Caso real de la NASA - Lecciones del accidente del Apollo 1.pdf

Análisis del "Caso real de la NASA (Apollo 1)", ocurrido en 1967. Se examinan las responsabilidades, errores y lecciones del accidente.

1. CASO REAL DE LA NASA:
Lecciones del accidente del Apolo 1Lecciones del accidente del Apolo 1
OCTUBRE 2025
RODRIGO DE LA VEGA

2. ¿QUIÉN ES EL RESPONSABLE DEL TRABAJO DE LOS
CONTROLADORES DE VUELO?
El director de vuelo es el responsable del trabajo
de todos los controladores de vuelo.
En ese momento, el director debía coordinar la
comunicación entre los ingenieros, técnicos,
astronautas y centros de control, asegurando que
cada área cumpliera con los protocolos de
seguridad.

3. ¿CÓMO REALIZARON SU TRABAJO LOS
CONTROLADORES YA EMPODERADOS Y
EN CONTROL DE SU FUNCIÓN?
Cada controlador estaba altamente capacitado y
empoderado en su área (oxígeno, comunicaciones,
ingeniería, sistemas eléctricos, etc.)
Sin embargo, durante la prueba, la comunicación no fue
efectiva y no existía una visión integral del riesgo que
implicaba el ambiente con oxígeno puro dentro de la
cápsula.
Aunque cada uno cumplió con su función técnica, faltó
coordinación y supervisión global del sistema.

4. ¿CUÁL FUE EL ERROR?
El error principal fue permitir una atmósfera de
oxígeno puro a la alta presión dentro de la nave
durante una prueba en tierra, junto con materiales
inflamables en la cabina y problemas en el
cableado eléctrico.
Una chispa eléctrica provocó el incendio que se
propagó rápidamente.

5. ¿DE QUIÉN FUE EL ERROR?
Fue error organizacional y de gestión de riesgos. No se
puede culpar solamente a una persona:
Los ingenieros no evaluaron correctamente los riesgos
del oxígeno puro.
Los supervisores aprobaron procedimientos inseguros.
Los directivos presionaron por cumplir con el
cronograma del lanzamiento.
En resumen: fue una falla del sistema de gestión y
comunicación interna.

6. ¿CÓMO SE PUDO HABER EVITADO?
Analizando los riesgos antes de las pruebas.
Implementando protocolos de seguridad más
estrictos.
Realizando pruebas con atmósfera normal (aire) en
lugar de oxígeno puro.
Fomentando una cultura de comunicación abierta,
donde cualquier miembro pudiera detener una
prueba si detectaba peligro.

7. RESPONSABILIDAD, AUTORIDAD,
DECISIÓN Y CONSECUENCIA
Elemento - Descripción en el caso Apollo 1
Responsabilidad - Garantizar la seguridad de los
astronautas durante la prueba.
Autoridad - Cada controlador tenía autoridad técnica sobre
su área, pero faltó una autoridad coordinadora efectiva.
Decisión - Continuar con la prueba a pesar de los reportes
de fallas en comunicación y olores extraños.
Consecuencia - Muerte de 3 astronautas y
replanteamiento total de la seguridad en los programas
espaciales.

8. SI FUERA UN CONTROLADOR
EMPODERADO, PROPONDRÍA 3
SOLUCIONES: 1.Detener la prueba inmediatamente ante cualquier
indicio de falla eléctrica o comunicación.
2.Exigir simulaciones de seguridad previas, analizando
escenarios de incendio y evacuación.
3.Implementar un sistema de doble verificación de
riesgos antes de autorizar pruebas en condiciones
peligrosas.