Tiva anestesiologia total intravenosa,,,

Presentación de

1. Dra . Claudia Alexandra Lone ANESTESIA TOTAL ENDOVENOSA INFUSION CONTROLADA A OBJETIVO TIVA-TCI

2. Técnica de anestesia general que se utiliza por vía endovenosa exclusivamente, una combinación de drogas en ausencia de cualquier agente inhalado

3. Es una técnica que utiliza solo fármacos intravenosos, para la inducción y el mantenimiento anestésico, evitando cualquier tipo de anestésico inhalatorios . Anestesia Total Intravenosa

4. RELACIÓN FARMACOCINETICA-FARMACODINAMICA La Farmacocinética( Fc ) explica la relación entre una dosis dada y las concentraciones plasmáticas alcanzadas, y la evolución temporal de estas concentraciones. La Farmacodinamia( Fd ) describe como un fármaco influencia al organismo, que efectos produce sobre El La Titulación de una Droga donde el operador reajusta la infusión para lograr una nueva concentración y así lograr el efecto deseado une estos 2 conceptos.

5. Cuando hablamos de Modelos Fc-Fd nos referimos a aquellos que incluyen una CINETICA PLASMATICA Y UNA CTE A SITIO EFECTOR Keo , el cual representa el comportamiento del efecto. Estos modelos intentan resolver problemas como despertares intraoperatorios , inadecuada profundidad anestésica, retrasos del despertar. RELACIÓN FARMACOCINETICA-FARMACODINAMICA

6. Anestesia Total Intravenosa

7. En estos modelos Fc el cuerpo se representa matemáticamente en uno o varios compartimentos MONOCOMPARTIMENTAL : El cuerpo se representa como un compartimento único con un Volumen de distribución( Vd ) definido, supone una disminución exponencial del fármaco como resultado de una única eliminación de la droga. MULTICOMPARTIMENTAL : Divide al cuerpo matemáticamente en varios compartimentos. MODELO DE COMPARTIMENTOS

8. Administrada la droga esta se disuelve en un compartimento único. MODELO MONOCOMPARTIMENTAL

9. Volumen hipotético de liquido en el que seria necesario diluir el fármaco para conseguir una Cc igual a la plasmática Relación entre la C antidad de Droga Infundida( Dc ) y la C oncentración Plasmática( Cp ) medida de esta droga Vd = Dc / Cp Toda circunstancia que origine menor Vd , provocara una mayor Cp Factores que afectan el Vd : *Sexo/Edad/Enfermedad/ Composicion corporal * Pka de la droga/ union a proteinas / liposolubilidad VOLUMEN DE DISTRIBUCION ( Vd )

10. CAPACIDAD DEL ORGANISMO DE ELIMINAR O ACLARAR UN FARMACO DEL PLASMA. SON LOS “ ML” DE PLASMA QUE RESULTAN LIBRES PR UNIDAD DE TIEMP, SE EXPRESAN EN UNIDADES DE VOLUMEN/TIEMPO (LTS/MIN). ES UNA CAPACIDAD INTRINSECA DEL ORGANISMO MANTENIDA EN CONDICIONES FISIOLOGICAS CONSTANTE PARA CADA INDIVIDUO, Y RELACIONADA CON LA VELOCIDAD DE ELIMINACION Y LA CP. ACLARAMIENTO

11. 1º. METABOLISMO HEPATICO. 2º. METBOLISMO PLASMATICO (ESTERASAS) 3º. ELIMINACION BILIAR, RENAL. CL HEPATICO: MEDIANTE PROCESOS DE METABOLIZACION, LOS FARMACOS LIPOSOLUBLES SE CONVIERTEN EN HIDROSOLUBLES. DA ORIGEN A METABOLITOS. CLEARENCE CENTRAL

12. RELACIONADO CON FLUJO SANGUINEO HEPATICO EL INDICE DE EXTRACCION O METABOLIZACION. CL HEP= FSH* IE PARA FARMACOS CON ELEVADO IE EL CL DEPENDERA DEL FSH. IE BAJO EL CL DEPENDERA DE LA CAPACIDAD DE LOS SISTEMAS ENZIMATICOS. CLEARENCE HEPATICO

