VMNI-Ventilação Mecânica Nao Invasiva

A ventilação mecânica substitui total ou parcialmente a ventilação espontânea e está indicada na insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada.A ventilação mecânica propicia melhora das trocas gasosas e diminuição do trabalho respiratório.

1. Ventilação Mecânica Não Invasiva Gilmar Roberto Batista e Erica Miura

2. Ventilação Mecânica Não Invasiva : A ventilação mecânica substitui total ou parcialmente a ventilação espontânea e está indicada na insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada . A ventilação mecânica propicia melhora das trocas gasosas e diminuição do trabalho respiratório. (Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013) Não Invasiva Interface externa (Máscara Facial) Tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia Invasiva

3. Ventilação Mecânica Não Invasiva : De acordo com as recomendações brasileiras de ventilação mecânica (2014), é indicado um suporte ventilatório : volumes correntes de 6mL/Kg de peso predito níveis de pressão expiratória final suficientes para evitar o colabamento das vias aéreas e dos alvéolos e garantir uma troca gasosa adequada, delta entre a pressão de platô e a pressão expiratória final positiva (PEEP) de no máximo 15cmH20 posicionamento dos pacientes no leito de maneira a garantir uma ventilação adequada e não lesiva e técnicas de suporte avançado.

4. Ventilação Mecânica Não Invasiva : IPAP: Pressão Positiva Inspiratória nas vias aéreas/ PSV: Pressão Suporte Ventilatório / EPAP: Pressão Expiratória Positiva nas Vias aéreas/ PEEP: Pressão Expiratória Final Positiva (Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013) IPAP ou PSV Pressão positiva expiratória para manter as vias aéreas e os alvéolos abertos para melhorar a oxigenação Pressão inspiratória para ventilar o paciente através de interface naso-facial . EPAP ou PEEP

5. Ventilação Mecânica Não Invasiva : IPAP melhora a transferência de oxigênio através do pulmão nas crianças com doença parenquimatosa, um efeito que pode ser ampliado pela aplicação de pressão positiva nas vias aéreas durante a expiração. auxilia na prevenção do colapso alveolar e na melhora da oxigenação. PEEP

6. Indicações : A VNI com pressão positiva deve ser iniciada quando não houver contraindicação, os pacientes com incapacidade de manter ventilação espontânea, devem iniciar uso de VNI com dois níveis de pressão, com a pressão inspiratória suficiente para manter um processo de ventilação adequada, Pode-se usar VNI em pacientes com rebaixamento de nível de consciência devido à hipercapnia em doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). A melhora da consciência deve ser evidente dentro de 1 a 2 horas após o início da VNI. (Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013) Volume minuto > 4 lt /m, PaCO2 < 50 mmHg e pH > 7,25 visando impedir a progressão para fadiga muscular e/ou parada respiratória.

7. Indicações : Os pacientes que deterioram ou não melhoram devem ser imediatamente intubados pelo risco de perda de proteção da via aérea inferior e de parada respiratória. O uso de VNI deve ser monitorado por profissional da saúde à beira-leito, de 0,5 a 2 horas. Para ser considerado sucesso, devem ser observados: diminuição da frequência respiratória (f), aumento do volume corrente (VC), melhora do nível de consciência, diminuição ou cessação de uso de musculatura acessória aumento da pressão parcial do oxigênio (PaO2 ) e/ou da saturação arterial periférica (SpO2 ), diminuição da pressão parcial de gás carbônico (PaCO2 ) sem distensão abdominal significativa. Quando não há sucesso, realizar imediata intubação orotraqueal (IOT) e ventilação invasiva. Espera-se sucesso na população hipercápnica com o uso da VNI em 75% dos casos, e nos hipoxêmicos em cerca de 50%. (BARBAS et al , 2014)

8. Slide Title (Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013)

9. Intefaces : Tipos de modos ventilatórios para suporte não invasivo

10. Interfaces: Máscaras nasais: Podem ser usadas em IRpA leve, em pacientes com claustrofobia ou má adaptação à máscara facial. Podem-se combinar diferentes interfaces quando os pacientes necessitam de assistência ventilatória contínua para evitar os pontos isquêmicos devido à redução de fluxo sanguíneo secundária à pressão que a máscara exerce no rosto do paciente.

