TUBERCULOSIS, LEPRA, MICOSIS SISTEMICAS 2024

Clase teorica de tbc, lepra, micosis

1. Tuberculosis Bqca Azucena A. Bruquetas Auxiliar 1° Dedicación Simple -Interino-

2. E nfermedad infecciosa producida por micobacterias pertenecientes al complejo Mycobacterium tuberculosis. Bacilo delgado de 4 micras de largo,que resiste la decoloración con alcohol acido ( BAAR ). Es aerobio estricto con crecimiento lento e intracelular.   Puede producir enfermedad en humanos y animales, el mayor reservorio es el humano, la infección puede adquirirse: Por inhalación. Ingestión o inoculación directa. De la madre al feto ( La transmisión feto-materna puede ser a través de la placenta, vena umbilical o por ingestión o aspiración del líquido amniótico).

3. Coloración de ZIEHL.NEELSEN No forman esporas, No capsulada Mín. 10-20 días

4. PATOGENIA La transmisión de la tuberculosis se hace por tres mecanismos básicos: Inhalación: 95% de los casos de TBC. Ingestión: En los lugares en que no se pasteuriza la leche de vaca, la puerta de entrada orodigestiva, para  el M. bovis puede ser significativa. Cuando la leche contiene gran cantidad de bacilos, estos pueden penetrar al organismo a través del tejido linfatico de la orofaringe o de la mucosa intestinal, determinando un complejo primario extrapulmonar. Contacto directo : La infección puede desarrollarse mediante inoculación cuando los bacilos se introducen dentro o a través de la piel.

5. Transmisión por inhalación S e lleva a cabo cuando una persona inhala uno o mas bacilos contenidos en el   núcleo  de una gotita de pflüger , que es el material  infectarte  que un tuberculoso bacilífero nebuliza a su alrededor . Los bacilos son arrojados hacia la  atmósfera , por la  transformación   en aerosol de las secreciones pulmonares de  algún   paciente enfermo al toser , hablar ,  reír   gritar , cantar o estornudar . En contacto con el aire las gotitas de pflüger se evaporan dejando unos   núcleos   pequeños que contienen unos cuantos bacilos . Las gotas de mayor tamaño son atrapadas con facilidad en la  porción  superior de la nariz o son expulsadas hacia la faringe por medio de los mecanismos mucociliares de las  vías   respiratorias inferiores , en donde son deglutidas e ingeridas .

6. Es importante diferenciar la infección de la enfermedad por M. tuberculosis La infección es la presencia de organismos que pueden o no causar enfermedad clínicamente significativa . La mayor parte de infecciones se adquieren por transmisión de persona a persona de los organismos transportados por el aire desde un caso activo hasta un anfitrión susceptible.

7. Evolución de la infección en un individuo inmunocompetente y sin exposición previa: Depende del desarrollo de inmunidad mediada por linfocitos T frente a las micobacterias. Estos linfocitos T controlan la respuesta del huésped ante las bacterias, y también dan lugar al desarrollo de lesiones patológicas, como los granulomas caseosos y la cavitación . La infección por M. tuberculosis consta de varias fases. Se inician con la infección de los macrófagos y evolucionan hacia una respuesta de linfocitos Thl que combate a la bacteria, pero también provoca daños tisulares

8. La primera vez que un bacilo tuberculoso llega a un pulmón virgen de infección tuberculosa es arrastrado por la corriente aérea hasta las partes más periféricas del parénquima, alcanzando generalmente las regiones subpleurales, una vez que el bacilo tuberculoso alcanza la zona periférica del pulmón  es reconocido inicialmente por el macrófago alveolar. El bacilo tuberculoso que ha sido fagocitado por los macrófagos alveolares es transportado por los linfáticos hacia los ganglios hiliares, donde se encuentra con los linfocitos T.  Ahí los macrófagos infectados les presentan a las células T, alguno de los variados antígenos que tienen las micobacterias. Cuando el linfocito reconoce estos antígenos es entonces estimulado liberando IL 2, se produce así una activación de Li T, capaces de reconocer el mismo antígeno y producir linfoquinas.

9. Inhibe la maduración del fagosoma e impide la formación del fagolisosoma, lo que permite a la bacteria replicarse libremente en el interior de la vesícula, protegida de los mecanismos microbicidas de los lisosomas. Recluta una proteína del huésped llamada coronina a la membrana del fagosoma. La coronina activa la fosfatasa calcineurina , inhibiendo la fusión fagosoma-lisosoma. Penetración en los Macrófagos M. tuberculosis penetra en los macrófagos mediante fagocitosis mediada por varios receptores que expresa el fagocito, entre los que se encuentran la lectina fijadora de manosa y el receptor del complemento de tipo 3 (CR3). Replicación en los Macrófagos Primera fase de la tuberculosis primaria ( < 3 semanas) en un individuo no sensibilizado previamente. La bacteria prolifera en los macrófagos alveolares y los espacios aéreos pulmonares, dando lugar a bacteriemia y a su diseminación hacia múltiples localizaciones. Pese a la bacteriemia, en esta fase la mayoría de los pacientes están asintomáticos o presentan un síndrome gripal de carácter leve.

