014 a interna angor inestable y iam infra st

IAM Infra ST Dr Rey

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014 Interna – Infarto Agudo de Miocardio
Angor Inestable y IAM infra ST


El término Síndrome Coronario Agudo es una denominación que se acuñó hace algún tiempo
para referirse a la angina inestable, el infarto infra ST o el IAM supra ST. Es “agudo” porque
los pacientes terminan internados en UCO o en UTI, o en un shock room con un cardiólogo y
equipo que controlen al paciente.

La angina inestable y el IAM con infra ST se tratan de la misma manera, pero el IAM con
supra ST se trata de manera diferente.

La angina inestable indica, desde el punto de vista de la fisiopatología del ateroma, que la
coronaria está sufriendo en forma aguda- una oclusión, pero que no es total. Sin embargo,
se corre el riesgo de que, si no se hace nada, en un par de horas la oclusión puede
transformarse en total y producir necrosis e infarto, más importante. “Angina inestable” es
un concepto eminentemente clínico y consta de 6 ítems. Lo importante es que cuando uno se
encuentra con una angina inestable hay que internar al paciente en UCO, sin dudarlo ni un
minuto.

6 ítems:

1. Todo primer episodio de angor es inestable.
2. Un angor de reciente comienzo (hasta 3 meses), es un paciente que viene con angor y
tuvo algún episodio anterior (va directo a UCO)
3. Todo angor que ocurre en reposo. (Hay que preguntarle qué estaba haciendo cuando
sintió angor: no estaba haciendo ningún esfuerzo, estaba en reposo)
4. Angor crónico estable (que representa una obstrucción fija en una coronaria) y que
se volvió inestable, porque cambió el desencadenante, la duración del episodio o las
características del angor; No olvidar que el angor es instable en todo paciente portador
de una cardiopatía isquémica, si tuvo un infarto hace años tiene antecedentes de
cardiopatía isquémica.
5. Angina de Prinzmetal (por vasoespasmo coronario). El problema es que no hay
manera de saber que es una agina de Prinzmetal, nos enteramos cuando se le hace la
coronariografía y durante la coronariografía se le hacen 2 estudios para saber si es
Prinzmetal. Se da una sustancia que es vasoconstrictora coronaria, y si hace espasmo es
Prinzmetal, y el otro es un método más casero y consiste en meterle la mano al paciente
en un balde con hielo y el agua fría causa el espasmo. El dx de Prinzmetal es siempre un
DX retrospectivo.
6. Todo paciente que está internado por un IAM y después de 4, 5 o 6 días vuelve a tener
angor. (Debe volver a UCO).

El concepto de angor inestable sólo sirve para definir una conducta y esa conducta es
mandar al paciente directo a UCO.

Es un concepto eminentemente clínico porque depende del angor, de la irradiación, de
los síntomas acompañantes, y también hay que sacar un ECG. En el 85-90% de los casos,
el electrocardiograma es normal. No me puedo guiar por el ECG porque el Dx es
eminentemente clínico. Sólo en el 10% de los casos se pueden mostrar cambios en el ECG:
infra desnivel del ST y la onda T negativa o alta y picuda, en la cara isquémica, en las
otras no. Y puede tener las dos cosas o solo la onda T (que indica isquemia) y el ST
infradesnivelado (que indica injuria subendocárdica).

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Por las dudas, interno al paciente en UCO porque presumo seriamente que puede tener angor
inestable y que puede evolucionar a un IAM en las horas siguientes. Además, el angor
inestable dura más tiempo (persistencia del dolor que incrementa la gravedad, es un factor
importante). Al llegar al hospital, hay que diferenciar si es un angor inestable solo o si se trata
de un IAM con infra ST. El IAM con infra ST tiene una tríada: 1) clínica de angor, 2) ECG
compatible, 3) enzimas elevadas (CPK y troponina); hay que hacer las enzimas cada 2 o 3
horas (el primer día) para ver si van subiendo con el correr de las horas.

¿Si el paciente es DBT y no tiene angor? A lo mejor llamó al médico porque sentía mareos
o disnea o náuseas, pero si tiene neuropatía DBT no va a tener dolor (angor) y si falta el
angor, la triada hay que completarla con el ecocardiograma. Ahí se va a ver que la cara
afectada tiene una hipoquinesia. No se mueve normalmente.

Se trata igual si tiene un angor inestable o un IAM infra ST.

