Tuberculosis Congreso Estudiantes Medicina 2023.pptx

Clase Tuberculosis

1. Tuberculosis pulmonar Actualización en Diagnóstico y Tratamiento Dr. Víctor Martínez Hagen Referente Regional PROCET Servicio Salud del Maule

2. Haciendo un poco de historia: Micobacterias: Abundantes en la naturaleza Con frecuencia afectan a los animales Una de ellas transformó al hombre en su favorito. Enfermedad tan antigua como la humanidad. Hallazgo en momias egipcias y precolombinas Biomédica vol.24 suppl.1 Bogotá June 2004

3. La mayoría de los médicos antiguos creía que la tuberculosis era hereditaria, aunque algunos, como Aristóteles y Galeno pensaban que era una enfermedad infecciosa y contagiosa Villemin pudo demostrarlo inoculando material caseoso en animales de experimentación en las segunda mitad del siglo XIX El concepto de contagiosidad de la enfermedad no se tuvo hasta el siglo XVIII. Los primeros avances científicos a fines del siglo XVIII Estudio mas sistematizado de los enfermos Florecimiento de la observación clínica Desarrollo de la semiología pulmonar. En esa época se descubrió la percusión pulmonar, la auscultación mediata y el estetoscopio. ETAPA DE LOS GRANDES DESCUBRIMIENTOS

4. Haciendo un poco de historia: TB era generada por malos espíritus. El tratamiento eran rituales mágicos según cada cultura. Aún existen comunidades con esas creencias Se debe entender su visión de la enfermedad El mal de ojo para ellos es mucho mas comprensible que contagio Cualquier tratamiento natural mucho mas razonable que las terapias modernas. https://www.litoralpress.cl/sitio/Prensa_Texto?LPKey=RO5G34KM3XJ65QKORLZNOARY6F5B35IYIKCQII7PVFVVRAY2PNBA

5. Etapa de los grandes descubrimientos Etiología de la TB: 24 de marzo de 1882 Dr. Robert Koch Sociedad de fisiología de Berlín. Dr. Koch en pocos meses: Aisló el bacilo Descubrió una tinción especial Lo cultivo en medios especiales Lo inoculó en diversos animales de experimentación . ETAPA DE LOS GRANDES DESCUBRIMIEN

6. Etapa de los grandes descubrimientos Dr Koch: Descubrió el agente etiológico de la TB Creo nuevos métodos de estudio para enfermedades infecciosas Sentó las bases de la bacteriología moderna. Describió el fenómeno de Koch Reacción alérgica de tipo retardado Base de la reacción de la tuberculina .

7. Mycobacterium Tuberculosis (Bacilo de Koch) Bacteria intracelular aerobio estricto. Forma bastoncillo. Mide: 0,5 µ m x 0,3 µ m. Resiste la decoloración con alcohol y ácido. Observación extendido de expectoración teñido con Ziehl- Nielsen.

8. - Complejo Mycobacterium tuberculosis - M tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M, microti, M.caneti. - Bacilos Acido-Alcohol Resistentes. - Resistentes a Frío, Congelación y Desecación. - Muy sensibles a Calor - Aerobio estricto (depende de Oxígeno y pH). - Comportamiento Polivalente según el medio. - Muy lenta capacidad de División Mycobacterium tuberculosis Características Intrínsecas Las características Intrínsecas de M. tuberculosis la hacen una Bacteria contra la que es muy Difícil Luchar

9. La pared celular peptidoglicolipídica. Los ácidos micólicos junto con lípidos libres le proveen una barrera de permeabilidad hidrofóbica. Agente Causal. Pared Celular Rica Lípidos Característica de su Tinción (Acido-Alcohol Resistente) Muy Resistente a Agresiones Externas, incluido a la gran mayoría Antibióticos

10. Epidemiología de la Tuberculosis Estimación: Incidencia anual aumentará un 40% en los próximos años. Incidencia mundial es muy variada.

