Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam
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Mar 25, 2015
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About This Presentation
Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam - Odontología, UCSUR, Universidad Científica del Sur, Estomatología, Facultad, Odontólogo, Dental, Perú, Escuela, Dental, Odontólogo, Dentista, Cirujano Dentista, Odontopediatría
Slide Content
1
ESCUELA DE POSTGRADO
FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA
ESPECIALIDAD DE ODONTOPEDIATRIA
“TRATAMIENTO ODONTOLOGICO BAJO
SEDACION CONSCIENTE CON
MIDAZOLAM”
TESINA PARA OPTAR EL TITULO DE ESPECIALISTA
EN ODONTOPEDIATRÍA
CD. Elena Milagros Contreras Kaiserberger
LIMA – PERU
2014
ESCUELA DE POSTGRADO
FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA
ESPECIALIDAD DE ODONTOPEDIATRIA
“TRATAMIENTO ODONTOLOGICO BAJO
SEDACION CONSCIENTE CON
MIDAZOLAM”
TESINA PARA OPTAR EL TITULO DE ESPECIALISTA
EN ODONTOPEDIATRÍA
CD. Elena Milagros Contreras Kaiserberger
LIMA – PERU
2014
2
3
CONTENIDO
I. INTRODUCCION 8
II. OBJETIVO 10
III. BASES TEORICAS 10
3.1 Definición. 10
3.2 Tipos de Sedación. 11
3.3 Indicaciones de Sedación. 14
3.4 Contraindicaciones de sedación 14
3.5 Evaluación pre operatoria. 14
3.6 Vías de Administración 16
3.6.1 Por Inhalación 16
3.6.2 Vía Oral 17
3.6.3 Vía Intranasal 18
3.6.4 Vía Rectal 18
3.6.5 Vía Parenteral 20
3.7 Fármacos Usados en Sedación. 20
A) Óxido Nitroso. 20
B) Benzodiacepinas. 22
C) Otros. 26
3.8 Sedación Combinada 30
3.9 Requisitos para Sedación. 31
A) Generales 31
B) Ambiente y Equipamiento. 31
C) Del Paciente. 32
D) Del procedimiento. 32
IV. MONITORIZACION 33
4.1 Definición 33
4.2 Valoración del SNC. 34
4.3 Valoración Sistema Cardiovascular 34
A) Frecuencia cardíaca 34
B) Presión Arterial 35
4.4 Valoración Sistema Respiratorio 35
A) Frecuencia respiratoria 35
B) Oximetría 36
4.5 Consideraciones al alta 38
V. EVIDENCIA CIENTIFICA SOBRE SEDACION 39
VI. CASO CLINICO DE SEDACION 42
VII. CONCLUSIONES. 52
VIII. BIBLIOGRAFIA. 53
IX. ANEXOS. 57
CONTENIDO
I. INTRODUCCION 8
II. OBJETIVO 10
III. BASES TEORICAS 10
3.1 Definición. 10
3.2 Tipos de Sedación. 11
3.3 Indicaciones de Sedación. 14
3.4 Contraindicaciones de sedación 14
3.5 Evaluación pre operatoria. 14
3.6 Vías de Administración 16
3.6.1 Por Inhalación 16
3.6.2 Vía Oral 17
3.6.3 Vía Intranasal 18
3.6.4 Vía Rectal 18
3.6.5 Vía Parenteral 20
3.7 Fármacos Usados en Sedación. 20
A) Óxido Nitroso. 20
B) Benzodiacepinas. 22
C) Otros. 26
3.8 Sedación Combinada 30
3.9 Requisitos para Sedación. 31
A) Generales 31
B) Ambiente y Equipamiento. 31
C) Del Paciente. 32
D) Del procedimiento. 32
IV. MONITORIZACION 33
4.1 Definición 33
4.2 Valoración del SNC. 34
4.3 Valoración Sistema Cardiovascular 34
A) Frecuencia cardíaca 34
B) Presión Arterial 35
4.4 Valoración Sistema Respiratorio 35
A) Frecuencia respiratoria 35
B) Oximetría 36
4.5 Consideraciones al alta 38
V. EVIDENCIA CIENTIFICA SOBRE SEDACION 39
VI. CASO CLINICO DE SEDACION 42
VII. CONCLUSIONES. 52
VIII. BIBLIOGRAFIA. 53
IX. ANEXOS. 57
4
AGRADECIMIENTO
A DIOS POR DARME LOS INSTRUMENTOS NECESARIOS PARA
PODER CULMINAR MIS ESTUDIOS.
A MI ESPOSO E HIJO POR COMPRENDER EL SACRIFICAR TIEMPO
JUNTOS Y SU INVALUABLE CONFIANZA EN MI.
A MI PADRE POR SER MI CRITICO Y EL APOYARME EN EL
MOMENTO ADECUADO Y CREER SIEMPRE EN MI.
A MIS MAESTROS POR SU DEDICACION EN IMPARTIR SUS
CONOCIMIENTOS.
AGRADECIMIENTO
A DIOS POR DARME LOS INSTRUMENTOS NECESARIOS PARA
PODER CULMINAR MIS ESTUDIOS.
A MI ESPOSO E HIJO POR COMPRENDER EL SACRIFICAR TIEMPO
JUNTOS Y SU INVALUABLE CONFIANZA EN MI.
A MI PADRE POR SER MI CRITICO Y EL APOYARME EN EL
MOMENTO ADECUADO Y CREER SIEMPRE EN MI.
A MIS MAESTROS POR SU DEDICACION EN IMPARTIR SUS
CONOCIMIENTOS.
5
DEDICATORIA
A Dios, a quien debo mi existencia y todo lo que poseo.
A mi familia por todo el apoyo brindado para culminar esta especialidad.
A todos aquellos que disfrutan con pasión y sabiduría el ser odontopediatras.
DEDICATORIA
A Dios, a quien debo mi existencia y todo lo que poseo.
A mi familia por todo el apoyo brindado para culminar esta especialidad.
A todos aquellos que disfrutan con pasión y sabiduría el ser odontopediatras.
6
RESUMEN
Las técnicas de manejo de conducta son aquellas que van a permitir lograr consolidar la
atención odontológica de manera satisfactoria tanto para el paciente como para el odontólogo en
pacientes que presenten algún grado de no colaboración, asociada a ansiedad y/o temor, los
cuales pueden ir hasta la negación total al tratamiento odontológico.
Dentro de las diversas técnicas usadas para este fin, encontramos a la sedación consciente,
como una alterativa segura y efectiva para el manejo de la ansiedad en pacientes con
comportamiento negativo.
La presente monografía busca reunir los criterios y definiciones más resaltantes e importantes
dentro de los lineamientos en la práctica de tratamientos odontológicos con sedación consciente,
especialmente orientados al uso de midazolam.
Asimismo se consignan evidencia científica en cuanto a la práctica de sedación consciente,
guías de manejo para el uso correcto de la técnica, y la aplicación de la técnica en un caso
clínico tratado bajo Sedición consciente.
PALABRAS CLAVES
Sedación consciente, ansiedad, Midazolam.
RESUMEN
Las técnicas de manejo de conducta son aquellas que van a permitir lograr consolidar la
atención odontológica de manera satisfactoria tanto para el paciente como para el odontólogo en
pacientes que presenten algún grado de no colaboración, asociada a ansiedad y/o temor, los
cuales pueden ir hasta la negación total al tratamiento odontológico.
Dentro de las diversas técnicas usadas para este fin, encontramos a la sedación consciente,
como una alterativa segura y efectiva para el manejo de la ansiedad en pacientes con
comportamiento negativo.
La presente monografía busca reunir los criterios y definiciones más resaltantes e importantes
dentro de los lineamientos en la práctica de tratamientos odontológicos con sedación consciente,
especialmente orientados al uso de midazolam.
Asimismo se consignan evidencia científica en cuanto a la práctica de sedación consciente,
guías de manejo para el uso correcto de la técnica, y la aplicación de la técnica en un caso
clínico tratado bajo Sedición consciente.
PALABRAS CLAVES
Sedación consciente, ansiedad, Midazolam.
7
ABREVIATURAS
SC = SEDACION CONSCIENTE.
SNC = SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
AAOP = ACADEMIA AMERICANA DE ODONTOLOGIA PEDIATRICA
ASA= ASOCIACION AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA.
ABREVIATURAS
SC = SEDACION CONSCIENTE.
SNC = SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
AAOP = ACADEMIA AMERICANA DE ODONTOLOGIA PEDIATRICA
ASA= ASOCIACION AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA.
8
I. INTRODUCCION
urante muchos años las técnicas tradicionales de manejo de la conducta como: control
de voz, decir mostrar y hacer, y de comportamiento guiado; han sido utilizadas sin tener mucho
éxito en un grupo de pacientes que no pueden controlar la ansiedad que les genera el
tratamiento odontológico.
El llamado Manejo de la Conducta en la práctica de la odontología, es un componente esencial, y
tiene como objetivo establecer una buena comunicación con el paciente y ganarse su confianza
que redituará en el establecimiento de la empatía esencial para el tratamiento dental.
1
Malas experiencias previas, fobias al odontólogo o simplemente la edad del paciente son
variables que influyen en la manera como estos reaccionan ante la cita odontológica.
2
Los términos “miedo”, “ansiedad” y “dolor” se han asociado siempre con la odontología. Los
temores más frecuentes en los niños son el miedo a hablar en público y en segundo lugar el
miedo a acudir al odontólogo.
3
Estos miedos del niño, pueden conducir al odontólogo a problemas en el direccionamiento del
manejo de la conducta, convirtiéndose en una barrera para el tratamiento.
4
Es de vital importancia para el odontólogo poder diferenciar los temores de la infancia y su
comportamiento para así organizar mejor su plan de tratamiento.
5
La anestesia general y la sedación son otras alternativas para el manejo del paciente con
comportamiento negativo y poca cooperación.
La Academia Americana de Odontología Pediátrica propone el uso de estas técnicas en niños
como otra medida de manejo en el tratamiento odontológico
5
D
I. INTRODUCCION
urante muchos años las técnicas tradicionales de manejo de la conducta como: control
de voz, decir mostrar y hacer, y de comportamiento guiado; han sido utilizadas sin tener mucho
éxito en un grupo de pacientes que no pueden controlar la ansiedad que les genera el
tratamiento odontológico.
El llamado Manejo de la Conducta en la práctica de la odontología, es un componente esencial, y
tiene como objetivo establecer una buena comunicación con el paciente y ganarse su confianza
que redituará en el establecimiento de la empatía esencial para el tratamiento dental.
1
Malas experiencias previas, fobias al odontólogo o simplemente la edad del paciente son
variables que influyen en la manera como estos reaccionan ante la cita odontológica.
2
Los términos “miedo”, “ansiedad” y “dolor” se han asociado siempre con la odontología. Los
temores más frecuentes en los niños son el miedo a hablar en público y en segundo lugar el
miedo a acudir al odontólogo.
3
Estos miedos del niño, pueden conducir al odontólogo a problemas en el direccionamiento del
manejo de la conducta, convirtiéndose en una barrera para el tratamiento.
4
Es de vital importancia para el odontólogo poder diferenciar los temores de la infancia y su
comportamiento para así organizar mejor su plan de tratamiento.
5
La anestesia general y la sedación son otras alternativas para el manejo del paciente con
comportamiento negativo y poca cooperación.
La Academia Americana de Odontología Pediátrica propone el uso de estas técnicas en niños
como otra medida de manejo en el tratamiento odontológico
5
D
9
Desde los años de 1940, algunos pioneros de la odontología reconocieron la utilidad de los
barbitúricos de corta acción que fueron administrados para controlar el miedo y la ansiedad, más
tarde vino el desarrollo de los opioides de acción corta y opiáceos semi sintéticos,
tranquilizantes y más recientemente las benzodiacepinas ofrece una alternativa en la lucha para
controlar el dolor y la ansiedad.
6
Las estrategias del manejo del comportamiento son útiles con la mayoría de los pacientes, pero
no es siempre posible. En estas circunstancias es necesario recurrir a otras instancias como la
Sedación Consciente, dirigidas a evitar confrontaciones pocos placenteras y poco productivas
con el paciente niño o adulto, facilitar el tratamiento y asegurar el retorno voluntario a los
controles periódicos durante la infancia y la edad adulta
4.7
Sobre la base de aceptación de los padres en el uso de técnicas de conducta, en un estudio, las
técnicas se clasificaron en tres: decir-mostrar-hacer, el refuerzo positivo y la distracción como
técnicas muy aceptable con más del 75% de aceptación.
8
Control de la voz, comunicación no
verbal, así como la técnica de separación de los padres fueron aceptables en más de 50%; y el
óxido nitroso, la anestesia general, la sedación consciente, la restricción física, la hipnosis y la
mano sobre la boca son las técnicas menos aceptables con un tasa inferior al 50%.
9
La sedación ideal debe equilibrar la sobre e infra sedación mientras disminuya la tensión
nerviosa, ayude a obtener alivio del dolor, suprima movimientos involuntarios y produzca
suficiente amnesia durante la intervención. Estos efectos deben conseguirse sin deprimir los
reflejos protectores de las vías respiratorias o el sistema cardiovascular. Deberían tener,
además, rápido inicio de acción y relativa breve duración.
10
Durante muchos años, se ha fomentado el temor de que los procedimientos de sedación y
anestesia general para la odontología conllevan muchos riesgos. Este enfoque ha sido expuesto
en las aulas de pregrado y postgrado por muchos profesores, por lo que tanto odontólogos de
Desde los años de 1940, algunos pioneros de la odontología reconocieron la utilidad de los
barbitúricos de corta acción que fueron administrados para controlar el miedo y la ansiedad, más
tarde vino el desarrollo de los opioides de acción corta y opiáceos semi sintéticos,
tranquilizantes y más recientemente las benzodiacepinas ofrece una alternativa en la lucha para
controlar el dolor y la ansiedad.
6
Las estrategias del manejo del comportamiento son útiles con la mayoría de los pacientes, pero
no es siempre posible. En estas circunstancias es necesario recurrir a otras instancias como la
Sedación Consciente, dirigidas a evitar confrontaciones pocos placenteras y poco productivas
con el paciente niño o adulto, facilitar el tratamiento y asegurar el retorno voluntario a los
controles periódicos durante la infancia y la edad adulta
4.7
Sobre la base de aceptación de los padres en el uso de técnicas de conducta, en un estudio, las
técnicas se clasificaron en tres: decir-mostrar-hacer, el refuerzo positivo y la distracción como
técnicas muy aceptable con más del 75% de aceptación.
8
Control de la voz, comunicación no
verbal, así como la técnica de separación de los padres fueron aceptables en más de 50%; y el
óxido nitroso, la anestesia general, la sedación consciente, la restricción física, la hipnosis y la
mano sobre la boca son las técnicas menos aceptables con un tasa inferior al 50%.
9
La sedación ideal debe equilibrar la sobre e infra sedación mientras disminuya la tensión
nerviosa, ayude a obtener alivio del dolor, suprima movimientos involuntarios y produzca
suficiente amnesia durante la intervención. Estos efectos deben conseguirse sin deprimir los
reflejos protectores de las vías respiratorias o el sistema cardiovascular. Deberían tener,
además, rápido inicio de acción y relativa breve duración.
10
Durante muchos años, se ha fomentado el temor de que los procedimientos de sedación y
anestesia general para la odontología conllevan muchos riesgos. Este enfoque ha sido expuesto
en las aulas de pregrado y postgrado por muchos profesores, por lo que tanto odontólogos de
10
práctica general como especialistas, no sólo no creen en ellas, sino que inclusive son detractores
públicos de esta práctica.
Desgraciadamente, este enfoque se basa en temores y experiencias personales, ya que más
que dañinas, estas dos técnicas son de gran utilidad cuando son indicadas y aplicadas con
criterio y buen juicio, por personal calificado.
11
II. OBJETIVO
El propósito de esta tesina es discutir los beneficios de la SC en odontología, en pacientes con
un grado de colaboración negativo cuyo propósito es lograr niveles leves a moderados de
sedación para promover el bienestar del paciente, facilitar la provisión de un tratamiento de
calidad al minimizar los comportamientos disruptivos y promover una respuesta psicológica
positiva al tratamiento de manera de facilitar el retorno del paciente a la consulta.
1, 7,12
A su vez, la sedación ofrece, para el cirujano o el médico que realiza el procedimiento, ventajas
tales como: condiciones operatorias óptimas, al aumentar la tolerancia del paciente, mejor
control sobre el curso de los procedimientos, reducción de la respuesta simpática al acto
quirúrgico, disminución del tiempo de procedimiento, al contar con un paciente más cooperador,
exámenes más completos.
13
III. BASES TEORICAS
3.1 DEFINICION
La SC se define como una técnica en la cual el uso de una o varias drogas produce un
estado de depresión del SNC con alteración de la consciencia, que permite llevar a cabo el
tratamiento planificado.
7
práctica general como especialistas, no sólo no creen en ellas, sino que inclusive son detractores
públicos de esta práctica.
Desgraciadamente, este enfoque se basa en temores y experiencias personales, ya que más
que dañinas, estas dos técnicas son de gran utilidad cuando son indicadas y aplicadas con
criterio y buen juicio, por personal calificado.
11
II. OBJETIVO
El propósito de esta tesina es discutir los beneficios de la SC en odontología, en pacientes con
un grado de colaboración negativo cuyo propósito es lograr niveles leves a moderados de
sedación para promover el bienestar del paciente, facilitar la provisión de un tratamiento de
calidad al minimizar los comportamientos disruptivos y promover una respuesta psicológica
positiva al tratamiento de manera de facilitar el retorno del paciente a la consulta.
1, 7,12
A su vez, la sedación ofrece, para el cirujano o el médico que realiza el procedimiento, ventajas
tales como: condiciones operatorias óptimas, al aumentar la tolerancia del paciente, mejor
control sobre el curso de los procedimientos, reducción de la respuesta simpática al acto
quirúrgico, disminución del tiempo de procedimiento, al contar con un paciente más cooperador,
exámenes más completos.
13
III. BASES TEORICAS
3.1 DEFINICION
La SC se define como una técnica en la cual el uso de una o varias drogas produce un
estado de depresión del SNC con alteración de la consciencia, que permite llevar a cabo el
tratamiento planificado.
7
11
Según la AAOP, es un estado controlado de depresión del SNC con reducción de ansiedad, que
permite al paciente mantener los reflejos protector, la habilidad para mantener las vías
respiratorias independientemente, y responder a estímulos y/o comandos verbales.
5,14,15
3.2 TIPOS DE SEDACIONES
3.2.1 ANSIOLISIS (Sedación Leve)
La función cognitiva y la coordinación de estos pacientes pueden verse afectadas, aunque la
función respiratoria y cardiovascular no.
En este tipo de sedación los pacientess responden normalmente a los comandos verbales.
En 1998 La AAPD clasificó este tipo de sedación como de nivel I.
12,16
3.2.2 SEDACION CONSCIENTE
Producen una depresión mínima del estado o nivel de conciencia; el paciente conserva la
capacidad de mantener una vía respiratoria permeable independiente y poder responder
adecuadamente a los estímulos físicos y órdenes verbales. Es capaz de reconocer la orden de
que se mueva o cierre los ojos y reaccionar ante la aplicación de un estímulo desagradable,
asimismo todos sus reflejos siguen intactos.
1, 16.
En los años 90’s la Sociedad Americana de Anestesiología ha realizado algunas revisiones en la
que han acordado cambiar el termino de sedación consciente por el de sedación analgésica por
considerar que definía con mayor precisión a este tipo de procedimiento.
17
Debe tenerse claro que la sedación no es un sustituto para un inadecuado manejo del dolor, que
debe erradicarse con una técnica de anestésica local o regional efectiva, o con un suplemento de
opioides, según la necesidad.
