TM 3 Konsep Dasar Rekam Medisssssss.pptx

cxcvcvgfc

1. Konsep Dasar Rekam Medis Ilham Rahmansyah, S.Tr.RMIK.,M.K.M

2. Konsep Dasar Rekam Kesehatan/ Medis Regulasi Pasca PMK 24 Tahun 2022 UU No. 29/2004 & PMK 269/2008 : Rekam medis = berkas berisi catatan / dokumen tentang identitas pasien , pemeriksaan , pengobatan , tindakan , dan pelayanan kesehatan . Rekam medis dapat berbentuk kertas maupun elektronik .

3. Perkembangan Konsep Awal penggunaan rekam pasien berbasis komputer ±40 tahun lalu . 1991 (IOM Report): “The Computer-Based Patient Record” → tonggak awal konsep rekam medis digital. Akhir 1990-an: Istilah bergeser menjadi Rekam Medis Elektronik (RME) . 2008 (National Alliance for Health IT): Usulan definisi standar rekam medis elektronik .

4. Pengertian Rekam Medis (manual ) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien; sedangkan rekam kesehatan yaitu hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai kesehatan pasien.

5. Pengertian Rekam Medis ( elektronik ) Permenkes 24 Tahun 2022 Rekam Medis Elektronik (RME): Catatan elektronik informasi kesehatan individu , dibuat dan dikelola oleh dokter / tenaga kesehatan sesuai standar interoperabilitas nasional , serta dapat digunakan lintas fasilitas kesehatan . Rekam Kesehatan Elektronik (RKE): Catatan elektronik informasi kesehatan individu yang dapat ditarik dari berbagai sumber , dikelola , dibagi , dan dikendalikan langsung oleh individu .

6. Tujuan Rekam Medis ALFRED Menurut Huffmen dan Hatta Administrasi (Administration) Rekam medis bernilai administrasi karena berisi tindakan tenaga medis dan paramedis sesuai wewenang dan tanggung jawabnya dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan . Hukum (Legal) Rekam medis bernilai hukum karena memberikan jaminan kepastian hukum , menjadi bahan bukti dalam upaya menegakkan keadilan , serta perlindungan hukum bagi tenaga kesehatan maupun pasien . Keuangan (Financial) Rekam medis bernilai keuangan karena memuat data dan informasi yang dapat digunakan untuk menghitung biaya pengobatan , tindakan , maupun perawatan pasien . Penelitian (Research) Rekam medis bernilai penelitian karena berisi data dan informasi yang dapat digunakan dalam penelitian serta pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan . Pendidikan (Education) Rekam medis bernilai pendidikan karena memuat data mengenai perkembangan dan kronologis pelayanan medis pasien yang dapat dijadikan bahan ajar dan referensi di bidang profesi kesehatan . Dokumentasi (Documentation) Rekam medis bernilai dokumentasi karena menjadi sumber informasi yang harus disimpan , didokumentasikan , dan digunakan sebagai bahan pertanggungjawaban .

7. Kegunaan Rekam Medis Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pelayanan , pengobatan , dan perawatan pasien . Sebagai dasar dalam merencanakan pengobatan dan perawatan pasien . Sebagai bukti tertulis mengenai tindakan pelayanan , perkembangan penyakit , dan pengobatan selama pasien dirawat atau berkunjung . Sebagai bahan analisa , penelitian , serta evaluasi terhadap kualitas pelayanan kesehatan . Melindungi kepentingan hukum bagi pasien , rumah sakit , dokter , dan tenaga kesehatan lainnya . Menyediakan data khusus yang berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan . Sebagai dasar perhitungan biaya pelayanan medis pasien . Menjadi sumber ingatan yang terdokumentasi , serta digunakan sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan

8. Fungsi dan Manfaat Rekam Medis Pengobatan Pasien Rekam medis menjadi dasar untuk menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan , perawatan , dan tindakan medis bagi pasien . Peningkatan Kualitas Pelayanan Rekam medis yang lengkap dan jelas meningkatkan mutu pelayanan , melindungi tenaga medis , serta mendukung pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal. Pendidikan dan Penelitian Rekam medis berisi informasi kronologis penyakit , pelayanan , pengobatan , dan tindakan medis yang bermanfaat untuk bahan ajar dan penelitian di bidang kedokteran dan kedokteran gigi . Pembiayaan Rekam medis dapat dijadikan acuan untuk menetapkan biaya pelayanan kesehatan , serta menjadi bukti pembiayaan kepada pasien . Statistik Kesehatan Rekam medis menjadi sumber data statistik kesehatan , membantu mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat , serta menentukan jumlah penderita penyakit tertentu .

