao động.
- Khám vùng HCP có 1 khối:
+ Mật độ mềm, căng.
+ Ranh giới bên trong rõ, bờ ngoài liên tiếp
với cung đùi.
+ Ấn vào đau chói.
- Chọc hút ra mủ thối .

- Abcess ruột thừa:
+ Có thể vỡ vào OB => Gây VPM thì 3 /
+ Vỡ ra ngoài gây rò manh tràng.

- Đau bụng vùng HCP giảm, sốt nhẹ 37,5-38
0
C
- Khám vùng HCP có 1 mảng (cứng như mo cau)
+ Mật độ chắc
+ Ranh giới không rõ.
+ Ấn vào đau tức hoặc không đau
+ Bề mặt da bình thường.
- Không có mủ khi chọc dò

- Đám quánh có thể tan dần/
tiến triển nặng lên thành áp xe hóa.
CLS - XN máu: WBC tăng, Neu tăng.
- Siêu âm: Thấy ổ giảm âm ở HCP, ranh giới rõ, thấy
h.ả hạt cà phê nằm giữa ổ loãng âm.

- XN máu: WBC trở về b.th, Neu b.th.
- Siêu âm: Hỗn hợp âm, không có loãng âm
Xử trí - PTCC có trì hoãn với n.tắc:
Dẫn lưu mủ theo Đường ngoài phúc mạc.
+ Có thể rạch d.lưu mủ theo đường Roux
(đối với mổ mở).
+ Chọc hút và d.lưu ổ mủ ra ngoài dưới hướng
dẫn của siêu âm
- Kết hợp kháng sinh mạnh
- Đám quánh ruột thừa
-> Là TH duy nhất KHÔNG phẫu thuật ngay.
- Điều trị KS phổ rộng một đợt và theo dõi.
- Sáu tháng sau, khi đám quánh tan
=> Có thể mổ cắt ruột thừa sau 6 tháng

3. Điều trị
- Mổ Cấp cứu Càng sớm càng tốt -> Mổ mở/ Nội soi
N.tắc Mổ mở TD sau mổ
- Mở OB theo Đường McBurney:
Là đường 6-8cm Vuông góc với
Đg nối GCTT và Rốn bên (P) tại Điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 trong
- Cắt bỏ RT, kiểm tra Túi bịt Meckel:
+ Cắt Xuôi dòng: GP mạc treo -> Khống chế Gốc RT
+ Cắt Ngược dòng: K.chế Gốc RT -> GP mạc treo
+ Vùi gốc: Theo lý thuyết thì Vùi để Tránh dính
• Nếu Manh tràng dày, khó vùi -> Ko vùi do n.cơ vỡ M.tràng
• Nếu Gốc dễ vùi, mềm mại/ h.tử sát gốc -> Vùi

- Lau sạch HCP, đóng bụng theo Từng lớp
- DL hay ko do PTV quyết định:
+ Khi OB bẩn, nhiều dịch/
+ Trong q.trình PT làm vỡ RT
- Chảy máu: + Tuột chỉ buộc ĐM M.treo RT
+ Rl ĐM

- Abcess Tồn dư: Lau OB ko sạch, DL ko tốt
Ko cắt hết RT, rò gốc RT
- Rò Manh tràng:
do Rò gốc RT do Vùi ko tốt/ ko Vùi
- NK vết mổ
- Tắc ruột – do Dính cái QR

MD. Tran Anh Pham 17
2) Thủng Ổ loét Dạ dày – Tá tràng.
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử: Viêm loét DD-TT, lạm dụng thuốc giảm đau NSAIDs…, vào
viện với lý do: Đau bụng vùng thuợng vị Ngày thứ … Qua thăm khám phát hiện các
Tr.C, HC:
1, HC Nhiễm trùng Nhiễm độc: (Hay ở GĐ muộn có VPM)
- Sốt cao 39ºC, gai rét, rét run
- Môi khô, Lưỡi bẩn, thở hôi. Vẻ mặt NK. WBC tăng, CTBC chuyển trái.
2, Đau bụng: - Đột ngột, dữ dội, liên tục vùng Thượng vị
=> Lan ra MSP, HCP và Toàn ổ bụng
- Không có tư thế Giảm đau. Tăng khi Vận động.
3, Khám bụng:
GĐ đầu GĐ muộn hơn
- Bụng k th.gia Nhịp thở, múi cơ T.bụng Nổi rõ.
- Dh Co cứng Cơ thành bụng. Ấn đau khắp ổ bụng
=> Là tr.c q.trọng nhất để ∆
- Cơ Thành bụng KHÔNG còn co cứng
- Khám có P.ứng Cơ thành bụng, Dh Blumberg (+)
- Gõ: + Mất diện Đục trước Gan
+ Gõ đục vùng thấp khi có Dịch trong OB.
- Nghe: Không thấy Nhu động Ruột.
- Thăm trực tràng/âm đạo: Túi cùng Douglas phồng đau.
4, Cận Lâm sàng
XQ OB k chuẩn bị XQ OB sau bơm hơi DD CLVT
- H.ả Liềm hơi dưới Cơ hoành
-> Thường rõ hơn ở C.hoành bên P
- Bơm 1200-1500ml K.khí vào DD qua Sonde
- Áp dụng khi: N.ngờ Thủng BÍT OLDDTT mà
phim XQ OBKCB k thấy Liềm hơi dưới C.hoành
- Khí tự do trong OB
- CĐ: TH ∆ khó/ nghi ngờ
thủng Khối U.thư DD
- S.âm OB: Có dịch
=> Chọc dò OB dứoi SA:
Ra dịch tiêu hoá, thường là Dịch tá tràng có màu Mật.
- Xn CTM: Máu cô, WBC tăng -> Nhất là Neu, CTBC c.trái.
- Xn SHM: RL nước đ.giải -> Có thể tăng Creatinin do S.thận Cấp.

Bệnh nhân đã được PT bằng PP…, được đặt các DL … Hiện tại là ngày thứ .. sau
mổi, Khám sau mổ.

*Liềm hơi dưới Cơ hoành:
1, Xuất hiện trong các TH: - Thủng Ổ loét DD-TT
- Thủng Ruột non
- Thủng Túi thừa Đại-Trực tràng/ Bệnh Lỵ amip
- Do KT nội soi/ Thụt tháo ko Đúng KT
2, Liềm hơi Nhưng ko thủng Tạng rỗng:
- NS thăm dò OB
- Mới Mổ OB về
- Chủ động bơm O2 trong Lao Phúc mạc
- Lỗi Kĩ thuật BS

MD. Tran Anh Pham 18
2. Chẩn đoán.
VPM do Thủng Ổ loét DD-TT + Vị trí + Xử trí + Thời gian sau mổ..
* Biện luận ∆:
1, ∆ Viêm phúc mạc: - Đau bụng Đột ngột, dữ dội toàn OB
- Cảm ứng Phúc mạc (+): Dh Blumberg (+).
- Xquang: + Mờ toàn bộ OB, Quai ruột Giãn chứ Đầy hơi do Liệt ruột.
+ Thành ruột dày – Dh Loren (+)
2, ∆ Thủng Ổ loét DD-TT
- Đau bụng Đột ngột, dữ dội vùng T.vị
- Co cứng Cơ thành bụng, Ấn đau toàn OB
- XQ: Hình ảnh Liềm hơi dưới Cơ hoành/ CLVT: có Khí tự do trong OB.
- T.sử: Viêm loét DD-TT

3, ∆ vị trí - Dựa vào Phẫu thuật vào OB.

4, ∆ Phân biệt: - VPM Ruột thừa.
- VPM do Vỡ Abcess gan. VPM mật
- VPM do Vỡ tạng rỗn khác: Thương hàn, Lỵ, do K ĐT,…
3. Điều trị.
- Là một CC Bụng Ng.K cần phải can thiệp Mổ cấp cứu khẩn cấp
- Mục đích: xử trí VPM và tổn thương thủng ổ loét
a. Mổ khẩn cấp:
- Gây mê nội khí quản.
- Đường mổ rộng rãi: Đường trắng Giữa trên và dưới rốn / Nội soi OB
=> Để thuận lợi K.tra, X.lý tổn thương và Lau rửa ổ bụng.
- Giải quyết tổn thương thủng ổ loét:
+ Tuỳ theo thể trang BN, PTV, trang thiết bị mà lựa chọn pp cho phù hợp:
1. Khâu lỗ thủng đơn thuần
2. Khâu lỗ thủng kết hợp với nối vị tràng
3. Khâu lỗ thủng và cắt dây X.
4. Cắt đoạn dạ dày cấp cứu
5. Dẫn lưu Newman (DL qua lỗ thủng)
+ Lau rửa, dẫn lưu vùng thấp ổ bụng
b. HSTC trước, trong và sau PT: + Truyền dịch để bù nước, điện giải
+ HS tim mạch, thở oxy
+ HS thận: đặt Sonde BQ
-> TD n.tiểu, đ.giá t.trạng thiểu niệu, vô niệu.
c. Chống NK: KSphổ rộng, liều cao và phối hợp kháng sinh. Tốt nhất là theo kháng sinh đồ
d. Hạ sốt
e. Chăm sóc:
+ Đặt Sonde DD -> Hút liên tục theo pp Taylor:
Áp dụng trong T.gian v.chuyển về sau/ Hồi sức trước CC
+ Nuôi dưỡng đg TM => Để đường T.hoá được nghỉ hoàn toàn.

MD. Tran Anh Pham 19
4. Các Phương pháp
a. Khâu lỗ thủng Đơn thuần.
- Chỉ định: + Lỗ thủng đơn thuần, Không Chảy máu, Không hep môn vị.
+ Ổ loét non, Lỗ thủng nhỏ.
+ Ổ bụng Bẩn, VPM k thể áp dụng PT tr.căn => Với m.đích nhằm Cứu sống T.mạng bn
+ Bn không chịu được PT lớn như Cắt đoạn DD.
- K.thuật:
+ Đường mổ:
÷ Mổ mở: Mở bụng theo Đg Trắng giữa TrD Rốn => Đủ rộng để Lau rửa OB.
÷ Mổ NSOB: Áp dụng cho TH:
• Bn đến Sớm, thể trạng cho phép.
• PTVcó kinh nghiệm mổ NS
• Cơ sở điều trị có đ. đủ p.tiện cần thiết phục vụ PTNS trong đk Mổ CC.
+ Khâu lỗ thủng: Lỗ thủng được Khâu kín 1 hoặc 2 lớp.
Lỗ thủng Nhỏ, Thành Ổ loét mềm mại Lỗ thủng Lớn, Ổ loét Xơ chai
Có thể Khâu kín L.thủng 1 lớp bằng mũi chữ X Khâu kín hai lớp
- Lớp trong là các Mũi khâu Toàn thể các mối rời.
- Lớp ngoài bằng các Mối khâu Thanh mạc cơ.
=> Đường Khâu ngang tránh Hẹp môn vị.
+ Lau rửa và dẫn lưu ổ bụng.
- Ưu nhược điểm:
Ưu điểm Nhược điểm
- PT đơn giản, Không mất máu.
- Ít b.chứng, Bảo tồn tối đa DD
=> Ít a.hưởng đến ClgCS bn sau r.viện
- K g.quyết được Tr.căn và B.chứng: Hẹp môn vị. C.máu, K
=> H.nay áp dụng cho Loét DD thủng
-> Sau mổ K.hợp Thuốc D.trị Loét

2. Khâu LT k.hợp nối V.tràng 3. Khâu LT kh Tạo hình m.vị 4. Khâu LT kh cắt dây X
CĐ CĐ cho các TH Thủng Ổ loét kèm:
- Hẹp M.vị: mà k thể cắt đoạn DDCC
/tạo hình môn vị
- Sau Khâu LT có n.cơ Hẹp môn vị
Khâu LT có n.cơ Hẹp mv Loét tá tràng thủng
=> K áp dụng cho DD
Ưu - K.thuật đ.giản, ít mất máu.
- Ít b.chứng, Bảo tồn đc DD
- Gq được Lưu thông DD-Ruột
=> Tránh ứ đọng DD.
- X.trí được LT và O.loét - Gp được Lthủng và
N.nhân gây Bài tiết Dịch vị.
Nhược - T.lệ Loét miệng nối cao
-> Vì c.chế tiết Acid vẫn còn tồn tại
- Y.c tr.độ KT cao.
- Có thể có các b.chứng:
+ Bục xì miệng khâu
+Tắc hẹp miệng nối
- Ả.hưởng đến c.năng tạng ≠ trong OB
do dây X c.phối
=> H.nay ít được áp dụng do
H.quả Đtr k cao
KT x x - Đ.kiện Bn đến sớm, khi OB t.đối sạch
- K.thuật:
+ Khâu kín L.thủng, Lau rửa OB sạch
trc khi cắt X.
+ PP cắt: 1. Cắt dây X.
2. Cắt dây X c.lọc: Cắt
nhánh đi vào DD
3. C.dây X S.c.lọc: Cắt
nhánh vào Thân vị

MD. Tran Anh Pham 20
5. Cắt đoạn DD cấp cứu 6. DL Lỗ thủng theo pp Newmann.
CĐ - Thủng OLDDTT có: + b.chứng Hẹp mv
+ Ổ loét X.chai, XHTH nhiều lần.
- Thủng OLDDTT nghi K, K hoá.
- Bn đến viện Quá muộn – VPM nặng nếu khâu sẽ Xì rò.
- Toàn thân nặng do các Bệnh k.hợp
=> Ko cho phép kéo dài PT
- Lỗ thủng lớn xơ chai, mủn nát,
=> Ko có CĐ cắt đoạn DDCC,
khâu LT sẽ có n.cơ xì bục.

ĐK 1. B.nhân:
+ Đến sớm trong vòng 6-12h kể từ khi Thủng.
+ OB tương đối sạch: • Ko có mủ/giả mạc/
• Thủng xa Bữa ăn.
+ Thể trạng bn cho phép Gây mê, K có bệnh nặng.
2. PTV có k.nghiệm Cắt đoạn DD.
3. ĐK c.sở v.chất và K.thuật:
Đbảo G.mê tốt trong PT
=> Có Đk hồi sức Trước, Trong và Sau PT.
- Qua Lỗ thủng đặt sonde Malecot/ Petzer vào trong DD
-> Có thể xuống Tá tràng
- Khâu áp Mép lỗ thủng k.hợp Quấn mạc nối quanh chân
sonde
-> Đưa ống Dẫn lưu ra Mgoài thành bụng.
- Lau rửa và đặt DLOB.
- Sau mổ t.hành HSTC. Khi bn ổn định
-> T.hành Gq cơ bản Ổ loét bằng PT cắt DD/ đtr NK.

KT - Lau rửa OB.
- Cắt 2/3 DD với Thủng ổ loét Tá tràng /
Cắt bán phần DD với Thủng ổ loét Dạ dày.
- Phục hồi Lưu thông Tiêu hóa:
theo Billroth I / Billroth II.
- Đặt dẫn lưu ổ bụng.
Ưu - Gq được cả Lỗ thủng và N.nhân gây thủng
- Gq đc biến chứng
KT đơn giản, thời gian PT ngắn
=> Bảo tồn được Dạ dày
Nhược Là 1 PT nặng nề, nhiều tai biển, biến chứng.
- Không bảo tồn được DD => A.hưởng Clg CS sau này.
- Không giải quyết được triệt căn
=> Hiện nay không áp dụng nữa
*So sánh 2 miệng nối Billorth I và Billorth II.
Billorth I Billorth II
- Nối Mỏm tá tràng với Mỏm DD: PT Pean

- Ưu điểm: + Hợp Sinh lý
+ Ko có Mỏm T.Tr -> sớm HP lưu thông
+ Ít HC Dumping.
- Nhược: + Mỏm TTr phải Di động, đủ độ dài
+ Khi khâu kín: Miêng nối căng -> Dễ bục
Dể chít hẹp Miệng nối

Billorth I và các Biến thể
- Nối DD với Quai hỗng tràng Đầu tiên, đóng mỏm TTr
+ Polya: Như trên
+ Finsterer: Như trên nhưng
Mỏm DD đã đóng bớt 1 phần Miệng nối
+ Braun: Như trên + Nối Chân Quai tới với Quai đi

- Ưu điểm: Ít khi Bục, Loét miệng nối
Chủ động Miệng nối Rộng/ hẹp
- Nhược điểm: + Không Sinh lý
+ Nhiều b.chứng: Rò mỏm TTr,…

Finsterer Braun Roux-en-Y ko cắt Ruột

MD. Tran Anh Pham 21
5. Biến chứng sau Cắt đoạn DD
1, Biến chứng Sớm
Chảy máu Rò mỏm Tá tràng Tại Miệng nối
- Chảy máu Vết mổ
- Chảy máu Miệng nối: do cầm máu ko kĩ
+ TD qua Sonde dạ dày
+ X.trí: Thuốc cầm máu, Rủa DD
Mổ cầm máu nếu C.máu nặng

- Chảy máu trong OB:
+ do T.thg mm lớn, Gan, Lách
+ X.trí: Truyền máu tươi, Cầm máu
- N4 – N7 sau mổ
- Đau bụng, PU Cơ TB, Sốt cao
=> Nặng: VPM
- X.trí:
+ Truyền dịch, KS
+ Nặng: DL Mỏm TTr, lau rửa OB
- Tắc:
do Viêm phù nề/ hẹp M.nối
-> Tr.dịch, KS/ Mổ lại.

- Xì rò: N5 – N6 sau mổ
=> Mổ lại, Lau rửa OB

- Khác: + Tắc mật: do Đóng mỏm TTr/ Khâu vào OMC
+ Viêm tuỵ cấp.

2, Biến chứng muộn
Tại Miệng nối HC Quai tới.
- Viêm Miệng nối
- Loét Miệng nối:
+ Cắt ko đủ 2/3 DD, còn niêm mạc Hang vị
+ Cắt ko đủ/ Ko hết dây X
+ RL cân bằng Kiềm-Toan tại Miệng nối
+ NK chỉ khâu vùng Miệng nối.
- Quai tới Quá ngắn:
Nối trước Đại tràng ngang -> Chèn ép, tắc ĐTN
=> Ứ đọng Dịch mật tuỵ, Bục mỏm Tá tràng

- Quai tới Quá dài:
Ứ đọng Thức ăn -> Đau bụng, Khối phồng vùng HSP
=> X.trí: làm PT Braun

- Xoắn Quai tới:
Mổ cấp cứu để Giải quyết.

Quá ngắn Quá dài

3, Toàn thân
- HC Dumping: Do Thức ăn xuống quá nhanh trong khi:
Miệng nối rộng mà Phần DD còn lại ít -> Đau bụng, Buồn nôn, Tiêu chảy
Vã mồ hôi, Mạch nhanh, Hoa mắt
ð Xử trí: + Ăn tăng đạm, giảm Tinh bột
+ Không Uống khi ăn. Ăn nhiều bữa, nghỉ 10-15p sau ăn.
+ PT làm hẹp miệng Lỗ.
- Thiếu máu: do thiếu Fe, B12
- Thiểu dưỡng: do Giảm Thể tích DD

MD. Tran Anh Pham 22
3) Sỏi Ống mật chủ
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử …, vào viện với lý do: … giờ thứ .... Qua thăm khám phát
hiện các Tr.C, HC:
1, HC Nhiễm trùng Nhiễm độc.
- Sốt cao gai rét, rét run. Thường x.hiện sau đau/ cùng lúc với đau
- WBC tăng cao. Neu tăng, CTBC chuyển trái.
2, HC Vàng da tắc mật.
- LS: + Đau bụng, vàng da.
+ Rối loạn tiêu hoá: Tiêu chảy, Phân bạc màu, N.tiểu vàng.
+ Đau bụng có Đề kháng vùng HSP.
+ Sờ HSP có thể có P.ứng cơ
+ Gan to cả 2 thuỳ => Khoảng 1-3cm dướ Bờ sườn
M.độ mềm, Rung gan (+).
+ Túi mật to: Thường ở các Đợt đau đầu tiên
=> Về sau có thể teo nhỏ lại, khi có DH Murphy (+)
- CLS:
+ Bilirubin TP, TT tăng.
+ GGT, ALP tăng. Cholesterol tăng. Amylase tăng.
+ Xn nước tiểu: Sắc tố mật, muối mật (+), Urobilinogen giảm/mất
Xn phân: Stercobilin giảm/mất
+ CĐHA: Xquang, SA, CLVT, MRI, ERCP,…

3, HC huỷ hoại TB gan.

4, Các Xét nghiệm liên quan:
- Xn Đông máu, Xn chức năng thận,…

Bệnh nhân vào viện đã được PT bằng PP, được đặt DL … Hiện tại là ngày thứ … sau PT,
khám sau mổ …

MD. Tran Anh Pham 23
2. Chẩn đoán.
Sỏi Ống mật chủ + Biến chứng + Xử trí + Thời gian.
* Biện luận ∆
1, ∆ Sỏi OMC
- Tam chứng Charcot: Đau bụng + Sốt + Vàng da
-> Xuất hiện và Mất đi theo Thứ tự, Tái diễn nhiều lần.
- Tiền sử Sỏi mật
- Túi mật căng to
- WBC tăng, Bilirubin tăng – chủ yếu là Bilirubin TT
- SA/ Chụp mật tuỵ ngược dòng qua NS/ Chụp đường mật qua da: H.ảnh Sỏi.
- Tự phát: Đột ngột ko Có sự tác động bên ngoài – C.thg, Thủ thuật,...

2, ∆ Phân biệt
Sỏi OMC UT đầu tuỵ Khác
- Tam chứng Charcot:
+ HC NTNĐ
+ Da niêm mạc Vàng sậm:
Màu của Bili GT do Viêm đg mật.
- Túi mật căng to.
- Gan to dưới Bò sường 1-3cm

- CĐHA: Hình ảnh Sỏi trong Đường mật.
- Đau tức Âm it vùng HSP
- Không sốt/ Sốt nhẹ
- Da niêm mạc Vàng sáng:
Màu của Bili TT do Tắc mật.

- Siêu âm: H.ảnh Tăng âm, ko có Bóng cản
-> Chèn ép từ Ngoài vào OMC
- CLVT: Hình Tăng tỉ trọng, có Tưới máu
- MRI: H.ảnh chít hẹp/ Cắt cụt đường mật.
- UT bóng Vater
- UT đường mật

- Viêm gan Virus
- Sỏi túi mật

- Loét HTT thủng vào Tuỵ.

3, ∆ Biến chứng.
- 7 Biến chứng Cấp tính: + Thấm mật Phúc mạc -> Viêm phúc mạc mật
+ Viêm đg mật, Abcess đg mật
+ Chảy máu Đường mật
+ Viêm tuỷ cấp. Viêm Thận cấp
+ Sốc Nhiễm khuẩn Đường mật.
- 3 Biến chứng Mạn tính: Viêm đường mật, Viêm tuỵ mạn, Xơ gan mật.

3. Điều trị.
a. Nguyên tắc điều trị
GĐ diễn biến Cấp tính GĐ mạn tính
- Chống NK tích cực và G.quyết CC lưu thông D.mật:
+ Ko có Lấy sỏi Triệt để trong GĐ CC
+ Đ.trị NK 24-48h ko đỡ
=> Cần can thiệp xử trí PT sớm.

- Dự phòng và Xử trí các Biến chứng Cấp tính
- Sớm, tích cực, kịp thời, Đúng CĐ
- Lấy hết sỏi và DP tái phát

MD. Tran Anh Pham 24
b. Điều trị Cấp cứu
- KS, Giãn cơ Oddi
- Xét Chỉ định Phẫu thuật:
PT Cấp cứu PT CC có Trì hoãn
- CĐ:
+ Thấm mật Phúc mạc
+ Viêm Phúc mạc mật

- Phương pháp:
+ Mở OMC lấy sỏi, Bơm rửa, DL Kehr
• Nếu Túi mật h.tử/ có sỏi -> Cắt Túi mật
• Đg mật chít hẹp -> Nối Đ.mật với Đg TH
• Sỏi trong Gan: ÷ Lấy sỏi = Dụng cụ/ Tán sỏi
÷ Mở Nhu mô gan lấy sỏi
÷ Cắt gan
+ Lau rửa, DL Ổ bụng
+ HSTC trước, trong và sau Phẫu thuật.
- Abcess đường mật
- Viêm tuỵ cấp do Sỏi
- Chảy máu đường mật:
+ Điều trị NK chuẩn bị trc: Truyền dịch, KS
=> Nếu ko OĐ thì PT:
• Lấy sỏi, Bơm rửa, DL đường mật.
• Chảy máu túi mật -> Cắt túi mật
• Do Abcess gan -> Cắt phân thuỳ gan
• Nếu KRNN -> Thắt ĐM gan chung.

+ Trong TH Sốc NK đường mật, Suy thận cấp do Sỏi
=> Phải tiến hành HSTC trước mổ rồi mới Phẫu thuật
Chỉ DL giảm áp tối thiểu: • DL qua Nội soi Tá tràng.
• DL mật Xuyên gan qua Da.
=> Sau 1 thời gian Toàn trạng OĐ mới Giải quyết Sỏi.

c. Điều trị Mổ phiên
- PT mở OMC lấy sỏi: Như trên.
- Các BP ít Xâm lấn:
Lấy sỏi qua NS TTr ngược dòng (ERCP) Lấy sỏi, tán sỏi qua Da
- CĐ: + Sỏi OMC, d ≤15mm, ko Dị dạng đ.mật
+ Ưu tiên ở Bn Lớn tuổi, Viêm d.mật nặng,
Sỏi tái phát

- KT: NS TTr ngược dòng, mở cơ Oddi lấy sỏi
=> Có thể Đặt Stent nếu Cần thiết.

1. Qua Đg hầm DL Kehr
- Làm ít nhất sau 1m đặt DL để Đg hầm chắc
- CĐ: Bn có Đặt DL Kehr kèm Sót sỏi
-> Sỏi k.thc Lớn ko thể Bơm rửa
2. Tán sỏi Xuyên gan qua da
- Nong 1 đường hầm 16Fr ~ 5mm dưới H.dẫn của SA
=> Để 3-5d cho Hình thành Đường hầm
=> Qua Đg hầm để NS tán sỏi.
3. Lấy Sỏi qua Miệng nối Mật-ruột, đầu dưới da.
- Thực hiện ở Bn có Nối mật-ruột
- Trong PT, đưa 1 Đầu quai ruột Đính d.da
=> Sau này nếu Tái phát thì Lấy sỏi qua Đg này
(Hiện nay nhiều nơi Đính Túi mật)
Đính quai ruột vào Thành bụng

MD. Tran Anh Pham 25
4. Chăm sóc Sau Phẫu thuật.
a. Biến chứng sau Phẫu thuật
Chảy máu Rò mất sau PT Sót sỏi sau PT
- Do cầm máu ko kĩ
- Kehr to Gây cọ sát Đường mật/
Đặt Kehr quá lâu

- TD DL dưới gan, máu ra ≥100mL, tiếp tục tăng
- X.trí: PT cầm máu
- B.hiện của VPM
=> PT xử trí
- Nếu Mật theo DL d.gan ra ngoài
=> C.sóc tốt có thể sẽ Liền
- Do Lấy sỏi ko hết
- Do Sỏi trong Gan nhiều
-> Rơi xuống đ.mật

- X.trí:
+ Sỏi nhỏ: Bơm rửa
+ Sỏi to: PT
- Các Biến chứng ≠: VTC, Rò tá tràng, Rò đại tràng sau PT
Suy gan, Suy thận, Sốc NK,..

b. Theo dõi DL Kehr
- Mục đích: + DL đg mật NTrùng ra ngoài
+ Giảm áp đ.mật trong Những ngày Đầu tiên
+ TD và Chăm sóc: • Phát hiện Chảy máu sớm đ.mật
• Bơm rửa, Chụp đ.mật qua Kehr
• Tạo đg hầm qua Kehr -> Tán sỏi sau PT.
- Theo dõi Kehr sau PT:
+ Lưu ống: • Ống Kehr nối với Túi vô trùng, đặt thấp hơn v.trí Túi mật
=> Tránh trào ngược.
• Quấn Kehr 1 vòng quanh Gạc ở vị trí Chui ra -> Tránh gập.
+ Chân Kehr: Có Sưng, nóng, đỏ, đau. Chảy dịch hay ko?
+ Dịch mật:
• Mấu sắc: Màu Xanh trong AS tự nhiên, Vàng trong Băng
• Số lượng 24h:
N1 N2 Từ N3
- Khoảng 100-200mL do:
+ Đã bơm rửa trong PT
+ Gan bị c.thiệp -> Mất c.năng
- Khoảng 500-800mL do:
+ Gan phục hồi
+ Cơ Oddi viêm phù nề, Liệt ruột cơ năng
=> Mật ko xuống đc Tá tràng
- 150-200mL
- Do Giảm nề,
Ruột có n.động
• Bất thường: + Quá nhiều: Có cản trơn Lưu thông Mật-ruột
Cục máu đông, Sỏi, Viêm cơ Oddi, …
+ Quá ít: Tắc Kehr, tuột Kehr, gập Kehr.
- Rút Kehr:
+ N9-10 sau PT: Kẹp thử Kehr -> Nếu bn ko đau, ko sốt thì Chụp K.tra
• N7 Đg mật đã liền -> nhưng để cho Chắc chắn ko bị vỡ nên kẹp N9
• N1 kẹp: Ngắt quãng 1h kẹp-1h nghỉ -> Để đg mật thích nghi
N2 kẹp: Cả ngày, TD sát
N3 kẹp: Kẹp + Cho bn ăn
+ ĐK rút Kehr: • Toàn trạng bn Ổn định, ăn uống ngon miệng.
• Dịch mật trong. Kẹp Kehr 2-3d ổn định
• Phim chụp: Đ.mật b.thg, ko Sỏi, thuốc lưu thông tốt.
ð Rút N12-14 sau PT: • Vì khi này Đg hầm đã t.đối chắc, ko sợ Rò

Dẫn lưu Kehr

MD. Tran Anh Pham 26
4) Thoát vị bẹn
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử …, vào viện với lý do: .... Bệnh biểu hiện … ngày nay qua
thăm khám phát hiện các Tr.C, HC:
1, Khối bất thường vùng bẹn:
- Cơ năng: Tự thấy khối ở bẹn. Nằm nghỉ thì nhỏ lại. VĐ, rặn thì To ra
=> Tự đẩy khối lên được.
- Thực thể: + Khối nằm trên Nếp lằn bẹn, đẩy lên được
-> To lên khi Ho, rặn mạnh.
+ Dh Curling âm tính: ≠ với Giãn TM tinh
• Thì 1: Bn nằm ngửa, Bs dồn khối phồng lên bụng
-> Dùng ngón trỏ bn Chèn vào Lỗ bẹn nông
• Thì 2: Bn đứng dậy, tay vẫn giữ Lỗ bẹn nông.
=> To từ dưới lên (+), to từ trên xuống (-),
+ NP ngón tay:

2, Cận lâm sàng: SA, CLVT

Bệnh nhân vào viện đã được PT bằng PP, được đặt DL … Hiện tại là ngày thứ … sau PT,
khám sau mổ …

Giải phẫu Ống bẹn

MD. Tran Anh Pham 27
2. Chẩn đoán.
Thoát vị bẹn P/T/2 bên+ Thể + Biến chứng + Xử trí + Thời gian.
* Biện luận ∆
1, ∆ Thoát vị bẹn: - Khối bất thường trên Nếp lằn bẹn, tự đẩy lên được
=> To lên khi Ho rặn mạnh, VĐ
- Dh Curling âm tính
2, ∆ thể theo Giải phẫu (theo N.nhân: Bẩm sinh/ Mắc phải)
TV chéo ngoài TV trực tiếp
Nguyên nhân - Còn ống phúc tinh mạc - Do Cân cơ thành bụng yếu,
Trong khi AL ổ bụng lại tăng cao
Tuổi - Trẻ em và vị thành niên - Người già

Vị trí - Hay xảy ra ở Hố bẹn ngoài
- Thường gặp ở 1 bên
- Sau PT ít tái phát

- Xảy ra ở Hố bẹn giữa
- Thlường cả 2 bên
- Sau PT hay tái phát
Lâm sàng - Tạng TV chui từ Lỗ bẹn sâu
-> Ra lỗ bẹn nông tới bìu,
=> Nên thường có hình Túi ~ quả bầu:
do Cổ túi hẹp nên dễ bị nghẹt.
- Túi TV nằm trong Bao sơ chung với bìu

- Tạng TV chui ra theo hướng:
từ Trên xuống Dưới, từ Ngoài vào Trong

- Np chạm ngón vào Đầu ngón tay
- Tạng TV chui vào Thành bụng
-> có hình Chóp chân rộng
=> Ít nghẹt nhưng dễ tái phát

- Túi TV nằm Ngoài bao sơ chung,
=> Không bao giờ xuống tới Bìu
- Tạng TV chui ra theo hướng:
từ trong ra ngoài, từ sau ra trước
- Đẩy khối Thoát vị lên dễ.
- Dùng ngón tay luồn vào khối thoát vị
=> Sờ thấy ĐM thượng vị đập
phía ngoài khối phồng.

- Np chạm ngón vào Cạnh ngón tay

MD. Tran Anh Pham 28
2, ∆ phân biệt:
Các bệnh vùng Bẹn Các bệnh vùng Bìu
- Hạch, viêm abcess vùng bẹn
- Nang nước thừng tinh
- Tinh hoàn lạc chỗ
- Thoát vị Đùi:
+ Gốc bao TV nằm dưới Cung đùi
+ Hay ở Nữ, hay Nghẹt
- Tràn dịch màng Tinh hoàn
- Viêm tinh hoàn
- Giãn TM tinh:
Hay gặp bên Trái, Dh Curling (+)

3, ∆ Biến chứng
- Thoát vị bẹn Nghet: + Đau Đột ngột, dữ dội vùng bẹn bìu, trên nếp lằn bẹn
-> Có thể sau Gắng sức.
+ Khối th.vị Phồng to, đau, KHÔNG đẩy lên được.
+ Tr.c của Tắc ruột cơ học: Nếu tạng nghẹt là Ruột.
+ CLVT: X.định Chính xác Tạng trong túi T.vị
- VPM do Hoại tử Đoạn ruột TV
- Teo tinh hoàn.
- Chấn thương tạng Thoát vị.

1. Cấu tạo Ống bẹn:
- Là 1 Khe ở giữa Các cơ Thành bụng trc bên – dài 6cm
- Gồm 6 mặt: 4 thành + 2 Lỗ
- Gồm 2 lỗ: + Đầu ngoài – Lỗ bẹn sâu
+ Đầu trong – Lỗ bẹn nông.
- Cấu tạo gồm 4 thành:
+ Thành trước: Cân cơ Chéo ngoài
+ Thành sau: Mạc ngang
+ Thành trên: Gân kết hợp
+ Thành dưới: Cung đùi
2. Mặt trong Vùng bẹn có:
- ĐM thuợng vị dưới,
- Thừng ĐM rốn
- Dc treo Bàng quang
=> Đội Lá phúc mạc thành Nhô lên thành 3 hố bẹn:
- Hố bẹn ngoài: ngoài ĐM thượng vị
- Hố bẹn giữa: giữa ĐM thuợng vị
và Thừng ĐM rốn
=> Chứa ∆Heissenbach là nơi Yếu nhất
- Hố bẹn trong: trong Thừng ĐM rốn.