13. LOS RIÑONES Y LA VIA BILIAR COLABORAN CON EL CL TOTAL MEDIANTE ELIMINACION DE FARMACOS SIEMPRE QUE SEAN HIDROSOLUBLES. TIEMPO MEDIO DE ELIMINACION(T1/2). TIEMPO NECESARIO PARA QUE LA CP DISMINUYA 50% DURANTE LA FASE DE ELIMINACION T1/2=0.639*VD/CL CL RENAL/BILIAR

14. 1º TIEMPO QUE DEBE TRASNCURRIR PARA CONSEGUIR LA ELIMINACION TOTAL DEL FARMACO UNA VEZ SUSPENDIDA LA ADMON. 2º TIEMPO NECESARIO EN ALCANZAR LA SITUACION DE ESTADO ESTACIONARIO. GRAN IMPORTANCIA PARA FARMACOS ADMINISTRADOS EN BOLUS, PERO TIENE VALOR LIMITADO CUANDO SE EMPLEAN PERFUSIONES, INFUSIONES. T ½ PERMITE CALCULAR

15. RESUMIENDO

16. T C I PERMANECER DENTRO DEL SALON CONOCIMIENTOS DE FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA JERINGA PERFUSORA O SISTEMA CONTROLADO POR COMPUTADORA MONITORIZACION EXACTA Y BIEN INTERPRETADA RECONOCIMIENTOS DE FACTORES MENORES QUE CAUSAN PROBLEMAS MAYORES ¿ CUANDO VALE LA PENA USAR TCI?

17. Anestesia Total Intravenosa (TIVA) TECNICAS DE TIVA

18. VOLUMETRICAS Permiten la Infusion de Volumenes Mayores. TCI Presentan portabilidad y bajo costo

19. Los dispositivos para la administración de drogas anestésicas IV se encuentran en rápida evolución y un importante avance, gracias a la tecnología moderna, ha sido la introducción de bombas con ciertas características de calculadora y que permiten introducir: peso del paciente el tipo de droga y su concentración la tasa de perfusión que deseamos de la droga en “mg/Kg/hora” o “ μg /Kg/minuto” y de esa manera la bomba calcula en forma automática los mL /hora a injectar .

20. Otras perfusoras , un poco más evolucionadas aún, permiten la administración de un bolo seguido de una infusión y los datos que se deben introducir son: Peso del paciente Tipo de droga y su concentración El tamaño del bolo (dosis/Kg peso) (por ejemplo, mg/Kg) La tasa de perfusión continua (dosis/peso/unidad de tiempo) (por ejemplo, mg/Kg/hora o μg /Kg/minuto) y la perfusora automáticamente calculará el volumen de la droga a infundir, en forma generalmente de mL /hora.

21. La fórmula tradicional para el cálculo en mL /hora de una droga es: mL / hr = peso x 60 x dosis dosis = mL / hr x concentración concentración peso x 60 ANTECEDENTES DEL TCI : A fines de la década del 60 (1960’) aparecen los primeros modelos farmacocinéticos y las ecuaciones para la administración de drogas intravenosas. En 1968, Kruger-Thiemeriv es el primero en sugerir la posibilidad del TCI, al desarrollar un modelo teórico para alcanzar y mantener una concentración plasmática estable de una droga cuya farmacocinética correspondía a un modelo bicompartimental . Este modelo se conoció mundialmente como esquema de infusión BET (bolo, eliminación, transferencia). CALCULOS DE PERFUSIONES EN TIVA

22. MODELO BICOMPARTIMENTAL: V1(central): Plasma y tejidos altamente irrigados. V2( periferico ): Tejidos poco irrigados. MODELO BICOMPARTIMENTAL

