Visita preanestesica principios anestesiología pptx

Visita preanestesica

1. Visita Preanestesica UNIVERSIDAD ESPIRITU SANTO UEES HOSPITAL IESS LOS CEIBOS GUAYAQUIL DRA IRIANNI INMACULADA GARCIA ARMAS COORDINADORA DR OSCAR DIAS TUTOR MD LUIS MIGUEL BELDUMA POSGRADISTA DE ANESTESIOLOGIA

2. RESUMEN Los objetivos de la evaluación preanestésica incluyen establecer la relación médico paciente, familiarizarse con la enfermedad quirúrgica y comorbilidades del paciente, optimizarlas, desarrollar una estrategia de manejo para la atención anestésica perioperatoria y obtener el consentimiento informado para el plan anestésico. Los objetivos generales de la valoración prequirúrgica son reducir la morbimortalidad perioperatoria y mitigar la ansiedad del paciente.

3. hIStoRIa HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL El anestesiólogo debe revisar a fondo los síntomas de la enfermedad quirúrgica presente, el diagnóstico sospechado, el tratamiento inicial, la respuesta al tratamiento y los estudios diagnósticos. MEDICAMENTOS El entrevistador debe establecer la dosificación actual y horarios de todos los medicamentos del paciente. Los antihipertensivos, antianginosos, antiarrítmicos, anticoagulantes, anticonvulsivos y endocrinos

4. ALERGIAS Y REACCIONES FARMACOLÓGICAS Reacciones alérgicas verdaderas Pueden sospecharse con base en la historia de la reacción farmacológica que produjo manifestaciones cutáneas, tumefacción facial u oral, dificultad respiratoria, asfixia, sibilancias o colapso vascular. Alergia a antibióticos Las alergias a antibióticos, en especial a sulfonamidas, penicilinas y derivados de las cefalosporinas son las más comunes. Es importante señalar que cuando un paciente informa una alergia, es 90 a 99% probable que no sea alérgico cuando se realizan pruebas cutáneas.

5. Alergia a aceite de soya y/o yema de huevo La mayoría de las alergias al huevo son a la clara en vez de a la yema, y pueden no representar problemas anestésicos. Del mismo modo, la mayoría de las alergias a la soya son a la proteína y no al aceite. El uso de propofol en un paciente con estas alergias queda a consideración del proveedor. “Alergia” a anestésicos inhalados o succinilcolina Una historia de alergia a “anestesia”, anestésicos inhalados o succinilcolina justifica una atención especial, ya que puede representar una historia de hipertermia maligna o parálisis prolongada causada por colinesterasa plasmática atípica.

6. Alergia a anestésicos locales La alergia a los anestésicos locales tipo éster puede ser anafiláctica, mientras que la alergia verdadera a los anestésicos locales tipo amida es muy rara. Los episodios de síncope, taquicardia o palpitaciones relacionados con la inyección de una preparación de anestésico local/epinefrina pueden etiquetarse de modo equivocado como una reacción alérgica.

7. Alergia o reacciones de hipersensibilidad al látex La alergia al látex debe determinarse antes de la cirugía para permitir la preparación de un quirófano libre de látex. Además, debe valorarse para alergia a plátano, aguacate, nuez, chabacano, kiwi o papaya. Reacciones adversas y efectos colaterales Muchos de los medicamentos perioperatorios son capaces de producir efectos colaterales desagradables y memorables en el paciente consciente, pero no son alergias farmacológicas verdaderas.

8. historia anestésica Cuestionar al sujeto acerca de su experiencia previa con anestésico, incluidas molestias comunes como náusea y vómito posquirúrgicos, disfonía, miopatía o neuropatía. También examinar el expediente clínico en busca de precauciones específicas descritas por anestesiólogos previos. Respuesta a medicamentos. La respuesta a sedantes, analgésicos y anestésicos varía en gran medida entre individuos. Acceso vascular y monitorización invasiva . Determinar qué se ha utilizado con anterioridad, así como cualquier dificultad encontrada.

