1 - Anamnese e historia clínica.pdf

AEC

1. Semiologia e Métodosde
Diagnóstico
Marcio Domingues
Osteopata
Cédula profissional nº C-0031111
PhD Ciências do Desporto
Estudante PhD Neurociências
Historial Clínico, Anamnese e Exame Físico

2. Objetivos
•Saber construir uma historia clínica completa edetalhada
•Saberidentificarereconhecersinaisesintomasde
patologias sistémicas (bandeiras vermelhas) e saber atuar
de forma adequada aocaso.
•Saber efetuar exames diagnósticos dos diferentes
sistemas, compreendendo a relevância do resultado
obtido.

3. Sumário
1.Componentes da Anamnese e do Exame Físico
2.Anamnese –Avaliação Abrangente do Adulto
3.Anamnese –Técnicas de Entrevista
4.Exame Físico

4. Componentes da Anamnese e do ExameFísico
•Anamnese: conjunto de informações dadas ao médico, pelo paciente, mediante interrogatório
sobre o seu passado e a história de sua doença.
→Rememoração gradativa →lembrar-se de algo esquecido;
→Objetivos: entendera históriado pacientee fortalecera relaçãomédico-paciente.
→60–80% dos diagnósticossão definidos naanamnese.
sinais e sintomas
•Importância diagnóstica: examefísico
examescomplementares
grauimportância
*Importante: entrevista mal conduzida pode levar à diagnósticos, prescrições e exameserrados!

5. Anamnese –Avaliação Abrangente doAdulto
•Sete componentes daanamnese:
1)Dados deidentificação:
→Nome, sexo, idade, cor, estado civil, profissão, religião, residência, local denascimento.
2)Queixa ou queixas principais(QP):
→Motivo da baixa, indicação sucinta dos principais problemas ou sintomas que levaram o paciente a
procurar assistência médica;
→Utilizar as palavras do paciente →exemplo: “falta de ar” ☺, “dispneia” .
3)História da doença atual(HDA):
→Relato completo, claro e cronológico dos problemas que motivaram o paciente a buscar atendi-
mento –caracterizar o grau de incapacitação que a doençaimpôs;
→Cada sintoma principal deve ser caracterizadosegundo:

6. →Cada sintoma principal deve ser caracterizadosegundo:
a)sualocalização;
b)suas características;
c)a quantidade ouintensidade;
d)a cronologia, inclusive início, duração efrequência;
e)a situação em que ocorre;
f)os fatores que agravam ou aliviam osintoma;
g)as manifestações associadas.
Atributos importantes para
compreendertodos os sintomas do
paciente

7. *Importante¹: uso de medicamentos e alergias também são colocados naHDA.
*Importante²: se o uso de drogas (lícitas e/ou ilícitas) for importante para a HDA, escreva…
*Importante³: progressão/desenvolvimento de uma determinada doença pode ser estimadaatravésde
eventos fisiológicos como, por exemplo, em mulheres que tiveram gravidez normal, sem complicações
na gestação e no parto.
Pois a gravidezprecisa deum organismo relativamentesaudávelpara que se concretize. Sendo assim,
por exemplo, uma mulher com doença renal crônica, com filho de 15 anos (gravidez e parto normal),
provavelmente desenvolveu a doença há <15anos.

8. 4) História médica pregressa(HMP):
Condições de nascimento e desenvolvimento, estado geral de saúde, doenças anteriores,
hospitalizações, cirurgias, reações a drogas, acidentes e problemaspsiquiátricos.
5) Históriafamiliar:
→Caracterizar a idade e o estado de saúde ou da idade e causa de óbito de cada um dos parentes
imediatos, inclusive pais, avós, irmãos, filhos enetos;
→Verificar ocorrência de doenças transmissíveis no cônjuge ou em outras pessoas que vivam na
mesma casa (fatores ambientais –doençasinfeciosas);
→Verificar transmissão de doençasgenéticas. (ver link)
→Revisão das seguintes doenças e circunstâncias e registre se existem ou não nafamília:
-Hipertensão arterial, doença coronariana, níveis elevados de colesterol, AVC, diabetes melito,doença
tiroidiana ou renal, artrite, tuberculose, asma ou doença pulmonar, cefaleia, convulsões, doença
mental, suicídio, uso abusivo de drogas lícitas e ilícitas ealergias;
-Históricos de cancrrode mama, de ovário, de cólon ou de próstata.
http://www2.insa.pt/sites/INSA/Portugues/AreasCientificas/Genetica/AreasTrabalho/Doencas
Geneticas/Paginas/inicial.aspx

