Ventilacion mecanica

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1. Jose de Jesus Zeckua Durazo RIMI VENTILACION MECANICA

2. ANATOMÍA BÁSICA DEL SISTEMA RESPIRATORIO

3. Vía aérea de conducción Mechanical Ventilation Medscape.com Su función principal es acondicionar y dirigir el aire antes de llegar a los alvéolos. Por lo tanto calienta y humedece el aire y filtra las partículas extrañas Vía aérea alta: nariz faringe y laringe Vía aérea baja: tráquea y bronquios

4. Unidades de intercambio gaseoso A cino o unidad respiratoria pulmonar: B ronquiolos respiratorios Conductos alveolares S acos alveolares A lvéolos Mechanical Ventilation Medscape.com

5. CONCEPTOS BÁSICOS DE FISIOLOGÍA RESPIRATORIA

6. VENTILACIÓN PULMONAR La ventilación es el proceso que lleva el aire inspirado a los alvéolos . a. Inspiración: Se contraen el diafragma y los músculos intercostales b. Espiración : Los músculos inspiratorios se relajan Mechanical Ventilation Medscape.com

7. VOLÚMENES Volumen corriente ( VC): Volumen de una respiración normal. Volumen de reserva inspiratoria (IRV): Volumen “extra” que aún puede ser inspirado sobre el VC. Volumen de reserva espiratoria (ERV): Volumen que puede ser espirado en espiración forzada . Volumen residual (RV ): Volumen que permanece en los pulmones después de una espiración máxima . Mechanical Ventilation Medscape.com

8. CAPACIDADES PULMONARES Capacidad inspiratoria (IC): Volumen de distensión máxima de los pulmones. Es la suma de VC + IRV. Capacidad residual funcional (FRC): Cantidad de aire que permanece en los pulmones después de una espiración normal. Es la suma de ERV + RV. Capacidad vital (VC): Volumen máximo de una respiración (máxima inspiración + máxima espiración). VC + IRV + ERV. Capacidad pulmonar total (TLC): Volumen máximo que los pulmones pueden alcanzar en el máximo esfuerzo inspiratorio. VC + IRV + ERV + RV. Mechanical Ventilation Medscape.com

9. INTERCAMBIO GASEOSO

10. Difusión Son cuatro los factores que tienen relación directa con la difusión de oxígeno : Membrana alveolocapilar Volumen respiratorio por minuto Gradiente de presión de oxígeno Ventilación alveolar Mechanical Ventilation Medscape.com

11. Ventilación / Perfusión Unidad normal: V = P Unidad silenciosa Unidad V/P alta Unidad V/P baja Mechanical Ventilation Medscape.com

12. VENTILACIÓN MECÁNICA

13. OBJETIVOS a ) Objetivos fisiológicos : Mantener , normalizar o manipular el intercambio gaseoso: Incrementar el volumen pulmonar: Reducir el trabajo respiratorio : Mechanical Ventilation Medscape.com

14. b) Objetivos clínicos : Revertir la hipoxemia . Corregir la acidosis respiratoria. Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio. Prevenir o resolver atelectasias. Revertir la fatiga de los músculos respiratorios. Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular. Disminuir el consumo de O2 sistémico o miocárdico . Reducir la presión intracraneal. Estabilizar la pared torácica. Mechanical Ventilation Medscape.com

15. INDICACIONES Descision clinica Estado mental: agitación, confusión, inquietud. Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, uso de músculos accesorios, signos faciales . Fatiga de músculos inspiratorios : asincronía toracoabdominal , paradoja abdominal. Agotamiento general de paciente: imposibilidad de descanso o sueño. Ventilacion mecanica Articulo de Revision Revista de Medicina Interna de Mexico

16. Hipoxemia : Valorar SatO2 (<90%) o PaO2 (< 60 mmHg) con aporte de O2. Acidosis : pH < 7.25. Hipercapnia progresiva : PaCO2 > 50 mmHg. Capacidad vital baja . Fuerza inspiratoria disminuida . Ventilacion mecanica Articulo de Revision Revista de Medicina Interna de Mexico

