Tumores vesicales

UrologaUmaeLen 2,085 views 56 slides Aug 03, 2016
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About This Presentation

Tumores vesicales benignos y malignos, cancer urotelial y otros tumores vesicales, epidemiología, etiologia, genetica, factores de riesgo, grado histologico, TNM, tumor primario y recideivante, factores pronosticos, evaluacion inicial


Slide Content

Tumores vesicales benignos y malignos. Guillermo Orrico Velázquez. Residente de tercer año Urología. 3-08-2016. León, Guanajuato. Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Médico Nacional del Bajío .

Tumores v esicales Introducción Urotelio vesical está revestido por células transicionales Transformarse en una variedad de tumores Benignos Malignos D erivados del urotelio y del mesénquima Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Anatomía patológica Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales benignos Metaplasia epitelial Áreas focales urotelio trasformado Arquitectura nuclear y celular normal Urotelio circundante normal Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . Localización Trigono

Tumores vesicales benignos Metaplasia epitelial 40 % de las mujeres la presentan vs 5 % de los hombres  Metaplasia escamosa No existen diferencias raciales Infección recurrente Traumatismos Mujeres en edad fértil Lesiones de la médula espinal Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales benignos Metaplasia epitelial Metaplasia escamosa A specto protuberante C ubierta por un material blanco Tendencia a formar escamas Friable Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales benignos Metaplasia epitelial Metaplasia glandular C úmulos de áreas rojas elevadas Aspecto inflamatorio Confundidas con cáncer urotelial  Biopsia Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales benignos Leucoplasia Similar a metaplasia escamosa  depósitos de queratina Sustancia blanca y escamosa flotando en la vejiga Premaligna Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales benignos Papiloma invertido Lesión proliferativa  i nflamación crónica o obstrucción del tracto de salida Constituye < 1 % de los tumores vesicales Islas de células uroteliales normales I nvaginan desde la superficie hacia la lámina propia No llegan a la muscularis mucosae Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales benignos Papiloma invertido Sin atipia histológica Sin atipia citológica Se pueden presentar de forma concomitante con Ca urotelial Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . FISH RTUV

Tumores vesicales benignos Adenoma nefrogénico Túbulos de aspecto glandular Similares a los túbulos renales N idos de tejido mesonéfrico Lesión vascularizada  hematuria Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . Cirugías Trauma Litos vesicales Quimioterapia vesical Catéteres Infección cronica

Tumores vesicales benignos Adenoma nefrogénico Tratamiento Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . Eliminación de la irritación crónica RTUV

Tumores vesicales benignos Cistitis quística glandular Hallazgo común Relacionado a inflamación y obstrucción crónica Nidos quísticos recubiertos por células cilindricas o cuboides N idos de Von Brunn Coexistir con metaplasia colonica  adenocarcinoma Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales benignos Cistitis quística glandular Síntomas irritativos Hematuria Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . Alivio de la inflamación Alivio de la obstrucción Resección transuretral

Tumores vesicales malignos Anatomía patológica Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . Cáncer urotelial 90% Carcinoma epidermoide 5 % Adenocarcinoma 2 % Sarcomas 1 % Carcinoma neuroendocrino <1 % Carcinoma en células en anilo de sello < 1 % Carcinoma de células pequeñas <1 %

Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Epidemiología En 2013  72,570 casos en EUA 54 610 hombres 17 960 mujeres 7 % de todos los canceres 9no cancer mas comun Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Epidemiologia En 2013 muertes totales  15 210 Hombres  10 820 Mujeres  4390 3 % de todas las muertes por cáncer La tasa de mortalidad ha disminuido 1990 y 2004 Descenso del 18,4 % Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . Tabaquismo máximo Mas temprano en los hombres, 20 años mas jóvenes

Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Diferencias sexuales y raciales Relación hombres : mujeres  4:1 Afroamericanos  19 % incidencia mayor que los blancos para todos los tipos de cáncer y mortalidad > 37 % Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . Hombre blanco mayor predisposición Mujer blanca 3 veces menos Hombre afroamericano 3 veces menos M ujer afroamericana 4.5 veces menos

Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Diferencias de edad Desarrollo de cáncer invasor  relación directa con la edad Nacimiento a los 39 años  0,02 % 40 y los 59 años  0,41 % 60 y los 69 años  0,96 % > 70 años  3,5 % Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Diferencias de edad Desarrollo de cáncer invasor  relación directa con la edad Nacimiento a los 39 años  0,1 %; 40 y los 59 años  0,13 % 60 y los 69 años  0,26% > 70 años  0,99 % Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Diferencias de edad Adultos jóvenes < 40 años  tumores no invasores de bajo grado Mortalidad por cáncer vesical, estadio por estadio, es la misma en todos los grupos etarios Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Geografía Mayores tasas Europa del sur y este , Medio Oriente y Norteamérica Tasas mas bajas se encuentran en Asia y África 63 % países desarrollados 55 % Europa y Norteamerica Egipto 40 % carcinoma epidermoide  Schistosoma  8 veces mas mortal que en los EUA Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Herencia Familiares de primer grado  riesgo de dos veces mayor que la población general Cáncer no musculo invasor Cáncer urotelial de bajo grado Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Etiología y genética Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . Raza Pleomorfismos Blancos 27 % Afroamericanos 15 % Asiáticos 3 %

Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Etiología y genética Polimorfismos que presentan susceptibilidad a carcinógenos N- acetiltransferasa  nitrosaminas (cafeína) Glutatión-S- transferasa  nitrosaminas y aminas aromaticas Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . N- acetiltransferasa lenta OR 1.4 Glutatión-S- transferasa inactiva OR 1.5

Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Factores ambientales 20 % - 27 %  exposición a aminas aromáticas Latencia de 10 a 20 años Industria química Cuero Textiles Goma Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . Cierta Probable Posible 4-aminobifelino 4- cloro- ortotoluidina 2 metilanilina Arsénico Percloroetileno Benzopireno Tricloroetileno Bencidina Tetracloroetileno Β naftilamina

Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Tabaquismo La principal causa conocida para el desarrollo de cáncer urotelial Fumar ocasiona el 60 % de canceres uroteliales en hombres y 30 % en mujeres RR a partir del tabaquismo 2,78 en varones y de 2,73 en mujeres Aumento de probabilidad de 2 a 6 veces Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Tabaquismo Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . 1 a 9 cigarrillos/día RR 1.5 21 cigarrillos/día RR 5.4 RR 1.2 1 a 10 años RR 3 40 años Tabaquismo pasivo, no estadísticamente significativo que los no fumadores

Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Tabaquismo Dejar de fumar  disminuye el riesgo de desarrollar cáncer vesical Suspensión de 1 a 3 años  RR 2,6 Suspensión de 15 años  RR 1,1 Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Factores nutricionales y farmacológicos Dieta mediterránea Vitaminas A, C, D selenio y Zinc Café  factores asociados Mayor consumo de agua = menor concentración de carcinógenos en urotelio Alcohol  sin asociación Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . Fenacetinas 5 a 15 kg por 10 años Ciclofosfamida

Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Inflamación e infección La infección Schistosoma hematobium  carcinoma epidermoide VPH  RR 2,3 Infección crónica  RR 4,8 con mas de tres ITU Vs ninguna Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Anatomía patológica Lesiones precursoras del cáncer urotelial Hiperplasia Atipia Displasia Cáncer Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Anatomía patológica y grado histológico Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder . Sistema original de Broder  grado 1 al grado 4 Grado 1  papilomas Grado 4  tumores altamente anaplásicos y poco diferenciados El sistema de la OMS Mostofi  Clasifica los tumores del grado 1 al 3 Epstein  T umores de bajo y alto grado