10. Inmunidad innata . Numerosos patrones moleculares asociados a patógenos generados por M. tuberculosis son reconocidos por receptores de la inmunidad innata . Respuesta Thl . Unas 3 semanas después de la infección se inicia una respuesta de L Thl que activa a los macrófagos y les confiere actividad bactericida . La respuesta es iniciada por antígenos micobacterianos que, una vez transportados a los ganglios linfáticos de drenaje , son presentados a los LT. La diferenciación de los L Thl depende de la IL-12 y la IL-18 producidas por las células presentadoras de antígeno que han detectado la micobacteria . La estimulación de TLR2 por moléculas micobacterianas promueve la producción de IL-12 por parte de las células dendríticas .

11. • Activación de los macrófagos mediada por linfocitos Thl y destrucción de las bacterias. Los linfocitos Thl presentes en los ganglios linfáticos y en los pulmones producen IFN-y . El IFN-es el mediador esencial que activa los macrófagos y les hace capaces de contener la infección por M. tuberculosis.

12. Las linfoquinas atraen, activan y aglutinan a los macrófagos. La activación mutua de linfocitos y macrófagos genera una gran acumulación de estas células en el lugar de ingreso del bacilo, que conduce a la formación de células  epiteloides y posteriormente su fusión , a células gigantes multinucleadas. Esta respuesta provoca simultáneamente lesión tisular y aumento de la resistencia a la infección  ya que los macrófagos activados son más eficientes en la fagocitosis del bacilo y su ulterior destrucción intracelular.

13. La destrucción bacilar por enzimas lisosomales conlleva a lesión tisular y una forma especial de necrosis , que, por su parecido a algunos quesos , ha sido llamada caseosa De esta manera se configura la lesión patológica más característica de la tuberculosis, que es el granuloma con necrosis central caseosa. A medida que los macrófagos mueren y liberan los bacilos o sus productos, nuevos macrófagos entran al sitio y fagocitan a las bacterias y permanecen en el sitio del inoculo.

14. Evento básico para el entendimiento de la patogénesis de la tuberculosis Tempranamente se produce Diseminación linfática y hematógena del bacilo. Foco parenquimatoso pulmonar inicial Vía linfática Ganglios regionales Vía Hematógena órganos del sistema linforreticular (ganglios, hígado  bazo), el mismo pulmón , huesos, meninges, riñón , médula ósea y cualquier otro órgano.

15. La infección típicamente conduce al desarrollo de hipersensibilidad retardada a los antígenos de M. tuberculosis, que pueden detectarse por la prueba cutánea de tuberculina (Mantoux) . Aproximadamente 2 a 4 semanas después de la infección, la inyección intracutánea de derivado proteico purificado de M. tuberculosis induce una induración visible y palpable que es máxima a las 48-72 hs . Un resultado positivo en la prueba de tuberculina significa inmunidad mediada por las células T a los antígenos micobacterianos .

16. Tuberculosis primaria: Cuando se tiene el primer contacto con el bacilo tuberculoso, suelen pasar habitualmente unas 4 semanas donde se produce una respuesta inflamatoria con polimorfonucleares y macrófagos, los cuales alojan el bacilo para su multiplicación. La  lesión pulmonar focal es conocida como  nódulo de Ghon ( zona de 1 a 1,5 cm de consolidación blanquecina y localizacion subpleural ) y junto con la adenopatía regional constituye el complejo de Gohn o complejo primario , a partir de este foco que sufre necrosis caseosa, la infección se va a diseminar por vía linfática hacia los ganglios linfáticos regionales a nivel perihiliar , hiliar o intertraqueobronquial . L a mayoría de las veces la primoinfección se autolimita y evolucionan a fibrosis y calcificación ; el individuo queda sensibilizado (tuberculina positiva) y asintomático, sin embargo en pacientes inmunocomprometidos la lesión puede cavitarse . La combinación de ganglios hiliares calcificados y focos de Ghon , se conoce como complejo de Ranke.

17. Complejo de Ghon

18. Histología Hay una reacción inflamatoria granulomatosa que forma tubérculos caseificantes y no caseificantes . Los tubérculos individuales son microscópicos; sólo se hacen visibles macroscópicamente cuando se fusionan múltiples granulomas. Los granulomas generalmente están encerrados por un anillo fibroblástico salpicado por linfocitos. En los granulomas se reconocen células células epitelioides (macrófagos activados) y gigantes multinucleadas tipo Langhans . Las personas inmunodeprimidas no forman los granulomas característicos El complejo de Ghon sufre fibrosis progresiva, a menudo seguida por calcificación detectable radiológicamente (complejo de Ranke) y, a pesar de la siembra de otros órganos, no se desarrollan lesiones.

19. La tuberculosis primaria progresiva se parece más a una neumonía bacteriana aguda , con: consolidación lobular adenopatía hiliar y derrame pleural. La diseminación linfática y hematógena que sigue a la infección primaria puede provocar meningitis tuberculosa y tuberculosis miliar .