13
Clasificada por la AAPD como el nivel II y III.
Según la AAOP, es un estado controlado de depresión del SNC con reducción de ansiedad, que
permite al paciente mantener los reflejos protector, la habilidad para mantener las vías
respiratorias independientemente, y responder a estímulos y/o comandos verbales.
5,14,15
3.2 TIPOS DE SEDACIONES
3.2.1 ANSIOLISIS (Sedación Leve)
La función cognitiva y la coordinación de estos pacientes pueden verse afectadas, aunque la
función respiratoria y cardiovascular no.
En este tipo de sedación los pacientess responden normalmente a los comandos verbales.
En 1998 La AAPD clasificó este tipo de sedación como de nivel I.
12,16
3.2.2 SEDACION CONSCIENTE
Producen una depresión mínima del estado o nivel de conciencia; el paciente conserva la
capacidad de mantener una vía respiratoria permeable independiente y poder responder
adecuadamente a los estímulos físicos y órdenes verbales. Es capaz de reconocer la orden de
que se mueva o cierre los ojos y reaccionar ante la aplicación de un estímulo desagradable,
asimismo todos sus reflejos siguen intactos.
1, 16.
En los años 90’s la Sociedad Americana de Anestesiología ha realizado algunas revisiones en la
que han acordado cambiar el termino de sedación consciente por el de sedación analgésica por
considerar que definía con mayor precisión a este tipo de procedimiento.
17
Debe tenerse claro que la sedación no es un sustituto para un inadecuado manejo del dolor, que
debe erradicarse con una técnica de anestésica local o regional efectiva, o con un suplemento de
opioides, según la necesidad.
13
Clasificada por la AAPD como el nivel II y III.
12
3.2.3 SEDACION PROFUNDA
Estas inducen a un estado al paciente que se caracteriza por la pérdida incompleta, parcial
o total de los reflejos de protección, así como la capacidad para mantener de forma continua e
independiente una vía respiratoria libre por completo de obstrucciones. En estas circunstancias
el paciente no responde ni a estimulación física ni a órdenes verbales, pero puede responder a
estímulos dolorosos
1
.
Los pacientes pueden requerir asistencia para mantener la función ventilatoria y una vía aérea
permeable. La función cardiovascular normalmente no se encuentra afectada.
Los riesgos y el estado de la sedación profunda son iguales a los de la anestesia general.
Clasificada por la AAPD en un nivel III y IV de sedación. Este tipo de sedación se recomienda
en:
. Pacientes ASA 1 y 2 menores de 3 años y que por la valoración de ansiedad no puedad ser
atendidos en sedación consciente.
. Pacientes ASA 1 y 2 que requieran de un tratamiento extenso no mayor de 60 minutos.
11
3.2.4. ANESTESIA GENERAL
Las drogas inducen la pérdida de conciencia, el en cual los pacientes no son capaces de
responder ni a estímulos dolorosos; el sistema neuro pulmonar se ve afectado por lo que
requieren de asistencia ventilatoria mientras dure el anestésico. Considerada por la AAPD como
Nivel V.
6
Este procedimiento está indicado en:
. Pacientes ASA 1 y 2, de cualquier edad y que por la valoración de la ansiedad, temperamento
y/o conducta, no puedan ser rehabilitados por medio de sedación consciente o profunda.
. Paciente ASA 1 y 2, que requiera de un tratamiento extenso mayor de 60 minutos.
11
3.2.3 SEDACION PROFUNDA
Estas inducen a un estado al paciente que se caracteriza por la pérdida incompleta, parcial
o total de los reflejos de protección, así como la capacidad para mantener de forma continua e
independiente una vía respiratoria libre por completo de obstrucciones. En estas circunstancias
el paciente no responde ni a estimulación física ni a órdenes verbales, pero puede responder a
estímulos dolorosos
1
.
Los pacientes pueden requerir asistencia para mantener la función ventilatoria y una vía aérea
permeable. La función cardiovascular normalmente no se encuentra afectada.
Los riesgos y el estado de la sedación profunda son iguales a los de la anestesia general.
Clasificada por la AAPD en un nivel III y IV de sedación. Este tipo de sedación se recomienda
en:
. Pacientes ASA 1 y 2 menores de 3 años y que por la valoración de ansiedad no puedad ser
atendidos en sedación consciente.
. Pacientes ASA 1 y 2 que requieran de un tratamiento extenso no mayor de 60 minutos.
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3.2.4. ANESTESIA GENERAL
Las drogas inducen la pérdida de conciencia, el en cual los pacientes no son capaces de
responder ni a estímulos dolorosos; el sistema neuro pulmonar se ve afectado por lo que
requieren de asistencia ventilatoria mientras dure el anestésico. Considerada por la AAPD como
Nivel V.
6
Este procedimiento está indicado en:
. Pacientes ASA 1 y 2, de cualquier edad y que por la valoración de la ansiedad, temperamento
y/o conducta, no puedan ser rehabilitados por medio de sedación consciente o profunda.
. Paciente ASA 1 y 2, que requiera de un tratamiento extenso mayor de 60 minutos.
11
13
Requiere la participación de un médico anestesiólogo y, por tanto, un mayor coste económico,
además de aumentar el riesgo por la anestesia y prolongarse el tiempo de recuperación
SEDACION MINIMA SEDACION MODERADA SEDACIÓN PROFUNDA ANESTESIA GENERAL
OBJETIVO
Disminuir o eliminar la
ansiedad.
Mejorar el
comportamiento
Disminuir o eliminar la
ansiedad.
Mejorar el comportamiento.
Pacientes Jóvenes que muestran un
comportamiento apropiado,
incluyendo el llanto; niños mayores
que demuestran un estado
interactivo.
Eliminar la ansiedad.
Mejorar el comportamiento.
Paciente inquieto y excitado que puede
reponer al estímulo.
Elimina la actividad
sensitiva y motora;
depresión del Sistema
Nervioso autónomo.
SENSIBILIDAD
DEL PACIENTE
Subjetivamente, el
paciente puede sentir y/o
expresar disminución de la
ansiedad del tratamiento
comparado al período
de presedación.
Subjetivamente, el paciente puede
sentir y/o perder la ansiedad
comparado con el período pre
sedación.
Objetivamente, el paciente puede
parecer menos tenso pero con
disminución de la respuesta al
estímulo clínico comparado con el
período de pre sedación. El
paciente presenta un
comportamiento más cooperativo,
aunque puede mostrar
movimientos de la cabeza o de la
mandíbula.
Subjetivamente, el paciente puede sentir
o expresar limitada o no sentir ansiedad
asociada al procedimiento clínico.
Objetivamente el paciente parece estar
muy relajado, con poca o ninguna
respuesta al estímulo clínico, sin
interacción durante el procedimiento
clínico.
Debido a que el paciente no presenta
unos reflejos adecuados puede presentar
obstrucción de la vía aérea, por lo que
requiere monitoreo y asistencia continúa
durante todo el procedimiento.
Estado de inconsciencia y
de no respuesta a los
estímulos operatorios
CAMBIOS
FISIOLOGICOS
Paciente que continua
estable, con la edad
apropiada y un estado de
salud normal que
involucra la función
respiratoria, ventilación,
estabilidad hemodinámica
y oxigenación. Sin pérdida
de los reflejos de
protección.
Paciente que permanece estable,
con la edad apropiada y un
estado de salud normal que
involucra la función respiratoria,
ventilación, estabilidad
hemodinámica
y oxigenación.
Sin pérdida de los reflejos de
protección.
Paciente que permanece estable por
debajo de los niveles normales para la
función hemodinámica, ventilatoria y de
oxigenación.
Pérdida parcial o completa de los reflejos
de protección.
Pérdida parcial o completa
de los reflejos de
protección, incluyendo la
vía aérea; sin respuesta a
los comandos verbales
o a estímulos físicos.
PERSONAL
REQUERIDO
2 2 3 3
EQUIPO DE
MONITOREO
Observación clínica, a
menos que un estado de
sedación moderada se
presente por lo que
se requiere un monitoreo
apropiada
Tensiómetro, pulso Oxímetro
y capnografo
Tensiómetro, pulso
Oximetro , capnografo y
electrocardiograma
Tensiómetro, pulso
oximetro, capnografo,
electrocardiograma y
temperatura.
MONITOREO
INFORMACION
Y
FRECUENCIA
Color de la piel, esfuerzo
respiratorio (continuo)
Frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria
presión arterial
saturación de oxígeno.
Frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, presión
arterial, saturación de oxígeno,
concentración de dióxido de
carbono, electrocardiograma.
Frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria,
presión arterial, saturación
de oxígeno, concentración
de dióxido de carbono,
electrocardiografía,
temperatura corporal.
TABLA Nº01: Definición y características de los niveles de sedación y anestesia general
12
Requiere la participación de un médico anestesiólogo y, por tanto, un mayor coste económico,
además de aumentar el riesgo por la anestesia y prolongarse el tiempo de recuperación
SEDACION MINIMA SEDACION MODERADA SEDACIÓN PROFUNDA ANESTESIA GENERAL
OBJETIVO
Disminuir o eliminar la
ansiedad.
Mejorar el
comportamiento
Disminuir o eliminar la
ansiedad.
Mejorar el comportamiento.
Pacientes Jóvenes que muestran un
comportamiento apropiado,
incluyendo el llanto; niños mayores
que demuestran un estado
interactivo.
Eliminar la ansiedad.
Mejorar el comportamiento.
Paciente inquieto y excitado que puede
reponer al estímulo.
Elimina la actividad
sensitiva y motora;
depresión del Sistema
Nervioso autónomo.
SENSIBILIDAD
DEL PACIENTE
Subjetivamente, el
paciente puede sentir y/o
expresar disminución de la
ansiedad del tratamiento
comparado al período
de presedación.
Subjetivamente, el paciente puede
sentir y/o perder la ansiedad
comparado con el período pre
sedación.
Objetivamente, el paciente puede
parecer menos tenso pero con
disminución de la respuesta al
estímulo clínico comparado con el
período de pre sedación. El
paciente presenta un
comportamiento más cooperativo,
aunque puede mostrar
movimientos de la cabeza o de la
mandíbula.
Subjetivamente, el paciente puede sentir
o expresar limitada o no sentir ansiedad
asociada al procedimiento clínico.
Objetivamente el paciente parece estar
muy relajado, con poca o ninguna
respuesta al estímulo clínico, sin
interacción durante el procedimiento
clínico.
Debido a que el paciente no presenta
unos reflejos adecuados puede presentar
obstrucción de la vía aérea, por lo que
requiere monitoreo y asistencia continúa
durante todo el procedimiento.
Estado de inconsciencia y
de no respuesta a los
estímulos operatorios
CAMBIOS
FISIOLOGICOS
Paciente que continua
estable, con la edad
apropiada y un estado de
salud normal que
involucra la función
respiratoria, ventilación,
estabilidad hemodinámica
y oxigenación. Sin pérdida
de los reflejos de
protección.
Paciente que permanece estable,
con la edad apropiada y un
estado de salud normal que
involucra la función respiratoria,
ventilación, estabilidad
hemodinámica
y oxigenación.
Sin pérdida de los reflejos de
protección.
Paciente que permanece estable por
debajo de los niveles normales para la
función hemodinámica, ventilatoria y de
oxigenación.
Pérdida parcial o completa de los reflejos
de protección.
Pérdida parcial o completa
de los reflejos de
protección, incluyendo la
vía aérea; sin respuesta a
los comandos verbales
o a estímulos físicos.
PERSONAL
REQUERIDO
2 2 3 3
EQUIPO DE
MONITOREO
Observación clínica, a
menos que un estado de
sedación moderada se
presente por lo que
se requiere un monitoreo
apropiada
Tensiómetro, pulso Oxímetro
y capnografo
Tensiómetro, pulso
Oximetro , capnografo y
electrocardiograma
Tensiómetro, pulso
oximetro, capnografo,
electrocardiograma y
temperatura.
MONITOREO
INFORMACION
Y
FRECUENCIA
Color de la piel, esfuerzo
respiratorio (continuo)
Frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria
presión arterial
saturación de oxígeno.
Frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, presión
arterial, saturación de oxígeno,
concentración de dióxido de
carbono, electrocardiograma.
Frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria,
presión arterial, saturación
de oxígeno, concentración
de dióxido de carbono,
electrocardiografía,
temperatura corporal.
TABLA Nº01: Definición y características de los niveles de sedación y anestesia general
12
14
3.3 INDICACIONES DE LA TECNICA DE SEDACION CONSCIENTE
Pacientes que no puedan cooperar o soportar el tratamiento, solo bajo anestesia local.
(falta de maduración emocional o cognitiva; alteración física o médica, miedo, ansiedad),
que sean ASA 1 o ASA2.
7,11
Pacientes medicamente comprometidos: (HTA, angina, etc)
Tipo de Procedimientos (largos)
Pacientes ASA 1 Y ASA 2 que requieran tratamientos cortos no mayor a 30 minutos.
3.4 CONTRAINDICACIONES DE LA TECNICA DE SEDACION CONSCIENTE
16
Pacientes con alteraciones graves de salud.
Pacientes con antecedentes de resistencia a sedantes.
Pacientes obsesivos / dominantes.
Pacientes retardo mental severo.
Pacientes que tienen comprometido el Sistema respiratorio.
Pacientes Cooperadores.
3.5 EVALUACION DEL PACIENTE PARA SEDACION
Para poder realizar un tratamiento bajo Sedación Consciente, se tiene que tener en
consideración varios aspectos, empezando por una historia clínica completa, la elección del
medicamento, tipo y dosis del mismo, así como considerar posibles riesgos.
18
El odontólogo debe conocer a la perfección el fármaco o fármacos utilizados, así como su
método de administración, y contar con un entrenamiento previo adecuado.
1
Debe de realizarse siempre la Interconsulta con el Pediatra así como con el anestesiólogo para
la valoración del estado físico general y riesgos.
11,18
3.3 INDICACIONES DE LA TECNICA DE SEDACION CONSCIENTE
Pacientes que no puedan cooperar o soportar el tratamiento, solo bajo anestesia local.
(falta de maduración emocional o cognitiva; alteración física o médica, miedo, ansiedad),
que sean ASA 1 o ASA2.
7,11
Pacientes medicamente comprometidos: (HTA, angina, etc)
Tipo de Procedimientos (largos)
Pacientes ASA 1 Y ASA 2 que requieran tratamientos cortos no mayor a 30 minutos.
3.4 CONTRAINDICACIONES DE LA TECNICA DE SEDACION CONSCIENTE
16
Pacientes con alteraciones graves de salud.
Pacientes con antecedentes de resistencia a sedantes.
Pacientes obsesivos / dominantes.
Pacientes retardo mental severo.
Pacientes que tienen comprometido el Sistema respiratorio.
Pacientes Cooperadores.
3.5 EVALUACION DEL PACIENTE PARA SEDACION
Para poder realizar un tratamiento bajo Sedación Consciente, se tiene que tener en
consideración varios aspectos, empezando por una historia clínica completa, la elección del
medicamento, tipo y dosis del mismo, así como considerar posibles riesgos.
18
El odontólogo debe conocer a la perfección el fármaco o fármacos utilizados, así como su
método de administración, y contar con un entrenamiento previo adecuado.
1
Debe de realizarse siempre la Interconsulta con el Pediatra así como con el anestesiólogo para
la valoración del estado físico general y riesgos.
11,18
15
Dicha evaluación consta de tres componentes: a)Cuestionario, b) Exploración Física y
c)Anamnesis comentada.
17,18
Otras publicaciones sugieren que dicha evaluación debe ser Dental, Médica y anestésica,
incluyéndose dentro de la exploración dental: a) Tipo de procedimiento, b) Ansiedad, c)
Conducta.
11
Para tipificar a los pacientes de riesgo se utiliza la clasificación ASA la cual es como sigue
11,16,18
ASA I: Paciente sin enfermedad, sano
ASA II: Paciente con enfermedad sistémica leve.
ASA III: Paciente con enfermedad sistémica grave, limita su actividad pero no discapasitante.
ASA IV: Paciente con enfermedad sistémica discapasitante que supone un riesgo constante
para su vida
ASA V: Paciente moribundo, sus expectativas de vida no son superiores a 24 hrs con o sin
intervención.
ASA U: Atención de urgencia de cualquier tipo
Así mismo se realiza la inspección de las vías aéreas según Mallampatti, el cual es una
valoración visual de las estructuras orofaringeas con la boca abierta al máximo y la lengua
sacada afuera; se consideran como seguros los pacientes que presentes los Tipo I y II.
19
Fuente: http://www.sigosaude.com.br/portal/noticias/47-ronco-apneia-e-obesidade-qual-a-relacao.html
Dicha evaluación consta de tres componentes: a)Cuestionario, b) Exploración Física y
c)Anamnesis comentada.
17,18
Otras publicaciones sugieren que dicha evaluación debe ser Dental, Médica y anestésica,
incluyéndose dentro de la exploración dental: a) Tipo de procedimiento, b) Ansiedad, c)
Conducta.
11
Para tipificar a los pacientes de riesgo se utiliza la clasificación ASA la cual es como sigue
11,16,18
ASA I: Paciente sin enfermedad, sano
ASA II: Paciente con enfermedad sistémica leve.
ASA III: Paciente con enfermedad sistémica grave, limita su actividad pero no discapasitante.
ASA IV: Paciente con enfermedad sistémica discapasitante que supone un riesgo constante
para su vida
ASA V: Paciente moribundo, sus expectativas de vida no son superiores a 24 hrs con o sin
intervención.
ASA U: Atención de urgencia de cualquier tipo
Así mismo se realiza la inspección de las vías aéreas según Mallampatti, el cual es una
valoración visual de las estructuras orofaringeas con la boca abierta al máximo y la lengua
sacada afuera; se consideran como seguros los pacientes que presentes los Tipo I y II.
19
Fuente: http://www.sigosaude.com.br/portal/noticias/47-ronco-apneia-e-obesidade-qual-a-relacao.html
16
3.6 VIAS DE ADMINISTRACION
Las técnicas para conseguir la SC de un paciente se basan en la utilización de ciertos
fármacos; así como diferentes vías de administración.
La elección de las vías de administración dependerá de varios factores tales como edad y
cooperación del paciente, grado de ansiedad, tiempo de efecto etc. Es frecuente combinar
fármacos y seleccionar vías de administración específicas.
1,7
Así los sedantes pueden administrarse por inhalación o por vías orales, rectal, submucosa,
intramuscular e intravenosa.
1,7
Con la administración oral y rectal es más difícil que se desarrollen efectos secundarios que
cuando se emplean una vía parenteral.
18
Los requisitos exigibles para administrar fármacos para una SC, dependerá de la legislación de
cada país; en Israel todos los dentistas están autorizados a realizarla, así como el USA y el
Reino Unido; en Suecia solo pueden realizarlos los especialistas en CBMF; en Uruguay cualquier
tipo de sedación es realizada por un anestesiólogo.
7
En el Perú todos los odontopediatras
puedes hacer uso de esta técnica.
3.6.1 POR INHALACION
Este tipo de sedación ha sido usada por más de 100 años en Europa y Norteamérica para el
manejo de la ansiedad y el dolor en el campo de la odontología.
Aunque para conseguir sedación se puede administrar cualquier anestésico inhalatorio, solo el
óxido nitroso, es utilizado por un buen número de profesionales de la salud.
18
El Óxido Nitroso, es un sedante que mantiene al paciente consciente.
Contraindicaciones de su uso en pacientes con problemas conductuales graves, muy inquietos;
pacientes con trastornos de la personalidad; pacientes con infecciones en el tracto respiratorio
superior, asma, tuberculosis, alergias, tos.