Tumores vesicales malignos Anatomía patológica y cambios histológicos Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Anatomía patológica y grado histológico Cáncer vesical sin invasión muscular: Carcinoma in situ Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno  25 % C áncer urotelial de bajo  50 % Cáncer urotelial alto grado  25% Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Anatomía patológica y grado histológico Carcinoma in situ: Tumores no papilares, planos y confinados al Urotelio Lesión roja en un fondo pálido Perdida de las células en paraguas Alto grado Precursor de cáncer invasor Mortalidad a 5 años 45 % - 65 % Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Anatomía patológica y grado histológico Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno Papilar con mínima atipia E spesor superior a 7 capas celulares S olitario  trígono B aja velocidad de proliferación Sin asociación con invasión o metástasis Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Anatomía patológica y grado histológico Cáncer urotelial de bajo  Papilar con tallo fibrovascular Ramificación Tamaño celular > atipia citológica Naturaleza multifocal Rara vez invaden la lamina propia Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Anatomía patológica y grado histológico Cáncer urotelial alto grado Tallos papilares fusionados C recimiento desordenado Abundantes mitosis Polimorfismos y núcleos grandes . 80 % invade el estroma subyacente Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Anatomía patológica y grado histológico Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Estadificación Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Estadificación Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Estadificación Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Origen, recidivas y diseminación Tumores primarios Combinación de causas ambientales, genéticas y epigenéticas Deleción de partes o de todo el cromosoma 9 M utación más temprana 3p, Sq , IIp , 16q, 18q Y de TP53 con RB son importantes para la progresión del estadio Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Origen, recidivas y diseminación Tumores recidivantes I noculación tumoral Anomalías genéticas lejos del tumor primario en u rotelio normal Implantacion tumoral durante RTUV Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Origen, recidivas y diseminación Invasión angiolinfática Propensión a invadir el sistema angiolinfático 25 % de los tumores vesicales invasores  conducirá a metastasis Mal pronóstico 40 % de enfermedad ganglionar P redictor independiente de supervivencia general y específica de cáncer Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Origen, recidivas y diseminación Diseminación pagetoide Las células cancerosas crecen debajo de una capa de urotelio superficial de aspecto normal Carcinoma in situ  15 % Cáncer urotelial de alto grado  al 11 % Hacia la uretra prostática y las regiones distales de los uréteres Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Origen, recidivas y diseminación Diseminación directa Colagenasa tipo IV Metaloproteinasas Activador de plasminogeno Factores de crecimiento Moléculas de adhesión Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Factores pronósticos Estadio Extensión tumoral y capacidad de invasión Grado histológico Potencial de crecimiento celular Invasión angiolinfática Micrometastasis Alteración en genes TP53, RE Y PTEN Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Detección del carcinoma urotelial Hematuria en población general 50 % causa demostrable 20 % enfermedad urológica maligna 12% tumor vesical Hematuria macroscópica indolora  85% con tumor vesical Hematuria microscópica  100% con tumor vesical Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Detección del carcinoma urotelial Evaluación de hematuria Cistoscopia luz blanca estándar de oro CIS  Sensibilidad del 15% Cistoscopia con luz azul (fluorescencia inducida por porfirias ) CIS  sensibilidad del 858 % Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Detección del carcinoma urotelial Evaluación de hematuria Biopsias aleatorias en pacientes de alto riesg o Citología urinaria positiva en cistoscopia negativa Sensibilidad 40 % al 62 % Especificidad 94 % al 100% Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Detección del carcinoma urotelial Evaluación de hematuria UroTC APE  10% hematuria cursan con CA de próstata Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Detección del carcinoma urotelial Marcadores urinarios P roteínas de la matriz excretadas o células descamadas Se detecta en la orina y tiene concentraciones > 20 pacientes con CA q sin CA vesical Sensibilidad superior al 90% apara poder remplazar a la cistoscopia Carácter no invasivo Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales malignos Detección del carcinoma urotelial  Marcadores urinarios Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick , Alan W. Partin . Campbell-Walsh, Urology . Elsevier Saunders. 11th edition , 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder .

Tumores vesicales benignos y malignos. Guillermo Orrico Velázquez. Residente de tercer año Urología. 3-08-2016. León, Guanajuato. Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Médico Nacional del Bajío .