20. Tuberculosis secundaria :     Ya ha ocurrido la primoinfección . Reactivación de un foco primario o por reinfección , se caracteriza por extensa  destrucción   tisular , pero localizada ,y con escasos bacilos . La enfermedad pulmonar secundaria se manifiesta por una neumonía lobular en los ápices , donde hay elevada   concentración  de oxígeno favorable para el crecimiento bacteriano , esta   lesión   puede resolverse o progresar al desarrollo de un granuloma proliferativo con caseosis central que suele crecer y licuar su parte central, probablemente por   acción  de las hidrolasas de las  células   epiteloides . El material  así   licuado puede evacuarse a  través  de un bronquio   formándose   una cavidad ( caverna tuberculosa )

21. La tuberculosis pulmonar secundaria afecta normalmente al vértice de los lóbulos superiores de uno o ambos pulmones.

22. TBC SECUNDARIA La tbc secundaria localizada puede ser asintomática . Cuando no es así, las manifestaciones suelen ir apareciendo de forma insidiosa . En las primeras fases suelen aparecer síntomas sistémicos , probablemente relacionados con las citocinas secretadas por los macrófagos activados (p. ej., TNF), consistentes en malestar, anorexia, pérdida de peso y fiebre. Habitualmente, la fiebre es baja e intermitente (apareciendo a última hora cada tarde y luego remitiendo), y el paciente presenta sudoración nocturna. Al agravarse la afectación del pulmón, se van expulsando cada vez más esputos, inicialmente mucoides y luego purulentos. En aproximadamente la mitad de los casos de tuberculosis pulmonar se observa un cierto grado de hemoptisis. Puede aparecer dolor pleurítico debido a la extensión de la infección a las superficies pleurales. Las manifestaciones extrapulmonares de la tuberculosis son muy diversas y dependen del órgano que se vea afectado.

23. T uberculosis pulmonar progresiva: Puede sobrevenir en ancianos e inmunodeprimidos . La lesión apical se expande al pulmón adyacente y erosiona los bronquios y los vasos . Se evacúa el centro caseoso , creando una cavidad irregular, desigual , que está poco tabicada por tejido fibroso . La erosión de los vasos sanguíneos produce hemoptisis . Las cavidades ( cavernas ), libres de inflamación , pueden persistir o hacerse fibróticas . Si el tratamiento es inadecuado o si las defensas del anfitrión están deterioradas , la infección puede diseminarse a través de las vías respiratorias , los conductos linfáticos o el sistema vascular.

24. La enfermedad pulmonar miliar Aparece cuando los organismos drenados a través de los linfáticos entran en la sangre venosa y circulan de nuevo hacia el pulmón . Las lesiones individuales son microscópicas o bien dan lugar a focos de consolidación visibles pequeños (2 mm), amarillos o blancos , diseminados por el parénquima pulmonar ( el adjetivo « miliar » deriva de la similitud de estos focos con las semillas de mijo ). Las lesiones miliares pueden expandirse y fusionarse dando lugar a consolidación de grandes regiones o incluso lóbulos completos del pulmón

25. La tuberculosis miliar sistémica Aparece cuando las bacterias se diseminan a través del sistema arterial sistémico. Es más prominente en el hígado, la médula ósea, el bazo, las suprarrenales, las meninges, los riñones, las trompas de Falopio y epidídimo, pero podría afectar a cualquier órgano

26. T uberculosis aislada Puede aparecer en cualquiera de los órganos o tejidos sembrados por vía hematógena (puede ser la manifestación inicial). Los órganos frecuentemente afectados incluyen: -meninges (meningitis tuberculosa), -riñones (tuberculosis renal) - suprarrenales (anteriormente una causa importante de enfermedad de Addison ), -huesos (osteomielitis) y - trompas de Falopio (salpingitis). Tuberculosis renal

27. Cuando están afectadas las vértebras, la enfermedad se conoce como enfermedad de Pott En estos pacientes pueden aparecer los abscesos «fríos» paraespinales a lo largo de los planos tisulares y manifestarse como una masa abdominal o pélvica. La linfadenitis es la manifestación más frecuente de tuberculosis extrapulmonar, apareciendo generalmente en la región cervical («escrófula»). En individuos VIH-negativos, la linfadenitis tiende a ser unifocal y localizada. Las personas VIH-positivas, por el contrario, casi siempre tienen enfermedad multifocal, síntomas sistémicos y afectación pulmonar o de otros órganos por tuberculosis activa.

28. TBC SNC Y OSTEOARTICULAR

29. Tuberculosis intestinal En el pasado, la tuberculosis intestinal contraída por beber leche contaminada era un foco primario bastante frecuente de la enfermedad. En los países en los que se pasteuriza la leche, la tuberculosis intestinal está causada más a menudo por ingerir material expectorado infeccioso en pacientes con enfermedad pulmonar avanzada. Por lo general los organismos se siembran en los agregados linfoides de la mucosa del intestino delgado y grueso (Placas de Peyer), que sufren inflamación granulomatosa que puede conducir a ulceración de la mucosa superficial, particularmente en el íleon. La cicatrización genera estenosis.

30. Salpingitis TBC Orquiepididimitis TBC La tuberculosis genital femenina se deriva de las siembras linfohematógenas posprimarias . En cuanto a la localización, compromete de preferencia las trompas de Falopio, seguido del útero, ovarios y cérvix. Con menor frecuencia se ha reportado en otros sitios como la glándula de Bartolino, vulva y vagina Por lo general, se atribuye este tipo de afectación a la reactivación de focos tuberculosos antiguos. Los focos tuberculosos del epidídimo pueden ser resultado de una diseminación metastásica de microorganismos a través de la corriente sanguínea o una afectación por contiguidad por vía descendente desde el riñón a la próstata, de ahí a las vesículas seminales y por último al epidídimo. La orquitis se produciría por extensión directa desde el epidídimo ipsilateral.

