(06-10-2022) PATOLOGIAS SUBCLINICAS (DOC).pdf

Es práctica común en el ejercicio de la atención primaria la realización de analíticas de sangre. En
algunos casos se realizan por seguimiento de una enfermedad de base, en otros por la aparición de
alteraciones clínicas y en otros muchos de forma preventiva (a partir de cierta edad) o como control
laboral (reconocimientos anuales de las mutuas) sin tener ninguna patología previa. Sea cual sea el
motivo inicial, nos encontraremos ante una avalancha de datos clínicos entre los que podemos
encontrar alteraciones (más o menos importantes) que poco o nada tengan que ver con la clínica por
la que nos consulta nuestro paciente. Es en estos casos donde debemos cuestionarnos la importancia
de las mismas (cuantitativa y cualitativamente) y las medidas que debemos adoptar (seguimiento,
ampliación de estudios, intervención directa...) en relación a las mismas. Pretendemos con esta
pequeña revisión tratar de clarificar algunos de estos supuestos.

2. Contenido
INTRODUCCION: ¿Debut de enfermedad o alteración sin importancia? 2
Enfermedad subclínica 2
Historia natural de la enfermedad 3
Epidemiologia de la normalidad 4
Prevención secundaria 5
SINDROME HIPERFERRITINÉMICO 6
VITAMINA B 12 - CIANOCOBALAMINA 7
INFECCIÓN SUBCLINICA 8
Hepatitis viral 8
SINTOMATOLOGÍA PSICOLÓGICA SUBCLÍNICA 9
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO 10
Introducción 10
Diagnóstico 11
Abordaje y tratamiento 13
CONCLUSIONES 16
BIBLIOGRAFIA 17

3. INTRODUCCION: ¿Debut de enfermedad o alteración
sin importancia?
Esprácticacomúnenelejerciciodelaatenciónprimarialarealizacióndeanalíticasdesangre.En
algunoscasosserealizanporseguimientodeunaenfermedaddebase,enotrosporlaapariciónde
alteracionesclínicasyenotrosmuchosdeformapreventiva(apartirdeciertaedad)ocomocontrol
laboral(reconocimientosanualesdelasmutuas)sintenerningunapatologíaprevia.Seacualseael
motivoinicial,nosencontraremosanteunaavalanchadedatosclínicosentrelosquepodemos
encontraralteraciones(másomenosimportantes)quepocoonadatenganqueverconlaclínicapor
laquenosconsultanuestropaciente.Esenestoscasosdondedebemoscuestionarnoslaimportancia
delasmismas(cuantitativaycualitativamente)ylasmedidasquedebemosadoptar(seguimiento,
ampliacióndeestudios,intervencióndirecta...)enrelaciónalasmismas.Pretendemosconesta
pequeña revisión tratar de clarificar algunos de estos supuestos.
Enfermedad subclínica
Definimoscomoenfermedadsubclínicaaquellaafecciónnosintomáticaoalperiodoenqueestano
esmanifiesta.Enlasenfermedadesinfecciosasguardaestrecharelaciónconelperiodode
incubación,aunqueenalgunoscasospodríasolaparseconlafaseprodrómica.Enmuchoscasosen
estafasepuedenapareceralteracionesenelindividuoque,bienporsunaturalezaleveoporsus
característicasinespecíficas,notomaremoscomoclínicadelaenfermedad.Cuandoidentificamos
alteracionesanalíticasdebemosdiferenciarlasquesonreflejodirectodeunaenfermedadpresente
delasquesonalteracionessecundariasorelacionadasconesaenfermedad,ylasquenoguardan
relaciónalgunaconmanifestacionesclínicasquepresenteelsujeto.Estoúltimo,queenalgunos
casosnosllevaráahablardeenfermedadsubclínica,esmásevidentecuandoelpacientese
encuentra sano.