9. 6)História pessoal esocial:
Acontecimentos relevantes como casamento, viuvez,aposentadoria;
Ocupações (atenção para exposição à fatores de risco para doenças e acidentes; perguntar sobre exame
admissionale os resultados), relações de trabalho, atividades diárias, condições de nutrição e de higiene
(especialmente habitacionais), grau de educação, dependência (fumo, álcool, drogas), condições financeiras,
relacionamento intrafamiliar (inclusive sexual), perspectivaspara ofuturo.
7)Revisão desistemas:
As perguntas da revisão de sistemas podem desvendar problemas que o paciente não percebeu,
principalmente, em áreas sem relação com a doençaatual;
Iniciar a investigação de cada sistema com uma perguntageral.
-Exemplos de perguntas iniciais: “Como estão seus ouvidos e audição?” “E os pulmões e a respiração?”
“Tem algum problema de coração?” “Como anda a digestão?” “E o intestino?” “E a vidaafetiva?”

10. →Revisão dossistemas:
a)Geral: peso habitual, mudanças recentes de peso, fraqueza, cansaço efebre;
b)Pele: exantema, nódulos, prurido, pele seca, alterações de cor, surgimento de lesões, alterações nos
cabelos eunhas;
c)Cabeça: dor de cabeça etraumatismos;
d)Olhos: qualidade da visão, uso de óculos ou lentes de contato, último exame oftalmológico, dor,
vermelhidão, lacrimejamento, escotomas, visão dupla outras alterações de visão, história de glaucoma ou
catarata;
e)Orelhas: qualidade da audição, zumbidos, vertigens, dor de ouvido,secreção;
f)Nariz e seios paranasais: resfriados frequentes, obstrução nasal, coriza (inflfossas nasais), espirros,epistaxe
(sangramento nariz);
g)Bocaegarganta:problemasnosdentesegengivas,usodeprótesesdentárias,hemorragiasdegengivas,
últimarevisãoodontológica,históriadelesõesnalíngua,alteraçõesdagustação,dordegargantafrequente,
rouquidão,afonia;

11. h) Pescoço: surgimento de tumorações no pescoço, aumento de volume dos gânglios, bócio, dor no pescoço;
i) Mamas: surgimento de nódulos, dor, secreção mamilar, alterações percebidas noautoexame;
j)Cardiovascular: dispneia (dispneia paroxística noturna, ortopneia, dispneia aos esforços), dor retroesternale
precordial (descrever características),palpitações;
k)Respiratório: tosse, escarro (cor, quantidade), dispneia, cianose, dor torácica, chiado no peito, hemoptise,
baqueteamento/hipocratismo digital, contato com tuberculose, reação deMantoux,
último raio-xde tórax;
l)Gastrointestinal: problemas de salivação, alterações do apetite, dor abdominal, pirose, náuseas, vômitos,
hematêmese, frequência de evacuações, alterações do hábito intestinal, constipação,diarreia, enterorragia,
melena, intolerância alimentar, flatulência, história de hemorroidas, de icterícia e dehepatite;
m)Urinário:frequênciamiccional,noctúria,alteraçõesdoaspectodaurina,urinaturva,hematúria,colúria,
poliúria,oligúria,disúria,polaciúria,enurese,urgênciamiccional,incontinência,dorlombar,edema,alterações
dojatourinário,históriadeinfecçõesurináriase/oucálculosnopassado;

12. m)Genital:
n1) Homem: secreção uretral ou lesões no pênis, história de doenças venéreas e seu tratamento, hérnias,
dor ou massas testiculares, frequência da atividade sexual, libido, dificuldades sexuais;
n2) Mulher: idade da menarca, ciclos menstruais, quantidade de sangramento fora do período menstrual e
após o coito, data da última menstruação, dismenorreia, número de gestações, número de partos, número de
abortamentos (espontâneos ou induzidos), complicações dasgestações, métodos contraceptivosusados,
sintomas do climatério, idade da menopausa, sangramentos pós-menopausa, corrimento vaginal, prurido,
doenças venéreas e seu tratamento, últimarevisão ginecológica, frequência da atividade sexual, libido,
dificuldadessexuais.

