ANNIVER-KNOEBEL-(ĐTĐ-Bản Việt) ho ho.pptx

ho

1. Đái tháo đường trẻ em : Chẩn đoán và quản lý điều trị Erin E. Knoebel, MD, MPH Assistant Professor, Pediatrics and Adolescent Medicine

2. Mục tiêu Định nghĩa, chẩn đoán và phân loại đái tháo đường ở trẻ nhỏ và thanh thiếu niên Thảo luận về theo dõi trẻ nhỏ và thanh thiếu niên thì mắc đái tháo đường. Hiểu được các loại thuốc sử dụng trong kiểm soát đái tháo đường ở trẻ nhỏ và thanh thiếu niên, gồm cả chế độ điều trị insulin.

3. Định nghĩa Là sự giảm sản xuất hay giảm đáp ứng với insulin, hệ quả là bất thường trong quá trình chuyển hóa carbohydrat dẫn tới tăng nồng độ glucose huyết thanh.

4. Chẩn đoán. Các tiêu chuẩn chẩn đoán 1 : Hemoglobin A1C > 6.5 % Đường huyết lúc đói > 126 mg/dl (7 mmol /L) Đường huyết bất kỳ > 200 mg/dl (11.1 mmol /L) Có triệu chứng đái tháo đường. Test dung nạp đường huyết: Đường huyết sau uống 2h > 200 mg/dl (11.1 mmol /L) 1 IDF/ISPAD 2011 Hướng dẫn toàn cầu về đái tháo đường ở trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên.

5. Phân loại đái tháo đường trẻ em Type 1 1A – Bệnh tự miễn phá hủy tế bào beta 1B – Phá hủy tế bào beta vô căn. Là thể ĐTĐ không điển hình, type 1.5 Gặp ở người Mỹ gốc Phi, yếu tố gia đình đóng vai trò quan trọng.

6. Diễn biến tự nhiên của ĐTĐ type 1 Glutamic acid decarboxylase 65 autoantibodies (GAD ) Tyrosine phosphatase -like insulinoma antigen 2 (IA2 ) I nsulin autoantibodies (IAA ) β - cellspecific zinc transporter 8 autoantibodies (ZnT8)

7. Phân loại đái tháo đường trẻ em Type 2 Kháng và giảm hiệu quả insulin. Trẻ béo phì Có yếu tố gia đình Biểu hiện ở trẻ trên 10 tuổi, tuổi dậy thì. Thường đi kèm hội chứng buồng trứng đa nang, bệnh gai đen (acanthosis nigricans )

8. Phân biệt ĐTĐ type 1 và type 2 Béo phì? 24% bệnh nhân ĐTĐ type 1 thừa cân. Tăng tạo C eton ? 5 – 25% bệnh nhân type 2 xuất hiện nhiễm toan C eton . Nồng độ Insulin/C-peptide. Bình thường hoặc tăng trong ĐTĐ type 2 Tự kháng thể Xuất hiện chủ yếu trong ĐTĐ type 1

9. Phân loại đái tháo đường trẻ em ĐTĐ khởi phát hoàn toàn ở người trẻ(MODY) ĐTĐ do đơn gene quy định. Là tính trạng trội. Mức độ nghiêm trọng khác nhau ĐTĐ liên quan đến xơ nang Tăng đường huyết gây ra bởi S teroid

10. Mục tiêu Định nghĩa, chẩn đoán và phân loại đái tháo đường ở trẻ nhỏ và thanh thiếu niên. Thảo luận về theo dõi trẻ nhỏ và thanh thiếu niên mắc đái tháo đường. Hiểu được các loại thuốc sử dụng trong kiểm soát đái tháo đường ở trẻ nhỏ và thanh thiếu niên, gồm cả chế độ điều trị insulin.

11. Quản lý Đái tháo đường Kiểm soát đường huyết Theo dõi Đường huyết Hemoglobin A1C Di chứng lâu dài Quản lý điều trị Dinh dưỡng Tập luyện Tâm lý Tiêm chủng Tiêm chủng mở rộng Cúm Phế cầu

12. Theo dõi bằng xét nghiệm HgbA1C – mỗi 3 tháng Hạ đường huyết và bệnh vi mạch. Mục tiêu ≤ 7 - 7.5 % 90 – 130 mg/dl trước bữa ăn 90 – 150 mg/dl trong thời gian ngủ đêm Tầm soát bệnh suy giáp, các bệnh vùng bụng ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 Lipid máu Tỷ lệ: Albumin/Creatinin niệu

