09999999. ĐIỀU TRỊ XƠ GAN BS PHƯỢNG .pdf

Aaa

1. TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ XƠ GAN
BSCK2 Trần Thị Phượng

2. Mục tiêu
1.Phân tích nguyên tắc điều trị xơ gan
2.Tổng kết cách điều trị một số triệu chứng xơ gan
như: báng bụng, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn
nguyên phát, bệnh não gan, hội chứng gan thận
3.Lựa chọn các điều trị hỗ trợ trong xơ gan
4.Liệt kê chỉ định và thời điểm tối ưu để ghép gan

3. Đại cương
•Xơ gan là bệnh lý gan mạn tính, hậu quả quá trình tổn
thương gan, tái tạo và hình thành sẹo ở ganmô xơ
lan tỏa và các nốt tái sinh trong gan
•Hai giai đoạn: còn bù và mất bù (HC.TALTMC, HC.STBG)
•Điều trị tùy giai đoạn
•Mục tiêu: giải quyết nguyên nhân và ngăn chặn diễn
tiến bệnh

5. Giai đoạn thành lập mô xơ
Xơ khoảng cửa Xơ quanh khoảng cửa
Vách xơ nối cửa cửa
Xơ bắt cầu và hạt tái tạo

6. Nguyên tắc điều trị
•Làm chậm hoặc đảo ngược tiến triển xơ gan
•Tránh làm tổn thương thêm cho gan
•Điều trị các triệu chứng hiện có
•Phòng ngừa tái phát và điều trị các biến chứng
•Xác định điều kiện thích hợp và thời điểm tối ưu để ghép
gan
 hiện chưa có biện pháp nào tác động trực tiếp lên quá trình
xơ hóa gan

7. Làm chậm hoặc đảo ngược tiến triển
của bệnh gan
1.Điều trị nguyên nhân xơ gan
2.Điều trị yếu tố bệnh sinh chính

8. Điều trị nguyên nhân xơ gan
•Nguyên tắc: điều trị nguyên nhân nếu có: VGVR B, C;
UCMD trong VG tự miễn, gan nhiễm mỡ…
•Điều trị tốt có thể:
- Chậm hoặc đảo ngược tiến trình xơ hóa
- Giảm nguy cơ mất bù
- Tăng tỷ lệ sống còn
- Giảm nguy cơ K gan

9. Điều trị yếu tố bệnh sinh chính
•Bất thường liên quan sự chuyển vị VK của trục gan-ruột
(Rifaximin)
•Cải thiện RL chức năng tuần hoàn hệ thống (Albumin)
•Giảm tình trạng viêm (Statin)
•Điều trị TALTMC (chẹn beta)
Độ an toàn và tính hiệu quả của một số phương pháp
vẫn chưa rỏ ràngchưa đưa vào khuyến cáo

10. Tránh tổn thương thêm cho gan
•Tiêm ngừa: VG A, B, tiêm cúm hàng năm
•Tránh các chất độc cho gan: bia rượu, thuốc
gây độc cho gan, thuốc nam…
•Điều chỉnh liều thuốc: tăng nguy cơ tác dụng
phụ khi thuốc chuyển hóa ở ganchỉnh liều
hoặc tránh sử dụng

11. Điều trị các triệu chứng/biến chứng
1.Báng bụng
2.Nhiễm trùng
3.Tổn thương thận cấp và hội chứng gan thận
4.Bệnh não gan

12. Xơ gan
Tăng áp cửa Giãn mạch tạng Chuyển chỗ vi khuẩn
Tăng áp lực
xoang
Đổ đầy động mạch
Tăng tạo
bạch huyết
Kích hoạt các yếu tố co mạch
và kháng lợi niệu
Viêm toàn
thân
Giữ sodium
Tăng thể tích
huyết tương
Báng
bụng
Tăng biểu hiện
Aquaporin2
Giãn tưới
máu thận
Hạ natri máu do
pha loãng
Hội chứng
gan thận
Nhiễm trùng tự
phát
Lưu đồ: bệnh sinh của báng bụng và các biến chứng khác của xơ gan