23. Estos autores mostraron que para alcanzar una concentración plasmática estable, era necesario: 1) administrar una dosis de carga (bolo) para llenar el compartimento central (V1) Bolo = C target 10 x V1 Bolo = C deseada x V1 Este diseño de perfusión demostró que la dosis calculada de bolo resultaba inadecuada para alcanzar la concentración necesaria a nivel del sitio efector. 2) Mantener una perfusión que equipare el clearance o eliminación sistémica de la droga: Infusión mantenimiento para eliminación = C target x Cl sistémico Cuando la concentración plasmática de una droga alcanza su estado de equilibrio, la cantidad de droga eliminada por unidad de tiempo ( clearance ) es constante, de tal manera que puede reemplazarse por una infusión fija de una droga. 3) Una perfusión sobre-impuesta, con una declinación exponencial para compensar la transferencia de la droga del compartimento central (V1) a los compartimentos periféricos (V2 y V3): perfusión compensar transferencia = C target x V1 x (K10 + K12e -k21t + K13e –k31t ) MODELO BICOMPARTIMENTAL

24. Es decir que a diferencia de la cantidad eliminada por el clearance que es constante en el tiempo, la cantidad de droga que se redistribuye a los tejidos periféricos declina en forma exponencial, a medida que el gradiente entre el compartimento central (V1) y los periféricos (V2 y V3) disminuye. Es decir que el esquema BET propone un bolo y una tasa de infusión inicialmente alta para mantener la concentración plasmática deseada (diana) y con el tiempo disminuir la tasa de perfusión, hasta que tasa de infusión = C target x V1 x K10 = C target x Cl sistémico MODELO BICOMPARTIMENTAL

25. La mayoría de los modelos PK de las drogas anestésicas corresponden a modelos tricompartimentales . Luego del trabajo de Kruger-Thiemer , hubo que esperar más de 10 años para que el regimen de infusión BET, incorporado a un modelo PK, fuera implementado en la práctica clínica y de esa manera en el año 1981 Helmut Schwildenv , en Bonn (Alemania) demuestra la posibilidad de mantener una concentración plasmática deseada de un agente anestésico por medio del uso de una bomba de infusión (volumétrica) controlada por una computadora ( notebook ) que contenía los modelos PK de las drogas. MODELO TRICOMPARTIMENTAL

26. k 10 Eliminación Segundo Compartimento 2 k 21 k 12 k 1e Compartimento efectivo Compartimento Central 1 V 1 Tercer Compartimento 3 k 13 k 31 R LA DROGA SE EQUILIBRA ENTRE Y DENTRO DE LOS COMPARTIMENTOS Infusión Intravenosa k eo

27. TCI: sistema utiliza asistencia de bombas controladas por microprocesadores. Es una herramienta para asistir al anestesiólogo y controlar el nivel de anestesia. Sistema TCI cerrado: ( diprifusor ®) Sistema TCI abierto. MODELOS PK MÁS COMUNES: Modelo de Marsh para Propofol (es el que está disponible en el Diprifusor ) Modelo de Schnider para Propofol Modelo de Schuttler y White-Kenny para Propofol Modelo de Kataria y el Paedfusor para Propofol en niños Modelo de Minto para el Remifentanilo Anestesia Total Intravenosa (TIVA)

28. DESARROLLO DEL PRIMER SISTEMA DE TCI CERRADO: El profesor Gavin Kenny de la Universidad de Glasgow (Escocia) fue el desarrollador del prototipo del sistema TCI que se utilizó para el desarrollo posterior del Diprifusor . El sistema original TCI fue licenciado por la Universidad de Glasgow en 1992 a Zeneca inicialmente y luego a Astra-Zéneca cuando se fusionan, quien lo introduce comercialmente con el nombre de “Diprifusor”11 en septiembre 1996 en el mercado Europeo. El Diprifusor ® era un sistema de TCI cerrado, esto es, el microprocesador sólo reconocía las jeringas de vidrio prellenadas con propofol adquiridas a Astra-Zéneca . El Diprifusor ® se lo empleó en todas partes del mundo, con excepción de USA, donde debido a la “carencia de precedentes regulatorios”, no fue aprobado por la FDA. CLASIFICACION MODELOS TCI

