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TREINAMENTO SEPSE

1. PROTOCOLO SEPSE Enfa Viviane Campos SCIRAS

2. OBJETIVO Este protocolo tem como objetivo detectar de forma precoce os pacientes com Sepse; Choque Séptico. Orientar e garantir o tratamento adequado, de forma rápida e correta de acordo com dados da literatura pertinentes ao tema. A sepse hoje é a principal responsável por óbitos dentro de nossos hospitais. Estima-se cerca de 670 mil brasileiros por ano. Ao contrário do que e pensa, sepse não é um problema so ́ para pacientes já internados em hospitais. Grande parte dos casos são pacientes atendidos nos serviços de urgência e emergência. Infecção sem disfunção É uma infecção suspeita ou confirmada, sem disfunção orgânica, de forma independente da presença de sinais de SRIS. Sepse É uma infecção suspeita ou confirmada associada a disfunção orgânica de forma independente da presença de sinais de SIRS.

3. DISFUNÇÃO ORGÂNICA Hipotensão (PA 90mmHg ou PAM 65mmHg ou queda de PA 40 mmHg); Oligúria (≤0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (2mg/ dL ); Necessidade de O2 para manter SatO2 90%; Contagem de plaquetas 100.000/mm3 ou redução de 50% no número de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias; Lactato acima do valor de referência; Alteração do nível de consciência , agitação , delirium.

4. CHOQUE SÉPTICO É a sepse que evoluiu com hipotensão não corrigida com reposição volêmica (PAM ou = 65mmHg persistente após ressuscitação volêmica); Critérios Clínicos para choque séptico: como PAM 65 mmHg, mesmo após ressuscitação volêmica adequada com 30 ml/ kg de cristaloides em até 3 horas, e a necessidade do uso de vasopressores para manter a PAM maior ou igual a 65 mmHg já são suficientes para definir choque séptico.

5. FATORES DE ALERTA PARA SEPSE Idosos de 65 anos; Portadores de imunodeficiência por câncer, quimioterapia, uso de corticoide, doenças crônicas ou AIDS; Usuários de drogas ilícitas e álcool. AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE COM SUSPEITA DE SEPSE O escore de NEWS fica estabelecido como critério de avaliação para definição inicial dos quadros suspeitos de sepse dentro da unidade; O NEWS - National Early Warning Score ou Escore para Alerta Precoce, é uma ferramenta utilizada para o reconhecimento precoce da deterioração dos pacientes; O Escore para Alerta Precoce utiliza parâmetros fisiológicos para obtenção de uma pontuação, que aumenta de acordo com a alteração em relação a faixa da normalidade.

6. ABERTURA DE PROTOCOLO A avaliação médica inicial deve ser realizada para confirmação de foco infeccioso provável (Infecção do trato urinário – ITU, pulmonar, intra-abdominal, pele e partes moles/ferida operatória, meningite e foco indeterminado) e desencadeamento das medidas do pacote de primeira hora e necessidades subsequentes.

7. Registrar o diagnóstico no prontuário eletrônico e na folha específica de abertura do protocolo institucional; Atendimento priorizado com objetivo de otimizar a coleta de exames, início de antibioticoterapia e a ressuscitação hemodinâmica (Até uma hora); Realizar anamnese e exame físico direcionados; Direcionar paciente para leito de observação, afim de garantir o suporte clínico necessário; A ficha do protocolo de Sepse deverá acompanhar o paciente durante todo o atendimento.

8. TERAPÊUTICA INDICADA Pacote 1ª hora; Coleta de exames – kit SEPSE: Hemograma, ureia, TGO, TGP, EAS, creatinina e lactato venoso; (Não utilizar o lactato para o diagnóstico de choque séptico, mas sim para guiar a reposição volêmica – auxilia no diagnóstico e tratamento); Reposição volêmica: 30 ml/kg (Ex.: 70kg: 2000ml), se PAS 90mmHg ou PAM 65mmHg ou lactato 2x limite do valor de referência; Vasopressores: PAS 90mmHg ou PAM 65mmHg após reposição volêmica ou hipotensão ameaçadora à vida a qualquer momento. Primeira escolha: Noradrenalina; Administrar antibióticos endovenosos de amplo espectro, conforme a Padronização dos Antimicrobianos, em até 1 hora para casos de choque séptico e em até 3 horas para sepse sem choque.