13. Báng bụng
•Xơ gan là nguyên nhân thường gặp, các
nguyên nhân khác: bệnh ác tính, suy tim, lao..
•Chia thành 3 mức độ
•Chọc dịch báng và xét nghiệm: độ 2 và 3

14. Phân loại báng bụng
Phân loại Định nghĩa
Phân độ dựa vào lượng dịch
Độ 1 (Nhẹ) Chỉ phát hiện được bằng siêu âm
Độ 2 (Trung bình) Bụng to cân đối mức độ vừa phải
Độ 3 (Nhiều) Báng bụng rỏ trên lâm sàng
Phân độ dựa vào đáp ứng điều trị
BB đáp ứng với điều trị
BB được kiểm soát hoàn toàn hoặc mức độ 1 bằng
điều trị lợi tiểu hoặc không kèm chế độ ăn giảm muối
BB tái diễn
BB tái phát ít nhất 3 đợt/12 tháng bất kể chế độ ăn hạn
chế muối và điều trị lợi tiểu đủ liều
BB kháng trị (hay BB trơ)
BB không thể điều chỉnh hoặc tái phát sớm (tái phát độ
2, 3 trong 4 tuần) sau tháo báng lượng lớn

15. Điều trị BB chưa có biến chứng (từ độ 2)
1.Báng bụng độ 2
•Hạn chế muối: 80-120mmol/ng (4,6-6,9g/ngày; ăn không chấm và tránh thức
ăn chế biến sẵn)
•Lợi tiểu
- BB lần đầu: spironolacton 100mg/ngày↑100mg/72h, max 400mg/ngày
Nếu ↓<2kg/tuần or ↑Kali/máu+ furosemide 40mg/ngày↑40mg/lần, max
160mg/ngày
- BB kéo dài or tái phát: phối hợp lợi tiểu ngay từ đầu (100/40mg)
Nếu BB cải thiện đáng kể ↓ liểu thấp nhất có hiệu quả

16. Điều trị BB chưa có biến chứng (từ độ 2)
•Theo dõi điều trị
- Không phù: ↓≤ 0,5kg/ngày
- có phù ↓≤ 1kg/ngày
•Ngưng lợi tiểu khi
- Hạ natri máu nặng (125mmol/L)
- Tổn thương thận cấp
- Bệnh não gan xấu hơn
- Vọp bẻ
- Ngưng
+ Furosemide (kali máu < 3mmol/L)
+ Spironolacton (kali máu > 6 mmol/L)

17. Điều trị BB chưa có biến chứng (từ độ 2)
2. Báng bụng độ 3
•Chọc tháo báng lượng lớn, nên 1 lần duy nhất
•Chọc > 5 lít truyền albumin 8g alb/1L báng
(tránh rối loạn tuần hoàn)
•Dùng lợi tiểu liều thấptránh tái phát

18. Điều trị BB chưa có biến chứng (từ độ 2)
3. Báng bụng trơ
•5-10% XG báng bụng, TL sống 6 tháng: 50%
•Chia 2 loại
- Kháng điều trị lợi tiểu: BB dai dẳng dù điều trị
liều max
- Khó chữa với thuốc lợi tiểu:có biến chứng
thuốc LT  không đạt liều max

19. 3 Báng bụng trơ
•Điều trị
- Chọc tháo báng lượng lớn truyền alb
- Ngưng LT/BB trơ có bài tiết natri ≤ 30 mmol/ngày
- Thận trọng ức chế beta không chọn lọc (propranolol ≤
80mg/ngày)
Xem xét làm Thông nối cửa - chủ trong gan qua tĩnh mạch
cảnh:
- Báng bụng tái phát
- Báng bụng trơ
- Chọc tháo dịch báng không hiệu quả

20. Điều trị nhiễm trùng
•Chiếm 1/3 NB xơ gan
•Do nhiều yếu tố
- Rối loạn chức năng gan
- Thông nối cửa – chủ
- Loạn khuẩn ruột
- Gia tăng chuyển vị VK
- Rối loạn miễn dịch liên quan đến xơ gan

