TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SUY TIM MẠN.pdf

Stm

1. Tiếp cận chẩn đoán
Suy tim mạn
TS.BS Nguyễn Hoàng Hải
Bộ môn Nội – Đại học Y Nguyễn Tất Thành
Giám đốc BV Nhân dân Gia Định
1

2. MỤC TIÊU
1.Trình bày định nghĩa, cơ chế bệnh sinh của suy tim mạn.
2.Tiếp cận tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng bệnh nhân suy tim mạn.
3.Biện luận hội chứng suy tim.
4.Trình bày cận lâm sàng hổ trợ chẩn đoán
5.Xác định nguyên nhân suy tim mạn.
6.Trình bày sơ đồ chẩn đoán suy tim mạn.
2

3. Suy tim là một hội chứng lâm sàng gây ra bởi các
bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng của
tim, dẫn đến giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp
lực trong buồng tim khi nghỉ hay khi gắng sức.
Suy tim đặc trưng bởi các triệu chứng cơ năng
điển hình (khó thở, giảm khả năng gắng sức, phù
mắc cá chân) và triệu chứng thực thể điển hình
(tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, ran phổi, hay phù
ngoại biên).
3
Định nghĩa suy tim mạn
2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

4. Định nghĩa toàn cầu và phân loại suy tim
Định nghĩa Giai đoạn Phân loại bằng EF
Suy tim là một hội chứng lâm sàng,
hiện tại hay tiền căn bệnh nhân có

•Triệu chứng và dấu hiệu do bất
thường cấu trúc và/hoặc chức
năng tim

Đi kèm ít nhất một trong các tiêu
chí:
•Tăng nồng độ BNP/NT-proBNP
•Dấu hiệu khách quan sung huyết
phổi hay hệ thống
Nguy cơ
(Giai đoạn A)
Tiền suy tim
(Giai đoạn B)
Suy tim
(Giai đoạn C)
Suy tim nặng
(Giai đoạn D)
Bệnh nhân có nguy cơ suy tim, nhưng hiện tại và tiền căn
không có triệu chứng/dấu hiệu suy tim, không thay đổi
cấu trúc, không tăng các chỉ điểm sinh học bệnh tim
Hiện tại hay tiền căn bệnh nhân không có triệu
chứng/dấu hiệu suy tim, nhưng có một trong các bằng
chứng:
•Bệnh tim cấu trúc
•Bất thường chức năng tim
•Tăng peptide lợi niệu natri hay troponin tim
Hiện tại hay tiền căn bệnh nhân có triệu chứng/dấu hiệu
suy tim gây ra bởi bất thường cấu trúc tim và/hoặc chức
năng tim
Triệu chứng/dấu hiệu suy tim nặng lúc nghỉ, tái nhập viện
mặc dù điều trị tối ưu, không dung nạp hay kháng trị điều
trị tối ưu theo khuyến cáo, cần điều trị chuyên sâu: ghép
tim, hỗ trợ tuần hoàn cơ học, chăm sóc giảm nhẹ
Suy tim phân suất tống máu giảm
(HFrEF)
Suy tim với LVEF ≤40%
Suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ
(HFmrEF)
Suy tim với LVEF 41 - 49%
Suy tim phân suất tống máu bảo
tồn(HpEF)
Suy tim với LVEF ≥50%
Suy tim phân suất tống máu cải thiện
(HFimpEF)
Suy tim với LVEF ban đầu <40%, sau
đó cải thiện LVEF hơn 10% với lần đo
LVEF sau >40%

Thuật ngữ: “stable HF” → persistent HF “recovered HF” → HF in remission
J Card Fail. 2021 Mar 1;S1071-9164(21)00050-6

5. Tiến triển suy tim mạn
5
Tử vong
Chức năng
tim và chất
lượng sống
Mất bù/ nhập viện
Nguy cơ
(Giai đoạn A)
Tiền suy tim
(Giai đoạn B)
Suy tim
(Giai đoạn C)
Suy tim nặng
(Giai đoạn D)
Bệnh cơ tim Rối loạn nhịp Bệnh van tim Bệnh mạch vành Tăng huyết áp
Suy tim mạn là một tiến trình “động”

6. Nguồn: G.Michael Felker. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th edition. 2019; pp: 442-567
6
Tiến triển suy tim mạn