31. Evolución natural y espectro de la tuberculosis (TB).

32. Laboratorio Las pruebas de la tuberculosis detectan la bacteria o la respuesta a ella mediada por linfocitos T Tinciones resistentes al ácido-alcohol y realizar cultivos de esputo El cultivo en medios de agar sólido muestra crecimiento a las 3-6 semanas, aunque el cultivo en medio líquido puede dar una respuesta en solo 2 semanas. La amplificación mediante PCR del ADN de M. tuberculosis permite un diagnóstico incluso más rápido. Se comercializa una prueba de PCR aprobada por la FDA que identifica tanto la presencia de M. tuberculosis como la resistencia a la rifampicina cuando se detecta el organismo.

33. Laboratorio La prueba para la tuberculosis latente se realiza mediante la "'detección de linfocitos T específicos o de sensibilidad retardada"' a los antígenos de M. tuberculosis . Estos pueden detectarse con pruebas de liberación de IFN-gamma (IGRA) o mediante la prueba cutánea de la tuberculina (derivado de proteína purificada o [PPD), o Mantoux). Las IGRA son pruebas in vitro en las que los L del paciente son estimulados con antígenos de proteínas de M. tuberculosis . La producción de IFN-y por los linfocitos T se mide para valorar el grado de inmunidad de los L T frente al organismo.

34. LEPRA ENFERMEDAD DE HANSEN

35. Richard de Wallingford , Abad de StAlbans . Con su cara desfigurada por la lepra. 1380 Existen muchos registros escritos y en pinturas de la existencia de esta enfermedad hace siglos

36. Enfermedad de Hansen “No la tiene quien quiere, sino quien puede”

37. Situación de la Lepra en Argentina - NEA :zona de mayor prevalencia , Formosa (2,69), el Chaco (2,05), Misiones (1,53) las de mayor prevalencia en el país. NOA : mayor área endémica del país , Santiago del Estero ocupa el cuarto lugar y Tucumán y Salta le siguen en orden de frecuencias. Centro : tercer área endémica con prevalencia inferiores a las del NOA y NEA :provincias de Córdoba, Santa Fé y Buenos Aires (provincia y GCBA). Esta prevalencia expresa una relación entre casos existentes y la población. Esta región es la que acumula la mayor cantidad de población del país.

38. M. Leprae  es un bacilo ácido alcohol resistente , gram positivo intracelular obligado . Presenta tropismo hacia células del sistema reticuloendotelial y del sistema nervioso periférico , principalmente las células de Schwann ( única micobacteria con estas características ). Es un bacilo ligeramente curvado que mide 1-8 micras de longitud y 0,3 micras de diámetro . Se divide por medio de fisión binaria , como lo hacen el resto de las micobacterias .

39. Patogenia No se conocen la fuente de la infección ni la vía de transmisión , aunque los candidatos más probables son las secreciones respiratorias humanas o el suelo . M. leprae es capturado por los macrófagos y se disemina en la sangre, pero se replica principalmente en tejidos relativamente fríos como la piel y las extremidades Al igual que M. tuberculosis , M. leprae no secreta toxinas y su virulencia se debe a las propiedades de su pared celular , que se parece tanto a la de M. tuberculosis que la inmunización con BCG confiere cierta protección frente a la infección por M. leprae .

40. El macrófago es la célula predilecta por el bacilo ; en ella se agrega para formar conjuntos bacilares intracelulares denominados globis . No se ha podido cultivar en medios artificiales , pero el bacilo se replica en los cojinetes pedios del armadillo de 9 bandas . La micobacteria tiene un tiempo de duplicación de 11-13 días ( comparado con las 20 horas del  Mycobacterium tuberculosis ). 

41. El bacilo tiene predisposición por sitios fríos del cuerpo, como la piel, la mucosa nasal y los nervios periféricos, principalmente los superficiales, teniendo como preferencia una temperatura entre 27 y 30 °C. La estructura molecular del bacilo, principalmente la cápsula y la pared celular, le confieren ciertas propiedades que explican su efectividad en un nicho ecológico muy limitado.

42. El desarrollo de la enfermedad y la presentación clínica dependen del estado inmunológico del paciente. Actualmente se habla de susceptibilidad genética asociada al cromosoma 10p13 localizado cerca del gen que codifica los receptores de manosa tipo 1, que funcionan como receptores fagocíticos de los macrófagos . Así mismo, se ha visto relación entre genes de clase  ii  del complejo mayor de histocompatibilidad en el cromosoma 6 y el tipo de lepra a desarrollar. Los HLA DR2 y HLA DR3 se asocian al desarrollo de lepra tuberculoide (LT), mientras que el HLA DQ1 se presenta más frecuentemente en pacientes con lepra lepromatosa (LL). 