13. Theo dõi đường huyết Ít nhất 4 lần/ngày Trước mỗi bữa ăn và khi đi ngủ. Theo dõi thêm: Sự tăng cường hoạt động thể lực Anticipated peaks of insulin action Đo đường huyết mao mạch đầu ngón và Theo dõi đường huyết liên tục (CGM)

14. Theo dõi đường huyết Theo dõi đường huyết liên tục Kết quả theo thời gian thực ↓ HgbA1C ở người lớn, và trẻ 8-14 tuổi Không có lợi ích ở trẻ dậy thì trên 14 tuổi.

15. Mục tiêu học tập Định nghĩa, chẩn đoán và phân loại đái tháo đường ở trẻ nhỏ và thanh thiếu niên. Thảo luận về theo dõi trẻ nhỏ và thanh thiếu niên mắc đái tháo đường. Hiểu được các loại thuốc sử dụng trong kiểm soát đái tháo đường ở trẻ nhỏ và thanh thiếu niên, gồm cả chế độ điều trị insulin.

16. Insulin ĐTĐ type 1 ĐTĐ type 2 Tăng tạo C eton hoặc nhiễm toan C eton . Tăng đường huyết nghiêm trọng(Đường huyết ≥ 250 mg/ dL or Hgb A1C ≥ 8.5) Đơn trị liệu với metformin có tỉ lệ thất bại 50%

17. Quản lý điều trị Insulin Metformin Liraglutide Thuốc khác

18. Liệu pháp Insulin

19. Các dạng Insulin Tác dụng nhanh Tác dụng ngắn Tác dụng trung bình Tác dụng kéo dài

20. Insulin: Khởi đầu, nồng độ đỉnh và thời gian tác dụng Aspart, Lispro, Glulisine Regular NPH Detemir Glargine Nồng độ Insulin huyết tương Giờ 2 4 6 8 12 10 14 20 18 16 FiASP

21. Nhu cầu Insulin Nhu cầu Insulin dựa trên: Cân nặng Tuổi Trạng thái cơ thể trong tuổi dậy thì. Thường từ 0,5-1 đơn vị/kg Trẻ dậy thì, nhiễm toan keton do ĐTĐ, tăng đường huyết do steroid, ĐTĐ type 2 có thể cần liều insulin cao hơn

22. Chế độ điều trị Insulin Liều thông thường Tác dụng trung bình (NPH) + Tác dụng ngắn 2 lần/ngày Không có liều vào bữa trưa Liều cao Tiêm nhiều mũi trong ngày(MDI) Bơm insulin Phù hợp sinh lý hơn.

23. Liều thông thường

24. Liều thông thường

25. Tiêm nhiều lần trong ngày

26. Tiêm nhiều lần trong ngày (MDI)

27. Tiêm nhiều lần trong ngày Thang đo hiệu chỉnh Thang đo bổ sung Dùng với liệu trình insulin 1500/ tổng liều insulin hàng ngày = x mg/dl giảm lượng đường máu với 1 đơn vị insulin Liều hàng ngày = 30 đơn vị , 1 đơn vị insulin giảm 50 mg/dl đường máu

28. Quan điểm khác Lượng carbohydrates ăn vào Tổng liều insulin trong ngày /500 = đơn vị insulin/g carbohydrate Trẻ nhỏ (1 – 6 tuổi ) 1 đơn vị tương ứng 20 g carbohydrate Trước tuổi dậy thì 1 đơn vị tương ứng 10 – 12 g carbohydrate Tuổi dậy thì 1 đơn vị ứng 8 – 10 g carbohydrate

29. Bơm Insulin Chỉ định: Hạ đường huyết nặng tái phát Đường huyết thay đổi khoảng rộng Khó k iểm soát tiểu đường (↑ HgbA1C) Biến chứng vi mạch Chế độ sinh hoạt Thay catheter dưới da sau 2-3 ngày Bộ nhớ chip

30. Bơm insulin Cung cấp Insulin- insulin tác dụng nhanh Tỷ lệ nền Bolus trước bữa ăn Tính lượng Carbohydrat Loại Cảm biến tăng cường Cảm biến tăng cường với ngưỡng dừng Vòng lặp kín ( lai vs tự động )