17. Clasificación Ventiladores Ciclados por presión: ocurre y termina cuando se alcanza una presión preseleccionada dentro del circuito del ventilador. Ciclados por volumen: Se finaliza la insuflación cuando se ha entregado el volumen programado. Ciclados por tiempo: se mantiene constante el tiempo inspiratorio, variando por tanto el volumen que se entrega y la presión que se genera. Ciclados por flujo: el paso a la fase espiratoria ocurre cuando el flujo cae por debajo de un valor determinado. Ventilacion mecanica Articulo de Revision Revista de Medicina Interna de Mexico

18. Fases en el ciclo ventilatorio Insuflación .- El aparato genera una presión sobre un volumen de gas y lo moviliza insuflándolo en el pulmón (volumen corriente) a expensas de un gradiente de presión. La presión máxima se llama presión de insuflación o presión pico ( Ppico ).

19. Meseta .-El gas introducido en el pulmón se mantiene en él (pausa inspiratoria) durante un tiempo para que se distribuya por los alvéolos. ; la presión que se mide en la vía aérea se denomina presión meseta o presión pausa Deflación .- es un fenómeno pasivo

20. COMPONENTES DE LA TÉCNICA DE VM

21. Componentes primarios Modos de ventilación: Dependiendo de la carga de trabajo entre el ventilador y el paciente hay cuatro tipos de ventilación: mandatoria , asistida, soporte y espontánea. Volumen: En el modo de ventilación controlada por volumen, se programa un volumen determinado (circulante o tidal ) para obtener un intercambio gaseoso adecuado. Frecuencia respiratoria: en un paciente estable es del orden de 12 a 16/min Tasa de flujo: Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al enfermo en la unidad de tiempo. Se sitúa entre 40-100 l/min, aunque el ideal es el que cubre la demanda del paciente .

22. Tiempo inspiratorio. Es el período que tiene el respirador para aportar al enfermo el volumen corriente. En condiciones normales es un tercio del ciclo respiratorio. Por lo tanto la relación I:E será 1:2. Sensibilidad o Trigger : Mecanismo con el que el ventilador es capaz de detectar el esfuerzo respiratorio del paciente . Normalmente se coloca entre 1-1.5 cm/H2O

23. FiO2: Es la fracción inspiratoria de oxígeno que damos al enfermo. En el aire que respiramos es del 21% . PEEP : Presión positiva al final de la espiración. Se utiliza para reclutar o abrir alveolos que de otra manera permanecerían cerrados. Su efecto más beneficioso es el aumento de presión parcial de O2 en sangre arterial en pacientes con daño pulmonar agudo e hipoxemia grave , además, disminuye el trabajo inspiratorio.

24. Componentes secundarios Pausa inspiratoria : Técnica que consiste en mantener la válvula espiratoria cerrada durante un tiempo determinado. Suspiro: Es un incremento deliberado del volumen corriente en una o más respiraciones en intervalos regulares. Humidificacion : se utiliza un sistema de humidificacion en burbujas llamado humidificacion en cascada.

25. Componentes monitorizados Volumen: En la mayoría de los respiradores se monitoriza tanto el volumen corriente inspiratorio como el espiratorio Presión: Los respiradores actuales nos permiten monitorizar las siguientes presiones: Ppico o Peak : es la máxima presión que se alcanza durante la entrada de gas en las vías aéreas . Pmeseta o Plateau : Presión al final de la inspiración durante una pausa inspiratoria de al menos 0.5 segundos. Es la que mejor refleja la P alveolar. P al final de la espiración: Presión que existe en el SR al acabar la espiración, normalmente es igual a la presión atmosférica o PEEP. AutoPEEP : Presión que existe en los alveolos al final de la espiración y no visualizada en el respirador .

26. MODALIDADES DE VM

27. VM CONTROLADA ( VMc ) El nivel de soporte ventilatorio es completo, las respiraciones se inician automáticamente y el patrón de entrega de gases está programado. Indicaciones Disminución del impulso ventilatorio : Necesidad de suprimir el impulso ventilatorio : Limitaciones Hay que eliminar el impulso ventilatorio del paciente para evitar asincronías con el respirador .