4. Historia natural de la enfermedad
La patocronía o la forma de evolucionar una enfermedad a lo largo del tiempo está condicionada por
múltiples condicionantes. Desde la perspectiva de las infecciones, pero con muchos puntos comunes
con el resto de patologías, se describen una serie de hitos evolutivos que encontraremos más
difuminados en el resto de las enfermedades (Fig. 1).
●Iniciación o contacto
●Periodo de incubación
●Periodo prodrómico: síntomas inespecíficos que pueden cursar con mayor o menor
intensidad
●Aparición e incremento de las manifestaciones clínicas
●Fase de Acmé o de estado (máxima expresión de la sintomatología)
●Fase de declinación o defervescencia
●Fase de terminación: crisis si el final es brusco o lisis si es paulatino
●Convalecencia
●Empeoramiento, que recibe diferente denominación según la fase en la que se produzca:
exacerbación (desde la fase de acmé), recrudescencia (desde la fase de declinación), recaída
(desde la fase de convalecencia) y recidiva (tras la recuperación de la salud)
●Final de la enfermedad, según su forma hablaremos de curación, invalidez o muerte
Figura 1. Patocronía de la enfermedad

5. Epidemiologia de la normalidad
Alahoradeevaluarunparámetroanalíticodecualquiertipoproporcionadoporunlaboratorionos
fijaremos en su valor en relación a los marcos de referencia.
Losvaloresdereferencianacendelarecogidadedatosentrelapoblacióngeneralporloqueson
determinadosporlascaracterísticasdelamisma(hábitosnutricionales,raza,edadmedia,medio
ambiente, actividad, sistema educativo, sistema sanitario, …).
Paravalorarlaalteracióndeunparámetrodebemossabercómosefijanesos“límitesdela
normalidad”.Vamosatomarcomoejemploladistribucióndeunparámetroquesigueunacurvade
Gauss (ya que es la distribución más común) (Fig.2).
Enestecaso,paradeterminarlosrangosdereferenciade“normalidad”,marcaremosunoslímites
quenosasegurancaptaral95%delapoblación(poblaciónsanaoasintomática).Estonosllevaa
reconocerlaexistenciadeun5%delapoblaciónque,yaseaporexcesoopordefecto,presente
valoresqueenprimermomentopodríamosconsiderarcomoalteradossinqueestodebaconstituir
una alteración de su estado basal (para ellos serían valores normales).
Partiendodesdeesteprimeranálisispodríamosencontrarunvaloralteradoenunpacientesinclínica
quenoguarderelaciónconningunaalteraciónoenfermedadsubclínica.Casosquedebenabordarse
desdelatranquilidad,especialmentecuantomenoresseanlasdiferenciasrespectoalosvaloresde
referencia.
Fig. 2. Distribución de Gauss

6. Prevención secundaria
Esespecialmenteinteresantealhablardeenfermedadsubclínicatratarlaprevenciónsecundaria.
Estasedefinecomolasmedidasencaminadasaladetecciónprecozdelaenfermedadantesdeque
seproduzcalaclínica,porende,esuntrabajoqueenfocaremosaindividuosqueseencuentranen
esta fase.
Estárepresentadaporlasaccionesderastreoodeteccióndelaenfermedad,tambiéndenominada
diagnóstico precoz, cribado, tamizaje o screening.
Alahoradejustificaruncribadopoblacionaldebemosapoyarnosenlascondicionesdela
enfermedad, definidas en 1975 por Frame y Carslon, para justificarlo:
●Querepresenteunproblemadesaludimportanteconunmarcadoefectoenlacalidady
duración del tiempo de vida.
●Que tenga una etapa inicial asintomática prolongada y se conozca su historia natural.
●Quesedispongadeuntratamientoeficazyaceptadoporlapoblaciónencasodeencontrar
la enfermedad en estado inicial.
●Quesedispongadeunapruebadecribadorápida,segura,fácilderealizar,conalta
sensibilidad,especificidad,altovalorpredictivopositivo,ybienaceptadapormédicosy
pacientes.
●Que la prueba de cribado tenga una buena relación coste-efectividad.
●Queladetecciónprecozdelaenfermedadysutratamientoenelperiodoasintomático
disminuya la morbilidad y mortalidad global o cada una de ellas por separado.
Ennuestroanálisisnosencontramosanteunasituaciónenlaqueyahemosefectuadoladetección
(cribado)deciertaanomalíamedianteunaanalítica(pruebadiagnóstica)yahoradebemosvalorarla
correlaciónconunaenfermedadensuetapainicialylapertinenciademayoresactuaciones
(tratamiento en periodo asintomático).
A continuación, describiremos algunos casos concretos para ilustrar mejor este tipo de manejo.
Vamos a incluir una alteración del metabolismo del hierro, un déficit vitamínico, una infección, algún
apunte de patología mental y por último una alteración hormonal.