7. Cơ chế bệnh sinh
Hoạt hoá
các cơ chế
bù trừ làm
tổn thương
cơ tim nặng
hơn
7
Nguyên nhân
chính suy tim
Nguồn: G.Michael Felker. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th edition. 2019; pp: 442-567
Tổn thương thứ phát
•Tái cấu trúc thất
•Giảm co bóp
•Phì đại
•Chết tế bào chương trình
•Xơ hoá
•NOS/ROS
•Bất thường hoạt động điện

Thần kinh thể dịch
•Hoạt hoá thần kinh
giao cảm
•Hoạt hoá hệ RAAS
•Tăng Endothelin
•Tăng ANP/BNP
•Tăng các cytokines
Nội mô mạch máu
•Co mạch
•NOS/ROS
•Thay đổi cấu trúc
•Cytokines

8. Cơ chế bệnh sinh
8
Hoạt hoá hệ thần kinh giao cảm
Nguồn: G.Michael Felker. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th edition. 2019; pp: 442-567

9. Cơ chế bệnh sinh
Nguồn: G.Michael Felker. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine.
12th edition. 2019; pp: 442-567
9
Hoạt hoá hệ thần kinh giao cảm

10. Cơ chế bệnh sinh
10
Hoạt hoá hệ renin-angiotensin-aldosterone
Nguồn: G.Michael Felker. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th edition. 2019; pp: 442-567

11. Triệu chứng suy tim
11
Triệu chứng cơ năng Triệu chứng thực thể
Điển hình Đặc hiệu
•Khó thở gắng sức
•Khó thở khi nằm
•Khó thở kịch phát về đêm
•Giảm khả năng gắng sức
•Mệt, tăng thời gian nghỉ ngơi phục hồi
sau gắng sức
•Phù mắc cá chân
•Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh
•Phản hồi bụng – cảnh (+)
•Gallop T3
•Mỏm tim lệch ra ngoài
European Heart Journal (2015) 36, 2921–2964

12. Triệu chứng suy tim
12
Triệu chứng cơ năng Triệu chứng thực thể
Ít điển hình Ít đặc hiệu hơn
Ho về đêm
Khò khè
Đầy bụng
Giảm ngon miệng
Lú lẫn (đặc biệt người già)
Trầm cảm
Hồi hộp
Choáng váng
Ngất
Khó thở khi ngồi cúi người ra trước (benopnea)

Tăng cân (> 2 kg/tuần)
Giảm cân (suy tim nặng) hay suy kiệt
Âm thổi ở tim
Phù ngoại biên (mắc cá, cùng-cụt, bìu)
Ran ẩm đáy phổi
Tràn dịch màng phổi hai bên
Tim nhanh, tim không đều
Thở nhanh, thở Cheyne Stokes
Gan to
Báng bụng
Thiểu niệu
Hiệu áp hẹp
European Heart Journal (2015) 36, 2921–2964

13. Triệu chứng suy tim
Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất, đặc trưng bởi:
•Khó thở khi gắng sức
•Khó thở khi nằm đầu thấp
•Khó thở kịch phát về đêm
13

14. Triệu chứng suy tim
Khó thở khi gắng sức
•Xảy ra khi gắng sức, ngưng gắng sức sẽ giảm khó
thở
•Định lượng mức độ khó thở khi gắng sức (quảng
đường đi được, số bậc thang, số tầng lầu leo
được, số kilogram khiêng được…)
•Suy tim diễn tiến nặng dần: mức độ gắng sức giảm
•“Không khó thở” không giúp loại trừ suy tim: bệnh
nhân tự thích nghi và điều chỉnh lối sống hàng
ngày
14

15. Triệu chứng suy tim
Khó thở phải ngồi
•Xảy ra khi nằm, ngồi dậy hết khó thở
•Ho khi nằm # khó thở phải ngồi
•Định lượng mức độ khó thở phải ngồi (kê bao
nhiêu gối khi nằm, ngủ tư thế nào…)
•Cơ chế: khi nằm tăng lượng máu về tim, tăng áp
lực đổ đầy thất và áp lực mao mạch phổi  tăng
thoát dịch vào khoảng kẽ, giảm độ đàn hồi phổi,
giảm khuyếch tán oxy từ phế nang vào mao mạch
 giảm oxy máu