43. El mecanismo de transmisión es poco conocido. Se sabe que  M. leprae  es una micobacteria con un poder de contagio muy pobre. Entre los principales factores de riesgo están el hacinamiento y el contacto prolongado. Recientemente se ha estudiado la posibilidad de la vía respiratoria como canal importante de transmisión. Los pacientes con Lepra lepromatosa son quienes presentan una gran carga bacteriana en los tejidos , y los casos no lepromatosos tienen una carga bacteriana mucho más pequeña. Aún no se ha establecido una relación con un vector, pero no se ha podido descartar tal posibilidad. Se han reportado casos de Lepra tuberculoide asociados a tatuajes , principalmente en la India. La transmisión vertical de madre a hijo se ha reportado, por lo que es imperativo el seguimiento en dichos casos .

44. CLASIFICACIÓN La clasificación clínica más utilizada es la de Ridley- Jopling , que se basa en el estado clínico e inmunológico del paciente. La enfermedad se divide en 2 polos y un estadio intermedio: LL, LT y lepra dimorfa ( borderline ) Los casos dimorfos se clasifican según se acerquen al polo L o T antecedidos por la palabra  bordeline  (BL, BT y BB). Existe un grupo de casos indeterminados que se consideran la etapa inicial de la lepra. Estos casos se encuentran en un estadio inestable que evoluciona eventualmente a una polaridad y puede ser interrumpido con tratamiento hacia la curación. Todos los casos dimorfos o indeterminados avanzan hacia un polo, principalmente a LL.

45. LEPRA TUBERCULOIDE LEPROMATOSA limítrofe- boderline , dimorfa - Lepra Indeterminada : Lesiones muy tempranas que no pueden caracterizarse en T , L , o intermedias.

46. Lepra Tuberculoide

47. Clínica -Inicia con lesiones planas y enrojecidas en la piel -Luego induraciones elevadas hiperpigmentadas, de bordes irregulares y centros pálidos deprimidos -Pérdida de sensibilidad en piel y atrofia muscular - Alteraciones de la sensibilidad al dolor , frío –calor, posición y vibración -úlceras indolentes -Contracturas, parálisis y auto amputaciones -Parálisis de párpados con queratitis y ulceraciones corneales -Curso muy lento “Se muere con lepra y no de lepra”.

48. Lepra tuberculoide

49. Lepra tuberculoide En los pacientes Mitsuda -positivos, la fagocitosis de los  M. leprae  resulta en la lisis completa de la bacteria. Los macrófagos se pueden transformar en células presentadoras de antígenos con toda la información sobre la superficie del bacilo. Estas células, en presencia de los complejos antigénicos principales de histocompatibilidad tipo II (MHC II), inducen la síntesis de IL-12, citokina que, a su vez estimula los linfocitos T CD4+ para que produzcan interferón g e IL-2. La acción de estos dos factores sobre nuevos macrofágos "cargados" de  M. leprae  los convierte en células epitelides y células de Langerhans

50. Histología Por la escasez de bacilos (Baciloscopía negativa),es poco contagiosa . En la histopatología hay granulomas tuberculoides, constituidos por células epiteloides (macrófagos activados) ,algunas células multinucleadas con los núcleos dispuestos en herradura que se forman por la fusión de células epiteloides vecinas. Los linfocitos se suelen disponer en corona y son esencialmente de tipo T , predominantemente Th1, por lo que pueden estar tanto en la dermis ,como en el endoneuro.

51. L. LEPROMATOSA

52. Al comienzo de la lepra lepromatosa, aparecen los macrófagos espumosos. Estos macrófagos modificados pueden envejecer siendo fagocitados por nuevos macrófagos Mitsuda-negativos o pueden sucumbir ante la acción de los linfocitos CD8+. Los macrófagos pueden obtener la informaciòn neoantigénica completa actuando como una nueva célula presentadora de antígenos. Al asociarse a los complejos de histocompatilidad tipo II (MHC II) estimulan la secreción de IL-4, citokina que estimula la inmunidad humoral unida a los linfocitos T, CD4+ y Th2. Los linfocitos B pueden ser activados, se desarollan células plasmáticas y aparecen anticuerpos anti- Mycobacterium leprae , IL-1 y factor a de necrosis tumoral Lepra lepromatosa

53. Lepra Lepromatosa Engrosamiento simétrico de la piel y nódulos Amplia distribución del bacilo, con invasión de las células de Schwann y de los macrófagos endoneurales y perineurales

54. Clínica -Nódulos mal definidos, del mismo color de la piel, de hasta 2 cm de diámetro, simétricamente distribuídos . -Infiltración difusa en la dermis que puede manifestarse abiertamente por un ensanchamiento de la raíz nasal y una tumefacción de los dedos que se asemeja a la producida por una afección reumática. -Anestesia distal de las extremidades : puede ser tan severa que ocasione alteraciones tróficas debilitantes de las manos y de los pies Lepra lepromatosa nodular conformando la típica «facies leonina»

55. Lepra lepromatosa Destrucción del tabique nasal y colapso nasal “nariz en silla de montar”

56. Histología -Las lesiones lepromatosas contienen grandes agregados de macrófagos llenos de lípidos frecuentemente con masas(globos) de BAAR (es multibacilar) -No contención de la enfermedad ni formación de granulomas. -Las lesiones nasales pueden provocar una inflamación persistente y la secreción de mucosidades cargadas de bacilos.