13. o)Músculo esquelético: rigidez articular, história de sinais inflamatórios articulares (dor,vermelhidão,
edema) se presentes pesquisar caráter migratório, limitação dos movimentos articulares ou da atividade,
dores musculares,câimbras;
p)Vascularperiférico:claudicaçãointermitente,câimbras,veiasvaricosas,tromboflebites;
q)Neurológico:tonturas,vertigens,desequilíbrio,lipotimia(pré-sincope),alteraçõesdavisão,cefaleia,
náuseas,vômitosemjato,convulsões,paralisias,paresias,alteraçõesdasensibilidade,parestesias,
zumbidos,tremores,distúrbiosdocomportamento,alteraçõesdosensórioedamemória;

14. p)Psiquiátrico:oexamepsiquiátricodopacienteéfeitoduranteaentrevista,observando-seasfunçõesdoEgo,a
saber:
∟Funções simples: consciência, atenção, memória, orientação, inteligência, linguagem, afeto, pensamento,
sensopercepção,conação;
∟Funções defensivas: negação, introjeção, projeção, dissociação,repressão;
∟Funçõesintegradoras.
s)Endócrino: bócio, intolerância ao calor ou ao frio, agitação, tremores, sudorese excessiva,história de diabetes,
sede excessiva (polidipsia), aumento do apetite (polifagia), diurese aumentada (poliúria), alteração no tamanho
de luva ousapato;
t)Hematológico: história de anemia, equimoses, hematomas, petéquias, púrpura, sangramentos anormais
(facilidade de sangramentos), passado de transfusões e possíveis reações.

15. Anamnese –Técnicas deEntrevista
•A entrevista é mais que a mera formulação de perguntas –exigesensibilidaderefinada aos
sentimentos e sinais de alteração emocional dopaciente;
•O processo da entrevista que constrói a história do paciente é fluido e exige empatia, comunicação
efetiva e habilidade de relacionamentopararesponder aos sinais, aos sentimentos e às
preocupações dopaciente;
As técnicas de entrevista são especialmente pertinentes às queixasprincipaisdo paciente e à
história da doençaatual.
-Cada uma das técnicas de entrevista tem suas limitações, e nem todas são utilizadas em uma única
anamnese.
•A entrevista implica o compromisso de escutar com atenção, algo que, facilmente, é sacrificado em razão da
restrição de tempo na práticadiária.

16. “Escute seu paciente, pois ele vai contar-lhe odiagnóstico”.
“O bom médico trata a doença; o grande médico trata o paciente que tem adoença”.
•Principais técnicas deentrevista:
1)“Quebrar o gelo”: mecanismo para iniciar a entrevista –assuntos amigáveis/aleatórios não
relacionados à consulta que buscam a formação de um vínculoinicial.
2)Pergunta aberta: permite que o paciente fale sobre a sua condição de modoabrangente;
→Uma questão aberta permite ao paciente falar sobre sua história espontaneamente e não
pressupõe uma respostaespecífica;

17. -Pergunta aberta é uma pergunta que não pode ser respondida com "sim" ou"não".
→Exemplos de perguntasabertas:
-“Gostaria que o senhor contasse o que estásentindo”;
-“Quero entender bem o que está sentindo. Poderia contar detalhadamente desde oinício?”;
-“Quais são os seus sintomas?”, “Poderia explicar melhor os seussintomas?”;
-“Por que o senhor veio consultarhoje?”.
→Não há uma quantidade “x” de perguntas abertas a se fazer, devemos fazer o quantas forem
necessárias para que o paciente nos conte detalhadamente a suacondição;
→A maioria dos entrevistadores progride das perguntas gerais (abertas) para as mais específicas
(focadas efechadas).

18. *Importante¹: outros tipos deperguntas.
-Focadas: o entrevistador define a área a ser questionada, mas deixa ao paciente considerável liberdade
para responder –p.e. "descreva a sua dortorácica”
∟Podem também incluir outras áreas que não os sintomas –p.e. “o que você faz paraviver?”
-Fechadas: perguntas que podem ser respondidas por um "sim" ou "não" ou por um número, tais como
idade, número de filhos, vezes por dia,etc.