9. Regulasi Terkait Rekam Medis Permenkes No. 269/PER/MENKES/2008 tentang Rekam Medis UU RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit UU RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Perpres No. 77 Tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi RS UU No. 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik (ITE) Kepmenkes No. 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal RS KMK No. 377 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Permenpan No. 30 Tahun 2013 tentang Jabatan Fungsional Perekam Medis dan Angka Kredit Permenkes 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis

10. Aspek Hukum Rekam Medis a. Rekam Medis sebagai Alat Bukti Rekam medis merupakan alat bukti di pengadilan , baik bagi pasien , dokter maupun rumah sakit . Berisi informasi siapa , kapan , dan bagaimana tindakan medis dilakukan . b. Kerahasiaan Rekam Medis Dokter/ dokter gigi wajib menjaga kerahasiaan riwayat penyakit pasien . Rahasia medis hanya dapat dibuka untuk : Kepentingan pasien , Permintaan aparat penegak hukum (hakim), Permintaan pasien sendiri , Ketentuan perundang-undangan . Dokter/ dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan , sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas penyimpanannya .

11. Aspek Hukum Rekam Medis c. Sanksi Hukum Pasal 79 UU Praktik Kedokteran : dokter / dokter gigi yang tidak membuat rekam medis → pidana kurungan ≤ 1 tahun atau denda ≤ Rp50 juta . Selain pidana , juga dapat dikenakan sanksi perdata ( ingkar janji pada pasien ). d. Sanksi Disiplin & Etik Dapat dikenakan sanksi sesuai : UU Praktik Kedokteran , Peraturan KKI, KODEKI, KODEKGI . Tiga alternatif sanksi disiplin (MKDKI/MKDKG): Peringatan tertulis , Rekomendasi pencabutan STR/SIP, Kewajiban mengikuti pendidikan / pelatihan . Sanksi etik dapat diberikan oleh MKEK/MKEKG .

12. Aspek Hukum Rekam Medis e. Informed Consent Informed = informasi diberikan & dipahami pasien . Consent = persetujuan / izin pasien . Informed consent adalah persetujuan pasien secara bebas dan rasional setelah mendapat informasi dari tenaga kesehatan . Pasal 8 UU No. 36/2009: setiap orang berhak memperoleh informasi tentang kondisi kesehatan dan tindakan medis yang diterimanya .

13. Hak dan Kewajiban Pasien pada Rekam Medis A. Hak Pasien Memperoleh informasi tentang tata tertib , peraturan , serta hak dan kewajiban pasien di rumah sakit . Mendapatkan layanan yang manusiawi , adil , jujur , tanpa diskriminasi , dan sesuai standar profesi serta prosedur operasional . Mendapatkan layanan kesehatan yang efektif , efisien , dan terhindar dari kerugian fisik maupun materi . Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang diterima . Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai aturan rumah sakit . Meminta konsultasi dengan dokter lain yang memiliki SIP, baik di dalam maupun di luar rumah sakit . Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit , termasuk data medisnya . Mendapatkan informasi tentang diagnosis, tindakan medis , tujuan , alternatif , risiko , komplikasi , prognosis, serta perkiraan biaya pengobatan . Memberikan persetujuan atau menolak tindakan medis yang akan dilakukan . Didampingi keluarga saat dalam kondisi kritis . Menjalankan ibadah sesuai agama/ kepercayaan tanpa mengganggu pasien lain. Memperoleh keamanan dan keselamatan selama perawatan . Mengajukan usul atau saran perbaikan terhadap pelayanan rumah sakit . Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama/ kepercayaan yang dianut . Menggugat atau menuntut rumah sakit jika pelayanan tidak sesuai standar ( secara perdata / pidana ). Menyampaikan keluhan terkait pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai standar melalui media cetak / elektronik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan .

14. B. Kewajiban Pasien Mentaati peraturan dan tata tertib rumah sakit . Mematuhi instruksi dokter dan perawat dalam pengobatan . Memberikan informasi jujur , lengkap , dan benar tentang penyakit yang diderita . Melunasi biaya / imbalan jasa atas pelayanan rumah sakit atau dokter . Memenuhi hal-hal yang disepakati dalam perjanjian dengan rumah sakit .

15. Hak dan Kewajiban Petugas Kesehatan Hak Petugas Kesehatan Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas profesinya . Mendapatkan penghargaan dan honorarium yang layak sesuai kewajiban yang telah dilaksanakan . Diperlakukan secara wajar , baik , dan terhormat oleh pasien maupun pihak rumah sakit . Memiliki privasi atas urusan pribadi yang tidak terkait dengan pekerjaannya . Memperoleh pembinaan serta pendidikan berkelanjutan untuk menunjang karier dan peningkatan pengetahuan .