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Tratamiento:

- Primero se ponen 2 vías para meter drogas rápido, si el paciente hace un paro o una
arritmia.
- Después se conecta el monitor para monitorear. Una UCO tiene que tener un monitor
a la cabeza del paciente y una central de monitoreo. Y ahí tiene que haber una
enfermera, experta en arritmias, 8 horas en la sala monitoreando todos los monitores.
Cuando un monitor tiene arritmia, la enfermera toca el botón y lo registra y llama al
médico. Esto es el verdadero monitoreo.
- Siempre se le pone oxígeno, aunque tenga la PO2 normal, porque es razonable
aumentarle la oferta del oxígeno a un miocardio que está isquémico. Si no tiene
contraindicación se le pone una máscara al 40% y si es Epoc, le damos oxígeno al
24%
- Le damos AAS – se la puedo dar en el domicilio del paciente. Se disuelve en una
cuchara con agua para que se absorba rápidamente. En la UCO se puede dar AAS
alrededor de 300 mg por día. (Se dan 3 aspirinetas porque el AAS es inhibidor
importante de la agregación de las plaquetas).

¿Qué tiene el paciente? ¿Cuál es el tratamiento del angor inestable?

El paciente tiene un ateroma que se fisuró y las plaquetas se están juntando ahí y van tapando
todo (se agregan) - esto es un accidente de placa. La AAS tiene un efecto protector que
supera el 40%. Además de la aspirina, en los últimos años, se está usando ahora una droga
que se llama Clopidogrel. Es otro antiagregante plaquetario que actúa en el ATP, inhibe el
complejo 2BIIIA de las plaquetas. Y en una situación de angor inestable se aconseja dar 300
mg de Clopidogrel. A las 2 horas ya le está haciendo efecto y, después que pasó la situación
de peligro, se pueden dar sólo 75 mg por día. Puede ser que un paciente sea alérgico a la
AAS o que haga una hemorragia digestiva, entonces se da sólo el clopidogrel. (Profilaxis en
el hogar, 1 aspirineta por día).

- Hay que anticoagular al paciente con HEPARINA. Se usa heparina común por el costo.
Se dan 10 mil unidades en bolo intravenoso y las otras 20 mil unidades, (total 30 mil por
día) que se dan por vía intravenosa con bomba de infusión – sólo el primer día, al segundo
día ya le paso 30 mil unidades en BIC. Se ponen en un suero, y por goteo pasa a lo largo
de todo el día. Para saber si está bien anticoagulado, se monitorea con KPTT (valor
normal 27-41 segundos, promedio 35) hay que llevarlo 2 o 3 veces por arriba de este valor
normal: entre 70 y 100. Los primeros días, hay que hacer el KPTT 3 veces por día, para
saber si está en rango, y si está bien anticoagulado. Una vez que llego al rango, lo controlo
una vez por día. Lo anticoagulamos para frenar la cascada de coagulación (éste es el
objetivo) porque actúa sobre los factores de coagulación (para que no forme un coágulo).
La aspirina y el clopidogrel actúan sobre las plaquetas, pero la heparina actúa
directamente sobre los factores de la coagulación.

También le damos betabloqueantes. El que más se usa es el atenolol, se da una dosis entre
50 y 75 mg. Es un bloqueante adrenérgico, bloquea los receptores adrenérgicos y produce
bradicardia, lo que baja el consumo de oxígeno del miocardio y lo protege de isquemia. Hay
que tomar ciertos recaudos, como produce bradicardia, hipotensa al paciente. Por eso, el
paciente tiene que tener una buena TA, sino se puede shockear. Si ya está bradicárdico
porque, por ejemplo, tuvo un IAM de cara inferior (que cursa con bradicardia), entonces no le
doy atenolol. Entonces, el atenolol se lo damos si el paciente lo puede recibir, lo puede tolerar
y siempre y cuando no tenga una contraindicación, por ejemplo, si es EPOC o asmático (no
puede recibir betabloqueante). Si el paciente ya estaba tomando un betabloqueante, se le
sigue dando, a menos que le cause una descompensación, y entonces se lo suspende.

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También hay un betabloqueante que se da por vía intravenosa (ampollas) y que tiene una
vida media corta (4 horas) que es el esmolol. Si hay algún problema con el betabloqueante,
es fácil de resolver por su vida media muy corta.

Podemos usar atenolol o esmolol.