9. Foco suspeito Droga   ITU 1ª escolha: Ceftriaxona 2g EV uma vez ao dia 2ª escolha: Ciprofloxacino 400mg EV a cada 12 horas (usar exclusivamente para pacientes com alergia ou hipersensibilidade à ceftriaxona).         PULMONAR 1ª escolha: Ceftriaxona 2g EV uma vez ao dia associada a Azitromicina 500mg EV a cada 24 horas. 2ª escolha (para casos de alto risco de Pseudomonas - como DPOC): Levofloxacino 750mg EV uma vez ao dia.   INTRA-ABDOMINAL E/OU FOCO INDETERMINADO Ceftriaxona 2g EV uma vez ao dia combinada com Metronidazol 500mg EV a cada 8 horas.           PELE + PARTES MOLES 1ª escolha: Cefazolina 1g EV a cada a cada 8 horas. 2ª escolha (Pacientes diabéticos ou com feridas necrosadas): Ceftriaxona 1g EV a cada 12 horas combinada com Clindamicina 600mg EV a cada 8 horas. 3ª escolha: Ciprofloxacino 400mg EV a cada 12 horas associada a Clindamicina 600mg EV a cada 8 horas. MENINGITE Ceftriaxona 2g EV a cada 12 horas.

10. REAVALIAÇÕES DE 1 HORA Após uma hora o NEWS deverá ser reavaliado a fim de garantir a continuidade do cuidado. Reavaliações de 3 horas Na terceira hora o NEWS deverá ser reavaliado e o lactato deverá ser coletado caso o primeiro resultado 2 vezes o valor da normalidade.

11. ORIENTAÇÕES Nas primeiras três horas de atendimento, deve-se iniciar a antibioticoterapia e a expansão volêmica ; Deve-se solicitar exames laboratoriais, incluindo culturas ; Deve-se medir o lactato, que é um marcador de hipoperfusão tecidual; Deve-se administrar cristaloides, 30 ml/kg na primeira hora ; Deve-se usar vasopressores para PAM > 65 mmHg ; Deve-se aplicar a escala SOFA diariamente, e se houver uma pontuação ≥02 pontos, o paciente deverá ser incluído no protocolo de sepse ; Pacientes com choque séptico devem ser encaminhados para a UTI com prioridade ; Sepse sem choque deve ser decidida individualmente se o paciente deve ficar em UTI ou UI. 

12. INDICADORES Os indicadores selecionados para gerenciamento do protocolo institucional, descritos abaixo, serão coletados e analisados mensalmente; Porcentagem de pacientes identificados com suspeita de Sepse; Porcentagem de pacientes adultos com suspeita de sepse com choque que receberam antimicrobiano em conformidade com o protocolo até 1 hora; Porcentagem de pacientes adultos com suspeita de sepse que receberam antimicrobiano em conformidade com o protocolo até 3 horas; Porcentagem de pacientes adultos atendidos com diagnóstico de sepse que evoluíram para óbito (Letalidade por Sepse).

13. QUANDO EXECUTAR Pacientes com idade igual ou superior a 12 anos com NEWS maior ou igual a 5 na soma dos critérios avaliados ou maior ou igual a 3 em um critério isolado associado a possibilidade de infecção.

14. REFERÊNCIAS COELHO, Ana Carolina de Moura. Guia Terapia Antimicrobiana Empírica Hospital Dom Antonio Alvarenga, 2016. Disponível em: & lt ; http://alvarenga.org.br/arquivos/guia_terapia_antimicrobiana_empirica_copia_nao_controlada.pdf&gt ; INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE. Roteiro de Implementação de Protocolo Assistencial Gerenciado. São Paulo, 2018. Disponível em: & lt ; https://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/roteiro-de-implementacao.pdf>

15. A ideia é nunca perder a motivação para subir cada degrau rumo ao sucesso, por mais difícil que seja. E também não esquecer de agradecer pelas lições aprendidas em cada etapa da jornada.

16. OBRIGADA!