MD. Tran Anh Pham 29
3. Điều trị.
a. Nguyên tắc Điều trị
- Phẫu thuật là PP điều trị chính -> Chỉ bảo tồn khi Bn CCĐ PT
- Giải quyết Túi thoạt vị + Tái tạo thành bụng.

b. Điều trị Bảo tồn: - CĐ: + Trẻ em ≤6 tuổi
+ Đang viêm nhiễm tại chỗ. Chống CCĐ PT
+ Bn chưa muốn PT.
- PP: Đeo băng, mặc quần chật,…

c. Điều trị Ngoại khoa
- CĐ: + Trẻ <13y: Đóng Lỗ thoát vị đơn thuần +/- Vật liệu Sinh học tự tiêu
+ Từ 13-18y: Đóng Lỗ th.vị + Tái tạo Thành bụng + VLSH tự tiêu
+ Người lớn: Đóng Lỗ th.vị + Tái tạo Thành bụng + VL nhân tạo ko tiêu

- Tìm Khâu Cổ túi và Cắt túi Thoát vị
- Tái tạo thành bụng:
Bassini, Shouldice /su:.dais/ Halsted /hans.ted/ Forgue /fɔrˈg/, Kimbarovski
- Đặt Thừng tinh Giữa 2 Bình diện
- Bassini: Khâu Bình diện bằng Mối Khâu vắt
- Shouldice: Khâu Bình diện bằng Mối Khâu rời

- Ưu điểm: Thành bụng Vững chắc
- Đặt Thừng tinh Trước 2 Bình diện

- Ưu điểm: Thành bụng chắc chắn
- Nhược: Thừng tinh ở nông
-> Dễ đau
- Đặt T.tinh dứoi 2 bình diện

- Ưu điểm: Dễ làm
- Nhược: Dễ tái phát
*Bình diện sâu: Gân cơ kết hợp Khâu với Cung đùi
*Bình diện nông: Gân cơ Chéo lớn
- PP Litchtenstein: Dùng thêm 1 tấm lưới PolyPropylene
-> Cố định với D.chằng bẹn, Củ mủ và Gân kết hợp
=> Thừng tinh ở Giữa Tấm lưới và Cơ chéo ngoài.
*PP Litchtenstein cải tiến có PHS: Lưới gồm 2 tấm – 1 tấm trong như trên
- 1 tấm ngoài Sau Mạc ngang

- PTNS: + PTNS tái tạo Thành bụng qua PM (TAPP)
+ PTNS tái tạo Thành bụng ngoài Phúc mạc (TEP)

3. Trong PT, cần chú ý có 2∆ gây Nguy hiểm trong PT

4. Giải phẫu Thừng tinh:
- Thành: + Mạc tính ngoài
+ Cơ bìu và Mạc cơ bìu
+ Mạc tinh trong
- Lòng: Ống Dẫn tinh,
ĐM tinh và DRTM tinh

MD. Tran Anh Pham 30
5) Ung thư dạ dày
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử: …, vào viện với lý do: …. Bệnh biểu hiện được…. ngày với
Tr.C, HC:
1, Khối bất thường ở Thuợng vị:
- Ranh giới ko rõ, Mật độ chắc, bề mặt gồ ghê, di động kém.
- GĐ muộn: U to chiếm cả Vùng trên Rốn
2, HC Đau:
- Đau bụng vùng thượng vị, GĐ đầu đau ko có Chu kỳ, tăng sau ăn
=> Sau đau rõ rệt, liên tục, Lan ra sau Lưng nếu XL tuỵ.
- Ấn điểm Thượng vị đau. Dh Mendel (+)
3, HC Rối loạn tiêu hoá:
- Ăn uống kém, chán ăn. Đầy bụng khó tiêu, Ợ hơi Ợ chua
- Nếu có Hẹp môn vị: Buồn nôn, nôn ra Thức ăn cũ
Hẹp tâm vị: Nôn ngay sau ăn
4, Triệu chứng di căn: - HC vàng da
- Cổ trướng, Phù thiểu dưỡng
- Hạch lympho xa: Hố thượng đòn Trái - Hạch Trousser
Nách trái – Irish
- Khối U buồng trứng – U Krukenberg.
5, Các Xét nghiệm CĐHA:
- Xquang DD có uống Baryt: T.thg tồn tại trên T.cả các phim
Thể U sùi Thể Loét Thể Thâm nhiễm
- Hình Khuyết thuốc Cố định, bờ nh.nhở,
Lồi vào trong Lòng dạ dày

- Ổ đọng thuốc Lớn, rộng, ko sâu,
nham nhở
- H.ảnh Thấu kính:
Ổ loét lớn ở Giữa Khối U
=> Lồi vào trong Lòng DD
- Nếu UT thể Loét ở Mặt dạ dày
=> Phải chụp Đối quang kép

- Một đoạn Bờ cong cứng t.xuyên,
dài hay ngắn
- Mất t.chất mềm mại của Thành DD

- NS DD ống mềm: Đánh giá vị trí, K.thước, đại thể + Sinh thiết khối U
=> Sinh thiết 6-8 mảnh cho KQ đúng >95%.
- SA OB: Đánh giá XL và di căn. Khi thành DD >2cm đc coi là T.thg U.
- SA qua NS OB, CLVT, PET/CT, …
- Marker UT: CEA, CA 19-9, CA 72-4, Sinh học phân tử
Bệnh nhân vào viện đã được PT bằng PP, được đặt DL … Hiện tại là ngày thứ … sau PT,
khám sau mổ …

MD. Tran Anh Pham 31
2. Chẩn đoán.
Ung thư Dạ dày + vị trí + MBH + GĐ + Biến chứng + Xử trí + Thời gian
*Biện luận Chẩn đoán:
1, ∆ Ung thư Dạ dày
- Yếu tố nguy cơ: nam, >40t, viêm DD mạn tính, H.Pylori,…
- LS và CLS gợi ý: + Chán ăn, gầy sút cân
+ Khối U vùng thượng vị
-> Các Biến chứng: XHTH, Hẹp môn vị, Hẹp tâm vị,…
+ Xquang DD có bơm thuốc + Nội soi DD ống mềm
+ CĐHA khác: SA, CLVT, PET/CT,…
- MBH: ∆ xác định
2, ∆ vị trí: dựa vào NS dạ dày Ống mềm.
3, ∆ thể MBH: dựa vào MBH.

4, ∆ Giai đoạn – theo TNM
Tumor Node Metastatis
1, T1a: Xâm lấn lớp NM
T1b: X.lấn lớp Hạ NM
2, T2: Xâm lấn Lớp cơ
3, T3: Xâm lấn lớp Dưới Thanh mạc
4, T4a: Xâm lấn lớp Thanh mạc
T4b: Xâm lấn qua Thanh mạc ra x.quanh
- N0: ko có Hạch di căn
- N1: di căn 1-2 hạch vùng
- N2: Di căn 3-6 hạch vùng
- N3a: di căn 7-15 hạch vùng
N3b: Di căn >15 hạch vùng

5, ∆ Biến chứng: - XHTH
- Hẹp môn vị. Hẹp tâm vị
- Thủng Dạ dày.
6, ∆phân biệt:
- Loét DD-TT, Viêm dạ dày cấp, Polyp dạ dày
- Viêm tuỵ mạn
- U cơ quan khác: U gan, U đại tràng Ngang, U tuỵ,…
- U lành tính ở DD: U TK, U cơ trơn

MD. Tran Anh Pham 32
3. Điều trị
1, Nguyên tắc chung
- Điều trị Đa mô thức
- PT là PP điều trị Chủ đạo và Quan trọng -> Triệt căn ở GĐ sớm
-> Điều trị Tr.c ở GĐ muộn.
- Hoá trị và Xạ trị -> Bổ trợ và Tân bổ trợ trong GĐ còn CĐ PT triệt căn
-> Giảm nhẹ, kéo dài T.gian sống GĐ muộn.
2, Cắt U qua Nội soi.
- Bao gồm Cắt Niêm mạc qua NS – EMR/ hạ NM qua NS – ESD
- CĐ: + Khối U Biệt hoá cao, ko phải Loét, gđ Ia, kích thước ≤2cm
+ CĐ Tương đối ESD: • Biệt hoá cao, ko phải Loét, Ia, ≥2cm
• Biệt hoá cao, Loét, Ia, ≤3cm
+ CĐ Tương đối EMR: Ia, bệnh nhân tuổi cao, ko thể PT
- Đánh giá sau PT: + Tái khám định kì 2m/lần
+ TH nghi ngờ còn sót T.thg cần SA qua NS/ CLVT đa dãy
+ Điều trị H.Pylori.

Cắt niêm mạc qua Nội soi

2, Điều trị Phẫu thuật triệt căn
a. Chỉ định. – UT DD gđ Ib – III.
b. Nguyên tắc Phẫu thuật
- Cắt xa Tổn thương: Diện cắt phải Đảm bảo không còn TB Ung thư.
+ Thường cắt xa Khối U trên 6cm.
K 1/3D dạ dày K 1/3T dạ dày
Nếu Diên cắt dưới Xuống tới Tá tràng
=> Diện cắt ở Dưới Môn vị 2cm
Với những Diện cắt trên tới Thực quản
+ Ko nhất thiết phải đ.bảo Diên cắt trên 6cm
=> Vì có thể cắt tới TQ ngực.
+ Có thể S.thiết tức thì -> Đ.bảo Diện cắt ko còn TB K
+ Đường cắt ở TQ đoạn bụng -> T.lợi cho Khâu nối.
- Lấy bỏ hết Mạc nối lớn.
- Vết hạch một cách Triệt để và Có hệ thống
=> Với K DD gđ Tiến triển: Vét hạch D2 được coi là V.hạch Tiêu chuẩn.
- Cắt bỏ các T.thg Xâm lấn và Di căn (Nếu có).

MD. Tran Anh Pham 33
c. Các PP cắt DD
Cắt bán phần Cực trên DD: Pt Sweet Cắt bán phần Đầu dưới DD Cắt DD bảo tồn Môn vị
- Áp dụng cho Khối U 1/3 Trên DD.
- Là PT lấy đi:
+ Phần đầu trên DD có khối U
+ Phần cuối Thực quản.

- Phục hồi Lưu thông T.hoá bằng:
Nối TQ-DD
- Gồm: cắt ¾, 4/5, cắt dưới Tâm vị DD.
- Áp dụng: Khối U 1/3 Dưới DD
- PT lấy đi:
+ 1 Phần đầu Dưới DD có Khối U
• Phía trên: Cách Khối U 6cm
• Phía dưới: Môn vị 2cm
=> Đ.bảo Diện cắt ko còn TB Ung thư.
- Phục hồi L.thông T.hoá:
+ Billroth I: Nối DD-TT
+ Billroth II: Nối DD-HT, đóng mỏn TT
- Áp dụng: K DD sớm ở 1/3G
=> Có thể k.hợp Nạo vét hạch k.vực
- PT lấy đi:
+ Phần giữa DD có khối u
=> Bảo tồn Cơ thắt Môn vị và
Cơ thắt Tâm vị.
- Cắt toàn bộ DD: + Là PT lấy đi Toàn bộ DD với: + Đường cắt trên ở TQ bụng.
+ Đường cắt dưới ở Tá tràng.
+ Sau cắt nối TQ-HT kiểu Omega/ Roux-en-Y

Billorth II Roux-en-Y

Cắt Toàn bộ DD theo n.tắc Cắt T.bộ DD theo Y.cầu Cát TB DD mở rộng
- Cắt toàn bộ DD Bất kể V.trí, K.thước
- Hiện nay Ít được CĐ
- Tuỳ v.trí, nhằm Đb N.tắc cắt DD trong K
- Đc CĐ p.lớn trong ĐK hiện nay
=> Hay áp dụng cho K vùng Thân vị
- Cắt t.bộ DD k.hợp Cắt các Tạng, cq
bị XL, DC:
Gan, Tuỵ, Lách, Đ.tràng, B.trứng,…
- Phương pháp khác:
Cắt DD hình Chêm Cắt lại Toàn bộ DD Cắt gần Toàn bộ DD còn lại
PT cắt bỏ Khối U cùng 1 Phần DD
=> Áp dụng cho K DD sớm,
Khối U nhỏ gọn, Chưa có Di căn.

Là cắt lại Toàn bộ DD còn lại
-> Sau khi đã cắt DD trước đây bị
Tái phát.
Là cắt lại Gần toàn bộ phần DD còn lại
-> Sau khi đã cắt DD trc đây bị Tái phát.

MD. Tran Anh Pham 34
3, Điều trị Phẫu thuật Tạm thời.
a. Mục đích.
- Là PT ko thể Gq được Triệt để các T.thg K:
Đã Xâm lấn Nhiều tạng, Di căn Phúc mạc.
- PT Tạm thời:
+ Nhằm Thiết lập lại Lưu thông Đg Ống TH => Để Nuôi dưỡng Bn.
+ Cắt giảm nhẹ Khối U => Dự phòng các B.chứng.
b. Chỉ định.
- K DD Gđ Muộn: + Có Di căn Xa nhiều tạng, Di căn P.mạc.
+ T.trạng Toàn thân k thể PT triệt căn.
- Bn ko có Khả năng PT do: Bệnh lý K.hợp nặng/
Không chấp nhận PP điều trị PT.
c. Các Phương pháp.
- Nối Vị tràng: + Khối U vùng Hang Môn vị -> Gây hẹp Môn vị
nhưng Không thể Cắt DD
=> Đưa Quai Hỗng tràng lên nối với DD => Để bn có thể Ăn được.
+ Nối Vị tràng Bán phần DD tốt hơn Nối vị tràng Đơn thuần.
- Mở thông nuôi dưỡng:
Mở thông DD nuôi dưỡng Mở thông Hỗng tràng nuôi dưỡng
- Ở những TH Khối U tâm vị X.lấn, Di căn nhưng
không thể Cắt Toàn bộ/ Cực trên DD đc
=> Mở thông DD để đưa T.ăn vào N.dưỡng cho Bn
- Ở những TH Khối U Hang vị X.lấn, D.căn rộng nhưng
Không thể Cắt/Nối vị tràng đc
=> Mở thông Hỗng tràng để Đưa T.ăn vào N.dưỡng Bn

- Cắt DD giảm nhẹ:
+ Khối U DD đã X.lấn và Các tạng và D.căn
-> Không có K.năng PT triệt để nhưng
vẫn có thể Cắt được
=> Nên cắt DD và T.lập Lưu thông đg TH cho Bn ăn.
+ Đây là PT giảm nhẹ => Nhằn C.thiện CS và D.phòng các B.chứng.

MD. Tran Anh Pham 35

This syllabus cannot replace the Textbook’s role.

MD. Tran Anh Pham 36
6) Ung thư Đại tràng
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử …, vào viện với lý do: .... Bệnh biểu hiện … ngày nay qua
thăm khám phát hiện các Tr.C, HC:
1, Đau bụng
- Thường Đau dọc theo Khung đại tràng.
- Lâm râm, mơ hồ, thoáng quá, tăng dần theo Thời gian
=> Đến muộn sẽ Đau quặn từng cơn của TR thấp.
2, HC Rối loạn Đại tiện: - Đi ngoài Phân nhầy máu, lẫn với Phân
- U ĐT Phải: Tiêu chảy
- U ĐT Trái: Táo bón
3, Khối bất thường: - Trên Thành bụng nếu U Manh tràng/ ĐT Sigma
- Sờ qua Thăm trục tràng nếu U thấp: Tr.tràng, Ống hậu môn,…
4, HC Cận u: - Mệt mỏi, gầy sút cân, Suy mòn.
- HC thiếu máu
5, Các Triệu chứng của biến chứng: HC tắc ruột, VPM, HC NTNĐ,…
6, Các XN CLS liên quan:
- NS Đại tràng ống mềm: PP quan trọng để ∆
=> Nhưng đôi khi V.trí ko c.xác do Chỉ ước lượng dựa vào Chiều dài
- Xquang Đại tràng: Cho biết Vị trí, Dạng t.thg của Khối U.
Thể Sùi Thể nhẫn (chít hẹp)
- Hình Khuyết thuốc

- Hình ĐT bị Chít hẹp

- CLVT, MRI, PET/CT, Siêu âm qua NS,…
- SAOB: điển hình có Hình ảnh “Giả thận”
- Marker UT: CEA, CA 19-9,…
- XN MBH: ∆ xác định.
Bệnh nhân vào viện đã được PT bằng PP, được đặt DL … Hiện tại là ngày thứ … sau PT,
khám sau mổ …

MD. Tran Anh Pham 37
2. Chẩn đoán.
UT Đại tràng + Vị trí + MBH + GĐ + Biến chứng + Xử trí + Thời gian.
* Biện luận ∆
1, ∆ Ung thư đại tràng:
- Yếu tố nguy cơ: + Tuổi >50; Polyp ĐT cuống ngắn, đa Polyp, >2cm,…
+ Bệnh ĐT mạn tính, Tiền sử GĐ,…
- LS và CLS gợi ý: + Đại tiện Nhầy máu, RL đại tiện
+ Tắc ruột/ Khối U tương ứng Khung ĐT
+ Xquang DT có bơm thuốc + Nội soi DT ống mềm
+ CĐHA khác: SA, CLVT, PET/CT,…
- MBH: ∆ xác định
2, ∆ vị trí: dựa vào NS đại trực tràng Ống mềm.
3, ∆ thể MBH: dựa vào MBH. – Thê Sùi: hay ở ĐT Phải
- Thể Nhẫn (Chít hep): hay ở ĐT Trái
- Thể Loét
=> 95% là UT Bm tuyến Biệt hoá.
Thể sùi Thể nhẫn

4, ∆ Giai đoạn – theo TNM
Tumor Node Metastatis
0, Tis: UT tại chỗ
1, T1: X.lấn lớp Hạ NM
2, T2: Xâm lấn Lớp cơ
3, T3: Xâm lấn lớp Dưới Thanh mạc
4, T4: Xâm lấn qua Thanh mạc:
- T4a: Xâm lấn qua Phúc mạc tạng
- T4b: Xâm lấn các Tạng Lân cận
- N1a: di căn 1 hạch
N1b: Di căn 2-3 hạch

- N2a: di căn 4-6 hạch
N2b: Di căn >6 hạch

5, ∆ Biến chứng: - XHTH
- Tắc ruột
- Thủng U gây Abcess quanh U/ VPM toàn thể
6, ∆phân biệt:
- Viêm loét Đại trực tràng. Bệnh Crohn. Lao manh tràng
- U cơ quan khác x.lấn ĐTrT
- U Lympho b.hiện ở ĐT, UT ống hậu môn,…
- Các khôi U lành tính tại ĐTrT
- Gđ 0: Tis
- Gđ 1: T1-2, N0. M0
- Gđ 2: T3-4, T0, M0
- Gđ 3: N1 trở lên
- Gđ 4: M1

MD. Tran Anh Pham 38
3. Điều trị.
1, Nguyên tắc chung
- Điều trị Đa mô thức theo GĐ tổn thương.
- PT, Xạ trị -> Vai trò Kiểm soát Tại chỗ, tại vùng
Điều trị Toàn thân -> Kiểm soát các TB di căn.

2, Phẫu thuật triệt căn
a. Nguyên tắc PT Triệt căn: Đ.bảo lấy hết t.chức K, bao gồm:
- Cắt xa T.thg: Cắt ĐT theo GP, Diện cắt xa U => Đbảo ko còn TB K
Cách bờ trên và Bờ dưới ≥ 5cm.
- Cắt toàn bộ Mạc treo Tương ứng của ĐT
-> Thắt và Cắt các M.máu Chi phối sát gốc để Nạo vét hạch Rộng rãi.
=> Để PL đúng GĐ bệnh cần Nạo vét đc ít nhất 12 hạch.
- Cắt các T.thg Xâm lấn, Di căn (Nếu có).
b. Các P.pháp PT triệt căn.
- TH chưa có Biến chứng:
Cắt nửa ĐT Phải Cắt nửa ĐT Trái
- CĐ: U ở v.trí ĐT Phải gồm:
+ Manh tràng, ĐT lên, ĐT góc gan
+ Đoạn ĐT ngang bên P cách G.gan ≤5cm
- ND Phẫu thuật:
+ 20cm đoạn cuối Hồi tràng, M.tràng,
ĐT lên, ĐT g.gan,
1/3 hay 1/2 ĐT ngang bên P tuỳ V.trí Khối U.
+ Cắt bỏ M.treo ĐT Phải với Bó mạch HMKT tràng
và Hạch mạc treo
+ Nối Hỗng tràng với Đại tràng ngang.
- CĐ: U ở v.trí ĐT Trái gồm:
+ Đoạn ĐT ngang bên Trái cách Góc Lách ≤5cm
+ ĐT góc Lách, ĐT xuống, Phần trên ĐT Chậu hông
- ND Phẫu thuật:
+ ½ ĐT ngang T, ĐT Góc lách, ĐT xuống,
Phía trên ĐT Chậu hông
* Trong Những TH Khối U Gọn-Xâm lấn T2 hoặc T3
=> Có thể cắt ĐT T rút gọn: Cắt ĐT Trái cao/
Cắt ĐT Trái thấp.
+ Cắt bỏ Mạc treo ĐT Tr với Bó mạch MTTD,
Nhánh Tr ĐM ĐT Tr trên.
và Hạch mạc treo
+ Nối ĐT ngang với ĐT Chậu hông.

Cắt đoạn ĐT ngang Cắt ĐT Sigma Cắt toàn bộ ĐT
- CĐ: Khối U đoạn Giữa ĐT ngang.
- ND Phẫu thuật:
+ Cắt đoạn ĐT ngang.
+ Cắt bỏ Mạc treo ĐT ngang, Đm ĐT giữa
và Hạch mạc treo.
+ Nối 2 đầu ĐT ngang bên P và T
- CĐ: U đoạn giữa ĐT Sigma.
- ND Phẫu thuật:
+ Đoạn ĐT Chậu hông Trên và Dưới khối U 5cm
+ Cắt bỏ Mạc treo ĐT C.hông với Đm MTTD
và Hạch mạc treo.
+ Nối 2 đầu ĐT xuống và Trực tràng
/Làm Hậu môn Nhân tạo.
- CĐ: Khi có Đồng thời
nhiều Khối U cả ĐT Phải
và Trái.
- ND Phẫu thuật:
+ Cắt toàn bộ ĐT,
mạc treo và Hạch mạc
treo.

Cắt nửa ĐT Phải Cắt nửa ĐT Trái

MD. Tran Anh Pham 39
- TH Ung thư ĐT đã có Biến chứng.
+ Tắc ruột do Ung thư Đại tràng:
Cần giải quyết 2 vấn đề: Tắc ruột và Bệnh lý Ung thư.
=> Phụ thuộc vào T.trạng BN -> Có thể cắt Khối U hay không?
Nếu t.trạng Bn cho phép Có thể Cắt triệt để ĐT Nếu t.trạng Bn không cho phép Cắt ĐT Cấp cứu
- Sau cắt có thể Nối hay không?
=> Phụ thuộc vào T.trạng của ĐT.
• K ĐT Phải: Có thể nối ngay
• K ĐT Trái: Ko thể Nối ngay vì Hay bục, Xì rò
=> Chỉ thực hiện khi ĐT sạch /
Thực hiện Tưới rửa ĐT trong Mổ
- Làm HMNT /DL Hồi tràng ở Trên v.trí tắc.
- Nối tắt Hồi-Đại tràng /
Đại tràng – Đại tràng qua v.trí tắc

+ XHTH nặng: Cắt bỏ ĐT có Khối U trong CC => Để cầm máu

+ Ung thư ĐT thủng, Viêm PM + Abcess do Vỡ Khối U ra Manh tràng.
- PTCC theo N.tắc Đ.trị VPM.
- Cắt Toàn bộ ĐT có Khối U vỡ, Làm HMNT
=> Sau vài tháng Hồi phục Lưu thông tiêu hoá.

- Nếu T.trạng Bn quá Nặng, Ko cho phép cắt ĐT:
+ Đối với ĐT di động:
Đưa ĐT cùng Khối U có Lỗ thủng Ra ngoài
=> Làm HMNT.
+ Với ĐT cố định: Đóng kín Lỗ thủng
=> rồi Đưa đoạn ĐT di động ra làm HMNT.
=> Cắt ĐT và Vét hạch, Phục hồi L.thông t.hoá
-> Có thể làm Thì 2.
- Rạch Tháo mủ tạo Chỗ Abcess.
- Cắt ĐT thì 2 nếu Còn Khả năng cắt được
=> TH k còn K.năng
-> Nối tắt/ Làm HMNT v.viễn trên dòng.

+ Rò vào Cơ quan lân cận.
- Tiến hành cắt ĐT có Khối U
cùng Cq bị rò: B.quang, DD, Ruột non,…
- 1 thì hoặc 2 thì tuỳ: Vị trí Khối U
Tạng Liên quan và T.trạng Bn.

Chuẩn bị Bn trước mổ ĐT:
- Nâng đỡ thể trạng
- Chuẩn bị ĐTr thật sạch:
+ Trước mổ 1 tuần: Bn dùng KS, ăn lỏng, Thụt tháo hàng ngày
+ Biện pháp Làm sạch: Dùng Fortran
ð Pha với 1000mL nước Sôi để nguội
ð Uống trong 1h, dùng 2-3 gói
ð Gói cuối uống trước mổ 4h

MD. Tran Anh Pham 40
7) Ung thư Trực tràng.
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử …, vào viện với lý do: .... Bệnh biểu hiện … ngày nay
qua thăm khám phát hiện các Tr.C, HC:
1, HC trực tràng
- Thường đau tại Hạ vị
- Lâm râm, mơ hồ, thoáng quá, tăng dần theo Thời gian
=> Đến muộn sẽ Đau quặn từng cơn của TR thấp.
2, HC Rối loạn Đại tiện: - Đi ngoài Phân nhầy máu, lẫn với Phân
- Đại tiện phân dẹt như Lá lúa
3, Khối bất thường: Sờ qua Thăm trục tràng nếu U ở 1/3 G,D, U ở Ống hậu môn.
4, HC Cận u: - Mệt mỏi, gầy sút cân, Suy mòn.
- HC thiếu máu
5, Các Triệu chứng của biến chứng: HC tắc ruột, VPM, HC NTNĐ,…
6, Các XN CLS liên quan:
- Xquang Đại tràng: Cho biết Vị trí, Dạng t.thg của Khối U.
- NS Đại trực tràng ống mềm: PP quan trọng để ∆
- CLVT, MRI, PET/CT, SA…
- Marker UT: CEA, CA 19-9,…
- XN MBH: ∆ xác định.
Bệnh nhân vào viện đã được PT bằng PP, được đặt DL … Hiện tại là ngày thứ … sau PT,
khám sau mổ …

2. Chẩn đoán.
UT Trực tràng + Vị trí + MBH + GĐ + Biến chứng + Xử trí + Thời gian.
* Biện luận ∆
1, ∆ Ung thư Trực tràng
- Yếu tố nguy cơ: Bệnh ĐT mạn tính, tuổi trung niên, Tiền sử GĐ,…
- LS và CLS gợi ý: + Đại tiện Nhầy máu, Phân dẹt như Lá lúa
+ Tắc ruột/ Khối U trong Trực tràng
+ Xquang DT có bơm thuốc + Nội soi DT ống mềm
+ CĐHA khác: SA, CLVT, PET/CT,…
- MBH: ∆ xác định
2, ∆ Vị trí. Đối với UT ở TTr và H.môn ghi theo Chiều chu vi
Vd: UT 1/3 Giữa mặt trước Trực tràng.
3, ∆thể MBH, GĐ, Biến chứng, Phân biệt ~ UT Đại tràng.

MD. Tran Anh Pham 41
3. Điều trị.
1, Nguyên tắc chung
- Điều trị Đa mô thức theo GĐ tổn thương.
- PT, Xạ trị -> Vai trò Kiểm soát Tại chỗ, tại vùng
Điều trị Toàn thân -> Kiểm soát các TB di căn.
2, Thời điểm Phẫu thuật
- Hoá xạ tiền phẫu => PT sau Hoá xạ 6-8w
- Xạ trị ngắn => PT sau xạ 2-3d
- Bn >80t, PS 3-4đ => PT trì hoãn sau Xạ ngắn 8w
3, Chỉ định PT theo Giai đoạn
Giai đoạn Chỉ định điều trị
0 - PT cắt U qua Đường Hậu môn
I - Phẫu thuật Cắt đoạn Trực tràng + Vét hạch

II và III
- Hoá xạ trị Đồng thời/ Xạ trị Ngắn ngày
- PT ngay sau đó

IV - Với T1-2, N0, M1: Có thể PT ngay + Hoá trị sau mổ

- Còn lại: + Hoá trị Bổ trợ Tiền phẫu và Hậu phẫu
+ Nếu bn hiện tại ko có K.năng PT nhưng có Tiềm năng
ð Hoá trị 3 đợt -> Đánh giá lại
+ Nếu bn ko có K.năng PT
ð PT giảm nhẹ

PT giảm nhẹ - Làm HMNT kiểu Hartmann hoặc Mikulicz
- Dẫn lưu Hồi tràng.

PT Hartmann PT Mikulicz PT Babcok-Bacon
4, PP Phẫu thuật
U 1/3 Trên U 1/3 Giữa U 1/3 Dưới
- Cắt U + Mac treo TTr dưới U 5cm
- Cắt ĐT Sigma
- Nối ĐT xuống - Trực tràng

- Có thể Làm PT Hartmann:
Cắt đoạn TTr và ĐT Sigma
-> Đóng mỏm TTr, làm HMNT
- Cắt dưới U ít nhất 2cm/ 1cm nếu Xạ trc mổ
- GP toàn bộ Mạc treo Trực tràng
- Tuỳ v.trí mà Nối Đại trực tràng thấp/
Đại tràng với Ống HM
- Có thể Bảo tồn Cơ thắt HM
=> PT cắt Cụt Trực tràng qua
đường HM: PT Miles.
- Ko thể Bảo tồn cơ thắt
=> Cắt t.bộ Trưc tràng, nối ĐT-
Ống Hậu môn: PT Babcock-Bacon

MD. Tran Anh Pham 42
8) Trĩ
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử …, vào viện với lý do: .... Bệnh biểu hiện … ngày nay qua
thăm khám phát hiện các Tr.C, HC:
1, Khối bất thường ở Hậu môn:
- Đau rát, ngứa, khó chịu vùng Hậu môn, đặc biệt sau đi Đại tiện
- Rặn tự thấy Khối Lồi cạnh HM, tự co/
Không tự co lên được, Phải dùng tay Đẩy
- Thăm trực tràng: Tư thế Sản khoa, Định vị theo Mặt kim Đồng hồ
+ Tại vị trí …h có Khối mềm, ấn vào Căng đau
=> Hay gặp ở vị trí 3, 7, 11h vì là Các đệm Hậu môn chính
+ Trương lực cơ Thắt Hm thường giảm – khi Búi trĩ sa nhiều.
- NS Đại trực tràng ống mề: Búi trĩ nội/ngoại ở vị trí …h
2, Rối loạn Đại tiện: Đại tiên ra máu tươi
=> Máu đi ra sau phân, ko lẫn với Phân ≠ UT
+ Các mức độ: Nhỏ giọt/ Xịt thành tia khi rặn
3, HC thiếu máu – mang tính chất mạn tính.

Bệnh nhân vào viện đã được PT bằng PP, được đặt DL … Hiện tại là ngày thứ … sau PT,
khám sau mổ …

1, Cơ chế của Bệnh trĩ – 2 cơ chế chính:
- Thuyết cơ học (Sa lớp đệm Hậu môn):
Đám rối TM trĩ ở lớp dưới niêm đc Cố định bởi d.chằng Parks
ð Khi d.chằng bị Đứt, yếu
ð Sa lớp đệm HM bị ứ máu ra ngoài

- Thuyết mạch máu: do RLTK vận mạch
=> Tạo Shunt giữa Động-Tĩnh mạch ở Lớp đệm HM
=> Máu ĐM đổ về Ồ ạt gây Tăng AL trong ĐRTM trĩ
-> Chảy máu Đỏ tươi và Sa búi trĩ.

MD. Tran Anh Pham 43
2. Chẩn đoán.
Trĩ + Thể + Độ sa + Biến chứng + Xử trí + Thời gian
* Biện luận ∆
1, ∆ Trĩ: - Đại tiện ra Máu tươi Cuối bãi + Đau rát Hậu môn.
- Nhìn thấy Búi trĩ sa ra ngoài HM.
- Thăm trực tràng: Sờ thấy Búi trĩ.
- NS Đại trực tràng: Thấy Búi trĩ.
2, ∆ Thể:
Trĩ nội Trĩ ngoại Trĩ Hỗn hợp
- Bó trĩ Nằm trên Đường lược - Bó trĩ Nằm dưới đường lược - Cả trên và dưới Đường lược

3, ∆ Phân độ Goligher - chỉ Phân độ Trĩ nội
- Độ I: Không ra ngoài Khi đại tiện.
- Độ II: Sa ra ngoài khi Đại tiện -> Tự co lên được
- Độ III: Sa ra ngoài khi Đại tiện -> Ko tự co lên được
- Độ IV: Sa ra ngoài Ống HM thường xuyên.

4, ∆ Phân biệt.
Đi ngoài ra máu Đau rát HM Khối Sa ở HM
- Nứt Hậu môn: hay ở Người trẻ.
- UT Đại trực tràng
- Viêm Đại trực tràng.
- Polyp trực tràng Chảy máu

=> Ko có Xịt thành tia khi rặn
- Nứt Hậu môn
- Viêm ống HM
- Abcess HM, trực tràng
- Sa trực tràng
- Polyp hậu môn
- Mụn cóc Hậu môn
(Sùi mào gà)
5, ∆ Biến chứng: - Trĩ tắc mạch – hay gặp ở Trĩ ngoại
=> Đau cấp tính vùng HM, Khối căng tím, ấn đau.
- Sa trĩ nghẹt - nghẹt búi Trĩ nội => Viêm, hoại tử, chảy máu.
- Viêm, nhiễm trùng, Abcess HM.

MD. Tran Anh Pham 44
3. Điều trị.
1, Điều trị Nội khoa
- Chỉ định: Trĩ độ I, II chưa có Biến chứng Cấp cứu
- Phương pháp:
+ Thuốc tăng sức bền Thành mạch: Daﬂon 500mg, dùng trong Đợt trĩ cấp.
+ Thuốc nhuận tràng: Lactulose, Forrlax,…
+ Thuốc bôi Hậu môn, chống viêm, giảm đau,…
+ Đông Y
- Thể dục liệu pháp. Thay đổi Lối sống

2, Điều trị Thủ thuật.
- Chỉ định: Trĩ độ I, II có Chảy máu.
- Phương pháp:
+ Thắt Búi trĩ bằng vòng Cao su/ Thắt chỉ
ð Hoại tử và Rụng sau 5-7ds
+ Tiêm xơ búi trĩ
+ Nong HM bằng tay
+ Áp lạnh bằng Nito lỏng: -196ºC

3, Điều trị Phẫu thuật
Cắt bỏ Búi trĩ Đơn lẻ Cắt toàn bộ Vòng trĩ
- PT Milligan-Morgan:
+ Cắt búi trĩ và Tổ chức phủ, Thắt gốc, để ngở V.mổ
+ Để lại Giữa các búi là 1 Cầu da-nm

- PT Ferguson: ~ Milligan-Morgan nhưng Khâu kín
-> Ưu điểm: Khép đc nm HM, ít chảy máu,
Phân ko qua vết thương
-> Nhược: Hẹp Khẩu kính HM
=> CĐ: 1 búi trĩ, kích thước nhỏ.

- PT Parks: Cắt trĩ dưới niêm mạc
- PT Whitehead:
+ Cắt toàn bộ Vòng nm trĩ bị sa
+ Khâu nối phần nm Trực tràng và Da ống HM
=> Gây nhiều B.chứng, ít làm

- PT Whitehead cải biên - với d.cụ bv 103:

- PT Longo:
Cắt 1 khoang nm trên Búi trĩ 3cm
=> Kéo búi trĩ lên và Cắt nguồn mạch nuôi búi
-> Sau 1 thời gian sẽ Tự co lại
- Khâu triệt Mạch trĩ dưới HD của SA Doppler
ð Xác định V.trí ĐM trĩ, Khâu thăt các ĐM trĩ.

PT Milligan-Morgan PT Ferguson PT Longo

MD. Tran Anh Pham 45
4. Sau Phẫu thuật.
a. Chế độ Chăm sóc
- Theo dõi sau Vô cảm – Gây tê tuỷ sống:
+ Dấu hiệu sinh tồn
+ Nằm đầu ngang thân mình -> Ko ngóc đầu dậy do Tụt HA, đau đầu
+ Sonde tiểu rút sau 24h
- Chế độ ăn nhiều chất sơ, mềm phân, Uống nhiều nước.
=> Yêu cầu về phân: Khuôn, mềm

- Giảm đau, KS
- Trước khi Đại tiện 15p, sau ĐT 5p ngâm HM vào Nước ấm pha thuốc Sát trùng
=> Mềm cơ thắt -> Giảm đau
- Dùng các Thuốc chống co thắt, giảm đau vào HM.