2.18.
3.6 VIAS DE ADMINISTRACION
Las técnicas para conseguir la SC de un paciente se basan en la utilización de ciertos
fármacos; así como diferentes vías de administración.
La elección de las vías de administración dependerá de varios factores tales como edad y
cooperación del paciente, grado de ansiedad, tiempo de efecto etc. Es frecuente combinar
fármacos y seleccionar vías de administración específicas.
1,7
Así los sedantes pueden administrarse por inhalación o por vías orales, rectal, submucosa,
intramuscular e intravenosa.
1,7
Con la administración oral y rectal es más difícil que se desarrollen efectos secundarios que
cuando se emplean una vía parenteral.
18
Los requisitos exigibles para administrar fármacos para una SC, dependerá de la legislación de
cada país; en Israel todos los dentistas están autorizados a realizarla, así como el USA y el
Reino Unido; en Suecia solo pueden realizarlos los especialistas en CBMF; en Uruguay cualquier
tipo de sedación es realizada por un anestesiólogo.
7
En el Perú todos los odontopediatras
puedes hacer uso de esta técnica.
3.6.1 POR INHALACION
Este tipo de sedación ha sido usada por más de 100 años en Europa y Norteamérica para el
manejo de la ansiedad y el dolor en el campo de la odontología.
Aunque para conseguir sedación se puede administrar cualquier anestésico inhalatorio, solo el
óxido nitroso, es utilizado por un buen número de profesionales de la salud.
18
El Óxido Nitroso, es un sedante que mantiene al paciente consciente.
Contraindicaciones de su uso en pacientes con problemas conductuales graves, muy inquietos;
pacientes con trastornos de la personalidad; pacientes con infecciones en el tracto respiratorio
superior, asma, tuberculosis, alergias, tos.
2.18.
17
3.6.2 VIA ORAL
La vía oral es el método más fácil y más popular para la administración de fármacos, sobre
todo desde el punto de vista del paciente, puesto que no ocasiona ningún malestar.
1
Esta vía es la más empleada, segura y económica
18
; evita el dolor y la ansiedad de la ruptura
parenteral; asimismo puede ser administrada en el domicilio o en la consulta.
La vía oral puede ser óptima para usar el midazolam pues muestra una buena efectividad en
cuanto al manejo de conducta del niño, y se elimina esa sensación quemante que se produce al
usar la vía intranasal.
12,15
La desventaja de usar la vía oral es que es lenta, ya que hay que esperar un promedio de 30
minutos para que los efectos clínicos se noten
3,20
La absorción de la droga ocurre inicialmente en el intestino delgado, y un poco de esta es
absorbido en el estómago, aumenta los niveles de esta hasta alcanzar su máximo nivel a los 60
minutos de administrada.
17
Las ventajas de la sedación oral son las siguientes.
18
- Aceptación universal.
-Facilidad de administración.
-Costo reducido.
- Poca incidencia de reacciones adversas.
3.6.2 VIA ORAL
La vía oral es el método más fácil y más popular para la administración de fármacos, sobre
todo desde el punto de vista del paciente, puesto que no ocasiona ningún malestar.
1
Esta vía es la más empleada, segura y económica
18
; evita el dolor y la ansiedad de la ruptura
parenteral; asimismo puede ser administrada en el domicilio o en la consulta.
La vía oral puede ser óptima para usar el midazolam pues muestra una buena efectividad en
cuanto al manejo de conducta del niño, y se elimina esa sensación quemante que se produce al
usar la vía intranasal.
12,15
La desventaja de usar la vía oral es que es lenta, ya que hay que esperar un promedio de 30
minutos para que los efectos clínicos se noten
3,20
La absorción de la droga ocurre inicialmente en el intestino delgado, y un poco de esta es
absorbido en el estómago, aumenta los niveles de esta hasta alcanzar su máximo nivel a los 60
minutos de administrada.
17
Las ventajas de la sedación oral son las siguientes.
18
- Aceptación universal.
-Facilidad de administración.
-Costo reducido.
- Poca incidencia de reacciones adversas.
18
Fuente: Castro ES. Efectividad del midazolam en sedación consciente de niños preescolares en la clínica dental UPCH, vía oral vs. vía
intranasal.[Tesis para optar el título de Cirujano Dentista ]. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2003.
3.6.3 VIA INTRANASAL
Utilizada para evitar la vía oral en pacientes poco colaboradores; se absorben directamente a
la circulación central atreves de la placa cribiforme, apareciendo las concentraciones plasmáticas
máximas a los 10 minutos de su administración
3,18
Existen reportes que han descrito la ruta intranasal como efectiva para la administración
parenteral de agentes como sulfentanil, ketamina, flurazepam y triazolam.
18
Es útil en pacientes discapacitados, en los cuales otra vía de administración es de difícil manejo.
La desventaja de esta técnica es que causa una sensación de picor o quemazón en la zona de
aplicación.
Fuente: Castro ES. Efectividad del midazolam en sedación consciente de niños preescolares en la clínica dental UPCH, vía oral vs. vía
intranasal.[Tesis para optar el título de Cirujano Dentista ]. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2003.
3.6.4 VIA RECTAL
Se considera como vía entérica, diferenciándose de la oral por que el sistema entero hepático
es evitado y la droga entra al sistema circulatorio directamente.
1
No requiere colaboración del
Fuente: Castro ES. Efectividad del midazolam en sedación consciente de niños preescolares en la clínica dental UPCH, vía oral vs. vía
intranasal.[Tesis para optar el título de Cirujano Dentista ]. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2003.
3.6.3 VIA INTRANASAL
Utilizada para evitar la vía oral en pacientes poco colaboradores; se absorben directamente a
la circulación central atreves de la placa cribiforme, apareciendo las concentraciones plasmáticas
máximas a los 10 minutos de su administración
3,18
Existen reportes que han descrito la ruta intranasal como efectiva para la administración
parenteral de agentes como sulfentanil, ketamina, flurazepam y triazolam.
18
Es útil en pacientes discapacitados, en los cuales otra vía de administración es de difícil manejo.
La desventaja de esta técnica es que causa una sensación de picor o quemazón en la zona de
aplicación.
Fuente: Castro ES. Efectividad del midazolam en sedación consciente de niños preescolares en la clínica dental UPCH, vía oral vs. vía
intranasal.[Tesis para optar el título de Cirujano Dentista ]. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2003.
3.6.4 VIA RECTAL
Se considera como vía entérica, diferenciándose de la oral por que el sistema entero hepático
es evitado y la droga entra al sistema circulatorio directamente.
1
No requiere colaboración del
19
paciente, por lo que su utilización es cuando el paciente no colabora o no puede ingerir
fármacos.
18
Esta vía de administración tiene un efecto rápido.
18
Algunas veces puede causar irritación intestinal.
3.6.5 VIA PARENTERAL
Es la vía de más rápida acción (20 a 25 segundos), ya que se administra directamente;
presenta una recuperación post – anestésica más rápida comparada con la sedación oral,
intranasal e intramuscular
2
Dentro de la ruta de administración puede usarse la infusión la cual permite mantener al paciente
a un mismo nivel de sedación durante todo el procedimiento odontológico, debido a que se
administra en cantidades constantes y pequeñas.
12
La principal desventaja de esta técnica es que requiere un pinchazo para la administración, así
como de una mayor monitorización, los agentes utilizados no tiene reversa y es más costosa.
2
Este tipo de sedación solo puede ser administrada por un anestesiólogo.
12
TABLA 02: COMPARACION DE LAS DIFERENTES VIAS DE ADMINISTRACION
12
N2O2 ORAL RECTAL IM IV
Inicio de la acción 2 a 3 minutos 30 minutos 30 minutos 10 a 15 minutos 1 a 2 minutos
Posibilidad de aumentar o
disminuir la profundidad
de la sedación
Fácil en ambos
sentidos
Muy difícil en ambos
sentidos
Muy difícil en ambos
sentidos
Muy difícil en ambos
sentidos
Más fácil incrementar.
Duración de la sedación
Variable, adaptada
por el operador
Predeterminada por la
droga
Predeterminada por la
droga
Predeterminada por la
droga
Predeterminada por la
droga
Tiempo de recuperación
Completo, luego de
1 - 3 min. De
inhalación de O2
Incompleto. Incluso
hasta 2-3 hrs. después
del procedimiento
Incompleto. Incluso
hasta 2-3 hrs. después
del procedimiento
Incompleto. Incluso
hasta 2-3 hrs. después
del procedimiento
Incompleto. Incluso
hasta 2-3 hrs. después
del procedimiento
Consideraciones al alta
Retorno a sus
actividades
normales casi de
inmediato
Necesidad de ser
acompañado por un
adulto responsable
Necesidad de ser
acompañado por un
adulto responsable
Necesidad de ser
acompañado por un
adulto responsable
Necesidad de ser
acompañado por un
adulto responsable
Dolor inicial y poterior al
sitio de administración
No No No, solo inicialmente Dolor inicial y posterior
Dolor inicial, y poco
frecuente posterior
Cooperación del paciente Si Si Si menor Inicial, al pinchar
paciente, por lo que su utilización es cuando el paciente no colabora o no puede ingerir
fármacos.
18
Esta vía de administración tiene un efecto rápido.
18
Algunas veces puede causar irritación intestinal.
3.6.5 VIA PARENTERAL
Es la vía de más rápida acción (20 a 25 segundos), ya que se administra directamente;
presenta una recuperación post – anestésica más rápida comparada con la sedación oral,
intranasal e intramuscular
2
Dentro de la ruta de administración puede usarse la infusión la cual permite mantener al paciente
a un mismo nivel de sedación durante todo el procedimiento odontológico, debido a que se
administra en cantidades constantes y pequeñas.
12
La principal desventaja de esta técnica es que requiere un pinchazo para la administración, así
como de una mayor monitorización, los agentes utilizados no tiene reversa y es más costosa.
2
Este tipo de sedación solo puede ser administrada por un anestesiólogo.
12
TABLA 02: COMPARACION DE LAS DIFERENTES VIAS DE ADMINISTRACION
12
N2O2 ORAL RECTAL IM IV
Inicio de la acción 2 a 3 minutos 30 minutos 30 minutos 10 a 15 minutos 1 a 2 minutos
Posibilidad de aumentar o
disminuir la profundidad
de la sedación
Fácil en ambos
sentidos
Muy difícil en ambos
sentidos
Muy difícil en ambos
sentidos
Muy difícil en ambos
sentidos
Más fácil incrementar.
Duración de la sedación
Variable, adaptada
por el operador
Predeterminada por la
droga
Predeterminada por la
droga
Predeterminada por la
droga
Predeterminada por la
droga
Tiempo de recuperación
Completo, luego de
1 - 3 min. De
inhalación de O2
Incompleto. Incluso
hasta 2-3 hrs. después
del procedimiento
Incompleto. Incluso
hasta 2-3 hrs. después
del procedimiento
Incompleto. Incluso
hasta 2-3 hrs. después
del procedimiento
Incompleto. Incluso
hasta 2-3 hrs. después
del procedimiento
Consideraciones al alta
Retorno a sus
actividades
normales casi de
inmediato
Necesidad de ser
acompañado por un
adulto responsable
Necesidad de ser
acompañado por un
adulto responsable
Necesidad de ser
acompañado por un
adulto responsable
Necesidad de ser
acompañado por un
adulto responsable
Dolor inicial y poterior al
sitio de administración
No No No, solo inicialmente Dolor inicial y posterior
Dolor inicial, y poco
frecuente posterior
Cooperación del paciente Si Si Si menor Inicial, al pinchar
20
3.7 FARMACOS USADOS EN SEDACION
A). OXIDO NITROSO
Se descubrieron sus efectos sedativos e hipnóticos a finales del siglo XIX, por casualidad;
en las ferias locales que se presentaba en la época había uno que llamaba la atención por ser
novedoso y hasta gracioso: el uso del llamado “gas hilarante”. Éste no era más que óxido nitroso
y su uso consistía en inhalar un poco del mismo para “sentir” el efecto agradable de
somnolencia y risa momentáneo que producía.
17
Un 11 de diciembre de 1844, un joven dentista de Hartford Connecticut, llamado Horace Wells,
asistía a una de estas demostraciones, cuando observó que un conocido de él, de nombre
Samuel Cooley, después de inhalar un poco de óxido nitroso, cayó de una plataforma
lesionándose severamente el mentón, observando que el Sr. Cooley no se quejaba de dolor
alguno y continuaba “disfrutando” de los efectos del mismo.
Siendo el mismo quien probó los efectos tras una extracción, al recuperarse del efecto del gas
menciono “sólo sentí el pinchazo de un alfiler”, a partir de este evento una nueva era había
comenzado.
17
En el año de 1800, el médico y químico ingles Humphry Davy público un artículo titulado
“Investigaciones químicas y filosóficas concernientes al Óxido Nitroso” donde reconocía las
sensaciones “agradables” y la desaparición del dolor con la inhalación del mismo, mencionando
que, “el óxido nitroso parece ser capaz de destruir el dolor físico, puede ser probablemente
utilizado con muchas ventajas durante operaciones en las cuales no haya sangrado excesivo“
.17
Fuente: Morales R. Seminario de Oxido Nitroso.Universiad deValparaiso. Chile .2013 Dsiponible en:
https:// .
3.7 FARMACOS USADOS EN SEDACION
A). OXIDO NITROSO
Se descubrieron sus efectos sedativos e hipnóticos a finales del siglo XIX, por casualidad;
en las ferias locales que se presentaba en la época había uno que llamaba la atención por ser
novedoso y hasta gracioso: el uso del llamado “gas hilarante”. Éste no era más que óxido nitroso
y su uso consistía en inhalar un poco del mismo para “sentir” el efecto agradable de
somnolencia y risa momentáneo que producía.
17
Un 11 de diciembre de 1844, un joven dentista de Hartford Connecticut, llamado Horace Wells,
asistía a una de estas demostraciones, cuando observó que un conocido de él, de nombre
Samuel Cooley, después de inhalar un poco de óxido nitroso, cayó de una plataforma
lesionándose severamente el mentón, observando que el Sr. Cooley no se quejaba de dolor
alguno y continuaba “disfrutando” de los efectos del mismo.
Siendo el mismo quien probó los efectos tras una extracción, al recuperarse del efecto del gas
menciono “sólo sentí el pinchazo de un alfiler”, a partir de este evento una nueva era había
comenzado.
17
En el año de 1800, el médico y químico ingles Humphry Davy público un artículo titulado
“Investigaciones químicas y filosóficas concernientes al Óxido Nitroso” donde reconocía las
sensaciones “agradables” y la desaparición del dolor con la inhalación del mismo, mencionando
que, “el óxido nitroso parece ser capaz de destruir el dolor físico, puede ser probablemente
utilizado con muchas ventajas durante operaciones en las cuales no haya sangrado excesivo“
.17
Fuente: Morales R. Seminario de Oxido Nitroso.Universiad deValparaiso. Chile .2013 Dsiponible en:
https:// .
21
La sedación con óxido nitroso en combinación con el oxígeno es la técnica de elección de la SC.
Se le denomina también analgesia relativa y es reconocida como la técnica más controlable y
segura de SC a disposición de la profesión dental más usada.
7,17.
Es un gas incoloro, inerte, con ligero olor dulce.
El óxido nitroso es de acción rápida, es fácil de controlar y se elimina rápidamente del organismo
una vez terminada su inhalación por lo que los paciente se recuperan rápidamente.
El óxido nitroso es reconocido por su insuperable seguridad que ha tolerado el test del tiempo
más que cualquier otra droga.
31
El óxido nitroso es el más débil de los agentes anestésicos de inhalación, aunque es capaz de
producir anestesia general.
31
Su uso se limita a pacientes con ansiedad leve a moderada, que puedan respirar por si solos y
toleren la máscara (+5 años); y se ha comprobado que su utilización reduce el dolor asociado a
la punción por la AL.
7
Estudios demostraron que la sedación inhalada con óxido nitroso mostró tener una alta
efectividad sobre el comportamiento para el manejo de procedimientos odontológicos invasivos,
mostrando ser efectiva en tratamientos que requieren la aplicación de anestesia local como la
exodoncia y operatoria.
18
La ventaja principal de esta
sedación es que el efecto aparece de manera más rápida que el de
la sedación oral, rectal e intramuscular; asimismo permite realizar un ajuste escalonado para
aumentar o disminuir la profundidad de sedación.
18
Dentro de sus desventajas encontramos que el costo del equipo y gases es elevado; los gases
son lábiles por lo que no siempre se consiguen los resultados esperados; la administración de
óxido nitroso al 100% puede producir asfixia y la muerte.
La sedación con óxido nitroso en combinación con el oxígeno es la técnica de elección de la SC.
Se le denomina también analgesia relativa y es reconocida como la técnica más controlable y
segura de SC a disposición de la profesión dental más usada.
7,17.
Es un gas incoloro, inerte, con ligero olor dulce.
El óxido nitroso es de acción rápida, es fácil de controlar y se elimina rápidamente del organismo
una vez terminada su inhalación por lo que los paciente se recuperan rápidamente.
El óxido nitroso es reconocido por su insuperable seguridad que ha tolerado el test del tiempo
más que cualquier otra droga.
31
El óxido nitroso es el más débil de los agentes anestésicos de inhalación, aunque es capaz de
producir anestesia general.
31
Su uso se limita a pacientes con ansiedad leve a moderada, que puedan respirar por si solos y
toleren la máscara (+5 años); y se ha comprobado que su utilización reduce el dolor asociado a
la punción por la AL.
7
Estudios demostraron que la sedación inhalada con óxido nitroso mostró tener una alta
efectividad sobre el comportamiento para el manejo de procedimientos odontológicos invasivos,
mostrando ser efectiva en tratamientos que requieren la aplicación de anestesia local como la
exodoncia y operatoria.
18
La ventaja principal de esta
sedación es que el efecto aparece de manera más rápida que el de
la sedación oral, rectal e intramuscular; asimismo permite realizar un ajuste escalonado para
aumentar o disminuir la profundidad de sedación.
18
Dentro de sus desventajas encontramos que el costo del equipo y gases es elevado; los gases
son lábiles por lo que no siempre se consiguen los resultados esperados; la administración de
óxido nitroso al 100% puede producir asfixia y la muerte.
22
TECNICA
Se realiza la elección y prueba de la mascarilla al paciente, se ajusta por detrás.
Se llena la bolsa respiratoria con oxígeno al 100%.
Administración de oxígeno puro al paciente (5 l/min) durante 2 -3 minutos.
Se empieza con la administración de Óxido nitroso de manera lenta hasta llegar a los valores
de 40% N2O y 60% de O2. en intervalos de 5 l/min.
Se le pide al niño que respire profundamente con la boca cerrada, mientras se le va
explicando las sensaciones que irá experimentando (modorra, adormecimiento en los dedos,
ojos cansados).
Llegado a este punto se administra anestesia local y se reajusta la dosis a 30% de N2O y
70% de O2.; - Fase de mantenimiento.
Inicio de los procedimientos y monitoreo del paciente, comunicación continua operador –
paciente.
Terminado el procedimiento y se va disminuyendo el N2O y aumentando el 02 de manera
escalonada.
Se recomienda mantener al paciente 5 o 10 minutos con oxígeno al 100% después de
terminada la sedación para contrarrestar la hipoxia por difusión que pudiere aparecer.
B) BENZODIAZEPINA
Son un conjunto de drogas hipnóticas, sedantes, relajante muscular y anticonvulsivas. Son
depresores del SNC que facilitan la transmisión mediada por el neurotransmisor inhibidor GABA
(ácido gamma-aminobutírico) -con un margen de seguridad más amplio que los barbitúricos u
opiáceos.