31. Bơm insulin với hệ thống theo dõi đường huyết liên tục

32. Bơm insulin Xử lý sự cố Không dùng bơm : Toan Keton do đái tháo đường Có ý định tự tử Nếu bơm không hoạt động , Thay đổi vị trí Thay đổi cách gắn ống Thay đổi lọ thuốc

33. Liệu pháp insulin– Những lưu ý khác Chỉnh liều dựa trên cá thể ↑ glucose máu Không đủ insulin trước bữa ăn trước Ăn nhiều hơn bình thường ↓ glucose máu Quá nhiều insulin Ăn quá ít Hoạt động thể lực nhiều

34. Liệu pháp insulin- Những lưu ý khác Giai đoạn trăng mật Các tế bào Beta còn lại có thể bài tiết insulin dẫn đến giảm nhu cầu insulin Có thể kéo dài vài tháng đến vài năm Hiệu ứng Somogyi Hạ đường huyết kích hoạt cortisol, epinephrine, hormonetăng trưởng và glucagon làm tăng đường máu Hiệu ứng Dawn Tăng đường máu sáng sớm ↓insulin, ↑ hormone tăng trưởng

35. Metformin ↓ Sản xuất glucose ở gan ↓ Hấp thu glucose ở ruột non Cải thiện độ nhạy Insulin (↑ Hấp thu và sử dụng insulin ngoại vi ) Đái tháo đường Type 2 Đơn trị liệu nếu Hgb A1C < 8.5 Với insulin nền nếu Hgb A1C > 8.5 và các triệu chứng

36. Metformin Liều : 500 mg 1 ngày , ↑ khoảng 500 mg mỗi tuần cho tới khi 2000 mg/ ngày (1000 mg BID) Cân nhắc giảm liều toàn bộ nếu vấn đề tuân thủ Dùng trong bữa ăn ( rối loạn tiêu hoá ) Kết hợp với vitamin(↓ B12, hấp thu folate ) Chống chỉ định Suy gan , thận , bệnh tim phổi ( có thể gây nhiễm toan lactic) Theo dõi ALT, AST và creatinine

37. Liraglutide Tác dụng kéo dài tương tự human glucagon-like peptide-1 (GLP-1) (1 loại hormone incretin ) ↑ bài tiết insulin phụ thuộc glucose ↓ bài tiết glucagon ↑ Tăng trưởng / nhân lên tế bào B Làm chậm rỗng dạ dày (↓ dung nạp thức ăn ) Đái tháo đường Type 2 Thất bại đơn trị liệu với metformin Kết hợp với metformin và insulin

38. Liraglutide Liều : 0.6 mg tiêm dưới da hàng ngày , tăng chậm từ 0.6 mg đến tối đa 1.8 mg Nếu dùng insulin, ↓ liều 20% Tác dụng phụ : Rối loạn tiêu hoá (25 – 30%), hiếm gặp viêm tuỵ Chống chỉ định Tiền sử bản thân hoặc gia đình ung thư tuyến giáp , nam giới type 2, viêm tuỵ

39. Cân nhắc khác Dùng ở người lớn , hiếm khi ở thanh thiếu niên Thiazolidinediones Sulfonylureas Ức chế Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) Amylin analogs Ức chế Alpha - glucosidase Ức chế Sodium -dependent glucose cotransporters (SGLT2)

40. Mục tiêu học tập Định nghĩa , chẩn đoán và phân loại đái tháo đường ở trẻ em Thảo luận về theo dõi bệnh nhân đái tháo đường Hiểu được các loại thuốc sử dụng trong kiểm soát đái tháo đường ở trẻ nhỏ và thanh thiếu niên , gồm cả chế độ điều trị insulin

41. Tài liệu / Tài liệu tham khảo Cập nhật Phân loại đái tháo đường và hội chứng đái tháo đường di truyền Dịch tễ , giới thiệu và chẩn đoán đái tháo đường typ 1 ở trẻ nhỏ và thanh thiếu niên Dịch tễ , giới thiệu và chẩn đoán đái tháo đường typ 2 ở trẻ nhỏ và thanh thiếu niên Điều trị ĐTĐ typ 1 ở trẻ nhỏ và thanh thiếu niên Điều trị ĐTĐ typ 2 ở trẻ nhỏ và thanh thiếu niên

42. Tài liệu tham khảo https ://idf.org / (International Diabetes Federation) https://www.ispad.org / (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) Clinical Practice Consensus Guidelines 2018

43. Trân trọng cảm ơn Quý vị đã lắng nghe Câu hỏi và thảo luận