TRASPLANTE HEPÀTICO - - Técnica Quirúrgica - 3er año

Técnica Quirúrgica

1. TRASPLANTE HEPÁTICO Dra. Lizeth Fernandez Galarza Cirujana General

2. INTRODUCCIÓN En la actualidad el trasplante hepático (TH) es considerado como el tratamiento de elección para hepatopatías terminales agudas y crónicas

3. INDICACIONES Desde que Tomas Starzl , en 1967, realizó el primer trasplante hepático (TH) de donador cadavérico. Los avances en las técnicas quirúrgicas, técnicas de preservación de órganos, manejo perioperatorio e inmunosupresión han logrado que el TH ortotópico sea el tratamiento de primera línea para muchos pacientes con enfermedad hepática terminal, estos avances se ven reflejados con mejoría en la supervivencia en centros de alto volumen llegando a ser de 85 a 95% al año.

4. INDICACIONES El manejo de pacientes con enfermedad hepática terminal en la lista de espera y la dificultad que representa la realización de un procedimiento quirúrgico tan complejo en estos pacientes requiere de un abordaje por un equipo multidisciplinario con experiencia en TH. ENFERMEDADES COLESTÁSICAS CRÓNICAS Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria ENFERMEDADES HAPATOCELULARES CRÓNICAS Hepatitis viral crónica Hepatitis autoinmne crónica Hepatitis tóxicas crónicas Hapatopatía alcohólica Cirrosis criptogénica

5. INDICACIONES ENFERMEDADES METABÓLICAS Deficiencia de alfa- 1- antitripsina Enfermedad de Wilson Hemocromatosis ENFERMEDADES VASCULARES Síndrome de Budd -Chiari Enfermedad venooclusiva ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS carcinoma hepatocelular Colangiocarcinoma metástasis HEPATITIS FULMINANTE

6. CONTRAINDICACIONES Padecimiento de una enfermedad adicional: enfermedad tumoral diseminada, sepsis activa, Los pacientes con enfermedad hepática deben de ser ampliamente evaluados durante el protocolo para determinar si son candidatos a recibir un órgano, por la cual se debe de estudiar la función cardiaca, pulmonar y renal, así como el estadio psicosocial de cada individuo.

7. CONTRAINDICACIONES Las infecciones sistémicas se consideran contraindicación para el trasplante; sin embargo, infecciones hepáticas como la colangitis son una excepción a esta regla, la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es considerada por algunos grupos una contraindicación; no obstante, si existe adecuada respuesta al tratamiento médico del virus los resultados pueden ser satisfactorios.

8. CONTRAINDICACIÓN La hipertensión portopulmonar es considerada otra contraindicación cuando la presión arterial pulmonar se encuentra persistentemente por encima de 50 mmHg en presencia de aumento de la resistencia vascular pulmonar. El síndrome hepatopulmonar se considera contraindicación cuando la PaO2 > 50 y no mejora tras la administración de oxígeno.

9. CIRUGÍA DEL TRASPLANTE HEPÁTICO El procedimiento quirúrgico puede realizarse de dos maneras:

10. CIRUGÍA DEL TRASPLANTE HEPÁTICO El procedimiento quirúrgico consta de cuatro fases:

11. EVALUACIÓN DEL PACIENTE Historia clínica y exploración Estudios de laboratorio Exámenes radiológicos y de imagen Procedimientos endoscópicos Evaluación de diferentes aparatos y sistemas Evaluación inmunológica Evaluación microbiológica Evaluación psicológica

12. 1. CIRUGÍA DE ABLACIÓN (Donante) Los donantes cadavéricos: daño cerebral irreversible Ablación multiorgánica (hígado, corazón, pulmón, riñón, páncreas, córnea, hueso, piel) Debe estar libre de infecciones, serología negativa HIV, hepatitis B y C y enfermedad de Chagas. Grupo sanguíneo, el tamaño del órgano enfermo, antigüedad en lista de espera El hígado se lo perfunde en una solución rica en lactobionato y almidón (solución de Wisconsin), permite tolerar tiempos de isquemia superiores a 20 hrs . El órgano es extraído con todos los ligamentos que lo fijan a la cavidad abdominal así como sectores vecinos glándula suprarrenal, cabeza de páncreas, diafragma, junto con arteria y vena iliaca del donante