29. DESARROLLO DE LOS SISTEMAS DE TCI ABIERTOS: En el año 2001, la expiración de la patente del propofol ( Diprivan ®), permitió la aparición de propofol genérico más barato también el surgimiento de “sistemas de TCI abiertos” (es decir que permitían el uso de cualquier jeringa y marca de propofol ) del tipo de: Base Primea ( Fresenius-Kabi ) Alaris Asena PK® ( Alaris Medical Systems ) Perfusor fm ® y el Perfusor with PCA mode ® (B Braun); que emplea el denominado OTCI ( optimized target controlled infusion ) Terumo TE 372 TCI (Diprifusor) CLASIFICACION MODELOS TCI

30. El TCI es básicamente una computadora conectada a una bomba de infusión con una interfase del usuario donde se ingresan los datos del pacientes y las Cp o C E que se desean administrar. El microprocesador tiene incorporado en su software complejos modelos PK poliexponenciales , que le permiten realizar los ajustes necesarios para evitar los ascensos o descensos en las Cp , al calcular en cada momento la transferencia entre los compartimentos, la cual es dinámica a medida que se inyecta más droga al sistema, por producirse simultáneamente la distribución y la eliminación en el organismo . COMPONENTES Y FUNCIONAMIENTO TCI

31. El sistema de TCI se compone de una computadora (ordenador) que se une a un equipo de perfusión de jeringa mediante un puerto de comunicación. El software contiene un simulador PK y un algoritmo de infusión (de tipo BET). El anestesiólogo deberá introducir la Cp o C E deseada y algunos parámetros biométricos (edad sexo, peso, altura) y a partir de entonces el programa informático realiza una simulación basada en las propiedades PK del fármaco y administra la dosis para conseguir la concentración pre-establecida por el anestesiólogo. El sistema dispone de un modelo matemático o algoritmo de precisión que establece con un margen de error aceptable, la Cp diana y la C E prácticamente a tiempo real. La Cp que nos entrega el TCI, corresponde a una concentración calculada por el microprocesador que usa un modelo matemático ajustado para cada droga; no es por lo tanto necesariamente la concentración real de ese momento, sino que se aproxima estadísticamente en base a los estudios clínicos que generaron el modelo matemático utilizado. El TCI no es un sistema anestésico completo controlado por una computadora, porque es el anestesiólogo el que, en base a la evaluación clínica, toma las decisiones de aumentar o disminuir la concentración calculada. TCI

32. INDICACIONES DEL USO DE TIVA: Preferencia del anestesiólogo. Técnica alternativa o coadyuvante a la Inhalatoria . Sedación en anestesia local o loco regional. Técnica de anestesia general para procedimientos quirúrgicos de alta o baja complejidad. Anestesia fuera de las áreas quirúrgicas. Anestesia Total Intravenosa ( TIVA )

33. Inducción y mantenimiento anestésico rápido, simple y seguro Rápido control de la profundidad anestésica Inducción lenta que permite reducir la hipotensión y la apnea en pacientes ancianos Simplifica la utilización de técnicas anestésicas endovenosas Tiempos de recuperación más rápidos (ideal cirugía ambulatoria) Menor incidencia de náuseas y vómitos Segura en pacientes susceptibles en pacientes susceptibles de hipertermia maligna Estos últimas dos ventajas son comunes a todas las técnicas de TIVA. VENTAJAS DE LA TIVA CON TCI

34. MANTENIMIENTO= CP(mg/dl) X CL(mg/kg/min). COMO CP DEPENDE DE V1 Y CL DE K10. MANTENIMIENTO= ( V1 X K10). DIFERENCIAS MARSH Y DE SCHNIDER, RADICA EN EL CALCULO DE V1. MARSH DEPENDE DEL PESO DEL PX. SCHNIDER DEPENDE DE LA EDAD, ASIMISMO TOMA EN CUENTA PESO Y TALLA DEL PACIENTE. FARMACOCINETICA TIVA

