Tumores vesicales benignos y malignos, cancer urotelial y otros tumores vesicales, epidemiología, etiologia, genetica, factores de riesgo, grado histologico, TNM, tumor primario y recideivante, factores pronosticos, evaluacion inicial
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Language: es
Added: Aug 03, 2016
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Tumores vesicales benignos y malignos. Guillermo Orrico Velázquez. Residente de tercer año Urología. 3-08-2016. León, Guanajuato. Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Médico Nacional del Bajío .
Tumores v esicales Introducción Urotelio vesical está revestido por células transicionales Transformarse en una variedad de tumores Benignos Malignos D erivados del urotelio y del mesénquima Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Anatomía patológica Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales benignos Metaplasia epitelial Áreas focales urotelio trasformado Arquitectura nuclear y celular normal Urotelio circundante normal Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . Localización Trigono
Tumores vesicales benignos Metaplasia epitelial 40 % de las mujeres la presentan vs 5 % de los hombres Metaplasia escamosa No existen diferencias raciales Infección recurrente Traumatismos Mujeres en edad fértil Lesiones de la médula espinal Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales benignos Metaplasia epitelial Metaplasia escamosa A specto protuberante C ubierta por un material blanco Tendencia a formar escamas Friable Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales benignos Metaplasia epitelial Metaplasia glandular C úmulos de áreas rojas elevadas Aspecto inflamatorio Confundidas con cáncer urotelial Biopsia Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales benignos Leucoplasia Similar a metaplasia escamosa depósitos de queratina Sustancia blanca y escamosa flotando en la vejiga Premaligna Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales benignos Papiloma invertido Lesión proliferativa i nflamación crónica o obstrucción del tracto de salida Constituye < 1 % de los tumores vesicales Islas de células uroteliales normales I nvaginan desde la superficie hacia la lámina propia No llegan a la muscularis mucosae Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales benignos Papiloma invertido Sin atipia histológica Sin atipia citológica Se pueden presentar de forma concomitante con Ca urotelial Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . FISH RTUV
Tumores vesicales benignos Adenoma nefrogénico Túbulos de aspecto glandular Similares a los túbulos renales N idos de tejido mesonéfrico Lesión vascularizada hematuria Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . Cirugías Trauma Litos vesicales Quimioterapia vesical Catéteres Infección cronica
Tumores vesicales benignos Adenoma nefrogénico Tratamiento Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . Eliminación de la irritación crónica RTUV
Tumores vesicales benignos Cistitis quística glandular Hallazgo común Relacionado a inflamación y obstrucción crónica Nidos quísticos recubiertos por células cilindricas o cuboides N idos de Von Brunn Coexistir con metaplasia colonica adenocarcinoma Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales benignos Cistitis quística glandular Síntomas irritativos Hematuria Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . Alivio de la inflamación Alivio de la obstrucción Resección transuretral
Tumores vesicales malignos Anatomía patológica Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . Cáncer urotelial 90% Carcinoma epidermoide 5 % Adenocarcinoma 2 % Sarcomas 1 % Carcinoma neuroendocrino <1 % Carcinoma en células en anilo de sello < 1 % Carcinoma de células pequeñas <1 %
Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Epidemiología En 2013 72,570 casos en EUA 54 610 hombres 17 960 mujeres 7 % de todos los canceres 9no cancer mas comun Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Epidemiologia En 2013 muertes totales 15 210 Hombres 10 820 Mujeres 4390 3 % de todas las muertes por cáncer La tasa de mortalidad ha disminuido 1990 y 2004 Descenso del 18,4 % Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . Tabaquismo máximo Mas temprano en los hombres, 20 años mas jóvenes
Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Diferencias sexuales y raciales Relación hombres : mujeres 4:1 Afroamericanos 19 % incidencia mayor que los blancos para todos los tipos de cáncer y mortalidad > 37 % Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . Hombre blanco mayor predisposición Mujer blanca 3 veces menos Hombre afroamericano 3 veces menos M ujer afroamericana 4.5 veces menos
Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Diferencias de edad Desarrollo de cáncer invasor relación directa con la edad Nacimiento a los 39 años 0,02 % 40 y los 59 años 0,41 % 60 y los 69 años 0,96 % > 70 años 3,5 % Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Diferencias de edad Desarrollo de cáncer invasor relación directa con la edad Nacimiento a los 39 años 0,1 %; 40 y los 59 años 0,13 % 60 y los 69 años 0,26% > 70 años 0,99 % Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Diferencias de edad Adultos jóvenes < 40 años tumores no invasores de bajo grado Mortalidad por cáncer vesical, estadio por estadio, es la misma en todos los grupos etarios Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Geografía Mayores tasas Europa del sur y este , Medio Oriente y Norteamérica Tasas mas bajas se encuentran en Asia y África 63 % países desarrollados 55 % Europa y Norteamerica Egipto 40 % carcinoma epidermoide Schistosoma 8 veces mas mortal que en los EUA Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Herencia Familiares de primer grado riesgo de dos veces mayor que la población general Cáncer no musculo invasor Cáncer urotelial de bajo grado Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Etiología y genética Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . Raza Pleomorfismos Blancos 27 % Afroamericanos 15 % Asiáticos 3 %
Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Etiología y genética Polimorfismos que presentan susceptibilidad a carcinógenos N- acetiltransferasa nitrosaminas (cafeína) Glutatión-S- transferasa nitrosaminas y aminas aromaticas Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . N- acetiltransferasa lenta OR 1.4 Glutatión-S- transferasa inactiva OR 1.5
Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Factores ambientales 20 % - 27 % exposición a aminas aromáticas Latencia de 10 a 20 años Industria química Cuero Textiles Goma Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . Cierta Probable Posible 4-aminobifelino 4- cloro- ortotoluidina 2 metilanilina Arsénico Percloroetileno Benzopireno Tricloroetileno Bencidina Tetracloroetileno Β naftilamina
Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Tabaquismo La principal causa conocida para el desarrollo de cáncer urotelial Fumar ocasiona el 60 % de canceres uroteliales en hombres y 30 % en mujeres RR a partir del tabaquismo 2,78 en varones y de 2,73 en mujeres Aumento de probabilidad de 2 a 6 veces Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Tabaquismo Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . 1 a 9 cigarrillos/día RR 1.5 21 cigarrillos/día RR 5.4 RR 1.2 1 a 10 años RR 3 40 años Tabaquismo pasivo, no estadísticamente significativo que los no fumadores
Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Tabaquismo Dejar de fumar disminuye el riesgo de desarrollar cáncer vesical Suspensión de 1 a 3 años RR 2,6 Suspensión de 15 años RR 1,1 Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Factores nutricionales y farmacológicos Dieta mediterránea Vitaminas A, C, D selenio y Zinc Café factores asociados Mayor consumo de agua = menor concentración de carcinógenos en urotelio Alcohol sin asociación Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . Fenacetinas 5 a 15 kg por 10 años Ciclofosfamida
Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Inflamación e infección La infección Schistosoma hematobium carcinoma epidermoide VPH RR 2,3 Infección crónica RR 4,8 con mas de tres ITU Vs ninguna Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Anatomía patológica Lesiones precursoras del cáncer urotelial Hiperplasia Atipia Displasia Cáncer Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Anatomía patológica y grado histológico Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . Sistema original de Broder grado 1 al grado 4 Grado 1 papilomas Grado 4 tumores altamente anaplásicos y poco diferenciados El sistema de la OMS Mostofi Clasifica los tumores del grado 1 al 3 Epstein T umores de bajo y alto grado