11. Interfaces: Máscaras oronasais (faciais): Usar máscaras faciais na IRpA leve e moderada, visando à melhora rápida dos parâmetros fisiológicos (trocas gasosas e trabalho respiratório). Monitorizar tolerância e efeitos colaterais, como úlcera em pontos de apoio e distensão gástrica.

12. Interfaces: Máscara facial total e capacete: Utilizar nas situações de insuficiência respiratória hipoxêmica mais graves por permitir uma pressurização maior das vias aéreas. Por cobrir todo o rosto, distribui a pressão da máscara exercida na pele, evitando pontos de pressão em torno do nariz e reduzindo o risco de lesões cutâneas.

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14. Interfaces: Indicação de uso das interfaces nas principais situações clínicas, escolher uma interface adequada, a que melhor se adapte à face do paciente, visando à melhor eficiência clínica. Utilizar interfaces sem compressão nasal se o tempo estimado de VNI for >24 a 48 horas. Utilizar interface com válvula de PEEP se a opção for CPAP com gerador de fluxo. Na VNI com ventilador mecânico de UTI (microprocessado convencional) utilizar máscara conectada a circuito duplo. Na VNI com ventilador específico, utilizar máscara para circuito único.

15. Uso da VNI na retirada da Ventilação Mecânica: Uso de VNI para facilitar a retirada da VM: Desmame Precoce VNI FACILITADORA Uso da VNI para prevenir a falha de extubação VNI PREVENTIVA Uso de VNI na falência respiratória após a extubação VNI CURATIVA

16. Uso da VNI na retirada da Ventilação Mecânica:

17. VNI em DPOC VNI deve ser utilizada como tratamento de primeira escolha para pacientes com agudização da DPOC, especialmente para aqueles pacientes com exacerbação grave, caracterizada pela presença de acidose respiratória (pH < 7,35) que persiste a despeito de tratamento médico máximo associado a oxigenoterapia controlada. Deve-se usar VNI no tratamento da DPOC agudizada para diminuir a necessidade de intubação , diminuição do tempo de internação no hospital e diminuição da mortalidade. Inicialmente aplicada para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) descompensada, a VNI demonstrou superioridade em relação aos cuidados convencionais. SCHETTINO, REIS et al.2007

18. VNI em DPOC Em pacientes portadores de DPOC descompensada aguda, a VNI foi relacionada a menor incidência de pneumonia nosocomial comparada à terapêutica convencional. R edução da necessidade de intubação e melhora na mortalidade. Estes dados foram posteriormente confirmados quando a VNI foi utilizada em pacientes com DPOC descompensada e em portadores de edema pulmonar cardiogênico, comparados a uma população de pacientes graves sob ventilação mecânica. Foi observada redução do risco de infecções nosocomiais, do uso de antibióticos, do tempo de UTI e da mortalidade PIANEZZOLA et al, ,2005

19. VNI em DPOC Parâmetros Observações gerais: PSV / PEEP OU CPAP PSV fornecendo VC 6 a 8 ml / Kg PEEP inicial 6 cmH2O Máscara Facial ou Nasal Retentor ou não de CO2 Nível de consciência Oxigenação (manter menor O2 possível ) SatO2 >= 88% SCHETTINO, REIS et al. 2007

20. VNI em DPOC Existem, até o momento, três metanálises baseadas em estudos controlados e randomizados, realizados exclusivamente em pacientes com DPOC agudizada que comprovam o benefício do uso da VNI para diminuir tanto a necessidade de intubação quanto a mortalidade hospitalar, quando a ventilação não invasiva é comparada com o tratamento convencional para esses pacientes. Entretanto, a análise de Keenan et al.reportou que esses benefícios não foram demonstrados em pacientes com exacerbações mais leves de DPOC, enfatizando o conceito de que a VNI é indicada para pacientes com exacerbações mais graves, acompanhadas de hipercapnia e acidose respiratória. JERRE, et al.2007