35. PARA ADMINISTRACION DE REMIFENTANILO SE CUENTA CON ELMODELO DE MINTO, TIENE EN CUENTA VARIABLES COMO LA EDAD, PESO, Y LA TALLA DEL PACIENTE. LA ADMINISTRACION SIMULTANEA DE LOS MEDICAMENTOS PRUDUCE DIFERENTES INTERACCIONES QUE PUEDEN SUMARSE,POTENCIARSE O INHIBIRSE FARMACOCINETICA TIVA

36. UNIDADES DEL SISTEMA INTERNACIONAL DE MEDIDAS

37. REMIFENTANILO

38. Ejemplo: TCI propofol-remifentanilo Induccion -Remifentanilo 0,5ug/k/min hasta efecto A (ancianos o ASA 3-4 0,2ug/k/min) - Propofol TCIefecto 2,8ug/ml (ASA1) a la perdida del reflejo palpebral inyecte el relajante muscular Mantenimiento - Remi bajar a 0,2ug/k/min o TCI 5-6ng/ml - Propo TCI 2-3ug/ml -NO MANEJE INMOVILIDAD CON RELAJANTES Salida -Suspenda propofol según tiempo decremental a 1-1,5ug/ml - Remi suspenda en los ultimos puntos de piel

39. Ejemplo Infusion manual remi-propo Induccion - Remi 0,5ug/k/m hasta efecto A -al efecto A realice bolo propofol 1-1,5mg/k e inyecte relajante -Comience infusion 10mg/k/hora propofol por 10min Mantenimiento -Luego de intubar baje remi a 0,25ug/k/m, luego ajustar según Fc (50- 60 por minuto) - Propofol continua con 8mg/k/h por otros 10min, luego 7mg/k/h por 10min , 6mg/k/h 30 min, 5,5mg/k/h 60min, luego 5mg/k/h Salida -Suspender propofol al inicio de cierre en piel -Suspender remifentanilo al finalizar piel

40. El anestesiólogo es el que selecciona la Cp o C E (concentración diana) de un agente hipnótico o analgésico para un determinado efecto clínico y las tasas de infusión son modificadas en forma automática según los modelos PK validados presentes en la computadora. Para el anestesiólogo que realiza TIVA y en particular TCI es fundamental conocer las Cp de los sedantes-hipnóticos y analgésicos opioides para los distintos efectos clínicos. CONCENTRACIONES TERAPÉUTICAS DE SEDANTES-HIPNÓTICOS Y OPIOIDES ANALGÉSICOS

41. Lamentablemente ninguna de las drogas que usamos en anestesia se comporta como en un modelo de un solo compartimento y por ello se han creado modelos de dos o tres compartimentos que reflejan mejor el comportamiento de las drogas en el organismo. Según la fórmula del modelo monocompartimental , la dosis de carga es igual a: dosis de carga = concentración deseada x Vd dosis de carga = C target x Vd CÁLCULO DEL BOLO INICIAL EN UN MODELO MULTICOMPARTIMENTAL

42. Conocer los rangos de la concentración efectiva (C E ) que buscamos Usar la dosis necesaria para rellenar el volumen de distribución de efecto pico ( Vd efecto pico ) Esperar al menos una t 1/2 K E0 o tiempo de efecto máximo Evaluar nuestro efecto clínico y de ser necesario repetir la mitad de la dosis inicial RESUMEN PARA EL CÁLCULO DEL BOLO INICIAL EN MODELOS MULTICOMPARTIMENTALES

43. Es muy importante para los anestesiólogos el conocimiento del efecto pico y de la t 1/2 K E0 de las drogas anestésicas intravenosas para la estrategia de dosificación y para el intervalo entre dosis. En una secuencia rápida de inducción, es aconsejable el uso de drogas con rápido comienzo, del tipo del tiopental sódico (el tiempo efecto pico: 1,7 min) y del alfentanilo (tiempo efecto pico: 1,4 min); de tal manera de lograr una rápida pérdida de la conciencia y que ambas drogas tengan el efecto pico al mismo tiempo y así abolir la respuesta hemodinámica a la laringoscopía y a la IOT. Si se usa fentanilo (tiempo efecto pico: 3,6 min) en lugar de alfentanilo y si es administrado al mismo tiempo que el TPS y la succinilcolina , su efecto no será máximo en el momento del máximo estímulo (IOT) y es probable que resulte en una inicial HTA y luego en hipotensión cuando el fentanilo alcanza su pico y el estímulo es mínimo. ESTRATEGIA DE DOSIFICACIÓN