19. 3) Silêncio: certo período de silêncio contemplativo do entrevistador que permite que o paciente
reorganize ou até modifique seupronunciamento;
→O silêncio é muito útil com pacientes calados, porém em pacientes prolixos deve-se ter cautela
para que o entrevistador tenha o controle daanamnese;
→O entrevistador deve permanecer calado, mantendo contato visual direto eatenção;
-O entrevistador pode inclinar-se para afrente.

20. 4)Facilitação: consiste em não interromper ou atrapalhar o raciocínio do paciente, mas
demonstrar que está entendendo e encorajá-lo a continuarfalando.
→Acenar com a cabeça ou fazer um gesto com a mão paracontinuar;
→Dizer “aham...”, “continue”, “entendi”, “e então”, “continue”etc.

21. 5)Reflexão: repetir as últimas palavras do paciente ou perguntar a ele o que acha sobre os sintomas ou
sobre a doença (refletir sobre oassunto);
Revela ao paciente que: a) você entendeu o que eledisse;
b)pode clarificar o que foidito;
c)pode servir para notificar que você não compreendeu o que foidito.
A reflexão é também apropriada quando o paciente está contando uma história muito longaou
com excessiva divagação –permite a você reconduzir a entrevista em uma direção produtiva, sem quebrar
a continuidade damesma;
Os pacientes, quase que invariavelmente, respondem à reflexão de suas palavras, promovendo
elaborações nos pontos que você desejaesclarecer.
-Exemplo:
∟Paciente –"Para lhe falar a verdade, doutor, eu não estou nadabem";
∟Médico –"Não está nadabem?"

22. 6)Confrontação:significafazerumaobservaçãosobreocomportamento,aaparênciaouahistóriado
paciente,semquealgunsdessesdadostenhasidovoluntariados–frequentementeistoimplicaem
reconhecerouesclarecerdiscrepâncias;
→Deve ser utilizada com cuidado; o uso excessivo é considerado impolidez earrogância;
→Se corretamente usada a confrontação pode ser uma poderosatécnica.
-Exemplos:
∟“Não entendi muito bem onde a dor começou. Foi no meio da barriga ou do ladodireito?"
∟“Quero esclarecer as datas. O senhor disse que tem dor há 5 anos, mas agora falou que começou no
último Natal. Quando a dor realmentecomeçou?"
∟“O senhor disse que está tranquilo quanto ao seu diagnóstico, mas ficou emocionado. Como o senhor
realmente está sesentindo?"

23. (7) Esclarecimento: trata-se de definir melhor o que o paciente estárelatando;
→Certifica que o entrevistador compreenda corretamente o que o paciente transmitiu –por exemplo,
terminologias como dor, constipação, insônia, etc. podem ser definidas de maneira muitodiversa por
diferentesindivíduos.
8) Interpretação: mostrar para o paciente a percepção domédico;
→O entrevistador interpreta os comportamentos do paciente, encorajando-o a observar seupróprio
papel nasituação.
-Exemplos:
∟Paciente –"Eu tenho tido muitos resfriados ultimamente. Parece que estou com o narizobstruídoe
espirrando”, Médico –"Isto leva a pensar que você tem umaalergia”.
∟Paciente –"Meus filhos me visitam a toda hora quando estou em casa. Eles parecem ter prazer nisto e
alternam-se para visitar-me no hospital”, Médico –"Parece que tem uma famíliaunida”.

24. 9) Apoio: investigar quem pode ajudar o paciente e tentar fornecer alternativas deajuda;
→As observações de apoio promovem um sentimento de segurança na relaçãomédico-paciente;
-Exemplo:
∟Paciente –“Ninguém descobre aonde está o meucâncer!”
∟Médico –“Eu entendo a sua insegurança, mas lhe garanto que estás em um hospital plenamente apto a
encontrar a solução do seuproblema!
10) Empatia: capacidade de compreender o sentimento ou reação da outra pessoa imaginando-se na mesma
situação –difere de parafrasear, pois você está identificando o estado emocional ou o sentimento e não apenas o
conteúdo histórico ou informaçãofactual.
→O uso da empatia pode fortalecer a relação médico-paciente e permitir que a anamnese flua tranquilamente.
-Exemplo:
∟Paciente –"Eu não sabia o que pensar esta manhã”, “Quando acordei não podia sentir desde o cotovelo até
meusdedos";
∟Médico –"Isto deve ter sido atemorizante paravocê."
*Importante: a empatia também engloba aspectosnão-verbais, tais como contato visual, identificar expressões dos
músculos faciais, postura (p.e. conversar sob o mesmo nível visual), afeto, tom de voz e interpretar a linguagem
corporal dopaciente.