28. VM ASISTIDA-CONTROLADA ( VMa /c) En esta forma de ventilación cada impulso respiratorio por parte del paciente es seguido por un ciclo respiratorio sincronizado por parte del ventilador. Si este esfuerzo respiratorio del paciente no ocurre en un período de tiempo ( P.control ) el respirador envía automáticamente un flujo de gas.

29. Ventajas Combina : Seguridad de la VMC Posibilidad de sincronizar ritmo respiratorio del paciente en el r espirador . Asegura soporte ventilatorio en cada respiración. Disminuye la necesidad de sedación. Previene la atrofia de músculos respiratorios (por su carácter asistido). Facilita el destete .

30. Inconvenientes Trabajo excesivo si el impulso respiratorio es alto y el pico de flujo o sensibilidad no es adecuado . En pacientes despiertos la duración de los ciclos respiratorios puede no coincidir con la programada en el respirador, por lo que a veces hay que sedar al paciente. Cuando se usa en pacientes taquipneicos puede desarrollarse situación de alcalosis respiratoria . Puede aumentar la PEEP.

31. TÉCNICAS DE SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL Tanto el paciente como el respirador contribuyen al sostenimiento de una ventilación alveolar eficaz PRINCIPALES MOTIVOS PARA UTILIZAR SVP. Sincronizar esfuerzos inspiratorios del paciente con la acción del respirador. Disminuir necesidades de sedación . Prevenir atrofia por desuso de los músculos respiratorios . Mejorar tolerancia hemodinámica . Facilitar la desconexión de la VM.

32. V MANDATORIA INTERMITENTE (IMV) Propósito Permitir que un paciente sometido a VM pueda realizar respiraciones espontáneas intercaladas entre las insuflaciones del respirador. Tipos . No sincronizadas: las ventilaciones mecánicas son asíncronicas con los esfuerzos inspiratorios del paciente . Sincronizadas (SIMV): las respiraciones mecánicas son disparadas por el pac iente .

33. Ventajas . - Disminuye riesgo de barotrauma - Aumenta el retorno venoso cardiaco por lo que origina un aumento del índice cardiaco . Inconvenientes . - Alcalosis respiratoria secundaria a hiperventilación . - Acidosis respiratoria secundaria a hipoventilación . - Aumento del trabajo respiratorio . - Con la no sincronizada puede existir un desfase entre los esfuerzos de paciente y la ventilación de la máquina por lo que puede haber aumento de volumen y provocar barotrauma .

34. PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN VIA AEREA (CPAP) La CPAP es una forma de elevar la presión al final de la espiración por encima de la atmosférica con el fin de incrementar el volumen pulmonar y la oxigenación. Siempre se utiliza en respiración espontánea: el aire entra en los pulmones de forma natural por acción de los músculos respiratorios y gracias a una válvula en la rama espiratoria se evita que el pulmón se vacíe del todo al final de la espiración. PEEP sin ventilador

35. Formas de aplicación Con un ventilador a través del TET. Con una mascarilla facial o nasal. ♦ Indicaciones Insuficiencia respiratoria aguda (en fase inicial ). Destete en EPOC. Apnea obstructiva del sueño. Enfermedad respiratoria crónica avanzada. ♦ Limitaciones En general las mismas que en la PEEP. Si se usa mascarilla suele generar intolerancia ya que debe estar hermética. Aerofagia y vómito .

36. VENTILACION CON SOPORTE DE PRESION (VSP) Modalidad de respiracion asistida en donde debe de existir respiracion espontanea del paciente Es limitado por presion y ciclado por flujo El paciente determina su VC, FR y Tiempo inspiratorio Se utiliza como forma de destete

37. El esfuerzo del paciente , el nivel de presion preseleccionado y la impedancia determinan el volumen corriente . En destete dificil un nivel de VSP de 20mmHg puede disminuir el trabajo respiratorio y mejorar el patron de fatiga diafragmatica . El flujo que se programa debe ser siempre elevado

38. Ventajas Confortable en pacientes con ventilacion espontanea El nivel de apoyo es variable desde ser casi total hasta ser minimo Util en destete dificil DESVENTAJAS: El VC no es controlado Peligroso en pacientes con apnea