10
Se usa para tratar cuadros de pánico, contracturas musculares, síndromes de nerviosismo,
ansiedad, insomnio.
2,17.
TECNICA
Se realiza la elección y prueba de la mascarilla al paciente, se ajusta por detrás.
Se llena la bolsa respiratoria con oxígeno al 100%.
Administración de oxígeno puro al paciente (5 l/min) durante 2 -3 minutos.
Se empieza con la administración de Óxido nitroso de manera lenta hasta llegar a los valores
de 40% N2O y 60% de O2. en intervalos de 5 l/min.
Se le pide al niño que respire profundamente con la boca cerrada, mientras se le va
explicando las sensaciones que irá experimentando (modorra, adormecimiento en los dedos,
ojos cansados).
Llegado a este punto se administra anestesia local y se reajusta la dosis a 30% de N2O y
70% de O2.; - Fase de mantenimiento.
Inicio de los procedimientos y monitoreo del paciente, comunicación continua operador –
paciente.
Terminado el procedimiento y se va disminuyendo el N2O y aumentando el 02 de manera
escalonada.
Se recomienda mantener al paciente 5 o 10 minutos con oxígeno al 100% después de
terminada la sedación para contrarrestar la hipoxia por difusión que pudiere aparecer.
B) BENZODIAZEPINA
Son un conjunto de drogas hipnóticas, sedantes, relajante muscular y anticonvulsivas. Son
depresores del SNC que facilitan la transmisión mediada por el neurotransmisor inhibidor GABA
(ácido gamma-aminobutírico) -con un margen de seguridad más amplio que los barbitúricos u
opiáceos.
10
Se usa para tratar cuadros de pánico, contracturas musculares, síndromes de nerviosismo,
ansiedad, insomnio.
2,17.
23
Entre sus afectos adversos se encuentran: convulsiones, fiebre, temblores, debilidad, pérdida de
reflejos, debilidad muscular, respiración entrecortada, movimientos involuntarios, sequedad de
las mucosas, confusión.
2
Las benzodiacepinas más utilizadas para el uso en SC para tratamiento dental son el Diazepam
y el Midazolam.
7
Su principal ventaja es que provocan amnesia anterógrada, lo que significa que el paciente no
recuerda lo ocurrido desde el momento de la administración de la droga.
7,10
1.- MIDAZOLAM
Es una imiadozabenzodiazepina hidrosoluble introducida en 1975; es de acción rápida y
corta duración.
Actúa suprimiendo el sistema límbico subcortical pero tiene doble afinidad por los receptores de
benzodiacepinas, teniendo cuatro veces mayor efecto sedativo y amnésico que el Diazepam y un
menor tiempo de acción
7,18, 26
Su vía de administración puede ser oral, intranasal, intramuscular, sublingual, rectal y
endovenosa
.18, 26
Uno de los inconvenientes de la administración oral, es que, a pesar de que el fármaco sea
rápidamente absorbido por el tracto gastrointestinal, tiene un extenso primer paso hepático de
extracción.
10
Hildebrant et al. llegaron a la conclusión que se absorbe mejor si se administra por vía oral que
por vía intramuscular. El efecto máximo aparece a los 30 minutos.
Se recomienda la vida rectal para niños menores de 4 años.
18
DOSIS DE ADMINISTRACION DEL FARMACO
La dosis de Midazolam recomendada en niños son
18
:
Entre sus afectos adversos se encuentran: convulsiones, fiebre, temblores, debilidad, pérdida de
reflejos, debilidad muscular, respiración entrecortada, movimientos involuntarios, sequedad de
las mucosas, confusión.
2
Las benzodiacepinas más utilizadas para el uso en SC para tratamiento dental son el Diazepam
y el Midazolam.
7
Su principal ventaja es que provocan amnesia anterógrada, lo que significa que el paciente no
recuerda lo ocurrido desde el momento de la administración de la droga.
7,10
1.- MIDAZOLAM
Es una imiadozabenzodiazepina hidrosoluble introducida en 1975; es de acción rápida y
corta duración.
Actúa suprimiendo el sistema límbico subcortical pero tiene doble afinidad por los receptores de
benzodiacepinas, teniendo cuatro veces mayor efecto sedativo y amnésico que el Diazepam y un
menor tiempo de acción
7,18, 26
Su vía de administración puede ser oral, intranasal, intramuscular, sublingual, rectal y
endovenosa
.18, 26
Uno de los inconvenientes de la administración oral, es que, a pesar de que el fármaco sea
rápidamente absorbido por el tracto gastrointestinal, tiene un extenso primer paso hepático de
extracción.
10
Hildebrant et al. llegaron a la conclusión que se absorbe mejor si se administra por vía oral que
por vía intramuscular. El efecto máximo aparece a los 30 minutos.
Se recomienda la vida rectal para niños menores de 4 años.
18
DOSIS DE ADMINISTRACION DEL FARMACO
La dosis de Midazolam recomendada en niños son
18
:
24
Oral : 0.5 – 0.7 mg/kg
Intranasal : 0.2 – 0.3 mg/kg
Rectal : 0.2 – 0.3 mg/kg
La medicación suplementaria puede ser necesaria durante la sedación mínima o consciente
como una dosis única inicial para procedimientos prolongados. Estas dosis no debe ser más de
la mitad de la dosis inicial.
16
Rojano y col
24
(2004), determinaron en un estudio clínico, la dosis, el efecto clínico sedativo y la
seguridad del midazolam por vía oral e intranasal en 20 niños de la clínica de odontopediatria;
los datos se obtuvieron en niños clasificados como ASA 1 y con conducta de Frankl tipo II y III.
La sedación fue adecuada para asegurar el éxito completo del tratamiento dental en los
pacientes con sedación vía oral. La sedación se obtuvo con una dosis oral de 0.3 mg/kg de
clorhidrato de midazolam.
En estudios realizados por Chavez y Col, utilizaron en la administración oral del fármaco el jugo
de manzana (5ml) mezclándolo con midazolam (0,75 mg/kg de peso) para darle mejor sabor y
obteniéndose la aceptación por los paciente pediátricos.
22
Hartgraves contrarrestó el mal sabor mezclando el midazolam con 25mg de hidroxicina
azucarada, con lo cual se logró la aceptación del paciente.
23
FUENTE: https://www.google.com.pe/search?q=dormicum&rlz=1C2KMZB_enPE545PE545&source=
Oral : 0.5 – 0.7 mg/kg
Intranasal : 0.2 – 0.3 mg/kg
Rectal : 0.2 – 0.3 mg/kg
La medicación suplementaria puede ser necesaria durante la sedación mínima o consciente
como una dosis única inicial para procedimientos prolongados. Estas dosis no debe ser más de
la mitad de la dosis inicial.
16
Rojano y col
24
(2004), determinaron en un estudio clínico, la dosis, el efecto clínico sedativo y la
seguridad del midazolam por vía oral e intranasal en 20 niños de la clínica de odontopediatria;
los datos se obtuvieron en niños clasificados como ASA 1 y con conducta de Frankl tipo II y III.
La sedación fue adecuada para asegurar el éxito completo del tratamiento dental en los
pacientes con sedación vía oral. La sedación se obtuvo con una dosis oral de 0.3 mg/kg de
clorhidrato de midazolam.
En estudios realizados por Chavez y Col, utilizaron en la administración oral del fármaco el jugo
de manzana (5ml) mezclándolo con midazolam (0,75 mg/kg de peso) para darle mejor sabor y
obteniéndose la aceptación por los paciente pediátricos.
22
Hartgraves contrarrestó el mal sabor mezclando el midazolam con 25mg de hidroxicina
azucarada, con lo cual se logró la aceptación del paciente.
23
FUENTE: https://www.google.com.pe/search?q=dormicum&rlz=1C2KMZB_enPE545PE545&source=
25
EFECTOS
En cuanto al comienzo de los efectos sedantes, para los que recibieron midazolam se
dieron a los 30 minutos de su administración; coincidiendo con ello, Castro en su estudio de
midazolam administrado por vía oral en diez pacientes, que a los 30 minutos de haber
administrado la dosis de 0,5mg/kg de peso, se comenzaban a apreciar los efectos del sedante
.23
Para otros autores
10,
el efecto oscila entre 15- 40 minutos; se consigue el pico plasmático a la
hora de ingestión del fármaco.
El tiempo de recuperación es aproximadamente 90 minutos, pudiendo extenderse hasta las 2
horas para dosis de 10mg.
10
Durante la sedación, el paciente será capaz de mantener una boca abierta, y responderá con
sensatez a órdenes verbales; la pérdida no planeada de conocimiento tiene poca probabilidad
.4
En algunas ocasiones en que se han administrado benzodiacepinas en pacientes
excesivamente aprensivos han manifestado una reacción paradójica: se disocian de la realidad,
sobre reaccionan a los estímulos, cierran los ojos y no siguen las instrucciones verbales.
También pueden lloriquear y reaccionar con retirada, pero después tienen una total amnesia de
estas reacciones.
10
TÉCNICA
- El paciente debe de encontrase en ayunas, no haber ingerido líquidos al menos cuatro horas
antes del procedimiento, y con la precaución de solo haber ingerido líquidos claros la noche
anterior; la ingesta de lácteos está totalmente contraindicado
37
- Cálculo de la dosis a administrar de fármaco (se comprueba el peso del niño).
- Administración del fármaco; que puede ser por el padre o el personal asistencial; se toman
en cuenta las siguientes consideraciones:
EFECTOS
En cuanto al comienzo de los efectos sedantes, para los que recibieron midazolam se
dieron a los 30 minutos de su administración; coincidiendo con ello, Castro en su estudio de
midazolam administrado por vía oral en diez pacientes, que a los 30 minutos de haber
administrado la dosis de 0,5mg/kg de peso, se comenzaban a apreciar los efectos del sedante
.23
Para otros autores
10,
el efecto oscila entre 15- 40 minutos; se consigue el pico plasmático a la
hora de ingestión del fármaco.
El tiempo de recuperación es aproximadamente 90 minutos, pudiendo extenderse hasta las 2
horas para dosis de 10mg.
10
Durante la sedación, el paciente será capaz de mantener una boca abierta, y responderá con
sensatez a órdenes verbales; la pérdida no planeada de conocimiento tiene poca probabilidad
.4
En algunas ocasiones en que se han administrado benzodiacepinas en pacientes
excesivamente aprensivos han manifestado una reacción paradójica: se disocian de la realidad,
sobre reaccionan a los estímulos, cierran los ojos y no siguen las instrucciones verbales.
También pueden lloriquear y reaccionar con retirada, pero después tienen una total amnesia de
estas reacciones.
10
TÉCNICA
- El paciente debe de encontrase en ayunas, no haber ingerido líquidos al menos cuatro horas
antes del procedimiento, y con la precaución de solo haber ingerido líquidos claros la noche
anterior; la ingesta de lácteos está totalmente contraindicado
37
- Cálculo de la dosis a administrar de fármaco (se comprueba el peso del niño).
- Administración del fármaco; que puede ser por el padre o el personal asistencial; se toman
en cuenta las siguientes consideraciones:
26
Para la administración del fármaco se recomienda que le niño este al menos una
hora antes del procedimiento en el consultorio para la administración del sedante.
1
Se esperan de 30 a 45 minutos para que el sedante haga efecto, con un monitoreo
frecuente del paciente.
Logrado el efecto se ingresa al paciente a la sala y se valora la utilización o no de
elementos de restricción física.
1
2.- ANTAGONISTA DE LAS BENZODIAZEPINAS
El medicamento a utilizarse cuando se sospecha de sobredosis es el “FLUMAZENIL”.
Esta droga fue aprobada por la FDA en 1991 como receptor antagonista de las
benzodiacepinas.
21
La dosis recomendad es de 0.01 a 0.02 mg/kg IV en 15 segundos; con una dosis máxima de
0.2mg en 15 segundos; se repite cada 20 segundos si es necesario. La dosis máxima es de 1
mg. Si el paciente no responde a los 5 minutos debe sospecharse algún otro tipo de
alteración.
2,21,26
C) OTROS MEDICAMENTOS USADOS EN SEDACION
Pentobarbital sódico: De corta acción (15 a 30 min) después de su administración oral,
con una duración de 3 a 6 horas. La dosis recomendada es de 100mg para paciente
adulto una hora antes del procedimiento.
17
Para la administración del fármaco se recomienda que le niño este al menos una
hora antes del procedimiento en el consultorio para la administración del sedante.
1
Se esperan de 30 a 45 minutos para que el sedante haga efecto, con un monitoreo
frecuente del paciente.
Logrado el efecto se ingresa al paciente a la sala y se valora la utilización o no de
elementos de restricción física.
1
2.- ANTAGONISTA DE LAS BENZODIAZEPINAS
El medicamento a utilizarse cuando se sospecha de sobredosis es el “FLUMAZENIL”.
Esta droga fue aprobada por la FDA en 1991 como receptor antagonista de las
benzodiacepinas.
21
La dosis recomendad es de 0.01 a 0.02 mg/kg IV en 15 segundos; con una dosis máxima de
0.2mg en 15 segundos; se repite cada 20 segundos si es necesario. La dosis máxima es de 1
mg. Si el paciente no responde a los 5 minutos debe sospecharse algún otro tipo de
alteración.
2,21,26
C) OTROS MEDICAMENTOS USADOS EN SEDACION
Pentobarbital sódico: De corta acción (15 a 30 min) después de su administración oral,
con una duración de 3 a 6 horas. La dosis recomendada es de 100mg para paciente
adulto una hora antes del procedimiento.
17
27
Secobarbital: De corta acción con una vida media de 20 a 28 hrs, con un inicio de
acción a los 15 o 30 min. La dosis recomendada es de 100 a 200 mg, 1 hora antes del
procedimiento.
Hidrato de Cloral: Son como cristales incoloros, de olor penetrante y ocre, y sabor
amargo Es un hipnótico sedante derivado del Cloral que es usa do en Odontología como
sedante o hipnótico; ya que induce rápidamente al sueño pero no lo mantiene, tiene poca
actividad analgésica y el dolor puede generar excitación y delirio.
34
El Hidrato de Cloral es un irritante poderoso de la piel y mucosas
18,34
Es un fármaco que produce irritación gastrointestinal si es usado en altos porcentajes. Se
utiliza siempre combinado con jugos de frutas o refrescos. Su dosis es de 25 a 100 mg/kg,
con un estándar de 50mg/kg.
18, 26
Sus efectos colaterales incluyen náusea, vómito, flatulencia, depresión cardiovascular y
del SNC.
17,21,34
El hidrato de cloral se absorbe rápidamente a la circulación sanguínea atreves del tracto
gastrointestinal
.
Tiene un inicio de acción de 30 min a 1 hora.
18
Generalmente se combina con Hidroxicina y óxido nitroso.
12,17,18, 21,
En un estudio realizado por Patrocínio y col (2001), evaluaron la eficacia del hidrato de
cloral como sedante en niños menores de uno a cuatro años, para la reawlización del
examen de Nasofibroscopia; concluyeron que el Hidrato de Cloral facilitó mucho el
procedimiento por su sedación eficaz y la ausencia de comlicaciones, si se utiliza en dosis
recomendadas.
34
La utilización del Hidrato de Cloral está siendo cada vez menor por la existencia de otras
drogas igualmente eficaces y menos irritantes, tales como los barbitúricos.
12
Secobarbital: De corta acción con una vida media de 20 a 28 hrs, con un inicio de
acción a los 15 o 30 min. La dosis recomendada es de 100 a 200 mg, 1 hora antes del
procedimiento.
Hidrato de Cloral: Son como cristales incoloros, de olor penetrante y ocre, y sabor
amargo Es un hipnótico sedante derivado del Cloral que es usa do en Odontología como
sedante o hipnótico; ya que induce rápidamente al sueño pero no lo mantiene, tiene poca
actividad analgésica y el dolor puede generar excitación y delirio.
34
El Hidrato de Cloral es un irritante poderoso de la piel y mucosas
18,34
Es un fármaco que produce irritación gastrointestinal si es usado en altos porcentajes. Se
utiliza siempre combinado con jugos de frutas o refrescos. Su dosis es de 25 a 100 mg/kg,
con un estándar de 50mg/kg.
18, 26
Sus efectos colaterales incluyen náusea, vómito, flatulencia, depresión cardiovascular y
del SNC.
17,21,34
El hidrato de cloral se absorbe rápidamente a la circulación sanguínea atreves del tracto
gastrointestinal
.
Tiene un inicio de acción de 30 min a 1 hora.
18
Generalmente se combina con Hidroxicina y óxido nitroso.
12,17,18, 21,
En un estudio realizado por Patrocínio y col (2001), evaluaron la eficacia del hidrato de
cloral como sedante en niños menores de uno a cuatro años, para la reawlización del
examen de Nasofibroscopia; concluyeron que el Hidrato de Cloral facilitó mucho el
procedimiento por su sedación eficaz y la ausencia de comlicaciones, si se utiliza en dosis
recomendadas.
34
La utilización del Hidrato de Cloral está siendo cada vez menor por la existencia de otras
drogas igualmente eficaces y menos irritantes, tales como los barbitúricos.
12
28
Hidroxicina: Derivado del diphenylenthanes, la hidroxicina es un fármaco
antihistamínico que se ha estudiado para los trastornos de ansiedad.
33
Posee propiedades sedantes, antihistamínicos, antiespasmódicas y anticolinérgicas, No
produce depresión del sistema nervioso central., depresor de algunos núcleos
hipotalámicos, acción potenciadora sobre otras drogas depresoras del SNC, potencia el
efecto de otros sedantes; tiene una acción rápida de 15 a 30 min.
Dentro de los efectos colaterales pueden presentarse somnolencia transitoria, sequedad
de boca, a dosis elevadas actividad motora involuntaria, rara vez tendencia a
convulsiones.
La dosis recomendada en niños es: 2-4 mg/kg; si esta se administrara en combinación con
otras drogas debe la dosis ser disminuida al 50%.
12
FUENTE: http://www.medicamentosplm.com.co/productos/hidroxicina_genfar_tabletas_recubiertas.htm
Clorfenamina: La clorfenamina maleato llamada también clorferinamida, es un
antihistamínico perteneciente al grupo de las propilaminas (alquilaminas). Antagoniza en
forma selectiva a la histamina al bloquear los receptores H1 presentes en las células
efectoras. Es un antihistamínico de primera generación, generalmente produce sueño.
Hidroxicina: Derivado del diphenylenthanes, la hidroxicina es un fármaco
antihistamínico que se ha estudiado para los trastornos de ansiedad.
33
Posee propiedades sedantes, antihistamínicos, antiespasmódicas y anticolinérgicas, No
produce depresión del sistema nervioso central., depresor de algunos núcleos
hipotalámicos, acción potenciadora sobre otras drogas depresoras del SNC, potencia el
efecto de otros sedantes; tiene una acción rápida de 15 a 30 min.
Dentro de los efectos colaterales pueden presentarse somnolencia transitoria, sequedad
de boca, a dosis elevadas actividad motora involuntaria, rara vez tendencia a
convulsiones.
La dosis recomendada en niños es: 2-4 mg/kg; si esta se administrara en combinación con
otras drogas debe la dosis ser disminuida al 50%.
12
FUENTE: http://www.medicamentosplm.com.co/productos/hidroxicina_genfar_tabletas_recubiertas.htm
Clorfenamina: La clorfenamina maleato llamada también clorferinamida, es un
antihistamínico perteneciente al grupo de las propilaminas (alquilaminas). Antagoniza en
forma selectiva a la histamina al bloquear los receptores H1 presentes en las células
efectoras. Es un antihistamínico de primera generación, generalmente produce sueño.
