Trastorno Oposicionista Desafiante y Trastorno de Conducta (2019)

TOD y TC

1. TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE Y
TRASTORNO DE CONDUCTA


Introducción:




TOD asociado
a TC Social
inicialmente
DSM-III
(1980):Primera
descripción
como TOD
DSM-III-R
(1987):“TND”
Negativismo,
Hostilidad,
Conductas
Desafiantes sin
violaciones
Derechos otros
(diferente a TC)
DSM-IV
(1995)
•En “Trastornos inicio en
Infancia, niñez y
Adolescencia”
“Trastorno de Déficit de
Atención y
Comportamiento
Perturbador”
•TDAH
•TOD
•Trastorno Disocial
DSM-5
(2013)
•Capítulo “Trastorno
Disruptivos, del Control
de Impulsos y de la
Conducta”
Agrupación junto a
Trastornos Control
Impulsos no clasificados
en otra parte.
•TOD
•TC
•TEI
•Cleptomanía
•Piromanía
CIE-10:
•“Trastorno Disocial
Desafiante y
Oposicionista”
(Categorías
Trastornos
Disociales)

2. DSM-5:

Tx que se manifiestan en problemas de Autocontrol del Comportamiento/Emociones y se
diferencian de otros que afectan mismas áreas en conductas que violan derechos de los
demás/llevan al individuo a conflictos importantes frente a Normas Sociales o Autoridad.
Variación de los Tx del capítulo por énfasis en problemas con respecto a 2 tipos de
Autocontrol:
 Alteración Control Conductas: Conductas que violan Derechos de los demás o
Normas sociales fundamentales  TC.
 Alteración Control Emociones: Arrebatos de ira desproporcionados a una
provocación o estresores psicosociales  TEI.
o TOD: Intermedio entre descontrol Emociones (Ira, Enojo) y Conductas
(Discusión, Desafío)
o Piromanía, Cleptomanía: Alteración Control de Impulsos asociados a
Conductas Específicas (Incendio, Robo) que alivian tensión interna.

Txs del Capítulo:
 Más frecuentes en sexo Masculino, aunque varían por Tx y edad.
 Tendencia a inicio en Infancia o Adolescencia (raro TOD o TC inicio en edad adulta)
 Relación evolutiva TOC  TC (Mayoría TC habrían cumplido previamente criterios
de TOD, al menos en los TC inicio temprano (antes Adolescencia)).
 Mayoría de TODs no desarrollan finalmente TC, y tienen riesgo de otros cuadros:
TA, TD.
 Muchos de los síntomas descritos podrían estar presentes, en personas con
desarrollo normal. Considerar en Conductas:
o Frecuencia
o Persistencia
o Grado generalización
o Deterioro
Y según:
o Edad
o Género
o Cultura
 Se unen en Espectro de Exteriorización común asociado a Dimensiones Personalidad
de Desinhibición y Restricción (y menos, de Emocionalidad Negativa). Estas
Dimensiones Personalidad compartidas podrían explicar alta comorbilidad entre estos
Tx y entre ellos y TCS y TPAS (sigue sin conocerse naturaleza específica diátesis
compartida del Espectro Exteriorización)

3. TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE:

DEFINICION:

Condición caracterizada por un Patrón frecuente y persistente de Enojo/Irritabilidad,
Discusiones/Actitudes Desafiante o Vengativa, sin otros comportamientos
Antisociales/Agresivos que violen Normales Sociales fundamentales o Derechos de otros.
Fuera Límites de Comportamiento según Edad/C ultura.

 Conductas más evidentes con personas conocidas  Generalización progresiva.
 Alteración relación con Autoridad  Escalada Simétrica, repetidas y con severidad
y consecuencias progresivas.

EPIDEMIOLOGIA:

Prevalencia:

 1-11% Prevalencia Comunidad (DSM-5)
 Prevalencia media estimada: 3,3%
 2:1 Hombres: Mujeres

Chile:
Prevalencia General Trastornos Disruptivos de Conducta: 14,6%
 TOD: 5,2%
 Más frecuente en Sexo Femenino: 5,9% vs 4,5% en Sexo Masculino.
 Más frecuente en niños: 7,8 entre 4-11 años vs 2,3% en 12-18 años.