13. 2. CIRUGIA DE BANCO Después de la cirugía de procuración multiorgánica, la cirugía de banco es la segunda etapa dentro de los aspectos quirúrgicos del TH y consiste en la preparación del injerto mientras se realiza la hepatectomía del receptor. En la cirugía de banco se realiza una detallada inspección del injerto con el objetivo de identificar lesiones quirúrgicas durante la extracción, preparación del injerto, verificación de la anatomía vascular y en caso necesario realizar reconstrucciones vasculares; durante este proceso el injerto debe permanecer inmerso en solución de preservación fría y así evitar recalentamiento inadvertido del mismo.

14. 2. CIRUGIA DE BANCO Durante el transcurso de la misma cirugía se separan estructuras vasculares (vena cava, vena porta, arteria hepática) y de la vía biliar, el conjunto de tejidos que rodean al órgano ablacionado , para poder implantarlo después . En caso de que el órgano donante sea grande para el receptor, se realiza hepatectomía reductora del volumen para compatibilizar el continente con el contenido.

15. 3. HEPATECTOMÍA DEL HÍGADO ENFERMO (Receptor) Es generalmente el procedimiento más complejo, dado que la mayoría de estos pacientes presentan hipertensión portal y mala coagulación, y han sido sometidos a cirugía previas.

16. TÉCNICA DE HEPATECTOMÍA EN EL RECEPTOR EXTIRPACIÓN DE LA CAVA ASOCIADO A BY-PASS VENO VENOSO Exposición de los pedículos vasculares: vena cava suprahepática e infrahepática y el hilio portal. Se clampea para excluir el hígado de la circulación. Esta es una prueba de tolerancia, ya que si no es tolerada hemodinámicamente , se utiliza un by-pass venovenoso La derivación del flujo venoso y portal a la vena axilar, asegura la estabilidad hemodinámica evitando la congestión del territorio esplácnico y el daño renal

17. TÉCNICA DE HEPATECTOMÍA EN EL RECEPTOR TÉCNICA CLÁSICA DE EXTIRPACIÓN DE LA CAVA RETROHEPÁTICA Interrumpe el retorno venoso dela cava infrahepática y produce congestión esplácnica

18. TÉCNICA DE HEPATECTOMÍA EN EL RECEPTOR TÉCNICA DE PRESERVACIÓN DE LA VENA CAVA O TÉCNICA DE PIGGY BACK Se ligan todas las pequeñas venas que drenan en la cava junto a las suprahepáticas. El uso de by-pass es para casos que no tengan colaterales portosistémicas (con falla hepática fulminante). Shunt portocava temporal, asocia la preservación de flujo venoso de la cava son la descompresión del territorio esplácnico.

19. 4. IMPLANTE DEL ÓRGANO (RECEPTOR) Los vasos sanguíneos se suturan en el siguiente orden: vena cava suprahepática, vena cava infrahepática, vena porta y arteria hepática. Luego de verificar la hemostasia se confecciona la anastomosis biliar, uniendo ambos conductos hepáticos en forma terminoterminal sobre un tubo de Kehr , o el hepático del donante y el yeyuno del receptor. Por medio de un asa aislada en Y de Roux

20. Postoperatorio 75% de las muertes se producen dentro de los primeros 60 días de efectuado. Dos factores; estado general del paciente y las complicaciones intraoperatorias. Los objetivos: Mantener la estabilidad hemodinámica Mantener los cuidados respiratorios Mantenimiento de la función renal y corrección de los niveles de glucosa y electrolitos Estabilización coagulación Control de la medicación inmunosupresora

21. INMUNOSUPRESIÓN El rechazo celular agudo ocurre en el 75% de los pacientes trasplantados Se sospecha de rechazo por elevación de transaminasas, fosfatasa alcalina o bilirrubinas. Ciclosporina: 150-350 ng/ml comenzando con una dosis de 5-7.5 mg/Kg Azatioprina: 2-3 mg/kg/ día Micofenolato: 1 g dos veces al día Tacrolimus : 0,05-0.1 mg/Kg cada 12 hrs