25. 11) Resumo/sumário: os sumários comunicam ao paciente que você está interessado em um entendimento
correto dos eventos que o mesmorelata.
→Trata-se de técnica de demonstração de várias capacidades: compreensão, entendimento, poder de síntese,
humildade.
-Exemplos: “Deixe eu ver seentendi...”
“Vou tentar resumir o que o Sr. me falou até aqui, me corrija se eu me enganar em algumacoisa”
*Importante: resumos podem ser úteis para entendermos a totalidade do que o paciente está no relatando,
além de proporcionar um meio onde ele pode relembrar de outros dadosimportantes.

26. ExameFísico
•Geralmente sucede a anamnese e objetiva a pesquisa de sinaispresentes;
•Para obter os dados do exame físico, é preciso utilizar os sentidos –visão, olfato, tato eaudição
→As habilidades necessárias ao exame físico são: inspeção, palpação, percussão eausculta.
a) Inspeção: avaliação visual sistemática do paciente submetido aoexame.
→O examinador utiliza-se da inspeção a cada momento em que olha o seu paciente, observando os traços
anatômicos, fisiológicos epsíquicos;
-Exemplos: estado geral, nutrição, simetria corporal, postura e marcha, padrão de fala,orientação.
→Características observadas que consistem em alterações da normalidade devem ser descritas (localização,
dimensão, forma, cor, relações com estruturas normais, aspectosda superfície,etc.);
→A inspeção pode proporcionar uma enorme quantidade de informações –a técnica adequada requer
mais do que uma tentativa, é necessário praticar constantemente para identificar asalterações da
anormalidade.

27. “Não basta olhar, há que se ver, não basta ver, há que seanalisar,
não basta analisar, há que se compreender, não só uma parte, mas o todo”
a1) Inspiração geral: começa no momento em que se entra em contato com o paciente.
→Inclui o nível de consciência, orientação e cuidadospessoais.
-O paciente está bem oudoente?
-Ele está confortável na cama ou pareceincomodado?
-Ele está alerta ousonolento?
-O paciente tem aparêncialimpa?
-Apesardeopacienteestardoente,elenãotemumaaparênciadescuidada?Oseucabeloestápenteado?
Eleróiasunhas?Asrespostasparaessasquestõespodemfornecerinformaçãoútilsobreaautoestimado
pacienteeseuestadomental.

28. *Importante: avaliação do nível de consciência e do estadomental.
-Consciência: capacidade do indivíduo de reconhecer a si mesmo e os estímulos doambiente.
∟O indivíduo pode estar consciente, hiperalerta, obnubilado, confuso, com estupor ou emcoma.
-Orientação: capacidade do indivíduo de situar-se em relação a si próprio e aoambiente.
∟Deve-se avaliar a orientação temporal, ou seja, a capacidade de situar-se no tempo, dizendo de maneira
correta o dia, o mês, o ano, a hora aproximadaetc.
∟A orientação espacial também deve ser avaliada, perguntando ao paciente onde ele está, onde mora, seu
endereço, o trajeto que fez para chegar ao ambulatório, consultório ou hospitaletc.
a2) Estado nutricional: a maioria dos pacientes com doença crônica não tem sobrepeso; eles são caquéticos –
doenças muito antigas, como câncer, hipertireoidismo ou doença cardíaca, fazem com que o paciente aparente
um estadoconsumptivo.
→O paciente parece magro oufraco?
→O paciente estáobeso?