39. Ventilacion mecanica en el paciente con SDRA Mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome UPTODATE 2010 Controlado por volumen Bajo volumen tidal: 8ml/kg con reducciones a 7 o 6 si la pplateau es mayor a 30 Alto PEEP

40. Ventilacion mecanica en el paciente con EPOC Mechanical ventilation in acute respiratory failure complicating COPD PUTODATE 2010 Controlar por presion Prolongar el tiempo inspiratorio con relacion 1:3 Disminuir el volumen minuto Disminuir la resistencia inspiratoria Manejar el auto-PEEP

41. SEDACIÓN Y ADAPTACIÓN DEL ENFERMO A LA VM Indicaciones de la sedación : Inhibir el centro respiratorio para conseguir adaptación a la VM. Aliviar el dolor. Disminuir ansiedad y agitación . Mejorar comodidad general (mantener posiciones y evitar caídas). Aumenta la tolerancia al TET. Facilitar el sueño; provocar amnesia. Premedicación para exploraciones y técnicas invasivas.

42. Desadaptación del enfermo a la VM: Cómo diagnosticarlo : No hay sincronización entre paciente – respirador. El paciente lucha contra la máquina. Respiración paradójica . Inquietud, agitación. Hiperactividad simpática (HTA, taquicardia, sudoración,...). Saltan las alarmas continuamente .

43. Las consecuencias se reflejan a distintos niveles : Mecánica pulmonar: Taquipnea, aumento de ventilación, disminución del tiempo espiratorio, dificultad de vaciado pulmonar, aumentan PEEP, Ppico y Pmeseta . Músculo respiratorio : Aumenta trabajo respiratorio , fatiga diafragmática . Hemodinámica : Hay un aumento de las presiones que dificultan el retorno venoso y producen una disminución del GC. Se produce hiperactividad adrenérgica como consecuencia de la lucha con el respirador. Intercambio gaseoso: Hay un aumento de la producción de CO2 y del consumo de O2 que provocan hipercapnia, desaturación y acidosis mixta (respiratoria y metabólica ).

44. Cuáles son las causas : Programación inadecuada de la VM: Volumen minuto bajo, FiO2 límite, Trigger mal ajustado ... - Complicaciones: Barotrauma , Atelectasia , EAP, Obstrucción de TET por tapón mucoso ... - Modificaciones fisiológicas del paciente: Dolor, ansiedad, fiebre, cambios posturales , traslados ( cambio de respirador ). - Disfunción del respirador: Fallo de alarma, rotura de circuitos internos.

45. Pautas farmacológicas : Sedación pura: Midazolam o propofol . Sedoanalgesia : Agonistas puros de la Morfina Relajación muscular : Vecuronio , Atracurio , Pancuronio Ansiolisis o Neurolepsia : BZD y Neurolépticos ( Haloperidol ).

46. COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA VM 1. Asociadas a la vía aérea artificial: Hemorragias nasales y/o Sinusitis: Suelen darse en la intubación nasal. Infecciones por pérdida de defensas naturales . Lesiones glóticas y traqueales: Aparecen edemas, estenosis, fístulas,... Obstrucción: Acodaduras, mordeduras del TET, aumento de secreciones. Colocación inadecuada del TET, retirada accidental

47. 2. Asociadas a Presión positiva: Barotrauma : Neumotórax Neumomediastino Enfisema subcutáneo Hemodinámicas: Fracaso de Ventrículo izquierdo Renales: Disminuye flujo sanguíneo renal. Retención hídrica. GI: Distensión gástrica, disminuye motilidad. Neurológicas : Aumento de la PIC.

48. 3. Toxicidad por O2: Daño tisular : Se recomienda utilizar FiO2 menor de 0.60 4. Infecciosas : Neumonía: Por inhibición del reflejo tusígeno , acúmulo de secreciones, técnicas invasivas ,... Sinusitis 5. Por programación inadecuada : Hipo o Hiperventilación . Aumento del trabajo respiratorio .