9. MANEJO DE LA VÍA AÉREA Determinar la facilidad previa para la ventilación con mascarilla, la vista obtenida en la laringoscopia directa, el tamaño y tipo de las hojas de laringoscopio y tubos endotraqueales, así como la profundidadde inserción del tubo endotraqueal. Complicaciones perianestésicas Revisar en busca de complicaciones como reacciones farmacológicas adversas, lesión dental, NPO prolongados, problemas hemodinámicos, respiratorios, infarto miocárdico (IM) posquirúrgico, insuficiencia cardiaca congestiva. Requerimientos narcóticos La administración de narcóticos intraquirúrgicos y en la unidad de recuperación posquirúrgica es información útil, que brindará un antecedente sobre los requerimientos futuros

10. ANTECEDENTES FAMILIARES Un antecedente de desenlaces anestésicos adversos en algún familiar debe evaluarse con preguntas abiertas, como “¿Alguien en su familia ha presentado reacciones graves o inusuales a la anestesia?” Además, debe preguntarse específicamente sobre antecedentes familiares de hipertermia maligna.

11. antecedentes sociales y hábitos Tabaquismo A pesar de que las complicaciones del tabaquismo pueden aumentar el riesgo de complicaciones pulmonares perioperatorias, el tabaquismo por sí solo ya no se considera un factor de riesgo principal. No obstante, debe aconsejarse al paciente sobre el cese del tabaquismo, ya que datos recientes demuestran que los pacientes tienen mayor probabilidad de comprometerse a cesar el tabaquismo alrededor de eventos que cambian la vida, como la cirugía mayor.

12. Consumo de drogas y alcohol El tipo de drogas consumidas, las rutas de administración, frecuencia y momento del uso más reciente. El abuso de estimulantes puede provocar palpitaciones, angina, pérdida ponderal y umbrales reducidos para arritmias graves y crisis convulsivas. La intoxicación aguda por alcohol disminuye los requerimientos anestésicos y predispone a hipotermia e hipoglucemia. La abstinencia de alcohol puede precipitar hipertensión grave, temblor, delirio y crisis convulsivas, además de provocar un aumento marcado de los requerimientos anestésicos y analgésicos.

13. REVISIÓN Por Sistemas El propósito de la revisión por sistemas es revelar los síntomas de la enfermedad oculta y determinar la estabilidad de los procesos patológicos actuales. Las comorbilidades pueden complicar la evolución quirúrgica y anestésica. Estas patologías deben evaluarse mediante una aproximación sistemática por sistemas orgánicos con énfasis en los cambios recientes de los síntomas, signos y tratamiento.

14. Cardiovascular Cardiopatía coronaria La cardiopatía coronaria preexistente puede predisponer al paciente a isquemia miocárdica, disfunción ventricular o IM con el estrés de la cirugía y la anestesia. La manifestación de síntomas de angina, disnea de esfuerzo, disnea nocturna paroxística. Marcapasos y desfibriladores cardioversores implantables Los marcapasos o dispositivos desfibriladores cardioversores implantables para antecedentes de alteraciones del ritmo requieren consulta con un electrofisiólogo. Se recomienda la consulta del dispositivo en los seis meses previos a la cirugía.

15. Hipertensión Con frecuencia, la HTN descontrolada se relaciona con labilidad de la presión arterial durante la anestesia. La HTN descontrolada también se considera un factor de riesgo menor para eventos cardiacos adversos mayores perioperatorios. Disnea de esfuerzo La DDE es un signo importante que puede causarse por una infinidad de etiologías, que incluyen desacondicionamiento físico, obesidad o patología cardiopulmonar. Si la DDE es crónica. Si la DDE es un cambio agudo desde la basal. Capacidad para el ejercicio

16. Respiratorio Infecciones de vías respiratorias superiores. Las infecciones de vías respiratorias superiores (IVR), en especial en niños, pueden predisponer a los pacientes a complicaciones pulmonares, que incluyen broncoespasmo y laringoespasmo durante la inducción y emersión de la anestesia general. Asma La enfermedad de vía aérea reactiva puede provocar broncoespasmo agudo en el periodo perioperatorio. Las preguntas específicas sobre hospitalizaciones previas, intubaciones, visitas a la sala de urgencias y requerimientos farmacológicos.

17. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Los síntomas de apnea obstructiva del sueño (AOS) deben buscarse debido a que pueden provocar hipoxia perioperatoria intermitente en adultos y niños. El paciente con AOS requerirá una evaluación integral cardiovascular, pulmonar y de la vía aérea. Es probable que la dosificación opioide disminuya en el paciente con AOS, en especial en niños. La evaluación adicional está justificada si hay evidencia de daño de órgano blanco, como HTN pulmonar o estrés de cámaras cardiacas derechas.

18. Endocrino Diabetes mellitus La diabetes es un factor de riesgo para CAD. El paciente con disfunción del sistema nervioso autónomo puede presentar isquemia miocárdica silente. Las alteraciones de la regulación autonómica también pueden provocar gastroparesia y reflujo. La intubación endotraqueal puede ser difícil en algunos pacientes diabéticos, secundaria a artritis de la articulación temporomandibular y de la columna cervical Las mediciones caseras de la glucosa sanguínea, las cifras de hemoglobina A1c y la cuestión de hiper o hipoglucemia sintomática reciente anunciarán si la diabetes está controlada.

19. Enfermedad tiroidea Es importante discutir la presencia de alteraciones tiroideas, ya que una tormenta tiroidea puede provocar una emergencia durante la anestesia. La tormenta tiroidea ocurre con mayor frecuencia en pacientes con tirotoxicosis secundaria a enfermedad de Graves, así como en aquellos con enfermedad sin tratamiento.

20. Gastrointestinal Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Los síntomas de reflujo con o sin hernia hiatal aumentan el riesgo de aspiración pulmonar y pueden alterar el plan anestésico; puede estar indicada la intubación en el paciente despierto o la inducción de “secuencia rápida”. Debe preguntarse específicamente al paciente sobre dolor o sensación de ardor torácico, sabor ácido en la boca después de las comidas, regurgitación franca de alimentos o tos sin explicación.

21. CINETOSIS O ANTECEDENTE DE NVPO El antecedente de cinetosis o NVPO incrementa el riesgo de NVPO. Otros factores relacionados con un aumento del riesgo incluyen, pero no se limitan a antecedente de vértigo, género femenino, estado no tabáquico, procedimientos ginecológicos y laparoscópicos, cirugía para estrabismo y la necesidad de dosis grandes de opioides perioperatorios o posquirúrgicos.

22. Musculoesquelético. El antecedente de radiación en cabeza y cuello puede aumentar el riesgo de anatomía distorsionada de la vía aérea y alterar la técnica de intubación. Obstétrico/ginecológico . Deben evaluarse en mujeres en edad reproductiva, ya que la premedicación y los anestésicos pueden tener un efecto adverso sobre el flujo sanguíneo uteroplacentario, actuar como teratógenos y desencadenar el aborto espontáneo. Hematológico. Un antecedente de equimosis fácil, sangrado o menstruación profusa justifica preguntas adicionales y puede requerir más estudios, las coagulopatías requieren cambios en el manejo intraquirúrgico y neuraxial.

23. La Exploración Física La exploración física debe ser detallada, pero enfocada. Se debe prestar especial atención a la evaluación de la vía aérea, el corazón, los pulmones y el estado neurológico. Una valoración detallada del sitio de bloqueo es fundamental cuando se planea una técnica anestésica regional.

24. SIGNOS VITALES Presión arterial. La medición de la presión arterial debe realizarse en ambosbrazos en busca de cualquier disparidad. Si se sospecha hipovolemia, es prudente medir también los signos vitales posturales. Pulso. La frecuencia cardiaca en reposo debe observarse en cuanto al ritmo y la frecuencia. Frecuencia respiratoria. La respiración debe observarse respecto de frecuencia, profundidad y patrón en reposo.