57. Las alteraciones de los nervios periféricos que se observan en la lepra son:

58. Si la neuropatía es crónica :

59. Exámen directo de las micobacterias ( Baciloscopía ) Para obtener muestras de la dermis, se hace una pequeña incisión de la parte afectada con una hoja de bisturí esterilizada , se extiende el plasma obtenido sobre una lámina portaobjetos y se deja secar (no son útiles las muestras de dermis con sangre ). Se fija éste y se colorea con el método de Ziehl- Neelsen para detectar BAAR.

60. Prueba cutánea : lepromina Es un extracto crudo semiestandarizado de bacilos procedentes de nódulos lepromatosos , que se utiliza en una prueba cutánea para demostrar la respuesta inmune celular . Se inocula lepromina intradérmicamente y se examina el sitio después de 3-4 semanas ( reacción de Mitsuda ). La reacción positiva de Mitsuda a- puede indicar que la persona ha sido expuesta a los antígenos de M. leprae o b- que ha sido capaz de generar respuesta específica mediada por células contra M. leprae , y por lo tanto, dicha reacción tiene valor pronóstico .

61. La pérdida de capacidad sensorial hace que las lesiones por calor o por objetos punzantes sean más graves y más propensas a infecciones . Al no percibir el sujeto dolor en el momento de la lesión ni durante el curso de la infección no puede adoptar las medidas protectoras adecuadas , lo que puede resultar en último término en la pérdida masiva de tejidos

62. Lepra reaccional Tipo 1: Reacción reversa. Se debe a la condición de los nervios periféricos. Reacción antigénica producida por variaciones en estado inmunológico del paciente, debido a un mecanismo de Hipersensibilidad mediado por células. Hay inflamación intraneural y edema , que puede llevar a necrosis caseosa de grandes nervios periféricos. Tipo2: Eritema nodoso leproso. Reacción de hipersensibilidad inmunológica humoral de tipo III, en la LL y bordeline . Puede observarse en pacientes tratados y no tratados. Hay placas roja , nódulos y eritema , acompañados por fiebre , artralgias, malestar general y leucocitosis Este tipo de reacción responde a la Talidomida. Histología : paniculitis superpuesta a la lepra de base. Afluencia de neutrófilos que puede ocasionar focos de supuración. Tipo2: Eritema nodoso leproso

63. Tipo 3: Reacción de Lucio Ocurre exclusivamente en LL difusa. Es un tipo de reacción leprosa mediada por inmunocomplejos. Pacientes sin tratamiento o tratamiento inadecuado. Hay placas irregulares , hemorrágicas y marginadas , con áreas costrosas. No fiebre , sensibilidad ni leucocitosis. Histología: los cambios vasculares son críticos : proliferación vascular con oclusión de la luz, trombosis de los vasos en dermis e hipodermis. Necrosis isquémica lleva a infartos hemorrágicos con erosiones y costras.

64. Hasta hace algunos años , previo al tratamiento con sulfona-dapsona los pacientes con lepra eran recluidos en centros especiales , llamados leprosarios . En Misiones el Hospital Baliña cumplía ese rol .

65. Isla del Cerrito, Chaco San Francisco del Chañar. Córdoba

66. INFECCIONES FÚNGICAS

67. Los hongos son eucariotas con paredes celulares que le dan su forma. Las célula fúngicas pueden crecer en forma de filamentos multicelulares llamados mohos , o como células únicas o cadenas de células llamadas levaduras . La mayoría de las levaduras se reproducen por gemación Muchos hongos médicamente importantes son dimórficos , en forma de levaduras o mohos dependiendo de las condiciones ambientales ( forma de levadura a la T° del cuerpo humano, y forma de moho a T° ambiente)

68. CANDIDIASIS (Levaduras) Candida : Comensales benignos en piel , boca , aparato digestivo y vagina. Raras veces producen enfermedades en personas sanas. Pueden ocasionar vaginitis , dermatitis, etc. Pacientes inmunocomprometidos son susceptibles a candidiasis superficial ,y los que tienen cateteres /dispositivos intravenosos/sometidos a diálisis peritoneal , las levaduras se pueden diseminar a través de la sangre En la histología , C. Albicans aparece en forma de levaduras , pseudohifas y raramente hifas verdaderas (con presencia de septos).

69. Candidiasis- coloración de PAS ( Periodic Acid-Schiff ) Extendido cervicovaginal Candida albicans Candidiasis esofágica

70. Presentaciones clínicas Muguet(cavidad oral) Esofagitis por Candida Candidiasis vaginal Candidiasis cutánea: onicomicosis/intertrigo/balanitis/dermatitis del pañal. Candidiasis invasiva: Abscesos(renales hepáticos , miocárdicos y endocarditis, cerebrales, endoftalmitis)

71. CRIPTOCOCOSIS (LEVADURA) La criptococosis es una infección fúngica oportunista, producida por levaduras capsuladas del género Cryptococcus , que se encuentran dentro del complejo Cryptococcus neoformans-Cryptococcus gattii y son consideradas las únicas especies patógenas para el hombre. Si bien el Criptococcus gattii puede ocasionar meningoencefalitis en pacientes sanos , el Criptococcus neoformans infecta con más frecuencia de forma oportunista a pacientes con Sida, leucemia, linfoma, LES, sarcoidosis , y receptores de transplantes tratados con Inmunosupresores.