ETIOPATOGENIA:

Factores Asociados:

1. Individuales:
 Temperamento Difícil:
o Altos niveles reactividad Emocional, baja tolerancia a frustración)
 Comorbilidades (TDAH, TD, TCS)
 NNA agresivos y/o con baja respuesta a Normas/Disciplina.
 Genéticos/Fisiológicos:
o Marcadores Neurobiológicos: FC baja, baja reactividad Conductancia piel y
reactividad cortisol basal, alteraciones Corteza Prefrontal/Amígdala)

2. Neuropsicológicos:
 Déficit Capacidades Ejecutivas

4.  Alteración Modulación Afectiva
 Dificultad Control Impulsos
 Baja capacidad Autobservación/Autocrítica.
 Baja Autoestima
 Dificultad con Límites (normas, diferencias propio/ajeno)

3. Familiares:
 Padres con Diagnóstico de Salud Mental (TD, TOC, TC, TCS)
 Características Dinámica Familiar:
o Disfunción Sistema Parental:
 Estilo Parental Indulgente.
 Falta claridad/inconsistencia normas y límites.
 Desautorización entre padres.
 Trato severo, inconstante y negligente frecuente.
 Familias Monoparentales (+ frecuencia)
 Cambios frecuentes cuidador
o Disfunción Sistema Parentofilial:
 Escalada Simétrica
 Centralización miembro con TOD
o Disfunción Sistema Fraterno.

CLINICA/DIAGNOSTICO:

Criterios Diagnósticos:

DSM-5:

A. Patrón Enfado/Irritabilidad, Discusiones/Actitud desafiante o Vengativa, que dura al
menos 6 meses, manifestado por al menos 4 síntomas y presente en interacción con al
menos una persona (no hermano).

i. Enfado-Irritabilidad
A menudo:
1. Pierde la calma.
2. Esta susceptible/Se molesta con facilidad.
3. Está enfadado/resentido.

ii. Discusiones-Actitud Desafiante
A menudo:
4. Discute con Autoridad/Adultos (en NNA)
5. Desafía activamente/Rechaza satisfacer petición Figuras Autoridad o
Normas.
6. Molesta a los demás deliberadamente.

5. 7. Culpa a los demás por sus Errores/Mal Comportamiento.

iii. Vengativo
8. Ha sido Rencoroso/Vengativo por los menos 2 veces en últimos 6 meses.

Nota:
Considerar Persistencia/Frecuencia comportamientos y Grado Desarrollo, Sexo, Edad,
Cultura (diferenciar límites normales). Grado mínimo orientativo Frecuencia:
 <5 años: Comportamiento Observado casi todos los días*
 >5 años: Comportamiento observado al menos 1 vez a la semana*
*A menos que se observe otra cosa (Criterio A8: Vengativo/Reconroso en 2
veces en últimos 6 meses)

B. Trastorno Asociado a
 Malestar significativo:
 Individuo
 Entorno Social Inmediato (Casa, Colegio, Trabajo, Pares)
y/o
 Impacto Negativo en Áreas de funcionamiento importantes:
 Familiar
 Escolar
 Laboral
 Comunitario

C. Comportamientos no aparecen exclusivamente en transcurso otro Trastorno (TD, TAB, Tx
Psicótico, TCS) ni se cumplen Criterios TDDEA

Especificadores:

Gravedad Actual:
 Leve: Síntomas sólo en un entorno.
 Moderado: Síntomas en al menos 2 entornos.
 Severo: Síntomas en 3 o más entornos.
Grado de Generalización Síntomas es indicativo de Gravedad.

CIE-10:
Trastorno característico de 9-10 años.

Características Diagnósticas:

 Pacientes con TOD podrían mostrar sólo características Conductuales sin
problemas en Regulación Emocional, sin embargo, ambos suelen ir asociados.

6.  Puede estar circunscrito a sólo un entorno (+frecuente: Casa). Puede haber
deterioro funcional si se cumplen síntomas suficientes para el diagnóstico, aunque
esté limitado a sólo un entorno.
 Generalización a diferentes entornos indica Gravedad:
o Evaluar en diferentes Entornos y Relaciones.
o Comportamientos Frecuentes con Adultos o Compañeros conocidos: Puede
no aparecer en Situación Clínica.
 Puede haber Síntomas del TOD en pacientes sin el Tx. Considerar:
o 4 o más síntomas en últimos 6 meses.
o Persistencia y frecuencia debe exceder lo normativo para Edad/Cultura.
 Síntomas generalmente forman parte de Patrón de Interacciones problemáticas
con otros.
 Generalmente pacientes no se consideran a si mismos Enojados, Oposicionistas,
Desafiantes: Justifican comportamiento (respuesta a exigencias/circunstancias
poco razonables)  Difícil separar contribución paciente a interacciones
problemáticas (Ej: Historia parental hostil frecuente en TOD ¿es causa del
comportamiento, consecuencia o combinación?)
o Hacer Dg aunque no se pueda separar contribuciones relativas cada factor.
Atenciones médicas podrían reducir contribución ambiental.

