VISION CRITICA EL ORIFICIO MIOPECTINEO HCM

VISION CRITICA EL ORIFICIO MIOPECTINEO HCM

1. El abordaje laparoscópico de la patología herniaria de la región de la ingle aún no ha logrado ser el estándar de oro Motivos: Desconocimiento de la anatomía de la región posterior de la ingle; en las residencias médicas se ha priorizado la enseñanza de la anatomía anterior Curva de aprendizaje más larga. Dentro de la técnica laparoscó - pica, uno de los procedimientos que requiere un mayor arco de adiestramiento es la plastía inguinal

2. Complicaciones y recurrencia más altas si se realizan sin tutoría Dominio de laparoscopia avanzada. En las residencias médicas quirúrgicas no se ha logrado una formación completa en la prácti - ca laparoscópica Tiempos quirúrgicos prolongados en el proceso de adiestramiento Falta de centros de entrenamiento para la enseñanza del abordaje usando laparoscopia de la operación inguinal

3. Visión crítica del orificio miopectíneo 1. Colocación de los trócares y ubicar el espacio preperitoneal : Paciente en decúbito dorsal y dejando los brazos adheridos al cuerpo, es muy importante que el enfermo ingrese a quirófano con la vejiga vacía y, en caso de adultos longevos, instalar catéter vesical La posición del grupo quirúrgico es: cirujano, ayudante e instrumentista contralateral a la hernia, el monitor deberá estar situado hacia los pies del paciente y de frente al cirujano

4. Dos trócares de 5 mm paramediales y contralaterales al sitio de la hernia En caso de hernia bilateral se sugiere ubicar los trócares de 5 mm uno a cada lado de la cámara, o en línea media infraumbilical entre la sínfisis del pubis y la cicatriz umbilical

5. 2. Identificar y disecar el tubérculo del pubis a través de la línea media y del LC. Para hernias grandes, directas, extender la disección hasta el LC contralateral: Guía para empezar la disección completa del espacio de Retzius Cuidado con estructuras vasculares, como la corona mortis, la cual pasa sobre el LC, estando presente en 28% de la población general

6. 3. Descartar hernia directa: Remover la grasa del triángulo de Hesselbach Identificar sus limites: base ligamento inguinal, medialmente el borde lateral del músculo recto abdominal y lateral por los vasos epigástricos inferiores En hernias directas, traccionar la fascia transversalis del defecto herniario y fijarlo al LC ipsilateral: se recomienda usar sutura o fijadores no absorbibles Disminuye la formación de seromas

7. 4. Disecar al menos 2 cm entre el LC y la vejiga para facilitar la colocación de la malla aplanada hacia el espacio de Retzius desde el borde medial a inferior, de este modo se evita el desplazamiento de la malla por la distensión de la vejiga: Importante que dicha la malla sobrepase la sínfisis del pubis e inferiormente evitar que se enrolle o se desplace, con la finalidad de evitar recurrencias

8. 5. Disecar entre el LC y la vena iliaca paraidentificar el orificio femoral y descartar una hernia femoral. Previamente hay que tener identificado el triángulo vascular , el cual tiene por límites: medial el conducto deferente, lateralmente los vasos espermáticos en el hombre y el ligamento redondo en la mujer, y posteriormente el borde peritoneal

9. 6. La disección del saco y peritoneo debe ser lo suficiente para delimitar los elementos del cordón: Visualizar el músculo psoas y los vasos iliacos Tracción del saco y peritoneo hacia arriba sin desencadenar un movimiento de los elementos del cordón Disecar entre los elementos del cordón y así evitar restos del saco

10. 7. Identificar y reducir los lipomas del cordón, los cuales suelen aparecer pequeños y sin importancia hasta que se reducen La mayoría de los lipomas no requieren resecarse, pero se tienen que colocar encima de la malla para evitar que ésta se enrolle hacia arriba

11. 8. Disecar el peritoneo lateral a los elementos del cordón, más allá de la espina iliaca anterosuperior, llevándolo hacia atrás inferiormente, posterior al borde inferior de la malla: 9. La fijación mecánica de la malla deberá ser por encima de una línea imaginaria interespina iliaca anterosuperior: Se evita la lesión del nervio ilioinguinal

12. 10. Colocar la malla sólo cuando los pasos del uno al nueve estén completos y la hemostasia haya sido verificada: El tamaño de la red no ha de ser menor de 15 x 10 cm De preferencia, utilizar aquellas que se adapten al contorno del espacio y a los elementos del cordón Durante la desinsuflación del volumen, verificar que no se enrolle