- Chăm sóc Vết mổ:
+ Ngâm HM trước Đại tiện 15p, sau Đại tiện 5p với Nước ấm nóng
ð Sau đó Thấm khô, dùng Băng sạch băng lại
ð Bên ngoài có thể Dùng BVS phụ nữ/ bỉm
+ Thời gian liền khoảng 15-20ds

b. Biến chứng sau PT
- Chảy máu:
Sớm Muộn
- Từ 24h – 5ds sau mổ
- Do cầm máu ko tốt/
Bong máu đông do Đại tiện.

- Từ 7-10ds sau mổ
- N.nhân:
+ Do Đại tiện phân rắn -> T.thg Vết mổ
+ Do Nhiễm khuẩn
+ Xử trí: • Cầm máu: Nhét meches, Vitamin K1, Cyclonamine, KS
Giảm đau giảm viêm, Chống co thắt
• Phẫu thuật: ÷ Huyết động ko OD, Sốc
÷ Máu chảy >500mL, HGB mất >30g/dL
÷ Bảo tồn ko Kết quả.

- Hẹp HM: là b.chứng Nguy hiểm nhất
+ N.nhân: • Do nhiều Búi trĩ -> Thắt nhiều gây hẹp/ PT Whitehead
• Do Sẹo xơ sau mổ.
+ Điều trị: • Nong HM, cắt 1 phần cơ thắt trong, Thuốc tại chỗ
• Phẫu thuật

- Da thừa HM sau mổ

MD. Tran Anh Pham 46
9) Rò Hậu môn
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử Abcess HM đã Điều trị/ tự vỡ, vào viện với lý do: .... Bệnh
biểu hiện … ngày nay qua thăm khám phát hiện các Tr.C, HC:
1, Lỗ rò ngoài
- Lỗ rò ở vị trí … tư thế Chổng mông, số lỗ, Khoảng cách với Mép HM
- Có dịch vàng/mủ chảy ra
=> Đôi khi Xì hơi/ Phân qua Lỗ rò.
- Tự khỏi/ Tái đi tái lại nhiều đợt.
- Ngứa dai dẳng vùng Hậu môn.
2, Lỗ rò trong: Thăm trực tràng thấy Đường rò, Lỗ rò trong
-> Bởm Xanh methylen từ Lỗ rò ngoài thấy Chảy ra ở LRT
+ Thăm khám bằng Dụng cụ - chỉ làm trong PT
- Xác định Lỗ rò sau theo Định luật Goodsall (đúng ~ 80%)
+ Bn ở thư thế Sản khoa. Kẻ 1 đường từ điểm 9h -> 3h qua Lỗ HM
- Lỗ rò ngoài Nằm ở trước Đường ngang
-> Lỗ rò trong ở Trên đường lược
Đg rò đi theo Hình Nan hoa vào Tâm HM
=> Thường là Đường rò Đơn giản
- Lỗ rò ngoài Nằm ở sau Đường ngang
-> Lỗ rò trong ở Đg chính giữa sau trên Đg lược
Đg rò đi theo Hình Vòng cung
=> Thường là Đường rò Phúc tạp

3, Các bệnh Toàn thân là N.nhân của Rò HM:
- Lao, Crohn, UT trực tràng,…
4, Các XN:
- Chụp XQ có bơm thuốc qua Lỗ rò ngoài – Ít làm do:
+ Đưa thuốc vào với AL lớn -> Gây các Lỗ rò thứ phát
+ Đưa thuốc vào với AL thấp -> Ko đánh giá hết đc Đường rò.
- NS đại trực tràng: có thể kết hợp SA, Sinh thiết
- MRI Khung chậu

Bệnh nhân vào viện đã được PT bằng PP, được đặt DL … Hiện tại là ngày thứ … sau PT,
khám sau mổ …

MD. Tran Anh Pham 47
2. Chẩn đoán.
Rò Hậu môn + Thể + Biến chứng + Xử trí + Thời gian
* Biện luận ∆
1, ∆ Rò HM: - Tiền sử Abcess HM đã Đ.trị/ tự vỡ.
- Lỗ rò ngoài + Đường rò + Lỗ rò trong
- Xquang, NS, MRI
2, ∆ Phân loại theo Park.
- Rò trong cơ thắt (A)
- Rò qua Cơ thắt (B)
- Rò trên Cơ thắt (C)
- Rò ngoài Cơ thắt (D)
3, ∆ Biến chứng
- Viêm, nhiễm trùng, Abcess cạnh HM
- Abcess Hố ngồi-Trực tràng
- NKH
- Rò Âm đạo-Trực tràng.
4, ∆ Phân biệt.
- Viêm da mủ: Viêm tuyến bã da quanh HM
- Viêm mủ Tuyế mồ hôi
- Bệnh Xoang lông

- Crohn ở HM, trực tràng
=> ∆≠ bằng GBP: có Hạt xám,
ko có TB khổng lồ, chất h.tử bã đậu
- Rò do UT trực tràng
- Rò ĐT đáy chậu: Do Viêm túi thừa ĐT-chậu hông
- Rò Niệu đạo-Đáy chậu, Trực tràng-Đáy chậu do C.thg
- Rò do Lao:
+ Thời gian mắc bệnh ngắn 3-6m
+ Nhiều Lỗ rò ngoài, lỗ rộng, mềm, nham nhở.
+ Da xung quanh có màu tím, có vết loét
+ Chảy mủ t.xuyên Màu xám
+ Đang bị Lao ở c.quan khác.

3. Điều trị.
1, Nguyên tắc Điều trị
- Phải tìm được Lỗ rò trong, Đường rò -> Ko tạo Đường rò giả
- Cắt bỏ đường rò và T.chức Xơ quanh đ.rò
ð Biến đường Hầm thành đường Hào lộ thiên
- Sau mổ đảm bảo Thay băng, săn sóc Vết mổ
ð Liền v.mổ từ Đáy lên mặt, Sâu ra Nông
- Cố gắng Bảo tồn cơ thắt HM tối đa.
=> Nếu cắt phải Cắt thẳng góc với Thớ cơ, chiều cao <1cm
2, Phương pháp
- Rạch mở Đường rò – Áp dụng cho Rò trong cơ thắt
- Bơm keo Fibrin –> Bít đường rò lại
- Cắt bỏ Đường rò và T.chức xơ quanh Đ.rò
–> Áp dụng cho Đg rò viêm, nhiều t.chức xơ x.quanh
- Thắt dần Toàn bộ Cơ thắt: dùng Đ.trị Lỗ rò Phức tạp
+ Mở rộng đ.rò, đưa Sợi chỉ/ dây cao su vào Ôm quanh cơ thắt
ð Thắt dần từ từ như Cắt bánh chưng.

Phân loại theo Park

MD. Tran Anh Pham 48
10) HC Tắc ruột.
- Tắc ruột là HC Ngừng lưu thông Dịch, Hơi và các chất có trong Lòng ruột
+ Tắc ruột Cơ học: do sự Cản trở Cơ học từ góc Treitz đến hậu môn
+ Tắc ruột Cơ năng: do Ngừng nhu động ruột (Liệt ruột)
1, Phân biệt TR cơ học và TR cơ năng:
Tắc ruột cơ năng Tắc ruột cơ học
N.nhân - Do co thắt:
Toàn bộ ruột co thắt
-> nhưng không có N.động ruột

- Do liệt ruột

- Do bít.
- Do thắt.
Cơ năng - Đau bụng Không thành cơn
- Nôn thường đến muộn
=> nôn 1 lần nhiều/ Không nôn
- Bí trung đại tiện : có thể x.hiện muộn
- Đau nhiều, đau thành cơn
- Nôn nhiều
- Bí trung đại tiện:
xuất hiện ngay từ đầu, kéo dài

Thực thể - Bụng trướng đều
- Không có nhu động ruột
=> Không có quai ruột nổi,
không có dấu hiệu rắn bò
- Gõ: vang
- Nghe không có nhu động ruột
- Bụng trướng không đều
- Nhu động ruột trên chỗ tắc tăng
=> dấu hiệu rắn bò,
dấu hiệu quai ruột nổi
- Gõ: Vang vùng cao, đục vùng thấp
- Nghe : tăng nhu động ruột

XQ - Quai ruột giãn
=> không có mức Nước - mức Hơi

- Quai ruột giãn
=> có mức Nước - mức Hơi.
SA - Quai ruột giãn
- Dịch trong ổ bụng
- Tăng nhu động/ Mất nhu động
- Quai ruột giãn
- Khí trong Quai ruột
- Giảm/ Mất nhu động

2, Tắc ruột Cơ học.
- ∆ xác định: + Đau bụng quặn từng cơn
+ Bí trung đại tiện
+ Dấu hiệu Rắn bò (+)
+ Xquang: có Mức nước - Mức hơi.
- ∆ vị trí tắc:
TR cao TR thấp
- Cấp tính, rầm rộ
- Đau, nôn nhiều. Bí và Thướng vừa
- XQ Mức nước mức hơi:
+ Đáy rộng, vòm thấp nằm giữa bụng
è Xếp hình Bậc thang từ HST -> HCP

- Bán cấp
- Đau nhẹ, nôn ít. Bí và Trướng nhiều
- XQ Mức nước mức hơi:
+ Đáy hẹp, Vòm cao, nằm theo Khung ĐT
+ Thánh ĐT dày

MD. Tran Anh Pham 49
- ∆ Nguyên nhân và Xử trí:
TR do Bít TR do Thắt
N.nhân 1. Bít trong Lòng ruột: Vật tắc có thể là:
- Búi giun đũa: Hay gặp ở trẻ em
- Bã thức ăn
- Sỏi mật rơi vào Lòng ruột.
- Phân su trong TR sơ sinh.

2. Bít từ thành ruột:
- Chủ yếu là các khối U của R.non và ĐT
-> Trong đó K ĐT là nguyên nhân chủ yếu.
- Hẹp th.ruột do Viêm nhiễm/ Sẹo xơ:
+ Lao ruột, bệnh Crohn ruột,…
+ Hẹp miệng nối ruột,
Sẹo xơ gây hẹp ruột sau C.thg
- Bẩm sinh: Teo ruột, ruột đôi,…

3. Bít từ ngoài đè vào:
- Các khối u cơ quan lân cận đè vào:
+ U sau phúc mạc, u mạc treo.
+ U tử cung, u nang buồng trứng.
1. Xoắn ruột:
Các Q.ruột bị Xoắn trên trục Mạc treo của nó.
- Xoắn R.non: thường là h.quả của TR phía trên.
- Xoắn ĐT: thường là X.ruột Tự phát,
=> Hay gặp Xoắn ĐT C.hông
- Xoắn manh tràng: ít gặp hơn,
=> C.yếu do b.sinh ĐT Phải k dính vào Thành bụng.
2. Thoát vị: + bẹn, đùi nghẹt
+ trong ổ bụng
+ thoát vị cơ hoành.
3. Lồng ruột:
- Có nhiều kiểu Lồng ≠: H-M tràng, H-H tràng, ĐT-ĐT
- Thường gặp ở Trẻ nhũ nhi/
người có các n.nhân khác ở thành ruột
như: u, túi thừa...
4. Dây chằng và dính các quai ruột sau mổ:
- Là n.nhân hay gặp nhất
-> 80% là do sau PT vào trong OB
=> Còn lại là do viêm hoặc do bẩm sinh.
Tđ
X.trí
Đ.chỉnh các RLtoàn thân do TR gây ra
và mổ CC để giải quyết nguyên nhân tắc.
1. Gq các RL toàn thân do TR gây ra:
- Đặt sonde DD giảm Trướng bụng.
- Bồi phụ nước điện giải.
- Thăng bằng kiềm toan: Natribicarbonat 8,4%.
- Kháng sinh.

2. Mổ CC g.quyết ng.nhân gây Tắc:
- Với bít trong lòng ruột:
Bóp đẩy khối bã thức ăn/
mở đoạn ruột lấy khối bã thức ăn và khâu ngang.
- Các ngnhân ở thành R.non:
Cắt đoạn ruột nối ngay/
nối tắt qua đoạn có khối u.
- Các nn ở ĐT:
Cắt đoạn Nối 1 thì nếu dk cho phép.
-> Nhưng thường làm HMNT, nối thì 2
- Cắt các khối u ngoài thành ruột đè vào.
- Mổ CC khẩn cấp càng sớm càng tốt
=> Để gq nn tắc tránh H.tử ruột: gỡ dính, tháo lồng,
tháo th.vị.
1. Do xoắn đại tràng sigma: Gỡ xoắn và cố định.
2. Do lồng ruột: Tháo lồng và cố định.
3. Do t.vị nghẹt: G.phóng tạng nghẹt và tái tạo TB
4. Do d.chằng và dính các QR sau mổ:
Cắt bỏ d.chằng, gỡ dính.
5. Phẫu thuật cắt đoạn ruột: Khi ruột bị hoại tử.
6. Phẫu thuật dẫn lưu: Khi điều kiện không cho phép.

- Kết hợp với HS Ngoại khoa
=> đ.chỉnh các RL toàn thân do tắc ruột gây ra.

3, ∆ Phân biệt.
- Bệnh ko phải CC NgK: + Cơn đau Quặn thận, Quặn gan
+ Đau do VDDc, NTNĐ thức ăn
- CC NgK: + VRTc, VTC, Thủng OL DD-TT
+ U nang BT xoắn, Chửa ngoài TC
+ Viêm đường mật cấp

Bac Ninh – Ha Nöi, 2024

Thực hành Tốt nghiệp:
Bỏng – B3.

MD. Tran Anh Pham

MD. Tran Anh Pham 1

Phần 1. Thực hành Hỏi, Khám bệnh

MD. Tran Anh Pham 2
A. Xác định Diện tích Bỏng Người lớn
1. Phương pháp Dùng con số 9 của Wallace
- Đầu mặt cổ: 9%
- Một chi trên: 9%
- Thân trước (Ngực bụng): 18%
- Thân sau (Lưng mông): 18%
- Một chi dưới: 18%
- Bộ phận Sinh dục và Tần sinh môn: 1%

2. Phương pháp Blokhin
- Mỗi gan ban tay Bn ở tư thế Khép chặt
Các Ngón duỗi tối đa
ð Giới hạn từ Nếp nằn cổ tay
-> Đầu mút ngón tay, ô mô cái, ô mô út
=> Tương ứng 1%

3. Phương pháp dựa theo con số 1.3.6.9.18 của Lê Thế Trung.
- Diện tích khoảng 1%: + Cổ/ Gáy
+ Gan/ mu tay (một bên)
+ Tầng sinh môn – sinh dục.
- Diện tích khoảng 3%: Da mặt; Da đầu (phần có tóc);
Cẳng tay (1 bên); Cánh tay (1 bên);
Bàn chân (1 bên).
- Diện tích khoảng 6%: Hai mông; Cẳng chân (1 bên)
- Diện tích khoảng 9%: 1 Chi trên, Đùi (một bên).
- Diện tích khoảng 18%: Thân trước; Thân sau; 1 Chi dưới.

Phương pháp Con số 9
Ý nghĩa từng PP:
- PP ướm gan bàn tay:
Bỏng nhỏ, rải rác
- PP con số 9:
Bỏng nằm trọn vẹn ở 1 phần cơ thể
- PP Lê Thế Trung:
Bỏng rải rác, từng đoạn cơ thể

Lưu ý khi ∆:
- Ko ∆ qua băng
- Phối hợp các PP với nhau
- Điều chỉnh S bỏng theo Thời gian
- Ko ghi Bỏng độ I, bỏng đã khỏi

MD. Tran Anh Pham 3
B. Xác định Diện tích Bỏng trẻ em.
- Ở trẻ em, Các Phần cơ thể Phát triển Không đều
=> Diện tích Các phần thay đổi theo Tuổi
1. Phương pháp con số 9 của Wallace.
- Một chi trên: 9%
- Thân trước: 18%
- Thân sau: 18%
- Tầng sinh môn: 1%

2. Phương pháp Blokhin ~ Người lớn

3. Phương pháp Dùng bảng tính sẵn của Luckmann và Sorensenk

4. Phương pháp dựa vào Con số 17 của Lê Thế Trung
- Xuất phát điểm là: Diện tích Vùng đầu măt của trẻ 1 tuổi 17%
=> Từ đó tính S các Vùng khác.
Vùng 1 tuổi 5 tuổi 10 tuổi 15 tuổi
Đầu mặt 17 (-4) 13 (-3) 10 (-2) 8
Hai đùi (-4) 13 (+3) 16 (+2) 18 (+1) 19
Hai cẳng chân (-3) 10 (+1) 11 (+1) 12 (+1) 13
Hai bàn chân 5 5 5 5

- Các phần này Giống người lớn
- Các phần khác dùng PP khác

MD. Tran Anh Pham 4
C. Chẩn đoán Độ sâu bỏng.
1. Bỏng nông.
1, Bỏng độ I: Viêm da cấp
- T.thg nông ở Lớp Biểu bì
- LS: Da khô, đỏ, rát nóng
- Tự khỏi sau 2-3ds, ko thay đổi Màu sắc da.

2, Bỏng độ II, III nông
Bỏng độ II Bỏng độ III
MBH - T.thg ở Thượng bị
=> Nhưng lớp TB mầm và TB đáy còn nguyên vẹn

- Tổn thương tới Lớp Trung bì
+ III nông: T.thg ở Lớp nông Trung bì
=> Các phần phụ của da:
Gốc lông, tuyến mồ hôi,… còn ng.vẹn
+ III sâu: T.thg ở Lớp sâu Trung bì
=> Chỉ còn 1 phần sâu của Tuyến m.hôi
LS - Nốt phỏng:
+ Vòm mỏng
+ Dịch trong/ vàng nhạt
è Lấy kim chọc, dịch ra nhiều
+ Đáy màu Hồng, ướt, thấm dịch Xuất tiết
+ Có thể Hình thành muộn sau 12-24-48h
=> Sau 3-4d, Dịch nốt phỏng 1 phần h.thu
1 phần bay hơi
=> Tạo Albumin đông đặc trong Nốt phỏng.

- CG đau rát tăng mạnh

- III nông: Nốt phỏng:
+ Vòm dày
+ Chứa dịch đục, Màu đỏ, hồng máu
è Lấy kim chọc, dịch nhầy, ấn ms ra
+ Đáy Đỏ, xuất huyết, tím sẫm

- III sâu: là bỏng sâu (Phần sau)
T.triển - Tự khỏi sau 8-13d
=> Ko để Lại sẹo
Để lại Rối loạn sắc tố
- Tử khỏi sau 15-18ds
=> Hay để lại Sẹo màng

MD. Tran Anh Pham 5
BỎNG ĐỘ II

BỎNG ĐỘ III nông

MD. Tran Anh Pham 6
2. Bỏng sâu.
1, Độ III sâu.
- LS: Nhiều dạng t.thg LS -> Khó ∆
+ Da không nhăn nhúm
+ Không có Lưới mao mạch tắc
+ Giảm cảm giác đau
- Hoại tử rụng vào N12-N14
=> Đến N16 hình thành Đảo biểu mô: Lấm tấm, màu Trắng hồng óng ánh
- Tiến triển: Tự liền sau 3-4w
=> Tạo sẹo Nhạt màu hơn T.chức xung quanh

BỎNG ĐỘ III sâu

MD. Tran Anh Pham 7
2, Bỏng độ IV.
- Tỏn thương Toàn bộ da, đặc trung bởi Hoại tử Khô
và Hoại tử ướt.
- Không tự Liền được do Không còn Thành phần Biểu mô
+ S bỏng ≥5cm2: Đòi hỏi Phải ghép da
+ S bỏng <5cm2: Tự khỏi nhờ Biểu mô hoá vùng Da xung quanh.
Hoại tử Ướt Hoại tử Khô
MBH - Sợi Collagen trương, Tách rời, Dịch nề xám
- Hiện tượng Lấp quản Lòng mạch
- Nguyên sinh chất TB Biểu mô đục, vón hạt

- Nền không bằng phẳng, ko đều
=> Ranh giới với Mô lành bên dưới ko rõ.

- Phần da Hoại tử Mất cấu trúc, hình thể
=> Tạo thành 1 khối Đông đặc.
- Sợi keo dính Thành dải
- Mạch máu nhăn nhúm, đầy máu
- Ranh giới Hoại tử rõ ràng.
LS - Đám hoại tử màu Trắng bệch, đỏ xám
=> Như Đá hoa vân, tro xám.
- Gồ cao hơn Vùng da lành
- Xung quanh Phù nề, Xung huyết rộng

- Đám da Chắc, khô, đen/ vàng sẫm
- Lõm hơn Vùng da lành
- N6: Lưới TM dưới da bị Đông tắc

T.triển - Tan rữa và Rụng từ N15-N20
=> H.thành Mô hạt, phải Ghép da tự thân
- Khô đét và Rụng cả khối
=> Nhiều dịch mủ Phía dưới
=> H.thành Mô hạt, Phải ghép da tự thân

3, Bỏng độ V
- Tổn thương qua Lớp Da tới:
+ Cơ, gân, xương, khớp
+ Mạch máu, Thần kinh
+ Nội tạng
- Thường gặp do Bỏng điện cao thế, Bỏng lửa khi lên Cơn ĐK,…
- Thời gian rụng Hoại tử: 2-3m

MÔ HẠT: là dạng LK non giữa các m.máu tân tạo

MD. Tran Anh Pham 8

BỎNG ĐỘ IV: HOẠI TỬ KHÔ

BỎNG ĐỘ IV: HOẠI TỬ ƯỚT

BỎNG ĐỘ V

MD. Tran Anh Pham 9

Phần 2. Các mặt bệnh.

MD. Tran Anh Pham 10

This syllabus cannot replace the Textbook’s role.

MD. Tran Anh Pham 11
1) Bỏng
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử: …, vào viện với lý do: Bỏng do … thời gian, sau bỏng được
Sơ cứu tại nhà …, Cấp cứu tai tuyến trước …, Chuyển Bệnh viện bỏng Quốc gia Thời gian…
trong Tình trạng:
1, Toàn thân: - Chiều cao, cân nặng, BMI
- Ý thức, Huyết động, Nhiệt độ, Tần số thở
- Nước tiểu,…
2, HC NT-NĐ (Nếu có)
3, HC Sốc (Nếu có)
4, Tại chỗ: - Tổn thương Bỏng diện tích …%, …% bỏng sâu tại Vị trí…
- Tính chất Tổn thương:…
- Bờ mép, da xung quanh Tổn thương:…

Bệnh nhân đã được Ghép da …, Thay băng tại chỗ, Truyền dịch, Kháng sinh, Giảm
đau. Hiện tại khám thấy:
- Ý thức, Huyết động, Nhiệt độ, Tần số thở, Nước tiểu.
- Các chỉ số XN
- Tại chỗ: + Tổn thương S bỏng …%, ..% bỏng sâu tại vị trí…
+ Tính chất Tổn thương:…
+ Tính chất Da ghép…
+ Bờ mép, da xung quanh Tổn thương…

2. Chẩn đoán.
!á# %&â%( ) *ỏ%, #&-%,% () *ỏ%, 0â-%)
Độ *ỏ%,( 4ị 67í
+ Biến chứng + Xử trí + Thời gian.
*Ví dụ: - Bỏng lửa 5% (5%) độ IV N10 đã được Cắt hoại tử ghép da N1.
- Bỏng nước sôi 10% (2%) độ IIIn,s mặt trước đùi, cẳng chân (P) N7.

Bỏng lửa 20%(5%) độ II, III, IV mặt trước bụng, 2 chi trên N9

MD. Tran Anh Pham 12
*Cách đọc tổn thương Bỏng:
1, Họ và tên – Tuổi – Giới – Tác nhân bỏng – Thời gian
2, Diện tích, Vị trí Bỏng:
đọc Từ trên xuống dưới, Trước ra sau, Nhiều đến Ít.
3, Đọc Tổn thương bỏng:
Bỏng nông Bỏng sâu
- Tổn thương còn (không) Vòm phỏng, số
lượng, kích thước. Vòm mỏng/ dày?
- Chọc dịch (nếu có): Slg, màu sắc dịch
- Nền tổn thương: màu, Dịch tiết
Có dị vật/ giả mạc ?
- Tổn thương IIIs nền Trắng/đỏ/thẫm màu
Dịch tiết? giả mạc?
Đảo biểu mô, tổ chức hạt?

- T.thg độ IV:
+ Kiểu hoại tử, tính chất?
+ Bám chắc hay Đang rụng?
+ Dịch tiết: Sốt lượng, màu sắc, mùi.

- Tổ chức hạt: Diện tích
Màu sắc, bóng mịn? Nền đẹp, sạch?
- Đảo biểu mô lấm tấm xen kẽ T.chức hạt?

- Đã được ghép da chưa? Thời gian?
+ Kiểu ghép da: Tự thân? Mắt lưới?
+ T.chất da ghép: • Sống hay không
-> Bờ có H.thg “Biểu mô hoá”
• Độ bám dính
• Có tụ dịch, mủ, khí ?
4, Bờ mép tổn thương: Xung huyết, phù nề?
5, Da lành xung quanh tổn thương: Xung huyết, phù nề?

- Bỏng 7%(7%) độ IIIs, IV ở Ngực bụng
- Tổn thương IIIs đã lên mô hạt màu hồng, bóng,
nền đẹp sạch, có đảo biểu mô li ti, rỉ máu, không
chảy dịch bất thường
- Tổn thương IV dạng Hoại tử khô, cứng, nền đen,
vàng sẫm, bám dính chắc, lõm so với Tổ chức da lành
xung quanh, ko chảy dịch bất thường.

- Bờ mép tổn thương, da lành xung quanh tổn
thương không phù nề, không xung huyết.

MD. Tran Anh Pham 13
3. Điều trị.
a. Sơ cứu Bệnh nhân bị bỏng.
1, Mục đích: - Nhanh chóng Loại trừ tác nhân bỏng
- Hỗ trợ Khẩn cấp khi đe doạ Tính mạng
- Dự phòng Biến chứng
2, Yêu cầu: + Càng sớm càng tốt.
+ Đảm bảo an toàn cho BN, người cấp cứu
+ Đảm bảo an toàn cho Bn trong Q.trình Vận chuyển.

Bỏng nhiệt Bỏng điện
1, Loại trừ Tác nhân gây Bỏng.
2, Đánh giá và CC theo ABC
3, Ngâm rửa Vùng bỏng vào Nước sạch
- Càng sớm càng tốt, Tốt nhất trong 30p đầu
- Nhiệt độ 16-20ºC, thời gian 15-30p
- Nếu trời lạnh, diện rộng: Đắp khăn ướt.
- Giữ ấm phần Cơ thể ko bị bỏng
4, Che phủ Tạm thời vết bỏng:
- Dùng gạc, khăn sạch để Che phủ
*Giấy gói Thức ăn: CĐ trong 6h đầu
-> Ưu điểm: + Dễ dùng, trong suốt, ko dính, mỏng
+ Cho O2, CO2, hơi nước Thấm qua
-> Nhược: Dễ Garo, Dịch đọng.
- Băng ép Vừa phải vùng bỏng:
+ H.chế h.thành N.phỏng
+ Giảm phù nề
- Treo cao chi thể -> Giảm nề, giảm đau
5, Bù nước Điện giải.
6, Chuyển đến Cơ sở Y tế
1, Tách bn ra Khỏi nguồi điện
+ Ko chạm vào Bn khi chưa Ngắt nguồn điện
+ Tách bn ra Nguồn điện bằng D.cụ Cách điện
+ Tránh trở thành Nạn nhân tiếp theo
+ Ko dùng nước dập Lửa cháy do Điện chập.

2, Cấp cứu theo ABC

3, Khi bn có Mạch, thở trở lại
ð Có thể Ngâm rửa, che phủ Vết bỏng như B.nhiệt

4, Chuyển bn tới Bệnh viện

*Dù phòng Sét đánh:
- Trú ở Gốc cây nhỏ -> Hạn chế ở Cây to
- Nếu đang ở Đất trống -> Tìm v.trí thấp
- Nếu thấy mái tóc dựng
=> Hạn chế t.xúc với Mặt đất: ko nằm duỗi
+ Ngồi xổm, bịt tai
+ Gục đầu vào 2 gối
+ 2 gót chân chạm nhau

Bỏng hoá chất Bỏng Hô hấp
1, Loại trừ Tác nhân gây Bỏng.
2, Đánh giá và CC theo ABC
3, Xối rửa Nước lạnh bằng Vòi ít nhất 2h
4, Trung hoà Tác nhân: Chỉ t.hành sau Ngâm rửa
è Có thể Bỏ qua nếu ko có Đk, thời gian
è Nếu nuốt H.chất: Cho uống sữa, Lòng trắng trứng
5, Che phủ Tạm thời vết bỏng
6, Bù dịch điện giải
7, Chuyển đến Cơ sở Y tế

* Bỏng Vôi tôi nóng: + Rửa sạch vôi tôi
+ Kiểm tra Phổi, tiêu hoá
* Bỏng Acid: Trung hoà bằng Nước xà phòng
* Bỏng nhựa đường: Ko bóc lớp Nhựa đường
* Bỏng mắt: Rửa mắt ngay, Liên tục
*Tr.c Bỏng HH:
- Hoàn cảnh Đám cháy: Lớn, phòng kín, hầm lò,…
- Tr.c: + Bỏng vùng mặt. Lông mũi, lông mi cháy
+ Nói khàn
+ Khạc đờm Bồ hóng
+ Họng Xung huyết
+ Khó thở, SHH

1, Đưa bn ra Chỗ thoáng
2, CC ngừng tuần hoàn, HH
3, Tại tuyến Cơ sở: Oxy liều cao
Oxy cao áp, Thông khí,…
4, Bù dịch thể.

MD. Tran Anh Pham 14
b. Dự phòng và chống Sốc, Kháng sinh.

c. Xử trí Kỳ đầu tại chỗ tổn thương
- Làm sạch vùng da Quanh vết bỏng và Vết bỏng
=> Bơm rửa sạch
Lấy bỏ Dị vật, Vòm phỏng và Hoại tử đã rơi.
- Xử trí Nốt phỏng:
+ Ngày đầu: Chích ra nhưng Cố giữ lại màng và Ép xuống dưới
+ Giữa lại Vòm phỏng khi chưa: Đông đặc huyết tương/
Chưa bị NK
- Rạch hoại tử: nếu có Phù nền chèn ép do Bỏng sâu
- Đắp thuốc Điều trị tại chỗ/ Vật liệu sinh học
- Đắp gạc Vô khuẩn, băng kín -> Định kỳ thay băng

d. Các thuốc tại chỗ.
Thuốc kháng khuẩn Thuốc tạo màng
- Là thuốc đầu tay -> Có thể dùg Từ đầu đến Cuối.
- Tiêu chuẩn: + Ko đau, ko gây Dị ứng, ko TDKMM
+ Có tác dụng với VK tại v.bỏng
+ Thấm sâu vào Vết bỏng
+ Ko gây hại cho Mô lành
- Các thuốc:
+ SulfaDiazine Bạc 1%: dạng Cream -> Phù hợp v.thg mới
• Nhược: Kết hợp với Dịch tiêt => Tạo giả mạc
-> Phải TD để Đổi thuốc
+ Betadin mỡ 10%/ dd 3%
-> Dạng dd dễ bay hơi -> Nên dùng Dạng mỡ
Dạng dd có thể Để rửa v.thg
=> Gây đau: hạn chế dùng GĐ Cấp cứu.
+ Berberin 0.1% tẩm gạc đắp v.thg
-> Cách pha: Lấy viên pha với nước cho tới khi Tan hết

+ Băng Nano bạc.
- CĐ: Độ II nền sạch, ko giả mạc, ko hoại tử
-> Ko vòm phỏng, Ở vị trí ít VĐ, ko thẩm mỹ

- Thuốc: B76 – triết xuất từ vỏ cây Xoan trà
=> T.phần chứa Tanin

Thuốc làm rụng Hoại tử Thuốc k.thích Tái tạo và Biểu mô hoá
- CĐ: Hoại tử khô, ko bôi quá 10% S cơ thể
=> Sử dụng ở Tuần thứ 2 sau bỏng,
Khi không có Chỉ định PT.

- Gồm 2 nhóm:
+ Men tiểu huỷ Protein: Trypsin, ChymoTrypsin, Pancreatin,…
+ Các Hoá chất: mỡ A.salicylic 40%
- CĐ: Vết bỏng sạch, ko có Nhiễm khuẩn
- Thuốc: Biaﬁn
=> Tạo Nhũ dịch, m.trg ẩm, tăng t.hoàn
Ko có tác dụng Kháng khuẩn
GenaTreson – dùng cho Bn đã ghép da.

MD. Tran Anh Pham 15
e. Vật liệu Sinh học Thay thế da.
1, Chỉ định: - Bỏng nông: Vết bỏng sạch, Không có Hoại tử
- Bỏng sâu: Sau cắt Hoại tử nhưng Chưa ghép da ngay được
2, Mục đích: Thay thế tạm thời/ lâu dài Chức năng của da.
3, Các loại Vật liệu.
Da Đồng loại Da dị loại Tấm nguyên bào sợi
- CĐ: Bỏng sâu, S lớn
=> Ko đủ để Ghép da tự thân

- Nguồn da: + Da tử thi
+ Da chi thể cắt cụt do Tai nạn
+ Da của người sống cho

- Ưu điểm: Là VTTT t.thời Lý tưởng nhất
- Nhược: + Khó tìm, đắt
+ Có thể Lây truyền 1 số bệnh
+ T.gian dùng: 3w

- CĐ: dùng để Che phủ
- Bao gồm:
+ Trung bì da lợn
+ Da ếch

- Ưu điểm:
+ Rẻ, sẵn có, dễ sử dụng
+ Nhiều kích cỡ
+ Nhiều điểm tương đồng Da người
+ Bám dính tốt, giảm đau, giảm
thoát dịch, hạn chế NK

- Nhược điểm:
+ Phá huỷ trong t.gian ngắn
- Thành phần:
TB sợi da Đồng loại nuôi cấy

- Ưu điểm:
+ K.thích liền vết bỏng
+ Cải thiện Clg sẹo
+ Ko chứa Kháng nguyên
è Miếng da sống đc

- CĐ: + V.thg mạn tính
+ PT tạo hình thẩm mỹ

Trung bì da lợn

Các thuốc Kháng khuẩn

MD. Tran Anh Pham 16
2) Sốc bỏng.
1. Đại cương.
- Sốc bỏng: Là sự Suy sụp Đột ngột Toàn bộ chức năng quan trọng của cơ thể.
do Chấn thương Bỏng gây nên.
- Gặp ngay sau Bỏng -> Kéo dài tới 72h đầu sau Bỏng.
- S bỏng càng lớn, Tỷ lệ sốc càng cao: + N.lớn: >20%
+ Trẻ em 5% đã có thể sốc -> 10% tỷ lệ cao

- CCBS: Phồi hợp cảu 3 cơ chế:
+ Đau quá mức
+ Rối loạn Tuần hoàn:
• Giảm Klg máu Lưu hành: Thoát h.thg tối đa 12h đầu -> Kéo dài 72h
Bốc hơi qua Vết thương
• DIC
• Vỡ HC có thể tới 30-50%
+ Nhiễm độc, NK: Histamin, thromboxan, LPC,…
2. Chẩn đoán Sốc bỏng
Sốc cương Sốc nhược
- Cơ thể Bù đắp quá mức

- Kích thích vật vã, la hết
- Mạch nhanh, HA tăng
- CVP giảm
- Thở nhanh sâu

1, Toàn thân: Phù nề, Giảm thân nhiệt
2, TK: Hưng phấn/ Ức chế.

3, Tuần hoàn: - Mạch nhanh nhỏ, HA tụt. Da tím nổi vân đá
- CVP giảm
4, HH: Thở nhanh nông, SHH
5, Tiêu hoá: - RLTH, Buồn nôn, nôn, Chướng.
- XHTH
6, Tiết niêu: + Thiểu niệu: NL <30mL/g, TE <10mL/h
+ Vô niệu: NL <10mL/g, TE <5mL/h
+ Đái ra HBG: Nâu đậm, mùi khét, sừng cháy,…

7, CLS: - Máu cô. Tan máu
- RLĐG: Na giảm, K tăng/giảm
- Toan chuyển hoá,…

1, ∆ Sốc bỏng.
- Trong 72h đầu
- Diện tích bỏng: NgL >20%, TrE >5%
- Triệu chứng Sốc
- Loại trừ các Nguyên nhân gây Sốc khác.