7. SINDROME HIPERFERRITINÉMICO
Laferritinaesunaproteínadealmacenamientotisulardelhierroenlugarescomoelhígado,bazoy
médulaósea,entreotros,asícomounfactordeproteccióntisularfrentealatoxicidaddeeste
mismo.Susíntesisesmoduladaporlareservaintracelulardehierro,asícomoporciertascitoquinas,
einfluidaporelestrésoxidativo,lashormonastiroideas,factoresdecrecimientoyestadosde
hipoxia-isquemia.
Losvaloresnormalesdependendediversosfactores(género,edad,raza),siendosuconcentración
máselevadaenvarones,razanegra,ypersonasmayores.Sonvaloresnormalesentre30y300mg/L
enhombresyentre15y200mg/Lenmujeres.Lamedicióndeestaproteínaensueroreflejade
forma indirecta la concentración celular.
Ademásdesupapelenelmetabolismodelhierro,laferritinajuegaunpapelimportantecomo
reguladora de la inmunidad y como mediadora de inflamación y disfunción microcirculatoria.
Nosencontramosanteunejemplodelosllamados“reactantesdefaseaguda”,moléculasque
aumentanenestadosinflamatorios(comomínimoun25%)ycuyosvalorespodemosutilizarcomo
predictoresdegravedad(valores>3,000ng/mLasocianmayormortalidaddeformaexponencial).
Suelevaciónseasociaconincrementodemortalidadydisfunciónorgánicamúltipleenpacientes
críticamente enfermos.
Niveleselevadosdeferritinasepresentanenvariasenfermedadesasociadasagraninflamación.
Aunque son cuadros de gran gravedad clínica que precisan de manejo en UCI vamos a nombrar:
●EnfermedaddeStilldeladulto:trastornoinflamatoriosistémicodedifícilfiliación,
provocadobienporagentesinfecciosos(citomegalovirus,Epstein-Barr,rubeola,parotiditis,
parainfluenza,coxsackievirusB4,hepatitisB/C,parvovirusB19,Mycoplasmapneumoniae,
Chlamydiapneumoniae,Yersiniaenterocolítica,Brucellaabortus)oneoplasias,enun
individuogenéticamentepredispuesto(HLAtipoB17,B18,B35yDR2,DR4,DRw6,DRB1).Se
damásenmujeresjóvenes.Clínicamentecursaconfiebre(>de39ºC,vespertina),artritis
simétrica(rodillas,muñecasytobillos),rashevanescente(lesionesmaculopapularesno
pruriginosa,colorrosa-salmónentroncoyextremidades),hepatomegaliaeictericia.Seha
relacionado el incremento de la ferritina sérica con el grado de actividad de la enfermedad.
●Síndromedeactivacióndemacrófagos:respuestainmuneincontroladaeinefectivaque
condicionainflamacióngraveysecaracterizaporproliferacióndehistiocitosy
hemofagocitosis.Puedesergenéticooadquirido.Suclínicaconsisteen:fiebreprolongada,
hepatoesplenomegalia,citopenias,alteracionesneurológicasyaltosnivelesdeferritina,
triglicéridos, transaminasas, bilirrubinas y coagulopatía con hipofibrinogenemia.
●Síndromedeanticuerposantifosfolípidocatastrófico:variantedesíndromeantifosfolípidos
(SAF)caracterizadopordañomultiorgánicoconalteracionesenlacoagulación,evidencia
histopatológicadetrombosisenvenasdepequeñocalibreyconfirmaciónporlaboratorios
deanticuerposantifosfolípidoconnivelesmuyelevados.Puedesercausadoportraumao
infección y asociarse a SRIS. Tiene una mortalidad del 50%.
●Sepsisychoqueséptico:SRISasociadoainfección.Lahiperferritinemiaenestosprocesosha
sido tratada con recambio plasmático, inmunoglobulina intravenosa y metilprednisolona.