11. Epidemiología de la Tuberculosis Grandes cambios como consecuencia del VIH. 1900- 1950: Mortalidad 10% (250/100.000). Luego decrece (5/100.000). Correspondiendo principalmente a reactivaciones .

12. Epidemiología de la Tuberculosis

13. Situación de TBC : Región del Maule 2022-2023

14. Epidemiología de la Tuberculosis

15. Epidemiología de la Tuberculosis Distribución de los casos notificados de tuberculosis en todas sus formas y localizaciones según nacionalidad, expresado como porcentaje. Región del Maule, 2022-2023

16. Patogenia de la Tuberculosis

17. Clinica de la Tuberculosis Se presenta en cualquier grupo etario, y en cualquier localización, pero 70% PULMONAR!! Sólo Pulmonar es contagiosa, dependiendo número de baciliferos. 1 BK(+) puede infectar a 20 personas, 10% enferman

18. TBC: Sintomatología

19. Síntomas y signos no específicos EPOC = Tos crónica, Disnea, Expectoración (algunos) Asma = Disnea, tos crónica NAC = Tos, fiebre, RX= síndrome de condensación COVID!!! Tuberculosis = Sintomático respiratorio TBC = SR (tos expectoración > 2 semanas) Tamizaje: “ A ver”… tosa = Solicita BK (Mejor hágalo toser. Tos húmeda= solicita BK) Crónicos resp = 3 exámenes: RX Tórax, espirometría y BK

20. Rx torax 85% localizada en LS (10% basal:HIV , 3ª edad, embarazo, DM) Infiltrados acino-nodosos Cavernas Retracciones locales Bandas Imágenes persistentes, curación con cicatriz

21. Porque siguen casos de TBC??? Persistencia grupos riesgo: Deterioro inmunitario Mayor exposición a fuentes infectantes Menor acceso a la atención médica

22. ¿Cómo localizar los casos de enfermedad tuberculosa? Sintomático respiratorio….. Cambio de nomenclatura en nueva norma:

23. ¿Cómo localizar los casos de enfermedad tuberculosa? Sintomático respiratorio….. Cambio de nomenclatura en nueva norma:

24. ¿Cómo localizar la Tuberculosis que contagia? Busca al Caso Presuntivo Tuberculosis (CPT) entre los SR Sintomático respiratorio ( SR ) Con Tos húmeda: Es capaz de expectorar. Cantidad (Mínimo 2ml que cubre todo el fondo del frasco) Calidad de la muestra: Es procedente del bronquio o lugar de la lesión (no sólo saliva de la boca) SR: Tos húmeda productiva que dura > 15 días CPT sería con alguno de los 2 requisitos: 1. SR que además tiene síntomas sugerentes de TBC: Fiebre > 2 semanas, hemoptisis, baja de peso, sudoración nocturna… 2. SR que además pertenece a un grupo de riesgo: Extranjero, PVVIH, contactoTBC, situación de calle (sc), persona privada de libertad (PPL)…

25. LOCALIZACION DE CASOS Definición: La localización de casos es una actividad continua de SALUD PÚBLICA, consistente en tamizajes sucesivos para identificar los Casos Presuntivos de Tuberculosis (CPT) que se presentan en la comunidad, de modo de encontrar entre ellos, con la mayor precocidad posible, a los enfermos que constituyen las fuentes de transmisión de la enfermedad: los pacientes con tuberculosis pulmonar con bacteriología positiva en el esputo.

26. Localización de casos Búsqueda organizada y sistemática de las personas enfermas de tuberculosis entre los individuos que tienen como característica común ser SINTOMATICOS RESPIRATORIOS (SR). Búsqueda organizada : existe una planificación y monitorización de la actividad en cuánto a cómo se realizará, dónde y cuáles son los procesos al interior del establecimiento que deben seguirse para lograr este objetivo. Búsqueda sistemática: se realiza en forma continua, todos los días, por todo el equipo de salud, y está integrada en todas las otras actividades que se realizan al interior de los establecimientos de salud. Cada contacto de una persona con el centro de salud, independientemente del motivo, es una oportunidad para realizar la localización de casos.