También le vamos a dar NTG (nitroglicerina) que se da intravenosa 1 ampolla en 250 de
dextrosa, a pasar en 20 microgotas. Se da la NTG porque es vasodilatadora coronaria y
como también es vasodilatadora venosa (baja la presión).

Después de este tratamiento pueden pasar 2 cosas:

- Si tiene suerte, evoluciona bien después de una hora de tratamiento. El paciente ya
no tiene dolor, no tiene crepitantes ni disnea ni angor y no está taquicárdico. El
paciente respondió al tratamiento. Esto permite estudiarle las coronarias en 24-48
horas (idealmente en 24 horas), no es urgente. El paciente igual se queda internado
en UCO y sigue con todo el tratamiento. Si las coronarias están tapadas se hace
angioplastia o cirugía, pero 2 o 3 días después, no es urgente.

- Si no tiene suerte y pasó una hora y sigue con el dolor o tiene más dolor. El paciente
no evoluciona bien, y hay que llamar al hemodinamista para hacerle la coronariografía
(que es de urgencia). Se descubre que tiene obstrucción coronaria (una o varias) si
son pocas se resuelven con angioplastia y stent (si se puede, técnicamente y no hay
dificultades). En la angioplastía se mete un catéter por la femoral que llega a la aorta
y se mete en las coronarias y se ve dónde está el ateroma, y ahí se mete el catéter
de la angioplastía, que tiene un balón que se infla y entonces rompe el ateroma (lo
pulveriza) con los remanentes no pasa nada. Antes, a los 3 o 4 meses, se volvía a
formar un ateroma en el mismo lugar. Por eso ahora se coloca un stent (endo-prótesis
vascular). Por afuera está revestido por sirolimus que es un medicamento
antiproliferativo (inhibe la proliferación celular) y por eso no se tapa. Para hacer la
angioplastia se usan una serie de drogas para inhibir aún más la coagulación.

Si no se puede hacer la angioplastía porque hay múltiples lesiones en las coronarias y
además, están ubicadas en sitios dónde no se puede acceder con el catéter (curvas), hay
que llamar al cirujano cardiovascular para hacer un by-pass. (El paciente sigue con angor).
El cirujano decide si es paciente es quirúrgico o no, y si se puede hacer la cirugía se habla
con el paciente y la familia, dan su conformidad y el paciente va a quirófano para un by-pass
coronario. Se hace con la vena safena de la pierna y con un tramo de la vena se cose un
puente en la coronaria para desviar el curso de la sangre. El ancho de la coronaria es muy
delgado y requiere mucha habilidad técnica para coser el by-pass y que quede bien.

Después, el by-pass se fue perfeccionando, se une la coronaria distal con la mamaria, y se
empezaron a hacer by-pass con arteria mamaria y ya recibe sangre arterial, y no se corta la
safena de la pierna.


Cambios en el ECG

Si lo que tiene un paciente es un angor inestable, puede no tener ningún cambio en el electro
y seguir siendo un angor inestable. A medida que pasan más horas, puede ser que pase a
un IAM haga un desnivel en el ST o que se tape todo y haga un supra ST.

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Morfina para el dolor, ¿se da o no se da?

Si el paciente tolera el dolor coronario, es preferible no darle ningún analgésico para saber si
a la hora le calmó el dolor o no (con el tratamiento). Si no, no voy a saber si el dolor calmó
porque le di analgésicos o porque se le pasó la isquemia. Pero si el dolor es muy intenso (se
puede shockear por el dolor) se dan análogos de la morfina (nubaína es que el más se usa),
también se puede dar tramadol.

Hay que seguir las enzimas, ver si hay cambios en el ECG, esperar que se vayan los efectos
analgésicos y ver si sigue isquémico (va a tener dolor). Cuando se necrosa ya no duele
más. Esto se ve en las enzimas y el ECG (se infartó).

Si hay un IAM de cara anterior, que se ve en el ECG y en las enzimas, pero el paciente sigue
teniendo dolor, entonces significa que sigue teniendo isquemia. Al lado de la zona necrosada
del IAM hay una zona de penumbra. Esta zona no se necrosó, pero sigue isquémica
(entonces, el paciente sigue con angor) y hay que actuar para que el infarto no se agrande
(si era anterior, puede terminar siendo antero-lateral).


Nota: Se puede hacer directamente angioplastía y reperfundir el área, sin el tratamiento
médico. Todo depende si hay equipo de hemodinamia, pero no está en todos lados, y el
tratamiento médico, sí.