8. VITAMINA B 12 - CIANOCOBALAMINA
Lacianocobalaminaesunavitaminahidrosolubledealmacenamientohepático,esencialparael
metabolismoproteico,laformacióndehematíesyelmantenimientodelsistemanerviosocentral.La
obtenemosatravésdealimentosdeorigenanimal,comopescado,carne,aves,huevos,lechey
productos lácteos (además de algunos cereales de desayuno que se enriquecen con la misma).
Losnivelesplasmáticosóptimossesitúanentornoa400pg/ml.Enplasmacirculaunidaa
haptocorrinaoatranscobalamina(I,IIoIII,siendoactivasoloalunirsealatipoII).Cuandoaumenta
elvalordevitaminaB12tambiénlohaceeldehaptocorrina,loqueocasionaunadisminucióndela
fracciónactivaquelaclínicaconcurrenteserásimilaraldéficitdeestavitamina(anemia,pérdidadel
equilibrio, entumecimiento u hormigueo en brazos y piernas, debilidad).
Niveleselevadosymantenidosdecobalaminapuedenserindicadoresdepatologíatumoralpor
alteracióndelaintegridaddelADN;seasociaaprogresiónenneoplasiasyaestablecidasypueden
serpredictoresindependientesdemalpronósticoydemortalidad.Además,lahipervitaminosisB12
secomportacomoreactanteobiomarcadordefaseaguda,especialmenteenpatologíasinfecciosas,
inmunológicas y hepáticas.
Mecanismo de hipervitaminosis B12
●Incremento de proteínas transportadoras en neoplasias
●Liberaciónmasivadelosreservoriosdelhígadoodisminucióndesíntesisdetranscobalamina
II en enfermedad hepática
●Disminución de la filtración de transcobalamina II en enfermedad renal
●Iatrogenia por consumo excesivo
●Otras enfermedades de tipo autoinmune, infecciosas, etc.
AnteunaumentodelosnivelesdevitaminaB12lorecomendableesrealizarestudioanalíticoyfrotis
desangreperiféricaparadescartarpatologíahematológica(policitemiavera,leucemiamielocítica
crónica…) y ecografía abdomino-pélvica para detectar patología renal o hepática como causa de ello.
Enausenciadehallazgospatológicos,sedebecontinuarconobservaciónperiódicadelpaciente.
Aunquenohayevidenciasobrelaperiodicidaddelamisma,enalgunosestudiossehandetectado
mayorincidenciadeneoplasiasenelprimerañotrasladetección,porloqueserecomiendan
controles a los 3, 6 y 12 meses.

9. INFECCIÓN SUBCLINICA
Eslapresenciadeunagenteinfecciosoenunhuéspedsinqueaparezcansignososíntomasclínicos
manifiestos.Enestesujetolainfecciónsolopuedeidentificarsepormétodosdelaboratoriooporla
manifestación de reactividad positiva a pruebas cutáneas específicas.
Hepatitis viral
Enunporcentajeelevadodecasoslainfecciónporlosvirusdelahepatitisnoproduceningún
síntoma(especialmenteenniños)ypasatotalmentedesapercibida.Laúnicaformadedetectarlaes
casual,siserealizaunanálisisenaquelmomentoysedeterminaunaalteracióndelas
transaminasas.Anteestasituacióndebemosampliarestudiosrealizandolasserologíasparalosvirus
hepatotropos (VHA, VHB, VHC, Epstein-Barr, Citomegalovirus).
Antelaausenciadeclínicainfecciosatambiéndeberíamostenerpresentesotrascausasdedaño
hepáticocomosonlosfármacos,tóxicos,enfermedadesmetabólicaspordepósito(hemocromatosis,
enfermedaddeWilson),oautoinmunes(celiaquía,diabetesmellitustipo1,tiroiditisdeHashimoto,
EII), la causa obstructiva, la hepatitis isquémica, …
Elmanejodeestospacientesseráconservadorhastaquepodamosdeterminarlacausadeestas
alteraciones.Sinofueraposiblehallarningúnresponsabledirectodelasmismasvaloraremosla
derivaciónaconsultasdedigestivo,lapeticióndeunaecografíaparavalorarlaintegridadestructural
hepática(másomenosurgentesegúnlacuantíadelasalteraciones)osimplementelarealizaciónde
unseguimientoanalíticoperiódico(6y12meses)unidoarecomendacioneshepatoprotectoras
(dieta, evitar tóxicos, regular consumo de fármacos,).

