Utero y anexos

1. UTERO Y ANEXOS Dr. Stelios Cedi Zamudio

2. LIGAMENTOS PÉLVICOS El ligamento ancho esta formado por 2 capas de peritoneo, la cual cuelga sobre el útero y se extiende lateralmente del útero a la pared pélvica. Su borde libre superior esta formado por la trompa de Falopio medialmente y lateralmente por el ligamento suspensorio del ovario. Su margen inferior termina en el ligamento cardinal. Entre las 2 capas del ligamento ancho existe tejido conectivo extraperitoneal suelto, músculo liso, y la grasa conocida como el parametrio , el cual contiene la trompa de Falopio, el ligamento redondo, ligamento ovárico, vasos sanguíneos uterinos y ováricos, nervios, ganglios linfáticos, remanentes mesonéfricos y una porción del uretero.

3. El ligamento Redondo es una banda de tejido fibromuscular que se fija al fondo uterino anterolateral , por debajo y anterior a la trompa de Falopio y anterior al ligamento ovárico. Esta posicionado anteriormente en un curso curvo dentro del ligamento ancho para entrar al anillo inguinal interno y termina en los labios mayores

4. El ligamento cardinal (ligamento transverso cervical, ligamento de Mackenrodt ) forma la base del ligamento ancho y provee el primer soporte ligamentoso del útero y porción superior de la vagina. Se extiende lateralmente del cérvix y vagina superior para unirse con la fascia superpuesta del musculo obturador interno. La arteria uterina pasa superiormente.

5. El ligamento uterosacro se extiende posteriormente de la porción lateral del cérvix y vagina al nivel del orificio cervical interno y forma un arco hacia el cuerpo anterior del sacro hacia S2 o S3. Sus fibras se fusionan medialmente con las fibras posteriores del ligamento cardinal

6. El ligamento ovárico (ligamento redondo del ovario) se extiende medialmente del ovario al útero, por debajo y posterior a la trompa de Falopio y al ligamento redondo. Su posición varía con los ovarios. El ligamento suspensorio del ovario (ligamento infundibulopelvico ) ocupa la porción lateral del borde superior libre del ligamento ancho. Se extiende del ovario antero lateralmente sobre los vasos iliacos externos para fusionarse con el tejido conectivo sobre el psoas. Este ligamento contiene la arteria y vena ovárica.

7.  Aporte sanguíneo Las arterias uterinas dan el mayor flujo sanguíneo al útero. Estas arterias son ramas del tronco anterior (visceral) de la arteria iliaca interna . La arteria uterina pasa medialmente sobre el ligamento cardinal en la base del ligamento ancho y se cruza anteriormente sobre el uretero hacia el cérvix. La arteria se divide en ramas cervicovaginales más pequeñas para la vagina y cérvix y en una rama uterina superior para el útero. Cada una de estas ramas son tortuosa y forman una extensa red vascular lateral a la vagina y al útero respectivamente. La arteria uterina al final se trifurca en el tercio superior del útero con ramas para la trompa de Falopio, el fondo uterino y el ovario .  El drenaje venoso del tercio superior de la vagina, cérvix, útero y ovarios es por un plexo extenso de venas de pared delgada, sin valvas, venas que se encuentran entre las capas del ligamento ancho dentro del parametrio . Este plexo eventualmente forma venas que van paralelas al aporte arterial. La vena ovárica izquierda sin embargo drena en la vena renal en lugar de la vena cava inferior.

8. Útero pre-puberal 2 y 3.3 cm de longitud Útero adulto Nulíparo 8 x 5 x 4 cm Multiparidad Aumenta 1 cm Posmenopausia / 3.5 y 6.5 cm long y 1.2 y 1.8 cm diámetro

9. ULTRASONIDO Pélvico Transductor convexo Vejiga a repleción Endovaginal Transductor endocavitario Vejiga vacía

10. HISTEROSALPINGOGRAFIA La Histerosalpingografía (HSG) es la evaluación radiográfica del útero y las trompas de falopio y es usada predominantemente en la evaluación de la infertilidad

11. TECNICA No es necesario una preparación específica para realizar la HSG Como las pacientes pueden experimentar cólicos durante el examen , se sugiere administrar un AINE 1 hora antes del estudio

12. Hay 2 contraindicaciones para la HSG: Embarazo Infección pélvica activa El procedimiento debe de ser programado durante los días 7-12 del ciclo menstrual ( día 1 es el primer día del sangrado menstrual) El endometrio es delgado durante la fase proliferativa , lo que ayuda a la interpretación de la imagen y también asegura que no exista embarazo .

13. La paciente es colocada en posición supina, en la mesa de fluoroscopia en posición de litotomía. El periné es lavado con isodine y se viste a la paciente con campos estériles. Se coloca el espejo vaginal, se localiza y limpia el cérvix. Se coloca un catéter 5-F para HSG en el canal cervical. Se infla el balón y se inicia el procedimiento.

14. Se toma primero una rx simple, con el catéter colocado antes de instilar el medio de contraste. Se instila contraste hidrosoluble lentamente, con control fluoroscópico , obteniendo varias imágenes para evaluar el útero y las trompas de Falopio.

15. Se toman 4 proyecciones básicas: La primera es obtenida durante la fase temprana de llenado y es para evaluar cualquier defecto de llenado o anormalidad de los contornos. En esta fase los pequeños defectos de llenado son mejor vistos. La segunda imagen es obtenida con el útero bien distendido, la forma del útero es mejor evaluada en esta proyección, aunque pequeños defectos de llenado se pueden perder. La tercera imagen es obtenida para demostrar y evaluar las trompas de falopio La cuarta imagen debe de mostrar paso libre del medio de contraste a la cavidad peritoneal. Placas adicionales pueden ser obtenidas para documentar cualquier anormalidad. Proyecciones oblicuas de las trompas pueden ser obtenidas para desdoblar la imagen de la trompa o desplazar estructuras superimpuestas .

16. COMPLICACIONES Las más comunes son Sangrado Infección Raras Reacción al medio de contraste Perforación uterina Radiación de un embarazo temprano

17. HISTEROSONOGRAFIA SHG comprende la instilación de solución salina con visualización ultrasonografía continua. La interfase anecoica que brinda la solución permite determinar si la anormalidad es intracavitaria , endometrial o submucosa .

18. INDICACIONES Incluyen hallazgos clínicos y sonográficos Clínicos Infertilidad inexplicable Sangrado transvaginal anormal Sonográficos : Engrosamiento de la interfase endometrial que no corresponde con la fase menstrual de la paciente Endometrio pobremente definido La presencia de mioma o pólipo.

19. TECNICA Misma preparación que para HSG Se realiza US previo ya sea pélvico o endovaginal Misma técnica para colocar sonda que en HSG