COMORBILIDAD:
1. TDAH
2. TDDA
3. Trastornos Ansiedad
4. TD Mayor
5. TCS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

1. Períodos Oposicionistas del Desarrollo
 Pre-escolar: 3 años.
 Adolescencia: Pubertad 8-9 años + 4 años.
2. Trastorno de Conducta
3. TDAH
4. Trastorno Depresivo y TAB
5. TDDEA (se privilegia este Dg sobre TOD, aunque se cumplan todos los síntomas)
6. TEI
7. DI
8. Tx Ansiedad Social (Fobia Social)
9. Trastorno Lenguaje Comprensivo
10. Trastorno Específico Aprendizaje

7. Considerar en Diagnóstico:

1. Antecedentes personales y Familiares
2. Examen Clínico:
 Observación Conducta y Funcionamiento diferentes Áreas y según Período
Evolutivo.
 Apreciación Estilos Parentales y funcionamiento familiar.
3. Descripción Conductas
4. Estudios Psicológicos:
 Pruebas Psicométricas
 Pruebas Proyectivas

TRATAMIENTO:

Multimodal y Ecosistémico.

1. Psicoeducación
 Objetivos Estrategias de Intervención
 Función Expresión Emociones Básicas
 Recomendaciones padres y profesores
 Oportunidades y formas de corregir
2. Psicoterapia Individual
3. Psicofármacos:
 Antipsicóticos Atípicos.
 Tratamiento Comorbilidades (Depresión, TDAH)

PRONOSTICO:

 TOD sin comorbilidad: Mejor pronóstico.
 Peor Pronóstico:
o Eventual asociación TOD con: TDDEA, Trastornos Internalizantes.
o Cualquier comorbilidad.
o Disfunción Familiar (triangulación NNA)
o Mayor número áreas comprometidas.
 TOD: Mayor riesgo Tx Adaptativos en Adultez, TC, Otros Tx Control Impulsos, TCS,
TA, TD.
 Comportamientos pueden aumentar en Etapa Pre-Escolar y Adolescencia.

8. TRASTORNO DE CONDUCTA:

DEFINICION:

Trastorno caracterizado por Conducta en que se transgreden Normas/Reglas Sociales y
Derechos básicos de los otros durante Infancia y Adolescencia (según etapa evolutiva)

EPIDEMIOLOGIA:

Prevalencia:
Aumento en últimos años (+ áreas Urbanas)
Índices Presentación:
 Masc: 6-16%
 Fem: 2-9%

Chile, 2012:
 Prevalencia General TC: 1,9%
 Masc: 2,7%
 Fem: 1.0%
 4-11 años: 0,9%
 12-18 años: 2,9

ETIOLOGIA:

Elementos relevantes asociados (Individuales):
 Alteraciones Vínculo
 Hiporreactividad sensorial/Hiperrreactividad Motora
 Intolerancia a frustración
 Dificultad Control Impulsos
 Deficiencias Desarrollo Moral

Factores Asociados:

1. Individuales:
 Temperamento Dificil
 Género
 Variables Evolutivas
 Factores Cognitivos

2. Ambientales:
 Familiares
 Socioculturales

9. CLINICA/DIAGNOSTICO:

Criterios Diagnósticos:

A. Patrón repetitivo y persistente de Conductas en que no se respetan Derechos
básicos del otro, normas y reglas sociales (según edad), durante los últimos 12
meses.
Cumplimiento de 3 o más síntomas (15 totales), en los siguientes 4 dominios (al menos
1 en los últimos 6 meses):

I. Agresión a Personas/Animales:
1. A menudo acosa, amenaza,
intimida a otros.
2. A menudo inicia peleas.
3. Ha usado un arma (puede
provocar serios daños a 3º:
Cuchillo, arma, ladrillo)
4. Ha ejercido Crueldad física contra
Personas.
5. Ha ejercido Crueldad física contra
Animales.
6. Ha robado enfrentándose a la
víctima.
7. Ha violado a alguien
(sexualmente)

II. Destrucción Propiedad:
8. Ha prendido fuego
deliberadamente con intención
de provocar daños graves.
9. Ha destruido deliberadamente
propiedad de alguien sin fuego.