29
Se absorbe bien tras la administración oral o parenteral. Su unión a las proteínas es de 72
por ciento. Se metaboliza en el hígado. Su vida media es de 12 a 15 horas. La duración de
la acción es de 4 a 25 horas. Se elimina por vía renal.
La clorfeniramina se puede administrar oralmente, por vía subcutánea, intramuscular o
intravenosamente. Por vía oral, este fármaco se absorbe bastante bien. Los alimentos
retrasan su absorción, pero sin afectar la biodisponibilidad.
Aunque la clorfeniramina sólo posee unos efectos sedantes suaves, puede ocasionar una
depresión severa del sistema nervioso central si se combina con otros fármacos que
deprimen el SNC como la entacapona, los barbitúricos, los anxiolíticos, sedantes e
hipnóticos, opiáceos, nalbufina, pentazocina u otros antihistamínicos H1. Sin embargo,
algunos de los antihistaminicos de segunda generación como el astemizol, la loratadina o
la terfenadina no potencian los efectos sedantes de la clorfeniramina
Otros efectos secundarios sobre el sistema nervioso central son las cefaleas y la debilidad
muscular. Paradójicamente, los antagonistas H1 de histamina pueden producir una
estimulación del sistema nervioso central, en particular con dosis altas y en los niños. Esta
estimulación se manifiesta por alucinaciones, ataxia, insomnio, palpitaciones, psicosis y en
casos muy severos convulsiones.
La clorfeniramina posee una cierta actividad anticolinérgica que se puede traducir durante
el tratamiento en un aumento de las secreciones bronquiales, xerostomía, retención
urinaria, midriasis y visión borrosa.
La dosis recomendada en niños menores de 12 años es de 0.35 mg/kg/día, en dosis
divididas cada 4 -6 horas
38
* 1 – 2 años: 1mg dos veces al día.
* 2 – 5 años: 1 mg cada 4 - 6 horas. Dosis máxima 6mg/día
Se absorbe bien tras la administración oral o parenteral. Su unión a las proteínas es de 72
por ciento. Se metaboliza en el hígado. Su vida media es de 12 a 15 horas. La duración de
la acción es de 4 a 25 horas. Se elimina por vía renal.
La clorfeniramina se puede administrar oralmente, por vía subcutánea, intramuscular o
intravenosamente. Por vía oral, este fármaco se absorbe bastante bien. Los alimentos
retrasan su absorción, pero sin afectar la biodisponibilidad.
Aunque la clorfeniramina sólo posee unos efectos sedantes suaves, puede ocasionar una
depresión severa del sistema nervioso central si se combina con otros fármacos que
deprimen el SNC como la entacapona, los barbitúricos, los anxiolíticos, sedantes e
hipnóticos, opiáceos, nalbufina, pentazocina u otros antihistamínicos H1. Sin embargo,
algunos de los antihistaminicos de segunda generación como el astemizol, la loratadina o
la terfenadina no potencian los efectos sedantes de la clorfeniramina
Otros efectos secundarios sobre el sistema nervioso central son las cefaleas y la debilidad
muscular. Paradójicamente, los antagonistas H1 de histamina pueden producir una
estimulación del sistema nervioso central, en particular con dosis altas y en los niños. Esta
estimulación se manifiesta por alucinaciones, ataxia, insomnio, palpitaciones, psicosis y en
casos muy severos convulsiones.
La clorfeniramina posee una cierta actividad anticolinérgica que se puede traducir durante
el tratamiento en un aumento de las secreciones bronquiales, xerostomía, retención
urinaria, midriasis y visión borrosa.
La dosis recomendada en niños menores de 12 años es de 0.35 mg/kg/día, en dosis
divididas cada 4 -6 horas
38
* 1 – 2 años: 1mg dos veces al día.
* 2 – 5 años: 1 mg cada 4 - 6 horas. Dosis máxima 6mg/día
30
* 6 – 11 años: 2 mg cada 4 – 6 horas. Dosis máxima 12 mg/día.
No se recomienda el uso de este medicamente en menores de 6 años
38
.
3.8 SEDACION COMBINADA
Con frecuencia resulta útil combinar varios métodos y fármacos para lograr la sedación
consciente. De este modo, la proporción de un fármaco puede aumentar y potenciar el efecto de
otro.
3,8
La sedación consciente combinada, es la obtención de sedación consciente con el uso de
agentes que se suministren por vía enteral y por vía inhalatoria simultáneamente.
35
Se usan combinaciones como el coctel lítico, constituido por Meperidina, Promethazina y
Chlorpromazine
.2
Las dosis utilizadas para la combinación son Meperidina (Demerol) 25mg/ml, Promethazina
(phenergan) 6.5mg/ml, Chlorpromazine (Thorazine) 6.5mg/ml, conocido como DPT, esto se
administra en dosis de 0.1ml/Kg.
2.
Tiene un inicio de acción de entre 20 y 30 minutos, siendo sus propiedades analgésicas de corta
acción (1 -3 hrs)
12
Este coctel lítico no tiene propiedades anti ansiolíticas o amnésicas.
Estudios realizados con dos grupos de estudio, a los cuales se les administro Midazolam solo e
Hidroxicina mas Midazolam a otro, dio como resultado que la técnica combinada (midazolam +
hidroxicina) fue más efectiva (91,7 %).
15.
Giuseppe
33
(2010), en una revisión sistemática en cuya búsqueda se obtuvo 39 estudios, con un
total de 884 participantes; concluyeron ccomparada con otros agentes ansiolíticos
(benzodiazepinas y buspirona), la hidroxicina fue equivalente en cuanto a la eficacia, la
aceptabilidad y la tolerabilidad (hidroxicina versus clordiazepóxido: OR 0,75; IC del 95%: 0,35 a
1,62; hidroxicina versus buspirona OR de eficacia 0,76; IC del 95%: 0,40 a 1,42). En cuanto a los
* 6 – 11 años: 2 mg cada 4 – 6 horas. Dosis máxima 12 mg/día.
No se recomienda el uso de este medicamente en menores de 6 años
38
.
3.8 SEDACION COMBINADA
Con frecuencia resulta útil combinar varios métodos y fármacos para lograr la sedación
consciente. De este modo, la proporción de un fármaco puede aumentar y potenciar el efecto de
otro.
3,8
La sedación consciente combinada, es la obtención de sedación consciente con el uso de
agentes que se suministren por vía enteral y por vía inhalatoria simultáneamente.
35
Se usan combinaciones como el coctel lítico, constituido por Meperidina, Promethazina y
Chlorpromazine
.2
Las dosis utilizadas para la combinación son Meperidina (Demerol) 25mg/ml, Promethazina
(phenergan) 6.5mg/ml, Chlorpromazine (Thorazine) 6.5mg/ml, conocido como DPT, esto se
administra en dosis de 0.1ml/Kg.
2.
Tiene un inicio de acción de entre 20 y 30 minutos, siendo sus propiedades analgésicas de corta
acción (1 -3 hrs)
12
Este coctel lítico no tiene propiedades anti ansiolíticas o amnésicas.
Estudios realizados con dos grupos de estudio, a los cuales se les administro Midazolam solo e
Hidroxicina mas Midazolam a otro, dio como resultado que la técnica combinada (midazolam +
hidroxicina) fue más efectiva (91,7 %).
15.
Giuseppe
33
(2010), en una revisión sistemática en cuya búsqueda se obtuvo 39 estudios, con un
total de 884 participantes; concluyeron ccomparada con otros agentes ansiolíticos
(benzodiazepinas y buspirona), la hidroxicina fue equivalente en cuanto a la eficacia, la
aceptabilidad y la tolerabilidad (hidroxicina versus clordiazepóxido: OR 0,75; IC del 95%: 0,35 a
1,62; hidroxicina versus buspirona OR de eficacia 0,76; IC del 95%: 0,40 a 1,42). En cuanto a los
31
efectos secundarios, la hidroxicina se asoció con una tasa mayor de somnolencia que los
comparadores activos. Sin embargo, hubo un alto riesgo de sesgo en los estudios incluidos.
Ascanio
15
, concluyó que la Técnica de Sedación Consciente Combinada mostró superioridad en
cuanto a la efectividad, presentando ventajas estadísticamente significativas en los parámetros
de movimiento y evaluación total del nivel de sedación. También, se mejoraron los efectos
ansiolíticos y fueron bien tolerados por los pacientes odontopediátricos, pudiendo ser utilizada
como una alternativa efectiva para el control de conductas negativas durante el tratamiento
odontológico.
Basándonos en los resultados anteriores, se puede considerar que la hidroxicina potencia el
efecto del Midazolam.
3.9 REQUISITOS PARA LA SEDACION
A) GENERALES
El profesional tratante debe de conocer el manejo, características, dosis, etc de los
fármacos a utilizar.
Contar con una interconsulta con el pediatra, para que nos asegure el estado de bienestar
del paciente y/o posibles contraindicaciones a la utilización del fármaco. (Anexo 1)
Contar con un consentimiento informado. Todo procedimiento de sedación consciente debe
de contar con la autorización de los padres quienes están enterados de los posibles
riesgos, efectos del procedimiento.
1,16
(Anexo 2)
Programar los tratamientos bajo SC a primera hora de la mañana.
B) DEL AMBIENTE Y EQUIPAMIENTO
Contar con el equipamiento requerido para este tipo de intervenciones, tales como:
Oxímetro de Pulso
Balanza
Elementos de restricción física (Pedygraf o Papoose)
efectos secundarios, la hidroxicina se asoció con una tasa mayor de somnolencia que los
comparadores activos. Sin embargo, hubo un alto riesgo de sesgo en los estudios incluidos.
Ascanio
15
, concluyó que la Técnica de Sedación Consciente Combinada mostró superioridad en
cuanto a la efectividad, presentando ventajas estadísticamente significativas en los parámetros
de movimiento y evaluación total del nivel de sedación. También, se mejoraron los efectos
ansiolíticos y fueron bien tolerados por los pacientes odontopediátricos, pudiendo ser utilizada
como una alternativa efectiva para el control de conductas negativas durante el tratamiento
odontológico.
Basándonos en los resultados anteriores, se puede considerar que la hidroxicina potencia el
efecto del Midazolam.
3.9 REQUISITOS PARA LA SEDACION
A) GENERALES
El profesional tratante debe de conocer el manejo, características, dosis, etc de los
fármacos a utilizar.
Contar con una interconsulta con el pediatra, para que nos asegure el estado de bienestar
del paciente y/o posibles contraindicaciones a la utilización del fármaco. (Anexo 1)
Contar con un consentimiento informado. Todo procedimiento de sedación consciente debe
de contar con la autorización de los padres quienes están enterados de los posibles
riesgos, efectos del procedimiento.
1,16
(Anexo 2)
Programar los tratamientos bajo SC a primera hora de la mañana.
B) DEL AMBIENTE Y EQUIPAMIENTO
Contar con el equipamiento requerido para este tipo de intervenciones, tales como:
Oxímetro de Pulso
Balanza
Elementos de restricción física (Pedygraf o Papoose)
32
Equipos de urgencia móviles (Oxigeno, Ambu, Flumazenil, equipo de venoclisis)
Monitorización.
Este debe ser llenado en un formato establecido para dicho fin. (Anexo 3)
Contar con una sala de recuperación, para llevar al paciente y controlarlo luego de la
sedación por al menos 2 horas, debe de existir un personal encargado del control y monitoreo
del paciente.
16
C) DEL PACIENTE
Tener la precaución de que el paciente no presente las uñas pintadas (poder observar
características de oxigenación).
El paciente debe de encontrase en ayunas; la evidencia indica la sedación en los niños
puede provocar una situación imprevisible de vómito. Se recomienda que antes de un
procedimiento de sedación consciente se indique al paciente que no ingiera alimentos
sólidos o zumos desde 4 horas antes, y líquidos desde tres horas antes. Los alimentos
lácteos están considerados como sólidos y están totalmente prohibidos.
37
Asimismo la absorción el fármaco dependerá de llenado del estomago para su absorción;
si el estómago del niño está lleno, la absorción del fármaco será mucho menor.
La duración del ayuno en los diferentes grupos de edad se considera debe ser:
36
- Neonatos y lactantes (< 5 meses): Ayuno en las 4 h previas a la sedación.
- Niños de 6-36 meses: Ayuno en las 6 h. previas a la sedación.
- Niños de más de 36 meses: Ayuno en las 8 horas previas a la sedación.
- La ingestión de líquidos claros como agua o manzanilla puede darse al paciente, en
caso la sedación no se realice a primera hora de la mañana para evitar que este
irritable por el hambre que pueda sentir; mas se recomienda que esta debe ser
suspendida en las 2 h. previas a la sedación.
Equipos de urgencia móviles (Oxigeno, Ambu, Flumazenil, equipo de venoclisis)
Monitorización.
Este debe ser llenado en un formato establecido para dicho fin. (Anexo 3)
Contar con una sala de recuperación, para llevar al paciente y controlarlo luego de la
sedación por al menos 2 horas, debe de existir un personal encargado del control y monitoreo
del paciente.
16
C) DEL PACIENTE
Tener la precaución de que el paciente no presente las uñas pintadas (poder observar
características de oxigenación).
El paciente debe de encontrase en ayunas; la evidencia indica la sedación en los niños
puede provocar una situación imprevisible de vómito. Se recomienda que antes de un
procedimiento de sedación consciente se indique al paciente que no ingiera alimentos
sólidos o zumos desde 4 horas antes, y líquidos desde tres horas antes. Los alimentos
lácteos están considerados como sólidos y están totalmente prohibidos.
37
Asimismo la absorción el fármaco dependerá de llenado del estomago para su absorción;
si el estómago del niño está lleno, la absorción del fármaco será mucho menor.
La duración del ayuno en los diferentes grupos de edad se considera debe ser:
36
- Neonatos y lactantes (< 5 meses): Ayuno en las 4 h previas a la sedación.
- Niños de 6-36 meses: Ayuno en las 6 h. previas a la sedación.
- Niños de más de 36 meses: Ayuno en las 8 horas previas a la sedación.
- La ingestión de líquidos claros como agua o manzanilla puede darse al paciente, en
caso la sedación no se realice a primera hora de la mañana para evitar que este
irritable por el hambre que pueda sentir; mas se recomienda que esta debe ser
suspendida en las 2 h. previas a la sedación.
33
Está totalmente contraindicado la ingestión de productos lácteos dese la noche anterior a la
sedación ya que estos producen mayor vomito.
Debe de proveerse al padre /tutor indicaciones por escrito del cuidado del paciente pre y
post operatorio.
16 (
Anexo 4)
Se debe prever una muda de ropa para el paciente posterior al tratamiento, ya que pueden
sudar, o relajar esfínteres.
D) DEL PROCEDIMIENTO
Los controles vitales tales como saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca, etc, deben de
ser registrados de manera permanentes en el pre operatorio, post operatorio y durante el
mismo.
16
Siempre trabajar con un abrebocas, para mantener la apertura bucal.
Colocar la AL después de iniciada la sedación
La aspiración debe ser constante y la irrigación controlada.
Utilizar la técnica a cuatro manos para reducir tiempos y optimizar la labor.
Tratar de realizar la mayor cantidad de procedimientos que permita la sedación, para evitar
muchas intervenciones con sedación.
IV. MONITORIZACION
El monitoreo debe de ser constante en todas las formas de sedación y este comprende: La
valoración del SNC, del sistema respiratorio (valoración de color de las mucosas, piel,
expiraciones) y cardiovascular.
7,10
4.1 DEFINICION
Según Wikinsky, implica reconocer la presencia de un evento al interpretar los datos aportados
por el sistema, decidir cuándo se alejan de los limites aceptados como normales, tomar las
Está totalmente contraindicado la ingestión de productos lácteos dese la noche anterior a la
sedación ya que estos producen mayor vomito.
Debe de proveerse al padre /tutor indicaciones por escrito del cuidado del paciente pre y
post operatorio.
16 (
Anexo 4)
Se debe prever una muda de ropa para el paciente posterior al tratamiento, ya que pueden
sudar, o relajar esfínteres.
D) DEL PROCEDIMIENTO
Los controles vitales tales como saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca, etc, deben de
ser registrados de manera permanentes en el pre operatorio, post operatorio y durante el
mismo.
16
Siempre trabajar con un abrebocas, para mantener la apertura bucal.
Colocar la AL después de iniciada la sedación
La aspiración debe ser constante y la irrigación controlada.
Utilizar la técnica a cuatro manos para reducir tiempos y optimizar la labor.
Tratar de realizar la mayor cantidad de procedimientos que permita la sedación, para evitar
muchas intervenciones con sedación.
IV. MONITORIZACION
El monitoreo debe de ser constante en todas las formas de sedación y este comprende: La
valoración del SNC, del sistema respiratorio (valoración de color de las mucosas, piel,
expiraciones) y cardiovascular.
7,10
4.1 DEFINICION
Según Wikinsky, implica reconocer la presencia de un evento al interpretar los datos aportados
por el sistema, decidir cuándo se alejan de los limites aceptados como normales, tomar las
34
decisiones apropiadas para anular los efectos negativos y evaluar la eficacia de la acción
emprendida y posible necesidad de corregirla.
4.2 VALORACION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Para evaluar el grado de Sedación que el paciente alcanzó se utilizó la escala de Houpt.
15
ESCALA DE HOUPT PARA VALORAR EL GRADO DE SEDACIÓN.
1. Valoración del sueño
4= Despierto y reactivo.
3= Somnoliento, desorientado
2= Dormido superficialmente: fácil de despertar
1= Dormido profundamente: difícil de despertar
2. Valoración del movimiento
4= No movimiento
3= Movimiento intermitente que no afecta al tratamiento
2= Movimiento continuo que afecta el tratamiento
1= Movimiento violento que interrumpe, no permite el tratamiento
3. Valoración de llanto
4= No llanto
3= Llanto intermitente
2= Llanto continuo o persistente
1= Llanto histérico, incontrolable
4. Evaluación total del procedimiento
6= Excelente, no interrumpido
5= Muy bueno, interrumpido limitadamente. Mínima interrupción tratamiento terminado
4= Bueno, alguna dificultad, pero todo el tratamiento terminado
3= Regular, Tratamiento interrumpido, mucha dificultad pero todo el tratamiento terminado
2= Malo, tratamiento parcial. Tratamiento interrumpido e incompleto
1= Muy mala. Tratamiento abandonado. Interrumpido
4.3 VALORACION DEL SISTEMA CARDIO VASCULAR
Los efectos cardiovasculares son menores, excepto en la intoxicación grave. En dosis pre
anestésicas, todas las benzodiacepinas disminuyen la presión sanguínea y aumentan la
frecuencia cardíaca.
10
A) FRECUENCIA CARDIACA
Los pulsos informan acerca del ritmo cardiaco, del volumen y carácter del mismo. En
lactantes y preescolares la frecuencia cardiaca se obtiene mejor por auscultación. En los
lactantes el pulso se logra palpando los pulsos femorales y braqueales.
29
Las frecuencias cardiacas normales y en reposo son:
decisiones apropiadas para anular los efectos negativos y evaluar la eficacia de la acción
emprendida y posible necesidad de corregirla.
4.2 VALORACION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Para evaluar el grado de Sedación que el paciente alcanzó se utilizó la escala de Houpt.
15
ESCALA DE HOUPT PARA VALORAR EL GRADO DE SEDACIÓN.
1. Valoración del sueño
4= Despierto y reactivo.