29. a3)Fácies:Mudançanadisposiçãomorfológicadorosto–certadoençasimprimemnaface
traçosquepodemsercaracterísticosdeumadoença.
→SíndromedeCushing:oaumentodaproduçãodecortisolpelasglândulassuprarre-
naisnasíndromedeCushingprovocafacearredondadaou“deluacheia”,comboche-
chasvermelhas(conformeaimagemaolado);
-Podehavercrescimentoexcessivodepelosnaregiãodobigode,costeletasequeixo.
→Síndrome nefrótica: face apresenta-se edemaciada e, com frequência,pálida;
-O edema periorbitárioinicial aparece, em geral, pelamanhã;
-Os olhos ficam semelhantes a uma fenda, quando o edema é muitointenso.
→Mixedema: paciente com hipotireoidismo grave (mixedema) apresenta faces apática e
edemaciada.
-O edema, com frequência, é muito pronunciado ao redor dos olhos, não apresenta cacifo à
compressão;
-Os fios de cabelo e as sobrancelhas mostram-se secos, grosseiros e maisralos;
∟Pode haver queda do ⅓ exterior da sobrancelha –madarose.
-A pele ficaressecada.

30. →Aumento da glândula parótida: o aumento assintomático, bilateral e crônico da
glândula parótida pode associar-se a obesidade, diabetes melito, cirroseetc.;
-Observe o edema anterior ao lóbulo das orelhas e acima dos ângulos damandíbula;
-O aumento unilateral gradual sugereneoplasia;
-O aumento agudo é observado nacaxumba.
→Acromegalia: o aumento da hormona de crescimento na acromegalia
provoca hipertrofia dos ossos e tecidosmoles.
-A cabeça fica alongada, com proeminência óssea da fronte, do nariz e da
mandíbula;
-Os tecidos moles do nariz, dos lábios e das aurículas tambémaumentam;
-Os traços faciais apresentam, em geral, um aspectogrosseiro.

31. →Doença de Parkinson: a redução da mobilidade facial embota a expressão e a
face pode adquirir um aspectosemelhante a uma máscara, com diminuição do
piscar e olhar fixocaracterístico.
-Uma vez que o pescoço e a parte superior do tronco tendem a ser flexionados
para a frente, o paciente parece olhar para cima, no sentido doobservador;
-A pele da face fica oleosa e a saliva escorre pelo canto daboca.
a4) Inspeção regional: a inspeção deve ser realizada por partes, desnudando-se somente a
região a ser examinada, sempre respeitando o pudor dopaciente.
→O conhecimento das características da superfície corporal, assim como da anatomia
topográfica, permitirá ao estudante reconhecer eventuais anormalidades durante ainspeção.

32. b) Palpação: uso do toque para determinar as características de uma área do corpo, como
elevação ou depressão da pele, calor, sensibilidade, pulsos, crepitação e tamanho dos órgãos ou
massas.
→Os dados são obtidos por meio do tato e dapressão;
-O tato fornece impressões sobre a parte mais superficial, e a pressão, sobre as maisprofundas.
→Deve-se identificar as regiões dolorosas e deixa-las para serem palpadas porúltimo.
c) Percussão: relaciona a sensação tátil e o som produzido quando um toque forte é
dado na área que está sendoexaminada.
→Uso do dedo percutor (plexor), em geral, o terceiro, para aplicar um golpe rápido na
parte distal do terceiro dedo da mãoesquerda;
→Ao se golpear um ponto qualquer do corpo, originam-se vibrações que têm
características próprias quanto à intensidade, ao timbre e à tonalidade, dependendo da
estruturapercutida;
-Ao se fazer a percussão, observa-se não só o som obtido, mas também a resistência
oferecida pela regiãogolpeada.

33. →Tipos desons:
-Som maciço (macicez): é o que se obtém ao percutir regiões desprovidas de ar (na coxa, no nível
do fígado, do coração e dobaço);
-Som submaciço: constitui uma variação do som maciço –existência de ar em quantidade restrita
lhe concede característicaspeculiares;
-Som timpânico: é o que se consegue percutindo sobre os intestinos ou no espaço de Traube
(fundo do estômago) ou qualquer área que contenha ar, recoberta por uma membranaflexível;
-Som claro pulmonar (ou claro atimpânico): é o que se obtém quando se golpeia o tórax normal –
depende da existência de ar dentro dos alvéolos e demais estruturas pulmonares.