27. Tamizaje SR: Persona que presenta tos y expectoración por más de 2 semanas. CPT: Persona SR que presenta al menos una de las siguientes condiciones: Pertenencia a uno de los grupos vulnerables para tuberculosis. Fiebre. Baja de peso. Sudoración nocturna. Hemoptisis.  

28. ¿Cómo localizar los casos de enfermedad tuberculosa?

29. DIAGNOSTICO BACTERIOLÓGICO DE LA TUBERCULOSIS El diagnóstico de tuberculosis requiere la demostración de la presencia de M. tuberculosis por medio de una prueba molecular, baciloscopía o cultivo , aprobadas y recomendadas por el LRN. En la actividad de localización de casos , el examen bacteriológico para el diagnóstico de inicio , es la prueba molecular (GENEXPERT) A los pacientes VIH se les realizará para el diagnóstico una prueba molecular, cultivo líquido y baciloscopía . Las muestras provenientes de contactos , muestras extrapulmonares y menores de 15 años se les realizará como diagnóstico de inicio una prueba molecular y un cultivo líquido , esto debido a que en su mayoría son muestras paucibacilares y se necesita emplear una combinación de métodos para aumentar la sensibilidad y lograr el diagnóstico oportuno de casos .

30. Para el control de tratamiento de tuberculosis pulmonar se debe tomar una muestra mensual, preferentemente matinal. Si es necesario se puede solicitar apoyo kinésico para obtener una muestra. La saliva es permitida en estos pacientes considerando que una vez en tratamiento el esputo puede no estar presente. Los exámenes bacteriológicos a realizar durante el control de tratamiento son los siguientes: Baciloscopía Cultivo Del control bacteriológico de tratamiento de tuberculosis pulmonar

31. Formulario de investigación bacteriológica de tuberculosis

32. La muestra de esputo Se debe tomar dos muestras seriadas de expectoración por cada paciente, las que se enviarán al laboratorio con una sola solicitud de investigación bacteriológica. Las muestras deben ser de preferencia inmediatas (mismo día), de buena cantidad (2-5 mL) y calidad .

33. Muestras de esputo

34. Diagnóstico de Tuberculosis: Informe Baciloscopía

35. Diagnóstico de Tuberculosis: Baciloscopía Tinción de Ziehl Nielsen:

36. Diagnóstico de Tuberculosis: Genexpert Informe

37. Tratamiento de la Tuberculosis

38. 1º. Disminuir , lo más rápido posible: La Posibilidad de Morir del Enfermo Los síntomas del Paciente La Capacidad Infectante 2º. Curar sin Recaídas 3º. Evitar la Selección de Resistencias Tratamiento de la TB. OBJETIVOS Prioritarios

39. DISEÑO DE UN ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO EL ESQUEMA REQUIERE 3-4 FÁRMACOS NUEVOS 2 FÁRMACOS BACTERICIDAS QUE ACTUAN SOBRE MICOBACTERIAS EN CRECIMIENTO RÁPIDO 2 FÁRMACOS ESTERILIZANTES QUE ACTUAN SOBRE MICOBACTERIAS EN CRECIMIENTO INTERMITENTE O LENTO

40. Características deseables Fármacos anti-TB 1. Bactericida – Capacidad de eliminar rápidamente el volumen de bacilos en fase de multiplicación rápida 2. Esterilizante – Capacidad de matar a los bacilos durmientes o en multiplicación intermitente 3. Prevención de Resistencias en combinación de drogas 4. Mínima Toxicidad Adapted from: Caminero JA, et al. Treatment of TB. Eur Respir Monogr 2012; 58: 154–166 Caminero et al. Treatment of drug-susceptible and drug-resistant TB. Eur Respir Monograph 2018: 205-227

41. Bases Bacteriológicas del Tratamiento de la TB 2. Tratamiento Prolongado 1. Asociación de Fármacos 3. Administración en Monodosis

42. Tratamiento farmacológico de la Tuberculosis El tratamiento de la TB consiste en la administración de una asociación de medicamentos con capacidad bactericida y esterilizante, por un periodo prolongado , para lograr la curación y evitar las recaídas.