25. Estatura y peso La medición de la estatura y el peso es necesaria para determinar la dosificación farmacológica, los requerimientos hídricos, el gasto urinario adecuado y los ajustes del ventilador. HOMBRES 50 + (2.3 × [estatura > 60]) MUJERES 45.5 + (2.3 × [estatura > 60]) El peso corporal ideal debe calcularse en pacientes obesos mediante la fórmula:

26. Cabeza y cuello 1.Abertura oral máxima . Comentar sobre la apertura adecuada para predecir intubación. 2. Tamaño de la lengua. 3. Clasificación de Mallampat i 4. Distancia tiromentoniana . La distancia tiromentoniana es la distancia entre la punta del mentón y la hendidura tiroidea. Alrededor de tres pulpejos de distancia se consideran normales. Las distancias más cortas o largas pueden ser un signo de intubación difícil.

27. 5. Dentición . Evaluar en busca de dientes sueltos o astillados, coronas artificiales, dentaduras y otros apliques dentales. 6. Vello facial. La barba o bigote grandes pueden interferir y evitar lograr un buen sello en la ventilación con mascarilla y debe notarse 7 Columna cervical . Evaluar y documentar el rango de movimiento a la flexión, extensión y rotación de la columna cervical.

28. 8. Superficie del cuello. Comentar cualquier desviación traqueal, masas cervicales y distensión venosa yugular. La presencia de un soplo carotídeo es inespecífica, pero puede sugerir la necesidad de más estudios. 9. Circunferencia cervical . Una medición de la circunferencia cervical de 17” (43.2 cm) en hombres y 16” (40.6 cm) en mujeres se relaciona con AOS.

29. Precordio. La auscultación cardiaca puede revelar soplos, S3, S4 o un frote pericárdico. Pulmones. Auscultar en busca de sibilancias, estertores o crepitación, debe correlacionar con las observaciones referentes a la facilidad de la respiración y el uso de los músculos accesorios de la respiración. Abdomen . Cualquier evidencia de distensión abdominal, masas o ascitis debe notarse, ya que pueden predisponer al paciente para regurgitación o compro- miso ventilatorio.

30. Extremidades Buscar desgaste o debilidad muscular, perfusión distal, acropaquia , cianosis, edema y la presencia de cualquier infección cutánea (en especial sobre los sitios de canulación vascular planeada o bloqueo de nervio regional). La equimosis o lesión sin explicación, en especial en niños, mujeres y pacientes de edad avanzada, puede ser una indicación de una relación abusiva.

31. Espalda. Notar cualquier deformidad, equimosis o infección o cualquier factor que pudiese dificultar la posición del paciente o el desempeño de la analgesia neuraxial. Exploración neurológica. Documentar, de modo breve, el estado mental, la función de los nervios craneales, la cognición y la función sensorimotora periférica.

32. EStUDIoS DE LaBoRatoRIo Estudios hematológicos. Los estudios hematológicos pueden estar indicados si hay preocupación respecto de la pérdida antes o durante la anestesia significativa de sangre, anemia o coagulopatía. Cifras recientes de hemoglobina/hematocrito: No se cuenta con una cifra mínima universalmente aceptada para el hematocrito antes de la anestesia. Los hematocritos de 25 a 30% (hemoglobina aproximada de 8 g/dL) se toleran bien. La etiología y duración de la anemia deben estudiarse.

33. Estudios plaquetarios . La función plaquetaria puede valorarse mediante una historia de equimosis fácil, sangrado excesivo a través de las encías o cortes menores y antecedentes familiares. Estudios de coagulación : Los estudios de coagulación se solicitan sólo cuando hay una indicación clínica o si se planea la anticoagulación posquirúrgica. El estado de coagulación del paciente que recibe heparina de bajo peso molecular puede vigilarse con la medición de las cifras de antifactor Xa Ti po de sangre/detección de anticuerpos . El tipo y pruebas cruzadas deben obtenerse si se anticipa la pérdida significativa de sangre.