34. *Importante¹: nas abordagens de palpação e percussão, o examinador deve ficar em pé, à direita do
paciente e regular a altura da cama (não esquecer de retornar a cama à posição anterior para evitar
posteriores acidentes e, caso retire a grade de proteção, também retornar à posiçãoinicial).
*Importante²: para exames manuais é fundamental que as unhas estejam bem cuidadas ecurtas.
d) Ausculta: envolve a escuta de sons produzidos pelos órgãosinternos.
→Fornece informação sobre processos orgânicos dedoença;
→Esse instrumento deve confirmar os sinais que foram sugeridos por outrastécnicas.

35. Resumo das principais técnicas de exame físico (tabela –Bates):

36. •Olfato como recurso diagnóstico: não tem a mesma importância da inspeção, palpação, percussão e
ausculta; entretanto, algumas vezes, pode fornecer um indíciodiagnóstico.
→Em determinadas doenças, odores diferentes dos habituais são eliminados em decorrênciada
secreção de certas substâncias: hálito da pessoa que ingeriu bebida alcoólica é característico; pacientes
com cetoacidose diabética eliminam um odor que lembra o de acetona; coma hepático, o hálito tem
odor fétido; pacientes com uremia, há hálito com cheiro deurina.
→Halitose é um odor desagradável que pode ser atribuído a diferentes causas (má higiene bucal, cáries
dentárias, próteses mal adaptadas, afecçõesperiodontais, infecçõesde vias respiratórias, alterações
metabólicas e algumas afecçõesdo aparelhodigestivo).

37. •Preparação para o exame físico –consideraçõesbásicas:
→Ajustar a iluminação e oambiente;
-Não esquecer de acender a luz, desligar televisão, organizar o ambiente de exameetc.
→Verificar osequipamentos;
-Estetoscópio, esfigmomanômetro, lanterna, martelo para testar reflexos, tabela de Snellenetc.
→Deixar o pacienteconfortável;
-Higienizar as mãos, demonstrar preocupação com a privacidade (fechar cortina, portaetc.);
-Resguardar o paciente –visualize uma parte do corpo de cada vez (ou seja, aquela que está examinando),
dessa forma você minimiza a exposição/constrangimento dopaciente;
-Prestar atenção nas expressões do paciente enquanto o examina e perguntar se “está tudobem?”
-Ao terminar o exame, não se esqueça de deixar a cama exatamente como estava para evitar possíveis quedas
(altura da cama, grades laterais doleito).

38. •Consideraçõesimportantes:
→Lembre-se, você é iniciante! Evite interpretar seus achados para opaciente;
-Se o paciente estiver preocupado e/ou curioso com os achados, fale com o professor ou
com a equipe responsável por ele.
→Evite sempre demonstrar nojo, alarme ou reaçõesnegativas;
→Durante o exame físico, abordar o paciente pelo lado direito quando o exame for feito .

39. Exame físicogeral
Estado geral: aparência, desenvolvimento corporal, graude nutrição,
disfunçãoaparente
Funcao intelectiva: Nível de consciência, atenção,orientação, memória
Padrãorespiratório
Atitude: activa, passiva, indiferente,preferencial
Cara: típica-atípica (de dor, sindrome de cushing,mixedematosa, sindrome
de Horner,parkinsonia)
Fala e linguagem: lento, vozroca

40. Exame físicogeral
Movimentos involuntários: fasciculações, mioclonias, tiques,coréia,
atetose
Estado de hidratação: mucosas, turgor cutâneo, fontanelana
criança
Mucosas: cor (ictérica, cianose, palidez), húmidas, poucoúmidas, secas
Pele: manchas, pápulas, vesículas, erosão, úlceras, fissuras, crostas,
escama,atrofia,cicatriz,estadodospelosedasunhas.
Biotipo: normolíneo, brevilíneo,longilíneo