15

16. Triệu chứng suy tim
Khó thở kịch phát về đêm
•Xảy ra sau khi ngủ 1-2 giờ, làm bệnh nhân
“ngộp thở” phải bật dậy để thở
•Thường đi kèm với khó thở phải ngồi hoặc
ho về đêm
•Cơ chế: giống cơ chế khó thở phải ngồi kèm
theo về đêm trung tâm hô hấp kém nhạy với
kích thích do giảm oxy máu nên cơn thường
xảy ra đột ngột khi oxy máu giảm nhiều

16

17. Triệu chứng suy tim
•Phù
Phù 2 chi dưới, đối xứng, không đau, ấn lõm
Phù thân theo trọng lực
Phù thành ruột: mau no, đầy bụng
Tràn dịch màng phổi, màng bụng
•Tăng cân > 2kg/tuần
•Gan to, đau nặng hạ sườn phải
•Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, phản hồi bụng cảnh (+)

17

18. Triệu chứng suy tim
18
Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh
(tĩnh mạch cổ nổi)

19. Triệu chứng suy tim
19
Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh
(tĩnh mạch cổ nổi)
Tĩnh mạch cảnh ngoài
Đầu xương ức
cơ ƯĐC
Đầu xương đòn
cơ ƯĐC
Tĩnh mạch
cảnh trong

20. Triệu chứng suy tim
20
Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh
(tĩnh mạch cổ nổi)
Tĩnh mạch
cảnh trong
Tĩnh mạch cảnh trong
Chú ý quan sát dọc đường đi
tĩnh mạch cảnh trong nằm giữa
2 đầu cơ ức đòn chũm
Tĩnh mạch nảy 2 nhịp (khác
động mạch cảnh)

21. Triệu chứng suy tim
Phản hồi gan-tĩnh mạch cảnh
21
1. Bệnh nhân nằm ngang, đầu cao 45
0

2. Đánh dấu vị trí nảy cao nhất của tĩnh mạch
cảnh (áp lực tĩnh mạch cảnh ban đầu)
3. Đè áp lực vừa phải (30-40mmHg) ở ¼ trên
phải bụng ít nhất 10 giây
4. Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh >3m: nghiệm
pháp (+)
Bệnh nhân bình thường khi thực hiện nghiệm pháp: áp lực
tĩnh mạch cảnh giảm do hồi lưu máu về tim giảm.
Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh trong nghiệm pháp có thể
thoáng qua trong 10 giây

22. Triệu chứng suy tim
•Mạch nhẹ
•Tần số hô hấp tăng, co kéo cơ hô hấp phụ
•Mỏm tim lệch xuống dưới, ra ngoài
•Dấu Hardzer (+)
•Tim nhanh, ngựa phi T3
•Ran ẩm, nổ, ngáy khi có sung huyết
•Hội chứng 3 giảm đáy phổi

Nguồn: Mark H Swartz (2014) Textbook of physical diagnosis. Elsevier pp 343-353
22

23. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim
23

24. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim mạn
24
Triệu chứng cơ
năng/thực thể của suy
tim do bất thường cấu
trúc và/hoặc chức năng
hay
Tăng peptide lợi niệu
natri
Bằng chứng khách
quan sung huyết phổi
do tim hay sung huyết
hệ thống
Kèm theo ít nhất một trong các tiêu chí
Bất thường cấu trúc/chức năng
EF < 50%, dãn buồng tim, E/e’ >15,
phì đại thất trái trung bình/nặng,
sang thương hẹp/hở van tim trung
bình/nặng
Hình ảnh học (X-quang phổi,
tăng áp lực tâm trương trên
siêu âm tim) hay đánh giá
huyết động xâm lấn gắng
sức/khi nghỉ
BNP ≥35 pg/ml
NT-proBNP ≥ 125 pg/ml
European Journal of Heart Failure (2021) 23, 352–380

25. Phân độ nặng suy tim theo NYHA
Phân độ NYHA
Độ Triệu chứng
I Không giới hạn vận động thể lưc. Các hoạt động thông thường không gây mệt hồi hộp khó thở
II Giới hạn nhẹ hoạt động thể lưc. Thoải mái khi nghỉ. Các hoạt động thông thường gây mệt, hồi hộp,
khó thở
III Giới hạn nhẹ hoạt động thể lưc. Thoải mái khi nghỉ. Các hoạt động dưới mức thông thường gây mệt,
hồi hộp, khó thở
IV Mọi hoạt động thể lực đều gây khó thở. Triệu chứng xảy ra khi nghỉ, nặng hơn khi hoạt động
25