43. Tratamiento farmacológico de la Tuberculosis El tratamiento de la TB consiste en la administración de una asociación de medicamentos con capacidad bactericida y esterilizante, por un periodo prolongado , para lograr la curación y evitar las recaídas. Pilares del tratamiento de la tuberculosis en Chile: Asociado Prolongado Directamente supervisado Normado Gratuito

44. INH PZ RIF

45. Tratamiento: Drogas Bactericidas : HIN ( isoniazida ). RMP ( rifampicina ). Destruyen de forma rápida las micobacterias en crecimiento activo y evitan el desarrollo de resistencias, en presencia de los tres fármacos . Bacteriostático: EMB (etambutol)

46. Tratamiento: Drogas Esterilizantes : Pz ( Pirazin a mida *). RMP ( rifampicina ). HIN ( Isoniazida ). Administrados durante un tiempo prolongado eliminan los bacilos intracelulares persistentes y que están en lesiones caseosas . De esta acción dependerá el porcentaje de recaídas .

47. Para proteger la posibilidad de que el enfermo tenga Resistencia Inicial a INH ¿ Por qué EMB en la fase Inicial ?

48. EMB debe ser dado para Proteger a la RIF en el caso de que el enfermo sea portador de una Resistencia Inicial a la INH ¿ Cuanto Tiempo ? ( Fase Inicial )

49. 1º. Disminuir , lo más rápido posible: La Posibilidad de Morir del Enfermo Los síntomas del Paciente La Capacidad Infectante 2º. Curar sin Recaídas 3º. Evitar la Selección de Resistencias Tratamiento de la TB. OBJETIVOS Prioritarios

50. 1º. Disminuir , lo más rápido posible: La Posibilidad de Morir del Enfermo Los síntomas del Paciente La Capacidad Infectante 2º. Curar sin Recaídas 3º. Evitar la Selección de Resistencias Tratamiento de la TB. OBJETIVOS Prioritarios BACTERICIDAS

51. 1º. Disminuir , lo más rápido posible: La Posibilidad de Morir del Enfermo Los síntomas del Paciente La Capacidad Infectante 2º. Curar sin Recaídas 3º. Evitar la Selección de Resistencias Tratamiento de la TB. OBJETIVOS Prioritarios ESTERILIZANTES

52. 3º. Evitar la Selección de Resistencias Tratamiento de la TB. OBJETIVOS Prioritarios ASOCIAR Fármacos (3-4)

53. Tratamiento farmacológico de la Tuberculosis R H R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R H Tratamiento asociado ¿Por qué ?: La monoterapia selecciona cepas resistentes . Monoterapia R

54. R H Tratamiento farmacológico de la Tuberculosis Tratamiento asociado ¿Por qué?: La monoterapia selecciona cepas resistentes. R H HRZE

55. Norma de tratamiento actual TB

56. Esquema primario Esquema farmacológico para tuberculosis sensible actual: Fase Inicial: 2HRZE (cuatro fármacos por 50 dosis de lunes a viernes, es decir, 10 semanas, o 2 meses) Fase de continuación: 4HR (dos fármacos por 80 dosis de lunes a viernes, es decir, 16 semanas, o 4 meses) No más tratamiento intermitente.

57. Esquema primario El número de dosis debe completarse, independiente de la duración. Pacientes con inasistencias verán prolongado su tratamiento En pacientes hospitalizados el tratamiento se puede administrar de lunes a domingo, pero la duración mínima de las fases seguirá siendo 10 y 16 semanas respectivamente (recibirá un número mayor de dosis). Dosis para > 15 años con peso entre 45 y 70 Kg: Fármaco FASE INICIAL 50 dosis (2 meses-10 semanas) FASE CONTINUACIÓN 80 dosis (4 meses-16 semanas) Isoniacida 300 mg 300 mg Rifampicina 600 mg 600 mg Pirazinamida 1500 mg Etambutol 800 mg