72. El Cryptococcus neoformans puede encontrarse en las heces de los pájaros, especialmente de las palomas , pero también de canarios, periquitos, loros, cacatúas, cotorras , pollos, gorriones, estorninos y tórtolas. Aunque las aves pueden transportar el hongo, por lo general, no se enferman. La exposición principalmente se genera a través de la inhalación ( aerosol) de tierra contaminada y no directamente de animales. Cryptococcus gattii , aunque en un principio se creyó que el nicho ecológico estaba relacionado con árboles del género Eucaliptus, se ha demostrado su presencia en más de 50 especies arbóreas. También ha sido encontrado en suelo, aire y agua dulce y marina.

73. Los criptococos nunca forman hifas o pseudohifas . Miden entre 5 y 10 micras. Presentan una gruesa cápsula gelatinosa que contiene polisacáridos y se colorea fuertemente con PAS, y evaden la tinta china. El principal lugar de infección es el pulmón pero ocasiona poca sintomatología. Las lesiones más importantes se producen en el SNC , con afección de meninges, corteza y núcleos de la base

74. La criptococosis diseminada puede manifestarse como lesiones cutáneas pustulosas , papulares , nodulares o ulceradas . Las lesiones pueden ser similares a las del acne.

75. Aspergilosis (Moho) Aspergillus es un hongo filamentoso de distribución ubicua que provoca alergia (aspergilosis broncopulmonar alérgica) en personas previamente sanas , y en inmunodeprimidas , sinusitis graves , neumonía y enfermedades invasivas. Factores de riesgo: Neutropenia / uso de corticoides Se transmite por vía aérea en forma de conidios , siendo el pulmón la principal vía de entrada Aspergillus : comúnmente crece en hojas muertas, granos almacenados, pilas de estiércol o abono u otra vegetación en descomposición. También se puede encontrar en las hojas de marihuana.

76. Formas de aspergilosis : -Aspergilosis pulmonar de tipo broncopulmonar alérgica : es una reacción alérgica al hongo que generalmente se desarrolla en personas que ya tuvieron problemas pulmonares, como asma o fibrosis quística. -Aspergilosis colonizadora(Aspergiloma ): es el crecimiento del hongo en cavidades pulmonares secundarias a TBC previa, bronquiectasia , infartos o abscesos. Las hifas crecen en estas cavidades , dando lugar a la «bola fúngica». Hay escasa invasión tisular adyacente. -Aspergilosis pulmonar de tipo invasivo : es una infección grave con neumonía que se puede diseminar a otras partes del cuerpo. La infección ocurre casi exclusivamente en personas con sistemas inmunitarios debilitados

77. -Queratitis aspergilar : Generalmente secundaria a trauma ocular con material vegetal contaminado con  Aspergillus . La lesión se manifiesta como un cuadro de conjuntivitis que se agrava pudiendo ocasionar perforación corneal y pérdida del ojo afectado. -Aspergilosis cutánea . Generalmente se presenta en pacientes con quemaduras de 2º o 3er grado en quienes el área afectada denudada, con restos celulares y exudado rico en proteínas, carbohidratos y lípidos se convierte en un excelente medio de cultivo para conidias del ambiente que puedan caer y desarrollarse. En algunos pacientes las infecciones cutáneas se presentan por diseminación por vía sanguínea de infecciones en otros sitios, en ellos, la infección generalmente es grave y muchas veces mortal.

78. Simple (single) aspergilloma

79. Cigomicosis (Mucormicosis) Estos hongos abundan en la naturaleza , no afectan a individuos inmunocompetentes, pero si afectan a inmunodeprimidos . Mucormicosis : Es una infección oportunista causadas por el moho del pan ( Mucor,Rhizopus,Lichtheimia ,y Cunninghanella ). Factores de riesgo : Neutropenia, cortocoesteroides , diabetes, quemaduras , sobrecarga de hierro ,heridas quirúrgicas o traumatismos. Las esporas inhaladas infectan senos nasales y pulmones , pero la exposición percutánea o la ingestión también pueden iniciar la infección.

80. Los Mucormycetes forman hifas grandes sin septos (6-50 micras) con abundantes ramificaciones en forma de ángulo recto. Las tres localizaciones en que se produce la invasión son los senos nasales , los pulmones y aparato digestivo ( dependiendo si son inhaladas o ingeridas) En pacientes diabéticos el hongo se puede diseminar desde los senos nasales a las órbitas oculares y al cerebro (MUCORMICOSIS RINOCEREBRAL) Estos hongos provocan necrosis tisular a nivel local, invaden las paredes arteriales y penetran en los tejidos periorbitarios y en la cavidad craneal….que genera Meningoencefalitis complicada a veces con infartos cerebrales si el hongo invade las arterias y provoca trombosis. La afectación pulmonar puede ser secundaria a enfermedad rinocerebral ( neumonía hemorrágica, trombosis e infartos).