2, ∆ Biến chứng – Loét cấp tiêu hoá (Loét Cushing)
- Suy đa tạng
- DIC, Suy thận cấp
- ARDs

MD. Tran Anh Pham 17
3. Điều trị Sốc bỏng.
a. Tổ chức Sơ cứu, cấp cứu
- Tiếp cận theo ABC
- Đánh giá sơ bộ T.thg bỏng, đưa về ICU
- Nghiệm pháp 4 ống: + Oxy
+ Sonde DD: Đ.trị Chướng, Bù dịch, Nuôi dưỡng.
+ Sonde tiểu
+ Đường truyền dịch: 2-3 đường truyền.

b. Điều trị theo CCBS
- Bất động, Phong bế, Che phủ Vết bỏng
- Giảm đau: + Paracetamol, NSAIDs, Opipoid
+ Kháng Histamin
+ An thần, Trấn tĩnh, Gây mê(Ketamin, Propofol)
=> Đơn thuần hoặc Phối hợp (dd Cortail lytic – Đông miên).

- Khôi phục máu Lưu hành:
+ Bù dịch đường tiêu hoá: Uống/ Qua Sonde
-> Ưu điểm: + Dễ thực hiện, kinh tế
+ Hiệu quả, đb S bỏng <30%
+ Nên dùng trước Truyền dịch
+ Tránh hoại tử NM ruột -> Thẩm lậu VK.

+ Truyền dịch: Công thức Parkland (Người lớn)
RingerLactate: 4mL x Trọng lượng cơ thể + S bỏng
• 8h Đầu: Truyền ½ lượng dịch
• 16h tiếp theo: Truyền ½ lượng dịch
=> 24h tiếp theo 2mL x P x S => Duy trì N.tiểu 1mL/kg/h
=> Lưu ý: C.thức chỉ là Cơ sở
=> Lg dịch vẫn Phụ thuộc vào T.trạng, Đáp ứng BN
+ Triểu chỉnh RLDG, Toan máu

- Dự phòng và Điều trị NK, NĐ
+ KS, Bù dịch
+ Truyền dịch giải độc HaemoDesum (Hê-mô-đét),…

c. Điều trị Tr.c và BP điều trị khác.
- SAT, Vitamin C liều cao, Chống Oxy hoá, vận mạch,…

*Tại sao lại dùng RingerLactate:
- Đẳng trương, gần giống Dịch ngoại bào
- pH 6.5 gần Sinh lý
- Dung dịch đệm cho Toan C.hoá sau bỏng
- Không làm tăng Ion Cl-

Bỏng HH:
Tăng 5-6mL

MD. Tran Anh Pham 18
d. Điều trị và DP Biến chứng
- Loét Cushing: Trung hoà aicd, PPIs
- Suy thận cấp: Bù dịch, Lợi tiểu, Thay thế thận
- Phòng RLĐM: Heparin liều thấp

e. Điều trị Tổn thương Bỏng.
- Nguyên tắc: + Chỉ thực hiện khi Toàn trạng đã Ổn định
+ Không cầu kỳ
+ Giảm đau/ Gây mê
+ Chuẩn bị sẵn Phương tiện HSCC
+ Phát hiện sớm Dấu hiệu Phù nề. CEK để Rạch hoại tử.

4. Đánh giá Kết quả Điều trị Sốc bỏng.
- Tri giác tốt. Da, nm hồng ấm
- Mahch <120bpm Ng.L. MAP ≥65mmHg
- Nước tiểu >1mL/kg/h, màu trong

Điều trị theo Tuyến Sốc bỏng
1, Sơ cấp cứu: - Loại bỏ Tác nhân
- Ngâm rửa, Che phủ, Băng ép
- Giảm đau, Bù dịch PO. Vận chuyển bn.
2, Tuyến xã. 3, Tuyến huyện, Qye
Xã Huyện, tỉnh
- TD, Bổ sung CC
- Phòng chống Sốc:
+ Giảm đau
+ Bù dịch PO
+ Ủ ấm, Yên tĩnh, thoáng khí
+ SAT, Oxy, trợ tim,…

- Tại chỗ: ∆ sơ bộ T.thg bỏng
- Vận chuyển về sau.
- Chống Sốc cơ bản tới khi Bn thoát sốc:
+ Nghiệm pháp 4 ống
+ HS theo công thức Parkland
+ Giảm đau, SAT, dự phòng Loét

- Vận chuyển về sau

So sánh Sốc Bỏng và Sốc Chấn thương

MD. Tran Anh Pham 19

This syllabus cannot replace the Textbook’s role.

Bac Ninh – Ha Nöi, 2024

Thực hành Tốt nghiệp:
Ngoại tiết niệu – B7.

MD. Tran Anh Pham

MD. Tran Anh Pham 1

Phần 1. Thực hành Hỏi, Khám bệnh

MD. Tran Anh Pham 2
A. Hỏi bệnh – Tương tự A12.
B. Khám bệnh.
1. Khám thận và Các điểm NQ – Tương tự A12.
2. Nghiệm pháp 3 cốc.
a. Phương pháp.
- Dùng 3 cốc Thuỷ tinh trong, Lấy nước tiểu của bn như sau:
+ Cốc 1: Lấy hết những giọt nước tiểu đầu bãi
+ Cốc 2: Lấy hầu hết toàn bộ nước tiểu
+ Cốc 3: Lấy những giọt nước tiểu cuối bãi
b. Ý nghĩa
- Xác định Vị trí chảy máu trên Đường niệu trong các TH:
Đái máu Đầu bãi Đái máu Cuối bãi Đái máu Toàn bãi
- Cốc 1 có máu, Cốc 2 nhạt
-> T.thg ở Niệu đạo, TTL
- Cốc 3 có máu, 2 cốc trc trong/nhạt
-> T.thg ở Bàng quang
- Cả 3 cốc có máu
=> T.thg hệ T.niệu trên.

3. Khám Bàng quang
1, Nhìn: - Khối căng gồ trên X.mu -> Cầu BQ/ U BQ thành trước, U hạ vị
- Bầm tím, phù nề, Xây xát – trong C.thg BQ, Vỡ khung chậu.
- Sẹo mổ Hạ vị - PT vào BQ, TTL hay NQ 1/3d
2, Sờ:
- Cầu BQ: Khối vồng trên X.mu hình Chỏm cầu, Bờ dứoi L.tục với x.mu
Ranh giới rõ, Ko di động, mặt nhẵn, căng chắc
Ấn tức và có CG mói tiểu tăng.
- U/ Sỏi BQ: 1 tay sờ Thành bụng + 1 thay thăm Trực tràng/ âm đạo

3, Gõ: Cầu BQ diện đục hình cầu – Bề lõm quay xuống dưới
Bờ dưới l.tục với X.mu.

MD. Tran Anh Pham 3
4. Khám Tinh hoàn
a. Nhìn
Kích thước Màu sắc
- 1 bên co lại, xẹp hơn bên đối diện/
Không có tinh hoàn/
Chỉ có Tinh hoàn 1 bên
- Tinh hoàn ẩn: Tinh hoàn ko ở bìu
-> Mà ở trên Đg đi: Ổ bụng, Lỗ bẹn nông, Ống bẹn
- Tinh hoàn lạch chỗ: Ko ở bìu, Ko ở trên đ.đi bình thường

- 1 bên To xệ, da căng bóng
=> Tràn dịch Màng TH, U TH, Thoát vị.
- Tấy đỏ, Căng bóng:
Viêm TH-mào TH, Abccess TH
- Lở loét, lỗ dò chảy nước:
Lao mào TH, U mào TH
- Thâm đen -> Nhiễm nấm

- Kéo lõm/ Quầng đỏ - do m.máu tăng sinh:
U Ác tính
- Căng tím -> Do tụ máu: C.thg
- Mốt số Thay đổi khác: + Búi TM giãn
+ Sưng nề t.chức d.da nhưng ko Đổi màu sắc
ð Tắc BH do Giun chỏ, Dị ứng.
+ Bìu chẻ đôi giống Môi lớn
ð Mơ hồ Giới tính.
- Dh Soi đèn pin: Dùng AS trắng, soi trong Buồng tối, nhìn phía Đối diện đèn.
+ Ko có dịch /dịch trong: màu hồng
+ Dịch đục, máu thì ko có màu hồng -> có thể âm tính
+ Tràn dịch MTH: AS đi qua MTH: nước trong có màu hồng đồng nhất
=> có khối mờ, sẫm nằm ở sau và thấp là tinh hoàn bị đẩy vào 1 góc

b. Sờ
- Giãn TM Tinh: + Độ 1: búi TM giãn nhỏ, Khó sờ
+ Độ 2: búi TM khá to, Sờ như Búi len
+ Độ 3: búi TM giãn to, Nhìn rõ qua Da bìu, Sờ như Búi giun.
- Các DH:
Dh Chevassu, Sébilau Dh Curling
- Các DH này bình thường (+)
- Chevassau: Sờ thấy Mào tinh hoàn.
- Sébilau: Bấu được Màng tinh hoàn.

=> Trong Tràn dịch Màng tinh hoàn:
Các DH này Âm tính.
- Để Phân biệt giữu Giãn TM tinh và Thoát vị bẹn.
- Dấu hiệu gồm 2 thì:
+ Thì 1: Bn nằm ngửa
Bs dồn khối Phồng lên bụng đến hết
=> Dùng ngón Trỏ của bn chèn vào Lỗ bẹn nông.
+ Thì 2: Bn đứng dậy, Ngón trỏ vẫn để ở Lỗ bẹn nông
• Nếu Khối U to từ dưới lên -> (+) trong Giãn TM tinh
• Nếu U to từ trên xuống -> (-) trong T.vị bẹn.

MD. Tran Anh Pham 4
C. Các loại Dẫn lưu, Sonde trong Tiết niệu.
Dẫn lưu Bể thận Dẫn lưu Hố mổ
Mục đích - DL nước tiểu Giảm áp
- DL máu, mủ => Tránh Máu cục
- Trong Tạo hình Bể thận – NQ:
+ Giảm áp
+ Làm Lòng dể chỗ Tạo hình có Điểm tựa
=> Tạo ĐK vết mổ Nhanh liền, tránh rò

- DL nước tiểu, máu mủ ra ngoài
- TD tình trạng Chảy máu trong Hố mổ

CĐ 1, Thận ứ niệu
2, Thận ứ mủ
3, Sỏi nhiều Viên -> Có n.cơ Sót sỏi.
4, Chảy máu lớn -> Có n.cơ C.máu thứ phát
5, Đường rạch Phức tạp/
Chấn thương gây rách Nhu mô lớn.
6, PT có tạo hình ĐBT
7, Tắc nghẽn đường niệu
–> nhưng chưa đủ ĐK giải quyết n.nhân
Tất cả các PT mở vào hệ Tiết niệu.

- Là DL Phải có khi Mổ mở do:
+ T.chức quanh thận có T.chức mỡ -> Dễ NK
+ Nhu mô Thận giòn
è Khi Khâu ko đc thắt chặt
è Hở vết thương.
+ AL trong ĐBT cao -> Dễ xì rò v.mổ
Sau mổ Nhu động ĐBT chưa tốt
=> Dễ gây Ứ niệu.
+ N.tiểu là m.trg Thuận lợi cho VK

Vị trí - Thường ở Nhóm Đài giữa vì:
+ Đài dưới dễ Rò
+ Đài trên thì DL ko hiệu quả.
=> Chọn chỗ Nhu mô dày để đặt.

- Đối chiếu lên Thành bụng:
Đg nách giữa
-> Đối chiếu Thẳng góc với v.trí DL bên trong

- Đường nách giữa
=> Cách mào chậu 3cm (Hố thận)
T.gian rút - N10 đến N15
- Toàn thân: Ko sốt, ko đau
- Tại chỗ:
+ N.tiểu qua Sonde trong, ko có máu mủ
+ Hố thận ko căng gồ, sưng nề
+ Kẹp DL 24h bn ko sốt, ko đau/
Bơm thuốc màu, thuốc cản quang

- N3 đến N4
- Toàn thân:
Ko sốt, ko đau, bụng mềm, đã trung tiện
- Tại chỗ:
+ DL hết dịch
+ Hố thận ko căng gồ, sưng nề
- Cách rút:
+ Rút 1 thì
+ Rút 2 thì nếu sau 72h mà chưa hết hẳn
• Thì 1: Rút DL ra 3cm, cố định lại
Cắt DL trên mép da 1cm
=> Nếu Dịch ra nhiều, thay DL mới
Dịch ra ít, làm Thì 2
• Thì 2: Rút nốt DL

MD. Tran Anh Pham 5

Sonde tiểu Dẫn lưu BQ trên Xương mu
Mục đích - Điều trị Bí đái
- TD Lưu thông từ Trên xuống.

- DL nước tiểu.

CĐ - Bí đái Ko đặt Sonde tiểu được/ ko có CĐ/
Đã đặt Sonde tiểu lâu ngày.
- Tất cả các TH Mổ vào BQ.

Vị trí - Trong BQ, đặt càng Cao càng tốt.
=> Tránh gần Cổ BQ gây k.thích mót tiểu
- Trên Thành bụng
=> Nên đặt ở 1/3G đường nối Rốn-K.mu.

T.gian rút - N3 đến N5, khi Bn đã tr.tiện đc

- Cần chú ý tránh gây NK ngược dòng:
+ Túi nước tiểu phải xả ko được để căng
+ Túi nước tiểu ko được để cao hơn
mặt phẳng bàng quang
+ Uống nhiều nước
+ Vệ sinh betadine chân DL.

- Tuỳ CĐ
- Tắc NĐ chưa g.quyết đc N.nhân
=> Có thể để Kéo dài, đinh kì 2-3w thay 1 lần

- Trong Tạo hình BQ để 2-3w
=> Kẹp thử, nếu Bn đi đái tốt -> Rút.
Sau rút đặt 1 thông tiểu trong 2-3d
=> Đ.bảo DL liền tốt.
*Phân biệt DL Hố thận và DL Bể thận trên LS (Khoang Retzius và Bàng quang trên X.mu)
Hố mổ Bể thận/ bàng quang
CĐ Như trên Như trên
Vị trí Cao hơn Thấp hơn
Dịch DL - Số lượng ít, đặc, quánh
- Đỏ -> Đen
- Nhiều, loãng, lỏng.
Loại ống DL Ống tự tạo DL Chuyên dụng

5. Sonde JJ: DL BT-NQ-BQ.
- Sonde có 2 đầu Cong và nhiều Lỗ dọc ống.
- CĐ: + PT NQ-BT đe doạ Hẹp BT-NQ
+ PT Lấy sỏi thận có Nguy cơ Sót sỏi
+ PT Tạo hình NQ-BT trong hẹp NQ-BT, hẹp khúc nốt
+ UT vùng Tiểu khung -> XL lỗ NQ gây tắc.
- Thời gian: 1 tháng (PT tạo hình 1-2 tháng)

MD. Tran Anh Pham 6

Phần 2. Các mặt bệnh.

MD. Tran Anh Pham 7

This syllabus cannot replace the Textbook’s role.

MD. Tran Anh Pham 8
1) Tăng sản Lành tính Tuyến tiền liệt.
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử: …, vào viện với lý do: …. Bệnh biểu hiện được…. ngày với
Tr.C, HC:
1, HC Rối loạn tiểu tiện.
- Đái rắt, đái tăng lần về đêm, mỗi lần được ít nước tiểu, đái xong ko th.mái.
- Đái khó: Tia tiểu yếu, nhỏ giọt ngay dưới mũi chân.
=> Có thể Bí đái cấp, Đái rỉ. Khám Cầu bàng quang:
Khối gồ vùng Hạ vị, căng tròn,
Mật độ mềm, ranh giới rõ,
Ấn tức và làm tăng cảm giác mót tiểu.
Gõ: Diện đuc đỉnh lõm xuống dưới, bờ dưới l.tiếp với X.mu.
2, HC Thay đổi Thành phần nước tiểu:
- Đái máu toàn bãi, giai đoạn đầu Nước tiểu hồng
=> Sau đó Nước tiểu đỏ tươi.
3, Thăm trực tràng: Có khối kích thước … đẩy lồi vào lòng trực tràng,
Hai thuỳ cạnh nhau, giữa có Rãnh
Bề mặt nhẵn, ranh giới rõ, mật độc chắc, ấn tức.
4, Các XN CLS.
- Siêu âm: + Đ.giá Đặc điểm, hình thái, cấu trúc TTL, Thể tích TTL

"=
!"#"$
%
L: Đường kíng ngang
E: Đường kính dọc
H: Đường kính trước sau

+ P.hiện B.chứng: Sỏi BQ, Giãn ĐBT
+ Đo Thể tích nước tiểu Tồn dư: • SA sau đi Tiểu
• Đặt thông tiểu đo sau Tiểu
- XN PSA: Bình tường 0-4ng/mL
=> PSA >10 kết hợp LS thì Sinh thiết.
- XN khác: Ure, Creatinin máu; HC, BC niệu,…

Bệnh nhân đã được PT bằng PP…, được đặt các DL … Hiện tại là ngày thứ .. sau
mổi, Khám sau mổ.

MD. Tran Anh Pham 9
2. Chẩn đoán.
Tăng sản Lành tính TTL + Giai đoạn + Biến chứng + Xử trí …+ Thời gian.
*Biện luận Chẩn đoán:
1, ∆ TSLT TTL: - Nam giới 40 – 60 tuổi.
- HC Rối loạn tiểu tiện.
- Thăm trực tràng có TTL to. – quan trọng nhất
- Siêu âm có TTL to.
=> Tại sao ko có MBH vẫn ∆+: theo Khuyến cáo của WHO 1991.
Chỉ cần LS + CLS ko có Biểu hiện UT là ∆+.
2, ∆ Giai đoạn.
Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III
- Nước tiểu Tồn dư <50mL
- RLTT: + Đái vội.
+ Đái nhiều lần nửa đêm và
về sáng.

- Nước tiểu Tồn dư 50-100mL
- RLTT: Đái tăng lần về đêm, Đái khó
Đái xong ko thoải mái
=> Dễ gây NK niệu.
- Có các B.chứng trừ S.thận.
- Nước tiểu Tồn dư >500mL
- RLTT: Đái rỉ,
Bí đái mạn H.toàn/ Ko hoàn toàn
- Cầu Bàng quang (+).
- Có biến chứng Suy thận.
3, ∆ Biến chứng.
- Bí đái cấp, Bí đái mạn tính.
- Sỏi BQ, Túi thừa BQ, Giãn Đài bể thận-NQ.
- NK, Đái máu, Đái mú, Suy thận.
- Thoát vị, Trĩ, Rối loạn cương dương, Suy giảm Khả năng sinh dục.

4, ∆ Tai biến, Biến chứng sau mổ:
- Tai biến: + Thủng NĐ, Thủng BQ
+ T.thg Vỏ TTL và thủng.
- Biến chứng:
Sớm Muộn
- B.chứng vô cảm: tụt HA.

- Chảy máu -> Phải Rủa BQ liên tục.
Nhiều trong 24h đầu, hết sau 3-4ds.
- NK
- Đái khó sau mổ: do Viêm, phù nề.
- Tắc, tụt DL
- HC Nội soi: do Hấp thu dịch trong, sau PT
=> Nhiễm độc nước: Hạ Na máu, Phù tổ chức.
+ Xử trí: Truyền Na và Lợi tiểu thải nước.

- Chảy máu muộn – do Bong sẹo cầm máu (N10-20)
- Đái khó:
+ Do Xơ cứng, viêm dính tạo Ổ TLT.
+ Hẹp NĐ sau mổ
+ Trước mọi TH Đái khó sau mổ -> Cần cảnh giác UT.

- Đái rỉ sau mổ - do Phá huỷ cơ Thắt vân Niệu đạo
+ Chỉ ∆ khi kéo dài ≥6m.
-> Điều trị: Đặt cơ thắt Nhân tạo.
- Phóng tính ngược chiều, RLCN sinh dục.

5, ∆ phân biệt.
- Bệnh ở TTL: UT TTL, Abcess TTL, Sỏi TTL
- Bệnh ở BQ: Sỏi BQ, U BQ, Xơ chít hẹp cổ BQ, bệnh BQ TK
- Bệnh ở NQ: Sỏi NQ, Chít hẹp NQ, U NQ,…
- Khác: U hạ vị, Bí đái do di chứng sau CT CS-TS, viêm màng não-não,…

MD. Tran Anh Pham 10
3. Điều trị
- Căn cứ Lựa chọn PP Điều trị:
+ Mức độ Rối loạn tiểu tiện.
+ Các b.chứng Toàn thân và Tại chỗ do TSLT TTL.
+ Tuổi và Hoạt động tình dục.
+ Toàn trạng của Bệnh nhân.
Chỉ định Lựa chọn PP Đ.trị theo Giai đoạn.
1. GĐ 1: Thường Áp dụng Điều trị NK.
2. GĐ 2: Là GĐ thích hợp cho Đ.trị PT.
3. GĐ 3: Đ.trị Chống Suy thận.

a. Theo dõi và Chờ đợi.
1. Chỉ định: R.loạn tiểu tiện Nhẹ/TB, chưa có Biến chứng.
=> Bn chưa có Nhu cầu Đ.trị NK.
2. BS tư vấn Bn về C.độ Ăn uống, Luyện tập và Định kỳ Kiểm tra.
+ Ăn uống Điều đô, Kiêng rượu bia, Chất kích thích.
+ C.độ Sinh hoạt, Nghỉ ngơi hợp lý
=> Tập luyện TD, Thể thao: ÷ Tăng cường Cơ thành bụng và Tầng Sinh môn
÷ Thường xuyên, Vừa phải.
+ Ko nhịnTiểu quá lâu => Hạn chế Uống nước từ buổi chiều.
- Bn cần chú ý Bệnh toàn thân khác: ĐTĐ, Trĩ, Táo bón,…

b. Điều trị Nội khoa.

1. Thuốc Chẹn alpha 1-Adrenagic Thuốc tác động lên men 5_alpha_Reductase
- Cơ chế: Chẹn TCT a-adnergic nhiều Vùng Cổ BQ và TTL
=> Làm giãn các Cơ trơn vùng này
=> Cải thiện TrC Rối loạn Tiểu tiện
- Là Nhóm thuốc Ưu tiên Số 1 -> Tác dụng Nhanh
=> Tuy nhiên k làm Giảm Thể tích Khối U.
- Thuốc: AﬂuZosin (Xatral) 5mg x 2v/ngày x 3-6 tháng.
- TDKMM: Hạ HA tư thế đứng, Xuất tinh Ngược dòng.
- C.chế: Men thúc đẩy Testosteron -> DihydroTestosterol
=> Chất FinaSteride:
+ là 1 chất U.chế t.hợp lên men 5_alpha_reductase
+ k làm giảm t.lệ Testosterol lưu động
+ ít làm giảm C.năng Sinh dục.
- T.dụng: Làm TTL nhỏ lại, khoảng 24% sau 6m.
- CĐ: Thể tích TTL >40mL.
- Thuốc: FinaSteride (Proscar) 5mg x 1v/d, 3-6m
=> Dùng 5ARI kéo dài -> Có thể gây tăng PSA h.thanh
=> Xn PSA h.thanh ban đầu trước khi Dùng 5ARI

*Thuốc ức chế PhosphoDiesterase type 5:
- Cơ chế: Tăng cGMP nội bào -> Giảm Tr.Lực cơ BQ, TTL và NĐ
=> Cải thiện Triệu chứng RLTT.
- Thuốc: TadaLaﬁl 5mg x 1v/ngày

2. Kháng sinh, Chống viêm: - Dùng CephaloSporin thế hệ 3/ Quinolon thế hệ 1.
- Chống viêm DiClofenac.

3. Chống Suy thận ( Đặc trưng cho GĐ 3): - DL nước tiểu ra ngoài: Thông tiểu, DL BQ trên x.mu,…
- Truyền dịch, Lợi tiểu.
- KS chống NK, Bổ sung Vitamin B
- Tăng cường Nuôi dưỡng với CĐ ăn cho Bn Suy thận.

MD. Tran Anh Pham 11
c. Điều trị Ngoại khoa.
1. Chỉ định:
Tuyệt đối Tương đối
Bệnh TSLT TTL đã có Biến chứng:
- Bí đái cấp Không K.phục được sau Đ.trị.
- Bí đại Mạn/ N.tiểu Tồn dư >100mL.
- Sỏi BQ.
- NK kéo dài, Hay tái phát.
- Đái máu kéo dài, Hay tái phát.
- Giãn Thận-NQ hoặc Ảnh hưởng đến Chức năng Thận
Bệnh TSLT TTL có RL tiểu tiện M.đọ nặng, TB
=> D.trị NK không Cải thiện.
2. Các Phương pháp điều trị
Mổ bóc U TTL Cắt Nội soi TTL qua Niệu đạo
- Chỉ định:
+ U lớn >100mL.
=> 80-100mL thì xem xét cả 2
+ Có bệnh K.hợp nặng tại BQ như:
÷ Sỏi BQ lớn/nhiều viên
÷ Túi thừa BQ có CĐ mổ mở.
+ Có CCĐ cắt NS: Cứng khớp háng, Hẹp NĐ, NHK,…

- Kỹ thuật: Hiện nay có 3 KT Mổ mở bóc U TLT
+ K.thuật Millin: PT cắt TTL sau X.mu
=> Không vào BQ.
+ K.thuật Harris-HryntSchak:
PT cắt TTL qua Thành BQ.
+ K.thuật Freyer và Freyer cải tiến: Ít làm
=> Chỉ làm khi 2 PP kia thất bại.
PT cắt TTL NS đc coi là
1 KT chuẩn vàng trong Đ.trị
=> Do có Nhiều ưu điểm như:
+ Ít chảy máu, Ít biến chứng.
+ Hậu phẫu ngắn, SK bệnh nhân Nhanh h.phục.

- CCĐ: Tất cả bn TSLT TTL có CĐ Đ.trị NgK mà:
+ Trọng lượng U ≤80mL.
+ Ko có các B.lý kết hợp Nặng tại BQ…
- CCĐ: + Đang có Nk niệu cấp.
+ Cứng Khớp háng, hẹp niệu đạo
+ Bệnh toàn thân nặng: S.tim, RLĐM,…
- Kỹ thuật: + Cắt NS qua N.đạo (TURP).
+ Bốc hơi qua N.đạo (TUVP).
+ Rạch TTL-Cổ BQ (TUIP)
-> được s.dụng với TTL nhỏ, bn trẻ.
+ Bóc TTL qua NS niệu đạo.

- DL BQ trên X.mu: CĐ:
+ TSTL TTL gđ III – có b.chứng Suy thận Nặng, đái máu mạn
+ TSLT TTL gđ II – có b.chứng Viêm tinh hoàn cấp/ Toàn trạng yếu.
d. Sau PT:
- Rửa BQ: + NaCl 0.9%, tốc độ phụ thuộc vào T.trạng Chảy máu.
+ T.gian rửa: Cho đến khi Nước trong – đạt m.đích
=> Khi Nước rửa trong – nên TD thêm rồi mới rút.
+ Chiều cao cột nước Không quá 70cm -> để hạn chế HC Nội soi.

e. Điều trị bằng PP Ít sang chấn.
- Nong TTL: Hiện nay Ít Sủ dụng
- Áp nhiệt TSLT TTL: S.dụng Các đầu Đ.cực -> Tập trung Nhiệt vào TTL khoảng 40-70º
- Áp lạnh TSLT TTL: Bằng Nito lỏng.
- Nút mạch cấp máu cho TTL, Đặt Stent Niệu đạp TTL.
- Dùng Siêu âm cường độ cao.

MD. Tran Anh Pham 12
2) Sỏi đường Tiết niệu.
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử Sỏi tiết niệu, vào viện với lý do: …. Bệnh biểu hiện được….
năm nay với Tr.C, HC:
1, HC Đau: + Cơn đau quặn thận/ Đau âm ỉ vùng MSTL, tăng khi VĐ
+ Ấn các điểm NQ trên, giữa
2, HC Thay đổi TP nước tiểu: + Đái máu toàn bãi, Nước tiểu Hồng như nc rủa thịt.
+ Đái ra sỏi
3, HC Rối loạn tiểu tiện: Đái buốt, Đái rắt,…
4, Dh Chạm thận, Bệnh bềnh thân, Rung thận – (+) trong TH Thận ứ nước.
Trc của Biến chứng: HC NK, Suy thận, Thiếu máu,…

5, Các XN CLS:
+ Xquang thận thường (KUB):
• H.ảnh Cản quang ở Vùng Hố thận/ bên CS trên đường đi NQ
• tương ứng với ĐS … bên …, hình …, đậm độ tương đối thuần nhất
=> Nghĩ nhiều đến …
Chỉ có sỏi hình Mỏ vẹt/ San hô mới ∆+ bằng phim KUB.
Chụp thận thuốc TM (UIV) Chụp NQ bể thận ngược dòng (UPR)
1. Mục đích
- X.định v.trí C.xác của Sỏi -> Kể cả k c.quang.
- Đ.giá c.năng Bài xuất, Bài tiết của Thận.
- Đ.giá hình dạng Đài bể thận, hệ Tiết niệu.
- Đ.giá sự lưu thông Đường niệu.
2. Trong Sỏi NQ, có h.ả:
- H.ả Trực tiếp:
+ Thuốc c.quang lưu thông qua Vtri Sỏi kém/ Dừng lại tại V.trí sỏi.
+ Hình trống thuốc nếu Sỏi K cản quang.
- H.ả Gián tiếp: + C.năng Bài tiết thận giảm.
+ Giãn ĐBT-NQ trên sỏi.
1. Mục đích:
- TIến hành khi UIV chưa xd rõ sỏi.
- Đánh giá H.dáng ĐBT
- Nghi ngờ Chít hẹp NQ
- Nghi ngờ U trong Đg bài niệu

2. Hình ảnh
- H.ả Cột thuốc dừng lại ở V.trí Sỏi.
- H.ả Trống thuốc nếu Sỏi k cquang

CT scaner, MRI Siêu âm
- Xác định Vị trí, Kích thước, hình dáng Sỏi
=> Kể cả Sỏi không cả quang.
- Là phương pháp Có giá trị Nhất để Chẩn đoán.

- H.ả Tăng tỉ trọng nằm trong NQ
-> Từ đó X.định chính xác: V.tr, K.thuc, H.dáng Sỏi
- H.ả Giãn ĐBT và NQ
-> Đ.giá Độ dày/mỏng của Nhu mô thận.
- Dựng hình cây T.niệu -> P.hiện các Dị dạng b’.thường
- Ở thì Bơm thuốc cản quang
=> Đ.giá được C.năng Bài tiết, Bài xuất của thận
Giúp p.hiện Sỏi và t.trạng Ứ nước thận.
- H.ả tr.tiếp: Hình Tăng âm có Bóng cản trong NQ
=> XĐ v.tr, slg, h.dáng, k.thước Sỏi.
- H.ả g.tiếp:
Giãn ĐBT, n.quản phía trên Sỏi.

- Đ.giá t.trạng Thận:
+ Độ dày/mỏng của N.mô
+ Ranh giới Tuỷ vỏ

Bệnh nhân đã được PT lấy sỏi bằng PP…, được đặt các DL … Hiện tại là ngày thứ
.. sau mổi, Khám sau mổ.

MD. Tran Anh Pham 13
2. Chẩn đoán.
Sỏi + Vị trí, đặc điểm + Biến chứng + Đã xử trí … + Thời gian.
* Biện luận ∆:
1, ∆ Sỏi tiết niệu + Đau MSTL, tăng sau Vận động.
+ Đái máu Toàn bãi
+ KUB, UIV, UPR, CTScan.
2, ∆ vị trí: Dựa vào phim UIV, UPR/ CLVT

2, ∆ Biến chứng:
- 4 nhóm B.chứng: + Giãn Đài bể thận – NQ
+ Nhiễm khuẩn
+ Suy thận
+ Viêm xơ chít hẹp Đường niệu
- Sau mổ: Vô cảm, Chảy máu, NK, các BC muộn khác.

3. Điều trị.
1, Nguyên tắc Điều trị - Lấy sỏi và Phục hồi chức năng Thận.
- Điều trị Triệu chứng
- Dự phòng Tái phát Sỏi.

2, Căn cứ lựa chọn PP điều trị: - Tính chất của Sỏi.
- Biến chứng của Sỏi.
- Tình trạng đường Niệu: C.năng thận, Lưu thông d.niệu
- Toàn trạng bn
- CSVC và trình độ PTV.

MD. Tran Anh Pham 14
3, Điều trị Nội khoa
a. Chỉ định
- Sỏi nhỏ, thường k.thước < 7mm, hình thuôn, bề mặt sỏi nhẵn.
=> Nằm ở các v.trí Dễ thoát ra ngoài qua Đường tự nhiên.
- Sỏi NQ chưa gây ra các Biến chứng nặng.
- Đường niệu phải thông suốt, không có chít hẹp đường niệu phía dưới sỏi.
- Chức năng thận còn tốt
- Thể trạng chung tốt.

b. Nội dung:
Giãn cơ chơn Thuốc u.chế thụ thể a-1-adrenergic
*Chẹn Calci:
- C.chế: Ngăn cản trao đổi ion Calci qua màng Tb cơ trơn
=> Giãn cơ trơn.
- Thuốc: NifeDipin

*Ức chế PhosphoDiesterase
-> Tăng cAMP -> Giãn cơ
+ Papaverin 40mg *2v.d
+ Ngoài ra có ức chế PDE type 5 (Chọn lọc)
TadaLaﬁl 5mg *1v/d
- Cơ chế: Làm giảm Co thắt Cơ trơn
+ Tăng áp suất Thuỷ tĩnh phía trên Sỏi
=> Tăng sự D.chuyển của Sỏi
Giảm t.gian Sỏi d.chuyển xuống BQ
Giảm cơn đau quặn thận
- Thuốc:
÷ TamsuLosin
÷ Xatral (Aﬂuzosin)
÷ Hytrin (TeraZosin)

Chống viêm, Phù nề Lợi tiểu khi k có bít tắc h.toàn
- C.chế: Chống viêm, giảm nề ở NQ
=> Tránh các Cản trở sự di chuyển của Sỏi.
- Hay dùng NSAIDS, α-chymotrypsin
+ DicloPhenac 75mg, IM.
+ MeloXicam 7.5mg/v x 1-2 v/d;...
- CCĐ: Viêm loét DDTT, t.thg gan,…
- Uống đủ nước = Trọng lượng cơ thể x0,4
- Vận động
- Lợi tiểu Đông y: Râu ngô, bông mã đề.
- Thuốc lợi tiểu:
Aldacton 25mg, Lasix 20mg
- T.gian k quá 3m, TDsát trong q.trình đtr.
=> Nếu k có kết quả/ x.hiện các biến chứng
=> Phải chuyển các pp khác.

MD. Tran Anh Pham 15
4, Điều trị Phẫu thuật.
a. Phẫu thuật mở.
- Chỉ định: + Sỏi phức tạp, Sỏi nhiều viên, Sỏi San hô.
+ Không Thành công/ Tai biến, b.chứng sau PP ít sang chấn.
+ Sỏi gây b.chứng nặng.
+ Sỏi kèm Dị dạng Đường niệu.

- Kỹ thuật: + Mở bể thận, mở nhu mô, mở niệu quản lấy sỏi.
+ Dẫn lưu thận khi: thận ứ niệu, ứ mủ, suy thận
+ Cắt bán phần thận khi
sỏi gây biến đổi sâu sắc, khu trú ở 1 đài thận
+ Cắt thận: khi thận mất chức năng

b. P.pháp Đ.trị Sỏi ít Sang chấn. Bao gồm:
Tán sỏi Sỏi qua da Tán sỏi ngoài Cơ thể Tán sỏi qua NS ngược dòng
- Sỏi thận >2cm, đb San hô
- Sỏi tái phát
- Sỏi có Dị dạng đ.niệu
- Kết hợp Tán sỏi Ngoài cơ thể.

- Sỏi NQ ở v.trí 1/3 trên
=> Gần khúc nối BT-NQ
- Sỏi thận <2cm
- C.năng thận, Lưu thông b.thg

- Sỏi NQ ở 1/3 Trên hoặc 1/3 Dưới
- d < 15mm
=> Hiệu quả ở ~ 10mm.
- Sỏi bể thận <2cm
- Sỏi Đài thận.

- Tất cả các v.trí Sỏi NQ
=> Ưu tiên 1/3 Giữa và Dưới.
- d < 15mm
=> Hiệu quả ở ~ 10mm.
c. Nội soi sau Phúc mạc. CĐ: - Sỏi NQ 1/3T, d >15mm
- Sỏi Bể thận, rắn đơn thuần.
- Không có CĐ PP ít Sang chấn.