21. Viêm PM nhiễm khuẩn nguyên phát
Triệu chứng: không có (ngoại trú) hoặc 1 trong những
TC sau
•NT khu trú or VPM
•HC đáp ứng viêm toàn thân
•Dấu hiệu xấu đi của chức năng gan
•Xuất hiện các BC: bệnh não gan, sốc, suy thận, XHTH

22. Viêm PM nhiễm khuẩn nguyên phát
Chẩn đoán:
•Δ+: BC ĐNTT/DMB > 250/mm3
•Cấy DMB: không bắt buộc để Δ+, nhưng nên
thực hiện giúp hướng điều trị
•Cấy máu: tất cả NB nghi ngờ VPMNKNP/trước
khi sử dụng KS

23. Tiêu chuẩn Δ và hướng xử trí VPMNKNP
Chẩn đoán BCĐNTT
Cấy dịch
báng
Xử trí
VPMNKNP cấy (+) > 250/mm3 (+) Điều trị KS
VPMNKNP cấy (-) > 250/mm3 (-) Điều trị KS
Du khuẩn báng < 250/mm3 (+) -có HC đáp ứng viêm toàn thân
hay NT KS
-XN dịch báng lần 2, điều trị KS
nếu cấy (+) lần 2 or BC >
250/mm3

24. Điều trị VPMNKNP
KS tĩnh mạch theo kinh nghiệm ngay khi
BC/DMB > 250/mm3 mà không cần đợi kết
quả cấy DMB

25. Lưu đồ lựa chọn KS trong VPMNKNP
Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát
Mắc phải trong cộng động Liên quan đến
chăm sóc y tế
Mắc phải trong Bv
- Cephalosporin thế hệ 3
-Piperacillin-tazobactam



Phụ thuộc vùng: điều trị
giống NT.BV nếu xuất độ
VK kháng đa thuốc cao
hoặc NT huyết

Carbapenem đơn độc hoặc
phối hợp daptomycin,
vancomycin hay linezolid nếu
nghi ngờ VK Gram (+) đa
kháng thuốc hay NT huyết

26. VPMNKNP: theo dõi điều trị
•Thời gian tối thiểu: 5-7 ngày
•Chọc DMB/48h dùng KS
 thất bại: BCĐNTT/DMB không ↓> 25%/ban đầu
hoặc ↑ hơn
•Lâm sàng cải thiện với KS ban đầu không cần
chọc DMB
•Albumin
- 1,5g/kg ngay chẩn đoán
- 1g/kg ngày thứ 3
 ↓ đáng kể nguy cơ HC gan thận

27. VPMNKNP: dự phòng tiên phát
•XG + XHTH: ceftriaxon 1g/ ngày ngưng XHTX, max 7 ngày
•XG + protein/DMB <1,5g/L, Norfloxacin 400mg/ngày ở NB:
- Creatinine máu > 1,2mg/dL
- ChildPugh ≥ 9 và Bilirubin ≥ 3mg/dL
 ngừng KS khi NB lâm sàng ổn định kéo dài + hết BB
•XG, không VPMNKNP or XHTH (protein DMB <1g/dL): ciprofloxacin
500mg/ngày or Bactrim or Norfloxacin 400mg/ngày
 ngưng khi xuất viện

28. VPMNKNP: dự phòng thứ phát
•Norfloxacon 400mg/ngày
•Nếu không có thuốc có thể thay Ciprofloxacin
500mg/ngày (hiệu quả không bằng)
•Rifaximin có bằng chứng phòng ngừa nhưng
không thay thế được Norfloxacin

29. Các nhiễm trùng khác
•Nhiễm trùng tiểu
•Viêm phổi
•Nhiễm trùng da và mô mềm…

 điều trị theo kinh nghiệm

30. Bệnh não gan
Là tình trạng suy giảm chức năng tâm thần kinh
có thể hồi phục được (bệnh não do thông nối
cửa - chủ)

31. Bệnh não gan: phân loại của West Haven
•Độ 1: giảm chú ý, hưng phấn or lo lắng, thay
đổi chu kz ngủ
•Độ 2: thờ ơ, mất định hướng thời gian, thay
đổi tính cách
•Độ 3: lơ mơ, lú lẫn, mất định hướng không
gian, còn đáp ứng kích thích
•Độ 4: hôn mê, không đáp ứng kích thích đau