22. Complicaciones precoces Falla primaria del injerto: no recuperación de la función hepatocelular post trasplante, requiriendo un trasplante inmediato entre las 72 a 96 hrs posteriores. Se caracteriza por alteración de la función hepática, ausencia de producción de bilis, coagulopatía severa, falla renal y alteración neurológica. La fase terminal se caracteriza por coma, acidosis, hipoglucemia e hiperpotasemia

23. Complicaciones precoces Hemorragia postoperatoria: es común en caso de disfunción del injerto Trombosis de arteria hepática: Se debe sospechar ante una elevación brusca de las transaminasas, puede ir acompañado de fiebre y falla hepática fulminante. Debe realizarse eco Doppler para realizar la trombectomía y reconstrucción de la anastomosis .

24. Complicaciones precoces Trombosis portal: S e caracteriza por un aumento súbito de transaminasas, ascitis, encefalopatía, falla renal y hemorragia digestiva. Trombectomía precoz , la repermeabilización portal posterior a la fragmentación del trombo Fístulas o estenosis biliar: la persistencia de ictericia con elevación de enzimas de colestasis, fiebre y leucocitosis. La ausencia de salida de bilis por el drenaje o colecciones abdominales pueden deberse a alteración de la anastomosis Ecografía, colangioresonancia , son métodos diagnósticos

25. COMPLICACIONES TARDÍAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS: Infección por citomegalovirus. Los signos son fiebre, leucopenia, trombocitopenia, linfocitosis y malestar general. En los casos graves los pacientes pueden desarrollar hepatitis y neumonitis. La profilaxis se realizará con aciclovir VO o ganciclovir IV. COMPLICACIONES METABÓLICAS : 15-40% tienen hipercolesterolemia y 40% hipertrigliceridemia

26. COMPLICACIONES TARDÍAS COMPLICACIONES RENALES: Más frecuente con la ciclosporina RECIDIVA DE LA ENFERMEDAD: Más del 95% por cirrosis por virus C presentan recidiva del virus, y más del 50% desarrollan hepatitis crónica del injerto.

27. TRASPLANTE HEPÁTICO DONANTE VIVO EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL DONANTE

28. Técnica quirúrgica del donante

29. DISECCIÓN DEL HILIO HEPÁTICO Se inicia con la identificación de la vía biliar principal y de la arteria hepática derecha. Se canula el conducto cístico, para realizar colangiografía Se identifica el conducto hepático derecho para precisar el punto se sección. Por último debe disecarse la vena porta derecha.

30. LIBERACIÓN DEL LÓBULO DERECHO Y DISECCIÓN DE LA VENA CAVA Es necesario exponer la vena cava infrahepática e inciar una disección en sentido ascendente tipo piggy -back. Las venas deben ser preparadas para realizar el implante en el receptor . La sección de las venas a nivel de la vena cava se asegura con material vascular 3 o 4 ceros. Debe aislarse la vena hepática derecha.

31. Transección hepática Puede ocurrir hemorragias en el donante. En la parte mas profunda se utiliza bisturí armónico Una vez realizada la transección del parénquima hepático queda seccionar la arteria hepática, vena porta y vena hepática. Debe asegurarse el lóbulo izquierdo entre la pared abdominal y el ligamento redondo, colocación de drenajes en cavidad.

32. Técnica quirúrgica del receptor Debe preservarse la vena cava en el receptor Anastomosis de la vena suprahepática derecha Reconstrucción portal Reconstrucción arterial Reconstrucción biliar

33. Complicaciones en el donante Infecciones de herida Abscesos intraabdominales Eventraciones Obstrucción intestinal

34. Complicaciones en el receptor La masa hepática trasplantada no es adecuada para el peso del receptor Biliperitoneo Fístulas biliares : necrosis de la pared del conducto biliar Estenosis de la vía biliar Recidiva del virus de la hepatitis C

35. Resultados del trasplante hepático La supervivencia a corto plazo después del trasplante hepático con donante vivo (1 a 2 años). Grupos Europeos y Americanos refieren una supervivencia global cercana al 90%.