4. Chăm sóc sau mổ.

MD. Tran Anh Pham 16
3) Chấn thương Thận kín.
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử, vào viện với lý do: … sau Chấn thương giờ thứ .... Qua
thăm khám phát hiện các Tr.C, HC:
1, Toàn thân: Có Sốc không?
2, Tại chỗ: - Đau vùng MSTL.
- Khối căng gồ vùng MSTL, Vết xây sát vùng MSTL.
- HC Thay đổi TP nước tiểu: Đái máu đại thể, toàn bãi ngay sau C.thg
3, Tổn thương kết hợp:
- HC Viêm phúc mạc – do Thủng tạng rỗng.
- HC Chảy máu trong
- Chấn thương Ngực kín, C.thg Sọ não.
4, Cận LS:
- Siêu âm OB: + T.thg thận: Đụng dập n.mô, Đường vỡ thận.
+ Khối máu tụ và Dịch quanh thận, khoang sau PM.
+ TD Khối dịch máu – cho biết M.độ tiến triển, T.lg.
- CLVT: + Đánh giá Nhu mô bị t.thg: Đường vỡ nhu mô, thoát thuốc ra ngoài
+ Máu cục
+ Máu tụ, nước tiểu sau PM
+ Các t.thg phối hợp

Bệnh nhân vào viện đã được xử trí… Hiện tại là ngày thứ … sau nhập viện, …
2. Chẩn đoán.
C.thg Thận kín + Độ + Biến chứng + nguyên nhân + Thời gian + Xử trí.
* Biện luận ∆
1, ∆ Chấn thương thận kín: - Có Cơ chế chấn thương.
- LS: Tam chứng Đái máu + Đau + Khối căng gồ.
- CLS: Siêu âm, CT, UIV.
2, ∆ Độ - theo Bv 103.
+ Độ I: Nứt nhu mô dưới vỏ bao xơ.
+ Độ II: Nứt nhu mô thận kèm theo rách vỏ bao xơ.
+ Độ III: Rách vỏ xơ, nứt nhu mô thông với đài bể thận.
+ Độ IV: Giập nát khu trú một phần của thận.
+ Độ V: Giập nát toàn bộ thận, tổn thương cuống thận.
3, ∆ Biến chứng.
B.chứng sớm B.chứng muộn
- Sốc
- Nhiễm khuẩn
- Chảy máu thứ phát
=> Hay gặp ở N7-N10
- Túi phồng Đm/ thông Đ-TM
- Hẹp Đường Bể thận, niệu quản
- Teo thận
- Thận mất chức năng
- Thận ứ niệu, ứ mủ.

MD. Tran Anh Pham 17
3. Điều trị.
a. Xử trí theo Tuyến.
- Sơ cứu: + ABCDE
+ Phòng và Chống Sốc bằng BP đơn giản:
Bất động, Ủ ấm, Giảm đau
+ Vận chuyển về Tuyến sau.
- Tuyến QYe, Y tế huyện: + Tiếp tục Phòng và Chống sốc.
+ Kháng sinh, Bù dịch
+ Vận chuyển về Tuyến sau.
- Tuyến Chuyên khoa: Điều trị Bảo tồn/ Phẫu thuật.

b. PP điều trị.
Điều trị Bảo tồn Điều trị PT
- CĐ: Độ I – II.
- ND: + Bất động tại giường 3w
+ Giảm đau, Giãn cơ, Cầm máu
+ Truyền dịch, KS
- TD:
+ Màu sắc, Số lượng n.tiểu. Tình trạng Đái máu
+ Huyết động
+ Diễn biến Khối Căng gồ vùng TL.

=> Sau 7d: SA, UIV, CT để Đánh giá lại.
- CĐ:
+ CC: • độ III, IV, V huyết động ko Ổn định
• Kết hợp CThg Bụng kín -> Mổ sớm trong 24h.
+ Can thiệp sớm:
• 7-15ds Bảo tồn ko có kết quả/ có biến chứng.
• Đái máu Toàn bãi nặng đã Truyền dịch, máu 3-6ds

- KT:
+ Thận: Khâu vết rách, Cắt bán phần, Cắt toàn phần
=> Khi cắt Toàn phần,
Phải chắc chắn Thận đối diện còn Chức năng.
+ Lấy máu cục
+ DL Hố thận.
- KT khác:
1, Chụp Đm thận và Nút mạch Chọn lọc:
Độ IV, V -> Nút mạch nhỏ, nhánh.

2, DL Khối máu tụ qua da và NS NQ ngược dòng:
CĐ khi Dtr Bảo tồn có b.chứng Rò nước tiểu
Khối máu tụ sau PM căng to, Abcess
*Chỉ định Cắt thận: - Thận mắt chức năng.
- THA ác tính do Thận.
- UT Thận.
- C.thg, V.thg Thận ko có Khả năng bảo tồn.
- Cắt thận sau PT ghép thận (Cắt bỏ Thận cũ)
Tai biến B.chứng
- T.thg Cuống mạch lớn -> Chảy máu
- Rách Phúc mạc
- T.thg tạng trong OB, Phổi
- Dò Mỏm cụt, niệu quản
- Ứ dịch trong Hố thận
- NK vết mổ, NK toàn thân.

MD. Tran Anh Pham 18
4) Chấn thương Niệu đạo.
1. Đại cương
- Niệu đạo Nam: Là đoạn Dẫn nước tiểu từ BQ ra Miệng sáo
=> NĐ chia làm: NĐ trước và Sau.
NĐ sau NĐ trước
- Dài 4cm gồm: + Niệu đạo TTL.
+ NĐ màng -> xuyên cân Đáy chậu
=> C.thg Vỡ x.chậu, NĐ màng dễ Tổn thương.
- Dài 10-12cm gồm: + NĐ dương vật – di động
+ NĐ bìu
+ NĐ Tầng sinh môn.
=> NĐ trc có Vật xốp bao quanh
=> Khi C.thg dễ bị T.thg, Gây Chảy máu nhiều.
2. Lâm sàng
Niệu đạo trước Niệu đạo sau
- Cơ chế

- LS

- Trực tiếp:
+ Bẻ gãy khi Đang cương
+ Ngã ngồi trên Vật cứng
+ Thủ thuật Nong, soi

- Bí đái xuất hiện muộn
- Chảy máu Miệng sáo ngoài Bãi đái
- Máu tụ Tầng sinh môn:
Trước HM, hình Cánh bướm đ.xứng 2 bên

- Ít khi Sốc
- Không có t.thg Xương chậu kèm theo
- Gián tiếp: Vỡ khung chậu do Tai nạn

- Bí đái x.hiện sớm
- Ko có Chảy máu Miêng sáo ngoài B.đái
- Máu tụ TSM:
Xung quanh HM và vùng bẹn

- Hay gặp Sốc
- T.thg Xương chậu kèm theo
3. Chẩn đoán, Điều trị
1, ∆ xác định: - Cơ chế Chấn thương
- Chảy máu Miệng sáo ngoài bãi đái
- Bí đái. Vết bầm tím vùng TSM
- Chụp NĐ cản quang ngược dòng: ∆m.độ và v.trí và T.thg GPB.
2, ∆ t.thg GPB.
Giập NĐ Thủng NĐ Đứt hoàn toàn NĐ
- Thường Bí đái muộn
- XQ: NĐ vẫn l.tục
=> Thành NĐ chỗ Bầm dập, ko phẳng
Ko trào ra T.chức quanh NĐ
- Thường Bí đái muộn
- XQ: Phần lớn thuốc và BQ
=> 1 phần thoát ra vào
T.chức quanh NĐ
- Bí đái sớm
- XQ: NĐ mất Liên tục
=> Thuốc ko vào BQ mà ra t.chức
quanh NĐ
- Đặt Sonde tiểu và lưu trong 7d
- Chườm đá và Băng ép TSM kiểu chữ T
- KS, giảm đau, giảm nề

- Nong NĐ sau rút Sonde
- PT kì đầu:
Cắt và Khâu nối Tận-Tận kiểu Marion
trên Nòng Plastic/ Foley
- Rút bỏ Nòng sau 2-3w
=> Sau đó Nong NĐ và k.tra Định kỳ.

- Đối với Cthg NĐ sau: Nếu toàn trạng chưa OĐ
=> Kì đầu DL BQ đơn thuần
Tiến hành PT kỳ 2 sau khi Toàn trạng OĐ

Bac Ninh – Ha Nöi, 2024

Thực hành Tốt nghiệp:
Ngoại thần kinh – B9.

MD. Tran Anh Pham

MD. Tran Anh Pham 1

Phần 1. Thực hành Hỏi, Khám bệnh

MD. Tran Anh Pham 2
A. Khám Chấn thương sọ não.
1, Đánh giá Chức phận Sống: Sốc, Hô hấp, Tuần hoàn.
2, Đánh giá Glasgow.
(1). Đáp ứng VĐ - M (2). Lời nói – V (1). Mắt - E
6 – Thực hiện yêu cầu
5 – Đáp ứng có định khu khi gây đau
4 – Rụt chi lại khi gây đau
3 – Gập bất thường.
Ví dụ: Tư thế co cứng mất vỏ
2 – Đáp ứng duỗi.
Ví dụ: tư thế duỗi cứng mất não
1 – Không đáp ứng

5 – Tỉnh táo và trả lời chính xác
4 – Trả lời, nhầm lẫn không mạch lạc
3 – Từ ngữ không phù hợp và diễn đạt lộn xộn
2 – Phát âm khó hiểu
1 – Hoàn toàn im lặng

4 – Mở mắt tự phát
3 – Mở mắt khi nghe gọi
2 – Mở mắt khi đau
1 – Không mở mắt

ð Đánh giá: + 13-15đ: Tỉnh
+ 9-12đ: Lơ mơ
+ 5-8đ: Hôn mê
+ 3-5đ: Mất não

- Ưu điểm: Khách quan, dễ sử dụng TD trên LS
- Nhược điểm:
+ Ko cho biết được Tiên lượng
+ Ko cho biết các Dh TKKT
+ Ko dùng được khi: Bn uống rượu, thuốc An thần/ RL tâm thần, trí nhớ.

- Các TH đặc biệt:
Nếu bn Hôn mê đặt NKQ Nếu bn t.thg 2 mắt
- Chỉ đánh giá đc Mở mắt và Vận động
- Ghi thêm hậu tố “T” đằng sau điểm (Tube)
=> Tối đa 10T, thấp nhất 2T (hoặc 3T tuỳ tác giả)

- Chỉ đánh giá đc Nói và Vận dộng
- Ghi thêm Hậu tố “C” (Close)
=> Tối đa 11C, thấp nhất 2C (hoặc 3C)
3, Khám Dấu hiệu TK Khu trú
- Khám Đồng tử - Kết hợp khám Dây III, IV, VI, VII cùng lúc luôn.
- Khám Vận động – theo A4
- Khám Phản xạ. Dấu hiệu Banbinski
- Khám Cảm giác – chỉ cần khám Cảm giác đau
4, Khám HC Màng não
5, Khám HC TALNS: Hỏi bệnh Đau đầu, nôn + Kiểm tra Mạch, tº, HA.

MD. Tran Anh Pham 3
B. Khám Bệnh nhân sau PT Cột sống.
1. Đánh giá Chức phân sống, Tuần hoàn, HH
2. Đánh giá Tại chỗ:
- Hình thái Cột sống
- Vết mổ
- Trương lực cơ Cạnh sống

3. Đánh giá Chức năng tuỷ sống:
- Vận động
- Phản xạ Gân xương. Px Babinski.
=> Đối với Chấn thương, Kiểm tra Phản xạ Hành hang để Đ.giá GĐ

+ Bn Gập gối vào háng
+ BS: 1 tay đeo găng đưa vào Trực tràng Bệnh nhân.
1 tay bóp vào Dương vật/ Âm vật
=> Ngón tay trong Trực tràng sẽ Cảm nhận đc Cơ thắt HM co lại
- Cảm giác
- Dinh dưỡng.
- Rối loạn Cơ tròn.

MD. Tran Anh Pham 4

Phần 2. Các mặt bệnh.

MD. Tran Anh Pham 5

This syllabus cannot replace the Textbook’s role.

MD. Tran Anh Pham 6
1) Chấn thương Sọ não.
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử: …, lúc …h… ngày … Bn bị tai nạn/ngã/.. đập đầu vùng … xuống
đất, sau ngã bất tỉnh ngắn, được cấp cứu tại… Sau tỉnh lại thấy … Chuyển B9-bv103… vào giờ
thứ … sau tai nạn trong Tình trạng:
1, Ý thức: Glasgow. Khoảng tỉnh.
2, Huyết động: Mạch, HA, thân nhiệt.
3, Tổn thương dưới da đầu
4, HC Thần kinh khu trú:
- Đồng tử 2 bên … PXAS
- Vận động. Dh Banbinski
- Các dây TK sọ não.
5, HC màng não
6, HC tăng ALNS
7, CLVT sọ não: T.thg xương, T.thg Chất não + Hiệu ứng Choán chỗ
*Rối loạn Tri giác.
Khoảng tình Điển hình (Mê-Tỉnh-Mê) Khoảng tỉnh Không Đ.hình.
- Bn mê ngay sau C.thg
-> 1 vài phút sau Bn tỉnh lại, t.xúc Bình thường.
-> Vài giờ sau Đau đầu tăng lên, B.nôn, Nôn
Tri giác xấu dần, T.xúc chậm,
Đại tiểu tiện k tự chủ
-> Mê lại
- Khoảng tỉnh càng ngắn T.lg càng nặng.
- Thường gặp ở M.tụ DMC thường Kèm Dập não.
- Bn mê ngay sau C.thg
=> Sau đó Tỉnh lại: + T.xúc được Nhưng khó khăn
+ Trả lời L.xộn, K.thích, V.vã
=> Sau đó Tri giác Xấu dần đi, bn Mê lại.

HC tăng ALNS HC TK Khu trú.
- T.chức Não Bầm dập + RL vận mạch, Chuyển hoá nước
=> Gây Ứ nước và Phù não.
- Tr.chứng: + Buồn nôn, Nôn.
+ Ứ phù Gai thị.
+ Cổ cứng. Kích thích Tâm thần VĐ
+ Tam chứng Cushing:
Mạch chậm, HA tăng, RL kiểu thở.
=> TH nặng có thể Biến chứng: Tụt kẹt não => Tử vong.
- Hậu quả của Phù não:
+ Mất thị giác
+ Thiếu máu não
+ Thoát vị não: • TV thể trai
• TV thuỳ TD
• TV trung tâm
• TV thuỳ nhộng Tiểu não
- Giãn Đồng tử cùng bên Ổ máu tụ:
Giãn từ từ kèm Giảm/Mất PXAS.
- VĐ: Liệt nửa người Đối bên với Ổ máu tụ
=> Liệt có X.hướng Tăng dần, Tay liệt nặng hơn Chân.
- Liệt dây VII trung ương, liệt dây VI (Lác trong)
Liệt dây III (Sụp mi, Lác ngoài, Giãn Đ.tử)

- CG: Giảm CG đau bên Đối diện với Ổ máu tụ.
- PX: tăng PXGX không đều Bên Đối diện => PX Babinski (+).

- Có thể có Cơn ĐK cục bộ 1 bên
- RL ngôn ngữ VĐ: Mất lời, bn không nói được. RL giác quan.

Tại khoa B9, bệnh nhân đã được Bất động, truyền dịch, KS, giảm đau, sinh tố bổ TK, chống
phù não, an thần, Phẫu thuật…
Hiện tại là ngày thứ … sau tai nạn/ ngày thứ … sau PT, Bn còn … Khám thấy:
- Ý thức, Huyết động, HC TKKT, HC màng não
- Vết mổ …
- CLVT sọ não

MD. Tran Anh Pham 7
2. Chẩn đoán.
CTSN kín/mở: Tổn thương não + Tổn thương xương + Xử trí …+ Thời gian.
*Biện luận Chẩn đoán:
1, ∆ CTSN kín/mở:
- Có Cơ chế Chấn thương.
- CTSN mở: có Rách màng não cứng.
CTSN Kín CTSN Mở
1, TH ko có T.thg Xương sọ
- Chấn động não
- Dập não
- Đè ép não: Máu tụ Nội sọ, Phù não, Tụ nước DMC,…

2, TH có T.thg Xương sọ
- T.thg Xương sọ: + Võ vòm sọ: Lún, rạn
+ Vỡ nền sọ
- T.thg Não: như trên.
- Là t.thg Rách da đầu, Vỡ xương sọ
Rách màng não cứng
T.thg chất não
=> DNT và Não nát có thể Chảy ra ngoài
2, ∆ t.thg Nội sọ
Chấn động não Dập não Đè ép não
- Không có Khoảng tỉnh

- HC TKKT âm tính
- HC tăng ALNS âm tính
- RL TKTV nhẹ

- CLVT: Ko t.thg

- K.tỉnh ko Đ.hình các Mức độ

- HC TKKT dương tính
- HC Tăng ALNS
- RL TKTV các mức độ

- CLVT: + Ổ giảm t.trọng với N.mô lành
+ Thg kèm theo T.thg x.sọ
- Khoảng tinh điển hình

- HC TKKT tăng dần
- HC Tăng ALNS tăng dần
- RL TKTV nặng

- CLVT: Thường kèm theo t.thg X.sọ
*Các t.thg Đè ép não:
Máu tụ DMC Máu tụ NMC Máu tụ Nội sọ
- Thường đơn độc/ kèm Dập não
-> RLYT Phụ thuộc vào Dập não

- HC TKKT có nhưng ko Rõ
do T.thg Lan toả chứ ko 1 chỗ

- CLVT: Hình Liềm lan toả trên bề
mặt bán cầu
- K.tỉnh Điển hình

- HC TKKT rõ

- CLVT: Hình Thấu kính 2 mặt lồi, khu
trú, ko vượt qua Các khớp bản sọ.
- Ít gặp Khoảng tỉnh

- HC TKKT rõ

- CLVT: Máu tụ Nội sọ
3, ∆ T.thg Xương.
- Vòm sọ: + Vỡ rạn
+ Vỡ lún: lún sâu từ 5-10mm
- Nền sọ:
Nền sọ trước Nền sọ giữa Nền sọ Sau
- Chảy máu, DNT ra mũi
- DH mắt gấu trúc
- T.thg dây TK Thị giác

- Chảy máu, DNT ra tai
- Dh Battle: Bầm tím sau trên Vành tai
- T.thg dây TK VII, VIII ngoại vi
- RLCN sống nặng nề
- Đau đầu dữ dội, Cứng cổ
- Cơn Duỗi cứng mất não

MD. Tran Anh Pham 8
3. Điều trị
1, Điều trị Phẫu thuật.
a. Máu tụ Ngoài màng cứng
- Chỉ định:
- Khối m.tụ >30 cm
3
(đối với Hố sọ sau ≥ 20cm
3
)
=> PT bất kể điểm Glasgow
Khối m.tụ <30 cm
3
kèm ít nhất 1 trong 5:
- Glasgow <8đ
- Glasgow giảm từ 2-3đ so với N.viện
- Bề dày Khối máu tụ ≥15mm
- Đè đẩy Đường giữa ≥5mm
- Có Khoảng tinh
- Khối m.tụ <30 cm
3
, bề dày 10-15mm đã
Đ.trị NK >1w mà k có kq:
+ Đau đầu Dai dẳng
+ CLVT: Khối m.tụ K giảm/Tăng lên
- MT NMC Hố sọ sau gây HU Choán chỗ/
gây Thiếu sót TK
- Phương pháp PT: PT lấy bỏ Máu tụ nội sọ.
+ K.thuật: 2 Kĩ thuật
• Khoan Lỗ sọ rồi Gặm bỏ xương: Áp dụng cho Máu tụ Hố sọ sau/ Thái dương
=> Do có Cơ che phủ lỗ sau PT
• Mở Vollete sọ Lấy máu tụ: Máu tụ trên Lều
+ Dựa vào h.ảnh Máu tụ trên CLVT: Rạch da hình Vòng cung ngay trên Ổ máu tụ.
-> Đặt 4-5 Lỗ để Khoan sọ
=> Dùng cưa dây: Cưa đứt để Nối thông các Lỗ khoan sọ
=> Lật nắp sọ về 1 bên
+ T.hành lấy Máu tụ -> Cầm máu bằng Đốt điện, Khâu treo Màng cứng vào Cân Galia.
+ Đặt lại Sọ, đặt DL và Đóng vết mổ => DL được rút sau 24h.
• Trong TH Phù não đe doạ TALNS
-> Thì k đặt lại X.sọ, Cất trong Ngân hàng mô/dưới da bụng
=> PT đặt lại Mảnh xương vào Ổ khuyết sau 4-6m.

b. Máu tụ Dưới màng cứng.
- Chỉ định.
- Bề dầy khối máu tụ ≥10mm/
Đè đẩy đường giữa ≥5mm
- Glasgow không nhỏ hơn 5
- Bề dầy khối máu tụ <10mm VÀ
Đè đẩy đường giữa <5mm
=> Nên mổ nếu:
+ Glasgow giảm 2 điểm: Từ lúc C.thg đến N.viện.
+ Và/hoặc Đ.tử giãn Kđều/ Giẫn Cố định.
+ Và/hoặc ICP >20mmHg.
- Phương pháp PT: PT mở Sọ giải áp, Vá chùng Màng cứng.
+ N.tắc: • Mở sọ Rộng tối đa có thể
• Vá chùng Màng cứng và Không đặt lại Nắp sọ.
• Càng sớm càng tốt => Tốt nhất là trước 4h
+ Nắp sọ Tốt nhất đi Gửi Ngân hàng mô
=> Khi không có ĐK có thể Đặt dưới Da bụng bn.
=> Khi bn Hồi phục tốt, Nắp sọ được Ghép sau 1.5-2 tháng.

MD. Tran Anh Pham 9
c. Dập não.
Chỉ định CCĐ
- Ổ dập não > 50cm3/ >30cm3 ở thuỳ Thái dương
- Ổ dập não ở TD >20cm3 kèm theo 1 trong số:
+ 6 <Glasgow <9
+ Đè đẩy đường giữa >5mm
+ Xoá mờ Bể đáy/ Chèn ép Bể đáy
+ Ko đáp ứng Đ.trị NK
+ Ổ dập não ở Tiểu não mà: Tri giác xấu đi/
x.hiện HUCC

- Glasgow <3đ
- Dập não Lan toả 2 bên bán cầu
- Dập não Thân não, tiểu não nặng
- T.thg sợi trục Lan toả

- PP: + Mở sọ giải áp - Dập não Đơn thuần/ ko có Xét não, hoại tử.
+ Hút bỏ máu tụ và T.chức não Dập nát – d>50mm, tri giác xấu dần đi

d. Chấn thương Sọ não mở.
- Nguyên tắC: + PT càng sớm càng tốt
+ Vá chùng màng cứng (Chuyển Mở -> Kín)
+ Cầm máu, Lấy bỏ dị vật nhưng Ko t.thg thêm Nhu mô não.
e. Vỡ lún vòm sọ
- Chỉ định: + Lún >1/2 bản xương có mảnh rời
+ Rách màng cứng
+ Tri giác giảm, Tụ máu lớn trong sọ
- Nguyên tắc: + Lấy bỏ dị vật và Xương lún
+ Bơm rửa sạch t.chức não nát
+ Xử trí t.thg Xoang TM nếu có
+ Tái tạo lại màng cứng.
+ KS liều cao phổ rộng sau PT.

- PP: Nâng xương lún/ Che phủ Ổ khuyết sọ bằng Lưới Titan

2, Biến chứng CTSN và Biến chứng sau PT
CTSN Sau PT
- Phù não. Xẹp não
- Chảy máu Dưới nhện
- Tụ nước Ngoài màng cứng
- Tràn dịch, tràn khí não
- Rò dịch Não tuỷ
- Rò ĐM cảnh trong với Xoang hang

- Phình não Tiến triển/ Máu tụ NS sau mổ
- ĐK
- Thoát vị não
- Rò DNT: do Vá màng cứng ko kín

- B.chứng muộn: + NK, viêm não-màng não
+ Tụ dịch ngoài M.cứng
+ Tràn dịch não, HC Khuyết sọ

MD. Tran Anh Pham 10
2, Điều trị Bảo tồn.
- Theo dõi Sát YT, Huyết động, dh TKKT.
- Chống Phù não: chỉ dùng khi Bn có phù não
+ Bất động, Đầu cao 30º
+ Thở Oxy liên tục 2-4L/p.
+ Thuốc:
Nhẹ Nặng
- MgSO4 25% 5-10mL, IM
- Atropin 0.5mg x 1 ống, ID/ IM
- Furosemide 20mg x 1 ống, IM
- Manitol 20% 1g/kg truyền trong 20p
- Furosemide 20mg x 2-3ống, IM
- Dextran
=> Lưu ý các Lợi tiểu dùng trong GĐ Phù ngoại bào
=> Sau N7 thường Phù nội bào, dùng Corticoid.
+ An thần, Chống co giật
- Kháng sinh
- Tăng dẫn truyền TK, bổ não, Chống co thắt mạch

3, Hậu phẫu.
- TD chỉ số Sinh tồn, Dh TKKT
=> Chụp lại CLVT sọ não khi: + Đau đầu tăng lên
+ Glasgow giảm 2đ trong Q.trình Điều trị.
+ Dh TKKT xuất hiện mới/ nặng lên.

- Chăm sóc: + Toàn thân: Bất động, đầu cao 15-30º, hạn chế xoay đầu
+ Tại vể mổ: + Thay băng kì đầu sau 24h
=> Sau đó thay mỗi 48h
+ Ổn định tầm 7-10d thì Cắt chỉ.
+ DL dưới nắp sọ/ DL dưới da -> Thường rút sau 24-48h
+ Dinh dưỡng: Cho ăn càng sóm càng tốt, ngay khi Hết nốt
è Cháo lỏng, sữa đến Đặc dần
+ Sonde tiểu: Hàng ngày kẹp thử 4-5h tránh teo nhỏ BQ
è Thường rút sau 4-5ds.
- Thuốc: + Kháng sinh, Giảm đau, Bù dịch
+ Dự phòng ĐK với TH nặng: Depakin

MD. Tran Anh Pham 11
2) Chấn thương Cột sống – Tuỷ sống.
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử: …, lúc …h… ngày … Bn bị tai nạn/ngã/.. đập đầu vùng …
xuống đất, sau ngã bất tỉnh ngắn, được cấp cứu tại… Sau tỉnh lại thấy … Chuyển B18-
bv103… vào giờ thứ … sau tai nạn trong Tình trạng:
1, Ý thức: Glasgow.
2, Huyết động: Mạch, HA, thân nhiệt.
3, HC Cột sống
4, HC tổn thương tuỷ: Gồm 2 GĐ:
- GĐ Sốc tuỷ (3-4w đầu sau C.thg):
+ Liệt mềm, Mất hoàn toàn VĐ, CG và PX dưới Chỗ t.thg trở xuống.
+ Rối loạn Cơ tròn kiểu Ngoại vi.

- GĐ sau Sốc tuỷ: Phản xạ Hành hang (+) là Chuyển gđ
T.thg Cổ cao (C1-C2) Cổ thấp (C3-C7) Ngực (D1-D9) Ngưc-TL (D10-L2)
- Thường RLHH
-> Dễ tử vong.
- thuờgn Ít khi t.thg TK/
Nghè nàn, ko h.toàn

- Liệt Chi trên, chi dưới
- Tăng PX chi dưới. Babinski (+)
- RL cv TW
- Liệt TW chi dưới
- Tăng PX c.dưới. Babinski (+)
- RLcv TW
- Liệt ngoại vi chi dưới
- Giảm PX. Babinski (-)
- RLcv Ngoại vi.
+ Tổn thương TL-Cùng => HC Đuôi ngựa:
• Liệt Ngoại vi chi dưới + Teo cơ nhanh, sớm.
• RLCG vùng Yên ngựa – Hậu môn, BP Sinh dục
từ Gối trở xuống
• Giảm PXGX chi dưới. Px Banbinski (-)
• RLcv kiểu Ngoại vi: Đái dầm dề.
+ Đối với T.thg tuỷ ko Hoàn toàn:
HC Tuỷ trước HC Tuỷ sau HC Tuỷ trung tâm HC Brown-Sequard
- Do t.thg Sừng trước
Sừng sau k t.thg
=> T.thg VĐ,
CG k t.thg
- Do t.thg Sừng sau
Sừng trước k t.thg
=> Còn VĐ,
RLCG dưới t.thg
- Hay gặp trên LS.
- Do sự Kéo giãn, Nén ép tuỷ
=> gây T.thg Đg d.truyền Tuỷ sống

- B.hiện: Liệt chi dưới,
còn CG vùng Tầng sinh môn
=> Sớm có k.năng K.soát BQ và Ruột
- Mất VĐ, CG sâu c.bên.
- Giảm CG nông bên đ.diện

=> Là loại t.thg có
T.lượng tốt nhất, h.phục nhanh
5, Các XN CLS liên quan:
- Xquang Cột sống:
a. Phim thẳng:
+ Mất liên tục Đường Liên gai, Liên cuống sống.
+ Tăng Khoảng cách Cuống sống 2 bên
+ Đường vỡ Thân ĐS, Xẹp Đốt sống:
• Xẹp bờ trước/ bờ sau
• Xẹp hình chêm hay Xương cá
• Mất bao nhiêu % chiều cao.
b. Phim nghiêng: Bờ sau, Độ thẳng trục Gai sau và Cuống sống.
- CLVT/ MRI Cột sống: T.thg xương + T.thg tuỷ
Cách đọc phim =>

MD. Tran Anh Pham 12
Tại khoa B18, bệnh nhân đã được Bất động, truyền dịch, KS, giảm đau, an thần,
đã được Phẫu thuật…
Hiện tại là ngày thứ … sau tai nạn/ ngày thứ … sau PT, Bn còn … Khám thấy:
- Ý thức, Huyết động, HC tổn thương tuỷ.
- Vết mổ …
- CLVT/ MRI Cột sống.

2. Chẩn đoán.
C.thg CS-TS: tổn thương + Giai đoạn + N.nhân + B.chứng + X.trí + T.gian
* Biện luận ∆:
1, ∆ Chấn thương CS-TS: - Có yếu tố Chấn thương.
- LS: Hội chứng CS và HC Tổn thương tuỷ
- CLS: XQ, CLVT.

2, ∆ Giai đoạn: Sốc tuỷ/ Sau sốc tuỷ

*Đánh giá Tổn thương: Phân loại theo Vị trí, Mức độ t.thg CS-TS, độ vững và Frankel
a. Theo vị trí. – Cổ cao C1-C2
- Cổ thấp C3-C7
- Ngực D1-D9
- Ngực – TL: D10-L2
- Thắt lưng – Cùng: L3 trở xuống.
b. Theo Mức độ T.thg CS-TS
T.thg CS k có t.thg Tuỷ T.thg CS có t.thg Tuỷ T.thg Tuỷ nhưng k có t.hg CS
- T.thg Xương có thể gặp như:
+ Gãy xẹp thân Đốt sống
(K DL hoặc DL nhẹ)
+ Gãy Gai sau, Gãy Gai ngang.

- T.thg D.chằng CS như:
+ Giãn D.chằng
+ Đứt rách d.chằng Liên gai
sau và D.chầng Liên cung sau
- T.thg CS có thể gặp:
+ Gãy xẹp Đốt sống
(K DL hoặc DL nhẹ)

- T.thg Tuỷ có thể gặp:
+ Chảy máy trong tuỷ
+ Khi ĐS DL lớn
è Có thể đứt rách GP Tuỷ.
- Do Tuỷ bị rung lắc mạnh trong T.điểm bị C.thg
è Do c.chế Xoắn vặn, Gập ưỡn quá mức của CS

- T.thg Tuỷ có thể có Các hình thái:
+ Chấn động tuỷ: Là m.độ nhẹ nhất
-> Xảy ra ngay sau C.thg với b.hiện:
• Liệt Mềm Ng.vi h.toàn từ chỗ t.thg chở xuống.
• Mất các loại CG
• Mất Phản xạ gân xương
=> Sau 3-4w, c.phận Tuỷ sẽ h.phục hoàn toàn.
+ Chèn ép tuỷ, Giập tuỷ
+ Chảy máy trong Tuỷ.
+ Đứt rách Tuỷ.

MD. Tran Anh Pham 13
c. Theo Độ vững CS
- Gãy vững/ Mất vững.
- Thuyết 3 cột trụ mới của Denis với CS ngực-TL
Cột trước Cột giữa Cột sau
Gồm: + D.chằng Dọc trước
+ Nửa trc Thân ĐS
+ Phần trước của Đĩa gian đốt
Gồm: + DC dọc sau
+ Nửa sau Thân ĐS
+ Phần sau của Đĩa gian đốt
- Gồm: + Toàn bộ Cung sau
+ DC vàng, Bao khớp
+ DC liên gai và Trên gai.
è T.thg 1 cột là vững, ≥2 cột là Mất vững.

d. Theo Frankel – Đánh giá về T.thg Tuỷ sống.
+Frankel A Mất hoàn toàn chức năng vận động
và cảm giác dưới mức thương tổn
+Frankel B

Mất hoàn toàn chức năng vận động dưới mức tt
Còn cảm giác dưới mức này.
+Frankel C Vận động yếu (sức cơ từ 1/5- 2/5)
Cảm giác còn
+Frankel D Vận động giảm ít (sức cơ 4/5)
Cảm giác còn
+Frankel E Vận động + Cảm giác bình thường

3, ∆ biến chứng
- NK tiết niệu
- Rối loạn DD: Loét điểm tỳ
- Teo cơ, Cứng khớp
- Rối loạn tâm lý sau Chấn thương.

MD. Tran Anh Pham 14
3. Điều trị.
1, Nguyên tắc chung.
a. Mục tiêu Điều trị.
Mục tiêu chung Mục tiêu PT
- Cứu sống Tính mạng bn
- Hạn chế tối đa T.thg TK Nguyên phát, thứ phát
- Duy trì và Phục hồi Ổn định Cột sống
- Phục hồi SK cho bệnh nhân

- Thiết lập lại CS vững chắc, ko đau
- Bất động Tối thiểu Slg CS
- Đạt được C.năng TK tốt nhất
b. Thời điểm PT
- Tốt nhất là sau 48-72h vì:
+ Trong 48h đầu Việc đánh giá T.thg thường ko Đầy đủ
+ Bn ổn định, Giảm phù nề, Giảm chảy máu
- Muộn cũng Phẫu thuật.

2, ĐIều trị CThg Cột sống Cổ.
a. Xử trí ban đầu – Bất động CS cổ là Bắt buộc đối với Tất cả TH nghi ngờ t.thg CS cổ
=> Tư thế: Cổ ngửa, hơi ưỡn.
Tốt nhất Bằng nẹp/ Đặt 2 túi Cát 2 bên chống xoay.
- Hồi sức tích cực: Truyền dịch, Đảm bảo Lưu thông, thông khí.
- Nếu bn đến trước 12h
=> MethylPrednisolon 5mg/kg/h x 24h chống Phù tuỷ.
- Đặt Sonde tiểu, Sonde dạ dày
b. Điều trị Thực thụ
- Bảo tồn:
+ Nẹp cổ: T.thg vững/ mất vững nhưng chờ PT hoặc sau mổ.
+ Kéo liên tục/ Halo-vest: + Kéo trước mổ với t.thg cũ, khó nắn
+ T.thg ko Mổ được.