32. Bệnh não gan: điều trị
Độ 1: điều trị ngoại trú
Độ 2 trở lên: cần điều trị
Các bước
•Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khác
•Chăm sóc NB rối loạn tri giác
•Xác định và điều trị yếu tố thúc đẩy (xhth, NT..)
•Các phương pháp giảm NH3/máu
•Nếu tái phát or kéo dài  ghép gan

33. Các phương pháp giảm NH3/máu
•Lactulose 30-45ml/2-3 lầnđi tiêu 3 lần/ngày
•Rifaximin 400mg x 3 or 550mg x 2/ ngày nếu sau 48h
không cải thiện với Lactulose
•Neomycin hiệu quả kém hơn, nhiều ttp
•L-ornithine-L-aspartate làm tăng chuyển hóa NH3 theo
chu trình ure tại gan
•Acid amin phân nhánh ngắn uống

34. Bệnh não gan: phòng ngừa
•XHTH: bơm lactulose qua sonde dạ dày or thụt
tháo lấy máu ra khỏi OTH
•Phòng thứ phát: lactulose uống  đi tiêu 2-3
lần/ ngày
•Nếu có bệnh não gan tái phát trong vòng 6
tháng: dự phòng lactulose + rifaximin

35. Tổn thương thận cấp và HC gan thận
Yếu tố thúc đẩy tổn thương thận cấp
•Nhiễm trùng
•Tiểu quá nhiều do thuốc lợi tiểu
•XHTH
•Chọc dịch báng điều trị mà không bồi hoàn thể tích phù hợp
•Sử dụng thuốc độc thận
•Tăng áp lực ổ bụng gây ra do BB lượng nhiều

36. Δ tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn
của câu lạc bộ báng bụng Quốc tế
•Tăng creatinine ≥0,3 mg%/48h
•Tăng ≥ 50% so với creatinine máu trước đó

37. Chẩn đoán HC gan thận có tổn thương
thận cấp
•NB có xơ gan BB
•Thảo tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp
•Không cải thiện sau 2 ngày ngưng lợi tiểu và
truyền albumin 1g/kg mỗi ngày
•Không có sốc
•Gần đây không sử dụng thuốc độc thận
•Không có bằng chứng tổn thương thận thực thể
(protein niệu > 500mg/ngày)

38. Điều trị Hc gan thận có tổn thương thận cấp
Điều trị thuốc: co mạch và albumin
- Terlipressin 2mg/ ngày, max 12mg/ngày cải thiện creatinine
- Albumin 20-40g/ngày
•Không có Terlipressin thay bằng noradrenaline
•Đáp ứng: creatinine < 1,5mg%
Thông nối cửa chủ trong gan qua TM cảnh
Điều trị thay thế thận
Ghép gan và ghép gan- thận đồng thời

39. Xơ gan: điều trị hỗ trợ
Dinh dưỡng
•Năng lượng: 35-40kcal/kg/ngày, protein 1,2-1,5g/kg/ngày
•Chia bữa ăn thành nhiều bữa nhỏ tránh hạ ĐH
•Ăn đủ chất xơ, rau quả tươi
•Khuyến khích tăng cường hoạt động thể lực
•Cung cấp aa phân nhánh ngắn uống cải thiện albumin máu
•Ăn nhẹ trước ngủ
Thuốc: không dùng kháng viêm non-steroid, aminoglycocid, cẩn thận chất cản
quang

40. Xác định điều kiện thích hợp và thời điểm
tối ưu để ghép gan
•CĐ: mất bù có những BC quan trọng như BB,
XHTH do vỡ dãn TMTQ, HC gan thận, bệnh
não gan…
•CĐ thay đổi theo từng trung tâm, nguồn tạng
ghép

41. Tài liệu tham khảo
•Tiếp cận điều trị Bệnh học nội khoa, ĐHYD
TPHCM 2023