26. Cận lâm sàng chẩn đoán suy tim mạn
Peptide lợi niệu natri

26
Suy tim mạn Suy tim mất bù/nhập viện
BNP (pg/ml) ≥ 35 ≥ 100
NT-proBNP (pg/ml) ≥ 125 ≥ 300

27. Cận lâm sàng chẩn đoán suy tim mạn
Điện tâm đồ

27
Phì đại thất trái
Gợi ý nguyên nhân: tăng huyết áp,
hẹp van động mạch chủ, hở van
động mạch chủ...

28. Cận lâm sàng chẩn đoán suy tim mạn
Điện tâm đồ

28
Phì đại thất phải
Gợi ý nguyên nhân: tim bẩm sinh
(thông liên nhĩ, thông liên thất, TGA,
hẹp van động mạch phổi), hở van ba
lá, bệnh phổi đi kèm...
•V1 và V2: R lớn và s nhỏ, R/S >1
•V1 và V2: rSR’
•Thay đổi ST-T thứ phát ngược chiều QRS
•V5,V6, DI, aVL: sóng R nhỏ hơn
•Trục lệch (P)
•P phế

29. Cận lâm sàng chẩn đoán suy tim mạn
Siêu âm tim đánh giá chức năng tâm thu thất trái

29
Phân suất tống máu thất trái
phương pháp Teichholz
Simpson’s rule
Phân suất tống máu thất trái
phương pháp Simpson hai mặt phẳng

30. Cận lâm sàng chẩn đoán suy tim mạn
Siêu âm tim đánh giá chức năng tâm thu thất trái

30
Phân suất tống máu thất trái
phương pháp siêu âm 3D

31. Cận lâm sàng chẩn đoán suy tim mạn
Siêu âm tim đánh giá chức năng tâm thu thất trái

31
Loại suy tim
Phân suất tống máu
giảm
HFrEF
Phân suất tống máu
giảm nhẹ
HFmrEF
Phân suất tống máu
bảo tồn
HFpEF
Tiêu chuẩn
chẩn đoán
1 Triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể suy tim
2 EF < 40% EF 40-49% EF ≥ 50%
3







Tăng BNP/NT-proBNP
Ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
1.Bất thường về cấu trúc (phì đại thất trái hoặc
dãn nhĩ trái)
2.Rối loạn chức năng tâm trương

32. Cận lâm sàng chẩn đoán suy tim mạn
Xquang ngực

32
Lớn thất trái
Tái phân bố tuần hoàn phổi (mạch máu
rõ hơn vùng đỉnh phổi)
Phù mô kẽ, phù phổi

33. •Bệnh mạch vành
•Tăng huyết áp
•Bệnh cơ tim
•Bệnh van tim
•Bệnh màng ngoài tim
•Rối loạn nhịp

•Bệnh tim bẩm sinh
•Suy tim cung lượng cao: thiếu
máu, nhiễm độc giáp, dò động tĩnh
mạch, Beri beri, bệnh Paget
•Bệnh lý gây suy tim (P): thuyên tắc
phổi, bệnh tâm phế mạn
•Thuốc, độc chất (hóa trị…)

33
Nguyên nhân suy tim mạn
European Heart Journal (2015) 36, 2921–2964

34. Bệnh đồng mắc
Bệnh mạch vành
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Rối loạn chuyển hoá lipid
Rối loạn chức năng thận
Bệnh van tim
Ngưng thở khi ngủ/ Rối loạn giấc ngủ
Bệnh hô hấp
Bệnh lý thần kinh trung ương
Thiếu máu (thiếu sắt)
Béo phì
Rối loạn điện giải
Gout, viêm khớp
Rối loạn cương
Ung thư
34
European Heart Journal (2015) 36, 2921–2964

35. Kết luận
Tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ suy tim mạn cần trả lời 5 câu hỏi:
•Câu hỏi 1: Triệu chứng của suy tim mạn là gì?
•Câu hoi 2: Cận lâm sàng cần thực hiện ở người bệnh suy tim mạn?
•Câu hỏi 3: Phân loại suy tim mạn?
•Câu hỏi 4: Nguyên nhân suy tim mạn?
•Câu hỏi 5: Bệnh đồng mắc?

35