3= Somnoliento, desorientado
2= Dormido superficialmente: fácil de despertar
1= Dormido profundamente: difícil de despertar
2. Valoración del movimiento
4= No movimiento
3= Movimiento intermitente que no afecta al tratamiento
2= Movimiento continuo que afecta el tratamiento
1= Movimiento violento que interrumpe, no permite el tratamiento
3. Valoración de llanto
4= No llanto
3= Llanto intermitente
2= Llanto continuo o persistente
1= Llanto histérico, incontrolable
4. Evaluación total del procedimiento
6= Excelente, no interrumpido
5= Muy bueno, interrumpido limitadamente. Mínima interrupción tratamiento terminado
4= Bueno, alguna dificultad, pero todo el tratamiento terminado
3= Regular, Tratamiento interrumpido, mucha dificultad pero todo el tratamiento terminado
2= Malo, tratamiento parcial. Tratamiento interrumpido e incompleto
1= Muy mala. Tratamiento abandonado. Interrumpido
4.3 VALORACION DEL SISTEMA CARDIO VASCULAR
Los efectos cardiovasculares son menores, excepto en la intoxicación grave. En dosis pre
anestésicas, todas las benzodiacepinas disminuyen la presión sanguínea y aumentan la
frecuencia cardíaca.
10
A) FRECUENCIA CARDIACA
Los pulsos informan acerca del ritmo cardiaco, del volumen y carácter del mismo. En
lactantes y preescolares la frecuencia cardiaca se obtiene mejor por auscultación. En los
lactantes el pulso se logra palpando los pulsos femorales y braqueales.
29
Las frecuencias cardiacas normales y en reposo son:
35
Recién nacido 140 latidos por minuto
1 año de edad 110 latidos por minuto
3 años de edad 100 latidos por minuto
8 años de edad 90 latidos por minuto
11 años de edad 80 latidos por minuto
B) PRESION ARTERIAL
Estudios demuestran que en cuanto a los signos vitales, no hubieron diferencias
estadísticamente significativas en la presión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno
durante toda la evaluación del estudio, tanto en los pacientes sedados por vía oral como en los
que se administró la droga por vía intranasal.
29
La presión arterial sistólica tendió a aumentar y luego volvió a normalizarse sin cambios
significativos y dentro de los límites normales tanto en el grupo de administración por vía oral
como vía intranasal.
24
4.4 VALORACION DEL SISTEMA RESPIRATORIO
A) FRECUENCIA RESPIRATORIA
Son los ciclos respiratorios de una persona contados en un minuto. El niño debe ser
observado entre 30 y 60 segundos para determinar la frecuencia respiratoria verdadera. La
frecuencia durmiendo es más fidedigna.
Esta puede cambiar de un momento a otro, ya que responde a temperatura, ejercicio, sueño y
emociones.
29
En lactantes y preescolares predomina la respiración diafragmática y la excursión torácica es
mínima, por lo tanto debe observarse la frecuencia abdominal más que la excursión del tórax.
La frecuencia respiratoria normal y en reposo es:
Recién nacido 140 latidos por minuto
1 año de edad 110 latidos por minuto
3 años de edad 100 latidos por minuto
8 años de edad 90 latidos por minuto
11 años de edad 80 latidos por minuto
B) PRESION ARTERIAL
Estudios demuestran que en cuanto a los signos vitales, no hubieron diferencias
estadísticamente significativas en la presión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno
durante toda la evaluación del estudio, tanto en los pacientes sedados por vía oral como en los
que se administró la droga por vía intranasal.
29
La presión arterial sistólica tendió a aumentar y luego volvió a normalizarse sin cambios
significativos y dentro de los límites normales tanto en el grupo de administración por vía oral
como vía intranasal.
24
4.4 VALORACION DEL SISTEMA RESPIRATORIO
A) FRECUENCIA RESPIRATORIA
Son los ciclos respiratorios de una persona contados en un minuto. El niño debe ser
observado entre 30 y 60 segundos para determinar la frecuencia respiratoria verdadera. La
frecuencia durmiendo es más fidedigna.
Esta puede cambiar de un momento a otro, ya que responde a temperatura, ejercicio, sueño y
emociones.
29
En lactantes y preescolares predomina la respiración diafragmática y la excursión torácica es
mínima, por lo tanto debe observarse la frecuencia abdominal más que la excursión del tórax.
La frecuencia respiratoria normal y en reposo es:
36
Recién nacido entre 30 a 80 respiraciones por minuto
Lactante y preescolar 20 a 40 respiraciones por minuto
Escolar 15 a 25 respiraciones por minuto
Adolescente 12 a 20 respiraciones por minuto
En un estudio realizado el 2004, no existieron signos de depresión respiratoria o desaturación
de oxígeno por abajo del 98% determinado con el oxímetro de pulso. No se requirió suplemento
de oxígeno y no se presentaron complicaciones.
Se concluye que el midazolam aplicado por vía oral es una alternativa segura y efectiva en el
tratamiento definitivo, reduciendo la ansiedad de los niños en odontopediatría.
24
Sin embargo para otros autores se observan efectos leves sobre la respiración y el sistema
cardiovascular. Dosis pre anestésicas de midazolam y diazepam deprimen ligeramente la
ventilación y pueden provocar una acidosis respiratoria.
10
Castro
24
en su estudio, al valorar la saturación de oxígeno, observó que en algunos casos este
descendió a niveles inferiores al 95% durante breves segundos, lo cual luego de realizar la
hiperextensión del cuello del niño o aflojarse la restricción física a nivel del tórax se logró
ventilación adecuada y por lo tanto, el retorno a los valores normales.
B) OXIMETRIA DE PULSO
La oximetría de pulso es un método no invasivo que permite la estimación de la saturación
de oxígeno de la hemoglobina arterial y también vigila la frecuencia cardiaca y la amplitud del
pulso
27.
La oximetría de pulso utiliza la espectrofotometría para medir la saturación de oxígeno en la
sangre; se basa en la observación de que la hemoglobina oxigenada y la reducida difieren en su
absorción de la luz infraroja.
28
El nivel de saturación de oxígeno para un adulto joven y saludable
tiene a caer entre un 95 y un 100 por ciento. De hecho, las fallas respiratorias pueden producirse
cuando el nivel de saturación de oxígeno baja a un 90 por ciento.
27
Recién nacido entre 30 a 80 respiraciones por minuto
Lactante y preescolar 20 a 40 respiraciones por minuto
Escolar 15 a 25 respiraciones por minuto
Adolescente 12 a 20 respiraciones por minuto
En un estudio realizado el 2004, no existieron signos de depresión respiratoria o desaturación
de oxígeno por abajo del 98% determinado con el oxímetro de pulso. No se requirió suplemento
de oxígeno y no se presentaron complicaciones.
Se concluye que el midazolam aplicado por vía oral es una alternativa segura y efectiva en el
tratamiento definitivo, reduciendo la ansiedad de los niños en odontopediatría.
24
Sin embargo para otros autores se observan efectos leves sobre la respiración y el sistema
cardiovascular. Dosis pre anestésicas de midazolam y diazepam deprimen ligeramente la
ventilación y pueden provocar una acidosis respiratoria.
10
Castro
24
en su estudio, al valorar la saturación de oxígeno, observó que en algunos casos este
descendió a niveles inferiores al 95% durante breves segundos, lo cual luego de realizar la
hiperextensión del cuello del niño o aflojarse la restricción física a nivel del tórax se logró
ventilación adecuada y por lo tanto, el retorno a los valores normales.
B) OXIMETRIA DE PULSO
La oximetría de pulso es un método no invasivo que permite la estimación de la saturación
de oxígeno de la hemoglobina arterial y también vigila la frecuencia cardiaca y la amplitud del
pulso
27.
La oximetría de pulso utiliza la espectrofotometría para medir la saturación de oxígeno en la
sangre; se basa en la observación de que la hemoglobina oxigenada y la reducida difieren en su
absorción de la luz infraroja.
28
El nivel de saturación de oxígeno para un adulto joven y saludable
tiene a caer entre un 95 y un 100 por ciento. De hecho, las fallas respiratorias pueden producirse
cuando el nivel de saturación de oxígeno baja a un 90 por ciento.
27
37
La SpO2 media a nivel del mar es 97-99%, con límites inferiores de 94%.
La SpO2 tiene relación con la tensión arterial de oxígeno (PaO2), es decir que pequeños
cambios en la SpO2 reflejan grandes cambios en la PaO2, por lo cual pequeñas caídas de PaO2
se manifestaran en grandes caídas de SpO2. Por esto, se recomienda que a nivel del mar se use
oxígeno en pacientes con SpO2 menor a 90% y no menor a 94%.
27,28
El nivel de SpO2 también depende de adaptaciones fisiológicas o patológicas como ocurre en
niños que viven en la altura, sobre todo mayor a 2500 metros sobre el nivel del mar (msnm),
donde existe una menor presión de oxígeno.
27
Una revisión sistemática de la literatura sobre hipoxemia en la altura y otra acerca de la
epidemiología de la hipoxemia en niños con infección respiratoria; reportan como valores
normales a SpO2 por encima de 85% en niños que residen a más de 2500 msnm; por lo anterior,
se deduce: a niños que residen a más de 2500 msnm, se les debe indicar oxigeno suplementario
cuando la saturación de oxigeno sea del 85% o menos.
27
La saturación de oxigeno se mide con un Oxímetro de pulso, y el valor se denomina SpO2.
El sensor debe ser colocado en la mano derecha o pie derecho, y debe ser fijado para evitar que
el movimiento de lecturas erróneas.
FUENTE: Ortega R, Hansen CJ, Elterman K, Woo A. Pulse oximetry. N Engl J Med 2011;364:e33-e6. Disponible en
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21506738.
La SpO2 media a nivel del mar es 97-99%, con límites inferiores de 94%.
La SpO2 tiene relación con la tensión arterial de oxígeno (PaO2), es decir que pequeños
cambios en la SpO2 reflejan grandes cambios en la PaO2, por lo cual pequeñas caídas de PaO2
se manifestaran en grandes caídas de SpO2. Por esto, se recomienda que a nivel del mar se use
oxígeno en pacientes con SpO2 menor a 90% y no menor a 94%.
27,28
El nivel de SpO2 también depende de adaptaciones fisiológicas o patológicas como ocurre en
niños que viven en la altura, sobre todo mayor a 2500 metros sobre el nivel del mar (msnm),
donde existe una menor presión de oxígeno.
27
Una revisión sistemática de la literatura sobre hipoxemia en la altura y otra acerca de la
epidemiología de la hipoxemia en niños con infección respiratoria; reportan como valores
normales a SpO2 por encima de 85% en niños que residen a más de 2500 msnm; por lo anterior,
se deduce: a niños que residen a más de 2500 msnm, se les debe indicar oxigeno suplementario
cuando la saturación de oxigeno sea del 85% o menos.
27
La saturación de oxigeno se mide con un Oxímetro de pulso, y el valor se denomina SpO2.
El sensor debe ser colocado en la mano derecha o pie derecho, y debe ser fijado para evitar que
el movimiento de lecturas erróneas.
FUENTE: Ortega R, Hansen CJ, Elterman K, Woo A. Pulse oximetry. N Engl J Med 2011;364:e33-e6. Disponible en
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21506738.
38
TABLA 3: Interpretación del oxímetro de pulso
27
4.5 CRITERIOS PARA EL ALTA POST SEDACION
A) Estado general: Sin aturdimiento, orientado y obedece indicaciones sencillas,
adecuada fuerza muscular, sin complicaciones anestésico quirúrgicas agudas, tales
como: edemas, sangrado, náusea o vómito.
13
B) Sistema cardiovascular: Tensión arterial y frecuencia cardiaca en un rango de más /
menos 20 mmHg de los valores preoperatorios.
13
C) Ventilación y oxigenación: Saturación de oxígeno arriba del 90%, frecuencia
respiratoria entre 10 y 30 respiraciones por minuto. Debe tener capacidad para toser y
expectorar.
13
D) Conservación de las vías aéreas: Reflejos protectores intactos, sin datos de
obstrucción y ventilando sin apoyo artificial.
13
TABLA 3: Interpretación del oxímetro de pulso
27
4.5 CRITERIOS PARA EL ALTA POST SEDACION
A) Estado general: Sin aturdimiento, orientado y obedece indicaciones sencillas,
adecuada fuerza muscular, sin complicaciones anestésico quirúrgicas agudas, tales
como: edemas, sangrado, náusea o vómito.
13
B) Sistema cardiovascular: Tensión arterial y frecuencia cardiaca en un rango de más /
menos 20 mmHg de los valores preoperatorios.
13
C) Ventilación y oxigenación: Saturación de oxígeno arriba del 90%, frecuencia
respiratoria entre 10 y 30 respiraciones por minuto. Debe tener capacidad para toser y
expectorar.
13
D) Conservación de las vías aéreas: Reflejos protectores intactos, sin datos de
obstrucción y ventilando sin apoyo artificial.
13
39
V. EVIDENCIA CIENTIFICA.
En 1993, Karl y cols. compararon la aceptación y eficacia del midazolam en niños,
administrado intranasalmente y por vía submucosa, y a pesar de haberse observado la misma
eficacia por ambos sistemas, la administración intranasal fue la menos aceptada por la
sensación “quemante” que produce el primer contacto con la mucosa nasal.
18
En 1994, Silver y colaboradores realizaron un estudio en pacientes con compromiso físico y
neurológico; cuyo objetivo era evaluar la seguridad y la eficacia de utilizar Midazolam en la
sedación consciente en estos pacientes; a quienes se les administro 0.3 mg/kg o 0.5 mg/Kg de
Midazolam dependiendo del grupo de trabajo.
12
Los resultados mostraron que ambos regímenes eran sedantes efectivos en un 75% y 60%
respectivamente.
12
En 1996, Reeves y col.
32
evaluaron en un estudio aleatorizado, doble ciego de moda las
respuestas sedativas y de comportamiento de los niños sometidos a procedimientos dentales
pediátricos de forma ambulatoria y que habían recibido una combinación de cualquiera de
hidrato de cloral por vía oral 50 mg / kg, sin exceder 1 g, con hidroxizina 25 mg (Grupo 1); o
midazolam oral de 0,5 mg / kg con acetaminofeno elixir 10 mg / kg (Grupo 2). Los niños fueron
clasificados de acuerdo a dormir, el movimiento, el llanto y el comportamiento en general a
intervalos preseleccionados que incluyeron presedation, introducción a la sala de operaciones, la
inyección y el comportamiento en general. No hubo diferencias estadísticamente significativas
entre los dos grupos en cuanto a la edad, peso, duración del procedimiento, o el sexo. El grupo 1
estaba más dormido en los intervalos de tiempo más tarde (P <0,05). En conclusión, el
midazolam / paracetamol es tan eficaz como el hidrato de cloral / hidroxizina en la sedación de
los niños sometidos a procedimientos ambulatorios dentales.
V. EVIDENCIA CIENTIFICA.
En 1993, Karl y cols. compararon la aceptación y eficacia del midazolam en niños,
administrado intranasalmente y por vía submucosa, y a pesar de haberse observado la misma
eficacia por ambos sistemas, la administración intranasal fue la menos aceptada por la
sensación “quemante” que produce el primer contacto con la mucosa nasal.
18
En 1994, Silver y colaboradores realizaron un estudio en pacientes con compromiso físico y
neurológico; cuyo objetivo era evaluar la seguridad y la eficacia de utilizar Midazolam en la
sedación consciente en estos pacientes; a quienes se les administro 0.3 mg/kg o 0.5 mg/Kg de
Midazolam dependiendo del grupo de trabajo.
12
Los resultados mostraron que ambos regímenes eran sedantes efectivos en un 75% y 60%
respectivamente.
12
En 1996, Reeves y col.
32
evaluaron en un estudio aleatorizado, doble ciego de moda las
respuestas sedativas y de comportamiento de los niños sometidos a procedimientos dentales
pediátricos de forma ambulatoria y que habían recibido una combinación de cualquiera de
hidrato de cloral por vía oral 50 mg / kg, sin exceder 1 g, con hidroxizina 25 mg (Grupo 1); o
midazolam oral de 0,5 mg / kg con acetaminofeno elixir 10 mg / kg (Grupo 2). Los niños fueron
clasificados de acuerdo a dormir, el movimiento, el llanto y el comportamiento en general a
intervalos preseleccionados que incluyeron presedation, introducción a la sala de operaciones, la
inyección y el comportamiento en general. No hubo diferencias estadísticamente significativas
entre los dos grupos en cuanto a la edad, peso, duración del procedimiento, o el sexo. El grupo 1
estaba más dormido en los intervalos de tiempo más tarde (P <0,05). En conclusión, el
midazolam / paracetamol es tan eficaz como el hidrato de cloral / hidroxizina en la sedación de
los niños sometidos a procedimientos ambulatorios dentales.
40
En 1998 se realizó el primer estudio con Midazolam vía intranasal en niños con Midazolam,
habiendo reportes posteriores que han descrito la vía nasal como una alternativa efectiva para la
administración parenteral.
18
Estudios realizados por Wilson (2000), utilizando la combinación de Hidrato de Cloral e
Hidroxicina (CH-H); Hidrato de Cloral + Meperidina e Hidroxicina (CH-D-H) o midazolam (M). Los
resultados demostraron diferencias significativas en cuanto a edad y a peso; se demostró que el
régimen que uso de CH-H-D, presento mayor grado de colaboración del paciente; mientras que
la frecuencia cardiaca presento un leve aumento durante la aplicación de la anestesia, con una
respuesta al dolor con llanto en el grupo medicado con Midazolam.
Wan (2006), al usar una dosis de 0.5mg/kg, pudo notar que existía un amnesia asociada con el
empleo del midazolam.
Shapira y col. realizaron un estudio de combinación de fármacos que incluían Midazolam y
Midazolam más Hidroxicina, obteniendo como resultado que la combinación con hidroxicina
administrada 30 minutos antes del tratamiento llevó a una sedación más segura y efectiva.
Además, esta combinación fue más ventajosa en comparación con el uso del midazolam solo,
porque los niños presentaron menor llanto y movimiento.
15
Isik (2008), la uso en una dosis más alta, a 0.75 mg/kg, notando que el grupo de administración
presentó vómitos e hipo.
Se comparó la efectividad el midazolam 0.5 mg/kg vía oral y o.35 mg vía rectal, y se encontraron
que ambos efectos eran similares en los grupos de control.
Ascanio y Nuñez, realizaron estudios en el Centro Medico naval (2009), a pacientes atendidos
bajo sedación consciente utilizando la combinación de dos medicamentes, Midazolam y
Midazolam + Hidroxicina; se obtuvo como resultado que al valorar la evaluación total del
procedimiento, se demostró que solo un 25 % de los pacientes a los que se les administró
En 1998 se realizó el primer estudio con Midazolam vía intranasal en niños con Midazolam,
habiendo reportes posteriores que han descrito la vía nasal como una alternativa efectiva para la
administración parenteral.
18
Estudios realizados por Wilson (2000), utilizando la combinación de Hidrato de Cloral e
Hidroxicina (CH-H); Hidrato de Cloral + Meperidina e Hidroxicina (CH-D-H) o midazolam (M). Los
resultados demostraron diferencias significativas en cuanto a edad y a peso; se demostró que el
régimen que uso de CH-H-D, presento mayor grado de colaboración del paciente; mientras que
la frecuencia cardiaca presento un leve aumento durante la aplicación de la anestesia, con una
respuesta al dolor con llanto en el grupo medicado con Midazolam.
Wan (2006), al usar una dosis de 0.5mg/kg, pudo notar que existía un amnesia asociada con el
empleo del midazolam.
Shapira y col. realizaron un estudio de combinación de fármacos que incluían Midazolam y
Midazolam más Hidroxicina, obteniendo como resultado que la combinación con hidroxicina
administrada 30 minutos antes del tratamiento llevó a una sedación más segura y efectiva.
Además, esta combinación fue más ventajosa en comparación con el uso del midazolam solo,
porque los niños presentaron menor llanto y movimiento.
15
Isik (2008), la uso en una dosis más alta, a 0.75 mg/kg, notando que el grupo de administración
presentó vómitos e hipo.