34. Química sanguínea Debe solicitarse un perfil metabólico sólo cuando esté indicado específicamente por la historia y exploración física. Por ejemplo, la medición del nitrógeno ureico y creatinina en sangre está indicada para los pacientes con enfermedad crónica renal, cardiovascular o hepática, así como en aquellos con diabetes u obesidad mórbida.

35. H ipopotasemia . Las cifras bajas de potasio son comunes en el paciente que recibe diuréticos, y se corrigen con facilidad mediante la suplementación oral prequirúrgica de potasio. La corrección rápida con potasio intravenoso puede provocar arritmias y paro cardiaco. H iperpotasemia . Las cifras elevadas de potasio se observan con frecuencia en el paciente con enfermedad renal en etapa terminal. El tratamiento de la hiperpotasemia se justifica si las concentraciones exceden de 6 mEq/L o si se observan cambios en el electrocardiograma (ECG).

36. Electrocardiograma El ECG debe obtenerse en el paciente con factores de riesgo para CAD : e dad ≥65 años, HTN, diabetes mellitus, hipercolesterol e mia, antecedentes familiares de CAD y tabaquismo actual . También puede detectar disritmias nuevas y es útil para evaluar la estabilidad de los ritmos anómalos conocidos. Las anomalías ECG en pacientes ancianos son preva l entes, pero no específicas y, por ello, no tienen valor predictivo agregado a los factores de riesgo clínicos .

37. Radiografía de tórax . Debe obtenerse una radiografía de tórax en el paciente con signos o síntomas de enfermedad cardiopulmonar aguda o crónica que podría mostrar evidencia radiográfica de cambios en el estado. Pruebas de función pulmonar. Las pruebas de función pulmonar (PFP) se utili z an para evaluar la gravedad de la neumopatía y la respuesta a los broncodilatadores. Se ha reconocido su papel en la evaluación de pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar .

38. oPtIMIZaCIÓN MÉDICa PREQUIRÚRGICa Las enfermedades preexistentes deben controlarse o estabilizarse antes de la cirugía. Muchas de las complicaciones relacionadas con estas afecciones pueden prevenirse mediante la administración razonada de fármacos estándar. Algunos medicamentos no deben suspenderse o cambiarse en el periodo perioperatorio.

39. L a HTN sin tratamiento puede causar daño de órganos blanco en el periodo perioperatorio. El tratamiento agudo de la HTN crónica puede estar indicado en el paciente con presión arterial sistólica >20% de la pre si ón basal. Si la HTN persiste a pesar del tratamiento o si la presión arterial es >180/110 mm Hg, la cirugía electiva debe posponerse hasta controlar la presión arterial. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de angiotensina pueden provocar hipotensión refractaria durante la anestesia y deben suspenderse el día de la cirugía. Los bloqueadores β, bloqueadores de los canales de calcio y clonidina pueden seguir suministrándose en el periodo perioperatorio. Hi pertensión

40. Cardiopatía coronaria Un paciente con CAD conocid a o uno en riesgo de CAD pue d en beneficiarse de la premedicación con bloqueadores β. Los lineamientos del Massachusetts General Hospital actuales estipulan que el ASA para preven c ión primaria y secundaria debe continuarse e incluirse el día de la cirugía, excepto en caso de procedimientos neuroquirúrgicos intracraneales, cirugía espinal intramedular, cirugía del oído medio o región posterior del ojo y posiblemente cirugía prostática. Discontinuar ASA en el paciente que recibe el fármaco para profilaxis secundaria requiere una discusión explícita con el médico de atención primaria, cardiólogo o médico vascular del paciente.