44. La mayoría de las drogas empleadas en anestesia poseen modelos multicompartimentales , en los cuales además de los efectos del aclaramiento sistémico, debe incorporarse la tasa de transferenica del compartimento central (V 1 ) a los compartimentos periféricos (V 2 y V 3 ) y que corresponde a una infusión exponencialmente decreciente, a medida que los tejidos periféricos se equilibran con el plasma. Debido a que el flujo neto de drogas a los tejidos periféricos disminuye con el tiempo, la tasa de infusión requerida para mantener una concentración deseada, también debe disminuir con el tiempo. Si el bolo inicial se basó en el Vd efecto pico , no es necesario iniciar la infusión hasta que la concentración alcance su efecto pico a nivel de la biofase ; luego la tasa de infusión debería ser: CÁLCULO DE LA TASA DE MANTENIMIENTO EN UN MODELO MULTICOMPARTIMENTAL

45. Esta ecuación indica que es necesario una tasa de infusión alta inicialmente para mantener una concentración diana (para compensar la transferencia) y luego con el tiempo la tasa de infusión gradualmente se reduce hasta que se llega al estado de equilibrio estable en el volumen a infundir solo cubra la influencia de la depuración ( clearance sistémico): CÁLCULO DE LA TASA DE MANTENIMIENTO EN UN MODELO MULTICOMPARTIMENTAL

46. BIS Indice Biespectral - Monitoriza la hipnosis - Recoge y procesa la actividad electrica cerebral (EEG) convirtiendola en señal electrica - A traves de algoritmos matematicos genera un indice adimensional ( indice biespectral ) de 0 a 100 - Se basa en la caida progresiva de la frecuencia de las ondas del EEG a medida que se profundiza la hipnosis - Indices entre 40 y 60 se consideran como adecuados, con baja probabilidad de despertar intraoperatorio

47. BIS

48. BIS -INDUCCION. Un valor de 50 demostró proporcionar hipnosis adecuada para la intubación (recordar que la lectura tiene un retraso de 15 seg ) -MANTENIMIENTO. Valores >40 y <60 son los recomendados -DESPERTAR. >60, normalmente queda en valores mas bajos que previo a la anestesia por el efecto residual de los anestésicos Si presenta valores altos de BIS y no responde a estímulos considerar relajación muscular

49. CONCLUSIONES Ventajas : -Sin contaminación de la sala quirúrgica por inhalatorios (Salud) -Menor incidencia de Nauseas y Vómitos -Mayor estabilidad cardiovascular -Menor tiempo de recuperación anestésica -Mayor predictibilidad (sabemos donde “estamos parados”) -Ausencia de desencadenantes de hipertermia maligna -El plano no se vera afectado por patologias respiratorias -En cirugías de mas de 2hs costos menores -Ideal para cirugías ambulatorias Desventajas: -Mayor preparación de anexos (vías, llaves de 3 pasos, cargar jeringas y recambio de las mismas ) -CAMBIO DE TECNICA (los cambios de paradigmas siempre son resistidos) -COMPRENDER la farmacocinética/dinámica de los fármacos -Limitaciones: obesos , ancianos, pediátricos, hipovolémicos

50. QUIRÓFANOS INTELIGENTES. Una sala Inteligente o quirófano integrado es un conjunto de dispositivos quirúrgicos que permite al cirujano el control absoluto de todo lo que sucede en el quirófano, a través de pantallas táctiles, controles de voz y/o sensores de movimiento. Pueden adaptarse a cualquier tipo de cirugía, consiguiendo, además, mejorar la gestión de la información y la comunicación hospitalaria, tanto adentro como afuera de la sala, lo cual es útil en un hospital universitario con fines educativos.