- Phẫu thuật:
Cổ cao Cổ thấp
- Buộc vòng cung sau C1-C2
- Vít cố định C1-C2

- CĐ: + Chèn ép tuỷ
+ Mất vững.
- KT: Lấy đĩa đệm/ mảnh xương + Ghép xương + Nẹp vít

MD. Tran Anh Pham 15
3, Điều trị Cthg CS-TS Ngực-TL.
a. Xử trí Ban đầu: - Nằm cáng cứng, Cố định bằng đeo nẹp/ đặt 2 bao cát 2 bên TL.
- Giảm đau. Hồi sức tích cưc
- Đánh giá các T.thg kèm theo: C.thg Ngực, Bụng.
- Đặt Sonde tiểu. Corticoid liều cao.

b. Điều trị
- Bảo tồn: T.thg CS gãy vững Đơn thuần: Đeo áo nẹp 6-8w
- Phẫu thuật: + Mở cung sau Giải toả tuỷ, Lấy đĩa đệm/ mảnh xương chèn ép
+ Cố định CS bằng nẹp vít/
Làm vững bằng Xương mác tự thân

c. Tai biến, Biến chứng sau PT
Trong mổ Sau PT
- Chảy máu: Từ TM ống sống, xương vỡ
- Phù tuỷ do Di lệch
- Màng tuỷ bị Đứt rách
- Rò DNT
- Viêm màng cứng
- NK vết mổ

4, Chăm sóc sau Phẫu thuật.
- Bảo đảm Chức năng sống
- Theo dõi, Đánh giá Hồi phục chức năng TK

- Thay băng Vết mổ.
- Chống NK tiết niệu: + Chăm sóc Sonde tiểu theo Đúng nguyên tắc
+ Kháng sinh
- Tập Vận động:
+ Phụ thuộc vào: Thể trạng bn + T.thg tuỷ + PP điều trị.
+ Sau mổ 3-4h có thể cho Bn trở mình: 2-3 người phụ
=> Sau 1w đeo đai Tập đi lại
+ Xoa bóp, vận động các khớp
+ Đặt Sonde tiểu tránh Căng BQ, Suy thận
=> Sau đó Tập đi tiểu, tạo Phản xạ đi tiểu.

- Tâm lý Liệu pháp.

MD. Tran Anh Pham 16
3) Điều trị Ngoại khoa TVDD CSTL.
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử: … ,vào viện với lý do: đau CSTL lan xuống mặt sau đùi,
cẳng chân 2 bên. Bệnh biểu hiện được…. ngày với Tr.C, HC:
1, HC Cột sống
- Cơ năng: Đau CSTL, âm ỉ/ cấp tính/ sau C.thg
- Thực thể: • Hình dạng CS lệch vẹo? Khối cơ cạnh sống?
• Ấn các điểm đau Cột sống.
• Giảm Biên độ VĐCS: + Cúi: Schober <15/10, Ngón tay c.đất >5cm
+ Ưỡn, xoay.
2, HC rễ TK
- Đau rễ TK: Lan theo đường đi của dây TK Hông to. Đau có t.chất Cơ học.
- Các DH Căng rễ:
+ Điểm đau cạnh sống. DH chuông bấm
+ Hệ thống các Điểm đau Valleix.
+ DH căng dây TK Hông to: Lasègue, Déjerine, Sicar, Bonnet
- Các DH Tổn thương rễ.
L5 S1
Thần kinh Chi phối Tk mác Tk chày
Vận động:
Mất các Đ.tác
- Gấp mu chân
- Duỗi các ngón chân
- Xoay ngoài
- Gấp gan chân (duỗi)
- Gấp các ngón chân
- Xoay trong
Đứng, đi bằng gót chân Đưng, đi bằng mũi chân
RLCG Cảm giác ở - Mặt sau ngoài đùi
- Mặt trc ngoài cẳng chân
- Mắt cá ngoài
- Mu chân; Ngón 1,2
- Mặt sau giữa đùi
- Mặt sau cẳng chân
- Gót chân
- Gan bàn chân; Ngón 4,5
Giảm/ mất Phản xạ PX gân gót
Te Cơ - Nhóm Cơ chày trước
- Cơ duỗi các ngón chân
- Nhóm Cơ cẳng chân sau (cơ dép)
- Cơ gấp các ngón chân

3, Các XN, triệu chứng LQ khác.
- Xquang: Tam chứng Barr: + Giảm Chiều cao Khoang Gian DS
+ Mất ưỡn TL
+ Vẹo Cột sống TL.
- MRI CS-TL: Đánh giá thể.

Tại khoa B18, bệnh nhân đã được giảm đau, giãn cơ, đã được Phẫu thuật…
Hiện tại là ngày thứ … sau tai nạn/ ngày thứ … sau PT, Bn còn … Khám thấy:
- Ý thức, Huyết động, HC CS, HC rễ TK.
- Vết mổ …
- CLVT/ MRI Cột sống sau mổ.

MD. Tran Anh Pham 17
2. Chẩn đoán.
TVDD CSTL + Vị trí + Thể + GĐ + Đã xử trí + Thời gian
* Biện luận ∆:
1, ∆ Thoát vị đĩa đệm – Theo Saporta 1960.
- Bn được ∆ TVDD khi có 4 trở lên trong số 6 Tr.C sau:
1- Có yếu tố Chấn thương
2- Đau CSTL lan theo Dây TK Hông to
3- Đau có Tính chất Cơ học.
4- Lệch vẹo Cột sột
5- Dh Chuông bấm Dương tính
6- Dh Lasegue Dương tính.
2, ∆ Định khu DD thoát vị
- B1: Xác định cho được Rễ TK nào bị Tổn thương.
- B2: Căn cứ vào Quy luật Xung đột Đĩa-Rễ -> Để xác định Đĩa đệm bị Thoát vị.
+ QL X.đột Đĩa rễ:
TH thoát vi Đơn thuần – gây đau 1 rễ TH Thoát vị DD vào Lỗ ghép
Các rễ bị Thương tổn
è do DD ở tầng trên nó bị Thoát vị chèn ép:
• Thương tổn ở rễ L2 – do TVDD L1-L2
• Thương tổn ở rễ L3 – do TVDD L2-L3
• Thương tổn ở rễ L4 – do TVDD L3-L4
• Thương tổn ở rễ L5 – do TVDD L4-L5 và/hoặc L5-S1
• Thương tổn ở rễ S1 – do TVDD L5-S1

Các rễ bị Thương tổn
è do Đĩa đệm ở Cùng tầng với nó Thoát vị chèn
vào
• Thương tổn ở rễ L1 – do TVDD L1-L2
• Thương tổn ở rễ L2 – do TVDD L2-L3
• Thương tổn ở rễ L3 – do TVDD L3-L4
• Thương tổn ở rễ L4 – do TVDD L4-L5
• Thương tổn ở rễ L5 – do TVDD L5-S1
3, ∆ Thể TVDD – Dựa vào MRI
TVĐĐ ra trước - HC CS : đau thắt lưng mạn tính
TVĐĐ ra sau - bên - HC CS điển hình
- HC rễ TK điển hình
TVĐĐ vào phần xốp thân đốt
- kiểu Schmorl
- HC CS
TVĐĐ vào lỗ ghép LS rất nặng nề, BN đau ở mọi tư thế, đau dữ dội, đau rễ điển hình
TVĐĐ vào ống sống HC chèn ép tuỷ/ Chèn ép đuôi ngựa xuất hiện đột ngột sau 1 c.thg
4, ∆ Gia đoạn TVDD – Theo Arseni 1973.
+ GĐ 1: Lồi đĩa đệm -> Gây Đau TL cục bộ
+ GĐ 2: Kích thích rễ
+ GĐ 3: Chèn ép Rễ - gây RL dẫn truyền TK
3a 3b
- Mất 1 phần DTTK, biểu hiện:
+ Giảm CG, Liệt nhẹ các Cơ và Teo nhẹ các Cơ
- do các Rễ TK tương ứng chi phối bị T.thg

- Mất Hoàn toàn DTTK, biểu hiện:
+ Mất CG, Liệt và Teo cơ
- do Rễ TK chi phối tương ứng bị T.thg.

+ GĐ 4: • Hư Đĩa-Khớp, Hư đĩa đệm, Hư Khớp ĐS thứ phát
• Đau TL hông Dai dẳng Khó hồi phục.
• Cột sống TL bị Biến dạng.
5, Chẩn đoán Phân biệt.
- Bệnh lý tại CS: UT di căn, U máu, OsteoSacorma, Bệnh Paget, Lao, Hẹp Ống sốm B.sinh,…
- Bệnh lý tại Ống sống: U bao rễ TK, U màng nội tuỷ, Viêm màng cứng, Dị tật Túi cùng,…
- Do Xương cùng-Chậu: Viêm khớp Cùng-Chậu, Cùng hoá L5-S1,…
- Khác: Do Chấn thương; U trực tràng, buồng trứng đè ép; Ngộ độc, Dị ứng,…

MD. Tran Anh Pham 18
3. Điều trị.
1, Điều trị bảo tồn
- Nguyên tắc: + Có hệ thống: Ko dùng thuốc + Dùng thuốc.
+ Cơ bản: Phụ thuộc vào Từng bn + hạn chế B.chứng do Thuốc, đtr
- Bất động, Kéo gĩan CS, VLTL, PHCN, YHCT,…
- Thuốc giảm đau: NSAIDs, Giãn cơ vân
- Tiêm ngoài màng cứng.
- Các Biện pháp Điều trị khác: + PP hoá tiêu nhân
+ PP tiêm nội đĩa đệm, Hút đĩa đệm giải áp.
+ PP Laser
+ Các PP can thiệp khác.
2, Điều trị Phẫu thuật
a. Chỉ định.
CĐ Phẫu thuật Tuyệt đối CĐ Phẫu thuật Tương đối
- TVDD Cấp tính gây Liệt cơ
- TVDD gây HC Đuôi ngựa
- TVDD thể đau quá mức
- TVDD khám đã có Thiếu hụt TK nặng:
+ Liệt cơ Gấp duỗi Cổ chân, có DH Cách hồi.
- Đ.trị NK cơ bản, có h.thống nhưng vẫn k khỏi/
Bệnh tái phát nhanh -> a.hưởng tới Clg C.sống.

- Bn có Viêm loét DD-TT nặng
=> N.cơ chảy máu, Thủng OL khi dùng Thuốc g.đau

b. Các Kỹ thuật.
1. Lấy Đĩa đệm qua Da 2. Mổ can thiệp tối thiểu.
- CĐ:
+ TVDD có b.hiện Chèn ép rễ TK trên LS
=> Kèm theo h.ảnh Thoát vị tương ứng trên phim MRI.
+ Ưu thế với những TV trung tâm (Gần Đg.giữa)

- Kĩ thuật:
+ Thông qua 1 ống Nong qua da,
bên trong có 1 Dụng cụ để Cắt đi những Mẩu thoát vị
và 1 h.thống Tạo dòng nước tự động Vào-ra theo 1 chiều
=> Sau khi t.xúc với Đ.đệm:
Phần nhân T.vị đc Cắt bỏ và
Tự động đẩy ra ngoài nhờ Dòng nước
- CĐ:
Khối Thoát vị nhỏ, TVDD lệch bên.

- Kĩ thuật:
+ Đ.mổ: Đường mổ nhỏ Lối sau với đg rạch da 3cm
+ Cắt d.chằng Vàng 1 bên và
1 phần Tối thiểu Bản sống => Lấy khối T.vị

- Ư.điểm: + Đ.mô Nhỏ ít t.thg Mô mềm.
+ K cần trang thiết bị Hiện đại
+ T.lệ B.chứng Thấp hơn
+ PT lần sau Dễ hơn vì Ít để lại Mô sẹo
- N.điểm:
+ CĐ k được Rộng rãi.
+ Y.cầu Tay nghề cao, Sự chính xác và Chuẩn xác
-> Do trường mổ hẹp.

MD. Tran Anh Pham 19
3. Mổ lấy Đĩa đệm Nội soi 4. Mổ lấy đĩa đệm Vi phẫu
- CĐ:
+ Có CĐ rộng rãi cho các TH TVDD Lệch bên
- Kỹ thuật:
+ Đường rạch da Ngắn khoảng 1.5 cm
=> Dùng Kim dẫn dg để Vào DD, ktra dưới máy chụp XQ
+ Đặt các Ống nong dưới HD của Kim dẫn đg
=> Để Nong rộng V.mổ.
+ T.hành mở C.sổ Xương và Cắt bỏ D.chằng Vàng
=> Bộc lộ, Vén rễ TK và Lấy thân T.vị

- Ưu điểm:
+ B.tồn Tối đa cơ Cạnh sống, h.thống Gân cơ
và D.chằng ở Giữa được n.vẹn.
+ Trường mổ Vẫn có thể đc Mở rộng thêm
-> Nhờ h.thống Banh.
+ K.hợp đc Nguồn sáng của máy NS
=> Khảo sát dc các t.chức, Lấy đc DD triệt để.
=> Là PP ít XL, bn nhanh chóng h.phục sau mổ
-> Rút ngắn t.gian nằm viện.

- Nhược điểm: + Y.cầu KT nhuần nhuyễn.
+ Đòi hỏi Trang thiết bị H.đại, đắt tiền.
- CĐ: CĐ rộng rãi cho TVDD có CĐ PT.
- KT:
+ Rạch da ngắn 1.5 -2 cm
+ Tách Cân cơ Cạnh sống
=> để Bộc lộ được Khe liên cung sau
Đặt Banh tự động như Mổ mở
+ Dưới Kính vi phẫu
=> T.hành mở c.số xg và dc vàng
=> Vén rễ dây TK chèn ép vào trong
và Lấy bỏ khối TV qua Hệ thống nong.

- Ưu điểm:
+ Nhờ có Kính VP
è Khi PT có thể D.dàng Nhìn thấy T.sống, rễ TK,
Tĩnh mạch và Nhân Đĩa đệm
è T.động c.xác, h.chế tối đa Tai biến x.ra khi PT.

+ Là PT ít XL, Bn giảm đau sau mổ, h.phục n.chóng
=> Nhiều n.cứu chỏ ra, PP này kq tốt như
Mổ mở cắt DD chuẩn

- Nhược điểm: Đòi hỏi T.bị Hiện đại, Đắt tiền.

5. Mổ mở: Gồm 3 k.thuật
Cắt Cung sau Mở C.số Xương Mở D.chằng Vàng.
- CĐ: TV lớn, TV tr.tâm -> Gây đau cả 2 chân
- KT: + Rạch da rộng.
+ Cắt cung sau: có thể cắt ½ cung sau ĐS
+ Vén bao cùng sang bên.
+ Lấy bỏ Đĩa đệm.
- Ưu điểm:
+ Là PP k.điển, hq để Lấy bỏ các khối Tv lớn.
+ Trường mổ Rộng -> PTV thao tác dễ dàng.

- Nhược điểm:
+ Làm cho CS yếu, Vết mổ rộng
=> Dễ tạo Sẹo dính gây CETK sau này.
- CĐ: TVDD lệch bên
- KT:
+ Rạch da, Cân cơ 1 bên CS
+ T.hành Gặm bỏ:
1 phần Cung sau của Đs trên
và 1 phần Cung sau ĐS dưới
+ Cắt bỏ dc Vàng, vén rễ TK vào trong
=> Lấy bỏ DD bằng d.cụ Chuyên biệt.
- Ưu điểm:
+ Ít gây t.thg P.mề và Cơ cạnh sống.
+ Đ.bảo CS vững sau mổ.
+ Đây là KT thường đc Áp dụng nhất
- CĐ: TVDD lệch bên
=> Thườnng áp dụng
L5-S1
-> Vì khe Liên cung
rộng hơn chỗ khác.

- KT: Cắt bỏ DC vàng.
- Nhược điểm:
Trường mổ hẹp
=> Dễ gây t.thg rễ TK
khi lấy DD
=> Hầu như k t.hiện

MD. Tran Anh Pham 20
6. Tai biến, biến chứng sau PT
Tai biến, biến chứng Nguyên nhân Xử trí
Do vô
cảm
1.Tai biến khi
đặt NKQ
Tổn thương khi đặt ống NKQ gây:
Dập môi, Gãy răng, Chảy máu vùng Hầu họng
Khi đặt Động tác phải Nhẹ nhàng,
-> sau khi đặt phải K.tra bằng:
Nghe phổi và Đo CO2 khí thở ra
2.Co thắt PQ - Có tiền sử HPQ từ trước
- Các thuốc gây dị ứng
- K.thích đg HH trên bởi:
+ Dịch tiết, chất nôn, máu
+ Các d.cụ đặt vào Hầu họng hoặc Khí quản
- Gây mê Sâu bằng:
Thuốc mê HH / Tĩnh mạch
- Tăng Nồng độ O2 khí Hít vào
- S.dụng các thuốc giãn PQ như:Salbutamol
=> Có thể s.dụng thêm Adrenalin, Corticoid
tùy từng tình trạng BN
3.Suy thở,
ngừng thở
- Thuốc Tiền mê nhóm Morphin, BenzoDiazepin
- Thuốc mê TM như Thiopental
=> Làm ngừng thở trong 80% TH
p.thuộc vào Nồng độ Thuốc và Tốc độ tiêm
- Do tắc nghẽn: Gãy răng...

Khi BN bị suy thở cần:
+ Nhanh chóng loại bỏ Dị vật ở đường thở.
+ Cho BN thở oxy
+Dùng các thuốc Giãn cơ,
thuốc đối kháng thuốc g.đau nhóm Morphin
+ Thông khí hỗ trợ nếu cần
Ngoài ra còn có các BC như: + Co thắt thanh quản, ưu thán, thiếu oxy máu,
+ Hạ HA, tăng HA …
Do PT 1.Chảy máu
TM trong ÔS
Do trong q.trình PT
=> Làm t.thg TM Ống sống gây Chảy máu
PT cầm máu, Lấy bỏ máu cục
=> Tránh gây Chèn ép
2.T.thg Đ-TM
chủ bụng
- Do đưa D.cụ quá sâu về Phía trước CS.
- Đây là BC n.hiểm đe dọa tính mạng BN
=> Nhưng rất ít gặp
Cầm máu, Khâu trực tiếp /
vá ĐM chủ bụng bằng Miếng vá nhân tạo
3.Rách
màng cứng
Ít gặp, tỉ lệ gặp cao hơn trong TH mổ lại
4.Tổn thương
rễ thần kinh

- Do vén rễ TK sang bên => Để lấy Đĩa đệm trong PT.
- T.thg rễ TK do Chèn ép.
- Biểu hiện:
+ Đau / Tê bì, mất CG vùng Da t.ứng với rễ TK chi phối.
+ Yếu liệt Nhóm cơ t.ứng rễ TK bị tổn thương
+ Có thể có RL TKTV: bí tiểu
=> Nếu rễ TK có Chức năng Thực vật
Sau mổ 1.Chướng
bụng

Do đưa Dụng cụ quá sâu về Phía trước CS
=> Làm đứt d.chằng Dọc trước
⇒ kích thích PM thành
⇒ Liệt ruột cơ năng Gây Chướng bụng
- Đặt sonde dạ dày và hút
- Chườm nóng xoa thành bụng
2.Bí tiểu

* Là biến chứng hay gặp nhất.
- Tác dụng của Thuốc gây tê TS.
- Đau: do vén rễ TK sang bên.
=> để lấy Đĩa đệm.
- Do BN đi Tiểu ở tư thế Nằm.
- Do tâm lý BN
Đặt sonde tiểu cho BN
3.Nhiễm
trùng

- Ntrùng Vết Mổ do Chăm sóc k tốt
- B.chứng Nằm lâu:
Loét điểm tỳ, viêm đg Tiết niệu, VP.

- Chăm sóc, thay băng VM, dùng KS sau
mổ
- VS sạch sẽ, giúp BN trở mình, vỗ rung,
ho khạc tránh VP
4.Sẹo dính
sau mổ
Hình thành Sẹo dính sau mổ.
=> Nhất là quanh các dây TK -> Đau dai dẳng sau PT

MD. Tran Anh Pham 21
7. Chăm sóc sau PT TVDD.
- Bn nằm giường cứng, có Đêm mềm, ko nằm Giường Lò xo.
- Đảm bảo CS luôn Thẳng trong những Ngày đầu
- Đeo nẹp đỡ Lưng:
+ Với PT mở Cửa sổ xương: 6-8w
+ Với PT cắt Cung sau 2-3m

- Thay băn kì đầu sau 24h => Sau đó Thay mỗi 48h
=> Nếu ko có gì đặc biệt Cắt chỉ sau 7-10ds.
- Sonde tiểu để 3-5d
- Cho ăn sớm sau mổ nếu Bn ko nôn, trung tiện được, Bụng ko chướng.

- KS, giảm đau, giảm nề, tăng Dẫn truyền TK.
- Tập Vận động: + Ngay sau khi Bn đứng dậy và Đi lại.
+ Với PT mổ mở:
• Sau 4w xuất viện có Thể tập nhẹ nhàng các Đ.tác Nghiêng, xoay
=> Sau 6w tập Cúi nhười nhẹ về Phía trước, từ từ tăng dần
• Sau 2m có thể Đi làm việc trở lại.
• Ko mang vác Vật nặng trong 6m đầu.

Bac Ninh – Ha Nöi, 2024

Thực hành Tốt nghiệp:
Ngoại Lồng ngực – B12.

MD. Tran Anh Pham

MD. Tran Anh Pham 1

Phần 1. Thực hành Hỏi, Khám bệnh

MD. Tran Anh Pham 2
A. Khám Tuyến giáp – A11
B. Khám Phổi – A3.
C. Khám Vú.
1. Hỏi bệnh.
- Giới thiệu, Kiểm tra lại Thông tin Bệnh nhân.
- Lý do Nhập viện. -> Hành chính.

- Tr.C Tại vú: + Thời gian Xuất hiện U
+ Vị trí U
+ Tính chất Di động, mật độ U
+ Có kèm theo Chảy dịch, Tụt núm vú
+ Tốc độ Phát triển của Khối U.
- Các Triệu chứng bất thường ở Nách: Đau, có khối u,…
- Diễn biến: + Đã tự điều trị gì chưa? Ở BV đã được X.trí ntn? Bây giờ ra sao?

- Tiền sử: + Tiền sử Kinh nguyệt: Tuổi có kinh, Tính chất kinh. Trc TK tiền mãn kinh…
+ Tuổi kết hôn? Tiền sử thai sản?
+ Mẹ, Chị em có mắc bệnh tương tự?
- Kết thúc: Tổng hợp Thông tin.

2. Khám vú
a. Tư thế
- Bn: Ngồi xuôi tay/
hoặc Ngồi tay chống hông, hơi cúi về Phía trước/
hoặc Ngồi dơ tay cao Quá đầu.

b. Nhìn: - 2 bên Vú có cân đối không?
-> Quan sát 2 nếp lằn vú
-> Nếu vú to, xệ nhão thì bảo Bn dơ tay cao sẽ Q.sát được.
- Da: + có Sần da cam, Rò, Loét, Lõm
+ Màu sắc
+ TM dưới da.
=> DH Lõm da Tinh tế: Dùng đèn chiếu tiếp tuyến với Bề mặt da
-> Phát hiện đc Chỗ lõm mà khi Nhìn trực diện k thấy

- Khối bất thường: v.trí ¼ trên trong, trên ngoài, dưới trong, dưới ngoài T/P
- Núm vú: Màu sắc, tụt lõm?
Chảy dich tự nhiên/ khi bóp?
- Quầng vú: Tròn đều/ Méo ?

MD. Tran Anh Pham 3
c. Sờ
- Tốt nhất là Khám nằm vì dễ khám
- Khám theo Thứ tự: Trên xuống Dưới/ Xoáy ốc.
- Đảm bảo Vú nằm giữa 2 bình diện: + Cơ thành ngực Bn
+ Bàn tay Bs khám
è Áp cả Lòng bàn tay,
è Khám = Đầu ngón tay
ð Nếu Bn Vú quá to thì: Cho Bn ngồi
o 1 tay BS nâng vú bn – là Bình diện thứ nhất
o 1 tay khám – là Bình diện thứ hai.
- Nghiệm pháp Tillaux:
+ Cố định Cơ ngực lớn – bằng các cho Bn Chống tay/ vòng tay qua đầu
+ Bấu giữa Bầu vú vùng có Khối U -> Lắc nhẹ
ð Đánh giá Khối U có Dính vào Cơ ngực lớn hay ko?

d. Khám hạch.
- Vị trí: + Dưới hàm, dưới cằm, bờ cơ ƯĐC, thượng đòn.
+ Quan trọng nhất là hạch nách
- Tư thế:
+ BS ngồi đối diện Bn,
-> Khám nách bên P: dùng tay P đỡ tay P bệnh nhân,
dùng tay trái để khám.
-> Đỡ tay bn sao cho Cơ Trùng nhất:
bn Thả lỏng vai tay, Nâng dạng vai 45º, khuỷu gấp 90º,
cẳng tay bn đặt trên tay đỡ BS khám.

+ Nếu khám nằm: cho bệnh nhân nằm nghiêng, dơ cẳng tay lên đầu

- Khám bằng Xoa day Đầu ngón tay, sờ theo các đường nách.
=> Từ Dưới lên đến Đỉnh hõm nách

- Mô tả 8 tính chất của Hạch.
+ Hạch càng to, càng mềm, càng đau, càng di động, càng độc lập
=> thì càng lành tính

MD. Tran Anh Pham 4

Phần 2. Các mặt bệnh.

MD. Tran Anh Pham 5

This syllabus cannot replace the Textbook’s role.

MD. Tran Anh Pham 6
1) Chấn thương Ngực kín.
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử: …, vào viện với lý do: …. Ngày thứ … Qua thăm khám phát
hiện các Tr.C, HC:
1, Toàn thân: Suy hô hấp, Mất máu, Sốc.
2, Tổn thương Lồng ngực, Thành ngực:
- Đau ngực, khó thớ đi kém với nhau -> Ho máu nếu t.thg Nhu mô.
- Vết bầm tím, xây sát trên Thành ngực.
- Gãy xương sườn: Điểm đau chói CĐ. LX xương, mất liên tục xương
- T.thg Phổi: + TDMP: HC 3 giảm
+ TKMP: Tam chứng Gailard
+ Tràn khí dưới da: Dh Kép bép dưới da
+ CLS: Xquang, CLVT.
Tràn khí Màng phổi Tràn dịch Màng phổi
- Trường phổi sáng, Mất vân phổi Ngoại vi
- Nhìn thấy Lá tạng Màng phổi
- Hiệu ứng Đẩy:
+ Phổi bị đè ép
+ Trung thất bị Đẩy lệch
+ Cơ hoành hạ thấp, Khoang GS giãn rộng
- Mờ góc Sườn hoành, Mờ phần thấp Phế trường.
- Có mức Khí-Dịch: Đường cong Damoiseau.
- Hiệu ứng Đẩy
+ Phổi bị đè ép
+ Trung thất bị Đẩy lệch
+ Cơ hoành hạ thấp, Khoang GS giãn rộng
– Tổn thương tim và m.máu lớn – Tam chứng Beck
+ TM cổ nổi, AL TMTW tăng cao >15mmHg
+ HA tụt, kẹt.
+ Tiếng tim mờ, xa xăm.

Bệnh nhân đã được PT bằng PP…, được đặt các DL … Hiện tại là ngày thứ .. sau
mổi, Khám sau mổ.

Tổn thương GPB
1. Tổn tương Thành ngực: - T.thg Phần mềm thành ngực
- Gãy Xương sườn, Xương ức.
2. Tổn thương Lông ngực.
Màng phổi Phổi Tim, màng tim Khác
- Tràn khí MP
- Tràn máu MP
- Tràn khí Dưới da
- Dập phổi
- Tụ máu trong Nhu mô
- Xẹp phổi
- Rách vỡ Khí phế quản
- Dập tim
- Vỡ tim
- Tràn máu mang ngoài tim
- Chèn ép tim
- T.thg mm lớn
- Vỡ thực quản
- Vỡ cơ hoành

MD. Tran Anh Pham 7
2. Chẩn đoán.
CTNK: Tổn thương + Nguyên nhân + Thời gian + Xử trí/Biến chứng ...
*Biện luận Chẩn đoán:
1, ∆ CTNK: - Cơ chế chấn thương
- Có tổn thương Cơ quan trên LN/ Thành ngực
- Không làm mất Liên tục da trên TN.
a. Gãy xương sườn.
+ Điểm đau chói Cố đinh + LX xương, mất l.tục xương + Xquang
+ Các gãy xương sườn đặc biệt:
Gãy XS 1,2 Gãy XS thấp 11, 12 Gãy sụn Ức sườn
- Thường lực C.thg mạnh
- T.thg + Động và Tĩnh mạch dưới đòn
+ Rách đỉnh phổi.
+ TK hoành, vài thành phần TK nách
+ Cá biệt có t.thg Khí quản, Thực quản.

- Thường ít C.thg do 1 đầu tự do
- Dễ phát hiện do nằm nông dưới da
- Có thể gây T.thg Cơ hoành
-> Thoát vị OB
T.thg Gan, Lách, Thận,…
- Chú ý T.thg tim
b. Tràn máu KMP: HC 3 giảm + Xquang
c. Tràn khí KMP: Tam chứng Gaillard + Xquang
d. Tràn máu Màng ngoài tim: Tam chứng Beck + Xquang

2, ∆ Mức độ - TD KMP, TK KMP
Tràn khí Màng phổi Tràn dịch Màng phổi
- Nhẹ: Tràn khí chiếm 1/3 ngoài Phế trường.
- Vừa: Tràn khí chiếm 2/3 ngoài Phế trường.
- Nặng: Tràn khí chiếm Toàn bộ Phế trường.

- Nhẹ: Mức dịch ở Phạm vi góc Sườn hoành
~ 200 – 300mL
- Vừa: Mức dịch ngang Rốn phổi/ Mỏm dưới X.bả vai
~ 700 – 1000mL
- Nặng: Mức dịch quá Mỏm dứoi X.bả vai.
~ 1000 – 1500mL

MD. Tran Anh Pham 8
3. Điều trị
a. Cấp cứu.
Cấp cứu Chấn thương theo trình tự ABC.
1, Airway, Breathing, Circulation.
Đ.bảo Lưu thông Đ.thở Đ.bảo Oxy và Khí tr.đổi trong Phổi Phục hồi Khối lượng máu lưu hành
- Tư thế Fowler
- Hút đờm rãi, Lấy dị vật
=> Nâng góc hàm, Cố định lưỡi.
- TH nặng: Phải mở KQ
=> Nếu có ĐK thì đặt NKQ.
- Đ.bảo Oxy 5-6L/phút.
- Có thể Bóp bóng úp Mask
=> Thở máy nếu có ĐK

- TD sát M, N.độ, HA
=> Nước tiểu tốt nhất là CVP nếu có thể.
- Bảo đảm HA >90mmHg bằng
Bù dịch, đ.giải, dịch cao p.tử
=> K nên quá cao có thể gây C.máu tiếp diễn.
- Truyền máu, C.phẩm máu nếu cần.

2, Bất động, giảm đau.
- Bất động: Là q.trọng nhất giúp Bn giảm đau, Giảm t.thg thứ phát.
- Giảm đau: Bằng các pp: Giảm đau tại chỗ, Phong bế TKLS
è Ko nên dùng Giảm đau toàn thân vì: + Làm lu mờ Trc đau trong C.thg BỤNG
+ U.chế T.tâm Ho và HH => N.hiểm cho Bn.

3, Xử trí các T.thg Khẩn cấp.
Tràn khí KMP áp lực/ m.độ nặng MSDĐ Tràn máu Màng ngoài tim
- Dùng kim to Petrov/ Kim lấy thuốc
=> Chọc vào KGS II đg giữa đòn
=> Để biến thành TKMP thông thường

- Cố định Tạm thời bằng các b.pháp
+ Đặt tay Ép chặt lên MSDĐ
+ Đặt gạc mềm lên V.thg có MSDĐ
và Băng vòng quanh.
+ Cho Bn nghiêng đè lên MSDĐ
+ Gây tê tại chỗ và dùng kim có mấu
=> Kẹp MSDĐ rồi giữ bằng tay
- Chọc hút máu
=> Thường làm ở GĐ c.bị PT

4, Kháng sinh, Phòng uốn ván (SAT) nếu có V.thg/ Xây sát.

b. Điều trị CTNK có Tràn máu KMP.

- Các biện pháp:
+ Làm sạch Khí, máu trong KMP (DL, Chọc hút).
=> Tạo AL âm cho Phổi nở.
+ X.trí các T.thg trong Lồng ngực (Phổi, KPQ, Tim,…)
+ Đ.trị các T.thg Thành ngực (Gãy xương,…)
+ B.đảm lưu thông Đường thở
+ Khí dung, Tập thở tốt, Ho khạc

+ KS, Chống nề, Chống viêm

MD. Tran Anh Pham 9
- Các kỹ thuật Xử trí TM KMP.
DL Khoang MP Chọc hút KMP
1. Nguyên tắc: Sớm, Kín, Một chiều, Vô trùng, Triệt để, TD sát
2. Chỉ định:
- Tất cả những TH CTN có Tràn máu MP đều có CĐ DL
- Đa số các TH thì DL KMP là b.pháp Đ.trị thực thụ
3. K.thuật.
- Vô cảm: Gây tê tại chỗ
- V.trí: KLS V, VI đg nách G
=> Khi có TM-TK k. hợp thì đặt 2 Ống DL:
+ 1 ống đầu trên DL khí
+ 1 ống đầu dưới DL máu, dịch.

- Rạch 1 đường 2-3cm ở KGS theo bờ Trên X.sường dưới
ð Tránh bó mạch Liên sườn

- Dùng Ngón tay thăm dò KMP
ð K.tra KMP có dính, có thoát vị tạng lên MP không?
- Dùng Ống DL phải Đủ to (>32Fr), k quá cứng, k quá mềm

- Để Lỗ tận cùng DL cách Lá thành MP ~1cm, cố định ODL
=> Sau đó nối với Hệ thống Van nước và
Hút liên tục với AL từ -20 đến -40 cmH20 trong ~48h
è Để đảm bảo hết Máu, Phổi nở ra hoàn toàn.

1. Chỉ định
- Tràn máu KMP m.độ nhẹ.
- TH CC với T.máu nặng khi Chưa triển khai được DL
- Tại CS ko có đk DL/ Bn cần Vận chuyển.
2. Kĩ thuật.
- V.trí: + Thường ở Đường nách giữa
=> Nơi t.ngực mỏng nhất, T.ứng LS VI, VII
+ Hoặc Dưới mức dịch khoảng 1-2 khe LS
ð X.định bằng Gõ, Siêu âm hoặc Xquang.
3. Ý nghĩa
- Là b.pháp Đ.trị đơn giản, Dễ làm
-> Nhưng phải TD chặt chẽ và Phải làm nhiều lần
=> Mới làm cho Phổi nở sát thành ngực.

PTNS Mở ngực Cấp cứu
1. Chỉ định
- Chảu máu Diễn tiến nặng trong L.ngực:
+ DL lần đầu >1000mL và TD máu vẫn t.tục chảy qua DL
với S.lg 250-300mL/h trong 3h đầu
+ DL lần đầu >1000mL và TD các giờ sau Ko giảm/ tăng lên
kèm tr.c của Mất máu toàn thân.
+ TMMP tái diễn nhanh sau Chọc hút/ DLMP tối thiểu.

- CNTK có b.chứng Máu đông MP/ Mủ MP

- ∆: Các t.hg Cq nhu mô, Khí phế quản, M.máu,…
2. K.thuật
- S.dụng NSLN để X.trí Cầm máu/ Lấy bỏ Máu đông.
- Đặt DL
1. Chỉ định
- TH Chảy máu t.diễn Nặng trong LN mà DL k có K.quả
=> Được CĐ mở ngực trong 2 Tình huống:
+ Tại CS ko đủ đk để PTNS
+ NS∆ thấy T.thg Cần phải mở ngực.
- Các TH rách M.máu lớn, V.thg tim, Vỡ cơ hoành,…
2. Kĩ thuật.
- Gây mê NKQ 2 nòng.
- Đg mở ngực là: Đường đi qua KGS V.
- Tuỳ t.trạng mà:
+ Cầm máu mm đang chảy, Lấy máu đông
+ Khâu n.mô Phổi t.thg, Cắt thuỳ phổi
- DL KMP và Đóng lồng ngực.

MD. Tran Anh Pham 10
- Các Kỹ thuật Xử trí TK KMP
DL Khoang MP Chọc hút KMP
1. Nguyên tắc: Sớm, Kín, Một chiều, Vô trùng, Triệt để, TD sát
2. Chỉ định:
- Tất cả những TH CTN có Tràn khí MP đều có CĐ DL
- Đa số các TH thì DL KMP là b.pháp Đ.trị thực thụ
3. K.thuật.
- Vô cảm: Gây tê tại chỗ
- V.trí: KLS II đg giữa đòn
=> Khi có TM-TK k. hợp thì đặt 2 Ống DL:
+ 1 ống đầu trên DL khí
+ 1 ống đầu dưới DL máu, dịch.