81. Hongos dimorfos

82. HISTOPLASMOSIS Micosis sistémica, de curso subagudo o crónico, causada por un hongo dimorfo: Histoplasma capsulatum . Son levaduras pequeñas , monobrotantes de 3-5 micras de diámetro PUERTA DE ENTRADA: Inhalatoria Se encuentra en las heces de aves y Guano de murciélagos ES COSMOPOLITA

83. La presentación clinica es muy parecida a la TBC Primoinfección : autolimitada y a menudo latente ( Inhalación de conidios , afección pulmonar , adenopatías satélites ) Enfermedad pulmonar secundaria progresiva crónica : en vértices pulmonar y con tos , fiebre y sudoración nocturna . Diseminación extrapulmonar : Mediastino , suprarrenales , hígado,meninges . Enfermedad diseminada en pacientes inmunodeprimidos

84. Paracoccidioidomicosis La paracoccidioidomicosis (PCM), previamente llamada blastomicosis sudamericana , es una micosis profunda endémica en bosques húmedos de América Latina, desde México hasta Argentina. La mayoría de los casos ocurren en Brasil y, en menor grado, en otros países sudamericanos como Colombia, Argentina, Venezuela, Paraguay y Perú. Es causada por especies del complejo  Paracoccidioides .

85. Estos hongos dimorfos se presentan como micelio a temperatura ambiente (fase infectiva) y adquieren forma levaduriforme (fase parasítica) a temperatura corporal . Son levaduras grandes ,redondeadas de 10-25 diámetro, pudiendo alcanzar hasta 40-50 micras. Multibrotantes (rueda de timón)

86. Las formas crónicas de presentación de esta enfermedad son más frecuentes en varones entre los 35 y los 65 años . Esta distribución preferencial en hombres podría estar asociada al efecto inhibitorio, observado  in vitro,  que ejercen los estrógenos sobre la transición de micelio a levadura .

87. Se ha sugerido una asociación entre la distribución geográfica de este hongo y ciertos cultivos como tabaco, café, algodón, yerba, y, en menor medida, caña de azúcar, los que representarían ecosistemas propicios al desarrollo de PCM. La vía de entrada del hongo al hombre y a animales es respiratoria. Respecto de las condiciones predisponentes, en sus formas agudas/subagudas, esta micosis se asocia frecuentemente a causas de inmunosupresión clásica (infección por HIV, drogas inmunosupresoras). Existen datos contradictorios respecto de la asociación de formas crónicas de presentación y hábito.

88. Etapas de la Infección Primoinfección: Inhalación de conidios Sitio primario de la infección: pulmón. Complejo primario: lesión de inoculación y aparición de adenopatías satélites al sitio de infección. El sistema inmunológico actúa sobre las levaduras, quedando en estado latente.

89. El compromiso del sistema nervioso central es poco frecuente, en algunas series alcanza hasta el 15%. Las formas cerebrales de PCM pueden presentarse aisladas o, más frecuentemente, asociadas con compromiso pulmonar, y adquirir formas meníngeas o pseudotumorales caracterizadas por lesiones granulomatosas únicas o múltiples en todo el neuroeje.

90. PAS GROCOTT PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

91. COCCIDIOIDOMICOSIS Es una micosis sistémica producida por hongos dimórficos pertenecientes al género Coccidioides . Después de la inhalación, este organismo tiende a causar una infección de vías superiores benigna, asintomática o moderadamente grave en individuos inmunocompetentes, pero puede causar también una infección pulmonar progresiva o una infección más generalizada. Coccidioides fue descripto por primera vez por Posadas y Wernicke en Argentina en 1892

92. Coccidioides se disemina principalmente por el polvo suspendido en el aire que predomina al principio del verano y continúa hasta las primeras lluvias de invierno. Los conidios pueden ser distribuidos en forma natural por las tormentas con viento, al remover la tierra durante los trabajos de construcción y de cultivo, o en las excavaciones en busca de muestras arqueológicas o biológicas.

93. Debido a la forma de transmisión de Coccidioides la mayoría de los pacientes contraen la infección como resultado de la exposición al polvo en las regiones endémicas ya sea durante actividades recreativas u ocupacionales. El sexo masculino es significativamente más propenso a sufrir diseminación que las mujeres no embarazadas . El embarazo incrementa sustancialmente el riesgo de diseminación, especialmente en el tercer trimestre y la edad avanzada puede aumentar el riesgo de coccidioidomicosis diseminada. La inmunosupresión es el factor principal que contribuye a la diseminación de la enfermedad

94. Como con Histoplasma , la mayoria de las infecciones primarias por C.inmitis , son asintomáticas. Un 10% de las personas infectadas desarrolla lesiones pulmonares, fiebre , tos y dolor pleurítico , eritema nodoso o eritema multiforme (Complejo de la fiebre del valle San Joaquín). 1% de las personas desarrolla infección diseminada que afecta la piel y las meninges

95. Las lesiones pulmonares primarias y secundarias por C. inmitis , son parecidas a las lesiones granulomatosas por Histoplasma. Dentro de los macrófagos o células gigantes se encuentran las esférulas de 20-60 micras , que no se reproducen por gemación , y están llenas de endosporas pequeñas. Cuando las esférulas se rompen, se liberan las endosporas, que producen una reacción piógena superpuesta. La respuesta puede ser granulomatosa , piógena o mixta. Las lesiones purulentas se ven en pacientes debilitados o inmunodeprimidos.