58. FÁRMACO DOSIS DIARIA mg/kg (rango entre paréntesis) PRESENTACION DOSIS MÁXIMA Isoniacida 5 (4-6) Comprimidos 100 mg 400 mg diario. Comprimidos 300 mg Solución oral 50 mg/5 ml Frascos 300 mg inyectable Rifampicina 10 (10-12) Cápsulas 150 mg 600 mg diario. Cápsulas 300 mg Solución oral 100 mg/ 5 ml Frascos 600 mg inyectable Pirazinamida 25 (20-30) Comprimidos 500 mg 1500 mg diario. Etambutol 15 (15-20) Comprimidos 200 mg 1200 mg diario. Comprimidos 400 mg Fase de tratamiento Contenido de un comprimido DFC Número de comprimidos al día INICIAL Rifampicina 150 mg + Isoniacida 75 mg + Pirazinamida 400 mg + Etambutol 275 mg 4 CONTINUACIÓN Rifampicina 150 mg + Isoniacida 7 5 mg 4 Dosificación del esquema primario para > 15 años y presentaciones

59. TBC: Tratamiento D.O.T.S!!!!!

60. TBC Tratamiento: D.O.T.S: Asociado: Evita resistencia Supervisado: Evita monoterapia encubierta y/o abandono Prolongado: Evita recaída versus Abreviado: Mejor adherencia

61. Controles y curso del tratamiento Todo paciente tomarle Elisa VIH Control mensual Baciloscopia Negativización rapida (hasta 2 días) 80% negativas a los 2 meses Siempre negativa al 4to mes Pronóstico: evita muerte, recaída y cronicidad Sin tto: hasta 80% mortalidad, 10-25% curación espontánea

62. TBC AT TBC extrapulmonar (caso a caso) TBC en inmunodeprimido TBC infantil TBC con resistencia a fármacos (estudio de sensibilidad) TBC MDR TBC y RAM Derivación a especialista

63. Suplementación profiláctica de vitamina B6 (piridoxina) Objetivo: prevenir neuropatía periférica por isoniacida. Para quién: Pacientes con esquema primario, o modificado que incluya isoniacida, y que además presenten: Embarazo, puerperio, o lactancia. VIH. Diabetes. Desnutrición. Alcoholismo activo. Daño hepático crónico. Enfermedad renal crónica. Otras, con indicación del médico tratante. Debe mantenerse mientras el paciente reciba isoniacida, se administra de lunes a domingo y no requiere DOT. En caso de síntomas sugerentes de neuropatía, derivar al referente clínico. Edad Dosis diaria de piridoxina (vitamina B6) por vía oral <15 años 1 a 2 mg/kg/día, máximo 10 mg al día. 15 años o más 50 mg al día.

64. “Por tratarse de una actividad de salud pública, el tratamiento debe ser financiado por los Servicios de Salud y es gratuito para todas las personas, independiente de su condición previsional” • Código Sanitario. • Circular N°128 (10/08/1979) del Ministerio de Salud • Resolución Nº 103 (30/ /1987) del Ministerio de Salud con el respaldo de los Artículos 10 y 15 de la LEY 18.469, EL Art. 25 del decreto 369 de 1985 y Art.4° y 6° del decreto ley 2763 de 1979 • Ordinario Nº 3661 (30/V/1991), del Ministerio de Salud: reitera la gratuidad en todas las actividades de pesquisa, diagnóstico, tratamiento y estudio de contactos según norma. • Circular N° 4C/39 (noviembre 2001) del Ministerio de salud: “Toda la población es beneficiaria de las actividades de Control de la Tuberculosis, por ello sus acciones están integradas a los tres niveles de atención (primario, secundario y terciario) y son gratuitas”. • Decreto Supremo N° 140 (2004) • Normas Técnicas Programa Nacional de Control de la Tuberculosis 2014 (Norma General Técnica N° 82, aprobada por resolución exenta N°434, del 26 de junio de 2014).