10. SINTOMATOLOGÍA PSICOLÓGICA SUBCLÍNICA
Sedefinecomoalteracionesque,sinexpresarseconsignosysíntomasdetectablescatalogablescon
undiagnósticopsicopatológico,sedanaconocerapartirdelosefectosquecausanenlacapacidad
funcional del paciente.
Unclaroejemploeslarepercusiónenelrendimientouniversitariosecundarioalestadoanímico;los
universitariossonunsegmentodelapoblaciónconmuchosproblemasdesaludmental,
caracterizadosporsermásprevalentesenedadestempranasymujeres.Enestecasonohablamos
deunaalteraciónanalíticacomotal,peroconsideramosqueconocereldesempeñoacadémicoo
laboraldenuestrospacientesformapartedeconocersuestadodesaludynosayudaráa
anticiparnos a mayores problemas abordando la situación en etapas iniciales.
Losestudiosrevelanquelosestudiantesdeuniversidadconproblemascognitivos,emocionaleso
conductualessufrenmásproblemasderendimientoqueelresto.Tambiénqueestasdificultadesno
sonfrutodetrastornosdepersonalidadyportantosededucequesucausaresideenlapresenciade
sintomatología clínica o subclínica (población aparentemente dentro de “límites de normalidad”).
Tenemosaltaprevalenciadesintomatologíasubclínicatantoenlostrastornosdeinteriorización
(depresiónoansiedad)comoenlosdeexteriorización(alimentaciónyconsumodesustancias
tóxicas).Loslímitesqueenmuchosdeestosaspectosseparanlonormaldelopatológiconoson
nadaclarosyestodificultamucholaidentificacióndeunaalteraciónrelevante.Paraello
evaluaremoslaintensidad,duraciónyfrecuencia,lapercepciónyautocríticaquepresenteelsujeto,
siesperjudicialparaquienlautilizayparalosotros,ysiimpidelaadaptaciónalmedioalincumplir
lasnormasdeconvivenciaensucontextocultural.Lossíntomasquesemanifiestanenmayormedida
son los de ansiedad fóbica, hostilidad e ideación paranoide.
Encuantoalrendimientoacadémico,lasintomatologíasubclínicaalteralosprocesosintelectuales
(análisis,síntesis,etc.),afectivos(motivaciónyactitud)ycomportamentales(composicióndetextos,
hábitodetomarnotasyotros)dela/elestudiante.Inversamente,elbajorendimientocolocaalos
estudiantesenunestadodevulnerabilidadpsicológicaquepuedeincrementarlaprevalenciade
manifestaciones psicológicas (clínicas y subclínicas).
Teniendoestoencuentapodemosextrapolarlaimportanciadelseguimientopsicológicoacualquier
pacienteque,porsucondiciónlaboraloestudiantil,seestésometiendoaunasituacióndeestrésy
noinfravalorarlaaparicióndesignossubclínicosquenosayudenenladeteccióntempranade
problemas psicológicos.

11. HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
Incluimosestapatologíaportratarse,salvoexcepciones,deuncuadrodecompetenciaenatención
primaria, siendo el hipertiroidismo y los nódulos tiroideos competencia de endocrinología.
Tantoelhipotiroidismoclínicocomosubclínicosemanejandesdeatenciónprimaria,salvoenlas
siguientes excepciones:
●Edades pediátricas
●Oscilaciones en la función tiroidea
●Gestación o planificación de gestación
●Enfermedad cardiaca
●Bocio o nódulos tiroideos.
Introducción
Llamamoshipotiroidismosubclínico(HTSC)alapresenciadeunaelevacióndehormona
tiroestimulante(TSH)connivelesnormalesdetiroxinalibre(T4),independientementedela
existenciaonodeclínicaacompañante.Lapresenciadecansancio,fatigaointoleranciaalfríoes
habitual,aunquenohayevidenciasdequeestosseanatribuiblesalapatología,puesúnicamenteel
10%deestospacientespresentanhipotiroidismosubclínicoyestánpresenteshastaenun25%delos
pacientes eutiroideos.
Seenglobadentrodelhipotiroidismoprimario,concausaaniveldelaglándulatiroideseneleje
hipotálamo-hipofisario,juntoconelhipotiroidismoclínico(HTC),quecursaconnivelesbajosde
tiroxina libre.
Secalculaquesuprevalenciaesdel4al20%,siendomásfrecuenteenedadesavanzadas,mujeresy
caucásicos.Elriesgodeprogresiónahipotiroidismoclínicoseencuentraentornoal4%anual;el65%
de los pacientes normalizarán las cifras de TSH en un año.
Fisiopatológicamentetraducelanecesidaddeunestímulomayoralhabitualsobrelaglándula
tiroidesparaconseguirmantenercifrastiroideasenrango,siendolacausamásfrecuentela
autoinmune.Aunquenosiempreesdebidoapatologíatiroidea,encontrandootrascausasalgo
menosfrecuentescomolainsuficienciasuprarrenalnotratada,obesidadextrema,postiroidectomía
o tratamientos con litio, entre otras (Tabla 1).