Se comparó la efectividad el midazolam 0.5 mg/kg vía oral y o.35 mg vía rectal, y se encontraron
que ambos efectos eran similares en los grupos de control.
Ascanio y Nuñez, realizaron estudios en el Centro Medico naval (2009), a pacientes atendidos
bajo sedación consciente utilizando la combinación de dos medicamentes, Midazolam y
Midazolam + Hidroxicina; se obtuvo como resultado que al valorar la evaluación total del
procedimiento, se demostró que solo un 25 % de los pacientes a los que se les administró
41
Midazolam se evaluó como excelente (sin interrupción), comparándolo con un 66,7 % de los que
se les administró Midazolam + Hidroxicina, lo cual fue estadísticamente significativo, asimismo
presentaron niveles de sedación más favorables.
15
Por otra parte Nathan, en estudios utilizando Midazolam solo y Midazolam con Meperidina,
dando como resultado que el Midazolam solo en una dosis de 0.7 mg/kg producía más agitación
y requerida restricción física, mientras que en combinación con la Meperidina al 1.0 mg/Kg Fue
más efectivo y no requirió restricción física.
Según otro estudio dio como resultado que la combinación de hidroxicina con midazolam
administrado 30 minutos antes del tratamiento resultó seguro y más efectivo en la sedación para
el tratamiento de niños en un 97.8%.
5,15
En el 2010 Soldani y col
22
hicieron un estudio randomizado, controlado, de doble sesgado en 36
pacientes niños de entre 6 y 15 años, utilizando dos métodos de sedación; un método usaba
oxígeno y óxido nitroso, y otro método usaba oxigeno + óxido nitroso + sevofluorane, para
realizar extracciones dentales.
Los resultados demostraron que en un 80% de los casos, los pacientes completaron los
tratamientos no existiendo una diferencia estadística significativa entre ambos métodos, más se
mostró cierta predilección por parte del paciente por el segundo método.
22
El midazolam es uno de los fármacos más utilizados para sedación en odontología pediátrica,
cabe recalcar los diversos estudios que se han realizado de este fármaco para evaluar cuál
podría ser la vía de administración más eficaz y que cause menos efectos adversos al niño.
15,26
Midazolam se evaluó como excelente (sin interrupción), comparándolo con un 66,7 % de los que
se les administró Midazolam + Hidroxicina, lo cual fue estadísticamente significativo, asimismo
presentaron niveles de sedación más favorables.
15
Por otra parte Nathan, en estudios utilizando Midazolam solo y Midazolam con Meperidina,
dando como resultado que el Midazolam solo en una dosis de 0.7 mg/kg producía más agitación
y requerida restricción física, mientras que en combinación con la Meperidina al 1.0 mg/Kg Fue
más efectivo y no requirió restricción física.
Según otro estudio dio como resultado que la combinación de hidroxicina con midazolam
administrado 30 minutos antes del tratamiento resultó seguro y más efectivo en la sedación para
el tratamiento de niños en un 97.8%.
5,15
En el 2010 Soldani y col
22
hicieron un estudio randomizado, controlado, de doble sesgado en 36
pacientes niños de entre 6 y 15 años, utilizando dos métodos de sedación; un método usaba
oxígeno y óxido nitroso, y otro método usaba oxigeno + óxido nitroso + sevofluorane, para
realizar extracciones dentales.
Los resultados demostraron que en un 80% de los casos, los pacientes completaron los
tratamientos no existiendo una diferencia estadística significativa entre ambos métodos, más se
mostró cierta predilección por parte del paciente por el segundo método.
22
El midazolam es uno de los fármacos más utilizados para sedación en odontología pediátrica,
cabe recalcar los diversos estudios que se han realizado de este fármaco para evaluar cuál
podría ser la vía de administración más eficaz y que cause menos efectos adversos al niño.
15,26
42
VI. CASO CLINICO DE SEDACION.
AMANESIS
Nombre: A.L.D
Edad: 4 años 10 meses de edad
Sexo: masculino.
Lugar de Nacimiento: Huancayo.
Procedencia: Argentina.
Ingreso al servicio: 18 de Febrero del 2012.
Enfermedad actual: Ninguna
MOTIVO DE CONSULTA
Acude a la consulta por presentar “dolor de diente y no dejarse curar.”
Antecedentes Médicos: Ninguna
Antecedentes Estomatológicos. Traumatismo piezas 51 y 61, tratamiento con sedación
consciente que fracasó.
Antecedentes Familiares: Ninguno.
Hábitos: Succión digital (continuo) y onicofagia (esporádico); respirador bucal y deglución
atípica.
Historia del dolor: Dolor provocado a la masticación y cambios térmicos en la pieza 84 y 85.
RESUMEN DEL CUESTIONARIO
A la anamnesis, madre refiere que tuvo un embarazo a término sin complicaciones durante el
embarazo ni en el parto.
Su niño lacto y tomo biberón durante las noches.
Se cepilla los dientes 02 veces al día; no usa colutorio ni hilo dental para la higiene
bucodental.
Consume con frecuencia leche, yogurt, dulces, frutas y jugos artificiales.
Presenta hábitos tales como succión labial y onicofagia.
VI. CASO CLINICO DE SEDACION.
AMANESIS
Nombre: A.L.D
Edad: 4 años 10 meses de edad
Sexo: masculino.
Lugar de Nacimiento: Huancayo.
Procedencia: Argentina.
Ingreso al servicio: 18 de Febrero del 2012.
Enfermedad actual: Ninguna
MOTIVO DE CONSULTA
Acude a la consulta por presentar “dolor de diente y no dejarse curar.”
Antecedentes Médicos: Ninguna
Antecedentes Estomatológicos. Traumatismo piezas 51 y 61, tratamiento con sedación
consciente que fracasó.
Antecedentes Familiares: Ninguno.
Hábitos: Succión digital (continuo) y onicofagia (esporádico); respirador bucal y deglución
atípica.
Historia del dolor: Dolor provocado a la masticación y cambios térmicos en la pieza 84 y 85.
RESUMEN DEL CUESTIONARIO
A la anamnesis, madre refiere que tuvo un embarazo a término sin complicaciones durante el
embarazo ni en el parto.
Su niño lacto y tomo biberón durante las noches.
Se cepilla los dientes 02 veces al día; no usa colutorio ni hilo dental para la higiene
bucodental.
Consume con frecuencia leche, yogurt, dulces, frutas y jugos artificiales.
Presenta hábitos tales como succión labial y onicofagia.
43
Tuvo experiencias previas odontológicas, presentándose rechazo a las mismas, tiene
antecedentes de manejo de conducta farmacológico bajo Sedación Consciente (midazolam
0.5mg/kg) y fracaso de la misma.
El motivo de la sedación fue para realizar las exodoncias de las piezas 51 y 61 las cuales
tuvieron fractura radicular por trauma, hace 3 meses.
EXAMEN CLINICO GENERAL
Ectoscopía: Paciente en ABEG, ABEN, orientado, no alteraciones psíquicas o físicas.
Grado de colaboración: NEGATIVA
Peso: 15 Kg Talla: 1.05 mts.
Piel y anexos: conservados, sin alteraciones evidentes.
EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO
EXAMEN EXTRAORAL
Paciente mesocéfalo, mesofacial, perfil convexo normodivergente, perfil antero – posterior
convexo; hipotonicidad labial inferior, respirador buco nasal y deglución atípica, sellado labial :
competente, ganglios no palpables.
EXAMEN INTRABUCAL
Tejidos Blandos: Al examen se observa bóveda palatina profunda, frenillo central superior
accesorio, amígdalas hipertróficas (grado 2); tipificación de Mallampatti II; encías edematosas
y eritematosas. Labios normales, paladar duro, blando y zona oro faríngea normales.
Tejidos Duros: Presenta lesiones de caries dental: iniciales (manchas blancas) pzas, 53, 52,
62,63; lesiones en fosas y fisuras pzas 55,54, 74, 75.; lesiones cavitadas en pzas 64, 65, 84,
85.
Dentición: Decidua
Exposición pulpar: No presenta
Sensibilidad al frío: Piezas 84 y 85.
Sensibilidad al calor: Piezas 84 y 85.
Sensibilidad al dulce: No Presenta.
Tuvo experiencias previas odontológicas, presentándose rechazo a las mismas, tiene
antecedentes de manejo de conducta farmacológico bajo Sedación Consciente (midazolam
0.5mg/kg) y fracaso de la misma.
El motivo de la sedación fue para realizar las exodoncias de las piezas 51 y 61 las cuales
tuvieron fractura radicular por trauma, hace 3 meses.
EXAMEN CLINICO GENERAL
Ectoscopía: Paciente en ABEG, ABEN, orientado, no alteraciones psíquicas o físicas.
Grado de colaboración: NEGATIVA
Peso: 15 Kg Talla: 1.05 mts.
Piel y anexos: conservados, sin alteraciones evidentes.
EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO
EXAMEN EXTRAORAL
Paciente mesocéfalo, mesofacial, perfil convexo normodivergente, perfil antero – posterior
convexo; hipotonicidad labial inferior, respirador buco nasal y deglución atípica, sellado labial :
competente, ganglios no palpables.
EXAMEN INTRABUCAL
Tejidos Blandos: Al examen se observa bóveda palatina profunda, frenillo central superior
accesorio, amígdalas hipertróficas (grado 2); tipificación de Mallampatti II; encías edematosas
y eritematosas. Labios normales, paladar duro, blando y zona oro faríngea normales.
Tejidos Duros: Presenta lesiones de caries dental: iniciales (manchas blancas) pzas, 53, 52,
62,63; lesiones en fosas y fisuras pzas 55,54, 74, 75.; lesiones cavitadas en pzas 64, 65, 84,
85.
Dentición: Decidua
Exposición pulpar: No presenta
Sensibilidad al frío: Piezas 84 y 85.
Sensibilidad al calor: Piezas 84 y 85.
Sensibilidad al dulce: No Presenta.
44
Dolor a la percusión: No presenta
Movilidad: No presenta
Forma de arco: superior e inferior ovoides.
Tipo de arco: superior = Tipo I; inferior = Tipo II. (Según Baume)
Oclusión: Paciente con mal oclusión en dentición decidua por perdida prematura de piezas
51 y 61, hábitos de onicofagia, succión labial y deglución atípica.
Con RMD: Plano Terminal Recto, RMI: Escalón mesial.; RCD - RCI: Clase I; OB y OJ = No
registrable.
A.M.D
4 años 10 meses
Dolor a la percusión: No presenta
Movilidad: No presenta
Forma de arco: superior e inferior ovoides.
Tipo de arco: superior = Tipo I; inferior = Tipo II. (Según Baume)
Oclusión: Paciente con mal oclusión en dentición decidua por perdida prematura de piezas
51 y 61, hábitos de onicofagia, succión labial y deglución atípica.
Con RMD: Plano Terminal Recto, RMI: Escalón mesial.; RCD - RCI: Clase I; OB y OJ = No
registrable.
A.M.D
4 años 10 meses
45
Indice de higiene oral:
Pieza 55 51 65 75 31 85
19/02/12 2 1 3 2 1 3
IHO: 2.0
RESUMEN DEL EXAMEN CLINICO
Paciente con fascie normal, musculatura normotónica, mesocéfalo, mesofacial, perfil A-P:
recto, perfil vertical: normodivergente, respiración buconasal.
Presenta succión labial, digital continua y onicofagia esporádica.
Labio inferior hipotónico, amígdalas hipertróficas (Grado II) , presencia de edema y eritema a
nivel de la encía marginal antero inferior y papilas interdentarias.
Dentición decidua, Arco superior e inferior forma ovoide; tipo de arco superior: Tipo II, Tipo de
arco inferior: Tipo I; RMD: PTR, RMI: EM; RCD- RCI : Clase I; OJ y OB: NR.
Presenta lesiones de caries dental incipiente y cavitadas.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
ESTADO GENERAL:
Paciente en ABEG, sin limitaciones físicas ni psíquicas, con temor al tratamiento odontológico y
conducta NEGATIVA.
ESTADO ESTOMATOLOGICO
Tejidos blandos:
Gingivitis asociada a placa.
Hipotonicidad del labio inferior.
Amígdalas Hipertróficas Grado II.
Indice de higiene oral:
Pieza 55 51 65 75 31 85
19/02/12 2 1 3 2 1 3
IHO: 2.0
RESUMEN DEL EXAMEN CLINICO
Paciente con fascie normal, musculatura normotónica, mesocéfalo, mesofacial, perfil A-P:
recto, perfil vertical: normodivergente, respiración buconasal.
Presenta succión labial, digital continua y onicofagia esporádica.
Labio inferior hipotónico, amígdalas hipertróficas (Grado II) , presencia de edema y eritema a
nivel de la encía marginal antero inferior y papilas interdentarias.
Dentición decidua, Arco superior e inferior forma ovoide; tipo de arco superior: Tipo II, Tipo de
arco inferior: Tipo I; RMD: PTR, RMI: EM; RCD- RCI : Clase I; OJ y OB: NR.
Presenta lesiones de caries dental incipiente y cavitadas.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
ESTADO GENERAL:
Paciente en ABEG, sin limitaciones físicas ni psíquicas, con temor al tratamiento odontológico y
conducta NEGATIVA.
ESTADO ESTOMATOLOGICO
Tejidos blandos:
Gingivitis asociada a placa.
Hipotonicidad del labio inferior.
Amígdalas Hipertróficas Grado II.
46
Tejidos duros:
Caries dental: Incipiente (manchas Blancas) Pzas 52 (v), 53 (v), 62 (v), 63 (v); lesiones
en fosas y fisuras: 55 (o), 54(o), 52(m). 62(m), 75(o),74(o); lesiones cavitadas : 64 (o), 65
(o), 84 (o), 85(ov).
D/c: Pulpitis reversible: pzas 84 y 85.
PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Rx. Periapical: Pzas: 64, 65, 74, 75, 84, 85.
Rx. Oclusal superior anivel de las piezas 52 y 62.
Fotografías.
Diario Dietético.
IHO
IC Pediatría
INFORME RADIOGRÁFICO
Radiografía Periapical superior izquierda
Pza 65 : IRL a nivel oclusal en esmalte, compatible con caries dental en R2.
Pza 64 : IRL a nivel ocluso mesial en dentina, compatible con caries dental en R3.
Radiografía periapical inferior izquierda
Pza. 74 : Estructuras dentarias y periapicales conservadas
Pza 75: Estructuras dentarias y periapicales conservadas
Radiografía periapical inferior derecha
Pza. 84.: IRO a nivel oclusal compatible con material de restauración en dentina, e IRL
compatible con caries recidivante en dentina, con aparente compromiso pulpar en R4
Pza 85: IRL a nivel oclusal, compatible con caries dental en dentina, con aparente compromiso
pulpar en R4
Tejidos duros:
Caries dental: Incipiente (manchas Blancas) Pzas 52 (v), 53 (v), 62 (v), 63 (v); lesiones
en fosas y fisuras: 55 (o), 54(o), 52(m). 62(m), 75(o),74(o); lesiones cavitadas : 64 (o), 65
(o), 84 (o), 85(ov).
D/c: Pulpitis reversible: pzas 84 y 85.
PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Rx. Periapical: Pzas: 64, 65, 74, 75, 84, 85.
Rx. Oclusal superior anivel de las piezas 52 y 62.
Fotografías.
Diario Dietético.
IHO
IC Pediatría
INFORME RADIOGRÁFICO
Radiografía Periapical superior izquierda
Pza 65 : IRL a nivel oclusal en esmalte, compatible con caries dental en R2.
Pza 64 : IRL a nivel ocluso mesial en dentina, compatible con caries dental en R3.
Radiografía periapical inferior izquierda
Pza. 74 : Estructuras dentarias y periapicales conservadas
Pza 75: Estructuras dentarias y periapicales conservadas
Radiografía periapical inferior derecha
Pza. 84.: IRO a nivel oclusal compatible con material de restauración en dentina, e IRL
compatible con caries recidivante en dentina, con aparente compromiso pulpar en R4
Pza 85: IRL a nivel oclusal, compatible con caries dental en dentina, con aparente compromiso
pulpar en R4
47
. Radiografía Oclusal superior:
Pza. 52 : Estructura dentaria y periapical conservada
Pza 62 : Pieza mesializada. Estructuras dentarias y periapicales conservadas.
Pza 51: Ausencia de piezas
Pza 61: Ausencia de pieza
DIARIO DIETETICO:
Promedio de 6 golpes de ingesta de azúcar.
IHO: 2.0 Regular.
Interconsulta.
I/c Anestesiología.: Paciente ASA1, Mallampatti II.
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
A) Diagnóstico General: Paciente Sexo masculino de 4 años 10 meses de edad con ABEG,
ABEH, ABEN. Sin limitaciones físicas y/o psíquicas ni compromiso sistémico.(ASA I)
Paciente con grado de colaboración NEGATIVO; con antecedentes de experiencias negativas al
tratamiento odontológico y fracaso de sedación consciente con midazolam (0.5mg/kg), hace tres
meses.
B) Diagnóstico Estomatológico
Tejidos Blandos
- Gingivitis asociada a placa bacteriana
- Hipertrofia amigdalina - Grado II.
Tejidos Duros
- Caries de la Infancia Temprana.
- Caries dental: Lesión de manchas Blancas) Pzas 52 (v), 53 (v), 62 (v), 63 (v);
- Lesión en fosas y fisuras: 55 (o), 54(o), 52(m). 62(m), 75(o),74(o);
- Lesiones cavitadas: 64 (o), 65 (o), 84 (o), 85(ov).
- Pulpitis Reversible Pzas 84 – 85.
. Radiografía Oclusal superior:
Pza. 52 : Estructura dentaria y periapical conservada
Pza 62 : Pieza mesializada. Estructuras dentarias y periapicales conservadas.
Pza 51: Ausencia de piezas
Pza 61: Ausencia de pieza
DIARIO DIETETICO:
Promedio de 6 golpes de ingesta de azúcar.
IHO: 2.0 Regular.
Interconsulta.
I/c Anestesiología.: Paciente ASA1, Mallampatti II.
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
A) Diagnóstico General: Paciente Sexo masculino de 4 años 10 meses de edad con ABEG,
ABEH, ABEN. Sin limitaciones físicas y/o psíquicas ni compromiso sistémico.(ASA I)
Paciente con grado de colaboración NEGATIVO; con antecedentes de experiencias negativas al
tratamiento odontológico y fracaso de sedación consciente con midazolam (0.5mg/kg), hace tres
meses.
B) Diagnóstico Estomatológico
Tejidos Blandos
- Gingivitis asociada a placa bacteriana
- Hipertrofia amigdalina - Grado II.
Tejidos Duros
- Caries de la Infancia Temprana.
- Caries dental: Lesión de manchas Blancas) Pzas 52 (v), 53 (v), 62 (v), 63 (v);
- Lesión en fosas y fisuras: 55 (o), 54(o), 52(m). 62(m), 75(o),74(o);
- Lesiones cavitadas: 64 (o), 65 (o), 84 (o), 85(ov).
- Pulpitis Reversible Pzas 84 – 85.
48
Riesgo de Caries
- ALTO
Conducta
- Negativa
Oclusión
- Mal oclusión en dentición primaria por pérdida prematura de piezas 51 y 61; con hábito de
succión labial, deglución atípica y onicofagia.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Objetivo general: RECUPERAR LA SALUD BUCAL DEL NIÑO
Intentar volverlo cooperador.
Incentivar a la madre y al paciente a mejorar su higiene oral.
Eliminar hábitos de succión y onicofagia.
Prevenir la aparición de futuras lesiones de caries.
Remineralizar la estructura dentaria.