- Rạch 1 đường 2-3cm ở KGS theo bờ Trên X.sường dưới
ð Tránh bó mạch Liên sườn

- Dùng Ngón tay thăm dò KMP
ð K.tra KMP có dính, có thoát vị tạng lên MP không?

- Dùng Ống DL phải Đủ to (28-32Fr), k quá cứng, k quá mềm
- Đưa ODL vào KMP theo hướng Ra trước, Lên trên.

- Để Lỗ tận cùng DL cách Lá thành MP ~1cm, c.định ODL
=> Sau đó nối với Hệ thống Van nước và
Hút liên tục với AL từ -20 đến -40 cmH20 trong ~48h
è Để đảm bảo hết Máu-Khí, Phổi nở ra hoàn toàn.

1. Chỉ định
- Tràn khí KMP m.độ nhẹ, vừa
- TH CC với T.khí nặng khi Chưa triển khai được DL
- Tại CS ko có đk DL/ Bn cần Vận chuyển.
2. Kĩ thuật.
- V.trí: Thường ở KGS II đường g.đòn
3. Ý nghĩa
- Là b.pháp Đ.trị đơn giản, Dễ làm
-> Nhưng phải TD chặt chẽ và Phải làm nhiều lần
=> Mới làm cho Phổi nở sát thành ngực.

PTNS Mở ngực Cấp cứu
1. Chỉ định
- TKMP nặng mà sau DL 48-24h ko KQ
=> Thường do T.thg Nhu mô quá lớn/ Các Phế quản.

- ∆: Các t.hg Cq nhu mô, Khí phế quản, Thông PQ với KMP,…
2. K.thuật
- S.dụng NSLN để Tìm N.nhân, X.lý N.nhân
=> Đồng thời để đặt DL
- H.nay đc CĐ thay thế cho Hầu hết TH phải mở ngực CC.
1. Chỉ định
- TH Tràn khí t.diễn Nặng trong LN mà DL k có K.quả
=> Được CĐ mở ngực trong 2 Tình huống:
+ Tại CS ko đủ đk để PTNS
+ NS∆ thấy T.thg Cần phải mở ngực.
- Các TH rách Vỏ phổi lớn, Rách Khí-Phế quản.
2. Kĩ thuật.
- Gây mê toàn thân
- Đg mở ngực là: Đường đi qua KGS V.
- X.định và X.trí Nguyên nhân Tràn khí.
- DL KMP và Đóng lồng ngực.

MD. Tran Anh Pham 11
4. Một sốt Lưu ý.
a. Nguyên tắc và Yêu cầu ống DL
Nguyên tắc DL Yêu cầu Ống DL
- Sớm: dẫn lưu Càng sớm càng tốt
=> tránh để lâu làm dịch, máu hóa mủ;
làm phổi xẹp lâu gây RLTK -> SHH

- Triệt để: hút hết dịch, khí trong KMP
=> Để Phổi nở sát Thành ngực
Nếu còn dịch -> K.thích x.tiết/ NK thành Mủ MP.

- Kín: ko để KK lọt qua những chỗ hở chân ống DL
=> vào thành ngực

- Một chiều: dịch, khí chỉ được phép DL từ KMP ra ngoài,
mà không được chảy ngược lại
=> Đảm bảo duy trì AL âm để DL
Đ.bảo Hiệu quả DL và tránh NK ngược chiều.

- Vô trùng tuyệt đối: Khi tiến hành và c.sóc phải đb
=> Nếu ko sẽ Bội nhiễm -> Mủ MP.
- Đủ to: k.thước ống Đủ lớn để ko bị tắc
- Đù dài: đủ dài để đặt qua thành ngực BN
-> vào khoang màng phổi
- Đủ cứng: để qua thành ngực không bị xẹp,
để khi hút không bị xẹp.
-> Nhưng ko quá cứng do làm t.thg n.mô phổi
và tổ chức xung quanh.
- Đủ trơn: để Đút ống DL dễ dàng
và hạn chế cọ sát gây tổn thương
- Đủ trong: TD được dịch, tình trạng tắc dẫn lưu

*Hiện nay dùng ống Argyle:
+ Làm bằng nhựa PVC, cỡ 28-32Fr
+ Thành trong được tráng Silicon
+ Trên thành có Đường chỉ cảng quang
ð Để biết được C.xác vị trí Ống DL

b. Tai biến, Biến chứng khi Đặt DL.
Tai biến khi Đặt Biến chứng sau Đặt
- Tổn thương bó mạch TK liên sườn:
-> do không đặt ống ở bờ trên xương sườn dưới
+ Đau: vô cảm không tốt
+ Shock màng phổi:
đặt DL xong hút liên tục ngay không để BN tự thở,
-> gây giảm AL đột ngột làm cuống mạch TK bị co giãn

+ TT ĐM vú trong gây chảy máu KMP
+ Chọc vào tạng bên dưới - đặc biệt là cơ hoành.
- HC cướp khí: do AL hút lớn -> gây suy hô hấp
- Tuột ống dẫn lưu
- Đặt ống dẫn lưu quá thấp hoặc quá cao

- Tràn khí dưới da:
đầu ống tụt ra ngoài nhưng vẫn nằm trên TN/ dưới da
- Đầu ống chọc vào trung thất
- Mủ màng phổi: nhiễm trùng ngược dòng vào KMP

c. Chăm sóc DL.
- TD Tình trạng HH
- TD tại Chân DL: + Khô hay Dịch thấm băng? Dịch màu gì? Có sưng nề ?
+ Ống DL có Cố định chắc ko?
- TD Dây nối và Bính chứa: + Ống có tắc hay không?
+ Bình có để Cách giường 60cm? Áp lực hút ?
+ Kẹp ống DL từng đoạn để Ktra Ống có tuột hay hở ko?
- TD Dịch và Khí
d. Rút Dẫn lưu.
- Nguyên tắc: Nhanh, Dứt khoát và 1 thì. => Bảo Bn hít sâu, nín thở. Khâu sẵn Chỉ chờ
- Điều kiện:
+ Rút trong vòng 48 – 72 giờ
+ Hết dịch, khí
+ Phổi nở sát thành ngực ( nghe RRPN như bên lành, chụp xquang )
ð Sau khi rút DL phải cho BN tập thở: tự thở, phế rung kế

MD. Tran Anh Pham 12
e. Hệ thống DL:
1, Cấu tạo: - Ống DL: được đặt vào Mp bằng Kìm/ dùi Trocar.
- Ống nối (rắc-co): Đoạn ống ngắn nối Ống DL và Ống dẫn
- Ống Dẫn: Nối với Chai hứng dịch
- Chai hứng dịch
2, Nguyên lý:
DL 1 bình DL 2 bình
- Chai hứng k.thước ~1L trong suốt, có chia độ
- Có chứa 1 lượng Dịch vô khuẩn (>2cm)
- Chai có Cổ to, có nút Cao su kín, qua Nút đục 2 lỗ
+ Lỗ 1 cắm 1 ống Thuỷ tinh dài, đặt chìm trong nước
+ Lỗ 2 cắm Ống Thuỷ tinh ngắn, thông với Không khí.

- Nguyên lý:
+ Để Khí đi ra ngoài MP, cần AL thuỷ tĩnh (do Nước tạo ra)
ð AL này ko đc > AL màng phổi
ð Do đó, đặt Ống dài cách Mặt nước 2cm.
+ Để Khí ko đi Ngược lại Khoang MP
è Cần van 1 chiều, chính là Nước.
+ Để nhìn được Khí có ra hay ko -> Cũng nhờ Nước.

- Trong TH DL dịch
=> Dịch ra sẽ làm mất AL thuỷ tĩnh ban đầu
-> Đặt thêm Bình thứ 2 để chưa dịch.

ð DL được Cả khí, Cả dịch
*DL 3 bình: Để hút Nhanh và triệt để hơn -> Lắp thêm Máy hút và Bình thứ 3
- Bình thứ 3: Gồm 3 ống thuỷ tinh qua Nút
+ Ống ngắn 1 dùng để Nối với Bình thứ 2
+ Ống ngắn 2 dùng để Nối với Máy hút
+ Ống dài dùng để Kiểm soát AL hút, được ngâm cách Bề mặt nước 20cm
ð Nếu AL hút ≤-20cmH20, Ống dài sẽ ko Hoạt động
Nếu AL hút >-20cmH20, Không khí sẽ được hút vào Bình 3 qua Ống dài
ð Để đảm bảo cân bằng luôn được hút với AL -20cmH20

Chỉ dùng để
DL khí/ dịch đơn thuần
Cải tiến:
H.thống DL 1 bình
3 khoang của Park

MD. Tran Anh Pham 13
2) Mủ Màng phổi.
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử …, vào viện với lý do: …. Bệnh biểu hiện được…. ngày nay
với Tr.C, HC:
Cấp tính: 3-4w đầu Bán cấp và Mạn tính: trên 2 tháng
- Đau ngực, Khó thở, Ho khan.

- HC Nhiễm trùng nhiễm độc
- HC 3 giảm
- HC Chèn đẩy
- Hạch nách cùng bên.

- CLS:
+ XQ hình ảnh TD KMP + H.ứng đẩy
+ Chọc hút DMP: Tế bào học, Sinh hoá, Vi sinh.
- Đau ngực, Khó thở, Ho đờm

- HC NTNĐ không rầm rộ
-> Hay có Sốt tái diễn + Suy mòn suy kiệt
- HC 3 giảm
- Biến dạng Lồng ngực: + XS nằm xuôi, kém di động
+ Khoang LS hẹp
+ Lồng ngực lép, xẹp.
- Ngón tay dùi trống.

- CLS:
+ XQ: Khoang cặn + H.ứng Co kéo.
+ Chọc hút.

Bệnh nhân đã được PT bằng PP…, được đặt các DL … Hiện tại là ngày thứ .. sau
mổi, Khám sau mổ.

2. Chẩn đoán.
Mủ màng phổi + Giai đoạn + Nguyên nhân + Biến chứng + Xử trí + Thời gian.
* Biện luận ∆:
1, ∆ Mủ màng Phổi + Giai đoạn: Như trên
2, ∆ Nguyên nhân:
VMMP tiên phát VMMP thứ phát
- Hiếm gặp
- Sau Vết thương Thấu phổi
- Bệnh ở Phổi: VP, Abcess Phổi, Giãn PQ, UT Phổi bội nhiễm,…
- Bệnh ở Tr.thất: Rò Khí-Phế quản, Rò thực quản,…
- Bệnh Thành ngưc: Viêm XS, Abcess vú,…
- Bệnh dưới Cơ hoành và Trong OB: Abces dưới c.hoành, Abcess gan,…
- Bệnh toàn thân: NKH
- Bội nhiễm sau PT ngực/ DL KMP
ð VK hay gặp: Tụ cầu vàng, LC, Phế cầu, Gram (-)
2, ∆ Biến chứng:
- Biến chứng Toàn thân: + Suy mòn, NKH, Abcess cơ quan
+ Suy tim – thường Suy phải trước.
+ Thoái hoá dạng Tinh bột ở cơ quan.

- Biến chứng tại chỗ: + Rò thành ngực – hay gặp ở Đường nách sau.
+ Rò PQ-MP
3, ∆ phân biệt

MD. Tran Anh Pham 14
- VMMP cấp tính: + Nang Phổi bội nhiễm
+ Abcess Phổi
+ Abcess Dưới cơ hoành

- VMMP mạn tính: Cốt tuỷ viêm XS, X.ức, CS
3. Điều trị.
- Căn cứ Điều trị theo GĐ: + GĐ cấp: Điều trị Bảo tồn
+ GĐ mạn: Điều trị PT.
a. Điều trị bảo tồn.
1, Kháng sinh: Theo nguyên tắc chung.

2. Chọc hút mủ MP 3. Dẫn lưu KMP
CĐ - GĐ Cấp, Mủ loãng slg ít
- Mủ MP không có Kết hợp Tràn khí KMP.
=> Chỉ nên Áp dụng ở CSYT ko có K.năng DL KMP,
trong khi Chưa/ko thể Chuyển BN
về Tuyến sau được.
- GĐ Cấp tính / Bán cấp tính.
- Mủ MP đặc có SLg lớn.
- Chọc hút ko có KQ.

KT - Thường chọc ở KGS VI-VII, đường Nách giữa.

- Nếu Mủ MP khu trú
-> Cần X.định v.trí Chọc bằng các B.pháp:
+ Khám LS: HC 3 giảm
+ SA KMP, XQ, CLVT lồng ngực

- Sau chọc hút 5-7d
-> Chụp XQ thấy Vẫn còn mủ, Phổi nở k hết
=> Cần chuyển sang DL KMP
1. CCĐ: - Abcess gan vỡ vào KMP.
- Có b.chừng Rò PQ.
2. KT:
- V.trí đặt DL:
+ Thường ở KGS V-VII, đường nách giứa/sau
+ VmMP khu trú => Cần xđ v.trí Ổ mủ.

3. Chăm sóc Bn sau DL.
- Phải đảm bảo DL Kín, Vô khuẩn, 1 chiều.
- Hút l.tục với AL ấm 20-40cm H20
- Bơm rửa KMP = ddNaCl 0.9%
pha vs Nước Sát khuẩn
=> Cho tới khi Hút ra Dịch trong.
- Nếu Ổ mủ quá Đặc/ Nhiều khoang MP

4. Rút DL.
- DL hết mủ, Bơm rủa ra Dịch trong.
- Phổi nở Sát thành ngực:
+ Khám LS ko còn HC tr.dịch, tr.khí
+ Hình ảnh XQ phổi nở tốt
=> Nếu 7-10d d.trị ko KQ.
=> Phải t.đổi v.trí đặt Chân DL/
Chuyển sang PT bóc vỏ Phổi

4, Nâng đỡ Thể trạng, Thể dục Liệu pháp.

MD. Tran Anh Pham 15
b. Điều trị PT.
1, Phẫu thuật trên Phổi.
- Là các PT được CĐ ở GĐ Bán cấp và Mạn tính.
- Là những PT Lý tưởng: + Vừa Triệt tiêu được Khoang cặn.
+ Vừa giúp Phổi nở ra Sát thành ngực.
- Bao gồm: Bóc vỏ Phổi sớm và Bóc vỏ Phổi PT Delorme.
Bóc vỏ Phổi Sớm Bóc vỏ Phổi PT Delorme
1. Chỉ định.
- Đ.trị Bảo tồn thất bại.
- GĐ Bán cấp/đầu Mạn tính: Lớp vỏ Phổi còn mỏng
=> Chưa bám chắc vào B.mặt Lá tạng
- Khoang mủ Nhiều ngăn.

2. K.thuật.
a. PT Nội soi Lồng ngực.
- Gây mê Thông khí Phổi bằng Ống NKQ 2 nòng:
+ Dùng d.cụ Lau, Hút sạch mủ
-> Phá bỏ hết các Chỗ dính và Vách ngăn trong KMP

b. Mổ mở.
- Trong TH KMP quá dính/ Vỏ phổi quá dày k thể PTNS
=> Chuyển Mổ mở bóc Vỏ phổi.

3. Sau mổ
- Chăm sóc ống DL, bơm rửa KMP.

1. Chỉ định.
- Điều trị Bảo tồn Thất bại.
- T.gian Đầu của VMMP mạn tính.
=> ĐK Bóc vỏ phổi Thành công:
+ Còn lớp Bóc tách Giữa Vỏ của K.cặn và Lá tạng.
+ Nhu mô Phổi: còn Đàn hồi và Nở ra được.
+ PQ còn lưu thông tốt.
+ Thể trạng Bn: Chịu được Cuộc mổ lớn.

2. K.thuật.
- Mở Ngực đg sau bên/ Đg bên
- Vào Khoang tồn dư -> Hút sạch mủ.
- Dùng Dao rạch 1 đường trên Vỏ phổi
=> Độ sâu sao cho Vừa hết lớp Vỏ phổi,
k làm rách L.tạng.
- Dùng Kéo đầu tù Tách Vỏ phổi khỏi Lá tạng

- Nếu Vỏ phổi quá dày, Không bóc tách được/
Phổi không nở
=> Chuyển sang P.pháp mở Cửa sổ.

3. C.sóc sau mổ.
- Phảo đ.bảo Thông suốt Đg thở, Hút đ.rãi, ho khạc
=> Đ.biệt là Tập thở Tích cực để Phổi nở sát TN
- C.sóc Ống DL, Bởm rủa KMP.

*Có thể Thiện bằng PTNS LN hỗ trợ: Mở ngực nhỏ
-> Dùng PTNS để Bóc tách, Lấy bỏ Vỏ phổi.

MD. Tran Anh Pham 16
2, Phẫu thuật trên Thành ngực.
- Là Phẫu thuật Triệt tiêu được Khoang cặn
nhưng Không Hồi phục được Chức năng HH của Phổi vì:
- Chỉ tiến hành khi Không còn Khả năng Bóc vỏ Phổi, bao gồm:
1. Phẫu thuật mở Cửa sổ.
- Chỉ định: + T.trạng Bn ko cho phép PT Bóc vỏ phổi.
+ GĐ mạn tính => Vỏ phổi quá Dày không thể Bóc tách được.
+ Phổi Xơ hoá không còn Khả năng giãn nở.
+ Chuẩn bị cho PT tạo hình Lồng ngực.
- Kỹ thuật:
+ Cắt 2 đoạn XS trên Đáy khoang Tồn dư -> Mỗi đoạn sườn khoảng 10cm
+ Lấy hết Ổ mủ và T.chức hoại tử.
+ Rửa sạch Khoang tồn dư Bằng DD Sát khuẩn.
+ Khâu Mép da vào Lá thành MP ở V.trí Khoang vừa cắt Đoạn sườn
=> Đặt DL.
+ Kết thúc Cuộc mở => Chờ t.chức Hạt mọc đầy
=> Phẫu thuật Kỳ 2 đóng 2 mép da.
2. Phẫu thuật Tạo hình thành ngực.
Phẫu thuật Heller Phẫu thuật Schede
- Chỉ định:
Để lấp Khoang cặn trong Viêm mủ MP mạn tính
=> Khi t.chức P.mềm Thành ngực tương ứng với K.cặn:
Còn Mềm mại do Chưa bị Xơ hoá.
- Kỹ thuật:
+ T.hành Cắt bỏ Các đoạn XS trên thành K.cặn:
Để lại Cốt mạc

+ Tiếp đó, Rạch dọc Theo Cốt mạc XS đã cắt bỏ
è Tạo nên Các Dải cơ LS còn mềm mại Đè lên Cốt mạc
è Áp sát xuống tận Đáy Ổ cặn và Triệt tiêu nó.
- Chỉ định:
+ Mủ MP Mạn tính: Khối cơ LS và Cơ TN khác
è Đã bị Xơ hoá quá cứng
è Ko thể Áp sát đáy Khoang t.dư nếu PT Heller
- K.thuật:
+ T.hành Cắt bỏ Toàn bộ XS cùng với:
• Cốt mạc
• Cơ Thành ngực bị Xơ hoá, Khối cơ LS
• Lá thành ở Trên Khoang T.dư
+ Chỉ để lại Da và T.chức D.da t.ngực
=> Áp sát đáy Khoang tồn dư
- PT này Tác động lên Thành ngực rất lớn
=> Bn phải chịu Cuộc mổ lớn, b.dạng LN nặng nề.

3. Phẫu thuật Trám lấp Khoang cặn.
Phẫu thuật Trám cơ Phẫu thuật sừ dụng Trụ da Philatov
- CĐ: Chỉ dùng cho Các KTD nhỏ <50mL
=> Thường để B.sung cho PT Heller/Schede khi
không Lấp hết đc Khoang cặn ở Các Ngóc ngách.
- KT: Dùng các Dải cơ có Chân nuôi (Cơ lưng to, ngực to,…)
=> Để đưa vào Lấp đầy các Khoang tồn dư Nhỏ.
- CĐ: Thường dùng cho KTD >50mL,
ko thực hiện Trám cơ được
- KT: Dùng các Trụ da theo kiểu Filatov:
Vạt da, Vạt cơ có Cuống mạch liền/Tự do từ
Da bụng/lưng
=> Chuyển tới Lấp Khoang tồn dư.

MD. Tran Anh Pham 17
3) Tràn Khí màng phổi Nguyên phát tự phát.
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử, vào viện với lý do: … giờ thứ .... Qua thăm khám phát hiện
các Tr.C, HC:
1, Đau ngực, khó thở:
- Khởi phát Đột ngột say 1 vận động nặng/ lao động
- Tính chất dữ đội/ âm ỉ
- Giảm dần.
2, Tam chứng Gaillard: Rung thanh giảm, Gõ vang, RRPN giảm.
3, CLS: - XQ: Hình ảnh Tràn khí MP. Có thể thấy Kén khí.
Bóng khí nhỏ Bóng khí to
- d <2cm
- Nông dưới Lá tạng và B.mặt N.mô Phổi
=> Ko nhìn đc trên Xquang
- d >2cm
- Nằm trong Nhu mô phổi
=> Nhìn đc trên Xquang.

- CLVT: Tìm thấy Nguyên nhân – Kén khí

Bệnh nhân vào viện đã được PT bằng PP, được đặt DL … Hiện tại là ngày thứ … sau PT,
khám sau mổ …

2. Chẩn đoán.
TKMP n.phát tự phát + Múc độ + Xử trí + B.chứng + T.gian.
* Biện luận ∆
1, ∆ TKMP N.phát tự phát:
- TKMP: Tam chứng gaillard + Xquang
- Nguyên phát: Trẻ tuổi, Cao gầy, ko có Bệnh lý phổi Mạn tính
- Tự phát: Đột ngột ko Có sự tác động bên ngoài – C.thg, Thủ thuật,...

2, ∆ Mức độ.
Tràn khí Màng phổi
- Nhẹ: Tràn khí chiếm 1/3 ngoài Phế trường.
- Vừa: Tràn khí chiếm 2/3 ngoài Phế trường.
- Nặng: Tràn khí chiếm Toàn bộ Phế trường.

3, ∆ Biến chứng.
- Suy HH
- Tràn Máu MP kêt hợp.
- VP, Xơ dính phổi.

MD. Tran Anh Pham 18
3. Điều trị.
a. Điều trị bảo tồn.
- CĐ: + Lần đầu mức độ nhẹ. Trc nhẹ/ ko có
+ Bn đủ Đk tự TD và đi đến Bệnh viện gần nhất
- PP: Bất động, Giảm đau, Thởi Oxy
=> Chụp lại XQ sau 6-8h và sau 24h
=> Sau 24h, t.trạng TKMP ko tăng -> Bn ra viện, tái khám 1-2w
Nặng lên -> Chọc hút/ DL KMP.
b. Chọc hút KMP – khi ko có Đk DL
ð Chọc hút 2-3 lần ko khỏi -> Phải DL ngay.

c. Dẫn lưu KMP và PT
DL KMP Điều trị PT
- CĐ:
+ TKMP TPNP mức độ vừa hoặc nhiều
+ TKMP TP thứ phát bất kể mức độ tràn khí
+ TKMP áp lực, TKMP 2 bên,
TKMP có kết hợp tràn dịch, tràn máu MP

- CCĐ: TKMP TP đã Đóng nhiều Kén khí trong KMP

- Đánh giá KQ:
Nếu 7d DL vẫn ra khí
ð Phải đặt lại V.trí khác/ PT.

1. CĐ:
- TKMP TPNP lần đầu - kén khí lớn trên XQ/ CLVT.
- TKMP 2 bên: 1 bên dẫn lưu, 1 bên PT
- TKMP tự phát có b.chứng chảy máu KMP nặng/
mủ MP
- TKMP sau 7 ngày dẫn lưu không có hiệu quả
- TKMP tái phát ( cùng bên hoặc đối bên)
- TKMP tự phát thứ phát do căn nguyên ác tính,
giãn PQ hay vỡ apxe phổi.

2. PT giải quyết Kén khí – NS/ mổ mở.
3. Gây dính KMP: đề phòng tránh tái phát
- Bóc lá thành KMP
- Làm xước lá thành MP
- Phun hóa chất MP

4. Biến chứng sau PT:
- Chảy máu : hay gặp ở mổ mở
- Rò khí kéo dài.
- TKMP bên đối diện: vỡ bóng/kén khí
-> trong khi tập thở sau mổ
- Xẹp phổi: do ứ đọng đờm rãi trong đường thở
- Mủ màng phổi: do nhiễm trùng
- Tràn khí tái phát
-> cần gây dính tốt để tránh biến chứng này.

MD. Tran Anh Pham 19
4) Bưới giáp đơn thuần.(BG địa phương/ BG lành tính)
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử …, vào viện với lý do: .... Bệnh biểu hiện … ngày nay qua
thăm khám phát hiện các Tr.C, HC:
1, HC Thay đổi hình thái Tuyến giáp:
- Khối Bất thường vùng cổ trước và 2 bên cổ, di động theo Nhịp nuốt
- Hình thái, kích thước, bề mặt, mật độ, ranh giới. Ấn không đau, Da x.quanh
-> Phụ thuộc vào Thể tuyến giáp.
- Sờ không thấy Rung miu. Nghe ko có Tiếng thổi.
- SA, Xạ hình tuyến giáp, TBH, Mô bệnh học sau mổ.
2, HC Nhiễm độc Giáp (-): LS, Hormon tuyến giáp.
3, Triệu chứng chèn ép:
+ Chèn ép Khí quản: Khó thở.
+ Chèn ép Thực quản: Khó nuốt.
+ Chèn ép Dây TK Quặt ngược: Nói khàn.

Bệnh nhân vào viện đã được PT bằng PP, được đặt DL … Hiện tại là ngày thứ … sau PT,
khám sau mổ …

2. Chẩn đoán.
Bưới giáp đơn thuần + Thể + Phân độ + Xử trí + Biến chứng + Thời gian.
* Biện luận ∆
1, ∆ Bướu giáp đơn thuần: - HC thay đổi Hình thái T.giáp
- Không có HC Nhiễm độc giáp.
- TBH, MBH: Chẩn đoán Xác định.
2, ∆ Hình thái: - Thể Lan toả
- Thể Nhân
- Thể Đa nhân.
3, Phân độ theo Bệnh viện 103.
Độ I Sờ thấy BG khi nuốt
Độ II Nhìn và Sờ rõ, Vòng cổ chưa thay đổi
Độ III BG Lồi hẳn ra Vòng cổ
ð Chưa lấn qua Xương ức
Độ IV Bg Lấn qua Xương ức
ð Thay đổi Đáng kể hình dáng Vùng cổ.
Độ V BG rất to, Biến dạng Toàn bộ vùng cổ.
4, Chẩn đoán Phân biệt.
Các bệnh khác của TG Các bệnh Viêm tuyến giáp
- Bệnh BG lan toả Nhiễm độc.
- Bệnh U độc TG
- Bệnh BG Đần độn.
- Ung thử TG.
- Bệnh viêm TG tự miễn dịch Hashimoto:
- Bệnh Viêm xơ TG mạn tính
- Bệnh Viêm TG bán cấp.
- Một số bệnh khác vùng Cổ: + U nang Giáp móng, U nang mang
+ Hạch BH to, U phần mềm, U tuyến n.bọt, Phồng Đm cảnh.
3. Điều trị.

MD. Tran Anh Pham 20
a. Điều trị Nội khoa.
- CĐ: BG lan toả và T.gian x.hiện Bướu mới.
- Mục đích: Đưa lượng Iode vượt Nhu cầu cơ thể
-> ức chế hệ Dưới đồi-Tuyến yên tiết TSH
-> ức chế quá trình Tăng sinh của TG
- Thuốc: Hormon giáp – Liotrix gồm 100µg L-thyroxin + 100µg Iodine.
- TDKMM: có thể dẫn đến Basedow hoá, Viêm TG do Iode,…

b. Điều trị Ngoại khoa.
- Chỉ định Đ.trị Ngoại khoa
Theo Hình thái B.giáp Theo b.chứng của BG Theo vị trí
- BG thể Đơn nhân/ Đa nhân:
Có CĐ mổ sớm vì Đ.trị NK ít có K.quả
ð Bướu ko ngừng p.triển và Gây nên b.chứng
- BG thể Lan toả:
Chỉ mổ khi BG quá to gây Chèn ép
ảnh hưởng Thẩm mỹ và T.lý bn

- BG gây H.thg chèn ép vùng Cổ
- BG có Chảy máu trong Bướu
- BG bị Viêm và Abcess hoá
- BG Basedow hoá
- BG có Hiện tượng K hoá

- Bg trong Trung thất
=> Có CĐ mổ sớm
- BG Cổ - Trung thấy
=> Có CĐ mổ sớm
- BG lạc chỗ ở những nơi ≠:
Góc hàm. Gốc lưỡi,…
+ Theo Tuổi:
÷ BG ở trẻ em: CĐ Đ.trị NgK cần thận trọng
ð Vì có thể Ảnh hưởng đến hệ Nội tiêt sau này.
ð Thường Đ.trị NK vì T.chức Bướu còn Nhiều K.năng phục hồi.
÷ BG tuổi Dậy thì: Ko có CĐ mổ.
÷ BG tuổi già: Đ.trị NK ít K.quả và Hay có B.hiện Chèn ép
è Nên Thường có CĐ mổ.

- Các Kỹ thuật Điều trị ngoại khoa.
- Cắt nhân cùng 1 phần T.chức tuyến
- Cắt Gần hoàn toàn 1 thuỳ.
- Cắt Gần hoàn toàn TG
- Cắt hoàn toàn TG

PP thực hiện:
- Mổ mở theo Đg rạch da Nếp lằn cổ thấp
=> Để cắt Bướu giáp.
- Mổ NS hỗ trợ qua Đg mổ mở Nhỏ ở vùng cổ.
- Mổ NS qua Đường nách và Ngực:
Các Trocar đc đặt ở Phía dưới Nách và Ngực
è Từ đó Đưa Dụng cụ lên cắt BG.

MD. Tran Anh Pham 21
c. Tai biến khi mổ.
Thủng Khí quản Co thắt Thanh-Khí quản Tắc mạch do Khí
N.nhân - Do trong mổ máu chảy nhiều
-> Thao tác mổ ko c.xác
=> Máu vào Đg thở
- Do k.thích TKQ trong mổ với bn
ko đặt NKQ.

- Do TM vùng cổ ko có van, AL
thấp, luôn căng do dính vào Cân
vùng cổ
-> Khi t.thg Khí dễ lọt vào
TrC - Nghe có Tiếng rít và Thổi bọt
ở vị trí Khí quản thủng
- SHH, mạch nhanh, HA tụt

- Tiếng thở Thô, rít lên ngày càng
mạnh
- SHH, mạch nhanh, HA tụt
- Tiếng rít/ lọc xọc ở chỗ TM bị
t.thg
- Bn giãy dụa, vã mồ hôi lạnh,
mạch nhanh, HA tụt,..
Xử trí - Bịt ngay Lỗ thủng bằng
Bông cầu/ Ngón tay
-> Hút máu trong Khí quản
-> Trám cơ bịt Lỗ thủng.
- Dừng các Kích thích lên KQ
- Dùng Lindocain/ Novocain vào
vùng mổ
- Thở Oxy, thông khí n.tạo,…
- Bịt kín ngay chỗ t.thg
- Đặt bn Đầu thấp, nghiêng
người sang bên
- Có thể chọc kim vào Thất Phải
để hút khí ra.

d. Biến chứng sau mổ.
Chảy máu Nói khàn Cơn Tetani
N.nhân - Cầm máu ko tốt. V.động mạnh
- RL Đông máu
- T.thg dây TK quặt ngươc:
+ Phù nề
+ KT mổ
- T.thg tuyến Cận giáp
Thời điểm 4 -12h sau mổ Ngay sau mổ 8-12h sau mổ
TrC - Máu tụ chèn ép -> Khó thở
- Căng tím tại Vết mổ
- Máu thấm ướt băng
- DL ra dịch Đỏ tươi
- Nói khàn, mất tiếng
- Nuốt sặc.
- Tê bì, kiến bò ở tay
- Co quắp cơ ngón tay
- Cơ thắt cơ Thanh quản, Cơ
hoành.
Xử trí - Cắt băng K.tra, cầm máu. - Chống nề, Corticoid, khí dung
=> Có thể Hồi phục sau 4-7ds
Có thể Kéo dài 6-7m
- Cắt cơn: Calci IV chậm
- Duy trì Calci đường uống

Suy HH Nhiễm khuẩn Cơn bão Giáp (của Basedow)
N.nhân - Phù nề Thanh-Khí-PQ
- Chảy máu vết mổ
- Hạ Calci máu
- Xẹp PQ trong TH BG quá lớn
-> Chèn ép lâu ngày
- Hậu phẫu ko Đảm bảo. - Do Cường giáp tại các Mô giáp còn lại
+ Suy tuyến Thuợng thân

Thời điểm 2-3d sau mổ 5-7ds sau mổ 6h-3ds sau mổ.
TrC - Khó thở, tím tái
- Thở rít thành cơn, khò khè,…

- Sốt
- Vết mổ nề, Chảy dịch
- Thân nhiệt tăng, Mạch nhanh, HA tụt
- Bồn chồn, U ám, Mê sảng, H.mê,…
- Mỗi cơn kéo dài Vài giờ -> Vài d
Mỗi ngày có thể vài cơn
Xử trí - Nhẹ:
Khí dung + Giảm nề + Corticoid
- Nặng: Mở KQ cấp cứu.
- Kháng sinh toàn thân

- Dự phòng:
+ Cầm máu kĩ
+ Nặn hêt dịch sau mổ
+ TD kĩ DL, thay băng
- Kháng giáp T.hợp + beta-block
- Chống Suy tim, Trụt mạch: Dopamin
- Corticoid: chống STT
- Hạ sốt, An thần Đông miên mỗi 3h

- Thở Oxy
*Công thức Đông miên: Dolargan 0.1g x 1 ống. Pipolphen 0.04g x 1 ống, Aminazin 25mg x 1 ống
ð Pha với nước cất đủ Ống 10mL, IM lần 2mL

MD. Tran Anh Pham 22
5) Điều trị Ngoại khoa Basedow
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử: …, vào viện với lý do: …. Bệnh biểu hiện được…. ngày với
Tr.C, HC:
1, HC Thay đổi hình thái Tuyến giáp
- Bưới giáp to lan toả cả 2 thuỳ, Mật độ mềm, ránh giới ko rõ.
- Kích thước – Theo phân độ của WHO
- Sờ có rung miu. Nghe có tiếng thổi liên tục ở cực trên.
- SA: Tuyến giáp to dạng Bướu mạch.
2, HC Nhiễm độc giáp
- Ăn nhiều, uống nhiều, Gầy sút cân nhanh
- Nóng bức nhiều, Gan bàn tay ẩm
- Tim mạch: 4 Hội chứng
HC Tim tăng động Rung nhĩ HC Suy tim HC Suy vành
- HHTN, nhịp nhanh tx 90l/p
- Mạch căng nảy, HATT tăng
- Nghe: T1 đanh, Tiếng thôi TT cơ năng
- ECG: • Tăng b.độ sóng P,R,T
• Tăng điện thế Thất Trái
- THA + Suy thận
- Gout mạn
- Suy tim tăng Cung lượng
=> Trc Nghèo nàn
- Đau thắt ngực
- RLTK-Cơ: + Bồn chồn, thay đổi tính tình, Dễ nóng nảy,…
+ Tăng PXGX, mỏi yếu cơ
+ Run tay biên độ nhỏ, tần số cao, ngọn chi
- CTM: HC Thiếu máu mạn tính.
- Khí máu: Toan chuyển hoá
- Hormon Tuyến CG: PTH tăng.
3, Tổn thương mắt
- Mắt lồi - Tổn thương dai dẳng ngay cả Khi đã bình giáp.
- Các DH tổn thương mắt: + Von Graefe, Danrymple, Moebius
+ Stellwag, Jellineck.
4, Dấu hiệu chèn ép: Khó thở, Khó nuốt, Nói khàn,…
5, Các trc và XN khác:
- Phù niêm trc xương chày, Vết bạch biến
- XN Hormon giáp: + T3, T4, FT3, FT4 tăng
- TSH giảm thấp. TRAb dương tính
- Xạ hình Tuyến giáp: + Tăng chỉ số hấp thụ ở các thời điểm
+ Tăng nhanh và đạt đỉnh trong 6-8h đầu
ð Giảm nhanh tạo Góc thoát trên Đồ thị.