21. VNI em DPOC Esse conceito foi recentemente questionado por um estudo randomizado chinês, com 342 pacientes, em que a VNI foi aplicada a pacientes em fase precoce (entre 24 e 48 h) de exacerbação aguda de DPOC que demonstrou benefício também para os casos com menor alteração de pH e PaCO2 . Nesse estudo, houve menor taxa de intubação no grupo que recebeu VNI (4,7% vs. 15,2% no grupo controle). A diferença de mortalidade entre os grupos, porém, não foi significativa (4,1% vs. 7,0%). JERRE, et al .2007

22. VNI em insuficiência respiratória aguda ( IRpA ) Pacientes que desenvolvem insuficiência respiratória aguda ( IRpA ) têm sido tradicionalmente tratados com intubação traqueal e ventilação mecânica para correção da hipoxemia e ou acidose respiratória progressiva, ao mesmo tempo em que diminuem a dispneia e o esforço respiratório. Embora a ventilação mecânica invasiva (VMI) seja indicação absoluta em alguns casos de IRpA , tais como hipoxemia refratária, instabilidade hemodinâmica e queda do nível de consciência, a intubação traqueal é o fator de risco mais importante para pneumonia nosocomial e pode causar lesão de via aérea. Cruz e Zamora 2013

23. VNI em insuficiência respiratória aguda ( IRpA ) A VNI integra a abordagem terapêutica inicial em pacientes com IRA, que apresentem iminência de falência respiratória ou sinais de grande desconforto respiratório, levando a redução da necessidade de IOT, e consequentemente de suas complicações como as pneumonias . A aplicação da VNI é feita preferencialmente em pacientes com IRA ou crónica agudizada de várias etiologias, como: pneumonia, edema pulmonar cardiogênico, DPOC agudizada, e asma brônquica. Lima et  al ,2007

24. VNI em insuficiência respiratória aguda ( IRpA ) Esses pacientes devem estar lúcidos , orientados, cooperativos e capazes de proteger suas VAS, e não apresentar instabilidade hemodinâmica, hemorragia digestiva alta aguda, intolerância á interface e excesso de secreção traqueal. A VNI deve ser aplicada no estágio inicial da descompensação respiratória , quando ainda há tempo de uma evolução clínica apresentando uma frequência respiratória de 25 a 30 incursçôes por minuto, uma PaCO2 de 45 a 60 mmHg, uma PaO2 / FiO2 de 250 a 300 e pH de 7,25 a 7,35 . Lima et al ,2007

25. VNI em insuficiência respiratória aguda ( IRpA ) A necessidade da VMI também pode gerar desconforto para o paciente, necessidade de sedativos e aumento do tempo de internação hospitalar. A ventilação não invasiva (VNI) provê um método alternativo de suporte à respiração do paciente e reduz as complicações relacionadas à intubação. Desde sua introdução na década de 80, o conhecimento e os recursos para utilização da VNI aumentaram substancialmente em pacientes críticos e atualmente, ela é considerada a primeira linha de tratamento da IRpA quando não há contraindicações. Diversos autores têm sugerido benefícios em pacientes selecionados. Cruz e Zamora 2013

26. VNI em insuficiência respiratória aguda ( IRpA ) Edema agudo de pulmão cardiogênico :Deve-se usar VNI (BIPAP com EPAP 5-10 e IPAP até 15 cm H2O) e ou CPAP de 5 a 10 cmH20 nos pacientes com Edema Agudo de Pulmão de origem cardiogênica visando diminuir a necessidade de intubação endotraqueal e redução na mortalidade hospitalar. VNI na Pneumonia Adquirida na Comunidade Grave (PAC grave): Sugestão: Pode-se utilizar a VNI em PAC grave com insuficiência respiratória hipoxêmica , especialmente nos portadores concomitantes de DPOC com os cuidados de se observar as metas de sucesso de 30 min a 2 horas. No caso de não sucesso evitar retardar a intubação. BARBAS et al, 2014