49. DESTETE

50. El destete es el proceso gradual de retirada de la VM mediante el cual el paciente recupera la ventilación espontánea y eficaz. Los criterios de destete valoran la función del centro respiratorio, del parénquima pulmonar y de los músculos inspiratorios. El destete debe seguir un método, bien en respiración espontánea (tubo en T, CPAP) o en soporte ventilatorio parcial (SIMV, PS); lo más importante es la indicación del procedimiento, ya que todos presentan ventajas e inconvenientes. Solo intentarlo una vez al dia .

51. CONDICIONES BÁSICAS PARA INICIAR EL DESTETE Curación o mejoría evidente de la causa que provocó la VM. Estabilidad hemodinámica y cardiovascular. Ausencia de sepsis y Tª menor de 38,5 º C. Equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico corregido. Buena ventana neurologica Reflejos de poteccion de via aerea recuperados

52. PaO2> 60 SAT02>90 FIO2<40 PaCO2 40-45 FR<25 KIRBY 200-300 HB>8mg/dl

53. Prueba de destete : Tubo en T CPAP niveles bajos (5cmH2O) Presion soporte 5-7 Modos de destete : SIMV Presion soporte Tubo en T

54. CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DE DESTETE Criterios gasométricos: Disminución de SatO2, pH arterial menor de 7.30,... Criterios hemodinámicos : aumento de TAs más de 20 mmHg sobre la basal, aumento de Fc , shock,... Criterios neurológicos: disminución del nivel de conciencia, agitación no controlable . Criterios respiratorios : FR mayor de 35 rpm, signos clínicos de aumento de trabajo respiratorio ( tiraje ,...), asincronía ,...

55. VENTILACION NO INVASIVA

56. DEFINICION La ventilación no invasiva con presión positiva (NPPV: Es aquella en la que la interfase entre el paciente y el ventilador es una mascarilla nasal, facial u otro tipo de aditamento que elimine la necesidad de intubar o canular la tráquea del mismo .

57. INDICACIONES • Insuficiencia respiratoria aguda – EPOC Agudizado – Edema Agudo Pulmonar – Crisis Asmática Grave – Neumonía – Bronquiolitis – Parálisis Frénica pos quirúrgica – Enfermedad Intersticial Aguda Pulmonar – Síndrome de Guilláin Barré

58. CONTRAINDICACIONES • Falta de cooperación del paciente • Vómito • PCR • Coma • Shock o alteración hemodinámica grave

59. MODALIDADES DE LA VMNI CPAP ( Presión positivacontínua en la vía aérea ). Se genera un nivel de presión positiva en la vía aérea mediante un flujo contínuo , esta modalidad se encuentra limitada a pacientes con apneas.

60. BIPAP ( Presión de soporte binivel ), esta se produce como consecuencia de la diferencia de presiones entre la inspiratoria y la espiratoria , permite la sincronización con las respiraciones del paciente

61. VENTAJAS • Fácil de colocar y retirar. • Reduce necesidad de colocar sondas nasogástricas . • Trauma de hipofaringe , laringe y traquea , y complicaciones post extubación ( disfonía , estridor , estenosis traqueal ) • Edema de la glotis . • Neumonía nosocomial .

62. • Permite la tos y eliminación de secreciones • Permite el habla y la deglución. • No requiere sedación • Evita la atrofia muscular • Facilita el destete • Permite el movimiento del paciente • Disminuye el riesgo de complicaciones • Disminuye la estancia hospitalaria

63. COMPLICACIONES Las complicaciones suceden solo en el 15% de los pacientes y no suelen ser graves: • Lesiones en piel, sobre todo a nivel nasal, que puede llevar incluso a la necrosis. • Distensión gástrica . • La neumonía y barotrauma son menos frecuentes que con la ventilación invasiva . • Conjuntivitis . • Neumotórax • Alteración en la anatomía nasal

64. Los criterios para suspender la VMNI y pasar a la IOT 1.Acidosis respiratoria y aumento de la hipercapnia. 2.Hipoxemia resistente (PO2<65 FiO2>0,6). 3.Patología que precise de aislamiento de la vía aérea (coma, convulsiones). 4. Manejo de secreciones bronquiales abundantes. 5. Inestabilidad hemodinámica o electrocardiográfica (hipotensión arterial, arritmias). 6. Incoordinación toraco -abdominal. 7. Intolerancia a la interfase .