III. Engaño o Robo:
10. Ha invadido la casa o auto de
alguien.
11. A menudo miente para obtener
objetos/favores/evitar
obligaciones.
12. Ha robado sin enfrentarse a la
víctima.

IV. Incumplimiento Grave Normas:
13. A menudo sale por la noche a
pesar de prohibición de los
padres (antes de los 13 años)
14. Ha pasado una noche fuera de la
casa sin permiso, al menos 2
veces (1 vez si fue periodo largo)
15. A menudo falta a la Escuela
(desde antes 13 años)

B. Provoca malestar clínicamente significativo en áreas importantes funcionamiento.
C. Si +18 años, no cumple criterios para TPAS.

Clasificación:

1. Por edad de inicio:
 Infantil: Inicio antes 10 años
 Adolescente: Inicio después de los 10 años.
 Inicio No Especificado: Sin información suficiente para establecer edad inicio.

10. 2. Severidad:
 Leve
 Moderado
 Severo
Según número y gravedad de síntomas.

3. Con Emociones Prosociales Limitadas:
Al menos 2 de los siguientes, en forma persistente, por al menos 12 meses, en diversas
Relaciones y Situaciones  Reflejado en Patrón de Relaciones Interpersonales y
Emocionales, no episodios ocasionales (requiere varias fuentes de información: Familia,
profesores, compañeros de trabajo, amigos)

a. Falta de Remordimiento/Culpabilidad
 No se siente mal/Culpable cuando hace algo malo (no cuenta
remordimiento ante castigo o cuando lo sorprenden). Falta de
preocupación por consecuencias negativas sus acciones.
b. Insensible/Carente de Empatía
 No considera/le preocupan Sentimientos de los otros. Frío e
indiferente. Se preocupa por efectos de sus actos sobre él, más que
sobre los demás (aunque dañen a otros)
c. Despreocupado por su rendimiento
 No se preocupa por su rendimiento malo/deficitario en colegio, trabajo
u otros. No se esfuerza, culpa a los demás.
d. Afecto Superficial o Deficiente
 No expresa sentimientos ni muestra emociones con los otros o de
forma poco sentida/sincera o superficial (Acciones contradicen Emoción
expresada o puede conectar/desconectar Emociones rápidamente).
Recurre a Emociones para manipular a otros.

CIE-10:
1. TC Limitado al Contexto Familiar
2. TC en Niños Socializados
3. TC en Niños no Socializados
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

1. TOD
2. TDAH
3. Trastorno Adaptativo
4. Conducta Antisocial en NNA
5. Trastorno Personalidad AS

11. TRATAMIENTO:

 Diagnóstico y derivación temprana.
 Enfoque Multisistémico:
 Focalización Intervenciones
o Entrenamiento Familiar
o Terapia Familiar Sistémica
o Coordinaciones Comunitarias
 Psicofármacos
 Prevención

PRONOSTICO:
Curso Variable:
 Remisión Adultez
 Continuo TOD-TC-TPAS
 Factores estimación Severidad/Pronóstico

Otros DSM:

Generalmente Tx inicia antes 2 años antes de lo que se informa.

Inicio Infantil:
Generalmente:
 Niños
 Más violencia física hacia otros.
 Relaciones alteradas con compañeros
 Pueden haber tenido TOD en infancia temprana
 Tienen síntomas que cumplen criterios de TC antes Pubertad.
 Tienen TDAH/otros Tx NeuroDx
 Probablemente tienen TC que persiste en Adultez.

Inicio Adolescencia:
 Menor probabilidad Conductas agresivas.
 Relaciones más normales con Compañeros (aunque a menudo problemas de
conducta en presencia de otros)
 Menor probabilidad persistencia adultez.
 Tendencia a incidencia igual por sexos.


Emociones Prosociales Limitadas (EPL):
 Minoría de pacientes cumplen con este especificador  Rasgos Insensibilidad y
falta de Emociones. También asociados a búsqueda de Emociones, Audacia,
insensibilidad al castigo.

12.  Más riesgo de participar en Agresiones planeadas por ganancias instrumentales.
 Generalmente son TC de inicio Infantil y Graves.
 Pueden no admitir estos rasgos en la Entrevista (se requieren varias fuentes
información)