41. Un estudio reciente (Devereaux PJ y cols., 2006) sugiere que el uso rutinario de bloqueo β perio p eratorio (que antes se consideraba, reducía la mortalidad perioperatoria) en realidad puede ser deletéreo. No obstante, un paciente que recibe terapia bloqueadora β crónica debe continuar su medicamento el día de la cirugía para evitar efectos de abstinencia. Un segundo estudio (Devereaux PJ y cols., 2014) también sugiere que el ácido acetilsalicílico (ASA) periopera t orio se relaciona con efectos colaterales problemáticos. Se requiere más evidencia antes de cambiar los lineamientos actuales.

42. tratamiento anticoagulante D ependiendo de la indicación para anticoagulación, un paciente que recibe warfarina puede requerir transición a esquemas con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada antes de la cirugía.

43. Uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos La moderada inhibición de la función plaquetaria observada con el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no incrementa el riesgo de sangrado en muchas de las ciru g ías ni el relacionado con la anestesia espinal (raquídea) o epidural. La reversión completa de los efectos de ASA requiere 7 a 10 días para la síntesis de nuevas plaquetas, mientras que el efecto de otros AINE se resuelve en tres o cuatro vidas medias. Es probable que celecoxib no afecte la función plaquetaria, y por ello, puede seguir proporcionándose en el periodo perioperatorio.

44. T olerancia a opioides. Las dosis habituales de opioides deben continuar suministrándose en el periodo perioperatorio. Un paciente que recibe metadona debe seguir su dosificación usual incluso el día de la cirugía. Si recibe Suboxone, debe formularse un plan terapéutico perioperatorio por el médico del paciente, su cirujano o anestesiólogo. As ma . Un paciente con asma moderada a grave suele requerir tratamiento con salbutamol o ipratropio a través de un inhalador de dosis medida antes de la cirugía. Todos los medicamentos para asma (inhalados y orales) deben seguir proporcionándose en el periodo perioperatorio.

45. Diabetes mellitus El paciente diabético puede encontrarse hiperglucémico o hipoglucémico en el periodo perioperatorio. La hiperglucemia suele predisponer al paciente a un estado hiperosmolar que puede provocar función enzimática alterada, cetoacidosis diabética o un estado hiperglucémico hiperosmolar no cetósico. Deben obtenerse cifras capilares prequirúrgicas de glucosa y las cifras anormales deben tratarse según sea necesario .

46. Riesgo de aspiración elevado Los lineamientos para reducir el riesgo de aspiración pulmonar los ha publicado la ASA y deben tomarse en cuenta para pacientes con riesgo alto de aspiración, que incluyen : H ernia hiatal más síntomas de reflujo, V ía aérea difícil, Í leo, O besidad, Di abetes descontrolada, Es tado de alerta alterado, E mbarazo C ualquier paciente traumatológico.

47. antagonistas de histamina Los antagonistas de histamina producen un decremento de la producción de ácido gástrico relacionado con la dosis. La cimetidina prolonga la eliminación de numerosos fármacos, incluidos teofilina, diazepam, propranolol y lidocaína, con posible aumento de la toxicidad de éstos. La cimetidina, 200 a 400 mg orales o intravenosos, y ranitidina, 150 a 300 mg orales o 50 a 100 mg intravenosos o intramusculares, reducen de modo significativo el volumen y la acidez de las secreciones gástricas.

48. Inhibidores de la bomba de protones. Algunos ejemplos de inhibidores de la bomba de protones son omeprazol y esomeprazol. Estos medicamentos tienen gran eficacia para reducir la producción de ácido, pero no funcionan con la rapidez suficiente como para utilizarse en el periodo prequirúrgico inmediato. An tiácidos . Las suspensiones coloidales de antiácidos neutralizan con eficacia el ácido gástrico, pero pueden causar neumonitis en caso de aspira c ión. Un antiácido no particulado, como citrato de sodio y ácido cítrico, 30 a 60 mL, 30 minutos antes de la inducción .

