Resolución de caso utilizando empowerment!.pdf

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About This Presentation

¿Estoy dispuesto a asumir la responsabilidad de mis decisiones?

Sí, absolutamente. La verdadera madurez personal y profesional se demuestra no en el acierto, sino en la capacidad de responder por las consecuencias de nuestras elecciones, especialmente cuando estas conducen al error o al fracaso.
...


Slide Content

Foro Empowerment Análisis del Caso NASA (Incendio del Apolo 1 - 27 de enero
de 1967)

El Director de Vuelo (Flight Director). Es la máxima autoridad
durante la misión y tiene la responsabilidad final sobre todas las
decisiones y acciones del equipo de control. Él es quien da las
aprobaciones finales y dirige las operación.Quien es el responsable del
trabajo de los controladores de
vuelo? ¿Cómo realizaron su trabajo los
controladores ya empoderados y
en control cada uno de su
función?
Los controladores trabajaron de manera autónoma y especializada,
cada uno siendo la máxima autoridad en su subsistema
(comunicaciones, guía, sistemas eléctricos, etc.). Monitorearon sus
datos, identificaron problemas potenciales y reportaron su estado al
Director de Vuelo, ejerciendo su autoridad dentro de su ámbito.

¿Cuál fue el error? El error fundamental fue la falta de comunicación y acción
proactiva ante una anomalía crítica y conocida. El controlador de
sistemas eléctricos (EECOM) y su equipo identificaron un "pico de
corriente" anómalo y un olor a material quemado reportado por
los astronautas, pero lo trataron como una "falsa alarma" o una
anomalía menor, sin detener la prueba (la "Plugs-Out Test") de
inmediato para investigar a fondo.¿De quién fue el error?
· Fue un error sistémico y compartido. No fue culpa de un solo
individuo.
· Controlador EECOM (Sistemas Eléctricos): No insistió en la
gravedad del pico de corriente y no recomendó abortar la
prueba.
· Director de Vuelo: No reconoció la severidad de los reportes
combinados (pico eléctrico + olor a quemado) y no tomó la
decisión de detener la prueba.
· Cultura de la NASA de la época: Existía una cultura de
"procedimiento" y "cumplimiento del cronograma" que primó
sobre la seguridad. Se normalizó el riesgo y se subestimaron las
señales de advertencia.

· Implementando un "principio de aborto" claro: Establecer un protocolo donde cualquier indicio de fuego,
humo o olor a quemado, combinado con una anomalía eléctrica, sea motivo suficiente para detener
inmediatamente la prueba.
· Fomentando una cultura de seguridad psicológica: Donde cualquier miembro del equipo,
independientemente de su rango, se sienta empoderado y obligado a detener las operaciones si percibe un
peligro inminente.
· Realizando una revisión exhaustiva del diseño de la cápsula: Especialmente del material inflamable en una
atmósfera de oxígeno puro, antes de autorizar una prueba con astronautas dentro. ¿Cómo se pudo haber evitado? Responsabilidad, autoridad,
decisión y consecuencia
Responsabilidad La responsabilidad de cada controlador era garantizar la seguridad de los sistemas a su cargo y reportar cualquier fallo. La
responsabilidad final era del Director de Vuelo.
Autoridad Cada controlador tenía la autoridad técnica sobre su sistema y la autoridad para reportar problemas. El Director de Vuelo tenía la
autoridad para tomar la decisión final de continuar o abortar.
Decisión La decisión colectiva (implícita) fue NO ABORTAR la prueba, a pesar de las múltiples señales de advertencia. Se decidió continuar con el
procedimiento.
Consecuencia La consecuencia fue el incendio en la cabina que provocó la muerte de los tres astronautas (Virgil "Gus" Grissom, Edward White y
Roger Chaffee) y un retroceso monumental en el programa espacial estadounidense.

Propuesta de 3 soluciones (Poniéndome
en el lugar de un controlador
empoderado)
1. Ejercer la Autoridad de "Alto": Al recibir el reporte del olor a quemado de los astronautas, inmediatamente me habría comunicado
por el canal interno con el Director de Vuelo y habría recomendado formalmente abortar la prueba, declarando una emergencia de
sistemas. "Flight, EECOM. Tenemos una anomalía eléctrica no diagnosticada combinada con un reporte sensorial de la tripulación.
Recomiendo abortar la prueba ahora mismo para inspección".
2. Solicitar una Verificación Cruzada Inmediata: Habría solicitado a todos los controladores (GUIDO, PROCEDURES, etc.) una
verificación urgente y cruzada de sus datos en busca de cualquier otra anomalía que pudiera estar relacionada, para presentar un
cuadro de situación más sólido y alarmante al Director de Vuelo.
3. Cuestionar el Procedimiento: Habría cuestionado abiertamente el procedimiento en curso. "Flight, este es un escenario no
previsto en el manual. La combinación de estos factores crea un riesgo inaceptable. Necesitamos establecer un nuevo protocolo de
'alto' para señales de fuego o humo, aunque sean transitorias".