12. CAUSAS DE ELEVACIÓN DE TSH
●Hipotiroidismo primario
○Tiroiditis crónica autoinmune (Enfermedad de Hashimoto)
○Tiroiditis transitoria: silente, postparto, tiroidectomía subtotal
○Iatrogénica: post tiroidectomía, tratamiento con yodo, radiación cervical
○Déficit o exceso de yodo
○Infiltrativas: tiroiditis de Riedel, hemocromatosis, sarcoidosis, amiloidosis
○Fármacos: antitiroideos, litio, amiodarona, sulfonilureas, inmunoterapia
●Síndrome eutiroideo enfermo en fase de recuperación
●Adenoma hipofisario productor de TSH
●Insuficiencia suprarrenal
●Resistencia a hormonas tiroideas
●Interferencias analíticas: Macro-TSH, factor reumatoide, anticuerpos heterófilos
Tabla 1. Causas de elevación de la TSH
HayquetenerencuentaotrosfactoresquecontribuyenatenervaloreselevadosdeTSH,comoesel
ritmocircadiano;losindividuossanospresentanunvalornadirporlatardeyvaloreshastaun30%
másaltosporlanoche.Estoesimportantedadoque,entrabajadoresnocturnos,pacientescon
trastornosdelsueñoocuadrosdepresivospuedentenerelpicodeTSHnocturnomásretrasadoe
influir en el momento de la extracción.
Diagnóstico
NoexisteconsensoacercadelarecomendaciónderealizarunscreeninguniversalparaHTSC.En
líneas generales, se recomienda realizar cribado a:
●Mujeres mayores de 60 años.
●Afectación tiroidea tras cirugía de tiroides o antecedente de irradiación cervical externa.
●Mujeres sanas en el postparto
●Patología autoinmune: diabetes mellitus tipo 1, celiaquía, artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, vitíligo
●Pacientes con síndrome de Down o de Turner
●Tratamiento con amiodarona, litio o interferón.
●Depresión, demencia o insuficiencia cardíaca.
●Hiperlipidemia o hiperprolactinemia