49. Metoclopramida La metoclopramida refuerza el vaciamiento gástrico al aumentar el tono del esfínter esofágico inferior y relajar el píloro de modo simultáneo. Puede administrarse una dosis oral de 10 mg 1 a 2 horas antes de la inducción de la anestesia. L a dosis intravenosa (IV), 10 a 20 mg, puede administrarse en el área de inducción. Cuando se administra IV, la metoclo p ramida debe administrarse con lentitud para evitar el cólico abdominal. Como todos los antagonistas de dopamina, la metoclopramida puede pro d ucir distonía u otros efectos extrapiramidales. No debe administrarse en caso de sospecha de obstrucción intestinal.

50. VaLoRaCIÓN y PLaN aNEStÉSICoS Clase de estado físico según ASA . La clase ASA brinda una impresión general de la complejidad de la condición médica del paciente. Éste debe asignarse sólo a una de las siguientes clases de estado físico: Clase 1 . Paciente sano (sin anomalías fisiológicas, físicas o psicológicas). Clase 2 . Paciente con enfermedad sistémica leve sin limitación de las actividades diarias. Clase 3 . Paciente con enfermedad sistémica grave que limita la actividad, pero no es discapacitante. Clase 4. Paciente con enfermedad sistémica discapacitante que es un riesgo constante para la vida. Cl ase 5. Paciente moribundo que no se espera sobreviva 24 horas con o sin la cirugía. Clase 6 . Paciente con muerte cerebral cuyos órganos se retirarán con pro p ósitos de donación. Emergente . Si el procedimiento se realiza como emergencia, se agrega una E al estado físico ASA previamente definido.

51. Manejo de la vía aérea . Considerar la valoración actual de la vía aérea, su manejo previo, el riesgo de aspiración y el procedimiento planeado . Monitorización . Evaluar la necesidad de monitorización invasiva. El paciente sano sometido a cirugía de invasión mínima requiere sólo monitoreo estándar propuesto por la ASA. Sin embargo, si el paciente tiene enfermedad cardiovas c ular significativa , debe considerarse la monitorización invasiva . Op ciones anestésicas. Se dispone de numerosos métodos para proporcionar anestesia, analgesia y estabilidad hemodinámica para cualquier tipo de cirugía. Por tanto, la anestesia general, la anestesia regional y sus combinaciones de- ben revisarse y considerarse.

52. EXPLICaCIÓN aL PaCIENtE El periodo perioperatorio representa estrés emocional para el paciente, que pue de tener temor sobre la cirugía y la anestesia. El anestesiólogo puede aliviar muchos de estos miedos con una explicación al paciente. Si el doctor que realiza la valoración no es quien administra la anestesia, el paciente debe tranquilizarse respecto de sus preocupaciones y saber que sus necesidades serán transmitidas y satisfechas . El anestesiólogo debe explicar, a detalle, los eventos del periodo perioperatorio, además corresponde a él brindar instrucción e información .

53. Procedimientos perioperatorios. Se brindará una explicación sobre los proce d imientos que ocurrirán antes de la inducción mientras se asegura que la sedación y analgesia suplementarias (local e intravenosa) se administrarán según sea necesario durante este periodo. Uso de medicamentos prequirúrgicos. El mantenimiento o discontinuación de los medicamentos en el periodo perioperatorio debe explicarse a fondo al paciente

54. ayuno prequirúrgico

55. Recuperación posquirúrgica E xplicar el plan previsto para la recuperación pos q uirúrgica en la unidad de cuidados posanestesia o UCI. Control del dolor. Detallar el plan para el control perioperatorio del dolor Donación de sangre autóloga. La donación autóloga puede considerarse en el paciente estable programado para cirugía, en el que la transfusión sanguínea es probable, como en la artroplastia total y la prostatectomía radical.

56. CoNSENtIMIENto INFoRMaDo El consentimiento informado implica discutir con el paciente el plan anesté si co, las alternativas para este plan y las complicaciones potenciales. Esta dis c usión debe realizarse en términos comprensibles para el lego e individualizarse según el grado de comodidad del paciente. Debe llevarse a cabo en el idioma nativo del paciente con intérpretes capacitados para la traducción médica.