Bệnh nhân vào viện đã được PT bằng PP, được đặt DL … Hiện tại là ngày thứ … sau PT,
khám sau mổ …

MD. Tran Anh Pham 23
2. Chẩn đoán.
Basedow, Bướu giáp lan toả độ …, Giai đoạn + Biến chứng
*Biện luận Chẩn đoán:
1, ∆ Basedow
- HC Thay đổi hình thái TG: BG to lan toả dạng Bướu mạch
- HC Nhiễm độc giáp
- Bệnh lý mắt Basedow
- CLS: FT3, FT4 tăng; TSH giảm.
2, ∆ Độ theo bv 103.
Độ I Sờ thấy BG khi nuốt
Độ II Nhìn và Sờ rõ, Vòng cổ chưa thay đổi
Độ III BG Lồi hẳn ra Vòng cổ
ð Chưa lấn qua Xương ức
Độ IV Bg Lấn qua Xương ức
ð Thay đổi Đáng kể hình dáng Vùng cổ.
Độ V BG rất to, Biến dạng Toàn bộ vùng cổ.
Độ I Sờ thấy BG khi nuốt
3, ∆ Giai đoạn
- Bình giáp: + Hết triệu chứng LS
+ Nhịp tim trở về bình thường
+ Tăng cân/ Trở lại cân nặng khi chưa bị bệnh
+ Hormon FT3, FT4 trở lại bình thường.
+ Chuyển hoá cơ sở <20%
- Nhiễm độc Giáp:
Nhẹ Trung bình Nặng
Nhịp tim < 100 ck/ph 100 - 120 ck/ph ≥ 120 ck/ph
Suy tim không Suy tim độ II Suy tim độ III,IV
Sút cân < 10% trọng lượng < 20% 20 - 30 %
CHCS < 30% < 60% ≥ 60%
ð Chỉ có Ý nghĩa trong GĐ đầu của bệnh – LQ đến khởi trị
ð Quan trọng nhất là Nhịp tim.
4, Chẩn đoán Biến chứng
- Cơn bão giáp
- Biến chứng Tim mạch
- Lồi mắt Ác tính
- Suy giáp/ UT hoá liên quan đến Điều trị.

MD. Tran Anh Pham 24
3. Điều trị
1, Điều trị Nội khoa – Xem thêm A19.
2, Điều trị Phẫu thuật.
a. Chỉ định. – Điều trị NK 3-6m tích cực nhưng Bệnh ko khỏi, Ko Ổn định.
- Chống chỉ định với Điều trị NK
- Bướu to gây Chèn ép/ Ảnh hương thẩm mỹ.

b. Chuẩn bị trước mổ.
- BBs: Propanolol đc dùng cho đến khi HR <80bpm
=> Cắt trước PT từ 7-10ds
- Iode: dd Lugol x 2giọt/lần, 2 lần/d trong 10-14d cho đến khi PT
=> Mục đích: + Giảm tiết Hormon TG
+ Giảm lưu lượng máu tới TG
-> Hạn chế Chảy máu trong PT.
- Coricoid: Dexamethason 8mg liều Duy nhất trước PT
=> Giảm đau, giảm buồn nôn lq đến PT
Cải thiện chức năng Giọng nói.

c. Phương pháp PT.
Cắt gần Hoàn toàn TG Cắt gần h.toàn 1 thuỳ và H.toàn Thuỳ dối diện
- Để lại 4-6g mặt sau TG
=> Đảm bảo Nhu cầu cơ thể
Tránh t.thg Tuyến Cận giáp và Tk quặt ngược
- Cát gần Hoàn toàn TG mở rộng (PT Dunhill)
=> Tránh tái phát
Nếu tái phát thì 1 bên -> Dế đ.trị hơn
- Cắt hoàn toàn TG:
Gây Nhược giáp và T.thg TK quặt, hạ Calci máu sau PT
=> Cần CĐ và TD chặt chẽ: + Lồi mắt nặng
+ Dị ứng với thuốc KGTH

d. TD sau PT ~ BG đơn thuần.

3, Điều trị I
131

Chỉ định Chống chỉ định
- Đ.trị NK thời gian dài ko KQ
- Suy tim nặng ko thể dùng KGTH/ PT
- Tái phát sau PT
- Bn <40t, BG kích thước ko quá Lớn.
- Phụ nữ có Thai và cho con bú.
- BG nhân, BG sau X.ức/ trong LN
- Lồi mắt nặng
- Bn giảm WBC

MD. Tran Anh Pham 25
6) Ung thư Tuyến giáp
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử …, vào viện với lý do: .... Bệnh biểu hiện … ngày nay qua
thăm khám phát hiện các Tr.C, HC:
1, HC Thay đổi hình thái Tuyến giáp:
- Khối Bất thường vùng cổ trước và 2 bên cổ
- Bướu nhân, mật độ chắc cứng – có chỗ mềm , bề mặt gồ ghề r.giới ko rõ
=> Dính vào T.chức xung quanh, kém di động
Phá vỡ T.chức x.quanh -> Sùi loét da vùng cổ, NK, chảy máu.
- SA Tuyến giáp: + Bờ không đều
+ Tăng sinh mạch trong U, vôi hoá, nhân đặc
=> TI-RADS 5: Hồi âm kém, Bờ đa cung, Vi vôi hoá
Chiều cao > Chiều rộng
Xâm lấn vỏ, Tưới máu, Hạch di căn
- Xạ hình Tuyến giáp: hình ảnh “Nhân lạnh”
- FNA, MBH: ∆ xác định.
2, Triệu chứng chèn ép:
+ Chèn ép TK cổ: đau tức vùng Cổ -> Lan lên góc hàm, mang tai
+ Chèn ép Khí quản: Khó thở, ho khan
+ Chèn ép Thực quản: Khó nuốt, ăn nghẹn, uống nghẹn
+ Chèn ép Dây TK Quặt ngược: Nói khàn, uống sặc
3, HC hạch to: Hạch vùng Cổ 2 bên Khí quản, sau cơ UDC, góc hàm, hố Th.đòn
=> Ko đau, Kém/ không di động
4, HC Nhiễm độc Giáp (-): Hormon tuyến giáp, TSH bình thường.
5, Xn Liên quan khác: + ThyroGlobulin: có giá trị TD điều trị.
+ Marker UT: CEA, Calcitonin – cao trong Thể tuỷ.

Bệnh nhân vào viện đã được PT bằng PP, được đặt DL … Hiện tại là ngày thứ … sau PT,
khám sau mổ …

MD. Tran Anh Pham 26
2. Chẩn đoán.
UT tuyến giáp + Thể + Giai đoạn + Xử trí + Biến chứng + Thời gian.
* Biện luận ∆
1, ∆ Ung thư tuyến giáp: - Tiền sử GĐ và Yếu tố nguy cơ
- Khối U rắn chắc, gồ ghề, di động kém, xâm nhiễm xung quanh…
- TBH, MBH: Chẩn đoán Xác định.

2, ∆ Thể Mô bệnh học:
- UT Biểu mổ
Thể biệt hoá Thể ko Biệt hoá Khác
- UT biểu mô TG thể nhú – hay gặp nhất
- UT biểu mô TG thể nang:
Hay gặp Ở vùng thiếu Iode, BG đ.phương
- UT biểu mô thể hỗn hợp Nang-Nhú

- UTBM TG thể tuỷ ( BH trung bình):
Hay kèm theo Đa U nội tiết
- UTBM TG thể ko B.hoá - UTBM TG thể TB vảy
=> Có thể Tốt, vừa, không B.hoá
- Lymohoma Tuyến giáp
- Sarcoma Tuyến giáp

3, ∆ Giai đoạn – theo TNM

4, Chẩn đoán Phân biệt.
Các BG ≠ có tính chất Chắc, cứng và Dh Chèn ép vùng cổ sớm:
- BG thể Nang Nhiễm khuẩn/ Chảy máu
- Abcess tuyến giáp
- Viêm tuyến giáp Ko đặc hiệu: Hashimoto, Riedel

MD. Tran Anh Pham 27
3. Điều trị.
a. Các phương pháp điều trị
- Phẫu thuật: Là PP cơ bản chủ yếu nhất trong Điều trị UT tuyến giáp
=> Có thể PT cắt Hoàn toàn TG và Nạo vét hạch cổ
PT cắt Nhân giáp kèm 1 phần mô lành/ gần hoàn toàn TG để lại 2-4g

- Liệu pháp I
131

+ Dùng để Bổ trợ sau PT -> Phá huỷ toàn bộ Mô giáp sót lại sau PT.
+ Ko CĐ cho các thể ko Hấp thu Iode: Thể tuỷ, Thể không biệt hoá.
- Xạ trị chiếu ngoài
=> Bổ trợ sau PT cho các thể Ko hấp thu Iode.

- Liệu pháp Hormon TG – 2 vai trò:
+ Trong TH UT thể b.hoá tốt, gđ sớm
=> Dùng hormon để Ức chế TSH -> kìm hãm p.triển UT.
+ Sau PT: thay thế Chức năng TG
- Điều trị đích: gồm KT đơn dòng và Chất ức chế Phân tử nhỏ.

b. Điều trị theo Thể bệnh.
Thể nhú Thể tuỷ Theo ko BH
- PT:
+ Cắt gần HT khi U ≤1cm ở bn <45t,
Chưa vượt quá Vỏ tuyến giáp
+ Cắt HT: Tất cả TH còn lại
+ Nạo vét hạch cổ

- I
131
và Hormon TG sau PT.

Thể nang
- PT cắt H.toàn TG + Nạo vét hạch cổ
- I
131
và Hormon TG sau PT.

- Cắt h.toàn + nạo hạch cổ
- Tầm soát Đa U nội tiết

- Xạ trị chiếu ngoài
- Hormon TG
- Điều trị đích:
Vandetanib, CabozaTinib

- Cắt h.toàn + nạp hạch cổ
=> với gđ IVa.

- PT tạm thời để Đ.trị tr.c
- Hoá xạ trị bổ trợ sau PT.

MD. Tran Anh Pham 28
7) Ung thư vú.
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử …, vào viện với lý do: .... Bệnh biểu hiện … ngày nay qua
thăm khám phát hiện các Tr.C, HC:
1, Khối bất thường vùng vú
- Cơ năng: + Tự sờ thấy/ Khám định kỳ phát hiện
+ Tốc độ tiến triển, Chảy dịch, tụt núm vú, t.đổi màu sắc da.
- Khám vú:
+ Liên quan tới Chu kỳ Kinh nguyệt.
+ Ở Vú P/T ¼ trên bên ngoài, m.độ chắc, ranh giới ko rõ. Bề mặt gồ ghề.
Kích thước To nhỏ không đều, thường ko Đau
+ Di động: ÷ GĐ sớm: Di động
÷ GĐ muộn: Kém Di động.
+ Da trên Khối U:
÷ Dính da, Da lõm xuống.
÷ “Sần vỏ cam”: Phù nề, Đỏ sẫm, có nhiều Điểm lõm ở Chân lông
÷ GĐ muộn: Loét, Chảy máu, bội nhiễm.
+ Núm vú: ÷ Tụt, co vẹo Đầu núm vú
÷ Loét núm vú
÷ Chảy dịch Đầu núm vú: Nhầy/ Không màu/ Máu.
+ Xâm lấn Cơ ngực lớn: Dh Tillaux (+).

Xquang Tuyến vú tia mềm Siêu âm Tuyến vú FNA, Sinh thiết
+ Vết lắng đọng Calci
+ Ống tuyến vú bị Cắt cụt, Xoắn vặn/
ko cân đối
+ Da vùng t.vú, núm vú Dày lên
+ Hình khối đặc ở Vú.

- Dạng nang/ Dạng đặc
- Hình ảnh Ác tính:
+ Cản âm Ko thuần nhất
+ Ranh giới với Mô lành ko rõ ràng
+ Nốt vôi hoá

Tiêu chuẩn vàng

2, HC Hạch to: - GĐ sớm: Mềm, nhỏ, khó phát hiện
- GĐ muộn: + To, cứng, chắc -> Đôi khi Dính
+ Di động hạn chế
3, Xét nghiệm CLS LQ khác.

Bệnh nhân vào viện đã được PT bằng PP, được đặt DL … Hiện tại là ngày thứ … sau PT,
khám sau mổ …

MD. Tran Anh Pham 29
2. Chẩn đoán.
UT Vú + thể MBH + Vị trí + GĐ theo TNM + Xử trí + Biến chứng + T.gian.
* Biện luận ∆
1, ∆ Ung thử vú: LS + CLS + Tiền sử
- Đặc điểm khối U: + Vị trí ở vùng vú
+ Liên quan chu kì kinh nguyệt
+ Bóp nắn nếu có chảy dịch, máu qua núm vú
+ Di động theo hướng nào thì núm vú tụt theo hướng đó
+ Sớm làm thay đổi VT đầu núm vú
+ Chọc hút TB làm XN
2, ∆ Giai đoạn
- Các chỉ số:
Tumor Node Metastasis
- T1: U ≤2cm
- T2: Khối U 2-5 cm
- T3: Khối U >5cm
- T4: Khi U lan tràn tr.tiếp Da và TN
- N1: Hạch nách cùng bên, d.động
- N2: H.nách cùng bên, ko d.động/
Tạo thành đám
- N3: Hạch Dưới đòn cùng bên/
Hạch vú trong cùng bên
- Di căn xa.
- Giai đoạn:
+ Gđ I: T1N0M0
+ Gđ II: • IIa: T1N1M0, T2N0M0
• IIb: T2N1M0, T3N0M0
+ Gđ III: • IIIa: T1-T3 N2 M0
• IIIb: T4 hoặc N3
+ Gđ IV: M1
3, ∆ phân biệt.
Thời kỳ đầu Khi U vú lớn
- U lành Tuyến vú
- Viêm tuyến vú Mạn tính
- Những biến dạng của Vú
- UT tổ chức Liên kết
- Lao tuyến vu

3. Điều trị.
- Điều trị UT Vú: + Là phối hợp Gữa các PP đ.trị Tại chỗ và Toàn thân
+ Lựa chọn PP đ.trị và Cách P.hợp các PP phụ thuộc:
• Giai đoạn Bệnh, Thể MBH
• Tình trạng ER, PR, Her-2/neu
• Tuổi và Các y.tố khác.
ð Trong đó GĐ bệnh là Y.tố chính để Q.định Việc lựa chọn Phác đồ Đ.trị.

MD. Tran Anh Pham 30
1, Chỉ định theo GĐ bệnh.
Giai đoạn Chỉ định điều trị
0 - Phẫu thuật bảo tồn
- Điều trị xạ trị, nội tiết bổ trợ

I và II - Phẫu thuật bảo tồn/ Triệt căn cải biên.
- Các biện pháp điều trị khác => Đóng vai trò Bổ sung và Củng cố.

IIIA - Điều trị xạ, hoá chất trước mổ
- Phẫu thuật Triệt căn cải biên
- Sau mổ bổ sung bằng Chiếu xạ, Hoá chất, Nội tiết…

IIIB - Điều trị ngay Từ đầu bằng Hoá chất, Xạ trị.
- Xét chỉ định Phẫu thuật.
- Tiếp tục điều trị bằng Hoá chất, Nội tiết…

IV - Thường điều trị ngay bằng Hoá chất/ Nội tiết
- Cắt bỏ buồng trứng: CĐ cho các bn nữ < 50 tuổi,
ð bị UT vú Tái phát với TCT Estrogen dương tính.

- Điều trị phẫu thuật tại Tuyến vú :
PTcó thể CĐ để Cắt bỏ và Dọn sạch Tạm thời các t.thg như:
Hoại tử da, Khối u gây Chảy máu, NT…

2, Phương pháp Phẫu thuật.
1. Phẫu thuật Bảo tồn.
- Cắt bỏ Rộng rãi tại chỗ Khối U kèm Chiếu xạ ngay sau mổ.
- Chỉ định: + Có 1 khối U, đường kính U <3cm.
+ Ko có Dấu hiệu Xâm lấn tại chỗ.
+ Chưa có Di căn hạch.
+ Khối U không nằm ở Trung tâm.
- Kỹ thuật:
+ Cắt bỏ 1 phần vú, Cắt thuỳ vú
ð Cắt Rộng u kèm Sinh thiết Hạch nách/
Nạo hạch nách theo đường Tách biệt với đường cắt 1 phần t.vú.
- Gồm 2 phương pháp:
Cắt Rộng u Cắt ¼ tuyến Vú
- Cắt U cùng 1 vùng Mô lành x.quanh dày ~ 2cm

- Cắt nhiều T.chức T.vú Lành hơn Cắt Rộng U
ð Dùng cho TH Khối U to hơn/ Ranh giới k rõ ràng

- Hiệu quả: Cho kq K.soát tốt Tại chỗ và T.gian Sống còn như PT cắt vú.

MD. Tran Anh Pham 31
2,3. Cắt vú Trịêt để và Cắt tuyến vú triệt căn Cải biên.
Cắt T.vú triệt để (PT Halsted) Cắt tuyến vú triệt căn Cải biên (PT Patey)
- K.thuật:
+ Cắt bỏ toàn bộ T.vú vùng Vạt da rộng
+ Cắt toàn bộ cơ Ngực lớn, Cơ ngực bé
+ Nạo toàn bộ Hạch nách
ð Thành 1 khối.

- Ưu điểm: PT triệt để, Giảm đc T.lệ tái phát.
- Nhược điểm: Tàn phá nhiều
=> Để lại Nhiều di chứng và
Ko cải thiện đc K.năng sống thêm

- Chỉ định:
+ Gđ I, II và III với T3N1M0
+ Gđ III trừ T3N1M0: Sau đ.trị Hoá chất, Tình trạnh bệnh
c.thiện
ð Toàn trạng bn cho phép PT.
+ UT Vú thể viêm: Sau khi đã Đ.trị Tia xạ/ Hoá chất

- Kỹ thuât: Cắt toàn bộ T.vú bao gồm cả Núm vú và Quầng vú
=> Lấy bỏ Hạch nách thành 1 khối, ko cắt Cơ ngực lớn.
=> PP Auchincloss: Bảo tồn cả 2 Cơ ngực
PP Patey: cắt bỏ cơ Ngực bé
PP Patey c.biên: Bóc tách cơ Ngực bé để Lấy hạch nách

3, Biến chứng, tai biến sau mổ:
- Mổ vú thường để DL 3 – 5d do chảy dịch nhiều
=> Có 2 PP DL: bằng Máng cao su/ Tạo AL âm tính.
Máng Cao su DL bằng tạo AL âm tính
- Ưu điểm:
Đơn giản, dễ thực hiện
- Nhược điểm:
Chỉ hiệu quả tại Vị trí đặt DL, trong khi PT t.vú là
PT lớn, nhiều t.chức mỡ, dịch tiết
ð Đặt máng chỉ tối đa 48h
ð Khả năng DL kém hơn DL bằng AL âm

- Cắt 1 đoạn dây Truyền dịch, tạo Lỗ xung quanh đầu ống.
=> Đặt vòng quanh vết mổ
Ống đc nối với Xi-lanh và hút hết Không khí cho xẹp
-> Tạo AL âm tính cho Dịch chảy ra

- Nhược: Phải TD liên tục để tạo AL âm
Phải đặt, khâu da và dưới da Kín
=> Mới tạo đc AL âm tính.

- Chảy máu, ứ dịch, NK Vết mổ.
- Đọng dịch ở Thành ngực hố nách

- Tổn thương bó mạch TK khi vét hạch nách
=> Tê bì cánh tay => Đây là 2 b.chứng Sợ nhất
- Tổn thương bạch mạch do vét hạch quá sâu
=> Dưỡng chấp không về được => Phù nề tay

MD. Tran Anh Pham 32
8) Ung thư Phổi.
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử hút thuốc lá nhiều năm, tiếp xúc hoá chất …, nghề nghiệp…, vào
viện với lý do: .... Bệnh biểu hiện … tháng nay qua thăm khám phát hiện các Tr.C, HC:
1, Triệu chứng Hô hấp
- Cơ năng: + Ho máu số lượng ít, màu mận chín, lẫn đờm, vào buổi sáng.
+ Đau ngực âm ỉ, không l.tục, tăng dần.
- Thực thể:
+ Các HC có thể gặp: • HC 3 giảm, HC PQ Chít hẹp, HC Đông đặc co kéo
• HC TDMP: 1 bên, Slg nhiều, tái diễn nhanh
+ Nhóm Trc Chèn ép:
• HC Claude Bernard-Horner: chèn ép đám rối TK cổ
è Đau nửa đầu, sụp mi, Co đồng tử, Đỏ bừng mặt
• HC Pancoast-Tobias: chèn ép ĐRTK cánh tay => Đau, tê bì Vai, cánh tay trên.
• HC TM Chủ trên: ÷ Phù áo khoác
÷ Tuần hoàn bàng hệ vùng Cổ ngực.
÷ Đau đầu, Tím mặt.
2, Triệu chứng Toàn thân.
- Sốt, Mệt mỏi, Gầy sút cân
- HC Cận u: + Tim mạch: Viêm màng trong tim, Viêm tắc TM,…
+ Thần kinh cơ: Bệnh TK Ngoại vi, Nhược cơ,…
+ Xương khớp-T.chức LK: HC Pierre-Marie:
• Ngón chân tay dùi chống. Phì đại đầu chi(Cổ tay, chân)
• Móng tay khum như Mặt đồng hồ
• Đau khớp lớn. Tăng sinh màng xương các Xg dài
• RLTK giao cảm: Mạch nhanh, Da nóng, ra nhiều Mồ hôi
+ Nội tiết-Chuyển hoá: HC Cushing, Vú to.
+ Điện giải: HC tăng Calci máu, HC hạ Natri máu Ác tính
+ Huyết học: Thiếu máu, Tăng/ Giảm Tiểu cầu
+ Thận: HC Thận hư, Viêm cầu thận.
3, Triệu chứng Di căn.
4, Cận Lâm sàng
- Xquang phổi thường quy:
Hình ảnh Khối U Những thể chụp XQ khác của UT PQ.
- Bóng mờ Tròn, Đơn độc,
Bờ có múi-gai tua, Đa cung, Khe nứt
Đ.kính lớn, Đôi khi có Hoại tử Lệch tâm
ð Thành hang dày, Bờ trong nham nhở.
Ít khi có Vôi hoá -> nếu có, Vôi hoá L.tâm.

- UT sớm: Đường kính <2cm với U ngoại vi
<1.5cm với U trung tâm
=> Chụp XQ phổi có thể Bình thường.

- Thời gian U tăng gấp đôi
-> P.biệt U lành tính và Ác tính.
- Thể nhiều U:
có thể gặp 2-3u, k.thước Gần bằng nhau, Gần nhau.
- H.ảnh Thể Xẹp phổi:
U chèn ép đường PQ -> Xẹp phổi
ð Có thể Xẹp 1 thuỳ/ tiểu thuỳ Phổi.
- H.ảnh thể Giống VP:
+ Khối U là đám mờ t.nhất -> Chiếm cả 1 thuỳ/
+ U chèn ép -> VP dưới Chít hẹp.
- H.ảnh thể TDMP: 1 bên, M.độ nhiều, Tái lập nhanh
ð Thường ở UT ngoại vi, Khối UT di căn sớm.
- H.ảnh Thể Trung thất: Trung thất bị Đè đẩy
-> do U to đẩy TrT sang bên lành.
- Các Xn khác: CLVT, MRI, SA, Nội soi PQ,…
- GPB: + TBH -> ∆+, MBH -> thể, Hoá mô MD -> Phân type
+ Đột biến gen -> X.định đb EGFR, ALK,…

MD. Tran Anh Pham 33
2. Chẩn đoán.
Ung thư Phế quản + vị trí + type + GĐ + xử trí + biến chứng + thời gian.
* Biện luận ∆
1, ∆ Ung thử PQ: - Yếu tố nguy cơ: Nam >45t, hút thuốc lá
- 3 nhóm Trc HH, Toàn thân, Di căn
- XQ, CLVT: Hình ảnh Bóng mờ tròn đơn độc
- TBH, MBH: ∆+
2, ∆ Type: Dựa vào MBH, Hoá mô MD, Đột biến gen.
3, ∆ Giai đoạn:
- UT Phổi TB nhỏ: + Khu trú: U 1 bên Lồng ngực + Hạch cùng bên
+ Lan tràn: PET/CT
- UT Phổi không TB nhỏ:
Tumor Node Metastasis
- T1: U ≤3cm, chưa XL t.chức x.quanh
- T2: Khối U 3-7 cm
+ Chưa XL t.chức x.quanh/
+ XL Màng phổi, PQ gốc cách góc Carina >2cm
- T3: Khối U >7cm
+ XL T.chức XQ đến cách góc Carina <2cm
Cơ hoành, TK hoành
Lá thành màng tim, MP trung thất
- T4: XL các tạng trong Trung thất
U, nốt khác Thuỳ bên Đối diện,
- N1: Hạch cạnh PQ cùng bên.

- N2: Hạch tr.thất cùng bên
Và/ hoặc Hạch dưới Carina

- N3: Hạch trung thất, RP đối bên
Hạch thượng đòn.
- Di căn xa.
=> Giai đoạn:
+ Gđ I: T1-2 N0 M0
+ Gđ II: T1-2 N1 M0, T3N0M0
+ Gđ III: • IIIa: T3 N1 M0
T1-3 N2 M0
T4 N0 M0
• IIIb: T1-3 N3 M0
T4 N1-3 M0
+ Gđ IV: M1

4, ∆ Biến chứng: - Xẹp phổi, VP dưới chít hẹp, Abcess
- TDMP, Ho máu,…

5, ∆ Phân biệt: - U trung thất
- Abcess Phổi
- U Lao
- Kén khí Phổi.

MD. Tran Anh Pham 34
3. Điều trị.
1, Điều trị Phẫu thuật:
- Chỉ định: + UT Phổi TB không nhỏ trong GĐ sớm I, II, IIIa.
+ UT Phổi TB nhỏ gđ Khu trú
+ Thể trạng Toàn thân cho phép PT
+ FEV1 ≥1L
- Chống Chỉ định: + UT Phổi ko TB nhỏ gđ IIIb, IV.
+ UT Phổi TB nhỏ gđ Lan tràn
+ Xâm lấn các Cơ quan: TK quặt ngược, Thực quản, TM chủ trên, MP
+ Di căn hạch Nách, thượng đòn; trung thất bên đối diện.

- Phương pháp PT + Vét hạch Rốn phổi, Trung thất.
+ Cắt thuỳ Phổi -> Lựa chọn Tối ưu cho K phổi ko TB nhỏ gđ I, II - vì Bảo toàn C.năng Phổi.
+ Cát Phổi hình chêm, Cắt Phân thuỳ Phổi: CĐ ở bn: • ko đủ sức PT cắt Thuỳ phổi
• c.năng Phổi kém.
+ Cắt Phổi, Cắt nhiều thuỳ Phổi: Đối với UT ở Tr.tâm thì Cắt Thuỳ ko dễ dàng
ð Thường đòi hỏi Cắt Phổi rộng hơn – Cắt 2 thuỳ/ Cắt Phổi.

+ PT NS Lồng ngực: PP ít x.nhập. -> H.chế tai biến, b.chứng PT
ð Thuận lợi cho Bn có Bệnh k.hợp nặng
Không nên CĐ với Khối U > 3cm.

- Chăm sóc Bn sau PT:
+ TD sát tình trạng HH, tim mạch
+ Bảo đảm Phổi nở Hoàn toàn:
• Đảm bảo DL đúng nguyên tắc, hút với AL -10 đến -20cmH20
• Bảo đảm Thông kí:
÷ Ngồi dây. tập thở: Thở hoành, thở chu môi
÷ Vỗ rung, Ho khạc, Hút đờm rãi
÷ Gỉam đau, khí dung Long đờm.
+ KS
+ Chế độ ăn uống. Tập thể dục theo hướng dẫn.

- Các Biến chứng sau PT:
B.chứng Sớm B.chứng muộn
- Chảy máu:
+ Từ TN – do U XL TN khi bóc tách gây c.máu
do Cầm máu ĐM Liên sườn ko kĩ.
+ Từ Nhu mô phổi
+ Từ ĐM Vú trong.

- SHH: + Do cắt phải 1 phần Nhu môi phổi. T.thg N.mô
+ TK KMP do Đóng ngực ko kín, tuột DL
+ Xẹp phổi
- PPC, Sốc, truy mạch, VP, Mủ MP.
- U tái phát
- Di căn, chèn ép Trung thất
- Suy kiệt

MD. Tran Anh Pham 35
2,3, Hoá chất, Xạ trị
2, Hoá chất 3, Xạ trị
- Mục đích: Giảm Di căn xa và Tăng t.gian sống cho Bn
- CĐ:
+ UT Phổi ko TB nhỏ gđ muộn: IIIB, IV.
+ UT Phổi ko TB nhỏ gđ sớm nhưng CCĐ PT
+ Điều trị Bổ trợ trước PT.
+ Điều trị Bổ trợ sau PT.
- Nguyên tắC:
+ Phối hợp 2-3 loại hoá chất với nhau
+ Dùng 4-6 chu kỳ, mỗi đợt cách nhau 3-4w
+ TD sát
+ Phối hợp các PP điều trị khác.

- Phác đồ:
+ Cisplastin + Gemcitabin
+ Cisplastin + Paclitaxel
+ CarboPlastin + DoceTaxel
- CĐ:
+ Kết hợp với Hoá trị Đồng thời.
+ Xạ trị sau Hoá trị đ.ưng Ko hoàn toàn.
+ Xạ trị sau PT.
+ Xạ trị để Đ.trị TrC: U chèn ép, Xâm lấn.
+ Xạn trị D.phòng Di căn não.

4, Điều trị Giảm nhẹ: - Điều trị Di căn xương.
- Điều trị TDMP ác tính: Chọc hút, Gây dính, Mổ cắt màng phổi.
- Điều trị Giảm đau theo 3 bậc của WHO.
- Đtrị Tắc nghẽn đường thở: NS PQ cắt đốt Khối U / Đặt Stent PQ

5, Các PP điều trị mới.
- Điều trị đích: + Điều trị nhắm đích d.biến EGFR: ErlorTinib, GenﬁTinib, …
+ Điều trị nhắm đích d.biến ALK: CeriTinib, CrizoTinib,…

MD. Tran Anh Pham 36
9) U Trung thất.
1. Tóm tắt Bệnh án.
BN nam, … tuổi, tiền sử hút thuốc lá nhiều năm, tiếp xúc hoá chất …, nghề nghiệp…, vào
viện với lý do: .... Bệnh biểu hiện … tháng nay qua thăm khám phát hiện các Tr.C, HC:
1, HC Trung thất trước (U tuyến ức, BG lạc chỗ)
- Khó thở khi nằm, Đau ngực sau X.ức
- HC Tr.thất trước trên:
+ HC TM Chủ trên: ÷ Phù áo khoác
÷ Tuần hoàn bàng hệ vùng Cổ ngực.
Tắc trên chỗ đổ vào TM đơn Tắc dưới chỗ đổ vào TM đơn Tắc ngay tại chỗ Đổ vào TM đơn
- THBH trên LN, cổ, gáy. - THBH ở nền Lồng ngực - THBH cả Lồng ngực và Thành bụng
- HC Tr.thất trước dưới: Tràn dịch Màng ngoài tim, RL nhịp.
2, HC Trung thất giữa (Nang PQ, Hodgkin, UT PQ gốc di căng tr.thất)
- Chèn ép Khí-Phế quản: Khó thở, Ho khan, Đau ngực.
- Chèn ép TK quặt ngược: Khàn tiếng, Thở rít.
3, HC Trung thất sau (U Thần Kinh, UT thực quản)
- Chèn ép TQ: Đau ngực phía sau lan 2 bên. Khó nuốt, nuốt nghẹn.
- HC Claude Bernard-Horner: chèn ép đám rối TK cổ
è Đau nửa đầu, sụp mi, Co đồng tử, Đỏ bừng mặt
- HC Pancoast - Tobias: chèn ép ĐR TK cánh tay.
è Đau, tê bì Vai, cánh tay trên. Teo cơ ngón út.
- Chèn ép Ốn ngực: Tràn dịch Dưỡng chấp vào KMP.
5, Trc toàn thân: - Hạch di căn
- HC Pierre-Marie:
+ Ngón chân tay dùi chống. Phì đại đầu chi(Cổ tay, chân)
+ Móng tay khum như Mặt đồng hồ
+ Đau khớp lớn. Tăng sinh màng xương các Xg dài
+ RLTK giao cảm: Mạch nhanh, Da nóng, ra nhiều Mồ hôi

4, Cận Lâm sàng: XQ, CLVT, MRI,…
2. Chẩn đoán.
U trung thất + Vị trí + Xử trí + thời gian.
* Biện luận ∆
1, ∆ U ở trung thất: LS + CLS
2, Giải phẫu Trung thất:
- Giới hạn: + Trước: Mặt sau X.ức và Các Sụn sườn.
+ Sau: Mặt trước CS ngực
+ Trên: Nền cổ. Dưới: Cơ hoành
+ Hai bên: Lá thành MP.
Tr.thất trước Tr.thất giữa Tr.thất sau
- Giữa Mặt sau X.ức và
Mặt trc M.máu lớn, m.ngoài tim

- Khoang giữa M.trc MM lớn, m.ngoài tim
M.trc các ĐS ngực.

- 2 vùng dọc sát 2 bên ĐS ngục
- Bao gồm:
+ Tuyến ức, Tuyến giáp lạc chỗ
+ Mạch vú trong, Bạch huyết
- Bao gồm:
+ Tim, mm lớn, TM Azygos
+ PQ gốc trau, phải. TQ. ống ngực.
+ TK hoành, TK quặt ngược, TK X
-Bao gồm:
+ Phần ngoại vi TM Azygos.
+ Hạch GC ngực.
3. Điều trị - U tuyến ức.

MD. Tran Anh Pham 37
- PT là PP điều trị căn bản nhẩt
- U lành tính nhưng có khả năng ác tính cao/ => thì cũng nên PT sớm
chèn ép cơ quan
- U tuyến ức thường cắt bỏ hoàn toàn tuyến ức
=> do thường là u ác tính.

1, Chỉ định 2, Chống Chỉ định
- Tình trạng toàn thân, tính chất, vị trí khối u
=> Lq đến các vùng T.thất và các mm Lớn

- U có khả năng cắt bỏ
- Chức năng HH tốt
- Các U chèn ép TM vẫn có CĐ PT

- U có dấu hiệu muộn - CE TK, di căn xa
XL rộng hoặc sang phổi
- U xâm lấn Góc Carina.
- U kèm TD KMP, màng tim do Di căn
- Thể trạng không cho phép
- Không có khả năng chịu đựng thông khí 1 phổi
( FEV1/FVC < 80%)

3, Phương pháp:
- Mở ngực kinh điểm
- Phẫu thuật nội soi
4, Biến chứng sau mổ:
- Chảy máu
- Tràn khí trung thất, tràn khí KMP, tràn khí dưới da.
- Xẹp phổi

- Nhiễm trùng xương ức
- Nhiễm trùng vết mổ
- Viêm trung thất
- Tràn dịch hoặc viêm mủ màng phổi

Thực hành Tốt nghiệp: Ngoại khoa.

About This Presentation

Slide Content

Tags

Categories

Download

Quick Actions

Statistics

Related Slideshows

Thực hành Tốt nghiệp: Ngoại khoa.

About This Presentation

Slide Content

Slide 1

Slide 2

Slide 3

Slide 4

Slide 5

Slide 6

Slide 7

Slide 8

Slide 9

Slide 10

Slide 11

Slide 12

Slide 13

Slide 14

Slide 15

Slide 16

Slide 17

Slide 18

Slide 19

Slide 20

Slide 21

Slide 22

Slide 23

Slide 24

Slide 25

Slide 26

Slide 27

Slide 28

Slide 29

Slide 30

Slide 31

Slide 32

Slide 33

Slide 34

Slide 35

Slide 36

Slide 37

Slide 38

Slide 39

Slide 40

Slide 41

Slide 42

Slide 43

Slide 44

Slide 45

Slide 46

Slide 47

Slide 48

Slide 49

Slide 50

Slide 51

Slide 52

Slide 53

Slide 54

Slide 55

Slide 56

Slide 57

Slide 58

Slide 59

Slide 60

Slide 61

Slide 62

Slide 63

Slide 64

Slide 65

Slide 66

Slide 67

Slide 68

Slide 69

Slide 70

Slide 71

Slide 72

Slide 73

Slide 74

Slide 75

Slide 76

Slide 77