Eliminar tejido cariado y restaurar piezas afectadas con caries.
Restablecer y conservar la salud pulpar
Eliminar la gingivitis.
PLAN DE TRATAMIENTO
A) Fase Sistémica:
I/c Pediatría.
I/c Anestesiología
B) Fase Estomatológica: Se decide tratamiento bajo sedación consciente combinada con el uso
de Midazolam y Clorfenamina Vía Oral.
Riesgo de Caries
- ALTO
Conducta
- Negativa
Oclusión
- Mal oclusión en dentición primaria por pérdida prematura de piezas 51 y 61; con hábito de
succión labial, deglución atípica y onicofagia.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Objetivo general: RECUPERAR LA SALUD BUCAL DEL NIÑO
Intentar volverlo cooperador.
Incentivar a la madre y al paciente a mejorar su higiene oral.
Eliminar hábitos de succión y onicofagia.
Prevenir la aparición de futuras lesiones de caries.
Remineralizar la estructura dentaria.
Eliminar tejido cariado y restaurar piezas afectadas con caries.
Restablecer y conservar la salud pulpar
Eliminar la gingivitis.
PLAN DE TRATAMIENTO
A) Fase Sistémica:
I/c Pediatría.
I/c Anestesiología
B) Fase Estomatológica: Se decide tratamiento bajo sedación consciente combinada con el uso
de Midazolam y Clorfenamina Vía Oral.
49
Fase higiene:
○ Instrucción de técnica del Cepillado (Método Circular), mínimo 2 veces al día;
recomendación de pasta dental con Xylitol y flúor de 1100 ppm (se recomienda VITIS
JUNIOR), dosificación de pasta dental de acuerdo a la técnica transversal; uso de
colutorio con Xylitol y flúor (se recomienda VITIS ORTODONTIC); e introducción del uso
del hilo dental.
o Indicaciones a madre.
o Remineralización de estructura dentaria (manchas blancas) con flúor barniz.- (Protocolo
de Flúor Barniz 5% y Clorhexidina 2% por 4 semanas)
Fase preventiva:
o Sellante invasivo ionomérico y/o restauración con Ionómero de vidrio de restauración de
pzas 5.5 (o), 5.4 (o), 7.5 (ov), 74(ov).
o Consejo dietético.
o Utilización de pasta dental con flúor 1100 ppm y xilitol, introducir uso de colutorios con
xilitol y flúor 0.05%
Fase Correctiva:
Restauraciones con Ionómero modificado con resina en Pzs: 5.2(m);62 (m); 64 (o); 65
(o)
Pulpotomía Vs RPI en pieza 8.4.y 8.5(x)
Restauraciones con corona de acero. Pza 84 - 85
(X): Todo diagnóstico pulpar será corroborado durante el procedimiento clínico.
Fase de Mantenimiento:
○ Control cada 2 meses.
○ Control del odontograma.
○ Encuesta dietética.
○ Refuerzo de la técnica e fisioterapia oral con pasta fluorada de 1100 ppm y xilitol (VITIS
JUNIOR), uso de colutorio VITIS ORTODONTIC.
○ Control radiográfico de las piezas con tratamiento pulpar.
Fase higiene:
○ Instrucción de técnica del Cepillado (Método Circular), mínimo 2 veces al día;
recomendación de pasta dental con Xylitol y flúor de 1100 ppm (se recomienda VITIS
JUNIOR), dosificación de pasta dental de acuerdo a la técnica transversal; uso de
colutorio con Xylitol y flúor (se recomienda VITIS ORTODONTIC); e introducción del uso
del hilo dental.
o Indicaciones a madre.
o Remineralización de estructura dentaria (manchas blancas) con flúor barniz.- (Protocolo
de Flúor Barniz 5% y Clorhexidina 2% por 4 semanas)
Fase preventiva:
o Sellante invasivo ionomérico y/o restauración con Ionómero de vidrio de restauración de
pzas 5.5 (o), 5.4 (o), 7.5 (ov), 74(ov).
o Consejo dietético.
o Utilización de pasta dental con flúor 1100 ppm y xilitol, introducir uso de colutorios con
xilitol y flúor 0.05%
Fase Correctiva:
Restauraciones con Ionómero modificado con resina en Pzs: 5.2(m);62 (m); 64 (o); 65
(o)
Pulpotomía Vs RPI en pieza 8.4.y 8.5(x)
Restauraciones con corona de acero. Pza 84 - 85
(X): Todo diagnóstico pulpar será corroborado durante el procedimiento clínico.
Fase de Mantenimiento:
○ Control cada 2 meses.
○ Control del odontograma.
○ Encuesta dietética.
○ Refuerzo de la técnica e fisioterapia oral con pasta fluorada de 1100 ppm y xilitol (VITIS
JUNIOR), uso de colutorio VITIS ORTODONTIC.
○ Control radiográfico de las piezas con tratamiento pulpar.
50
PLANIFICACION
1ra cita: Elaboración de HC; Toma de fotografías y radiografías
2da cita: IHO – Profilaxis, aplicación de Barniz de flúor (Duo Fluorid)
3ra cita: Sedación consciente combinada: Midazolam V.O 15 mg (dosis 0.7 mg/kg) y
Clorfenamina 0.3 mg. Pulpotomía piezas: 8.4 - 8.5..(Vs RPI)
4ta cita: Sellante invasivo ionomérico vs. Operatoria de piezas 75; 74; Aplicación de barniz de
Clorhexidina.
5ta cita: Sellante invasivo ionomérico en piezas 55, 54 y aplicación Barniz de Flúor.
6ta cita: Operatoria en piezas 52; 62 y aplicación de barniz de clorhexidina y Operatoria con IV
modificado en piezas 64; 65. Toma del 2do IHO
7ma cita: Colocación de coronas de acero Pza. 84 y 85
RESOLUCIÓN DEL CASO BAJO SEDACION
Paciente con grado de colaboración NEGATIVO, por lo que las tomas radiográficas y fotográficas
son difíciles de realizarlas, ya que no acepta ningún objeto intrabucales.
Paciente apto para tratamiento bajo sedación, según interconsulta con el anestesiólogo.
Se firmó el consentimiento informado y dieron las indicaciones pre intervención a los padres y se
pre medico al paciente con clorfenamina 2.5ml desde la noche anterior.
El día del tratamiento odontológico el paciente estuvo en ayunas; se procedió a la medicación
con una combinación de Midazolam (0.6 mg/kg) y Clorfenamina (0.3 mg/kg) por vía oral usando
como vehículo una pequeña cantidad de jugo en el cual se disolvió el medicamento molido y se
le agrego un poco de azúcar impalpable para enmascarar el sabor amargo.
Los efectos sedativos aparecieron dentro de los 25 minutos siguientes procediéndose a iniciar
los tratamientos pulpares; se usó restricción física por presentarse llanto y resistencia al inicio del
tratamiento.
Durante el tratamiento hubo una monitorización constante del paciente por medio del oxímetro
de pulso y la observación física del mismo, quien en algunos episodios manifestó llanto.
PLANIFICACION
1ra cita: Elaboración de HC; Toma de fotografías y radiografías
2da cita: IHO – Profilaxis, aplicación de Barniz de flúor (Duo Fluorid)
3ra cita: Sedación consciente combinada: Midazolam V.O 15 mg (dosis 0.7 mg/kg) y
Clorfenamina 0.3 mg. Pulpotomía piezas: 8.4 - 8.5..(Vs RPI)
4ta cita: Sellante invasivo ionomérico vs. Operatoria de piezas 75; 74; Aplicación de barniz de
Clorhexidina.
5ta cita: Sellante invasivo ionomérico en piezas 55, 54 y aplicación Barniz de Flúor.
6ta cita: Operatoria en piezas 52; 62 y aplicación de barniz de clorhexidina y Operatoria con IV
modificado en piezas 64; 65. Toma del 2do IHO
7ma cita: Colocación de coronas de acero Pza. 84 y 85
RESOLUCIÓN DEL CASO BAJO SEDACION
Paciente con grado de colaboración NEGATIVO, por lo que las tomas radiográficas y fotográficas
son difíciles de realizarlas, ya que no acepta ningún objeto intrabucales.
Paciente apto para tratamiento bajo sedación, según interconsulta con el anestesiólogo.
Se firmó el consentimiento informado y dieron las indicaciones pre intervención a los padres y se
pre medico al paciente con clorfenamina 2.5ml desde la noche anterior.
El día del tratamiento odontológico el paciente estuvo en ayunas; se procedió a la medicación
con una combinación de Midazolam (0.6 mg/kg) y Clorfenamina (0.3 mg/kg) por vía oral usando
como vehículo una pequeña cantidad de jugo en el cual se disolvió el medicamento molido y se
le agrego un poco de azúcar impalpable para enmascarar el sabor amargo.
Los efectos sedativos aparecieron dentro de los 25 minutos siguientes procediéndose a iniciar
los tratamientos pulpares; se usó restricción física por presentarse llanto y resistencia al inicio del
tratamiento.
Durante el tratamiento hubo una monitorización constante del paciente por medio del oxímetro
de pulso y la observación física del mismo, quien en algunos episodios manifestó llanto.
51
RESULTADOS
La sedación consciente con la combinación de fármacos usada resulto ser más efectiva, que
la usada anteriormente solo con midazolam; permitiendo poder terminar el tratamiento pulpar de
ambas piezas dentales.
En cuanto al comportamiento del paciente este presento resistencia y llanto al inicio del
tratamiento, siendo luego llantos esporádicos.
La recuperación del paciente fue rápida (1 hora), y se comprobó que presento amnesia
anterógrada.
TRATAMIENTO REALIZADO
18-02-12 H.C; 1er IHO; 1ra Aplicación de Flúor Barniz (con dificultad)
19-02-12 Toma de fotografías extraorales e intraorales
03-03-12 Pre medicación (dada por la madre) de clorfenamina 2.5 ml.
04-03-12 Sedación consciente combinada: Midazolam : 7.5 mg + Clorfenamina : 4.5 mg
Pulpotomía piezas. 84 y 85 (obturación con Vitremer) con uso de
restricción física.
17-03-12 Sellante invasivo ionomérico de pieza 74 y Sellante ionomérico pza. 75.
Aplicación de flúor barniz.
PACIENTE ABANDONO EL TRATAMIENTO POR REGRESAR A ARGENTINA
Control de obturación de Pulpotomia Sellantes ionomericos en piezas 74 y 75
RESULTADOS
La sedación consciente con la combinación de fármacos usada resulto ser más efectiva, que
la usada anteriormente solo con midazolam; permitiendo poder terminar el tratamiento pulpar de
ambas piezas dentales.
En cuanto al comportamiento del paciente este presento resistencia y llanto al inicio del
tratamiento, siendo luego llantos esporádicos.
La recuperación del paciente fue rápida (1 hora), y se comprobó que presento amnesia
anterógrada.
TRATAMIENTO REALIZADO
18-02-12 H.C; 1er IHO; 1ra Aplicación de Flúor Barniz (con dificultad)
19-02-12 Toma de fotografías extraorales e intraorales
03-03-12 Pre medicación (dada por la madre) de clorfenamina 2.5 ml.
04-03-12 Sedación consciente combinada: Midazolam : 7.5 mg + Clorfenamina : 4.5 mg
Pulpotomía piezas. 84 y 85 (obturación con Vitremer) con uso de
restricción física.
17-03-12 Sellante invasivo ionomérico de pieza 74 y Sellante ionomérico pza. 75.
Aplicación de flúor barniz.
PACIENTE ABANDONO EL TRATAMIENTO POR REGRESAR A ARGENTINA
Control de obturación de Pulpotomia Sellantes ionomericos en piezas 74 y 75
52
VII. CONCLUSIONES
1. La Sedación Consciente es una alternativa segura a usarse para el tratamiento Odontológico del
paciente pediátrico de difícil manejo.
2. Dentro de los fármacos de mayor uso y seguridad tenemos al Óxido nitroso y al Midazolam ,
este último con muy buena aceptación debido su rápido inicio y rápida recuperación.
3. En la resolución del caso clínico la sedación combinada (Midazolam + clorfenamina) dio
resultados satisfactorios al tratamiento odontológico, controlando la ansiedad y la resistencia del
paciente.
4. Muchos estudios ofrecen resultados más efectivos con la combinación de Midazolam +
hidroxicina.
5. Toda sedación por más leve que esta sea tiene que estar monitoreada correctamente y debe
seguir el protocolo establecido para este tipo de intervenciones.
VII. CONCLUSIONES
1. La Sedación Consciente es una alternativa segura a usarse para el tratamiento Odontológico del
paciente pediátrico de difícil manejo.
2. Dentro de los fármacos de mayor uso y seguridad tenemos al Óxido nitroso y al Midazolam ,
este último con muy buena aceptación debido su rápido inicio y rápida recuperación.
3. En la resolución del caso clínico la sedación combinada (Midazolam + clorfenamina) dio
resultados satisfactorios al tratamiento odontológico, controlando la ansiedad y la resistencia del
paciente.
4. Muchos estudios ofrecen resultados más efectivos con la combinación de Midazolam +
hidroxicina.
5. Toda sedación por más leve que esta sea tiene que estar monitoreada correctamente y debe
seguir el protocolo establecido para este tipo de intervenciones.
53
VIII. BIBLIOGRAFIA
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56
38. Drug Information for the Healt Care Professional (USPI. DI) 2003. 1 (23). USA. Disponible en:
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38. Drug Information for the Healt Care Professional (USPI. DI) 2003. 1 (23). USA. Disponible en:
sibdi.ucr.ac.cr/boletinespdf/cimed12.pdf.
57
IX. ANEXOS
IX. ANEXOS
58
ANEXO O1: HOJA DE INTERCONSULTA:
INTERCONSULTA
DE: __________________________________________
A: __________________________________________
Paciente:_____________________________________ Edad:____________
H º: ………………………………
ANEXO O1: HOJA DE INTERCONSULTA:
INTERCONSULTA
DE: __________________________________________
A: __________________________________________
Paciente:_____________________________________ Edad:____________
H º: ………………………………
59
ANEXO 02: FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Datos del paciente:
Nombre del Paciente:____________________________________________________ H.C:_____________________
Edad: ___ años ___ meses Sexo:_______________
Procedimientos a Realizar:
1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________
Declaración del Paciente:
Se me ha explicado en forma clara y lenguaje sencillo, llegando a comprender la necesidad de realizar los
tratamientos antes descritos, para garantizar la promoción de la salud de mi hijo(a), conociendo la necesidad de
aplicar anestésia local en los tratamientos que sean requeridos por el profesional. Se me ha permitido expresar
todas las observaciones y aclarado todas las dudas pertinentes, habiendo sido informado adecuadamente sobre los
procedimientos y las posibles complicaciones del tratamiento (eventuales según el tipo de procedimiento), para lo
cual se emplearán todas las medidas preventivas y de monitorización adecuadas.
Se me ha informado sobre las posibles modificaciones del tratamiento, que el profesional tendrá que decidir
durante el procedimiento, en caso de no poder conservar las piezas dentales con el tratamiento planeado, se
deberá proceder a su exodoncia y posterior colocación de un mantenedor de espacio; ante lo cual doy mi
autorización.
Se ha informado sobre los cuidados post operatorios y medicación que deberé seguir para garantizar el éxito del
tratamiento; ante lo cual me comprometo en seguirlas las indicaciones mencionadas por el profesional.
En caso de que mi hijo (a) requiera el uso de restricción física, para garantizar la calidad de tratamiento y cuidado de
la salud del paciente, he sido informado y autorizo su empleo según sea necesario durante el tratamiento.
Habiendo sido informado sobre todos estos aspectos, doy consentimiento para que mi hijo(a) sea atendido en el
servicio de odontopediatría, para los procedimientos antes descritos; autorizando además la posibilidad de: (marcar
las indicadas)
a. Toma de fotografías del procedimiento.
b. Reporte del caso para fines estrictamente académicos.
c. Filmación del procedimiento sólo para fines internos de la universidad.
Los suscritos dan fe de lo antes declarado y confirman los procedimientos realizados y el acto operatorio en la
documentación respectiva que figura dentro de la História Clínica.
_________________________________ _________________________________
Nombre Padre o apoderado: ODONTOLOGO TRATANTE
ANEXO 02: FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Datos del paciente:
Nombre del Paciente:____________________________________________________ H.C:_____________________
Edad: ___ años ___ meses Sexo:_______________
Procedimientos a Realizar:
1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________
Declaración del Paciente:
Se me ha explicado en forma clara y lenguaje sencillo, llegando a comprender la necesidad de realizar los
tratamientos antes descritos, para garantizar la promoción de la salud de mi hijo(a), conociendo la necesidad de
aplicar anestésia local en los tratamientos que sean requeridos por el profesional. Se me ha permitido expresar
todas las observaciones y aclarado todas las dudas pertinentes, habiendo sido informado adecuadamente sobre los
procedimientos y las posibles complicaciones del tratamiento (eventuales según el tipo de procedimiento), para lo
cual se emplearán todas las medidas preventivas y de monitorización adecuadas.
Se me ha informado sobre las posibles modificaciones del tratamiento, que el profesional tendrá que decidir
durante el procedimiento, en caso de no poder conservar las piezas dentales con el tratamiento planeado, se
deberá proceder a su exodoncia y posterior colocación de un mantenedor de espacio; ante lo cual doy mi
autorización.
Se ha informado sobre los cuidados post operatorios y medicación que deberé seguir para garantizar el éxito del
tratamiento; ante lo cual me comprometo en seguirlas las indicaciones mencionadas por el profesional.
En caso de que mi hijo (a) requiera el uso de restricción física, para garantizar la calidad de tratamiento y cuidado de
la salud del paciente, he sido informado y autorizo su empleo según sea necesario durante el tratamiento.
Habiendo sido informado sobre todos estos aspectos, doy consentimiento para que mi hijo(a) sea atendido en el
servicio de odontopediatría, para los procedimientos antes descritos; autorizando además la posibilidad de: (marcar
las indicadas)
a. Toma de fotografías del procedimiento.
b. Reporte del caso para fines estrictamente académicos.
c. Filmación del procedimiento sólo para fines internos de la universidad.
Los suscritos dan fe de lo antes declarado y confirman los procedimientos realizados y el acto operatorio en la
documentación respectiva que figura dentro de la História Clínica.
_________________________________ _________________________________
Nombre Padre o apoderado: ODONTOLOGO TRATANTE
60
ANEXO 3: HOJA DE MONITORIZACION
ANEXO 3: HOJA DE MONITORIZACION
61
ANEXO 04: FORMATO DE INSTRUCCIONES A LOS PADRES.
ANEXO 04: FORMATO DE INSTRUCCIONES A LOS PADRES.
62
ANEXO 05: SECUENCIA FOTOGRAFICA DEL CASO CLINICO
PREPARACION DEL
MEDICAMENTO
(MIDAZOLAM + JUGOS)
MONITORIZACION INICIAL DEL
PACIENTE
PACIENTE CON LOS EFECTOS DEL
SEDANTE.
ANEXO 05: SECUENCIA FOTOGRAFICA DEL CASO CLINICO
PREPARACION DEL
MEDICAMENTO
(MIDAZOLAM + JUGOS)
MONITORIZACION INICIAL DEL
PACIENTE
PACIENTE CON LOS EFECTOS DEL
SEDANTE.
63
INICIO DEL TRATAMIENTO CON
RESTRICCION FISICA
UTILIZACION DE VISORES PARA
DISTRACCION DEL PACIENTE
OBTURACION DE LA PULPOTOMIA
INICIO DEL TRATAMIENTO CON
RESTRICCION FISICA
UTILIZACION DE VISORES PARA
DISTRACCION DEL PACIENTE
OBTURACION DE LA PULPOTOMIA
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