57. Explicación sobre la anestesia general Ciertos aspectos del manejo anestésico se encuentran fuera del ámbito de la experiencia común y deben definirse a detalle y discutirse con anticipación. Algunos ejemplos incluyen la intubación endotraqueal, la ventilación mecánica, monitorización hemodinámica invasiva, técnicas de anestesia regional, transfusión de productos hemáticos y cuidados posquirúrgicos en UCI.

58. An estesia regional. Los riesgos de la anestesia regional incluyen cefalea, infecciones, sangrado local, lesión nerviosa, reacciones farmacológicas y posible falla para proporcionar la anestesia adecuada. Ciertas técnicas anestésicas regionales pueden conllevar riesgos más específicos y deben sopesarse contra los beneficios relacionados específicos del paciente. A nestesia general. Los riesgos de la anestesia general incluyen ardor faríngeo, disfonía, náusea y vómito, lesión dental y reacciones alérgicas a los fármacos administrados. La posibilidad de conciencia durante la anestesia, lesión pulmonar o cardiaca, ataque cerebral vascular (EVC) o muerte, pérdida visual posquirúrgica, disfunción cognitiva posquirúrgica, intubación posquirúrgica o admisión a UCI .

59. Tr ansfusión sanguínea. Los riesgos relacionados con la transfusión sanguínea son fiebre, reacciones hemolíticas e infecciones. Canulación v ascular. Los riesgos de los catéteres intravenosos comprenden lesión de nervios periféricos, tendones o vasos sanguíneos. El hemotórax, neumotórax e infecciones son riesgos relacionados con el acceso venoso central. Creencias religiosas/personales. Ciertas creencias y deseos personales pueden justificar alguna consideración especial antes de la cirugía. El paciente testigo de Jehová sometido a cirugía electiva debe contar con un plan claro comprensible y acordado, tanto por el paciente como por el equipo quirúrgico completo. Las mismas consideraciones son aplicables al paciente con órdenes de “no reanimar”

60. PREMEDICACIÓN EL DÍA DE LA CIRUGÍA Sedantes y analgésicos El objetivo de administrar sedantes y analgésicos antes de la cirugía es aliviar la ansiedad del paciente, disminuir el dolor durante la administración de la anestesia regional y la colocación de catéteres prequirúrgicos, y facilitar la inducción suave de la anestesia . La dosis también debe reducirse en el paciente con obstrucción de la vía aérea superior, apnea central, deterioro neurológico, neumopatía grave o valvulopatía cardiaca.

61. Benzodiacepinas . Las benzodiacepinas son muy eficaces en el tratamiento de la ansiedad. También producen amnesia excepcional. a. Midazolam . El midazolam , 1 a 3 mg intravenosos o intramusculares, es una benzodiacepina de acción corta que brinda excelente amnesia anterógrada y sedación. No debe administrarse a pacientes sedados sin vía aérea segura, y puede causar depresión respiratoria significativa, en especial en combinación con un opioide. b. Lorazepam . El lorazepam , 1 a 2 mg orales o intravenosos, también puede utilizarse, pero puede causar amnesia más prolongada y sedación posquirúrgica. No debe administrarse por vía intramuscular.

62. 2. Barbitúricos . Es raro que se usen barbitúricos para sedación prequirúrgica; no obstante, en ocasiones los no anestesiólogos utilizan pentobarbital para sedación durante procedimientos diagnósticos. 3. Opioides . Los opioides pueden administrarse antes de la cirugía al paciente que presenta, o se espera que presente, dolor significativo o al dependiente de opioides. El paciente dependiente de opioides debe recibir premedicación suficiente para superar la tolerancia y prevenir la abstinencia perioperatoria . El fentanil intravenoso es apropiado antes de la inducción, ya que sus efectos son rápidos e intensos, pero de corta duración.

63. Gracias