Tumores vesicales malignos Anatomía patológica y cambios histológicos Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Anatomía patológica y grado histológico Cáncer vesical sin invasión muscular: Carcinoma in situ Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno 25 % C áncer urotelial de bajo 50 % Cáncer urotelial alto grado 25% Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Anatomía patológica y grado histológico Carcinoma in situ: Tumores no papilares, planos y confinados al Urotelio Lesión roja en un fondo pálido Perdida de las células en paraguas Alto grado Precursor de cáncer invasor Mortalidad a 5 años 45 % - 65 % Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Anatomía patológica y grado histológico Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno Papilar con mínima atipia E spesor superior a 7 capas celulares S olitario trígono B aja velocidad de proliferación Sin asociación con invasión o metástasis Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Anatomía patológica y grado histológico Cáncer urotelial de bajo Papilar con tallo fibrovascular Ramificación Tamaño celular > atipia citológica Naturaleza multifocal Rara vez invaden la lamina propia Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Anatomía patológica y grado histológico Cáncer urotelial alto grado Tallos papilares fusionados C recimiento desordenado Abundantes mitosis Polimorfismos y núcleos grandes . 80 % invade el estroma subyacente Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Anatomía patológica y grado histológico Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Estadificación Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Estadificación Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Estadificación Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Origen, recidivas y diseminación Tumores primarios Combinación de causas ambientales, genéticas y epigenéticas Deleción de partes o de todo el cromosoma 9 M utación más temprana 3p, Sq , IIp , 16q, 18q Y de TP53 con RB son importantes para la progresión del estadio Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Origen, recidivas y diseminación Tumores recidivantes I noculación tumoral Anomalías genéticas lejos del tumor primario en u rotelio normal Implantacion tumoral durante RTUV Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Origen, recidivas y diseminación Invasión angiolinfática Propensión a invadir el sistema angiolinfático 25 % de los tumores vesicales invasores conducirá a metastasis Mal pronóstico 40 % de enfermedad ganglionar P redictor independiente de supervivencia general y específica de cáncer Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Origen, recidivas y diseminación Diseminación pagetoide Las células cancerosas crecen debajo de una capa de urotelio superficial de aspecto normal Carcinoma in situ 15 % Cáncer urotelial de alto grado al 11 % Hacia la uretra prostática y las regiones distales de los uréteres Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Origen, recidivas y diseminación Diseminación directa Colagenasa tipo IV Metaloproteinasas Activador de plasminogeno Factores de crecimiento Moléculas de adhesión Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Factores pronósticos Estadio Extensión tumoral y capacidad de invasión Grado histológico Potencial de crecimiento celular Invasión angiolinfática Micrometastasis Alteración en genes TP53, RE Y PTEN Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Detección del carcinoma urotelial Hematuria en población general 50 % causa demostrable 20 % enfermedad urológica maligna 12% tumor vesical Hematuria macroscópica indolora 85% con tumor vesical Hematuria microscópica 100% con tumor vesical Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Detección del carcinoma urotelial Evaluación de hematuria Cistoscopia luz blanca estándar de oro CIS Sensibilidad del 15% Cistoscopia con luz azul (fluorescencia inducida por porfirias ) CIS sensibilidad del 858 % Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Detección del carcinoma urotelial Evaluación de hematuria Biopsias aleatorias en pacientes de alto riesg o Citología urinaria positiva en cistoscopia negativa Sensibilidad 40 % al 62 % Especificidad 94 % al 100% Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Detección del carcinoma urotelial Evaluación de hematuria UroTC APE 10% hematuria cursan con CA de próstata Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Detección del carcinoma urotelial Marcadores urinarios P roteínas de la matriz excretadas o células descamadas Se detecta en la orina y tiene concentraciones > 20 pacientes con CA q sin CA vesical Sensibilidad superior al 90% apara poder remplazar a la cistoscopia Carácter no invasivo Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales malignos Detección del carcinoma urotelial Marcadores urinarios Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .
Tumores vesicales benignos y malignos. Guillermo Orrico Velázquez. Residente de tercer año Urología. 3-08-2016. León, Guanajuato. Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Médico Nacional del Bajío .