13. EldiagnósticoesbioquímicoyparaelloesnecesariodeterminarlaelevacióndeTSHenalmenosdos
ocasionesseparadaseneltiempode2-3meses,connivelesdeT4librenormales.
Independientementedequeeldiagnósticoseahipotiroidismoclínicoosubclínico,estáindicadauna
primeradeterminacióndeanticuerposanti-TPOyantitiroglobulina,dadoquelacausamásfrecuente
de hipotiroidismo es la tiroiditis crónica autoinmune.
Laimportanciadiagnósticaradicaenlaposibilidaddeprogresiónahipotiroidismoclínicoyentomar
ladecisióndeiniciartratamiento,debiendoindividualizarlaactitudterapéuticasegúnlas
característicasdecadapaciente.Debemosevitarlasdeterminacionestrasingresosotras
reagudizaciones de comorbilidades por riesgo a hallar falsas elevaciones.
Encasodedudasencuantoalapalpacióndebocioonódulos,sehadesolicitarunaecografía
tiroideaparadescartarpatologíamaligna.Aestasehadeasociarunaecografíacervicalencasode
antecedentesdeirradiacióncervical,antecedentefamiliardeneoplasiaendocrinamúltipletipo2,
carcinoma medular o papilar de tiroides.
Lossíntomassuelenserinespecíficoseirrelevantesparalavaloraciónclínicainicial,esmás,aedades
avanzadas es frecuente que no se presenten síntomas aún con hipotiroidismo clínico (Tabla 2).
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
SÍNTOMAS SIGNOS
●Fatiga, cansancio
●Intolerancia al frío
●Aumento de peso
●Deterioro cognitivo
●Estreñimiento
●Piel seca, caída de pelo
●Artromialgias, parestesias
●Bradicardia
●Enlentecimiento de reflejos
●Piel seca
●Edema palpebral
●Macroglosia
●HTA diastólica
●Galactorrea
Tabla 2. Síntomas y signos del hipoteroidismo primario
LapresenciadecomorbilidadesasociadasconelHTSCseharelacionadoconloscasosquecursan
con cifras de TSH superiores a 10 mUI/l.
SehaasociadoaunaumentotantodelcolesteroltotalcomodelLDLylostriglicéridos,asícomodel
grosordelacapaíntima-mediayalteraciónenelremodeladopostinfarto.Nosehademostradola
asociaciónconfibrilaciónauricular,insuficienciacardiaca,enfermedadvascularcoronariaocerebral,
ni tampoco con aumento de la mortalidad global, riesgo de fractura ni demencia.
Essignificativoqueel14%delasmujeresconHTSCpresentaninfertilidad,frenteal4%delrestodela
población femenina, sin diferencias en porcentajes con anticuerpos antiTPO.

14. Abordaje y tratamiento
DadalaescasacorrelaciónentreclínicaeHTSC,noestádeltodoclaralanecesidaddeinstaurar
tratamientosustitutivoynohayensayosclínicosqueevalúenlosbeneficiosdeltratamientoalargo
plazo.
Nohayestudiosrandomizadosqueevidencienelbeneficiodeltratamientoconlevotiroxinafrenteal
placeboencuantoacalidaddevida,síntomas,funcióncognitiva,tensiónarterial,IMC,fuerza
muscular ni fertilidad.
Analizandolaevoluciónalcabode2y4añosdetratamientoenpacientesconmásde65años,sevio
queel46%delospacientesconTSH4.5-6.9normalizabanvalores,soloel10%enaquelloscon
valoresentre7-9.9,porcentajequetodavíasereducemásenaquellosconTSH>10,siendosolodel
7%.Comoesdeesperar,laprobabilidaddenormalizarlascifrasespontáneamenteesmásprobable
enpacientesconanticuerposTPOnegativosyvaloresdeTSHentre-UI/ml.Deahíquegranpartede
la decisión de iniciar el tratamiento, se base en los niveles de TSH y el riesgo de progresión a HTC.
En general, se acepta iniciar tratamiento cuando los niveles de TSH superan las 10 mU/L, debido al
alto riesgo de progresión en menos de un año. El objetivo del tratamiento será normalizar estas cifras
y mantener una TSH entre 0.4-2.5 mU/l (1-5 mUI/L en >70 años). Se realiza comenzando con dosis
bajas de levotiroxina ajustadas a la edad y se ha de titular dosis en función de los niveles de TSH.
Elintervaloentremedicionesdebedesermínimode6semanas,queeseltiempodefeedbackdela
TSH,siendoúnicamentenecesarioenesemomentoelvalordeTSH.Trasalcanzarunvalorenrango,
serealizaráncontrolescadaseismesesdurantedosañosyposteriormenteconunamonitorización
anual será suficiente.
DOSIS DE INICIO DE TRATAMIENTO CON LEVOTIROXINA
-Joven sano: Inicio a 1.5 mg/kg/día. Reajustar dosissegún TSH a las 8-12 semanas
-> 60 años, cardiópatas:inicio a 25-50 mg/d. ControlTSH a las 8 semanas e ir subiendo
dosis 12.5-25 mcg/d cada 2-3 semanas según cifras.
-> 75 años, fragilidad:inicio a 12.5-25 mg/d. ControlTSH a las 8 semanas e ir subiendo
dosis 12.5-25 mcg/d cada 2-3 semanas según cifras.
Lalevotiroxinaseabsorbeenun80%enelduodeno,semetabolizaanivelhepático,renal,cerebraly
muscularyseeliminaexclusivamenteporheces.Interaccionaconfármacoscomolosantidiabéticos
orales,dicumarínicos,furosemidayamiodarona.Noserecomiendainiciarsutratamientoduranteun
episodio agudo de patología cardiaca.

15. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN GUÍAS CLÍNICAS DE HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
American Thyroid Association-TSH > 10 mUI/l
-TSH < 10 mUI/l y síntomas sugestivos, AcTPO o
patología cardiaca
European Thyroid Association-En < 70 años:
-TSH > 10 mUI/
-TSH < 10 mUI/l y síntomas sugestivos
-En > 70 años:
-TSH > 10 mUI/l: solo si hay clara
sintomatología o alto riesgo
cardiovascular.
Guidelines National Institute for
Health and care Excellence
-TSH > 10 mUI/l en menores de 70 años
-TSH 4-10 mUI/l en < 65 años con síntomas
Up to Date -TSH 7- 10 mUI/l: solo si presencia de síntomas y >
70 años
-TSH >10 mUI/l
Thyroid Hormones Treatment for
subclinical hypothyroidism (MAGI
Capp)
-Sintomáticos
-TSH > 20 mUI/l y T4L normal
-Mujeres con deseo de embarazo con TSH elevada

16. Esimportanteinstruiralospacientesenlanecesidaddetomareltratamientoenayunas,aprimera
horadelamañanaysiningerirningúntipodealimentoenlos30minutossiguientes.Lassalesde
calcio y los inhibidores de la bomba de protones interfieren en la absorción de la hormona.
El seguimiento se deberá realizar tanto en los pacientes tratados como en los no tratados.
Existen algunas excepciones ante las cuales hay que individualizar el tratamiento.
-Gestante:el2-3%cursanconHTSC,loquesuponemayorriesgodeaborto,desprendimiento
deplacentaymuerteneonatal.Elcribadodeberealizarseantesdeladécimasemanade
gestación.ParalaTSHsehadefinidoenel1ºtrimestreunrangodereferenciaentre0,1-2,5
mU/L,enel2ºtrimestreentre0,2-3mU/Lyenel3ºtrimestreentre0,3-3-3,5mU/L.Enlas
gestantesreciéndiagnosticadasdehipotiroidismosubclínicoserecomiendaunadosisinicial
de1.2mcg/kg/díadelevotiroxina.ElobjetivodeltratamientoesnormalizarlaTSHsérica
dentrodelrangoespecíficodecadatrimestredeedadgestacional.Traseldiagnósticoeinicio
detratamiento,serealizaránanalíticascada4-6semanashastaalcanzarobjetivos,trasesto
únicamentetrimestrales.Enelpostparto,sereduciráladosisoinclusosesuspenderáyse
realizará una analítica de control a las 6-8 semanas y luego a los 6-12 meses.
-Adolescente:esfrecuentequeelprimerepisodiodebuteconclínicadehipoo
hipertiroidismo,peroconanalíticasanguíneasinalteraciones.Nosedebeiniciar
tratamiento,perosedeberealizarseguimiento.Sicumplecondicionesparainiciar
tratamiento, este se debe comenzar con dosis 2-4 mcg/kg/d.
-Anciano:anteunaalteraciónanalíticaconclínicaclaramentesugestiva,noesnecesario
repetirlaanalíticaparainiciareltratamiento.Anteuncuadrodehipertiroidismo,nose
debenponertratamientoantitiroideoadosismáximasparaevitarunhipotiroidismo
iatrogénico.

17. CONCLUSIONES
Esmuchalainformaciónclínicaquenosllegadenuestrospacientesyesimportantesaber
contextualizarlaparasacarleelmáximoprovecho.Elconocerlasparticularescaracterísticasdecada
unoypoderrealizarunseguimientoperiódicoalosmismosnosayudaránautilizarconseguridady
eficaciacualquieralteraciónquedetectemossinsobreexponeralospacientesalensañamiento
diagnóstico, pero sin que se nos pasen por alto señales importantes.

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Suplemento 2