41. Mãos

42. Unhas

43. Cara

44. •Sequência do exame físico geral:
1)Abordagem;
2)Aparência e impressão geral: fácies, postura, atitude, estadonutricional;
3)Unhas e mãos: pele, subcutâneo (perfusão, coloração, temperatura, hidratação,
edema);
4)Músculos e articulações dos membros superiores: tônus, trofismo e
mobilidade articular dos membrossuperiores;
5)Força muscular de membros superiores e reflexos tendinosos de membros
superiores e membrosinferiores;
6)Pulsos radiais (amplitude, simetria,frequência);
7)Frequência respiratória;
8)Pressão arterial (braço direito);
9)Cabeça escalpo eface;
10)Visão de perto (tabela deSnellen);
11)Escleróticas, conjuntivas e reação pupilar;
12)NervosCranianos;
13)Orelhas;
Paciente sentado

45. •Sequência do exame físico geral:
14)Fossasnasais;
15)Boca eorofaringe;
16)Audição;
17)Coluna cervical eombros;
18)Linfonodos: sublinguais, submaxilares, cervicais anteriores esupraclaviculares;
19)Tireoide;
20)Linfonodos: cervicaisposteriores;
21)Parede torácica posterior: inspeção epalpação;
22)Punho-percussão da coluna vertebral e das lojasrenais;
23)Palpação do Frêmito tóraco-vocal e percussão da parede posterior dotórax;
24)Ausculta do tórax respiratório;
25)Tórax anterior: mamas e mamilos (considerar se o paciente sente-se confortável
com arealização);
Paciente sentado

46. •Sequência do exame físico geral:
26)Linfonodosaxilares;
27)Ictus: inspeção, palpação, palpação do tórax anterior: frêmitos eimpulsões;
28)Ausculta do precórdio: bulhas, ritmo, sopros e estalidoscardíacos;
29)Exame dos vasos do pescoço: inspecionar veias do pescoço, pulsos carotídeos e
ausculta dascarótidas;
30)Ausculta das áreas epigástrica, mesogástrica efemoral;
31)Inspeção e ausculta doabdômen;
32)Palpação superficial e profunda doabdômen;
33)Palpação do fígado(hepatimetria);
34)Palpação dobaço;
35)Palpação das áreas inguinais e femorais: linfonodos eartérias;
36)Exame do aparelho locomotor: palpação da musculatura dos membros inferiores
(perfusão, tônus, trofismo), movimentação articular dos membrosinferiores;
37)Pesquisa de edema de membrosinferiores;
38)Palpação das artérias pediosas (ou tibiaisposteriores);
39)Pesquisa do reflexocutâneo-plantar;
40)Força muscular membros inferiores;
41)Marcha
Paciente em pé

47. Metodologia
Função/Disfunção: qual é aqueixa?
Estrutura: qual é a estrutura responsável pelafunção
Função: qual seria a função daestrutura
Teste: como posso fazer para testar aestrutura?
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Exemplo: Formigueiro e dor no 5°dedo mão
Função/Disfunção: formigueiro → alteração sensitiva
Estrutura: nervo periférico (ulnar), raiz nervosa (C8)
Função: transmissão de sinais (aferentes/eferentes) Teste:
teste neurológico (reflexos, dermatomos,miotomos)

48. Abordagem
•Vascular
•Músculo-Esquelético
•Neurológico
•Reumatológico
•Congénito
•Metabólico
•Referido
•Neoplástico
É só uma modalidade de organizar o vosso raciocino clínico. Podem
estruturar o vosso raciocino de outra forma, desde que sejacompleto!

49. Dor deCabeça
Dor decabeça
Vascular:
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InsuficiênciaVertebro-Basilar
Enxaqueca
Hipertensão
Hemorragiacerebral
Isquemiacerebral
Músculo-esquelético:
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DisfunçãoTemporo-mandibular
Problemas dentários de oclusão
Problemas devisão
Sinusite
Hiper-tensão m. Occipitais
Disfunção m.cervicais
1°Costela
Whiplash (ligamento eoutros)
Neurológico:
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Radiculopatiacervical
Neuropatia periférica
(maior oumenor)
Dor referido daapófise
cervical
EstenoseCervical
Síndrome deBell
Síndrome de Horner
Neuralgia doTrigémeo
Reumatológico:
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Artrite Reumatoide(C1-2)
ArtroseCervical
PMR eACG
Congénito
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Arnold-Chiari
Hidrocefalo
Neoplástico:
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CancroCerebral
AdenomaPituitário
NeuromaAcústico
Meningioma
Metabólico
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Desidratação
Intoxicação

50. O objetivo daanamenese

51. Dorlombar