27. VNI em insuficiência respiratória aguda ( IRpA ) VNI Na SARA Sugestão: Pode-se utilizar a VNI na SARA, especialmente nos casos de SARA Leve, com os cuidados de se observar as metas de sucesso de 0,5 a 2 horas. No caso de não sucesso evitar retardar a intubação. Recomendação: Na SARA Grave evitar utilizar VNI, devido à alta taxa de falência respiratória e necessidade de IOT, especialmente em pacientes com PaO2/FIO2 < 140 e SAPS II > 35 . BARBAS et al, 2014

28. VNI em insuficiência respiratória aguda ( IRpA ) Contextualização: A Insuficiência Respiratória Aguda ( IRpA ) é a situação clínica onde o sistema respiratório perde a capacidade de manter as trocas gasosas adequadas. O emprego da Ventilação Não Invasiva (VNI) pelos fisioterapeutas nas UTI tem mostrado eficácia no seu tratamento. Objetivo: O objetivo do estudo foi verificar a importância da Fisioterapia, no período noturno, de uma UTI geral, na aplicação da VNI na IRpA . Método: Foi realizada uma análise retrospectiva durante 1 ano (março de 2009 a março de 2010) dos pacientes internados na UTI do Hospital Rios Dor e que apresentavam sinais de IrpAno período noturno . PIANEZZOLA et al, ,2005

29. VNI em insuficiência respiratória aguda ( IRpA ) Foi considerada IRpA quem apresentasse três dos seguintes sinais e sintomas: PaO2 menor 60 mmHg, PaCO2 maior 45 mmHg, SaO2 menor 90%, Frequência Respiratória maior 35, esforço da musculatura respiratória e uso de musculatura acessória. Pacientes com Escala de Glasgow menor que 8 foram excluídos da amostra pois haviam critérios de intubação orotraqueal (IOT ) Resultados: Neste período houveram 853 internações de pacientes. Dessas internações, 142 (17,6%) apresentaram sinais de IRpA sendo abordados com a utilização da VNI. 117 (82,4%) pacientes apresentaram melhora dos sinais de IRpA não sendo necessária a IOT e em 25 (17,6%) dos pacientes a IOT se fez necessária por insucesso da VNI. PIANEZZOLA et al, ,2005

30. VNI em insuficiência respiratória aguda ( IRpA ) Conclusão: A Fisioterapia no plantão noturno no tratamento da IRpA através da VNI mostrou um importante marcador para evitar a IOT, diminuindo a incidência de ventilação mecânica e consequentemente diminuindo os custos da internação hospitalar. PIANEZZOLA et al, ,2005

31. Referências Bibliográficas : BARBAS, C.S.V.; ÍSOLA, A.M.; FARIAS, A.M.C.; et al. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica . Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), 2013 . BARBAS, C.S.V.; ÍSOLA, A.M.; FARIAS, A.M.C.; et al. Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte I. Revista Brasileira de Terapia Intensiva , 2014; v. 26, n. 2, p. 89-121. PIANEZZOLA, CANTO, FERNANDES, A importância da fisioterapia na aplicação da ventilação não invasiva na insuficiência respiratória aguda no plantão noturno , Revista Associação Medica Brasileira 2005; 51(5): 241 55 .   CRUZ,. ZAMORA, Ventilação mecânica não invasiva, Revista HUPE, Rio de Janeiro, 2013;12(3):92-101.   LIMA; PELUSO; VIRGÁNIO, Ventilação Não Invasiva Com Pressão positiva na insuficiência respiratória aguda: prevenção da intubação e reintubação ,; Publicado em 15/10/07.   MUNHOZ, ALDRIGHI, ALDRIGHI, Medicina Baseada em Evidências Ventilação não-invasiva: quando utilizar? Rev Assoc Med Bras 2005; 51(5): 241-55 JERRE, SILVA, GASTALDI, KONDO, LEME, GUIMARÃES, et al. , Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica , J Bras Pneumol . 2007;33( Supl 2):S 142-S 150   SCHETTINO, REIS et al. Ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva, J Bras Pneumol . 2007;33( Supl 2):S 92-S 105III