65. Registro del Tratamiento Supervisado

66. Mes 1 20/20   20 Mes 2 20/20   40 Mes 3 10/10 50 10/10 10 Mes 4 20/20   30 Mes 5 18/20   48 Mes 6 15/20   6 3 Registro Mensual del Tratamiento Supervisado

67. TBC AT TBC extrapulmonar (solo control al inicio de tratamiento, cambio de fase y al término de tratamiento) TBC en inmunodeprimido TBC infantil TBC con resistencia a fármacos ( estudio de sensibilidad ) TBC MDR TBC y RAM Derivación a especialista Art. 315.- Los pacientes con tuberculosis extrapulmonar y todos aquellos que utilicen variaciones del esquema primario, deben tener control médico y de enfermería en el nivel primario mensualmente y a los 6 meses posteriores al alta y, además, deben tener control con el equipo de referencia (medico referente clínico y profesional de enfermería) al inicio, al cambio de fase y al alta. Es el referente clínico quien indica el cambio de fase y el alta en estos pacientes.

68. Registro del Tratamiento Supervisado CUANDO PACIENTE VAYA A CONTROL DESDE ATENCIÓN PRIMARIA A NIVEL SECUNDARIO O TERCIARIO ES RESPONSABILIDAD DEL PERSONAL DEL SALUD PRIMARIO (ENFERMERIA O TENS) ENVIAR TARJETÓN DE TRATAMIENTO (COPIA, FOTO POR EMAIL O WHATSAPP) EL DIA ANTES QUE PACIENTE VAYA A SU CONTROL!!!!

69. Al Alta del Hospital: NO SE DEBE HACER RECETAS PARA TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS PARA DESPUÉS DEL ALTA NO SE DA TRATAMIENTO PARA LA CASA PERSONAL DE FARMACIA DEBE SABER QUE NO DEBE ENTREGAR TRATAMIENTO ANTI TBC PARA EL HOGAR

70. Esquemas farmacológicos en situaciones clínicas especiales Sólo tuberculosis sensible (resistencias tienen su propio manejo). Rifampicina es el eje principal del esquema . Cuando no es posible usarla, se debe enviar el caso a Comité de Terapéutica del nivel central. Todo esquema con fluoroquinolonas debe estar autorizado por el nivel central. Requieren prolongación del esquema a, al menos, 9 meses: Esquemas sin Z. TB del sistema nervioso central. Silicotuberculosis. Coinfección por VIH, si el tratante lo indica. No requieren cambio de esquema de forma rutinaria: Embarazadas. Coinfección VIH (podría prolongarse por indicación del tratante). 80

71. Esquemas farmacológicos en situaciones clínicas especiales 81 Situación clínica Esquema de tratamiento TB sensible Toxicidad o contraindicación a H 2REZ/7RE (*2LfxREZ/7RE en casos severos y autorizado por nivel central) Toxicidad o contraindicación a R Consulta a Nivel Central Toxicidad o contraindicación a Z 2HRE/7HR Toxicidad o contraindicación a E 2HRZ/4HR Co-infección VIH Esquema primario, pudiendo prolongar la fase de continuación (2HRZE/4- 7HR) TB del SNC 2HRZE/7HR Silicotuberculosis 2HRZE/7HR Embarazo Esquema primario. Insuficiencia hepática 2LfxRE/10RE (previa autorización por Nivel Central) Insuficiencia renal Ajuste de dosis según función renal, en conjunto con nefrología. Resistencia demostrada a un fármaco del esquema primario Pautas de tratamiento de tuberculosis resistente, de competencia del especialista.

72. Desafíos del Programa Diagnóstico : SOLICITAR EXAMENES DE EXPECTORACION!!! Paciente respiratorio con tos crónica (SERCHILE: tos por mas de 3 semanas ) No solo a pacientes con expectoracion hemoptoica o hemoptisis Notificación del caso Indicación de esquema primario según guias DOTS!!! Control mensual de casos en tratamiento Educación al paciente y familia sobre cumplimiento del tratamiento