16. D. Hak dan Kewajiban Sarana Pelayanan Kesehatan Hak Sarana Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit) Memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar profesi dan prosedur operasional . Menyampaikan informasi yang jelas kepada pasien , meliputi : Diagnosis dan tata cara tindakan medis . Tujuan tindakan medis . Alternatif tindakan yang tersedia . Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi . Proses rehabilitatif . Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan . Perkiraan biaya yang akan timbul .

17. Kewajiban Sarana Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit) Wajib memberikan informasi yang benar , jelas , dan transparan kepada pasien terkait seluruh tindakan medis yang dilakukan . Wajib meminta informed consent ( persetujuan tindakan medis ) dari pasien atau keluarganya . Wajib melibatkan pasien secara langsung apabila akan digunakan sebagai objek penelitian kesehatan , dengan persetujuan yang sah .

18. Proses Penyelenggaraan Rekam Medis A. Kewajiban Membuat Rekam Medis Berdasarkan PP No. 32/1996 tentang Tenaga Kesehatan, tenaga kesehatan wajib : Menghormati hak pasien . Menjaga kerahasiaan identitas dan data pasien . Memberikan informasi terkait kondisi dan tindakan medis . Meminta persetujuan pasien sebelum tindakan (informed consent). Membuat dan memelihara rekam medis .

19. Tenaga yang wajib membuat rekam medis : Dokter umum , spesialis , dokter gigi , dokter gigi spesialis . Dokter tamu . Residen ( mahasiswa kedokteran , peserta pendidikan spesialis ). Tenaga paramedis ( perawat , bidan , laboratorium , gizi , anestesi , penata rontgen , rehabilitasi medik , dll ). Dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi ( dibuat oleh dokter yang ditunjuk RS). Tanggung jawab Perekam Medis meliputi : Pencatatan identitas pasien (KIB, KIUP, formulir rekam medis ). Pencatatan register pendaftaran pasien rawat jalan , rawat inap , gawat darurat . Pencatatan register pelayanan tiap unit pelayanan . Penyediaan dokumen rekam medis ( baru /lama) untuk pelayanan atau penelitian . Evaluasi kelengkapan isi DRM. Pemberian kode penyakit , operasi , kematian (ICD-10, ICD-9-CM). Pengindeksan penyakit , operasi , kematian , dan dokter . Penyimpanan , perlindungan , dan menjaga kerahasiaan DRM. Retensi , pengarsipan , dan pemusnahan DRM. Pembuatan abstrak , laporan , dan analisis data rekam medis ( kuantitatif , kualitatif , statistik ).

20. B. Penyimpanan Rekam Medis Rekam medis disimpan menggunakan rak penyimpanan khusus agar dokumen teratur , aman , dan tidak menumpuk . Kapasitas penyimpanan harus sesuai dengan jumlah dokumen yang dikelola . C. Kepemilikan , Pemanfaatan , dan Tanggung Jawab Isi Rekam medis adalah hak pasien , namun dokumen disimpan dan merupakan kepemilikan oleh sarana pelayanan kesehatan . Isi rekam medis dapat diberikan kepada pasien setelah dijelaskan dan dipahami . Penyerahan isi rekam medis disertai tanda tangan pernyataan dari pasien / keluarga . Jika kerahasiaan isi rekam medis terbuka , maka tanggung jawab ada pada pihak penerima . Pemanfaatan rekam medis mendukung pelayanan promotif , preventif , kuratif , dan rehabilitatif untuk mewujudkan Indonesia Sehat .

21. Referensi Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (1972). Keputusan Menteri Kesehatan No. 034/ Birhup /1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit . Endra, F. (2010). Paradigma sehat . Jurnal Saintika Medika, 6 (12), 69–81. Retrieved from http://ejournal.umm.ac.id/index.php/sainmed/article/download/1012/1125/2126 Handiwidjojo , W. (2009). Penelitian hubungan obesitas dengan DM type II. Eksis , 2 (1), 36–41. Retrieved from https://ti.ukdw.ac.id/ojs/index.php/eksis/article/view/383 Hillestad, R., Bigelow, J., Bower, A., Girosi, F., Meili, R., Scoville, R., & Taylor, R. (2005). Can electronic medical record systems transform health care? Potential health benefits, savings, and costs. HealAffairs , 24 (5), 1103–1117. https://doi.org/10.1377/hlthaff.24.5.1103 Huffman, E. K. (1994). Health information management (10th ed.). Physicians Record Company.